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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re et lib rer des cytokines, des mol cules procoagulantes, le facteur d'activation plaquettaire, l'oxyde nitrique et d'autres m diateurs. De plus, les mol cules d'adh sion cellulaire r gul es favorisent l'adh sion des neutrophiles aux cellules endoth liales. Bien que ces r ponses puissent attirer les phagocytes vers les sites infect s et activer leurs arsenaux antimicrobiens, l'activation des cellules endoth liales peut galement favoriser une augmentation de la perm abilit vasculaire, de la thrombose microvasculaire, de la CIVD et de l'hypotension. L'oxyg nation tissulaire peut diminuer mesure que le nombre de capillaires fonctionnels est r duit par une obstruction luminale due un gonflement des cellules endoth liales, une diminution de la d formabilit des rythrocytes circulants, des thrombus leucocytaires plaquettaires-fibrine ou une compression par le liquide d mateux. D'autre part, des tudes utilisant l'imagerie spectrale de polarisation orthogonale de la microcirculation dans la langue ont r v l que les d rangements associ s au sepsis dans le flux capillaire pouvaient tre invers s en appliquant de l'ac tylcholine la surface de la langue ou en administrant du nitroprussiate par voie intraveineuse ; ces observations sugg rent une base neuroendocrine pour la perte de remplissage capillaire. L'utilisation de l'oxyg ne par les tissus peut galement tre alt r e par des changements ( ventuellement induits par l'oxyde nitrique) qui diminuent la phosphorylation oxydative et la production d'ATP tout en augmentant la glycolyse. L'accumulation locale d'acide lactique, cons quence d'une glycolyse accrue, peut diminuer le pH extracellulaire et contribuer au ralentissement du m tabolisme cellulaire qui se produit dans les tissus affect s. Remarquablement, les organes septiques qui fonctionnent mal semblent g n ralement normaux l'autopsie. Il y a g n ralement tr s peu de n crose ou de thrombose, et l'apoptose se limite en grande partie aux organes lympho des et au tractus gastro-intestinal. De plus, la fonction des organes revient g n ralement la normale si les patients se r tablissent. Ces points sugg rent que le dysfonctionnement des organes lors d'un sepsis s v re a une base principalement biochimique et non structurelle. choc septique La caract ristique du choc septique est une diminution de la r sistance vasculaire p riph rique qui se produit malgr des niveaux accrus de cat cholamines vasopresseurs. Avant cette phase vasodilatatrice, de nombreux patients connaissent une p riode au cours de laquelle l'apport d'oxyg ne aux tissus est compromis par la d pression myocardique, l'hypovol mie et d'autres facteurs. Pendant cette p riode hypodynamique , la concentration de lactate dans le sang est lev e et la saturation en oxyg ne veineux central est faible. L'administration de liquide est g n ralement suivie de la phase vasodilatatrice hyperdynamique, au cours de laquelle le d bit cardiaque est normal (voire lev ) et la consommation d'oxyg ne diminue malgr une administration ad quate d'oxyg ne. Le taux de lactate sanguin peut tre normal ou augment , et la normalisation de la saturation en oxyg ne veineux central peut refl ter une am lioration de l'apport d'oxyg ne, une diminution de l'absorption d'oxyg ne par les tissus ou une d rivation de gauche droite. Les principales mol cules hypotensives comprennent l'oxyde nitrique, la -endorphine, la bradykinine, le facteur d'activation plaquettaire et la prostacycline. Les agents qui inhibent la synth se ou l'action de chacun de ces m diateurs peuvent pr venir ou inverser le choc endotoxique chez les animaux. Cependant, dans les essais cliniques, ni un antagoniste du r cepteur du facteur d'activation plaquettaire ni un antagoniste de la bradykinine n'ont am lior les taux de survie chez les patients atteints de choc septique, et un inhibiteur de l'oxyde nitrique synthase, le L-NG-m thylarginine HCl, a en fait augment le taux de mortalit . Sepsis s v re : une pathogen se unique ? Dans certains cas, les bact ries en circulation et leurs produits provoquent presque certainement un dysfonctionnement multiorganique et une hypotension en stimulant directement les r ponses inflammatoires dans le syst me vasculaire. Chez les patients atteints de m ningococc mie fulminante, par exemple, les taux de mortalit ont t directement corr l s avec les taux sanguins d'endotoxines et d'ADN bact rien et avec la survenue de CIVD (chap. 180). Chez la plupart des patients infect s par d'autres bact ries Gram n gatif, en revanche, les bact ries circulantes ou les mol cules bact riennes peuvent refl ter une infection incontr l e au niveau d'un site tissulaire local et avoir peu ou pas d'impact direct sur les organes distants ; chez ces patients, les m diateurs inflammatoires ou les signaux neuronaux provenant du site local semblent tre les principaux d clencheurs d'une septic mie s v re et d'un choc septique. Chez une grande s rie de patients |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ayant des h mocultures positives, le risque de d velopper une septic mie s v re tait fortement li au site de l'infection primaire : la bact ri mie provenant d'une source pulmonaire ou abdominale tait huit fois plus susceptible d' tre associ e une septic mie s v re que ne l' tait une infection bact rienne des voies urinaires, m me apr s que les investigateurs aient contr l l' ge, le type de bact ries isol es du sang et d'autres facteurs. Une troisi me pathogen se peut tre repr sent e par une septic mie s v re due S. aureus ou Streptococcus pyogenes producteurs de superantig nes ; l'activation des lymphocytes T induite par ces toxines produit un profil de cytokine qui diff re consid rablement de celui provoqu par une infection bact rienne Gram n gatif. D'autres preuves de diff rentes voies pathog n tiques proviennent des observations selon lesquelles le mod le d'expression de l'ARNm dans les leucocytes du sang p riph rique chez les enfants atteints de septic mie est diff rent pour les agents pathog nes gram-positifs, gram-n gatifs et viraux. La pathogen se de la septic mie s v re peut donc diff rer en fonction du microbe infectieux, de la capacit des m canismes de d fense inn s de l'h te le d tecter et y r pondre, du site de l'infection primaire, de la pr sence ou de l'absence de d fauts immunitaires et de l' tat physiologique ant rieur de l'h te. Les facteurs g n tiques sont probablement galement importants, mais malgr de nombreuses tudes, tr s peu de polymorphismes all liques ont t associ s la gravit de la septic mie dans plus d'une ou deux analyses. D autres tudes devront tre men es pour expliquer cette variation. Les manifestations de la r ponse septique se superposent aux sympt mes et aux signes de la maladie sous-jacente et de l'infection primaire du patient. La vitesse laquelle le sepsis s v re se d veloppe peut diff rer d'un patient l'autre, et il existe des variations individuelles frappantes dans la pr sentation. Par exemple, certains patients atteints de septic mie sont normo-hypothermiques ; l'absence de fi vre est plus fr quente chez les nouveau-n s, chez les patients g s et chez les personnes souffrant d'ur mie ou d'alcoolisme. L'hyperventilation, produisant une alcalose respiratoire, est souvent un signe pr coce de la r ponse septique. La d sorientation, la confusion et d'autres manifestations de l'enc phalopathie peuvent galement se d velopper t t, en particulier chez les personnes g es et chez les personnes atteintes d'une d ficience neurologique pr existante. Les signes neurologiques focaux sont rares, bien que les d ficits focaux pr existants puissent devenir plus importants. L'hypotension et la CID pr disposent l'acrocyanose et la n crose isch mique des tissus p riph riques, le plus souvent les doigts. Une cellulite, des pustules, des bulles ou des l sions h morragiques peuvent se d velopper lorsque des bact ries ou des champignons h matog nes ensemencent la peau ou les tissus mous sous-jacents. Les toxines bact riennes peuvent galement tre distribu es de mani re h matog ne et provoquer des r actions cutan es diffuses. l'occasion, des l sions cutan es peuvent sugg rer des agents pathog nes sp cifiques. Lorsque la septic mie est accompagn e de p t chies cutan es ou de purpura, une infection par N. meningitidis (ou, moins fr quemment, H. influenzae) doit tre suspect e (voir Fig. 25e-42) ; chez un patient qui a t mordu par une tique alors qu'il se trouvait dans une zone end mique, des l sions p t chiales sugg rent galement une fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses (voir Fig. 211-1). Une l sion cutan e observ e presque exclusivement chez les patients neutrop niques est ecthyma gangrenosum, souvent caus e par P. aeruginosa. Cette l sion bulleuse entour e d' d me subit une h morragie centrale et une n crose (voir Fig. 189-1). L'examen histopathologique montre des bact ries dans et autour de la paroi d'un petit vaisseau, avec peu ou pas de r ponse neutrophile. Des l sions h morragiques ou bulleuses chez un patient septique qui a r cemment mang des hu tres crues sugg rent une bact ri mie V. vulnificus, alors que de telles l sions chez un patient qui a r cemment subi une morsure de chien peuvent indiquer une infection sanguine due Capnocytophaga canimorsus ou Capnocytophaga cynodegmi. L' rythrodermie g n ralis e chez un patient septique sugg re le syndrome de choc toxique d S. aureus ou S. pyogenes. Les manifestations gastro-intestinales telles que les naus es, les vomissements, la diarrh e et l'il us peuvent sugg rer une gastro-ent rite aigu . L'ulc ration de stress peut entra ner des saignements gastro-intestinaux sup rieurs. L'ict re cholestatique, avec des taux lev s de bilirubine s rique (principalement conjugu e) et de phosphatase alcaline, peut pr c der d'autres signes de septic mie. Le dysfonctionnement h patocellulaire ou canaliculaire semble tre la base de la plupart des cas, et les r sultats des tests de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fonction h patique reviennent la normale avec la r solution de l'infection. Une hypotension prolong e ou s v re peut induire une l sion h patique aigu ou une n crose intestinale isch mique. De nombreux tissus peuvent tre incapables d'extraire l'oxyg ne normalement du sang, de sorte que le m tabolisme ana robie se produit malgr une saturation quasi normale en oxyg ne veineux mixte. Les taux sanguins de lactate augmentent t t en raison de l'augmentation de la glycolyse ainsi que de l'alt ration de la clairance du lactate et du pyruvate r sultants par le foie et les reins. La concentration de glucose dans le sang augmente souvent, en particulier chez les patients diab tiques, bien qu'une alt ration de la glucon ogen se et une lib ration excessive d'insuline produisent parfois une hypoglyc mie. La r ponse en phase aigu induite par les cytokines inhibe la synth se de la transthyr tine tout en augmentant la production de la prot ine C-r active, du fibrinog ne et des composants du compl ment. Le catabolisme des prot ines est souvent nettement acc l r . Les taux s riques d'albumine diminuent en raison de la diminution de la synth se h patique et du mouvement de l'albumine dans les espaces interstitiels. Complications MAJEURES COMPLICATIONS cardio-pulmonaires L'inad quation ventilation-perfusion produit une chute du Po2 art riel au d but du cours. L'augmentation des l sions pith liales alv olaires et de la perm abilit capillaire entra ne une augmentation de la teneur en eau pulmonaire, ce qui diminue la compliance pulmonaire et interf re avec l' change d'oxyg ne. En l'absence de pneumonie ou d'insuffisance cardiaque, des infiltrats pulmonaires diffus progressifs et une hypox mie art rielle survenant dans la semaine suivant une agression connue indiquent le d veloppement d'un syndrome de d tresse respiratoire aigu l g re (SDRA) (200 mmHg < Pao2/Fio2 300 mmHg), d'un SDRA mod r (100 mmHg < Pao2/Fio2 200 mmHg) ou d'un SDRA s v re (Pao2/Fio2 100 mmHg). Une l sion pulmonaire aigu ou un SDRA se d veloppe chez ~50 % des patients pr sentant un sepsis s v re ou un choc septique. La fatigue des muscles respiratoires peut exacerber l'hypox mie et l'hypercapnie. Une pression capillaire pulmonaire lev e (>18 mmHg) sugg re une surcharge de volume de liquide ou une insuffisance cardiaque plut t qu'un SDRA. La pneumonie caus e par des virus ou par Pneumocystis peut tre cliniquement indiscernable du SDRA. L'hypotension induite par la septic mie (voir Choc septique ci-dessus) r sulte g n ralement initialement d'une mauvaise distribution g n ralis e du d bit sanguin et du volume sanguin et d'une hypovol mie due, au moins en partie, une fuite capillaire diffuse de liquide intravasculaire. Parmi les autres facteurs pouvant diminuer le volume intravasculaire efficace, citons la d shydratation due une maladie ant c dente ou des pertes de liquide insensibles, les vomissements ou la diarrh e et la polyurie. Au cours d'un choc septique pr coce, la r sistance vasculaire syst mique est g n ralement lev e et le d bit cardiaque peut tre faible. Apr s le remplissage du liquide, en revanche, le d bit cardiaque augmente g n ralement et la r sistance vasculaire syst mique diminue. En effet, un d bit cardiaque normal ou accru et une diminution de la r sistance vasculaire syst mique distinguent le choc septique du choc cardiog nique, obstructif extracardiaque et hypovol mique ; d'autres processus peuvent produire cette combinaison, notamment l'anaphylaxie, le b rib ri, la cirrhose et les surdoses de nitroprussiate ou de stup fiants. La d pression de la fonction myocardique, se manifestant par une augmentation des volumes ventriculaires en fin de diastole et systolique avec une diminution de la fraction d' jection, se d veloppe dans les 24 heures chez la plupart des patients pr sentant un sepsis s v re. Le d bit cardiaque est maintenu malgr la faible fraction d' jection car la dilatation ventriculaire permet un volume d' jection normal. Chez les survivants, la fonction myocardique revient la normale sur plusieurs jours. Bien que le dysfonctionnement myocardique puisse contribuer l'hypotension, l'hypotension r fractaire est g n ralement due une faible r sistance vasculaire syst mique, et la mort en 1755 r sulte le plus souvent d'un choc r fractaire ou d'une d faillance de plusieurs organes plut t que d'un dysfonctionnement cardiaque en soi. Insuffisance surr nalienne Le diagnostic d'insuffisance surr nalienne peut tre tr s difficile chez les patients gravement malades. Alors qu'un taux de cortisol plasmatique 15 g/mL ( 10 g/mL si la concentration d'albumine s rique est <2,5 mg/dL) indique une insuffisance surr nalienne (production insuffisante de cortisol), de nombreux experts estiment maintenant que le test de stimulation de l'hormone corticotrope (CoSyntropin ) n'est pas utile pour d tecter des degr s moins profonds de d ficit en corticost ro des chez les patients gravement malades. Le co |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ncept d'insuffisance corticost ro de critique li e la maladie (CIRCI) a t propos pour englober les diff rents m canismes pouvant produire une activit corticost ro de inad quate la gravit de la maladie d'un patient. Bien que le CIRCI puisse r sulter d'une l sion structurelle de la glande surr nale, il est plus souvent d un dysfonctionnement r versible de l'axe hypothalamo-hypophysaire ou une r sistance tissulaire aux corticost ro des r sultant d'anomalies du r cepteur des glucocortico des ou d'une augmentation de la conversion du cortisol en cortisone. La manifestation clinique majeure du CIRCI est l'hypotension qui est r fractaire au remplacement du liquide et n cessite un traitement presseur. Certaines caract ristiques classiques de l'insuffisance surr nalienne, telles que l'hyponatr mie et l'hyperkali mie, sont g n ralement absentes ; d'autres, telles que l' osinophilie et l'hypoglyc mie modeste, peuvent parfois tre trouv es. Les tiologies sp cifiques incluent le fulminant N. la bact ri mie m ningite, la tuberculose diss min e, le sida (avec le cytom galovirus, Mycobacterium avium-intracellulare ou la maladie d'Histoplasma capsulatum) ou l'utilisation ant rieure de m dicaments qui diminuent la production de glucocor tico des, tels que les glucocortico des, le m gestrol, l' tomidate ou le k toconazole. Complications r nales L'oligurie, l'azot mie, la prot inurie et les urines non sp cifiques sont fr quemment retrouv es. De nombreux patients sont de mani re inappropri e polyuriques ; l'hyperglyc mie peut exacerber cette tendance. La plupart des insuffisances r nales sont dues une n crose tubulaire aigu induite par une hypovol mie, une hypotension art rielle ou des m dicaments toxiques, bien que certains patients pr sentent galement une glom rulon phrite, une n crose corticale r nale ou une n phrite interstitielle. Les l sions r nales induites par les m dicaments peuvent grandement compliquer le traitement, en particulier lorsque les patients hypotendus re oivent des antibiotiques aminoglycosides. La septic mie nosocomiale cons cutive une atteinte r nale aigu est associ e un taux de mortalit lev . Coagulopathie Bien que la thrombocytop nie survienne chez 10 30 % des patients, les m canismes sous-jacents ne sont pas compris. Les num rations plaquettaires sont g n ralement tr s faibles (<50 000/ L) chez les patients atteints de CIVD ; ces faibles num rations peuvent refl ter une l sion endoth liale diffuse ou une thrombose microvasculaire, mais les thrombus n'ont t que rarement trouv s sur la biopsie des organes septiques. Complications neurologiques Le d lire (enc phalopathie aigu ) est souvent une manifestation pr coce de la septic mie. Selon les crit res diagnostiques utilis s, elle survient chez 10 70 % des patients septiques un moment donn au cours de l'hospitalisation. Lorsque la maladie septique dure des semaines ou des mois, la polyneuropathie maladie grave peut emp cher le sevrage du soutien ventilatoire et produire une faiblesse motrice distale. Les tudes lectrophysiologiques sont diagnostiques. Le syndrome de Guillain-Barr , les troubles m taboliques et l'activit des toxines doivent tre exclus. Des tudes r centes ont document une perte cognitive long terme chez les survivants d'un sepsis s v re. Immunosuppression Les patients pr sentant un sepsis s v re deviennent souvent profond ment immunosupprim s. Les manifestations comprennent la perte de r actions d'hypersensibilit de type retard aux antig nes courants, l'incapacit contr ler l'infection primaire et un risque accru d'infections secondaires (par exemple, par des opportunistes tels que Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter calcoaceticus-baumannii et Candida albicans). Environ un tiers des patients pr sentent une r activation du virus de l'herp s simplex, du virus varicellazoster ou des infections cytom galovirus ; on pense que ces derni res contribuent des r sultats ind sirables dans certains cas. Les anomalies qui surviennent au d but de la r ponse septique peuvent inclure une leucocytose avec d calage gauche, une thrombocytop nie, une hyperbilirubin mie et une prot inurie de 1756. Une leucop nie peut se d velopper. Les neutrophiles peuvent contenir des granulations toxiques, des corps de D hle ou des vacuoles cytoplasmiques. mesure que la r ponse septique devient plus s v re, la thrombocytop nie s'aggrave (souvent avec un temps de thrombine prolong , une diminution du fibrinog ne et la pr sence de d-dim res, ce qui sugg re un CID), l'azot mie et l'hyperbilirubin mie deviennent plus importantes et les taux d'aminotransf rases augmentent. L'h molyse active sugg re une bact ri mie clostridiale, un paludisme, une r action m dicamenteuse ou une CIVD ; dans le cas d'une CIVD, des changements microangiopathiques peuvent tre observ s sur un frottis sanguin. Au d but de la septic mie, l'hyperventilation induit une alcalose respiratoire. Avec la fatigue des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | muscles respiratoires et l'accumulation de lactate, l'acidose m tabolique (avec un cart anionique accru) survient g n ralement. L' valuation des gaz du sang art riel r v le une hypox mie qui est initialement corrigible avec de l'oxyg ne suppl mentaire, mais dont la r fractarit ult rieure l'inhalation d'oxyg ne 100 % indique un shunt de droite gauche. La radiographie thoracique peut tre normale ou peut montrer des signes de pneumonie sous-jacente, de surcharge volumique ou d'infiltration diffuse du SDRA. L' lectrocardiogramme peut montrer uniquement une tachycardie sinusale ou des anomalies non sp cifiques de l'onde ST-T. La plupart des patients diab tiques atteints de septic mie d veloppent une hyperglyc mie. Une infection grave peut pr cipiter une acidoc tose diab tique qui peut exacerber l'hypotension (chap. 417). L'hypoglyc mie survient rarement et peut indiquer une insuffisance surr nalienne. Le taux d'albumine s rique diminue mesure que le sepsis se poursuit. L'hypocalc mie est rare. Il n existe aucun test diagnostique pour la DCI. Les r sultats sensibles au diagnostic chez un patient pr sentant une infection suspect e ou prouv e comprennent la fi vre ou l'hypothermie, la tachypn e, la tachycardie et la leucocytose ou la leucop nie (tableau 325-1) ; une alt ration aigu de l' tat mental, une thrombocytop nie, un taux lev de lactate sanguin, une alcalose respiratoire ou une hypotension devraient galement sugg rer le diagnostic. La r ponse syst mique peut cependant tre assez variable. Dans une tude, 36 % des patients atteints de septic mie s v re avaient une temp rature normale, 40 % avaient un rythme respiratoire normal, 10 % avaient un pouls normal et 33 % avaient un nombre normal de globules blancs. De plus, les r ponses syst miques des patients non infect s pr sentant d'autres affections peuvent tre similaires celles caract ristiques du sepsis. Les exemples incluent la pancr atite, les br lures, les traumatismes, l'insuffisance surr nalienne, l'embolie pulmonaire, l'an vrisme aortique diss quant ou rompu, l'infarctus du myocarde, l'h morragie occulte, la tamponnade cardiaque, le syndrome de pontage postcardiopulmonaire, l'anaphylaxie, l'acidose lactique associ e une tumeur et le surdosage de m dicaments. Le diagnostic tiologique d finitif n cessite l'identification du micro-organisme causal partir du sang ou d'un site local d'infection. Au moins deux chantillons de sang doivent tre pr lev s ( partir de deux sites de ponction veineuse diff rents) pour la culture ; chez un patient avec un cath ter demeure, un chantillon doit tre pr lev dans chaque lumi re du cath ter et un autre par ponction veineuse. Dans de nombreux cas, les h mocultures sont n gatives ; ce r sultat peut refl ter l'administration pr alable d'antibiotiques, la pr sence d'organismes croissance lente ou fastidieux, ou l'absence d'invasion microbienne de la circulation sanguine. Dans ces cas, la coloration de Gram et la culture de mat riel provenant du site primaire de l'infection ou de l sions cutan es infect es peuvent aider tablir l' tiologie microbienne. L'identification de l'ADN microbien dans des chantillons de sang p riph rique ou de tissus par r action en cha ne de la polym rase peut galement tre d finitive. La peau et les muqueuses doivent tre examin es soigneusement et plusieurs reprises pour d tecter des l sions susceptibles de fournir des informations diagnostiques. Avec une bact ri mie crasante (par exemple, une septic mie pneumococcique chez les personnes spl nectomis es ; une m ningococc mie fulminante ; ou une infection par V. vulnificus, B. pseudomallei ou Y. pestis), les micro-organismes sont parfois visibles sur les frottis de peau de buffle du sang p riph rique. Les patients chez lesquels une septic mie est suspect e doivent tre pris en charge rapidement. Cette t che est mieux accomplie par le personnel exp riment dans la prise en charge des personnes gravement malades. Une prise en charge r ussie n cessite des mesures urgentes pour traiter l'infection, fournir un soutien h modynamique et respiratoire, et enlever ou drainer les tissus infect s. Ces mesures doivent tre initi es dans l'heure qui suit la pr sentation du patient avec un sepsis s v re ou un choc septique. Une valuation et un diagnostic rapides sont donc essentiels. La chimioth rapie antimicrobienne doit tre commenc e d s que des chantillons de sang et d'autres sites pertinents ont t obtenus pour la culture. Une vaste revue r trospective des patients ayant d velopp un choc septique a r v l que l'intervalle entre le d but de l'hypotension et l'administration d'une chimioth rapie antimicrobienne appropri e tait le principal d terminant du r sultat ; un d lai d' peine 1 heure tait associ des taux de survie plus faibles. L'utilisation d'antibiotiques inappropri s , d finis sur la base des susceptibilit s microbiennes locales et des directives publi es pour le traitement empirique (voir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ci-dessous), a t associ e des taux de survie cinq fois plus faibles, m me chez les patients ayant des cultures n gatives. Il est donc tr s important d'initier rapidement un traitement antimicrobien empirique efficace contre les bact ries Gram positif et Gram n gatif (Tableau 325-3). Les doses maximales recommand es de m dicaments antimicrobiens doivent tre administr es par voie intraveineuse, avec ajustement en cas d'insuffisance r nale si n cessaire. Les informations disponibles sur les mod les de sensibilit aux antimicrobiens parmi les isolats bact riens de la communaut , de l'h pital et du patient doivent tre prises en compte. Lorsque les r sultats de la culture deviennent disponibles, le sch ma th rapeutique peut souvent tre simplifi car un seul agent antimicrobien est g n ralement ad quat pour le traitement d'un agent pathog ne connu. Les m ta-analyses ont conclu que, une exception pr s, la th rapie antimicrobienne combin e n'est pas sup rieure la monoth rapie pour le traitement de la bact ri mie Gram n gatif ; l'exception est que la monoth rapie par aminoglycoside pour la bact ri mie P. aeruginosa est moins efficace que l'association d'un aminoglycoside avec un agent -lactame anti-pseudomonal. Un traitement antifongique empirique doit tre fortement envisag si le patient septique re oit d j des antibiotiques large spectre ou une nutrition parent rale, s'il est neutrop nique depuis 5 jours, s'il a un cath ter veineux central long terme en place ou s'il a t hospitalis dans une unit de soins intensifs pendant une p riode prolong e. Le sch ma antimicrobien choisi doit tre reconsid r quotidiennement afin de fournir une efficacit maximale avec une r sistance, une toxicit et un co t minimaux. La plupart des patients ont besoin d'un traitement antimicrobien pendant au moins 1 semaine. La dur e du traitement est g n ralement influenc e par des facteurs tels que le site de l'infection tissulaire, l'ad quation du drainage chirurgical, la maladie sous-jacente du patient et la sensibilit antimicrobienne du ou des isolats microbiens. L'absence d'un agent pathog ne microbien identifi n'est pas n cessairement une indication de l'arr t du traitement antimicrobien, car les r gimes antimicrobiens appropri s semblent tre b n fiques dans les cas n gatifs et positifs pour la culture. L' limination ou le drainage d'une source focale d'infection est essentiel. Dans une s rie, un foyer d'infection continue a t trouv chez ~80 % des patients en soins intensifs chirurgicaux d c d s d'une septic mie s v re ou d'un choc septique. Les sites d'infection occulte doivent tre recherch s avec soin, en particulier dans les poumons, l'abdomen et les voies urinaires. Les cath ters intraveineux ou art riels demeure doivent tre retir s et l'embout roul sur une plaque de g lose au sang pour une culture quantitative ; apr s le d but de l'antibioth rapie, un nouveau cath ter doit tre ins r un site diff rent. Les cath ters de Foley et de drainage doivent tre remplac s. La possibilit d'une sinusite paranasale (souvent caus e par des bact ries Gram n gatif) doit tre envisag e si le patient a subi une intubation nasale ou a une sonde nasogastrique ou d'alimentation demeure. M me chez les patients sans anomalie sur les radiographies thoraciques, la tomodensitom trie (CT) de la poitrine peut identifier une maladie parenchymateuse, m diastinale ou pleurale insoup onn e. Chez le patient neutrop nique, les sites cutan s de sensibilit et d' ryth me, en particulier dans la r gion p rianale, doivent tre soigneusement recherch s. Chez les patients pr sentant des ulc res de d cubitus sacr s ou ischiatiques, il est important d'exclure les collections de pus pelvien ou d'autres tissus mous avec tomodensitom trie ou imagerie par r sonance magn tique (IRM). Chez les patients pr sentant une septic mie s v re r sultant des voies urinaires, une chographie ou une tomodensitom trie doit tre utilis e pour exclure une obstruction ur t rale, un abc s p rin phrique et un abc s r nal. L'imagerie par chographie ou tomodensitom trie de la partie sup rieure de l'abdomen peut r v ler Adulte immunocomp tent Les nombreux sch mas th rapeutiques acceptables comprennent (1) la pip racilline-tazobactam (3,375 g toutes les 4 6 heures) ; (2) l'imip n me-cilastatine (0,5 g toutes les 6 heures), l'ertap n me (1 g toutes les 24 heures) ou le m rop n me (1 g toutes les 8 heures) ; ou (3) le c f pime (2 g toutes les 12 heures). Si le patient est allergique aux agents -lactamines, utilisez la ciprofloxacine (400 mg toutes les 12 heures) ou la l vofloxacine (500 750 mg toutes les 12 heures) plus la clindamycine (600 mg toutes les 8 heures). La vancomycine (15 mg/kg toutes les 12 heures) doit tre ajout e chacun des sch mas ci-dessus. Les protocoles de neutrop nie (<500 neutrophiles/ L) comprennent (1) l'imip n mcilastatine (0,5 g toutes les 6 heures) ou le m rop n me (1 g toutes les 8 heures) ou le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c f pime (2 g toutes les 8 heures) ou (2) la pip racilline-tazobactam (3,375 g toutes les 4 heures) plus la tobramycine (5 7 mg/kg toutes les 24 heures). La vancomycine (15 mg/kg toutes les 12 heures) doit tre ajout e si le patient a un cath ter vasculaire demeure, a re u une prophylaxie la quinolone ou a re u une chimioth rapie intensive qui produit des l sions des muqueuses ; si des staphylocoques sont soup onn s ; si l' tablissement a une incidence lev e d'infections SARM ; ou s'il y a une forte pr valence d'isolats de SARM dans la communaut . Un traitement antifongique empirique avec une chinocandine (pour la caspofungine : une dose de charge de 70 mg, puis 50 mg par jour), du voriconazole (6 mg/kg toutes les 12 heures pour 2 doses, puis 3 mg/ kg toutes les 12 heures) ou une formulation lipidique d'amphot ricine B doit tre ajout si le patient est hypotenseur, a re u des m dicaments antibact riens large spectre ou reste f brile 5 jours apr s le d but du traitement antibact rien empirique. Spl nectomie La c fotaxime (2 g toutes les 6 8 heures) ou la ceftriaxone (2 g toutes les 12 heures) doivent tre utilis es. Si la pr valence locale des pneumocoques r sistants la c phalosporine est lev e, ajoutez de la vancomycine. Si le patient est allergique aux m dicaments base de -lactamines, la vancomycine (15 mg/kg toutes les 12 heures) plus la moxifloxacine (400 mg toutes les 24 heures) ou la l vofloxacine (750 mg toutes les 24 heures) doivent tre utilis es. La vancomycine par voie intraveineuse (15 mg/kg toutes les 12 heures) est essentielle. Sida Le c f pime seul (2 g toutes les 8 heures) ou le pip racillintazobactam (3,375 g toutes les 4 heures) plus la tobramycine (5 7 mg/kg toutes les 24 heures) doivent tre utilis s. Si le patient est allergique aux -lactamines, la ciprofloxacine (400 mg toutes les 12 heures) ou la l vofloxacine (750 mg toutes les 12 heures) plus la vancomycine (15 mg/kg toutes les 12 heures) plus la tobramycine doivent tre utilis es. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Abbreviation: MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Source : Adapt en partie de DN Gilbert et al : The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 43rd ed, 2013. signes de chol cystite, de dilatation des voies biliaires et d'accumulation de pus dans le foie, l'espace sous-phr nique ou la rate. SOUTIEN H MODYNAMIQUE, RESPIRATOIRE ET M TABOLIQUE Les principaux objectifs sont de r tablir l'apport ad quat d'oxyg ne et de substrat aux tissus le plus rapidement possible et d'am liorer l'utilisation de l'oxyg ne dans les tissus et le m tabolisme cellulaire. Une perfusion ad quate des organes est donc essentielle. L'ad quation circulatoire est valu e par la mesure 1757 de la pression art rielle et la surveillance de param tres tels que la mentation, le d bit urinaire et la perfusion cutan e. Des indices indirects d'apport et de consommation d'oxyg ne, tels que la saturation en oxyg ne veineux central, peuvent galement tre utiles. La prise en charge initiale de l'hypotension doit inclure l'administration de liquides IV, g n ralement en commen ant par 1 2 L de solution saline normale sur 1 2 h. Pour viter l' d me pulmonaire, la pression veineuse centrale doit tre maintenue 8 12 cmH2O. Le d bit urinaire doit tre maintenu >0,5 ml/kg par heure en continuant l'administration de liquide ; un diur tique tel que le furos mide peut tre utilis si n cessaire. Chez environ un tiers des patients, l'hypotension et l'hypoperfusion d'organes r pondent la r animation liquidienne ; un objectif raisonnable est de maintenir une pression art rielle moyenne >65 mmHg (pression systolique >90 mmHg). Si ces directives ne peuvent pas tre respect es par perfusion volumique, un traitement vasopresseur est indiqu (chap. 326). Les doses titr es de noradr naline doivent tre administr es par un cath ter central. Si le dysfonctionnement myocardique produit des pressions de remplissage cardiaque lev es et un faible d bit cardiaque, un traitement inotrope par la dobutamine est recommand . La dopamine est rarement utilis e. Chez les patients pr sentant un choc septique, les taux plasmatiques de vasopressine augmentent de fa on transitoire, mais diminuent ensuite de fa on spectaculaire. Les premi res tudes ont montr que la perfusion de vasopressine peut inverser le choc septique chez certains patients, r duisant ou liminant le besoin de presseurs de cat cholamines. Bien que la vasopressine puisse tre b n fique pour les patients qui ont besoin de moins de nor pin phrine, son r le dans le traitement du choc septique semble tre mineur dans l'ensemble. Le CIRCI (voir Insuffisance surr nalienne ci-dessus) doit tre fortement pris en compte chez les patients qui d veloppent une hypotension qui ne r pond pas au traitement de remplacement du liquide. L'hydrocortisone (50 mg par voie IV toutes les 6 h) doit tre administr e ; si l'am lioration clinique se |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | produit sur 24 48 h, la plupart des experts poursuivront le traitement par hydrocortisone pendant 5 7 jours avant de le r duire lentement et de l'interrompre. Des m ta-analyses d'essais cliniques r cents ont conclu que le traitement l'hydrocortisone acc l re le r tablissement de l'hypotension induite par le sepsis sans augmenter la survie long terme. Le traitement par ventilateur est indiqu en cas d'hypox mie progressive, d'hypercapnie, de d t rioration neurologique ou d'insuffisance musculaire respiratoire. La tachypn e prolong e (fr quence respiratoire >30 respirations/min) est souvent un signe avant-coureur d'un effondrement respiratoire imminent ; une ventilation m canique est souvent initi e pour assurer une oxyg nation ad quate, pour d tourner le sang des muscles respiratoires, pour emp cher l'aspiration du contenu oropharyng et pour r duire la postcharge cardiaque. Les r sultats d' tudes r centes favorisent l'utilisation de faibles volumes de mar e (6 mL/kg de poids corporel id al, ou aussi bas que 4 mL/kg si la pression de plateau d passe 30 cmH2O). Les patients subissant une ventilation m canique n cessitent une s dation soigneuse, avec des interruptions quotidiennes ; l' l vation de la t te du lit aide pr venir la pneumonie nosocomiale. La prophylaxie de l'ulc re de stress avec un antagoniste des r cepteurs H2 de l'histamine peut diminuer le risque d'h morragie gastro-intestinale chez les patients ventil s. La transfusion rythrocytaire est g n ralement recommand e lorsque le taux d'h moglobine sanguine diminue 7 g/dL, avec un taux cible de 9 g/dL chez l'adulte. L' rythropo tine n'est pas utilis e pour traiter l'an mie li e au sepsis. Le bicarbonate est parfois administr pour une acidose m tabolique s v re (pH art riel <7,2), mais il existe peu de preuves qu'il am liore l'h modynamique ou la r ponse aux hormones vasopresseurs. La CID, si elle est compliqu e par un saignement majeur, doit tre trait e par transfusion de plasma et de plaquettes fra chement congel s. Un traitement r ussi de l'infection sous-jacente est essentiel pour inverser la fois l'acidose et la CID. Les patients hypercataboliques pr sentant une insuffisance r nale aigu peuvent b n ficier grandement d'une h modialyse intermittente ou d'une h mofiltration veino-veineuse continue. Chez les patients pr sentant un sepsis s v re prolong (c'est- -dire d'une dur e sup rieure 2 ou 3 jours), la suppl mentation nutritionnelle peut r duire l'impact de l'hypercatabolisme prot ique ; les preuves disponibles favorisent la voie d'administration ent rale. L'h parinisation prophylactique pour pr venir la thrombose veineuse profonde est indiqu e pour les patients qui ne pr sentent pas de saignement actif ou de coagulopathie ; lorsque l'h parine est contre-indiqu e, des bas de compression 1758 ou un dispositif de compression intermittente doivent tre utilis s. La r cup ration est galement facilit e par la pr vention de la d gradation de la peau, des infections nosocomiales et des ulc res de stress. Le r le d'un contr le strict de la concentration de glucose dans le sang dans le r tablissement d'une maladie grave a t abord dans de nombreux essais contr l s. Les m ta-analyses de ces essais ont conclu que l'utilisation de l'insuline pour abaisser la glyc mie 100 120 mg/dL est potentiellement nocive et n'am liore pas les taux de survie. La plupart des experts recommandent maintenant d'utiliser l'insuline uniquement si elle est n cessaire pour maintenir la concentration de glucose dans le sang en dessous de ~180 mg/dL. Les patients recevant de l'insuline par voie intraveineuse doivent tre surveill s fr quemment (toutes les 1 2 heures) en cas d'hypoglyc mie. Malgr une prise en charge agressive, de nombreux patients atteints de septic mie s v re ou de choc septique meurent. De nombreuses interventions ont t test es pour leur capacit am liorer les taux de survie chez les patients atteints de sepsis s v re. La liste comprend des prot ines neutralisant les endotoxines, des inhibiteurs de la cyclooxyg nase ou de l'oxyde nitrique synthase, des anticoagulants, des immunoglobulines polyclonales, des glucocortico des, une mulsion phospholipidique et des antagonistes du TNF- , de l'IL-1, du facteur d'activation plaquettaire et de la bradykinine. Malheureusement, aucun de ces agents n'a am lior les taux de survie chez les patients atteints de septic mie/choc septique s v re dans plus d'un essai clinique grande chelle, randomis et contr l par placebo. De nombreux facteurs ont contribu ce manque de reproductibilit , notamment (1) l'h t rog n it des populations de patients tudi es, les sites d'infection primaires, les maladies pr existantes et les microbes incitateurs ; et (2) la nature du traitement standard galement utilis . Un exemple spectaculaire de ce probl me a t vu dans un essai d'inhibiteur de la voie des facteurs tissulaires. Alors que le m dicament semblait am liorer les taux de survi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e apr s l' tude de 722 patients ( p = 0,006), il ne l'a pas fait chez les 1032 patients suivants, et le r sultat global tait n gatif. Cette incoh rence fait valoir que les r sultats d'un essai clinique peuvent ne pas s'appliquer des patients individuels, m me au sein d'une population de patients soigneusement s lectionn s. Il sugg re galement que, au minimum, une intervention contre le sepsis devrait montrer un b n fice de survie significatif dans plus d'un essai clinique randomis contr l par placebo avant d' tre accept e comme pratique clinique de routine. Dans une tentative de r duire l'h t rog n it des patients dans les essais cliniques, les experts ont appel des changements qui limiteraient ces essais aux patients qui ont des maladies sous-jacentes similaires (par exemple, un traumatisme majeur) et qui incitent des infections (par exemple, une pneumonie). D'autres chercheurs ont propos d'utiliser un biobe sp cifique nocif pour les patients dont les m canismes de d fense adaptatifs fonctionnent bien. Cette analyse sugg re que si une r animation pr coce plus agressive am liore les taux de survie chez les patients plus malades, il deviendra plus difficile d'obtenir des avantages suppl mentaires d'autres th rapies ; c'est- -dire que si une intervention am liore le statut de risque des patients, les d pla ant dans une cat gorie maladie moins grave , il sera plus difficile de montrer qu'ajouter un autre agent au r gime th rapeutique est b n fique. Un consortium international a pr conis le regroupement de multiples man uvres th rapeutiques dans une approche algorithmique unifi e qui deviendra la norme de soins pour le sepsis s v re. En th orie, une telle strat gie am liorerait les soins en imposant des mesures qui semblent apporter un b n fice maximal, telles que l'administration rapide d'un traitement antimicrobien appropri , de liquides et d'un soutien de la pression art rielle. La prudence peut tre engendr e par le fait que trois des l ments cl s de l'algorithme initial ont finalement t retir s faute de preuves ; de plus, le b n fice des faisceaux de septic mie actuels n'a pas t tabli dans des essais cliniques contr l s randomis s. Environ 20 35 % des patients atteints de septic mie s v re et 40 60 % des patients atteints de choc septique meurent dans les 30 jours. D'autres meurent dans les 6 mois qui suivent. Les d c s tardifs r sultent souvent d'une infection mal contr l e, d'une immunosuppression, de complications des soins intensifs, d'une d faillance de plusieurs organes ou de la maladie sous-jacente du patient. Les taux de l talit sont similaires pour le sepsis s v re positif pour la culture et n gatif pour la culture. Les syst mes de stratification pronostiques tels qu'APACHE II indiquent que la prise en compte de l' ge du patient, de son tat sous-jacent et de diverses variables physiologiques peut donner des estimations utiles du risque de d c s par septic mie s v re. L' ge et l' tat de sant ant rieur sont probablement les facteurs de risque les plus importants (Fig. 325-1). Chez les patients sans morbidit pr existante connue, le taux de l talit reste <10 % jusqu' la quatri me d cennie de vie, apr s quoi il augmente progressivement jusqu' >35 % chez les personnes tr s g es. Le risque de d c s est significativement plus lev chez les patients gravement septiques atteints d'une maladie pr existante. Le choc septique est galement un puissant pr dicteur des marqueurs, tels que les taux d'IL-6 dans le sang ou l'expression de HLA- DR sur les monocytes du sang p riph rique, pour identifier les patients les plus susceptibles de b n ficier de certaines interventions. La prot ine C activ e recombinante (aPC) a t le premier m dicament immunomodulateur tre approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour le traitement des patients atteints de septic mie s v re ou de choc septique. L'approbation tait bas e sur les r sultats d'un seul essai contr l randomis dans lequel le m dicament tait administr dans les 24 heures suivant le premier dysfonctionnement d'organe li au sepsis du patient ; le taux de survie 28 jours tait significativement plus lev chez les receveurs de CPa Taux de l talit , % de personnes tr s malades (score APACHE II, 25) avant la perfusion de la prot ine par rapport aux t moins trait s par placebo. Les essais ult rieurs n'ont pas montr de b n fice du traitement par aPC chez les patients moins malades (score APACHE II, <25) ou chez les enfants et, une d cennie apr s son homologation par la FDA, le m dicament a t retir du march lorsqu'un essai europ en n'a pas confirm son efficacit chez les adultes atteints de sepsis. Les agents dans les essais cliniques en cours ou pr vus comprennent l'immunoglobuline intraveineuse, une colonne d'h mofiltration de polymyxine B et la FIGURE 325-1 ge , ans Influence de l' ge et de l' tat de sant ant rieur sur le r sultat du facteur de stimulation des coloni |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es de granulocytes-macrophages, qui a t rapport pour restaurer l'immunocomp tence des monocytes chez les patients pr sentant une immunosuppression associ e au sepsis. Une analyse r trospective minutieuse a r v l que l'efficacit apparente de tous les traitements du sepsis tudi s ce jour tait la plus lev e chez les patients les plus risque de mourir avant le traitement ; l'inverse, l'utilisation de plusieurs de ces m dicaments a t associ e une augmentation des taux de mortalit chez les patients moins malades. Il est possible que la neutralisation de l'un des nombreux m diateurs diff rents puisse aider les patients tr s malades, tandis que la perturbation de l' quilibre du m diateur peut entra ner une septic mie grave. Avec le traitement moderne, moins de 10 % des jeunes pr c demment en bonne sant (moins de 35 ans) meurent d'une septic mie s v re ; le taux de l talit augmente ensuite lentement jusqu' l' ge moyen et avanc . Les agents tiologiques les plus couramment identifi s chez les patients d c d s sont Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae et Neisseria meningitidis. Les personnes pr sentant des comorbidit s pr existantes sont plus risque de mourir d'une septic mie s v re tout ge. Les agents tiologiques dans ces cas sont probablement S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, diverses ent robact ries, ent rocoques ou champignons. (Adapt de DC Angus et al : Crit Care Med 29:1303, 2001.) la fois la mortalit court et long terme. Les troubles cognitifs peuvent tre importants chez les survivants, en particulier chez les personnes g es. La pr vention offre la meilleure opportunit de r duire la morbidit et la mortalit dues un sepsis s v re. Dans les pays d velopp s, la plupart des pisodes de septic mie s v re et de choc septique sont des complications d'infections nosocomiales. Ces cas pourraient tre vit s en r duisant le nombre de proc dures invasives entreprises, en limitant l'utilisation (et la dur e d'utilisation) des cath ters vasculaires et v sicaux demeure, en r duisant l'incidence et la dur e des neutrop nies profondes (<500 neutrophiles/ L) et en traitant plus agressivement les infections nosocomiales localis es. L'utilisation aveugle d'agents antimicrobiens et de glucocortico des doit tre vit e et des mesures optimales de contr le des infections (chap. 168) doivent tre utilis es. Des tudes indiquent que 50 70 % des patients qui d veloppent une septic mie s v re nosocomiale ou un choc septique ont connu un stade moins s v re de la r ponse septique au moins un jour pr c dent l'h pital. Des recherches sont n cessaires pour identifier les patients risque accru et pour d velopper des agents d'appoint capables de moduler la r ponse septique avant le dysfonctionnement ou l'hypotension des organes. Choc cardiog nique et d me pulmonaire Judith S. Hochman, David H. Ingbar Le choc cardiog nique et l' d me pulmonaire sont des conditions potentiellement mortelles qui doivent tre trait es comme des urgences m dicales. L' tiologie articulaire la plus com-monaire est un dysfonctionnement ventriculaire gauche (VG) s v re qui conduit 326 une congestion pulmonaire et/ou une hypoperfusion syst mique (Fig. 326-1). La physiopathologie de l' d me pulmonaire et du choc est discut e dans Chaps. 