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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de la maladie pulmonaire interstitielle induite par la fum e de la biomasse. A. On voit le pigment anthracitique s'accumuler le long des septa alv olaires (pointes de fl che) et l'int rieur d'une macule de poussi re pigment e (fl che unique). B. Une photomicrographie de haute puissance contient un m lange de fibroblastes et de macrophages charg s de carbone. de particules fines, un composant de la fum e de biomasse, ont t signal es comme tant 2 30 fois plus lev es que les normes nationales de qualit de l'air ambiant tablies par l'EPA des tats-Unis. Des tudes pid miologiques ont constamment montr des associations entre l'exposition la fum e de la biomasse et la bronchite chronique et la BPCO, avec des rapports de cotes allant de 3 10 et augmentant avec des expositions plus longues. En plus de l'exposition professionnelle commune la fum e de la biomasse des femmes dans les pays en d veloppement, les hommes de ces pays peuvent tre expos s professionnellement. En raison de la migration accrue vers les tats-Unis en provenance des pays en d veloppement, les cliniciens doivent tre conscients des effets respiratoires chroniques de l'exposition la fum e de la biomasse, qui peut inclure la maladie pulmonaire interstitielle (Fig. 311-4). Des preuves commencent merger que des po les am lior s avec des chemin es peuvent r duire Troubles de la maladie respiratoire induite par la fum e de la biomasse du syst me respiratoire chez les enfants et les femmes. Bronchiectasie Rebecca M. Baron, Miriam Baron Barshak La bronchiectasie se r f re une dilatation irr versible des voies respiratoires qui implique le poumon de mani re focale ou diffuse et qui a t class e classiquement comme cylindrique ou tubulaire (la forme la plus courante), variqueuse ou kystique. 312 La bronchectasie peut provenir de causes infectieuses ou non infectieuses (Tableau 312-1). Les indices de l' tiologie sous-jacente sont souvent fournis par le sch ma de l'atteinte pulmonaire. La bronchectasie focale fait r f rence des changements bronchectasiques dans une zone localis e du poumon et peut tre une cons quence d'une obstruction des voies respiratoires, qu'elle soit extrins que (par exemple, due une compression par une lymphad nopathie adjacente ou une masse tumorale parenchymateuse) ou intrins que (par exemple, en raison d'une tumeur des voies respiratoires ou d'un corps tranger aspir , d'une voie a rienne cicatricielle/st nos e ou d'une atr sie bronchique due un sous-d veloppement cong nital des voies respiratoires). La bronchectasie diffuse est caract ris e par des changements bronchectatiques g n ralis s dans tout le poumon et r sulte souvent d'un processus sous-jacent de maladie syst mique ou infectieuse. Une implication plus prononc e des champs pulmonaires sup rieurs est plus fr quente dans la mucoviscidose (FC) et est galement observ e dans la fibrose post-radiation, correspondant la r gion pulmonaire englob e par le port de radiation. La bronchectasie avec une implication pr dominante des champs pulmonaires inf rieurs a g n ralement sa source dans l'aspiration chronique r currente (par exemple, en raison de troubles de la motilit sophagienne comme ceux de la scl rodermie), la maladie pulmonaire fibrotique au stade terminal (par exemple, bronchectasie de traction idiopathique Mod le d' tiologie pulmonaire par cat gorie d'implication (exemples) Bilan Obstruction focale (corps tranger aspir , masse tumorale) Infection diffuse (bact rienne, mycobact rienne non tuberculeuse) Immunod ficience (hypogammaglobulin mie, infection par le VIH, bronchiolite oblit rante apr s transplantation pulmonaire) Causes g n tiques (mucoviscidose, syndrome de Kartagener, d ficit en 1 antitrypsine) Causes auto-immunes ou rhumatologiques (polyarthrite rhumato de, syndrome de Sj gren, maladie inflammatoire de l'intestin) ; maladie m diation immunitaire (aspergillose bronchopulmonaire allergique) Divers (syndrome de l'ongle jaune, bronchectasie de traction due une fibrose postradiatoire ou une fibrose pulmonaire idiopathique) Tache/culture de Gram dans les expectorations ; taches/cultures pour les bacilles et les champignons acido-r sistants. Si aucun agent pathog ne n'est identifi , envisager une bronchoscopie avec lavage bronchoalv olaire. Num ration formule sanguine compl te avec diff rentiel ; mesure des immunoglobulines ; d pistage du VIH Mesure des taux de chlorure dans la sueur (pour la mucoviscidose), des taux d' 1 antitrypsine ; brosse/biopsie des voies nasales ou respiratoires (pour le syndrome des cils dyskin tiques/ immobiles) ; tests g n tiques Examen clinique avec examen conjoint minutieux, test s rologique (par exemple, pour le facteur rhumato de). Envisager un bilan de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique, en particulier chez les patients souffrant d'asthme r fractaire.a Test de la fonction de d glutition et de la force neuromusculair |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e g n rale Exclusion d'autres causes aD pistage cutan de la r activit d'Aspergillus ; mesure des pr cipitines s riques d'Aspergillus, des taux s riques d'IgE, des osinophiles s riques, etc. fibrose pulmonaire), ou infections r currentes associ es l'immunod ficience (par exemple, hypogammaglobulin mie). La bronchiectasie r sultant d'une infection par des mycobact ries non tuberculeuses (MNT), le plus souvent le complexe Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), affecte souvent de mani re pr f rentielle les champs pulmonaires moyens. Les causes cong nitales de la bronchectasie avec une atteinte pr dominante du champ pulmonaire moyen comprennent le syndrome des cils dyskin tiques/ immobiles. Enfin, une atteinte pr dominante des voies respiratoires centrales est rapport e en association avec l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), dans laquelle une r action m diation immunitaire Aspergillus endommage la paroi bronchique. Les causes cong nitales de la bronchectasie pr dominance centrale des voies respiratoires r sultant d'une carence en cartilage comprennent la trach obronchom galie (syndrome de Mounier-Kuhn) et le syndrome de Williams-Campbell. Dans de nombreux cas, l' tiologie de la bronchectasie n'est pas d termin e. Dans les s ries de cas, jusqu' 25 50 % des patients r f r s pour une bronchectasie ont une maladie idiopathique. La pr valence globale signal e de la bronchiectasie aux tats-Unis a r cemment augment , mais l' pid miologie de la bronchiectasie varie consid rablement en fonction de l' tiologie sous-jacente. Par exemple, les patients n s avec la mucoviscidose d veloppent souvent une bronchiectasie clinique importante la fin de l'adolescence ou au d but de l' ge adulte, bien que des pr sentations atypiques de la mucoviscidose chez les adultes dans la trentaine et la quarantaine soient galement possibles. En revanche, la bronchectasie r sultant d'une infection MAC affecte classiquement les femmes non fumeuses de plus de 50 ans. En g n ral, l'incidence de la bronchectasie augmente avec l' ge. La bronchectasie est plus fr quente chez les femmes que chez les hommes. Dans les zones o la tuberculose est r pandue, la bronchiectasie se produit plus fr quemment en tant que s quelle d'une infection granulomateuse. La bronchectasie focale peut provenir d'une compression extrins que des voies respiratoires par des ganglions lymphatiques granulomateux largis et/ou du d veloppement d'une obstruction intrins que la suite de l' rosion d'un ganglion lymphatique calcifi travers la paroi des voies respiratoires (par exemple, une broncholithiase). En particulier dans le cas de la tuberculose r activ e, la destruction parenchymateuse caus e par l'infection peut entra ner des bronchectasies plus diffuses. En dehors des cas associ s la tuberculose, une incidence accrue de bronchectasie non CF avec un m canisme sous-jacent peu clair a t signal e comme un probl me important dans les pays en d veloppement. Il a t sugg r que l'incidence lev e de la malnutrition dans certaines r gions peut pr disposer un dysfonctionnement immunitaire et au d veloppement d'une bronchectasie. Le m canisme le plus largement cit de la bronchectasie infectieuse est l ' hypoth se du cercle vicieux , dans laquelle la sensibilit l'infection et une mauvaise clairance mucociliaire entra nent une colonisation microbienne de l'arbre bronchique. Certains organismes, tels que Pseudomonas aeruginosa, pr sentent une propension particuli re coloniser les voies respiratoires endommag es et chapper aux m canismes de d fense de l'h te. Une alt ration de la clairance mucociliaire peut r sulter de maladies h r ditaires telles que la mucoviscidose ou le syndrome des cils dyskin tiques, et il a t propos qu'une seule infection grave (par exemple, une pneumonie caus e par Bordetella pertussis ou Mycoplasma pneumoniae) puisse entra ner des dommages importants aux voies respiratoires et une mauvaise clairance de la s cr tion. La pr sence des microbes incite une inflammation chronique continue, avec des dommages cons quents la paroi des voies respiratoires, une alt ration continue de la s cr tion et de la clairance microbienne, et une propagation continue du cycle infectieux/inflammatoire. De plus, il a t propos que les m diateurs lib r s directement par les bact ries puissent interf rer avec la clairance mucociliaire. Des tudes classiques de la pathologie de la bronchectasie des ann es 1950 ont d montr une inflammation significative de la paroi des petites voies respiratoires et une destruction de la paroi des grandes voies respiratoires ainsi qu'une dilatation, avec une perte d' lastine, de muscle lisse et de cartilage. Il a t propos que les cellules inflammatoires des petites voies respiratoires lib rent des prot ases et d'autres m diateurs, tels que des esp ces r actives de l'oxyg ne et des cytokines pro-inflammatoires, qui endommagent les parois des grandes voies re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | spiratoires. En outre, le processus inflammatoire en cours dans les petites voies respiratoires entra ne une obstruction du flux d'air. On pense que les antiprot ases, telles que l'antitrypsine 1, jouent un r le important dans la neutralisation des effets n fastes de l' lastase neutrophile et dans l'am lioration de la destruction bact rienne. Une bronchiectasie et un emphys me ont t observ s chez des patients pr sentant un d ficit en 1 antitrypsine. Les m canismes propos s pour la bronchectasie non infectieuse comprennent les r actions m diation immunitaire qui endommagent la paroi bronchique (par exemple, celles associ es des maladies auto-immunes syst miques telles que le syndrome de Sj gren et la polyarthrite rhumato de). La bronchectasie de traction fait r f rence 1695 voies respiratoires dilat es r sultant d'une distorsion parenchymateuse la suite d'une fibrose pulmonaire (par exemple, fibrose postradiation ou fibrose pulmonaire idiopathique). La pr sentation clinique la plus courante est une toux productive persistante avec une production continue d'expectorations paisses et tenaces. Les r sultats physiques comprennent souvent des craquements et une respiration sifflante sur l'auscultation pulmonaire, et certains patients atteints de bronchectasie pr sentent un cloquage des doigts. Une obstruction l g re mod r e de la circulation de l'air est souvent d tect e lors des tests de la fonction pulmonaire, chevauchant celle observ e lors de la pr sentation avec d'autres affections, telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Les exacerbations aigu s de la bronchectasie sont g n ralement caract ris es par des changements dans la nature de la production d'expectorations, avec un volume et une purulence accrus. Cependant, les signes et sympt mes typiques de l'infection pulmonaire, tels que la fi vre et les nouveaux infiltrats, peuvent ne pas tre pr sents. Le diagnostic est g n ralement bas sur une pr sentation avec une toux chronique persistante et une production d'expectorations accompagn e de caract ristiques radiographiques coh rentes. Bien que les radiographies thoraciques manquent de sensibilit , la pr sence de traces de tramway indiquant une dilatation des voies respiratoires est compatible avec une bronchectasie. La tomodensitom trie thoracique (TDM) est plus sp cifique la bronchectasie et constitue la modalit d'imagerie de choix pour confirmer le diagnostic. Les r sultats de la tomodensitom trie comprennent la dilatation des voies respiratoires (d tect e comme des voies de tramway parall les ou comme le signe de l'anneau signet - une section transversale des voies respiratoires d'un diam tre d'au moins 1,5 fois celui du vaisseau adjacent), l'absence de r tr cissement bronchique (y compris la pr sence de structures tubulaires moins de 1 cm de la surface pleurale), l' paississement de la paroi bronchique dans les voies respiratoires dilat es, les s cr tions inspect es (par exemple, le motif arbre en bouton ) ou les kystes manant de la paroi bronchique (particuli rement prononc s dans la bronchectasie kystique ; Fig. 312-1). Approche du patient dyspn ique L' valuation d'un patient atteint de bronchectasie implique l'obtention d'ant c dents cliniques, l'imagerie thoracique et un bilan pour d terminer l' tiologie sous-jacente. L' valuation de la bronchectasie focale n cessite presque toujours une bronchoscopie pour exclure l'obstruction des voies respiratoires par une masse sous-jacente ou un corps tranger. Un bilan pour la bronchectasie diffuse comprend une analyse des tiologies majeures (Tableau 312-1), avec un accent initial sur l'exclusion de la mucoviscidose. Le test de la fonction pulmonaire est un l ment important d'une valuation fonctionnelle du patient. FIGURE 312-1 IMAGE repr sentative de la bronchectasie s v re obtenue par tomodensitom trie thoracique (TDM). La tomodensitom trie de ce patient montre de nombreuses voies respiratoires s v rement dilat es, vues la fois longitudinalement (pointe de fl che) et en coupe transversale (fl che). Le traitement de la bronchectasie infectieuse vise contr ler l'infection active et am liorer la clairance des s cr tions et l'hygi ne bronchique afin de diminuer la charge microbienne dans les voies respiratoires et de minimiser le risque d'infections r p t es. Les antibiotiques ciblant l'agent pathog ne causal ou pr sum (avec Haemophilus influenzae et P. aeruginosa isol s fr quemment) doivent tre administr s en cas d'exacerbations aigu s, g n ralement pendant un minimum de 7 10 jours et peut- tre jusqu' 14 jours. Les d cisions concernant le traitement de l'infection par les MNT peuvent tre difficiles, tant donn que ces organismes peuvent tre des colonisateurs ainsi que des agents pathog nes et que le traitement prolong n'est souvent pas bien tol r . Les directives consensuelles ont indiqu que les crit res diagnostiques d'une v ritable infection clinique par |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les MNT devraient tre pris en compte chez les patients pr sentant des sympt mes et des r sultats radiographiques de maladie pulmonaire qui ont au moins deux chantillons d'expectorations positifs sur la culture ; au moins un chantillon de liquide de lavage broncho-alv olaire (LBA) positif sur la culture ; un chantillon de biopsie pr sentant des caract ristiques histopathologiques de l'infection par les MNT (par exemple, un granulome ou une coloration positive pour les bacilles acido-r sistants) avec une culture d'expectorations positive ; ou un chantillon de liquide pleural (ou un chantillon d'un autre site extrapulmonaire st rile) positif sur la culture. Les souches MAC sont les agents pathog nes NTM les plus courants, et le sch ma recommand pour les patients s ron gatifs comprend un macrolide combin la rifampicine et l' thambutol. Les directives consensuelles recommandent galement des tests de sensibilit aux macrolides pour les isolats de MAC cliniquement significatifs. Les nombreuses approches utilis es pour am liorer la clairance des s cr tions dans la bronchectasie comprennent l'hydratation et l'administration mucolytique, l'a rosolisation des bronchodilatateurs et des agents hyperosmolaires (par exemple, une solution saline hypertonique) et la physioth rapie thoracique (par exemple, le drainage postural, la percussion thoracique m canique traditionnelle par battement de la main sur la poitrine ou l'utilisation de dispositifs tels qu'une valve oscillante pression expiratoire positive oscillatoire ou un gilet oscillant haute fr quence pour la paroi thoracique). La r adaptation pulmonaire et un programme d'exercice r gulier peuvent aider la clairance des s cr tions ainsi qu' d'autres aspects de la bronchiectasie, y compris l'am lioration de la capacit d'exercice et de la qualit de vie. La dornase mucolytique (DNase) est recommand e syst matiquement dans la bronchectasie li e la mucoviscidose, mais pas dans la bronchectasie non li e la mucoviscidose, compte tenu des pr occupations concernant le manque d'efficacit et les dommages potentiels dans la population non li e la mucoviscidose. Il a t propos que le contr le de la r ponse inflammatoire puisse tre b n fique dans la bronchectasie, et des essais relativement petite chelle ont mis en vidence une dyspn e att nu e, une diminution du besoin de -agonistes inhal s et une r duction de la production d'expectorations avec des glucocortico des inhal s. Cependant, aucune diff rence significative dans la fonction pulmonaire ou les taux d'exacerbation de la bronchectasie n'a t observ e. Les risques d'immunosuppression et de suppression surr nalienne doivent tre soigneusement pris en compte lors de l'utilisation d'un traitement anti-inflammatoire dans la bronchectasie infectieuse. N anmoins, l'administration de glucocortico des oraux/syst miques peut tre importante dans le traitement de la bronchectasie due certaines tiologies, telles que l'ABPA, ou de la bronchectasie non infectieuse due des affections sous-jacentes, en particulier celle dans laquelle une maladie auto-immune est consid r e comme active (par exemple, la polyarthrite rhumato de ou le syndrome de Sj gren). Les patients atteints d'ABPA peuvent galement b n ficier d'un traitement prolong par l'agent antifongique oral itraconazole. Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut tre envisag e, avec r section d'une zone focale de suppuration. Dans les cas avanc s, une transplantation pulmonaire peut tre envisag e. Dans les cas plus graves de bronchectasie infectieuse, des infections r currentes et des traitements antibiotiques r p t s peuvent entra ner une r sistance microbienne aux antibiotiques. Dans certains cas, des combinaisons d'antibiotiques qui ont leurs propres profils de toxicit ind pendants peuvent tre n cessaires pour traiter les organismes r sistants. Les infections r currentes peuvent entra ner des l sions des vaisseaux muqueux superficiels, des saignements et, dans les cas graves, une h moptysie potentiellement mortelle. La prise en charge de l'h moptysie massive n cessite g n ralement une intubation pour stabiliser le patient, l'identification de la source de saignement et la protection du poumon non saign . Le contr le des saignements n cessite souvent une embolisation de l'art re bronchique et, dans les cas graves, une intervention chirurgicale. Les r sultats de la bronchectasie peuvent varier consid rablement en fonction de l' tiologie sous-jacente et peuvent galement tre influenc s par la fr quence des exacerbations et (dans les cas infectieux) les agents pathog nes sp cifiques impliqu s. Dans une tude, le d clin de la fonction pulmonaire chez les patients atteints de bronchectasie non CF tait similaire celui des patients atteints de BPCO, le volume expiratoire forc en 1 s (VEMS) diminuant de 50 55 ml par an, contre 20 30 ml par an pour les t moins sains. L'inversion d'un tat d'immunod f |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | icience sous-jacent (par exemple, par l'administration de gammaglobuline chez les patients immunod ficients) et la vaccination des patients atteints d'affections respiratoires chroniques (par exemple, vaccins antigrippaux et antipneumococciques) peuvent diminuer le risque d'infections r currentes. Les patients qui fument doivent tre inform s de l'arr t du tabac. Apr s la r solution d'une infection aigu chez les patients pr sentant des r cidives (par exemple, 3 pisodes par an), l'utilisation d'antibiotiques suppressifs pour minimiser la charge microbienne et r duire la fr quence des exacerbations a t propos e, bien qu'il y ait moins de consensus en ce qui concerne cette approche dans la bronchiectasie non associ e la FC que chez les patients atteints de bronchiectasie li e la mucoviscidose. Les traitements suppressifs possibles comprennent (1) l'administration d'un antibiotique oral (par exemple, la ciprofloxacine) tous les jours pendant 1 2 semaines par mois ; (2) l'utilisation d'un calendrier rotatif d'antibiotiques oraux (pour minimiser le risque de d veloppement d'une r sistance aux m dicaments) ; (3) l'administration d'un antibiotique macrolide (voir ci-dessous) tous les jours ou trois fois par semaine (avec des m canismes d'avantages possibles li s aux propri t s non antimicrobiennes, tels que les effets anti-inflammatoires et la r duction des biofilms bacillaires gram-n gatifs) ; (4) l'inhalation d'antibiotiques en a rosol (par exemple, une solution pour inhalation de tobramycine) par des patients s lectionn s selon un calendrier rotatif (par exemple, 30 jours sur, 30 jours sur), dans le but de diminuer la charge microbienne sans susciter les effets secondaires de l'administration syst mique de m dicaments ; et (5) l'administration intermittente d'antibiotiques IV (par exemple, nettoyages ) pour les patients atteints de bronchiectasie plus s v re et/ou d'agents pathog nes r sistants. En ce qui concerne le traitement par macrolides (point 3 ci-dessus), un certain nombre d'essais randomis s en double aveugle, contr l s par placebo, ont r cemment t publi s dans la bronchectasie non CF et soutiennent un b n fice des macrolides long terme (6 12 mois d'azithromycine ou d' rythromycine) dans la diminution des taux d'exacerbation de la bronchectasie, de production de mucus et de d clin de la fonction pulmonaire. Cependant, deux de ces tudes ont galement signal une r sistance accrue aux macrolides chez les agents pathog nes commensaux, ce qui a frein l'enthousiasme pour l'utilisation universelle des macrolides dans ce contexte et soulev la question de savoir s'il pourrait y avoir certains patients atteints de bronchectasie non CF pr sentant une morbidit plus lev e pour lesquels les avantages des macrolides long terme pourraient l'emporter sur les risques d' mergence d'une r sistance aux antibiotiques. En particulier, le d veloppement de MNT r sistantes aux macrolides est une pr occupation importante, ce qui rend le traitement de cet agent pathog ne beaucoup plus difficile. Par cons quent, il est conseill d'exclure l'infection par les MNT avant d'envisager un traitement chronique par macrolides. En outre, une attention constante et constante l'hygi ne bronchique peut favoriser la clairance des s cr tions et diminuer la charge microbienne dans les voies respiratoires. Fibrose kystique Eric J. Sorscher CARACT RISTIQUES CLINIQUES La fibrose kystique (FK) est une exocrinopathie r cessive autosomique affectant plusieurs tissus pith liaux. Le produit g nique responsable de la mucoviscidose (le r gulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose [CFTR]) 313 sert de canal anionique dans les membranes plasmiques apicales (luminales) des cellules pith liales et r gule le volume et la composition de la s cr tion exocrine. Une compr hension de plus en plus sophistiqu e de la g n tique mol culaire CFTR et de la biochimie des prot ines membranaires a facilit la d couverte de m dicaments contre la mucoviscidose, avec un certain nombre de nouveaux agents progressant dans la phase de test clinique. Manifestations respiratoires La morbidit et la mortalit majeures associ es la mucoviscidose sont attribuables la compromission respiratoire, caract ris e par des s cr tions pulmonaires hypervisqueuses et adh rentes abondantes qui obstruent les voies respiratoires de petite et moyenne taille. Les s cr tions des voies respiratoires des FC sont extr mement difficiles liminer, et une flore bact rienne complexe comprenant Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Pseudomonas aeruginosa (entre autres agents pathog nes) est r guli rement cultiv e partir d'expectorations de FC. Une inflammation pulmonaire robuste dans le contexte du mucus inspect et d'une infection bact rienne chronique entra ne des l sions collat rales des tissus et aggrave encore le d clin respiratoire. Des organismes tels que P. aeruginosa pr sentent un mode st r otypique de pathogen se ; u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n v nement de colonisation sentinelle et pr coce engendre souvent une infection pulmonaire vie par la m me souche g n tique. Au cours des 20 ans: P. aeruginosa volue dans les poumons des FC pour adopter un ph notype muco de (attribuable la lib ration d'exoproduit alginate) qui conf re un avantage s lectif l'agent pathog ne et un mauvais pronostic l'h te. L'infection par d'autres organismes bact riens tels que Burkholderia cepacia indique galement une perspective pulmonaire moins favorable. Les strat gies visant radiquer des organismes tels que P. aeruginosa au d but de la cascade de pathogen se ont t couronn es de succ s et on pense qu'elles am liorent consid rablement le pronostic si elles sont soutenues. R sultats pancr atiques Le nom complet de la maladie, fibrose kystique du pancr as, fait r f rence la destruction profonde des tissus du pancr as exocrine, avec cicatrisation fibrotique et/ou remplacement des graisses, prolif ration des kystes, perte de tissu acineux et ablation de l'architecture pancr atique normale. Comme dans le poumon, les s cr tions exocrines tenaces (parfois appel es concr tions) obstruent les canaux pancr atiques et nuisent la production et l' coulement des enzymes digestives vers le duod num. Les s quelles de l'insuffisance pancr atique exocrine comprennent une malabsorption chronique, une mauvaise croissance, une insuffisance vitaminique liposoluble, des niveaux lev s de trypsinog ne immunor actif s rique (un test de diagnostic utilis dans le d pistage n onatal) et une perte de masse des cellules des lots pancr atiques. Le diab te sucr li la FK est une manifestation chez plus de 30 % des adultes atteints de la maladie et est probablement de nature multifactorielle (attribuable la destruction progressive du pancr as endocrinien, la r sistance l'insuline due aux hormones de stress et d'autres facteurs). Autres l sions du syst me organique Comme dans le poumon et le pancr as des FC, des s cr tions paisses et tenaces compromettent de nombreux autres tissus exocrines. L'obstruction des voies biliaires intrah patiques et la fibrose parenchymateuse sont fr quemment observ es dans les chantillons pathologiques, avec une cirrhose multilobulaire chez 4 15 % des patients atteints de mucoviscidose et une insuffisance h patique significative comme manifestation r sultante chez les adultes. Le contenu de la lumi re intestinale est souvent difficile excr ter, ce qui entra ne un il us m conium (une pr sentation chez environ 10 20 % des nouveau-n s atteints de mucoviscidose) ou un syndrome obstructif intestinal distal chez les personnes g es. Les hommes pr sentent g n ralement une involution compl te des canaux d f rents et une infertilit (malgr une spermatogen se fonctionnelle), et environ 99 % des hommes atteints de mucoviscidose sont infertiles. L' tiologie de ce d faut anatomique dramatique dans le syst me g nito-urinaire masculin n'est pas comprise mais peut repr senter une anomalie du d veloppement secondaire une obstruction s cr toire du canal vasculaire. Les anomalies des s cr tions de l'appareil reproducteur f minin contribuent probablement une incidence accrue d'infertilit chez les femmes atteintes de mucoviscidose. Des preuves radiographiques de sinusite se produisent chez la plupart des patients atteints de mucoviscidose et sont associ es des agents pathog nes similaires ceux r cup r s des voies respiratoires inf rieures, ce qui sugg re que le sinus peut servir de r servoir 1697 pour l'ensemencement bact rien. PATHOGEN SE Fibrose kystique R gulateur de la conductance transmembranaire (CFTR) Le CFTR est une prot ine membranaire int grale qui fonctionne comme un canal anionique pith lial. La mol cule d'acide amin ~1480 code pour un conduit passif pour le transport du chlorure et du bicarbonate travers les membranes plasmiques des tissus pith liaux, la direction du flux d'ions d pendant de la force motrice lectrochimique. Le d clenchement du CFTR implique un cycle conformationnel entre une configuration ouverte et ferm e et est augment par l'hydrolyse de l'ad nosine triphosphate (ATP). Le flux d'anions m di par le CFTR n'implique pas de transport actif contre un gradient de concentration, mais utilise l' nergie fournie par l'hydrolyse de l'ATP comme caract ristique centrale de la m canochimie et de la porte des canaux ioniques. Le CFTR est situ dans les membranes plasmiques apicales des cellules acineuses et d'autres cellules pith liales o il r gule la quantit et la composition de la s cr tion par les glandes exocrines. Dans de nombreuses pith liums, la lib ration de chlorure et de bicarbonate est suivie passivement par l' coulement de l'eau, ce qui permet la mobilisation et la clairance des produits exocrines. Le long de la muqueuse respiratoire, le CFTR est n cessaire pour fournir une profondeur suffisante de la couche de liquide p riciliaire (PCL), permettant une extension ciliaire normale et un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | transport mucociliaire. Les cellules des voies a riennes d ficientes en CFTR pr sentent une PCL appauvrie, provoquant un collapsus ciliaire et une incapacit d gager le mucus sus-jacent (Vid o 313-1). Dans les glandes sous-muqueuses des voies respiratoires, le CFTR est fortement exprim dans les acini et peut participer la fois la formation de mucus et l'extrusion de la s cr tion glandulaire sur la surface des voies respiratoires (Fig. 313-1). Dans d'autres glandes exocrines caract ris es par un transport de mucus abrog (par exemple, les acini et les canaux pancr atiques, les canalicules biliaires, la lumi re intestinale), des m canismes pathog nes similaires ont t impliqu s. Dans ces tissus, on pense qu'une force motrice pour la s cr tion apicale de chlorure et/ou de bicarbonate favorise la lib ration de liquide et d' lectrolyte par CFTR dans la lumi re, ce qui conf re une rh ologie appropri e des mucines et d'autres produits exocrines. La d faillance de ce m canisme perturbe l'hydratation et le transport normaux de la s cr tion glandulaire et est largement consid r e comme une cause imm diate d'obstruction canalaire, avec des l sions tissulaires concomitantes. Inflammation et remodelage pulmonaires Les voies respiratoires des FC se caract risent par une r ponse inflammatoire neutrophile agressive et implacable avec lib ration de prot ases et d'oxydants entra nant un remodelage des voies respiratoires et une bronchiectasie. L'inflammation pulmonaire intense est en grande partie caus e par une infection respiratoire chronique. Les macrophages r sidant dans les poumons des FC augmentent l' laboration de cytokines pro-inflammatoires, qui contribuent la r activit immunitaire inn e et adaptative. Des anomalies d pendantes du CFTR de la composition des fluides de surface des voies respiratoires (par exemple, le pH) ont t signal es comme contribuant la destruction bact rienne alt r e dans les poumons des FC. Le r le du CFTR en tant que m diateur direct de la r activit inflammatoire et/ou du remodelage pulmonaire repr sente un domaine d'investigation important et d'actualit . Le s quen age de l'ADN du CFTR de patients (et d'autres) dans le monde a r v l pr s de 2 000 variants all liques ; cependant, seulement environ 10 % d'entre eux ont t bien caract ris s comme des mutations pathog nes. Distinguer les transversions nucl otidiques simples ou d'autres polymorphismes ayant une pertinence causale pr sente souvent un d fi important. La ressource CFTR2 (www.cftr2.org/) d limite les variants g n tiques avec un r le tiologique clair. Les d fauts CFTR connus pour provoquer la maladie sont souvent class s en fonction du m canisme mol culaire. Par exemple, la mutation commune F508del (la nomenclature d signe l'omission d'un seul r sidu ph nylalanine [F] la position CFTR 508) conduit une anomalie de pliage reconnue par les voies de contr le de la qualit cellulaire. Le CFTR codant pour le F508del conserve une fonction partielle de canal ionique, mais la maturation des prot ines est arr t e dans le r ticulum endoplasmique et le CFTR ne parvient pas atteindre la membrane plasmique. Au lieu de cela, le F508del CFTR est mal achemin et subit une d gradation associ e au r ticulum endoplasmique via le prot asome. Les mutations CFTR qui perturbent la maturation des prot ines sont appel es d fauts de classe II et sont de loin les anomalies g n tiques les plus courantes. F508del repr sente lui seul ~70 % des all les CFTR d fectueux aux tats-Unis, o 1 698 environ 90 % des personnes atteintes de mucoviscidose sont porteuses d'au moins une mutation F508del. Les autres d fauts g n tiques comprennent les canaux ioniques CFTR correctement achemin s vers la surface des cellules apicales mais incapables d'ouvrir et/ou d'ouvrir la porte. Ces prot ines de canal comprennent G551D (un remplacement de la glycine en acide aspartique la position CFTR 551), ce qui conduit une incapacit transporter Cl ou HCO3 en pr sence d'ATP (anomalie de classe III). Les personnes ayant au moins un all le G551D repr sentent 4 5 % des patients atteints de mucoviscidose en Am rique du Nord. Les all les non-sens CFTR tels que G542X, R553X et W1282X (le codon de terminaison pr matur e remplace la glycine, l'arginine ou le tryptophane aux positions 542, 553 ou 1282, respectivement) font partie des d fauts courants de classe I, en plus des d l tions importantes ou d'autres perturbations majeures du g ne. La mutation W1282X, par exemple, est r pandue chez les individus d'ascendance ashk naze et est un g notype pr dominant de la mucoviscidose en Isra l. Les autres cat gories de mutation CFTR comprennent les d fauts du pore du canal ionique (classe IV), l' pissage de l'ARN (classe V) et l'augmentation du renouvellement de la membrane plasmique (classe VI) (Fig. 313-2). Le diagnostic de mucoviscidose est bas en partie sur les sympt mes cliniques, les ant c dents familiaux ou le d pistage n onatal positif. L'a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nalyse des mutations CFTR ainsi que les mesures des lectrolytes sudoripares repr sentent des tests diagnostiques cardinaux. L' valuation bas e sur l'ADN examine g n ralement de nombreuses mutations associ es la maladie ; les panels qui identifient 20 80 d fauts g n tiques sont FIGURE 313-1 Extrusion de la s cr tion de mucus sur la surface pith liale des voies respiratoires dans la mucoviscidose. A. Sch ma de l' pith lium de surface et de la structure glandulaire de soutien des voies respiratoires humaines. B. Les glandes sous-muqueuses d'un patient atteint de mucoviscidose sont remplies de mucus, et des d bris mucopurulents recouvrent les surfaces des voies respiratoires, enterrant essentiellement l' pith lium. C. Une vue agrandie d'un bouchon de mucus adh rant troitement la surface des voies respiratoires, avec des fl ches indiquant l'interface entre les s cr tions infect es et enflamm es et l' pith lium sous-jacent auquel les s cr tions adh rent. (B et C ont tous deux t color s l'h matoxyline et l' osine, les couleurs ayant t modifi es pour mettre en vidence les structures.) Les s cr tions infect es obstruent les voies respiratoires et, au fil du temps, perturbent consid rablement l'architecture normale du poumon. D. Le CFTR est exprim dans l' pith lium de surface et les cellules s reuses la base des glandes sous-muqueuses dans un chantillon de poumon porcin, comme le montre la coloration fonc e, signifiant la liaison par les anticorps CFTR aux structures pith liales (d tection par l'amino thylcarbazole de la peroxydase de raifort avec contre-coloration l'h matoxyline). (De SM Rowe, S Miller, EJ Sorscher : N Engl J Med 352:1992, 2005.) FIGURE 313-2 Cat gories de mutations CFTR. Les classes de d fauts dans le g ne CFTR comprennent l'absence de synth se (classe I) ; la maturation d fectueuse des prot ines et la d gradation pr matur e (classe II) ; le d clenchement/la r gulation d sordonn e, telle qu'une diminution de la liaison et de l'hydrolyse de l'ad nosine triphosphate (ATP) (classe III) ; une conductance d fectueuse travers le pore du canal ionique (classe IV) ; un nombre r duit de transcrits CFTR dus un promoteur ou une anomalie d' pissage (classe V) ; et un renouvellement acc l r de la surface cellulaire (classe VI). (De SM Rowe, S Miller, EJ Sorscher : N Engl J Med 352:1992, 2005.) disponible aupr s de sources commerciales. Pour les cas difficiles, un s quen age exonique CFTR complet ainsi qu'une analyse des jonctions d' pissure et des l ments r gulateurs cl s peuvent tre obtenus. Les lectrolytes sudoripares apr s l'ionophor se de la pilocarpine constituent une mesure diagnostique inestimable, avec des taux de chlorure nettement lev s chez les personnes atteintes de mucoviscidose par rapport aux personnes non atteintes de mucoviscidose. Le r sultat du test de transpiration est tr s sp cifique et a servi de fondement au diagnostic pendant de nombreuses d cennies avant la disponibilit du g notypage CFTR. Notamment, l'hyperviscosit de la sueur eccrine n'est pas une caract ristique clinique de la maladie. Les canaux sudoripares fonctionnent pour r absorber le chlorure d'une s cr tion primaire de sueur produite par l'enroulement glandulaire. Un dysfonctionnement du CFTR entra ne une diminution de l'absorption de chlorure par la lumi re canalaire, et la sueur merge sur la peau avec des niveaux de chlorure nettement lev s. Pour la situation inhabituelle dans laquelle le g notype CFTR et les lectrolytes sudoripares ne sont pas concluants, la mesure in vivo du transport des ions dans les voies respiratoires nasales peut servir de test sp cifique pour la mucoviscidose et est utilis e par un certain nombre de centres de r f rence. Par exemple, une s paration de charge trans pith liale lev e (d pendante du sodium) travers le tissu pith lial des voies respiratoires et une d faillance de la s cr tion de chlorure d pendante de l'isoprot r nol (via CFTR) repr sentent des r sultats bio lectriques tr s sp cifiques de la maladie. Des mesures de l'activit CFTR dans des biopsies de la muqueuse rectale excis es peuvent galement tre obtenues. La mucoviscidose se pr sente classiquement dans l'enfance avec une toux productive chronique, une malabsorption, y compris une st atorrh e, et un retard de croissance. La maladie est plus fr quente chez les Blancs (~1 sur 3300 naissances vivantes) et beaucoup moins fr quente chez les populations afro-am ricaines (~1 sur 15 000) ou asiatiques (~1 sur 33 000). Plusieurs d fauts graves qui alt rent l'activit du CFTR (y compris F508del, G551D et les all les de troncature) sont pr dictifs de l'insuffisance pancr atique, ce qui est cliniquement vident chez 80 90 % des personnes atteintes de mucoviscidose. Malgr ces quelques corr lations g notype-ph notype sp cifiques, le g notype est, en g n ral, un mauvais pr dicteur du pronostic respiratoire global. Un spectre de maladies li es au CFTR avec des caract ristiques re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ssemblant la mucoviscidose classique a t bien d crit. En plus de l'atteinte multiorganique, les troncs de forme, tels que l'absence bilat rale cong nitale isol e du canal d f rent ou la pancr atite (sans autre d couverte de syst me organique), sont fortement associ s des mutations CFTR dans au moins un all le. Bien que la mucoviscidose soit une maladie monog nique classique, l'importance des modificateurs de g nes non CFTR et des prot ines qui r gulent le flux ionique, les voies inflammatoires et le remodelage des voies respiratoires est de plus en plus reconnue comme influen ant l' volution clinique. Par exemple, l'ampleur de la r absorption trans pith liale du sodium dans les voies respiratoires des FC, qui aide contr ler la profondeur et la composition du liquide p riciliaire, est fortement influenc e par le CFTR et repr sente une cible mol culaire pour l'intervention sur la maladie. Les soins standard pour les patients externes atteints de mucoviscidose sont intensifs, avec des r gimes comprenant des enzymes pancr atiques exog nes prises avec les repas, une suppl mentation nutritionnelle, des m dicaments anti-inflammatoires, des bronchodilatateurs et l'administration chronique ou p riodique d'antibiotiques oraux ou en a rosol (par exemple, comme traitement d'entretien pour les patients atteints de P. aeruginosa). Les a rosols DNAse recombinants (brins d'ADN d grad s qui contribuent la viscosit du mucus) et la solution saline hypertonique n bulis e (qui sert augmenter la profondeur du LCP, activer la clairance mucociliaire et mobiliser les s cr tions des voies respiratoires inspect es) sont administr s en routine. La physioth rapie thoracique plusieurs fois par jour est un moyen standard de favoriser la clairance du mucus des voies respiratoires. Chez les personnes g es atteintes de mucoviscidose, la malabsorption, l'inflammation chronique et les anomalies endocriniennes peuvent entra ner une mauvaise min ralisation osseuse, n cessitant un traitement la vitamine D, au calcium et d'autres mesures. Le temps, la complexit et les co ts des soins domicile sont consid rables et p sent lourdement sur les patients et leurs familles. L'exacerbation respiratoire s v re est g n ralement prise en charge par l'admission l'h pital pour une physioth rapie thoracique fr quente et des antibiotiques parent raux dirig s contre des agents pathog nes bact riens graves (et souvent multir sistants). Une intervention agressive dans ce contexte peut restaurer une grande partie de la fonction pulmonaire, mais la perte continue et cumulative de la r serve pulmonaire refl te l'histoire naturelle de la maladie. Les indicateurs de mauvais pronostic tels que la culture d'expectorations contenant B. cepacia, le muco de P. aeruginosa ou les mycobact ries atypiques sont rigoureusement surveill s dans la population de patients atteints de 1699 FC. Une incidence croissante de r sistants la m thicilline S. aureus a galement t observ , bien que la signification clinique de ce r sultat n'ait pas t enti rement lucid e. La couverture antibiotique typique des patients hospitalis s comprend une polyth rapie avec un aminoglycoside et un -lactame jusqu' 14 jours. L'am lioration maximale de la fonction pulmonaire est souvent atteinte en 8 10 jours dans ce contexte. De nombreuses familles choisissent un traitement antibiotique parent ral domicile, et des tudes suppl mentaires sont n cessaires pour valuer des combinaisons de m dicaments sp cifiques, la dur e du traitement et la prise en charge domicile par rapport aux patients hospitalis s. Les autres s quelles respiratoires de la mucoviscidose pouvant n cessiter une hospitalisation comprennent l'h moptysie et le pneumothorax. Une hypersensibilit Aspergillus (aspergillose broncho-pulmonaire allergique) survient chez environ 5 % des personnes atteintes de la maladie et doit tre suspect e en l'absence de r ponse au traitement conventionnel. La transplantation pulmonaire reste une option th rapeutique viable dans le cadre de l'insuffisance pulmonaire des FC en phase terminale, avec des taux de survie postop ratoire 5 ans de l'ordre de 50 60%. D terminer le moment optimal pour la chirurgie pr sente un d fi important, en particulier parce que le pronostic global pour les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire grave est parfois difficile pr dire et que la mortalit associ e la transplantation est significative (taux de survie 1 an d'environ 80 %). Les mesures de volume expiratoire forc en 1 s (VEMS) inf rieures 30 % pr vues, ainsi qu'un assortiment d'autres caract ristiques cliniques, sont souvent utilis es comme seuils d'entr e sur les listes de transplantation, bien que les p riodes d'attente pour les poumons de donneurs sains puissent tre assez longues. Sur la base des r sultats cliniques et de l'acc s limit aux poumons sains des donneurs, de nombreux patients atteints de mucoviscidose et leurs familles ne poursuivent pas |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cette option. MODULATION CFTR Potentialisation du d clenchement CFTR mutant Un effort massif dirig vers l'analyse de m dicaments haut d bit de grandes biblioth ques de compos s (contenant des millions d'agents individuels) a identifi des approches nouvelles et prometteuses pour le traitement de la mucoviscidose. Le compos approuv ivacaftor, par exemple, potentialise fortement l'ouverture du canal CFTR et stimule le transport des ions. L'ivacaftor surmonte le d faut de porte CFTR G551D, et les personnes porteuses de cette mutation pr sentent une am lioration spectaculaire de la fonction pulmonaire, de la prise de poids et d'autres param tres cliniques apr s seulement quelques semaines de traitement oral. Remarquablement, les valeurs de chlorure de sueur sont significativement am lior es avec ce traitement chez les patients atteints de G551D CFTR. Aucune intervention clinique d'aucune sorte n'a d j t montr e pour normaliser l'anomalie du chlorure de sueur des FC. Des tudes long terme du m dicament chez les patients atteints de G551D CFTR sont en cours. L'ivacaftor a t consid r comme le signe avant-coureur d'une nouvelle re pour les traitements de la mucoviscidose visant traiter les causes les plus fondamentales de la maladie. Correction de l'anomalie de traitement F508del L'avancement de nouveaux m dicaments qui traitent des d fauts sp cifiques de CFTR dans le repliement et la maturation des prot ines a t renforc par des tudes cliniques de F508del Rescue en association avec l'ivacaftor. Les mol cules dites correctrices (distinctes des potentialisateurs de d clenchement CFTR tels que l'ivacaftor) d couvertes par criblage de biblioth ques de compos s sont appropri es pour favoriser la localisation de la surface cellulaire de la prot ine F508del. Une am lioration significative de la fonction pulmonaire des individus homozygotes F508del a t obtenue avec la th rapie combin e potentialisateur/correcteur dans les premiers essais cliniques, et plusieurs mol cules candidates sont en cours d' valuation. Th rapies mol culaires personnalis es L'av nement de modulateurs fort impact clinique a suscit un nouvel optimisme en ce qui concerne les soins aux patients atteints de mucoviscidose. Il est clair que les interventions futures seront adapt es des anomalies g notypiques sp cifiques. Des campagnes de d pistage de drogues et d'autres programmes de recherche ont identifi des agents capables de supprimer les all les absurdes du CFTR, d'augmenter l'activit du potentialisateur et de promouvoir la correction du F508del. Les efforts visant appliquer ces compos s d'une mani re qui profitera aux sujets atteints de mucoviscidose porteurs d'une seule copie de F508del (c'est- -dire avec une mutation CFTR distincte ou inhabituelle sur le deuxi me all le) constituent une priorit essentielle pour l'avenir. Les progr s dans la d couverte de m dicaments contre la mucoviscidose sont embl matiques de ce qui pourrait tre accompli dans d'autres maladies g n tiques r fractaires en utilisant une approche fond e sur le m canisme mol culaire et le d pistage impartial des biblioth ques de compos s. Maladie pulmonaire obstructive chronique John J. Reilly, Jr., Edwin K. Silverman, Steven D. Shapiro La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est d finie comme un tat pathologique caract ris par une limitation du flux d'air qui n'est pas enti rement r versible 314 1700 AM LIORATION DE LA QUALIT des FC, Y COMPRIS LES ASPECTS DE LA SANT MONDIALE En cons quence directe des progr s de la recherche fondamentale, de nouvelles th rapies ont transform la mucoviscidose d'une maladie entra nant g n ralement la mort dans la petite enfance une maladie avec une survie fr quente pendant la quatri me d cennie de la vie. Il est galement devenu de plus en plus clair que des approches sp cifiques de la gestion des patients peuvent avoir un impact sur le pronostic global. Par exemple, la normalisation de l'intervention clinique travers les tats-Unis a conduit des avantages remarquables au sein de la population atteinte de mucoviscidose. Des mesures bien d finies pour les soins ambulatoires sont maintenant tablies, y compris les seuils d'admission l'h pital, les r gimes d'antibiotiques, les directives nutritionnelles, la p riodicit des tests diagnostiques et d'autres param tres cliniques. Ces recommandations th rapeutiques sont devenues standardis es dans environ 110 centres de soins sp cialis s pour les FC et 55 programmes affili s. L'initiative a am lior les crit res d' valuation tels que la prise de poids, l'indice de masse corporelle et la fonction pulmonaire. Les informations concernant les protocoles standardis s pour le traitement de la FK peuvent tre consult es l'adresse (www.cff.org/treatments/cfcareguidelines/) ou par le biais d'un certain nombre d'excellentes critiques. Le d pistage n onatal de la FK est maintenant universel aux tats-Unis, dans la plupart des provinces ca |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nadiennes, en Australie, en Nouvelle-Z lande et dans une grande partie de l'Europe, et facilitera l'intervention pr coce de la FK. Sur la base des donn es indiquant que les th rapies nutritionnelles pr coces et autres peuvent tre b n fiques, on s'attend ce que le diagnostic n onatal favorise consid rablement la sant de la population atteinte de mucoviscidose. L'exportation de mesures de contr le de la qualit et de nouvelles th rapies dans le monde entier est devenue un imp ratif croissant. Par exemple, la survie m diane des personnes atteintes de mucoviscidose est inf rieure 20 ans dans une grande partie de l'Am rique centrale et du Sud (contre ~40 ans aux tats-Unis et au Canada), et les efforts visant appliquer une prise en charge de pointe aux populations de patients atteints de mucoviscidose sous-diagnostiqu es et mal desservies devraient am liorer les r sultats et att nuer les disparit s en mati re de sant de la mucoviscidose l'avenir. VID O 313-1 Les s quences vid o initiales d crivent l' tablissement de la couche de liquide p riciliaire normale baignant l' pith lium des voies respiratoires de surface, avec des sph res repr sentant les ions chlorure et bicarbonate s cr t s par le CFTR et travers la surface respiratoire apicale (muqueuse). Les s quences vid o ult rieures d crivent l' chec du transport des anions CFTR et l' puisement de la couche p riciliaire qui en r sulte, le pl trage des cils contre la surface de la muqueuse et l'accumulation de mucus dans les voies respiratoires avec une infection bact rienne r sultante. (Vid o gracieuset de la Fondation de la fibrose kystique.) (http://www.goldcopd.com/). La BPCO comprend l'emphys me, une affection anatomiquement d finie caract ris e par la destruction et l' largissement des alv oles pulmonaires ; la bronchite chronique, une affection cliniquement d finie avec toux et mucosit s chroniques ; et la maladie des petites voies respiratoires, une affection dans laquelle les petites bronchioles sont r tr cies. La BPCO n'est pr sente que si une obstruction chronique de la circulation de l'air se produit ; la bronchite chronique sans obstruction chronique de la circulation de l'air n'est pas incluse dans la BPCO. La BPCO est la troisi me cause de d c s et touche plus de 10 millions de personnes aux tats-Unis. La BPCO est galement une maladie d'une importance croissante pour la sant publique dans le monde. Les estimations sugg rent que la BPCO passera de la sixi me la troisi me cause de d c s la plus fr quente dans le monde d'ici 2020. La limitation du flux d'air, le principal changement physiologique de la BPCO, peut r sulter la fois d'une petite obstruction des voies respiratoires et d'un emphys me. Comme d crit ci-dessous, les petites voies respiratoires peuvent devenir r tr cies par les cellules (hyperplasie et accumulation), le mucus et la fibrose. Il convient de noter que l'activation du facteur de croissance transformant (TGF- ) contribue la fibrose des voies respiratoires, tandis que l'absence de TGF- peut contribuer l'inflammation parenchymateuse et l'emphys me. En grande partie en raison de la plus grande similitude des espaces a riens des animaux que les voies respiratoires avec les humains, nous en savons plus sur les m canismes impliqu s dans l'emphys me que sur les petites obstructions des voies respiratoires. Le paradigme dominant de la pathogen se de l'emphys me comprend quatre v nements interd pendants (Fig. 314-1) : (1) L'exposition chronique la fum e de cigarette entra ne le recrutement de cellules inflammatoires et immunitaires dans les espaces a riens terminaux du poumon. (2) Ces cellules inflammatoires lib rent des prot inases lastolytiques et autres qui endommagent la matrice extracellulaire du poumon. (3) La mort des cellules structurelles (cellules endoth liales et pith liales) se produit directement par les dommages et la s nescence de la fum e de cigarette induits par les oxydants, ainsi qu'indirectement par la perte prot olytique de la fixation de la matrice. (4) La r paration inefficace de l' lastine et d'autres composants de la matrice extracellulaire entra ne un largissement de l'espace a rien qui d finit l'emphys me pulmonaire. L' LASTASE :HYPOTH SE ANTIELASTASE L' lastine, le principal composant des fibres lastiques, est un composant tr s stable de la matrice extracellulaire qui est essentiel l'int grit du poumon. L'hypoth se de l' lastase : anti lastase propos e au milieu des ann es 1960 indique que l' quilibre des enzymes d gradant l' lastine et de leurs inhibiteurs d termine la sensibilit du poumon la destruction entra nant un largissement de l'espace a rien. Cette hypoth se tait bas e sur l'observation clinique que les patients pr sentant un d ficit g n tique en 1 antitrypsine ( 1AT), l'inhibiteur de l' lastase neutrophile de la s rine prot inase, pr sentaient un risque accru d'emphys me et que l'instillation d' lastases, y compris d' lastase neutrop |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hile, chez des animaux de laboratoire entra nait un emphys me. L'hypoth se lastase : anti lastase reste un m canisme pr dominant pour le d veloppement de l'emphys me. Cependant, un complexe FIGURE 314-1 Pathogen se de l'emphys me. Lors d'une exposition long terme la fum e de cigarette, les cellules inflammatoires sont recrut es dans les poumons ; elles lib rent des prot inases en exc s d'inhibiteurs, et si la r paration est anormale, cela conduit la destruction de l'espace a rien et l' largissement ou l'emphys me. MCE, matrice extracellulaire ; MMP, m talloprot inase matricielle. r seau de cellules immunitaires et inflammatoires et de prot inases suppl mentaires qui contribuent l'emphys me ont ensuite t identifi s. Lors de l'exposition aux oxydants de la fum e de cigarette, les macrophages et les cellules pith liales s'activent, produisant des prot inases et des chimiokines qui attirent d'autres cellules inflammatoires et immunitaires. Un m canisme d'activation des macrophages se produit via l'inactivation induite par un oxydant de l'histone d sac tylase-2, d pla ant l' quilibre vers la chromatine ac tyl e ou l che, exposant les sites du facteur nucl aire B et entra nant la transcription des m talloprot inases matricielles, des cytokines pro-inflammatoires telles que l'interleukine 8 (IL-8) et du facteur de n crose tumorale (TNF- ) ; cela conduit au recrutement des neutrophiles. Les lymphocytes T CD8+ sont galement recrut s en r ponse la fum e de cigarette et lib rent la prot ine 10 inductible par l'interf ron (IP-10, CXCL-7), ce qui conduit la production de macrophages d' lastase macrophagique (m talloprot inase matricielle 12 [MMP-12]). Les m talloprot inases matricielles et les s rine prot inases, notamment l' lastase neutrophile, agissent ensemble en d gradant l'inhibiteur de l'autre, entra nant la destruction des poumons. Les produits de clivage prot olytiques de l' lastine servent galement de chimiokine macrophage, alimentant cette boucle de r troaction positive destructrice. Les m canismes auto-immuns peuvent favoriser la progression de la maladie. Une augmentation des lymphocytes B et des follicules lympho des est pr sente chez les patients, en particulier ceux atteints d'une maladie avanc e. Des anticorps ont galement t trouv s contre des fragments d' lastine ; des auto-anticorps IgG pr sentant une avidit pour l' pith lium pulmonaire et un potentiel de m diation de la cytotoxicit ont t d tect s. La perte concomitante de cils dans l' pith lium des voies respiratoires et l'alt ration de la phagocytose des macrophages induites par la fum e de cigarette pr disposent une infection bact rienne avec neutrophilie. Dans la maladie pulmonaire au stade terminal, longtemps apr s l'arr t du tabac, il reste une r ponse inflammatoire exub rante, ce qui sugg re que les m canismes de l'inflammation induite par la fum e de cigarette qui initient la maladie diff rent des m canismes qui maintiennent l'inflammation apr s l'arr t du tabac. Mort cellulaire La mort cellulaire structurelle induite par les oxydants de la fum e de cigarette se produit par divers m canismes, notamment l'inhibition par rt801 de la cible mammif re de la rapamycine (mTOR), entra nant la mort cellulaire ainsi que l'inflammation et la prot olyse. L'implication de mTOR et d'autres marqueurs de s nescence a conduit au concept r cent selon lequel l'emphys me ressemble au vieillissement pr matur du poumon. L'absorption des cellules apoptotiques par les macrophages entra ne la production de facteurs de croissance et att nue l'inflammation, favorisant la r paration pulmonaire. La fum e de cigarette entrave l'absorption des macrophages par les cellules apoptotiques, limitant ainsi la r paration. R paration inefficace La capacit du poumon adulte r parer les alv oles endommag es semble limit e. Il est peu probable que le processus de septation responsable de l'alv olog n se au cours du d veloppement pulmonaire puisse tre relanc . La capacit des cellules souches repeupler le poumon fait l'objet d'une enqu te active. Il semble difficile pour un humain adulte de restaurer compl tement une matrice extracellulaire appropri e, en particulier des fibres lastiques fonctionnelles. L'exposition la fum e de cigarette peut affecter les grandes voies respiratoires, les petites voies respiratoires (diam tre 2 mm) et les alv oles. Les changements dans les grandes voies respiratoires provoquent la toux et les expectorations, tandis que les changements dans les petites voies respiratoires et les alv oles sont responsables des alt rations physiologiques. L'emphys me et la pathologie des petites voies respiratoires sont tous deux pr sents chez la plupart des personnes atteintes de BPCO ; cependant, ils ne semblent pas tre m caniquement li s les uns aux autres, et leurs contributions relatives l'obstruction varient d'une personne l'autre. Le tabagisme entra ne souvent une hypertrophie des gl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | andes muqueuses et une hyperplasie des cellules caliciformes, entra nant une toux et une production de mucus qui d finissent la bronchite chronique, mais ces anomalies ne sont pas li es la limitation de la circulation de l'air. Les cellules du gobelet augmentent non seulement en nombre mais aussi en tendue travers l'arbre bronchique. Les bronches subissent galement une m taplasie squameuse, pr disposant la carcinogen se et perturbant la clairance mucociliaire. Bien qu'ils ne soient pas aussi importants que dans l'asthme, les patients peuvent pr senter une hypertrophie des muscles lisses et une hyperr activit bronchique entra nant une limitation du flux d'air. L'afflux de neutrophiles a t associ -1701 des expectorations purulentes d'infections des voies respiratoires sup rieures. Ind pendamment de son activit prot olytique, l' lastase neutrophile figure parmi les s cr tagogues les plus puissants identifi s. Le principal site d'augmentation de la r sistance chez la plupart des personnes atteintes de BPCO se trouve dans les voies respiratoires d'un diam tre 2 mm. Les changements cellulaires caract ristiques comprennent la m taplasie des cellules caliciformes, ces cellules s cr tant du mucus rempla ant les cellules Clara s cr tant des tensioactifs. Une hypertrophie des muscles lisses peut galement tre pr sente. Ces anomalies peuvent provoquer un r tr cissement luminal par fibrose, exc s de mucus, d me et infiltration cellulaire. Une r duction du tensioactif peut augmenter la tension superficielle l'interface air-tissu, pr disposant au r tr cissement ou l'affaissement des voies respiratoires. La bronchiolite respiratoire avec des cellules inflammatoires mononucl aires s'accumulant dans les tissus des voies a riennes distales peut provoquer une destruction prot olytique des fibres lastiques dans les bronchioles respiratoires et les canaux alv olaires o les fibres sont concentr es sous forme d'anneaux autour des entr es alv olaires. Le r tr cissement et l'abandon des petites voies respiratoires pr c dent le d but de la destruction emphys mateuse. L'emphys me se caract rise par la destruction des espaces d' change gazeux, c'est- -dire les bronchioles respiratoires, les canaux alv olaires et les alv oles. Leurs parois deviennent perfor es et plus tard oblit r es avec la