47e et 324, respectivement. Le choc cardiog nique (CS) est caract ris par une hypoperfusion syst mique due une d pression s v re de l'indice cardiaque (<2,2 [L/min]/m2) et une hypotension art rielle systolique soutenue (<90 mmHg) malgr une pression de remplissage lev e (pression de calage capillaire pulmonaire [PCWP] >18 mmHg). Elle est associ e des taux de mortalit hospitali re >50 %. Les principales causes de CS sont num r es dans le tableau 326-1. L'insuffisance circulatoire bas e sur un dysfonctionnement cardiaque peut tre caus e par une insuffisance myocardique primaire, le plus souvent secondaire un infarctus aigu du myocarde (IM) (chap. 295), et moins fr quemment par une cardiomyopathie ou une myocardite (chap. 287), une tamponnade cardiaque (chap. 288) ou une cardiopathie valvulaire critique (chap. 283). Incidence Le taux de CS compliquant l'infarctus aigu du myocarde tait de 20 % dans les ann es 1960, est rest ~8 % pendant >20 ans, mais a diminu 5-7 % au cours de la premi re d cennie de ce mill naire, en grande partie en raison de l'utilisation croissante du traitement de reperfusion pr coce pour l'infarctus aigu du myocarde. Le choc est plus fr quent avec l'IM avec l vation ST (STEMI) qu'avec l'IM sans l vation ST (chap. 295). La d faillance du BT repr sente environ80 % des cas de CS compliquant un IM aigu. La r gurgitation mitrale aigu s v re (RM), la rupture septale ventriculaire (VSR), l'insuffisance ventriculaire droite pr dominante (RV) et la rupture de la paroi libre ou la tamponnade repr sentent le reste. Pathophysiologie La CS est caract ris e par un cercle vicieux dans lequel la d press |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion de la contractilit myocardique, g n ralement due une isch mie, entra ne une r duction du d bit cardiaque et de la pression art rielle (TA), ce qui entra ne une hypoperfusion du myocarde et une isch mie et une d pression suppl mentaires du d bit cardiaque (Fig. 326-1). Le dysfonctionnement myocardique systolique r duit le volume de l'AVC et, associ au dysfonctionnement diastolique, entra ne une l vation de la pression diastolique terminale du VG et des PCWP ainsi qu'une congestion pulmonaire. La r duction de la perfusion coronaire entra ne une aggravation de l'isch mie et un dysfonctionnement myocardique progressif ainsi qu'une FIGURE 326-1 Physiopathologie du choc cardiog nique. Le dysfonctionnement myocardique systolique et diastolique entra ne une r duction du d bit cardiaque et souvent une congestion pulmonaire. Une hypo-perfusion syst mique et coronarienne se produit, entra nant une isch mie progressive. Bien qu'un certain nombre de m canismes compensatoires soient activ s pour tenter de soutenir la circulation, ces m canismes compensatoires peuvent devenir inadapt s et produire une aggravation de l'h modynamique. *La lib ration de cytokines inflammatoires apr s un infarctus du myocarde peut entra ner une expression inductible d'oxyde nitrique, un exc s d'oxyde nitrique et une vasodilatation inappropri e. Cela entra ne une r duction suppl mentaire de la perfusion syst mique et coronarienne. Une spirale vicieuse de dysfonctionnement myocardique progressif se produit et entra ne finalement la mort si elle n'est pas interrompue. Pression en fin de diastole ventriculaire gauche (De SM Hollenberg et al : Ann Intern Med 131:47, 1999.) spirale descendante, qui, si elle n'est pas interrompue, est souvent fatale. Un syndrome de r ponse inflammatoire syst mique peut accompagner de grands infarctus et un choc. Les cytokines inflammatoires, l'oxyde nitrique synthase inductible et l'exc s d'oxyde nitrique et de peroxynitrite peuvent contribuer la gen se de la SC comme celle d'autres formes de choc (chap. 324). L'acidose lactique et l'hypox mie du CS contribuent au cercle vicieux en aggravant l'isch mie myocardique et l'hypotension. L'acidose s v re r duit l'efficacit des cat cholamines endog nes et exog nes. Les tachyarythmies ventriculaires ou auriculaires persistantes r fractaires peuvent causer ou exacerber la SC. Profil du patient L' ge avanc , le sexe f minin, l'infarctus du myocarde ant rieur, le diab te, la localisation de l'infarctus du myocarde ant rieur et les st noses tendues de l'art re coronaire sont associ s un risque accru de CS compliquant l'infarctus du myocarde. Le choc associ un premier IM inf rieur devrait inciter rechercher une cause m canique. La SC peut rarement survenir en l'absence de st nose significative, comme on le voit dans le ballonnement apical du VG/la cardiomyopathie de Takotsubo. Timing Shock est pr sent l'admission chez seulement un quart des patients qui d veloppent une CS compliquant l'IM ; un quart la d veloppe rapidement par la suite, dans les 6 heures suivant l'apparition de l'IM. Un autre quart d veloppe un choc plus tard le premier jour. L'apparition ult rieure du SC peut tre due une r infarction, une expansion marqu e de l'infarctus ou une complication m canique. Diagnostic En raison de l' tat instable de ces patients, un traitement de soutien doit tre initi simultan ment l' valuation diagnostique (Fig. 326-2). Un historique cibl et un examen physique doivent tre effectu s, des chantillons de sang doivent tre envoy s au laboratoire et un lectrocardiogramme (ECG) et une radiographie pulmonaire doivent tre obtenus. tiologies du choc cardiog nique ou de l' d me pulmonaire Infarctus/isch mie myocardique aigu Insuffisance du VG Rupture septale ventriculaire Rupture s v re du muscle papillaire/de la moelle pini re Rupture de la paroi libre ventriculaire avec tamponnade subaigu Autres affections compliquant les grands MI Arr t post-cardiaque Post-cardiotomie Tachyarythmie r fractaire soutenue Myocardite fulminante aigu Cardiomyopathie terminale VG ballonnement apical Cardiomyopathie de Takotsubo Cardiomyopathie hypertrophique avec obstruction s v re de l' coulement Dissection aortique avec insuffisance aortique ou tamponnade Cardiopathie valvulaire s v re Autres tiologies du choc cardiog niqueb D faillance due ... Acidose s v re, hypox mie s v re aLes tiologies de la SC sont r pertori es. La plupart d'entre eux peuvent provoquer un d me pulmonaire au lieu d'un d me de choc ou pulmonaire avec CS. bCela provoque un CS mais pas d' d me pulmonaire. Abr viations : VG, ventriculaire gauche ; IM, infarctus du myocarde ; RM, r gurgitation mitrale ; VR, ventriculaire droit ; VSR, rupture septale ventriculaire. L' chocardiographie est un outil de diagnostic inestimable chez les patients pr sentant une suspicion de CS. r sultats cliniques La plupart des patients souffrent de dyspn e et sembl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent p les, appr hensifs et diaphor tiques, et leur tat mental peut tre alt r . Le pouls est g n ralement faible et rapide, souvent de l'ordre de 90 110 battements/min, ou une bradycardie s v re due un bloc cardiaque de haut grade peut tre pr sente. La PA systolique est r duite (<90 mmHg ou 30 mmHg en dessous de la ligne de base) avec une pression cardiaque troite (<30 mmHg), mais la PA peut parfois tre maintenue par une r sistance vasculaire syst mique tr s lev e. Une tachypn e, des respirations de Cheyne-Stokes et une distension veineuse jugulaire peuvent tre pr sentes. Il y a g n ralement un pouls apical faible et un S1 mou, et un galop S3 peut tre audible. La RM et la VSR aigu s et s v res sont g n ralement associ es des murmures systoliques caract ristiques (chap. 295). Les rats sont audibles chez la plupart des patients pr sentant une d faillance du VG. L'oligurie est fr quente. r sultats de laboratoire Le nombre de globules blancs est g n ralement lev avec un d calage gauche. La fonction r nale est initialement inchang e, mais l'azote ur ique sanguin et la cr atinine augmentent progressivement. Les transaminases h patiques peuvent tre nettement lev es en raison de l'hypoperfusion h patique. Le taux d'acide lactique est lev . Les gaz du sang art riel pr sentent g n ralement une hypox mie et une acidose m tabolique anionique, qui peuvent tre compens es par une alcalose respiratoire. Les marqueurs cardiaques, la cr atine phosphokinase et sa fraction MB, et les troponines I et T sont g n ralement nettement lev s. lectrocardiogramme Dans le CS en raison d'un IM aigu avec d faillance du BT, des ondes Q et/ou une l vation >2 mm ST dans plusieurs d rivations ou un bloc de branche gauche sont g n ralement pr sents. Plus de la moiti de tous les infarctus associ s au choc sont ant rieurs. L'isch mie globale due une st nose principale gauche s v re s'accompagne g n ralement de d pressions ST s v res (par exemple, >3 mm) dans plusieurs d rivations. roentg nogramme pulmonaire La radiographie pulmonaire montre g n ralement une congestion vasculaire pulmonaire et souvent un d me pulmonaire, mais ces r sultats peuvent tre absents chez jusqu' un tiers des patients. La taille du c ur est g n ralement normale lorsque la SC r sulte d'un premier IM, mais elle est agrandie lorsqu'elle survient chez un patient ayant un IM pr c dent. chocardiographie Un chocardiogramme bidimensionnel avec Doppler flux de couleur (chap. 270e) doit tre obtenu rapidement chez les patients pr sentant une suspicion de SC pour aider d finir son tiologie. La cartographie Doppler d montre un shunt de gauche droite chez les patients atteints de RSV et la gravit de la RM lorsque cette derni re est pr sente. La dissection aortique proximale avec r gurgitation aortique ou tamponnade peut tre visualis e, ou des preuves d'embolie pulmonaire peuvent tre obtenues (chapitre 300). Cath t risme de l'art re pulmonaire L'utilisation de cath ters de l'art re pulmonaire (Swan-Ganz) chez les patients atteints de CS tablie ou suspect e est controvers e (Chaps. 272 et 321). Leur utilisation est g n ralement recommand e pour la mesure des pressions de remplissage et du d bit cardiaque afin de confirmer le diagnostic et d'optimiser l'utilisation des liquides IV, des agents inotropes et des vasopresseurs en cas de choc persistant (Tableau 326-2). La mesure de la saturation en O2 partir d' chantillons de sang auriculaire droit, de RV et d'art re pulmonaire peut exclure un shunt de gauche droite. Dans la SC, les faibles saturations mixtes d'O2 veineux et les diff rences lev es d'O2 art rioveineux (AV) refl tent un faible indice cardiaque et une extraction fractionnelle lev e d'O2. Cependant, lorsque la septic mie accompagne la SC, les diff rences AV O2 peuvent ne pas tre lev es (chap. 324). Le PCWP est lev . L'utilisation d'amines sympathomim tiques peut ramener ces mesures et la PA syst mique la normale. La r sistance vasculaire syst mique peut tre faible, normale ou lev e dans la SC. L' galisation des pressions de remplissage droite et gauche (oreillette droite et PCWP) sugg re que la tamponnade cardiaque est la cause de la SC (chap. 288). cath t risme cardiaque gauche et angiograPhy coronaire La mesure de la pression du VG et la d finition de l'anatomie coronarienne fournissent des informations utiles et sont indiqu es chez la plupart des patients atteints de CS compliquant l'IM. Un cath t risme cardiaque doit tre effectu lorsqu'il existe un plan et une capacit d'intervention coronarienne imm diate (voir ci-dessous) ou lorsqu'un diagnostic d finitif n'a pas t tabli par d'autres tests. (Fig. 326-2) En plus du traitement habituel de l'IM aigu (Chap. 295), le traitement initial vise maintenir une perfusion syst mique et coronarienne ad quate en augmentant la PA syst mique avec des vasopresseurs et en ajustant l' tat du volume un niveau qui assure une pression de remplissage VG |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | optimale. Il existe une variabilit interpatiente, mais les valeurs g n ralement associ es une perfusion ad quate sont la PA systolique ~90 mmHg ou la PA moyenne >60 mmHg et la PCWP >20 mmHg. L'hypox mie et l'acidose doivent tre corrig es ; la plupart des patients ont besoin d'un soutien ventilatoire (voir Oed me pulmonaire ci-dessous). Les agents inotropes n gatifs doivent tre arr t s et les doses de m dicaments autorisation r nale ajust es. L'hyperglyc mie doit tre contr l e avec de l'insuline. Les bradyarythmies peuvent n cessiter une stimulation transveineuse. Une tachycardie ventriculaire r currente ou une fibrillation auriculaire rapide peut n cessiter un traitement imm diat (chap. 276). Divers m dicaments IV peuvent tre utilis s pour augmenter la pression art rielle et le d bit cardiaque chez les patients atteints de CS. Tous ont des inconv nients importants, et aucun n'a t montr pour changer le r sultat chez les patients avec un choc tabli. La noradr naline est un puissant stimulant vasoconstricteur et inotrope qui est utile pour les patients atteints de CS. Comme premi re ligne de traitement, la noradr naline a t associ e moins d' v nements ind sirables, y compris des arythmies, par rapport un essai randomis sur la dopamine chez des patients Ligne d'action Signes cliniques : Choc, hypoperfusion, insuffisance cardiaque congestive, d me pulmonaire aigu Probablement une perturbation sous-jacente majeure ? Oed me pulmonaire aigu V rifier la pression art rielle Pression art rielle systolique Sup rieure 100 mmHg et inf rieure d'au moins 30 mmHg la valeur de r f rence Inhibiteurs de l'ECA Agent courte dur e d'action tel que le captopril (1 6,25 mg) Choc cardiog nique faible d bit V rifier la pression art rielle Section 9.5 2013 American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Guidelines for Management of ST-Elevation Myocardial Infarction andFigures 3 and 4 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Partie 8 : Soutien de la vie cardiovasculaire avanc e de l'adulte Hypovol mie BradycardieTachycardieAdministrer Fluides Transfusions sanguines Interventions sp cifiques la causeConsid rer les vasopresseursArythmie Systolique BP Sup rieure 100 mmHgDopamine, 5 15 g/kg par minute IV Nitroglyc rine 10 20 g/min IVDobutamine Systolique BP 70 100 mmHgSystolique BP Aucun signe/sympt me de choc* 2 20 g/kg par minute IV Inf rieure 100 mmHg * Nor pinephrine 0,5 30 g/min IV ou Administration Furos mide IV 0,5 1,0 mg/kg Morphine IV 2 4 mg Oxyg ne/intubation au besoin Nitroglyc rine SL, puis 10 20 g/min IV si pas sup rieure 100 mmHg * Nor pinephrine, 0,5 30 g/min IV ou dopamine, 5 15 g/kg par minute IV si pas <100 mmHg et sympt mes de choc Pr sence de Dobutamine 2 20 g/minute par kg IV si pas sup rieure 100 mmHg et aucun sympt me de choc deuxi me ligne d'actionConsid rations diagnostiques/th rapeutiques suppl mentaires ( consid rer en cas de choc non hypovol mique)Th rapeutiques Pompe ballonnet intra-aortique ou autre dispositif d'assistance circulatoire R perfusion/revascularisation FIGURE 326-2 La prise en charge d'urgence des patients pr sentant un choc cardiog nique, un d me pulmonaire aigu ou les deux est d crite. *Furos mide : <0,5 mg/kg pour un d me pulmonaire aigu d'apparition r cente sans hypervol mie ; 1 mg/kg pour une surcharge volumique aigu chronique, une insuffisance r nale. Pour la prise en charge de la bradycardie et de la tachycardie, voir CHAPS. 274 et 276. Des informations suppl mentaires peuvent galement tre trouv es dans la section 9.5 des lignes directrices 2013 de l'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association pour la gestion de l'infarctus du myocarde avec sus-d calage du segment ST et les figures 3 et 4 des lignes directrices 2010 de l'American Heart Association pour la r animation cardio-pulmonaire et les soins cardiovasculaires d'urgence. Partie 8 : Soutien cardiovasculaire avanc pour adultes. *Indique une modification par rapport aux directives publi es. AS, enzyme de conversion de l'angiotensine ; PA, tension art rielle ; IM, infarctus du myocarde. (Modifi partir des Directives 2000 pour la r animation cardio-pulmonaire et les soins cardiovasculaires d'urgence. Partie 7 : L' re de la reperfusion : Section 1 : Syndromes coronariens aigus [infarctus aigu du myocarde]. L'American Heart Association en collaboration avec l'International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 102 :I172, 2000.) avec plusieurs tiologies de choc circulatoire. Bien qu'il n'ait pas significativement am lior la survie par rapport la dopamine, sa s curit relative sugg re que la noradr naline est raisonnable en tant que traitement vasopresseur initial. La noradr naline doit tre d marr e une dose de 2 4 g/ min et titr e la hausse si n cessaire. Si la perfusion syst |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mique ou la pression systolique ne peut pas tre maintenue >90 mmHg avec une dose de 15 g/min, il est peu probable qu'une augmentation suppl mentaire soit b n fique. La dopamine a des effets h modynamiques variables en fonction de la dose ; faibles doses ( 2 g/kg par minute), elle dilate le lit vasculaire r nal, bien que ses effets b n fiques cette faible dose n'aient pas t d montr s de mani re concluante ; doses mod r es (2 10 g/kg par minute), elle a des effets chronotropes et inotropes positifs en cons quence de la stimulation des r cepteurs -adr nergiques. des doses plus lev es, un effet vasoconstricteur r sulte de la stimulation des r cepteurs . Il est d marr un d bit de perfusion de 2 5 g/kg par minute, et la dose est augment e toutes les 2 5 minutes jusqu' un maximum de 20 50 g/kg par minute. La dobutamine est une amine sympathomim tique synth tique avec une action inotrope positive et une activit chronotrope positive minimale faibles doses (2,5 g/kg par minute) mais une activit chronotrope mod r e des doses plus lev es. Bien que la dose habituelle soit jusqu' 10 g/kg par minute, son activit vasodilatatrice emp che son utilisation lorsqu'un effet vasoconstricteur est n cessaire. Les dispositifs d'assistance circulatoire peuvent tre plac s par voie percutan e ou chirurgicale et peuvent tre utilis s pour soutenir les ventricules gauche, droit ou les deux. L'oxyg nation veino-art rielle extracorporelle de la membrane (VA ECMO, une pompe en combinaison avec un oxyg nateur) peut tre utilis e lorsque l'insuffisance respiratoire accompagne l'insuffisance biventriculaire. Les dispositifs percutan s temporaires peuvent tre utilis s comme pont vers les dispositifs implant s chirurgicalement dans les h pitaux communautaires ou lorsque l' tat neurologique est incertain. Le dispositif le plus couramment utilis est une pompe ballonnet intra-aortique (IABP), qui est ins r e dans l'aorte via l'art re f morale et fournit un soutien h modynamique temporaire. Cependant, l'utilisation de routine de l'IABP en conjonction avec une revascularisation pr coce (principalement avec une intervention coronarienne percutan e [ICP]) n'a pas r duit la mortalit 30 jours dans l'essai IABP-SHOCK II. Bien que d'autres dispositifs percutan s, y compris l'ECMO VA, entra nent un meilleur soutien h modynamique par rapport l'IABP, les effets sur les r sultats cliniques sont inconnus. Les dispositifs implant s chirurgicalement peuvent soutenir la circulation en tant que th rapie de pontage pour les candidats la transplantation cardiaque ou en tant que th rapie de destination (chap. 281). Les dispositifs d'assistance doivent tre utilis s s lectivement chez les patients appropri s en consultation avec des sp cialistes avanc s de l'insuffisance cardiaque. SVR, (dyn s)/ RA, mmHg RVS, mmHg RVD, mmHg PAS, mmHg PAD, mmHg PCW, mmHg CI, (L/min)/m2 cm5 Valeurs normales <6 <25 0 12 <25 0 12 <6 12 2,5 (800 1600) IM sans pul- ~13 (5 18) ~ 2,7 (2,2-4,3) oed mab monarien Pulmonaire Choc septique aIl existe une variation significative d'un patient l'autre. La pression peut tre normalis e si le d bit cardiaque est faible. bForrester et al ont class les patients atteints d'IM non reperfus s en quatre sous-ensembles h modynamiques. (De JS Forrester et al : N Engl J Med 295:1356, 1976.) La pression PCW et l'IC chez les patients du sous-ensemble 1 cliniquement stables sont pr sent s. Les valeurs entre parenth ses repr sentent la plage. c D faillance du VR isol e ou pr dominante. La pression art rielle pulmonaire et la pression art rielle pulmonaire peuvent augmenter en cas de d faillance du VR apr s la charge volumique en raison de la dilatation du VR et du d calage de droite gauche du septum interventriculaire, entra nant une alt ration du remplissage du VG. En cas de d faillance biventriculaire, les sch mas sont similaires ceux pr sent s pour la d faillance BT. Abr viations : IC, index cardiaque ; IM, infarctus du myocarde ; P/SBF, d bit sanguin pulmonaire/syst mique ; PAS/D, art re pulmonaire systolique/diastolique ; PCW, coin capillaire pulmonaire ; PR, oreillette droite ; RVS/D, systolique/diastolique ventriculaire droit ; RVS, r sistance vasculaire syst mique. Source : Tableau pr par avec l'aide de Krishnan Ramanathan, MD. L' tablissement rapide du flux sanguin dans l'art re li e l'infarctus est essentiel dans la prise en charge de la SC et constitue la pi ce ma tresse de la prise en charge. L'essai SHOCK randomis a d montr que 132 vies ont t sauv es pour 1 000 patients trait s par revascularisation pr coce avec ICP ou pontage aortocoronarien par rapport au traitement m dical initial, y compris l'IABP avec fibrinolytiques suivi d'une revascularisation retard e. Le b n fice est per u dans toutes les strates de risque et est maintenu jusqu' 11 ans apr s un IM. Une revascularisation pr coce par PCI ou CABG est recommand e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | chez les candidats adapt s aux soins agressifs. Pronostic Dans cette affection haut risque, il existe un large ventail de taux de mortalit attendus en fonction de l' ge, de la gravit des anomalies h modynamiques, de la gravit des manifestations cliniques de l'hypoperfusion et de la performance de la revascularisation pr coce. Bien que l'hypotension transitoire soit fr quente chez les patients pr sentant un infarctus du rotavirus et un IM inf rieur (chap. 295), la CS persistante due une d faillance du rotavirus ne repr sente que 3 % de la CS compliquant l'IM. Les principales caract ristiques du choc RV sont l'absence de congestion pulmonaire, une pression auriculaire droite lev e (qui ne peut tre observ e qu'apr s une charge volumique), une dilatation et un dysfonctionnement du RV, une fonction du VG l g rement ou mod r ment d prim e et la pr dominance d'une occlusion de l'art re coronaire droite proximale d'un seul vaisseau. La prise en charge comprend l'administration de liquide IV pour optimiser la pression auriculaire droite (10 15 mmHg) ; la pr vention de l'exc s de liquide, qui provoque un d placement du septum interventriculaire dans le VG ; les amines sympathomim tiques ; le r tablissement pr coce du flux de l'infarctus de l'art re ; et les dispositifs d'assistance. (Voir aussi Chap. 295) Une RM aigu s v re due un dysfonctionnement et/ou une rupture des muscles papillaires peut compliquer l'IM et entra ner une CS et/ou un d me pulmonaire. Cette complication survient le plus souvent le premier jour, avec un deuxi me pic plusieurs jours plus tard. Le diagnostic est confirm par echo-Doppler. Une stabilisation rapide avec IABP est recommand e, avec l'administration de dobutamine au besoin pour augmenter le d bit cardiaque. La r duction de la charge contre laquelle les pompes BT (postcharge) r duisent le volume du flux sanguin r gurgitant dans l'oreillette gauche. La chirurgie de la valve mitrale est le traitement d finitif et doit tre effectu e t t dans le cours chez les candidats appropri s. (Voir aussi Chap. 295) Echo-Doppler d montre un shuntage du sang du ventricule gauche vers le ventricule droit et peut visualiser l'ouverture dans le septum interventriculaire. Le calendrier et la gestion sont similaires ceux de la RM avec le soutien de l'IABP et la correction chirurgicale pour les candidats appropri s. La rupture myocardique est une complication dramatique du STEMI qui est la plus susceptible de se produire au cours de la premi re semaine suivant l'apparition des sympt mes ; sa fr quence augmente avec l' ge du patient. La pr sentation clinique est g n ralement une perte soudaine du pouls, de la pression art rielle et de la conscience, mais du rythme sinusal l'ECG (activit lectrique sans pouls) due une tamponnade cardiaque (chap. 288). La rupture de la paroi libre peut galement entra ner une SC due une tamponnade subaigu lorsque le p ricarde scelle temporairement les sites de rupture. Une r paration chirurgicale est n cessaire (Voir aussi Chap. 287) La myocardite peut imiter un IM aigu avec une d viation ST ou un bloc de branche sur l'ECG et une l vation marqu e des marqueurs cardiaques. La myocardite aigu provoque la SC dans une petite proportion de cas. Ces patients sont g n ralement plus jeunes que ceux atteints de CS en raison d'un IM aigu et n'ont souvent pas de douleur thoracique isch mique typique. L' chocardiographie montre g n ralement un dysfonctionnement global du VG. La prise en charge initiale est la m me que pour le CS compliquant un IM aigu (Fig. 326-2) mais n'implique pas de revascularisation coronarienne. Une biopsie endomyocardique est recommand e pour d terminer le diagnostic et le besoin d'immunosuppresseurs pour des entit s telles que la myocardite cellules g antes. Les CS r fractaires peuvent tre g r s avec des dispositifs d'assistance avec ou sans ECMO. Les tiologies et la physiopathologie de l' d me pulmonaire sont discut es au chapitre 47e. Diagnostic L' d me pulmonaire aigu se manifeste g n ralement par l'apparition rapide d'une dyspn e au repos, d'une tachypn e, d'une tachycardie et d'une hypox mie s v re. Des craquements et une respiration sifflante dus une inondation alv olaire et une compression des voies respiratoires due un brassard p ribronchique peuvent tre audibles. La lib ration de cat cholamines endog nes provoque souvent de l'hypertension. Il est souvent difficile de faire la distinction entre les causes cardiog niques et non cardiog niques de l' d me pulmonaire aigu. L' chocardiographie peut identifier un dysfonctionnement ventriculaire systolique et diastolique et des l sions valvulaires. L' l vation lectrocardiographique du segment ST et l' volution des ondes Q sont g n ralement des diagnostics d'IM aigu et devraient entra ner l'instauration imm diate de protocoles d'IM et d'un traitement de reperfusion des art res coronaires (chap. 295). Les taux de peptides natriur tiques c r br |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aux, lorsqu'ils sont substantiellement lev s, soutiennent l'insuffisance cardiaque comme tiologie de la dyspn e aigu avec d me pulmonaire (chap. 279). L'utilisation d'un cath ter Swan-Ganz permet de mesurer le PCWP et aide diff rencier les causes haute pression (cardiog niques) des causes pression normale (non cardiog niques) de l' d me pulmonaire. Le cath t risme de l'art re pulmonaire est indiqu lorsque l' tiologie de l' d me pulmonaire est incertaine, lorsque l' d me est r fractaire au traitement ou lorsqu'il s'accompagne d'une hypotension. Les donn es issues de l'utilisation d'un cath ter modifient souvent le plan de traitement, mais aucun impact sur les taux de mortalit n'a t d montr . Le traitement de l' d me pulmonaire d pend de l' tiologie sp cifique. En tant que maladie aigu mettant la vie en danger, un certain nombre de mesures doivent tre appliqu es imm diatement pour soutenir la circulation, l' change gazeux et la m canique pulmonaire. Simultan ment, les affections qui compliquent fr quemment l' d me pulmonaire, telles que l'infection, l'acid mie, l'an mie et le dysfonctionnement r nal aigu, doivent tre corrig es. Les patients pr sentant un d me pulmonaire cardiog nique aigu ont g n ralement une cause identifiable d'insuffisance aigu du VG - telle qu'une arythmie, une isch mie/infarctus ou une d compensation myocardique (chap. 279) qui peut tre trait e rapidement, avec une am lioration de l' change gazeux. En revanche, l' d me non cardiog ne se r sorbe g n ralement beaucoup moins rapidement et la plupart des patients ont besoin d'une ventilation m canique. Oxyg noth rapie Le soutien de l'oxyg nation est essentiel pour assurer une administration ad quate d'O2 aux tissus p riph riques, y compris le c ur. Ventilation pression positive L' d me pulmonaire augmente le travail respiratoire et les besoins en O2 de ce travail, imposant un stress physiologique important au c ur. Lorsque l'oxyg nation ou la ventilation ne sont pas ad quates malgr une suppl mentation en O2, une ventilation pression positive par masque facial ou nasal ou par intubation endotrach ale doit tre initi e. La ventilation non invasive (chap. 323) peut reposer les muscles respiratoires, am liorer l'oxyg nation et la fonction cardiaque et r duire le besoin d'intubation. Dans les cas r fractaires, la ventilation m canique peut soulager le travail de la respiration plus compl tement que la ventilation non invasive. La ventilation m canique avec pression expiratoire positive peut avoir de multiples effets b n fiques sur l' d me pulmonaire : (1) diminue la fois la pr charge et la postcharge, am liorant ainsi la fonction cardiaque ; (2) redistribue l'eau pulmonaire de l'espace intra-alv olaire l'espace extra-alv olaire, o le fluide interf re moins avec l' change gazeux ; et (3) augmente le volume pulmonaire pour viter l'at lectasie. Dans la plupart des formes d' d me pulmonaire, la quantit d'eau extravasculaire pulmonaire est d termin e la fois par le PCWP et l' tat du volume intravasculaire. Diur tiques Les diur tiques de l'anse furos mide, bum tanide et tors mide sont efficaces dans la plupart des formes d' d me pulmonaire, m me en pr sence d'hypoalbumin mie, d'hyponatr mie ou d'hypochlor mie. Le furos mide est galement un venodilatateur qui r duit rapidement la pr charge avant toute diur se et est le diur tique de choix. La dose initiale de furos mide doit tre 0,5 mg/kg, mais une dose plus lev e (1 mg/kg) est n cessaire chez les patients atteints d'insuffisance r nale, d'utilisation chronique de diur tiques ou d'hypervol-1763 ou apr s chec d'une dose plus faible. Nitrates La nitroglyc rine et le dinitrate d'isosorbide agissent principalement comme venodilatateurs, mais ont galement des propri t s vasodilatatrices coronaires. Ils se manifestent rapidement et sont efficaces lorsqu'ils sont administr s par diverses voies. La nitroglyc rine sublinguale (0,4 mg 3 toutes les 5 min) est le traitement de premi re intention de l' d me pulmonaire cardiog nique aigu. Si l' d me pulmonaire persiste en l'absence d'hypotension, la nitroglyc rine par voie sublinguale peut tre suivie par voie intraveineuse, partir de 5 10 g/min. Le nitroprussiate IV (0,1-5 g/kg par minute) est un puissant vasodilatateur veineux et art riel. Il est utile pour les patients souffrant d' d me pulmonaire et d'hypertension, mais n'est pas recommand dans les tats de r duction de la perfusion des art res coronaires. Il n cessite une surveillance troite et un titrage l'aide d'un cath ter art riel pour une mesure continue de la PA. Morphine Donn en bolus IV de 2 4 mg, la morphine est un venodilatateur transitoire qui r duit la pr charge tout en soulageant la dyspn e et l'anxi t . Ces effets peuvent diminuer le stress, les taux de cat cholamines, la tachycardie et la postcharge ventriculaire chez les patients atteints d' d me pulmonaire et d'hypertension syst mique. Inhibiteurs de l'en |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | zyme de conversion de l'angiotensine (ECA) Les inhibiteurs de l'ECA r duisent la fois la postcharge et la pr charge et sont recommand s pour les patients hypertendus. Une faible dose d'un agent courte dur e d'action peut tre initi e et suivie d'une augmentation des doses orales. En cas d'IM aigu avec insuffisance cardiaque, les inhibiteurs de l'ECA r duisent les taux de mortalit court et long terme. tide (nesiritide) est un puissant vasodilatateur aux propri t s diur tiques et est efficace dans le traitement de l' d me pulmonaire cardiog nique. Il doit tre r serv aux patients r fractaires et n'est pas recommand en cas d'isch mie ou d'IM. M thodes physiques Chez les patients non hypotendus, le retour veineux peut tre r duit en utilisant la position assise avec les jambes pendantes le long du c t du lit. M dicaments inotropes et inodilatateurs Les amines sympathomim tiques dopa mine et dobutamine (voir ci-dessus) sont des agents inotropes puissants. Les inhibiteurs de la bipyridine phosphodiest rase-3 (inodilatateurs), tels que la milrinone (50 g/kg suivie de 0,25-0,75 g/kg par minute), stimulent la contractilit myocardique tout en favorisant la vasodilatation p riph rique et pulmonaire. Ces agents sont indiqu s chez les patients pr sentant un d me pulmonaire cardiog nique et un dysfonctionnement grave du VG. Glycosides digitaux Autrefois un pilier du traitement en raison de leur action inotrope positive (chap. 279), les glycosides digitaux sont rarement utilis s l'heure actuelle. Cependant, ils peuvent tre utiles pour le contr le de la fr quence ventriculaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire rapide ou de flutter et de dysfonctionnement du VG, car ils n'ont pas les effets inotropes n gatifs d'autres m dicaments qui inhibent la conduction ganglionnaire auriculo-ventriculaire. Contrepulsion par ballonnet intraaortique L'IABP ou d'autres dispositifs d'assistance au VG (chap. 281) peuvent aider soulager l' d me pulmonaire cardiog nique et sont indiqu s lorsque l' d me pulmonaire r fractaire r sulte des tiologies discut es dans la section CS, en particulier en pr paration de la r paration chirurgicale. Traitement des tachyarythmies et de la resynchronisation auriculo-ventriculaire (voir galement le chapitre 277) La tachycardie sinusale ou la fibrillation auriculaire peuvent r sulter d'une pression auriculaire gauche lev e et d'une stimulation sympathique. La tachycardie elle-m me peut limiter le temps de remplissage du VG et augmenter davantage la pression auriculaire gauche. Bien que le soulagement de la congestion pulmonaire ralentisse le taux sinusal ou la r ponse ventriculaire dans la fibrillation auriculaire, une tachyarythmie primaire peut n cessiter une cardioversion. Chez les patients ayant une fonction VG r duite et sans contraction auriculaire ou en l'absence de contraction auriculo-ventriculaire synchronis e, la mise en place d'un stimulateur cardiaque s quentiel auriculo-ventriculaire doit tre envisag e (Chap. 274). Stimulation de la clairance des fluides alv olaires Une vari t de m dicaments peut stimuler le transport des ions pith liaux alv olaires et r guler la hausse la clairance des solut s alv olaires et de l'eau, mais cette strat gie n'a pas encore t prouv e b n fique dans les essais cliniques. M decine de soins intensifs Effondrement cardiovasculaire, arr t cardiaque et mort subite cardiaque Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos APER U ET D FINITIONS La mort subite cardiaque (SCD) est d finie comme la mort naturelle due un choc cardiaque 327 1764 CONSID RATIONS PARTICULI RES Risque de choc cardiog nique iatrog ne Dans le traitement de l' d me pulmonaire, les vasodilatateurs abaissent la pression art rielle et leur utilisation, en particulier en combinaison, peut entra ner une hypotension, une hypoperfusion de l'art re coronaire et un choc (Fig. 326-1). En g n ral, les patients pr sentant une r ponse hypertensive l' d me pulmonaire tol rent et b n ficient de ces m dicaments. Chez les patients normotendus, de faibles doses d'agents uniques doivent tre instaur es s quentiellement, au besoin. Syndromes coronariens aigus (voir galement le chapitre 295) Un STEMI aigu compliqu d'un d me pulmonaire est associ des taux de mortalit hospitali re de 20 40 %. Apr s stabilisation imm diate, le d bit sanguin de l'art re coronaire doit tre r tabli rapidement. Lorsqu'elle est disponible, une ICP primaire est pr f rable ; sinon, un agent fibrinolytique doit tre administr . L'angiographie coronarienne pr coce et la revascularisation par PCI ou CABG sont galement indiqu es pour les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu sans sus-d calage du segment ST. Les dispositifs d'assistance peuvent tre utilis s de mani re s lective, comme indiqu pour l' d me pulmonaire r fractaire. Oxyg nation membranaire extracorporelle Pour les patients pr sentant un d me non cardiog ne aigu et s v re avec une cause pot |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | entiellement rapidement r versible, l'ECMO peut tre consid r e comme une mesure de soutien temporaire pour obtenir un change gazeux ad quat. Habituellement, l'ECMO veineux est utilis dans ce contexte. Types inhabituels d' d me Les tiologies sp cifiques de l' d me pulmonaire peuvent n cessiter un traitement particulier. Un d me pulmonaire de r expansion peut se d velopper apr s l' limination de l'air ou du liquide de l'espace pleural de longue date. Ces patients peuvent d velopper une hypotension ou une oligurie r sultant de transferts rapides de liquide dans les poumons. Les diur tiques et la r duction de la pr charge sont contre-indiqu s, et le remplissage du volume intravasculaire est souvent n cessaire tout en soutenant l'oxyg nation et l' change gazeux. L' d me pulmonaire de haute altitude peut souvent tre vit par l'utilisation de dexam thasone, de m dicaments bloquant les canaux calciques ou d'agonistes 2-adr nergiques inhal s action prolong e. Le traitement comprend la descente d'altitude, le repos au lit, l'oxyg ne et, si possible, l'oxyde nitrique inhal ; la nif dipine peut galement tre efficace. Pour l' d me pulmonaire r sultant d'une obstruction des voies respiratoires sup rieures, la reconnaissance de la cause obstructive est essentielle, car le traitement consiste alors soulager ou contourner l'obstruction. causes chez une personne qui peut ou non avoir une maladie cardiaque pr c demment reconnue, mais chez qui l'heure et le mode de d c s sont inattendus. Le terme soudain , dans le contexte de la SCD, est d fini la plupart des fins cliniques et pid miologiques comme une heure ou moins entre un changement d' tat clinique annon ant l'apparition de l' v nement clinique terminal et l'arr t cardiaque lui-m me. Une exception est les d c s sans t moin, dans lesquels les pathologistes peuvent tendre la d finition temporelle 24 heures apr s que la victime ait t vue pour la derni re fois vivante et stable. Une autre exception est l'intervalle variable entre l'arr t cardiaque et la mort biologique qui r sulte des interventions communautaires, apr s quoi les victimes peuvent rester biologiquement vivantes pendant des jours, voire des semaines, apr s un arr t cardiaque qui a entra n des dommages irr versibles au syst me nerveux central. La confusion dans les termes peut tre vit e en adh rant strictement aux d finitions de l'effondrement cardiovasculaire, de l'arr t cardiaque et de la mort (tableau 327-1). Bien que l'arr t cardiaque soit souvent potentiellement r versible par des interventions appropri es et opportunes, la mort est biologiquement, l galement et litt ralement un v nement absolu et irr versible. La mort biologique peut tre retard e par des interventions, mais l' v nement physiopathologique pertinent reste l'arr t cardiaque soudain et inattendu. En cons quence, des fins statistiques, les d c s survenus pendant l'hospitalisation ou dans les 30 jours suivant un arr t cardiaque r anim sont comptabilis s comme des morts subites. La majorit des d c s naturels sont caus s par des troubles cardiaques. Cependant, il est courant que les maladies cardiaques sous-jacentes - souvent tr s avanc es - ne soient pas reconnues avant l' v nement fatal. En cons quence, jusqu' deux tiers de tous les SCD apparaissent comme la premi re expression clinique d'une maladie non diagnostiqu e auparavant ou chez des patients atteints d'une maladie cardiaque connue, dont l' tendue sugg re un faible risque individuel. L'ampleur de la mort cardiaque subite en tant que probl me de sant publique est mise en vidence par l'estimation selon laquelle ~50 % de tous les d c s cardiaques sont soudains et inattendus, ce qui repr sente un fardeau total de SCD estim entre <200 000 et >450 000 d c s chaque ann e aux tats-Unis. SCD est une cons quence directe de l'arr t cardiaque, qui peut tre r versible si elle est trait e rapidement. Parce que les techniques de r animation et les syst mes de secours d'urgence sont disponibles pour r pondre aux victimes d'un arr t cardiaque extra-hospitalier, qui tait uniform ment mortel dans le pass , la compr hension du probl me de SCD a une importance clinique pratique. L'effondrement cardiovasculaire est un terme g n ral d signant la perte d'un flux sanguin c r bral suffisant pour maintenir la conscience en raison d'un dysfonctionnement aigu du c ur et/ou du syst me vasculaire p riph rique. Elle peut tre caus e par une syncope vasod pressive (syncope vasovagale, hypotension posturale avec syncope, syncope neurocardiog nique ; chap. 27), une bradycardie s v re transitoire ou un arr t cardiaque. Ce dernier se distingue des formes transitoires de collapsus cardiovasculaire en ce qu'il n cessite g n ralement une intervention active pour r tablir le flux sanguin spontan . En revanche, la syncope vasod presseur et d'autres v nements syncopaux bradyarythmiques primaires sont transitoires et ne mettent pas la vie en danger, avec un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | retour spontan de la conscience. Dans le pass , le m canisme lectrique le plus courant de l'arr t cardiaque tait la fibrillation ventriculaire (FV) ou la tachycardie ventriculaire soutenue sans pouls (TVP). Ce sont les rythmes initiaux enregistr s dans 60 80% des arr ts cardiaques, la FV tant le plus fr quent des deux. Bradyarythmies persistantes s v res, asystolie et activit lectrique sans pouls (AEP ; l'activit lectrique organis e, exceptionnellement lente, sans r ponse m canique, anciennement appel e dissociation lectrom canique [EMD]) a caus un autre 20 30%. Actuellement, l'asystolie est apparue comme le m canisme le plus courant enregistr au contact initial (45 50 % des cas). LE PEA repr sente 20 25%, et le VF est maintenant pr sent au premier contact dans 25 35%. Sans aucun doute, une proportion importante des cas d'asystolie a commenc comme une FV et s'est d t rior e en asystolie en raison des longs temps de r ponse, mais il existe des donn es sugg rant une r duction absolue de la FV galement. Les tats aigus de faible d bit cardiaque, ayant une apparition pr cipit e, peuvent galement se pr senter cliniquement comme un arr t cardiaque. Ces causes h modynamiques comprennent une embolie pulmonaire aigu massive, une perte de sang interne due une rupture d'an vrisme de l'aorte, une anaphylaxie intense et une rupture cardiaque avec tamponnade apr s un infarctus du myocarde (IM). TIOLOGIE, V NEMENTS INITIATEURS ET PID MIOLOGIE CLINIQUE Des tudes cliniques, pid miologiques et pathologiques ont fourni des informations sur les substrats structurels sous-jacents chez les victimes de SCD et ont identifi des sous-groupes haut risque de SCD. En outre, des tudes de physiologie clinique ont commenc identifier des facteurs fonctionnels transitoires qui peuvent convertir une anomalie structurelle sous-jacente de longue date d'un tat stable un tat instable, conduisant l'apparition d'un arr t cardiaque (Tableau 327-2). Les troubles cardiaques constituent les causes les plus fr quentes de mort subite naturelle. Apr s un pic initial d'incidence de la mort subite entre la naissance et l' ge de 6 mois (syndrome de mort subite du nourrisson [SMSN]), l'incidence de la mort subite diminue fortement et reste faible pendant l'enfance et l'adolescence. Chez les adolescents et les jeunes adultes, l'incidence des SCD est d'environ 1 pour 100 000 habitants par an. L'incidence commence augmenter chez les adultes de plus de 30 ans, atteignant un deuxi me pic dans la tranche d' ge de 45 75 ans, alors qu'elle avoisine 1 2 pour 1000 par an parmi la population adulte non s lectionn e. Augmentation 1765TABlE 327-1 dISTInCTIon BETwEEn CARdIovASCulAR CollAPSE, ARR T CARDIAC, ET dEATH Source : Modifi de RJ Myerburg, A Castellanos : Cardiac arrest and sudden cardiac death, in P Libby et al (eds) : Braunwald's Heart Disease, 8th ed. New York, Dekker, 1979, 345-387. I. Coronaropathie ou maladie coronarienne A. Anomalies des art res coronaires 1. 