coalescence de petits espaces d'air distincts en espaces d'air anormaux et beaucoup plus grands. Les macrophages s'accumulent dans les bronchioles respiratoires de pratiquement tous les jeunes fumeurs. Le liquide de lavage broncho-alv olaire de ces personnes contient environ cinq fois plus de macrophages que le lavage des non-fumeurs. Dans le liquide de lavage des fumeurs, les macrophages comprennent >95 % du nombre total de cellules, et les neutrophiles, presque absents dans le lavage des non-fumeurs, repr sentent 1 2 % des cellules. Les lymphocytes T, en particulier les cellules CD8+, sont galement augment s dans l'espace alv olaire des fumeurs. L'emphys me est class en types pathologiques distincts, les plus importants tant le centriacinaire et le panacinaire. L'emphys me centriacinaire, le type le plus fr quemment associ au tabagisme, se caract rise par des espaces d'air largis trouv s (initialement) en association avec des bronchioles respiratoires. L'emphys me centriacinaire est g n ralement plus important dans les lobes sup rieurs et les segments sup rieurs des lobes inf rieurs et est souvent assez focal. L'emphys me panacinaire fait r f rence des espaces a riens anormalement grands r partis uniform ment l'int rieur et entre les unit s acinaires. L'emphys me panacinaire est g n ralement observ chez les patients pr sentant un d ficit en 1AT, qui a une pr dilection pour les lobes inf rieurs. La r duction persistante des d bits expiratoires forc s est la constatation la plus typique de la BPCO. Des augmentations du volume r siduel et du rapport volume r siduel/capacit pulmonaire totale, une distribution non uniforme de la ventilation et une inad quation ventilation-perfusion se produisent galement. La limitation du flux d'air, galement connue sous le nom d'obstruction du flux d'air, est g n ralement d termin e par spirom trie, qui implique des man uvres expiratoires forc es apr s que le sujet a inhal jusqu' la capacit pulmonaire totale. Les param tres cl s obtenus partir de la spirom trie comprennent le volume d'air expir dans la premi re seconde de la man uvre expiratoire forc e (VEMS) et le volume total d'air expir pendant toute la man uvre spirom trique (capacit vitale forc e [CVF]). Les patients pr sentant une obstruction du flux d'air li e la BPCO pr sentent un rapport VEMS/CVF chroniquement r duit. Contrairement l'asthme, la r duction du VEMS dans la BPCO montre rarement des r ponses importantes aux bronchodilatateurs inhal s, bien que des am liorations allant jusqu' 15 % soient courantes. Les patients asthmatiques peuvent galement d velopper une obstruction chronique |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | (non totalement r versible) de la circulation de l'air. Le flux d'air pendant l'expiration forc e est le r sultat de l' quilibre entre le recul lastique des poumons favorisant l' coulement et la r sistance des voies respiratoires limitant l' coulement. Dans les poumons normaux, ainsi que dans les poumons atteints de BPCO, le d bit expiratoire maximal diminue mesure que les poumons se vident, car le parenchyme pulmonaire fournit progressivement moins de recul lastique et parce que la section transversale des voies respiratoires diminue, augmentant la r sistance au flux d'air. La diminution du d bit co ncidant avec la diminution du volume pulmonaire 1702 est facilement apparente sur le membre expiratoire d'une courbe d bit-volume. Dans les premiers stades de la BPCO, l'anomalie du flux d'air n'est vidente qu'aux volumes pulmonaires gaux ou inf rieurs la capacit r siduelle fonctionnelle (plus proche du volume r siduel), apparaissant comme une partie inf rieure cop e du membre descendant de la courbe d bit-volume. Chez les maladies plus avanc es, toute la courbe a diminu le d bit expiratoire par rapport la normale. Les volumes pulmonaires sont galement r guli rement valu s dans le cadre de tests de la fonction pulmonaire. Dans la BPCO, il y a souvent un pi geage de l'air (augmentation du volume r siduel et augmentation du rapport entre le volume r siduel et la capacit pulmonaire totale) et une hyperinflation progressive (augmentation de la capacit pulmonaire totale) tard dans la maladie. L'hyperinflation du thorax pendant la respiration par mar e pr serve le flux d'air expiratoire maximal, car mesure que le volume pulmonaire augmente, la pression de recul lastique augmente et les voies respiratoires s' largissent de sorte que la r sistance des voies respiratoires diminue. Malgr la compensation de l'obstruction des voies respiratoires, l'hyperinflation peut pousser le diaphragme dans une position aplatie avec un certain nombre d'effets ind sirables. Tout d'abord, en diminuant la zone d'apposition entre le diaphragme et la paroi abdominale, la pression abdominale positive pendant l'inspiration n'est pas appliqu e aussi efficacement sur la paroi thoracique, ce qui entrave le mouvement de la cage thoracique et alt re l'inspiration. Deuxi mement, parce que les fibres musculaires du diaphragme aplati sont plus courtes que celles d'un diaphragme plus normalement courb , elles sont moins capables de g n rant des pressions inspiratoires sup rieures la normale. Troisi mement, le diaphragme aplati (avec un rayon de courbure accru, r) doit g n rer une plus grande tension (t) pour d velopper la pression transpulmonaire (p) n cessaire pour produire la respiration de mar e. Cela d coule de la loi de Laplace, p = 2t/r. De plus, comme la cage thoracique est distendue au-del de son volume de repos normal, pendant la respiration mar e, les muscles inspiratoires doivent travailler pour surmonter la r sistance de la cage thoracique au gonflement suppl mentaire au lieu de gagner l'aide normale de la paroi thoracique reculant vers l'ext rieur vers son volume de repos. Bien qu'il existe une variabilit consid rable dans les relations entre le VEMS et d'autres anomalies physiologiques dans la BPCO, certaines g n ralisations peuvent tre faites. La pression partielle d'oxyg ne dans le PAO2 du sang art riel reste g n ralement proche de la normale jusqu' ce que le VEMS soit r duit ~50 % du VEMS pr vu, et des valeurs de VEMS encore beaucoup plus faibles peuvent tre associ es un PAO2 normal, au moins au repos. Une l vation du taux art riel de dioxyde de carbone (Paco2) n'est pas attendue tant que le VEMS n'est pas <25 % du VEMS pr dit et m me dans ce cas, il se peut qu'il ne se produise pas. L'hypertension pulmonaire suffisamment grave pour provoquer une insuffisance pulmonaire et ventriculaire droite due la BPCO survient g n ralement chez les personnes pr sentant une diminution marqu e du VEMS (<25 % de la valeur pr vue) et une hypox mie chronique (PAO2 <55 mmHg) ; cependant, des donn es r centes sugg rent que certains patients d velopperont une hypertension pulmonaire significative ind pendamment de la gravit de la BPCO (chap. 304). Une ventilation non uniforme et une inad quation ventilation-perfusion sont caract ristiques de la BPCO, refl tant la nature h t rog ne du processus de la maladie dans les voies respiratoires et le parenchyme pulmonaire. Les tudes physiologiques sont coh rentes avec de multiples compartiments parenchymateux ayant des taux de ventilation diff rents en raison des diff rences r gionales en mati re d'observance et de r sistance des voies respiratoires. L'inad quation ventilation-perfusion repr sente la quasi-totalit de la r duction de la PAO2 qui se produit dans la BPCO ; le shuntage est minime. Cette constatation explique l'efficacit des l vations modestes de l'oxyg ne inspir dans le traitement de l'hypox mie due la BPCO et donc la n cessit de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | consid rer des probl mes autres que la BPCO lorsque l'hypox mie est difficile corriger avec des niveaux modestes d'oxyg ne suppl mentaire. En 1964, le Comit consultatif du Surgeon General des tats-Unis avait conclu que le tabagisme tait un facteur de risque majeur de mortalit due la bronchite chronique et l'emphys me. Des tudes longitudinales ult rieures ont montr une diminution acc l r e du VEMS dans une relation dose-r ponse l'intensit du tabagisme, qui est g n ralement exprim e en paquets-ann es (nombre moyen de paquets de cigarettes fum s par jour multipli par le nombre total 1 s.d. Moyenne +1 s.d. Valeurs du % de la population (VEMS) dans un chantillon de la population g n rale, stratifi es par paquets-ann es de tabagisme. Les moyennes, les m dianes et l' cart type de 1 % du VEMS pr dit sont indiqu s pour chaque groupe de fumeurs. Bien qu'une relation dose-r ponse entre l'intensit du tabagisme et le VEMS ait t trouv e, une variabilit marqu e de la fonction pulmonaire a t observ e chez les sujets ayant des ant c dents de tabagisme similaires. (De B Burrows et al : Am Rev Respir Dis 115:95, 1977 ; avec permission.) d'ann es de tabagisme). Cette relation dose-r ponse entre la fonction pulmonaire r duite et l'intensit du tabagisme explique les taux de pr valence plus lev s de BPCO avec l' ge. Le taux historiquement plus lev de tabagisme chez les hommes est l'explication probable de la pr valence plus lev e de la MPOC chez les hommes ; cependant, la pr valence de la MPOC chez les femmes augmente mesure que l' cart entre les sexes dans les taux de tabagisme a diminu au cours des 50 derni res ann es. Bien que la relation de cause effet entre le tabagisme et le d veloppement de la BPCO ait t absolument prouv e, il existe une variabilit consid rable dans la r ponse au tabagisme. Bien que les paquets-ann es de tabagisme soient le pr dicteur le plus significatif du VEMS (Fig. 314-2), seulement 15 % de la variabilit du VEMS s'explique par les paquets-ann es. Cette constatation sugg re que des facteurs environnementaux et/ou g n tiques suppl mentaires contribuent l'impact du tabagisme sur le d veloppement de l'obstruction de la circulation de l'air. Bien que le tabagisme au cigare et la pipe puisse galement tre associ au d veloppement de la BPCO, les preuves l'appui de ces associations sont moins convaincantes, probablement li es la dose plus faible de sous-produits du tabac inhal s pendant le tabagisme au cigare et la pipe. Une tendance une bronchoconstriction accrue en r ponse une vari t de stimuli exog nes, y compris la m thacholine et l'histamine, est l'une des caract ristiques d terminantes de l'asthme (chap. 309). Cependant, de nombreux patients atteints de BPCO partagent galement cette caract ristique d'hyperr activit des voies respiratoires. Le chevauchement consid rable entre les personnes asthmatiques et celles atteintes de BPCO en ce qui concerne la r activit des voies respiratoires, l'obstruction du flux d'air et les sympt mes pulmonaires a conduit la formulation de l'hypoth se n erlandaise. Cela sugg re que l'asthme, la bronchite chronique et l'emphys me sont des variations de la m me maladie de base, qui est modul e par des facteurs environnementaux et g n tiques pour produire ces entit s pathologiquement distinctes. L'hypoth se britannique alternative soutient que l'asthme et la MPOC sont des maladies fondamentalement diff rentes : l'asthme est consid r comme un ph nom ne largement allergique, tandis que la MPOC r sulte d'une inflammation et de dommages li s au tabagisme. La d termination de la validit de l'hypoth se n erlandaise par rapport l'hypoth se britannique attend l'identification de tous les facteurs g n tiques pr disposant l'asthme et/ou la BPCO, ainsi que les interactions entre ces facteurs g n tiques postul s et les facteurs de risque environnementaux. Les tudes longitudinales qui ont compar la r activit des voies respiratoires au d but de l' tude au d clin ult rieur de la fonction pulmonaire ont d montr que l'augmentation de la r activit des voies respiratoires est clairement un pr dicteur significatif du d clin ult rieur de la fonction pulmonaire. Ainsi, l'hyperr activit des voies respiratoires est un facteur de risque de BPCO. L'impact des infections respiratoires chez l'adulte sur le d clin de la fonction pulmonaire est controvers , mais des r ductions significatives long terme de la fonction pulmonaire ne sont g n ralement pas observ es la suite d'un pisode de bronchite ou de pneumonie. L'impact des effets des maladies respiratoires infantiles sur le d veloppement ult rieur de la BPCO a t difficile valuer en raison d'un manque de donn es longitudinales ad quates. Ainsi, bien que les infections respiratoires soient des causes importantes d'exacerbations de la BPCO, l'association des infections respiratoires chez l'adulte et l'enfant avec le d veloppement et la progression |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de la BPCO reste prouver. Il a t sugg r que l'exposition la poussi re et aux vapeurs au travail entra nait une augmentation des sympt mes respiratoires et une obstruction de la circulation de l'air. Plusieurs expositions professionnelles sp cifiques, y compris l'extraction du charbon, l'extraction de l'or et la poussi re textile de coton, ont t sugg r es comme facteurs de risque d'obstruction chronique du flux d'air. Bien que les non-fumeurs dans ces professions puissent d velopper des r ductions du VEMS, l'importance de l'exposition la poussi re en tant que facteur de risque de BPCO, ind pendamment du tabagisme, n'est pas certaine pour la plupart de ces expositions. Cependant, chez les mineurs de charbon, l'exposition la poussi re des mines de charbon tait un facteur de risque important d'emphys me chez les fumeurs et les non-fumeurs. Dans la plupart des cas, l'ampleur de ces expositions professionnelles sur le risque de BPCO est probablement beaucoup moins importante que l'effet du tabagisme. Certains chercheurs ont signal une augmentation des sympt mes respiratoires chez les personnes vivant en milieu urbain par rapport aux zones rurales, ce qui peut tre li une augmentation de la pollution en milieu urbain. Cependant, la relation entre la pollution de l'air et l'obstruction chronique du flux d'air reste non prouv e. L'exposition prolong e la fum e produite par la combustion de la biomasse - un mode de cuisson courant dans certains pays - semble galement tre un facteur de risque important de MPOC chez les femmes de ces pays. Cependant, dans la plupart des populations, la pollution de l'air ambiant est un facteur de risque de BPCO beaucoup moins important que le tabagisme. EXPOSITION PASSIVE OU SECONDAIRE AU TABAGISME L'exposition des enfants au tabagisme maternel entra ne une r duction significative de la croissance pulmonaire. In utero, l'exposition la fum e de tabac contribue galement des r ductions significatives de la fonction pulmonaire postnatale. Bien que l'exposition passive la fum e ait t associ e des r ductions de la fonction pulmonaire, l'importance de ce facteur de risque dans le d veloppement des r ductions s v res de la fonction pulmonaire dans la BPCO reste incertaine. Bien que le tabagisme soit le principal facteur de risque environnemental pour le d veloppement de la BPCO, le d veloppement de l'obstruction du flux d'air chez les fumeurs est tr s variable. Le d ficit grave en 1AT est un facteur de risque g n tique av r de BPCO ; il existe de plus en plus de preuves que d'autres d terminants g n tiques existent galement. d ficit en 1 antitrypsine De nombreux variants du locus inhibiteur de prot ase (PI ou SERPINA1) qui code pour 1AT ont t d crits. L'all le M commun est associ des taux d' 1AT normaux. L'all le S, associ des taux d' 1AT l g rement r duits, et l'all le Z, associ des taux d' 1AT nettement r duits, se produisent galement avec des fr quences >1 % dans 1703 la plupart des populations blanches. Les individus rares h ritent d'all les nuls, ce qui conduit l'absence de toute production d' 1AT par une collection h t rog ne de mutations. Les personnes pr sentant deux all les Z ou un all le Z et un all le nul sont appel es PiZ, qui est la forme la plus courante de d ficit grave en 1AT. Bien qu'environ 1 % seulement des patients atteints de BPCO pr sentent un d ficit grave en 1AT comme cause contributive de la BPCO, ces patients d montrent que les facteurs g n tiques peuvent avoir une influence profonde sur la sensibilit au d veloppement de la BPCO. Les individus PiZ d veloppent souvent une BPCO d but pr coce, mais le biais de d termination dans la s rie publi e d'individus PiZ - qui ont g n ralement inclus de nombreux sujets PiZ qui ont t test s pour un d ficit en 1AT parce qu'ils avaient une BPCO - signifie que la fraction d'individus PiZ qui d velopperont une BPCO et la distribution de l' ge de d but pour le d veloppement de la BPCO chez les sujets PiZ restent inconnues. Environ 1 personne sur 3 000 aux tats-Unis h rite d'une grave carence en 1AT, mais seule une petite minorit de ces personnes a t identifi e. Le test de laboratoire clinique le plus fr quemment utilis pour d pister le d ficit en 1AT est la mesure du taux immunologique d' 1AT dans le s rum (voir R sultats de laboratoire ). Un pourcentage important de la variabilit de la fonction pulmonaire chez les individus PiZ s'explique par le tabagisme ; les fumeurs de cigarettes pr sentant un d ficit s v re en 1AT sont plus susceptibles de d velopper une BPCO un ge pr coce. Cependant, le d veloppement de la BPCO chez les sujets PiZ, m me chez les fumeurs actuels ou ex-fumeurs, n'est pas absolu. Parmi les non-fumeurs PiZ, une variabilit impressionnante a t not e dans le d veloppement de l'obstruction du flux d'air. L'asthme et le sexe masculin semblent galement augmenter le risque de BPCO chez les sujets PiZ. D'autres facteu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rs g n tiques et/ou environnementaux contribuent probablement cette variabilit . Un traitement sp cifique sous la forme d'un traitement d'augmentation de l' 1AT est disponible pour le d ficit s v re en 1AT en perfusion intraveineuse hebdomadaire (voir Traitement ci-dessous). Le risque de maladie pulmonaire chez les personnes h t rozygotes PiMZ, qui ont des taux s riques interm diaires d' 1AT (~60 % des taux de PiMM), est controvers . Plusieurs grandes tudes r centes ont sugg r que les sujets PiMZ courent un risque l g rement accru de d velopper une obstruction de la circulation de l'air, mais il n'est pas clair si tous les sujets PiMZ courent un risque l g rement accru de BPCO ou si un sous-ensemble de sujets PiMZ courent un risque consid rablement accru de BPCO en raison d'autres facteurs g n tiques ou environnementaux. Autres facteurs de risque g n tiques Les tudes des mesures de la fonction pulmonaire effectu es dans des chantillons de population g n rale ont sugg r que des facteurs g n tiques autres que le type PI influencent la variation de la fonction pulmonaire. L'agr gation familiale de l'obstruction du flux d'air au sein des familles de patients atteints de BPCO a galement t d montr e. Les tudes d'association ont compar la distribution des variants dans les g nes candidats suppos s tre impliqu s dans le d veloppement de la BPCO chez les patients atteints de BPCO et les sujets t moins. Cependant, les r sultats ont t assez incoh rents, souvent en raison d' tudes sous-aliment es. Cependant, une tude d'association bien men e comprenant 8 300 patients et 7 cohortes distinctes a r v l qu'un polymorphisme all le simple nucl otide (SNP) mineur de MMP12 (rs2276109) associ une diminution de l'expression de MMP12 a un effet positif sur la fonction pulmonaire chez les enfants asthmatiques et chez les fumeurs adultes. Des tudes d'association r centes l' chelle du g nome ont identifi plusieurs locus de sensibilit la BPCO, y compris une r gion proche du g ne de la prot ine interagissant avec le h risson (HHIP) sur le chromosome 4, un groupe de g nes sur le chromosome 15 (y compris des composants du r cepteur nicotinique de l'ac tylcholine) et une r gion au sein d'un g ne de fonction inconnue (FAM13A). Un SNP r gulateur en amont du g ne HHIP a t identifi comme une variante fonctionnelle potentielle ; les d terminants g n tiques sp cifiques dans les autres r gions g nomiques n'ont pas encore t d finitivement identifi s. Les effets du tabagisme sur la fonction pulmonaire semblent d pendre de l'intensit de l'exposition au tabagisme, du moment de l'exposition au tabagisme pendant la croissance et de la fonction pulmonaire de base de l'individu ; d'autres facteurs environnementaux peuvent avoir des effets similaires. La plupart des individus suivent une trajectoire r guli re d'augmentation de la fonction pulmonaire avec VEMS, % du taux normal 20 ans Age (ans) FIGURE 314-3 Courbes de suivi hypoth tiques du volume expiratoire forc en 1 s (VEMS) pour les individus tout au long de leur vie. Le sch ma normal de croissance et de d clin avec l' ge est montr par la courbe A. Une r duction significative du VEMS (<65 % de la valeur pr vue 20 ans) peut se d velopper partir d'un taux normal de d clin apr s une phase de croissance r duite de la fonction pulmonaire (courbe C), une initiation pr coce du d clin de la fonction pulmonaire apr s une croissance normale (courbe B) ou un d clin acc l r apr s une croissance normale (courbe D). (De B Rijcken : th se de doctorat, p 133, Universit de Groningue, 1991 ; avec permission.) croissance pendant l'enfance et l'adolescence, suivie d'un d clin progressif avec le vieillissement. Les individus semblent suivre leur quantile de fonction pulmonaire en fonction de facteurs environnementaux et g n tiques qui les placent sur des pistes diff rentes. Le risque de mortalit ventuelle due la BPCO est troitement associ une r duction des niveaux de VEMS. Une repr sentation graphique de l'histoire naturelle de la BPCO est pr sent e en fonction des influences sur les courbes de suivi du VEMS dans la Fig. 314-3. La mort ou l'invalidit due la BPCO peut r sulter d'un taux normal de d clin apr s une phase de croissance r duite (courbe C), d'une initiation pr coce du d clin de la fonction pulmonaire apr s une croissance normale (courbe B) ou d'un d clin acc l r apr s une croissance normale (courbe D). Le taux de d clin de la fonction pulmonaire peut tre modifi en modifiant les expositions environnementales (c'est- -dire en cessant de fumer), l'arr t du tabac un ge plus pr coce produisant un effet plus b n fique que l'arr t du tabac apr s que des r ductions marqu es de la fonction pulmonaire se soient d j d velopp es. Les facteurs g n tiques contribuent probablement au niveau de fonction pulmonaire atteint pendant la croissance et au taux de d clin en r ponse au tabagisme et potentiellement d'autres facteurs e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nvironnementaux galement. Les trois sympt mes les plus courants de la MPOC sont la toux, l expectoration et l essoufflement l effort. De nombreux patients pr sentent de tels sympt mes pendant des mois ou des ann es avant de consulter un m decin. Bien que le d veloppement de l'obstruction du flux d'air soit un processus progressif, de nombreux patients datent l'apparition de leur maladie d'une maladie aigu ou d'une exacerbation. Une histoire attentive, cependant, r v le g n ralement la pr sence de sympt mes avant l'exacerbation aigu . Le d veloppement de la dyspn e l'effort, souvent d crite comme un effort accru pour respirer, une lourdeur, une faim d'air ou un hal tement, peut tre insidieux. Il est pr f rable d'obtenir une histoire minutieuse ax e sur les activit s physiques typiques et sur la fa on dont la capacit du patient les effectuer a chang . Les activit s impliquant un travail important du bras, en particulier au niveau ou au-dessus de l' paule, sont particuli rement difficiles pour les patients atteints de BPCO. Inversement, les activit s qui permettent au patient de serrer les bras et d'utiliser les muscles accessoires de la respiration sont mieux tol r es. Des exemples de telles activit s incluent pousser un chariot ou marcher sur un tapis roulant. Au fur et mesure que la MPOC progresse, la principale caract ristique est l'aggravation de la dyspn e l'effort avec une intrusion croissante dans la capacit d'effectuer des activit s professionnelles ou professionnelles. Aux stades les plus avanc s, les patients sont essouffl s faire des activit s simples de la vie quotidienne. L'aggravation de l'obstruction du flux d'air s'accompagne d'une augmentation de la fr quence des exacerbations (d crites ci-dessous). Les patients peuvent galement d velopper une hypox mie au repos et n cessiter l'institution d'oxyg ne suppl mentaire. Aux premiers stades de la BPCO, les patients subissent g n ralement un examen physique tout fait normal. Les fumeurs actuels peuvent avoir des signes de tabagisme actif, y compris une odeur de fum e ou des taches de nicotine sur les ongles. Chez les patients atteints d'une maladie plus grave, l'examen physique est remarquable pour une phase expiratoire prolong e et peut inclure une respiration sifflante expiratoire. En outre, les signes d'hyperinflation comprennent une poitrine cylindrique et des volumes pulmonaires largis avec une mauvaise excursion diaphragmatique valu e par percussion. Les patients pr sentant une obstruction s v re de la circulation de l'air peuvent galement pr senter l'utilisation de muscles respiratoires accessoires, assis dans la position caract ristique du tr pied pour faciliter les actions des muscles sternocl idomasto diens, scal niques et intercostaux. Les patients peuvent d velopper une cyanose, visible dans les l vres et les lits d'ongles. Bien que l'enseignement traditionnel soit que les patients atteints d'emphys me pr dominant, appel s ballonnements roses , sont minces et non cyanos s au repos et utilisent principalement des muscles accessoires, et que les patients atteints de bronchite chronique sont plus susceptibles d' tre lourds et cyanos s ( ballonnements bleus ), les preuves actuelles d montrent que la plupart des patients pr sentent des l ments de bronchite et d'emphys me et que l'examen physique ne diff rencie pas de mani re fiable les deux entit s. La maladie avanc e peut s'accompagner d'une cachexie, avec une perte de poids importante, une atrophie bitemporale et une perte diffuse du tissu adipeux sous-cutan . Ce syndrome a t associ la fois un apport oral insuffisant et des taux lev s de cytokines inflammatoires (TNF- ). Une telle maciation est un facteur pronostique m diocre ind pendant de la BPCO. Certains patients atteints d'une maladie avanc e ont un mouvement paradoxal vers l'int rieur de la cage thoracique avec inspiration (signe de Hoover), r sultat de l'alt ration du vecteur de contraction diaphragmatique sur la cage thoracique la suite d'une hyperinflation chronique. Les signes d'insuffisance cardiaque droite manifeste, appel e cor pulmonale, sont relativement peu fr quents depuis l'av nement de l'oxyg noth rapie suppl mentaire. Le cloquage des doigts n'est pas un signe de BPCO, et sa pr sence devrait alerter le clinicien pour qu'il ouvre une enqu te sur les causes du cloquage. Dans cette population, le d veloppement du cancer du poumon est l'explication la plus probable du clubbing nouvellement d velopp . La caract ristique de la BPCO est l'obstruction du flux d'air (discut e ci-dessus). Les tests de la fonction pulmonaire montrent une obstruction du flux d'air avec une r duction du VEMS et du VEMS/CVF (chap. 306e). Avec l'aggravation de la gravit de la maladie, les volumes pulmonaires peuvent augmenter, entra nant une augmentation de la capacit pulmonaire totale, de la capacit r siduelle fonctionnelle et du volume r siduel. Chez les patients atteints d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'emphys me, la capacit de diffusion peut tre r duite, refl tant la destruction parenchymateuse pulmonaire caract ristique de la maladie. Le degr d'obstruction du flux d'air est un facteur pronostique important dans la BPCO et constitue la base de la classification de gravit de l'Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires (GOLD) (Tableau 314-1). Plus r cemment, il a t d montr qu'un indice multifactoriel int grant l'obstruction du flux d'air, la performance l'exercice, la dyspn e et l'indice de masse corporelle est un meilleur pr dicteur du taux de mortalit que la fonction pulmonaire seule. En 2011, l'OR a ajout un syst me de classification suppl mentaire int grant les sympt mes et les ant c dents d'exacerbation ; l'utilit de ce syst me reste d finir. Les gaz du sang art riel et l'oxym trie peuvent d montrer une hypox mie au repos ou l'effort. Les gaz du sang art riel fournissent des informations suppl mentaires I VEMS l ger/CVF <0,7 et VEMS1 80 % pr vu II VEMS mod r /CVF <0,7 et VEMS 50 % mais <80 % pr vu III VEMS/CVF <0,7 et VEMS 30 % mais <50 % pr vus IV VEMS/CVF <0,7 et VEMS <30 % pr vus Abr viations : BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique ; OR, Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires. Source : Strat gie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la pr vention de la BPCO 2014, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), tous droits r serv s. Disponible sur http://www.goldcopd.org. FIGURE 314-4 Tomodensitom trie thoracique d'un patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive qui a subi une greffe d'un seul poumon gauche. Remarquez les marqueurs de parenchymateux r duits dans le poumon droit (c t gauche de la figure) par rapport au poumon gauche, repr sentant une destruction emphys mateuse du poumon et un d placement m diasti-nal vers la gauche, indiquant une hyperinflation. sur la ventilation alv olaire et l' tat acido-basique en mesurant le Pco2 art riel et le pH. La variation de pH avec Pco2 est de 0,08 unit s/10 mmHg en aigu et de 0,03 unit s/10 mmHg en chronique. La connaissance du pH art riel permet donc de classer la d faillance ventilatoire, d finie comme Pco2 >45 mmHg, en pathologies aigu s ou chroniques. Le gaz du sang art riel est un l ment important de l' valuation des patients pr sentant des sympt mes d'exacerbation. Un h matocrite lev sugg re la pr sence d'une hypox mie chronique, tout comme la pr sence de signes d'hypertrophie ventriculaire droite. Les tudes radiographiques peuvent aider la classification du type de BPCO. Des bulles videntes, une raret des marques parenchymateuses ou une hyperlucidit sugg rent la pr sence d'un emphys me. L'augmentation des volumes pulmonaires et l'aplatissement du diaphragme sugg rent une hyperinflation mais ne fournissent pas d'informations sur la chronicit des changements. La tomodensitom trie (TDM) est le test d finitif actuel pour tablir la pr sence ou l'absence d'emphys me chez les sujets vivants (Fig. 314-4). D'un point de vue pratique, la tomodensitom trie ne fait actuellement pas grand-chose pour influencer le traitement de la BPCO, sauf chez les personnes qui envisagent un traitement chirurgical pour leur maladie (d crit ci-dessous) et comme d pistage du cancer du poumon. Des directives r centes ont sugg r de tester le d ficit en 1AT chez tous les sujets atteints de BPCO ou d'asthme avec obstruction chronique de la circulation de l'air. La mesure du taux s rique d' 1AT est un test initial raisonnable. Pour les sujets pr sentant de faibles taux d' 1AT, le diagnostic d finitif de d ficit en 1AT n cessite une d termination du type d'inhibiteur de prot ase (IP). Ceci est g n ralement effectu par focalisation iso lectrique du s rum, qui refl te le g notype au locus PI pour les all les communs et de nombreux all les PI rares. Le g notypage mol culaire de l'ADN peut tre effectu pour les all les PI communs (M, S et Z). Seules trois interventions - l'arr t du tabac, l'oxyg noth rapie chez les patients chroniquement hypox miques et la chirurgie de r duction du volume pulmonaire chez certains patients atteints d'emphys me - ont d montr leur influence sur l'histoire naturelle des patients atteints de BPCO. Il existe actuellement 1705 preuves suggestives, mais non d finitives, que l'utilisation de glucocortico des inhal s peut modifier le taux de mortalit (mais pas la fonction pulmonaire). Tous les autres traitements actuels visent am liorer les sympt mes et r duire la fr quence et la gravit des exacerbations. La mise en place de ces th rapies devrait impliquer une valuation des sympt mes, des risques potentiels, des co ts et des avantages du traitement. Cela doit tre suivi d'une valuation de la r ponse au traitement, et une d cision doit tre prise de poursuivre ou non le traitement. PHARMACOTH RAPIE Cessation du tabagisme (Voir aussi Chap. 470) Il a t d montr que les fumeurs d' ge moyen qui ont r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ussi arr ter de fumer ont connu une am lioration significative du taux de d clin de la fonction pulmonaire, revenant des changements annuels similaires ceux des patients non-fumeurs. Ainsi, tous les patients atteints de BPCO devraient tre fortement encourag s cesser de fumer et inform s des avantages de cesser de fumer. Un ensemble mergent de preuves d montre que la combinaison de la macoth rapie phar avec des approches de soutien traditionnelles am liore consid rablement les chances de r ussite du sevrage tabagique. Il existe trois approches pharmacologiques principales au probl me : le bupropion ; la th rapie de remplacement de la nicotine disponible sous forme de gomme, de timbre transdermique, de pastille, d'inhalateur et de vaporisateur nasal ; et la var nicline, un agoniste/antagoniste des r cepteurs de l'acide nicotinique. Les recommandations actuelles du Surgeon General des tats-Unis sont que tous les fumeurs adultes non enceintes qui envisagent d'arr ter de fumer se voient proposer une pharmacoth rapie, en l'absence de toute contre-indication au traitement. Bronchodilatateurs En g n ral, les bronchodilatateurs sont utilis s pour le b n fice symptomatique chez les patients atteints de BPCO. La voie inhal e est pr f r e pour l'administration de m dicaments car l'incidence des effets secondaires est inf rieure celle observ e avec l'utilisation de l'administration parent rale de m dicaments. Agents anticholinergiques Le bromure d'ipratropium am liore les sympt mes et produit une am lioration aigu du VEMS. Il a t d montr que le tiotropium, un anticholinergique action prolong e, am liore les sympt mes et r duit les exacerbations. Les tudes sur l'ipratropium et le tiotropium n'ont pas r ussi d montrer que l'un ou l'autre influence le taux de d clin du VEMS. Dans un grand essai clinique randomis , il y avait une tendance la r duction du taux de mortalit chez les patients trait s au tiotropium qui approchaient, mais n'atteignaient pas, la signification statistique. Les effets secondaires sont mineurs et un essai d'anticholinergiques inhal s est recommand chez les patients symptomatiques atteints de BPCO. Des analyses r trospectives r centes ont soulev la possibilit que l'utilisation d'anticholinergiques soit associ e une augmentation des v nements cardiovasculaires dans la population atteinte de BPCO. Cela n'a pas t d montr dans un grand essai prospectif randomis sur le tiotropium. B ta-agonistes Ceux-ci procurent un b n fice symptomatique. Les principaux effets ind sirables sont les tremblements et la tachycardie. Les -agonistes inhal s action prolong e, tels que le salm t rol ou le formot rol, pr sentent des avantages comparables ceux du bromure d'ipratropium. Leur utilisation est plus pratique que les agents courte dur e d'action. Il a t d montr que l'ajout d'un agoniste au traitement anticholinergique inhal apportait un avantage suppl mentaire. Un rapport r cent sur l'asthme sugg re que les patients, en particulier les Afro-Am ricains, utilisant un agoniste action prolong e sans corticost ro des inhal s concomitants pr sentent un risque accru de d c s de causes respiratoires. L'applicabilit de ces donn es aux patients atteints de BPCO n'est pas claire. Glucocortico des inhal s Bien qu'un essai r cent ait d montr un b n fice apparent de l'utilisation r guli re de glucocortico des inhal s sur le taux de d clin de la fonction pulmonaire, un certain nombre d'autres essais randomis s bien con us ne l'ont pas fait. Les patients tudi s comprenaient ceux pr sentant une obstruction l g re s v re de la circulation de l'air et les fumeurs actuels et anciens. Les patients pr sentant une r ponse aigu significative aux -agonistes inhal s ont t exclus de bon nombre de ces essais, ce qui peut avoir une incidence sur la g n ralisabilit des r sultats. Leur utilisation a t associ e une augmentation des taux de candidose oropharyng e et une augmentation du taux de perte de densit osseuse. Les donn es disponibles sugg rent que les glucocortico des inhal s r duisent la fr quence des exacerbations d'environ25 %. L'impact de 1706 corticost ro des inhal s sur les taux de mortalit dans la BPCO est controvers . Une m ta-analyse et plusieurs tudes r trospectives sugg rent un b n fice en termes de mortalit , mais dans un essai randomis r cemment publi , les diff rences de taux de mortalit ont approch , mais n'ont pas atteint, les crit res conventionnels de signification statistique. Un essai de glucocortico des inhal s doit tre envisag chez les patients pr sentant des exacerbations fr quentes, d finies comme deux ou plusieurs par an, et chez les patients qui d montrent une r versibilit aigu significative en r ponse aux bronchodilatateurs inhal s. Glucocortico des oraux L'utilisation chronique de glucocortico des oraux pour le traitement de la BPCO n'est pas recommand e en raison d'un rapport b n fice/risque d favorable. L'utilisation c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hronique de glucocortico des oraux est associ e des effets secondaires importants, notamment l'ost oporose, la prise de poids, la cataracte, l'intol rance au glucose et un risque accru d'infection. Une tude r cente a d montr que les patients diminuant progressivement leur dose chronique de prednisone faible dose (~10 mg/j) ne pr sentaient aucun effet ind sirable sur la fr quence des exacerbations, la qualit de vie li e la sant ou la fonction pulmonaire. En moyenne, les patients ont perdu ~ 4,5 kg (~10 lb) lorsque les st ro des ont t retir s. Th ophylline La th ophylline produit des am liorations modestes des d bits expiratoires et de la capacit vitale et une l g re am lioration des niveaux d'oxyg ne art riel et de dioxyde de carbone chez les patients atteints de BPCO mod r e s v re. Les naus es sont un effet secondaire fr quent ; une tachycardie et des tremblements ont galement t rapport s. La surveillance des taux sanguins de th ophylline est g n ralement n cessaire pour minimiser la toxicit . Il a t d montr que l'inhibiteur s lectif de la phosphodiest rase 4 (PDE4), le roflumilast, r duit la fr quence des exacerbations chez les patients atteints de BPCO pr sentant une bronchite chronique et des ant c dents d'exacerbations ; ses effets sur l'obstruction de la circulation de l'air et les sympt mes sont modestes. Antibiotiques Comme indiqu ci-dessous, il existe de solides donn es impliquant une infection bact rienne comme pr cipitant d'une partie substantielle des exacerbations. Les premiers essais d'antibiotiques prophylactiques ou suppressifs, administr s de fa on saisonni re ou tout au long de l'ann e, n'ont pas montr d'impact positif sur la survenue d'une exacerbation. Plus r cemment, un essai clinique randomis de l'azithromycine, choisie la fois pour ses propri t s anti-inflammatoires et antimicrobiennes, administr e quotidiennement des sujets ayant des ant c dents d'exacerbation au cours des 6 derniers mois a d montr une fr quence d'exacerbation r duite et un d lai plus long avant la premi re exacerbation dans la cohorte trait e par les macrolides (hazard ratio, 0,73). La suppl mentation en oxyg ne O2 est le seul traitement pharmacologique dont il a t d montr qu'il r duit sans quivoque les taux de mortalit chez les patients atteints de BPCO. Pour les patients pr sentant une hypox mie au repos (saturation au repos en O2 88 % ou <90 % avec des signes d'hypertension pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque droite), il a t d montr que l'utilisation de l'O2 avait un impact significatif sur le taux de mortalit . Les patients r pondant ces crit res doivent recevoir une suppl mentation continue en oxyg ne, car le b n fice en termes de mortalit est proportionnel au nombre d'heures par jour pendant lesquelles l'oxyg ne est utilis . Divers syst mes d'administration sont disponibles, y compris des syst mes portables que les patients peuvent transporter pour permettre la mobilit l'ext rieur de la maison. Une suppl mentation en O2 est couramment prescrite aux patients pr sentant une hypox mie l'effort ou une hypox mie nocturne. Bien que la justification de la suppl mentation en O2 dans ces contextes soit physiologiquement saine, les avantages d'un tel traitement ne sont pas bien tay s. Autres agents La N-ac tyl cyst ine a t utilis e chez les patients atteints de BPCO pour ses propri t s mucolytiques et antioxydantes. Un essai prospectif n'a trouv aucun b n fice en ce qui concerne le d clin de la fonction pulmonaire ou la pr vention des exacerbations. Un traitement sp cifique sous la forme d'un traitement d'augmentation de l' 1AT par voie intraveineuse est disponible pour les personnes pr sentant un d ficit s v re en 1AT. Malgr les proc dures de st rilisation de ces produits d riv s du sang et l'absence de cas signal s d'infection virale par le traitement, certains m decins recommandent la vaccination contre l'h patite B avant de commencer un traitement d'augmentation. Bien que l'efficacit biochimique de la th rapie d'augmentation 1AT ait t d montr e, un essai contr l randomis de la th rapie d'augmentation 1AT n'a pas tabli de mani re d finitive l'efficacit du traitement d'augmentation dans la r duction du d clin de la fonction pulmonaire. L'admissibilit au traitement d'augmentation de l' 1AT n cessite un taux s rique d' 1AT <11 M (environ 50 mg/dL). En r gle g n rale, les individus PiZ seront admissibles, bien que d'autres types rares associ s une carence grave (par exemple, null-null) soient galement ligibles. tant donn que seule une fraction des personnes pr sentant un d ficit s v re en 1AT d veloppera une BPCO, le traitement d'augmentation de l' 1AT n'est pas recommand pour les personnes pr sentant un d ficit s v re en 1AT avec une fonction pulmonaire normale et une tomodensitom trie thoracique normale. TH RAPIES NON PHARMACOLOGIQUES Soins m dicaux g n raux Les patients atteints de BPCO doivent recevoir le vaccin antig |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rippal chaque ann e. Le vaccin antipneumococcique polyvalent est galement recommand , bien que la preuve de son efficacit dans cette population de patients ne soit pas d finitive. Des recommandations similaires et des limites de preuves existent galement pour la vaccination contre Bordetella pertussis. R adaptation pulmonaire Il s'agit d'un programme de traitement qui int gre l' ducation et le conditionnement cardiovasculaire. Dans la BPCO, il a t d montr que la r adaptation pulmonaire am liore la qualit de vie li e la sant , la dyspn e et la capacit d'exercice. Il a galement t d montr qu'il r duisait les taux d'hospitalisation sur une p riode de 6 12 mois. Chirurgie de r duction du volume pulmonaire (LVRS) La chirurgie visant r duire le volume pulmonaire chez les patients atteints d'emphys me a t introduite pour la premi re fois avec un succ s minimal dans les ann es 1950 et a t r introduite dans les ann es 1990. Les patients sont exclus s'ils pr sentent une maladie pleurale importante, une pression systolique art rielle pulmonaire >45 mmHg, un d conditionnement extr me, une insuffisance cardiaque congestive ou d'autres affections comorbides graves. Les patients pr sentant un VEMS <20 % de l'emphys me pr dit et distribu de mani re diffuse lors d'une tomodensitom trie ou une capacit de diffusion du monoxyde de carbone pulmonaire (DLCO) <20 % de l'emphys me pr dit ont un taux de mortalit accru apr s la proc dure et ne sont donc pas candidats au LVRS. L'essai national sur le traitement de l'emphys me a d montr que le LVRS offre la fois un avantage en termes de mortalit et un avantage symptomatique chez certains patients atteints d'emphys me. La distribution anatomique de l'emphys me et la capacit d'exercice post-r ducation sont des caract ristiques pronostiques importantes. Les patients pr sentant un emphys me pr dominance du lobe sup rieur et une faible capacit d'exercice post-r adaptation sont les plus susceptibles de b n ficier du LVRS. Transplantation pulmonaire (Voir aussi Chap. 320e) La BPCO est actuellement la deuxi me indication majeure de transplantation pulmonaire (Fig. 314-4). Les recommandations actuelles sont que les candidats la transplantation pulmonaire devraient avoir un handicap grave malgr un traitement m dical maximal et tre exempts de maladies comorbides telles que les maladies h patiques, r nales ou cardiaques. Contrairement au LVRS, la distribution anatomique de l'emphys me et la pr sence d'hypertension pulmonaire ne sont pas des contre-indications la transplantation pulmonaire. Les exacerbations sont une caract ristique importante de l'histoire naturelle de la BPCO. Les exacerbations sont des pisodes d'augmentation de la dyspn e et de la toux et de changement de la quantit et du caract re des expectorations. Ils peuvent ou non tre accompagn s d'autres signes de maladie, y compris de la fi vre, des myalgies et des maux de gorge. La qualit de vie li e la sant autod clar e est plus troitement corr l e la fr quence des exacerbations qu'au degr d'obstruction du flux d'air. Les analyses conomiques ont montr que plus de 70 % des d penses de soins de sant li es la MPOC sont consacr es aux visites aux urgences et aux soins hospitaliers ; cela se traduit par plus de 10 milliards de dollars par an aux tats-Unis. La fr quence des exacerbations augmente mesure que l'obstruction du flux d'air augmente ; les patients pr sentant une obstruction mod r e s v re du flux d'air (stade D'OR III ou IV ; Tableau 314-1) ont en moyenne un trois pisodes par an. Cependant, certaines personnes pr sentant une obstruction tr s grave de la circulation de l'air n'ont pas d'exacerbations fr quentes ; l'historique des exacerbations ant rieures est un puissant pr dicteur des exacerbations futures. R cemment, un rapport lev du diam tre de l'art re pulmonaire l'aorte sur la tomodensitom trie thoracique a t associ un risque accru d'exacerbations de la BPCO. L'approche du patient souffrant d'une exacerbation comprend une valuation de la gravit de la maladie du patient, la fois aigu et chronique ; une tentative d'identifier le d clencheur de l'exacerbation ; et l'institution du traitement. Causes pr cipitantes et strat gies pour r duire la fr quence des exacerbations Une vari t de stimuli peut entra ner la voie commune finale de l'inflammation des voies respiratoires et une augmentation des sympt mes caract ristiques des exacerbations de la BPCO. Des tudes sugg rent que l'acquisition d'une nouvelle souche de bact ries est associ e un risque accru d'exacerbation court terme et que l'infection/surinfection bact rienne est impliqu e dans plus de 50 % des exacerbations. Les infections respiratoires virales sont pr sentes dans environ un tiers des exacerbations de BPCO. Dans une minorit significative de cas (20 35%), aucun pr cipitant sp cifique ne peut tre identifi . Le r le de la pharmacoth rapie dans la r duc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tion de la fr quence des exacerbations est moins bien tudi . Les glucocortico des oraux chroniques ne sont pas recommand s cette fin. Les glucocortico des inhal s r duisent la fr quence des exacerbations de 25 30 % dans la plupart des analyses. L'utilisation de glucocortico des inhal s doit tre envisag e chez les patients pr sentant des exacerbations fr quentes ou ceux qui ont une composante asthmatique, c'est- -dire une r versibilit significative lors des tests de la fonction pulmonaire ou une am lioration symptomatique marqu e apr s l'inhalation de bronchodilatateurs. Des amplitudes de r duction similaires ont t rapport es pour le traitement anticholinergique et le traitement par -agonistes action prolong e. Il a t d montr que le vaccin antigrippal r duisait les taux d'exacerbation chez les patients atteints de BPCO. Comme indiqu ci-dessus, l'azithromycine administr e quotidiennement aux sujets atteints de BPCO et ayant des ant c dents d'exacerbation r duit la fr quence des exacerbations. valuation du patient Il convient de tenter d' tablir la gravit de l'exacerbation ainsi que la gravit de la BPCO pr existante. Plus l'un ou l'autre de ces deux composants est grave, plus il est probable que le patient devra tre hospitalis . Les ant c dents doivent inclure une quantification du degr de dyspn e en posant des questions sur l'essoufflement pendant les activit s de la vie quotidienne et les activit s typiques du patient. Le patient doit tre interrog sur la fi vre ; le changement de caract re des expectorations ; tout contact malade ; et les sympt mes associ s tels que naus es, vomissements, diarrh e, myalgies et frissons. Se renseigner sur la fr quence et la gravit des exacerbations ant rieures peut fournir des informations importantes. L'examen physique doit inclure une valuation du degr de d tresse du patient. Une attention particuli re doit tre accord e la tachycardie, la tachypn e, l'utilisation de muscles accessoires, aux signes de cyanose p riorale ou p riph rique, la capacit de parler en phrases compl tes et l' tat mental du patient. L'examen thoracique doit tablir la pr sence ou l'absence de signes focaux, le degr de mouvement de l'air, la pr sence ou l'absence de respiration sifflante, l'asym trie de l'examen thoracique (sugg rant une obstruction importante des voies respiratoires ou un pneumothorax imitant une exacerbation) et la pr sence ou l'absence de mouvement paradoxal de la paroi abdominale. Les patients atteints de BPCO sous-jacente s v re, qui sont en d tresse mod r e ou s v re, ou ceux avec des r sultats focaux devraient subir une radiographie pulmonaire. Environ 25 % des radiographies dans cette situation clinique seront anormales, les r sultats les plus fr quents tant la pneumonie et l'insuffisance cardiaque congestive. Les patients atteints de BPCO avanc e, ceux ayant des ant c dents d'hypercarbie, ceux pr sentant des changements d' tat mental (confusion, somnolence) ou ceux en d tresse significative devraient avoir une mesure des gaz sanguins art riels. La pr sence d'hypercarbie, d finie comme un PCO2 >45 mmHg, a des implications importantes pour le traitement (discut ci-dessous). Contrairement son utilit dans la prise en charge des exacerbations de l'asthme, la mesure de la fonction pulmonaire n'a pas t d montr e comme tant utile dans le diagnostic ou la prise en charge des exacerbations de la BPCO. Il n'existe pas de directives d finitives concernant la n cessit d'un traitement hospitalier des exacerbations. Les patients atteints d'acidose respiratoire et d'hypercarbie, d'hypox mie significative ou de maladie sous-jacente grave ou ceux dont la situation de vie n'est pas propice une observation attentive et l'administration du traitement prescrit doivent tre admis l'h pital. EXACERBATIONS AIGU S Bronchodilatateurs En r gle g n rale, les patients sont trait s par un -agoniste inhal , souvent avec l'ajout d'un agent anticholinergique. Ceux-ci peuvent tre administr s s par ment ou ensemble, et la fr quence d'administration d pend de la gravit de l'exacerbation. Les patients sont souvent trait s initialement par n bulisation, car le traitement 1707 est souvent plus facile administrer chez les patients plus g s ou en d tresse respiratoire. Il a toutefois t d montr que la conversion en inhalateurs-doseurs est efficace lorsqu'elle s'accompagne d'une ducation et d'une formation des patients et du personnel. Cette approche pr sente des avantages conomiques importants et permet galement une transition plus facile vers les soins ambulatoires. L'ajout de m thylxanthines (telles que la th ophylline) ce sch ma peut tre envisag , bien qu'il n'existe pas de preuve convaincante de son efficacit . S'ils sont ajout s, les taux s riques doivent tre surveill s afin de minimiser la toxicit . Antibiotiques Les patients atteints de BPCO sont fr quemment colonis s par des agents pathog nes respiratoires potentiels, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et il est souvent difficile d'identifier de mani re concluante une esp ce sp cifique de bact ries responsable d'un v nement clinique particulier. Les bact ries fr quemment impliqu es dans les exacerbations de BPCO comprennent Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. De plus, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae sont pr sents dans 5 10 % des exacerbations. Le choix de l'antibiotique doit tre bas sur les mod les locaux de sensibilit aux antibiotiques des agents pathog nes ci-dessus ainsi que sur l' tat clinique du patient. La plupart des praticiens traitent les patients pr sentant des exacerbations mod r es ou s v res avec des antibiotiques, m me en l'absence de donn es impliquant un agent pathog ne sp cifique. Glucocortico des Parmi les patients admis l'h pital, il a t d montr que l'utilisation de glucocortico des r duit la dur e du s jour, acc l re la gu rison et r duit le risque d'exacerbation ou de rechute ult rieure pendant une p riode allant jusqu' 6 mois. Une tude a d montr que 2 semaines de traitement par glucocortico des produisaient un b n fice indiscernable de 8 semaines de traitement. Les recommandations GOLD recommandent 30 40 mg de prednisolone par voie orale ou son quivalent pendant une p riode de 10 14 jours. L'hyperglyc mie, en particulier chez les patients ayant un diagnostic pr existant de diab te, est la complication aigu du traitement par glucocortico des la plus fr quemment rapport e. Un suppl ment d'oxyg ne O2 doit tre fourni pour maintenir les saturations art rielles 90 %. La pulsion respiratoire hypox mique joue un petit r le chez les patients atteints de BPCO. Des tudes ont d montr que chez les patients atteints d'hypercarbie aigu et chronique, l'administration d'une suppl mentation en O2 ne r duit pas la ventilation minute. Elle entra ne, chez certains patients, des augmentations modestes du PCO2 art riel, principalement en modifiant les relations ventilation-perfusion au sein du poumon. Cela ne devrait pas dissuader les praticiens de fournir l'oxyg ne n cessaire pour corriger l'hypox mie. Soutien ventilatoire m canique L'initiation de la ventilation pression positive non invasive (VNPPI) chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire, d finie comme PaCO2 >45 mmHg, entra ne une r duction significative du taux de mortalit , du besoin d'intubation, des complications du traitement et de la dur e du s jour l'h pital. Les contre-indications au NIPPV comprennent l'instabilit cardiovasculaire, une alt ration de l' tat mental ou une incapacit coop rer, des s cr tions abondantes ou l'incapacit liminer les s cr tions, des anomalies craniofaciales ou un traumatisme emp chant un ajustement efficace du masque, une ob sit extr me ou des br lures importantes. La ventilation m canique invasive (conventionnelle) par sonde endotrach ale est indiqu e pour les patients pr sentant une d tresse respiratoire s v re malgr le traitement initial, une hypox mie potentiellement mortelle, une hypercarbie et/ou une acidose s v re, une alt ration marqu e de l' tat mental, un arr t respiratoire, une instabilit h modynamique ou d'autres complications. Le but de la ventilation m canique est de corriger les conditions susmentionn es. Les facteurs prendre en compte lors du soutien ventilatoire m canique comprennent la n cessit de pr voir un temps d'expiration suffisant chez les patients pr sentant une obstruction s v re du flux d'air et la pr sence d'une auto-PEEP (pression expiratoire positive), ce qui peut obliger les patients g n rer un effort respiratoire important pour d clencher une respiration pendant un mode de ventilation la demande. Le taux de mortalit des patients n cessitant une assistance ventilatoire m canique est de 17 30 % pour cette hospitalisation particuli re. Pour les patients de plus de 65 ans admis en unit de soins intensifs pour traitement, le taux de mortalit double au cours de l'ann e suivante pour atteindre 60 %, que la ventilation m canique soit n cessaire ou non. Talmadge E. King, Jr. taBLe 315-1 Principales cat goriesS de aLVeoLar et D interStitiaL infLaMR ponse pulmonaire diSeaSe : alv olite, inflammation interstitielle et fibrose Cause connue Les patients atteints de maladies pulmonaires interstitielles (MPI) consultent un m decin principalement en raison de l'apparition d'une dyspn e progressive de l'effort ou d'une toux non productive persistante. Une h moptysie, une respiration sifflante et des douleurs thoraciques peuvent tre pr sentes. Souvent, l'identification des opacit s interstitielles sur la radiographie pulmonaire concentre l'approche diagnostique sur l'une des MPI. Les MPI repr sentent un grand nombre de conditions qui impliquent le parenchyme du poumon - les alv oles, l' pith lium alv olaire, l'endoth lium capillaire et les espaces entre ces structures - ainsi que les tissus p rivasculaires et lymphatiques. Les troubles de ce groupe h t rog n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e sont class s ensemble en raison de manifestations cliniques, roentg nographiques, physiologiques ou pathologiques similaires. Ces troubles sont souvent associ s des taux consid rables de morbidit et de mortalit , et il y a peu de consensus quant la meilleure prise en charge de la plupart d'entre eux. Les MPI ont t difficiles classer parce que plus de 200 maladies individuelles connues sont caract ris es par une atteinte pulmonaire parenchymateuse diffuse, soit comme condition primaire, soit comme une partie importante d'un processus multiorganique, comme cela peut se produire dans les maladies du tissu conjonctif (MTC). Une approche utile de la classification consiste s parer les ILD en deux groupes en fonction de l'histopathologie sous-jacente majeure : (1) celles associ es une inflammation et une fibrose pr dominantes et (2) celles pr sentant une r action granulomateuse pr dominante dans les zones interstitielles ou vasculaires (Tableau 315-1). Chacun de ces groupes peut tre subdivis davantage selon que la cause est connue ou inconnue. Pour chaque PIL, il peut y avoir une phase aigu , et il y a g n ralement aussi une phase chronique. Rarement, certaines sont r currentes, avec des intervalles de maladie subclinique. Sarco dose (chap. 390), fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et fibrose pulmonaire associ e aux TDM (CHAPS. 378, 382, 388 et 427) sont les PI les plus courantes d' tiologie inconnue. Parmi les MPI de cause connue, le groupe le plus important comprend les expositions professionnelles et environnementales, en particulier l'inhalation de poussi res inorganiques, de poussi res organiques et de diverses fum es ou gaz (chap. 311). Une approche multidisciplinaire - n cessitant une communication troite entre le clinicien, le radiologue et, le cas ch ant, le pathologiste - est souvent n cessaire pour tablir le diagnostic. La tomodensitom trie haute r solution (HRCT) am liore la pr cision du diagnostic et peut liminer la n cessit d'un examen des tissus dans de nombreux cas, en particulier dans la FPI. Pour les autres formes, l'examen des tissus, g n ralement obtenu par biopsie thoracoscopique du poumon, est essentiel la confirmation du diagnostic. Les PI sont des troubles non malins et ne sont pas caus s par des agents infectieux identifi s. La ou les voies pr cises menant de la l sion la fibrose ne sont pas connues. Bien qu'il existe de multiples agents initiateurs de l sions, les r ponses immunopathog nes du tissu pulmonaire sont limit es et les m canismes de r paration ont des caract ristiques communes (Fig. 315-1). Comme mentionn ci-dessus, les deux principaux sch mas histopathologiques sont un sch ma granulomateux et un sch ma dans lequel l'inflammation et la fibrose pr dominent. Maladie pulmonaire granulomateuse Ce processus se caract rise par une accumulation de lymphocytes T, de macrophages et de cellules pith lio des organis s en structures discr tes (granulomes) dans le parenchyme pulmonaire. Les l sions granulomateuses peuvent voluer vers une fibrose. De nombreux patients atteints de maladie pulmonaire granulomateuse ne pr sentent pas d'alt ration grave de la fonction pulmonaire ou, lorsqu'ils sont symptomatiques, s'am liorent apr s le traitement. Le diagnostic diff rentiel principal se situe entre la sarco dose (chap. 390) et la pneumopathie d'hypersensibilit (chap. 310). Inflammation et fibrose L'insulte initiale est une blessure la surface pith liale qui provoque une inflammation des espaces a riens et des parois alv olaires. Si la maladie devient chronique, l'inflammation se propage aux parties adjacentes de l'interstitium et du syst me vasculaire et provoque ventuellement une fibrose interstitielle. Les sch mas histopathologiques importants trouv s dans les ILD comprennent syndrome de d tresse respiratoire aigu Fum es, gaz Li es au tabagisme M dicaments (antibiotiques, amiodarone, Desquamative interstitial pneumonia gold) et m dicaments de chimioth rapie Fibrose pulmonaire idiopathique Troubles infiltrants lymphocytaires (lympho(pneumonie interstitielle habituelle) pneumopathie interstitielle cytique associ e une maladie du tissu conjonctif) Scl rose tub reuse, neurofibromatose, maladie de Niemann-Pick lymphocytaire idiopathique, maladie de Gaucher, pneumonie interstitielle Syndrome d'Hermansky-Pudlak Tendances bronchiolocentriques de la pneumonie interstitielle Maladies des tissus conjonctifs Maladies gastro-intestinales ou h patiques (maladie de Crohn, cirrhose biliaire primitive, H patite ryth mateuse syst mique, colite ulc reuse) tosus, polyarthrite rhumato de, spondylarthrite ankylosante, scl rose syst mique, syndrome de Sj gren, polymyosite Syndrome de Goodpasture, h mosid rose pulmonaire idiopathique, capillarite pulmonaire isol e R ponse pulmonaire : granulomateuse Pneumopathie d'hypersensibilit Poussi res inorganiques : b ryllium, silice (poussi res organiques) GPA (G |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ranulomatose avec PolyAng ite) Granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss), pneumonie interstitielle habituelle (PUI), pneumonie interstitielle non sp cifique, bronchiolite respiratoire/pneumonie interstitielle desquamative, pneumonie organisatrice, l sions alv olaires diffuses (aigu s ou organisatrices) et pneumonie interstitielle lymphocytaire. Le d veloppement d'une cicatrisation irr versible (fibrose) des parois alv olaires, des voies respiratoires ou du syst me vasculaire est le r sultat le plus redout dans toutes ces conditions, car il est souvent progressif et entra ne un d r glement important de la fonction ventilatoire et des changes gazeux. Poussi re, fum es, fum e de cigarette, maladies auto-immunes M dicaments, infections, radiations, autres maladies FIGURE 315-1 M canisme propos pour la pathogen se de la fibrose pulmonaire. Le poumon est naturellement expos des l sions r p titives dues une vari t de stimuli exog nes et endog nes. Plusieurs facteurs locaux et syst miques (par exemple, les fibroblastes, les fibrocytes circulants, les chimiokines, les facteurs de croissance et les facteurs de coagulation) contribuent la cicatrisation tissulaire et la r cup ration fonctionnelle. La d r gulation de ce r seau complexe par pr disposition g n tique, maladies auto-immunes ou maladies superpos es peut entra ner une cicatrisation aberrante des plaies, avec pour r sultat une fibrose pulmonaire. Alternativement, une l sion pulmonaire excessive peut submerger m me les m canismes r parateurs intacts et conduire une fibrose pulmonaire. (De S Garantziotis et al : J Clin Invest 114:319, 2004.) ANT C DENTS Dur e de la maladie Pr sentation aigu (jours semaines), bien qu'inhabituelle, se produit avec une allergie (m dicaments, champignons, helminthes), une pneumonie interstitielle aigu (PAI), une pneumonie osinophilique et une pneumopathie d'hypersensibilit . Ces affections peuvent tre confondues avec des pneumonies atypiques en raison des opacit s alv olaires diffuses la radiographie pulmonaire. La pr sentation subaigu (semaines mois) peut survenir dans toutes les MPI, mais elle est observ e en particulier dans la sarco dose, les MPI d'origine m dicamenteuse, les syndromes h morragiques alv olaires, la pneumonie cryptog nique organisatrice (COP) et la pneumonie immunologique aigu qui complique le lupus ryth mateux diss min (LED) ou la polymyosite. Dans la plupart des MPI, les sympt mes et les signes forment une pr sentation chronique (des mois des ann es). Les exemples incluent la FPI, la sarco dose, l'histiocytose pulmonaire cellules de Langerhans (PLCH), les pneumoconioses et les TDM. Les pr sentations pisodiques sont inhabituelles et comprennent la pneumonie osinophilique, la pneumopathie d'hypersensibilit , la FOP, les vasculites, l'h morragie pulmonaire et le syndrome de Churg-Strauss. ge La plupart des patients atteints de sarco dose, de MPI associ e une MTC, de lymphangioleiomyomatose (LAM), de PLCH et de formes h r ditaires de MPI (FPI familiale, maladie de Gaucher, syndrome d'Hermansky-Pudlak) sont g s de 20 40 ans. La plupart des patients atteints de FPI ont plus de 60 ans. La LAM de genre et l'implication pulmonaire dans la scl rose tub reuse surviennent exclusivement chez les femmes pr m nopaus es. De plus, la MPI dans le syndrome d'Hermansky-Pudlak et dans les TDM est plus fr quente chez les femmes ; une exception est la MPI dans la polyarthrite rhumato de (PR), qui est plus fr quente chez les hommes. La FPI est plus fr quente chez les hommes. En raison des expositions professionnelles, les pneumoconioses sont galement plus fr quentes chez les hommes. Ant c dents familiaux La fibrose pulmonaire familiale a t associ e des mutations dans le g ne de la prot ine C du tensioactif, le g ne de la prot ine A2 du tensioactif, la transcriptase inverse de la t lom rase (TERT), le composant ARN de la t lom rase (TERC) et le promoteur d'un g ne de la mucine (MUC5B). La fibrose pulmonaire familiale est caract ris e par plusieurs types de pneumonie interstitielle, y compris la pneumonie interstitielle non sp cifique, la pneumonie interstitielle desquamative et la PUI. L' ge avanc , le sexe masculin et des ant c dents de tabagisme ont t identifi s comme des facteurs de risque de fibro-1709 sis pulmonaire familial. Des associations familiales (avec un sch ma autosomique dominant) ont t identifi es dans la scl rose tub reuse et la neurofibromatose. Le regroupement familial a t identifi de plus en plus dans la sarco dose. Les g nes responsables de plusieurs MPI rares ont t identifi s, savoir la microlithiase alv olaire, la maladie de Gaucher, le syndrome d'Hermansky-Pudlak et la maladie de Niemann-Pick, ainsi que les g nes de l'hom ostasie des tensioactifs dans la prot inose alv olaire pulmonaire et du contr le de la croissance et de la diff renciation cellulaire dans la LAM. Ant c dents de tabagisme Deux tiers |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 75 % des patients atteints de FPI et de fibrose pulmonaire familiale ont des ant c dents de tabagisme. Les patients atteints de PLCH, de bronchiolite respiratoire/pneumonie interstitielle desquamative (DIP), de syndrome de Goodpasture, de bronchiolite respiratoire et de prot inose alv olaire pulmonaire sont g n ralement des fumeurs actuels ou anciens. Ant c dents professionnels et environnementaux Une liste chronologique stricte de l'emploi vie du patient doit tre recherch e, y compris les t ches sp cifiques et les expositions connues. pneumopathie d'hypersensibilit Fig. 310-1), les sympt mes respiratoires, la fi vre, les frissons et un roentg nogramme thoracique anormal sont souvent li s temporellement un passe-temps (maladie de l' leveur de pigeons) ou au lieu de travail (poumon de l'agriculteur) (Chap. 310). Les sympt mes peuvent diminuer ou dispara tre apr s que le patient a quitt le site d'exposition pendant plusieurs jours ; de m me, les sympt mes peuvent r appara tre lorsque le patient revient au site d'exposition. Autres ant c dents importants Les infections parasitaires peuvent provoquer une osinophilie pulmonaire et, par cons quent, des ant c dents de voyage doivent tre pris chez les patients pr sentant une MPI connue ou suspect e. Les ant c dents de facteurs de risque d'infection par le VIH doivent tre recherch s car plusieurs processus peuvent survenir au moment de la pr sentation initiale ou au cours de l' volution clinique, par exemple, l'infection par le VIH, l'organisation de la pneumonie, la PAI, la pneumopathie lymphocytaire interstitielle et l'h morragie alv olaire diffuse. Sympt mes et signes respiratoires La dyspn e est une plainte fr quente et importante chez les patients atteints de MPI, en particulier les pneumonies interstitielles idiopathiques, la pneumopathie d'hypersensibilit , la POLICE, la sarco dose, les pneumonies osinophiles et l'HPLC. Certains patients, en particulier ceux atteints de sarco dose, de silicose, de PLCH, de pneumopathie d'hypersensibilit , de pneumonie lipo de ou de carcinomatose lymphangitique, peuvent pr senter une maladie pulmonaire parenchymateuse tendue lors d' tudes d'imagerie thoracique sans dyspn e significative, en particulier au d but de la maladie. La respiration sifflante est une manifestation peu fr quente de MPI, mais elle a t d crite chez des patients atteints de pneumonie osinophilique chronique, de syndrome de Churg-Strauss, de bronchiolite respiratoire et de sarco dose. Des douleurs thoraciques cliniquement significatives sont rares dans la plupart des PI. Cependant, une g ne substernale est fr quente dans la sarco dose. Une aggravation soudaine de la dyspn e, en particulier si elle est associ e une douleur thoracique aigu , peut indiquer un pneumothorax spontan , qui survient dans l'HPCP, la scl rose tub reuse, la LAM et la neurofibromatose. L'h moptysie de Frank et les expectorations stri es de sang pr sentent rarement des manifestations de MPI, mais peuvent tre observ es dans les syndromes d'h morragie alv olaire diffuse (HAD), la LAM, la scl rose tub reuse et les vascularites granulomateuses. La fatigue et la perte de poids sont courantes dans tous les PI. Les r sultats ne sont g n ralement pas sp cifiques. Le plus souvent, l'examen physique r v le une tachypn e et des craquements secs en fin d'inspiration bibasilaires, qui sont fr quents dans la plupart des formes de MPI associ es l'inflammation, mais qui sont moins susceptibles d' tre entendus dans les maladies pulmonaires granulomateuses. Des craquelures peuvent tre pr sentes en l'absence d'anomalies radiographiques sur la radiographie thoracique. Des grincements inspiratoires dispers s de rhonchi - soi-disant inspiratoires - sont entendus chez les patients atteints de bronchiolite. L'examen cardiaque est g n ralement normal, sauf aux stades moyens ou tardifs de la maladie, lorsque les r sultats d'hypertension pulmonaire et de cor pulmonale peuvent devenir vidents (chap. 304). La cyanose et le cloquage des doigts se produisent chez certains patients atteints d'une maladie avanc e. Des anticorps antinucl aires et des anticorps anti-immunoglobuline (facteurs rhumato des) sont identifi s chez certains patients, m me en l'absence de 1710 CTD d fini. Un taux lev de lactate d shydrog nase (LDH) est une constatation non sp cifique commune aux MPI. L' l vation du taux s rique d'enzyme de conversion de l'angiotensine est fr quente dans les MPI, en particulier la sarco dose. Les pr cipitines s riques confirment l'exposition lorsqu'une pneumopathie d'hypersensibilit est suspect e, bien qu'elles ne permettent pas de diagnostiquer le processus. Les anticorps cytoplasmiques antinutrophiles ou antimembranaires du socle sont utiles en cas de suspicion de vascularite. L' lectrocardiogramme est g n ralement normal moins qu'une hypertension pulmonaire ne soit pr sente ; il pr sente alors une d viation de l'axe droit, une hypertrophie ventriculaire droit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, une hypertrophie ou une hypertrophie de l'oreillette droite. L' chocardiographie r v le galement une dilatation ventriculaire droite et/ou une hypertrophie en pr sence d'hypertension pulmonaire. TUDES D'IMAGERIE THORACIQUE La PIL thoracique rayons X peut d'abord tre suspect e sur la base d'une radiographie thoracique anormale, qui r v le le plus souvent un motif r ticulaire bibasilaire. Un motif nodulaire ou mixte de remplissage alv olaire et des marques r ticulaires accrues peuvent galement tre pr sents. Les sous-groupes d'ILD pr sentent des opacit s nodulaires avec une pr dilection pour les zones pulmonaires sup rieures (sarco dose, PLCH, pneumopathie chronique d'hypersensibilit , silicose, b rylliose, PR [forme nodulaire n crobiotique], spondylarthrite ankylosante). La radiographie pulmonaire est mal corr l e au stade clinique ou histopathologique de la maladie. Le r sultat radiographique du nid d'abeille est corr l aux r sultats pathologiques des petits espaces kystiques et de la fibrose progressive ; lorsqu'il est pr sent, il laisse pr sager un mauvais pronostic. Dans la plupart des cas, la radiographie thoracique est non sp cifique et ne permet g n ralement pas un diagnostic sp cifique. La tomodensitom trie HRCT est sup rieure la radiographie thoracique simple pour la d tection pr coce et la confirmation de la suspicion de MPI (Fig. 315-2). De plus, la TRCH permet une meilleure valuation de l' tendue et de la distribution de la maladie, et elle est particuli rement utile dans l'investigation des patients avec une radiographie thoracique normale. La maladie coexistante est souvent mieux reconnue la scintigraphie HRCT, par exemple, ad nopathie m diastinale, carcinome ou emphys me. Dans le contexte clinique appropri , la TRCH peut tre suffisamment caract ristique pour exclure la n cessit d'une biopsie pulmonaire dans les cas de FPI, de sarco dose, de pneumopathie d'hypersensibilit , d'asbestose, de carcinome lymphangitique et d'HPLC. Lorsqu'une biopsie pulmonaire est n cessaire, le scanner HRCT est utile pour d terminer la zone la plus appropri e dans laquelle les chantillons de biopsie doivent tre pr lev s. TESTS DE LA FONCTION PULMONAIRE La spirom trie et les volumes pulmonaires La mesure de la fonction pulmonaire est importante pour valuer l' tendue de l'atteinte pulmonaire chez les patients atteints de MPI. La plupart des formes de MPI produisent un d faut restrictif avec une capacit pulmonaire totale (CCM), une capacit r siduelle fonctionnelle et un volume r siduel r duits FIGURE 315-2 Fibrose pulmonaire idiopathique. L'image de tomodensitom trie haute r solution montre une anomalie r ticulaire pr dominante bibasale et p riph rique avec bronchiectasie de traction et nid d'abeille. La biopsie pulmonaire a montr les caract ristiques typiques de la pneumonie interstitielle habituelle. Chap. Le volume expiratoire forc en 1 seconde (VEMS) et la capacit vitale forc e (CVF) sont r duits, mais ces changements sont li s la diminution de la CCM. Le rapport VEMS/CVF est g n ralement normal ou augment . Les volumes pulmonaires diminuent mesure que la raideur pulmonaire s'aggrave avec la progression de la maladie. Quelques troubles produisent des opacit s interstitielles la radiographie pulmonaire et une limitation obstructive du flux d'air lors des tests de la fonction pulmonaire (peu fr quents dans la sarco dose et la pneumopathie d'hypersensibilit , mais fr quents dans la scl rose tub reuse et la LAM). Il a t prouv que les tudes de la fonction pulmonaire ont une valeur pronostique chez les patients atteints de pneumonies interstitielles idiopathiques, en particulier de FPI et de pneumonie interstitielle non sp cifique (NSIP). Capacit de diffusion Une r duction de la capacit de diffusion du monoxyde de carbone (DlCO) dans les poumons est une constatation courante mais non sp cifique dans la plupart des ILD. Cette diminution est due en partie l'effacement des unit s capillaires alv olaires mais, plus important encore, une d sadaptation de la ventilation et de la perfusion (V. /Q. ). Les r gions pulmonaires dont l'observance est r duite en raison d'une fibrose ou d'une infiltration cellulaire peuvent tre mal ventil es, mais peuvent tout de m me maintenir un flux sanguin ad quat, et le d calage ventilation-perfusion dans ces r gions agit comme un v ritable m lange veineux. La s v rit de la r duction de la DlCO n'est pas corr l e au stade de la maladie. Gaz du sang art riel Le gaz du sang art riel au repos peut tre normal ou r v ler une hypox mie (secondaire une inad quation de la ventilation la perfusion) et une alcalose respiratoire. Une tension art rielle normale en O2 (ou une saturation par oxym trie) au repos n'exclut pas une hypox mie significative pendant l'exercice ou le sommeil. La r tention de dioxyde de carbone (CO2) est rare et est g n ralement une manifestation de la maladie au stade terminal. tant donn que l'hypox mie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au repos n'est pas toujours pr sente et que l'hypox mie s v re induite par l'exercice peut passer inaper ue, il est utile d'effectuer des tests d'exercice avec mesure des gaz du sang art riel pour d tecter les anomalies de l' change gazeux. La d saturation art rielle en oxyg ne, l'incapacit diminuer l'espace mort de mani re appropri e avec l'exercice (c.- -d. un rapport Vd/Vt [espace mort/volume courant] lev [Chap. 306e]) et une augmentation excessive de la fr quence respiratoire avec un recrutement plus faible que pr vu du volume courant fournissent des informations utiles sur les anomalies physiologiques et l' tendue de la maladie. L' valuation en s rie de l' change gazeux au repos et l'exercice est une excellente m thode pour suivre l'activit de la maladie et la r activit au traitement, en particulier chez les patients atteints de FPI. De plus en plus, le test de marche de 6 minutes est utilis pour obtenir une valuation globale de la capacit d'exercice sous-maximale chez les patients atteints de MPI. La distance de marche et le niveau de d saturation en oxyg ne ont tendance tre en corr lation avec la fonction pulmonaire de base du patient et refl ter l' volution clinique du patient. Dans certaines maladies (par exemple, la sarco dose, la pneumopathie d'hypersensibilit , le syndrome de DAH, le cancer, la prot inose alv olaire pulmonaire), l'analyse cellulaire du liquide BAL peut tre utile pour r duire les possibilit s de diagnostic diff rentiel entre divers types de MPI (Tableau 315-2). Le r le de la BAL dans la d finition du stade de la maladie et l' valuation de la progression de la maladie ou de la r ponse au traitement reste mal compris, et l'utilit de la BAL dans l' valuation et la prise en charge cliniques reste tablir. La biopsie pulmonaire est la m thode la plus efficace pour confirmer le diagnostic et valuer l'activit de la maladie. Les r sultats peuvent identifier un processus plus traitable qu'on ne le soup onnait l'origine, en particulier la pneumopathie chronique d'hypersensibilit , la POLICE, la MPI associ e la bronchiolite respiratoire ou la sarco dose. La biopsie doit tre r alis e avant le d but du traitement. Un diagnostic d finitif vite la confusion et l'anxi t plus tard dans l' volution clinique si le patient ne r pond pas au traitement ou en ressent des effets secondaires graves. La bronchoscopie par fibre optique avec plusieurs biopsies pulmonaires transbronchiques (quatre huit chantillons de biopsie) est souvent la proc dure initiale de choix, en particulier en cas de suspicion de sarco dose, de carcinomatose lymphangitique, de pneumonie osinophilique, de syndrome de Goodpasture ou d'infection. Si un diagnostic sp cifique n'est pas pos par biopsie transbronchique, la biopsie pulmonaire chirurgicale par chirurgie thoracique vid o-assist e ou thoracotomie ouverte est Sarco dose Lymphocytose ; rapport CD4 :CD8 >3,5 le plus sp cifique du diagnostic Organisation de la pneumonie Macrophages de Foamy ; sch ma mixte de caract ristiques cellulaires accrues ; diminution du rapport CD4 :CD8 H morragie alv olaire diffuse Macrophages charg s d'h mosid rine, globules rouges Dommages alv olaires diffus, Toxicit m dicamenteuse des pneumocytes hyperplasiques atypiques de type II Infections opportunistes Pneumocystis carinii, champignons, cellules cytom galovirustransform es Carcinomatose lymphangitique, carcinome alv olaire cellules malignes, lymphome pulmonaire Prot inose alv olaire Effluent lact , macrophages mousseux et mat riel intraalv olaire lipoprot ique (acide p riodique - positif aux taches de Schiff) Cellule de Langerhans pulmonaire Cellules de Langerhans CD1+ augment es, microscopie d'histiocytose lectronique d montrant un granule de Birbeck dans un macrophage lav (co teux et difficile r aliser) Pneumopathie li e l'amiante Particules de poussi re, corps ferrugineux B rylliose Test de transformation lymphocytaire positif en b ryllium Lipo dose Accumulation de lipopigments sp cifiques dans les macrophages alv olaires indiqu s. Des biopsies de taille ad quate provenant de plusieurs sites, g n ralement de deux lobes, doivent tre obtenues. Les contre-indications relatives la biopsie pulmonaire comprennent les maladies cardiovasculaires graves, les nids d'abeilles et d'autres preuves roentg nographiques d'une maladie diffuse au stade terminal, un dysfonctionnement pulmonaire s v re et d'autres risques op ratoires majeurs, en particulier chez les personnes g es. Bien que l' volution de la MPI soit variable, la progression est fr quente et souvent insidieuse. Toutes les possibilit s traitables doivent tre soigneusement examin es. Parce que le traitement n'inverse pas la fibrose, les principaux objectifs du traitement sont l' limination permanente de l'agent incrimin , lorsqu'il est connu, et l'identification pr coce et la suppression agressive du processus inflammatoire aigu et chronique, r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | duisant ainsi d'autres l sions pulmonaires. L'hypox mie (PaO2 <55 mmHg) au repos et/ou avec de l'exercice doit tre g r e avec de l'oxyg ne suppl mentaire. La prise en charge du cor pulmonaire peut tre n cessaire mesure que la maladie progresse (Chaps. 280 et 304). Il a t d montr que la r adaptation pulmonaire am liore la qualit de vie des patients atteints de MPI. Les glucocortico des sont le pilier du traitement pour la suppression de l'inflammation pr sente dans les MPI, mais le taux de r ussite est faible. Il n'y a pas eu d'essais contr l s par placebo sur les glucocortico des dans la MPI, et il n'y a donc pas de preuve directe que les st ro des am liorent la survie dans de nombreuses maladies pour lesquelles ils sont couramment utilis s. Le traitement par glucocortico des est recommand pour les patients atteints de MPI symptomatique avec pneumonies osinophiles, COP, CTD, sarco dose, pneumopathie d'hypersensibilit , expositions aigu s aux poussi res inorganiques, pneumopathie aigu radique, DAH et MPI m dicamenteuse. Dans la maladie de la poussi re organique, les glucocortico des sont recommand s pour les stades aigus et chroniques. La dose optimale et la dur e appropri e du traitement par glucocortico des dans le traitement de la plupart des MPI ne sont pas connues. Une dose initiale courante est la prednisone, 0,5-1 mg/kg une dose orale de 1711 une fois par jour (en fonction du poids corporel maigre du patient). Cette dose est poursuivie pendant 4 12 semaines, apr s quoi le patient est r valu . Si le patient est stable ou am lior , la dose est r duite 0,25-0,5 mg/kg et est maintenue ce niveau pendant 4 12 semaines suppl mentaires, selon le cours. Un r tr cissement rapide ou un traitement par glucocortico des raccourci peut entra ner une r cidive. Si l' tat du patient continue de d cliner sous glucocortico des, un deuxi me agent (voir ci-dessous) est souvent ajout et la dose de prednisone est abaiss e ou maintenue 0,25 mg/kg par jour. Le cyclophosphamide, l'azathioprine (1 2 mg/kg de poids corporel maigre par jour) et le mycoph nolate mof til, avec ou sans glucocortico des, ont t essay s avec un succ s variable dans la FPI, la vascularite, la scl rose syst mique progressive et d'autres MPI. Une r ponse objective n cessite g n ralement au moins 8 12 semaines pour se produire. Dans les situations o ces m dicaments ont chou ou n'ont pas pu tre tol r s, d'autres agents, y compris le m thotrexate et la cyclosporine, ont t essay s. Cependant, leur r le dans le traitement des MPI reste d terminer. De nombreux cas de MPI sont chroniques et irr versibles malgr le traitement discut ci-dessus, et une transplantation pulmonaire peut alors tre envisag e (Chap. 320e). La FPI est la forme la plus courante de pneumonie interstitielle idiopathique. La s paration de la FPI des autres formes de fibrose pulmonaire est une tape importante dans l' valuation de tous les patients pr sentant une MPI. La FPI a une r ponse nettement m diocre au traitement et un mauvais pronostic. Manifestations cliniques Une dyspn e d'effort, une toux non productive et des cr pitements inspiratoires avec ou sans clubbing num rique peuvent tre pr sents l'examen physique. Les scintigraphies pulmonaires HRCT montrent g n ralement des opacit s r ticulaires sous-pleurales in gales, principalement basilaires, souvent associ es une bronchectasie de traction et un nid d'abeilles (Fig. 315-2). Un motif UIP d fini sur la TRC est tr s pr cis pour la pr sence d'un motif UIP sur la biopsie pulmonaire chirurgicale. Les r sultats atypiques qui devraient sugg rer un diagnostic alternatif comprennent une anomalie tendue du verre d poli, des opacit s nodulaires, une pr dominance de la zone sup rieure ou m diane et une lymphad nopathie hilaire ou m diastinale pro minente. Les tests de la fonction pulmonaire r v lent souvent un sch ma restrictif, une DlCO r duite et une hypox mie art rielle exag r e ou provoqu e par l'exercice. Constatations histologiques La confirmation de la pr sence du patron UIP l'examen histologique est essentielle pour confirmer ce diagnostic. Les biopsies transbronchiques ne sont pas utiles pour tablir le diagnostic de PUI, et une biopsie chirurgicale est g n ralement n cessaire. La caract ristique histologique et le principal crit re de diagnostic de la PUI sont une apparence h t rog ne faible grossissement avec des zones altern es de poumon normal, une inflammation interstitielle, des foyers de fibroblastes prolif rants, une fibrose dense du collag ne et des changements en nid d'abeilles. Ces changements histologiques affectent le plus s v rement le parenchyme p riph rique sous-pleural. L'inflammation interstitielle est g n ralement in gale et consiste en un infiltrat lymphoplasmocytaire dans les septums alv olaires, associ une hyperplasie des pneumocytes de type 2. Les zones fibrotiques sont compos es principalement de collag ne dense, bien que des foyers di |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | spers s de fibroblastes prolif rants soient une constatation constante. L'ampleur de la prolif ration fibroblastique est pr dictive de la progression de la maladie. Les zones de changement en nid d'abeilles sont compos es d'espaces d'air fibrotique kystique qui sont souvent bord s par l' pith lium bronchiolaire et remplis de mucine. L'hyperplasie des muscles lisses est couramment observ e dans les zones de fibrose et de changement en nid d'abeille. Un sch ma fibrotique avec certaines caract ristiques similaires la PUI peut tre trouv au stade chronique de plusieurs troubles sp cifiques, tels que les pneumoconioses (par exemple, l'asbestose), les l sions radiologiques, certaines maladies pulmonaires induites par des m dicaments (par exemple, la nitrofuranto ne), l'aspiration chronique, la sarco dose, la pneumopathie d'hypersensibilit chronique, la pneumonie osinophilique chronique organis e et la PLCH. G n ralement, d'autres caract ristiques histopathologiques sont pr sentes dans ces situations, permettant ainsi de s parer ces l sions du sch ma de type UIP. Par cons quent, le terme pneumonie interstitielle habituelle est utilis pour les patients chez lesquels la l sion est idiopathique et non associ e une autre affection. Les patients atteints de FPI non trait s pr sentent une progression continue de leur maladie et un taux de mortalit lev . Il n existe aucun traitement efficace. La thalidomide semble am liorer la toux chez les patients atteints de FPI. La microaspiration chronique secondaire au reflux gastro- sophagien peut jouer un r le dans la pathogen se et l'histoire naturelle de la FPI. Le traitement du reflux gastro- sophagien (RGO) peut tre b n fique dans la FPI. Chez les patients atteints de FPI, il a t d montr que le traitement par la prednisone, l'azathioprine et la N-ac tylcyst ine (NAC) ou la warfarine (chez les patients atteints de FPI qui ne pr sentaient pas d'autres indications d'anticoagulation) augmentait les risques d'hospitalisation et de d c s. Les patients atteints de FPI et d'emphys me coexistant (fibrose pulmonaire et emphys me combin s [CPFE]) sont plus susceptibles de n cessiter une oxyg noth rapie long terme et de d velopper une hypertension pulmonaire et peuvent avoir un r sultat plus sombre que ceux sans emphys me. Les patients atteints de FPI peuvent pr senter une d t rioration aigu secondaire des infections, une embolie pulmonaire ou un pneumothorax. L'insuffisance cardiaque et la cardiopathie isch mique sont des probl mes courants chez les patients atteints de FPI, repr sentant pr s d'un tiers des d c s. Ces patients connaissent galement fr quemment une phase acc l r e de d clin clinique rapide associ e un mauvais pronostic (exacerbations aigu s de la FPI). Ces exacerbations aigu s sont d finies par une aggravation de la dyspn e en quelques jours 4 semaines ; une nouvelle anomalie diffuse du verre d poli et/ou une consolidation superpos e un motif r ticulaire ou en nid d'abeille de fond conforme au motif de la PUI ; une aggravation de l'hypox mie ; et l'absence de pneumonie infectieuse, d'insuffisance cardiaque et de septic mie. Le taux de ces exacerbations aigu s varie de 10 57 %, apparemment en fonction de la dur e du suivi. Au cours de ces pisodes, le sch ma histopathologique des l sions alv olaires diffuses se retrouve souvent sur le fond de la PUI. Aucun traitement n'a t trouv efficace dans la prise en charge des exacerbations aigu s de la FPI. Souvent, une ventilation m canique est n cessaire, mais elle n'aboutit g n ralement pas, avec un taux de mortalit hospitali re pouvant atteindre les trois quarts des patients. Chez ceux qui survivent, une r cidive d'exacerbation aigu est fr quente et entra ne g n ralement la mort ces moments. Les patients doivent tre r f r s t t pour une greffe de poumon en raison de l'impr visibilit de la progression de la maladie (par exemple, exacerbations aigu s) (Chap. 320e). Cette condition d finit un sous-groupe des pneumonies interstitielles idiopathiques qui peuvent tre distingu es cliniquement et pathologiquement de l'UIP, du DIP, de l'AIP et du COP. Il est important de noter que de nombreux cas avec ce sch ma histopathologique se produisent dans le contexte d'un trouble sous-jacent, tel qu'une MTC, une MPI induite par un m dicament ou une pneumopathie d'hypersensibilit chronique. Manifestations cliniques Les patients atteints de NSIP idiopathique pr sentent des caract ristiques cliniques, s rologiques, radiographiques et pathologiques hautement vocatrices d'une maladie auto-immune et r pondent aux crit res d'une TDM indiff renci e. Le NSIP idiopathique est un processus restrictif subaigu avec une pr sentation similaire celle de la FPI, mais g n ralement un ge plus jeune, le plus souvent chez les femmes qui n'ont jamais fum . Elle est souvent associ e une maladie f brile. HRCT montre des opacit s bilat rales, sous-pleurales en verre d poli, souvent associ es une per |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te de volume du lobe inf rieur (Fig. 315- 3). Des zones irr guli res de consolidation de l'espace a rien et des anomalies r ticulaires peuvent tre pr sentes, mais le nid d'abeille est inhabituel. R sultats histologiques La principale caract ristique histopathologique du NSIP est l'uniformit de l'implication interstitielle dans la section de biopsie, qui peut tre principalement cellulaire ou fibrosante. Il y a moins d'h t rog n it temporelle et spatiale que dans UIP, et peu ou pas de nid d'abeille est trouv . La variante cellulaire est rare. Traitement La majorit des patients atteints de NSIP ont un bon pronostic (taux de mortalit 5 ans estim <15 %), la plupart montrant une am lioration apr s un traitement par glucocortico des, souvent utilis en association avec l'azathioprine ou le mycoph nolate mof til. FIGURE 315-3 Pneumonie interstitielle non sp cifique. La tomodensitom trie haute r solution travers le poumon inf rieur montre une perte de volume avec une anomalie tendue du verre d poli, une anomalie r ticulaire et une bronchiectasie de traction. Il y a de l' pargne sur le poumon imm diatement adja-cent la pl vre. L'histologie a montr une combinaison d'inflammation et de fibrose l g re. PNEUMONIE INTERSTITIELLE AIGU (SYNDROME HAMMAN-RICH) Manifestations cliniques L'AIP est une forme rare et fulminante de l sion pulmonaire caract ris e histologiquement par des l sions alv olaires diffuses lors de la biopsie pulmonaire. La plupart des patients ont plus de 40 ans. La PAI est similaire dans sa pr sentation au syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) (chapitre 322) et correspond probablement au sous-ensemble de cas de SDRA idiopathique. L'apparition est g n ralement soudaine chez un individu pr c demment en bonne sant . Une maladie prodromique, qui dure g n ralement de 7 14 jours avant la pr sentation, est fr quente. La fi vre, la toux et la dyspn e sont des manifestations courantes lors de la pr sentation. Une opacification diffuse, bilat rale, de l'espace a rien est pr sente sur la radiographie thoracique. Les scans HRCT montrent des zones bilat rales, in gales et sym triques d'att nuation du verre d poli. Des zones bilat rales de consolidation de l'espace a rien peuvent galement tre pr sentes. Une distribution principalement sous-pleurale peut tre observ e. R sultats histologiques Le diagnostic de PAI n cessite la pr sence d'un syndrome clinique de SDRA idiopathique et la confirmation pathologique de l'organisation de l sions alv olaires diffuses. Par cons quent, une biopsie pulmonaire est n cessaire pour confirmer le diagnostic. Traitement La plupart des patients pr sentent une hypox mie mod r e s v re et d veloppent une insuffisance respiratoire. Une ventilation m canique est souvent n cessaire. Le taux de mortalit est lev (>60 %), la plupart des patients mourant dans les 6 mois suivant la pr sentation. a t report . Cependant, ceux qui se r tablissent ont souvent une am lioration substantielle de la fonction pulmonaire. Il s'agit d'un traitement de soutien. Il n'est pas certain que le traitement par glucocortico des soit efficace. PNEUMONIE ORGANISATRICE CRYPTOG NE Manifestations cliniques Le COP est un syndrome clinico-pathologique d' tiologie inconnue. L'apparition est g n ralement dans les cinqui me et sixi me d cennies. La pr sentation peut tre une maladie de type flulike avec toux, fi vre, malaise, fatigue et perte de poids. Des cr pitements inspiratoires sont fr quemment pr sents l'examen. La fonction pulmonaire est g n ralement alt r e, un d faut restrictif et une hypox mie art rielle tant les plus fr quents. Les manifestations roentg nographiques sont distinctives, r v lant des opacit s alv olaires bilat rales, in gales ou diffuses en pr sence d'un volume pulmonaire normal. Les opacit s pulmonaires r currentes et migratoires sont fr quentes. HRCT montre des zones de consolidation de l'espace a rien, des opacit s de verre broy , de petites opacit s nodulaires et un paississement et une dilatation de la paroi bronchique. Ces changements se produisent plus fr quemment la p riph rie du poumon et dans la zone pulmonaire inf rieure. R sultats histologiques La biopsie pulmonaire montre un tissu de granulation dans les petites voies respiratoires, les canaux alv olaires et les espaces a riens, avec une inflammation chronique dans les alv oles environnantes. Les foyers d'organisation de la pneumonie sont une r action non sp cifique une l sion pulmonaire adjacente d'autres processus pathologiques ou en tant que composante d'autres troubles pulmonaires primaires (par exemple, cryptococcose, granulomatose avec polyang ite [Wegener], lymphome, pneumopathie d'hypersensibilit et pneumonie osinophilique). Par cons quent, le clinicien doit r valuer soigneusement tout patient pr sentant cette l sion histopathologique afin d'exclure ces possibilit s. Traitement Le traitement par glucocortico des induit une r cup ration clinique che |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | z les deux tiers des patients. Quelques patients ont des suites rapidement progressives avec des issues fatales malgr les glucocortico des. Pneumonie interstitielle desquamative ASSOCI E AU TABAGISME MANIFESTATIONS CLINIQUES LE DIP est une entit clinique et pathologique rare mais distincte que l'on trouve presque exclusivement chez les fumeurs de cigarettes. La marque histologique est l'accumulation importante de macrophages dans les espaces intraalv olaires avec une fibrose interstitielle minimale. L'incidence maximale est dans les quatri me et cinqui me d cennies. La plupart des patients pr sentent une dyspn e et une toux. Les tests de la fonction pulmonaire montrent un sch ma restrictif avec une r duction de la DlCO et de l'hypox mie art rielle. Les radiographies thoraciques et les radiographies HRCT montrent g n ralement des opacit s brumeuses diffuses. CONSTATATIONS HISTOLOGIQUES Une accumulation diffuse et uniforme de macrophages dans les espaces alv olaires est la marque de fabrique du DIP. Les macrophages contiennent un pigment dor , brun ou noir de fum e de tabac. Il peut y avoir un l ger paississement des parois alv olaires par fibrose et infiltration de cellules inflammatoires rares. TRAITEMENT La reconnaissance clinique du DIP est importante car le processus est associ un meilleur pronostic (le taux de survie 10 ans est d'environ70 %) en r ponse l'arr t du tabac. Il n'y a pas de donn es claires montrant que les glucocortico des syst miques sont efficaces dans le DIP. La MPI associ e la bronchiolite respiratoire (MPI-RB) est consid r e comme un sous-ensemble de la MPI et SE caract rise par l'accumulation de macrophages dans les alv oles p ribronchiques. La pr sentation clinique est similaire celle du DIP. Des craquements sont souvent entendus lors de l'examen de la poitrine et se produisent tout au long de l'inspiration ; parfois, ils continuent jusqu' l'expiration. Le processus est mieux observ sur le scanner pulmonaire HRCT, qui montre un paississement de la paroi bronchique, des nodules centrilobulaires, une opacit du verre d poli et un emphys me avec pi geage de l'air. Il existe un ventail de caract ristiques de tomodensitom trie chez les fumeurs asymptomatiques (et les personnes g es asymptomatiques) qui ne repr sentent pas n cessairement une maladie cliniquement pertinente. R sultats histologiques Les R SULTATS histologiques de la RB-ILD comprennent l'accumulation de macrophages alv olaires dans les bronchioles respiratoires, avec un infiltrat cellulaire inflammatoire chronique variable dans les parois bronchiolaires et alv olaires environnantes et une fibrose septale alv olaire p ribronchique occasionnelle. Le parenchyme pulmonaire peut montrer la pr sence d'un emphys me li au tabagisme. LE TRAITEMENT de la RB-ILD semble se r soudre chez la plupart des patients apr s l'arr t du tabac seul. Histiocytose cellules de Langerhans pulmonaires MANIFESTATIONS CLINIQUES Il s'agit d'une maladie pulmonaire diffuse rare li e au tabagisme qui touche principalement les hommes g s de 20 40 ans. Le tableau clinique varie d'un tat asymptomatique un tat voluant rapidement. Les manifestations cliniques les plus courantes lors de la pr sentation sont la toux, la dyspn e, les douleurs thoraciques, la perte de poids et la fi vre. Le pneumothorax survient chez ~25 % des patients. L'h moptysie et le diab te insipide sont des manifestations rares. Les caract ristiques radiographiques varient selon le stade de la maladie. La combinaison de nodules mal d finis ou stellaires (2 10 mm de diam tre), d'opacit s r ticulaires ou nodulaires, de kystes bizarres de la zone sup rieure, de la pr servation du volume pulmonaire et de l' pargne des angles costophr niques sont des caract ristiques de la PLCH. HRCT qui r v le une combinaison de nodules et de kystes paroi mince est pratiquement un diagnostic de PLCH. L'anomalie de la fonction pulmonaire la plus courante est une DlCO nettement r duite, bien que des degr s variables de maladie restrictive, de limitation du d bit d'aira-1713 et de diminution de la capacit d'exercice puissent survenir. R SULTATS HISTOLOGIQUES Le r sultat histopathologique caract ristique de la PLCH est la pr sence de l sions scl rosantes nodulaires contenant des cellules de Langerhans accompagn es d'infiltrats cellulaires mixtes. Les l sions nodulaires sont mal d finies et sont distribu es de mani re bronchiolocentrique avec interposition d'un parenchyme pulmonaire normal. Au fur et mesure que la maladie progresse, la fibrose progresse pour impliquer le tissu pulmonaire adjacent, entra nant un largissement de l'espace a rien p ricatriciel, ce qui explique les changements kystiques concomitants. TRAITEMENT L'arr t du tabagisme est le traitement cl , entra nant une am lioration clinique chez un tiers des patients. La plupart des patients atteints d'HPLC pr sentent une maladie persistante ou progressive. Le d c s d une insuffisan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ce respiratoire survient chez ~10 % des patients. Les r sultats cliniques sugg rant un TDM (douleur musculo-squelettique, faiblesse du nerf, fatigue, fi vre, douleur ou gonflement des articulations, photosensibilit , ph nom ne de Raynaud, pleur sie, s cheresse oculaire, s cheresse buccale) doivent tre recherch s chez tout patient atteint de MPI. Les CTD peuvent tre difficiles exclure car les manifestations pulmonaires pr c dent parfois les manifestations syst miques plus typiques de mois ou d'ann es. La forme la plus courante d'atteinte pulmonaire est le sch ma histopathologique de la pneumonie interstitielle non sp cifique. Cependant, il est difficile de d terminer la nature pr cise de l'atteinte pulmonaire dans la plupart des TDM en raison de l'incidence lev e de l'atteinte pulmonaire caus e par des complications du dysfonctionnement sophagien associ es la maladie (pr disposition l'aspiration et aux infections secondaires), de la faiblesse des muscles respiratoires (at lectasie et infections secondaires), des complications du traitement (infections opportunistes) et des tumeurs malignes associ es. Pour la majorit des TDM, l'exception de la scl rose progressive du syst me, le traitement initial recommand pour la MPI comprend des glucocortico des oraux souvent associ s un agent immunosuppresseur (g n ralement du cyclophosphamide par voie orale ou intraveineuse ou de l'azathioprine par voie orale) ou du mycoph nolate mof til. Scl rose syst mique progressive (SPS) MANIFESTATIONS CLINIQUES (voir galement le chapitre 382) Des signes cliniques de MPI sont pr sents chez environ la moiti des patients atteints de SPS et des signes pathologiques chez les trois quarts d'entre eux. Les tests de la fonction pulmonaire montrent un sch ma restrictif et une capacit de diffusion alt r e, souvent avant l'apparition de signes cliniques ou radiographiques de maladie pulmonaire. Les caract ristiques HRCT de la maladie pulmonaire dans le SSP vont de l'att nuation pr dominante du verre d poli un motif r ticulaire pr dominant et sont principalement similaires au NSIP idiopathique. R SULTATS HISTOLOGIQUES LE NSIP est le sch ma histopathologique chez la plupart des patients (~75 %) ; le sch ma UIP est rare (<10 %). La th rapie de TRAITEMENT est similaire celle du NSIP idiopathique. L'UIP en PSS a un meilleur r sultat que l'IPF. Le sch ma th rapeutique initial le plus largement utilis est le traitement par glucocortico des faible dose et un agent immunosuppresseur, g n ralement le cyclophosphamide oral ou puls . Il n'y a pas de donn es convaincantes montrant que ce r gime est efficace, et il est craindre que le risque de crise r nale augmente consid rablement avec les corticost ro des. La maladie vasculaire pulmonaire seule ou en association avec une fibrose pulmonaire, une pleur sie ou une pneumopathie r currente par aspiration est remarquablement r sistante aux modes de traitement actuels. Polyarthrite rhumato de MANIFESTATIONS CLINIQUES (Voir aussi Chap. 380) La MPI associ e la PR est plus fr quente chez les hommes. Les manifestations pulmonaires de la PR comprennent la pleur sie avec ou sans panchement, la MPI dans jusqu' 20 % des cas, les nodules n crobiotiques (nodules rhumato des intrapulmonaires non pneumoconiotiques) avec ou sans cavit s, le syndrome de Caplan (pneumoconiose rhumato de), l'hypertension pulmonaire secondaire la vascularite pulmonaire rhumato de, la pneumonie organis e et l'obstruction des voies a riennes sup rieures due la polyarthrite cricoaryt no de. R SULTATS HISTOLOGIQUES Il existe deux principaux mod les histopathologiques de MPI observ s chez les patients atteints de MPI associ e la PR : le mod le NSIP et le mod le UIP. 1714 TRAITEMENT Il existe peu de donn es pour soutenir la prise en charge des MPI dans la PR. Le traitement initial de la MPI rhumato de, si n cessaire, est g n ralement avec des glucocortico des oraux, qui doivent tre essay s pendant 1 3 mois. Le b n fice potentiel du traitement par le facteur de n crose antitumorale (TNF- ) a t assombri par les pr occupations concernant le d veloppement d'une maladie pulmonaire rapide et parfois mortelle chez les patients atteints de MPI associ e la PR trait s par un traitement anti-TNF- . Lupus ryth mateux syst mique MANIFESTATIONS CLINIQUES (voir galement le chapitre 378) La maladie pulmonaire est une complication fr quente du LED. La pleurite avec ou sans panchement est la manifestation pulmonaire la plus fr quente. Les autres manifestations pulmonaires comprennent les suivantes : at lectasie, dysfonctionnement diaphragmatique avec perte de volume pulmonaire, maladie vasculaire pulmonaire, h morragie pulmonaire, d me pulmonaire ur mique, pneumonie infectieuse et pneumonie organis e. La pneumopathie lupique aigu caract ris e par une capillarite pulmonaire entra nant une h morragie alv olaire est peu fr quente. La MPI chronique et progressive est peu fr quen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te (<10 %). Il est important d'exclure l'infection pulmonaire. Bien que l'atteinte pleuropulmonaire puisse ne pas tre vidente cliniquement, les tests de la fonction pulmonaire, en particulier le DlCO, r v lent des anomalies chez de nombreux patients atteints de LED. R SULTATS HISTOLOGIQUES Les sch mas pathologiques les plus courants observ s comprennent NSIP, UIP, LIP et, l'occasion, l'organisation de la pneumonie et de l'amylose. TRAITEMENT Il n'y a pas eu d'essais contr l s de traitement de la MPI dans le LED. Le traitement implique l'utilisation d'un glucocortico de, seul ou, plus souvent, en combinaison avec un agent immunomodulateur suppl mentaire. (Voir aussi Chap. 388) La MPI survient chez ~10 % des patients atteints de MP/DM. Les opacit s r ticulaires ou nodulaires diffuses avec ou sans composante alv olaire se produisent par radiographie, avec une pr dilection pour les bases pulmonaires (sch ma NSIP). La PIL survient plus fr quemment dans le sous-groupe de patients avec un anticorps anti-Jo-1 dirig contre l'histidyl ARNt synth tase. Une faiblesse des muscles respiratoires contribuant la pneumonie par aspiration peut tre pr sente. Une maladie volution rapide caract ris e par des l sions alv olaires diffuses peut entra ner une insuffisance respiratoire. R SULTATS HISTOLOGIQUES LE NSIP pr domine sur l'UIP, organisant la pneumonie ou d'autres sch mas de pneumonie interstitielle. La dur e optimale du traitement n est pas connue. Le traitement initial le plus largement utilis est les glucocortico des oraux. La maladie fulminante peut n cessiter une dose lev e de m thylprednisolone par voie intraveineuse (1,0 g/j) pendant 3 5 jours. Syndrome de Sj gren Manifestations de CliniCal (Voir aussi Chap. 383) La s cheresse g n rale et le manque de s cr tion des voies respiratoires causent les principaux probl mes d'enrouement, de toux et de bronchite. R SULTATS HISTOLOGIQUES UNE biopsie pulmonaire est fr quemment n cessaire pour tablir un diagnostic pulmonaire pr cis. Le NSIP fibrotique est le plus fr quent. La pneumopathie interstitielle lymphocytaire, le lymphome, le pseudolymphome, la bronchiolite et la bronchiolite oblit rante sont associ s cette affection. TRAITEMENT Les glucocortico des ont t utilis s dans la prise en charge des MPI associ es au syndrome de Sj gren avec un certain degr de succ s clinique. Manifestations cliniques de MPI INDUITES PAR les m dicaments De nombreuses classes de m dicaments ont le potentiel d'induire des MPI diffuses, qui se manifestent le plus souvent par une dyspn e d'effort et une toux non productive. Un historique d taill des m dicaments pris par le patient est n cessaire pour identifier la maladie induite par le m dicament, y compris les m dicaments en vente libre, les gouttes nasales huileuses et les produits p troliers (huile min rale). Dans la plupart des cas, la pathogen se est inconnue, bien qu'une combinaison d'effets toxiques directs du m dicament (ou de son m tabolite) et d' v nements inflammatoires et immunologiques indirects soit probable. L'apparition de la maladie peut tre abrupte et fulminante, ou elle peut tre insidieuse, s' tendant sur des semaines des mois. Le m dicament peut avoir t pris pendant plusieurs ann es avant qu'une r action ne se d veloppe (par exemple, l'amiodarone), ou la maladie pulmonaire peut survenir des semaines des ann es apr s l'arr t du m dicament (par exemple, la carmustine). L' tendue et la gravit de la maladie sont g n ralement li es la dose. R sultats histologiques Les sch mas de l sion pulmonaire varient consid rablement et d pendent de l'agent. Traitement Le traitement consiste en l'arr t de tout m dicament contrevenant possible et des soins de soutien. voir chap. Manifestations cliniques de la PROT INOSE ALV OLAIRE PULMONAIRE (PAP) Bien qu'elle ne soit pas strictement une MPI, la PAP ressemble ces affections et est donc consid r e comme telle. Il a t propos qu'un d faut de la fonction des macrophages, plus pr cis ment une alt ration de la capacit traiter l'agent tensioactif, puisse jouer un r le dans la pathogen se de la PAP. La PAP est une maladie auto-immune avec un anticorps neutralisant de l'isotype immunoglobuline G contre le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF). Ces r sultats sugg rent que la neutralisation de la bioactivit du GM-CSF par l'anticorps provoque un dysfonctionnement des macrophages alv olaires, ce qui entra ne une r duction de la clairance des tensioactifs. Il existe trois classes distinctes de PAP : acquise (>90 % de tous les cas), cong nitale et secondaire. La PAP cong nitale est transmise de mani re autosomique r cessive et est caus e par une homozygotie pour une mutation de d calage de cadre (121ins2) dans le g ne SP-B, ce qui conduit un ARNm SP-B instable, des niveaux de prot ines r duits et des perturbations secondaires du traitement SP-C. La PAP secondaire est rare ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ez les adultes et est caus e par une intol rance aux prot ines lysinuriques, une silicose aigu et d'autres syndromes inhalatoires, des troubles de l'immunod ficience, des tumeurs malignes (presque exclusivement d'origine h matopo tique) et des troubles h matopo tiques. L' ge typique de pr sentation est de 30 50 ans, et les hommes pr dominent. La pr sentation clinique est g n ralement insidieuse et se manifeste par une dyspn e progressive de l'effort, de la fatigue, une perte de poids et une faible fi vre. Une toux non productive est courante, mais une expectoration occasionnelle de mat riel g latineux en morceaux peut se produire. Polyglobulie l'hypergammaglobulin mie et l'augmentation des taux de LDH sont courantes. Des taux s riques nettement lev s de prot ines tensioactives pulmonaires A et D ont t trouv s dans la PAP. En l'absence de toute cause secondaire connue de PAP, un titre s rique lev en anti-GM-CSF est tr s sensible et sp cifique au diagnostic de PAP acquise. Les taux d'anticorps anti-GM-CSF dans le liquide BAL sont mieux corr l s la gravit de la PAP que les titres s riques. Radiographiquement, les opacit s alv olaires sym triques bilat rales situ es au centre des zones pulmonaires moyennes et inf rieures entra nent une distribution chauve-souris . HRCT montre une opacification du verre d poli et des structures intralobulaires paissies et des septums interlobulaires. R sultats histologiques Cette maladie diffuse est caract ris e par l'accumulation d'un mat riau lipoprot ique amorphe, p riodique, acido-Schiff-positif dans les espaces a riens distaux. Il y a peu ou pas d'inflammation pulmonaire, et l'architecture pulmonaire sous-jacente est pr serv e. Traitement Le (s) lavage(s) du poumon entier par sonde endotrach ale double lumi re soulage (nt) de nombreux patients atteints de dyspn e ou d'hypox mie progressive et peut galement apporter des avantages long terme. LYMPHANGIOLEIOMYOMATOSE PULMONAIRE Manifestations cliniques La LAM pulmonaire est une affection rare qui affecte les femmes pr m nopaus es et qui devrait tre suspect e chez les jeunes femmes atteintes d ' emphys me , de pneumothorax r current ou d' panchement pleural chyleux. tels que l'asthme ou une maladie pulmonaire obstructive Les Blancs sont touch s beaucoup plus fr quemment que les membres d'autres groupes raciaux. La maladie s'acc l re pendant la grossesse et diminue apr s l'ovariectomie. Les plaintes courantes lors de la pr sentation sont la dyspn e, la toux et les douleurs thoraciques. L'h moptysie peut mettre la vie en danger. Le pneumothorax spontan survient chez 50 % des patients ; il peut tre bilat ral et n cessiter une pleurod se. Le m ningiome et les angiomyolipomes r naux (hamartomes), r sultats caract ristiques du trouble g n tique de la scl rose tub reuse, sont galement fr quents chez les patients atteints de LAM. Le chylothorax, le chylop ritoine (ascite chyleuse), la chylurie et le chylop ricarde sont d'autres complications. Les tests de la fonction pulmonaire r v lent g n ralement un sch ma obstructif ou mixte obstructif-restrictif, et l' change gazeux est souvent anormal. La TRC montre des kystes parois minces entour s de poumons normaux sans pr dominance zonale. R sultats histologiques Sur le plan pathologique, la LAM se caract rise par la prolif ration de muscles lisses interstitiels pulmonaires atypiques et la formation de kystes. Les cellules musculaires lisses d'apparence immature r agissent avec l'anticorps monoclonal HMB45, qui reconna t une glycoprot ine de 100 kDa (gp100) trouv e l'origine dans les cellules de m lanome humain. La progression du traitement est fr quente, avec une survie m diane de 8 10 ans compter du diagnostic. Aucun traitement n'est d'un b n fice av r dans la LAM. Le sirolimus, un inhibiteur de la cible mammif re de la rapamycine (mTOR), semble tre un agent actif pour la LAM. Apr s 12 mois, il a stabilis la fonction pulmonaire (CVF, VEMS et capacit r siduelle fonctionnelle) et a t associ une r duction des sympt mes et une am lioration de la qualit de vie. Les effets ind sirables (par exemple, mucite, diarrh e, naus es, hypercholest rol mie, ruption acn iforme, d me p riph rique) taient plus fr quents dans le groupe sirolimus, mais les effets ind sirables graves n'ont pas augment . Les sujets ont t suivis sans sirolimus pendant 12 mois suppl mentaires, au cours desquels la fonction pulmonaire a diminu au m me rythme que dans le groupe placebo. La progest rone et les analogues de l'hormone de lib ration de l'hormone lut inisante ont t utilis s. L'ovariectomie n'est plus recommand e et les m dicaments contenant des strog nes doivent tre arr t s. La transplantation pulmonaire offre le seul espoir de gu rison malgr les rapports de maladie r currente dans le poumon transplant . SYNDROMES DE PI AVEC H MORRAGIE ALV OLAIRE DIFFUSE Manifestations cliniques L'apparition clinique est souvent soudaine, accompagn |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e de toux, de fi vre et de dyspn e. Une d tresse respiratoire s v re n cessitant un soutien ventilatoire peut tre vidente lors de la pr sentation initiale. Bien que l'h moptysie soit attendue, elle peut tre absente au moment de la pr sentation dans un tiers des cas. Pour les patients sans h moptysie, de nouvelles opacit s alv olaires, une baisse du taux d'h moglobine et un liquide BAL h morragique indiquent le diagnostic. La radiographie thoracique est non sp cifique et montre le plus souvent de nouvelles opacit s alv olaires in gales ou diffuses. Des pisodes r currents de DAH peuvent entra ner une fibrose pulmonaire, entra nant des opacit s interstitielles sur la radiographie thoracique. Un nombre lev de globules blancs et une chute de l'h matocrite sont fr quents. Des preuves d'une alt ration de la fonction r nale caus e par une glom rulon phrite n crosante segmentaire focale, g n ralement avec formation de croissant, peuvent galement tre pr sentes. Des degr s variables d'hypox mie peuvent survenir et sont souvent suffisamment graves pour n cessiter un soutien ventilatoire. La DlCO peut tre augment e, r sultant de l'augmentation de l'h moglobine dans le compartiment des alv oles. R sultats histologiques Les l sions des art rioles, des veinules et des capillaires septaux alv olaires (paroi alv olaire ou interstitiels) peuvent entra ner une h moptysie secondaire une perturbation de la membrane basale capillaire alv olaire. Il en r sulte des saignements dans les espaces alv olaires, ce qui caract rise DAH. La capillarite pulmonaire, caract ris e par une infiltration neutrophile des septa alv olaires, peut entra ner une n crose de ces structures, une perte de l'int grit structurelle capillaire et le versement de globules rouges dans l'espace alv olaire. On observe parfois une n crose fibrino de de l'interstitium et des globules rouges dans l'espace interstitiel. Une h morragie pulmonaire des glandes (c.