2. L sions actives (fissuration de la plaque, agr gation plaquettaire, thrombose aigu ) 3. B. Infarctus du myocarde1). 2. II. A. B. 1. 2. III. Cardiomyopathie dilat e - maladie musculaire primaire IV. A. B. V. VI. Anomalies lectrophysiologiques, structurelles A. B. VII. Troubles h r ditaires associ s des anomalies lectrophysiologiques (syndromes du QT long cong nital, dysplasie ventriculaire droite, syndrome de Brugada, tachycardie ventriculaire polymorphe cat cholaminergique, etc.) D clencheurs de l'expression de l'arr t cardiaque I. D bit sanguin coronaire A. Acc s isch mique transitoire du tronc c r bral B. Reperfusion apr s isch mie II. A. 1. 2. B. Choc III. A. d s quilibre lectrolytique n gatif (par exemple hypokali mie, hypomagn s mie) B. Hypox mie, acidose IV. A. Fluctuations autonomes : centrales, neurales, humorales B. V. A. B. Toxines cardiaques (par exemple, coca ne, intoxication digitale) l' ge dans cette fourchette est associ un risque accru de mort cardiaque subite (Fig. 327-1A). De 1 13 ans, seule une mort subite naturelle sur cinq est due des causes cardiaques. Entre 14 et 21 ans, la proportion passe 30 %, et elle passe 88 % chez les personnes d' ge moyen et les personnes g es. Les hommes et les femmes jeunes et d' ge moyen ont des susceptibilit s diff rentes au SCD, mais les diff rences entre les sexes diminuent et finissent par dispara tre avec l' ge. La diff rence de risque de MCS est parall le aux diff rences de risques li s l' ge pour d'autres manifestations de coronaropathie (MC) entre les hommes et les femmes. mesure que l' cart entre les sexes pour les manifestations de coronaropathie se r duit au cours des sixi me huiti me d cennies de la vie, le risque excessif de coronaropathie chez les hommes dim |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inue progressivement. Malgr une incidence plus faible chez les femmes plus jeunes, les facteurs de risque coronariens tels que le tabagisme, le diab te, l'hyperlipid mie et l'hypertension sont tr s influents, et le SCD reste un probl me clinique et pid miologique important. L'incidence des SCD parmi la population afro-am ricaine semble tre plus lev e que parmi la population blanche ; les raisons restent incertaines. Les facteurs g n tiques contribuent au risque de contracter une maladie coronarienne, et une base g n tique pour son expression en tant que maladie coronarienne chronique est l' tude. Une hypoth se g n tique pour au moins une partie du risque de coronaropathie est tay e par des donn es sugg rant une pr disposition familiale la coronaropathie comme forme sp cifique d'expression de la coronaropathie. Une histoire parentale de SCD en tant que premier v nement cardiaque augmente la probabilit qu'un v nement coronarien aigu chez la prog niture s'exprime de la m me mani re. Dans un certain nombre de syndromes moins courants, tels que la cardiomyopathie hypertrophique, les syndromes cong nitaux intervalle QT long, la dysplasie ventriculaire droite et le syndrome du bloc de branche droit et des l vations non isch miques du segment ST (syndrome de Brugada), et d'autres syndromes plus rares, il existe un risque h r ditaire sp cifique d'arythmies ventriculaires et de SCD (chap. 277). Les substrats structuraux tiologiques et les facteurs fonctionnels contribuant l'expression du syndrome SCD sont r pertori s dans le tableau 327-2. Dans le monde entier, et en particulier dans les cultures occidentales, la cardiopathie coronarienne ath roscl rotique est l'anomalie structurelle la plus fr quente associ e la SCD chez les adultes d' ge moyen et plus g s. Jusqu' 80 % de tous les SCD aux tats-Unis sont dus aux cons quences de l'ath roscl rose coronarienne. Les cardiomyopathies non isch miques (dilat es et hypertrophiques, collectivement ; chap. 273e) repr sentent un autre 10 15% des SCD, et toutes les tiologies diverses restantes ne causent que 5 10% de tous les SCD. Les syndromes d'arythmie h r ditaires (voir ci-dessus et tableau 327-2) sont proportionnellement plus fr quents chez les adolescents et les jeunes adultes. Pour certains de ces syndromes, tels que la cardiomyopathie hypertrophique (chap. 287), le risque de SCD augmente de mani re significative apr s le d but de la pubert . L'isch mie transitoire dans un c ur pr c demment marqu ou hypertrophi , les perturbations h modynamiques et fluidiques et lectrolytiques, les fluctuations de l'activit du syst me nerveux autonome et les changements lectrophysiologiques transitoires caus s par des m dicaments ou d'autres produits chimiques (par exemple, la proarythmie) ont tous t impliqu s en tant que m canismes responsables de la transition de la stabilit lectrophysiologique l'instabilit . De plus, la reperfusion du myocarde isch mique peut provoquer une instabilit lectrophysiologique transitoire et des arythmies. Effondrement cardiovasculaire, arr t cardiaque et mort cardiaque subite Les donn es des examens post-mortem des victimes de SCD sont parall les aux observations cliniques sur la pr valence de la CHD en tant que principal facteur tiologique structurel. Plus de 80 % des victimes de SCD ont des r sultats pathologiques de CHD. La description pathologique comprend souvent une combinaison d'ath roscl rose tendue de longue date de l'arr t cardiaque coronarien picardique 0,1 %/an ant rieur. Adolescents/ jeunes adultes [1 pour 100 000] Population g n rale >35 ans [1 pour 500 1000] art res et l sions coronaires instables, qui comprennent diverses permutations de plaques rod es, fissur es ou rompues ; agr gats plaquettaires ; h morragie ; et/ou thrombose. Jusqu' 70 75% des hommes qui meurent soudainement ont des IM gu ris pr existants, alors que seulement 20 30% ont des IM aigus r cents, malgr la pr valence de plaques instables et de thrombus. Ce dernier sugg re une isch mie transitoire comme m canisme de 0,001 %/an SCDS : SCDS : [Incidence annuelle] [Nombre annuel] Population g n rale Profil de risque coronarien lev v nement coronarien ant rieur Survivant d'un arr t cardiaque Post-MI : faible FE, TEV FE <35 % ; CHF 0 5 10 15 20 25 30 0 100 000 300 000 200 000 d but. L'hypertrophie ventriculaire gauche (VG) r gionale ou globale coexiste souvent avec des IM ant rieurs. La SCD repr sente environ la moiti du nombre total de d c s cardiovasculaires. Comme le montre la figure 327-1B, les sous-groupes tr s haut risque se composent de populations plus cibl es pr sentant un risque plus lev d'arr t cardiaque ou de MCS, avec une meilleure pr diction individuelle, mais la repr sentation de ces sous-groupes dans la charge d mographique globale de la MCS est faible. Cela est indiqu par le nombre absolu d' v nements ( v nements par an ), contrairement au pourcentage par an dans le sous-groupe. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Pour obtenir un impact majeur sur la population, une pr vention efficace des maladies sous-jacentes et le d veloppement de nouvelles sondes pid miologiques et cliniques qui permettront une meilleure pr diction des risques individuels en identifiant des sous-groupes sp cifiques haut risque au sein des grandes populations g n rales sont n cessaires. Les strat gies de pr diction et de pr vention des SCD sont class es comme primaires et secondaires. La pr vention primaire fait r f rence la tentative d'identifier les patients individuels pr sentant un risque sp cifique de MCS et d'instituer des strat gies pr ventives. La pr vention secondaire fait r f rence aux mesures prises pour pr venir L'efficacit des strat gies de pr vention actuellement utilis es d pend de l'ampleur du risque parmi les diff rents sous-groupes de population. d c s diac (SCD). Pour la population g n rale g e de 35 ans et plus, Parce que l'incidence annuelle de SCD chez l'adulte non s lectionn Le risque de SCD est de 0,1 0,2 % par an (1 pour 500 1000 habitants). Parmi la population est limit e environ 1 pour 1000 personnes par an, la population g n rale des adolescents et des adultes de moins de 30 ans (Fig. 327-1) et ~50% de tous les SCD en raison de la maladie coronarienne se produisent des ann es, le risque global de SCD est de 1 pour 100 000 personnes, ou 0,001% comme la premi re manifestation clinique de la maladie (Fig. 327-2A), le seul par an. Le risque de SCD augmente consid rablement au-del de 35 ans. actuellement des strat gies pratiques tablissent le profil du risque de d velopper une coronaropathie Le taux d'augmentation le plus lev se situe entre 40 et 65 ans et le contr le des facteurs de risque (Fig. 327-2B). Le plus puissant long terme (l'axe vertical est discontinu). Parmi les patients g s de plus de 30 ans, les facteurs de risque comprennent l' ge, le tabagisme, un taux lev de cholest rol s rique, l' ge, une cardiopathie structurelle avanc e et des marqueurs de risque lev de diab te sucr , une pression art rielle lev e, une hypertrophie du VG et un arr t non cardiaque. Le taux d' v nements peut d passer 25 % par an et des anomalies lectrocardiographiques sp cifiques li es l' ge. Marqueurs de Tinflammation. (Modifi de RJ Myerburg, A Castellanos : Cardiac (e.g., levels of C-reactive protein) that may predict plaque destabiliza arrest and sudden cardiac death, in P Libby et al [eds] : Braunwald's Heart tion have been added to risk classifications. La pr sence de plusieurs Disease, 8th ed. New York, Dekker, 1979, 345-387. Le panel B d montre que les facteurs de risque augmentent progressivement l'incidence, mais pas suffisamment ou l'incidence de la SCD dans les sous-groupes de population et la relation entre le nombre total d' v nements potentiellement mortels par an et les chiffres d'incidence. Arythmies d'approximations (Fig. 327-1A). Cependant, des tudes r centes sugg rant des chiffres d'incidence familiale de sous-groupe et le pool de population associ provenant du regroupement de SCD associ une premi re offre de syndrome coronarien aigu dont ils sont d riv s sont pr sent es. Environ 50 % de tous esp rent que des marqueurs g n tiques pour un risque sp cifique seront disponibles. les d c s cardiaques sont soudains et inattendus. Les barres d'incidence sur Une fois que la maladie coronarienne a t identifi e chez un patient, ajoutez gauche (pourcentage/an) le pourcentage approximatif de strat gies nationales de profilage du risque disponibles (Fig. 327-2B), mais les d c s par nid et non tourdis dans chacun des sous-groupes de population, la majorit des SCD se produisent parmi les grands groupes non s lectionn s plut t indiqu s, allant du pourcentage le plus faible chez l'adulte non s lectionn que dans les sous-groupes sp cifiques haut risque qui deviennent vidents parmi les populations (0,1-2% par an) au pourcentage le plus lev chez les patients ayant une maladie tablie (comparez les v nements par an avec le pourcentage par an sur la Fig. 327-1B). Apr s un important bilan cardiovasculaire de 25% par an). Les barres de droite indiquent le nombre total d' v nements, tels que l'infarctus aigu du myocarde, l'apparition r cente d'une insuffisance cardiaque ou la survie apr s des v nements par an dans chacun de ces groupes avec l'impact de la population sur l'arr t cardiaque hors h pital. Le risque le plus lev de d c s survient pendant la dur e de la taille de chacun des sous-groupes. Les cat gories de risque les plus lev es identifient l'ING les 6 18 premiers mois apr s l' v nement, puis les plateaux vers le plus petit nombre d' v nements annuels totaux et l'incidence la plus faible du risque de base associ l' tendue de la maladie sous-jacente. compte le plus grand nombre d' v nements par an. CHF Cependant, bon nombre des d c s pr coces ne sont pas soudains, diluant l'insuffisance cardiaque gestive poten ; FE, fraction d' jectio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n ; IM, infarctus du myocarde ; VT, b n fice des strat gies ciblant sp cifiquement le SCD. Ainsi, bien que tachycardie ventriculaire. (D'apr s RJ Myerburg et al : Circulation 85:2, 1992.) apr s l'IM, le traitement par b ta-bloquant pr sente un avantage identifiable la fois pour le risque de MCS pr coce et pour le risque de mortalit non soudaine, un avantage de mortalit totale pour le traitement par d fibrillateur cardioverteur implantable (DCI) pr coce apr s l'IM n'a pas t observ . 1767 A100 40 50 30 20 10 0 5 10% Marqueurs de risque arythmique 7 15% Marqueurs de risque h modynamique 20% I.M. aigu ; AP instable 30%Conna tre la maladie ; marqueurs de faible puissance ou non sp cifiques ~50%Premier v nement clinique FIGURE 327-2 Sous-ensembles de population, pr dicteurs de risque et distribution des morts cardiaques subites (SCD) en fonction des circonstances cliniques. A. Le sous-groupe de population avec des marqueurs d'arythmie haut risque en conjonction avec une faible fraction d' jection est un groupe haut risque de SCD mais repr sente <10 % de la charge totale de SCD attribuable la maladie coronarienne. En revanche, 50 % de toutes les victimes de SCD pr sentent une SCD comme la premi re et la seule manifestation de la maladie sous-jacente, et jusqu' 30 % ont une maladie connue mais sont consid r es comme risque relativement faible en raison de l'absence de marqueurs haut risque. B. Le profilage pour la pr diction individuelle et la pr vention des SCD est difficile. Les nombres absolus d' v nements les plus lev s se produisent dans la population g n rale qui peut avoir des facteurs de risque de maladie coronarienne ou des expressions de maladie qui ne pr disent pas un risque lev . Il en r sulte une faible sensibilit pour la pr diction et la pr vention des SCD. De nouvelles approches qui incluent la mod lisation pid miologique des facteurs de risque transitoires et des pr dicteurs g n tiques du risque individuel du patient offrent l'espoir d'une plus grande sensibilit l'avenir. AM, surveillance ambulatoire ; AP, angine de poitrine ; ASHD, cardiopathie art rioscl reuse ; CAD, coronaropathie ; CT, tomodensitom trie ; EF, fraction d' jection ; EP, lectrophysiologique ; EPS, tude lectrophysiologique ; MI, infarctus du myocarde. (Modifi partir de RJ Myerburg : J Cardiovasc Electrophysiol 12:369 381, 2001.) Parmi les patients en phase aigu , convalescente et chronique de l'IM (chap. 295), des sous-groupes risque absolu lev de MCS peuvent tre identifi s. Au cours de la phase aigu , le risque potentiel d'arr t cardiaque, de l'apparition jusqu'aux premi res 48 heures, atteignait jusqu' 15 %, mais il se situe maintenant entre 2,3 et 4,4 % en raison de la sensibilisation pr coce des patients l'importance des sympt mes et de la disponibilit de strat gies de revascularisation d'urgence. Ceux qui survivent la FV en phase aigu ne courent pas de risque continu d'arr t cardiaque r current index cet v nement. Pendant la phase de convalescence apr s un infarctus du myocarde (3 jours ~6 semaines), un pisode de tachycardie ventriculaire soutenue (TV) ou de FV, qui est g n ralement associ un infarctus important, pr dit un risque de mortalit d'histoire naturelle >25 % 12 mois. Au moins la moiti des d c s sont soudains. Des techniques d'intervention agressives peuvent r duire cette incidence. Au cours de la phase chronique apr s l'IM, le risque plus long terme de mortalit totale et de mortalit par SCD est pr dit par un certain nombre de facteurs (Fig. 327-2B). Le plus important pour la MCS et la mort non soudaine est l' tendue des l sions myocardiques subies la suite de l'IM aigu. Ceci est mesur par l'ampleur de la r duction de la fraction d' jection (FE) et/ou la survenue d'une insuffisance cardiaque. Diverses tudes ont d montr que les arythmies ventriculaires identifi es par la surveillance ambulatoire contribuent de mani re significative ce risque, en particulier chez les patients pr sentant une FE <40 %. De plus, l'inductibilit de la TV ou de la FV lors des tests lectrophysiologiques chez les patients pr sentant des arythmies ventriculaires ambiantes (contractions ventriculaires pr matur es [PVC] et TV non soutenue) et une FE <35 % est un puissant pr dicteur du risque de MCS. Les patients de ce sous-groupe sont d sormais consid r s comme candidats aux DCI (voir ci-dessous). Le risque diminue fortement avec des FE >35 % et l'absence d'arythmies ambiantes apr s IM, et inversement est lev avec des FE <30 % m me sans les marqueurs d'arythmie ambiante. Les cardiomyopathies (dilat es et hypertrophiques, chap. 287) sont la deuxi me cat gorie la plus fr quente de maladies associ es au risque de MCS (tableau 327-2). Certains facteurs de risque ont t identifi s, en grande partie li s l' tendue de la maladie, la pr sence d'une insuffisance cardiaque, des arythmies ventriculaires document es et une syncope probablement due des arythmi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es. Les causes moins fr quentes de la dr panocytose comprennent la cardiopathie valvulaire (principalement aortique) et les troubles inflammatoires et infiltrants du myocarde. Ces derniers comprennent la myocardite virale, la sarco dose et l'amylose. Chez les adolescents et les jeunes adultes, les troubles h r ditaires rares tels que la cardiomyopathie hypertrophique, les syndromes de l'intervalle QT long, la dysplasie ventriculaire droite et le syndrome de Brugada ont t consid r s comme des causes importantes de SCD, tout comme la myocardite aigu et d'autres maladies acquises moins courantes. Parmi le sous-groupe des jeunes athl tes de comp tition, l'incidence de SCD peut tre plus lev e que pour la population g n rale des adolescents et des jeunes adultes, peut- tre jusqu' 1 sur 75 000-100 000. La cardiomyopathie hypertrophique (chap. 287) est la cause la plus fr quente aux tats-Unis. Des strat gies de pr vention secondaires doivent tre appliqu es aux survivants d'un arr t cardiaque qui n' tait pas associ un IM aigu ou d'autres facteurs de risque transitoires contr lables, tels que certaines expositions des m dicaments et des d s quilibres lectrolytiques corrigibles. La coronaropathie multivasculaire et la cardiomyopathie dilat e, en particulier avec une FE ventriculaire gauche nettement r duite, pr disent un risque lev de r cidive d'arr t cardiaque ou de MCS et sont des indications pour des interventions sp cifiques, telles que les DCI (voir Effondrement cardiovasculaire, arr t cardiaque et mort cardiaque subite 1768 ci-dessous). La survenue d'une syncope autrement inexpliqu e ou d'arythmies document es mena ant le pronostic vital chez les patients atteints de syndromes du QT long ou de dysplasie ventriculaire droite est galement associ e un risque accru de SCD. PRODROME, APPARITION, ARRESTATION, D C S SCD peut tre pr sag par des jours des mois d'augmentation de l'angine, de la dyspn e, des palpitations, de la fatigabilit facile et d'autres plaintes non sp cifiques. Cependant, ces sympt mes prodromiques sont g n ralement pr dictifs d'un v nement cardiaque majeur ; ils ne sont pas sp cifiques la pr diction de la SCD. Le d but de la transition clinique, conduisant un arr t cardiaque, est d fini comme un changement aigu de l' tat cardiovasculaire pr c dant l'arr t cardiaque jusqu' 1 h. Lorsque l'apparition est instantan e ou brutale, la probabilit que l'arr t soit d'origine cardiaque est >95%. Les enregistrements d' lectrocardiogramme continu (ECG) obtenus fortuitement au d but d'un arr t cardiaque d montrent g n ralement une tendance l'augmentation de la fr quence cardiaque et l' volution de grades avanc s de PVC au cours des minutes ou des heures pr c dant l' v nement. La probabilit d'obtenir une r animation r ussie apr s un arr t cardiaque est li e l'intervalle entre le d but de la perte de circulation et le retour de la circulation spontan e (ROSC), au contexte dans lequel l' v nement se produit, au m canisme (VF, VT, PEA, asystole) et l' tat clinique du patient avant l'arr t cardiaque. Les taux de ROSC et de survie la suite d'une d fibrillation diminuent presque lin airement de la premi re minute 10 min. Apr s 4-5 min, les taux de survie ne sont pas sup rieurs 25-30 % en dehors de l'h pital sans r animation cardiopulmonaire (RCR). Les contextes dans lesquels il est possible d'instaurer une RCP rapide suivie d'une d fibrillation rapide offrent de meilleures chances de succ s. Le r sultat dans les unit s de soins intensifs et d'autres environnements hospitaliers est fortement influenc par l' tat clinique ant rieur du patient. Le r sultat imm diat est bon pour l'arr t cardiaque survenant dans l'unit de soins intensifs en pr sence d'un v nement cardiaque aigu ou d'une perturbation m tabolique transitoire, mais la survie chez les patients atteints d'une maladie cardiaque chronique tr s avanc e ou de maladies non cardiaques avanc es (par exemple, insuffisance r nale, pneumonie, septic mie, diab te, cancer) est faible et pas beaucoup meilleure en milieu hospitalier. Les taux de survie apr s un arr t cardiaque inattendu dans les zones non surveill es d'un h pital ne diff rent pas des arr ts hors h pital observ s. Depuis la mise en uvre des syst mes de r ponse communautaire, la survie apr s un arr t cardiaque extra-hospitalier s'est am lior e, bien qu'elle reste encore faible, dans la plupart des circonstances. Les probabilit s de survie dans les sites publics d passent celles de l'environnement familial, o se produisent la majorit des arr ts cardiaques. Le taux de r ussite de la r animation initiale et de la survie la sortie de l'h pital apr s un arr t cardiaque extra-hospitalier d pend fortement du m canisme de l' v nement. Lorsque le m canisme est VT sans pouls, le r sultat est le meilleur ; VF est le suivant le plus r ussi ; et l'asystole et le PEA, maintenant les m canismes les plus courants, g n rent des statistiques de r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sultats lamentables. L' ge avanc influence galement n gativement les chances de r animation r ussie. La probabilit de progression vers la mort biologique est fonction du m canisme de l'arr t cardiaque et de la dur e du d lai avant les interventions. La FV sans RCP dans les 4 6 premi res minutes a un mauvais r sultat, m me si la d fibrillation r ussit en raison de l sions c r brales secondaires ; l'interposition rapide de la RCP (maintien de la vie de base ; voir ci-dessous) am liore les r sultats tout moment de l' chelle de temps, en particulier lorsqu'elle est suivie d'une d fibrillation pr coce r ussie. Cependant, il y a peu de survivants parmi les patients qui n'ont eu aucune activit de maintien de la vie pendant les 8 premi res minutes apr s le d but. Les valuations du d ploiement de d fibrillateurs externes automatiques (DAE) dans les communaut s (par exemple, les v hicules de police, les grands b timents, les a roports et les stades) commencent g n rer des donn es encourageantes, mais les donn es pour le d ploiement domicile ont t moins impressionnantes. Le d c s au cours de l'hospitalisation apr s un arr t cardiaque r anim avec succ s est troitement li la gravit de la l sion du syst me nerveux central. L'enc phalopathie anoxique et les infections cons cutives une d pendance prolong e au respirateur repr sentent 60 % des d c s. Un autre 30 % se produit la suite d' tats de faible d bit cardiaque qui ne r pondent pas aux interventions. Les arythmies r currentes sont la cause la moins fr quente de d c s, repr sentant seulement 10 % des d c s l'h pital. Dans le contexte d'un IM aigu (chap. 295), il est important de faire la distinction entre les arr ts cardiaques primaires et secondaires. Les arr ts cardiaques primaires sont ceux qui surviennent en l'absence d'instabilit h modynamique, et les arr ts cardiaques secondaires sont ceux qui surviennent chez les patients chez qui l'h modynamique anormale domine le tableau clinique avant l'arr t cardiaque. Le taux de r ussite de la r animation imm diate en cas d'arr t cardiaque primaire pendant un IM aigu dans un cadre surveill doit d passer 90 %. En revanche, jusqu' 70 % des patients pr sentant un arr t cardiaque secondaire succombent imm diatement ou au cours de la m me hospitalisation. Une personne qui s'effondre soudainement est prise en charge en cinq tapes : valuation initiale et maintien de la vie de base si l'arr t cardiaque est confirm , d fibrillation d'acc s public (le cas ch ant), (3) maintien de la vie avanc , (4) soins post-r animation et (5) prise en charge long terme. La r ponse initiale, y compris la confirmation de la perte de circulation, suivie du maintien de la vie de base et de la d fibrillation d'acc s public, peut tre effectu e par des m decins, des infirmi res, du personnel param dical et des la cs form s. La confirmation qu'un effondrement soudain avec perte de conscience (LOC) est d un arr t cardiaque comprend des observations rapides de l' tat de conscience, des mouvements respiratoires, de la couleur de la peau et de la pr sence ou de l'absence d'impulsions dans les art res carotides ou f morales. Pour les intervenants non professionnels, la v rification du pouls n'est plus recommand e car elle n'est pas fiable. D s qu'un arr t cardiaque est suspect , confirm ou m me consid r comme imminent, appeler un syst me de secours d'urgence (par exemple, le 911) est la priorit imm diate. Avec le d veloppement des DAE qui sont facilement utilis s par les intervenants d'urgence non conventionnels, une couche suppl mentaire d'intervention a volu (voir ci-dessous). Une attention particuli re l' tat respiratoire apr s une LOC abrupte est importante. Bien que la respiration normale ou la tachypn e apr s LOC rende l'arr t cardiaque moins probable, les mouvements respiratoires haletants peuvent persister pendant un v ritable arr t cardiaque, et leur pr sence ne devrait pas dissuader les r ponses appropri es. En fait, la poursuite de l'hal tement est consid r e comme un bon signe pronostique d'un r sultat positif. Il est galement important d'observer un stridor s v re avec un pouls persistant comme indice de l'aspiration d'un corps ou d'un aliment tranger. Si cela est suspect , une man uvre de Heimlich (voir ci-dessous) peut d loger le corps obstruant. Un coup pr cordial, ou coup de poing , d livr fermement avec un poing serr la jonction des tiers moyen et inf rieur du sternum peut parfois inverser VT ou VF, mais on s'inqui te de la conversion de VT en VF. Par cons quent, il est recommand d'utiliser des coups pr cordiaux comme technique de survie uniquement lorsque la surveillance et la d fibrillation sont disponibles. Cette application conservatrice de la technique reste controvers e. La troisi me action lors de la r ponse initiale consiste d gager les voies respiratoires. La t te est inclin e vers l'arri re et le menton lev afin que l'oropharynx puisse tre explor |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pour d gager les voies respiratoires. Les proth ses dentaires ou les corps trangers sont retir s, et la man uvre de Heimlich est effectu e s'il y a des raisons de soup onner qu'un corps tranger est log dans l'oropharynx. Si un arr t respiratoire pr cipitant un arr t cardiaque est suspect , un deuxi me coup pr cordial est d livr apr s le d gagement des voies respiratoires. Le soutien vital de base, plus connu sous le nom de RCR, est destin maintenir la perfusion des organes jusqu' ce que des interventions d finitives puissent tre institu es. L' l ment initial et principal de la RCP est le maintien de la perfusion jusqu' ce que la circulation spontan e puisse tre r tablie. La compression cardiaque thoracique ferm e maintient une fonction de pompe par remplissage et vidange s quentiels des chambres, avec des valves comp tentes maintenant le sens d' coulement vers l'avant. La paume d'une main est plac e sur le sternum inf rieur, le talon de l'autre reposant sur le dos de la main inf rieure. Le sternum est d prim , les bras restant droits, raison de 100 par minute. Une force suffisante est appliqu e pour abaisser le sternum de 4 5 cm, et la relaxation est brusque. Jusqu' r cemment, la ventilation des poumons par la respiration bouche- -bouche tait utilis e si aucun quipement de sauvetage sp cifique n' tait imm diatement disponible (par exemple, voies respiratoires oropharyng es en plastique, obturateurs sophagiens, sac Ambu masqu ). Cependant, le soutien ventilatoire pendant la RCP a c d la place la preuve que les compressions thoraciques continues (RCP mains seulement ) entra nent de meilleurs r sultats. Les compressions ne sont interrompues que pour les chocs simples d'un DAE lorsqu'elles sont disponibles, avec 2 min de RCP entre chaque choc simple. Des DAE faciles utiliser par les intervenants non conventionnels, tels que les pompiers non param dicaux, les policiers, les chauffeurs d'ambulance, les gardes de s curit form s et les profanes peu ou pas form s, ont t d velopp s. Cette avanc e a introduit un autre niveau de r ponse dans le paradigme de l'arr t cardiaque. Un certain nombre d' tudes ont d montr que l'utilisation de DEA par les r pondeurs non conventionnels dans les syst mes de r ponse strat gique et les r pondeurs non professionnels d'acc s public peut am liorer les taux de survie aux arr ts cardiaques. La rapidit avec laquelle la d fibrillation/cardioversion est r alis e est un l ment important pour une r animation r ussie, la fois pour le ROSC et pour la protection du syst me nerveux central. Les compressions thoraciques doivent tre effectu es pendant la charge du d fibrillateur. D s qu'un diagnostic de VF ou de VT est tabli, un choc de forme d'onde biphasique de 150 200 J (360 J si un dispositif de forme d'onde monophasique est utilis ) doit tre d livr . Si 5 minutes se sont coul es entre l'effondrement et le premier contact avec la victime, il existe des preuves que 60 90 s de RCP avant le premier le choc peut am liorer la probabilit de survie sans dommages neurologiques. Si le choc initial ne r tablit pas avec succ s VT ou VF, la compression thoracique un taux de 100 par minute est reprise pendant 2 min, puis Si le retour de la circulation choue Si le retour de la circulation choue Poursuivre les compressions thoraciques, intubation, acc s IV pin phrine, 1 mg IV ou vasopressine, 40 unit s IV ; suivre avec une d fibrillation r p t e l' nergie maximale dans les 30 60 secondes au besoin ; r p ter l' pin phrine Si le retour de la circulation choue pin phrine, dose de NaHCO3, 1 meq/kg ( K+) (ne plus utiliser en routine ; peut tre utilis pour l'acidose persistante - voir texte) Antiarythmiques Si le retour de la circulation choue D fibriller, RCP : M dicament Choc M dicament Choc, un deuxi me choc est d livr . Les chocs multiples donn s en s quence ne sont plus recommand s en 1769, afin de minimiser les interruptions des compressions thoraciques. Cette s quence est poursuivie jusqu' ce que le personnel capable et quip pour le maintien avanc de la vie soit disponible, bien que peu de donn es confirment l'id e que les chocs et les compressions thoraciques seuls inverseront la FV apr s l' chec de trois chocs. L'ACLS est destin atteindre et maintenir la perfusion d'organes et une ventilation ad quate, contr ler les arythmies cardiaques et stabiliser la pression art rielle et le d bit cardiaque. Les activit s men es pour atteindre ces objectifs comprennent (1) la d fibrillation/cardioversion et/ou la stimulation, (2) l'intubation avec une sonde endotrach ale et (3) l'insertion d'une ligne intraveineuse. Comme dans le maintien de la vie de base, l'accent principal pendant LES LCA est de minimiser les interruptions des compressions thoraciques jusqu' ce que le ROSC soit atteint. Apr s deux ou trois tentatives de d fibrillation infructueuses, l' pin phrine, 1 mg IV, est administr e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et les tentatives de d fibrillation sont r p t es. La dose d' pin phrine peut tre r p t e apr s des intervalles de 3 5 minutes (Fig. 327-3A). La vasopressine (une dose unique de 40 unit s administr e par voie intraveineuse) a t sugg r e comme alternative l' pin phrine. Si le patient n'est pas pleinement conscient lors de la r version ou si deux ou trois tentatives chouent, une intubation rapide, une ventilation et une analyse des gaz du sang art riel doivent tre effectu es. La ventilation avec de l'O2 (air ambiant si l'O2 n'est pas imm diatement disponible) peut rapidement inverser l'hypox mie et l'acidose. La capnographie quantitative de forme d'onde est maintenant recommand e pour la confirmation et le suivi de la mise en place de la sonde endotrach ale. Un patient qui est constamment acidotique apr s une d fibrillation et une intubation r ussies ou qui avait une acidose avant l'arr t, peut tre RCP, intubation, acc s IV [Confirmer l'asystolie] [ valuer le flux sanguin] Effondrement cardiovasculaire, arr t cardiaque et mort cardiaque subite FIGURE 327-3 A. L'algorithme de la fibrillation ventriculaire ou de la tachycardie ventriculaire sans pouls commence par une d fibrillation initiale la tentative. Si un seul choc ne parvient pas r tablir un pouls, il est suivi de 2 min de r animation cardio-pulmonaire (RCR ; compressions thoraciques), suivie d'un autre choc unique. Apr s trois de ces s quences, l' pin phrine puis les m dicaments antiarythmiques sont ajout s au protocole. On trouvera une information plus d taill e dans le texte. B. Les algorithmes de bradyarythmie/asystolie (gauche) ou d'activit lectrique sans pouls (droite) sont d'abord domin s par le maintien de la vie et la recherche de causes r versibles. Le traitement ult rieur est non sp cifique et s'accompagne d'un faible taux de r ussite. On trouvera une information plus d taill e dans le texte. IM, infarctus du myocarde ; TV, tachycardie ventriculaire. 1770 ont re u 1 meq/kg de NaHCO3 initialement et 50 % suppl mentaires de la dose r p t e toutes les 10 15 min. Cela veut dire que les organisations Apr s les premi res tentatives infructueuses de d fibrillation ou avec une instabilit lectrique persistante/ r currente, un traitement antiarythmique doit tre instaur . L'amiodarone intraveineuse est apparue comme le traitement initial de choix (150 mg plus de 10 min, suivi de 1 mg/min jusqu' 6 h et 0,5 mg/min par la suite) (Fig. 327-3A). Pour l'arr t cardiaque d la FV dans la phase pr coce d'un syndrome coronarien aigu, un bolus de 1 mg/kg de lidoca ne peut tre administr par voie intraveineuse comme alternative, et la dose peut tre r p t e en 2 min. Il peut galement tre essay chez les patients chez lesquels l'amiodarone choue. Le proca namide intraveineux (perfusion de charge de 100 mg/5 min jusqu' une dose totale de 500 800 mg, suivie d'une perfusion continue 2 5 mg/min) est maintenant rarement utilis dans ce contexte, mais peut tre essay pour les arythmies persistantes et h modynamiquement stables. Le gluconate de calcium par voie intraveineuse n'est plus consid r comme s r ou n cessaire pour une administration de routine. Il est utilis uniquement chez les patients chez lesquels l'hyperkali mie aigu est connue pour tre l' v nement d clencheur de la FV r sistante, en pr sence d'hypocalc mie connue, ou chez les patients ayant re u des doses toxiques d'antagonistes des canaux calciques. L'arr t cardiaque d une bradyarythmie ou une asystolie (arr t cardiaque B/A) est g r diff remment (Fig. 327-3B). Le patient est rapidement intub , la RCP est poursuivie et une tentative est faite pour contr ler l'hypox mie et l'acidose et identifier d'autres causes r versibles. L' pin phrine peut tre administr e par voie intraveineuse ou intraosseuse. L'atropine n'est plus consid r e comme efficace pour l'asystole ou le POIS, mais peut tre utilis e pour les bradyarythmies. Les stimulateurs externes sont utilis s pour tenter d' tablir un rythme r gulier lorsque l'atropine choue pour une bradyarythmie, mais les agents chronotropes administr s par voie intraveineuse sont maintenant reconnus comme une alternative tout aussi efficace. Le taux de r ussite peut tre bon lorsque l'arr t B/A est d un IM aigu de la paroi inf rieure ou une obstruction corrigible des voies respiratoires ou une d pression respiratoire induite par un m dicament ou des efforts de r animation rapides. En cas d'obstruction aigu des voies respiratoires, l' limination rapide des corps trangers par la man uvre de Heimlich ou, chez les patients hospitalis s, par intubation et aspiration des s cr tions obstructrices des voies respiratoires est souvent r ussie. Le pronostic est g n ralement tr s mauvais pour d'autres causes de cette forme d'arr t cardiaque, telles que les maladies cardiaques ou non cardiaques en phase terminale. Le traitement du PEA est similaire celui des bradyarythmies, mais son r sultat est galement lamen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | table. Apr s le retour d'une circulation assist e spontan e ou stable, l'attention se porte sur les l ments diagnostiques et th rapeutiques du syndrome d'arr t post-cardiaque. Cette classification clinique r cemment d velopp e est issue de l'organisation des l ments de l sion suite un arr t cardiaque dans un continuum pluridisciplinaire. Les quatre composantes du syndrome d'arr t post-cardiaque comprennent les l sions c r brales, le dysfonctionnement myocardique, les r ponses d'isch mie/reperfusion syst mique et le contr le des facteurs de pr cipitation persistants. L'objectif th rapeutique est de maintenir un tat lectrique, h modynamique et du syst me nerveux central stable. Les soins post-r animation sont d termin s par les circonstances cliniques sp cifiques. Le plus urgent est la pr sence d'une enc phalopathie anoxique, qui est un facteur pr dictif important de d c s l'h pital et d'invalidit apr s l'arrestation. Une hypothermie th rapeutique l g re est indiqu e pour les victimes d'arr t cardiaque r anim es qui sont h modynamiquement stables, mais restent dans le coma. La temp rature corporelle centrale est abaiss e 32-34 C, par plusieurs techniques disponibles (externe et/ou interne), d s que possible apr s la r animation et maintenue pendant un minimum de 12 24 h. En r duisant les demandes m taboliques et l' d me c r bral, cette intervention am liore la probabilit de survie avec de meilleurs r sultats neurologiques. La FV primaire dans l'IM aigu (non accompagn e d' tats faible d bit) (chap. 295) est g n ralement tr s sensible aux techniques de maintien de la vie et facilement contr l e apr s l' v nement initial. En milieu hospitalier, le soutien respiratoire n'est g n ralement pas n cessaire ou n'est n cessaire que pendant une courte p riode, et l'h modynamique se stabilise rapidement apr s la d fibrillation ou la cardioversion. Dans la FV secondaire dans l'IM aigu (ces v nements dans lesquels les anomalies h modynamiques pr disposent l'arythmie potentiellement mortelle), les efforts de r animation sont moins souvent couronn s de succ s, et chez les patients qui sont r anim s avec succ s, le taux de r cidive est lev . Le tableau clinique et les r sultats sont domin s par l'instabilit h modynamique et la capacit contr ler le dysfonctionnement h modynamique. Les bradyarythmies, l'asystolie et les POIS sont g n ralement des v nements secondaires chez les patients h modynamiquement instables. Le r sultat apr s un arr t cardiaque l'h pital associ des maladies non cardiaques est m diocre, et chez les quelques patients r anim s avec succ s, le cours de post-r animation est domin par la nature de la maladie sous-jacente. Les patients atteints d'un cancer en phase terminale, d'une insuffisance r nale, d'une maladie aigu du syst me nerveux central et d'infections non contr l es, en tant que groupe, ont un taux de survie de <10 % apr s un arr t cardiaque l'h pital. Certaines exceptions majeures sont les patients pr sentant une obstruction transitoire des voies respiratoires, des perturbations lectrolytiques, des effets proarythmiques des m dicaments et des anomalies m taboliques graves, dont la plupart peuvent avoir de bonnes chances de survie s'ils peuvent tre r anim s rapidement et stabilis s pendant que les anomalies transitoires sont corrig es. Les patients qui survivent un arr t cardiaque sans dommage irr versible au syst me nerveux central et qui atteignent une stabilit h modynamique doivent subir des tests de diagnostic afin de d finir des interventions th rapeutiques appropri es pour leur prise en charge long terme. Cette approche est motiv e par le fait que la survie apr s un arr t cardiaque extra-hospitalier est suivie d'un taux de mortalit de 10 25 % au cours des 2 premi res ann es suivant l' v nement, et il existe des donn es sugg rant que des avantages significatifs en mati re de survie peuvent tre obtenus par la prescription d'un DCI. Parmi les patients chez lesquels un IM aigu d' l vation du ST ou une isch mie myocardique transitoire et r versible est identifi comme le m canisme sp cifique d clenchant un arr t cardiaque extra-hospitalier, la prise en charge est dict e en partie par la nature transitoire du risque d'arythmie potentiellement mortelle au cours du syndrome coronarien aigu (SCA) et en partie par l' tendue des l sions myocardiques permanentes qui en r sulte. L'arr t cardiaque pendant la phase isch mique aigu n'est pas une indication de la CIM, mais les survivants d'un arr t cardiaque non associ un SCA en b n ficient. De plus, les patients qui survivent un IM avec une FE inf rieure 30 35% semblent b n ficier des DCI. Pour les patients pr sentant un arr t cardiaque d termin comme tant d un m canisme isch mique transitoire traitable, en particulier avec des FE plus lev es, un traitement antiisch mique interventionnel, chirurgical et/ou pharmacologique par cath ter est g n ralement accept pour une prise |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en charge long terme. Les survivants d'un arr t cardiaque d d'autres cat gories de maladies, telles que les cardiomyopathies hypertrophiques ou dilat es et les divers troubles h r ditaires rares (par exemple, la dysplasie ventriculaire droite, le syndrome du QT long, le syndrome de Brugada, la TV polymorphe cat cholaminergique et la FV dite idiopathique), sont tous consid r s comme des candidats la CIM. Les patients post-IM pr sentant des FE <35 % et d'autres marqueurs de risque tels que les arythmies ventriculaires ambiantes, les tachyarythmies ventriculaires inductibles dans le laboratoire d' lectrophysiologie et des ant c dents d'insuffisance cardiaque sont consid r s comme candidats l'ICDS 40 jours ou plus apr s l'IM. Des b n fices de mortalit totale de l'ordre d'une r duction de 20 35 % sur 2 5 ans ont t observ s dans une s rie d'essais cliniques. Une tude a sugg r qu'une FE <30 % tait un marqueur de risque suffisant pour indiquer un b n fice de la CIM, et une autre a d montr un b n fice pour les patients pr sentant une insuffisance cardiaque de classe fonctionnelle 2 ou 3 et une FE 35 %, quelle que soit l' tiologie (isch mique ou non isch mique) ou la pr sence d'arythmies ambiantes ou induites (CHAPS. 277 et 279). Pour les patients pr sentant une insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiqu e et une FE <35 %, le d lai requis entre le diagnostic et l'institution du traitement m dical, et l'implantation ult rieure d'un DCI, est de 90 jours. En g n ral, il semble y avoir un gradient d'augmentation du b n fice de la CIM avec des FE inf rieurs aux indications seuils. Cependant, les patients avec des FE tr s faibles (par exemple, <20 %) peuvent recevoir moins d'avantages. La prise de d cision pour la pr vention primaire dans les troubles autres que les troubles rares num r s ci-dessus, les indicateurs de risque arythmique tels que la maladie coronarienne de 1771 et la cardiomyopathie dilat e sont g n ralement la syncope entra n e, les tachyarythmies ventriculaires document es, l'arr t cardiaque avort par des donn es d'observation et un jugement bas sur des observations cliniques, ou des ant c dents familiaux de MCS pr matur e dans certaines conditions, et les essais cliniques contr l s fournissant des indicateurs fond s sur des preuves pour les DCI, un certain nombre d'autres marqueurs cliniques ou ECG, peuvent tre utilis s comme indicateurs font d faut pour ces sous-groupes de population plus petits. Plus g n ralement, on a Allan H. Ropper Le coma est l'un des probl mes les plus courants et les plus frappants en m decine g n rale. Il repr sente une part importante des admissions dans les services d'urgence et se produit dans tous les services hospitaliers. Cela demande une attention imm diate et n cessite une approche organis e. Il existe un continuum d' tats de vigilance r duite, la forme la plus grave tant le coma, d fini comme un tat de sommeil profond dont le patient ne peut pas tre r veill . Stupor fait r f rence un degr plus lev d'excitation dans lequel le patient peut tre temporairement r veill par des stimuli vigoureux, accompagn s d'un comportement moteur qui conduit viter les stimuli inconfortables ou aggravants. La somnolence, qui est famili re toutes les personnes, simule un sommeil l ger et se caract rise par une excitation facile et la persistance de la vigilance pendant de br ves p riodes. La somnolence et la stupeur s'accompagnent g n ralement d'un certain degr de confusion (chap. 34). Une description narrative pr cise du niveau d'excitation et du type de r ponses voqu es par divers stimuli observ s au chevet du patient est pr f rable des termes ambigus tels que l thargie, semicome ou obtundation. Plusieurs conditions qui rendent les patients insensibles et simulent le coma sont consid r es s par ment en raison de leur signification particuli re. L' tat v g tatif signifie un tat d' veil mais de non-r ponse chez un patient sorti du coma. l' tat v g tatif, les paupi res peuvent s'ouvrir, donnant l'apparence d'un tat de veille. Les fonctions respiratoires et autonomes sont conserv es. Les b illements, la toux, la d glutition et les mouvements des membres et de la t te persistent, et le patient peut suivre des objets pr sent s visuellement, mais il y a peu ou pas de r ponses significatives l'environnement externe et interne - en substance, un coma veill . Le terme v g tatif est malheureux car il est sujet des interpr tations erron es. Il y a toujours des signes d'accompagnement qui indiquent des dommages importants dans les deux h misph res c r braux, par exemple, une posture d c r br e ou d cortic e des membres et des r ponses absentes aux stimuli visuels (voir ci-dessous). Dans l' tat de conscience minimale troitement li mais moins s v re, le patient pr sente des comportements vocaux ou moteurs rudimentaires, souvent spontan s, mais certains en r ponse au toucher, aux stimuli visuels ou aux commandes. L'ar |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r t cardiaque avec hypoperfusion c r brale et les traumatismes cr niens sont les causes les plus fr quentes des tats v g tatifs et minimalement conscients (CHAPS. 