- -d. une DAH sans inflammation des structures alv olaires) peut galement survenir. L' valuation du tissu pulmonaire ou r nal par des techniques immunofluorescentes indique une absence de complexes immuns (pauci-immune) dans la granulomatose avec polyang ite (Wegener), la polyang ite microscopique, la glom rulon phrite pauci-immune et la capillarite pulmonaire isol e. Un motif granulaire se trouve dans les DTC, en particulier le LED, et un d p t lin aire caract ristique se trouve dans le syndrome de Goodpasture. Un d p t granulaire de complexes immuns contenant des IgA est pr sent dans le purpura de Henoch-Sch nlein. Traitement Le traitement principal de la DAH associ e la vascularite temique sys-1715, la DTC, au syndrome de Goodpasture et la capillarite pulmonaire isol e est la m thylprednisolone IV, 0,5 2 g par jour en doses fractionn es jusqu' 5 jours, suivie d'une diminution progressive, puis du maintien d'une pr paration orale. L'initiation rapide du traitement est importante, en particulier en cas d'insuffisance r nale, car l'initiation pr coce du traitement a les meilleures chances de pr server la fonction r nale. La d cision de commencer un autre traitement immunosuppresseur (cyclophosphamide ou azathioprine) d pend fortement de la gravit de la maladie. Syndrome de Goodpasture MANIFESTATIONS CLINIQUES L'h morragie pulmonaire et la glom rulon phrite sont caract ristiques de la plupart des patients atteints de cette maladie. Des auto-anticorps dirig s contre les membranes glom rulaires r nales et les membranes basales alv olaires pulmonaires sont pr sents. Ce syndrome peut se pr senter et se reproduire sous forme de DAH sans glom rulon phrite associ e. Dans de tels cas, l'anticorps antimembrane basale circulant est souvent absent, et la seule fa on d' tablir le diagnostic est de d montrer une immunofluorescence lin aire dans le tissu pulmonaire. R SULTATS HISTOLOGIQUES L'histologie sous-jacente peut tre une h morragie fade ou une DAH associ e une capillarite. TRAITEMENT La plasmaph r se a t recommand e en traitement d'appoint. Les opacit s pulmonaires et les sympt mes respiratoires typiques des MPI peuvent se d velopper chez les membres de la famille apparent s et dans plusieurs maladies h r ditaires. Ces maladies comprennent les phakomatoses, la scl rose tub reuse et la neurofibromatose (chap. 118), ainsi que les maladies du stockage lysosomal, la maladie de Niemann-Pick et la maladie de Gaucher (chap. 432e). Le syndrome d'Hermansky-Pudlak est un trouble autosomique r cessif dans lequel une colite granulomateuse et une MPI peuvent survenir. Elle se caract rise par un albinisme oculocutan , une diath se h morragique secondaire un dysfonctionnement plaquettaire et l'accumulation d'un chromolipide, la lipofuscine, dans les cellules du syst me r ticulo-endoth lial. Un motif fibrotique est trouv sur la biopsie pulmonaire, mais les macrophages alv olaires peuvent contenir des inclusions cytoplasmiques de type c ro de. L'inhalation de poussi res org |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aniques, qui provoquent une pneumopathie d'hypersensibilit , ou de poussi res inorganiques, telles que la silice, qui d clenche une r action inflammatoire granulomateuse conduisant une MPI, produit des maladies d' tiologie connue (tableau 315-1) qui sont discut es dans Chaps. et 311 La sarco dose (chap. 390) est importante parmi les maladies granulomateuses de cause inconnue dans lesquelles la MPI est une caract ristique importante. Vascularites granulomateuses (voir galement le chapitre 385) Les vascularites granulomateuses sont caract ris es par une angiite pulmonaire (c'est- -dire une inflammation et une n crose des vaisseaux sanguins) associ e la formation de granulomes (c'est- -dire des infiltrats de lymphocytes, de plasmocytes, de cellules pith lio des ou d'histiocytes, avec ou sans pr sence de cellules g antes multinucl es, parfois avec n crose tissulaire). Les poumons sont presque toujours impliqu s, bien que tout syst me organique puisse tre affect . La granulomatose avec polyang ite (Wegener) et la granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) affectent principalement les poumons mais sont galement associ es une vascularite syst mique. Les vascularites granulomateuses g n ralement limit es au poumon comprennent la granulomatose sarco de n crosante et l'angiite lymphocytaire b nigne et la granulomatose. L'infection granulomateuse et l'angiite pulmonaire due un mat riel embolique irritant (par exemple, le talc) sont d'importantes causes connues de vascularite pulmonaire. Ce groupe de troubles pr sente une infiltration lymphocytaire et plasmocytaire du parenchyme pulmonaire. Les troubles sont b nins ou peuvent se comporter comme des lymphomes de bas grade. Sont inclus l'ad nopathie angio-immunoblastique avec dysprot in mie, un trouble lymphoprolif ratif rare caract ris par une lymphad nopathie diffuse, de la fi vre, une h patospl nom galie et une an mie h molytique, avec une MPI dans certains cas. 1716 Pneumopathie lymphocytaire interstitielle Cette forme rare de MPI survient chez les adultes, dont certains souffrent d'une maladie auto-immune ou d'une dysprot in mie. Il a t rapport chez des patients atteints du syndrome de Sj gren et infect s par le VIH. Granulomatose lymphomato de MANIFESTATIONS CLINIQUES La granulomatose lymphomato de pulmonaire se pr sente g n ralement principalement chez les hommes g s de 30 50 ans, bien que les patients puissent tre affect s tout ge. Les effets de la race et de la g ographie sur l'incidence des maladies ne sont pas connus, bien qu'un taux de diagnostic plus lev soit signal dans les pays occidentaux. Bien qu'elle puisse affecter pratiquement n'importe quel organe, elle est le plus souvent caract ris e par une atteinte pulmonaire (>90 %), cutan e et du syst me nerveux central. Les sympt mes et signes les plus courants sont la toux, la fi vre, les ruptions cutan es/nodules, les malaises, la perte de poids, les anomalies neurologiques, la dyspn e et les douleurs thoraciques. R SULTATS HISTOLOGIQUES Ce trouble multisyst mique d' tiologie inconnue est un lymphome malin angiocentrique (lymphocyte T) caract ris par un infiltrat lympho de polymorphe, une angiite et une granulomatose. TRAITEMENT L' volution clinique de la granulomatose lymphomato de va de la r mission sans traitement au d c s d'un lymphome malin dans les 2 ans. Le choix d'une strat gie de traitement doit tre bas sur la pr sence de sympt mes, les ant c dents d'utilisation d'un m dicament incitant, l' tendue de l'atteinte extrapulmonaire et une valuation minutieuse du grade histopathologique de la l sion. Il est recommand de consulter un sp cialiste en h mato-oncologie. GRANULOMATOSE bronchocentrique Manifestations cliniques Plut t qu'une entit clinique sp cifique, la granulomatose bronchocentrique (BG) est un terme histologique descriptif qui est appliqu une r ponse pathologique peu fr quente et non sp cifique une vari t de l sions des voies respiratoires. Il existe des preuves que la BG est caus e par une r action d'hypersensibilit Aspergillus ou d'autres champignons chez les patients asthmatiques. Environ la moiti des patients d crits ont souffert d'asthme chronique avec respiration sifflante s v re et osinophilie du sang p riph rique. Chez les patients asthmatiques, la BG repr sente probablement une manifestation pathologique de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique ou d'une autre mycose allergique. Chez les patients sans asthme, la BG a t associ e la PR et diverses infections, notamment la tuberculose, l' chinococcose, l'histoplasmose, la coccidio domycose et la nocardiose. Le roentg nogramme thoracique r v le des l sions nodulaires ou massives de forme irr guli re avec des marges mal d finies, g n ralement unilat rales et solitaires, avec une pr dominance du lobe sup rieur. R sultats histologiques La granulomatose bronchocentrique est caract ris e par une inflammation granulomateuse n crosante p r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ibronchique et p ribronchiolaire. La destruction des parois des voies respiratoires et du parenchyme adjacent entra ne le remplacement granulomateux de la muqueuse et de la sous-muqueuse par la palissade, l' pith lio de et les histiocytes multinucl s. La granulomatose bronchocentrique n'implique g n ralement pas les art res pulmonaires. Traitement Les glucocortico des sont le traitement de choix, souvent avec un excellent r sultat, bien que des r cidives puissent survenir lorsque le traitement est r tr ci ou arr t . Il existe des donn es pid miologiques limit es d crivant la pr valence ou l'incidence des MPI dans la population g n rale. quelques exceptions pr s, par exemple, la sarco dose et certaines expositions professionnelles et environnementales, il ne semble pas y avoir de diff rences significatives dans la pr valence ou l'incidence des MPI entre les diff rentes populations. Pour la sarco dose, il existe d'importantes diff rences environnementales, raciales et g n tiques (chap. 390). Troubles de la pl vre Richard W. Light L'espace pleural se trouve entre le poumon et la paroi thoracique et contient normalement une tr s fine couche de liquide, qui sert de syst me de couplage. Un panchement pleural est pr sent lorsqu'il y a une quantit excessive de liquide dans l'espace pleural. tiologie Le liquide pleural s'accumule lorsque la formation de liquide pleural d passe l'absorption de liquide pleural. Normalement, le liquide p n tre dans l'espace pleural par les capillaires de la pl vre pari tale et est limin par les cellules lymphatiques de la pl vre pari tale. Le liquide peut galement p n trer dans l'espace pleural partir des espaces interstitiels du poumon via la pl vre visc rale ou partir de la cavit p riton ale via de petits trous dans le diaphragme. Les lymphatiques ont la capacit d'absorber 20 fois plus de liquide que ce qui se forme normalement. En cons quence, un panchement pleural peut se d velopper lorsqu'il y a une formation excessive de liquide pleural ( partir des espaces interstitiels du poumon, de la pl vre pari tale ou de la cavit p riton ale) ou lorsqu'il y a une diminution de l' limination du liquide par les lymphatiques. Approche diagnostique Les patients soup onn s d'avoir un panchement pleural doivent subir une imagerie thoracique pour diagnostiquer son tendue. L' chographie thoracique a remplac la radiographie lat rale du d cubitus dans l' valuation des panchements pleuraux pr sum s et comme guide pour la thoracent se. Lorsqu'un patient pr sente un panchement pleural, un effort doit tre fait pour en d terminer la cause (Fig. 316-1). La premi re tape consiste d terminer si l' panchement est un transsudat ou un exsudat. Un panchement pleural transsudatif se produit lorsque les facteurs syst miques qui influencent la formation et l'absorption du liquide pleural sont modifi s. Les principales causes d' panchements pleuraux transsudatifs aux tats-Unis sont l'insuffisance ventriculaire gauche et la cirrhose. Un panchement pleural exsudatif se produit lorsque des facteurs locaux qui influencent la formation et l'absorption du liquide pleural sont modifi s. Les principales causes d' panchements pleuraux exsudatifs sont la pneumonie bact rienne, la malignit , l'infection virale et l'embolie pulmonaire. La principale raison de cette diff renciation est que des proc dures diagnostiques suppl mentaires sont indiqu es avec des panchements exsudatifs pour d finir la cause de la maladie locale. Les panchements pleuraux transsudatifs et exsudatifs se distinguent par la mesure des taux de lactate d shydrog nase (LDH) et de prot ines dans le liquide pleural. Les panchements pleuraux exsudatifs r pondent au moins l'un des crit res suivants, alors que les panchements pleuraux transsudatifs n'y r pondent pas : 1. Prot ine du liquide pleural/prot ine s rique >0,5 2. Liquide pleural LDH/LDH s rique >0,6 3. Liquide pleural LDH plus des deux tiers de la limite sup rieure normale pour le s rum Ces crit res identifient tort ~25 % des transsudats comme des exsudats. Si un ou plusieurs des crit res exsudatifs sont remplis et que l'on pense cliniquement que le patient souffre d'une affection produisant un panchement transsudatif, la diff rence entre les taux de prot ines dans le s rum et le liquide pleural doit tre mesur e. Si ce gradient est >31 g/L (3,1 g/dL), la cat gorisation exsudative par ces crit res peut tre ignor e car presque tous ces patients ont un panchement pleural transsudatif. Si un patient pr sente un panchement pleural exsudatif, les tests suivants sur le liquide pleural doivent tre obtenus : description de l'apparence du liquide, taux de glucose, num ration cellulaire diff rentielle, tudes microbiologiques et cytologie. panchement d une insuffisance cardiaque La cause la plus fr quente d' panchement pleural est l'insuffisance ventriculaire gauche. L' panchement se produit parce que les quantit s a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ccrues de liquide dans les espaces interstitiels pulmonaires sortent en partie travers la pl vre visc rale ; cela submerge la capacit des lymphatiques de la pl vre pari tale liminer le liquide. Utilisation chez des insuffisants cardiaques Effectuer une thoracent se diagnostique Mesurer la prot ine du liquide pleural et l'exsudat de LDH Autres proc dures diagnostiques Transsudat Traiter l'ICC, la cirrhose, la n phrose Mesure PF glucose Obtenir une cytologie PF Obtenir un nombre diff rentiel de cellules Culture, coloration PF Marqueur PF pour la tuberculose Consid rer :Malignit Infections bact riennes Pleurite rhumato de Glucose < 60 mg/dL Aucun diagnostic Consid rer l'embolie pulmonaire (tomodensitom trie en spirale ou scanner pulmonaire) Traiter pour l'EP Traiter pour la tuberculose Marqueur PF pour la tuberculose Observer Examiner la thoracoscopie ou la biopsie pleurale guid e par image L'un des suivants met ? PF/prot ine s rique > 0,5 PF/LDH s rique > 0,6 PF LDH > 2/3 limite s rique sup rieure normale panchement pleural Oui Non Oui Oui Oui Non Non Aucun SYMPT ME D'AM LIORATION FIGURE 316-1 Approche du diagnostic des panchements pleuraux. ICC, insuffisance cardiaque congestive ; TDM, tomodensitom trie ; LDH, lactate d shydrog nase ; EP, embolie pulmonaire ; PF, liquide pleural ; TB, tuberculose. une thoracent se diagnostique doit tre r alis e si les panchements ne sont pas bilat raux et de taille comparable, si le patient est f brile, ou si le patient a une douleur thoracique pleuritique pour v rifier que le patient a un panchement transudatif. Sinon, l'insuffisance cardiaque du patient est trait e. Si l' panchement persiste malgr le traitement, une thoracent se diagnostique doit tre r alis e. Un peptide natriur tique pro-cerveau N-terminal du liquide pleural (NT-proBNP) >1500 pg/mL est pratiquement diagnostique que l' panchement est secondaire une insuffisance cardiaque congestive. Hydrothorax h patique Les panchements pleuraux surviennent chez ~5 % des patients atteints de cirrhose et d'ascite. Le m canisme pr dominant est le mouvement direct du liquide p riton al travers de petites ouvertures dans le diaphragme dans l'espace pleural. L' panchement est g n ralement du c t droit et est souvent assez important pour produire une dyspn e s v re. panchement parapneumonique Les panchements parapneumoniques sont associ s une pneumonie bact rienne, un abc s pulmonaire ou une bronchectasie et sont probablement la cause la plus fr quente d' panchement pleural exsudatif aux tats-Unis. Empy me d signe un panchement grossi rement purulent. Les patients atteints de pneumonie bact rienne a robie et d' panchement pleural 1717 pr sentent une maladie f brile aigu compos e de douleurs thoraciques, de production d'expectorations et de leucocytose. Les patients atteints d'infections ana robies pr sentent une maladie subaigu avec perte de poids, une leucocytose rapide, une an mie l g re et des ant c dents de certains facteurs qui les pr disposent l'aspiration. La possibilit d'un panchement parapneumonique doit tre envisag e chaque fois qu'un patient atteint de pneumonie bact rienne est initialement valu . La pr sence de liquide pleural libre peut tre d montr e par une radiographie lat rale du d cubitus, une tomodensitom trie (CT) de la poitrine ou une chographie. Si le liquide libre s pare le poumon de la paroi thoracique de plus de 10 mm, une thoracent se th rapeutique doit tre effectu e. Les facteurs indiquant la n cessit probable d'une proc dure plus invasive qu'une thoracent se (par ordre d'importance croissant) sont les suivants : 1. 2. Fluide pleural pH <7,20 3. Glyc mie du liquide pleural <3,3 mmol/L (<60 mg/dL) 4. Coloration Gram positif ou culture du liquide pleural 5. Pr sence de pus brut dans l'espace pleural Si le liquide r appara t apr s la thoracent se th rapeutique initiale et si l'une de ces caract ristiques est pr sente, une thoracent se r p t e doit tre effectu e. Si le liquide ne peut pas tre compl tement limin avec la thoracent se th rapeutique, il faut envisager d'ins rer un tube thoracique et d'instiller la combinaison d'un agent fibrinolytique (par exemple, le plasminog ne tissulaire activateur, 10 mg) et d soxyribonucl ase (5 mg) ou r alisation d'une thoracoscopie avec d gradation des adh rences. La d cortication doit tre envisag e lorsque ces mesures sont inefficaces. panchement secondaire une tumeur maligne Les panchements pleuraux malins secondaires une maladie m tastatique sont le deuxi me type d' panchement pleural exsudatif le plus courant. Les trois tumeurs qui causent environ75 % de tous les panchements pleuraux malins sont le carcinome pulmonaire, le carcinome du sein et le lymphome. La plupart des patients se plaignent de dyspn e, qui est souvent disproportionn e par rapport la taille de l' panchement. Le liquide pleural est un exsudat, et son taux de glucose peut tre r dui |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t si la charge tumorale dans l'espace pleural est lev e. Le diagnostic se fait g n ralement par cytologie du liquide pleural. Si l'examen cytologique initial est n gatif, la thoracoscopie est la meilleure proc dure suivante si une tumeur maligne est fortement suspect e. Au moment de la thoracoscopie, une proc dure telle qu'une abrasion pleurale doit tre effectu e pour effectuer une pleurod se. Une alternative la thoracoscopie est la biopsie l'aiguille guid e par chographie CTor de l' paississement pleural ou des nodules. Les patients pr sentant un panchement pleural malin sont trait s de mani re symptomatique pour la plupart, car la pr sence de l' panchement indique une maladie diss min e et la plupart des tumeurs malignes associ es l' panchement pleural ne sont pas gu rissables par chimioth rapie. Le seul sympt me qui peut tre attribu l' panchement lui-m me est la dyspn e. Si le mode de vie du patient est compromis par une dyspn e et si la dyspn e est soulag e par une thoracent se th rapeutique, l'une des proc dures suivantes doit tre envisag e : (1) insertion d'un petit cath ter demeure ou (2) thoracostomie par sonde avec instillation d'un agent scl rosant tel que la doxycycline (500 mg). M soth liome Les m soth liomes malins sont des tumeurs primaires qui proviennent des cellules m soth liales qui tapissent les cavit s pleurales ; la plupart sont li es l'exposition l'amiante. Les patients atteints de m soth liome pr sentent des douleurs thoraciques et un essoufflement. La radiographie thoracique r v le un panchement pleural, un paississement pleural g n ralis et un h mitorax r tr ci. Le diagnostic est g n ralement tabli par biopsie l'aiguille guid e par image ou thoracoscopie. panchement secondaire l'embolisation pulmonaire Le diagnostic le plus souvent n glig dans le diagnostic diff rentiel d'un patient pr sentant un panchement pleural non diagnostiqu est l'embolie pulmonaire. La dyspn e est le sympt me le plus fr quent. Le liquide pleural est presque toujours un exsudat. Le diagnostic est tabli par tomodensitom trie spirale ou art riographie pulmonaire (chap. 300). Le traitement d'un patient pr sentant un panchement pleural secondaire une embolie pulmonaire est le m me que pour tout patient pr sentant une embolie pulmonaire. Si l' panchement pleural augmente de taille apr s l'anticoagulation, le patient pr sente probablement une embolie r cidivante ou une autre complication, telle qu'un h mothorax ou une infection pleurale. Troubles de la pleure 1718 Pleurite tuberculeuse (Voir aussi Chap. 202) Dans de nombreuses r gions du monde, la cause la plus fr quente d'un panchement pleural exsudatif est la tuberculose (TB), mais les panchements tuberculeux sont relativement rares aux tats-Unis. Les panchements pleuraux tuberculeux sont g n ralement associ s la tuberculose primaire et on pense qu'ils sont principalement dus une r action d'hypersensibilit aux prot ines tuberculeuses dans l'espace pleural. Les patients atteints de pleur sie tuberculeuse pr sentent de la fi vre, une perte de poids, une dyspn e et/ou des douleurs thoraciques pleuritiques. Le liquide pleural est un exsudat pr dominance de petits lymphocytes. Le diagnostic est tabli en d montrant des taux lev s de marqueurs de la tuberculose dans le liquide pleural (ad nosine d saminase >40 UI/L ou interf ron >140 pg/mL). Alternativement, le diagnostic peut tre tabli par culture du liquide pleural, biopsie l'aiguille de la pl vre ou thoracoscopie. Les traitements recommand s de la TB pleurale et pulmonaire sont identiques (Chap. 202). panchement secondaire une infection virale Les infections virales sont probablement responsables d'un pourcentage important d' panchements pleuraux exsudatifs non diagnostiqu s. Dans de nombreuses s ries, aucun diagnostic n'est tabli pour ~20 % des panchements exsudatifs, et ces panchements se r solvent spontan ment sans r sidus long terme. L'importance de ces panchements est qu'il ne faut pas tre trop agressif en essayant d' tablir un diagnostic pour l' panchement non diagnostiqu , en particulier si le patient s'am liore cliniquement. Chylothorax Un chylothorax survient lorsque le canal thoracique est perturb et que le chyle s'accumule dans l'espace pleural. La cause la plus fr quente de chylothorax est un traumatisme (le plus souvent une chirurgie thoracique), mais elle peut galement r sulter de tumeurs du m diastin. Les patients atteints de chylothorax pr sentent une dyspn e et un panchement pleural important est pr sent sur la radiographie thoracique. La thoracent se r v le un liquide laiteux et l'analyse biochimique r v le un taux de triglyc rides sup rieur 1,2 mmol/L (110 mg/ dL). Les patients atteints de chylothorax et sans traumatisme vident doivent subir un lymphangiogramme et une tomodensitom trie m diastinale pour valuer le m diastin des ganglions lymphatiques. Le traitement de choix pour la plupart des chylothorax |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est l'insertion d'une sonde thoracique plus l'administration d'octr otide. Si ces modalit s chouent, un shunt pleurop riton al doit tre plac moins que le patient ne pr sente une ascite chyleuse. Les traitements alternatifs sont la ligature du canal thoracique et l'obstruction percutan e du canal thoracique transabdominal. Les patients atteints de chylothorax ne doivent pas subir de thoracostomie par sonde prolong e avec drainage par sonde thoracique, car cela entra nerait une malnutrition et une incomp tence immunologique. H mothorax Lorsqu'une thoracent se diagnostique r v le un liquide pleural sanglant, un h matocrite doit tre obtenu sur le liquide pleural. Si l'h matocrite est sup rieur la moiti de celui du sang p riph rique, le patient est consid r comme ayant un h mothorax. La plupart des h mothorax sont le r sultat d'un traumatisme ; d'autres causes comprennent la rupture d'un vaisseau sanguin ou d'une tumeur. La plupart des patients atteints d'h mothorax doivent tre trait s par thoracostomie par sonde, ce qui permet une quantification continue des saignements. Si le saignement provient d'une lac ration de la pl vre, l'apposition des deux surfaces pleurales est susceptible d'arr ter le saignement. Si l'h morragie pleurale d passe 200 ml/h, il faut envisager une thoracoscopie ou une thoracotomie. Causes diverses de l' panchement pleural Il existe de nombreuses autres causes d' panchement pleural (Tableau 316-1). Les principales caract ristiques de certaines de ces affections sont les suivantes : Si le taux d'amylase du liquide pleural est lev , le diagnostic de rupture sophagienne ou de maladie pancr atique est probable. Si le patient est f brile, a principalement des cellules polymorphonucl aires dans le liquide pleural et n'a pas d'anomalies parenchymateuses pulmonaires, un abc s intraabdominal doit tre envisag . Le diagnostic d' panchement pleural d'amiante est un diagnostic d'exclusion. Les tumeurs ovariennes b nignes peuvent produire des ascites et un panchement pleural (syndrome de Meigs), tout comme le syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Plusieurs m dicaments peuvent provoquer un panchement pleural ; le liquide associ est g n ralement osinophilique. Les panchements pleuraux surviennent g n ralement apr s un pontage coronarien. Les panchements survenant au cours des premi res semaines sont g n ralement gauches et sanglants, avec un grand nombre d' osinophiles, et r pondent une ou deux thoracent ses th rapeutiques. Les panchements survenant apr s les premi res semaines sont g n ralement du c t gauche et jaune clair, avec principalement de petits lymphocytes, et ont tendance se reproduire. D'autres manipulations m dicales qui induisent des panchements pleuraux comprennent l'abdomen 1. 2. Syndrome n phrotique 5. 6. 7. 1. Maladies tumorales b. 2. Maladies infectieuses a. b. c. d. e. 3. 4. a. b. c. d. e. f. g. 5. Collag nose traduction vasculaire b. c. d. e. f. GPA (Granulomatose avec PolyAng ite) 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. a. b. c. d. e. f. g. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. la chirurgie ; la radioth rapie ; la transplantation h patique, pulmonaire ou cardiaque ; et l'insertion intravasculaire de 1719 des lignes centrales. Troubles du m diastin PNEUMOTHORAX Richard W. Light Le pneumothorax est la pr sence de gaz dans l'espace pleural. Un pneumothorax spontan est un pneumothorax qui survient sans traumatisme ant rieur au thorax. Un pneumothorax spontan primaire se produit en l'absence de maladie pulmonaire sous-jacente, tandis qu'un pneumothorax secondaire se produit en sa pr sence. Un pneumothorax traumatique r sulte de blessures thoraciques p n trantes ou non p n trantes. Un pneumothorax de tension est un pneumothorax dans lequel la pression dans l'espace pleural est positive tout au long du cycle respiratoire. Pneumothorax spontan primaire Les pneumothorax spontan s primaires sont g n ralement dus la rupture de bulles pleurales apicales, de petits espaces kystiques situ s l'int rieur ou imm diatement sous la pl vre visc rale. Les pneumothorax spontan s primaires surviennent presque exclusivement chez les fumeurs ; cela sugg re que ces patients ont une maladie pulmonaire subclinique. Environ la moiti des patients pr sentant un pneumothorax spontan primaire initial pr senteront une r cidive. Le traitement initial recommand pour le pneumothorax spontan primaire est une simple aspiration. Si le poumon ne se dilate pas par aspiration ou si le patient pr sente un pneumothorax r current, une thoracoscopie avec agrafage des bulles et abrasion pleurale est indiqu e. La thoracoscopie ou la thoracotomie avec abrasion pleurale r ussit presque 100 % pr venir les r cidives. Pneumothorax secondaire La plupart des pneumothorax se |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | condaires sont dus une maladie pulmonaire obstructive chronique, mais des pneumothorax ont t rapport s avec pratiquement toutes les maladies pulmonaires. Le pneumothorax chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire est plus mortel que chez les personnes normales en raison de l'absence de r serve pulmonaire chez ces patients. Presque tous les patients atteints de pneumothorax secondaire doivent tre trait s par thoracostomie par sonde. La plupart doivent galement tre trait s par thoracoscopie ou thoracotomie avec agrafage des bulles et abrasion pleurale. Si le patient n'est pas un bon candidat op ratoire ou refuse la chirurgie, la pleurod se doit tre tent e par l'injection intrapleurale d'un agent scl rosant tel que la doxycycline. Pneumothorax traumatique Les pneumothorax traumatiques peuvent r sulter d'un traumatisme thoracique p n trant et non p n trant. Les pneumothorax traumatiques doivent tre trait s par thoracostomie par sonde, sauf s'ils sont tr s petits. Si un h mopneumothorax est pr sent, un tube thoracique doit tre plac dans la partie sup rieure de l'h mitorax pour vacuer l'air et un autre doit tre plac dans la partie inf rieure de l'h mitorax pour liminer le sang. Le pneumothorax iatrog ne est un type de pneumothorax traumatique qui devient de plus en plus fr quent. Les principales causes sont l'aspiration transthoracique l'aiguille, la thoracent se et l'insertion de cath ters intraveineux centraux. La plupart peuvent tre prises en charge avec de l'oxyg ne suppl mentaire ou une aspiration, mais si ces mesures chouent, une thoracostomie par sonde doit tre effectu e. Tension Pneumothorax Cette affection survient g n ralement lors d'une ventilation m canique ou d'efforts de r animation. La pression pleurale positive met la vie en danger la fois parce que la ventilation est gravement compromise et parce que la pression positive est transmise au m diastin, entra nant une diminution du retour veineux vers le c ur et une r duction du d bit cardiaque. Une difficult de ventilation lors de la r animation ou des pressions inspiratoires de pointe lev es lors de la ventilation m canique sugg rent fortement le diagnostic. Le diagnostic est pos par un examen physique montrant un h mitorax hypertrophi sans bruits respiratoires, une hyperr sonance aux percussions et un d placement du m diastin vers le c t controlat ral. Le pneumothorax de tension doit tre trait comme une urgence m dicale. Si la tension dans l'espace pleural n'est pas soulag e, le patient est susceptible de mourir d'un d bit cardiaque insuffisant ou d'une hypox mie marqu e. Une aiguille de gros calibre doit tre ins r e dans l'espace pleural travers le deuxi me espace intercostal ant rieur. Si de grandes quantit s de gaz s' chappent de l'aiguille apr s l'insertion, le diagnostic est confirm . L'aiguille doit tre laiss e en place jusqu' ce qu'une sonde de thoracostomie puisse tre ins r e. Le m diastin est la r gion entre les sacs pleuraux. Il est s par en trois compartiments (Tableau 317-1). Le m diastin ant rieur s' tend du sternum ant rieur au p ricarde et aux vaisseaux brachioc phaliques post rieurs. Il contient le thymus, les ganglions lymphatiques m diastinaux ant rieurs et les art res et veines mammaires internes. Le m diastin moyen se situe entre les m diastines ant rieure et post rieure et contient le c ur ; les arches ascendantes et transversales de l'aorte ; les veines cavees ; les art res et les veines brachioc phaliques ; les nerfs phr niques ; la trach e, les bronches principales et leurs ganglions lymphatiques contigus ; et les art res et les veines pulmonaires. Le m diastin post rieur est d limit par le p ricarde et la trach e ant rieure et la colonne vert brale post rieure. Il contient l'aorte thoracique descendante, l' sophage, le canal thoracique, les veines azygos et h miazygos, et le groupe post rieur des ganglions lymphatiques m diastinaux. La premi re tape de l' valuation d'une masse m diastinale consiste la placer dans l'un des trois compartiments m diastinaux, car chacun pr sente des l sions caract ristiques diff rentes (Tableau 317-1). Les l sions les plus courantes du m diastin ant rieur sont les thymomes, les lymphomes, les n oplasmes t ratomateux et les masses thyro diennes. Les masses les plus courantes dans le m diastin moyen sont les masses vasculaires, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques due des m tastases ou une maladie granulomateuse, et les kystes pleurop ricardiques et bronchog niques. Dans le m diastin post rieur, on trouve couramment des tumeurs neurog niques, des m ningoc les, des m ningomy loc les, des kystes gastro-ent riques et des diverticules sophagiens. La tomodensitom trie (TDM) est la technique d'imagerie la plus pr cieuse pour valuer les masses m diastinales et est la seule technique d'imagerie qui devrait tre effectu e dans la plupart des cas. Les tudes de baryum du tractus gastro-intestinal sont indiqu es chez de nombre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux patients pr sentant des l sions m diastinales post rieures, car les hernies, les diverticules et l'achalasie sont facilement diagnostiqu s de cette mani re. Un scan l'iode 131 peut tablir efficacement le diagnostic de goitre intrathoracique. Un diagnostic d finitif peut tre obtenu par m diastinoscopie ou m diastinotomie ant rieure chez de nombreux patients pr sentant des masses dans les compartiments m diastinaux ant rieur ou moyen. Un diagnostic peut tre tabli sans thoracotomie par biopsie percutan e par aspiration l'aiguille fine ou par biopsie endoscopique trans sophagienne ou endobronchique guid e par chographie des masses m diastinales dans la plupart des cas. Une autre fa on d' tablir le diagnostic est la thoracoscopie vid o assist e. Dans de nombreux cas, le diagnostic peut tre tabli et la masse m diastinale enlev e par thoracoscopie vid o assist e. La plupart des cas de m diastinite aigu sont dus une perforation de l' sophage ou surviennent apr s une sternotomie m diane pour une chirurgie cardiaque. Les patients pr sentant une rupture de l' sophage sont gravement malades avec des douleurs thoraciques et une dyspn e dues l'infection m diastinale. La rupture oesophagienne peut se produire spontan ment ou comme une complication de l'oesophagoscopie ou de l'insertion d'une sonde Blakemore. Un traitement appropri consiste en une exploration du m diastin avec r paration primaire de la d chirure de l' sophage et drainage de l'espace pleural et du m diastin. L'incidence de la m diastinite apr s sternotomie m diane est de 0,4 5,0 %. Les patients pr sentent le plus souvent un drainage de la plaie. D'autres pr sentations comprennent une septic mie et un largissement du m diastin. Le diagnostic est g n ralement tabli par aspiration l'aiguille m diastinale. Le traitement comprend le drainage imm diat, le d bridement et l'antibioth rapie parent rale, mais le taux de mortalit d passe toujours 20 %. Le spectre de la m diastinite chronique va de l'inflammation granulomateuse des ganglions lymphatiques du m diastin la fibrose Troubles du m diastin Anomalies courantes Manubrium et sternum ant rieurs, m diastin ant rieur ant rieur, p ricarde post rieur et trach e ant rieure ; p ricarde, aorte et m diastin brachioc phalique post rieurement colonne vert brale post rieurement vaisseaux post rieurs Thymus, lymphe m diastinale ant rieure P ricarde, c ur, arc ascendant et transversal Aorte thoracique descendante, sophage, ganglions, art res mammaires internes et de l'aorte, veine cave sup rieure et inf rieure, canal brachio-thoracique, art res et veines c phaliques azygos et h miazygos, nerfs phr niques, trach e, veines, cha nes sympathiques, bronches post rieures et principales et leur groupe lymphatique contigu de ganglions lymphatiques m diastinaux, art res pulmonaires et veines Thymome, lymphomes, largissement des ganglions lymphatiques m tastatiques t ratomateux, tumeurs granulome-neurog niques, m ningoc le, m ninn oplasmes, masses thyro diennes, largissement de tous les ganglions lymphatiques parathyro diens, gomy loc le pleurop ricardique, kystes gastro-ent riques, sophamasses, tumeurs m senchymateuses, kystes g ants, kystes bronchog nes, masses de diverticules g ales d'origine vasculaire, hernie travers le foramen de l'hyperplasie des ganglions lymphatiques, hernie travers le foramen de la m diastinite de Morgagni. La plupart des cas sont dus l'histoplasmose ou la tuberculose, mais la sarco dose, la silicose et d'autres maladies fongiques sont parfois causales. Les patients atteints de m diastinite granulomateuse sont g n ralement asymptomatiques. Les personnes atteintes de m diastinite fibrosante pr sentent g n ralement des signes de compression d'une structure m diastinale telle que la veine cave sup rieure ou les grandes voies respiratoires, une paralysie du nerf laryng phr nique ou r currente, ou une obstruction de l'art re pulmonaire ou des veines pulmonaires proximales. Hormis le traitement antituberculeux de la m diastinite tuberculeuse, aucun traitement m dical ou chirurgical n'a d montr son efficacit pour la fibrose m diastinale. Dans cet tat, il y a du gaz dans les interstices du m diastin. Les trois causes principales sont (1) la rupture alv olaire avec dissection de l'air dans le m diastin ; (2) la perforation ou la rupture de l' sophage, de la trach e ou des bronches principales ; et (3) la dissection de l'air du cou ou de l'abdomen dans le m diastin. En r gle g n rale, il y a une douleur thoracique substernale s v re avec ou sans rayonnement dans le cou et les bras. L'examen physique r v le g n ralement un emphys me sous-cutan dans l'encoche suprasternale et le signe de Hamman, qui est un bruit de craquement ou de cliquetis synchrone avec le battement du c ur et qui est mieux entendu dans la position de d cubitus lat ral gauche. Le diagnostic est confirm par la radiographie thoracique. Habituellement, aucun traitement n'e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | st n cessaire, mais l'air m diastinal sera absorb plus rapidement si le patient inspire de fortes concentrations d'oxyg ne. Si les structures m diastinales sont comprim es, la compression peut tre soulag e par une aspiration l'aiguille. Troubles de la ventilation John F. McConville, Babak Mokhlesi, Julian Solway D FINITION ET PHYSIOLOGIE En sant , le niveau art riel de dioxyde de carbone (PaCO2) est maintenu entre 37 et 43 mmHg au niveau de la mer. Tous les troubles de la ventilation entra nent des mesures anormales de PaCO2. Ce chapitre passe en revue 318 troubles ventilatoires chroniques. La production continue de CO2 par le m tabolisme cellulaire n cessite son limination efficace par le syst me respiratoire. La relation entre la production de CO2 et PaCO2 est d crite par l' quation : PaCO2 = (k) (V CO2)/V A, o V CO2 repr sente la production de dioxyde de carbone, k est une constante et VA est une ventilation alv olaire de gaz frais (Chap. 306e). VA peut tre calcul comme une ventilation minute (1 Vd/ Vt), o la fraction d'espace mort Vd/Vt repr sente la partie d'un souffle de mar e qui reste dans les voies respiratoires conductrices la fin de l'inspiration et ne contribue donc pas la ventilation alv olaire. En tant que tel, toutes les perturbations de PaCO2 doivent refl ter une production de CO2 alt r e, une ventilation minute ou une fraction d'espace mort. H matopo se extra-m dullaire Les maladies qui modifient le VCO2 sont souvent aigu s (par exemple, septic mie, br lures ou pyrexie), et leur contribution aux anomalies ventilatoires et/ou l'insuffisance respiratoire est examin e ailleurs. Les troubles ventilatoires chroniques impliquent g n ralement des niveaux inappropri s de ventilation minute ou une augmentation de la fraction d'espace mort. La caract risation de ces troubles n cessite une revue du cycle respiratoire normal. Le cycle spontan d'inspiration et d'expiration est automatiquement g n r dans le tronc c r bral. Deux groupes de neurones situ s l'int rieur de la moelle sont particuli rement importants : le groupe respiratoire dorsal (DRG) et la colonne respiratoire ventrale (VRC). Ces neurones ont des projections tendues, y compris les projections descendantes dans la moelle pini re controlat rale o ils remplissent de nombreuses fonctions. Ils initient une activit dans le nerf/diaphragme phr nique, se projettent vers les groupes musculaires des voies respiratoires sup rieures et les neurones respiratoires spinaux, et innervent les muscles intercostaux et abdominaux qui participent la respiration normale. Le DRG agit comme le site d'int gration initial pour de nombreux nerfs aff rents transmettant des informations sur la PaO2, la PaCO2, le pH et la pression art rielle des chimior cepteurs et baror cepteurs carotidiens et aortiques au syst me nerveux central (SNC). De plus, le nerf vague transmet les informations des r cepteurs d' tirement et des r cepteurs juxtapulmonaires-capillaires dans le parenchyme pulmonaire et la paroi thoracique au DRG. Le rythme respiratoire est g n r au sein du VRC ainsi que du groupe respiratoire parafacial plus rostr (pFRG), ce qui est particuli rement important pour la g n ration de l'expiration active. Un domaine particuli rement important au sein du CRV est ce qu'on appelle le complexe pr -B tzinger. Cette zone est responsable de la g n ration de diverses formes d'activit inspiratoire, et la l sion du complexe pr -B tzinger conduit l'arr t complet de la respiration. La sortie neuronale de ces r seaux respiratoires m dullaires peut tre volontairement supprim e ou augment e par l'entr e de centres c r braux sup rieurs et du syst me nerveux autonome. Pendant le sommeil normal, il y a une r ponse att nu e l'hypercapnie et l'hypox mie, entra nant une hypoventilation nocturne l g re qui corrige au r veil. Une fois que l'entr e neuronale a t d livr e aux muscles de la pompe respiratoire, l' change gazeux normal n cessite une quantit ad quate de force musculaire respiratoire pour surmonter les charges lastiques et r sistives du syst me respiratoire (Fig. 318-1A) (Chap. 306e). En bonne sant , la force des muscles respiratoires y parvient facilement, et la respiration normale se poursuit ind finiment. Une r duction de la pulsion respiratoire ou de la comp tence neuromusculaire ou une augmentation substantielle de la charge respiratoire peut diminuer la ventilation minute, entra nant une hypercapnie (Fig. 318- 1B). Alternativement, si la force musculaire respiratoire normale est coupl e une pulsion respiratoire excessive, une hyperventilation alv olaire s'ensuit et conduit l'hypocapnie (Fig. 318-1C). Les maladies qui r duisent la ventilation minute ou augmentent l'espace mort se r partissent en quatre grandes cat gories : les maladies parenchymateuses des poumons et de la paroi thoracique, les troubles respiratoires du sommeil, les maladies neuromusculaires et les troubles de la conduite respiratoir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e (Fig. 318-1B). Les manifestations cliniques de l'hypoventilation Entra nement accru avec une r sistance et une charge acceptables. A. L'exc s de force musculaire respiratoire dans la sant . B. Charge sup rieure la r sistance. C. Augmentation de l'entra nement avec une r sistance acceptable. les syndromes sont non sp cifiques (Tableau 318-1) et varient en fonction de la gravit de l'hypoventilation, de la vitesse laquelle l'hypercapnie se d veloppe, du degr de compensation de l'acidose respiratoire et du trouble sous-jacent. Les patients atteints d'une maladie parenchymateuse des poumons ou de la paroi thoracique pr sentent g n ralement un essoufflement et une diminution de la tol rance l'exercice. Les pisodes d'augmentation de la dyspn e et de la production d'expectorations sont caract ristiques des maladies pulmonaires obstructives telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive, tandis que la dyspn e progressive et la toux sont courantes dans les maladies pulmonaires interstitielles. La somnolence diurne excessive, le sommeil de mauvaise qualit et le ronflement sont fr quents chez les patients souffrant de troubles respiratoires du sommeil. Les troubles du sommeil et l'orthopn e sont galement d crits dans des signes et sympt mes de : Dyspn e lors des activit s de la vie quotidienne des troubles neuromusculaires. Au fur et mesure que la faiblesse neuromusculaire progresse, les muscles respiratoires, y compris le diaphragme, sont d savantag s m caniquement en position couch e en raison du mouvement ascendant du contenu abdominal. L'apparition d'une orthopn e est souvent un signe de r duction de la g n ration de force musculaire respiratoire. Le plus souvent, cependant, une faiblesse des extr mit s ou des sympt mes bulbaires se d veloppent avant les troubles du sommeil dans les maladies neuromusculaires telles que la scl rose lat rale amyotrophique (SLA) ou la dystrophie musculaire. Les patients pr sentant des troubles de la pulsion respiratoire ne pr sentent pas de sympt mes distinguables des autres causes d'hypoventilation chronique. L' volution clinique des patients atteints d'hypoventilation chronique due une maladie neuromusculaire ou de la paroi thoracique suit une s quence caract ristique : un stade asymptomatique o la PaO2 et la PaCO2 diurnes sont normales, suivies d'une hypoventilation nocturne, initialement pendant le sommeil paradoxal et plus tard dans le sommeil non paradoxal. Enfin, si la capacit vitale diminue davantage, l'hypercapnie diurne se d veloppe. Les sympt mes peuvent se d velopper tout moment au cours de cette p riode et d pendent souvent du rythme du d clin fonctionnel des muscles respiratoires. Ind pendamment de la cause, la caract ristique de tous les syndromes d'hypoventilation alv olaire est une augmentation de la PCO2 alv olaire (PACO2) et donc de la PaCO2. L'acidose respiratoire qui en r sulte conduit finalement une augmentation compensatoire de la concentration plasmatique de bicarbonate. L'augmentation de LA PACO2 entra ne une diminution obligatoire de la PAO2, entra nant souvent une hypox mie. Si grave, l'hypox mie se manifeste cliniquement par une cyanose et peut stimuler l' rythropo se et ainsi induire une rythrocytose secondaire. La combinaison de l'hypox mie chronique et de l'hypercapnie peut galement induire une vasoconstriction pulmonaire, entra nant ventuellement une hypertension pulmonaire, une hypertrophie ventriculaire droite et une insuffisance cardiaque droite. Un taux lev de bicarbonate plasmatique en l'absence d' puisement du volume sugg re une hypoventilation. Un gaz sanguin art riel d montrant une PaCO2 lev e avec un pH normal confirme une hypoventilation alv olaire chronique. L' valuation ult rieure pour identifier une tiologie doit d'abord se concentrer sur le fait que le patient souffre d'une maladie pulmonaire ou d'anomalies de la paroi thoracique. L'examen physique, les tudes d'imagerie (radiographie pulmonaire et/ou tomodensitom trie [CT]) et les tests de la fonction pulmonaire sont suffisants pour identifier la plupart des troubles pulmonaires/de la paroi thoracique conduisant l'hypercapnie. Si ces valuations ne sont pas r v latrices, le clinicien doit d pister le syndrome d'hypoventilation de l'ob sit (SHO), le trouble du sommeil le plus fr quent entra nant une hypoventilation chronique, qui s'accompagne g n ralement d'une apn e obstructive du sommeil (AOS). Plusieurs outils de d pistage ont t d velopp s pour identifier les patients risque d'AOS. Le questionnaire de Berlin a t valid dans un cadre de soins primaires et identifie les patients susceptibles d'avoir un SAOS. L' chelle de somnolence d'Epworth (ESS) et les questionnaires STOP-Bang n'ont pas t valid s dans les tablissements de soins primaires ambulatoires, mais sont rapides et faciles utiliser. L'ESS mesure la somnolence diurne, avec un score 10 identifiant les personnes qui m ritent une enqu te suppl mentair |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e. L'enqu te STOP-Bang a t utilis e dans les cliniques pr op ratoires pour identifier les patients risque d'avoir un SAOS. Dans cette population, il a une sensibilit de 93 % et une valeur pr dictive n gative de 90 %. Si l'appareil ventilatoire (poumons, voies respiratoires, paroi thoracique) n'est pas responsable de l'hypercapnie chronique, l'accent doit tre mis sur la pulsion respiratoire et les troubles neuromusculaires. Il y a une augmentation att nu e de la ventilation minute en r ponse une augmentation du CO2 et/ ou une faible teneur en O2 dans les troubles respiratoires. Ces maladies sont difficiles diagnostiquer et doivent tre suspect es lorsque les patients atteints d'hypercapnie sont Troubles de la ventilation 1722 se sont av r s avoir une force musculaire respiratoire normale, une fonction pulmonaire normale et une diff rence normale de PO2 alv olaire-art rielle. L'hypoventilation est plus marqu e pendant le sommeil chez les patients pr sentant des troubles respiratoires, et la polysomnographie r v le souvent des apn es centrales, des hypopn es ou une hypoventilation. L'imagerie c r brale (tomodensitom trie ou imagerie par r sonance magn tique [IRM]) peut parfois identifier des anomalies structurelles du pons ou de la moelle qui entra nent une hypoventilation. L'utilisation chronique de narcotiques ou une hypothyro die importante peuvent d primer la respiration centrale et entra ner galement une hypercapnie chronique. La faiblesse des muscles respiratoires doit tre profonde avant que les volumes pulmonaires ne soient compromis et que l'hypercapnie ne se d veloppe. G n ralement, l'examen physique r v le une diminution de la force dans les principaux groupes musculaires avant le d veloppement de l'hypercapnie. La mesure des pressions inspiratoires et expiratoires maximales ou de la capacit vitale forc e (CVF) peut tre utilis e pour surveiller l'implication des muscles respiratoires dans les maladies avec une faiblesse musculaire progressive. Ces patients pr sentent galement un risque accru de troubles respiratoires du sommeil, notamment d'hypopn e, d'apn e centrale et obstructive et d'hypox mie. L'oxym trie nocturne et la capnom trie pendant la polysomnographie sont utiles pour mieux caract riser les troubles du sommeil dans cette population de patients. La ventilation nocturne non invasive pression positive (NIPPV) a t utilis e avec succ s dans le traitement de l'hypoventilation et des apn es, centrales et obstructives, chez les patients atteints de troubles neuromusculaires et de la paroi thoracique. Il a t d montr que le NIPPV nocturne am liore l'hypercapnie diurne, prolonge la survie et am liore la qualit de vie li e la sant lorsque l'hypercapnie diurne est document e. Les directives de la SLA recommandent la prise en compte du NIPPV nocturne si des sympt mes d'hypoventilation existent et si l'un des crit res suivants est pr sent : PaCO2 45 mmHg ; l'oxym trie nocturne d montre une saturation en oxyg ne 88 % pendant 5 minutes cons cutives ; pression inspiratoire maximale <60 cmH2O ; CVF <50 % pr vue ; ou renifler la pression nasale <40 cmH2O. Cependant, l'heure actuelle, il n'existe pas de preuves concluantes l'appui de l'utilisation pr ventive du NIPPV nocturne chez tous les patients atteints de troubles neuromusculaires et de la paroi thoracique qui pr sentent une hypercapnie nocturne mais pas diurne. N anmoins, un moment donn , l'institution d'un soutien ventilatoire temps plein avec des modes de pression ou de pr r glage du volume est n cessaire dans les troubles neuromusculaires progressifs. Il y a moins de preuves pour orienter le moment de cette d cision, mais une d faillance ventilatoire n cessitant une ventilation m canique et des infections thoraciques li es une toux inefficace sont des d clencheurs fr quents pour l'institution d'un soutien ventilatoire temps plein. Le traitement de l'hypoventilation chronique due des maladies pulmonaires ou neuromusculaires doit tre dirig vers le trouble sous-jacent. Les agents pharmacologiques qui stimulent la respiration, tels que la m droxyprogest rone et l'ac tazolamide, ont t peu tudi s dans l'hypoventilation chronique et ne devraient pas remplacer le traitement du processus pathologique sous-jacent. Quelle que soit la cause, une alcalose m tabolique excessive doit tre corrig e, car des taux plasmatiques de bicarbonate lev s hors de proportion avec le degr d'acidose respiratoire chronique peuvent entra ner une hypoventilation suppl mentaire. Lorsque cela est indiqu , l'administration d'oxyg ne suppl mentaire est efficace pour att nuer l'hypox mie, la polycyth mie et l'hypertension pulmonaire. Cependant, chez certains patients, une suppl mentation en oxyg ne peut aggraver l'hypercapnie. La stimulation du nerf phr nique ou du diaphragme est un traitement potentiel pour les patients souffrant d'hypoventilation due des l sions lev es de la moelle pini re cervicale ou des tr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oubles de la conduite respiratoire. Avant l'implantation chirurgicale, les patients doivent avoir des tudes de conduction nerveuse pour assurer une fonction nerveuse phr nique bilat rale normale. De petites s ries de cas sugg rent qu'une stimulation diaphragmatique efficace peut am liorer la qualit de vie de ces patients. Le diagnostic de SST n cessite un indice de masse corporelle (IMC) 30 kg/m2 et une hypoventilation alv olaire diurne chronique, d finie comme PaCO2 45 mmHg au niveau de la mer en l'absence d'autres causes connues d'hypercapnie. Dans pr s de 90 % des cas, les troubles respiratoires du sommeil se pr sentent sous la forme d'AOS. Plusieurs tudes internationales dans diff rentes populations confirment que la pr valence globale du syndrome de l'AOS, d finie par un indice d'apn e-hypopn e (IAH) 5 et une somnolence diurne, est d'environ 3 4% chez les hommes d' ge moyen et 2% chez les femmes d' ge moyen. Ainsi, la population risque de d veloppement de la SST continue d'augmenter mesure que l' pid mie mondiale d'ob sit persiste. Bien qu'aucune tude de pr valence de l'ESST bas e sur la population n'ait t r alis e, certaines estimations sugg rent qu'il pourrait y avoir jusqu' 500 000 personnes atteintes d'ESST aux tats-Unis. Certaines tudes, mais pas toutes, sugg rent que l'ob sit s v re (IMC >40 kg/ m2) et l'AOS s v re (IAH >30 v nements par heure) sont des facteurs de risque pour le d veloppement de la SST. La pathogen se de l'hypoventilation chez ces patients est le r sultat de multiples variables et conditions physiologiques, notamment l'AOS, l'augmentation du travail respiratoire, la d ficience des muscles respiratoires, l'inad quation ventilation-perfusion et la d pression de la r ponse ventilatoire centrale l'hypox mie et l'hypercapnie. Ces d fauts de la respiration centrale s'am liorent souvent avec le traitement, ce qui sugg re qu'une diminution de la r activit ventilatoire est une cons quence plut t qu'une cause principale de SST. Le traitement de la SST est similaire celui de l'AOS : perte de poids et NIPPV nocturne. Il existe des preuves que la perte de poids seule diminue la PaCO2 chez les patients atteints de SST. Cependant, le traitement par NIPPV ne doit jamais tre retard pendant que le patient tente de perdre du poids. La pression positive continue des voies respiratoires (PPC) am liore l'hypercapnie et l'hypox mie diurnes chez plus de la moiti des patients atteints de SST et d'AOS concomitante. La pression positive biliaire des voies respiratoires doit tre r serv e aux patients incapables de tol rer des niveaux lev s de soutien de la PPC ou aux patients qui restent hypox miques malgr la r solution d' v nements respiratoires obstructifs. Le NIPPV avec une pression positive biliaire des voies respiratoires doit tre fortement envisag si l'hypercapnie persiste apr s plusieurs semaines de traitement par CPAP avec une observance objectivement prouv e. Les patients atteints de SST et ne pr sentant aucun signe d'AOS commencent g n ralement par une pression positive des voies respiratoires au niveau biliaire, tout comme les patients pr sentant une SST d compens e aigu . Enfin, les affections comorbides qui nuisent la ventilation, telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive, doivent tre trait es de mani re agressive en conjonction avec la SST coexistante. Ce syndrome peut se pr senter plus tard dans la vie ou dans la p riode n onatale o il est souvent appel mal diction d'Ondine ou syndrome d'hypoventilation centrale cong nitale. Des anomalies du g ne codant pour PHOX2b, un facteur de transcription ayant un r le dans le d veloppement neuronal, ont t impliqu es dans la pathogen se du syndrome d'hypoventilation centrale cong nitale. Quel que soit l' ge d'apparition, ces patients ont une r ponse respiratoire absente l'hypoxie ou l'hypercapnie, une PaCO2 l g rement lev e lorsqu'ils sont veill s et une PaCO2 nettement lev e pendant le sommeil non paradoxal. Il est int ressant de noter que ces patients sont capables d'augmenter leur ventilation et de normaliser la PaCO2 pendant l'exercice et pendant le sommeil paradoxal. Ces patients ont g n ralement besoin de NIPPV ou de ventilation m canique comme traitement et devraient tre consid r s pour la stimulation du nerf phr nique ou du diaphragme dans les centres ayant de l'exp rience dans la r alisation de ces proc dures. L'hyperventilation est d finie comme une ventilation d passant les besoins m taboliques (production de CO2) entra nant une r duction de la PaCO2. La physiologie des patients atteints d'hyperventilation chronique est mal comprise, et il n'y a pas de pr sentation clinique typique. Les sympt mes peuvent inclure une dyspn e, des paresth sies, une t tanie, des maux de t te, des tourdissements, des troubles visuels et des douleurs thoraciques atypiques. Parce que les sympt mes peuvent tre si divers, les patients atteints d'hyperventilation chronique se pr sentent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une vari t de fournisseurs de soins de sant , y compris des internistes, des neurologues, des psychologues, des psychiatres et des pneumologues. Il est utile de penser l'hyperventilation comme ayant des facteurs initiateurs et de maintien. Certains chercheurs pensent qu'un v nement initial entra ne une augmentation de la ventilation alv olaire et une baisse de la PaCO2 ~20 mmHg. L'apparition subs quente de douleurs thoraciques, d'essoufflement, de paresth sie ou d'alt ration de la conscience peut tre alarmante. L'augmentation du volume minuscule qui en r sulte pour soulager ces sympt mes aigus ne fait qu'exacerber les sympt mes qui sont souvent mal attribu s par le patient et le personnel de sant aux troubles cardiopulmonaires. Une valuation non r v latrice des causes de ces sympt mes entra ne souvent l'anxi t et la peur de nouvelles crises chez les patients. Il est important de noter que les troubles anxieux et les attaques de panique ne sont pas synonymes d'hyperventilation. Les troubles anxieux peuvent tre la fois un facteur d clencheur et un facteur de maintien dans la pathogen se de l'hyperventilation chronique, mais ils ne sont pas n cessaires au d veloppement de l'hypocapnie chronique. Les sympt mes respiratoires associ s l'hyperventilation aigu peuvent tre la manifestation initiale de maladies syst miques telles que l'acidoc tose diab tique. Les causes de l'hyperventilation aigu doivent tre exclues avant d'envisager un diagnostic d'hyperventilation chronique. Un pr l vement de gaz du sang art riel qui d montre une alcalose respiratoire compens e avec un pH proche de la normale, un faible PaCO2 et un faible taux de bicarbonate calcul est n cessaire pour confirmer l'hyperventilation chronique. D'autres causes d'alcalose respiratoire, telles que l'asthme l ger, doivent tre diagnostiqu es et trait es avant que l'hyperventilation chronique puisse tre envisag e. Un indice de suspicion lev est n cessaire car une ventilation minute accrue peut tre difficile d tecter l'examen physique. Une fois l'hyperventilation chronique tablie, une augmentation soutenue de 10 % de la ventilation alv olaire suffit perp tuer l'hypocapnie. Cette augmentation peut tre r alis e avec des changements subtils dans le sch ma respiratoire, tels que des soupirs occasionnels ou des b illements deux trois fois par minute. Il existe peu d' tudes de traitement bien contr l es de l'hyperventilation chronique en raison de ses diverses caract ristiques et de l'absence d'un processus de diagnostic universellement accept . Les cliniciens passent souvent beaucoup de temps identifier les facteurs d clencheurs, exclure les diagnostics alternatifs et discuter des pr occupations et des craintes du patient. Chez certains patients, le r confort et la discussion franche sur l'hyperventilation peuvent tre lib rateurs. Identifier et liminer les habitudes qui perp tuent l'hypocapnie, telles que les b illements fr quents ou les soupirs respiratoires, peut tre utile. Certaines preuves sugg rent que les exercices de respiration et le recyclage diaphragmatique peuvent tre b n fiques pour certains patients. Les preuves de l'utilisation de m dicaments pour traiter l'hyperventilation sont rares. Les b ta-bloquants peuvent tre utiles chez les patients pr sentant des sympt mes m diation sympathique tels que des palpitations et des tremblements. Nous tenons remercier Eliot A. Phillipson pour les versions ant rieures de ce chapitre et Jan-Marino Ramirez pour sa critique minutieuse et ses suggestions utiles. Andrew Wellman, Susan Redline Le syndrome d'apn e obstructive du sommeil/hypopn e (SAOS) et l'apn e centrale du sommeil (ASC) sont tous deux class s comme des troubles respiratoires li s au sommeil. OSAHS et CSA partagent certains facteurs de risque et bases physiologiques mais ont galement des caract ristiques uniques. Chaque trouble est associ une ventilation alt r e pendant le sommeil et une perturbation du sommeil, et chaque diagnostic n cessite une licitation minutieuse des ant c dents du patient, un examen physique et des tests physiologiques. L'OSSAHS, le trouble le plus courant, provoque une somnolence diurne, alt re la fonction quotidienne et est un contributeur majeur aux maladies cardiovasculaires chez les adultes et aux probl mes de comportement 1723 chez les enfants. L'ASC est moins fr quente et peut survenir en association avec l'apn e obstructive du sommeil, comme affection primaire ou secondaire une affection m dicale ou un m dicament. L'ASC nuit l' change de gaz pendant la nuit et peut entra ner des sympt mes d'insomnie ou de somnolence excessive. SYNDROME D'APN E OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL/HYPOPN E (SAOS) D finition La SAOS est d finie sur la base des sympt mes nocturnes et diurnes ainsi que des r sultats des tudes sur le sommeil. Le diagnostic exige que le patient pr sente (1) soit des sympt mes de troubles respiratoires nocturnes (ronflement, reniflem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent, hal tement ou pauses respiratoires pendant le sommeil), soit une somnolence ou une fatigue diurne qui survient malgr des possibilit s suffisantes de dormir et qui est inexpliqu e par d'autres probl mes m dicaux ; et (2) cinq pisodes ou plus d'apn e obstructive ou d'hypopn e par heure de sommeil (l'indice d'apn e-hypopn e [IAS], calcul comme le nombre d' pisodes divis par le nombre d'heures de sommeil) document s au cours d'une tude sur le sommeil. L'OSSAHS peut galement tre diagnostiqu en l'absence de sympt mes si l'IAH est sup rieur 15. Chaque pisode d'apn e ou d'hypopn e repr sente une r duction de la respiration pendant au moins 10 secondes. L'OSSAHS est souvent identifi lorsqu'il est associ une baisse 3 % de la saturation en oxyg ne et/ ou une excitation corticale c r brale. La s v rit de l'OSAHS est bas e sur la fr quence des troubles respiratoires (AHI), la quantit d'oxyg ne d satur avec des v nements respiratoires, la dur e des apn es et des hypopn es, le degr de fragmentation du sommeil et le niveau de somnolence diurne. Physiopathologie Pendant l'inspiration, la pression pharyng e intraluminale devient de plus en plus n gative, cr ant une force d'aspiration . Parce que les voies respiratoires pharyng es n'ont pas d'os ou de cartilage, la perm abilit des voies respiratoires d pend de l'influence stabilisatrice des muscles dilatateurs pharyng s. Bien que ces muscles soient activ s en permanence pendant l' veil, la production neuromusculaire diminue avec le d but du sommeil. Chez les patients pr sentant une voie a rienne pliable, la r duction de la production neuromusculaire entra ne des pisodes transitoires d'effondrement pharyng (se manifestant par une apn e ) ou proche de l'effondrement (se manifestant par une hypopn e ). Les pisodes de collapsus se terminent lorsque les r flexes ventilatoires sont activ s et provoquent une excitation, stimulant ainsi une augmentation de l'activit neuromusculaire et l'ouverture des voies respiratoires. Les voies respiratoires peuvent s'affaisser diff rents niveaux : le palais mou (le plus courant), la base de la langue, les parois pharyng es lat rales et/ou l' piglotte (Fig. 319-1). OSAHS peut tre le plus LangueFIGURE 319-1 Sites communs d'effondrement des voies respiratoires. Par exemple, le palais, la langue et/ou l' piglotte (Ep) peuvent tre d plac s post rieurement, et les parois pharyng es lat rales (LW) peuvent s'effondrer. 1724 s v re pendant le sommeil paradoxal (mouvement oculaire rapide), lorsque la sortie neuromusculaire vers les muscles squelettiques est particuli rement faible, et en position couch e en raison des forces gravitationnelles. Les personnes ayant une petite lumi re pharyng e ont besoin de niveaux relativement lev s d'innervation neuromusculaire pour maintenir leur perm abilit pendant l' veil et sont donc pr dispos es une collapabilit excessive des voies respiratoires pendant le sommeil. La lumi re des voies respiratoires peut tre r tr cie avec l' largissement des structures des tissus mous (langue, palais et luette) en raison du d p t de graisse, de l'augmentation du tissu lympho de ou de la variation g n tique. Des facteurs craniofaciaux tels que la r troposition mandibulaire ou la micrognathie, refl tant une variation g n tique ou des influences sur le d veloppement, peuvent galement r duire les dimensions de la lumi re. De plus, les volumes pulmonaires influencent la traction caudale sur le pharynx et par cons quent la rigidit de la paroi pharyng e. En cons quence, un faible volume pulmonaire en position allong e, particuli rement prononc chez les ob ses, contribue l'affaissement. Un degr lev de r sistance nasale (par exemple, en raison d'une d viation septale nasale ou de polypes) peut contribuer l'effondrement des voies respiratoires en augmentant la pression d'aspiration intraluminale n gative. Une r sistance nasale de haut niveau peut galement d clencher l'ouverture de la bouche pendant le sommeil, ce qui rompt le joint entre la langue et les dents et permet la langue de tomber post rieurement et d'obstruer les voies respiratoires. L'activation du muscle pharyng est int gralement li e l'entra nement ventilatoire. Ainsi, les facteurs li s au contr le ventilatoire, en particulier la sensibilit ventilatoire, le seuil d'excitation et les r ponses neuromusculaires au CO2, contribuent la pathogen se de l'OSAHS. Une accumulation de CO2 pendant le sommeil active la fois le diaphragme et les muscles pharyng s, ce qui raidit les voies respiratoires sup rieures et peut contrecarrer les pressions d'aspiration inspiratoires et maintenir la perm abilit des voies respiratoires dans une mesure qui d pend de la pr disposition anatomique s'effondrer. Cependant, un collapsus pharyng peut se produire lorsque le syst me de contr le ventilatoire est trop sensible au CO2, ce qui entra ne de fortes fluctuations de la ventilation et de l'entra nement ventilatoire et d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e l'instabilit des voies respiratoires sup rieures. De plus, l'augmentation des niveaux de CO2 pendant le sommeil entra ne l'excitation du syst me nerveux central, ce qui am ne l'individu passer d'un niveau de sommeil plus profond un niveau de sommeil plus l ger ou se r veiller. Un seuil d'excitation bas (c.- -d., veill un faible niveau de CO2 ou d'entra nement ventilatoire) peut anticiper le processus de compensation des muscles pharyng s m di par le CO2 et emp cher la stabilisation des voies respiratoires. Un seuil d'excitation lev , l'inverse, peut emp cher une terminaison appropri e des apn es, prolongeant la dur e de l'apn e et la gravit de la d saturation de l'oxyh moglobine. Enfin, toute alt ration de la capacit des muscles compenser pendant le sommeil peut contribuer l'effondrement du pharynx. Les contributions relatives des facteurs de risque varient d'un individu l'autre. Les approches de la mesure de ces facteurs en milieu clinique, avec l'am lioration cons quente des interventions th rapeutiques personnalis es , sont activement tudi es. Facteurs de risque et pr valence Les principaux facteurs de risque d'OSAHS sont l'ob sit et le sexe masculin. Les facteurs de risque suppl mentaires comprennent la r trognathie et la micrognathie mandibulaires, des ant c dents familiaux positifs de SAOS, des syndromes g n tiques qui r duisent la perm abilit des voies respiratoires sup rieures (par exemple, le syndrome de Down, le syndrome de Treacher-Collins), l'hypertrophie ad notonsillaire (en particulier chez les enfants), la m nopause (chez les femmes) et divers syndromes endocriniens (par exemple, l'acrom galie, l'hypothyro die). Environ 40 60 % des cas de SAOS sont attribuables un exc s de poids. L'ob sit pr dispose l'OSAHS par les effets r tr cissants de la graisse des voies respiratoires sup rieures sur la lumi re pharyng e. L'ob sit r duit galement la compliance de la paroi thoracique et diminue les volumes pulmonaires, entra nant une perte de traction caudale sur les structures des voies respiratoires sup rieures. Les personnes ob ses courent un risque quatre fois plus lev de SAOS que leurs homologues de poids normal. Un gain de poids de 10 % est associ une augmentation >30 % de l'IAH. M me une perte de poids ou un gain de poids modeste peut influencer le risque et la gravit de l'OSAHS. L absence de r sultat n exclut cependant pas le diagnostic. La pr valence de l'OSAHS est quatre fois plus lev e chez les hommes que chez les femmes. Les facteurs qui pr disposent les hommes l'OSAHS comprennent les sch mas andro des d'ob sit (entra nant un d p t de graisse des voies respiratoires sup rieures) et une longueur pharyng e relativement grande, ce qui exacerbe l'affaissement. Les femmes pr m nopaus es sont relativement prot g es des OSAHS par l'influence des hormones sexuelles sur la pulsion ventilatoire. La diminution des diff rences entre les sexes chez les personnes g es est associ e une augmentation de la pr valence de l'AOSHS chez les femmes apr s la m nopause. Les variations de la morphologie cranio-faciale qui r duisent la taille de l'espace des voies respiratoires post rieures augmentent le risque de SAOS. La contribution des caract ristiques structurelles des tissus durs l'OSAHS est la plus vidente chez les patients non ob ses. L'identification de caract ristiques telles que la r trognathie peut influencer la prise de d cision th rapeutique. L'OSAHS a une base g n tique solide, comme en t moignent son agr gation familiale importante et son h ritabilit . Pour un parent au premier degr d'un patient atteint d'un SAOS, le rapport de cotes d'avoir un SAOS est environ deux fois plus lev que pour une personne sans parent affect . La pr valence des SAOS varie avec l' ge, de 2 15 % chez les adultes d' ge moyen >20 % chez les personnes g es. Il y a un pic d l'hypertrophie lympho de chez les enfants g s de 3 8 ans ; avec la croissance des voies respiratoires et la r gression du tissu lympho de plus tard dans l'enfance, la pr valence diminue. Ensuite, mesure que la pr valence de l'ob sit augmente au milieu de la vie et que les femmes entrent dans la m nopause, l'OSAHS augmente nouveau. La pr valence de l'OSAHS peut tre particuli rement lev e chez les patients atteints de diab te ou d'hypertension. Les personnes d'ascendance asiatique semblent pr senter un risque accru de SSSAO des niveaux relativement faibles d'indice de masse corporelle, probablement en raison de l'influence des facteurs de risque craniofaciaux qui r tr cissent le nasopharynx. Aux tats-Unis, les Afro-Am ricains, en particulier les enfants et les jeunes adultes, courent un risque plus lev de SAOS que leurs homologues caucasiens. Chez la majorit des adultes atteints d'OSAHS, le trouble n'est pas diagnostiqu . volution du trouble L'apparition pr cise du SAOS est g n ralement difficile identifier. Une personne peut ronfler pendant de no |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mbreuses ann es, souvent d s l'enfance, avant que l'OSAHS ne soit identifi . La prise de poids peut pr cipiter une augmentation des sympt mes, ce qui peut conduire le patient poursuivre une valuation. L'OSSAHS peut devenir moins s v re avec la perte de poids, en particulier apr s une chirurgie bariatrique. Les augmentations et les diminutions marqu es de l'IAH sont rares, sauf si elles s'accompagnent d'un changement de poids. Approche du patient dyspn ique Une valuation de l'OSAHS doit tre envisag e chez les patients pr sentant des sympt mes d'OSAHS et un ou plusieurs facteurs de risque. Le d pistage doit galement tre envisag chez les patients qui signalent des sympt mes compatibles avec les OSAHS et qui pr sentent un risque lev de morbidit s li es aux OSAHS, telles que l'hypertension, le diab te sucr et les maladies cardiaques et c r brovasculaires. Dans la mesure du possible, des ant c dents de sommeil doivent tre obtenus en pr sence d'un partenaire de lit. Le ronflement est la plainte la plus fr quente ; cependant, son absence n'exclut pas le diagnostic, car un collapsus pharyng peut se produire sans vibration tissulaire. Des hal tements ou des reniflements pendant le sommeil peuvent galement tre signal s, refl tant la fin des apn es individuelles avec une ouverture abrupte des voies respiratoires. La dyspn e est inhabituelle, et son absence distingue g n ralement l'OSAHS de la dyspn e nocturne paroxystique, de l'asthme nocturne et du reflux acide avec laryngospasme. Les patients peuvent galement d crire un r veil fr quent ou une perturbation du sommeil, ce qui est plus fr quent chez les femmes et les personnes g es. Le sympt me diurne le plus courant est la somnolence. Ce sympt me peut tre difficile obtenir et peut tre difficile distinguer de la fatigue, du d conditionnement et du malaise li s l'exercice. Contrairement la v ritable somnolence, ces derniers sympt mes s'am liorent g n ralement avec le repos. Les autres sympt mes comprennent une bouche s che, des br lures d'estomac nocturnes, une diaphor se de la poitrine et du cou, une nycturie, des maux de t te matinaux, des probl mes de concentration, de l'irritabilit et des troubles de l'humeur. Plusieurs questionnaires qui valuent la fr quence des ronflements, les apn es autod clar es et la somnolence diurne peuvent faciliter le d pistage des SAOS. La capacit pr dictive d'un questionnaire peut tre am lior e en tenant compte du fait que le patient est un homme ou qu'il pr sente des facteurs de risque tels que l'ob sit ou l'hypertension. Les r sultats physiques refl tent souvent les facteurs tiologiques du trouble ainsi que les affections comorbides, en particulier les maladies vasculaires. l'examen, les patients peuvent pr senter une hypertension et une ob sit r gionale (centrale), comme indiqu par un grand tour de taille et de cou. L'oropharynx peut r v ler un petit orifice avec un encombrement d une langue largie, un palais mou bas avec une luette volumineuse, de grandes amygdales, un palais arqu lev et/ou une micro/r trognathie. tant donn qu'une r sistance nasale de haut niveau peut augmenter l'affaissement pharyng , la cavit nasale doit tre inspect e pour d tecter la pr sence de polypes, d'une d viation septale et d'autres signes d'obstruction. tant donn que les patients atteints d'insuffisance cardiaque courent un risque accru la fois pour l'OSAHS et l'ASC, un examen cardiaque minutieux doit tre effectu pour d tecter un ventuel dysfonctionnement cardiaque gauche ou droit. Des preuves de coronaropathie pulmonaire sugg rent un SAOS s v re ou une affection cardiopulmonaire comorbide. Une valuation neurologique est n cessaire pour valuer des affections telles que les maladies neuromusculaires et c r brovasculaires, qui augmentent le risque de SAOS. pr dire la gravit des troubles respiratoires li s au sommeil, le diagnostic sp cifique et la cat gorisation de la gravit des OSAHS n cessitent une mesure objective de la respiration pendant la p riode de sommeil. L' talon-or pour le diagnostic d'OSAHS est un polysomnogramme de nuit (PSG). Un PSG n gatif en laboratoire exclut l'OSAHS sauf dans des circonstances inhabituelles, par exemple, avec un sommeil paradoxal insuffisant ou un sommeil en d cubitus dorsal. Les tests de sommeil domicile qui n'enregistrent que quelques canaux respiratoires et cardiaques sont couramment utilis s comme un moyen rentable d'obtenir une probabilit lev e d'OSAHS avant le test. Cependant, une tude domicile peut donner un r sultat faussement n gatif si le temps de sommeil n'est pas estim avec pr cision, et une valuation plus approfondie peut donc tre n cessaire. Les informations physiologiques cl s recueillies au cours d'une tude du sommeil pour l' valuation de l'OSAHS comprennent la mesure de la respiration (changements dans le flux d'air, excursion respiratoire), l'oxyg nation (saturation en oxyg ne de l'h moglobine), la position du corps |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et le rythme cardiaque. De plus, les stades des PSG (par lectroenc phalographie, lectromyographie du menton et lectro-oculographie), les mouvements des membres (par capteurs des jambes) et l'intensit du ronflement. Ces informations sont utilis es pour quantifier la fr quence et les sous-types d' v nements respiratoires anormaux pendant le sommeil ainsi que les changements associ s dans la saturation en oxyg ne, l'excitation et la r partition des stades du sommeil. Les tableaux 319-1 et 319-2 d finissent les v nements respiratoires not s et les directives de gravit utilis es au cours d'une tude du sommeil. La figure 319-2 montre des exemples d' v nements respiratoires li s au sommeil. Un rapport d' tude typique sur le sommeil fournit des donn es quantitatives telles que AHI et le profil de saturation en oxyg ne pendant la nuit (moyenne, nadir, temps faibles niveaux). Les rapports peuvent galement inclure l'indice de perturbation respiratoire, qui comprend le nombre d' veils li s l'effort respiratoire en plus du nombre d'apn es et d'hypopn es. Le PSG en laboratoire quantifie galement la latence du sommeil (temps entre l'extinction des lumi res et le premier d but du sommeil), l'efficacit du sommeil (pourcentage de Apn e : Arr t du flux d'air pendant 10 secondes pendant le sommeil, accompagn : d'un effort respiratoire (apn es obstructives, Fig. 319-2A), ou d'un effort respiratoire (apn es centrales, Fig. 319-2B) Hypopn e : Une r duction 30% du d bit d'air pendant au moins 10 secondes pendant le sommeil qui s'accompagne d'une d saturation 3% ou d'une excitation (Fig. 319-2C) li e l'effort (rera) : Une respiration partiellement obstru e qui ne r pond pas aux crit res de l'hypopn e mais fournit la preuve d'un effort inspiratoire croissant (g n ralement par le biais d'une surveillance de la pression pleurale) ponctu par une respiration d'excitation (Fig. 319-2D) : Une respiration partiellement obstru e, g n ralement dans une hypopn e ou une rera, identifi e par une forme de flux inspiratoire aplatie ou cop e (Fig. 319-3) oBStruCtiVe SLeep apn e/hypopn e SynDroMe (oSahS) : QuantifiCation anD SeVerity SCaLe Indice d'apn e-hypopn e (AHI) :un nombre d'apn es plus hypopn es par heure Indice de perturbations respiratoires (RDI) : Nombre d'apn es plus hypopn e plus hypopn e plus RERA par heure de sommeil OSAHS : AHI de 5 14 v nements/h OSAHS : AHI de 15 29 v nements/h OSAHS : IAH 30 v nements/h aChaque niveau d'IAH peut tre quantifi davantage par le niveau de somnolence et l'hypox mie associ e. temps de sommeil par rapport au temps pass au lit), l'indice d' veil (nombre d' veils corticaux par heure de sommeil), le temps chaque tape du sommeil et l'indice de mouvement p riodique des membres. La s v rit de l'OSAHS peut tre davantage caract ris e en fonction du degr de fragmentation du sommeil associ aux troubles respiratoires. Les mesures pertinentes comprennent la fr quence des micro- veils corticaux ou des r veils par heure de sommeil, la r duction de la continuit du sommeil (faible efficacit du sommeil), la r duction du temps dans les stades plus profonds du sommeil (stade N3 et sommeil paradoxal) et l'augmentation du sommeil l ger (stade N1). La d tection d'excitations autonomes, telles que les pouss es de pression art rielle, les changements de fr quence cardiaque et les anomalies du rythme cardiaque, fournit galement des informations pertinentes sur la gravit des OSAHS. Autres r sultats de laboratoire Diverses tudes d'imagerie, y compris la radiographie c phalom trique, l'IRM, la tomodensitom trie et l'endoscopie par fibre optique, peuvent tre utilis es pour identifier les facteurs de risque anatomiques de la SAOS. Les tests cardiaques peuvent mettre en vidence une alt ration de la fonction ventriculaire systolique ou diastolique ou une structure cardiaque anormale. La surveillance de la pression art rielle pendant la nuit affiche souvent un sch ma sans trempette (absence de la chute typique de 10 mmHg pendant le sommeil de la pression art rielle pendant l' veil). Les mesures des gaz du sang art riel effectu es pendant l' veil sont g n ralement normales. L'hypox mie ou l'hypercarbie au r veil sugg re la coexistence d'une maladie pulmonaire ou d'un syndrome d'hypoventilation. Les patients pr sentant une hypox mie nocturne s v re peuvent avoir des taux d'h moglobine lev s. Un test de latence du sommeil multiple ou un test de maintien de l' veil peut tre utile pour quantifier la somnolence et aider distinguer l'OSAHS de la narcolepsie. Cons quences sur la sant et comorbidit s L'OSSAHS est un contributeur majeur aux troubles cardiaques, c r brovasculaires et m taboliques ainsi qu'aux d c s pr matur s. C'est la cause m dicale la plus fr quente de somnolence diurne et influence n gativement la qualit de vie. Ce large ventail d'effets sur la sant est attribuable l'impact de la fragmentation du sommeil, de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'excitation corticale et de l'hypox mie intermittente sur les fonctions vasculaires, cardiaques, m taboliques et neurologiques. Les v nements respiratoires li s aux OSAHS stimulent l'hyperactivit sympathique, entra nant des pouss es aigu s de pression art rielle pendant le sommeil, des dommages endoth liaux et une hypertension nocturne et diurne. L'hypox mie li e l'OSAHS stimule galement la lib ration de prot ines de phase aigu et d'esp ces r actives de l'oxyg ne qui exacerbent la r sistance l'insuline et la lipolyse et provoquent un tat prothrombotique et pro-inflammatoire accru. L'effort inspiratoire contre une voie a rienne occluse provoque de grandes oscillations de pression n gative intrathoracique, modifiant la pr charge et la postcharge cardiaques et entra nant un remodelage cardiaque et une r duction de la fonction cardiaque. L'hypox mie et le d s quilibre sympathique-parasympathique peuvent galement provoquer un remodelage lectrique du c ur et une l sion des myocytes. HYPERTENSION L'OSSAHS peut augmenter la pression art rielle des niveaux pr hypertenseurs et hypertenseurs, augmenter la pr valence d'un sch ma de pression art rielle non plongeant pendant la nuit et augmenter le risque d'hypertension r sistante. Les l vations de la pression art rielle sont dues une activation accrue du syst me nerveux sympathique ainsi qu' des alt rations du syst me r nine-angiotensine-aldost rone et de l' quilibre hydrique. Il a t d montr que le traitement des HSAOS avec une pression positive continue des voies respiratoires (PPC) nocturne r duit la pression art rielle ambulatoire sur 24 heures. Bien que l'impact global de la PPC sur les niveaux de pression art rielle soit relativement modeste (en moyenne de 2 4 mmHg), des am liorations plus importantes sont observ es chez les patients pr sentant des IHA lev s et une somnolence. t. coulement ronflement envol . p. coulement t. coulementchest n. p. coulement abdomen FIGURE 319-2 A. Apn e obstructive. Il n'y a pas de d bit d'air pendant 30 secondes, comme le montrent la pression nasale (d bit n.p.) et le d bit mesur par thermistance (d bit t.). Notez la pr sence d'un mouvement de la poitrine et de l'abdomen, indiquant un effort respiratoire contre une voie a rienne occluse. B. Apn e centrale chez un patient souffrant de respiration de Cheyne-Stokes due une insuffisance cardiaque congestive. Les trac s thoraco-abdomen plats indiquent l'absence d'effort inspiratoire pendant les apn es centrales. HYPOPNEE Une obstruction partielle des voies respiratoires pharyng es peut limiter la ventilation, entra nant une d saturation (une l g re diminution chez ce patient, de 93 % 90 %) et une excitation. D. L'excitation li e l'effort respiratoire (rera). Une r duction minimale du d bit termin e par une excitation (Ar) sans d saturation constitue un rera. EEG, lectroenc phalogramme ; EOG, lectro-oculogramme ; ECG, lectrocardiogramme. MALADIES CARDIOVASCULAIRES, C R BROVASCULAIRES ET M TABOLIQUES Parmi la SOMNOLENCE Plus de 50 % des patients pr sentant des cons quences mod r es graves sur la sant les plus graves de l'OSAHS sont son impact sur la somnolence cardiaque diurne. Patients pr sentant des sympt mes OSAHS et des fonctions m taboliques. Des preuves pid miologiques solides indiquent que le risque d'accidents du travail est multipli par deux. Individuels OSAHS augmente consid rablement le risque de maladie coronarienne, le c ur avec des IAS lev s est impliqu dans les accidents de v hicules moteur en tant qu' chec avec et sans fraction d' jection r duite, auriculaire et ventriculaire - jusqu' sept fois plus souvent que les personnes avec des IAS normales. arythmies lar, ath roscl rose et maladie coronarienne, accident vasculaire c r bral, Des essais contr l s randomis s ont montr que le traitement de l'OSAHS et du diab te. Il a t d montr que le traitement de l'OSAHS en r duit plusieurs avec la th rapie CPAP nasale soulage la somnolence mesur e par des marqueurs de risque cardiovasculaire, am liore la r sistance l'insuline, diminue le questionnaire ou les tests objectifs. Cependant, le degr d'am lioration du taux de r cidive de la fibrillation auriculaire et l'am lioration de divers r sultats varient consid rablement. La somnolence r siduelle peut tre due plusieurs facteurs, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire active. Les essais grande chelle ne comprennent pas l'observance sous-optimale du traitement, le temps de sommeil insuffisant, la mani re d' valuer le r le du traitement OSAHS dans la r duction des v nements cardiaques, d'autres troubles du sommeil ou des dommages ant rieurs m di s par l'hypoxie dans les taux c r braux et dans la prolongation de la survie des patients atteints de maladie cardiaque. zones impliqu es dans la vigilance. Le tissu adipeux visc ral, dont les quantit s sont augment es chez les patients atteints de SAOS, lib re des cytokin s somnog niques qui peuvent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | contribuer la somnolence. Ainsi, m me apr s le traitement, il est important d' valuer et de surveiller les patients pour la somnolence r siduelle et d' valuer la n cessit d'optimiser l'observance du traitement, d'am liorer les habitudes de sommeil et d'identifier d'autres troubles contribuant la somnolence. QUALIT DE VIE ET HUMEUR Les r ductions de la qualit de vie li e la sant sont courantes chez les patients atteints de SAOS, avec les diminutions les plus importantes sur la FIGURE 319-3 Exemple de limitation du d bit. Le flux inspiratoire pat - les sous- chelles physiques et de vitalit . Le traitement par CPAP se traduit souvent par des sternes dans les voies respiratoires vernies qui sont arrondies et des pics au milieu. Dans l'am lioration concomitante de ces r sultats rapport s par les patients. La d pression, en trast, une voie a rienne partiellement obstru e pr sente un pic pr coce suivi de sympt mes particuliers de d pression somatique (irritabilit , fatigue, absence d'aplatissement m dio-inspiratoire, donnant un aspect cop d' nergie) est couramment rapport e dans l'OSAHS. Une approche globale de la prise en charge des OSAHS est n cessaire pour r duire les facteurs de risque et les comorbidit s. Le clinicien doit chercher identifier et traiter les facteurs li s au mode de vie et au comportement ainsi que les comorbidit s qui peuvent exacerber les SAOS. Le cas ch ant, le traitement doit viser r duire le poids ; optimiser la dur e du sommeil (7 9 heures) ; r guler les horaires de sommeil (avec des heures de coucher et de r veil similaires au cours de la semaine) ; encourager le patient viter de dormir en position couch e ; traiter les allergies nasales ; augmenter l'activit physique ; liminer l'ingestion d'alcool dans les 3 heures suivant le coucher ; et minimiser l'utilisation de m dicaments s datifs. Les patients doivent tre conseill s pour viter la somnolence au volant. La PPC est le traitement m dical standard pr sentant le plus haut niveau de preuve d'efficacit . D livr e travers un masque nasal ou naso-oral, la PPC fonctionne comme une attelle m canique pour maintenir les voies respiratoires ouvertes, maintenant ainsi la perm abilit des voies respiratoires pendant le sommeil. Une tude de titration de la CPAP pendant la nuit, r alis e en laboratoire ou avec un dispositif d'autotitration domicile, est n cessaire pour d terminer le r glage optimal de la pression qui r duit le nombre d'apn es/hypopn es pendant le sommeil, am liore l' change gazeux et r duit les excitations. Les taux d'adh sion au traitement CPAP sont tr s variables (moyenne, 50 80%) et peuvent tre am lior s avec le soutien d'une quipe de soins de sant qualifi e qui peut traiter les effets secondaires (Tableau 319-3). Malgr les limites de la PPC, des tudes contr l es ont d montr son effet b n fique sur la pression art rielle, la vigilance, l'humeur et la sensibilit l'insuline. Des tudes non contr l es indiquent galement un effet favorable sur les r sultats cardiovasculaires, la fraction d' jection cardiaque, la r currence de la fibrillation auriculaire et le risque de mortalit . Les appareils buccaux pour OSAHS fonctionnent en faisant avancer la mandibule, ouvrant ainsi les voies respiratoires en repositionnant la m choire inf rieure et en tirant la langue vers l'avant. Ces dispositifs fonctionnent g n ralement mieux lorsqu'ils sont personnalis s pour une utilisation par le patient ; une adaptation maximale peut prendre plusieurs semaines. Les tudes d'efficacit montrent que ces dispositifs peuvent r duire l'IAH de 50 % chez les deux tiers des individus, bien que ces donn es soient largement bas es sur des patients atteints d'un SAHS l ger. Les effets secondaires des appareils buccaux comprennent les douleurs articulaires temporo-mandibulaires et les mouvements des dents. Les appareils buccaux sont le plus souvent utilis s pour traiter les patients atteints d'un SAHS l ger ou les patients qui ne tol rent pas la PPC. Cependant, comme l'adh sion l'utilisation d'appareils buccaux d passe parfois l'adh sion la PPC, ces dispositifs sont l' tude pour le traitement d'une maladie plus grave. La chirurgie des voies respiratoires sup rieures pour l'OSAHS est moins efficace que la PPC et est principalement r serv e au traitement des patients qui ronflent, ont un l ger OSAHS et ne peuvent pas tol rer la PPC. L'uvulopalatopharyngoplastie (ablation de la luette et de la marge du palais mou) est la chirurgie la plus courante et, bien que les r sultats varient consid rablement, elle a du succ s Congestion nasale Assurer une humidification chauff e, administrer des pulv risations nasales salines/ st ro des Claustrophobie Changer l'interface du masque (par exemple, aux broches nasales), favoriser l'accoutumance (c.- -d., pratiquer la respiration sur le CPAP pendant l' veil) Difficult expirer R duire temporairement la pression, fournir une pression positive des voie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s respiratoires deux niveaux Cr te nasale meurtrie Changer l'interface du masque, fournir un taux de rembourrage protecteur similaire ou l g rement inf rieur au traitement avec des appareils buccaux. 1La chirurgie des voies a riennes sup rieures est moins efficace chez les patients atteints d'OSAHS s v re et chez les patients ob ses. Les taux de r ussite peuvent tre plus lev s pour une chirurgie plusieurs niveaux (impliquant plus d'un site/structure) effectu e par un chirurgien exp riment , mais la s lection des patients est un facteur important et repose sur un ciblage minutieux des zones coupables pour la r section chirurgicale. La chirurgie bariatrique est une option pour les patients ob ses atteints d'OSAHS et peut am liorer non seulement l'OSAHS mais galement d'autres probl mes de sant associ s l'ob sit . D'autres proc dures qui peuvent diminuer le ronflement mais ont des effets minimes sur l'OSAHS comprennent l'injection du palais mou (entra nant un raidissement), l'ablation par radiofr quence, l'uvulopalatoplastie assist e par laser et les implants palatins. L'oxyg ne suppl mentaire peut am liorer la saturation en oxyg ne, mais il y a peu de preuves qu'il am liore les sympt mes OSAHS ou l'IAH. La CSA, qui est moins fr quente que l'OSAHS, peut survenir isol ment ou, plus souvent, en combinaison avec des v nements obstructifs sous la forme d'apn es mixtes . L'ASC est souvent caus e par une sensibilit accrue au pCO2, ce qui conduit un sch ma respiratoire instable qui se manifeste par une hyperventilation alternant avec une apn e. Un retard prolong de la circulation entre les capillaires pulmonaires et les chimior cepteurs carotidiens est galement une cause contributive ; ainsi, les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque congestive sont risque d'ASC. Avec un retard de circulation prolong , il existe un sch ma respiratoire crescendo-d crescendo connu sous le nom de respiration de Cheyne-Stokes (Fig. 319 2B). Les autres facteurs de risque de l'ASC comprennent les m dicaments opio des (qui semblent avoir un effet dose-d pendant sur l'ASC) et l'hypoxie (par exemple, la respiration haute altitude). Chez certaines personnes, la PPC - en particulier des pressions lev es - semble induire une apn e centrale ; cette condition est appel e apn e complexe du sommeil. Dans de rares cas, l'ASC peut tre caus e par une chimiosensibilit mouss e due des troubles cong nitaux (syndrome d'hypoventilation centrale cong nitale) ou des facteurs acquis. Le traitement de l'ASC est difficile et d pend de la cause sous-jacente. Des donn es limit es sugg rent que l'oxyg ne suppl mentaire peut r duire la fr quence des apn es centrales, en particulier chez les patients atteints d'hypox mie. La respiration Cheyne-Stokes est trait e en optimisant le traitement de l'insuffisance cardiaque et, dans certains cas, en utilisant la CPAP avec ou sans oxyg ne suppl mentaire. La servoventilation adaptative, une forme de soutien ventilatoire qui modifie dynamiquement les niveaux de soutien inspiratoire au cours des p riodes d'apn e et d'hypopn e, peut minimiser les grandes fluctuations du PCO2 qui produisent l'apn e centrale et peut tre efficace pour le traitement de l'ASC. Transplantation pulmonaire Elbert P. Trulock La transplantation pulmonaire est une consid ration th rapeutique pour de nombreux patients atteints d'une maladie pulmonaire non maligne au stade terminal, et elle prolonge la survie et am liore la qualit de vie chez des receveurs s lectionn s de mani re appropri e. Depuis 1985, pr s de 40 000 proc dures ont t enregistr es dans le monde, et 320e depuis 2009, plus de 3 000 transplantations ont t signal es chaque ann e. Les indications couvrent toute la gamme des maladies pulmonaires, mais certains gards, la distribution des indications diff re d'un pays l'autre. Selon les donn es internationales agr g es, les indications les plus courantes au cours des derni res ann es ont t la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ~29 % ; la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), ~28 % ; la mucoviscidose (FC), ~16 % ; l'emphys me par carence en 1- antitrypsine, ~ 3,5 % ; et l'hypertension art rielle pulmonaire idiopathique (HAPI), ~3 %. D'autres maladies ont constitu le reste des indications primaires, et la retransplantation a repr sent ~3 % des proc dures. La transplantation doit tre envisag e lorsque les autres options th rapeutiques ont t puis es et lorsque le pronostic du patient devrait s'am liorer la suite de la proc dure. Les taux de survie apr s la transplantation peuvent tre compar s des indices pr dictifs de la maladie du patient, mais l' volution clinique de chaque patient doit galement tre int gr e dans l' valuation. De plus, la qualit de vie est un motif principal de transplantation pour de nombreux patients, et la perspective d'une survie am lior e ajust e en fonction de la qualit est souvent attrayante m me si l'avantage de survie lu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | i-m me peut tre marginal. Les lignes directrices consensuelles sp cifiques la maladie pour orienter les patients vers l' valuation et pour proc der la transplantation sont r sum es dans le tableau 320e-1 et sont li es aux caract ristiques cliniques, physiologiques, radiographiques et pathologiques qui influencent le pronostic des maladies respectives. Les candidats la transplantation pulmonaire font galement l'objet d'un d pistage approfondi des comorbidit s susceptibles d'affecter n gativement le r sultat. Des affections telles que l'hypertension syst mique, le diab te sucr , le reflux gastro- sophagien et l'ost oporose ne sont pas inhabituelles ; cependant, si elles ne sont pas compliqu es et g r es de mani re ad quate, elles ne disqualifient pas les patients de la transplantation. La limite d' ge sup rieure est d'environ70 ans dans la plupart des centres, mais l' ge m dian des b n ficiaires a augment r guli rement au cours de la derni re d cennie. Aux tats-Unis en 2009, 22 % des b n ficiaires avaient 65 ans. Les exclusions standard comprennent l'infection par le VIH, l'infection chronique active par l'h patite B ou C, l'infection pulmonaire ou extrapulmonaire non contr l e ou non traitable, les tumeurs malignes non gu ries, le tabagisme actif, la d pendance aux drogues ou l'alcool, le d conditionnement physique irr versible, la non-observance chronique des soins m dicaux, la maladie importante d'un autre organe vital (par exemple, le c ur, le foie ou les reins) et les situations psychiatriques ou psychosociales qui pourraient interf rer consid rablement avec la prise en charge post-transplantation. D'autres probl mes pouvant compromettre le r sultat constituent des contre-indications relatives. Certains probl mes typiques sont l'insuffisance respiratoire d pendante du ventilateur, les interventions chirurgicales thoraciques ant rieures, l'ob sit et les maladies coronariennes. L'infection chronique par des esp ces de Pseudomonas r sistantes aux antibiotiques, des esp ces de Burkholderia, des esp ces d'Aspergillus ou des mycobact ries non tuberculeuses est une pr occupation unique chez certains patients atteints de mucoviscidose. L'impact potentiel de ces facteurs et d'autres doit tre valu dans le contexte clinique pour d terminer l'aptitude d'un candidat individuel la transplantation. Les politiques d'allocation d'organes sont influenc es par des facteurs m dicaux, thiques, g ographiques et politiques, les syst mes variant d'un pays l'autre. Quel que soit le syst me, les receveurs potentiels sont plac s sur une liste d'attente et doivent tre appari s pour la compatibilit des groupes sanguins et, avec une certaine latitude, pour la taille des poumons avec un donneur acceptable. La plupart des poumons proviennent de donneurs d c d s apr s une insuffisance c r brale totale ( L'un des crit res suivants : Hospitalisation pour exacerbation, avec PaCO2 >50 mmHg Hypertension pulmonaire ou cor pulmonaire, malgr l'oxyg noth rapie VEMS1 <20% avec DLCO <20% ou emphys me diffus R f rence VEMS <30 % ou d clin rapide VEMS Hospitalisation en USI pour exacerbation Fr quence croissante des exacerbations Pneumothorax r fractaire ou r cidivant H moptysie r currente non contr l e par embolisation des art res bronchiques R f rence Preuve pathologique ou radiographique de PUI, quelle que soit la capacit vitale Transplantation Preuve pathologique ou radiographique de PUI L'un des crit res suivants : DLCO <39 % Diminution de la CVF 10 % pendant les 6 mois de suivi Diminution de la SpO2 <88 % pendant un test de marche de 6 minutes Honeycombing sur HRCT (score de fibrose >2) Classe fonctionnelle NYHA III ou IV, quel que soit le traitement chec du traitement par poprost nol IV (ou m dicament quivalent) Abr viations : BODE, indice de masse corporelle (B), obstruction du flux d'air (O), dyspn e (D), capacit d'exercice (E) ; DLCO, capacit de diffusion du monoxyde de carbone ; FEV1, volume expiratoire forc en 1 s ; CVF, capacit vitale forc e ; HRCT, tomodensitom trie haute r solution ; USI, unit de soins intensifs ; NYHA, New York Heart Association ; PaCO2, pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang art riel ; SpO2, saturation art rielle en oxyg ne par oxym trie de pouls ; UIP, pneumopathie interstitielle habituelle. Source : R sum de JB Orens et al : J Heart Lung Transplant 25:745, 2006. Pour l'indice BODE, BR Celli et al : N Engl J Med 350:1005, 2004. mort ), mais seulement ~15-20 % des donneurs d'organes mortels du cerveau produisent un ou deux poumons adapt s la transplantation. Les poumons des donneurs apr s la mort cardiaque ont t utilis s dans une mesure limit e (~2 % des donneurs de poumon aux tats-Unis en 2009). R cemment, la perfusion pulmonaire ex vivo a t utilis e par certains centres pour valuer les poumons des donneurs qui sont marginaux ou haut risque d'implantation selon des crit res standard ; si les r sultats de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s tests ex vivo sont satisfaisants, ces poumons ont t transplant s avec succ s. Aux tats-Unis, un syst me de notation de l'allocation pulmonaire est utilis pour prioriser les patients sur la liste d'attente. Le score d'allocation pulmonaire (LAS) pour un patient est bas sur le risque de d c s du patient pendant 1 an sur la liste d'attente et la probabilit de survie du patient pendant 1 an apr s la transplantation. Le score LAS peut varier de 0 100, et la priorit pour la transplantation est class e du score le plus lev au score le plus bas. La maladie pulmonaire et sa gravit affectent la Las d'un patient ; les param tres de la LAS doivent tre mis jour deux fois par an, mais peuvent tre soumis un nouveau calcul chaque fois que l' tat du patient change. La LAS m diane pour tous les candidats sur la liste d'attente est g n ralement d'environ35, mais la LAS a tendance tre plus lev e chez les patients atteints de FPI et de mucoviscidose que chez les patients atteints de BPCO et d'HAPI. Dans ce syst me aux tats-Unis, le temps d'attente m dian pour la transplantation a t d'environ135 jours. Le taux de mortalit global sur la liste d'attente a t d'environ 6,5 %, mais les taux de mortalit varient consid rablement avec le diagnostic (par exemple, BPCO, ~3 % ; FPI, ~7 %) et avec la LAS (par exemple, 40 49, ~7 % ; 50 59, ~15 % ; 60, ~25 %). Les indications pour la transplantation d pendent non seulement de la pr valence et de l'histoire naturelle des diff rentes maladies pulmonaires, mais aussi des LAS typiquement associ es ces maladies. Alors que les patients atteints de FPI constituent ~20 % de la liste d'attente, ils repr sentent ~34 % des b n ficiaires car leurs scores d'attribution sont g n ralement plus lev s que ceux des patients atteints d'autres maladies. La transplantation bilat rale est obligatoire pour la mucoviscidose et d'autres formes de bronchiectasie, car le risque d'infection par contagion d'un poumon natif restant emp che la transplantation d'un seul poumon. La transplantation c ur-poumon est obligatoire pour le syndrome d'Eisenmenger avec des anomalies complexes qui ne peuvent pas tre facilement r par es en conjonction avec la transplantation pulmonaire et pour les maladies pulmonaires et cardiaques concomitantes au stade terminal. Cependant, le remplacement cardiaque n'est pas n cessaire pour le cor pulmonaire car la fonction ventriculaire droite se r tablira lorsque la postcharge vasculaire pulmonaire sera normalis e par une transplantation pulmonaire. La transplantation bilat rale ou un seul poumon est une option pour d'autres maladies, moins qu'il n'y ait une consid ration particuli re, mais la transplantation bilat rale a t utilis e de plus en plus pour la plupart des indications. R cemment, ~65 % des proc dures aux tats-Unis ont t bilat rales, et ~70 % des transplantations pour BPCO, ~55 % de celles pour FPI, et ~95 % de celles pour IPAH dans le registre international ont t bilat rales. La transplantation lobaire chez le donneur vivant a eu un r le limit dans la transplantation pulmonaire chez l'adulte, mais elle est maintenant rarement r alis e. Il a t utilis principalement pour les adolescents ou les jeunes adultes atteints de mucoviscidose et a g n ralement t r serv aux patients qui taient peu susceptibles de survivre l'attente d'un organe donneur d c d . Le traitement d'induction avec une globuline antilymphocytaire ou un antagoniste des r cepteurs de l'interleukine 2 est utilis par ~55 % des centres, et un sch ma immunosuppresseur d'entretien trois m dicaments comprenant un inhibiteur de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), un antagoniste de la synth se des purines (azathioprine ou un pr curseur de l'acide mycoph nolique) et la prednisone est traditionnel. Par la suite, d'autres m dicaments (par exemple, le sirolimus) peuvent tre substitu s dans le r gime pour diverses raisons. La prophylaxie contre la pneumonie Pneumocystis jirovecii est standard, et la prophylaxie contre l'infection cytom galovirus (CMV) et l'infection fongique fait partie de nombreux protocoles. La dose de cyclosporine, de tacrolimus ou de sirolimus est ajust e par une surveillance du taux sanguin. Tous ces agents sont m tabolis s par le syst me du cytochrome P450 h patique, et les interactions avec les m dicaments qui affectent cette voie peuvent modifier de mani re significative leur clairance et leur taux sanguin. La gestion de routine se concentre sur le suivi de l'allogreffe, la r gulation du traitement immunosuppresseur et la d tection rapide des probl mes ou des complications. Des contacts r guliers avec une infirmi re coordinatrice, un suivi m dical, une radiographie thoracique, des analyses de sang et une spirom trie sont habituels, et des bronchoscopies de surveillance p riodique sont utilis es dans certains programmes. Si la r cup ration n'est pas compliqu e, la fonction pulmonaire s'am liore rapidement, puis se |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stabilise de 3 6 mois apr s la transplantation. Par la suite, la variation des mesures spirom triques est faible, et une baisse soutenue de 10 15% signale un probl me potentiellement important. R SULTATS Survie Les principaux registres publient les taux de survie (tableau 320e-2) et d'autres r sultats chaque ann e (www.ishlt.org ; www.srtr.org). Dans le registre international, la demi-vie de survie des receveurs atteints de FPI est de 4,4 ans ; IPAH, 5 ans ; BPCO, 5,3 ans ; et FK, 7,5 ans. Cependant, l' ge et la proc dure de transplantation ont un impact significatif sur les r sultats. Pour les receveurs g s de 18 59 ans, la demi-vie de survie est de 5 6 ans, mais ce chiffre diminue 4,4 ans chez les patients g s de 60 65 ans et 3,6 ans chez ceux g s de plus de 65 ans. Les taux de survie plus de 15 ans ont t significativement plus lev s apr s une transplantation bilat rale qu'apr s une transplantation unilat rale pour la BPCO, l'emphys me par d ficit en 1-antitrypsine, la FPI et l'HAPI. Les principales sources de mortalit p riop ratoire comprennent les complications techniques de l'op ration, le dysfonctionnement primaire du greffon et les infections. Le rejet aigu et l'infection CMV sont des probl mes courants au cours de la premi re ann e, mais aucun n'est g n ralement fatal. Au-del de la premi re ann e, le rejet chronique et les infections non CMV sont l'origine de la majorit des d c s. Les facteurs de risque de mortalit ont t analys s dans les registres internationaux et am ricains.Dans ces analyses, les facteurs associ s un risque accru de d c s, en particulier au cours de la premi re ann e suivant la transplantation, comprenaient les suivants : les receveurs hospitalis s au moment de la transplantation ; les receveurs b n ficiant d'une ventilation m canique, d'une oxyg nation extracorporelle de la membrane, de m dicaments inotropes ou d'une dialyse au moment de la transplantation ; et les receveurs subissant une retransplantation. taBLe 320e-2 reCipient survivaL, By pretranspLantation DiaGnosis (1990 2010) Taux de survie Toutefois, d'autres facteurs ont aussi contribu cette hausse. Le risque de mortalit a t plus lev dans les centres avec <20 30 transplantations par an. Fonction Ind pendamment de la maladie, une transplantation r ussie restaure de mani re impressionnante la fonction cardiopulmonaire. Apr s une transplantation bilat rale, les tests de la fonction pulmonaire sont g n ralement normaux ; apr s une transplantation unilat rale, une l g re anomalie caract ristique du poumon malade restant est toujours apparente. Les tests d'exercice officiels d montrent g n ralement une certaine alt ration du taux de travail maximal et de l'absorption maximale d'oxyg ne, mais peu de b n ficiaires signalent une limitation des activit s de la vie quotidienne. Qualit de vie Les scores de qualit de vie globaux et li s la sant sont am lior s. Avec des profils multidimensionnels, les am liorations s' tendent la plupart des domaines et sont soutenues longitudinalement moins qu'un rejet chronique ou une autre complication ne se d veloppe. D'autres probl mes qui nuisent la qualit de vie comprennent le dysfonctionnement r nal et les effets secondaires des m dicaments. Co t Le co t de la transplantation d pend du syst me de soins de sant , d'autres politiques de soins de sant et de facteurs conomiques qui varient d'un pays l'autre. Aux tats-Unis en 2011, le montant moyen factur pour la p riode allant de 30 jours avant la transplantation pulmonaire bilat rale 180 jours apr s la sortie de l'admission pour transplantation tait de 797 300 $ . Le co t total comprenait les frais suivants : tous les soins pendant les 30 jours pr c dant la transplantation, 21 400 $ ; l'obtention d'organes, 90 300 $ ; l'admission l'h pital pour la transplantation, 458 500 $ ; les frais de m decin pendant l'admission pour la transplantation, 56 300 $ ; tous les soins hospitaliers et ambulatoires pendant 180 jours apr s la sortie, 142 600 $ ; et tous les m dicaments ambulatoires (y compris les immunosuppresseurs) pendant 180 jours apr s la sortie, 28 200 $ . La transplantation pulmonaire peut tre compliqu e par une vari t de probl mes (Tableau 320e-3). Mis part les m dicaments qui sont uniques la transplantation, Allogreffe Dysfonctionnement primaire du greffon ; d hiscence ou st nose anastomotique ; l sion isch mique des voies a riennes avec bronchost nose ou bronchomalacie ; rejet ; infection ; r cidive de la maladie primaire (sarco dose, lymphangioleiomyomatose, pneumopathie interstitielle cellules g antes, panbronchiolite diffuse, prot inose alv olaire pulmonaire, histiocytose cellules de Langerhans) Oesophagite gastro-intestinale (en particulier Candida, herp svirus ou cytom galovirus [CMV]) ; gastropar sie ; reflux gastro- sophagien ; diarrh e (Clostridium difficile ; m dicaments, en particulier mycoph nolate mof til et siro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | limus) ; colite (C. difficile ; CMV). Les effets secondaires et la toxicit des m dicaments immunosuppresseurs peuvent causer 320e-3 nouveaux probl mes m dicaux ou aggraver des conditions pr existantes. Dysfonctionnement du greffon Le dysfonctionnement primaire du greffon (DPI), une l sion pulmonaire aigu , est une manifestation de multiples insultes potentielles l'organe du donneur qui sont inh rentes au processus de transplantation. Les principales caract ristiques cliniques sont les infiltrats pulmonaires diffus et l'hypox mie dans les 72 heures suivant la transplantation ; cependant, la pr sentation peut tre imit e par une obstruction veineuse pulmonaire, un rejet hyperaigu, un d me pulmonaire et une pneumonie. La gravit est variable et un syst me de notation standardis a t mis en place. Jusqu' 50 % des receveurs de transplantation pulmonaire peuvent avoir un certain degr de DPI, et ~10-20 % ont un DPI s v re. Le traitement suit le paradigme de soutien conventionnel pour les l sions pulmonaires aigu s. L'inhalation de monoxyde d'azote et l'oxyg nation extracorporelle de la membrane ont t utilis es dans les cas graves ; une retransplantation a galement t effectu e, mais lorsqu'elle est entreprise dans les 30 premiers jours, cette proc dure est associ e un faible taux de survie (~30 % 1 an). La plupart des receveurs avec un DGP l ger se r tablissent, mais le taux de mortalit pour un DGP s v re a t d'environ40 60 %. Le DPI est galement associ un soutien plus long du ventilateur postop ratoire, des s jours plus longs l'unit de soins intensifs et l'h pital, des co ts plus lev s et une morbidit excessive, et le DPI s v re est un facteur de risque pour le d veloppement ult rieur du rejet chronique (voir ci-dessous). Complications des voies respiratoires L'approvisionnement en sang bronchique du poumon du donneur est perturb pendant l'approvisionnement. La revascularisation bronchique pendant la transplantation est techniquement r alisable dans certains cas, mais elle n'est pas largement pratiqu e. Par cons quent, apr s l'implantation, la bronche du donneur d pend du flux sanguin bronchique r trograde de la circulation pulmonaire et est vuln rable l'isch mie. Le spectre des probl mes des voies respiratoires comprend la n crose et la d hiscence anastomotiques, le tissu de granulation occlusif, la st nose anastomotique ou bronchique et la bronchomalacie. L'incidence a t de l'ordre de 7 18 %, mais le taux de mortalit associ a t faible. Ces probl mes peuvent g n ralement tre g r s par bronchoscopie avec des techniques telles que le d bridement endoscopique simple, la photor section au laser, la dilatation du ballonnet et l'endoproth se bronchique. Rejet Le rejet est le principal obstacle des taux de survie plus lev s moyen et long terme. Dans cette r ponse immunologique la reconnaissance des alloantig nes, les cascades m diation cellulaire et m diation anticorps (humorale) peuvent jouer un r le. Le rejet cellulaire est effectu par des interactions des lymphocytes T avec les alloantig nes du donneur, principalement dans le complexe majeur d'histocompatibilit (CMH), tandis que le rejet humoral est entra n par des anticorps dirig s contre les alloantig nes du CMH du donneur ou ventuellement contre des antig nes non CMH sur les cellules pith liales ou endoth liales. Le rejet est souvent class comme aigu ou chronique sans r f rence au m canisme sous-jacent. Le rejet aigu est m diation cellulaire et son incidence est la plus lev e au cours des 6 12 premiers mois suivant la transplantation. En revanche, le rejet chronique appara t g n ralement plus tard, et les r actions fibroprolif ratives allo-immunes et non allo-immunes peuvent contribuer sa pathogen se. Rejet cellulaire aigu Avec les sch mas immunosuppresseurs actuels, environ30 40 % des receveurs subissent un rejet aigu au cours de la premi re ann e. Le rejet cellulaire aigu (RCA) peut tre cliniquement silencieux ou peut se manifester par des sympt mes ou des signes non sp cifiques pouvant inclure une toux, une faible fi vre, une dyspn e, une hypox mie, des cr pitements inspiratoires, des infiltrats interstitiels et un d clin de la fonction pulmonaire ; cependant, les impressions cliniques ne sont pas fiables. Le diagnostic est confirm par des biopsies transbronchiques montrant les infiltrats lymphocytaires caract ristiques autour des art rioles ou des bronchioles, et un sch ma pathologique standardis est utilis pour classer les biopsies. L'ACR minimale sur une biopsie de surveillance chez un receveur cliniquement stable n'est souvent pas trait e, mais les grades plus lev s sont g n ralement trait s quelle que soit la situation clinique. Le traitement comprend g n ralement une courte cure de glucocortico des forte dose et un ajustement du sch ma immunosuppresseur d'entretien. La plupart des pisodes r pondent cette approche ; cependant, un traitemen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t plus intensif est parfois n cessaire pour les pisodes persistants ou r currents. Rejet chronique Cette complication est le principal obstacle la survie long terme et est l'origine d'une morbidit importante en raison de son impact sur la fonction pulmonaire et la qualit de vie. Cliniquement, le rejet chronique est caract ris physiologiquement par une limitation du flux d'air et pathologiquement par une bronchiolite oblit rante ; le processus est appel syndrome de bronchiolite oblit rante (Bos). Les biopsies transbronchiques sont relativement insensibles la d tection de la bronchiolite oblit rante, et une confirmation pathologique n'est pas n cessaire pour le diagnostic. Ainsi, apr s avoir exclu d'autres causes de dysfonctionnement du greffon, le diagnostic de BOS repose principalement sur une d cr mentation soutenue ( 20 %) du volume expiratoire forc en 1 s (VEMS), bien que des baisses plus faibles du VEMS ( 10 %) ou du d bit midexpiratoire (FEF ) puissent pr sager un BOS. Les crit res spirom triques pour le diagnostic et la stadification du BOS ont t standardis s. La pr valence du BOS approche 50 % 5 ans apr s la transplantation. L'ACR ant c dent est le principal facteur de risque, mais le DGP, la pneumopathie CMV, d'autres infections virales respiratoires acquises dans la communaut et le reflux gastro- sophagien ont galement t impliqu s. La BOS peut se pr senter de mani re aigu et imiter une bronchite infectieuse, ou elle peut se manifester par un d clin insidieux de la fonction pulmonaire. La radiographie thoracique est g n ralement inchang e ; la tomodensitom trie peut r v ler une perfusion en mosa que, un pi geage de l'air, des opacit s du verre d poli ou une bronchiolectasie. La bronchoscopie est indiqu e pour exclure d'autres processus, mais les biopsies transbronchiques identifient la bronchiolite oblit rante dans une minorit de cas. Le BOS est g n ralement trait avec une immunosuppression augment e, mais il n'y a pas de consensus sur le traitement. Les strat gies comprennent des changements dans le sch ma posologique du m dicament d'entretien, y compris l'ajout d'azithromycine, de globuline antilymphocytaire, de photoph r se et d'irradiation lympho de totale. Bien que le traitement puisse stabiliser la fonction pulmonaire, les r sultats globaux du traitement ont t d cevants ; la p riode de survie m diane apr s l'apparition a t d'environ3 4 ans. La transplantation est une consid ration si les circonstances cliniques et d'autres comorbidit s ne sont pas prohibitives, mais les taux de survie ont t inf rieurs ceux de la transplantation primaire. Rejet humoral Le consensus sur le r le du rejet m di par les anticorps volue toujours. Le rejet hyperaigu est caus par des anticorps HLA pr form s chez le receveur, mais il est minimis par le d pistage des anticorps avant la transplantation associ un appariement crois virtuel ou direct avec tout donneur potentiel. Les anticorps HLA sp cifiques au donneur se d veloppent apr s la transplantation chez jusqu' 50 % des receveurs, et leur pr sence a t associ e un risque accru d'ACR et de BOS et une survie globale plus faible. Cependant, les m canismes par lesquels ces anticorps pourraient contribuer l'ACR ou au BOS ou pourraient autrement tre pr judiciables n'ont pas t d m l s. Des crit res formels de rejet m di par les anticorps ont t d finis pour la transplantation r nale, mais peu de cas de transplantation pulmonaire r pondent ces crit res. N anmoins, des pisodes de dysfonctionnement aigu de l'allogreffe pulmonaire ont parfois t attribu s directement des l sions induites par des anticorps. Si le traitement est indiqu , les traitements potentiels comprennent la plasmaph r se et l'administration d'immunoglobulines IV, de rituximab, de bort zomib ou d'eculizumab. Infection L'allogreffe pulmonaire est particuli rement sensible l'infection, qui a t l'une des principales causes de d c s chez les receveurs. En plus d'une r ponse immunitaire mouss e des m dicaments immunosuppresseurs, d'autres d fenses normales sont compromises : le r flexe de la toux est diminu et la clairance mucociliaire est alt r e dans le poumon transplant . Le spectre des infections comprend des agents pathog nes opportunistes et non opportunistes. Une bronchite ou une pneumonie bact rienne peut survenir tout moment mais est tr s fr quente en p riode p riop ratoire. Plus tard, la bronchite survient fr quemment chez les receveurs atteints de BOS, et Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline est souvent le coupable. La cause la plus fr quente est une infection virale . Bien que la gastro-ent rite, la colite et l'h patite puissent survenir, la vir mie CMV et la pneumonie CMV sont les principales maladies. La plupart des pisodes se produisent au cours des 6 premiers mois, et le traitement par ganciclovir est efficace sauf si une r sistance se d veloppe. D'autres vi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rus acquis par la communaut , tels que la grippe, la parainfluenza et les virus syncytiaux, contribuent galement aux complications respiratoires. Les infections fongiques les plus probl matiques sont caus es par l'esp ce Aspergillus. Le spectre englobe la colonisation pulmonaire simple, la trach obronchite, l'aspergillose pulmonaire invasive et l'aspergillose diss min e, et le sc nario clinique dicte le traitement. Autres complications D'autres complications potentielles sont r pertori es dans le tableau 320e-3. Beaucoup d'entre eux sont li s aux effets secondaires ou aux toxicit s des m dicaments immunosuppresseurs. La gestion de ces probl mes m dicaux g n raux est guid e par des pratiques standard, mais le milieu complexe de la transplantation n cessite une collaboration troite et une bonne communication entre les prestataires de soins de sant . Approche du patient atteint d'une maladie grave John P. Kress, Jesse B. Hall Les soins aux patients gravement malades n cessitent une compr hension approfondie de la physiopathologie et se concentrent initialement sur la r animation des patients aux extr mes de la d t rioration physiologique. Cette r animation est souvent rapide et pr coce, sans prise de conscience d taill e des probl mes m dicaux chroniques du patient. Pendant la stabilisation physiologique, les intensivistes tentent de recueillir des informations m dicales de base importantes pour compl ter l' valuation en temps r el des conditions physiologiques actuelles du patient. De nombreux outils sont disponibles pour aider les intensivistes valuer avec pr cision la physiopathologie et g rer les d faillances d'organes naissantes, offrant ainsi une fen tre d'opportunit pour diagnostiquer et traiter la (les) maladie(s) sous-jacente (s) chez un patient stabilis . En effet, l'utilisation d'interventions invasives telles que la ventilation m canique et la th rapie de remplacement r nal est courante dans l'unit de soins intensifs (USI). Une appr ciation des risques et des avantages de ces interventions agressives et souvent invasives est essentielle pour assurer un r sultat optimal. N anmoins, les intensivistes doivent reconna tre quand les chances de gu rison d'un patient sont faibles ou inexistantes et doivent conseiller et r conforter les patients mourants et leurs proches. Les m decins en soins intensifs doivent souvent r orienter les objectifs des soins de la r animation et de la gu rison vers le confort lorsque la r solution d'une maladie sous-jacente n'est pas possible. EVALUATION DE LA GRAVITE DE LA MALADIE 321 SEC TIon 1 RESPIRAToRy CRITICAl CARE Approche du patient atteint d'une maladie grave Dans l'unit de soins intensifs, les maladies sont souvent class es par degr de gravit . De nombreux syst mes de notation de la gravit de la maladie (soi) ont t d velopp s et valid s au cours des trois derni res d cennies. Bien que ces syst mes de notation aient t valid s en tant qu'outils pour valuer les populations de patients gravement malades, leur utilit pour pr dire les r sultats individuels des patients n'est pas claire. Les syst mes de notation soi sont importants pour d finir les populations de patients gravement malades. Un tel score syst matique permet une comparaison efficace des groupes de patients recrut s dans les essais cliniques. En v rifiant un pr tendu b n fice du traitement, les investigateurs doivent tre s rs que les diff rents groupes impliqu s dans un essai clinique ont des s v rit s de maladie similaires. Les scores soi sont galement utiles pour orienter les politiques administratives des h pitaux, diriger l'allocation des ressources telles que les soins infirmiers et auxiliaires et aider l' valuation de la qualit des soins intensifs au fil du temps. Les validations du syst me de notation sont bas es sur le principe que l' ge, les maladies chroniques et les d rangements de la physiologie normale sont associ s des taux de mortalit accrus. Tous les syst mes de notation soi existants sont d riv s de patients qui ont d j t admis l'unit de soins intensifs. Les syst mes de notation soi ne peuvent pas tre utilis s pour pr dire la survie chez les patients individuels. Aucun syst me de notation tabli qui vise orienter la prise de d cision des cliniciens concernant les crit res d'admission dans une unit de soins intensifs n'est disponible, bien que de tels mod les soient en cours d' laboration. Ainsi, l'utilisation de syst mes de notation soi pour orienter le traitement et la prise de d cision clinique ne peut pas tre recommand e l'heure actuelle. Au lieu de cela, ces outils devraient tre utilis s comme source de donn es importantes pour compl ter la prise de d cision clinique au chevet du patient. Les syst mes de notation les plus couramment utilis s sont les syst mes APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) et SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Le syst me APACHE II est le syst me de notation soi le plus cou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ramment utilis en Am rique du Nord. L' ge, le type d'admission l'unit de soins intensifs (apr s une chirurgie lective par rapport une chirurgie non chirurgicale ou apr s une chirurgie d'urgence), les probl mes de sant chroniques et 12 variables physiologiques (les pires valeurs pour chacune des 24 premi res heures apr s l'admission l'unit de soins intensifs) sont utilis s pour calculer un score. Le taux de mortalit hospitali re pr dit est d riv d'une formule qui prend en compte le score APACHE II, la n cessit d'une intervention chirurgicale d'urgence et une cat gorie de diagnostic pond r e et sp cifique la maladie (tableau 321 1). La relation entre le score APACHE II et le risque de mortalit est illustr e dans la Fig. 321-1. Des versions mises jour du syst me de notation APACHE (APACHE III et APACHE IV) ont t publi es. Le score SAPS II, utilis plus fr quemment en Europe qu'aux tats-Unis, a t d riv d'une mani re similaire au score APACHE. Ce score n'est pas sp cifique la maladie, mais int gre plut t trois variables sous-jacentes de la maladie : le sida, le cancer m tastatique et la malignit h matologique. SAPS 3, qui utilise une fen tre de 1 heure plut t que de 24 heures pour mesurer les scores de d rangement physiologique, a t d velopp en 2005. Voir aussi chap. 324. Le choc, une affection courante n cessitant une admission en unit de soins intensifs ou survenant au cours de soins intensifs, est d fini par la pr sence d'une hypoperfusion multisyst mique d'un organe terminal. Les indicateurs cliniques comprennent la r duction de la pression art rielle moyenne (PAM), la tachycardie, la tachypn e, la peau et les extr mit s froides, l'alt ration aigu de l' tat mental et l'oligurie. L'hypotension est g n ralement pr sente, mais pas toujours. Le r sultat final de l'hypoperfusion multiorganique est une hypoxie tissulaire, souvent accompagn e d'une acidose lactique. tant donn que la CARTE est le produit du d bit cardiaque et de la r sistance vasculaire syst mique (RVS), les r ductions de la pression art rielle peuvent tre caus es par des diminutions du d bit cardiaque et/ou de la RVS. En cons quence, une fois le choc envisag , l' valuation initiale d'un patient hypotenseur doit inclure une valuation pr coce au chevet du patient de l'ad quation du d bit cardiaque (Fig. 321-2). Les preuves cliniques d'une diminution du d bit cardiaque comprennent une pression puls e troite - un marqueur qui est en corr lation avec le volume systolique - et des extr mit s froides avec une recharge capillaire retard e. Les signes d'augmentation du d bit cardiaque comprennent une pression d'impulsion largie (en particulier avec une pression diastolique r duite), des extr mit s chaudes avec des impulsions de limitation et une recharge capillaire rapide. Si un patient hypotenseur pr sente des signes cliniques d'augmentation du d bit cardiaque, on peut en d duire que la pression art rielle r duite est due une diminution de la RVS. Chez les patients hypotendus pr sentant des signes de r duction du d bit cardiaque, une valuation de l' tat du volume intravasculaire est appropri e. Un patient hypotenseur pr sentant une diminution du volume intravasculaire peut avoir des ant c dents sugg rant une h morragie ou d'autres pertes de volume (par exemple, vomissements, diarrh e, polyurie). Bien que la preuve d'une pression veineuse jugulaire r duite (JVP) soit souvent recherch e, les mesures statiques de la pression auriculaire droite ne pr disent pas de mani re fiable la r activit du liquide ; le changement de la pression auriculaire droite en fonction de la respiration spontan e est un meilleur pr dicteur de la r activit du liquide (Fig. 321-3). Les patients pr sentant un choc hydror actif (c.