327 et 330). Le pronostic pour retrouver les facult s mentales une fois que l' tat v g tatif est survenu depuis plusieurs mois est tr s mauvais, et apr s un an, presque nul ; d'o le terme d' tat v g tatif persistant. La plupart des rapports de r tablissement dramatique, lorsqu'ils sont tudi s avec soin, se conforment aux r gles habituelles de pronostic, mais il y a eu de rares cas dans lesquels le r tablissement est survenu une condition gravement handicap e et, dans de rares cas d'enfance, un tat encore meilleur. La possibilit d'attribuer de mani re incorrecte un comportement significatif aux patients dans les tats v g tatifs et de conscience minimale cr e des probl mes et une angoisse excessifs. D'autre part, la question de savoir si ces patients n'ont aucune capacit cognitive a t rouverte par des tudes d'imagerie fonctionnelle qui ont d montr , dans une faible proportion de cas post-traumatiques, une activation c r brale significative en r ponse des stimuli verbaux et autres. En dehors des conditions ci-dessus, plusieurs syndromes qui affectent la vigilance sont susceptibles d' tre interpr t s tort comme de la stupeur ou du coma. Le mutisme akin tique fait r f rence un tat de veille partielle ou totale dans lequel le patient est capable de former des impressions et de penser, comme le d montre le r cit ult rieur des v nements, mais reste pratiquement immobile et muet. La condition r sulte d'une l sion dans les r gions des noyaux thalamiques m dians ou des lobes frontaux (en particulier des l sions situ es en profondeur ou sur les surfaces orbitofrontales) ou d'une hydroc phalie extr me. Le terme abulia d crit une forme plus douce de mutisme akin tique caract ris e par une lenteur mentale et physique et une diminution de la capacit initier une activit . Il est galement g n ralement le r sultat de dommages aux lobes frontaux et ses connexions (Chap. 36). La catatonie est un curieux syndrome hypomobile et muet qui survient dans le cadre d'une psychose majeure, g n ralement la schizophr nie ou la d pression majeure. Les patients catatoniques font peu de mouvements volontaires ou r actifs, bien qu'ils clignent des yeux, avalent et ne semblent pas en d tresse. Il y a n anmoins des signes que le patient est r actif, bien qu'il puisse falloir de l'ing niosit de la part de l'examinateur pour les d montrer. Par exemple, on r siste activement l' l vation des paupi res, le clignement des yeux se produit en r ponse une menace visuelle et les yeux se d placent simultan ment la rotation de la t te, ce qui est incompatible avec la pr sence d'une l sion c r brale entra nant une absence de r ponse. Il est caract ristique, mais non invariable dans la catatonie, que les membres conservent les postures dans lesquelles ils ont t plac s par l'examinateur ( flexibilit cireuse ou catalepsie). Avec la r cup ration, les patients ont souvent une certaine m moire des v nements qui se sont produits pendant leur stupeur catatonique. La catatonie est superficiellement similaire au mutisme akin tique, mais les preuves cliniques de l sions c r brales telles que les signes de Babinski et l'hypertonicit des membres font d faut. Le probl me particulier du coma dans la mort c r brale est discut ci-dessous. L' tat verrouill d crit encore un autre type de pseudocome dans lequel un patient veill n'a aucun moyen de produire de la parole ou un mouvement volontaire, mais conserve des mouvements oculaires verticaux volontaires et une l vation de la paupi re, permettant ainsi au patient de signaler avec un esprit clair. Les l ves sont normalement r actifs. Ces personnes ont crit des trait s entiers en utilisant le code Morse. La cause habituelle est un infarctus ou une h morragie du pont ventral qui coupe toutes les voies motrices descendantes (corticospinales et corticobulbaires). Un tat de veille similaire mais sans effet se produit la suite d'une paralysie totale de la musculature dans les cas graves de syndrome de Guillain-Barr (chap. 460), de neuropathie critique (chap. 330) et de blocage neuromusculaire pharmacologique. Presque tous les cas de diminution de la vigilance peuvent tre attribu s des anomalies g n ralis es des h misph res c r braux ou une activit r duite d'un syst me d'alerte thalamocortical sp cial appel syst me d'activation r ticulaire (RAS). Le bon fonctionnement de ce syst me, ses projections ascendantes vers le cortex et le cortex lui-m me sont n cessaires pour maintenir la vigilance et la coh rence de la pens e. Il s'ensuit que les principales causes de coma sont (1) des l sions qui endommagent le SRA dans le m senc phale sup rieur ou ses projections ; (2) la destruction de grandes parties des deux h misph res c r braux ; ou (3) la suppression de la fonction r ticuloc r brale par des m dica |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ments, des toxines ou des d r glements m taboliques tels que l'hypoglyc mie, l'anoxie, l'ur mie et l'insuffisance h patique. La proximit du SRA avec les structures du m senc phale qui contr lent la fonction pupillaire et les mouvements oculaires permet la localisation clinique de la cause du coma dans de nombreux cas. L'hypertrophie pupillaire avec perte de lumi re 1772 r action et perte de mouvements verticaux et d'adduction des yeux sugg re que la l sion se trouve dans le tronc c r bral sup rieur o r sident les noyaux remplissant ces fonctions. Inversement, la pr servation de la r activit de la lumi re pupillaire et des mouvements oculaires absout le tronc c r bral sup rieur et indique que des l sions structurelles g n ralis es ou une suppression m tabolique des h misph res c r braux sont responsables du coma. Coma d des l sions de masse c r brale et des hernies En plus de la restriction fixe du cr ne, la cavit cr nienne est s par e en compartiments par des plis de la dure-m re. Les deux h misph res c r braux sont s par s par le falx, et les fosses ant rieure et post rieure par le tentorium. La hernie fait r f rence au d placement du tissu c r bral par une masse sus-jacente ou adjacente dans un compartiment contigu qu'elle n'occupe normalement pas. Le coma et bon nombre de ses signes associ s peuvent tre attribu s ces changements tissulaires, et certaines caract ristiques cliniques sont caract ristiques de configurations sp cifiques de la hernie (Fig. 328-1). Ce sont essentiellement des signes de fausse localisation car ils proviennent de la compression des structures c r brales distance de la masse. Dans la forme la plus courante de hernie, le tissu c r bral est d plac du compartiment supratentorial au compartiment infratentorial travers l'ouverture tentorielle ; c'est ce qu'on appelle une hernie transtentorielle. La hernie transtentoriale non calorique fait r f rence l'impaction du gyrus temporal m dial ant rieur (l'uncus) dans l'ouverture tentorielle juste avant et adjacente au m senc phale (Fig. 328-1A). L'uncus comprime le troisi me nerf lorsque le nerf traverse l'espace sous-arachno dien, provoquant un largissement de la pupille ipsilat rale (les fibres servant de sous-fonction pupillaire parasympathique sont situ es la p riph rie du nerf). Le coma qui suit est d la compression du m senc phale contre le bord tentorial oppos par le gyrus parahippocampique d plac (Fig. 328-2). Le d placement lat ral du m senc phale peut comprimer le p doncule c r bral oppos contre le bord tentorial, produisant un signe de Babinski et une h mipar sie controlat rale l'h mipar sie r sultant de la masse (signe de Kernohan-Woltman). Une hernie peut galement comprimer les art res c r brales ant rieure et post rieure lorsqu'elles passent sur les r flexions tentorielles, ce qui entra ne un infarctus c r bral. Les distorsions peuvent galement pi ger des parties du syst me ventriculaire, entra nant une hydroc phalie. La hernie transtentoriale centrale d note un mouvement sym trique vers le bas des structures thalamiques travers l'ouverture tentorielle avec compression du m senc phale sup rieur (Fig. 328- 1B). Les pupilles miotiques et la somnolence sont les signes annonciateurs, contrairement une FIGURE 328-1 Types de hernie c r brale : (A) uncal ; (B) central ; (C) transfalcial ; et (D) foraminal. FIGURE 328-2 Images par r sonance magn tique coronale (A) et axiale (B) d'un patient stupide atteint d'une paralysie du troisi me nerf gauche la suite d'un grand h matome sous-dural gauche (consid r comme un bord gris-blanc). Les r gions du m senc phale sup rieur et du thalamus inf rieur sont comprim es et d plac es horizontalement l' cart de la masse, et il y a une hernie transtentoriale des structures du lobe temporal m dial, y compris l'uncus ant rieur. Le ventricule lat ral oppos l'h matome s'est agrandi la suite de la compression du troisi me ventricule. pupille largie du syndrome uncal. Les hernies uncal et transtentorielles centrales provoquent une compression progressive du tronc c r bral, avec des dommages initiaux au m senc phale, puis au pons et enfin la moelle pini re. Le r sultat est une s quence approximative de signes neurologiques qui correspond chaque niveau affect . D'autres formes de hernie sont la hernie transfalciale (d placement du gyrus cingulaire sous le falx et travers la ligne m diane, Fig. 328-1C) et la hernie foraminale (for age vers le bas des amygdales c r belleuses dans le foramen magnum, Fig. 328-1D), qui provoque une compression de la moelle, un arr t respiratoire et la mort. Une relation directe entre les diff rentes configurations de la hernie transtentorielle et du coma n'est pas toujours trouv e. La somnolence et la stupeur peuvent survenir avec un d placement horizontal mod r du dienc phale (thalamus), avant qu'une hernie transtentoriale ne soit vidente. Ce d calage lat ral peut tre quantifi sur des images |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | axiales de tomodensitom trie (CT) et d'imagerie par r sonance magn tique (IRM) (Fig. 328-2). En cas d'hypertrophie aigu des masses, un d placement horizontal de la calcification pin ale de 3 5 mm est g n ralement associ une somnolence, de 6 8 mm une stupeur et >9 mm un coma. L'intrusion du lobe temporal m dial dans l'ouverture tentorielle est galement apparente sur l'IRM et la tomodensitom trie sous forme d'oblit ration de la citerne qui entoure le tronc c r bral sup rieur. Coma d des troubles m taboliques De nombreuses anomalies m taboliques syst miques provoquent le coma en interrompant l'apport de substrats nerg tiques (par exemple, oxyg ne, glucose) ou en modifiant l'excitabilit neuronale (drogues et alcool, anesth sie et pilepsie). Les anomalies m taboliques qui produisent le coma peuvent, sous des formes plus douces, induire un tat confusionnel aigu. Ainsi, dans les enc phalopathies m taboliques, la conscience trouble et le coma sont dans un continuum. Les neurones c r braux d pendent enti rement du flux sanguin c r bral (CBF) et de l'apport d'oxyg ne et de glucose. Le CBF est d'environ75 ml par 100 g/ min en mati re grise et de 30 ml par 100 g/min en mati re blanche (moyenne d'environ55 ml par 100 g/min) ; la consommation d'oxyg ne est de 3,5 ml par 100 g/ min et l'utilisation du glucose est de 5 mg par 100 g/min. Les r serves c r brales de glucose sont capables de fournir de l' nergie pendant ~2 min apr s l'interruption du flux sanguin, et les r serves d'oxyg ne durent 8 10 s apr s l'arr t du flux sanguin. L'hypoxie et l'isch mie simultan es puisent le glucose plus rapidement. Le rythme de l' lectroenc phalogramme (EEG) dans ces circonstances devient ralenti de mani re diffuse, typique des enc phalopathies m taboliques, et mesure que l'administration du substrat s'aggrave, l'activit lectrique du cerveau cesse ventuellement. Contrairement l'hypoxie-isch mie, qui provoque la destruction neuronale, la plupart des troubles m taboliques tels que l'hypoglyc mie, l'hyponatr mie, l'hyperosmolarit , l'hypercapnie, l'hypercalc mie et l'insuffisance h patique et r nale ne provoquent que des changements neuropathologiques mineurs. Les effets r versibles de ces affections sur le cerveau ne sont pas compris, mais peuvent r sulter d'une alt ration de l'approvisionnement en nergie, de changements dans les flux ioniques travers les membranes neuronales et d'anomalies des neurotransmetteurs. Par exemple, la concentration lev e en ammoniac du coma h patique interf re avec le m tabolisme nerg tique c r bral et avec la pompe Na+, K+-ATPase, augmente le nombre et la taille des astrocytes et provoque une augmentation des concentrations de produits potentiellement toxiques du m tabolisme de l'ammoniac ; elle peut galement affecter les neurotransmetteurs, y compris la production de faux neurotransmetteurs pr sum s qui sont actifs sur les sites r cepteurs. Mis part l'hyperammoni mie, lequel de ces m canismes est d'une importance critique n'est pas clair. Le m canisme de l'enc phalopathie de l'insuffisance r nale est galement inconnu. Contrairement l'ammoniac, l'ur e ne produit pas de toxicit pour le syst me nerveux central (SNC), et une causalit multifactorielle a t propos e pour l'enc phalopathie, notamment une perm abilit accrue de la barri re h mato-enc phalique aux substances toxiques telles que les acides organiques et une augmentation de la teneur en calcium c r bral et en phosphate du liquide c phalo-rachidien (LCR). Le coma et les convulsions sont des accompagnements courants de grands changements dans l' quilibre du sodium et de l'eau dans le cerveau. Ces changements dans l'osmolarit proviennent de troubles m dicaux syst miques, y compris l'acidoc tose diab tique, l' tat hyperosmolaire non c tog ne et l'hyponatr mie de toute cause (par exemple, une intoxication hydrique, une s cr tion excessive d'hormone antidiur tique ou de peptides natriur tiques auriculaires). Les niveaux de sodium <125 mmol/L induisent la confusion, et les niveaux <115 mmol/L sont g n ralement associ s au coma et aux convulsions. Dans le coma hyperosmolaire, l'osmolarit s rique est g n ralement >350 mosmol/L. L'hypercapnie diminue le niveau de conscience proportionnellement l'augmentation de la tension du dioxyde de carbone (CO2) dans le sang. Dans toutes ces enc phalopathies m taboliques, le degr de changement neurologique d pend dans une large mesure de la rapidit avec laquelle les changements s riques se produisent. La physiopathologie d'autres enc phalopathies m taboliques telles que celles dues l'hypercalc mie, l'hypothyro die, la carence en vitamine B12 et l'hypothermie est incompl tement comprise, mais doit refl ter des d rangements de la biochimie du SNC, de la fonction membranaire ou des neurotransmetteurs. Coma pileptique Les crises lectriques g n ralis es sont associ es au coma, m me en l'absence de convulsions motrices ( tat non convulsif pileptique |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ). Le coma auto-limit qui suit une crise, l' tat postictal, peut tre d l' puisement des r serves d' nergie ou aux effets des mol cules localement toxiques qui sont le sous-produit des crises. L' tat postictal produit un ralentissement continu et g n ralis de l'activit de l'EEG de fond similaire celui des enc phalopathies m taboliques. Coma toxique (y compris m dicamenteux) Cette classe courante d'enc phalopathie est dans une large mesure r versible et ne laisse aucun dommage r siduel condition qu'il n'y ait pas eu d'insuffisance cardiorespiratoire. De nombreux m dicaments et toxines sont capables de d primer le fonctionnement du syst me nerveux. Certains produisent le coma en affectant la fois les noyaux du tronc c r bral, y compris le SRA, et le cortex c r bral. La combinaison des signes corticaux et du tronc c r bral, qui se produit dans certaines surdoses de m dicaments, peut conduire un diagnostic incorrect de maladie structurelle du tronc c r bral. Un surdosage de m dicaments ayant une action atropinique produit des signes tels que des pupilles dilat es, une tachycardie et une peau s che ; un surdosage d'opiac s produit des pupilles localis es de <1 mm de diam tre. Coma d des dommages tendus aux h misph res c r braux Cette cat gorie, comprenant un certain nombre de troubles non li s, r sulte de dommages c r braux structurels tendus qui simulent un trouble m tabolique du cortex. L'hypoxie-isch mie est peut- tre la mieux caract ris e et celle dans laquelle il n'est pas possible initialement de distinguer les effets r versibles aigus de la privation d'oxyg ne du cerveau des effets ult rieurs des l sions neuronales anoxiques. Des l sions c r brales g n ralis es similaires peuvent tre produites par des troubles qui occluent les petits vaisseaux sanguins dans tout le cerveau ; par exemple, le paludisme c r bral, le purpura thrombocytop nique thrombotique et l'hyperviscosit . Les l sions diffuses de la substance blanche dues un traumatisme cr nien ou des maladies d my linisantes inflammatoires peuvent provoquer un syndrome de coma similaire. Approche du patient dyspn ique Un examen vid o du patient comateux est pr sent au chapitre 329e. Les probl mes respiratoires et cardiovasculaires aigus doivent tre trait s avant l' valuation neurologique. Dans la plupart des cas, une valuation m dicale compl te, l'exception des signes vitaux, de la funduscopie et de l'examen de la rigidit nucale, peut tre diff r e jusqu' ce que l' valuation neurologique ait tabli la gravit et la nature du coma. L'approche du patient atteint de coma suite un traumatisme cr nien est discut e au chapitre 457e. La cause du coma peut tre imm diatement vidente, comme en cas de traumatisme, d'arr t cardiaque ou d'ingestion de m dicament observ e. Dans le reste, certains points sont utiles : (1) les circonstances et la rapidit avec lesquelles les sympt mes neurologiques se sont d velopp s ; (2) les sympt mes ant rieurs (confusion, faiblesse, maux de t te, fi vre, convulsions, tourdissements, vision double ou vomissements) ; (3) l'utilisation de m dicaments, de drogues ou d'alcool ; et (4) le foie, les reins, les poumons, le c ur ou toute autre maladie chronique. L'interrogatoire direct de la famille, des observateurs et des techniciens ambulanciers sur les lieux, en personne ou par t l phone, est une partie importante de l' valuation lorsque cela est possible. La fi vre sugg re une infection syst mique, une m ningite bact rienne, une enc phalite, un coup de chaleur, un syndrome malin des neuroleptiques, une hyperthermie maligne due des anesth siques ou une intoxication m dicamenteuse anticholinergique. La fi vre n'est que rarement attribuable une l sion ayant perturb les centres hypothalamiques de r gulation de la temp rature ( fi vre centrale ). Une l g re l vation de la temp rature peut suivre des convulsions vigoureuses. L'hypothermie est observ e lors d'une exposition associ e une intoxication par l'alcool, les barbituriques, les s datifs ou la ph nothiazine, une hypoglyc mie, une insuffisance circulatoire p riph rique ou une hypothyro die extr me. L'hypothermie elle-m me provoque le coma lorsque la temp rature est <31 C (87,8 F). La tachypn e peut indiquer une acidose syst mique ou une pneumonie ou, rarement, une infiltration du cerveau avec un lymphome. Les sch mas respiratoires aberrants qui refl tent les troubles du tronc c r bral sont discut s ci-dessous. Une hypertension marqu e sugg re une enc phalopathie hypertensive ou une h morragie c r brale ou une blessure la t te. L'hypotension est caract ristique du coma d une intoxication alcoolique ou barbiturique, une h morragie interne, un infarctus du myocarde, une septic mie, une hypothyro die profonde ou une crise addisonienne. L'examen funduscopique peut d tecter une h morragie sous-arachno dienne (h morragie sous-hyalo dienne), une enc phalopathie hypertensive (exsudats, h morragies, ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | angements de croisement de vaisseaux, d me papillaire) et une augmentation de la pression intracr nienne (ICP) ( d me papillaire). Les p t chies cutan es sugg rent un purpura thrombocytop nique thrombotique, une m ningococc mie ou une diath se h morragique associ e une h morragie intrac r brale. La cyanose et la coloration rouge tre ou an mique de la peau sont d'autres indications d'une maladie syst mique sous-jacente ou du monoxyde de carbone responsable du coma. Le patient doit tre observ sans intervention de l'examinateur. Lancer dans le lit, tendre la main vers le visage, croiser les jambes, b iller, avaler, tousser ou g mir refl te un tat de somnolence proche de l' veil normal. L'absence de mouvements agit s d'un c t ou d'une jambe d ploy e sugg re une h mipl gie. Les mouvements intermittents d'un pied, d'un doigt ou d'un muscle facial peuvent tre le seul signe de convulsions. La myoclonie multifocale indique presque toujours un trouble m tabolique, en particulier une ur mie, une anoxie, une intoxication m dicamenteuse (en particulier avec du lithium ou de l'halop ridol) ou une maladie prions (chap. 453e). Chez un patient somnolent et confus, l'ast risque bilat ral est un certain signe d'enc phalopathie m tabolique ou d'intoxication m dicamenteuse. D cortiquer la rigidit et d c r brer la rigidit , ou posture , d crivent des mouvements st r otyp s des bras et des jambes se produisant spontan ment ou provoqu s par une stimulation sensorielle. La flexion des coudes et des poignets et la supination du bras (posture d cortic e) sugg rent des dommages bilat raux rostraux au m senc phale, tandis que l'extension des coudes et des poignets avec pronation (posture d c r br e) indique des dommages aux voies motrices du m senc phale ou du dienc phale caudal. La combinaison moins fr quente d'extension du bras avec une flexion des jambes ou des jambes flasques est associ e des l sions dans les pons. Ces concepts ont t adapt s du travail animal et ne peuvent pas tre appliqu s avec pr cision au coma chez l'homme. En fait, les troubles aigus et g n ralis s de tout type, quel que soit leur emplacement, provoquent fr quemment une extension des membres, et presque toutes les postures extenseurs deviennent principalement fl chissantes au fil du temps. Une s quence de stimuli de plus en plus intenses est utilis e pour d terminer le seuil d'excitation et la r ponse motrice de chaque c t du corps. Les r sultats des tests peuvent varier d'une minute l'autre, et les examens en s rie sont utiles. Chatouiller les narines avec un brin de coton est un stimulus mod r pour l'excitation, mais les patients profond ment stupides et comateux loigneront la t te et veilleront dans une certaine mesure. Un degr de r activit encore plus lev est pr sent si le patient utilise sa main pour liminer un stimulus offensant. La pression sur les phalanges ou les pro minences osseuses et la stimulation par piq re d' pingle sont des formes humaines de stimuli nocifs ; le pincement de la peau provoque des ecchymoses disgracieuses et n'est g n ralement pas n cessaire, mais peut tre utile pour provoquer des mouvements de retrait des membres par abduction. La posture en r ponse des stimuli nocifs indique de graves dommages au syst me corticospinal, tandis que le mouvement d' vitement d'abduction d'un membre est g n ralement intentionnel et d note un syst me corticospinal intact. La posture peut galement tre unilat rale et coexister avec des mouvements d lib r s des membres, refl tant des dommages incomplets au syst me moteur. L' valuation de la fonction du tronc c r bral est essentielle la localisation de la l sion dans le coma (Fig. 328-3). Les r flexes du tronc c r bral examin s sont la taille des pupilles et la r action la lumi re, les mouvements oculaires spontan s et provoqu s, les r ponses corn ennes et le sch ma respiratoire. En r gle g n rale, le coma d une maladie h misph rique bilat rale pr serve ces activit s du tronc c r bral, en particulier les r actions pupillaires et les mouvements oculaires. Cependant, la pr sence de signes anormaux du tronc c r bral n'indique pas toujours que la l sion primaire se trouve dans le tronc c r bral, car les masses h misph riques peuvent causer des dommages secondaires au tronc c r bral par les hernies transtentoriales d crites pr c demment. Signes pupillaires Les r actions pupillaires sont examin es avec une lumi re vive et diffuse (de pr f rence pas un ophtalmoscope, qui n' claire qu'une partie limit e de la r tine). Les pupilles r actives et rondes de taille moyenne (2,5-5 mm) excluent essentiellement les l sions c r brales moyennes, primaires ou secondaires la compression. Une r ponse la lumi re peut tre difficile appr cier chez les l ves de <2 mm de diam tre, et l' clairage lumineux de la pi ce rend muette la r activit pupillaire. Une pupille largie et peu r active (>6 mm) signifie une compression ou un tirement du troisi me nerf sous |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'effet d'une masse c r brale au-dessus. L' largissement de la pupille controlat rale une masse h misph rique peut se produire mais est peu fr quent. Une pupille ovale et l g rement excentrique est un signe de transition qui accompagne la compression nerveuse pr coce du tiers m dian du cerveau. Le signe pupillaire le plus extr me, pupilles dilat es bilat ralement et non r actives, indique de graves l sions du m senc phale, g n ralement dues une compression par une masse supratentorielle. L'ingestion de m dicaments ayant une activit anticholinergique, l'utilisation de gouttes oculaires mydriatiques et un traumatisme oculaire direct sont parmi les causes de l'hypertrophie pupillaire trompeuse. Le myosis unilat ral dans le coma a t attribu un dysfonctionnement des eff rents sympathiques provenant de l'hypothalamus post rieur et descendant dans le tegment du tronc c r bral jusqu'au cordon cervical. Il a donc une valeur localisante limit e, mais il s'agit d'une d couverte occasionnelle chez les patients pr sentant une h morragie c r brale importante qui affecte le thalamus. Des pupilles r actives et bilat ralement petites (1-2,5 mm) mais non localis es sont observ es dans les enc phalopathies m taboliques ou dans les l sions h misph riques bilat rales profondes telles que l'hydroc phalie ou la thalamique FIGURE 328-3 Examen des r flexes du tronc c r bral dans le coma. Le m senc phale et la troisi me fonction nerveuse sont test s par r action pupillaire la lumi re, la fonction pontine par mouvements oculaires spontan s et r flexes et r ponses corn ennes, et la fonction m dullaire par r ponses respiratoires et pharyng es. Les mouvements oculaires horizontaux conjugu s r flexes d pendent du fascicule longitudinal m dian (MLF) interconnectant le sixi me et le troisi me noyau nerveux controlat ral. La rotation de la t te (r flexe oculoc phalique) ou la stimulation calorique des labyrinthes (r flexe oculovestibulaire) provoque des mouvements oculaires contraversifs (pour plus de d tails, voir le texte). h morragie/saignement/l'h morragie/h morro sse/faire une h morragie Des pupilles r actives encore plus petites (<1 mm) caract risent les surdoses de narcotiques ou de barbituriques, mais se produisent galement avec une h morragie pontine tendue. La r ponse la naloxone et la pr sence de mouvements oculaires r flexes (voir ci-dessous) aident les distinguer. Mouvements oculaires Les yeux sont d'abord observ s en soulevant les paupi res et en observant la position de repos et les mouvements spontan s des globes. La tonalit des paupi res, test e en soulevant les paupi res et en notant leur r sistance l'ouverture et la vitesse de fermeture, est progressivement r duite au fur et mesure que la non-r ponse progresse. La divergence horizontale des yeux au repos est normale dans la somnolence. mesure que le coma s'approfondit, les axes oculaires peuvent redevenir parall les. Les mouvements oculaires spontan s dans le coma prennent souvent la forme de mouvements horizontaux conjugu s. Cette constatation elle seule exon re les l sions du m senc phale et du c lon et a la m me signification que les mouvements oculaires r flexes normaux (voir ci-dessous). La d viation oculaire horizontale conjugu e d'un c t indique des dommages au pons du c t oppos ou, alternativement, au lobe frontal du m me c t . Ce ph nom ne se r sume par la maxime suivante : Les yeux regardent vers une l sion h misph rique et loin d'une l sion du tronc c r bral. Les convulsions entra nent galement les yeux d'un c t , mais g n ralement avec des mouvements cloniques superpos s des globes. Les yeux peuvent parfois se d tourner paradoxalement du c t d'une l sion h misph rique profonde ( yeux dans le mauvais sens ). Les yeux se tournent vers le bas et vers l'int rieur avec des l sions thalamiques et du m senc phale sup rieur, g n ralement une h morragie thalamique. Le clignotement oculaire d crit des mouvements rapides vers le bas et lents vers le haut des yeux associ s une perte de mouvements oculaires horizontaux et constitue un diagnostic de l sions pontines bilat rales, g n ralement dues une thrombose de l'art re basilaire. Le trempage oculaire est un mouvement descendant arythmique plus lent suivi d'un mouvement ascendant plus rapide chez les patients ayant un regard horizontal r flexe normal ; il indique g n ralement des l sions anoxiques corticales diffuses. Les r flexes oculoc phales, provoqu s par le d placement de la t te d'un c t l'autre ou verticalement et l'observation des mouvements oculaires dans la direction oppos e au mouvement de la t te, d pendent de l'int grit des noyaux moteurs oculaires et de leurs voies d'interconnexion qui s' tendent du m senc phale au pons et la moelle pini re (Fig. 328-3). Les mouvements, appel s de mani re quelque peu inappropri e yeux de poup e (qui se r f re plus pr cis ment l' l vation r flexe des paupi res avec flexion du cou), sont no |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rmalement supprim s chez le patient veill . La capacit les provoquer refl te donc la fois une influence corticale r duite sur le tronc c r bral et des voies intactes du tronc c r bral, indiquant que le coma est caus par une l sion ou un dysfonctionnement dans les h misph res c r braux. Au contraire, une absence de mouvements oculaires r flexes signifie g n ralement des dommages dans le tronc c r bral, mais peut r sulter d'une surdose de certains m dicaments. Dans cette circonstance, la taille pupillaire normale et la r action la lumi re distinguent la plupart des comas induits par les m dicaments des l sions structurelles du tronc c r bral. La stimulation thermique, ou calorique , de l'appareil vestibulaire (r ponse oculovestibulaire) fournit un stimulus plus intense pour le r flexe oculoc phale mais fournit essentiellement les m mes informations. Le test est effectu en irriguant le canal auditif externe avec de l'eau froide afin d'induire des courants de convection dans les labyrinthes. Apr s une br ve latence, le r sultat est une d viation tonique des deux yeux du c t de l'irrigation en eau froide et du nystagmus dans la direction oppos e. (L'acronyme VACHES a t utilis pour rappeler des g n rations d' tudiants en m decine la direction du nystagmus - eau froide en face, eau chaude la m me .) La perte de mouvements oculaires conjugu s induits indique des l sions du tronc c r bral. La pr sence d'un nystagmus correctif indique que les lobes frontaux fonctionnent et sont connect s au tronc c r bral ; ainsi, une catatonie ou un coma hyst rique est probable. En touchant la corn e avec une pinc e de coton, une r ponse consistant en une br ve fermeture bilat rale du couvercle est normalement observ e. Le r flexe corn en d pend de l'int grit des voies pontines entre le cinqui me nerf cr nien (aff rent) et le septi me nerf cr nien (eff rent) ; en conjonction avec les mouvements oculaires r flexes, c'est un test utile de la fonction pontine. Les m dicaments d presseurs du SNC diminuent ou liminent les r ponses corn ennes peu apr s la paralysie des mouvements r flexes des yeux, mais avant que les pupilles ne deviennent non r actives la lumi re. La r ponse corn enne (et pharyng e) peut tre perdue pendant un certain temps du c t d'une h mipl gie aigu . Motifs respiratoires Ceux-ci ont moins de valeur localisante par rapport aux autres signes du tronc c r bral. Une respiration peu profonde, lente mais r guli re sugg re une d pression m tabolique ou m dicamenteuse. La respiration de Cheyne- Stokes dans sa forme cyclique typique, se terminant par une br ve p riode apn ique, signifie des dommages bih misph riques ou une suppression m tabolique et accompagne g n ralement un coma l ger. Une respiration rapide et profonde (Kussmaul) implique g n ralement une acidose m tabolique, mais peut galement se produire avec des l sions pontom senc phaliques. Les hal tements agonaux sont le r sultat de l sions du tronc c r bral inf rieur (m dullaire) et sont reconnus comme le sch ma respiratoire terminal de l sions c r brales graves. Un certain nombre d'autres variations cycliques de la respiration ont t d crites, mais sont de moindre importance. Les tudes les plus utiles dans le diagnostic du coma sont l'analyse toxico-chimique du sang et de l'urine, la tomodensitom trie cr nienne ou l'IRM, l'EEG et l'examen du LCR. L'analyse des gaz du sang art riel est utile chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire et de troubles acido-basiques. Les aberrations m taboliques couramment rencontr es dans la pratique clinique sont g n ralement expos es par la mesure des lectrolytes, du glucose, du calcium, de l'osmolarit et de la fonction r nale (azote ur ique sanguin) et h patique (NH3). Une analyse toxicologique peut tre n cessaire dans tous les cas de coma aigu o le diagnostic n'est pas imm diatement clair. Cependant, la pr sence de m dicaments ou de toxines exog nes, en particulier l'alcool, n'exclut pas la possibilit que d'autres facteurs, en particulier un traumatisme cr nien, contribuent galement l' tat clinique de 1775. Un taux d' thanol de 43 mmol/L (0,2 g/dL) chez les patients non habitu s entra ne g n ralement une alt ration de l'activit mentale ; un taux >65 mmol/L (0,3 g/dL) est associ une stupeur. Le d veloppement de la tol rance peut permettre l'alcoolique chronique de rester veill des niveaux >87 mmol/L (0,4 g/dL). La disponibilit de la tomodensitom trie et de l'IRM a attir l'attention sur les causes du coma d tectables par imagerie (par exemple, h morragie, tumeur ou hydroc phalie). Recourir principalement cette approche, bien que parfois opportune, est imprudent car la plupart des cas de coma (et de confusion) sont d'origine m tabolique ou toxique. De plus, l'id e qu'une tomodensitom trie normale exclut une l sion anatomique comme cause du coma est erron e. L'infarctus bilat ral de l'h misph re, l'infarctus aigu du tronc c r bral, l'enc phalite, la m ni |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ngite, le cisaillement m canique des axones la suite d'un traumatisme cr nien ferm , la thrombose des sinus sagittaux et l'h matome isodense sous-dural au cerveau adjacent sont quelques-uns des troubles qui peuvent ne pas tre d tect s. N anmoins, si la source du coma reste inconnue, un scanner doit tre obtenu. L'EEG (Chap. 442e) est utile dans les tats m taboliques ou induits par un m dicament, mais est rarement diagnostique. Cependant, c'est le test essentiel pour r v ler le coma qui est d des convulsions cliniquement non reconnues et non convulsives, et qui montre des sch mas assez caract ristiques de l'enc phalite herp svirus et de la maladie prions (Creutzfeldt-Jakob). L'EEG peut galement tre utile pour divulguer un ralentissement g n ralis de l'activit de fond, refl tant la gravit d'une enc phalopathie. Le ralentissement pr dominant haute tension (ondes ou triphasiques) dans les r gions frontales est typique du coma m tabolique, partir de l'insuffisance h patique, et une activit rapide g n ralis e ( ) implique des m dicaments s datifs (par exemple, les benzodiaz pines). Un sch ma sp cial de coma alpha , d fini par une activit tendue et variable de 8 12 Hz, ressemble superficiellement au rythme normal de l' veil mais, contrairement l'activit normale, n'est pas modifi par les stimuli environnementaux. Le coma alpha r sulte de l sions corticales pontines ou diffuses et est associ un mauvais pronostic. L'activit normale sur l'EEG, qui est supprim e en stimulant le patient, alerte galement le clinicien sur le syndrome de verrouillage ou sur l'hyst rie ou la catatonie. Pourtant, l'utilisation la plus importante des enregistrements EEG dans le coma est de r v ler des d charges pileptiques cliniquement inapparentes. La ponction lombaire est pratiqu e moins fr quemment que par le pass pour le diagnostic du coma, car la neuroimagerie exclut efficacement les h morragies intrac r brales et sous-arachno diennes tendues. Cependant, l'examen du LCR reste indispensable dans le diagnostic de la m ningite et de l'enc phalite. Pour les patients ayant un niveau de conscience alt r , il est g n ralement recommand qu'une tude d'imagerie soit r alis e avant la ponction lombaire pour exclure une grande l sion de masse intracr nienne. Les h mocultures et l'administration d'antibiotiques pr c dent g n ralement l' tude d'imagerie si une m ningite est suspect e (chap. 164). (Tableau 328-1) Les causes du coma peuvent tre divis es en trois grandes cat gories : les cas sans signes neurologiques focaux (par exemple, enc phalopathies m taboliques et toxiques) ; les syndromes de m ningite, caract ris s par de la fi vre ou une raideur du cou et un exc s de cellules dans le liquide c phalo-rachidien (par exemple, m ningite bact rienne, h morragie sous-arachno dienne, enc phalite) ; et les maladies associ es des signes focaux pro minents (par exemple, accident vasculaire c r bral, h morragie c r brale). Les conditions qui provoquent un coma soudain comprennent l'ingestion de m dicaments, une h morragie c r brale, un traumatisme, un arr t cardiaque, l' pilepsie et l'occlusion de l'art re basilaire la suite d'une embolie. Le coma qui appara t subaigu est g n ralement li un probl me m dical ou neurologique pr existant ou, moins souvent, un gonflement c r bral secondaire entourant une masse telle qu'une tumeur ou un infarctus c r bral. Le diagnostic de coma d une maladie c r brovasculaire peut tre difficile (chap. 446). Les maladies les plus courantes sont (1) les ganglions basaux et l'h morragie thalamique (apparition aigu mais non instantan e, vomissements, maux de t te, h mipl gie et signes oculaires caract ristiques) ; (2) l'h morragie pontine (apparition soudaine, pupilles localis es, perte de mouvements oculaires r flexes et de r ponses corn ennes, claquements oculaires, postures et hyperventilation) ; (3) l'h morragie c r belleuse (maux de t te occipitaux, vomissements, par sie du regard et incapacit se tenir debout et marcher) ; (4) la thrombose de l'art re basilaire (prodrome neurologique ou sorts d'avertissement, diplopie, dysarthrie, vomissements, mouvements oculaires et anomalies de la r ponse corn enne, et par sie asym trique des membres) ; et (5) l'h morragie sous-arachno dienne (dIffEREnTIAl dIAgnoSIS pr cipit de ComA 1. Maladies qui ne provoquent pas de signes neurologiques focaux ou lat ralisants, g n ralement avec des fonctions normales du tronc c r bral ; la tomodensitom trie et le contenu cellulaire du LCR sont normaux a. Intoxications : alcool, s datifs, opiac s, etc. b. Troubles m taboliques : anoxie, hyponatr mie, hypernatr mie, hypercalc mie, acidose diab tique, hyperglyc mie hyperosmolaire non c totique, hypoglyc mie, ur mie, coma h patique, hypercarbie, crise addisonienne, tats hypo et hyperthyro diens, carence nutritionnelle profonde c. Infections syst miques s v res : pneumonie, septic mie, fi vre typho de, paludi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sme, syndrome de Waterhouse-Friderichsen d. e. tats post- pileptiques, tat de mal pileptique, tat de mal pileptique non convulsif f. Enc phalopathie hypertensive, clampsie g. Hyperthermie s v re, hypothermie h. i. 2. Maladies qui provoquent une irritation m ning e avec ou sans fi vre, et avec un exc s de globules blancs ou de globules rouges dans le LCR, g n ralement sans signes focaux ou lat ralisants du cerveau ou du tronc c r bral ; la tomodensitom trie ou l'IRM ne montre aucune l sion de masse a. H morragie sous-arachno dienne due une rupture d'an vrisme, une malformation art rioveineuse, un traumatisme b. c. d. Divers : embolie graisseuse, embolie cholest rol, m ningite carcinomateuse et lymphomateuse, etc. 3. Maladies qui provoquent un tronc c r bral focal ou des signes c r braux lat ralisants, avec ou sans modifications du LCR ; la tomodensitom trie et l'IRM sont anormales a. H morragie h misph rique (ganglionnaire basale, thalamique) ou infarctus (grand territoire de l'art re c r brale moyenne) avec compression secondaire du tronc c r bral b. Infarctus du tronc c r bral d une thrombose ou une embolie de l'art re basilaire c. Abc s c r bral, empy me sous-dural d. H morragie pidurale et sous-durale, contusion c r brale e. Tumeur c r brale avec d me environnant f. g. h. Coma m tabolique (voir ci-dessus) avec l sion focale pr existante i. Divers : Thrombose veineuse corticale, enc phalite herp s simplex, embolie c r brale multiple due une endocardite bact rienne, leucoenc phalite h morragique aigu , enc phalomy lite aigu diss min e (post-infectieuse), purpura thrombocytop nique thrombotique, vascularite c r brale, gliomatose c r brale, apoplexie hypophysaire, lymphome intravasculaire, etc. Abr viations : LCR, liquide c phalorachidien ; TDM, tomodensitom trie ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; globules rouges, globules rouges ; globules blancs, globules blancs. coma apr s une c phal e s v re soudaine et des vomissements). L'accident vasculaire c r bral le plus courant, l'infarctus sur le territoire de l'art re c r brale moyenne, ne provoque pas de coma, mais l' d me entourant les grands infarctus peut s' tendre sur plusieurs jours et provoquer un coma par effet de masse. Le syndrome d'hydroc phalie aigu accompagne de nombreuses maladies intracr niennes, en particulier l'h morragie sous-arachno dienne. Il se caract rise par des maux de t te et parfois des vomissements qui peuvent voluer rapidement vers un coma avec une posture extenseur des membres, des signes de Babinski bilat raux, de petites pupilles non r actives et des mouvements oculoc phaliques alt r s dans la direction verticale. La majorit des causes m dicales du coma peuvent tre tablies sans tude de neuroimagerie, mais si les ant c dents et l'examen n'indiquent pas la cause du coma, une tomodensitom trie ou une IRM est n cessaire. Parfois, les r sultats d'imagerie peuvent tre trompeurs, par exemple lorsque de petits h matomes sous-duraux ou de vieux accidents vasculaires c r braux sont trouv s, mais que le coma du patient est d une intoxication. Il s'agit d'un tat d'arr t irr versible de toute fonction c r brale avec pr servation de l'activit cardiaque et maintien de la fonction respiratoire et somatique par des moyens artificiels. C'est le seul type de l sion c r brale reconnu comme quivalent la mort. Des crit res ont t avanc s pour le diagnostic de la mort c r brale, et il est essentiel de respecter les normes approuv es par la communaut m dicale locale. Les crit res id aux sont simples, peuvent tre valu s au chevet du patient et ne permettent aucune erreur de diagnostic. Ils contiennent trois l ments essentiels : (1) une destruction corticale g n ralis e qui se traduit par un coma profond et une insensibilit toutes les formes de stimulation ; (2) des dommages globaux au tronc c r bral d montr s par une r action lumineuse pupillaire absente et par la perte des r flexes oculovestibulaires et corn ens ; et (3) la destruction de la moelle, se manifestant par une apn e compl te et irr versible. La fr quence cardiaque est invariante et n'acc l re pas pour atteindre l'atropine. Le diab te insipide est g n ralement pr sent, mais ne peut se d velopper que des heures ou des jours apr s les autres signes cliniques de mort c r brale. Les pupilles sont g n ralement de taille moyenne mais peuvent tre agrandies ; elles ne doivent cependant pas tre petites. La perte des r flexes tendineux profonds n'est pas n cessaire car la moelle pini re reste fonctionnelle. Les signes de Babinski sont g n ralement absents et la r ponse de l'orteil est plut t, souvent fl chisseur. La d monstration que l'apn e est due des l sions m dullaires structurelles n cessite que le Pco2 soit suffisamment lev pour stimuler la respiration lors d'un test de respiration spontan e. Le test d'apn e peut tre effectu en toute s curit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en utilisant l'oxyg nation par diffusion avant de retirer le ventilateur. Ceci est r alis par pr oxyg nation avec 100 % d'oxyg ne, qui est ensuite maintenu pendant le test par l'oxyg ne administr par une canule trach ale. La tension du CO2 augmente d'environ 0,3 0,4 kPa/min (2 3 mmHg/min) pendant l'apn e. la fin d'une p riode d'observation, g n ralement plusieurs minutes, la Pco2 art rielle doit tre d'au moins > 6,6-8,0 kPa (50 60 mmHg) pour que le test soit valide. L'apn e est confirm e si aucun effort respiratoire n'a t observ en pr sence d'une Pco2 suffisamment lev e. D'autres techniques, y compris l'administration de CO2 pour acc l rer le test, sont utilis es dans des circonstances particuli res. Le test d'apn e est g n ralement arr t en cas d'instabilit cardiovasculaire grave. Un EEG iso lectrique peut tre utilis comme test de confirmation des l sions c r brales totales. Des mesures de balayage c r bral par radionucl ides, d'angiographie c r brale ou de Doppler transcr nien peuvent galement tre incluses pour d montrer l'absence de CBF, mais elles n'ont pas t aussi largement corr l es avec les changements pathologiques. La possibilit d'une d pression profonde du syst me nerveux induite par le m dicament ou hypothermique doit tre exclue, et une certaine p riode d'observation, g n ralement de 6 24 heures, est souhaitable, pendant laquelle les signes cliniques de mort c r brale sont maintenus. Il est conseill de retarder les tests cliniques d'au moins 24 heures si un arr t cardiaque a caus la mort c r brale ou si la maladie incitatrice n'est pas connue. Bien qu'il soit largement admis dans la soci t occidentale que le respirateur peut tre d connect d'un patient en tat de mort c r brale et que le don d'organes est par la suite possible, des probl mes surviennent fr quemment en raison d'une mauvaise communication et d'une pr paration inad quate de la famille par le m decin. Une pratique m dicale raisonnable, id alement avec l'accord de la famille, permet galement le retrait du soutien ou le transfert hors d'une unit de soins intensifs de patients qui ne sont pas en tat de mort c r brale mais dont les conditions neurologiques sont n anmoins sans espoir. L'objectif imm diat chez un patient comateux est de pr venir d'autres l sions du syst me nerveux. L'hypotension, l'hypoglyc mie, l'hypercalc mie, l'hypoxie, l'hypercapnie et l'hyperthermie doivent tre corrig es rapidement. Une voie a rienne oropharyng e est suffisante pour maintenir le pharynx ouvert chez un patient somnolent qui respire normalement. L'intubation trach ale est indiqu e en cas d'apn e, d'obstruction des voies respiratoires sup rieures, d'hypoventilation ou de vomissement, ou si le patient est susceptible d'aspirer en raison du coma. Une ventilation m canique est n cessaire en cas d'hypoventilation ou de besoin d'induire une hypocapnie afin de r duire la PCI. L'acc s IV est tabli, et la naloxone et le dextrose sont administr s si un surdosage narcotique ou une hypoglyc mie est possible ; la thiamine est administr e avec du glucose pour viter de provoquer la maladie de Wernicke chez les patients malnutris. En cas de suspicion de thrombose basilaire avec isch mie du tronc c r bral, l'h parine IV ou un agent thrombolytique est souvent utilis , apr s que l'h morragie c r brale a t exclue par une tude de neuroimagerie. La physostigmine peut r veiller les patients avec un surdosage de m dicament de type anticholinergique, mais ne doit tre utilis e qu'avec une surveillance attentive ; de nombreux m decins pensent qu'elle ne doit tre utilis e que pour traiter les arythmies cardiaques associ es un surdosage anticholinergique. L'utilisation de 1777 antagonistes des benzodiaz pines offre une certaine perspective d'am lioration apr s un surdosage de m dicaments soporifiques et pr sente un avantage transitoire dans l'enc phalopathie h patique. Certains autres comas toxiques et induits par des m dicaments ont des traitements sp cifiques tels que le fom pizole pour l'ingestion d' thyl ne glycol. L'administration de solutions intraveineuses hypotoniques doit tre surveill e attentivement en cas de maladie c r brale aigu grave en raison du risque d'exacerbation du gonflement du cerveau. Les l sions de la colonne cervicale ne doivent pas tre n glig es, en particulier avant de tenter une intubation ou une valuation des r ponses oculoc phaliques. La fi vre et le m ningisme indiquent un besoin urgent d'examen du LCR pour diagnostiquer la m ningite. Si la ponction lombaire en cas de suspicion de m ningite est retard e, un antibiotique tel qu'une c phalosporine de troisi me g n ration peut tre administr , de pr f rence apr s avoir obtenu des h mocultures. La gestion des ICP lev s est discut e au chapitre 330. On esp re viter l'issue difficile d'un patient laiss gravement handicap ou v g tatif. Les enfants et les jeunes adultes peuvent avoir des r sultats cliniques pr coces inqui tants tels que |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des r flexes anormaux du tronc c r bral et pourtant r cup rer ; la temporisation pour offrir un pronostic dans ce groupe de patients est sage. Les comas m taboliques ont un bien meilleur pronostic que les comas traumatiques. Tous les syst mes d'estimation du pronostic chez les adultes doivent tre consid r s comme des approximations, et les jugements m dicaux doivent tre temp r s par des facteurs tels que l' ge, la maladie syst mique sous-jacente et l' tat de sant g n ral. Dans le but de recueillir des informations pronostiques aupr s d'un grand nombre de patients souffrant d'un traumatisme cr nien, l' chelle de coma de Glasgow a t con ue ; empiriquement, elle a une valeur pr dictive en cas de traumatisme c r bral (voir tableau 457e-2). Pour le coma anoxique et m tabolique, il a t d montr que les signes cliniques tels que les r ponses pupillaires et motrices apr s 1 jour, 3 jours et 1 semaine ont une valeur pr dictive. D'autres tudes sugg rent que l'absence de r ponses corn ennes peut avoir la valeur la plus discriminante. L'absence des ondes corticales des potentiels voqu s somatosensoriels s'est galement av r e un indicateur fort de mauvais r sultat dans le coma quelle qu'en soit la cause. Le r sultat uniform ment m diocre de l' tat v g tatif prolong a d j t mentionn , mais des rapports r cents selon lesquels un petit nombre de ces patients pr sentent une activation corticale coh rente l'IRM fonctionnelle en r ponse des stimuli saillants ont commenc modifier la perception du milieu mental interne possible de ces personnes. Ces r sultats ne modifient pas le mauvais pronostic. Par exemple, dans une s rie, environ 10% des patients v g tatifs apr s une l sion c r brale traumatique pourraient activer leurs lobes frontaux ou temporaux en r ponse aux demandes d'un examinateur d'imaginer certaines t ches visuospatiales. Dans un cas, une forme rudimentaire de communication pourrait tre tablie. Il existe galement des rapports chez des patients exceptionnels d'am lioration de la fonction cognitive avec l'implantation d' lectrodes stimulantes thalamiques. Il est prudent d' viter les g n ralisations partir de ces r sultats. Examen du patient comateux S. Andrew Josephson Ce chapitre pr sente une vid o illustrant l'examen d'un patient comateux. Les techniques appropri es sont d montr es et compl t es par une discussion sur l'interpr tation des r sultats et les implications pour la gestion. Un aper u du coma et de sa base anatomique 329e est galement inclus. CHAPITRE 329e Examen du patient comateux 1777 soins neurologiques critiques, y compris l'enc phalopathie hypoxique-isch mique et l'h morragie sous-arachno dienne J. Claude Hemphill, III, Wade S. Smith, Daryl R. Gress 330 Une maladie neurologique potentiellement mortelle peut tre caus e par un trouble primaire affectant n'importe quelle r gion de la neuraxie ou peut survenir la suite d'un trouble syst mique tel qu'une insuffisance h patique, une insuffisance multisyst mique ou un arr t cardiaque (Tableau 330-1). Les soins neurologiques critiques se concentrent sur la pr servation du tissu neurologique et la pr vention des l sions c r brales secondaires caus es par une isch mie, une h morragie, un d me, une hernie et une pression intracr nienne lev e (PIC). La gestion d'autres syst mes d'organes se d roule simultan ment et peut devoir tre modifi e afin de maintenir l'accent g n ral sur les probl mes neurologiques. PATHOPHYSIOLOGIE Oed me c r bral Un gonflement, ou d me, du tissu c r bral se produit avec de nombreux types de l sions c r brales. Les deux principaux types d' d mes sont vasog niques et cytotoxiques. L' d me vasog nique fait r f rence l'afflux de liquide et de solut s dans le cerveau travers une barri re h mato-enc phalique incomp tente (BHE). Dans le syst me vasculaire c r bral normal, les jonctions serr es endoth liales associ es aux astrocytes cr ent une barri re imperm able (la BHE), travers laquelle l'acc s l'interstitium c r bral d pend de m canismes de transport sp cifiques. La BHE peut tre compromise en cas d'isch mie, de traumatisme, d'infection et de troubles m taboliques. L' d me vasog nique r sulte d'une perm abilit anormale de la BHE et se d veloppe g n ralement rapidement apr s une blessure. L' d me cytotoxique r sulte d'un gonflement cellulaire, d'une d gradation de la membrane et, en fin de compte, de la mort cellulaire. L' d me c r bral cliniquement significatif repr sente g n ralement une combinaison de composants vasog niques et cytotoxiques. L' d me peut entra ner une augmentation de la PCI ainsi que des changements tissulaires et un d placement du cerveau ou une hernie due des processus focaux (chap. 328). Ces d placements tissulaires peuvent causer des blessures par distension et compression m caniques en plus de l'isch mie de la perfusion alt r e r sultant de la PCI lev e. Cascade isch mique et l sions cellulaires Lorsque l'administration de substrats, principalement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'oxyg ne et de glucose, est inad quate pour maintenir la fonction cellulaire, une s rie de r actions biochimiques interd pendantes connues sous le nom de cascade isch mique est initi e (voir Fig. 446-2). La lib ration d'acides amin s excitateurs, en particulier le glutamate, entra ne un afflux d'ions calcium et sodium, qui perturbent l'hom ostasie cellulaire. Une augmentation de la concentration de calcium intracellulaire peut activer les prot ases et les lipases, ce qui entra ne ensuite une peroxydation des lipides et une l sion de la membrane cellulaire m di e par les radicaux libres. Un d me cytotoxique s'ensuit, et finalement la mort cellulaire n crotique et l'infarctus des tissus se produisent. Cette voie vers la mort cellulaire irr versible est commune aux accidents vasculaires c r braux isch miques, l'isch mie c r brale globale et aux l sions c r brales traumatiques. La p nombre fait r f rence aux zones du tissu c r bral isch mique qui n'ont pas encore subi d'infarctus irr versible, ce qui implique que ces r gions sont potentiellement r cup rables si l'isch mie peut tre invers e. Les facteurs qui peuvent exacerber les l sions c r brales isch miques comprennent l'hypotension syst mique et l'hypoxie, qui r duisent davantage l'apport de substrat aux tissus c r braux vuln rables, et la fi vre, les convulsions et l'hyperglyc mie, qui peuvent augmenter le m tabolisme cellulaire, d passant les processus compensatoires. Cliniquement, ces v nements sont connus sous le nom d'insultes c r brales secondaires car ils conduisent une exacerbation de la l sion c r brale primaire. La pr vention, l'identification et le traitement des agressions c r brales secondaires sont des objectifs fondamentaux de la gestion. Une autre voie de l sion cellulaire est l'apoptose. Ce processus implique une mort cellulaire programm e, qui peut survenir dans le cadre d'un accident vasculaire c r bral isch mique, d'une isch mie c r brale globale, d'une l sion c r brale traumatique et ventuellement d'une h morragie intrac r brale. La mort cellulaire apoptotique peut tre distingu e histologiquement de la mort cellulaire n crotique de l'isch mie et est m di e par un ensemble diff rent de voies biochimiques ; la mort cellulaire apoptotique se produit sans d me c r bral et n'est donc souvent pas observ e sur l'imagerie c r brale. l'heure actuelle, les interventions de pr vention et Cerveau : Le traitement de l'enc phalopathie globale c r brale de la mort des cellules apoptotiques reste moins bien d fini que ceux de l'isch mie. L'excitotoxicit et les m canismes de mort cellulaire sont discut s plus en d tail au chapitre 444e. h misph res Delirium Sepsis Insuffisance organique-h patique, r nale M dicaments-s datifs, hypnotiques, analg siques, anti-H2, antihypertenseurs Surdosage m dicamenteux Troubles lectrolytiques-hyponatr mie, D ficits focaux Accident vasculaire c r bral isch mique Abc s tumoral, empy me sous-dural H morragie intraparenchymateuse H matome sous-dural/ pidural Perfusion c r brale et autor gulation Le tissu c r bral n cessite une perfusion constante afin d'assurer une administration ad quate du substrat. La r ponse h modynamique du cerveau a la capacit de pr server la perfusion dans un large ventail de pressions sanguines syst miques. La pression de perfusion c r brale (PPC), d finie comme la pression art rielle syst mique moyenne (PAM) moins la PIC, fournit la force motrice pour la circulation travers les lits capillaires du cerveau. L'autor gulation fait r f rence la r ponse physiologique par laquelle le flux sanguin c r bral (CBF) est r gul via des alt rations de la r sistance c r brovasculaire afin de maintenir la perfusion sur de larges changements physiologiques tels que l'activation neuronale ou les changements de la fonction h modynamique. Si la pression art rielle syst mique chute, la perfusion c r brale est pr serv e par la vasodilatation des art rioles dans le cerveau ; de m me, la vasoconstriction art riolaire se produit des pressions syst miques lev es pour pr venir l'hyperperfusion, ce qui entra ne une perfusion assez constante dans une large gamme de pressions sanguines syst miques (Fig. 330-1). Aux limites extr mes du MAP ou du CPP (haut ou bas), le d bit devient directement li la pression de perfusion. Ces changements autor gulateurs se produisent dans la micro-circulation et sont m di s par des vaisseaux inf rieurs la r solution de ceux observ s l'angiographie. Le CBF est galement fortement influenc par le pH et Paco2. Le CBF augmente avec l'hypercapnie et l'acidose et diminue avec l'hypocapnie et l'alcalose en raison des changements li s au pH de la r sistance vasculaire c r brale. Cela constitue la base de l'utilisation de l'hyperventilation pour abaisser la PCI, et cet effet sur la PCI est m di par une diminution du CBF et du volume sanguin intracr nien. L'autor gulation c r brale est un processus complexe essentiel au fonctionnement hom ostatique |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | normal du cerveau, et ce processus peut tre d sordonn de mani re focale et impr visible dans des tats pathologiques tels qu'une l sion c r brale traumatique et une isch mie c r brale focale s v re. Liquide c phalorachidien et pression intracr nienne Le contenu cr nien se compose essentiellement du cerveau, du liquide c phalorachidien (LCR) et du sang. Le LCR est produit principalement dans le plexus choro de de chaque ventricule lat ral, sort du cerveau par les foramens de Luschka et Magendie, et s' coule sur le cortex pour tre absorb dans le syst me veineux le long du sinus sagittal sup rieur. Chez l'adulte, environ 150 ml de LCR sont contenus dans les ventricules et autour du cerveau et de la moelle pini re ; le volume sanguin c r bral est galement d'environ150 ml. Le cr ne osseux offre une excellente protection pour le cerveau mais permet peu de tol rance pour un volume suppl mentaire. Important Effets m dicamenteux-chimioth rapeutiques, antir troviraux Syndrome de Guillain-Barr d my linisant Polyneuropathie d my linisante inflammatoire chronique Neuromusculaire Effet prolong de la jonction du bloc neuromusculaire Effets m dicamenteux-aminoglycosides CBF, mL/100g par min Myasth nie grave, syndrome de Lambert-Eaton, botulisme Myopathie musculaire critique Myopathie cachectique Myopathie n crosante aigu Myopathie filaments pais Troubles lectrolytiques-hypokali mie/ hyperkali mie, hypophosphat mie TA (mmHg) FIGURE 330-1 Autor gulation du flux sanguin c r bral (trait plein). La perfusion c r brale est constante sur une large gamme de pression art rielle syst mique. La perfusion est augment e en cas d'hypoxie ou d'hypercarbie. BP, tension art rielle ; CBF, d bit sanguin c r bral. (Reproduit avec la permission de SM Shapiro : Anesthesiology 43:447, 1975. Copyright 1975, Lippincott Company.). FIGURE 330-2 Isch mie et vasodilatation. La r duction de la pression de perfusion c r brale (CPP) entra ne une augmentation de l'isch mie, de la vasodilatation, de la pression intracr nienne (ICP) et d'autres r ductions de la CPP, un cycle conduisant d'autres l sions neurologiques. VBC, volume sanguin c r bral ; CMR, taux m tabolique c r bral ; LCR, liquide c phalo-rachidien ; PBSA, pression art rielle systolique. (Adapt de MJ Rosner et al : J Neurosurg 83:949, 1995 ; avec permission.) les augmentations de volume finissent par entra ner une augmentation de la PCI. L'obstruction de l' coulement du LCR, l' d me du tissu c r bral ou l'augmentation du volume d'une tumeur ou d'un h matome peuvent augmenter la PCI. Une ICP lev e diminue la perfusion c r brale et peut entra ner une isch mie tissulaire. L'isch mie peut son tour entra ner une vasodilatation via des m canismes d'autor gulation con us pour r tablir la perfusion c r brale. Cependant, la vasodilatation augmente galement le volume sanguin c r bral, ce qui augmente ensuite la PCI, abaisse la CPP et provoque une isch mie suppl mentaire (Fig. 330-2). Ce cercle vicieux est couramment observ dans les l sions c r brales traumatiques, les h morragies intrac r brales massives et les grands infarctus h misph riques avec des changements tissulaires importants. Approche du patient dyspn ique Les patients gravement malades pr sentant un dysfonctionnement grave du syst me nerveux central (SNC) n cessitent une valuation et une intervention rapides afin de limiter les l sions c r brales primaires et secondaires. L' valuation neurologique initiale doit tre effectu e en m me temps que la stabilisation des param tres respiratoires, cardiaques et h modynamiques de base. Des obstacles importants peuvent exister l' valuation neurologique dans l'unit de soins intensifs, y compris l'intubation endotrach ale et l'utilisation d'agents s datifs ou paralytiques pour faciliter les proc dures. Une alt ration du niveau de conscience est fr quente chez les patients gravement malades. La premi re t che essentielle de l' valuation est de d terminer si la cause du dysfonctionnement est li e un processus diffus, g n ralement m tabolique, ou si un processus focal, g n ralement structurel, est impliqu . Des exemples de processus diffus comprennent les enc phalopathies m taboliques li es une d faillance d'organe, une surdose de m dicament ou une hypoxie-isch mie. Les processus focaux comprennent les accidents vasculaires c r braux isch miques et h morragiques et les l sions c r brales traumatiques, en particulier avec les h matomes intracr niens. Parce que ces deux cat gories de troubles ont des causes, des traitements et des pronostics fondamentalement diff rents, l'objectif initial est de faire cette distinction rapidement et avec pr cision. L'approche du patient comateux est discut e au chapitre 328 ; les tiologies sont r pertori es dans le tableau 328-1. Des d ficits focaux mineurs peuvent tre pr sents l'examen neurologique chez les patients atteints d'enc phalopathies m taboliques. Cependant, la d couverte de s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ignes focaux importants tels que l'asym trie pupillaire, l'h mipar sie, la paralysie du regard ou la parapl gie devrait sugg rer la possibilit d'une l sion structurelle. Tous les patients avec un niveau de conscience diminu associ des r sultats focaux doivent subir une proc dure de neuroimagerie urgente, tout comme tous les patients avec un coma d' tiologie inconnue. La tomodensitom trie (TDM) est g n ralement l' tude initiale la plus appropri e car elle peut tre r alis e rapidement chez les patients gravement malades et d montre une h morragie, une hydroc phalie et des changements de tissu intracr nien bien. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) peut fournir des informations plus sp cifiques dans certaines situations, telles que l'accident vasculaire c r bral isch mique aigu (imagerie pond r e par diffusion [DWI]) et la thrombose des sinus veineux c r braux (veinographie par r sonance magn tique [MRV]). Toute suggestion de traumatisme provenant des ant c dents ou de l'examen doit alerter l'examinateur de la possibilit d'une l sion de la colonne cervicale et provoquer une valuation par imagerie l'aide de radiographies, de tomodensitom trie ou d'IRM. L'isch mie aigu du tronc c r bral due une thrombose de l'art re basilaire peut provoquer de brefs pisodes de postures extensives spontan es ressemblant superficiellement des crises g n ralis es. Le coma d'apparition soudaine, accompagn de ces mouvements et d'anomalies du nerf cr nien, n cessite une imagerie d'urgence. Une tomodensitom trie du cerveau sans contraste peut r v ler une art re basilaire hyperdense indiquant un thrombus dans le vaisseau, et une angiographie subs quente par tomodensitom trie ou par r sonance magn tique peut valuer la perm abilit de l'art re basilaire. D'autres tudes diagnostiques sont mieux utilis es dans des circonstances sp cifiques, g n ralement lorsque les tudes de neuroimagerie ne r v lent pas de l sion structurelle et que l' tiologie de l' tat mental modifi reste incertaine. L' lectroenc phalographie (EEG) peut tre importante dans l' valuation des patients gravement malades pr sentant un dysfonctionnement c r bral s v re. L'EEG de l'enc phalopathie m tabolique r v le g n ralement un ralentissement g n ralis . L'une des utilisations les plus importantes de l'EEG est d'aider exclure les crises inapparentes, en particulier le statut pileptique non convulsif. Les crises continues ou fr quemment r currentes non trait es peuvent causer des l sions neuronales, ce qui rend le diagnostic et le traitement des crises cruciales dans ce groupe de patients. Une ponction lombaire (LP) peut tre n cessaire pour exclure les processus infectieux ou inflammatoires, et une pression d'ouverture lev e peut tre un indice important de la thrombose des sinus veineux c r braux. Chez les patients atteints de coma ou d'enc phalopathie profonde, il est pr f rable de r aliser une tude de neuroimagerie avant la LP. Si une m ningite bact rienne est suspect e, une LP peut tre r alis e en premier ou des antibiotiques peuvent tre administr s empiriquement avant la fin des tudes diagnostiques. L' valuation standard en laboratoire des patients gravement malades doit inclure l' valuation des lectrolytes s riques (en particulier le sodium et le calcium), du glucose, de la fonction r nale et h patique, de la num ration formule sanguine compl te et de la coagulation. Des tests de toxicologie s rique ou urinaire doivent tre effectu s chez les patients atteints d'enc phalopathie de cause inconnue. L'EEG, la LP et d'autres tests de laboratoire sp cifiques sont plus utiles lorsque le m canisme de l'alt ration du niveau de conscience est incertain ; ils ne sont pas syst matiquement effectu s dans les cas vidents d'AVC ou de l sion c r brale traumatique. La surveillance de la PCI peut tre un outil important chez certains patients. En g n ral, les patients qui devraient tre pris en compte pour la surveillance de la PCI sont ceux qui pr sentent des troubles neurologiques primaires, tels qu'un accident vasculaire c r bral ou une l sion c r brale traumatique, qui pr sentent un risque important de l sion c r brale secondaire en raison d'une PCI lev e et d'une diminution de la CPP. Sont inclus les patients pr sentant les caract ristiques suivantes : l sion c r brale traumatique grave (score de l' chelle de coma de Glasgow [GCS] 8 [voir tableau 457e-2]) ; grands changements tissulaires dus un accident vasculaire c r bral isch mique ou h morragique supratentoriel ; ou hydroc phalie due une h morragie sous-arachno dienne (HSA), une h morragie intraventriculaire ou un accident vasculaire c r bral post rieur. Un autre trouble dans lequel la surveillance de la PCI peut ajouter des informations importantes est l'insuffisance h patique fulminante, dans laquelle une PCI lev e peut tre trait e avec des barbituriques ou, ventuellement, une transplantation h patique. En g n ral, la ventriculostomie est pr f rable aux dispositifs d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e surveillance de la PCI qui sont plac s dans le parenchyme c r bral, car la ventriculostomie permet le drainage du LCR comme m thode de traitement de la PCI lev e. Cependant, la surveillance de la pic parenchymateuse est plus appropri e pour les patients pr sentant un d me diffus et de petits ventricules (ce qui peut rendre le placement de la ventriculostomie plus difficile) ou tout degr de coagulopathie (dans lequel la ventriculostomie comporte un risque plus lev de complications h morragiques) (Fig 330-3). Traitement de la PCI lev e La PCI lev e peut survenir dans un large ventail de troubles, notamment un traumatisme cr nien, une h morragie intrac r brale, une HSA avec hydroc phalie et une insuffisance h patique fulminante. Parce que le LCR et le volume sanguin peuvent tre redistribu s initialement, au moment FIGURE 330-3 Pression intracr nienne et surveillance de l'oxyg ne dans les tissus c r braux. Une ventriculostomie permet le drainage du liquide c phalo-rachidien pour traiter une pression intracr nienne lev e (ICP). Les moniteurs ICP fibre optique et d'oxyg ne des tissus c r braux sont g n ralement fix s l'aide d'un boulon cr nien en forme de vis. Les sondes de d bit sanguin c r bral et de microdialyse (non repr sent es) peuvent tre plac es d'une mani re similaire la sonde d'oxyg ne des tissus c r braux. un pic lev se produit, la conformit intracr nienne est gravement alt r e. ce stade, toute l g re augmentation du volume du LCR, du sang intravasculaire, d'un d me ou d'une l sion de masse peut entra ner une augmentation significative de la PCI et une diminution de la perfusion c r brale. Il s'agit d'un m canisme fondamental de l sion c r brale isch mique secondaire et constitue une urgence qui n cessite une attention imm diate. En g n ral, la PCI doit tre maintenue <20 mmHg et la CPP 60 mmHg. Les interventions visant abaisser le pic sont id alement bas es sur le m canisme sous-jacent responsable du pic lev (tableau 330-2). Pour STEPwISE APPRoACH To TREATmEnT of ElEvATEd InTRACRAnIAl PRESSuRE (ICP)a Objectifs g n raux : maintenir l'ICP <20 mmHg et la CPP 60 mmHg. Pour ICP >20 25 mmHg pendant >5 min : 1. levez la t te du lit ; position m diane de la t te 2. 3. Osmoth rapie-mannitol 25 100 g toutes les 4 heures au besoin (maintenir l'osmolalit s rique <320 mosmol) ou solution saline hypertonique (30 ml, bolus de NaCl 23,4 %) 4. Glucocortico des-dexam thasone 4 mg toutes les 6 heures pour l' d me vasog nique de la tumeur, l'abc s ( viter les glucocortico des dans les traumatismes cr niens, les accidents vasculaires c r braux isch miques et h morragiques) 5. S dation (p. ex. morphine, propofol ou midazolam) ; ajouter une paralysie neuromusculaire si n cessaire (le patient devra subir une intubation endotrach ale et une ventilation m canique ce stade, sinon avant) 6. 7. Traitement presseur - ph nyl phrine, dopamine ou noradr naline pour maintenir une PAM ad quate afin de garantir une CPP 60 mmHg (maintenir l'euvol mie pour minimiser les effets syst miques d l t res des presseurs). Peut ajuster la CPP cible chez des patients individuels en fonction de l' tat d'autor gulation. 8. a. b. c. Hypothermie 33 C aTout au long de l'algorithme de traitement ICP, envisagez de r p ter la tomodensitom trie de la t te pour identifier les l sions de masse susceptibles d' tre vacu es chirurgicalement. Peut modifier l'ordre des tapes en fonction du traitement dirig vers une cause sp cifique de pic lev . Abr viations : CPP, pression de perfusion c r brale ; LCR, liquide c phalo-rachidien ; MAP, pression art rielle moyenne ; PaCO2, pression partielle art rielle du dioxyde de carbone. par exemple, dans l'hydroc phalie de l'HSA, la principale cause de PCI lev e est une alt ration du drainage du LCR. Dans ce contexte, le drainage ventriculaire du LCR est susceptible d' tre suffisant et le plus appropri . Dans les traumatismes cr niens et les accidents vasculaires c r braux, l' d me cytotoxique peut tre le plus responsable, et l'utilisation d'agents osmotiques tels que le mannitol ou une solution saline hypertonique devient une tape pr coce appropri e. Comme d crit ci-dessus, une PCI lev e peut provoquer une isch mie tissulaire et, si l'autor gulation c r brale est intacte, la vasodilatation qui en r sulte peut entra ner un cycle d'aggravation de l'isch mie. Paradoxalement, l'administration d'agents vasopresseurs pour augmenter la pression art rielle moyenne peut en fait diminuer la PCI en am liorant la perfusion, permettant ainsi une vasoconstriction autor gulatrice mesure que l'isch mie est soulag e et finalement diminuer le volume sanguin intracr nien. Les premiers signes de pic lev comprennent la somnolence et une diminution du niveau de conscience. Les tudes de neuroimagerie peuvent r v ler des signes d' d me et d'effet de masse. Les liquides hypotoniques IV doivent tre vit s et une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l vation de la t te du lit est recommand e. Les patients doivent tre soigneusement surveill s pour le risque d'aspiration et de compromission des voies respiratoires mesure que le niveau de vigilance diminue. Le coma et les changements pupillaires unilat raux sont des signes tardifs et n cessitent une intervention imm diate. Le traitement mergent de la PCI lev e est le plus rapidement obtenu par intubation et hyperventilation, ce qui provoque une vasoconstriction et r duit le volume sanguin c r bral. Pour viter de provoquer ou d'aggraver l'isch mie c r brale, l'hyperventilation, si elle est utilis e, ne doit tre administr e que pendant de courtes p riodes jusqu' ce qu'un traitement plus d finitif puisse tre instaur . En outre, les effets de l'hyperventilation sur la PCI sont de courte dur e, ne durant souvent que plusieurs heures en raison de la capacit tampon de l'interstitium c r bral, et des l vations de rebond de la PCI peuvent accompagner l'arr t brutal de l'hyperventilation. Au fur et mesure que le niveau de conscience diminue vers le coma, la capacit suivre l' tat neurologique du patient par l'examen diminue et la mesure de la PCI prend une plus grande importance. Si un dispositif de ventriculostomie est en place, un drainage direct du LCR pour r duire la PCI est possible. Enfin, les barbituriques forte dose, l'h micraniectomie d compressive et l'hypothermie sont parfois utilis s pour les l vations r fractaires de la PCI, bien qu'ils aient des effets secondaires importants et qu'il n'ait pas t prouv qu'ils am liorent les r sultats. Insultes c r braux secondaires Les patients pr sentant des l sions c r brales primaires, que ce soit en raison d'un traumatisme ou d'un accident vasculaire c r bral, sont risque de l sions c r brales isch miques secondaires continues. tant donn que les l sions c r brales secondaires peuvent tre un d terminant majeur d'un mauvais r sultat, les strat gies visant minimiser les agressions c r brales secondaires font partie int grante des soins critiques de tous les patients. Bien qu'une PCI lev e puisse entra ner une isch mie secondaire, la plupart des l sions c r brales secondaires sont m di es par d'autres v nements cliniques qui exacerbent la cascade isch mique d j initi e par la l sion c r brale primaire. Les pisodes d'agressions c r brales secondaires ne sont g n ralement pas associ s une aggravation neurologique apparente. Au contraire, ils conduisent des blessures cumulatives limitant le r tablissement ventuel, ce qui se manifeste par un taux de mortalit plus lev ou une d t rioration des r sultats fonctionnels long terme. Ainsi, une surveillance troite des signes vitaux est importante, tout comme une intervention pr coce pour pr venir l'isch mie secondaire. Il est essentiel d' viter l'hypotension et l'hypoxie, car il a t d montr que des v nements hypotenseurs importants (pression art rielle systolique <90 mmHg) d'une dur e aussi courte que 10 minutes influent n gativement sur les r sultats apr s une l sion c r brale traumatique. M me chez les patients victimes d'un accident vasculaire c r bral ou d'un traumatisme cr nien qui ne n cessitent pas de surveillance ICP, une attention particuli re une perfusion c r brale ad quate est justifi e. L'hypoxie (saturation en oxym trie de pouls <90 %), en particulier en association avec l'hypotension, entra ne galement une l sion c r brale secondaire. De m me, la fi vre et l'hyperglyc mie aggravent toutes deux l'isch mie exp rimentale et ont t associ es une aggravation des r sultats cliniques apr s un accident vasculaire c r bral et un traumatisme cr nien. Un contr le agressif de la fi vre avec un objectif de normothermie est justifi , mais peut tre difficile r aliser avec des m dicaments antipyr tiques et des couvertures de refroidissement. La valeur des nouveaux dispositifs de contr le de la temp rature de surface ou intravasculaire pour la gestion de la fi vre r fractaire est l' tude. L'utilisation de la perfusion d'insuline IV est encourag e pour le contr le de l'hyperglyc mie car cela permet une meilleure r gulation des taux de glucose s rique que l'insuline SC. Un objectif raisonnable est de maintenir le taux de glucose s rique <10,0 mmol/L (<180 mg/dL), bien que les pisodes d'hypoglyc mie semblent tout aussi pr judiciables et que les cibles optimales restent incertaines. De nouveaux outils de surveillance c r brale qui permettent une valuation continue de la tension d'oxyg ne des tissus c r braux, du CBF et du m tabolisme (via la microdialyse) peuvent am liorer davantage la prise en charge des l sions c r brales secondaires. Cela se produit par manque d'apport d'oxyg ne au cerveau en raison d'une hypotension extr me (hypoxie-isch mie) ou d'une hypoxie due une insuffisance respiratoire. Les causes comprennent l'infarctus du myocarde, l'arr t cardiaque, le choc, l'asphyxie, la paralysie de la respiration et l'empoisonnement au monoxyde de carbone ou au cya |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nure. Dans certaines circonstances, l'hypoxie peut pr dominer. L'intoxication au monoxyde de carbone et au cyanure est parfois appel e hypoxie histotoxique car elle entra ne une alt ration directe de la cha ne respiratoire. Manifestations cliniques De l gers degr s d'hypoxie pure, tels que ceux qui se produisent haute altitude, entra nent une alt ration du jugement, une inattention, une incoordination motrice et, parfois, une euphorie. Cependant, avec l'hypoxie-isch mie, comme cela se produit avec un arr t circulatoire, la conscience est perdue en quelques secondes. Si la circulation est r tablie dans les 3 5 minutes, une r cup ration compl te peut se produire, mais si l'hypoxie-isch mie dure plus de 3 5 minutes, un certain degr de l sions c r brales permanentes se produit g n ralement. Sauf dans des cas extr mes, il peut tre difficile de juger du degr pr cis d'hypoxie-isch mie, et certains patients se r tablissent relativement compl tement apr s m me 8 10 minutes d'isch mie c r brale globale. Le cerveau est plus tol rant l'hypoxie pure qu' l'hypoxie-isch mie. Par exemple, une PAO2 aussi faible que 20 mmHg (2,7 kPa) peut tre bien tol r e si elle se d veloppe progressivement et que la pression art rielle normale est maintenue, alors que de courtes dur es de circulation c r brale tr s faible ou absente entra nent g n ralement une alt ration permanente. L'examen clinique diff rents moments apr s une insulte hypoxicisch mique (en particulier un arr t cardiaque) est utile pour valuer le pronostic des r sultats neurologiques long terme. Le pronostic est meilleur pour les patients dont la fonction du tronc c r bral est intacte, comme l'indiquent les r ponses lumineuses pupillaires normales et les r flexes oculoc phaliques (yeux de poup e), oculovestibulaires (caloriques) et corn ens intacts. L'absence de ces r flexes et la pr sence de pupilles dilat es de fa on persistante qui ne r agissent pas la lumi re sont des signes pronostiques graves. Une faible probabilit d'un r sultat favorable du coma hypoxique-isch mique est fortement sugg r e par une absence de r flexe lumineux pupillaire ou d'extenseur ou une absence de r ponse motrice la douleur au jour 3 suivant la blessure, l'exclusion des patients pr sentant des troubles m taboliques et de ceux trait s par des barbituriques forte dose ou une hypothermie, ce qui confond l'interpr tation de ces signes. Sur le plan lectrophysiologique, l'absence bilat rale de la composante N20 du potentiel voqu somatosensoriel (PESS) dans les premiers jours v hicule galement un mauvais pronostic. Un taux s rique tr s lev (>33 g/L) de l' nolase sp cifique des neurones marqueurs biochimiques (ENS) indique des l sions c r brales apr s r animation la suite d'un arr t cardiaque et pr dit un mauvais r sultat. Cependant, l'heure actuelle, les niveaux SSEP et NSE peuvent tre difficiles obtenir en temps opportun, les tests SSEP n cessitant une expertise substantielle en interpr tation et les mesures NSE n' tant pas encore standardis es. Des tudes r centes sugg rent que l'administration d'une hypothermie l g re apr s un arr t cardiaque (voir Traitement ) peut affecter les moments o ces pr dicteurs cliniques et lectrophysiologiques deviennent fiables pour identifier les patients ayant une tr s faible probabilit de gu rison cliniquement significative. Par exemple, le taux de faux positifs pour une pr diction incorrecte de mauvais r sultats neurologiques peut atteindre 21 % (intervalle de confiance 95 % [IC] 8-43 %) chez les patients trait s par hypothermie l g re qui ne pr sentent pas de meilleure fonction motrice 3 jours que la posture de l'extenseur. Les cons quences long terme de l'enc phalopathie hypoxique-isch mique comprennent un coma persistant ou un tat v g tatif (chap. 328), la d mence, l'agnosie visuelle (chap. 36), le parkinsonisme, la chor oath tose, l'ataxie c r belleuse, la myoclonie, les convulsions et un tat amn sique, qui peuvent tre la cons quence d'une l sion s lective de l'hippocampe. Pathologie Les principaux r sultats histologiques sont une n crose corticale laminaire multifocale ou diffuse tendue (Fig. 330-4), avec une implication fr quente de l'hippocampe. Les neurones CA1 de l'hippocampe sont vuln rables m me de brefs pisodes d'hypoxie-isch mie, ce qui explique peut- tre pourquoi des d ficits de m moire persistants s lectifs peuvent survenir apr s un bref arr t cardiaque. De petites zones parpill es d'infarctus ou de perte neuronale peuvent tre pr sentes dans les ganglions de la base, l'hypothalamus ou le tronc c r bral. Dans certains cas, une cicatrisation thalamique bilat rale tendue peut affecter les voies m diatrices de l'excitation, et cette pathologie peut tre responsable de l' tat v g tatif persistant. Une forme sp cifique d'enc phalopathie hypoxique-isch mique, appel e infarctus du bassin versant, se produit au niveau des territoires distaux entre les principales art res c r brales et pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ut provoquer des d ficits cognitifs, y compris une agnosie visuelle, et une faiblesse plus importante dans les groupes musculaires proximaux que dans les groupes musculaires distaux. FIGURE 330-4 N crose laminaire corticale dans l'enc phalopathie hypoxique-isch mique. L'imagerie par r sonance magn tique post-contraste pond r e en T1 montre une am lioration corticale dans une distribution de bassin versant compatible avec une n crose laminaire. Diagnostic Le diagnostic est bas sur l'historique d'un v nement hypoxique-isch mique tel qu'un arr t cardiaque. Une pression art rielle <70 mmHg systolique ou PAO2 <40 mmHg est g n ralement n cessaire, bien que les niveaux absolus et la dur e d'exposition soient des d terminants importants des l sions cellulaires. L'intoxication au monoxyde de carbone peut tre confirm e par la mesure de la carboxyh moglobine et est sugg r e par une couleur rouge cerise du sang veineux et de la peau, bien que cette derni re soit une constatation clinique incoh rente. Le traitement doit viser r tablir la fonction cardiorespiratoire normale. Cela comprend la s curisation d'une voie a rienne d gag e, la garantie d'une oxyg nation et d'une ventilation ad quates et la restauration de la perfusion c r brale, que ce soit par r animation cardiopulmonaire, fluidique, par pression ou par stimulation cardiaque. L'hypothermie peut cibler la cascade de l sions cellulaires neuronales et poss de des propri t s neuroprotectrices substantielles dans les mod les exp rimentaux de l sions c r brales. Dans deux essais, une hypothermie l g re (33 C) a am lior les r sultats fonctionnels chez les patients qui sont rest s dans le coma apr s une r animation la suite d'un arr t cardiaque. Le traitement a t initi quelques minutes apr s la r animation cardiaque et s'est poursuivi pendant 12 h dans une tude et 24 h dans l'autre. Les complications potentielles de l'hypothermie comprennent la coagulopathie et un risque accru d'infection. Sur la base de ces tudes, le Comit international de liaison sur la r animation a publi la d claration consultative suivante : Les patients adultes inconscients ayant une circulation spontan e apr s un arr t cardiaque hors h pital doivent tre refroidis 32 -34 C pendant 12 24 h lorsque le rythme initial tait la fibrillation ventriculaire. Un tel refroidissement peut galement tre b n fique pour d'autres rythmes ou pour un arr t cardiaque l'h pital. 