- -d. hypovol mique) peuvent galement manifester de grands changements dans la pression du pouls en fonction de la respiration pendant la ventilation m canique (Fig. 321-4). Un patient hypotenseur pr sentant une augmentation du volume intravasculaire et un dysfonctionnement cardiaque peut pr senter des galops S3 et/ou S4 l'examen, une augmentation de la JVP, un d me des extr mit s et des craquements lors de l'auscultation pulmonaire. La radiographie pulmonaire peut montrer une cardiom galie, un largissement du p dicule vasculaire, des lignes de Kerley B et un d me pulmonaire. Des douleurs thoraciques et des modifications lectrocardiographiques compatibles avec une isch mie peuvent tre not es (chapitre 326). Chez les patients hypotendus pr sentant des signes cliniques d'augmentation du d bit cardiaque, une recherche des causes de la diminution de la RVS est appropri e. Le Si le patient est admis apr s une intervention chirurgicale non urgente Si le patient est admis apr s une intervention chirurgicale d'urgence ou pour une raison autre qu'une intervention chirurgicale lective aLe score APACHE II est la somme du score de physiologie aigu (signes vitaux, oxyg nation, valeurs de labora |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | toire), du score de coma de Glasgow, de l' ge et des points de sant chroniques. Les pires valeurs pendant les 24 premi res heures de l'unit de soins intensifs doivent tre utilis es. bScore de coma de Glasgow (GCS) = score d'ouverture des yeux + score verbal (intub ou non intub ) + score moteur. cPour la composante GCS du score de physiologie aigu , soustraire GCS de 15 pour obtenir les points attribu s. dH patique : cirrhose avec hypertension portale ou enc phalopathie ; cardiovasculaire : angor de classe IV (au repos ou avec des activit s d'autosoins minimales) ; pulmonaire : hypox mie chronique ou hypercapnie, polycyth mie, d pendance au ventilateur ; r nale : p riton ale chronique ou h modialyse ; immunitaire : h te immunod prim . Abr viations : (A a) DO2, diff rence d'oxyg ne alv olaire-art riel ; FIO2, fraction d'oxyg ne inspir ; PaO2, pression partielle d'oxyg ne ; WBC, num ration des globules blancs. Taux de mortalit FIGURE 321-1 Courbe de survie d'APACHE II. Bleu, non op ratoire ; vert, (Voir aussi Chap. 323) Lors de la r animation initiale des patients en tat de choc postop ratoire, les principes du maintien avanc de la vie cardiaque doivent tre suivis. la cause la plus fr quente d'hypotension haut d bit cardiaque est la septic mie (chap. 325). Les autres causes comprennent l'insuffisance h patique, la pancr atite s v re, les br lures et autres traumatismes qui provoquent le syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS), l'anaphylaxie, la thyr otoxicose et les shunts art rioveineux p riph riques. En r sum , les cat gories de chocs les plus courantes sont les chocs hypovol miques, cardiog niques et haut d bit cardiaque avec une diminution de la RVS (hypotension haut d bit). Il est certain que plus d'une cat gorie peut survenir simultan ment (par exemple, choc hypovol mique et choc septique). L' valuation initiale d'un patient en tat de choc ne devrait prendre que quelques minutes. Il est important que la r animation agressive soit institu e sur la base de l' valuation initiale, d'autant plus que la r animation pr coce d'un choc septique et cardiog nique peut am liorer la survie (voir ci-dessous). Si l' valuation initiale au chevet du patient donne des donn es quivoques ou confondantes, des valuations plus objectives telles que l' chocardiographie et/ou la surveillance vasculaire invasive peuvent tre utiles. L'objectif de la r animation pr coce est de r tablir une perfusion tissulaire ad quate et donc de pr venir ou de minimiser les 5-9 15-19 25-29 35+ l sions des organes terminaux. Score APACHE II Inotropes, r duction de la postcharge Le c ur est plein (choc cardiog nique) valuer l'isch mie myocardique Extr mit s froides et moelleuses Extr mit s chaudes et limitantes D bit cardiaque lev Aucune am lioration Qu'est-ce qui ne convient pas ? Crise surr nalienne, syndrome du c ur droit, maladie p ricardique Envisager un chocardiogramme, surveillance vasculaire invasive Envisager un chocardiogramme, surveillance vasculaire invasive Choc septique, insuffisance h patique Faible d bit cardiaque JVP, cr pitement JVP, orthostase Liquides intraveineux Antibiotiques, EGDT Peut se convertir en CHOC Le c ur est vide (choc hypovol mique) FIGURE 321-2 Approche du patient en tat de choc. EGDT, th rapie pr coce cibl e ; JVP, pouls veineux jugulaire. Comme ces patients peuvent tre obtund s et incapables de prot ger les voies respiratoires, une valuation pr coce des voies respiratoires est obligatoire. Une intubation pr coce et une ventilation m canique sont souvent n cessaires. Les raisons de l'institution de l'intubation endotrach ale et de la ventilation m canique comprennent l'insuffisance respiratoire hypox mique aigu et l'insuffisance ventilatoire, qui accompagnent fr quemment le choc. Une insuffisance respiratoire hypox mique aigu peut survenir chez les patients pr sentant un choc cardiog nique et un d me pulmonaire (chap. 326) ainsi que chez ceux qui sont en choc septique avec pneumonie ou syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) (CHAPS. 322 et 325). L'insuffisance respiratoire survient souvent la suite d'une charge accrue sur le syst me respiratoire sous la forme d'une acidose m tabolique aigu (souvent lactique) ou d'une diminution de la compliance pulmonaire due un d me pulmonaire. Une perfusion inad quate aux muscles respiratoires en cas de choc peut tre une autre raison de l'intubation pr coce et de la ventilation m canique. Normalement, les muscles respiratoires re oivent un tr s faible pourcentage du d bit cardiaque. Cependant, chez les patients en tat de choc avec d tresse respiratoire, le pourcentage de d bit cardiaque d di aux muscles respiratoires peut tre multipli par dix ou plus. La production d'acide lactique partir d'une activit musculaire respiratoire inefficace pr sente une charge ventilatoire suppl mentaire. La ventilation m canique peut soulager le travail de la respiration et 1731 permet la redi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stribution d'un d bit cardiaque limit d'autres organes vitaux. Les patients manifestent une d tresse respiratoire par une incapacit prononcer des phrases compl tes, une utilisation accessoire des muscles respiratoires, une activit musculaire abdominale paradoxale, une tachypn e extr me (>40 respirations/min) et une diminution de la fr quence respiratoire malgr une pulsion respiratoire croissante. Lorsque les patients en tat de choc sont trait s avec une ventilation m canique, un objectif majeur est que le ventilateur assume la totalit ou la majorit du travail de respiration, facilitant un tat de travail musculaire respiratoire minimal. Avec l'institution de la ventilation m canique pour les chocs, d'autres baisses de LA MAP sont fr quemment observ es. Les raisons comprennent le retour veineux entrav de la ventilation pression positive, la r duction de la s cr tion de cat cholamines endog nes une fois que le stress associ l'insuffisance respiratoire diminue, et les actions des m dicaments utilis s pour faciliter l'intubation endotrach ale (par exemple, le propofol, les opiac s). En cons quence, une hypotension doit tre anticip e lors de l'intubation endotrach ale. tant donn que bon nombre de ces patients peuvent tre sensibles aux liquides, l'administration de volume IV doit tre envisag e. La figure 321-2 r sume le diagnostic et le traitement de diff rents types de choc Pour une discussion plus approfondie des formes individuelles de choc, voir CHAPS. 324, 325 et 326. L'insuffisance respiratoire est l'une des raisons les plus courantes d'admission aux soins intensifs. Dans certaines unit s de soins intensifs, 75 % des patients ont besoin d'une ventilation m canique pendant leur s jour. L'insuffisance respiratoire peut tre cat goris e m caniquement sur la base de d rangements physiopathologiques de la fonction respiratoire. TYPE I : INSUFFISANCE RESPIRATOIRE HYPOX MIQUE AIGU Ce type d'insuffisance respiratoire se produit avec une inondation alv olaire et une physiologie de shunt intrapulmonaire ult rieure. L'inondation alv olaire peut tre une cons quence d'un d me pulmonaire, d'une pneumonie ou d'une h morragie alv olaire. L' d me pulmonaire peut en outre tre class comme survenant en raison de pressions microvasculaires pulmonaires lev es, comme on le voit dans l'insuffisance cardiaque et la surcharge du volume intravasculaire ou SDRA ( d me pulmonaire basse pression , chap. 322). Ce syndrome est d fini par l'apparition aigu ( 1 semaine) d'opacit s bilat rales sur l'imagerie thoracique qui ne sont pas enti rement expliqu es par une insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne et d'une physiologie de shunt n cessitant une pression expiratoire positive (PEP). L'insuffisance respiratoire de type I survient dans des contextes cliniques tels que la septic mie, l'aspiration gastrique, la pneumonie, la quasi-noyade, les transfusions sanguines multiples et la pancr atite. Le taux de mortalit chez les patients atteints du SDRA tait traditionnellement tr s lev (50 70 %), bien que les changements dans les soins aux patients aient conduit des taux de mortalit plus proches de 30 % (voir ci-dessous). Depuis de nombreuses ann es, les m decins soup onnent que la ventilation m canique des patients atteints de SDRA peut propager une l sion pulmonaire. L'effondrement cyclique et la r ouverture des alv oles peuvent tre en partie responsables de cet effet ind sirable. Comme le montre la Fig. 321-5, la relation pression-volume du poumon dans le SDRA n'est pas lin aire. Les alv oles peuvent s'effondrer de tr s faibles volumes pulmonaires. Des tudes animales ont sugg r que l' tirement et la surdistorsion des alv oles bless es pendant la ventilation m canique peuvent blesser davantage le poumon. L'inqui tude suscit e par cette surdistorsion alv olaire, appel e volutrauma induit par le ventilateur, a conduit un essai multicentrique, randomis et prospectif comparant les strat gies de ventilation traditionnelles pour le SDRA (grand volume courant : 12 ml/kg de poids corporel id al) un faible volume courant (6 ml/kg de poids corporel id al). Cette tude a montr une r duction spectaculaire du taux de mortalit dans le groupe faible volume de mar es par rapport au groupe volume de mar es lev (31 % contre 39,8 %). De plus, une strat gie de gestion fluide-conservatrice (maintien d'une basse pression veineuse centrale [CVP] ou pression capillaire pulmonaire en coin Approche du patient atteint d'une maladie grave Cette forme d'insuffisance respiratoire r sulte d'une at lectasie pulmonaire. Parce que l'at lectasie se produit si souvent dans la p riode p riop ratoire, cette forme est galement appel e insuffisance respiratoire p riop ratoire. Apr s anesth sie g n rale, une diminution de la capacit r siduelle fonctionnelle entra ne un collapsus des unit s pulmonaires d pen dentaires. Une telle at lectasie peut tre trait e par des changements fr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | quents de position, FIGURE 321-4 Changement de la pression puls e pendant la ventilation m canique chez un patient avec une physioth rapie thoracique de choc, position debout, dont le d bit cardiaque augmentera en r ponse l'administration de liquide intraveineux. Le pouls et le contr le des douleurs incisionnelles et/ou abdominales. Pression positive non invasive avec choc septique. Ce type d'insuffisance respiratoire est une cons quence de l'hypoventilation alv olaire et r sulte de l'incapacit liminer efficacement le dioxyde de carbone. Les m canismes sont class s par alt ration de la capacit du syst me nerveux central (SNC) respirer, alt ration de la force avec d faillance de la fonction neuromusculaire dans le syst me respiratoire et augmentation de la (des) charge(s) sur le syst me respiratoire. Les raisons de la diminution de la pulsion respiratoire du SNC comprennent une surdose de m dicament, une l sion du tronc c r bral, des troubles respiratoires du sommeil et une hypothyro die s v re. La r duction de la force peut tre due une alt ration de la transmission neuromusculaire (par exemple, myasth nie grave, syndrome de Guillain-Barr , scl rose lat rale amyotrophique) ou une faiblesse des muscles respiratoires (par exemple, myopathie, d r glements lectrolytiques, fatigue). La charge globale sur le syst me respiratoire peut tre subdivis e en charges r sistives (par exemple, bronchospasme), charges dues une r duction de la compliance pulmonaire (par exemple, d me alv olaire, at lectasie, pression expiratoire positive intrins que [auto-PEEP]- voir ci-dessous), charges dues une r duction de la compliance de la paroi thoracique (par exemple, pneumothorax, panchement pleural, distension abdominale) et charges dues une augmentation des besoins en ventilation-minute (par exemple, embolie pulmonaire avec augmentation de la fraction d'espace mort, septic mie). Les piliers du traitement de l'insuffisance respiratoire de type II visent inverser la ou les causes sous-jacentes de l'insuffisance ventilatoire. La ventilation pression positive non invasive avec un masque facial ou nasal bien ajust , en vitant l'intubation endotrach ale, stabilise souvent ces patients. Cette approche s'est av r e b n fique dans le traitement des patients pr sentant des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive ; elle a t test e de mani re moins approfondie dans d'autres types d'insuffisance respiratoire mais peut n anmoins tre tent e en l'absence de contre-indications (instabilit h modynamique, incapacit prot ger les voies respiratoires, arr t respiratoire). la ventilation peut galement tre utilis e pour inverser l'at lectasie r gionale. Cette forme r sulte d'une hypoperfusion des muscles respiratoires chez les patients en tat de choc. Normalement, les muscles respiratoires consomment <5 % du d bit cardiaque total et de l'apport d'oxyg ne. Les patients en tat de choc prouvent souvent une d tresse respiratoire due un d me pulmonaire (par exemple, en tat de choc cardiog nique), une acidose lactique et une an mie. Dans ce contexte, jusqu' 40 % du d bit cardiaque peut tre distribu aux muscles respiratoires. L'intubation et la ventilation m canique peuvent permettre une redistribution du d bit cardiaque loin des muscles respiratoires et vers les organes vitaux pendant le traitement du choc. (Voir aussi Chap. 323) Alors qu'une compr hension approfondie de la physiopathologie de l'insuffisance respiratoire est essentielle pour des soins optimaux aux patients, la reconnaissance de la volont d'un patient d' tre lib r de la ventilation m canique est galement importante. Plusieurs tudes ont montr que les essais respiratoires spontan s quotidiens peuvent identifier les patients qui sont pr ts pour l'extubation. En cons quence, tous les patients intub s et ventil s m caniquement doivent subir un d pistage quotidien de la fonction respiratoire. Si l'oxyg nation est stable (c.- -d. PaO2/FIO2 [pression partielle d'oxyg ne/fraction d'oxyg ne inspir ] >200 et PEP 5 cmH2O), si la toux et les r flexes des voies respiratoires sont intacts et qu'aucun agent vasopresseur ou s datif n'est administr , le patient a r ussi le test de d pistage et doit subir un essai de respiration spontan e. Cet essai consiste en une p riode de respiration travers le tube endotrach al sans assistance du ventilateur (une pression positive continue des voies respiratoires [CPAP] de 5 cmH2O et un syst me respiratoire en T ouvert peuvent tre utilis s) pendant 30 120 min. L'essai de respiration spontan e est d clar un chec et arr t si l'un des v nements suivants se produit : (1) fr quence respiratoire >35/min pendant >5 min, (2) saturation en O2 <90 %, (3) fr quence cardiaque >140/min ou une augmentation ou une diminution de 20 % par rapport la ligne de base, (4) pression art rielle systolique <90 mmHg ou >180 mmHg, ou (5) augmentation de l'anxi t ou de la diaphor se. Si, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la fin de l'essai de respiration spontan e, aucun des v nements ci-dessus ne s'est produit et que le rapport de la fr quence respiratoire et du volume courant en litres (f/VT) est <105, le patient peut tre extub . De telles approches des soins aux patients ax es sur les protocoles peuvent avoir un impact important sur la dur e de la ventilation m canique et du s jour en unit de soins intensifs. Malgr une approche aussi prudente de la lib ration de la ventilation m canique, jusqu' 10 % des patients d veloppent une d tresse respiratoire apr s l'extubation et peuvent n cessiter une reprise de la ventilation m canique. Beaucoup de ces patients n cessiteront une r intubation. L'utilisation Le volume, ml de ventilation non invasive chez les patients chez lesquels l'extubation choue peut tre associ des r sultats inf rieurs ceux obtenus avec une r intubation imm diate. Les patients ventil s m caniquement ont souvent besoin de s datifs et d'analg siques. Les opiac s sont le pilier du traitement pour le contr le de la douleur chez les patients ventil s m caniquement. Une fois qu'un contr le ad quat de la douleur a t Pression, cmH2O assur e, les indications suppl mentaires pour la s dation comprennent l'anxiolyse ; traiter- FIGURE 321-5 Relation pression-volume dans les poumons d'une dyspn e subjective ; psychose ; facilitation des soins infirmiers ; patient avec syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA). la r duction de l'hyperactivit autonome, qui peut pr cipiter le point d'inflexion inf rieur de la myocarthe, les alv oles effondr es commencent s'ouvrir et l'isch mie pulmonaire ; et la r duction de la consommation totale d'O2 (VO2). les changements de conformit . Au point de d flexion sup rieur, des alv oles devenant des agents bloquants neuromusculaires sont parfois n cessaires pour faciliter la surdistension. La forme et la taille des alv oles sont illustr es au niveau de la ventilation m canique sup rieure chez les patients avec une ventilation profonde de la figure. chrony malgr une s dation optimale, en particulier dans le cadre d'un SDRA s v re. L'utilisation de ces agents peut entra ner une faiblesse prolong e - une myopathie connue sous le nom de syndrome postparalytique. Pour cette raison, les agents bloquants neuromusculaires sont g n ralement utilis s en dernier recours lorsque la s dation agressive n'atteint pas la synchronisation patient-ventilateur. tant donn que les agents bloquants neuromusculaires entra nent une paralysie pharmacologique sans alt rer l' tat mental, l'amn sie induite par les s datifs est obligatoire lorsque ces agents sont administr s. L'amn sie peut tre obtenue de mani re fiable avec des benzodiaz pines telles que le loraz pam et le midazolam ainsi que l'agent anesth sique IV propofol. En dehors du cadre de la paralysie pharmacologique, peu de donn es soutiennent l'id e que l'amn sie est obligatoire chez tous les patients n cessitant une intubation et une ventilation m canique. tant donn que bon nombre de ces patients en phase critique pr sentent une insuffisance h patique et r nale, les s datifs et les opiac s peuvent s'accumuler lorsqu'ils sont administr s pendant de longues p riodes. Il a t d montr qu'une approche ax e sur le protocole de soins infirmiers pour la s dation des patients ventil s m caniquement ou l'interruption quotidienne des perfusions de s datifs, associ e des essais respiratoires spontan s quotidiens, pr vient l'accumulation excessive de m dicaments et raccourcit la dur e de la ventilation m canique et du s jour en unit de soins intensifs. La d faillance du syst me multi-organes, qui est g n ralement associ e une maladie grave, est d finie par la pr sence simultan e d'un dysfonctionnement physiologique et/ou d'une d faillance de deux ou plusieurs organes. En r gle g n rale, ce syndrome se produit dans le cadre d'une septic mie s v re, d'un choc de toute nature, d'affections inflammatoires graves telles que la pancr atite et d'un traumatisme. Le fait que la d faillance du syst me multiorgane se produise couramment dans l'unit de soins intensifs t moigne de notre capacit actuelle stabiliser et prendre en charge la d faillance d'un seul organe. La capacit soutenir la d faillance d'un seul organe de mani re agressive (par exemple, par ventilation m canique ou par traitement de remplacement r nal) a r duit les taux de mortalit pr coce dans les maladies graves. En cons quence, il est rare que des patients gravement malades meurent dans les premiers stades de la r animation. Au lieu de cela, de nombreux patients succombent une maladie grave plus tard dans le s jour en unit de soins intensifs, apr s que le probl me initial ait t stabilis . Bien qu'il y ait un d bat concernant les d finitions sp cifiques de la d faillance d'organe, plusieurs principes g n raux r gissant le syndrome de d faillance du syst me multi-organes s'appliquent. Premi rement, la d faillance d'un organe, quelle que soit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sa d finition, doit persister au-del de 24 heures. Deuxi mement, le risque de mortalit augmente avec l'accumulation d'organes d faillants. Troisi mement, le pronostic s'aggrave avec l'augmentation de la dur e de la d faillance d'un organe. Ces observations restent vraies dans divers contextes de soins intensifs (par exemple, m dical ou chirurgical). SIRS est une base commune pour la d faillance du syst me multi-organes. Bien que l'infection soit une cause fr quente de SIRS, des d clencheurs st riles tels que la pancr atite, les traumatismes et les br lures sont souvent invoqu s pour expliquer la d faillance du syst me multiorganique. tant donn que l'insuffisance respiratoire et l'insuffisance circulatoire sont courantes chez les patients gravement malades, une surveillance des syst mes respiratoire et cardiovasculaire est fr quemment entreprise. L' valuation de l' change de gaz respiratoires est courante dans les maladies graves. L ' talon-or reste l'analyse des gaz du sang art riel, dans laquelle le pH, la PaO2, la pression partielle de dioxyde de carbone (PCO2) et la saturation en O2 sont mesur s directement. Avec l'analyse des gaz du sang art riel, les deux fonctions principales de l'oxyg nation pulmonaire du sang art riel et de l' limination du CO2 peuvent tre valu es directement. En fait, le pH sanguin, qui a un effet profond sur la pulsion respiratoire, ne peut tre valu que par un tel chantillonnage. Bien que l' chantillonnage du sang art riel soit g n ralement s r, il peut tre douloureux et ne peut pas fournir d'informations continues. la lumi re de ces limitations, une surveillance non invasive de la fonction respiratoire est souvent utilis e. Technique non invasive la plus couramment utilis e pour surveiller la fonction respiratoire, l'oxym trie de pouls tire parti des diff rences dans les propri t s absorbantes de l'h moglobine oxyg n e et d soxyg n e. des longueurs d'onde de 660 nm, l'oxyh moglobine r fl chit la lumi re plus efficacement que la d soxyh moglobine, alors que l'inverse est vrai dans le spectre infrarouge (940 nm). Un oxym tre de pouls fait passer les deux longueurs d'onde de lumi re travers un doigt perfus tel qu'un doigt, et l'intensit relative de la transmission de la lumi re ces deux longueurs d'onde est enregistr e. partir de ces informations, le pourcentage relatif d'oxyhe-1733 moglobine est d riv . tant donn que les pulsations art rielles produisent des changements phasiques dans l'intensit de la lumi re transmise, l'oxym tre de pouls est con u pour d tecter uniquement la lumi re d'intensit alternative. Cette caract ristique permet de distinguer les saturations en O2 du sang art riel et veineux. La m canique du syst me respiratoire peut tre mesur e chez les patients pendant la ventilation m canique (Chap. 323). Lorsque des modes de ventilation m canique volume contr l sont utilis s, les pressions des voies respiratoires associ es peuvent facilement tre mesur es tant que le patient est passif. La pression maximale des voies respiratoires est d termin e par deux variables : la r sistance des voies respiratoires et la conformit du syst me respiratoire. la fin de l'inspiration, le flux inspiratoire peut tre arr t de mani re transitoire. Cette pause de fin d'inspiration (pression de plateau) est une mesure statique, affect e uniquement par la conformit du syst me respiratoire et non par la r sistance des voies respiratoires. Par cons quent, lors d'une ventilation volume contr l , la diff rence entre la pression maximale (r sistance des voies respiratoires + conformit du syst me respiratoire) et la pression plateau (conformit du syst me respiratoire uniquement) des voies respiratoires fournit une valuation quantitative de la r sistance des voies respiratoires. En cons quence, lors d'une ventilation volume contr l , les patients pr sentant une augmentation de la r sistance des voies respiratoires pr sentent g n ralement une augmentation des pressions maximales des voies respiratoires ainsi que des gradients anormalement lev s entre les pressions maximales et maximales des voies respiratoires (g n ralement >15 cmH2O) un d bit inspiratoire de 1 L/sec. La compliance du syst me respiratoire est d finie par la variation de pression du syst me respiratoire par unit de variation de volume. Le syst me respiratoire peut tre divis en deux composantes : les poumons et la paroi thoracique. Normalement, la conformit du syst me respiratoire est d'environ100 ml/cmH2O. Les processus physiopathologiques tels que les panchements pleuraux, le pneumothorax et l'augmentation de la circonf rence abdominale r duisent tous l'observance de la paroi thoracique. L'observance pulmonaire peut tre r duite par une pneumonie, un d me pulmonaire, une maladie pulmonaire interstitielle ou une auto-PEEP. En cons quence, les patients pr sentant des anomalies de l'observance du syst me respiratoire (poumons et/ou paroi thoracique) pr sentent g |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n ralement des pressions de cr te et de plateau lev es des voies respiratoires, mais un gradient normal entre ces deux pressions. La PEEP automatique se produit lorsqu'il n'y a pas suffisamment de temps pour vider les alv oles avant le prochain cycle inspiratoire. Les alv oles n' tant pas compl tement d comprim es, la pression alv olaire reste positive en fin d'expiration (capacit r siduelle fonctionnelle). Ce ph nom ne r sulte le plus souvent d'un r tr cissement critique des voies respiratoires distales dans des processus pathologiques tels que l'asthme et la BPCO. La PEEP automatique avec surdistorsion alv olaire qui en r sulte peut entra ner une diminution de la compliance pulmonaire, refl t e par une augmentation anormale des pressions des voies respiratoires du plateau. Les ventilateurs m caniques modernes permettent l'affichage souffle souffle de la pression et du d bit, permettant la d tection de probl mes tels que la dyssynchronie patient-ventilateur, l'obstruction du flux d'air et l'auto-PEEP (Fig. 321 6). L'apport d'oxyg ne (QO2) est fonction du d bit cardiaque et de la teneur en O2 dans le sang art riel (CaO2). Le CaO2 est d termin par la concentration en h moglobine, la saturation art rielle en h moglobine et l'O2 dissous non li l'h moglobine. Adultes normaux QO2 = 50 dL/min (1,39 15 g/dL [concentration d'h moglobine] 1,0 [% de saturation en h moglobine] + 0,0031 100 [PaO2]) = 50 dL/min (d bit cardiaque) 21,6 mL O2 par dL de sang (CaO2) Il est vident que presque tout l'O2 d livr aux tissus est li l'h moglobine et que l'O2 dissous (PaO2) contribue tr s peu la teneur en O2 dans le sang art riel ou la d livrance d'O2. Normalement, la teneur en O2 dans le sang veineux mixte (C-vO2) est de 15,76 mL/dL puisque le sang veineux mixte est satur 75 %. Par cons quent, le rapport d'extraction tissulaire normal pour l'O2 est CaO2 C-vO2/CaO2 ([21.16-15.76]/21.16) ou ~25%. Un cath ter d'art re pulmonaire permet de mesurer l'apport d'O2 et le taux d'extraction d'O2. Les informations sur la saturation mixte en O2 veineux permettent d' valuer la perfusion tissulaire globale. Une r duction de la saturation mixte en O2 veineux peut tre caus e par un d bit cardiaque insuffisant, une r duction de la concentration d'h moglobine et/ou une r duction de la saturation art rielle en O2. Une VO2 anormalement lev e peut galement entra ner une r duction de la saturation mixte en O2 veineux si l'administration d'O2 est Approche du patient atteint d'une maladie grave 1,2 -1,2 FIGURE 321-6 R sistance accrue des voies respiratoires avec l'auto-PEEP. La forme d'onde sup rieure (pression des voies respiratoires en fonction du temps) montre une grande diff rence entre la pression maximale des voies respiratoires (80 cmH2O) et la pression de plateau des voies respiratoires (20 cmH2O). La forme d'onde inf rieure (d bit en fonction du temps) montre un flux d'air tout au long de l'expiration (refl t par le trac du flux sur la partie n gative de l'abscisse) qui persiste jusqu' l'effort inspiratoire suivant. n'a pas augment de mani re concomitante. Une augmentation anormale de la VO2 dans les tissus p riph riques peut tre caus e par des probl mes tels que la fi vre, l'agitation, les frissons et la thyr otoxicose. Le cath ter pour art re pulmonaire a t con u l'origine comme un outil pour guider le traitement de l'infarctus aigu du myocarde, mais il a t utilis en unit de soins intensifs pour l' valuation et le traitement de diverses autres affections, telles que le SDRA, le choc septique, l'insuffisance cardiaque congestive et l'insuffisance r nale aigu . Ce dispositif n'a jamais t valid comme outil associ la r duction des taux de morbidit et de mortalit . En effet, malgr de nombreuses tudes prospectives, les avantages du taux de mortalit ou de morbidit associ s l'utilisation du cath ter art riel pulmonaire n'ont jamais t rapport s dans aucun contexte. En cons quence, il semble que le cath t risme art riel pulmonaire de routine n'est pas indiqu comme moyen de surveillance et de caract risation de l' tat circulatoire chez la plupart des patients gravement malades. Les mesures statiques des param tres circulatoires (par exemple, CVP, PCWP) ne fournissent pas d'informations fiables sur l' tat circulatoire des patients gravement malades. En revanche, les valuations dynamiques mesurant l'impact de la respiration sur la circulation sont des pr dicteurs plus fiables de la r activit l'administration de liquide IV. Une diminution de la CVP >1 mmHg pendant l'inspiration chez un patient respirant spontan ment peut pr dire une augmentation du d bit cardiaque apr s l'administration de liquide IV. De m me, il a t d montr qu'une variation de la pression puls e pendant la ventilation m canique pr dit une augmentation du d bit cardiaque apr s l'administration de liquide IV chez les patients pr sentant un choc septique. (Voir aussi Chap. 325) La s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eptic mie, d finie comme la pr sence de SIRS dans le cadre d'une infection connue ou suspect e, est un probl me important dans la prise en charge des patients gravement malades, qui voluent souvent vers une septic mie s v re avec la d faillance d'un ou plusieurs organes. Le sepsis est la principale cause de d c s dans les unit s de soins intensifs non coronariens aux tats-Unis, avec des taux de cas qui devraient augmenter mesure que la population vieillit et qu'un pourcentage plus lev de personnes sont vuln rables l'infection. De nombreuses interventions th rapeutiques en unit de soins intensifs sont invasives et pr disposent les patients des complications infectieuses. Ces interventions comprennent l'intubation endotrach ale, les cath ters vasculaires demeure, les cath ters v sicaux transur traux et d'autres cath ters plac s dans des cavit s corporelles st riles (par exemple, thoracostomie par sonde, cath t risme de drainage intraabdominal percutan ). Plus ces dispositifs restent en place longtemps, plus les patients sont sujets ces infections. Par exemple, la pneumonie associ e au ventilateur est fortement corr l e la dur e de l'intubation et de la ventilation m canique. Par cons quent, un aspect important des soins pr ventifs est le retrait rapide des dispositifs invasifs d s qu'ils ne sont plus n cessaires. De plus, les organismes multir sistants sont monnaie courante dans l'unit de soins intensifs. Le contr le des infections est essentiel dans l'unit de soins intensifs. Les ensembles de soins, qui comprennent des mesures telles que le lavage fr quent des mains, sont des strat gies efficaces mais sous-utilis es. D'autres composants des ensembles de soins, tels que l'isolement protecteur des patients colonis s ou infect s par des organismes r sistants aux m dicaments, sont galement couramment utilis s. Les tubes endotrach aux recouverts d'argent r duiraient l'incidence de la pneumonie associ e au ventilateur. Des tudes valuant des strat gies multiples facettes et fond es sur des preuves pour diminuer les infections de la circulation sanguine li es au cath ter ont montr de meilleurs r sultats avec une stricte adh sion des mesures telles que le lavage des mains, des pr cautions compl tes lors de l'insertion du cath ter, la pr paration de la peau la chlorhexidine, l' vitement du site f moral et le retrait du cath ter en temps opportun. (Voir aussi Chap. 300) Tous les patients de l'USI sont haut risque de cette complication en raison de leur pr dilection pour l'immobilit . Par cons quent, tous devraient recevoir une forme de prophylaxie contre la TVP. Les formes de prophylaxie les plus couramment utilis es sont les injections sous-cutan es d'h parine faible dose et les dispositifs de compression s quentielle pour les membres inf rieurs. Les tudes observationnelles font tat d'une incidence alarmante de TVP malgr l'utilisation de ces sch mas prophylactiques standard. En outre, la prophylaxie l'h parine peut entra ner une thrombocytop nie induite par l'h parine, une autre complication nosocomiale chez les patients gravement malades. Les h parines de faible poids mol culaire telles que l' noxaparine sont plus efficaces que l'h parine non fractionn e pour la prophylaxie de la TVP chez les patients haut risque (par exemple, ceux qui subissent une chirurgie orthop dique) et sont associ es une incidence plus faible de thrombocytop nie induite par l'h parine. Le fondaparinux, un inhibiteur s lectif du facteur Xa, est encore plus efficace que l' noxaparine chez les patients orthop diques haut risque. La prophylaxie contre les ulc res de stress est fr quemment administr e dans la plupart des unit s de soins intensifs ; g n ralement, des antagonistes de l'histamine-2 ou des inhibiteurs de la pompe protons sont administr s. Les donn es disponibles sugg rent que les patients haut risque, tels que ceux atteints de coagulopathie, de choc ou d'insuffisance respiratoire n cessitant une ventilation m canique, b n ficient d'un tel traitement prophylactique. Ce sont des probl mes importants qui peuvent tre associ s une insuffisance respiratoire, une alt ration de la cicatrisation des plaies et une r ponse immunitaire dysfonctionnelle chez les patients gravement malades. L'alimentation ent rale pr coce est raisonnable, bien qu'aucune donn e ne soit disponible pour sugg rer que ce traitement am liore les r sultats du patient en soi. Certes, l'alimentation ent rale, si possible, est pr f r e la nutrition parent rale, qui est associ e de nombreuses complications, notamment l'hyperglyc mie, la st atose h patique, la cholestase et la septic mie. Lorsque l'alimentation parent rale est n cessaire pour compl ter la nutrition ent rale, le report de cette intervention jusqu'au jour 8 dans l'unit de soins intensifs entra ne une meilleure r cup ration et moins de complications li es l'unit de soins intensifs. Le contr le strict de la glyc mie est un sujet |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de controverse dans les soins intensifs. Bien qu'une tude ait montr un b n fice significatif en termes de mortalit lorsque les taux de glucose taient agressivement normalis s dans un grand groupe de patients en soins intensifs chirurgicaux, des donn es plus r centes pour une grande population de patients en soins intensifs m dicaux et chirurgicaux ont sugg r qu'un contr le serr de la glyc mie entra nait une augmentation des taux de mortalit . La faiblesse acquise en USI se produit fr quemment chez les patients qui survivent une maladie grave, en particulier ceux atteints de SIRS et/ou de septic mie. Des neuropathies et des myopathies ont t d crites, le plus souvent apr s ~1 semaine en unit de soins intensifs. Les m canismes l'origine des syndromes de faiblesse acquis en USI sont mal compris. L'insulinoth rapie intensive peut r duire la polyneuropathie en cas de maladie grave. Une physioth rapie et une ergoth rapie tr s pr coces chez les patients ventil s m caniquement entra neraient une am lioration significative de l'ind pendance fonctionnelle la sortie de l'h pital ainsi qu'une r duction de la dur e de la ventilation m canique et du d lire. Des tudes ont montr que la plupart des patients en unit de soins intensifs sont an miques la suite d'une inflammation chronique. La phl botomie contribue galement l'an mie des soins intensifs. Une vaste tude multicentrique impliquant des patients dans de nombreux contextes de soins intensifs diff rents a remis en question la notion conventionnelle selon laquelle un taux d'h moglobine de 100 g/L (10 g/dL) est n cessaire chez les patients gravement malades, avec des r sultats similaires observ s chez ceux dont le d clencheur de la transfusion tait de 7 g/dL. La transfusion de globules rouges est associ e une alt ration de la fonction immunitaire et un risque accru d'infections ainsi que de SDRA et de surcharge vol mique, ce qui peut expliquer les r sultats de cette tude. R cemment, une strat gie de transfusion conservatrice a am lior la survie chez les patients pr sentant une h morragie gastro-intestinale sup rieure active. (Voir aussi Chap. 334) L'insuffisance r nale aigu survient chez un pourcentage important de patients gravement malades. L' tiologie sous-jacente la plus fr quente est la n crose tubulaire aigu , g n ralement pr cipit e par une hypoperfusion et/ou des agents n phrotoxiques. Actuellement, aucun agent pharmacologique n'est disponible pour la pr vention des l sions r nales dans les maladies graves. Des tudes ont montr de mani re convaincante que la dopamine faible dose n'est pas efficace pour prot ger les reins contre les l sions aigu s. (Voir aussi Chaps. 34 et 328) Cet tat est d fini par (1) un d but aigu de changements ou de fluctuations de l' tat mental, (2) l'inattention, (3) la pens e d sorganis e et (4) un niveau de conscience alt r (c'est- -dire un tat autre que la vigilance). Le d lire est signal chez un large ventail de patients en soins intensifs ventil s m caniquement et peut tre d tect par la m thode d' valuation de la confusion (CAM) -ICU ou la liste de contr le de d pistage du d lire en soins intensifs. Ces outils sont utilis s pour demander aux patients de r pondre des questions simples et d'effectuer des t ches simples et peuvent tre utilis s facilement au chevet du patient. Le diagnostic diff rentiel de d lire chez les patients en soins intensifs est large et comprend les tiologies infectieuses (y compris la septic mie), les m dicaments (en particulier les s datifs et les analg siques), le sevrage des m dicaments, les troubles m taboliques/ lectrolytiques, la pathologie intracr nienne (par exemple, accident vasculaire c r bral, h morragie intracr nienne), les convulsions, l'hypoxie, la crise hypertensive, le choc et les carences en vitamines (en particulier en thiamine). Les patients atteints de d lire en unit de soins intensifs ont une augmentation de la dur e de s jour l'h pital, du temps de ventilation m canique, des troubles cognitifs la sortie de l'h pital et du taux de mortalit 6 mois. Les interventions visant r duire le d lire en unit de soins intensifs sont limit es. Le s datif dexm d tomidine a t moins fortement associ au d lire en USI que le midazolam. De plus, comme mentionn ci-dessus, il a t d montr que la physioth rapie et l'ergoth rapie tr s pr coces chez les patients ventil s m caniquement r duisent le d lire. (Voir aussi Chap. 330) Cette affection est fr quente apr s un arr t cardiaque et entra ne souvent des l sions c r brales graves et permanentes chez les survivants. Il a t d montr que le refroidissement actif des patients apr s un arr t cardiaque am liore les r sultats neurologiques. Par cons quent, les patients qui se pr sentent l'unit de soins intensifs apr s un arr t circulatoire d une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls doivent tre activement refroidis pour atteindre une temp rature cor |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | porelle centrale de 32-34 C. (Voir aussi le chapitre 446) L'accident vasculaire c r bral est une cause fr quente de maladie neurologique grave. L'hypertension doit tre g r e avec soin, car des r ductions brusques de la pression art rielle peuvent tre associ es une isch mie et des l sions c r brales suppl mentaires. L'accident vasculaire c r bral isch mique aigu trait avec un activateur tissulaire du plasminog ne (tPA) a un r sultat neurologique am lior lorsque le traitement est administr dans les 3 heures suivant l'apparition des sympt mes. Le taux de mortalit n'est pas r duit lorsque le tPA est compar au placebo, malgr l'am lioration des r sultats neurologiques. Le risque d'h morragie c r brale est significativement plus lev chez les patients recevant du tPA. Aucun b n fice n'est observ lorsque le traitement par tPA est administr au-del de 3 heures apr s l'apparition des sympt mes. Il n'a pas t d montr de mani re convaincante que l'h parine am liore les r sultats chez les patients atteints d'AVC isch mique aigu. La niectomie d compressive cra-1735 est une proc dure chirurgicale qui soulage l'augmentation de la pression intracr nienne dans le cadre de l sions c r brales occupant l'espace ou d'un gonflement c r bral d un accident vasculaire c r bral ; les preuves disponibles sugg rent que cette proc dure peut am liorer la survie chez certains patients ( 55 ans ou ge), mais au prix d'une invalidit accrue pour certains. (Voir aussi Chap. 446) Une h morragie sous-arachno dienne peut survenir la suite d'une rupture d'an vrisme et est souvent compliqu e par un vasospasme c r bral, un nouveau saignement et une hydroc phalie. Le vasospasme peut tre d tect par une valuation Doppler transcr nienne ou une angiographie c r brale ; il est g n ralement trait avec la nimodipine, un bloqueur des canaux calciques, une administration IV agressive et un traitement visant augmenter la pression art rielle, g n ralement avec des m dicaments vasoactifs tels que la ph nyl phrine. Les liquides IV et les m dicaments vasoactifs (th rapie hypervol mique hypertensive) sont utilis s pour surmonter le vasospasme c r bral. L' cr tage chirurgical pr coce ou l'enroulement endovasculaire des an vrismes est pr conis pour pr venir les complications li es au saignement. L'hydroc phalie, g n ralement annonc e par une diminution du niveau de conscience, peut n cessiter un drainage par ventriculostomie. (Voir aussi Chap. 445) Une activit pileptique r currente ou implacable est une urgence m dicale. L'arr t de l'activit pileptique est n cessaire pour pr venir les l sions neurologiques irr versibles. Le loraz pam est la benzodiaz pine la plus efficace pour traiter l' tat de mal pileptique et est le traitement de choix pour contr ler les crises d' pilepsie aigu . La ph nyto ne ou la fosph nyto ne doit tre administr e de mani re concomitante, car le loraz pam a une demi-vie courte. D'autres m dicaments, tels que la gabapentine, la carbamaz pine et le ph nobarbital, doivent tre r serv s aux patients pr sentant des contre-indications la ph nyto ne (par exemple, allergie ou grossesse) ou des crises en cours malgr la ph nyto ne. (Voir aussi Chap. 330) Bien que les d c s de patients gravement malades soient g n ralement attribuables l'arr t irr versible des fonctions circulatoire et respiratoire, un diagnostic de d c s peut galement tre tabli par l'arr t irr versible de toutes les fonctions de l'ensemble du cerveau, y compris le tronc c r bral, m me si les fonctions circulatoire et respiratoire restent intactes sur le support de la vie artificielle. Un tel diagnostic n cessite la d monstration de l'absence de fonction c r brale (aucune r ponse un stimulus externe) et de fonctions du tronc c r bral (par exemple, pupilles non r actives, absence de mouvement oculaire en r ponse un virage de la t te ou une irrigation des canaux auditifs par l'eau glac e, test d'apn e positif [pas de besoin de respirer]). L'absence de fonction c r brale doit avoir une cause tablie et tre permanente sans possibilit de r cup ration ; un effet s datif, une hypothermie, une hypox mie, une paralysie neuromusculaire et une hypotension s v re doivent tre exclus. En cas d'incertitude quant la cause du coma, des tudes sur le d bit sanguin c r bral et l' lectroenc phalographie doivent tre r alis es. (Voir galement le chapitre 10) La r tention ou le retrait des soins se produit fr quemment dans le cadre de l'unit de soins intensifs. Le Groupe de travail sur l' thique de la Society of Critical Care Medicine a signal qu'il est thiquement sain de refuser ou de retirer les soins si un patient ou la m re porteuse du patient fait une telle demande ou si le m decin juge que les objectifs du traitement ne sont pas r alisables. tant donn que tous les traitements m dicaux sont justifi s par leurs b n fices attendus, la perte d'une telle attente justifie l'acte d'arr ter ou de retenir un tel traitement ; ces de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux actions sont jug es fondamentalement similaires. Une stipulation sous-jacente d riv e de ce rapport est qu'un patient inform doit voir ses souhaits respect s en ce qui concerne le traitement de maintien de la vie. Cette stipulation implique la n cessit de s'assurer que les patients sont inform s de mani re approfondie et pr cise de la plausibilit et des r sultats attendus de divers traitements. L'acte d'informer les patients et/ou les d cideurs de substitution est la responsabilit du m decin et des autres fournisseurs de soins de sant . Si un patient ou une m re porteuse souhaite un traitement jug futile par le m decin traitant, le m decin n'est pas tenu thiquement de fournir un tel traitement. Au contraire, des dispositions peuvent tre prises pour transf rer les soins du patient un autre fournisseur de soins. D cision de retrait Approche du patient atteint d'une maladie grave 1736 Le maintien de la vie doit tre initi par le m decin ou laiss aux seuls d cideurs de substitution n'est pas clair. Une tude a rapport qu'un peu plus de la moiti des d cideurs de substitution pr f raient recevoir une telle recommandation, alors que le reste ne l'a pas fait. Les prestataires de soins intensifs doivent rencontrer r guli rement les patients et/ou les substituts pour discuter du pronostic lorsque la suspension ou le retrait des soins est envisag . Une fois qu'un consensus entre les soignants a t atteint, ces informations doivent tre transmises au patient et/ou au d cideur de substitution. Si une d cision de suspendre ou de retirer les soins vitaux pour un patient a t prise, une attention agressive l'analg sie et l'anxiolyse est n cessaire. Syndrome 322 Bruce D. Levy, Augustine M. K. Choi Le syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) est un syndrome clinique de dyspn e s v re d'apparition rapide, d'hypox mie et d'infiltrats pulmonaires diffus conduisant une insuffisance respiratoire. Le SDRA est caus par une l sion pulmonaire diffuse due de nombreux troubles m dicaux et chirurgicaux sous-jacents. La l sion pulmonaire peut tre directe, comme cela se produit lors d'une inhalation toxique, ou indirecte, comme cela se produit lors d'une septic mie (tableau 322-1). Les caract ristiques cliniques du SDRA sont num r es dans le tableau 322-2. Par consensus d'experts, le SDRA est d fini par trois cat gories en fonction des degr s d'hypox mie (Tableau 322-2). Ces stades de SDRA l ger, mod r et s v re sont associ s au risque de mortalit et la dur e de la ventilation m canique chez les survivants. L'incidence annuelle du SDRA est estim e 60 cas pour 100 000 habitants. Environ 10 % de toutes les admissions en unit de soins intensifs (USI) concernent des patients pr sentant une insuffisance respiratoire aigu ; ~20 % de ces patients r pondent aux crit res du SDRA. Bien que de nombreuses maladies m dicales et chirurgicales aient t associ es au d veloppement du SDRA, la plupart des cas (>80 %) sont caus s par un nombre relativement faible de troubles cliniques : syndrome de sepsis s v re et/ou pneumonie bact rienne (~40-50 %), traumatisme, transfusions multiples, aspiration du contenu gastrique et surdosage. Parmi les patients ayant subi un traumatisme, les conditions chirurgicales les plus fr quemment signal es dans le SDRA sont la contusion pulmonaire, les fractures osseuses multiples et les traumatismes de la paroi thoracique/fl aux thoraciques, tandis que les traumatismes cr niens, la quasi-noyade, l'inhalation toxique et les br lures sont des causes rares. Les risques de d velopper un SDRA sont augment s chez les patients pr sentant plus d'une affection m dicale ou chirurgicale pr disposante. Plusieurs autres variables cliniques ont t associ es au d veloppement du SDRA. Il s'agit notamment de la vieillesse, de l'abus chronique d'alcool, de l'acidose m tabolique et de la gravit de la maladie grave. Les patients traumatis s avec un score APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II 16 (Chap. 321) ont un risque 2,5 fois plus lev de d velopper un SDRA, et ceux avec un score >20 ont une incidence de SDRA qui L sion pulmonaire directe L sion pulmonaire indirecte Poitrine Absence de gravit gauche : Oxyg nation Apparition Radiographie Hypertension auriculaire Abr viations : SDRA, syndrome de d tresse respiratoire aigu ; FIO2, pourcentage d'O2 inspir ; PaO2, pression partielle art rielle d'O2 ; PCWP, pression capillaire pulmonaire en coin. est plus de trois fois plus lev que l'incidence chez les personnes ayant des scores APACHE II 9. L'histoire naturelle du SDRA est marqu e par trois phases - exsudative, prolif rative et fibrotique - qui pr sentent chacune des caract ristiques cliniques et pathologiques caract ristiques (Fig. 322-1). Phase exsudative Dans cette phase (Fig. 322-2), les cellules endoth liales capillaires alv olaires et les pneumocytes de type I (cellules pith liales alv olaires) sont l s s, ce qui entra ne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la perte de la barri re alv olaire normalement troite aux liquides et aux macromol cules. Le liquide d mateux riche en prot ines s'accumule dans les espaces interstitiels et alv olaires. Des concentrations significatives de cytokines (par exemple, interleukine 1, interleukine 8 et facteur de n crose tumorale) et de m diateurs lipidiques (par exemple, le leucotri ne B4) sont pr sentes dans le poumon dans cette phase aigu . En r ponse aux m diateurs pro-inflammatoires, les leucocytes (en particulier les neutrophiles) circulent dans l'interstitium pulmonaire et les alv oles. De plus, les prot ines plasmatiques condens es s'agr gent dans les espaces a riens avec des d bris cellulaires et un tensioactif pulmonaire dysfonctionnel pour former des tourbillons de membrane hyaline. Les l sions vasculaires pulmonaires surviennent galement au d but du SDRA, avec oblit ration vasculaire par microthrombi et prolif ration fibrocellulaire (Fig. 322-3). L' d me alv olaire implique principalement des parties d pendantes du poumon, avec une a ration et une at lectasie diminu es. L'effondrement de grandes sections de poumon d pendant diminue consid rablement l'observance pulmonaire. Par cons quent, le shunt intrapulmonaire et l'hypox mie se d veloppent et le travail de la respiration augmente, entra nant une dyspn e. Les alt rations physiopathologiques des espaces alv olaires sont exacerb es par une occlusion microvasculaire qui entra ne une r duction du flux sanguin art riel pulmonaire vers les parties ventil es du poumon (et donc une augmentation de l'espace mort) et de l'hypertension pulmonaire. Ainsi, en plus de l'hypox mie s v re, l'hypercapnie secondaire une augmentation de l'espace mort pulmonaire est importante dans le SDRA pr coce. La phase exsudative englobe les 7 premiers jours de la maladie apr s l'exposition un facteur de risque de SDRA pr cipitant, le patient pr sentant l'apparition de sympt mes respiratoires. Bien qu'ils se pr sentent g n ralement dans les 12 36 heures suivant l'insulte initiale, les sympt mes peuvent tre retard s de 5 7 jours. Une dyspn e se d veloppe, avec une sensation de respiration rapide et superficielle Jour : 02 7 14 21. . . FIGURE 322-1 Diagramme illustrant l' volution temporelle du d veloppement et de la r solution du SDRA. La phase exsudative est marqu e par un d me alv olaire pr coce et une infiltration leucocytaire des poumons riche en neutrophiles, avec formation ult rieure de membranes hyalines partir de l sions alv olaires diffuses. Dans les 7 jours, une phase prolif rative s'ensuit avec une inflammation interstitielle importante et des changements fibrotiques pr coces. Environ 3 semaines apr s la l sion pulmonaire initiale, la plupart des patients se r tablissent. Cependant, certains patients entrent dans la phase fibrotique, avec une fibrose importante et la formation de bulles. FIGURE 322-2 Une radiographie thoracique ant ro-post rieure repr sentative dans la phase exsudative du SDRA montre des infiltrats interstitiels et alv olaires diffus qui peuvent tre difficiles distinguer de l'insuffisance ventriculaire gauche. et une incapacit obtenir suffisamment d'air. La tachypn e et l'augmentation du travail respiratoire de 1737 entra nent fr quemment une fatigue respiratoire et, finalement, une insuffisance respiratoire. Les valeurs biologiques sont g n ralement non sp cifiques et sont principalement indicatives de troubles cliniques sous-jacents. Le radiogramme thoracique r v le g n ralement des opacit s alv olaires et interstitielles impliquant au moins les trois quarts des champs pulmonaires (Fig. 322-2). Bien que caract ristiques du SDRA, ces r sultats radiographiques ne sont pas sp cifiques et peuvent tre indiscernables de l' d me pulmonaire cardiog nique (chap. 326). Contrairement ce dernier, cependant, la radiographie pulmonaire dans le SDRA montre rarement une cardiom galie, des panchements pleuraux ou une redistribution vasculaire pulmonaire. La tomodensitom trie thoracique dans le SDRA r v le une grande h t rog n it de l'atteinte pulmonaire (Fig. 322-4). tant donn que les premi res caract ristiques du SDRA ne sont pas sp cifiques, d'autres diagnostics doivent tre envisag s. Dans le diagnostic diff rentiel du SDRA, les troubles les plus courants sont l' d me pulmonaire cardiog nique, la pneumonie diffuse et l'h morragie alv olaire. Les diagnostics moins fr quents prendre en compte comprennent les maladies pulmonaires interstitielles aigu s (par exemple, la pneumopathie interstitielle aigu ; chap. 315), les l sions immunologiques aigu s (par exemple, la pneumopathie d'hypersensibilit ; chap. 310), les l sions dues aux toxines (par exemple, la pneumopathie radiologique ; chap. 263) et l' d me pulmonaire neurog ne (chap. 47e). Phase prolif rative Cette phase du SDRA dure g n ralement du jour 7 au jour 21. La plupart des patients se r tablissent rapidement et sont lib r s des Espace a rien alv olaire Fluide |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oed mateux riche en prot ines Tensioactif inactiv Neutrophile activ Macrophages alv olaires Cellule de type I Cellule de type II Membrane endoth liale du socle FibroblastesNeutrophiles Formation de lacunes Procollag ne Prot ases IL-8 TNF- , IL-8 MIF IL-6, IL-8 Leucotri nes Oxydants Prot ases PAF IL-8 Neutrophile migrant Fibroblastes Cellule endoth liale gonfl e et bless e Capillaire Plaquettes Interstitium Oed me largi Membrane interstitielle pith liale du socle Fragmentation de l' pith lium bronchique Cellule n crotique ou apoptotique de type I Cellule rythrotique Cellule intacte de type II D bris cellulaires Fibrine Membrane du socle d nud Membrane hyaline Couche tensioactive Alv ole normale Alv ole bless e pendant la phase aigu FIGURE 322-3 L'alv ole normale ( gauche) et l'alv ole l s e dans la phase aigu de la l sion pulmonaire aigu et du syndrome de d tresse respiratoire aigu ( droite). Dans la phase aigu du syndrome ( droite), il y a un affaissement des cellules pith liales bronchiques et alv olaires, avec la formation de membranes hyalines riches en prot ines sur la membrane basale d nud e. Les neutrophiles adh rent l'endoth lium capillaire bless et transmigrent travers l'interstitium dans l'espace a rien, qui est rempli de liquide d' d me riche en prot ines. Dans l'espace a rien, un macrophage alv olaire s cr te des cytokines - c'est- -dire les interleukines 1, 6, 8 et 10 (IL-1, -6, -8 et -10) et le facteur de n crose tumorale (TNF- )- qui agissent localement pour stimuler la chimiotaxie et activer les neutrophiles. Les macrophages s cr tent galement d'autres cytokines, notamment IL-1, -6 et -10. L'IL-1 peut galement stimuler la production de matrice extracellulaire par les fibroblastes. Les neutrophiles peuvent lib rer des oxydants, des prot ases, des leucotri nes et d'autres mol cules pro-inflammatoires, telles que le facteur d'activation plaquettaire (PAF). Un certain nombre de m diateurs anti-inflammatoires sont galement pr sents dans le milieu alv olaire, notamment l'antagoniste des r cepteurs de l'IL-1, le r cepteur soluble du TNF- , les auto-anticorps dirig s contre l'IL-8 et les cytokines telles que l'IL-10 et l'IL-11 (non repr sent es). L'afflux de liquide d' d me riche en prot ines dans l'alv ole a conduit l'inactivation du tensioactif. Facteurs d'inhibition de la migration des macrophages (De LB Ware, MA Matthay : N Engl J Med 342:1334, 2000, avec permission.) FIGURE 322-4 Une tomodensitom trie repr sentative de la poitrine pendant la phase exsudative du SDRA, dans laquelle pr dominent l' d me alv olaire d pendant et l'at lectasie. Lors de cette phase: Malgr cette am lioration, de nombreux patients souffrent encore de dyspn e, de tachypn e et d'hypox mie. Certains patients d veloppent une l sion pulmonaire progressive et des changements pr coces de la fibrose pulmonaire pendant la phase prolif rative. Histologiquement, les premiers signes de r solution sont souvent vidents dans cette phase, avec l'initiation de la r paration pulmonaire, l'organisation des exsudats alv olaires et un passage d'un neutrophilie un infiltrat pulmonaire pr dominance lymphocytaire. Dans le cadre du processus r parateur, les pneumocytes de type II prolif rent le long des membranes basales alv olaires. Ces cellules pith liales sp cialis es synth tisent de nouveaux tensioactifs pulmonaires et se diff rencient en pneumocytes de type I. Phase fibrotique Alors que de nombreux patients atteints de SDRA r cup rent la fonction pulmonaire 3 4 semaines apr s la l sion pulmonaire initiale, certains entrent dans une phase fibrotique qui peut n cessiter un soutien long terme par des ventilateurs m caniques et/ou de l'oxyg ne suppl mentaire. Histologiquement, l' d me alv olaire et les exsudats inflammatoires des phases ant rieures sont maintenant convertis en fibrose alv olaire et interstitielle tendue. Une perturbation marqu e de l'architecture acinaire entra ne des changements semblables ceux de l'emphys me, avec de grandes bulles. La fibroprolif ration interne de la microcirculation pulmonaire provoque une occlusion vasculaire progressive et une hypertension pulmonaire. Les cons quences physiologiques comprennent un risque accru de pneumothorax, une diminution de l'observance pulmonaire et une augmentation de l'espace mort pulmonaire. Les patients dans cette phase tardive subissent un fardeau important de morbidit excessive. La preuve par biopsie pulmonaire d'une fibrose pulmonaire dans n'importe quelle phase du SDRA est associ e un risque accru de mortalit . Les r centes r ductions des taux de mortalit par SDRA sont en grande partie le r sultat des progr s g n raux dans la prise en charge des patients gravement malades (chapitre 321). Ainsi, prendre soin de ces patients n cessite une attention particuli re (1) la reconnaissance et le traitement des troubles m dicaux et chirurgicaux sous-jacents (par exemple, septic mie, aspiration, traumatisme) ; (2) la min |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | imisation des proc dures et de leurs complications ; (3) prophylaxie contre la thromboembolie veineuse, les saignements gastro-intestinaux, l'aspiration, la s dation excessive et les infections par cath ter veineux central ; (4) reconnaissance rapide des infections nosocomiales ; et (5) fourniture d'une nutrition ad quate. (Voir aussi Chap. 323) Les patients r pondant aux crit res cliniques du SDRA se fatiguent fr quemment cause de l'augmentation du travail respiratoire et de l'hypox mie progressive, n cessitant une ventilation m canique pour le soutien. L sions pulmonaires induites par le ventilateur Malgr son potentiel de sauvetage, la ventilation m canique peut aggraver les l sions pulmonaires. Des mod les exp rimentaux ont d montr que les l sions pulmonaires induites par le ventilateur semblent n cessiter deux processus : une surdistention alv olaire r p t e et un collapsus alv olaire r current. Comme il ressort clairement de la tomodensitom trie thoracique (Fig. 322-4), le SDRA est un trouble h t rog ne, impliquant principalement des parties d pendantes du poumon avec une relative pargne des autres r gions. tant donn que la conformit diff re dans les zones touch es par rapport aux zones plus normales du poumon, les tentatives de gonflement complet du poumon consolid peuvent entra ner une surdistorsion et des blessures dans les zones plus normales. Les l sions induites par le ventilateur peuvent tre d montr es dans des mod les exp rimentaux de l sions pulmonaires aigu s, avec une ventilation volume martial lev (VT) entra nant des dommages alv olaires synergiques suppl mentaires. Un essai contr l randomis grande chelle parrain par les National Institutes of Health et men par le r seau ARDS a compar une ventilation VT faible (6 ml/kg de poids corporel pr vu) une ventilation VT conventionnelle (12 ml/kg de poids corporel pr vu). Le taux de mortalit tait significativement plus faible chez les patients faible TV (31 %) que chez les patients TV conventionnelle (40 %). Cette am lioration de la survie repr sente le b n fice de mortalit par SDRA le plus important qui ait t d montr pour toute intervention th rapeutique ce jour. Pr vention de l'effondrement alv olaire Dans le SDRA, la pr sence de liquide alv olaire et interstitiel et la perte de tensioactif peuvent entra ner une r duction marqu e de l'observance pulmonaire. Sans augmentation de la pression expiratoire terminale, un effondrement alv olaire important peut se produire la fin de l'expiration, entra nant une alt ration de l'oxyg nation. Dans la plupart des contextes cliniques, la pression expiratoire finale positive (PEP) est d finie empiriquement pour minimiser la FIO2 (pourcentage d'O2 inspir ) et maximiser la PaO2 (pression art rielle partielle d'O2). Sur la plupart des ventilateurs m caniques modernes, il est possible de construire une courbe pression-volume statique pour le syst me respiratoire. Le point d'inflexion inf rieur sur la courbe repr sente l'ouverture alv olaire (ou recrutement ). La pression ce stade, g n ralement de 12 15 mmHg dans le SDRA, est un PEEP optimal th orique pour le recrutement alv olaire. La titration du PEP au point d'inflexion inf rieur sur la courbe pression statique-volume a t suppos e pour maintenir le poumon ouvert, am liorer l'oxyg nation et prot ger contre les l sions pulmonaires. Trois grands essais randomis s ont tudi l'utilit des strat gies bas es sur la PEEP pour garder le poumon ouvert. Dans les trois essais, l'am lioration de la fonction pulmonaire tait vidente, mais les taux de mortalit globaux n'ont pas t modifi s de mani re significative. Jusqu' ce que plus de donn es soient disponibles sur l'utilit clinique de la PEP lev e, il est conseill de d finir la PEP pour minimiser la FIO2 et optimiser la PaO2 (Chap. 323). La mesure des pressions oesophagiennes pour estimer la pression transpulmonaire peut aider identifier un PEP optimal dans certains cas. L'oxyg nation peut galement tre am lior e en augmentant la pression moyenne des voies respiratoires avec une ventilation rapport inverse. Dans cette technique, le temps inspiratoire (I) est allong de sorte qu'il est plus long que le temps expiratoire (E), c'est- -dire que I :E > 1:1. Avec un temps d'expiration r duit, l'hyperinflation dynamique entra ne une augmentation de la pression expiratoire finale, similaire au PEP prescrit par le ventilateur. Ce mode de ventilation pr sente l'avantage d'am liorer l'oxyg nation avec des pressions de cr te inf rieures celles requises pour la ventilation conventionnelle. Bien que la ventilation rapport inverse puisse am liorer l'oxyg nation et aider r duire la FIO2 0,60, vitant ainsi une toxicit possible de l'oxyg ne, aucun avantage en termes de risque de mortalit li e au SDRA n'a t d montr . Les man uvres de recrutement qui augmentent de mani re transitoire le PEP pour recruter le poumon at lectatique peuvent galem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent augmenter l'oxyg nation, mais un avantage en termes de mortalit n'a pas t tabli. Dans plusieurs essais randomis s, la ventilation m canique en position couch e a am lior l'oxyg nation art rielle, mais son effet sur la survie et d'autres r sultats cliniques importants reste incertain. De plus, moins que l' quipe de soins critiques ne soit exp riment e dans le proning , le repositionnement des patients gravement malades peut tre dangereux, entra nant une extubation endotrach ale accidentelle, la perte de cath ters veineux centraux et des blessures orthop diques. Plusieurs strat gies de ventilation m canique suppl mentaires utilisant un quipement sp cialis ont t test es chez des patients atteints de SDRA ; la plupart de ces approches ont eu des r sultats mitig s ou d cevants chez les adultes. La ventilation haute fr quence (VHF) implique une ventilation des fr quences respiratoires extr mement lev es (5 20 cycles par seconde) et des VT faibles (1 2 ml/ kg). L'utilisation de la ventilation liquide partielle (PLV) avec du perfluorocarbone - un liquide inerte de haute densit qui solubilise facilement l'oxyg ne et le dioxyde de carbone - a donn des r sultats pr liminaires prometteurs, am liorant la fonction pulmonaire chez les patients atteints de SDRA, mais n'a galement fourni aucun avantage de survie. Le traitement de remplacement du poumon par oxyg nation membranaire extracorporelle (ECMO), qui offre un avantage vident en termes de survie dans le syndrome de d tresse respiratoire n onatale, peut galement tre utile chez certains patients adultes atteints du SDRA. Les donn es soutenant l'efficacit des th rapies ventilatoires adjuvantes (par exemple, PEP lev , ventilation rapport inverse, man uvres de recrutement, positionnement couch , HFV, ECMO et PLV) restent incompl tes. En cons quence, ces modalit s sont r serv es une utilisation en tant que th rapies de secours plut t qu'en tant que th rapies primaires. (Voir aussi Chap. 321) L'augmentation de la perm abilit vasculaire pulmonaire conduisant un liquide d' d me interstitiel et alv olaire riche en prot ines est une caract ristique centrale du SDRA. De plus, une alt ration de l'int grit vasculaire augmente l'augmentation normale de l'eau extravasculaire des poumons qui se produit avec l'augmentation de la pression auriculaire gauche. Le maintien d'une pression de remplissage auriculaire gauche basse minimise l' d me pulmonaire et pr vient d'autres diminutions de l'oxyg nation art rielle et de l'observance pulmonaire ; am liore la m canique pulmonaire ; raccourcit le s jour en unit de soins intensifs et la dur e de la ventilation m canique ; et est associ un taux de mortalit plus faible chez les patients en unit de soins intensifs m dicaux et chirurgicaux. Ainsi, les tentatives agressives de r duire les pressions de remplissage de l'oreillette gauche avec une restriction hydrique et des diur tiques devraient tre un aspect important de la prise en charge du SDRA, limit uniquement par l'hypotension et l'hypoperfusion d'organes critiques tels que les reins. Dans le SDRA s v re, la s dation seule peut tre inad quate pour la synchronisation patient-ventilateur n cessaire la ventilation protectrice des poumons. Ce probl me clinique a r cemment t abord dans un essai multicentrique, randomis et contr l par placebo sur le blocage neuromusculaire pr coce (avec le b sylate de cisatracurium) pendant 48 h. Dans le SDRA s v re, le blocage neuromusculaire pr coce a augment le taux de survie et les jours sans ventilateur sans augmenter la par sie acquise en USI. Ces r sultats prometteurs soutiennent l'administration pr coce d'un blocage neuromusculaire si n cessaire pour faciliter la ventilation m canique dans les SDRA graves ; cependant, ces r sultats doivent tre r pliqu s avant leur application g n ralis e dans la pratique clinique. De nombreuses tentatives ont t faites pour traiter les SDRA pr coces et tardifs avec des glucocortico des, dans le but de r duire l'inflammation pulmonaire potentiellement d l t re. Peu d' tudes ont montr un quelconque b n fice. Les preuves actuelles ne soutiennent pas l'utilisation de glucocortico des forte dose dans la prise en charge des patients atteints de SDRA. Les essais cliniques sur le remplacement des tensioactifs et de multiples autres th rapies m dicales se sont r v l s d cevants. L'oxyde nitrique inhal et l' poprost nol sodique inhal peuvent am liorer transitoirement l'oxyg nation, mais n'am liorent pas la survie ou ne diminuent pas le temps de ventilation m canique. De nombreux essais cliniques ont t entrepris pour am liorer les r sultats des patients atteints de SDRA ; la plupart n'ont pas r ussi modifier l'histoire naturelle. Alors que les r sultats de grands essais cliniques doivent tre judicieusement appliqu s des patients individuels, les recommandations fond es sur des preuves sont r sum es dans le tableau 322-3, et un a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lgorithme pour les objectifs th rapeutiques initiaux et les limites de la prise en charge du SDRA est fourni dans la figure 322-5. PRONOSTIC Mortalit Les estimations r centes de mortalit pour le SDRA varient de 26 % 44 %. Il existe une variabilit substantielle, mais une tendance l'am lioration des r sultats du SDRA semble vidente. Fait int ressant, la mortalit dans le SDRA est largement attribuable des causes non pulmonaires, la septic mie et la d faillance des organes non pulmonaires repr sentant >80 % des d c s. Ainsi, l'am lioration de la survie est une cl : A, traitement recommand bas sur des preuves cliniques solides provenant d'essais cliniques randomis s ; B, traitement recommand bas sur des donn es cliniques favorables mais limit es ; C, recommand uniquement en tant que traitement alternatif sur la base de preuves ind termin es ; D, non recommand sur la base de preuves cliniques contre l'efficacit du traitement. Abr viations : SDRA, syndrome de d tresse respiratoire aigu ; ECMO, oxyg nation de la membrane extracorporelle ; NO, oxyde nitrique ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens ; PEP, pression expiratoire positive ; PGE1, prostaglandine E1. probablement secondaire aux progr s dans la prise en charge des patients septiques/infect s et de ceux pr sentant une d faillance multivisc rale (chap. 321). Les principaux facteurs de risque de mortalit par SDRA sont non pulmonaires. L' ge avanc est un facteur de risque important. Les patients >75 ans ont un risque de mortalit nettement plus lev (~60 %) que ceux <45 ans (~20 %). De plus, les patients de plus de 60 ans atteints de SDRA et de septic mie ont un risque de mortalit trois fois plus lev que ceux de moins de 60 ans. Les autres facteurs de risque comprennent un dysfonctionnement pr existant des organes d une maladie m dicale chronique, en particulier une maladie chronique du foie, une cirrhose, un abus chronique d'alcool, une immunosuppression chronique, une septic mie, une maladie r nale chronique, une d faillance de tout organe non pulmonaire et une augmentation des scores APACHE III (chap. 321). Patients atteints de SDRA r sultant d'une l sion pulmonaire directe (y compris une pneumonie, une contusion pulmonaire et une aspiration ; FIO2 0,6 PEEP 10 cmH2O SpO2 88 95% pH 7,30 RR 35 bpm FIGURE 322-5 Algorithme pour la gestion initiale du SDRA. Les essais cliniques ont fourni des objectifs th rapeutiques fond s sur des preuves pour une approche progressive de la ventilation m canique pr coce, de l'oxyg nation et de la correction de l'acidose et de la diur se chez les patients gravement malades atteints du SDRA. FIO2, pourcentage d'O2 inspir ; MAP, pression art rielle moyenne ; PBW, poids corporel pr dit ; PEP, pression expiratoire finale positive ; RR, fr quence respiratoire ; SpO2, saturation art rielle en oxyh moglobine mesur e par oxym trie de pouls. assistance ventilatoire m canique Bartolome R. Celli ASSISTANCE VENTILATOIRE M CANIQUE La ventilation m canique est utilis e pour aider ou remplacer la respiration spontan e. Il est mis en uvre avec des dispositifs sp ciaux pouvant prendre en charge la ventilation 323 1740 Tableau 322-1) sont presque deux fois plus susceptibles de mourir que ceux ayant des causes indirectes de l sions pulmonaires, tandis que les patients chirurgicaux et traumatiques atteints de SDRA - en particulier ceux sans l sion pulmonaire directe - ont un taux de survie plus lev que les autres patients atteints de SDRA. Une l vation pr coce (dans les 24 heures suivant la pr sentation) de l'espace mort pulmonaire (>0,60) et une hypox mie art rielle s v re (PAO2/Fio2, <100 mmHg) pr disent un risque accru de mortalit due au SDRA ; cependant, il y a tonnamment peu de valeur suppl mentaire pour pr dire la mortalit due au SDRA partir d'autres mesures de la gravit de la l sion pulmonaire, y compris le niveau de PEP ( 10 cm H2O), la conformit du syst me respiratoire ( 40 mL/cm H2O), l' tendue des infiltrats alv olaires sur la radiographie thoracique et le volume expir corrig par minute ( 10 L/min). R cup ration fonctionnelle chez les survivants du SDRA Bien qu'il soit courant que les patients atteints du SDRA connaissent une insuffisance respiratoire prolong e et restent d pendants de la ventilation m canique pour leur survie, cela t moigne du pouvoir de r solution du poumon que la majorit des patients r cup rent une fonction pulmonaire presque normale. Les patients r cup rent g n ralement une fonction pulmonaire maximale dans les 6 mois. Un an apr s l'extubation endotrach ale, plus d'un tiers des survivants du SDRA ont des valeurs de spirom trie et une capacit de diffusion normales. La plupart des patients restants ne pr sentent que des anomalies l g res de la fonction pulmonaire. Contrairement au risque de mortalit , la r cup ration de la fonction pulmonaire est fortement associ e l' tendue de la l sion pulmonaire au d but du SDRA. Une faib |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le observance respiratoire statique, des niveaux lev s de PEP requis, des dur es de ventilation m canique plus longues et des scores lev s de l sions pulmonaires sont tous associ s une r cup ration moindre de la fonction pulmonaire. Il convient de noter que lorsque la fonction physique est valu e 5 ans apr s le SDRA, la limitation de l'exercice et la diminution de la qualit de vie physique sont souvent document es malgr une fonction pulmonaire normale ou presque normale. Lors de la prise en charge des survivants du SDRA, il est important d' tre conscient du potentiel d'un fardeau important de probl mes psychologiques chez les patients et les soignants familiaux, y compris des taux importants de d pression et de trouble de stress post-traumatique. Centre de soutien ARDS pour l' ducation ax e sur le patient : www.ards.org NHLBI Informations sur les essais cliniques ARDS : www.ardsnet.org Fondation ARDS : www.ardsusa.org Les auteurs reconnaissent la contribution ce chapitre de l'auteur pr c dent, le Dr Steven D. Shapiro. et am liorer l'oxyg nation gr ce l'application d'un gaz forte teneur en oxyg ne et d'une pression positive. L'indication principale de l'initiation de la ventilation m canique est l'insuffisance respiratoire, dont il existe deux types de base : (1) hypox mique, qui est pr sente lorsque la saturation art rielle en O2 (Sao2) <90 % se produit malgr une augmentation de la fraction inspir e d'O2 et r sulte g n ralement d'un d calage ou d'un shunt ventilation-perfusion ; et (2) hypercarbique, qui se caract rise par des valeurs lev es de pression partielle de dioxyde de carbone art riel (PCO2) (g n ralement >50 mmHg) r sultant de conditions qui diminuent la ventilation minute ou augmentent l'espace mort physiologique de sorte que la ventilation alv olaire est inad quate pour r pondre aux demandes m taboliques. Lorsque l'insuffisance respiratoire est chronique, aucun des deux types n'est obligatoirement trait par ventilation m canique, mais lorsqu'elle est aigu , la ventilation m canique peut sauver des vies. Les raisons les plus courantes de l'instauration de la ventilation m canique sont l'insuffisance respiratoire aigu avec hypox mie (syndrome de d tresse respiratoire aigu , insuffisance cardiaque avec d me pulmonaire, pneumonie, septic mie, complications chirurgicales et traumatismes), qui repr sente environ65 % de tous les cas ventil s, et l'insuffisance ventilatoire hypercarbique - par exemple, en raison du coma (15 %), des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO ; 13 %) et des maladies neuromusculaires (5 %). Les principaux objectifs de la ventilation m canique sont de diminuer le travail de la respiration, vitant ainsi la fatigue des muscles respiratoires, et d'inverser l'hypox mie potentiellement mortelle et l'acidose respiratoire progressive. Dans certains cas, la ventilation m canique est utilis e en compl ment d'autres formes de th rapie. Par exemple, il est utilis pour r duire le flux sanguin c r bral chez les patients pr sentant une augmentation de la pression intracr nienne. La ventilation m canique est galement fr quemment utilis e en conjonction avec l'intubation endotrach ale pour la protection des voies respiratoires afin d'emp cher l'aspiration du contenu gastrique chez les patients par ailleurs instables pendant le lavage gastrique en cas de surdosage suspect ou pendant l'endoscopie gastro-intestinale. Chez les patients gravement malades, l'intubation et la ventilation m canique peuvent tre indiqu es avant la r alisation d' tudes diagnostiques ou th rapeutiques essentielles s'il appara t qu'une insuffisance respiratoire peut survenir au cours de ces man uvres. Il existe deux m thodes de base de ventilation m canique : la ventilation non invasive (VNI) et la ventilation invasive (ou m canique conventionnelle) (VM). Ventilation non invasive La VNI a t accept e parce qu'elle est efficace dans certaines conditions, telles que l'insuffisance respiratoire aigu ou chronique, et qu'elle est associ e moins de complications, savoir la pneumonie et le traumatisme trach olaryng . NIV est g n ralement fourni avec un masque facial ajust ou un masque nasal similaire aux masques traditionnellement utilis s pour le traitement de l'apn e du sommeil. La VNI s'est av r e tr s efficace chez les patients pr sentant une insuffisance respiratoire r sultant d'exacerbations aigu s de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Il est le plus souvent mis en uvre sous forme de ventilation sous pression positive deux niveaux ou de ventilation sous pression. Les deux modes, qui appliquent une pression positive pr r gl e pendant l'inspiration et une pression plus faible pendant l'expiration au niveau du masque, sont bien tol r s par un patient conscient et optimisent la synchronisation patient-ventilateur. La principale limite l'application g n ralis e de la VNI a t l'intol rance des patients : le masque bien ajust re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | quis pour la VNI peut causer un inconfort la fois physique et psychologique. En outre, la VNI a eu un succ s limit chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire hypox mique aigu , pour lesquels l'intubation endotrach ale et la VM conventionnelle restent la m thode ventilatoire de choix. Le groupe le plus important de patients qui b n ficient d'un essai de VNI sont ceux qui pr sentent des exacerbations de BPCO et une acidose respiratoire (pH <7,35). L'exp rience de plusieurs essais randomis s a montr que, chez les patients pr sentant une insuffisance ventilatoire caract ris e par des niveaux de pH sanguin compris entre 7,25 et 7,35, la VNI est associ e de faibles taux d' chec (15-20 %) et de bons r sultats ( en juger par le taux d'intubation, la dur e du s jour en soins intensifs et, dans certains cas, les taux de mortalit en s rie). Chez les patients plus gravement malades avec un pH sanguin <7,25, le taux d' chec de la VNI est inversement li la gravit de l'acidose respiratoire, avec des taux d' chec plus lev s mesure que le pH diminue. Chez les patients pr sentant une acidose plus l g re (pH >7,35), la VNI n'est pas meilleure que le traitement conventionnel qui comprend une administration contr l e d'oxyg ne et une pharmacoth rapie pour les exacerbations de la BPCO (glucocortico des syst miques, bronchodilatateurs et, si n cessaire, antibiotiques). Malgr ses r sultats b nins, la VNI n'est pas utile dans la majorit des cas d'insuffisance respiratoire et est contre-indiqu e chez les patients pr sentant les affections r pertori es dans le tableau 323-1. La VNI peut retarder le soutien respiratoire vital dans ces cas et, en fait, peut entra ner une aspiration ou une hypoventilation. Une fois la VNI initi e, les patients doivent tre surveill s ; une r duction de la fr quence respiratoire et une diminution de l'utilisation des muscles accessoires (scal ne, sternomasto de et intercostaux) sont de bons indicateurs cliniques d'un b n fice th rapeutique ad quat. Les gaz du sang art riel doivent tre d termin s au moins dans les heures suivant le d but du traitement pour s'assurer que la VNI a l'effet souhait . Manque d'avantages l'int rieur Aspiration haut risque et/ou incapacit prot ger les voies respiratoires L'incapacit liminer les s cr tions dans ce d lai devrait alerter le m decin de la n cessit ventuelle d'une MV conventionnelle. Ventilation m canique conventionnelle La MV conventionnelle est mise en uvre une fois qu'un tube ballonnet est ins r dans la trach e pour permettre l'administration de gaz conditionn (r chauff , oxyg n et humidifi ) aux voies respiratoires et aux poumons des pressions sup rieures la pression atmosph rique. Des pr cautions doivent tre prises pendant l'intubation pour viter une hypoxie dommageable pour le cerveau. Dans la plupart des cas, l'administration d'une s dation l g re peut faciliter la proc dure. Les opiac s et les benzodiaz pines sont de bons choix mais peuvent avoir un effet d l t re sur l'h modynamique chez les patients pr sentant une fonction cardiaque d prim e ou une faible r sistance vasculaire syst mique. La morphine peut favoriser la lib ration d'histamine par les mastocytes tissulaires et peut aggraver le bronchospasme chez les patients asthmatiques ; le fentanyl, le sufentanil et l'alfentanil sont des alternatives acceptables. La k tamine peut augmenter la pression art rielle syst mique et a t associ e des r ponses hallucinatoires. Les agents action plus courte tomidate et propofol ont t utilis s la fois pour l'induction et le maintien de l'anesth sie chez les patients ventil s, car ils ont moins d'effets h modynamiques ind sirables, mais les deux sont nettement plus chers que les agents plus anciens. Il faut prendre grand soin d' viter l'utilisation de la paralysie neuromusculaire lors de l'intubation de patients pr sentant une insuffisance r nale, un syndrome de lyse tumorale, des blessures par crasement, des conditions m dicales associ es des taux lev s de potassium s rique et des syndromes de dystrophie musculaire ; en particulier, l'utilisation d'agents dont le m canisme d'action comprend la d polarisation la jonction neuromusculaire, tels que le chlorure de succinylcholine, doit tre vit e. Une fois que le patient a t intub , les objectifs de base de la VM sont d'optimiser l'oxyg nation tout en vitant les l sions pulmonaires induites par le ventilateur en raison d'un tirement excessif et d'un collapsus/re-recrutement. Ce concept, connu sous le nom de strat gie de ventilation protectrice (voir ci-dessous et Fig. 323-1) est tay par des preuves reliant des pressions et des volumes lev s des voies respiratoires et un tirement excessif du poumon ainsi qu'un collapsus/r enr lement de mauvais r sultats cliniques (barotraumatisme et traumatisme volumique). Bien que la normalisation du pH par l' limination du CO2 soit souhaitable, le risque de l sions pulmonaires |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | associ au volume important et aux pressions lev es n cessaires pour atteindre cet objectif a conduit l'acceptation de l'hypercapnie permissive. Cette condition est bien tol r e lorsque l'on prend soin d' viter l'acidose excessive en tamponnant le pH. Le mode fait r f rence la mani re dont les respirations du ventilateur sont d clench es, cycl es et limit es. Le d clencheur, qu'il s'agisse d'un effort inspiratoire ou d'un signal temporel, d finit ce que le ventilateur d tecte pour initier une respiration assist e. Le cycle fait r f rence aux facteurs qui d terminent la fin de l'inspiration. Par exemple, dans la ventilation cyclique en volume, l'inspiration se termine lorsqu'un volume courant sp cifique est d livr . D'autres types de cyclisme comprennent le cyclisme sous pression et le cyclisme temporel. Les facteurs limitatifs sont des valeurs sp cifi es par l'op rateur, telles que la pression des voies respiratoires, qui sont surveill es par des transducteurs internes au circuit du ventilateur tout au long du cycle respiratoire ; si les valeurs sp cifi es sont d pass es, le flux inspiratoire est interrompu et le circuit du ventilateur est ventil la pression atmosph rique ou la pression sp cifi e la fin de l'expiration (pression expiratoire positive ou PEP). La plupart des patients sont ventil s avec une ventilation assist e, 0 < b < 0,8 Alv olaire 0,6 0,4 0,2 A Pression (cm d'eau) FIGURE 323-1 Courbe hypoth tique pression-volume du poumon chez un patient subissant une ventilation m canique. Les alv oles ont tendance se fermer si la pression de distension tombe en dessous du point d'inflexion inf rieur (A), alors qu'elles s' tirent excessivement si la pression l'int rieur d'elles est sup rieure celle du point d'inflexion sup rieur (B). L'effondrement et l'ouverture des alv oles ventil es sont associ s de mauvais r sultats chez les patients pr sentant une insuffisance respiratoire aigu . La ventilation protectrice (zone ombrag e violette), en utilisant un volume courant plus faible (6 ml/kg de poids corporel id al) et en maintenant une pression expiratoire positive pour pr venir l' tirement excessif et l'effondrement/l'ouverture des alv oles, a entra n une am lioration des taux de survie chez les patients recevant un soutien ventilatoire m canique. ventilation obligatoire intermittente, ou ventilation sous pression, ces deux derniers modes tant souvent utilis s simultan ment (tableau 323-2). Assist-Control Ventilation (ACMV) L'ACMV est le mode de ventilation le plus largement utilis . Dans ce mode, un cycle inspiratoire est initi soit par l'effort inspiratoire du patient, soit, si aucun n'est d tect dans une fen tre temporelle sp cifi e, par un signal de minuterie dans le ventilateur. Chaque respiration d livr e, qu'elle soit d clench e par la minuterie du patient ou non, se compose du volume courant sp cifi par l'op rateur. Le d bit ventilatoire est d termin soit par le patient, soit par le d bit de secours sp cifi par l'op rateur, selon la fr quence la plus lev e. L'ACMV est couramment utilis pour l'initiation de la ventilation m canique car il assure une ventilation minute de secours en l'absence d'un entra nement respiratoire intact et permet de synchroniser le cycle du ventilateur avec l'effort inspiratoire du patient. Des probl mes peuvent survenir lorsque l'ACMV est utilis chez des patients atteints de tachypn e en raison de facteurs non respiratoires ou non m taboliques, tels que l'anxi t , la douleur et l'irritation des voies respiratoires. Une alcal mie respiratoire peut se d velopper et d clencher une myoclonie ou des convulsions. Une hyperinflation dynamique entra nant une augmentation des pressions intrathoraciques (appel e auto-PEEP) peut se produire si la m canique respiratoire du patient est telle qu'un temps insuffisant est disponible pour une expiration compl te entre les cycles inspiratoires. La PEEP automatique peut limiter le retour veineux, diminuer le d bit cardiaque et augmenter la pression des voies respiratoires, ce qui pr dispose au barotraumatisme. Ventilation Obligatoire Intermittente (VMI) Avec ce mode, l'op rateur d finit le nombre de respirations obligatoires de volume fixe d livrer par le ventilateur ; entre ces respirations, le patient peut respirer spontan ment. Dans le mode synchronis le plus fr quemment utilis (SIMV), les respirations obligatoires sont d livr es en synchronisation avec les efforts inspiratoires du patient une fr quence d termin e par l'op rateur. Si le patient ne parvient pas initier une respiration, le ventilateur d livre une respiration volume limite fixe et r initialise la minuterie interne pour le cycle inspiratoire suivant. SIMV diff re de ACMV en ce que seul un nombre pr d fini de respirations sont assist es par ventilateur. Le SIMV permet aux patients ayant une pulsion respiratoire intacte d'exercer des muscles inspiratoires entre les respirations assist es ; il est donc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | utile pour soutenir et sevrer les patients intub s. Difficult s laisser le pouvoir de d cider d'autres. Pression des voies a riennes de cr te, moyenne et plateau VE ABG I/E ratio Pression des voies a riennes de cr te, moyenne et plateau VE ABG I/E ratio L'interface du masque peut causer de l'inconfort et des ecchymoses faciales Les fuites sont courantes Hypoventilation Abr viations : ABG, gaz du sang art riel ; FIO2, fraction d'oxyg ne inspir ; PEP, pression expiratoire positive ; I/E, rapport temps inspiratoire/temps expiratoire ; VE, ventilation minute. utiliser chez les patients atteints de tachypn e car ils peuvent tenter d'expirer pendant le cycle inspiratoire programm par le ventilateur. Par cons quent, la pression des voies respiratoires peut d passer la limite de pression inspiratoire, la respiration assist e par ventilateur sera interrompue et le volume minuscule peut tomber en dessous de celui programm par l'op rateur. Dans ce contexte, si la tachypn e repr sente une r ponse une acidose respiratoire ou m tabolique, un changement de l'ACMV augmentera la ventilation minute et aidera normaliser le pH pendant que le processus sous-jacent est valu et trait . Ventilation de support de pression (PSV) Cette forme de ventilation est d clench e par le patient, d bit cyclique et pression limit e. Il fournit une assistance gradu e et diff re des deux autres modes en ce que l'op rateur r gle le niveau de pression (plut t que le volume) pour augmenter chaque effort respiratoire spontan . Le niveau de pression est ajust en observant la fr quence respiratoire du patient. Pendant le PSV, l'inspiration se termine lorsque le d bit d'air inspiratoire tombe en dessous d'un certain niveau ; dans la plupart des ventilateurs, ce d bit ne peut pas tre ajust par l'op rateur. Avec le PSV, les patients re oivent une assistance ventilatoire uniquement lorsque le ventilateur d tecte un effort inspiratoire. Le PSV est souvent utilis en combinaison avec le SIMV pour assurer une sauvegarde en volume pour les patients dont la respiration est d prim e. Le PSV est bien tol r par la plupart des patients qui sont sevr s du MV ; les param tres du PSV peuvent tre d finis pour fournir un soutien ventilatoire complet et peuvent tre retir s pour charger progressivement les muscles respiratoires. Autres modes de ventilation Il existe d'autres modes de ventilation, chacun avec son propre acronyme et chacun avec des modifications sp cifiques de la mani re et de la dur e d'application de la pression sur les voies respiratoires et les poumons et de l'interaction entre l'assistance m canique fournie par le ventilateur et l'effort respiratoire du patient. Bien que leur utilisation dans l'insuffisance respiratoire aigu soit limit e, les modes suivants ont t utilis s avec diff rents niveaux d'enthousiasme et d'adoption. Ventilation par contr le de pression (Pcv) Cette forme de ventilation est d clench e par le temps, cycl e dans le temps et limit e par la pression. Une pression sp cifi e est impos e au niveau de l'ouverture des voies respiratoires pendant toute la dur e de l'inspiration. tant donn que la pression inspiratoire est sp cifi e par l'op rateur, le volume de mar e et le d bit inspiratoire sont des variables d pendantes, plut t qu'ind pendantes, et ne sont pas sp cifi s par l'op rateur. Le PCV est le mode de ventilation pr f r pour les patients chez lesquels il est souhaitable de r guler les pressions maximales des voies respiratoires, tels que ceux pr sentant un barotraumatisme pr existant, et pour les patients op r s apr s une chirurgie thoracique, chez lesquels les forces de cisaillement travers une nouvelle ligne de suture doivent tre limit es. Lorsque le PCV est utilis , la ventilation minute est modifi e par des changements de d bit ou de valeur de contr le de la pression, avec des changements cons quents dans le volume courant. ventilation rapport inverse (irv) Ce mode est une variante du PCV qui incorpore l'utilisation d'un temps inspiratoire prolong avec le raccourcissement appropri du temps expiratoire. IRV a t utilis chez des patients pr sentant une insuffisance respiratoire hypox mique s v re. Cette approche augmente les pressions moyennes de distension sans augmenter les pressions maximales des voies respiratoires. On pense qu'il fonctionne en conjonction avec le PEP pour ouvrir les alv oles effondr es et am liorer l'oxyg nation. Cependant, aucune donn e d'essai clinique n'a montr qu'IRV am liore les r sultats. pression positive continue des voies respiratoires (cPaP) La PPC n'est pas un v ritable mode de ventilation de soutien, car toute la ventilation se fait par les efforts spontan s du patient. Le ventilateur fournit du gaz frais au circuit respiratoire chaque inspiration et r gle le circuit une pression constante, sp cifi e par l'op rateur. La PPC est utilis e pour valuer le potentiel d'extubation chez les patients qui ont t efficaceme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt sevr s et qui n cessitent peu de soutien ventilatoire et chez les patients ayant une fonction respiratoire intacte qui ont besoin d'une sonde endotrach ale pour la protection des voies respiratoires. Strat gies ventilatoires non conventionnelles Plusieurs strat gies non conventionnelles ont t valu es pour leur capacit am liorer l'oxyg nation et r duire les taux de mortalit chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire hypox mique avanc e. Ces strat gies comprennent la ventilation oscillatoire haute fr quence (HFOV), la ventilation lib ration de pression des voies respiratoires (APRV), l'oxyg nation par membrane extracorporelle (ECMO) et la ventilation liquide partielle (PLV) l'aide de perfluorocarbones. Bien que les rapports de cas et les petites tudes de cohorte non contr l es aient montr des avantages, les essais contr l s randomis s n'ont pas d montr d'am liorations coh rentes des r sultats avec la plupart de ces strat gies. Un essai randomis r cent de l'ECMO a document des r sultats positifs, mais la technique reste controvers e car des tudes plus anciennes n'ont pas document de r sultats positifs. Actuellement, ces approches doivent tre consid r es comme des techniques de sauvetage et envisag es pour les patients atteints d'hypox mie r fractaires au traitement conventionnel. Le positionnement couch sur le ventre des patients atteints d'hypox mie r fractaire a galement t explor car, en th orie, le couchage couch sur le ventre devrait am liorer l'ad quation ventilation-perfusion. Plusieurs essais randomis s chez des patients pr sentant une l sion pulmonaire aigu n'ont pas d montr d'avantage de survie avec un positionnement couch malgr la d monstration d'un b n fice physiologique transitoire. L'administration de monoxyde d'azote gazeux, qui a des effets bronchodilatateurs et vasodilatateurs pulmonaires lorsqu'il est administr par les voies respiratoires et am liore l'oxyg nation art rielle chez de nombreux patients atteints d'insuffisance respiratoire hypox mique avanc e, n'a pas non plus r ussi am liorer les r sultats chez ces patients atteints de l sions pulmonaires aigu s. La conception de nouveaux modes de ventilation refl te les tentatives d'am lioration de la synchronisation patient-ventilateur - un probl me pratique majeur lors de la VM - en permettant aux patients de d clencher le ventilateur avec leurs propres efforts tout en int grant des algorithmes de flux qui mettent fin aux cycles une fois que certains crit res pr d finis sont atteints ; cette approche a consid rablement am lior le confort du patient. De nouveaux modes de ventilation qui synchronisent non seulement le timing mais aussi les niveaux d'assistance pour correspondre l'effort du patient ont t d velopp s. La ventilation assist e proportionnelle (VAP) et la ventilation assist e par ventilation ajust e neuronalement (VAN) sont deux modes con us pour fournir des respirations assist es gr ce des algorithmes int grant non seulement la pression, le volume et le temps, mais galement la r sistance respiratoire globale ainsi que la compliance (dans le cas de la VAP) et l'activation neurale du diaphragme (dans le cas de la VAN). Bien que ces modes am liorent la synchronisation patient-ventilateur, leur utilisation pratique dans la prise en charge quotidienne des patients subissant une MV n cessite des tudes plus approfondies. Quel que soit le mode de MV utilis dans l'insuffisance respiratoire aigu , les preuves issues de plusieurs essais contr l s importants indiquent qu'une approche de ventilation protectrice guid e par les principes suivants (et r sum e dans la Fig. 323-1) est s re et offre les meilleures chances d'obtenir un bon r sultat : (1) Fixer un volume de mar e cible proche de 6 ml/kg de poids corporel id al. (2) Emp cher la pression de plateau (pression statique dans les voies respiratoires en fin d'inspiration) sup rieure 30 cm H2O. (3) Utilisez la fraction d'oxyg ne inspir (Fio2) la plus faible possible pour maintenir le Sao2 90 %. (4) Ajustez le PEEP pour maintenir la perm abilit alv olaire tout en emp chant la surdistention et la fermeture/r ouverture. Avec l'application de ces techniques, le taux de mortalit chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire hypox mique aigu est pass de pr s de 50 % il y a dix ans ~30 %. Une fois que le patient a t stabilis par rapport l' change gazeux, un traitement d finitif pour le processus sous-jacent responsable de l'insuffisance respiratoire est initi . Des modifications ult rieures du traitement par ventilation doivent tre apport es parall lement aux changements de l' tat clinique du patient. Comme l'am lioration de la fonction respiratoire est not e, la premi re priorit est de r duire le niveau de soutien ventilatoire m canique. Les patients sous assistance ventilatoire compl te doivent tre surveill s fr quemment, dans le but de passer un mode permettant le sevrage le plus t t possib |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le. Les protocoles et les directives qui peuvent tre appliqu s par le personnel param dical lorsque les m decins ne sont pas facilement disponibles se sont r v l s utiles pour raccourcir le temps de ventilation et d'unit de soins intensifs (USI), avec de tr s bons r sultats. Les patients dont l' tat continue de se d t riorer apr s le d but du soutien ventilatoire peuvent n cessiter une augmentation de l'O2, du PEP ou de l'un des autres modes de ventilation. Les patients pour lesquels une ventilation m canique a t initi e n cessitent g n ralement une s dation et une analg sie pour maintenir un niveau de confort acceptable. Souvent, ce traitement consiste en une combinaison d'une benzodiaz pine et d'un opiac administr s par voie intraveineuse. Les m dicaments couramment utilis s cette fin comprennent le loraz pam, le midazolam, le diaz pam, la morphine et le fentanyl. La surs dation doit tre vit e en unit de soins intensifs, car la plupart des tudes (mais pas toutes) montrent que l'interruption quotidienne de la s dation chez les patients dont l' tat ventilatoire est am lior se traduit par un temps plus court sur 1743 le ventilateur et un s jour en unit de soins intensifs plus court. Les patients immobilis s recevant un soutien ventilatoire m canique sont risque de thrombose veineuse profonde et d'ulc res de d cubitus. La thrombose veineuse doit tre vit e avec l'utilisation d'h parine sous-cutan e et/ou de bottes de compression pneumatique. L'h parine fractionn e de faible poids mol culaire semble tre tout aussi efficace cet effet. Pour aider pr venir les ulc res de d cubitus, des changements fr quents de position du corps et l'utilisation de rev tements de matelas souples et de matelas gonflables sont utilis s. La prophylaxie contre les l sions diffuses de la muqueuse gastro-intestinale est indiqu e pour les patients subissant une MV. Les antagonistes des r cepteurs de l'histamine (r cepteurs H2), les antiacides et les agents cytoprotecteurs tels que le sucralfate ont tous t utilis s cette fin et semblent tre efficaces. Le soutien nutritionnel par l'alimentation ent rale par sonde nasogastrique ou orogastrique doit tre initi et maintenu chaque fois que possible. Le retard de la vidange gastrique est fr quent chez les patients gravement malades prenant des m dicaments s datifs, mais r pond souvent des agents de promotion tels que le m toclopramide. La nutrition parent rale est une alternative la nutrition ent rale chez les patients atteints de pathologie gastro-intestinale s v re qui ont besoin d'une MV prolong e. L'intubation endotrach ale et la ventilation m canique ont des effets directs et indirects sur les poumons et les voies respiratoires sup rieures, le syst me cardiovasculaire et le syst me gastro-intestinal. Les complications pulmonaires comprennent le barotraumatisme, la pneumonie nosocomiale, la toxicit de l'oxyg ne, la st nose trach ale et le d conditionnement des muscles respiratoires. Le barotraumatisme et le volutraumatisme surdistendent et perturbent le tissu pulmonaire ; peuvent se manifester cliniquement par un emphys me interstitiel, un pneumomediastinum, un emphys me sous-cutan ou un pneumothorax ; et peuvent entra ner la lib ration de cytokines des tissus surdistendus, ce qui favorise davantage les l sions tissulaires. Un pneumothorax cliniquement significatif n cessite une thoracostomie par sonde. Les patients intub s courent un risque lev de pneumonie associ e au ventilateur en raison de l'aspiration des voies respiratoires sup rieures par de petites fuites autour du manchon du tube endotrach al ; les organismes les plus courants responsables de cette maladie sont Pseudomonas aeruginosa, les b tonnets Gram n gatif ent riques et Staphylococcus aureus. Compte tenu des taux de mortalit lev s associ s, l'initiation pr coce d'antibiotiques empiriques dirig s contre des agents pathog nes probables est recommand e. L'hypotension r sultant de pressions intrathoraciques lev es avec une diminution du retour veineux est presque toujours sensible la r pl tion du volume intravasculaire. Chez les patients qui sont jug s avoir une insuffisance respiratoire sur la base d'un d me alv olaire mais chez lesquels l'origine cardiaque ou pulmonaire de l' d me n'est pas claire, une surveillance h modynamique avec un cath ter art riel pulmonaire peut tre utile pour aider clarifier la cause de l' d me. Les effets gastro-intestinaux de la ventilation pression positive comprennent l'ulc ration de stress et la cholestase l g re mod r e. SEVRAGE DE LA VENTILATION M CANIQUE La d cision de sevrer Il est important d'envisager l'arr t de la ventilation m canique une fois que la maladie respiratoire sous-jacente commence s'inverser. Bien que les capacit s pr dictives de multiples variables cliniques et physiologiques aient t explor es, le consensus d'un groupe de travail sur le sevrage ventilatoire cite les conditions suivantes comme indiquant l'apt |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | itude au sevrage : (1) Les l sions pulmonaires sont stables ou en voie de disparition. (2) L' change de gaz est ad quat, avec UN faible PEP/Fio2 (<8 cmH2O) et Fio2(<0,5). (3) Les variables h modynamiques sont stables et le patient ne re oit plus de vasopresseurs). (4) Le patient est capable d'initier des respirations spontan es. Un d pistage de sevrage bas sur ces variables doit tre effectu au moins une fois par jour. Si le patient est jug capable de commencer se sevrer, il est recommand de r aliser un essai de respiration spontan e (SBT), dont la valeur est tay e par plusieurs essais randomis s (Fig. 323-2). Le SBT implique une valuation int gr e du patient lors de la respiration spontan e avec peu ou pas de soutien ventilatoire. Le SBT est g n ralement mis en uvre avec une pi ce en T utilisant 1 5 cmH2O CPAP avec 5 7 cmH2O ou PSV du ventilateur pour compenser la r sistance du tube endotrach al. Une fois qu'il est d termin que le patient peut respirer spontan ment, une d cision doit tre prise concernant l'ablation des voies respiratoires artificielles, qui ne doit tre entreprise que lorsqu'il est conclu que le patient a la capacit de prot ger les voies respiratoires, est capable de tousser et de d gager FIGURE 323-2 Organigramme pour guider l'approche quotidienne de la prise en charge des patients envisag s pour le sevrage de la ventilation m canique (VM). Si les tentatives d'extubation chouent, une trach otomie doit tre envisag e. test de respiration spontan e Critical Care Medicine Approach to the Patient with Shock Ronald V. Maier Shock est le syndrome clinique qui r sulte d'une perfusion tissulaire inad quate. Quelle qu'en soit la cause, le d s quilibre induit par l'hypoperfusion entre l'apport et les besoins en oxyg ne et en substrat entra ne un dysfonctionnement cellulaire. La l sion cellulaire cr e par l'apport inad quat d'oxyg ne et de substrats induit galement la production et la lib ration de mod les mol culaires associ s aux dommages (DAMP ou signaux de danger ) et de m diateurs inflammatoires qui compromettent davantage la perfusion par des changements fonctionnels et structurels au sein de la microvascularisation. Cela conduit un cercle vicieux dans lequel une perfusion alt r e est responsable d'une l sion cellulaire qui provoque une mauvaise distribution du flux sanguin, compromettant davantage la perfusion cellulaire ; cette derni re provoque finalement une d faillance multivisc rale (MOF) et, si le processus n'est pas interrompu, entra ne la mort. Les manifestations cliniques du choc sont galement le r sultat, en partie, de r ponses neuroendocrines autonomes l'hypoperfusion ainsi que de la d gradation de la fonction organique induite par un dysfonctionnement cellulaire s v re (Fig. 324-1). Lorsqu'une administration d'oxyg ne tr s grave et/ou persistante et inad quate entra ne une l sion cellulaire irr versible, seule la restauration rapide de l'oxyg ne 324 SEC TIon 2 SHoCK et l'administration D'ARR T CARdIAC peuvent inverser la progression de l' tat de choc. Le fond - 1744 cran de sevrage quotidien (r solution de la maladie, change de gaz ad quat, h modynamique stable, capacit de respiration spontan e) R ussir valuer l'extubation chec Non Oui SBT R ussir chec Continuer MV Traiter les l ments r versibles R p ter l' cran quotidien Extraire Envisager les s cr tions de trach otomie, et est suffisamment alerte pour suivre les commandes. En outre, d'autres facteurs doivent tre pris en compte, tels que la difficult ventuelle de remplacer le tube si cette man uvre est n cessaire. Si une difficult des voies respiratoires sup rieures est suspect e, une valuation l'aide d'un test de fuite de brassard ( valuant la pr sence d'un mouvement d'air autour d'un brassard de tube endotrach al d gonfl ) est prise en charge par certains internistes. Malgr toutes les pr cautions, ~10-15 % des patients extub s n cessitent une r intubation. Plusieurs tudes sugg rent que la VNI peut tre utilis e pour viter la r intubation, en particulier chez les patients pr sentant une insuffisance ventilatoire secondaire une exacerbation de la BPCO ; dans ce contexte, une extubation plus pr coce avec l'utilisation de la VNI prophylactique a donn de bons r sultats. L'utilisation de la VNI pour faciliter le sevrage en cas d'insuffisance respiratoire d'autres tiologies n'est actuellement pas indiqu e. Ventilation m canique prolong e et trach otomie De 5 % 13 % des patients subissant une VM n cessiteront une VM prolong e (>21 jours). Dans ces cas, le personnel de soins intensifs doit d cider si et quand effectuer une trach otomie. Cette d cision est individualis e et est bas e sur le risque et les avantages de la trach otomie et de l'intubation prolong e ainsi que sur les pr f rences du patient et les r sultats attendus. On pense qu'une trach otomie est plus confortable, n cessite moins de s dation et offre des voies respiratoires plus s res et peut galement r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | duire le temps de sevrage. Cependant, la trach otomie comporte le risque de complications, qui surviennent dans 5 40 % de ces proc dures et comprennent des saignements, un arr t cardio-pulmonaire, une hypoxie, dommages structurels, pneumothorax, pneumom diastin et infection des plaies. Chez les patients atteints de trach otomie long terme, les complications complexes comprennent la st nose trach ale, la granulation et l' rosion de l'art re innomin e. En g n ral, si un patient a besoin de MV pendant plus de 10 14 jours, une trach otomie, planifi e dans des conditions optimales, est indiqu e. Que ce soit au chevet du patient ou en tant que proc dure op rationnelle, cela d pend des ressources et de l'exp rience locales. Environ 5 10 % des patients sont jug s incapables de sevrer en unit de soins intensifs. Ces patients peuvent b n ficier d'un transfert vers des unit s sp ciales o une approche multidisciplinaire, y compris l'optimisation de la nutrition, la physioth rapie avec r ducation et des m thodes de sevrage plus lentes (y compris SIMV avec PSV), entra ne des taux de sevrage r ussis allant jusqu' 30 %. Malheureusement, pr s de 2 % des patients ventil s peuvent finalement devenir d pendants d'un soutien ventilatoire pour maintenir leur vie. La plupart de ces patients restent dans des tablissements de soins de longue dur e, bien que certains avec un fort soutien social, conomique et familial puissent vivre une vie relativement panouissante avec une ventilation domicile. l'approche mentale de la gestion consiste donc reconna tre le choc manifeste et imminent en temps opportun et intervenir de mani re mergente pour r tablir la perfusion. Cela n cessite souvent l'expansion ou la r -expansion du volume sanguin intravasculaire. Le contr le de tout processus pathologique incitant (par exemple, h morragie continue, alt ration de la fonction cardiaque ou infection) doit se produire simultan ment. Le choc clinique est g n ralement accompagn d'une hypotension (c'est- -dire une pression art rielle moyenne [PAM] <60 mmHg chez les personnes pr c demment normotendues). Plusieurs sch mas de classification ont t d velopp s dans le but de synth tiser les processus apparemment dissemblables conduisant au choc. L'adh sion stricte un sch ma de classification peut tre difficile d'un point de vue clinique en raison de la combinaison fr quente de deux ou plusieurs causes de choc chez un patient individuel, mais la classification pr sent e dans le tableau 324-1 fournit un point de r f rence utile partir duquel discuter et d limiter davantage les processus sous-jacents. Normalement, lorsque le d bit cardiaque diminue, la r sistance vasculaire syst mique augmente pour maintenir un niveau de pression syst mique ad quat pour la perfusion du c ur et du cerveau au d triment d'autres tissus tels que les muscles, la peau et en particulier le tractus gastro-intestinal (GI). La r sistance vasculaire syst mique est principalement d termin e par le diam tre luminal des art rioles. Les taux m taboliques du c ur et du cerveau sont lev s et leurs r serves de substrat nerg tique sont faibles. Ces organes d pendent de mani re critique d'un FIGURE 324-1 Cercle vicieux induit par un choc. apport continu d'oxyg ne et de nutriments, et ni l'un ni l'autre ne tol re une isch mie s v re pendant plus de br ves p riodes (minutes). L'autor gulation (c'est- -dire le maintien du flux sanguin sur une large gamme de pressions de perfusion) est essentielle pour maintenir la perfusion c r brale et coronarienne malgr une hypotension importante. Cependant, lorsque LA PAM tombe 60 mmHg, le flux sanguin vers ces organes chute et leur fonction se d t riore. Le muscle lisse vasculaire art riolaire poss de la fois des r cepteurs et -adr nergiques. Les r cepteurs 1 m dient la vasoconstriction, tandis que les r cepteurs 2 m dient la vasodilatation. Des fibres sympathiques efficaces lib rent de la noradr naline, qui agit principalement sur les r cepteurs 1 comme l'une des r ponses compensatoires les plus fondamentales la r duction de la pression de perfusion. D'autres substances constrictrices qui sont augment es dans la plupart des formes de choc comprennent l'angiotensine II, la vasopressine, l'endoth line 1 et la thromboxane A2. La noradr naline et l' pin phrine sont toutes deux lib r es par la m dullosurr nale, et les concentrations de ces cat cholamines dans la circulation sanguine augmentent. Les vasodilatateurs circulants en tat de choc comprennent la prostacycline (prostaglandine [PG] I2), l'oxyde nitrique (NO) et, surtout, les produits du m tabolisme local tels que l'ad nosine qui adaptent le flux aux besoins m taboliques du tissu. L' quilibre entre ces diff rents vasoconstricteurs et vasodilatateurs influence la microcirculation et d termine la perfusion locale. Le transport vers les cellules d pend du flux microcirculatoire ; de la perm abilit capillaire ; de la diffusion de l'oxyg ne, du |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dioxyde de carbone, des nutriments et des produits du m tabolisme travers l'interstitium ; et de l' change de ces produits travers les membranes cellulaires. L'alt ration de la micro-circulation qui est au c ur des r ponses physiopathologiques aux derniers stades de toutes les formes de choc entra ne un d r glement du m tabolisme cellulaire qui est finalement responsable de la d faillance d'un organe. La r ponse endog ne une hypovol mie l g re ou mod r e est une tentative de restitution du volume intravasculaire par des alt rations de la pression hydrostatique et de l'osmolarit . La constriction des art rioles entra ne des r ductions la fois de la pression hydrostatique capillaire et du nombre de lits capillaires perfus s, limitant ainsi la surface capillaire travers laquelle la filtration se produit. Lorsque la filtration est r duite alors que la pression oncotique intravasculaire reste constante ou augmente, il y a net ClASSIfICATIon de la r absorption SHoCK du fluide dans le lit vasculaire, en 1745 en accord avec la loi de Starling de l' change liquide interstitiel capillaire. Les changements m taboliques (y compris l'hyperglyc mie et les l vations des produits de la glycolyse, de la lipolyse et de la prot olyse) augmentent l'osmolarit extracellulaire, conduisant un gradient osmotique qui augmente le volume interstitiel et intravasculaire au d triment du volume intracellulaire. Le transport interstitiel des nutriments est alt r en tat de choc, ce qui entra ne une diminution des r serves intracellulaires de phosphate haute nergie. Le dysfonctionnement mitochondrial et le d couplage de la phosphorylation oxydative sont les causes les plus probables d'une diminution des quantit s d'ad nosine triphosphate (ATP). En cons quence, il y a une accumulation d'ions hydrog ne, de lactate, d'esp ces r actives de l'oxyg ne et d'autres produits du m tabolisme ana robie. Au fur et mesure que le choc progresse, ces m tabolites vasodilatateurs l'emportent sur le tonus vasomoteur, provoquant une hypotension et une hypoperfusion de la fourrure. On pense que le dysfonctionnement des membranes cellulaires repr sente une voie physiopathologique commune au stade terminal dans les diff rentes formes de choc. Le potentiel transmembranaire cellulaire normal chute, et il y a une augmentation associ e du sodium et de l'eau intracellulaires, entra nant un gonflement cellulaire qui interf re davantage avec la perfusion microvasculaire. Dans un v nement pr terminal, l'hom ostasie du calcium via les canaux membranaires est perdue avec l'inondation du calcium dans le cytosol et l'hypocalc mie extracellulaire concomitante. Il existe galement des preuves d'une perte g n ralis e mais s lective de cellules apoptotiques (mort cellulaire programm e), contribuant l'insuffisance organique et immunitaire. L'hypovol mie, l'hypotension et l'hypoxie sont d tect es par les baror cepteurs et les chimior cepteurs qui contribuent une r ponse autonome qui tente de r tablir le volume sanguin, de maintenir la perfusion centrale et de mobiliser les substrats m taboliques. L'hypotension d sinhibe le centre vasomoteur, entra nant une augmentation du d bit adr nergique et une r duction de l'activit vagale. La lib ration de noradr naline par les neurones adr nergiques induit une vasoconstriction p riph rique et splanchnique importante, un facteur majeur du maintien de la perfusion des organes centraux, tandis que la r duction de l'activit vagale augmente la fr quence cardiaque et le d bit cardiaque. La perte d'activit vagale est galement reconnue pour r guler la hausse la r ponse inflammatoire immunitaire inn e. Les effets de l' pin phrine circulante lib r e par la m dullosurr nale en tat de choc sont en grande partie m taboliques, provoquant une glycog nolyse et une glucon ogen se accrues et une r duction de la lib ration d'insuline pancr atique. Cependant, l' pin phrine inhibe galement la production et la lib ration de m diateurs inflammatoires par la stimulation des r cepteurs -adr nergiques sur les cellules immunitaires inn es. Une douleur intense ou d'autres stress provoquent la lib ration hypothalamique de l'hormone adr nocorticotrope (ACTH). Cela stimule la s cr tion de cortisol qui contribue la diminution de l'absorption p riph rique du glucose et des acides amin s, am liore la lipolyse et augmente la glucon ogen se. L'augmentation de la s cr tion pancr atique de glucagon pendant le stress acc l re la glucon ogen se h patique et augmente encore la concentration de glucose dans le sang. Ces actions hormonales agissent en synergie pour augmenter la glyc mie la fois pour le m tabolisme s lectif des tissus et le maintien du volume sanguin. Il a r cemment t d montr que de nombreux patients gravement malades pr sentaient de faibles taux de cortisol plasmatique et une r ponse alt r e la stimulation par l'ACTH, ce qui est li une diminution de la survie. L'importance de la r ponse du cortisol au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stress est illustr e par l'effondrement circulatoire profond qui se produit chez les patients pr sentant une insuffisance corticosurr nale (chap. 406). La lib ration de r nine est augment e en r ponse un coulement adr nergique et une perfusion r duite de l'appareil juxtaglom rulaire dans le rein. La r nine induit la formation d'angiotensine I qui est ensuite convertie en angiotensine II par l'enzyme de conversion de l'angiotensine ; l'angiotensine II est un vasoconstricteur extr mement puissant et un stimulateur de la lib ration d'aldost rone par le cortex surr nalien et de la vasopressine par l'hypophyse post rieure. L'aldost rone contribue au maintien de la fonction intravasculaire Approche du patient avec le volume Shock 1746 en am liorant la r absorption tubulaire r nale du sodium, entra nant l'excr tion d'une urine de faible volume, concentr e et sans sodium. La vasopressine a une action directe sur le muscle lisse vasculaire, contribuant la vasoconstriction, et agit sur les tubules r naux distaux pour am liorer la r absorption de l'eau. Trois variables - remplissage ventriculaire (pr charge), r sistance l' jection ventriculaire (postcharge) et contractilit myocardique - sont primordiales pour contr ler le volume systolique (chap. 265e). Le d bit cardiaque, le principal d terminant de la perfusion tissulaire, est le produit du volume de l'AVC et de la fr quence cardiaque. L'hypovol mie entra ne une diminution de la pr charge ventriculaire qui, son tour, r duit le volume de l'AVC. Une augmentation de la fr quence cardiaque est un m canisme compensatoire utile mais limit pour maintenir le d bit cardiaque. Une r duction induite par un choc de la compliance myocardique est fr quente, r duisant le volume ventriculaire en fin de diastole et, par cons quent, le volume d' jection systolique toute pression de remplissage ventriculaire donn e. La restauration du volume intravasculaire peut ramener le volume de la course la normale, mais seulement des pressions de remplissage lev es. Des pressions de remplissage accrues stimulent la lib ration de peptide natriur tique c r bral (BNP) pour s cr ter du sodium et du volume pour soulager la pression sur le c ur. Les niveaux de BNP sont en corr lation avec les r sultats la suite d'un stress s v re. En outre, la septic mie, l'isch mie, l'infarctus du myocarde (IM), les traumatismes tissulaires graves, l'hypothermie, l'anesth sie g n rale, l'hypotension prolong e et l'acid mie peuvent galement alt rer la contractilit du myocarde et r duire le volume de l'AVC tout volume ventriculaire terminal diastolique donn . La r sistance l' jection ventriculaire est significativement influenc e par la r sistance vasculaire syst mique, qui est lev e dans la plupart des formes de choc. Cependant, la r sistance est diminu e au stade hyperdynamique pr coce du choc septique ou du choc neurog ne (chap. 325), ce qui permet initialement de maintenir ou d'augmenter le d bit cardiaque. Le syst me veineux contient pr s des deux tiers du volume sanguin circulant total, la plupart dans les petites veines, et sert de r servoir dynamique pour l'autoinfusion du sang. La veinoconstriction active la suite de l'activit -adr nergique est un m canisme compensatoire important pour le maintien du retour veineux et, par cons quent, du remplissage ventriculaire pendant le choc. En revanche, la dilatation veineuse, comme lors d'un choc neurog ne, r duit le remplissage ventriculaire et donc le volume de l'AVC et potentiellement le d bit cardiaque. La r ponse du lit vasculaire pulmonaire au choc est parall le celle du lit vasculaire syst mique, et l'augmentation relative de la r sistance vasculaire pulmonaire, en particulier en cas de choc septique, peut d passer celle de la r sistance vasculaire syst mique, entra nant une insuffisance cardiaque droite. La tachypn e induite par les chocs r duit le volume des mar es et augmente la fois l'espace mort et la ventilation minute. L'hypoxie relative et la tachypn e subs quente induisent une alcalose respiratoire. La d cubitus et la restriction involontaire de la ventilation secondaire la douleur r duisent la capacit r siduelle fonctionnelle et peuvent entra ner une at lectasie. Le choc et, en particulier, la g n ration d'esp ces r actives de l'oxyg ne (radical oxydant) induite par la r animation sont reconnus comme des causes majeures de l sions pulmonaires aigu s et du syndrome de d tresse respiratoire aigu subs quent (SDRA ; chap. 322). Ces troubles sont caract ris s par un d me pulmonaire non cardiog ne secondaire une l sion endoth liale capillaire pulmonaire diffuse et pith liale alv olaire, une hypox mie et des infiltrats pulmonaires diffus bilat raux. L'hypox mie r sulte de la perfusion d'alv oles sous-ventil es et non ventil es. La perte de tensioactif et de volume pulmonaire associ e une augmentation de l' d me interstitiel et alv olaire r duit la compliance pulmonaire. Le travail de la respira |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tion et les besoins en oxyg ne des muscles respiratoires augmentent. Les l sions r nales aigu s (chap. 334), une complication grave du choc et de l'hypoperfusion, se produisent moins fr quemment qu'auparavant en raison d'une r pl tion vol mique agressive pr coce. La n crose tubulaire aigu est maintenant plus fr quemment observ e la suite des interactions entre le choc, la septic mie, l'administration d'agents n phrotoxiques (tels que les aminoglycosides et les produits de contraste angiographiques) et la rhabdomyolyse ; cette derni re peut tre particuli rement grave dans les traumatismes musculaires squelettiques. La r ponse physiologique du rein l'hypoperfusion est de conserver le sel et l'eau. En plus de la diminution du d bit sanguin r nal, l'augmentation de la r sistance art riolaire aff rente explique la diminution du taux de filtration glom rulaire (DFG) qui, avec l'augmentation de l'aldost rone et de la vasopressine, est responsable de la r duction de la formation d'urine. La l sion toxique provoque une n crose de l' pith lium tubulaire et une obstruction tubulaire par des d bris cellulaires avec fuite arri re de filtrat. L' puisement des r serves d'ATP r nales qui survient lors d'une hypoperfusion r nale prolong e contribue une alt ration ult rieure de la fonction r nale. Pendant le choc, il y a une perturbation des cycles normaux du m tabolisme des glucides, des lipides et des prot ines. Gr ce au cycle de l'acide citrique, l'alanine en conjonction avec le lactate, qui est converti du pyruvate en p riph rie en pr sence d'une privation d'oxyg ne, augmente la production h patique de glucose. Avec une disponibilit r duite en oxyg ne, la d composition du glucose en pyruvate, et finalement en lactate, repr sente un cycle inefficace du substrat avec une production nette d' nergie minimale. Un rapport lev lactate/pyruvate plasmatique est pr f rable au lactate seul comme mesure du m tabolisme ana robie et refl te une perfusion tissulaire inad quate. Une diminution de la clairance des triglyc rides exog nes associ e une augmentation de la lipogen se h patique entra ne une augmentation significative des concentrations s riques de triglyc rides. Il y a une augmentation du catabolisme des prot ines en tant que substrat nerg tique, un bilan azot n gatif et, si le processus est prolong , une atrophie musculaire s v re. L'activation d'un vaste r seau de voies de m diation pro-inflammatoires par le syst me immunitaire inn joue un r le important dans la progression du choc et contribue de mani re importante au d veloppement de l sions organes multiples, de dysfonctionnements organes multiples (MOD) et de MOF (Fig. 324-2). Chez ceux qui survivent l'insulte aigu , il existe une r ponse contre-r gulatrice endog ne prolong e pour d sactiver ou quilibrer la r ponse pro-inflammatoire excessive. Si l' quilibre est r tabli, le patient se porte bien. Si la r ponse est excessive, l'immunit adaptative est supprim e et le patient est tr s sensible aux infections nosocomiales secondaires, qui peuvent alors entra ner la r ponse inflammatoire et entra ner un retard de la MOF. Plusieurs m diateurs humoraux sont activ s lors d'un choc et d'une l sion tissulaire. La cascade du compl ment, activ e la fois par les voies classiques et alternatives, g n re les anaphylatoxines C3a et C5a (Chap. 372e). La fixation directe du compl ment aux tissus l s s peut voluer vers le complexe d'attaque C5-C9, provoquant d'autres dommages cellulaires. L'activation de la cascade de coagulation (chap. 141) provoque une thrombose microvasculaire, suivie d'une fibrinolyse entra nant des pisodes r p t s d'isch mie et de reperfusion. Les composants du syst me de coagulation (par exemple, la thrombine) sont de puissants m diateurs pro-inflammatoires qui provoquent l'expression de mol cules d'adh sion sur les cellules endoth liales et l'activation des neutrophiles, entra nant des l sions microvasculaires. La coagulation active galement la cascade kallikr ine-kininog ne, contribuant l'hypotension. Les eicosano des sont des produits vasoactifs et immunomodulateurs du m tabolisme de l'acide arachidonique qui comprennent les prostaglandines (PG) d riv es de la cyclooxyg nase et le thromboxane A2, ainsi que les leucotri nes et les lipoxines d riv es du lipoxyg ne. Le thromboxane A2 est un puissant vasoconstricteur qui contribue l'hypertension pulmonaire et la n crose tubulaire aigu du choc. PGI2 et PGE2 sont de puissants vasodilatateurs qui am liorent la perm abilit capillaire et la formation d' d mes. Les cyst inyl leucotri nes LTC4 et LTD4 sont des m diateurs essentiels des s quelles vasculaires de l'anaphylaxie, ainsi que des tats de choc r sultant d'une septic mie ou d'une l sion tissulaire. LTB4 est un puissant neutrophile chimioattractant et s cr tagogue qui stimule la formation d'esp ces r actives de l'oxyg ne. Le facteur d'activation plaquettaire, un m diateur phospholipidique contenant de l'arachi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | donyle li l' ther, provoque une vasoconstriction pulmonaire, une bronchoconstriction, une vasodilatation syst mique, une perm abilit capillaire accrue et l'amor age des macrophages et des neutrophiles pour produire des niveaux accrus de m diateurs inflammatoires. Le facteur de n crose tumorale (TNF- ), produit par les macrophages activ s, reproduit de nombreux composants de l' tat de choc, notamment TNF-~, IL-1 , IL-6, IL-12, IL-18, PGE2, TGF- Lymphocytes TH1 - TH2 - IL-2, IL-2R, IFN- , TNF- - IL-4, IL-10, IL-5, IL-13 Coagulation/ Compl mentaire - C3a - C5a - Thrombine - D-Dim res - Antithrombine III (AT III) - Prot ine C activ e (APC) FIGURE 324-2 Sch ma de la r ponse immuno-inflammatoire de l'h te au choc. IFN, interf ron ; IL, interleukine ; PG, prostaglandine ; TGF, facteur de croissance tumorale ; TNF, facteur de n crose tumorale. hypotension, acidose lactique et insuffisance respiratoire. L'interleukine 1 (IL-1 ), d finie l'origine comme un pyrog ne endog ne et produite par des macrophages fix s aux tissus, est essentielle la r ponse inflammatoire. Les deux sont significativement lev s imm diatement apr s le traumatisme et le choc. L'IL-6, galement produite principalement par le macrophage, a une r ponse maximale l g rement retard e, mais est le meilleur pr dicteur unique de la r cup ration prolong e et du d veloppement de la MOF apr s un choc. Les chimiokines telles que l'IL-8 sont de puissants chimioattractifs et activateurs des neutrophiles qui r gulent la hausse les mol cules d'adh sion sur le neutrophile pour am liorer l'agr gation, l'adh rence et les dommages l'endoth lium vasculaire. Alors que l'endoth lium produit normalement de faibles niveaux de NO, la r ponse inflammatoire stimule l'isoforme inductible de la NO synthase (iNOS), qui est surexprim e et produit des radicaux libres toxiques d riv s de l'oxyg ne nitroxyland qui contribuent la r ponse cardiovasculaire hyperdynamique et aux l sions tissulaires dans le sepsis. Plusieurs cellules inflammatoires, y compris les neutrophiles, les macrophages et les plaquettes, sont des contributeurs majeurs aux l sions induites par l'inflammation. La marginalisation des neutrophiles activ s dans la microcirculation est une constatation pathologique courante en tat de choc, provoquant des l sions secondaires dues la lib ration de radicaux oxyg n s toxiques, de lipases (principalement PLA2) et de prot ases. La lib ration de niveaux lev s d'interm diaires/esp ces r actifs de l'oxyg ne (roi/ROS) consomme rapidement des antioxydants essentiels endog nes et g n re des dommages radicaux diffus de l'oxyg ne. Les nouveaux efforts pour contr ler les l sions d'isch mie/reperfusion comprennent le traitement au monoxyde de carbone, au sulfure d'hydrog ne ou d'autres agents pour r duire le stress oxydant. Les macrophages fix s aux tissus produisent pratiquement tous les m diateurs majeurs de la r ponse inflammatoire et orchestrent la progression et la dur e de la r ponse inflammatoire. Une source majeure d'activation du monocyte/macrophage est travers les r cepteurs membranaires hautement conserv s (TLR) qui reconnaissent les DAMP, tels que HMGB-1, et les mod les mol culaires associ s aux agents pathog nes (PAMP), tels que les endotoxines lib r es la suite d'une l sion tissulaire, et par des organismes microbiens pathog nes, respectivement. Les TLR apparaissent galement importants dans l'inflammation chronique observ e dans la maladie de Crohn, la colite ulc reuse et le rejet de greffe. La variabilit des r ponses individuelles est une pr disposition g n tique qui, en partie, est due des variantes des s quences g n tiques affectant la fonction et la production de divers m diateurs inflammatoires. Les patients en tat de choc n cessitent des soins dans une unit de soins intensifs (USI). Une valuation minutieuse et continue de l' tat physiologique est n cessaire. La pression art rielle travers une ligne demeure, le pouls et la fr quence respiratoire doivent tre surveill s en permanence ; un cath ter de Foley doit tre ins r pour suivre le d bit urinaire ; et l' tat mental doit tre valu fr quemment. Les patients sous s dation doivent tre autoris s se r veiller ( cong s m dicamenteux ) tous les jours pour valuer leur tat neurologique et raccourcir la dur e du soutien du ventilateur. Il y a un d bat en cours quant aux indications pour l'utilisation du cath ter d'art re pulmonaire flux dirig (PAC ; cath ter Swan-Ganz) dans l'unit de soins intensifs. Une analyse Cochrane r cente a montr que l'utilisation d'un PAC ne modifiait pas la mortalit , la dur e du s jour ou le co t pour les patients adultes en unit de soins intensifs. La plupart des patients en unit de soins intensifs peuvent tre pris en charge en toute s curit sans l'utilisation d'un PAC. Cependant, en cas de choc avec une perte de sang continue importante, des changements de liquide et un dysfonctionnement cardiaqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e sous-jacent, un PAC peut tre utile. La PAC est plac e par voie percutan e via la veine sous-clavi re ou jugulaire travers la circulation veineuse centrale et le c ur droit dans l'art re pulmonaire. Il y a des orifices la fois proximaux dans l'oreillette droite et distaux dans l'art re pulmonaire pour permettre l'acc s aux perfusions et aux mesures du d bit cardiaque. Les pressions art rielle auriculaire et pulmonaire droite (PAP) sont mesur es, et la pression capillaire pulmonaire en coin (PCWP) sert d'approximation de la pression auriculaire gauche. Les param tres h modynamiques normaux et leur d rivation sont r sum s dans le tableau 272-2 et le tableau 324-2. Le d bit cardiaque est d termin par la technique de thermodilution, et des thermistances haute r solution peuvent galement tre utilis es pour d terminer le volume diastolique terminal ventriculaire droit afin de surveiller davantage la r ponse du c ur droit la r animation liquidienne. Un PAC avec un port oxym tre offre l'avantage suppl mentaire d'une surveillance en ligne de la saturation mixte en oxyg ne veineux, un indice important de la perfusion tissulaire globale. Les r sistances vasculaires syst miques et pulmonaires sont calcul es comme le rapport de la chute de pression travers ces lits vasculaires au d bit cardiaque (Chap. 272). Les d terminations de la teneur en oxyg ne dans le sang art riel et veineux, ainsi que le d bit cardiaque et la concentration d'h moglobine, permettent de calculer l'apport d'oxyg ne, Approche du patient pr sentant une polyurie et polydipsie Indice cardiaque (IC) CO/BSA 2,6-4,2 (L/min)/m2 AVC ventriculaire gauche SV(MAP PCWP) 60 80 g-m/battement (LVSW) 0,0136 Abr viations : BSA, surface corporelle ; HR, fr quence cardiaque ; MAP, pression art rielle moyenne ; PAPm, pression art rielle pulmonaire moyenne ; PCWP, pression capillaire pulmonaire en coin ; RAP, pression auriculaire droite. consommation d'oxyg ne et rapport d'extraction de l'oxyg ne (tableau 324-3). Les sch mas h modynamiques associ s aux diff rentes formes de choc sont pr sent s dans le tableau 324-4. Lors de la r animation apr s un choc, il est essentiel de r tablir la perfusion tissulaire et d'optimiser rapidement l'apport d'oxyg ne, l'h modynamique et la fonction cardiaque. Un objectif raisonnable du traitement est d'atteindre un rapport normal entre la saturation en oxyg ne veineux et l'extraction d'oxyg ne art rio-veineux. Pour am liorer l'apport d'oxyg ne, la masse des globules rouges, la saturation art rielle en oxyg ne et le d bit cardiaque peuvent tre augment s individuellement ou simultan ment. Une augmentation de l'apport d'oxyg ne non accompagn e d'une augmentation de la consommation d'oxyg ne implique que la disponibilit en oxyg ne est ad quate et que la consommation d'oxyg ne n'est pas d pendante du d bit. Inversement, une augmentation de la consommation d'oxyg ne avec une augmentation de l'apport implique que l'approvisionnement en oxyg ne tait insuffisant. Cependant, une interpr tation prudente est n cessaire en raison du lien entre l'augmentation de l'apport d'oxyg ne, le travail cardiaque et la consommation d'oxyg ne. Une r duction de la r sistance vasculaire syst mique accompagnant une augmentation du d bit cardiaque indique que la vasoconstriction compensatoire s'inverse en raison de l'am lioration de la perfusion tissulaire. La d termination de l'expansion pas pas du volume sanguin sur la performance cardiaque permet d'identifier la pr charge optimale (loi de Starling). Un algorithme pour la r animation du patient en tat de choc est montr dans la Fig. 324-3. 1,39 mL/g d'h moglobine Concentration plasmatique en O2 PO2 0,0031 Concentration art rielle en O2 1,39 SaO2 + 0,0031 PaO2 20 % en volume (CaO2) Concentration d'O2 veineuse 1,39 SvO2 + 0,0031 PvO2 15,5 % en volume (CvO2) O2 art rioveineux 1,39 (SaO2 SvO2) + 3,5 % de diff rence en volume (CaO2 CvO2) 0,0031 (PaO2 PvO2) 1,39 SaO2 CO 10 1,39 (SaO2 SvO2) CO 10 Abr viations : BSA, surface corporelle ; CO, d bit cardiaque ; PO2, pression partielle d'oxyg ne ; PaO2, pression partielle d'oxyg ne dans le sang art riel ; PvO2, pression partielle d'oxyg ne dans le sang veineux ; SaO2, saturation de l'h moglobine en oxyg ne dans le sang art riel ; SvO2, saturation de l'h moglobine en oxyg ne dans le sang veineux. CVP et cardio-vasculaire syst mique veineuse O2 Type de choc PCWP Sortie R sistance Saturation Hyperdynamique Hypodynamique Traumatique Neurog ne Hypoadr nal = Abr viations : CVP, pression veineuse centrale ; PCWP, pression capillaire pulmonaire en coin. Cette forme de choc la plus courante r sulte soit de la perte de masse de globules rouges et de plasma due une h morragie, soit de la perte de volume plasmatique due la seule s questration de liquide extravasculaire ou des pertes gastro-intestinales, urinaires et insensibles. Les signes et sympt mes du cho |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c hypovol mique non h morragique sont les m mes que ceux du choc h morragique, bien qu'ils puissent avoir un d but plus insidieux. La r ponse physiologique normale l'hypovol mie est de maintenir la perfusion du cerveau et du c ur tout en essayant de r tablir un volume sanguin circulant efficace. Il y a une augmentation de l'activit sympathique, une hyperventilation, un effondrement des vaisseaux de la capacit veineuse, une lib ration d'hormones de stress et une tentative de remplacer la perte de volume intravasculaire par le recrutement de liquide interstitiel et intracellulaire et par la r duction de la production d'urine. Une hypovol mie l g re ( 20% du volume sanguin) g n re une tachycardie l g re mais relativement peu de signes externes, en particulier chez un jeune patient en d cubitus dorsal (Tableau 324-5). Avec une hypovol mie mod r e (~20 40% du volume sanguin), le patient devient de plus en plus anxieux et tachycardique ; bien que la pression art rielle normale puisse tre maintenue en position couch e, il peut y avoir une hypotension posturale et une tachycardie importantes. Si l'hypovol mie est s v re ( 40 % du volume sanguin), les signes classiques de choc apparaissent ; la pression art rielle diminue et devient instable m me en position couch e, et le patient d veloppe une tachycardie, une oligurie et une agitation ou une confusion marqu es. La perfusion du syst me nerveux central est bien maintenue jusqu' ce que le choc devienne s v re. Par cons quent, l'obtundation mentale est un signe clinique inqui tant. Le passage d'un choc hypovol mique l ger un choc hypovol mique s v re peut tre insidieux ou extr mement rapide. Si le choc s v re n'est pas invers rapidement, en particulier chez les patients g s et ceux atteints de maladies comorbides, la mort est imminente. Un laps de temps tr s troit s pare les d rangements trouv s dans les chocs s v res qui peuvent tre invers s avec une r animation agressive de ceux de la d compensation progressive et des l sions cellulaires irr versibles. Diagnostic Le choc hypovol mique est facilement diagnostiqu lorsqu'il y a des signes d'instabilit h modynamique et que la source de la perte de volume est vidente. Le diagnostic est plus difficile lorsque la source de la perte de sang est occulte, comme dans le tractus gastro-intestinal, ou lorsque le volume plasmatique seul est puis . M me apr s une h morragie aigu , les valeurs d'h moglobine et d'h matocrite ne changent pas jusqu' ce que des changements de liquide compensatoires se produisent ou que du liquide exog ne soit administr . Ainsi, un h matocrite normal initial ne r fute pas la pr sence d'une perte de sang significative. Les pertes plasmatiques provoquent une h moconcentration et la perte d'eau libre entra ne une hypernatr mie. Ces r sultats devraient sugg rer la pr sence d'une hypovol mie. Il est essentiel de faire la distinction entre le choc hypovol mique et le choc cardiog nique (chap. 326) car, bien que les deux puissent r pondre au volume initialement, le traitement d finitif diff re significativement. Les deux formes sont associ es un d bit cardiaque r duit et une r ponse compensatoire m diation sympathique caract ris e par une tachycardie et une r sistance vasculaire syst mique lev e. Cependant, les r sultats du choc cardiog nique de distension veineuse jugulaire, de r les et d'un galop S3 le distinguent du choc hypovol mique et signifient qu'une expansion continue du volume est ind sirable et peut causer un dysfonctionnement suppl mentaire des organes. IC <3,5 ; PCWP <15Administrer du cristallo de+/ PCWP sanguin >15, Hct >30 IC <3,5 ; 15< PCWP < 20CI<3,5 ; PCWP >20 Administrez 500 ml de cristaux jusqu' l'IC maximal de pr charge Inotrope comme indiqu (courbe de Starling) Envisagez ECHO FIGURE 324-3 Un algorithme pour la r animation du patient en tat de choc. *Surveiller SvO2, SVRI et RVEDVI en tant que marqueurs suppl mentaires de correction de la perfusion et de l'hypovol mie. Envisager un IC ajust en fonction de l' ge. IC, index cardiaque en (L/min) par m2 ; CVP, pression veineuse centrale ; ECHO, chocardiographie ; Hct, h matocrite ; HR, fr quence cardiaque ; PAC, cath ter art riel pulmonaire ; PCWP, pression capillaire pulmonaire en mmHg ; RVEDVI, index de volume ventriculaire droit en fin de diastole ; SBP, pression art rielle systolique ; SvO2, saturation de l'h moglobine en O2 dans le sang veineux ; SVRI, index de r sistance vasculaire syst mique ; VS, signes vitaux ; W/U, bilan. La r animation initiale n cessite une r -expansion rapide du volume sanguin intravasculaire circulant ainsi que des interventions pour contr ler les pertes en cours. Conform ment la loi de Starling (chap. 265e), le volume systolique et le d bit cardiaque augmentent avec l'augmentation de la pr charge. Apr s la r animation, la compliance des ventricules peut rester r duite en raison d'une augmentation du liquide interstitiel dans le myocarde. Par cons q |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uent, des pressions de remplissage lev es sont souvent n cessaires pour maintenir une performance ventriculaire ad quate. La r animation volumique est initi e par la perfusion rapide d'une solution saline isotonique (bien que des pr cautions doivent tre prises pour viter l'acidose hyperchlor mique due la perte de la capacit tampon du bicarbonate et au remplacement par un exc s de chlorure) ou d'une solution saline quilibr e telle que le lactate de Ringer ( tant conscient de la pr sence de potassium et d'un dysfonctionnement r nal potentiel) par des lignes intraveineuses de gros calibre. Les donn es, en particulier sur les l sions c r brales traumatiques graves (TCC), concernant les avantages de petits volumes de solution saline hypertonique qui r tablissent plus rapidement la pression art rielle sont variables mais ont tendance montrer une am lioration de la survie cens e tre li e l'immunomodulation. Aucun avantage distinct de l'utilisation de collo des n'a t d montr , et chez les patients traumatis s, il est associ une mortalit plus lev e, en particulier chez les patients atteints de TCC. L'infusion de 2 3 L de solution saline sur 20 30 min devrait r tablir les param tres h modynamiques normaux. L'instabilit h modynamique continue implique que le choc n'a pas t invers et/ou qu'il y a d'importantes pertes de sang ou d'autres volumes en cours. La perte de sang aigu continue avec des concentrations d'h moglobine diminuant jusqu' 100 g/L (10 g/dL) devrait initier la transfusion sanguine de pr f rence sous forme de sang compl tement crois , r cemment mis en banque (<14 jours). Les patients r anim s sont souvent coagulopathiques en raison Approche du patient pr sentant une polyurie et polydipsie Idem, plus : Tachycardie Tachypn e Oligurie Posturale Idem, plus : 1750 des facteurs de coagulation d ficients dans les cristallo des et les globules rouges accumul s (PRBC). L'administration pr coce de la th rapie par composants pendant une transfusion massive (plasma frais congel [FFP] et plaquettes) approchant un rapport 1:1 de PRBC/FFP semble am liorer la survie. En cas d'urgence extr me, des globules rouges de type sp cifique ou O-n gatifs peuvent tre transfus s. Apr s une hypovol mie s v re et/ou prolong e, un soutien inotrope avec de la noradr naline, de la vasopressine ou de la dopamine peut tre n cessaire pour maintenir une performance ventriculaire ad quate, mais seulement apr s la restauration du volume sanguin. L'augmentation de la vasoconstriction p riph rique avec une r animation inad quate entra ne une perte tissulaire et une d faillance des organes. Une fois l'h morragie est contr l e et le patient s'est stabilis , les transfusions sanguines ne doivent pas tre poursuivies moins que l'h moglobine ne soit <~7 g/dL. Des tudes ont d montr une augmentation de la survie chez les patients trait s avec ce protocole restrictif de transfusion sanguine. Une r animation r ussie n cessite galement un soutien de la fonction respiratoire. Un suppl ment d'oxyg ne doit toujours tre fourni, et une intubation endotrach ale peut tre n cessaire pour maintenir l'oxyg nation art rielle. Apr s une r animation la suite d'un choc h morragique isol , les l sions des organes terminaux sont souvent moins importantes qu'apr s un choc septique ou traumatique. Cela peut tre d l'absence d'activation massive de la r ponse immunitaire inn e inflammatoire et aux l sions et d faillances d'organes non sp cifiques qui en r sultent. Le choc cons cutif au traumatisme est, dans une large mesure, d une h morragie. Cependant, m me lorsque l'h morragie a t contr l e, les patients peuvent continuer subir une perte de volume plasmatique dans l'interstitium des tissus l s s. Ces pertes de liquide sont aggrav es par les r ponses inflammatoires induites par les l sions, qui contribuent la l sion microcirculatoire secondaire. Les m diateurs pro-inflammatoires sont induits par les DAMP lib r s des tissus l s s et sont reconnus par les r cepteurs membranaires hautement conserv s de la famille TLR (voir R ponses inflammatoires ci-dessus). Ces r cepteurs sur les cellules du syst me immunitaire inn , en particulier le monocyte circulant, les macrophages fix s aux tissus et les cellules dendritiques, sont de puissants activateurs d'un ph notype pro-inflammatoire excessif en r ponse une l sion cellulaire. Cela provoque des l sions tissulaires secondaires et une mauvaise r partition du flux sanguin, intensifiant l'isch mie tissulaire et entra nant une d faillance de plusieurs organes. De plus, des blessures structurelles directes au c ur, la poitrine ou la t te peuvent galement contribuer au choc. Par exemple, la tamponnade p ricardique ou le pneumothorax de tension alt re le remplissage ventriculaire, tandis que la contusion myocardique diminue la contractilit myocardique. L'incapacit du patient maintenir une pression art rielle systolique 90 mmHg apr s une hypovol mi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e induite par un traumatisme est associ e un taux de mortalit allant jusqu' ~50 %. Pour viter cette d compensation des m canismes hom ostatiques, le traitement doit tre administr rapidement. La prise en charge initiale du patient gravement bless n cessite une attention particuli re aux ABC de la r animation : assurance d'une voie a rienne (A), ventilation ad quate (respiration, B) et tablissement d'un volume sanguin ad quat pour soutenir la circulation (C). Le contr le de l'h morragie en cours n cessite une attention imm diate. La stabilisation pr coce des fractures, le d bridement des tissus d vitalis s ou contamin s et l' vacuation des h matomes r duisent tous la r ponse inflammatoire subs quente l'agression initiale et minimisent la lib ration tissulaire endommag e des DAMP et les l sions subs quentes des organes diffus. La suppl mentation en antioxydants endog nes appauvris r duit galement les d faillances et la mortalit ult rieures des organes. voir chap. Avec la compression extrins que, le c ur et les structures environnantes sont moins conformes et, par cons quent, les pressions de remplissage normales g n rent un remplissage diastolique et un volume de course inad quats. Le sang ou le liquide dans le sac p ricardique mal distendu peut provoquer une tamponnade (chap. 288). Toute cause d'augmentation de la pression intrathoracique, telle qu'un pneumothorax de tension, une hernie des visc res abdominaux par une hernie diaphragmatique ou une ventilation pression positive excessive pour soutenir la fonction pulmonaire, peut galement d clencher un choc cardiog nique compressif tout en emp chant simultan ment le retour veineux et la pr charge. Bien qu'initialement sensible aux pressions de remplissage accrues produites par l'expansion du volume, mesure que la compression augmente, le choc cardiog nique se reproduit. La fen tre d'opportunit gagn e par le chargement en volume peut tre tr s br ve jusqu' ce qu'un choc irr versible se reproduise. Le diagnostic et l'intervention doivent tre urgents. Le diagnostic de choc cardiog nique compressif est le plus souvent bas sur des r sultats cliniques, la radiographie thoracique et un chocardiogramme. Le diagnostic de choc cardiaque compressif peut tre plus difficile tablir dans le cadre d'un traumatisme lorsque l'hypovol mie et la compression cardiaque sont pr sentes simultan ment. Les r sultats classiques de la tamponnade p ricardique comprennent la triade de l'hypotension, de la distension de la veine du cou et des sons cardiaques touff s (chap. 288). Pulsus paradoxus (c.- -d. une r duction inspiratoire de la pression systolique >10 mmHg) peut galement tre not e. Le diagnostic est confirm par chocardiographie, et le traitement consiste en une p ricardiocent se imm diate ou la cr ation d'une fen tre p ricardique subxipho de ouverte. Un pneumothorax de tension produit une diminution ipsilat rale des bruits respiratoires, une d viation trach ale loin du thorax affect et une distension veineuse jugulaire. Les r sultats radiographiques comprennent une augmentation du volume intrathoracique, une d pression du diaphragme de l'h mitorax affect et un d placement du m diastin vers le c t controlat ral. La d compression thoracique doit tre effectu e imm diatement et, id alement, doit se produire en fonction des r sultats cliniques plut t que d'attendre une radiographie thoracique. La lib ration d'air et la restauration de la dynamique cardiovasculaire normale sont la fois diagnostiques et th rapeutiques. voir chap. L'interruption de l'apport vasomoteur sympathique apr s une l sion m dullaire cervicale lev e, une migration c phalique accidentelle de l'anesth sie rachidienne ou une l sion cr nienne d vastatrice peut entra ner un choc neurog ne. En plus de la dilatation art riolaire, la v nodilatation provoque une accumulation dans le syst me veineux, ce qui diminue le retour veineux et le d bit cardiaque. Les extr mit s sont souvent chaudes, contrairement la froideur habituelle induite par la vasoconstriction sympathique en cas de choc hypovol mique ou cardiog nique. Le traitement implique une approche simultan e de l'hypovol mie relative et de la perte de tonus vasomoteur. Des volumes excessifs de liquide peuvent tre n cessaires pour r tablir une h modynamique normale s'ils sont administr s seuls. Une fois l'h morragie exclue, la noradr naline ou un agent -adr nergique pur (ph nyl phrine) peut tre n cessaire pour augmenter la r sistance vasculaire et maintenir une CARTE ad quate. (Voir aussi Chap. 406) La r ponse normale de l'h te au stress de la maladie, de l'op ration ou du traumatisme exige que les glandes surr nales hypers cr tent le cortisol au-del de ce qui est normalement requis. Le choc hypoadr nal survient dans des contextes o une insuffisance surr nalienne non reconnue complique la r ponse de l'h te au stress induit par une maladie aigu ou une intervention chirurgicale majeure. Une ins |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uffisance corticosurr nale peut survenir la suite de l'administration chronique de fortes doses de glucocortico des exog nes. En outre, des tudes r centes ont montr que les maladies graves, y compris les traumatismes et la septic mie, peuvent galement induire un tat hypoadr nal relatif. D'autres causes moins fr quentes comprennent l'insuffisance surr nalienne secondaire une atrophie idiopathique, l'utilisation de l' tomidate pour l'intubation, la tuberculose, les maladies m tastatiques, les h morragies bilat rales et l'amylose. Le choc produit par l'insuffisance surr nalienne se caract rise par une perte de l'hom ostasie avec des r ductions de la r sistance vasculaire syst mique, une hypovol mie et un d bit cardiaque r duit. Le diagnostic d'insuffisance surr nalienne peut tre tabli au moyen d'un test de stimulation ACTH. Chez le patient pr sentant une instabilit h modynamique persistante, le phosphate sodique de dexam thasone, 4 mg, doit tre administr par voie intraveineuse. Cet agent est pr f r si un traitement empirique est n cessaire car, contrairement l'hydrocortisone, il n'interf re pas avec le test de stimulation ACTH. Si le diagnostic d'insuffisance surr nalienne absolue ou relative est tabli comme le montre la non-r ponse la stimulation par la corticotropine (changement du cortisol 9 g/dL apr s la stimulation), le patient a un risque r duit de d c s s'il est trait avec de l'hydrocortisone, 100 mg toutes les 6 8 h, et se r tr cit au fur et mesure que le patient atteint la stabilit h modynamique. Une r animation volumique simultan e et un soutien du presseur sont n cessaires. La n cessit d'un min raloco de simultan n'est pas claire. Les amines sympathomim tiques dobutamine, dopamine et nor pin phrine sont largement utilis es dans le traitement de toutes les formes de choc. La dobutamine est inotrope avec une r duction simultan e de la postcharge, minimisant ainsi la consommation d'oxyg ne cardiaque mesure que le d bit cardiaque augmente. La dopamine est un agent inotrope et chronotrope qui soutient galement la r sistance vasculaire chez ceux dont la pression art rielle ne tol re pas la dilatation vasculaire p riph rique. La noradr naline supporte principalement la pression art rielle par vasoconstriction et augmente la consommation d'oxyg ne myocardique tout en pla ant les tissus faiblement perfus s, tels que les extr mit s et les organes splanchniques, risque d'isch mie ou de n crose, mais elle est galement inotrope sans chronotropie significative. L'argininevasopressine (hormone antidiur tique) est de plus en plus utilis e pour augmenter la postcharge et peut mieux prot ger le flux sanguin des organes vitaux et pr venir la vasodilatation pathologique. L'hypothermie est une cons quence ind sirable fr quente de la r animation massive en volume (chap. 478e). L'infusion de grands volumes de produits sanguins r frig r s et de solutions cristallo des temp rature ambiante peut rapidement faire chuter la temp rature c ur si le fluide ne traverse pas les dispositifs de chauffage. L'hypothermie peut r duire la contractilit cardiaque et ainsi alt rer davantage le d bit cardiaque et l'apport/l'utilisation d'oxyg ne. L'hypothermie, en particulier les temp ratures <35 C (<95 F), alt re directement la voie de coagulation, provoquant parfois une coagulopathie importante. Un r chauffement rapide >35 C (>95 F) r duit consid rablement les besoins en produits sanguins et produit une am lioration de la fonction cardiaque. La m thode la plus efficace pour se r chauffer est les r chauffeurs endovasculaires contre-courant par canulation veineuse f morale. Ce processus ne n cessite pas de pompe et peut r chauffer un patient de 30 35 C (86 et la tachycardie sont des signes cardinaux de la r ponse syst mique. ce jour, les tentatives visant laborer des d finitions pr cises de la r action syst mique nocive l'infection ( septic mie ) n'ont pas abouti un niveau de sp cificit cliniquement utile, en partie parce que les r ponses syst miques l'infection, au traumatisme et d'autres stress majeurs peuvent tre si similaires. En g n ral, lorsqu'une tiologie infectieuse est prouv e ou fortement suspect e et que la r ponse entra ne une hypofonction des organes non infect s, le terme septic mie (ou septic mie s v re) doit tre utilis . Le choc septique fait r f rence une septic mie accompagn e d'une hypotension qui ne peut tre corrig e par la perfusion de liquides. Bact ri mie Pr sence de bact ries dans le sang, comme en t moignent les h mocultures positives Signes de r ponse syst mique potentiellement nocive Deux ou plusieurs des conditions suivantes : (1) fi vre (temp rature orale >38 C [>100,4 F]) ou hypothermie (<36 C [<96,8 F]) ; (2) tachypn e (>24 respirations/min) ; (3) tachycardie (fr quence cardiaque >90 battements/min) ; (4) leucocytose (>12 000/ L), leucop nie (< 4 000/ L) ou bandes >10 % Sepsis (ou sepsis s v re) R ponse nociv |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e de l'h te l'infection ; r ponse syst mique une infection prouv e ou suspect e plus un certain degr d'hypofonctionnement des organes, c'est- -dire : 1. Cardiovasculaire : Pression art rielle systolique 90 mmHg ou pression art rielle moyenne 70 mmHg qui r pond l'administration de liquide IV 2. R nal : d bit urinaire <0,5 mL/kg par heure pendant 1 h malgr une r animation liquidienne ad quate 3. Respiratoire : PaO2/FIO2 250 ou, si le poumon est le seul organe dysfonctionnel, 200 4. H matologique : num ration plaquettaire <80 000/ L ou diminution de 50 % de la num ration plaquettaire par rapport la valeur la plus lev e enregistr e au cours des 3 jours pr c dents 5. Acidose m tabolique inexpliqu e : un pH 7,30 ou un d ficit en bases 5,0 mEq/L et un taux de lactate plasmatique >1,5 fois la limite sup rieure de la normale pour le laboratoire d clarant Choc septique Sepsis avec hypotension (pression art rielle <90 mmHg systolique, ou 40 mmHg de moins que la pression art rielle normale du patient) pendant au moins 1 h malgr une r animation liquidienne ad quatea Besoin de vasopresseurs pour maintenir la pression art rielle systolique 90 mmHg ou la pression art rielle moyenne 70 mmHg Choc septique r fractaire Choc septique qui dure >1 h et ne r pond pas l'administration de liquide ou de presseur aLa r animation par liquide est consid r e comme ad quate lorsque la pression du coin de l'art re pulmonaire est 12 mmHg ou que la pression veineuse centrale est 8 mmHg. La r ponse syst mique n'importe quelle classe de micro-organismes peut tre nocive. L'invasion microbienne de la circulation sanguine n'est pas essentielle car une inflammation locale peut galement provoquer un dysfonctionnement distance des organes et une hypotension. En fait, les h mocultures ne produisent des bact ries ou des champignons que dans environ20 40 % des cas de septic mie grave et 40 70 % des cas de choc septique. Dans une tude de pr valence portant sur 14 414 patients dans des unit s de soins intensifs (USI) de 75 pays en 2007, 51 % des patients ont t consid r s comme infect s. Les infections respiratoires taient les plus fr quentes (64 %). Les r sultats microbiologiques ont t positifs chez 70 % des individus consid r s comme infect s ; parmi les isolats, 62 % taient des bact ries Gram n gatif (les esp ces Pseudomonas et Escherichia coli taient les plus fr quentes), 47 % taient des bact ries Gram positif (Staphylococcus aureus tait le plus fr quent) et 19 % taient des champignons (esp ces Candida). Cette r partition est similaire celle rapport e une d cennie plus t t par huit centres universitaires aux tats-Unis (tableau 325-2). Chez les patients dont les h mocultures sont n gatives, l'agent tiologique est souvent tabli par culture ou examen microscopique du mat riel infect provenant d'un site local ; l'identification sp cifique de l'ADN ou de l'ARN microbien dans des chantillons de sang ou de tissus est galement utilis e. Dans certaines s ries de cas, une majorit de patients pr sentant un tableau clinique de septic mie s v re ou de choc septique ont eu des donn es microbiologiques n gatives. 95 F) en 30 60 min. Sepsis s v re et choc septique D FINITIONS de Robert S. Munford (Tableau 325-1) Les animaux d veloppent des r ponses locales et syst miques aux microbes qui traversent leurs barri res pith liales et p n trent dans les tissus sous-jacents. Fi vre ou hypothermie, leucocytose ou leucop nie, tachypn e, 325 a Ent robact ries, pseudomonades, Haemophilus spp., autres bact ries gram-n gatives. b Staphylococcus aureus, staphylocoques coagulase-n gatifs, ent rocoques, Streptococcus pneumoniae, autres streptocoques, autres bact ries gram-positives. cTels que Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae et Streptococcus pyogenes. Source : Adapt de KE Sands et al : JAMA 278:234, 1997. La septic mie s v re est un facteur contribuant plus de 200 000 d c s par an aux tats-Unis. L'incidence de la septic mie s v re et du choc septique a augment au cours des 30 derni res ann es, et le nombre annuel de cas est maintenant sup rieur 750 000 (~3 pour 1000 habitants). Environ les deux tiers des cas surviennent chez des patients pr sentant une maladie sous-jacente importante. L'incidence et les taux de mortalit li s au sepsis augmentent avec l' ge et la comorbidit pr existante. L'incidence croissante du sepsis s v re aux tats-Unis est attribuable au vieillissement de la population, la long vit croissante des patients atteints de maladies chroniques et la fr quence relativement lev e du sepsis chez les patients atteints du sida. L'utilisation g n ralis e de m dicaments immunosuppresseurs, de cath ters demeure et de dispositifs m caniques a galement jou un r le. Dans l' tude internationale susmentionn e sur la pr valence des soins intensifs, le taux de l talit chez les patients infect s (33 %) a largement d pass celui des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | patients non infect s (15 %). Les infections bact riennes invasives sont des causes de d c s importantes dans le monde, en particulier chez les jeunes enfants. En Afrique subsaharienne, par exemple, un d pistage minutieux des h mocultures positives a r v l que la bact ri mie acquise dans la communaut repr sentait au moins un quart des d c s d'enfants de >1 an. Les esp ces de Salmonella non typho diennes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et E. coli taient les bact ries les plus fr quemment isol es. Les enfants bact ri miques taient souvent infect s par le VIH ou taient gravement malnutris. La septic mie est d clench e le plus souvent par des bact ries ou des champignons qui ne causent g n ralement pas de maladie syst mique chez les h tes immunocomp tents (tableau 325-2). Pour survivre dans le corps humain, ces microbes exploitent souvent les d ficiences acquises dans les d fenses de l'h te, les cath ters demeure ou d'autres corps trangers, ou les conduits de drainage des fluides obstru s. Les agents pathog nes microbiens, en revanche, peuvent contourner les d fenses inn es parce qu'ils (1) manquent de mol cules qui peuvent tre reconnues par les r cepteurs de l'h te (voir ci-dessous) ou (2) laborent des toxines ou d'autres facteurs de virulence. Dans les deux cas, le corps peut d clencher une r action inflammatoire vigoureuse qui entra ne une septic mie ou un choc septique, mais ne parvient pas tuer les envahisseurs. La r ponse septique peut galement tre induite par des exotoxines microbiennes qui agissent comme des superantig nes (par exemple, la toxine 1 du syndrome de choc toxique ; Chap. 172) ainsi que par de nombreux virus pathog nes. M canismes h tes pour d tecter les microbes Les animaux ont des m canismes extr mement sensibles pour reconna tre et r pondre certaines mol cules microbiennes hautement conserv es. La reconnaissance de la fraction lipidique A du lipopolysaccharide (LPS, galement appel e endotoxine ; Chap. 145e) est l'exemple le mieux tudi . Une prot ine h te (prot ine de liaison au LPS) se lie au lipide A et transf re le LPS au CD14 la surface des monocytes, des macrophages et des neutrophiles. Le LPS est ensuite transmis MD-2, une petite prot ine r ceptrice qui est li e au r cepteur de type Toll (TLR) 4 pour former un complexe mol culaire qui transduit le signal de reconnaissance du LPS l'int rieur de la cellule. Ce signal d clenche rapidement la production et la lib ration de m diateurs, tels que le facteur de n crose tumorale (TNF ; voir ci-dessous), qui amplifient le signal LPS et le transmettent d'autres cellules et tissus. Le peptidoglycane et les lipopeptides bact riens provoquent chez les animaux des r ponses g n ralement similaires celles induites par le LPS, bien qu'ils interagissent avec diff rents TLR. Le fait d'avoir de nombreux complexes de r cepteurs base de TLR (10 TLR diff rents ont t identifi s chez l'homme) permet aux animaux de reconna tre de nombreuses mol cules microbiennes conserv es ; d'autres comprennent les lipopeptides (TLR2/1, TLR2/6), la flagelline (TLR5), les s quences CpG d'ADN sous-m thyl (TLR9), l'ARN simple brin (TLR7, 8) et l'ARN double brin (TLR3). La capacit de certains TLR servir de r cepteurs pour les ligands de l'h te (par exemple, les hyaluronanes, l'h parane sulfate, les acides gras satur s, la bo te de groupe 1 mobilit lev e) soul ve la possibilit qu'ils jouent galement un r le dans la production d' tats de sepsis non infectieux. D'autres prot ines de reconnaissance du mod le de l'h te qui sont importantes pour d tecter les microbes comprennent les prot ines intracellulaires NOD1 et NOD2, qui reconnaissent des fragments discrets de peptidoglycane bact rien ; l'inflammasome, qui d tecte certains agents pathog nes et produit l'interleukine (IL) 1 et IL-18 ; les composants pr coces du compl ment (principalement dans la voie alternative) ; la lectine de liaison au mannose et la prot ine C-r active, qui activent la voie classique du compl ment ; et la Dectine-1 et le r cepteur du compl ment 3, qui d tectent le -glucane fongique. La capacit d'un h te reconna tre certaines mol cules microbiennes peut influencer la fois la puissance de ses propres d fenses et la pathogen se d'un sepsis s v re. Par exemple, MD-2 TLR4 d tecte mieux le LPS qui a un fragment lipide A hexaacyle bisphosphoryl (c.- -d., un avec deux phosphates et six cha nes acyle grasses). La plupart des bact ries a robies commensales et facultativement ana robies Gram n gatif qui d clenchent une septic mie et un choc s v res (y compris E. coli, Klebsiella et Enterobacter) forment cette structure lipidique A. Lorsqu'ils envahissent des h tes humains, souvent par des ruptures d'une barri re pith liale, ils sont g n ralement confin s au tissu sous- pith lial par une r ponse inflammatoire localis e. La bact ri mie, si elle survient, est intermittente et de bas grade car ces bact ries sont efficacement limin es de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la circulation sanguine par les cellules de Kupffer et les macrophages spl niques exprimant TLR4. Ces commensales muqueuses semblent induire une septic mie s v re le plus souvent en d clenchant une inflammation locale s v re des tissus plut t qu'en circulant dans la circulation sanguine. Une exception est Neisseria meningitidis. Son hexaacyl LPS semble tre prot g de la reconnaissance de l'h te par sa capsule polysaccharidique. Cette protection peut permettre aux m ningocoques de transiter sans tre d tect s de la muqueuse nasopharyng e dans la circulation sanguine, o ils peuvent infecter les cellules endoth liales vasculaires et lib rer de grandes quantit s d'endotoxine et d'ADN. La reconnaissance du lipide A par l'h te peut n anmoins influencer la pathogen se, car les m ningocoques qui produisent le pentaacyl LPS ont t isol s du sang de patients pr sentant une coagulopathie moins s v re que celle observ e chez les patients dont les isolats produisaient l'hexaacyl lipide A ; le N. meningitidis LPS sous-acyl a galement t trouv dans de nombreux isolats de patients atteints de m ningococc mie chronique. En revanche, les bact ries Gram n gatif qui produisent le lipide A avec moins de six cha nes acyle (Yersinia pestis, Francisella tularensis, Vibrio vulnificus, Pseudomonas aeruginosa et Burkholderia pseudomallei, entre autres) sont mal reconnues par MD-2-TLR4. Lorsque ces bact ries p n trent dans l'organisme, elles peuvent initialement induire relativement peu d'inflammation. Lorsqu'ils d clenchent une septic mie s v re, c'est souvent apr s qu'ils se sont multipli s une densit lev e dans les tissus et le sang. L'importance de la reconnaissance du LPS dans la pathogen se de la maladie a t d montr e par l'ing nierie d'une souche virulente de Y. pestis qui fabrique du t traacyl LPS 37 C pour produire de l'hexaacyl LPS ; contrairement son parent virulent, la souche mutante a stimul l'inflammation locale et a t rapidement limin e des tissus. Ces r sultats ont ensuite t reproduits chez F. tularensis. Pour au moins une grande classe de microbes - bact ries a robies gramme n gatif - la pathogen se de la septic mie d pend donc, au moins en partie, de la question de savoir si la principale mol cule signal de la bact rie, le LPS, peut tre d tect e par l'h te. R ponses locales et syst miques de l'h te aux microbes envahissants La reconnaissance des mol cules microbiennes par les phagocytes tissulaires d clenche la production et/ou la lib ration de nombreuses mol cules h tes (cytokines, chimiokines, prostano des, leucotri nes et autres) qui augmentent le flux sanguin vers le tissu infect (rubor), am liorent la perm abilit des vaisseaux sanguins locaux (tumeur), recrutent des neutrophiles et d'autres cellules sur le site de l'infection (calor) et provoquent de la douleur (dolor). Ces r actions sont des l ments familiers de l'inflammation locale, le m canisme immunitaire inn de premi re ligne du corps pour liminer les envahisseurs microbiens. Les r ponses syst miques sont activ es par la communication neuronale et/ou humorale avec l'hypothalamus et le tronc c r bral ; ces r ponses am liorent les d fenses locales en augmentant le flux sanguin vers la zone infect e, en augmentant le nombre de neutrophiles circulants et en levant les taux sanguins de nombreuses mol cules (telles que les prot ines de reconnaissance microbienne discut es ci-dessus) qui ont des fonctions anti-infectieuses. cytokines et autres m diateurs Les cytokines peuvent exercer des effets endocriniens, paracriniens et autocriniens (chap. 372e). Le TNF- stimule les leucocytes et les cellules endoth liales vasculaires pour lib rer d'autres cytokines (ainsi que du TNF- suppl mentaire), pour exprimer des mol cules de surface cellulaire qui am liorent l'adh sion endoth liale des neutrophiles aux sites d'infection et pour augmenter la production de prostaglandines et de leucotri nes. Alors que les taux sanguins de TNF- ne sont pas lev s chez les personnes atteintes d'infections localis es, ils augmentent chez la plupart des patients atteints de septic mie s v re ou de choc septique. De plus, la perfusion IV de TNF- peut provoquer de la fi vre, une tachycardie, une hypotension et d'autres r ponses. Chez les animaux, des doses plus lev es de TNF- induisent un choc et la mort. Bien que le TNF- soit un m diateur central, il n'est qu'une des nombreuses mol cules pro-inflammatoires qui contribuent la d fense inn e de l'h te. Les chimiokines, en particulier l'IL-8 et l'IL-17, attirent les neutrophiles circulants vers le site d'infection. L'IL-1 pr sente plusieurs des m mes activit s que le TNF- . Le TNF- , l'IL-1 , l'interf ron , l'IL-12, l'IL-17 et d'autres cytokines pro-inflammatoires interagissent probablement en synergie les uns avec les autres et avec des m diateurs suppl mentaires. La non-lin arit et la multiplicit de ces interactions ont rendu difficile l'interpr tation des r les jou s par les m diateurs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | individuels dans les tissus et le sang. facteurs de coagulation La thrombose intravasculaire, caract ristique de la r ponse inflammatoire locale, peut aider isoler les microbes envahisseurs et emp cher l'infection et l'inflammation de se propager d'autres tissus. L'IL-6 et d'autres m diateurs favorisent initialement la coagulation intravasculaire en induisant l'expression du facteur tissulaire par les monocytes sanguins et les cellules endoth liales vasculaires (chap. 78). Lorsque le facteur tissulaire est exprim sur les surfaces cellulaires, il se lie au facteur VIIa pour former un complexe actif qui peut convertir les facteurs X et IX en leurs formes enzymatiquement actives. Le r sultat est l'activation des voies de coagulation extrins ques et intrins ques, aboutissant la g n ration de fibrine. La coagulation est galement favoris e par une alt ration de la fonction de la voie inhibitrice de la prot ine C-prot ine S et une d pl tion de l'antithrombine et des prot ines C et S, tandis que la fibrinolyse est r duite par une augmentation des taux plasmatiques de l'inhibiteur 1 de l'activateur du plasminog ne. Ainsi, il peut y avoir une propension frappante au d p t de fibrine intravasculaire, la thrombose et aux saignements ; cette propension a t la plus apparente chez les patients atteints d'infections endoth liales intravasculaires telles que la m ningococc mie (chap. 180). Les preuves indiquent que les microparticules exprimant les facteurs tissulaires d riv es des leucocytes sont un d clencheur potentiel de la coagulation intravasculaire. Le syst me de contact est activ lors du sepsis mais contribue plus au d veloppement de l'hypotension qu' celui de la coagulation intravasculaire diss min e (CIVD). Les pi ges extracellulaires des neutrophiles (TNE) sont produits lorsque les neutrophiles, stimul s par des agonistes microbiens ou l'IL-8, lib rent des prot ines granulaires et de la chromatine pour former une matrice fibrillaire extracellulaire. Les TNE tuent les bact ries et les champignons avec des prot ines granulaires antimicrobiennes (par exemple, l' lastase) et des histones. Il a t rapport que les net peuvent se former dans les sinuso des h patiques chez les animaux inject s avec de grandes quantit s de LPS, et que les plaquettes peuvent induire la formation de NET sans tuer les neutrophiles. Un r le jou par les TNE dans l'hypofonctionnement des organes pendant la septic mie a t propos mais non tabli. m canismes de contr le Des m canismes de contr le labor s fonctionnent dans 1753 sites locaux d'inflammation et dans le compartiment syst mique. M canismes de contr le locaux La reconnaissance par l'h te des microbes envahisseurs dans les tissus sous- pith liaux d clenche g n ralement des r ponses immunitaires qui tuent rapidement les envahisseurs, puis s'att nuent pour permettre la r cup ration des tissus. Les forces qui teignent l'incendie et nettoient le champ de bataille comprennent des mol cules qui neutralisent ou inactivent les signaux microbiens. Parmi ces mol cules figurent des facteurs intracellulaires (par exemple, un suppresseur de la signalisation des cytokines 3 et de la kinase 3 associ e au r cepteur IL-1) qui diminuent la production de m diateurs pro-inflammatoires par les neutrophiles et les macrophages ; des cytokines anti-inflammatoires (IL-10, IL-4) ; et des mol cules d riv es d'acides gras polyinsatur s essentiels (lipoxines, r solvines et protectines) qui favorisent la restauration tissulaire. L'inactivation enzymatique de mol cules signal microbiennes (par exemple, le LPS) peut tre n cessaire pour restaurer l'hom ostasie ; il a t d montr qu'une enzyme leucocytaire, l'acyloxyacyl hydrolase, pr vient l'inflammation prolong e chez la souris en inactivant le LPS. M canismes de contr le syst miques L'appareil de signalisation qui relie la reconnaissance microbienne aux r ponses cellulaires dans les tissus est moins actif dans le sang. Par exemple, alors que la prot ine de liaison au LPS joue un r le dans la reconnaissance du LPS, dans le plasma, elle emp che galement la signalisation du LPS en transf rant les mol cules de LPS dans les particules de lipoprot ines plasmatiques qui s questrent la fraction lipidique A afin qu'elle ne puisse pas interagir avec les cellules. Aux concentrations lev es trouv es dans le sang, la prot ine de liaison au LPS inhibe galement les r ponses des monocytes au LPS, et la forme soluble (circulante) du CD14 lib re le LPS qui s'est li aux surfaces des monocytes. Les r ponses syst miques l'infection diminuent galement les r ponses cellulaires aux mol cules microbiennes. Les taux circulants de cortisol et de cytokines anti-inflammatoires (par exemple, IL-6 et IL-10) augmentent m me chez les patients atteints d'infections mineures. Les glucocortico des inhibent la synth se des cytokines par les monocytes in vitro ; l'augmentation des taux de cortisol sanguin qui se produit au d but de la r ponse syst mi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que joue probablement un r le inhibiteur similaire. L' pin phrine inhibe la r ponse du TNF- la perfusion d'endotoxines chez l'homme tout en augmentant et en acc l rant la lib ration d'IL-10 ; la prostaglandine E2 a un effet de reprogrammation similaire sur les r ponses des monocytes circulants au LPS et d'autres agonistes bact riens. Le cortisol, l' pin phrine, l'IL-10 et la prot ine C-r active r duisent la capacit des neutrophiles se fixer l'endoth lium vasculaire, favorisant leur d margination et contribuant ainsi la leucocytose tout en emp chant l'adh sion neutrophilendoth liale dans les organes non enflamm s. Des tudes chez les rongeurs ont montr que la synth se des cytokines des macrophages est inhib e par l'ac tylcholine produite par les lymphocytes T CD4+ s cr tant l'ac tyltransf rase de la choline en r ponse la stimulation par la noradr naline, tandis que les lymphocytes B producteurs d'ac tylcholine r duisent l'infiltration des neutrophiles dans les tissus. Plusieurs l ments de preuve sugg rent donc que les r ponses neuroendocrines de l'organisme aux blessures et aux infections pr viennent normalement l'inflammation dans les organes loign s d'un site d'infection. Il existe galement des preuves que ces r ponses peuvent tre immunosuppressives. L'IL-6 joue un r le important dans le compartiment syst mique. Lib r e par de nombreux types cellulaires diff rents, l'IL-6 est un stimulant important de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien, est la principale cytokine procoagulante et est un inducteur principal de la r ponse en phase aigu , qui augmente les concentrations sanguines de nombreuses mol cules ayant des actions anti-infectieuses, procoagulantes ou anti-inflammatoires. Les taux sanguins d'antagoniste des r cepteurs de l'IL-1 d passent souvent largement ceux de l'IL-1 circulante, par exemple, et cet exc s peut inhiber la liaison de l'IL-1 ses r cepteurs. Des niveaux lev s de r cepteurs solubles du TNF neutralisent le TNF- qui entre dans la circulation. D'autres prot ines de phase aigu sont des inhibiteurs de prot ase ou des antioxydants ; ceux-ci peuvent neutraliser les mol cules potentiellement nocives lib r es par les neutrophiles et d'autres cellules inflammatoires. L'augmentation de la production h patique d'h pcidine (stimul e en grande partie par l'IL-6) favorise la s questration de fer dans les h patocytes, les cellules pith liales intestinales et les rythrocytes ; cet effet r duit l'acquisition de fer par les microbes envahisseurs tout en contribuant l'an mie normocytaire normochrome associ e l'inflammation. On peut donc dire que les r ponses locales et syst miques aux agents infectieux profitent l'h te de mani re importante. La plupart de ces r ponses et les mol cules qui en sont responsables ont t hautement conserv es au cours de l' volution animale et peuvent donc tre adaptatives. 1754 claircir comment ils deviennent inadapt s et contribuent la l talit reste un d fi majeur pour la recherche sur la septic mie. Dysfonctionnement et choc des organes mesure que les r ponses du corps l'infection s'intensifient, le m lange de cytokines circulantes et d'autres mol cules devient tr s complexe : des taux sanguins lev s de plus de 60 mol cules ont t trouv s chez des patients atteints de choc septique. Bien que des concentrations lev es des deux mol cules pro et anti-inflammatoires soient trouv es, l' quilibre du m diateur net dans le plasma de ces patients extr mement malades semble tre anti-inflammatoire. Par exemple, les leucocytes sanguins des patients atteints de septic mie s v re sont souvent hypor actifs aux agonistes tels que le LPS. Chez les patients atteints de septic mie s v re, la persistance de l'hypor activit leucocytaire a t associ e un risque accru de d c s ; l'heure actuelle, le biomarqueur le plus pr dictif est une diminution de l'expression des mol cules HLA-DR (classe II) la surface des monocytes circulants, une r ponse qui semble tre induite par le cortisol et/ou l'IL-10. La mort apoptotique des cellules B, des cellules dendritiques folliculaires et des lymphocytes T CD4+ peut galement contribuer de mani re significative l' tat immunosuppresseur. l sion endoth liale Compte tenu des r les importants de l'endoth lium vasculaire dans la r gulation du tonus vasculaire, de la perm abilit vasculaire et de la coagulation, de nombreux chercheurs ont privil gi la l sion endoth liale vasculaire g n ralis e comme principal m canisme de dysfonctionnement multiorganique. Conform ment cette id e, une tude a r v l un nombre lev de cellules endoth liales vasculaires dans le sang p riph rique des patients septiques. Les m diateurs d riv s des leucocytes et les thrombus plaquettaires-leucocytes-fibrine peuvent contribuer aux l sions vasculaires, mais l'endoth lium vasculaire semble galement jouer un r le actif. Des stimuli tels que le TNF- induisent les cellules endoth liales vasculaires produi |
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