1782 Une intoxication s v re au monoxyde de carbone peut tre trait e avec de l'oxyg ne hyperbare. Des anticonvulsivants peuvent tre n cessaires pour contr ler les crises, bien qu'ils ne soient g n ralement pas administr s titre prophylactique. La myoclonie posthypoxique peut r pondre l'administration orale de clonaz pam des doses de 1,5 10 mg par jour ou de valproate des doses de 300 1200 mg par jour en doses fractionn es. L' tat myoclonique pileptique dans les 24 heures suivant un arr t circulatoire primaire laisse g n ralement pr sager un tr s mauvais pronostic, m me si les crises sont contr l es. L'intoxication au monoxyde de carbone et au cyanure peut galement provoquer une enc phalopathie retard e. Peu de d ficience clinique est vidente lorsque le patient reprend conscience pour la premi re fois, mais un syndrome parkinsonien caract ris par une akin sie et une rigidit sans tremblement peut se d velopper. Les sympt mes peuvent s'aggraver au fil des mois, accompagn s de preuves croissantes de dommages dans les ganglions de la base, comme on le voit la fois sur la tomodensitom trie et l'IRM. Des tats mentaux alt r s, diversement d crits comme confusion, d lire, d sorientation et enc phalopathie, sont pr sents chez de nombreux patients atteints d'une maladie grave dans une unit de soins intensifs (USI). Les patients g s sont particuli rement vuln rables au d lire, un tat confusionnel caract ris par une perception d sordonn e, des hallucinations fr quentes, des d lires et des troubles du sommeil. Cela est souvent attribu aux effets des m dicaments, la privation de sommeil, la douleur et l'anxi t . La pr sence de d lire est associ e une aggravation des r sultats chez les patients gravement malades, m me chez ceux qui ne pr sentent pas de pathologie identifiable du SNC telle qu'un accident vasculaire c r bral ou un traumatisme c r bral. Chez ces patients, la cause du d lire est souvent multifactorielle, r sultant d'un dysfonctionnement des organes, d'une septic mie et surtout de l'utilisation de m dicaments donn s pour traiter la douleur, l'agitation ou l'anxi t . Les patients gravement malades sont souvent trait s avec une vari t de m dicaments s datifs et analg siques, y compris des opiac s, des benzodiaz pines, des neuroleptiques et des s datifs-anesth siques, tels que le propofol. Chez les patients gravement malades n cessitant une s dation, l'utilisation de l'agoniste 2 action centrale, la dexm d tomidine, peut r duire le d lire et raccourcir la dur e de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a ventilation m canique par rapport l'utilisation de benzodiaz pines telles que le loraz pam ou le midazolam. La pr sence de membres de la famille dans l'unit de soins intensifs peut galement aider calmer et orienter les patients agit s, et dans les cas graves, de faibles doses de neuroleptiques (par exemple, halop ridol 0,5-1 mg) peuvent tre utiles. Les strat gies actuelles se concentrent sur la limitation de l'utilisation de m dicaments s datifs lorsque cela peut tre fait en toute s curit . Dans le cadre de l'unit de soins intensifs, plusieurs causes m taboliques d'une alt ration du niveau de conscience pr dominent. L'enc phalopathie hypercarbique peut pr senter des maux de t te, de la confusion, de la stupeur ou du coma. Le syndrome d'hypoventilation survient le plus fr quemment chez les patients ayant des ant c dents de r tention chronique de CO2 qui re oivent une oxyg noth rapie pour l'emphys me ou la maladie pulmonaire chronique (chap. 318). L'augmentation de Paco2 entra nant une narcose au CO2 peut avoir un effet anesth sique direct, et une vasodilatation c r brale due une augmentation de Paco2 peut entra ner une augmentation de la PCI. L'enc phalopathie h patique est sugg r e par l'ast risque et peut survenir en cas d'insuffisance h patique chronique ou d'insuffisance h patique fulminante aigu . L'hyperglyc mie et l'hypoglyc mie peuvent provoquer une enc phalopathie, tout comme l'hypernatr mie et l'hyponatr mie. La confusion, l'alt ration des mouvements oculaires et l'ataxie de la d marche sont les caract ristiques de la maladie de Wernicke aigu (voir ci-dessous). ENC PHALOPATHIE ASSOCI E AU SEPSIS Pathogen se Chez les patients atteints de sepsis, la r ponse syst mique aux agents infectieux conduit la lib ration de m diateurs inflammatoires circulants qui semblent contribuer l'enc phalopathie. Une maladie grave, associ e au syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS), peut entra ner une d faillance multisyst mique des organes. Ce syndrome peut survenir en cas de septic mie apparente, de br lures graves ou de traumatisme, m me sans identification claire d'un agent infectieux. De nombreux patients atteints de maladie grave, de septic mie ou de SIRS d veloppent une enc phalopathie sans explication vidente. Cette affection est g n ralement appel e enc phalopathie associ e au sepsis. Bien que les m diateurs sp cifiques conduisant un dysfonctionnement neurologique restent incertains, il est clair que l'enc phalopathie n'est pas simplement le r sultat de d r glements m taboliques d'une d faillance multivisc rale. On pense que le facteur de n crose tumorale des cytokines, l'interleukine (IL)-1, l'IL-2 et l'IL-6 jouent un r le dans ce syndrome. Diagnostic L'enc phalopathie associ e la septic mie se pr sente cliniquement comme un dysfonctionnement diffus du cerveau sans r sultats focaux importants.La confusion, la d sorientation, l'agitation et les fluctuations du niveau de vigilance sont typiques.Dans les cas plus profonds, en particulier avec un compromis h modynamique, la diminution du niveau de vigilance peut tre plus importante, entra nant parfois un coma. Une hyperr flexie et des signes de lib ration frontale tels qu'un r flexe de pr hension ou de museau (chap. 36) peuvent tre observ s. Des mouvements anormaux tels que myoclonie, tremblement ou ast rixie peuvent se produire. L'enc phalopathie associ e au sepsis est assez fr quente, survenant chez la majorit des patients atteints de sepsis et d'insuffisance multisyst mique des organes. Le diagnostic est souvent difficile en raison des multiples causes potentielles de dysfonctionnement neurologique chez les patients gravement malades et n cessite l'exclusion des causes structurelles, m taboliques, toxiques et infectieuses (par exemple, m ningite ou enc phalite). Le taux de mortalit des patients atteints d'enc phalopathie associ e au sepsis suffisamment grave pour produire un coma approche les 50 %, bien que cela refl te principalement la gravit de la maladie critique sous-jacente et ne soit pas une cons quence directe de l'enc phalopathie. Les patients mourant d'une septic mie s v re ou d'un choc septique peuvent pr senter des taux lev s du biomarqueur s rique des l sions c r brales S-100 et des r sultats neuropathologiques d'apoptose neuronale et de l sion isch mique c r brale. Le traitement r ussi de la maladie critique sous-jacente entra ne presque toujours une am lioration substantielle de l'enc phalopathie. Cependant, bien qu'un handicap grave au niveau des tats v g tatifs chroniques ou peu conscients soit rare, un dysfonctionnement cognitif long terme cliniquement similaire la d mence est de plus en plus reconnu chez certains survivants. Ce trouble se pr sente g n ralement de mani re d vastatrice comme une quadripl gie et une paralysie pseudobulbaire. Les facteurs pr disposants comprennent une maladie m dicale sous-jacente grave ou une carence nutritionnelle ; la plupart des cas sont associ s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une correction rapide de l'hyponatr mie ou des tats hyperosmolaires. La pathologie consiste en une d my linisation sans inflammation la base du pons, avec une relative pargne des axones et des cellules nerveuses. L'IRM est utile pour tablir le diagnostic (Fig. 330-5) et peut galement identifier des formes partielles qui se pr sentent sous forme de confusion, de dysarthrie et/ou de perturbations du regard conjugu sans quadripl gie. Des cas occasionnels pr sentent des l sions en dehors du tronc c r bral. Les directives th rapeutiques pour la restauration de l'hyponatr mie s v re doivent viser une correction progressive, c'est- -dire 10 mmol/L (10 meq/L) dans les 24 heures et 20 mmol/L (20 meq/L) dans les 48 heures. FIGURE 330-5 My linolyse pontine centrale. Le balayage par r sonance magn tique axial pond r en T2 travers le pons r v le une zone sym trique d'intensit de signal anormalement lev e dans le pontis de base (fl ches). La maladie de Wernicke est un trouble courant et vitable d une carence en thiamine (chap. 96e). Aux tats-Unis, les alcooliques repr sentent la plupart des cas, mais les patients souffrant de malnutrition due l'hyper m se, la famine, la dialyse r nale, au cancer, au sida ou rarement la chirurgie gastrique sont galement risque. La triade clinique caract ristique est celle de l'ophtalmopl gie, de l'ataxie et de la confusion globale. Cependant, seul un tiers des patients atteints de la maladie de Wernicke aigu pr sentent la triade clinique classique. La plupart des patients sont profond ment d sorient s, indiff rents et inattentifs, bien qu'ils aient rarement un d lire agit li au sevrage l' thanol. Si la maladie n'est pas trait e, la stupeur, le coma et la mort peuvent s'ensuivre. Les anomalies de la motricit oculaire comprennent le nystagmus horizontal sur le regard lat ral, la paralysie du rectus lat ral (g n ralement bilat rale), les paupi res du regard conjugu es et rarement la ptose. L'ataxie de la marche r sulte probablement d'une combinaison de polyneuropathie, d'atteinte c r belleuse et de par sie vestibulaire. Les l ves sont g n ralement pargn s, mais ils peuvent devenir miotiques avec une maladie avanc e. La maladie de Wernicke est g n ralement associ e d'autres manifestations de maladies nutritionnelles, telles que la polyneuropathie. Rarement, une amblyopie ou une my lopathie se produit. La tachycardie et l'hypotension posturale peuvent tre li es une alt ration de la fonction du syst me nerveux autonome ou la coexistence de b rib ri cardiovasculaire. Les patients qui se r tablissent pr sentent une am lioration des paralysies oculaires dans les heures suivant l'administration de thiamine, mais le nystagmus horizontal peut persister. L'ataxie s'am liore plus lentement que les anomalies motrices oculaires. Environ la moiti se r tablissent incompl tement et se retrouvent avec une d marche lente, tra nante et large et une incapacit marcher en tandem. L'apathie, la somnolence et la confusion s'am liorent progressivement. Au fur et mesure que ces sympt mes disparaissent, un tat amn sique avec alt ration de la m moire et de l'apprentissage r cents peut devenir plus apparent (psychose de Korsakoff). La psychose de Korsakoff est souvent persistante ; l' tat mental r siduel est caract ris par des lacunes dans la m moire, la confabulation et un s quen age temporel d sordonn . Pathologie Les l sions p riventriculaires entourent le troisi me ventricule, l'aqueduc et le quatri me ventricule, avec des h morragies p t chiales dans les cas aigus occasionnels et une atrophie des corps mammillaires dans la plupart des cas chroniques. Il y a fr quemment une prolif ration endoth liale, une d my linisation et une certaine perte neuronale. Ces changements peuvent tre d tect s par IRM (Fig. 330-6). Le d faut amn sique est li des l sions dans les noyaux m diaux dorsaux du thalamus. Pathogen se La thiamine est un cofacteur de plusieurs enzymes, notamment la transc tolase, la pyruvate d shydrog nase et l' -c toglutarate FIGURE 330-6 Maladie de Wernicke. L'imagerie coronale par r sonance magn tique post-contraste pond r e en T1 r v le une am lioration anormale des corps mammillaires (fl ches), typique de l'enc phalopathie aigu de Wernicke. d shydrog nas La carence en thiamine produit une diminution diffuse de l'utilisation du glucose c r bral en 1783 et entra ne des l sions mitochondriales. Le glutamate s'accumule en raison d'une alt ration de l'activit de l' -c toglutarate d shydrog nase et, en combinaison avec le d ficit nerg tique, peut entra ner des dommages aux cellules excitotoxiques. La maladie de Wernicke est une urgence m dicale et n cessite l'administration imm diate de thiamine, la dose de 100 mg par voie IV ou IM. La dose doit tre administr e quotidiennement jusqu' ce que le patient reprenne un r gime alimentaire normal et doit tre commenc e avant le traitement avec des solutions de glucose IV. Des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | doses plus importantes, 100 mg quatre fois par jour ou plus, ont t pr conis es par certains. Les perfusions de glucose peuvent pr cipiter la maladie de Wernicke chez un patient pr c demment non affect ou provoquer une aggravation rapide d'une forme pr coce de la maladie. Pour cette raison, la thiamine doit tre administr e tous les patients alcooliques ayant besoin de glucose par voie parent rale. Les maladies graves avec troubles du syst me nerveux p riph rique (SNP) surviennent dans deux contextes : (1) les maladies neurologiques primaires qui n cessitent des interventions de soins critiques telles que l'intubation et la ventilation m canique, et (2) les manifestations secondaires du SNP de maladie critique syst mique, impliquant souvent une d faillance multisyst mique des organes. Les premiers comprennent les polyneuropathies aigu s telles que le syndrome de Guillain-Barr (chap. 460), les troubles de la jonction neuromusculaire, y compris la myasth nie grave (chap. 461) et le botulisme (chap. 178), et les troubles musculaires primaires tels que la polymyosite (chap. 462e). Ces derni res r sultent soit de la maladie syst mique elle-m me, soit la suite d'interventions. Les principes g n raux de l' valuation respiratoire chez les patients atteints de SNP, quelle qu'en soit la cause, comprennent l' valuation de la m canique pulmonaire, telle que la force inspiratoire maximale (FIM) et la capacit vitale (CV), et l' valuation de la force des muscles bulbaires. Quelle que soit la cause de la faiblesse, l'intubation endotrach ale doit tre envisag e lorsque la CMI tombe < 25 cmH2O ou la CV est <1 L. En outre, les patients pr sentant une faiblesse palatine s v re peuvent n cessiter une intubation endotrach ale afin de pr venir une obstruction aigu des voies respiratoires sup rieures ou une aspiration r currente. Les gaz du sang art riel et la saturation en oxyg ne de l'oxym trie de pouls sont utilis s pour suivre les patients pr sentant un trouble respiratoire potentiel d un dysfonctionnement du SNP. Cependant, l'intubation et la ventilation m canique doivent tre entreprises sur la base d'une valuation clinique plut t que d'attendre que la saturation en oxyg ne baisse ou que la r tention de CO2 se d veloppe partir de l'hypoventilation. La ventilation m canique non invasive peut tre envisag e initialement au lieu de l'intubation endotrach ale, mais elle est g n ralement insuffisante chez les patients pr sentant une faiblesse bulbaire s v re ou une insuffisance ventilatoire avec hypercarbie. Les principes de la ventilation m canique sont discut s au chapitre 323. Bien que l'enc phalopathie puisse tre le dysfonctionnement neurologique le plus vident chez les patients gravement malades, le dysfonctionnement du SNP est galement assez fr quent. Il est g n ralement pr sent chez les patients atteints de maladies graves prolong es pendant plusieurs semaines et impliquant une septic mie ; la suspicion clinique est suscit e lorsqu'il n'y a pas de sevrage de la ventilation m canique malgr l'am lioration de la septic mie sous-jacente et de la maladie critique. La polyneuropathie li e une maladie grave fait r f rence la complication du SNP la plus fr quente li e une maladie grave ; elle est observ e dans le contexte d'une maladie grave prolong e, d'une septic mie et d'une d faillance multisyst mique des organes. Les r sultats neurologiques comprennent une faiblesse diffuse, une diminution des r flexes et une perte sensorielle distale. Des tudes lectrophysiologiques d montrent une neuropathie sensorimotrice axonale diffuse, sym trique et distale, et des tudes pathologiques ont confirm une d g n rescence axonale. Le m canisme pr cis de la polyneuropathie due une maladie grave reste incertain, mais on pense que des facteurs circulants tels que les cytokines, qui sont associ s la septic mie et aux SIRS, jouent un r le. Il a t rapport que jusqu' 70 % des patients atteints du syndrome de septic mie pr sentent un certain degr de neuropathie, bien que beaucoup moins de 1784 pr sentent un syndrome clinique suffisamment profond pour provoquer une faiblesse musculaire respiratoire s v re n cessitant une ventilation m canique prolong e ou entra nant un chec du sevrage. Un contr le glyc mique agressif avec des perfusions d'insuline semble diminuer le risque de polyneuropathie grave. Le traitement est par ailleurs favorable, avec une intervention sp cifique dirig e vers le traitement de la maladie sous-jacente. Bien qu'un r tablissement spontan soit g n ralement observ , le cours du temps peut s' tendre sur des semaines des mois et n cessiter un soutien et des soins ventilatoires long terme, m me apr s la gu rison de la maladie grave sous-jacente. Un d faut de transmission neuromusculaire peut tre une source de faiblesse chez les patients gravement malades. Le botulisme (chap. 178) peut tre acquis par ingestion de toxine botulinique partir d'aliments mal stock s ou peut prov |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | enir d'un abc s ana robie de Clostridium botulinum (botulisme des plaies). Les nourrissons peuvent pr senter une faiblesse g n ralis e due une infection Clostridium d'origine intestinale, surtout s'ils sont nourris au miel. La diplopie et la dysphagie sont les premiers signes du botulisme d'origine alimentaire. Le traitement est principalement favorable, bien que l'utilisation d'antitoxine au d but du cours puisse limiter la dur e du blocus neuromusculaire. Les soins g n raux en unit de soins intensifs sont similaires ceux des patients atteints du syndrome de Guillain-Barr ou de myasth nie grave, avec des soins cibl s pour viter la formation d'ulc res aux points de pression, la thromboprophylaxie veineuse profonde et la pr vention des infections. Les agents de sant publique doivent tre rapidement inform s lorsque le diagnostic est pos afin d' viter toute exposition ult rieure d'autres personnes en raison de la nourriture contamin e ou de la source de botulisme de la plaie (telle que l'utilisation de drogues injectables). Une myasth nie grave non diagnostiqu e (chap. 461) peut tre envisag e chez les patients en soins intensifs faibles ; cependant, une faiblesse persistante secondaire une alt ration de la transmission de la jonction neuromusculaire est presque toujours due l'administration de m dicaments. Un certain nombre de m dicaments alt rent la transmission neuromusculaire ; il s'agit notamment des antibiotiques, en particulier des aminoglycosides, et des agents b ta-bloquants. Dans l'unit de soins intensifs, les agents bloquants neuromusculaires non d polarisants (nd-NMBA), galement connus sous le nom de relaxants musculaires, sont le plus souvent responsables. Ce groupe de m dicaments comprend des agents tels que le pancuronium, le v curonium, le rocuronium et le cisatracurium. Ils sont souvent utilis s pour faciliter la ventilation m canique ou d'autres proc dures de soins intensifs, mais en cas d'utilisation prolong e, un blocage neuromusculaire persistant peut entra ner une faiblesse m me apr s l'arr t de ces agents quelques heures ou quelques jours plus t t. Les facteurs de risque de cette action prolong e des agents bloquants neuromusculaires comprennent le sexe f minin, l'acidose m tabolique et l'insuffisance r nale. Un blocage neuromusculaire prolong ne semble pas produire de dommages permanents au SNP. Une fois que les m dicaments incrimin s sont arr t s, la pleine force est r tablie, bien que cela puisse prendre des jours. En g n ral, la dose la plus faible d'agent de blocage neuromusculaire doit tre utilis e pour obtenir le r sultat souhait et, lorsque ces agents sont utilis s en unit de soins intensifs, un stimulateur nerveux p riph rique doit tre utilis pour surveiller la fonction de la jonction neuromusculaire. Les patients gravement malades, en particulier ceux atteints de septic mie, d veloppent fr quemment une faiblesse musculaire et une maciation, souvent face un soutien nutritionnel apparemment ad quat. La myopathie de maladie critique est un terme g n ral qui d crit plusieurs troubles musculaires discrets diff rents pouvant survenir chez des patients gravement malades. L'hypoth se a t qu'une myopathie catabolique peut se d velopper la suite de multiples facteurs, y compris une lib ration lev e de cortisol et de cat cholamine et d'autres facteurs circulants induits par le SIRS. Dans ce syndrome, connu sous le nom de myopathie cachectique, les taux de cr atine kinase s rique et l' lectromyographie (EMG) sont normaux. La biopsie musculaire montre une atrophie des fibres de type II. Une n crose des fibres musculaires panfasciculaires peut galement survenir dans le cadre d'une septic mie profonde. Cette myopathie n crosante aigu en r animation, moins fr quente, se caract rise cliniquement par une faiblesse voluant un niveau profond en quelques jours seulement. Il peut y avoir des l vations associ es de la cr atine kinase s rique et de la myoglobine urinaire. L'EMG et la biopsie musculaire peuvent tre normaux au d part, mais pr sentent ventuellement une activit spontan e anormale et une n crose panfasciculaire accompagn e d'une r action inflammatoire. La rhabdomyolyse aigu peut r sulter de l'ingestion d'alcool ou de syndromes compartimentaux. Une myopathie filaments pais peut survenir lors de l'utilisation de glucocortico des et de nd-NMBA. Le sc nario le plus fr quent dans lequel cela se produit est le patient asthmatique qui a besoin de glucocortico des forte dose et de nd-NMBA pour faciliter la ventilation m canique. Ce trouble musculaire n'est pas d une action prolong e des nd-NMBA au niveau de la jonction neuromusculaire, mais plut t une myopathie r elle avec des l sions musculaires ; il a parfois t d crit avec une utilisation de glucocortico des forte dose ou une septic mie seule. Cliniquement, ce syndrome est le plus souvent reconnu lorsqu'un patient ne parvient pas se sevrer de la ventilation m canique mal |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gr la r solution du processus pulmonaire primaire. Pathologiquement, il peut y avoir une perte de filaments pais (myosine). La myopathie des maladies graves filaments pais a un bon pronostic. Si les patients survivent leur maladie critique sous-jacente, la myopathie s'am liore invariablement et la plupart des patients reviennent la normale. Cependant, parce que ce syndrome est le r sultat de v ritables l sions musculaires, et pas seulement d'un blocage prolong la jonction neuromusculaire, ce processus peut prendre des semaines ou des mois, et une trach otomie avec un soutien ventilatoire prolong peut tre n cessaire. Certains patients pr sentent une faiblesse r siduelle long terme, avec une atrophie et une fatigue limitant la d ambulation. l'heure actuelle, il n'est pas clair comment pr venir cette complication myopathique, sauf en vitant l'utilisation de nd-NMBA, une strat gie qui n'est pas toujours possible. La surveillance avec un stimulateur nerveux p riph rique peut aider viter la surutilisation de ces agents. Cependant, cela est plus susceptible de pr venir la complication d'un blocage prolong de la jonction neuromusculaire que de pr venir cette myopathie. L'h morragie sous-arachno dienne (HSA) rend le cerveau gravement malade des agressions c r brales primaires et secondaires. Hors traumatisme cr nien, la cause la plus fr quente d'HSA est la rupture d'un an vrisme sacculaire. Les autres causes comprennent les saignements dus une malformation vasculaire (malformation art rioveineuse ou fistule art rioveineuse durale) et l'extension dans l'espace sous-arachno dien d'une h morragie intrac r brale primaire. Certains HSA idiopathiques sont localis s aux citernes p ri-enc phaliques et sont b nins ; ils ont probablement une source veineuse ou capillaire, et l'angiographie n'est pas r v latrice. Des tudes d'autopsie et d'angiographie ont montr qu'environ 2% des adultes pr sentent des an vrismes intracr niens, pour une pr valence de 4 millions de personnes aux tats-Unis ; l'an vrisme se rompra, produisant une HSA, dans 25 000 30 000 cas par an. Pour les patients qui arrivent vivants l'h pital, le taux de mortalit au cours du mois suivant est d'environ 45 %. Parmi ceux qui survivent, plus plus de la moiti souffrent de d ficits neurologiques majeurs la suite de l'h morragie initiale, d'un vasospasme c r bral avec infarctus ou d'une hydroc phalie. Si le patient survit mais que l'an vrisme n'est pas oblit r , le taux de saignement est d'environ 20 % au cours des 2 premi res semaines, de 30 % au cours du premier mois et d'environ 3 % par an par la suite. Compte tenu de ces chiffres alarmants, l'accent th rapeutique majeur est mis sur la pr vention des complications pr coces pr visibles de l'HSA. Les an vrismes asymptomatiques non rompus sont beaucoup moins dangereux qu'un an vrisme r cemment rompu. Le risque annuel de rupture pour les an vrismes de taille <10 mm est de ~ 0,1 %, et pour les an vrismes de taille 10 mm est de ~ 0,5-1 % ; le taux de morbidit chirurgicale d passe de loin ces pourcentages. En raison de la plus longue dur e d'exposition au risque de rupture, les patients plus jeunes pr sentant des an vrismes >10 mm peuvent b n ficier d'un traitement prophylactique. Comme pour le traitement de la st nose carotidienne asymptomatique, ce rapport b n fice/risque d pend fortement du taux de complications du traitement. Les an vrismes g ants, ceux >2,5 cm de diam tre, se produisent aux m mes sites (voir ci-dessous) que les petits an vrismes et repr sentent 5% des cas. Les trois endroits les plus courants sont l'art re carotide interne terminale, la bifurcation de l'art re c r brale moyenne (AMC) et le haut de l'art re basilaire. Leur risque de rupture est d'environ6 % au cours de la premi re ann e apr s l'identification et peut rester lev ind finiment. Ils provoquent souvent des sympt mes en comprimant le cerveau ou les nerfs cr niens adjacents. Les an vrismes mycosiques sont g n ralement situ s distance de la premi re bifurcation des art res majeures du cercle de Willis. La plupart r sultent d'embolies infect es dues une endocardite bact rienne provoquant une d g n rescence septique des art res et une dilatation et une rupture ult rieures. La question de savoir si ces l sions doivent tre recherch es et r par es avant la rupture ou laiss es gu rir spontan ment avec un traitement antibiotique est controvers e. Physiopathologie Des an vrismes sacculaires se produisent au niveau des bifurcations des art res intracr niennes largeto de taille moyenne ; la rupture se produit dans l'espace sous-arachno dien des citernes basales et souvent dans le parenchyme du cerveau adjacent. Environ 85 % des an vrismes se produisent dans la circulation ant rieure, principalement sur le cercle de Willis. Environ 20 % des patients ont plusieurs an vrismes, dont beaucoup sur des sites miroirs de mani re bilat rale. Lorsqu'un an vrisme se d veloppe, il forme g n ral |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ement un cou avec un d me. La longueur du cou et la taille du d me varient consid rablement et sont des facteurs importants dans la planification de l'oblit ration neurochirurgicale ou de l'embolisation endovasculaire. La lame lastique interne art rielle dispara t la base du cou. Le milieu s'amincit et le tissu conjonctif remplace les cellules musculaires lisses. Au niveau du site de rupture (le plus souvent le d me), la paroi s'amincit, et la d chirure qui permet le saignement est souvent 0,5 mm de long. La taille et le site de l'an vrisme sont importants pour pr dire le risque de rupture. Ceux >7 mm de diam tre et ceux au sommet de l'art re basilaire et l'origine de l'art re communicante post rieure sont plus risque de rupture. Manifestations cliniques La plupart des an vrismes intracr niens non rompus sont compl tement asymptomatiques. Les sympt mes sont g n ralement dus une rupture et une HSA qui en r sulte, bien que certains an vrismes non rompus pr sentent un effet de masse sur les nerfs cr niens ou le parenchyme c r bral. Au moment de la rupture an vrismale avec SAH majeure, l'ICP monte brusquement. Cela peut expliquer la perte de conscience transitoire soudaine qui survient chez pr s de la moiti des patients. La perte de conscience soudaine peut tre pr c d e d'un bref moment de maux de t te atroces, mais la plupart des patients se plaignent d'abord de maux de t te lorsqu'ils reprennent conscience. Dans 10 % des cas, les saignements an vrismaux sont suffisamment graves pour entra ner une perte de conscience pendant plusieurs jours. Dans ~45 % des cas, la c phal e s v re associ e l'effort est la plainte qui se pr sente. Le patient appelle souvent le mal de t te le pire mal de t te de ma vie ; cependant, la caract ristique la plus importante est l'apparition soudaine. Parfois, ces ruptures peuvent se pr senter comme des maux de t te d'intensit mod r e ou comme un changement dans le sch ma habituel des maux de t te du patient. La c phal e est g n ralement g n ralis e, souvent accompagn e d'une raideur du cou, et les vomissements sont fr quents. Bien que des c phal es soudaines en l'absence de sympt mes neurologiques focaux soient la marque de la rupture an vrismale, des d ficits neurologiques focaux peuvent survenir. Les an vrismes de bifurcation de l'art re communicante ant rieure ou de l'ACM peuvent se rompre dans l'espace c r bral ou sous-dural adjacent et former un h matome suffisamment grand pour produire un effet de masse. Les d ficits qui en r sultent peuvent inclure l'h mipar sie, l'aphasie et l'abulie. Parfois, les sympt mes prodromiques sugg rent la localisation d'un an vrisme non rompu qui s'agrandit progressivement. Une troisi me paralysie du nerf cr nien, en particulier lorsqu'elle est associ e une dilatation pupillaire, une perte du r flexe lumineux ipsilat ral (mais maintenu controlat ral) et une douleur focale au-dessus ou derri re l' il, peut survenir avec un an vrisme en expansion la jonction de l'art re communicante post rieure et de l'art re carotide interne. Une paralysie du sixi me nerf peut indiquer un an vrisme dans le sinus caverneux, et des d fauts du champ visuel peuvent survenir avec une carotide supraclino de en expansion ou un an vrisme de l'art re c r brale ant rieure. Les douleurs cervicales occipitales et post rieures peuvent signaler un an vrisme de l'art re c r belleuse inf rieure post rieure ou de l'art re c r belleuse inf rieure ant rieure (chap. 446). Une douleur dans ou derri re l' il et dans la tempe basse peut survenir avec un an vrisme d'ACM en expansion. La c phal e Thunderclap est une variante de la migraine qui simule un HSA. Avant de conclure qu'un patient souffrant d'une c phal e soudaine et s v re a une migraine foudroyante, un bilan d finitif de l'an vrisme ou d'une autre pathologie intracr nienne est n cessaire. Les an vrismes peuvent subir de petites ruptures et des fuites de sang dans l'espace sous-arachno dien, appel es saignements sentinelles. Des c phal es inexpliqu es soudaines n'importe quel endroit devraient soulever des soup ons de HSA et faire l'objet d'une enqu te, car une h morragie majeure peut tre imminente. Les manifestations cliniques initiales de la HSA peuvent tre class es l'aide des syst mes de classification de Hunt-Hess ou de la F d ration mondiale des soci t s de neurochirurgie (tableau 330-3). Pour les an vrismes rompus, le pronostic de bons r sultats diminue mesure que le grade augmente. Par exemple, il est inhabituel qu'un patient de grade 1 de Hunt-Hess d c de si l'an vrisme est trait , mais le taux de mortalit des patients de grade 4 et 5 peut atteindre 80 %. World Federation of Neurosurgical Societies Grade Hunt-Hess Scale (WFNS) Scale 1 Maux de t te l gers, tat mental normal, absence de nerf cr nien ou de r sultats moteurs 2 Maux de t te s v res, tat mental normal, peut avoir un d ficit du nerf cr nien 3 Somnolent, confus, peut avoir un d ficit du nerf cr nien ou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un d ficit moteur l ger 4 Stupor, d ficit moteur mod r s v re, peut avoir une posture r flexe intermittente 5 Coma, posture r flexe ou aGlasgow Coma Scale flasque ; voir Tableau 457e-1. Score GCSa 15, aucun d ficit moteur Score GCS 13 14, aucun d ficit moteur Score GCS 13 14, avec d ficits moteurs Score GCS 7 12, avec ou sans d ficits moteurs Score GCS 3 6, avec ou sans d ficits moteurs D ficits neurologiques retard s Il existe quatre causes principales de d ficits neurologiques retard s : la reruption, l'hydroc phalie, le vasospasme et l'hyponatr mie. 1. Rerupture. L'incidence de la r surgence d'un an vrisme non trait au cours du premier mois suivant l'HSA est d'environ30 %, avec un pic au cours des 7 premiers jours. La r surgence est associ e un taux de mortalit de 60 % et de mauvais r sultats. Un traitement pr coce limine ce risque. 2. Hydroc phalie L'hydroc phalie aigu peut provoquer une stupeur et un coma et peut tre att nu e par la mise en place d'un drain ventriculaire externe. Le plus souvent, l'hydroc phalie subaigu peut se d velopper en quelques jours ou quelques semaines et provoquer une somnolence progressive ou une mentalit ralentie (abulie) avec incontinence. L'hydroc phalie est diff renci e du vasospasme c r bral par une tomodensitom trie, une angiographie par tomodensitom trie, une chographie Doppler transcr nienne (TCD) ou une angiographie conventionnelle aux rayons X. L'hydroc phalie peut dispara tre spontan ment ou n cessiter un drainage ventriculaire temporaire. L'hydroc phalie chronique peut se d velopper des semaines des mois apr s l'HSA et se manifester par une difficult de marche, une incontinence ou une alt ration de la mentalit . Les signes subtils peuvent tre un manque d'initiative dans la conversation ou un manque de r cup ration de l'ind pendance. 3. Angiospasme Le r tr cissement des art res la base du cerveau suite une HSA provoque une isch mie symptomatique et un infarctus chez ~30 % des patients et est la principale cause de morbidit retard e et de d c s. Les signes d'isch mie apparaissent 4 14 jours apr s l'h morragie, le plus souvent 7 jours. La gravit et la distribution du vasospasme d terminent si un infarctus se produira. 4. On pense que le vasospasme retard r sulte des effets directs du sang coagul et de ses produits de d gradation sur les art res de l'espace sous-arachno dien. En g n ral, plus il y a de sang qui entoure les art res, plus le risque de vasospasme symptomatique est lev . Les spasmes des art res majeures produisent des sympt mes se r f rant au territoire vasculaire appropri (chap. 446). Tous ces sympt mes focaux peuvent appara tre brusquement, fluctuer ou se d velopper en quelques jours. Dans la plupart des cas, le spasme focal est pr c d d'une baisse de l' tat mental. 5. Le vasospasme peut tre d tect de mani re fiable avec l'angiographie radiographique conventionnelle, mais cette proc dure invasive est co teuse et comporte un risque d'accident vasculaire c r bral et d'autres complications. L' chographie TCD est bas e sur le principe que la vitesse du flux sanguin dans une art re augmentera mesure que le diam tre de la lumi re se r tr cit. En dirigeant la sonde le long de l'ACM et de l'art re c r brale ant rieure proximale (ACA), du terminus carotidien et des art res vert brales et basilaires sur une base quotidienne ou quotidienne, le vasospasme peut tre d tect de mani re fiable et des traitements peuvent tre initi s pour pr venir l'isch mie c r brale (voir ci-dessous). L'angiographie par tomodensitom trie est une autre m thode qui peut d tecter le vasospasme. 6. L' d me c r bral s v re chez les patients pr sentant un infarctus du vasospasme peut augmenter suffisamment la PCI pour r duire la pression de perfusion c r brale. Le traitement peut inclure le mannitol, l'hyperventilation et l'h micraniectomie ; une hypothermie mod r e peut galement jouer un r le. 7. DEFICIT EN SEL L'hyponatr mie peut tre profonde et peut se d velopper rapidement dans les 2 premi res semaines suivant l'HSA. Il y a la fois une natriur se et une d pl tion volumique avec l'HSA, de sorte que les patients deviennent la fois hyponatr miques et hypovol miques. Le peptide natriur tique auriculaire et le peptide natriur tique c r bral jouent tous deux un r le dans la production de ce peptide c r bral FIGURE 330-7 H morragie subarachno dienne. A. Angiographie par tomodensitom trie (TDM) r v lant un an vrisme de l'art re c r belleuse sup rieure gauche. B. Tomodensitom trie sans contraste au niveau du troisi me ventricule r v lant du sang sous-arachno dien (brillant) dans la fissure sylvienne gauche et dans le ventricule lat ral gauche. C. Angiographie radiographique ant ro-post rieure conventionnelle de l'art re vert brale et basilaire droite montrant le grand an vrisme. D. Angiographie conventionnelle suivant une embolisation en spirale de l'an vrisme, dans laq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uelle le corps de l'an vrisme est rempli de spirales de platine d livr es par un microcath ter navigu de l'art re f morale dans le col de l'an vrisme. Cachexie g n ralis e En r gle g n rale, il dispara t au cours d'une deux semaines et, dans le contexte de l'HSA, ne doit pas tre trait avec une restriction d'eau libre, car cela peut augmenter le risque d'accident vasculaire c r bral (voir ci-dessous). valuation et imagerie de laboratoire (Fig. 330-7) La caract ristique de la rupture an vrismale est le sang dans le LCR. Plus de 95 % des cas ont suffisamment de sang pour tre visualis s sur une tomodensitom trie sans contraste de haute qualit obtenue dans les 72 heures. Si la scintigraphie n' tablit pas le diagnostic d'HSA et qu'aucune l sion de masse ou hydroc phalie obstructive n'est trouv e, une ponction lombaire doit tre effectu e pour tablir la pr sence de sang sous-arachno dien. La lyse des globules rouges et la conversion ult rieure de l'h moglobine en bilirubine colorent le liquide c phalo-rachidien en jaune dans les 6 12 heures. Ce liquide rachidien xanthochrome atteint un pic d'intensit 48 h et dure 1 4 semaines, en fonction de la quantit de sang sous-arachno dien. L' tendue et l'emplacement du sang sous-arachno dien sur une tomodensitom trie sans contraste aident localiser l'an vrisme sous-jacent, identifier la cause de tout d ficit neurologique et pr dire le retard du vasospasme. Une incidence lev e de vasospasme symptomatique dans l'ACM et l'ACA a t constat e lorsque les tomodensitogrammes pr coces montrent des caillots sous-arachno diens >5 3 mm dans les citernes basales, ou des couches de sang >1 mm d' paisseur dans les fissures c r brales. Les tomodensitogrammes pr disent de mani re moins fiable le vasospasme dans les art res vert brales, basilaires ou c r brales post rieures. Une ponction lombaire avant une proc dure d'imagerie n'est indiqu e que si une tomodensitom trie n'est pas disponible au moment de la suspicion d'HSA. Une fois le diagnostic d'h morragie d'un an vrisme sacculaire rompu suspect , une angiographie radiographique conventionnelle quatre vaisseaux (carotides et vert br s) est g n ralement r alis e pour localiser et d finir les d tails anatomiques de l'an vrisme et d terminer s'il existe d'autres an vrismes non rompus (Fig. 330-7C). Dans certains centres, l'an vrisme rompu peut tre trait l'aide de techniques endovasculaires au moment de l'angiographie initiale afin d'acc l rer le traitement et de minimiser le nombre de proc dures invasives. L'angiographie par tomodensitom trie est une m thode alternative pour localiser l'an vrisme et peut tre suffisante pour planifier un traitement d finitif. Une surveillance troite (quotidienne ou biquotidienne) des lectrolytes est importante car l'hyponatr mie peut survenir pr cipitamment au cours des 2 premi res semaines suivant l'HSA (voir ci-dessus). L' lectrocardiogramme (ECG) montre fr quemment des changements du segment ST et de l'onde T similaires ceux associ s l'isch mie cardiaque. Un complexe QRS prolong , un intervalle QT accru et des ondes T sym triques pic ou profond ment invers es sont g n ralement secondaires l'h morragie intracr nienne. Il existe des preuves que des l sions myocardiques structurelles produites par des cat cholamines circulantes et une d charge excessive de neurones sympathiques peuvent survenir apr s une HSA, provoquant ces modifications de l'ECG et une cardiomyopathie r versible suffisante pour provoquer un choc ou une insuffisance cardiaque congestive. L' chocardiographie r v le un sch ma d'anomalies du mouvement de la paroi r gionale qui suit la distribution des nerfs sympathiques plut t que des art res coronaires majeures, avec une relative pargne de l'apex de la paroi ventriculaire. Les nerfs sympathiques eux-m mes semblent tre l s s par la toxicit directe de la lib ration excessive de cat cholamines. Une l vation asymptomatique de la troponine est fr quente. Les dysrythmies ventriculaires graves survenant l'h pital sont inhabituelles. La r paration pr coce de l'an vrisme pr vient les rechutes et permet l'application en toute s curit de techniques visant am liorer la circulation sanguine (par exemple, l'hypertension induite) en cas de d veloppement d'un vasospasme symptomatique. Un an vrisme peut tre coup par un neurochirurgien ou enroul par un chirurgien endovasculaire. La r paration chirurgicale consiste placer une pince m tallique sur le cou de l'an vrisme, liminant ainsi imm diatement le risque de nouveau saignement. Cette approche n cessite une craniotomie et une r traction c r brale, ce qui est associ une morbidit neurologique. Les techniques endovasculaires impliquent de placer bobines de platine, ou autre mat riau embolique, dans l'an vrisme via un cath ter qui est pass de l'art re f morale. L'an vrisme est serr pour am liorer la thrombose et, au fil du temps, il est isol de la circulation ( |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Fig. 330-7D). Il y a eu deux essais prospectifs randomis s de chirurgie par rapport au traitement endovasculaire pour les an vrismes rompus : le premier tait l'essai international sur l'an vrisme sous-arachno dien (ISAT), qui s'est termin pr matur ment lorsque 24 % des patients trait s par traitement endovasculaire taient morts ou d pendants 1 an par rapport 31 % trait s par chirurgie, soit une r duction relative significative de 23 %. Apr s 5 ans, le risque de d c s tait plus faible dans le groupe enroul , bien que la proportion de survivants ind pendants soit la m me dans les deux groupes. Le risque de saignement tait faible, mais plus fr quent dans le groupe enroul . Ces r sultats favorisant l'enroulement 1 an ont t confirm s dans un deuxi me essai, bien que les diff rences de r sultat fonctionnel ne soient plus significatives 3 ans. Parce que certains an vrismes ont une morphologie qui ne se pr te pas au traitement endovasculaire, la chirurgie reste une option de traitement importante. Les centres qui combinent l'expertise endovasculaire et neurochirurgicale offrent probablement les meilleurs r sultats pour les patients, et il existe des donn es fiables montrant que les centres sp cialis s dans le traitement des an vrismes peuvent am liorer les taux de mortalit . La prise en charge m dicale de l'HSA se concentre sur la protection des voies respiratoires, la gestion de la pression art rielle avant et apr s le traitement de l'an vrisme, la pr vention des saignements avant le traitement, la gestion du vasospasme, le traitement de l'hydroc phalie, le traitement de l'hyponatr mie, la limitation des agressions c r brales secondaires et la pr vention de l'embolie pulmonaire (EP). L'hypertension intracr nienne la suite d'une rupture an vrismale se produit la suite d'une h morragie sous-arachno dienne, d'un h matome parenchymateux, d'une hydroc phalie aigu ou d'une perte d'autor gulation vasculaire. Les patients qui sont stupides doivent subir une ventriculostomie mergente pour mesurer la PCI et pour traiter la PCI lev e afin de pr venir l'isch mie c r brale. Les th rapies m dicales con ues pour lutter contre la PCI lev e (par exemple, la th rapie osmotique et la s dation) peuvent galement tre utilis es au besoin. Un pic lev r fractaire au traitement est un mauvais signe pronostique. Avant le traitement d finitif de l'an vrisme rompu, des soins sont n cessaires pour maintenir une pression de perfusion c r brale ad quate tout en vitant une l vation excessive de la pression art rielle. Si le patient est alerte, il est raisonnable d'abaisser la pression art rielle systolique en dessous de 160 mmHg en utilisant la nicardipine, le lab talol ou l'esmolol. Si le patient a un niveau de conscience d prim , la PCI doit tre mesur e et la pression de perfusion c r brale cibl e 60 70 mmHg. En cas de c phal es ou de douleurs cervicales s v res, une l g re s dation et une analg sie sont prescrites. La s dation extr me est vit e si possible car elle peut masquer la capacit de d tecter cliniquement les changements dans l' tat neurologique. Une hydratation ad quate est n cessaire pour viter une diminution du volume sanguin pr disposant l'isch mie c r brale. Les convulsions sont rares au d but de la rupture an vrismale. Les tremblements, les saccades et les postures extensives qui accompagnent souvent la perte de conscience avec l'HSA sont probablement li s la forte augmentation de la PCI plut t qu'aux convulsions. Cependant, les anticonvulsivants sont parfois administr s titre prophylactique car une crise pourrait th oriquement favoriser un nouveau saignement. Les glucocortico des peuvent aider r duire les maux de t te et de cou caus s par l'effet irritant du sang sous-arachno dien. Il n'existe aucune preuve solide qu'ils r duisent l' d me c r bral, sont neuroprotecteurs ou r duisent les l sions vasculaires, et leur utilisation de routine n'est donc pas recommand e. Les agents antifibrinolytiques ne sont pas prescrits syst matiquement, mais peuvent tre envisag s chez les patients chez lesquels le traitement de l'an vrisme ne peut pas tre effectu imm diatement. Ils sont associ s une r duction de l'incidence des rechutes an vrismales, mais peuvent galement augmenter le risque d'infarctus c r bral retard et de thrombose veineuse profonde (TVP). Plusieurs tudes r centes sugg rent qu'une dur e d'utilisation plus courte (jusqu' ce que l'an vrisme soit s curis ou pendant les 3 premiers jours) peut diminuer la rechute et tre plus s re que celle trouv e dans les tudes ant rieures de traitement de plus longue dur e. Le vasospasme reste la principale cause de morbidit et de mortalit la suite d'une HSA an vrismale. Le traitement par l'antagoniste des canaux calciques nimodipine (60 mg PO toutes les 4 h) am liore les r sultats, peut- tre en pr venant les l sions isch miques plut t qu'en r duisant le risque de vasospasme. La nimodipine peut provoquer une hyp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | otension importante chez certains patients, ce qui peut aggraver l'isch mie c r brale chez les patients atteints de vasospasme. Le vasospasme c r bral symptomatique peut galement tre trait en augmentant la pression de perfusion c r brale en augmentant la pression art rielle moyenne par l'expansion du volume plasmatique et l'utilisation judicieuse d'agents vasopresseurs IV, g n ralement la ph nyl phrine ou la noradr naline. L'augmentation de la pression de perfusion a t associ e une am lioration clinique chez de nombreux patients, mais une pression art rielle lev e peut favoriser un nouveau saignement dans les an vrismes non prot g s. Traitement des urgences oncologiques Rasim Gucalp, Janice P. Dutcher Les urgences chez les patients atteints de cancer peuvent tre class es en trois groupes : pression ou obstruction caus e par une l sion occupant un espace, probl mes m taboliques ou hormonaux (syndromes paran oplasiques, chap. 121) et complications li es au traitement. 331 SEC TIon 4 Le syndrome de la veine cave sup rieure (SVCS) est la manifestation clinique d'une obstruction de la veine cave sup rieure (SVC), avec une r duction s v re du retour veineux de la t te, du cou et des membres sup rieurs. L'hypertension et l'hypervol mie malignes induites n cessitent g n ralement un tarage moni-1787 des pressions veineuses art rielle et centrale ; il est pr f rable de perfuser galement des compresseurs par une ligne veineuse centrale. L'expansion du volume aide pr venir l'hypotension et augmente le d bit cardiaque. Si le vasospasme symptomatique persiste malgr un traitement m dical optimal, des vasodilatateurs intra-art riels et une angioplastie transluminale percutan e sont envisag s. La vasodilatation par angioplastie directe semble tre permanente, ce qui permet de r duire le traitement hypertensif plus t t. Les vasodilatateurs pharmacologiques (v rapamil et nicardipine) ne durent pas plus d'environ 24 h et, par cons quent, plusieurs traitements peuvent tre n cessaires jusqu' ce que le sang sous-arachno dien soit r absorb . Bien que la papav rine intra-art rielle soit un vasodilatateur efficace, il existe des preuves que la papav rine peut tre neurotoxique, son utilisation doit donc g n ralement tre vit e. L'hydroc phalie aigu peut provoquer une stupeur ou un coma. Il peut dispara tre spontan ment ou n cessiter un drainage ventriculaire temporaire. Lorsque l'hydroc phalie chronique se d veloppe, le shunt ventriculaire est le traitement de choix. La restriction en eau libre est contre-indiqu e chez les patients pr sentant une HSA risque de vasospasme, car une hypovol mie et une hypotension peuvent survenir et pr cipiter une isch mie c r brale. De nombreux patients continuent de conna tre une baisse du sodium s rique malgr la r ception de liquides parent raux contenant une solution saline normale. Souvent, un suppl ment de sel oral associ une solution saline normale att nuera l'hyponatr mie, mais souvent les patients ont galement besoin d'une solution saline hypertonique par voie intraveineuse. Des pr cautions doivent tre prises pour ne pas corriger trop rapidement le sodium s rique chez les patients pr sentant une hyponatr mie marqu e de plusieurs jours, car une my linolyse pontine centrale peut survenir. Tous les patients doivent avoir des bas de compression pneumatiques appliqu s pour pr venir l'embolie pulmonaire. L'h parine non fractionn e administr e par voie sous-cutan e pour la prophylaxie de la TVP peut tre initi e imm diatement apr s le traitement endovasculaire et dans les jours suivant la craniotomie avec cr tage chirurgical et constitue un compl ment utile aux bas de compression pneumatique. Le traitement de l'embolie pulmonaire d pend du fait que l'an vrisme ait t trait et que le patient ait ou non subi une craniotomie. L'anticoagulation syst mique l'h parine est contre-indiqu e chez les patients pr sentant des an vrismes rompus et non trait s. Il s'agit d'une contre-indication relative apr s une craniotomie de plusieurs jours, et elle peut retarder la thrombose d'un an vrisme spiral . Si une TVP ou une EP survient dans les premiers jours suivant la craniotomie, l'utilisation d'un filtre veine cave inf rieur peut tre envisag e pour pr venir les embolies pulmonaires suppl mentaires, tandis qu'une anticoagulation syst mique l'h parine est pr f r e apr s un traitement endovasculaire r ussi. les tumeurs, telles que le cancer du poumon, le lymphome et les tumeurs m tastatiques, sont responsables de la majorit des cas de SVCS. Avec l'utilisation croissante de dispositifs intravasculaires (par exemple, cath ters d'acc s veineux centraux permanents, sondes de stimulateur cardiaque/d fibrillateur), la pr valence des causes b nignes de SVCS augmente maintenant, repr sentant au moins 40 % des cas. Le cancer du poumon, en particulier des histologies petites cellules et cellules squameuses, repr sente environ 85 % de tous les cas d'origine maligne. Ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ez les jeunes adultes, le lymphome malin est l'une des principales causes de SVCS. Le lymphome de Hodgkin implique le m diastin plus fr quemment que les autres lymphomes, mais provoque rarement des SVC. Lorsque le SVCS est not chez un jeune homme ayant une masse m diastinale, le diagnostic diff rentiel est le lymphome par rapport la tumeur germinale m diastinale primaire. Les cancers m tastatiques des ganglions lymphatiques m diastinaux, tels que les carcinomes testiculaires et mammaires, repr sentent une faible proportion des cas. Les autres causes comprennent les tumeurs b nignes, l'an vrisme de l'aorte, la thyrom galie, la thrombose et la m diastinite fibrosante due une irradiation ant rieure, l'histoplasmose ou le syndrome de Beh et. SVCS comme 1788, la manifestation initiale du syndrome de Beh et peut tre due une inflammation du SVC associ e une thrombose. Les patients atteints de SVC pr sentent g n ralement un gonflement du cou et du visage (en particulier autour des yeux), une dyspn e et une toux. Les autres sympt mes comprennent l'enrouement, l'enflure de la langue, les maux de t te, la congestion nasale, l' pistaxis, l'h moptysie, la dysphagie, la douleur, les tourdissements, la syncope et la l thargie. Se pencher en avant ou s'allonger peut aggraver les sympt mes. Les r sultats physiques caract ristiques sont des veines du cou dilat es ; un nombre accru de veines collat rales recouvrant la paroi thoracique ant rieure ; une cyanose ; et un d me du visage, des bras et de la poitrine. Le gonflement du visage et la pl thore sont g n ralement exacerb s lorsque le patient est en d cubitus dorsal. Les cas les plus graves comprennent la proptose, l' d me glossal et laryng et l'obtundation. Le tableau clinique est plus doux si l'obstruction est situ e au-dessus de la veine azygote. Les sympt mes sont g n ralement progressifs, mais dans certains cas, ils peuvent s'am liorer mesure que la circulation collat rale se d veloppe. Les signes et sympt mes d' d me c r bral et/ou laryng , bien que rares, sont associ s un pronostic plus d favorable et n cessitent une valuation urgente. Les convulsions sont plus susceptibles d' tre li es des m tastases c r brales qu' un d me c r bral d une occlusion veineuse. Les patients atteints de cancer du poumon petites cellules et de SVCS ont une incidence plus lev e de m tastases c r brales que ceux sans SVCS. Les sympt mes cardiorespiratoires au repos, en particulier avec des changements de position, sugg rent une obstruction significative des voies respiratoires et vasculaires et une r serve physiologique limit e. Un arr t cardiaque ou une insuffisance respiratoire peuvent survenir, en particulier chez les patients recevant des s datifs ou subissant une anesth sie g n rale. Rarement, des varices oesophagiennes peuvent se d velopper. Il s'agit de varices descendantes en fonction de la direction du flux sanguin de la c phal e la caud e (contrairement aux varices montantes associ es au flux de la caud e la c phal e provenant de l'hypertension portale). Si l'obstruction de la SVC est proximale la veine azygote, des varices se d veloppent dans le tiers sup rieur de l' sophage. Si l'obstruction implique ou est distale par rapport la veine azygote, des varices se produisent sur toute la longueur de l' sophage. Les saignements variqueux peuvent tre une complication tardive des SVC chroniques. L'obstruction de la veine cave sup rieure peut entra ner un d me mammaire bilat ral avec une augmentation mammaire bilat rale. La dilatation unilat rale du sein peut tre consid r e comme une cons quence d'un blocage de la veine axillaire ou sous-clavi re. Le diagnostic de SVCS est clinique. La constatation radiographique thoracique la plus importante est l' largissement du m diastin sup rieur, le plus souvent du c t droit. L' panchement pleural se produit chez seulement 25 % des patients, souvent du c t droit. La majorit de ces panchements sont exsudatifs et parfois chyl s. Cependant, un radiogramme thoracique normal est toujours compatible avec le diagnostic si d'autres r sultats caract ristiques sont pr sents. La tomodensitom trie (TDM) fournit la vue la plus fiable de l'anatomie m diastinale. Le diagnostic de SVCS n cessite une opacification diminu e ou absente des structures veineuses centrales avec une circulation veineuse collat rale importante. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) n'a aucun avantage sur la tomodensitom trie. Les proc dures invasives, y compris la bronchoscopie, la biopsie percutan e l'aiguille, la m diastinoscopie et m me la thoracotomie, peuvent tre effectu es par un clinicien qualifi sans risque majeur de saignement. L'aspiration l'aiguille guid e par chographie endobronchique ou sophagienne peut tablir le diagnostic en toute s curit . Pour les patients atteints d'un cancer connu, un bilan d taill n'est g n ralement pas n cessaire et un traitement appropri peut tre commenc apr s l'obtention d'une tomod |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ensitom trie du thorax. Pour ceux qui n'ont pas d'ant c dents de malignit , une valuation d taill e est essentielle pour exclure les causes b nignes et d terminer un diagnostic sp cifique pour orienter le traitement appropri . La seule complication potentiellement mortelle d'une masse m diastinale sup rieure est l'obstruction trach ale. L'obstruction des voies respiratoires sup rieures n cessite un traitement mergent. Les diur tiques avec un r gime pauvre en sel, une l vation de la t te et de l'oxyg ne peuvent produire un soulagement symptomatique temporaire. Les glucocortico des peuvent tre utiles pour r duire la masse des lymphomes ; ils ne pr sentent aucun avantage chez les patients atteints de cancer du poumon. La radioth rapie est le traitement principal des SVCS caus s par le cancer du poumon non petites cellules et d'autres tumeurs solides m tastatiques. La chimioth rapie est efficace lorsque le cancer sous-jacent est un carcinome petites cellules du poumon, un lymphome ou une tumeur germinale. LE SVCS se reproduit chez 10 30 % des patients ; il peut tre palli avec l'utilisation d'endoproth ses intravasculaires auto-expansibles (Fig. 331- 1). Un endoproth se pr coce peut tre n cessaire chez les patients pr sentant des sympt mes graves ; cependant, l'augmentation rapide du retour veineux apr s l'endoproth se peut pr cipiter l'insuffisance cardiaque et l' d me pulmonaire. D'autres complications de la mise en place de l'endoproth se comprennent l'h matome au site d'insertion, la perforation de la CSV, la migration de l'endoproth se dans le ventricule droit, la fracture de l'endoproth se et l'embolie pulmonaire. La chirurgie peut apporter un soulagement imm diat aux patients chez qui un processus b nin est la cause. Une am lioration clinique se produit chez la plupart des patients, bien que cette am lioration puisse tre due au d veloppement d'une circulation collat rale ad quate. La mortalit associ e aux SVCS ne concerne pas l'obstruction cavali re mais plut t la cause sous-jacente. L'utilisation de cath ters veineux centraux long terme est devenue une pratique courante chez les patients atteints de cancer. Une thrombose vasculaire majeure peut survenir. Dans ces cas, le retrait du cath ter doit tre associ une anticoagulation pour pr venir l'embolisation. Les SVC dans ce contexte, s'ils sont d tect s t t, peuvent tre trait s par un traitement fibrinolytique sans sacrifier le cath ter. L'utilisation syst matique de warfarine faible dose ou d'h parine de faible poids mol culaire pour pr venir la thrombose li e aux cath ters permanents d'acc s veineux central chez les patients canc reux n'est pas recommand e. Une maladie p ricardique maligne est observ e l'autopsie chez 5 10 % des patients atteints de cancer, le plus souvent de cancer du poumon, de cancer du sein, de leuc mies et de lymphomes. Tamponnade cardiaque car la pr sentation initiale d'une tumeur maligne extrathoracique est rare. L'origine n'est pas une tumeur maligne chez environ 50 % des patients canc reux atteints d'une maladie p ricardique symptomatique, mais elle peut tre li e une irradiation, une p ricardite m dicamenteuse, une hypothyro die, une p ricardite idiopathique, une infection ou des maladies auto-immunes. Deux types de p ricardite par irradiation se produisent : une p ricardite inflammatoire effusive aigu survenant dans les mois suivant l'irradiation, qui se r sout g n ralement spontan ment, et une p ricardite effusive chronique qui peut appara tre jusqu' 20 ans apr s la radioth rapie et s'accompagne d'un p ricarde paissi. La plupart des patients atteints de m tastases p ricardiques sont asymptomatiques. Cependant, les sympt mes courants sont la dyspn e, la toux, les douleurs thoraciques, l'orthopn e et la faiblesse. L' panchement pleural, la tachycardie sinusale, la distension veineuse jugulaire, l'h patom galie, l' d me p riph rique et la cyanose sont les signes physiques les plus fr quents. R sultats de diagnostic relativement sp cifiques, tels que le pouls paradoxal, les bruits cardiaques diminu s, les alternances de pouls (les ondes de pouls alternant entre celles de plus ou moins grande amplitude avec des battements successifs), et le frottement de friction sont moins fr quents qu'avec la maladie p ricardique non maligne. Les radiographies thoraciques et l' lectrocardiogramme (ECG) r v lent des anomalies chez 90 % des patients, mais la moiti de ces anomalies sont non sp cifiques. L' chocardiographie est le test de diagnostic le plus utile. Le liquide p ricardique peut tre s reux, s rosanguin ou h morragique, et l'examen cytologique du liquide p ricardique est diagnostique chez la plupart des patients. Les mesures des marqueurs tumoraux dans le liquide p ricardique ne sont pas utiles dans le diagnostic du liquide p ricardique malin. La p ricardioscopie (pas largement disponible) avec une biopsie p ricardique et picardique cibl e peut diff rencier les malad |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ies p ricardiques n oplasiques et b nignes. Une combinaison de cytologie, de biopsie p ricardique et picardique et de p ricardioscopie guid e donne le meilleur rendement diagnostique. Les r sultats de tomodensitom trie d' paississement p ricardique irr gulier et de lymphad nopathie m diastinale sugg rent qu'il s'agit d'un panchement p ricardique malin. Les patients atteints de cancer avec panchement p ricardique contenant des cellules malignes sur cytologie ont une tr s mauvaise survie, environ 7 semaines. La p ricardiocent se avec ou sans introduction d'agents scl rosants, la cr ation d'une fen tre p ricardique, le d capage p ricardique complet, l'irradiation cardiaque ou la chimioth rapie syst mique sont des traitements efficaces. Une tamponnade p ricardique aigu avec une instabilit h modynamique potentiellement mortelle n cessite un drainage imm diat du liquide. Ce FIGURE 331 1 Syndrome de la veine cave sup rieure (SVCS). A. Radiographies thoraciques d'un homme de 59 ans avec SVCS r currents caus s par un cancer du poumon non petites cellules montrant une masse paratrach ale droite avec panchement pleural droit. B. Tomodensitom trie du m me patient d montrant une obstruction de la veine cave sup rieure avec thrombose (fl che) par le cancer du poumon (carr ) et les collat raux (pointes de fl che). C. Angioplastie par ballonnet (pointe de fl che) avec Wallstent (fl che) chez le m me patient. peut tre rapidement atteint par p ricardiocent se. Le taux de r cidive 1789 apr s drainage percutan par cath ter est d'environ 20%. La scl roth rapie (instillation p ricardique de bl omycine, de mitomycine C ou de t tracycline) peut diminuer les r cidives. Alternativement, une p ricardiotomie subxipho de peut tre r alis e en 45 min sous anesth sie locale. La fenestration p ricardique thoracoscopique peut tre utilis e pour des causes b nignes ; cependant, 60 % des panchements p ricardiques malins r apparaissent apr s cette proc dure. Dans un sous-ensemble de patients, le drainage de l' panchement p ricardique est paradoxalement suivi d'une aggravation de l'instabilit h modynamique. Ce soi-disant syndrome de faible d bit cardiaque postop ratoire survient chez jusqu' 10 % des patients subissant un drainage chirurgical et entra ne une faible survie court terme. L'obstruction et la r obstruction intestinales sont des probl mes courants chez les patients atteints d'un cancer avanc , en particulier d'un carcinome colorectal ou ovarien. Cependant, d'autres cancers, tels que le cancer du poumon ou du sein et le m lanome, peuvent m tastaser dans l'abdomen, entra nant une obstruction intestinale. La maladie m tastatique due au cancer colorectal, ovarien, pancr atique, gastrique et parfois du sein peut entra ner une carcinomatose p riton ale, avec infiltration de l' piploon et de la surface p riton ale, limitant ainsi la motilit intestinale. En r gle g n rale, l'obstruction se produit plusieurs sites dans la carcinomatose p riton ale. Le m lanome a une pr dilection pour impliquer l'intestin gr le ; cette implication peut tre isol e et la r section peut entra ner une survie prolong e. La pseudo-obstruction intestinale est caus e par une infiltration du m sent re ou du muscle intestinal par une tumeur, une atteinte du plexus c liaque ou une neuropathie paran oplasique chez les patients atteints d'un cancer du poumon petites cellules. La neuropathie paran oplasique est associ e des anticorps IgG r actifs aux neurones des plexus myent rique et sous-muqueux du j junum et de l'estomac. Le cancer de l'ovaire peut entra ner une obstruction luminale authentique ou une pseudo-obstruction qui se produit lorsque l'invasion circonf rentielle d'un segment intestinal arr te la progression vers l'avant des contractions p ristaltiques. L'apparition de l'obstruction est g n ralement insidieuse. La douleur est le sympt me le plus courant et est g n ralement de nature colique. La douleur peut galement tre due une distension abdominale, des masses tumorales ou une h patom galie. Les vomissements peuvent tre intermittents ou continus. Les patients pr sentant une obstruction compl te souffrent g n ralement de constipation. L'examen physique peut r v ler une distension abdominale avec tympanie, ascite, p ristaltisme visible, sons intestinaux aigus et masses tumorales. Les films abdominaux lisses rig s peuvent r v ler plusieurs niveaux de liquide d'air et une dilatation du petit ou du gros intestin. Une dilatation c cale aigu >12 14 cm est consid r e comme une urgence chirurgicale en raison de la forte probabilit de rupture. La tomodensitom trie est utile pour d finir l' tendue de la maladie et la nature exacte de l'obstruction et pour diff rencier les causes b nignes des causes malignes de l'obstruction chez les patients qui ont subi une intervention chirurgicale pour une tumeur maligne. Une obstruction maligne est sugg r e par une masse au niveau du site d'obstruction ou d'une intervention chi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rurgicale ant rieure, une ad nopathie ou une zone de transition abrupte et un paississement irr gulier de l'intestin au niveau du site d'obstruction. L'obstruction b nigne est plus probable lorsque la tomodensitom trie montre des changements vasculaires m sent riques, un grand volume d'ascite ou une zone de transition lisse et un paississement de l'intestin lisse au niveau du site d'obstruction. Chez les patients difficiles pr sentant des sympt mes obstructifs, en particulier une obstruction de bas niveau de l'intestin gr le (SBO), l'ent rolyse par tomodensitom trie peut souvent aider tablir le diagnostic en fournissant une distension des boucles de l'intestin gr le. Dans cette technique, le contraste hydrosoluble est infus par un tube naso-ent rique dans le duod num ou l'intestin gr le proximal, suivi d'images CT. Le pronostic pour le patient atteint de cancer qui d veloppe une obstruction intestinale est mauvais ; la survie m diane est de 3 4 mois. Environ 25 30 % des patients pr sentent une obstruction intestinale due des causes autres que le cancer. Les adh rences des op rations pr c dentes sont une cause b nigne fr quente. L'il us induit par les alcalo des vinca, les stup fiants ou d'autres m dicaments est une autre cause r versible. La prise en charge de l'obstruction intestinale chez les patients atteints d'une tumeur maligne avanc e d pend de l' tendue de la tumeur maligne sous-jacente, des options de traitement antin oplasique ult rieur, de l'esp rance de vie estim e, de l' tat fonctionnel des principaux organes et de l' tendue de l'obstruction. La prise en charge initiale doit inclure une valuation chirurgicale. L'op ration n'est pas toujours r ussie et peut entra ner d'autres complications avec un taux de mortalit important (10 20%). La laparoscopie peut diagnostiquer et traiter l'obstruction maligne de l'intestin dans certains cas. Les endoproth ses m talliques auto-expansibles plac es dans la sortie gastrique, le duod num, le j junum proximal, le c lon ou le rectum peuvent pallier les sympt mes obstructifs sur ces sites sans intervention chirurgicale majeure. Les patients connus pour avoir une tumeur maligne intraabdominale avanc e doivent recevoir un traitement conservateur prolong , y compris une d compression nasogastrique. La pose percutan e d'un tube de gastrostomie endoscopique ou chirurgicale est une option pour pallier les naus es et les vomissements, appel e gastrostomie par ventilation . Le traitement par anti m tiques, antispasmodiques et analg siques peut permettre aux patients de rester en dehors de l'h pital. L'octr otide peut soulager les sympt mes obstructifs gr ce son effet inhibiteur sur la s cr tion gastro-intestinale. Les glucocortico des ont des effets anti-inflammatoires et peuvent aider la r solution de l'obstruction intestinale. Ils ont galement des effets anti m tiques. Une obstruction urinaire peut survenir chez les patients pr sentant des tumeurs malignes prostatiques ou gyn cologiques, en particulier un carcinome cervical ; une maladie m tastatique provenant d'autres sites primaires tels que des carcinomes du sein, de l'estomac, du poumon, du c lon et du pancr as ; ou des lymphomes. La radioth rapie des tumeurs pelviennes peut provoquer une fibrose et une obstruction ur t rale ult rieure. L'obstruction de la sortie de la vessie est g n ralement due des cancers de la prostate et du col de l'ut rus et peut entra ner une hydron phrose bilat rale et une insuffisance r nale. La douleur au flanc est le sympt me le plus courant. Une infection urinaire persistante, une prot inurie persistante ou une h maturie chez les patients atteints de cancer devraient faire suspecter une obstruction ur t rale. Une anurie totale et/ou une anurie alternant avec une polyurie peuvent survenir. Une augmentation lente et continue du taux de cr atinine s rique n cessite une valuation imm diate. L' chographie r nale est le moyen le plus s r et le moins cher d'identifier l'hydron phrose. La fonction d'un rein obstru peut tre valu e par un scanner nucl aire. La tomodensitom trie peut r v ler le point d'obstruction et identifier une masse r tro-p riton ale ou une ad nopathie. Une obstruction associ e une douleur au flanc, une septic mie ou la formation d'une fistule est une indication d'une d rivation urinaire palliative imm diate. Les endoproth ses ur t rales internes peuvent tre plac es sous anesth sie locale. La n phrostomie percutan e offre une approche alternative pour le drainage. La mise en place d'une n phrostomie est associ e un taux important de py lon phrite. Dans le cas de obstruction de la sortie de la vessie en raison d'une tumeur maligne, une cystostomie suprapubienne peut tre utilis e pour le drainage urinaire. Une intervention agressive avec des approches invasives pour am liorer l'obstruction doit tre pes e par rapport la probabilit de r ponse antitumorale, et la capacit inverser l'insuffisance r nale doit tre valu e. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Ce probl me clinique courant peut tre caus par un carcinome primaire survenant dans le pancr as, l'ampoule de Vater, les voies biliaires ou le foie ou par une maladie m tastatique des ganglions lymphatiques p riductiques ou du parenchyme h patique. Les tumeurs m tastatiques les plus courantes causant une obstruction biliaire sont les cancers de l'estomac, du c lon, du sein et du poumon. La jaunisse, les selles de couleur claire, l'urine fonc e, le prurit et la perte de poids due la malabsorption sont des sympt mes habituels. La douleur et l'infection secondaire sont rares dans l'obstruction biliaire maligne. L' chographie, la tomodensitom trie ou la cholangiographie r trograde transh patique ou endoscopique percutan e identifieront le site et la nature de l'obstruction biliaire. L'intervention palliative n'est indiqu e que chez les patients pr sentant un prurit invalidant r sistant au traitement m dical, une malabsorption s v re ou une infection. L'endoproth se sous contr le radiographique, le pontage chirurgical ou la radioth rapie avec ou sans chimioth rapie peuvent soulager l'obstruction. Le choix du traitement doit tre bas sur le site d'obstruction (proximal vs distal), le type de tumeur (sensible la radioth rapie, la chimioth rapie ou aucune des deux) et l' tat g n ral du patient. En l'absence de prurit, l'obstruction biliaire peut tre une cause de d c s largement asymptomatique. La compression maligne de la moelle pini re (MSCC) est d finie comme la compression de la moelle pini re et/ou de la queue de cheval par une masse tumorale extradurale. La preuve radiologique minimale de la compression du cordon est l'indentation de la th que au niveau des caract ristiques cliniques. La compression de la moelle pini re se produit chez 5 10 % des patients atteints de cancer. La tumeur pidurale est la premi re manifestation de malignit chez environ 10 % des patients. Le cancer sous-jacent est g n ralement identifi lors de l' valuation initiale ; le cancer du poumon est la cause la plus fr quente de MSCC. La tumeur m tastatique touche la colonne vert brale plus souvent que toute autre partie du squelette osseux. Les cancers du poumon, du sein et de la prostate sont les plus fr quents. Le my lome multiple a galement une incidence lev e d'atteinte de la colonne vert brale. Les lymphomes, le m lanome, le cancer des cellules r nales et les cancers g nito-urinaires provoquent galement une compression du cordon. Le rachis thoracique est le site le plus fr quent (70 %), suivi du rachis lombo-sacr (20 %) et du rachis cervical (10 %). L'implication de sites multiples est plus fr quente chez les patients atteints de carcinome du sein et de la prostate. Une l sion du cordon se d veloppe lorsque des m tastases au corps vert bral ou au p dicule s'agrandissent et compriment la dure-m re sous-jacente. Une autre cause de compression du cordon est l'extension directe d'une l sion paravert brale travers le foramen intervert bral. Ces cas impliquent g n ralement un lymphome, un my lome ou une tumeur p diatrique. Les m tastases de la moelle pini re parenchymateuse dues une propagation h matog ne sont rares. Des m tastases intram dullaires peuvent tre observ es dans le cancer du poumon, le cancer du sein, le cancer du rein, le m lanome et le lymphome et sont fr quemment associ es des m tastases c r brales et une maladie leptom ning e. L'expansion des tumeurs extradurales induit des l sions par plusieurs m canismes. L'obstruction du plexus veineux pidural entra ne un d me. La production locale de cytokines inflammatoires am liore le flux sanguin et la formation d' d mes. La compression compromet la circulation sanguine, entra nant une isch mie. La production de facteur de croissance endoth lial vasculaire est associ e l'hypoxie de la moelle pini re et a t impliqu e comme une cause potentielle de dommages apr s une l sion de la moelle pini re. Le sympt me initial le plus courant chez les patients pr sentant une compression de la moelle pini re est un mal de dos localis et une sensibilit due une atteinte des vert bres par une tumeur. La douleur est g n ralement pr sente pendant des jours ou des mois avant que d'autres r sultats neurologiques n'apparaissent. Elle est exacerb e par le mouvement et par la toux ou les ternuements. Elle peut tre diff renci e de la douleur de la maladie du disque par le fait qu'elle s'aggrave lorsque le patient est en d cubitus dorsal. La douleur radiculaire est moins fr quente que la douleur localis e au dos et se d veloppe g n ralement plus tard. La douleur radiculaire dans les zones cervicales ou lombo-sacr es peut tre unilat rale ou bilat rale. La douleur radiculaire des racines thoraciques est souvent bilat rale et est d crite par les patients comme une sensation de constriction serr e en forme de bande autour du thorax et de l'abdomen. La douleur radiculaire cervicale typique irradie le long du bras ; dans la r gion lombaire, le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rayonnement est le long des jambes. Le signe de Lhermitte, un picotement ou une sensation lectrique dans le dos et les membres sup rieurs et inf rieurs lors de la flexion ou de l'extension du cou, peut tre un signe pr coce de compression du cordon. La perte de contr le de l'intestin ou de la vessie peut tre le sympt me pr sent, mais se produit g n ralement tard dans le cours. Occasionnellement, les patients pr sentent une ataxie de la d marche sans atteinte motrice et sensorielle due une atteinte du tractus spinoc r belleux. l'examen physique, la douleur induite par le rel vement droit des jambes, la flexion du cou ou la percussion vert brale peut aider d terminer le niveau de compression du cordon. Les patients d veloppent un engourdissement et des paresth sies dans les extr mit s ou le tronc. La perte de sensibilit la piq re d' pingle est aussi fr quente que la perte de sensibilit aux vibrations ou la position. La limite sup rieure de la zone de perte sensorielle est souvent une ou deux vert bres en dessous du site de compression. Les r sultats moteurs comprennent la faiblesse, la spasticit et les tirements musculaires anormaux. Un r flexe plantaire extenseur refl te une compression importante. Les r flexes tendineux profonds peuvent tre rapides. La perte motrice et sensorielle pr c de g n ralement la perturbation du sphincter. Les patients pr sentant un dysfonctionnement autonome peuvent pr senter une diminution du tonus anal, une diminution de la sensibilit p rin ale et une vessie distendue. L'absence du r flexe du clin d' il anal ou du r flexe du bulbocavernosus confirme l'atteinte du cordon. Dans les cas douteux, l' valuation du volume r siduel urinaire apr s vitement peut tre utile. Un volume r siduel >150 ml sugg re un dysfonctionnement de la vessie. Le dysfonctionnement de l'autonomie est un facteur pronostique d favorable. Les patients pr sentant des sympt mes neurologiques progressifs doivent subir des examens neurologiques fr quents et une intervention th rapeutique rapide. D'autres maladies qui peuvent imiter la compression du cordon comprennent l'effondrement vert bral ost oporotique, la maladie du disque, l'abc s pyog nique ou la tuberculose vert brale, la my lopathie radiologique, la leptom ningite n oplasique, les tumeurs b nignes, l'h matome pidural et la lipomatose spinale. Le syndrome de Cauda equina se caract rise par des douleurs lombaires ; une diminution de la sensation sur les fesses, les cuisses post ro-sup rieures et la r gion p rin ale dans une distribution en selle ; un dysfonctionnement rectal et v sical ; une impuissance sexuelle ; l'absence de r flexes bulbocaverneux, rotuliens et d'Achille ; et une faiblesse variable des extr mit s inf rieures. Cela refl te la compression des racines nerveuses lorsqu'elles forment la cauda equina apr s avoir quitt la moelle pini re. La majorit des tumeurs caudales quines sont des tumeurs primitives d'origine gliale ou de gaine nerveuse ; les m tastases sont tr s rares. Les patients atteints de cancer qui d veloppent des maux de dos doivent tre valu s pour la compression de la moelle pini re le plus rapidement possible (Fig. 331-2). Le traitement est plus souvent couronn de succ s chez les patients ambulatoires qui ont encore un contr le du sphincter au moment o le traitement est initi . Les patients doivent subir un examen neurologique et des films simples de la colonne vert brale. Ceux dont l'examen physique sugg re une compression du cordon doivent recevoir de la dexam thasone (6 mg par voie intraveineuse toutes les 6 h), en commen ant imm diatement. L' rosion des p dicules (le signe de la chouette clignotante ) est la premi re d couverte radiologique d'une tumeur vert brale. D'autres changements radiographiques comprennent l'augmentation de la distance intrap diculaire, la destruction vert brale, les l sions lytiques ou scl rotiques, les corps vert braux festonn s et l'effondrement du corps vert bral. L'effondrement vert bral n'est pas un indicateur fiable de la pr sence d'une tumeur ; environ 20 % des cas de collapsus vert bral, en particulier chez les patientes g es et les femmes m nopaus es, ne sont pas dues au cancer mais l'ost oporose en 1791. De plus, une apparence normale sur les films simples de la colonne vert brale n'exclut pas le diagnostic de cancer. Le r le des scintigraphies osseuses dans la d tection de la compression de la moelle n'est pas clair ; cette m thode est sensible mais moins sp cifique que la radiographie rachidienne. L'image pleine longueur du cordon fournie par IRM est la proc dure d'imagerie de choix. De multiples m tastases pidurales sont not es chez 25 % des patients pr sentant une compression du cordon, et leur pr sence influence les plans de traitement. Sur les images pond r es en T1, on note un bon contraste entre le cordon, le liquide c phalo-rachidien et les l sions extradurales. En raison de sa sensibilit d montrer le remplacement de la moe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lle osseuse par une tumeur, l'IRM peut montrer quelles parties d'une vert bre sont impliqu es par une tumeur. L'IRM visualise galement des masses extradurales intraspinales comprimant le cordon. Les images pond r es en T2 sont les plus utiles pour la d monstration de la pathologie intram dullaire. L'IRM am lior e au gadolinium peut aider d limiter la maladie intram dullaire. L'IRM est aussi bonne ou meilleure que la my lographie et la tomodensitom trie postmy lographique dans la d tection de la maladie pidurale m tastatique avec compression du cordon. La my lographie doit tre r serv e aux patients qui ont une IRM m diocre ou qui ne peuvent pas se soumettre rapidement une IRM. La tomodensitom trie en conjonction avec la my lographie am liore la d tection de petites zones de destruction de la colonne vert brale. Chez les patients pr sentant une compression du cordon et une tumeur primaire inconnue, un simple bilan comprenant une radiographie thoracique, une mammographie, une mesure de l'antig ne sp cifique de la prostate et une tomodensitom trie abdominale r v le g n ralement la tumeur maligne sous-jacente. Le traitement des patients pr sentant une compression de la moelle pini re vise soulager la douleur et restaurer/pr server la fonction neurologique (Fig. 331-2). La gestion des MSCC n cessite une approche multidisciplinaire. CHAPITRE 331 Th rapie symptomatique Mal de dos Examen neurologique Radiographie de la colonne vert brale dose lev e Dexam thasone IRM de la colonne vert brale M tastases osseuses mais pas de m tastases pidurales Th rapie symptomatique radioth rapie M tastases pidurales Pas de m tastases Chirurgie suivie d'une radioth rapie ou d'une radioth rapie seule Th rapie symptomatique Motif crescendo de la douleur Signe de Lhermitte Douleur aggrav e par la toux, Valsalva et la d cubitus Anormale Normale Normale Suspicieuse de my lopathie FIGURE 331-2 Prise en charge des patients canc reux souffrant de maux de dos. 1792 La radioth rapie et les glucocortico des sont g n ralement le traitement initial de choix pour la plupart des patients souffrant de compression de la moelle pini re. Jusqu' 75 % des patients trait s lorsqu'ils sont encore ambulatoires restent ambulatoires, mais seulement 10 % des patients atteints de parapl gie r cup rent la capacit de marcher. Les indications d'une intervention chirurgicale comprennent une tiologie inconnue, un chec de la radioth rapie, un type de tumeur radior sistante (par exemple, un m lanome ou un cancer des cellules r nales), une luxation par fracture pathologique et des sympt mes neurologiques voluant rapidement. La laminectomie est pratiqu e pour le diagnostic tissulaire et pour l' limination des d p ts piduraux localis s post rieurement en l'absence de maladie du corps vert bral. tant donn que la plupart des cas de compression pidurale de la moelle pini re sont dus une maladie extradurale ant rieure ou ant rolat rale, la r section du corps vert bral ant rieur avec la tumeur, suivie d'une stabilisation de la colonne vert brale, a donn de bons r sultats. Un essai randomis a montr que les patients ayant subi une op ration suivie d'une radioth rapie (dans les 14 jours) conservaient la capacit de marcher significativement plus longtemps que ceux trait s par radioth rapie seule. Les patients trait s chirurgicalement ont galement maintenu la continence et la fonction neurologique significativement plus longtemps que les patients du groupe radioth rapie. La dur e de survie n' tait pas significativement diff rente dans les deux groupes, bien qu'il y ait eu une tendance vers une survie plus longue dans le groupe chirurgical. L' tude a suscit quelques critiques pour les r sultats plus m diocres que pr vu chez les patients qui ne sont pas all s en chirurgie. Le b n fice de la chirurgie par rapport la radioth rapie a diminu chez les patients de plus de 65 ans. Cependant, les patients doivent tre valu s pour une intervention chirurgicale s'ils sont cens s survivre plus de 3 mois. La radioth rapie conventionnelle a un r le apr s la chirurgie. La chimioth rapie peut jouer un r le chez les patients atteints de tumeurs chimiosensibles qui ont d j re u une radioth rapie dans la m me r gion et qui ne sont pas candidats une intervention chirurgicale. La plupart des patients atteints d'un cancer de la prostate qui d veloppent une compression du cordon ont d j eu une hormonoth rapie ; cependant, pour ceux qui n'en ont pas, la privation d'androg nes est combin e la chirurgie et la radioth rapie. Les patients qui ont d j re u une radioth rapie pour MSCC avec une progression tumorale sur le terrain peuvent tre trait s par r irradiation s'ils ne sont pas candidats la chirurgie. Les patients atteints de tumeurs vert brales m tastatiques peuvent b n ficier d'une vert broplastie percutan e ou d'une cyphoplastie, l'injection de ciment acrylique dans une vert bre effondr e pour stabiliser la fracture. La palliation |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de la douleur est fr quente et des effets antitumoraux locaux ont t not s. Les fuites de ciment peuvent provoquer des sympt mes chez environ 10 % des patients. Les bisphosphonates peuvent tre utiles dans la pr vention du CCS chez les patients ayant une atteinte osseuse. L'histologie de la tumeur est un d terminant important la fois de la r cup ration et de la survie. L'apparition et la progression rapides des signes et sympt mes sont de mauvaises caract ristiques pronostiques. Environ 25 % des patients atteints de cancer meurent avec des m tastases intracr niennes. Les cancers qui se m tastasent le plus souvent au cerveau sont les cancers du poumon et du sein et le m lanome. Les m tastases c r brales surviennent souvent en pr sence d'une maladie syst mique, et elles provoquent fr quemment des sympt mes majeurs, une invalidit et une mort pr coce. La pr sentation initiale de m tastases c r brales d'un cancer primitif pr c demment inconnu est fr quente. Le cancer du poumon est le plus souvent la tumeur maligne primaire. Tomodensitom trie thoracique/ abdominale et IRM c r brale, car les tudes diagnostiques initiales peuvent identifier un site de biopsie chez la plupart des patients. Les signes et sympt mes d'une tumeur c r brale m tastatique sont similaires ceux d'autres l sions intracr niennes en expansion : maux de t te, naus es, vomissements, changements de comportement, convulsions et changements neurologiques focaux et progressifs. Parfois, l'apparition est brusque, ressemblant un accident vasculaire c r bral, avec l'apparition soudaine de maux de t te, de naus es, de vomissements et de d ficits neurologiques. Cette image est g n ralement due une h morragie dans la m tastase. Le m lanome, les tumeurs germinales et les cancers des cellules r nales ont une incidence particuli rement lev e de saignements intracr niens. La masse tumorale et l' d me environnant peuvent provoquer une obstruction de la circulation du liquide c phalo-rachidien, entra nant une hydroc phalie. Les patients pr sentant une pression intracr nienne accrue peuvent avoir un d me papillaire avec des troubles visuels et une raideur du cou. mesure que la masse s'agrandit, le tissu c r bral peut tre d plac travers les ouvertures cr niennes fixes, produisant divers syndromes de hernie. La tomodensitom trie et l'IRM sont tout aussi efficaces dans le diagnostic des m tastases c r brales. La tomodensitom trie avec contraste doit tre utilis e comme proc dure de d pistage. La tomodensitom trie montre que les m tastases c r brales sont de multiples l sions renfor antes de diff rentes tailles avec des zones environnantes d' d me de faible densit . Si une seule l sion ou aucune m tastase n'est visualis e par tomodensitom trie contraste am lior , une IRM du cerveau doit tre r alis e. L'IRM am lior e au gadolinium est plus sensible que la tomodensitom trie pour r v ler une atteinte m ning e et de petites l sions, en particulier dans le tronc c r bral ou le cervelet. Une hypertension intracr nienne ( pseudotumor cerebri ) secondaire au traitement par tr tino ne a t rapport e. La dexam thasone est le meilleur traitement initial pour tous les patients symptomatiques atteints de m tastases c r brales. Les patients pr sentant des l sions multiples doivent g n ralement recevoir des radiations du cerveau entier. Les patients pr sentant une seule m tastase c r brale et une maladie extracr nienne contr l e peuvent tre trait s par excision chirurgicale suivie d'une radioth rapie c r brale compl te, en particulier s'ils ont moins de 60 ans. Les tumeurs radior sistantes doivent tre r s qu es si possible. La radiochirurgie st r otaxique (SRS) est recommand e chez les patients pr sentant un nombre limit de m tastases c r brales (un quatre) pr sentant une maladie syst mique stable ou des options th rapeutiques syst miques raisonnables et chez les patients pr sentant un petit nombre de l sions m tastatiques chez lesquels la radioth rapie du cerveau entier a chou . l'aide d'un gamma-couteau ou d'un acc l rateur lin aire, de multiples petits faisceaux de rayonnement ionisant bien collimat s d truisent les l sions observ es l'IRM. Certains patients pr sentant une augmentation de la pression intracr nienne associ e une hydroc phalie peuvent b n ficier de la mise en place d'un shunt. Si la d t rioration neurologique n'est pas invers e par un traitement m dical, une ventriculotomie pour enlever le liquide c phalo-rachidien (LCR) ou une craniotomie pour enlever les tumeurs ou les h matomes peut tre n cessaire. La tumeur impliquant les leptom ninges est une complication des tumeurs primaires du syst me nerveux central (SNC) et des tumeurs qui m tastasent vers le SNC. L'incidence est estim e 3 8% des patients atteints de cancer. Le m lanome, le cancer du sein et du poumon, le lymphome (y compris celui associ au sida) et la leuc mie aigu sont les causes les plus fr quentes. Des m tastases c r brales intraparenc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hymateuses synchrones sont videntes chez 11 31 % des patients atteints de m ningite n oplasique. L'ensemencement leptom ning est fr quent chez les patients subissant une r section de m tastases c r brales ou recevant une radioth rapie st r otaxique pour des m tastases c r brales. Les patients pr sentent g n ralement des signes et sympt mes neurologiques multifocaux, notamment des maux de t te, une anomalie de la marche, des changements mentaux, des naus es, des vomissements, des convulsions, des douleurs dorsales ou radiculaires et une faiblesse des membres. Les signes comprennent des paralysies du nerf cr nien, une faiblesse des extr mit s, une paresth sie et une diminution des r flexes tendineux profonds. Le diagnostic est fait en d montrant des cellules malignes dans le LCR ; cependant, jusqu' 40 % des patients peuvent avoir une cytologie du LCR fausse n gative. Un taux lev de prot ines du LCR est presque toujours pr sent (sauf dans la leuc mie cellules T de l'adulte associ e au HTLV-1). Les patients pr sentant des signes et sympt mes neurologiques compatibles avec une m ningite n oplasique qui ont une cytologie n gative du LCR mais un taux lev de prot ines du LCR doivent faire r p ter la ponction rachidienne au moins trois fois pour un examen cytologique avant que le diagnostic ne soit rejet . Les r sultats de l'IRM sugg rant une m ningite n oplasique comprennent une am lioration des nerfs leptom ning s, sous- pendymaires, duraux ou cr niens ; des l sions c r brales superficielles ; des nodules intraduraux ; et une hydroc phalie communicante. L'imagerie de la moelle pini re par IRM est une composante n cessaire de l' valuation de la m ningite n oplasique non leuc mique, car environ20 % des patients pr sentent des anomalies de la moelle, y compris des nodules renfor ateurs intraduraux qui diagnostiquent une atteinte leptom ning e. Les l sions de la queue de cheval sont fr quentes, mais des l sions peuvent tre observ es n'importe o dans le canal rachidien. La valeur de l'IRM pour le diagnostic de la maladie leptom ning e est limit e chez les patients atteints d'une tumeur maligne h matopo tique. Les tudes de d bit de LCR radiomarqu es sont anormales chez jusqu' 70 % des patients atteints de m ningite n oplasique ; une obstruction de la sortie ventriculaire, un d bit anormal dans le canal rachidien ou un d bit alt r sur les convexit s c r brales peuvent affecter la distribution de la chimioth rapie intrath cale, entra nant une diminution de l'efficacit ou une toxicit accrue. La radioth rapie peut corriger les anomalies du d bit du LCR avant l'utilisation de la chimioth rapie intrath cale. La m ningite n oplasique peut galement entra ner une hypertension intracr nienne et une hydroc phalie. La mise en place d'un shunt ventriculop riton al peut pallier efficacement les sympt mes chez ces patients. Le d veloppement d'une m ningite n oplasique se produit g n ralement dans le contexte d'un cancer non contr l en dehors du SNC ; ainsi, le pronostic est m diocre (survie m diane de 10 12 semaines). Cependant, le traitement de la m ningite n oplasique peut att nuer avec succ s les sympt mes et contr ler la propagation du SNC. La chimioth rapie intrath cale, g n ralement le m thotrexate, la cytarabine ou le thiot pa, est administr e par ponction lombaire ou par un r servoir intraventriculaire (Ommaya). Une pr paration de cytarabine lib ration prolong e (Depocyte) a une demi-vie plus longue et est plus efficace que les autres formulations. Parmi les tumeurs solides, le cancer du sein r pond mieux au traitement. Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) du r cepteur du facteur de croissance pidermique (EGFR) peuvent tre efficaces chez les patients atteints d'un cancer du poumon non petites cellules pr sentant des mutations de l'EGFR et une atteinte leptom ning e. Les patients atteints de m ningite n oplasique due une leuc mie aigu ou un lymphome peuvent tre gu ris de leur maladie du SNC si la maladie syst mique peut tre limin e. Les convulsions survenant chez un patient atteint d'un cancer peuvent tre caus es par la tumeur elle-m me, par des troubles m taboliques, par des radiations, par des infarctus c r braux, par des enc phalopathies li es la chimioth rapie ou par des infections du SNC. La maladie m tastatique du SNC est la cause la plus fr quente de convulsions chez les patients atteints de cancer. Cependant, les crises se produisent plus fr quemment dans les tumeurs c r brales primaires que dans les l sions c r brales m tastatiques. Les convulsions sont un sympt me pr sent des m tastases du SNC dans 6 29 % des cas. Environ 10 % des patients atteints de m tastases du SNC finissent par d velopper des convulsions. Les tumeurs qui affectent les lobes frontal, temporal et pari tal sont plus souvent associ es des convulsions que les l sions occipitales. La pr sence de l sions frontales est corr l e des crises pr coces, et la pr sence de sympt mes h misp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | h riques augmente le risque de crises tardives. Les crises pr coces et tardives sont rares chez les patients pr sentant une fosse post rieure et des l sions sellaires. Les convulsions sont fr quentes chez les patients atteints de m tastases du SNC provenant d'un m lanome et de tumeurs c r brales primaires de bas grade. Tr s rarement, les m dicaments cytotoxiques tels que l' toposide, le busulfan, l'ifosfamide et le chlorambucil provoquent des convulsions. Une autre cause de convulsions li es au traitement m dicamenteux est le syndrome de leucoenc phalopathie post rieure r versible (SLPR). Le SLPR est rarement associ l'administration de cisplatine, de 5-fluorouracile, de bl omycine, de vinblastine, de vincristine, d' toposide, de paclitaxel, d'ifosfamide, de cyclophosphamide, de doxorubicine, de cytarabine, de m thotrexate, d'oxaliplatine, de cyclosporine, de tacrolimus et d'inhibiteurs du facteur de croissance endoth lial vasculaire, y compris le bevacizumab, l'aflibercept, le sunitinib, le soraf nib, le pazopanib et l'axitinib. Le SJPR survient chez les patients subissant une greffe allog nique de moelle osseuse ou d'organe solide. Le SLPR se caract rise par des maux de t te, une alt ration de la conscience, des convulsions g n ralis es, des troubles visuels, de l'hypertension et un d me vasog nique de la substance blanche c r brale post rieure la tomodensitom trie/IRM. Les crises peuvent commencer de mani re focale, mais elles sont g n ralement g n ralis es. Les patients chez lesquels des convulsions dues des m tastases du SNC ont t d montr es doivent recevoir un traitement anticonvulsivant par la ph nyto ne ou le l v tirac tam. Si cela n'est pas efficace, de l'acide valpro que peut tre ajout . Le traitement prophylactique anticonvulsivant n'est pas recommand . Chez les patients post-craniotomie, les anti pileptiques prophylactiques doivent tre retir s au cours de la premi re semaine apr s la chirurgie. La plupart des m dicaments anticonvulsivants, y compris la ph nyto ne, induisent le cytochrome P450 (CYP450), qui modifie le m tabolisme de nombreux agents antitumoraux, notamment l'irinot can, les taxanes et l' toposide, ainsi que des agents mol culaires 1793 cibl s, notamment l'imatinib, le g fitinib, l'erlotinib, le tipifarnib, le soraf nib, le sunitinib, le temsirolimus, l' v rolimus et le v muraf nib. Le l v tirac tam et le topiramate sont des agents anticonvulsivants non m tabolis s par le syst me h patique CYP450 et ne modifient pas le m tabolisme des agents antitumoraux. Ils sont devenus les m dicaments pr f r s. La r section chirurgicale et d'autres traitements antitumoraux tels que la radioth rapie et la chimioth rapie peuvent am liorer le contr le des crises. L'hyperleucocytose et le syndrome de leucostase qui y est associ sont une complication potentiellement mortelle de la leuc mie aigu (en particulier la leuc mie my lo de) qui peut survenir lorsque le nombre de cellules blastiques p riph riques est >100 000/ml. La fr quence de l'hyperleucocytose est de 5 13 % dans la leuc mie my lo de aigu (LMA) et de 10 30 % dans la leuc mie lympho de aigu ; cependant, la leucostase est rare dans la leuc mie lympho de. un nombre aussi lev de cellules blastiques, la viscosit du sang est augment e, le flux sanguin est ralenti par des agr gats de cellules tumorales et les cellules leuc miques my lo des primitives sont capables d'envahir l'endoth lium et de provoquer une h morragie. Le cerveau et les poumons sont les plus fr quemment touch s. Les patients atteints de leucostase c r brale peuvent souffrir de stupeur, de maux de t te, de vertiges, d'acouph nes, de troubles visuels, d'ataxie, de confusion, de coma ou de mort subite. l'examen, un d me papillaire, une distension de la veine r tinienne, des h morragies r tiniennes et un d ficit focal peuvent tre pr sents. L'administration de 600 cGy d'irradiation du cerveau entier peut prot ger contre cette complication et peut tre suivie d'une mise en place rapide d'un traitement antileuc mique. L'hydroxyur e, 3 5 g, peut r duire rapidement un nombre lev de cellules blastiques pendant que le bilan diagnostique pr cis est en cours. La leucostase pulmonaire peut se pr senter comme une d tresse respiratoire et une hypox mie, et voluer vers une insuffisance respiratoire. Les radiographies thoraciques peuvent tre normales mais montrent g n ralement des infiltrats interstitiels ou alv olaires. L'hyperleucocytose peut rarement causer une jambe aigu isch mie, thrombose veineuse r nale, isch mie myocardique, atteinte intestinale et priapisme. Les r sultats des gaz du sang art riel doivent tre interpr t s avec prudence. La consommation rapide d'oxyg ne plasmatique par le nombre nettement accru de globules blancs peut provoquer une tension art rielle en oxyg ne faussement basse. L'oxym trie de pouls est le moyen le plus pr cis d' valuer l'oxyg nation chez les patients atteints d'hyperleucocytose. La leucaph r se peut tre utile pour |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | diminuer le nombre de blastes circulants. Le traitement de la leuc mie peut entra ner une h morragie pulmonaire due la lyse de blastes dans les poumons, appel e pneumopathie de lyse des cellules leuc miques. L' puisement du volume intravasculaire et les transfusions sanguines inutiles peuvent augmenter la viscosit du sang et aggraver le syndrome de leucostase. La leucostase est tr s rarement une caract ristique du nombre lev de globules blancs associ la leuc mie lympho de chronique ou la leuc mie my lo de chronique. Lorsque la leuc mie promy locytaire aigu est trait e avec des agents diff renciants comme la tr tino ne et le trioxyde d'arsenic, une leucostase c r brale ou pulmonaire peut survenir lorsque les cellules tumorales se diff rencient en neutrophiles matures. Cette complication peut tre largement vit e en utilisant une chimioth rapie cytotoxique ou de l'arsenic avec les agents diff renciants. L'h moptysie peut tre caus e par des affections non malignes, mais le cancer du poumon repr sente une grande proportion des cas. Jusqu' 20 % des patients atteints d'un cancer du poumon subissent une h moptysie un moment donn de leur parcours. Les m tastases endobronchiques des tumeurs carcino des, du cancer du sein, du cancer du c lon, du cancer du rein et du m lanome peuvent galement provoquer une h moptysie. Le volume des saignements est souvent difficile mesurer. L'h moptysie massive est d finie comme >200 600 mL de sang produit en 24 h. Cependant, toute h moptysie doit tre consid r e comme massive si elle menace la vie. En cas de difficult respiratoire, l'h moptysie doit tre trait e de mani re urgente. Les premi res priorit s sont de maintenir les voies respiratoires, d'optimiser l'oxyg nation et de stabiliser l' tat h modynamique. Si le c t h morragique est connu, le patient doit tre plac dans une position de d cubitus lat ral, avec le c t h morragique vers le bas pour emp cher l'aspiration dans le poumon non affect , et recevoir de l'oxyg ne suppl mentaire. Si un saignement important se poursuit ou si les voies respiratoires sont compromises, le patient doit tre intub et subir une bronchoscopie d'urgence. Si le site de saignement est d tect , soit le patient subit une intervention chirurgicale d finitive, soit la l sion est trait e avec un laser n odyme :yttrium-aluminium-grenat (Nd :YAG), coagulation du plasma d'argon ou lectrocaut risation. Chez les patients stables de 1794, l'angiographie CT multid tecteur d limite les art res syst miques bronchiques et non bronchiques et identifie la source du saignement et de la pathologie sous-jacente avec une sensibilit lev e. L'h moptysie massive provient g n ralement de la circulation bronchique haute pression. L'embolisation de l'art re bronchique est consid r e comme une proc dure d finitive de premi re intention pour la prise en charge de l'h moptysie. L'embolisation de l'art re bronchique peut contr ler les saignements rapides chez 75 90 % des patients, ce qui permet de pratiquer l'intervention chirurgicale d finitive en toute s curit . L'embolisation sans chirurgie d finitive est associ e un nouveau saignement chez 20 50 % des patients. L'h moptysie r currente r pond g n ralement une deuxi me proc dure d'embolisation. Un syndrome de postembolisation caract ris par des douleurs pleuritiques, de la fi vre, de la dysphagie et une leucocytose peut survenir ; il dure 5 7 jours et dispara t avec un traitement symptomatique. La n crose de la paroi bronchique ou oesophagienne, l'infarctus du myocarde et l'infarctus de la moelle pini re sont des complications rares. La chirurgie, en tant que strat gie de sauvetage, est indiqu e apr s l' chec de l'embolisation et est associ e une meilleure survie lorsqu'elle est pratiqu e dans un cadre non urgent. L'h morragie pulmonaire avec ou sans h moptysie dans les tumeurs malignes h matologiques est souvent associ e des infections fongiques, en particulier Aspergillus sp. Une fois la granulocytop nie r solue, les infiltrats pulmonaires dans l'aspergillose peuvent caviter et provoquer une h moptysie massive. La thrombocytop nie et les d fauts de coagulation doivent tre corrig s, si possible. L' valuation chirurgicale est recommand e chez les patients pr sentant des l sions cavitaires li es l'aspergillose. Le b vacizumab, un anticorps contre le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) qui inhibe l'angiogen se, a t associ une h moptysie potentiellement mortelle chez des patients atteints d'un cancer du poumon non petites cellules, en particulier d'histologie pidermo de. Les patients atteints d'un cancer du poumon non petites cellules pr sentant des l sions cavitaires ou une h moptysie ant rieure ( 2,5 ml) au cours des 3 derniers mois pr sentent un risque plus lev d'h morragie pulmonaire. L'obstruction des voies respiratoires fait r f rence un blocage au niveau des bronches du tronc principal ou au-dessus. Elle peut r sulter soit d'une croiss |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ance tumorale intraluminale, soit d'une compression extrins que des voies respiratoires. La cause la plus fr quente d'obstruction maligne des voies respiratoires sup rieures est l'invasion d'une tumeur primaire adjacente, le plus souvent un cancer du poumon, suivie de tumeurs malignes sophagiennes, thyro diennes et m diastinales, y compris les lymphomes. Les tumeurs primaires extrathoraciques telles que le cancer du rein, du c lon ou du sein peuvent provoquer une obstruction des voies respiratoires par des m tastases des ganglions lymphatiques endobronchiques et/ou m diastinaux. Les patients peuvent pr senter une dyspn e, une h moptysie, un stridor, une respiration sifflante, une toux r fractaire, une pneumonie postobstructive ou un enrouement. Les radiographies thoraciques montrent g n ralement des l sions obstructives. Les tomodensitogrammes r v lent l' tendue de la tumeur. L'oxyg ne frais et humidifi , les glucocortico des et la ventilation avec un m lange d'h lium et d'oxyg ne (Heliox) peuvent fournir un soulagement temporaire. Si l'obstruction est proximale au larynx, une trach otomie peut sauver la vie. Pour les obstructions plus distales, en particulier les l sions intrins ques qui obstruent incompl tement les voies respiratoires, la bronchoscopie avec d bulking m canique et dilatation ou traitements ablatifs, y compris le traitement au laser, la th rapie photodynamique, la coagulation du plasma d'argon, l' lectrocaut risation ou le stenting, peut produire un soulagement imm diat chez la plupart des patients (Fig. 331-3). Cependant, la radioth rapie (irradiation par faisceau externe ou curieth rapie) administr e avec des glucocortico des peut galement ouvrir les voies respiratoires. La compression extrins que symptomatique peut tre palli e par un stent. Les patients atteints de tumeurs primitives des voies respiratoires telles que le carcinome pidermo de, la tumeur carcino de, le carcinome ad nocystique ou le cancer du poumon non petites cellules, s'ils sont r s cables, devraient subir une intervention chirurgicale. L'hypercalc mie est le syndrome paran oplasique le plus fr quent. Sa pathogen se et sa prise en charge sont discut es en d tail dans Chaps. 121 et 424. L'hyponatr mie est une anomalie lectrolytique fr quente chez les patients atteints de cancer, et le SIADH est la cause la plus fr quente chez les patients atteints de cancer. Le SIADH est discut en d tail dans Chaps. 121 et 401e. FIGURE 331-3 Obstruction des voies respiratoires. A. Tomodensitom trie d'un homme de 62 ans pr sentant une obstruction trach ale caus e par un carcinome r nal montrant une masse paratrach ale avec invasion/obstruction trach ale (fl che). B. Radiographie thoracique du m me patient apr s la mise en place de l'endoproth se (fl ches). L'acidose lactique est une complication m tabolique rare et potentiellement mortelle du cancer. L'acidose lactique associ e la septic mie et l'insuffisance circulatoire est un v nement pr terminal fr quent dans de nombreuses tumeurs malignes. L'acidose lactique en l'absence d'hypox mie peut survenir chez les patients atteints de leuc mie, de lymphome ou de tumeurs solides. Dans certains cas, une hypoglyc mie est galement pr sente. Une atteinte tendue du foie par la tumeur est souvent pr sente. Dans la plupart des cas, une diminution du m tabolisme et une augmentation de la production par la tumeur contribuent toutes deux l'accumulation de lactate. La surexpression par les cellules tumorales de certaines enzymes glycolytiques et le dysfonctionnement mitochondrial peuvent contribuer sa production accrue de lactate. Les patients infect s par le VIH pr sentent un risque accru de lymphome agressif ; l'acidose lactique qui survient chez ces patients peut tre li e soit la croissance rapide de la tumeur, soit la toxicit des inhibiteurs nucl osidiques de la transcriptase inverse. Les sympt mes de l'acidose lactique comprennent la tachypn e, la tachycardie, le changement d' tat mental et l'h patom galie. Le taux s rique d'acide lactique peut atteindre 10 20 mmol/L (90 180 mg/dL). Le traitement vise la maladie sous-jacente. Le danger de l'acidose lactique provient de l'acidose, pas du lactate. Le bicarbonate de sodium doit tre ajout si l'acidose est tr s grave ou si la production d'ions hydrog ne est tr s rapide et incontr l e. Les autres options de traitement comprennent le traitement de remplacement r nal, comme l'h modialyse, et le remplacement de la thiamine. Le pronostic est mauvais quel que soit le traitement propos . L'hypoglyc mie persistante est parfois associ e des tumeurs autres que les tumeurs des lots pancr atiques. Habituellement, ces tumeurs sont volumineuses ; les tumeurs d'origine m senchymateuse, les h patomes ou les tumeurs corticosurr nales peuvent provoquer une hypoglyc mie. Les tumeurs m senchymateuses sont g n ralement situ es dans le r trop ritoine ou le thorax. L'obtundation, la confusion et les aberrations comportementa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les se produisent dans la p riode post-absorption et peuvent pr c der le diagnostic de la tumeur. Ces tumeurs s cr tent souvent un facteur de croissance analogue l'insuline II (IGF-II) incompl tement trait , une hormone capable d'activer les r cepteurs de l'insuline et de provoquer une hypoglyc mie. Les tumeurs s cr tant du Big IGF-II incompl tement trait sont caract ris es par un rapport IGF-II/IGF-I accru, un taux d'insuline et de peptide C supprim et des concentrations inappropri es d'hormone de croissance et de -hydroxybutyrate. Rarement, l'hypoglyc mie est due la s cr tion d'insuline par un carcinome cellules non lots. Le d veloppement d'un dysfonctionnement h patique partir de m tastases h patiques et l'augmentation de la consommation de glucose par la tumeur peuvent contribuer l'hypoglyc mie. Si la tumeur ne peut pas tre r s qu e, les sympt mes d'hypoglyc mie peuvent tre soulag s par l'administration de glucose, de glucocortico des ou de glucagon. L'hypoglyc mie peut tre artificielle ; l'hyperleucocytose due la leuc mie, aux maladies my loprolif ratives, aux r actions leuc mo des ou au traitement par facteur de stimulation des colonies peut augmenter la consommation de glucose dans le tube essai apr s le pr l vement sanguin, entra nant une pseudohypoglyc mie. Chez les patients atteints de cancer, l'insuffisance surr nalienne peut ne pas tre reconnue car les sympt mes, tels que naus es, vomissements, anorexie et hypotension orthostatique, ne sont pas sp cifiques et peuvent tre attribu s tort un cancer volutif ou un traitement. Une insuffisance surr nale primaire peut se d velopper en raison du remplacement des deux glandes par des m tastases (cancer du poumon, du sein, du c lon ou du rein ; lymphome), de l'ablation des deux glandes ou d'une n crose h morragique associ e une septic mie ou une anticoagulation. Une alt ration de la synth se des st ro des surr naliens se produit chez les patients trait s pour un cancer par le mitotane, le k toconazole ou l'aminoglut thimide ou subissant une r duction rapide du traitement par glucocortico des. Rarement, le remplacement m tastatique provoque une insuffisance surr nalienne primaire comme premi re manifestation d'une tumeur maligne occulte. Des m tastases l'hypophyse ou l'hypothalamus sont retrouv es l'autopsie chez jusqu' 5 % des patients atteints de cancer, mais l'insuffisance surr nale secondaire associ e est rare. D'autre part, l'ipilimumab, un anticorps anti-CTLA-4 utilis pour le traitement du m lanome malin, peut provoquer une auto-immunit , notamment une ent rocolite auto-immune, une hypophysite et une h patite. L'hypophysite auto-immune peut pr senter des maux de t te, des anomalies du champ visuel et des d ficiences en hormones hypophysaires se manifestant par un hypopituitarisme, une insuffisance surr nalienne (y compris une crise surr nalienne) ou une hypothyro die. Les sympt mes d'hypophysite associ s aux anti-CTLA-4 surviennent en moyenne 6 12 semaines apr s le d but du traitement. Le traitement de la toxicit auto-immune s v re est constitu de glucocortico des. Presque tous les patients atteints d'hypophysite r pondent l'arr t du traitement par ipilimumab et glucocortico des en plusieurs jours. Cependant, le dysfonctionnement hypophysaire peut se r sorber ou tre permanent, n cessitant un traitement long terme et un remplacement de la thyro de et de la testost rone. La maladie d'Addison p riph rique peut galement tre observ e avec des anticorps anti-CTLA-4. L'ac tate de m gestrol, utilis pour g rer le cancer et la cachexie li e au VIH, peut supprimer les taux plasmatiques de cortisol et d'hormone adr nocorticotrope (ACTH). Les patients prenant du m gestrol peuvent d velopper une insuffisance surr nalienne, et m me ceux dont le dysfonctionnement surr nal n'est pas symptomatique peuvent avoir une r serve surr nalienne insuffisante s'ils tombent gravement malades. Paradoxalement, certains patients peuvent d velopper un syndrome de Cushing et/ou une hyperglyc mie en raison de l'activit glucocortico de de l'ac tate de m gestrol. L'irradiation cr nienne pour les tumeurs c r brales infantiles peut affecter l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien, entra nant une insuffisance surr nale secondaire. L'insuffisance surr nale aigu est potentiellement mortelle. Le traitement de la crise surr nalienne suspect e est initi apr s le pr l vement du cortisol s rique et des taux d'ACTH (Chap. 406). Le syndrome de lyse tumorale (SLT) est caract ris par une hyperuric mie, une hyperkali mie, une hyperphosphat mie et une hypocalc mie et est caus par la destruction d'un grand nombre de cellules n oplasiques prolif ration rapide. L'acidose peut galement se d velopper. L'insuffisance r nale aigu se produit fr quemment. Le SLT est le plus souvent associ au traitement du phoma lym-1795 de Burkitt, de la leuc mie lymphoblastique aigu et d'autres lymphomes prolif ration rapide, mais il peut |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | galement tre observ avec des leuc mies chroniques et, rarement, avec des tumeurs solides. Ce syndrome a t observ chez des patients atteints de leuc mie lympho de chronique apr s un traitement par des nucl osides comme la fludarabine. Le SLT a t observ avec l'administration de glucocortico des, d'agents hormonaux tels que le l trozole et le tamoxif ne, et d'anticorps monoclonaux tels que le rituximab et le gemtuzumab. Le SLT survient g n ralement pendant ou peu de temps (1 5 jours) apr s la chimioth rapie. Rarement, la n crose spontan e des tumeurs malignes provoque le SLT. Une hyperuric mie peut tre pr sente au moment de la chimioth rapie. Un traitement efficace tue les cellules malignes et entra ne une augmentation des taux s riques d'acide urique par le renouvellement des acides nucl iques. En raison de l'environnement local acide, l'acide urique peut pr cipiter dans les tubules, la moelle pini re et les canaux collecteurs du rein, entra nant une insuffisance r nale. L'acidose lactique et la d shydratation peuvent contribuer la pr cipitation de l'acide urique dans les tubules r naux. La d couverte de cristaux d'acide urique dans l'urine est une preuve solide de n phropathie urique. Le rapport de l'acide urique urinaire la cr atinine urinaire est >1 chez les patients atteints de n phropathie hyperuric mique aigu et <1 chez les patients atteints d'insuffisance r nale due d'autres causes. L'hyperphosphat mie, qui peut tre caus e par la lib ration de pools de phosphate intracellulaires par lyse tumorale, produit une d pression r ciproque du calcium s rique, ce qui provoque une irritabilit neuromusculaire s v re et une t tanie. Le d p t de phosphate de calcium dans les reins et l'hyperphosphat mie peuvent provoquer une insuffisance r nale. Le potassium est le principal cation intracellulaire, et la destruction massive des cellules malignes peut entra ner une hyperkali mie. L'hyperkali mie chez les patients atteints d'insuffisance r nale peut rapidement mettre leur vie en danger en provoquant des arythmies ventriculaires et une mort subite. La probabilit que le SLT se produise chez les patients atteints d'un lymphome de Burkitt est li e la charge tumorale et la fonction r nale. L'hyperuric mie et les taux s riques lev s de lactate d shydrog nase (LDH >1500 U/L), qui sont tous deux corr l s la charge tumorale totale, sont galement corr l s au risque de SLT. Chez les patients risque de SLT, les valuations pr alables au traitement doivent inclure une num ration formule sanguine compl te, une valuation de la chimie du s rum et une analyse d'urine. Une num ration leucocytaire et plaquettaire lev e peut augmenter artificiellement les taux de potassium ( pseudohyperkali mie ) en raison de la lyse de ces cellules apr s le pr l vement sanguin. Dans ces cas, le potassium plasmatique au lieu du potassium s rique doit tre suivi. Dans la pseudohyperkali mie, aucune anomalie lectrocardiographique n'est pr sente. Chez les patients pr sentant une fonction r nale anormale l'inclusion, les reins et la r gion r trop riton ale doivent tre valu s par chographie et/ou tomodensitom trie pour liminer l'uropathie obstructive. La production d'urine doit tre surveill e de pr s. La reconnaissance du risque et la pr vention sont les tapes les plus importantes dans la prise en charge de ce syndrome (Fig. 331-4). L'approche pr ventive standard consiste en l'allopurinol, l'alcalinisation urinaire et l'hydratation agressive. L'alcalinisation urinaire au bicarbonate de sodium est controvers e. Il augmente la solubilit de l'acide urique, mais diminue la solubilit du phosphate de calcium. S'il est utilis , il doit tre arr t lorsque l'hyperphosphat mie se d veloppe. L'allopurinol par voie intraveineuse peut tre administr chez les patients qui ne tol rent pas le traitement par voie orale. Dans certains cas, les taux d'acide urique ne peuvent pas tre suffisamment abaiss s avec l'approche pr ventive standard. La rasburicase (urate oxydase recombinante) peut tre efficace dans ces cas, en particulier en cas d'insuffisance r nale. L'urate oxydase est absente chez les primates et catalyse la conversion de l'acide urique faiblement soluble en allanto ne facilement soluble. La rasburicase agit rapidement, diminuant les niveaux d'acide urique en quelques heures ; cependant, elle peut provoquer des r actions d'hypersensibilit telles que le bronchospasme, l'hypox mie et l'hypotension. La rasburicase doit galement tre administr e aux patients haut risque pour la prophylaxie du SLT. La rasburicase est contre-indiqu e chez les patients pr sentant un d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase qui sont incapables de d composer le peroxyde d'hydrog ne, un produit final de la r action urate oxydase. La rasburicase est connue pour provoquer une d gradation enzymatique ex vivo de l'acide urique dans un tube essai temp rature ambiante. Cela conduit des taux d'acide urique faussement b |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | as, des monocytes/macrophages et des lymphocytes T et B. Des r actions graves dues au rituximab sont survenues avec Maintenir l'hydratation par l'administration d'une solution saline normale ou 1/2 normale 3000 mL/m2 par jour des nombres lev s (>50 109 lymphocytes) de cellules circulantes /+ Maintenir le pH de l'urine 7,0 ou plus par l'administration de cellules de bicarbonate de sodium * portant l'antig ne cible (CD20) et ont t Administrer de l'allopurinol 300 mg/m2 par jour associ une chute rapide des cellules tumorales circulantes, des signes lectrolytiques l gers de SLT et, tr s rarement, la mort. De plus, une augmentation des enzymes h patiques, du D-dim re et de la LDH et un allongement du temps de prothrombine peuvent survenir. La diph nhydramine, l'hydrocortisone et l'ac taminoph ne peuvent souvent pr venir ou supprimer les sympt mes li s la perfusion. S'ils se produisent, la perfusion est arr t e et recommenc e la moiti du d bit de perfusion initial apr s la diminution des sympt mes. Le SRC s v re peut n cessiter un soutien intensif pour le syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) et une hypotension r sistante. Acide urique s rique >8 mg/dL Cr atinine s rique >1,6 mg/dL Si, apr s 24 48 h Acide urique s rique >8 mg/dL Cr atinine s rique >1,6 mg/dL Insuffisance r nale traitable correcte (obstruction) Commencer la rasburicase 0,2 mg/kg par jour Acide urique s rique 8,0 mg/dL Cr atinine s rique 1,6 mg/dL Urine pH 7,0 Retarder la chimioth rapie si possible ou commencer l'h modialyse Commencer la chimioth rapie chimioth rapie Contr ler la chimie s rique toutes les 6 12 h Arr ter l'administration de bicarbonate * Si potassium s rique >6 meq/L Acide urique s rique >10 mg/dL Cr atinine s rique >10 mg/dL Phosphate s rique >10 mg/dL ou augmentation Hypocalc mie symptomatique pr sente Le syndrome h molytique et ur mique (Shu) et, moins fr quemment, le purpura thrombocytop nique thrombotique (PTT) (chap. 341) peuvent rarement survenir apr s un traitement par des m dicaments antin oplasiques, notamment la mitomycine, la gemcitabine, le cisplatine et la bl omycine, et par des inhibiteurs du VEGF. Elle survient le plus souvent chez les patients atteints de carcinome gastrique, pulmonaire, colorectal, pancr atique et mammaire. Dans une s rie, 35% des patients taient sans cancer vident au moment de l'apparition de ce syndrome. Le Shu/TTP secondaire a galement t signal comme une complication rare mais parfois mortelle de la greffe de moelle osseuse. Le Shu appara t g n ralement 4 8 semaines apr s la derni re dose de chimioth rapie, mais il n'est pas rare de le d tecter plusieurs mois plus tard. Le Shu est caract ris par une an mie h molytique microangiopathique, une thrombocytop nie et une insuffisance r nale. La dyspn e, la faiblesse, la fatigue, l'oligurie et le purpura sont galement des sympt mes et des r sultats initiaux courants. Hypertension syst mique et pulmonaire FIGURE 331-4 Prise en charge des patients haut risque de syndrome de lyse tumorale. un d me survient fr quemment. Hypertension s v re, pul *Voir texte. Un d me monarien et une aggravation rapide de l'h molyse et de la fonction r nale peuvent survenir apr s une transfusion de sang ou de produits sanguins. Les r sultats cardiaques incluent lors de la surveillance en laboratoire du patient atteint de SLT. Les chantillons d'arythmies auriculaires, de frottement p ricardique et d' panchement p ricardique doivent tre refroidis imm diatement pour d sactiver l'urate oxydase. Bien que le ph nom ne de Raynaud fasse partie du syndrome chez les patients trait s par prophylaxie agressive, un SLT et/ou une insuffisance r nale oligurique ou anurique avec la bl omycine peuvent survenir. Des pr cautions doivent tre prises pour pr venir l'aggravation des sympt mes - Les r sultats de laboratoire comprennent une hypocalc mie associ e une an mie s v re mod r e par induction d'une alcalose pendant l'administration de bicarbonate avec fragmentation des globules rouges et de nombreux schistocytes sion. L'administration de bicarbonate de sodium peut galement entra ner un frottis urinaire p riph rique. La r ticulocytose, la diminution de l'haptoglobine plasmatique, la pr cipitation du phosphate de calcium, moins soluble en milieu alcalin et un taux de LDH documentent l'h molyse. Le taux de bilirubine s rique est le pH. La dialyse est souvent n cessaire et doit tre envisag e t t dans la normale ou l g rement lev e. Test de Coombs SAI n gatif LE COURS L'h modialyse est pr f r e. L'h mofiltration offre une num ration graduelle des globules blancs qui est g n ralement normale et une thrombocytop nie (<100 000/m thode continue d' limination des sous-produits cellulaires et des liquides. Le L) est presque toujours pr sent. La plupart des patients ont un pronostic de coagulation normal qui est excellent, et la fonction r nale se r tablit apr s le profil d'acide urique, bien que certains aient des l vati |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ons l g res du temps de thrombine et que le taux soit abaiss 10 mg/dL de produits de d gradation de la fibrine. Le taux de cr atinine s rique est lev la pr sentation et montre une tendance l'aggravation subaigu dans les semaines suivant l'azot mie initiale. L'analyse d'urine r v le une h maturie, R ACTIONS DE PERFUSION D'ANTICORPS HUMAINS prot inurie, et coul es granulaires ou hyalines ; et immunisation circulante La perfusion initiale d'anticorps humains ou humanis s (par exemple, des complexes ritux peuvent tre pr sents. imab, gemtuzumab, trastuzumab, alemtuzumab, panitumumab, bren-La l sion pathologique de base semble tre un d p t de fibrine dans le tuximab vedotin) est associ e de la fi vre, des frissons, des naus es, de l'asth nie, les parois des capillaires et des art rioles, et ces d p ts sont similaires et des maux de t te chez jusqu' la moiti des patients trait s. Bronchospasme et ceux observ s dans le Shu dus d'autres causes. Ces abnorhypotensions microvasculaires surviennent chez 1% des patients. Les manifestations graves, y compris les malformations, impliquent principalement les reins et se produisent rarement dans d'autres organes. Les infiltrats pulmonaires, le syndrome de d tresse respiratoire aigu et le syndrome cardio-vasculaire La pathogen se du Shu li au traitement du cancer n'est pas compl tement un choc g nique se produit rarement. Les manifestations de laboratoire comprennent des taux lev s compris, mais le facteur le plus important est probablement les taux d'aminotransf rases h patiques endoth liales, la thrombocytop nie et les dommages de prolongation. Les formes primaires de Shu/TTP sont li es une diminution du temps de prothrombine de preuve. On pense que la pathogen se est l'arr t de l'activation du facteur von Willebrand par une prot ase appel e ADAMTS13. des processus effecteurs immunitaires (cellules et compl ment) et la lib ration de Le taux de l talit est lev ; la plupart des patients meurent en quelques mois. cytokines inflammatoires, telles que le facteur de n crose tumorale , l'interf ron Il n'y a pas de consensus sur le traitement optimal pour la chimioth rapie-gamma, l'interleukine 6 et l'interleukine 10 (syndrome de lib ration des cytokines induit par le Shu. Modalit s de traitement du Shu/TTP, y compris immu[CRS]). Bien que ses origines ne soient pas compl tement comprises, le SRC est l' limination des nocomplexes (plasmaph r se, immunoadsorption ou change cens tre d l'activation de divers types de cellules, y compris la transfusion), les th rapies antiplaquettaires/anticoagulantes, les th rapies immunosuppressives et l' change plasmatique ont divers degr s de succ s. Le r sultat avec l' change plasmatique est g n ralement m diocre, comme dans de nombreux autres cas de TTP secondaire. Le rituximab est utilis avec succ s chez les patients atteints de Shu induit par la chimioth rapie ainsi que dans les TTP d ficients en ADAMTS13. Celles-ci restent les complications graves les plus courantes du traitement du cancer. Elles sont trait es en d tail au chapitre 104. Les patients atteints de cancer peuvent pr senter une dyspn e associ e des infiltrats interstitiels diffus sur les radiographies thoraciques. Ces infiltrats peuvent tre dus la progression de la tumeur maligne sous-jacente, aux toxicit s li es au traitement, l'infection et/ou des maladies non li es. La cause peut tre multifactorielle ; cependant, le plus souvent, elles surviennent la suite d'un traitement. Une infiltration du poumon par une tumeur maligne a t d crite chez des patients atteints de leuc mie, de lymphome, de cancer du sein et d'autres cancers solides. Les lymphatiques pulmonaires peuvent tre impliqu s de mani re diffuse par un n oplasme (carcinomatose lymphangitique pulmonaire), entra nant une augmentation diffuse des marquages interstitiels sur les radiographies thoraciques. Le patient est souvent l g rement dyspn ique au d but, mais l'insuffisance pulmonaire se d veloppe sur une p riode de plusieurs semaines. Chez certains patients, la dyspn e pr c de les changements sur les radiographies thoraciques et s'accompagne d'une toux non productive. Ce syndrome est caract ristique des tumeurs solides. Chez les patients atteints de leuc mie, l'infiltration p ribronchique et p ribronchiolaire n oplasique microscopique diffuse est fr quente mais peut tre asymptomatique. Cependant, certains patients pr sentent des infiltrats interstitiels diffus, un syndrome de blocage capillaire alv olaire et une d tresse respiratoire. Dans ces situations, les glucocortico des peuvent apporter un soulagement symptomatique, mais une chimioth rapie sp cifique doit toujours tre commenc e rapidement. Plusieurs agents cytotoxiques, tels que la bl omycine, le m thotrexate, le busulfan, les nitrosour es, la gemcitabine, la mitomycine, la vinorelbine, le doc taxel, le paclitaxel, la fludarabine, la pentostatine et l'ifosfamide peuvent causer des l sions pulmonaires. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Les manifestations les plus fr quentes sont la pneumopathie interstitielle, l'alv olite et la fibrose pulmonaire. Certains agents cytotoxiques, notamment le m thotrexate et la procarbazine, peuvent provoquer une r action d'hypersensibilit aigu . La cytosine arabinoside a t associ e un d me pulmonaire non cardiog ne. L'administration de plusieurs m dicaments cytotoxiques, ainsi que la radioth rapie et la maladie pulmonaire pr existante, peuvent potentialiser la toxicit pulmonaire. L'oxyg ne suppl mentaire peut potentialiser les effets des m dicaments et des radiations. Les patients doivent toujours tre pris en charge avec le taux de FIO2 le plus bas suffisant pour maintenir la saturation en h moglobine. L'apparition des sympt mes peut tre insidieuse, avec des sympt mes comprenant la dyspn e, la toux non productive et la tachycardie. Les patients peuvent pr senter des r les cr pitants bibasilaires, des cr pitements de fin d'inspiration, de la fi vre et une cyanose. La radiographie pulmonaire montre g n ralement un motif interstitiel et parfois intraalv olaire qui est le plus fort la base des poumons et peut tre sym trique. Un petit panchement peut se produire. Une hypox mie avec une diminution de la capacit de diffusion du monoxyde de carbone est toujours pr sente. Les glucocortico des peuvent tre utiles chez les patients chez qui la toxicit pulmonaire est li e la radioth rapie ou la chimioth rapie. Il s'agit d'un traitement de soutien. Les agents mol culaires cibl s, l'imatinib, l'erlotinib et le g fitinib sont de puissants inhibiteurs des tyrosine kinases. Ces m dicaments peuvent causer une maladie pulmonaire interstitielle (MPI). Dans le cas du g fitinib, une fibrose pr existante, un mauvais tat de performance et une irradiation thoracique pr alable sont des facteurs de risque ind pendants ; cette complication a un taux de l talit lev . Au Japon, l'incidence des maladies pulmonaires interstitielles associ es au g fitinib tait d'environ 4,5 %, contre 0,5 % aux tats-Unis. Le temsirolimus et l' v rolimus, deux esters d riv s de la rapamycine, sont des agents qui bloquent les effets de la cible mammif re de la rapamycine (mTOR), une enzyme qui joue un r le important dans la r gulation de la synth se des prot ines qui contr lent la division cellulaire. Il peut provoquer des opacit s de verre d poli dans les poumons avec ou sans maladie interstitielle diffuse et consolidation parenchymateuse pulmonaire. Les patients peuvent tre asymptomatiques avec seulement des r sultats radiologiques ou peuvent tre symptomatiques. Les sympt mes comprennent la toux, la dyspn e et/ou l'hypox mie, et parfois les patients pr sentent des sympt mes syst miques tels que la fi vre et la fatigue. L'incidence de la maladie pulmonaire interstitielle induite par l' v rolimus semble galement tre plus lev e chez les patients japonais. 1797 Le traitement comprend la r duction de la dose ou le sevrage et, dans certains cas, l'ajout de glucocortico des. La radiopneumopathie et/ou la fibrose est un effet secondaire relativement fr quent de la radioth rapie thoracique. Elle peut tre aig e ou chronique. La toxicit pulmonaire induite par le rayonnement est fonction du volume pulmonaire irradi , de la dose par fraction et de la dose de rayonnement. Plus le champ pulmonaire irradi est important, plus le risque de pneumopathie radique est lev . L'utilisation d'une chimioradioth rapie concomitante, en particulier des sch mas th rapeutiques comprenant le paclitaxel, augmente la toxicit pulmonaire. La pneumopathie radique se d veloppe g n ralement 2 6 mois apr s la fin de la radioth rapie. Le syndrome clinique, dont la gravit varie, consiste en une dyspn e, une toux avec peu d'expectorations, une faible fi vre et une infiltration initiale brumeuse sur les radiographies thoraciques. L'infiltration et les l sions tissulaires sont g n ralement confin es au champ de rayonnement. Les patients peuvent par la suite d velopper un infiltrat alv olaire in gal et des bronchogrammes a riens, ce qui peut voluer vers une insuffisance respiratoire aigu qui est parfois mortelle. Une biopsie pulmonaire peut tre n cessaire pour tablir le diagnostic. Les infiltrats asymptomatiques d tect s accidentellement apr s une radioth rapie n'ont pas besoin d' tre trait s. Cependant, la prednisone doit tre administr e aux patients pr sentant de la fi vre ou d'autres sympt mes. La posologie doit tre r duite lentement apr s la r solution de la pneumopathie radique, car un retrait brutal des glucocortico des peut provoquer une exacerbation de la pneumonie. Une fibrose radiologique retard e peut survenir des ann es apr s la radioth rapie et est signal e par une dyspn e l'effort. Souvent, elle est l g re, mais elle peut voluer vers une insuffisance respiratoire chronique. La th rapie est un soutien. La pneumopathie radique classique qui conduit la fibrose pulmonaire est due la production induite par les radiations de cyto |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | kines locales telles que le facteur de croissance d riv des plaquettes, le facteur de n crose tumorale, les interleukines et le facteur de croissance transformant dans le domaine des radiations. Une pneumopathie par rayonnement sporadique m diation immunologique survient chez environ 10 % des patients ; l'alv olite bilat rale m diation par les lymphocytes T entra ne des infiltrats en dehors du champ de rayonnement. Cette forme de pneumopathie radique dispara t g n ralement sans s quelles. La pneumonie est un probl me courant chez les patients trait s pour un cancer. La pneumonie bact rienne provoque g n ralement un infiltrat localis sur les radiographies thoraciques. La th rapie est adapt e l'organisme causal. Lorsque des infiltrats interstitiels diffus apparaissent chez un patient f brile, le diagnostic diff rentiel est tendu et comprend la pneumonie due une infection par Pneumocystis carinii ; les infections virales, y compris le cytom galovirus, l'ad novirus, le virus de l'herp s simplex, le zona, le virus respiratoire syncytial ou des agents pathog nes intracellulaires tels que Mycoplasma et Legionella ; les effets des m dicaments ou des radiations ; la progression tumorale ; la pneumopathie non sp cifique ; et la maladie fongique. La d tection d'agents pathog nes opportunistes dans les infections pulmonaires reste un d fi. Les outils de diagnostic comprennent les radiographies thoraciques, les tomodensitogrammes, la bronchoscopie avec lavage broncho-alv olaire, la cytologie en brosse, la biopsie transbronchique, l'aspiration l'aiguille fine et la biopsie pulmonaire ouverte. En plus de la culture, l' valuation du liquide de lavage broncho-alv olaire pour P. carinii par r action en cha ne par polym rase (PCR) et test au galactomannane s rique am liore le rendement diagnostique. Les patients atteints de cancer qui sont neutrop niques et qui ont de la fi vre et des infiltrats locaux sur la radiographie thoracique doivent tre trait s initialement avec des antibiotiques large spectre. Un infiltrat focal nouveau ou persistant ne r pondant pas aux antibiotiques large spectre plaide pour l'initiation d'un traitement antifongique empirique. Lorsque des infiltrats bilat raux diffus se d veloppent chez des patients atteints de neutrop nie f brile, des antibiotiques large spectre plus le trim thoprime-sulfam thoxazole, avec ou sans rythromycine, doivent tre initi s. L'ajout d'un agent antiviral est n cessaire dans certains contextes, tels que les patients subissant une greffe allog nique de cellules souches h matopo tiques. Si le patient ne s'am liore pas en 4 jours, la biopsie pulmonaire ouverte est la proc dure de choix. La bronchoscopie avec lavage broncho-alv olaire peut tre utilis e chez les patients qui sont de mauvais candidats la chirurgie. Chez les patients atteints d'infiltrats pulmonaires qui sont ap briles, l'insuffisance cardiaque et les embolies pulmonaires multiples sont dans le diagnostic diff rentiel. L'ent rocolite neutrop nique (typhite) est l'inflammation et la n crose du caecum et des tissus environnants qui peuvent compliquer le traitement FIGURE 331-5 Tomodensitom trie abdominale (TDM) d'une femme de 72 ans atteinte d'ent rocolite neutrop nique secondaire une chimioth rapie. A. Air dans la veine m sent rique inf rieure (fl che) et la paroi intestinale avec pneumatose intestinale. B. Scanner de la partie sup rieure de l'abdomen montrant de l'air dans la veine porte (fl ches). LEUCEMIE AIGUE N anmoins, il peut impliquer n'importe quel segment du tractus gastro-intestinal, y compris l'intestin gr le, l'appendice et le c lon. Cette complication a galement t observ e chez des patients atteints d'autres formes de cancer trait s par taxanes, 5-fluorouracile, irinot can, vinorelbine, cisplatine, carboplatine et chimioth rapie forte dose (Fig. 331-5). Il a galement t rapport chez des patients atteints du sida, d'an mie aplasique, de neutrop nie cyclique, de r actions m dicamenteuses idiosyncratiques impliquant des antibiotiques et de traitements immunosuppresseurs. Le patient d veloppe des douleurs abdominales du quadrant inf rieur droit, souvent avec une sensibilit au rebond et un abdomen tendu et distendu, dans un contexte de fi vre et de neutrop nie. La diarrh e aqueuse (contenant souvent une muqueuse boueuse) et la bact ri mie sont courantes et des saignements peuvent survenir. Les films abdominaux simples ont g n ralement peu de valeur dans le diagnostic ; la tomodensitom trie peut montrer un paississement marqu de la paroi intestinale, en particulier dans le caecum, avec un d me de la paroi intestinale, un chouage m sent rique et une ascite, et peut aider diff rencier la colite neutrop nique d'autres troubles abdominaux tels que l'appendicite, la diverticulite et la colite associ e Clostridium difficile dans cette population haut risque. Les patients avec une paisseur de paroi intestinale >10 mm l' chographie ont une morta |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lit plus lev e Tarifs Cependant, l' paississement de la paroi intestinale est significativement plus important chez les patients atteints de colite C. difficile. La pneumatose intestinale est une d couverte plus sp cifique, observ e uniquement chez les personnes atteintes d'ent rocolite neutrop nique et d'isch mie. L'atteinte combin e du petit et du gros intestin sugg re un diagnostic d'ent rocolite neutrop nique. L'introduction rapide d'antibiotiques large spectre, le repos intestinal et l'aspiration nasogastrique peuvent inverser le processus. L'utilisation de facteurs de croissance my lo des a consid rablement am lior les r sultats. L'intervention chirurgicale est r serv e aux cas graves d'ent rocolite neutrop nique avec des signes de perforation, de p ritonite, d'intestin gangr neux ou d'h morragie gastro-intestinale malgr la correction de toute coagulopathie. L'incidence de la colite C. difficile augmente. Les nouvelles souches de C. difficile produisent environ 20 fois plus de toxines A et B par rapport aux souches pr c demment tudi es. Le risque de C. difficile est galement augment avec la chimioth rapie. Une couverture antibiotique pour C. difficile doit tre ajout e si la colite pseudomembraneuse ne peut tre exclue. Une cystite h morragique peut se d velopper chez les patients recevant du cyclophosphamide ou de l'ifosfamide. Les deux m dicaments sont m tabolis s en acrol ine, qui est un puissant irritant chimique excr t dans l'urine. Un contact prolong ou des concentrations lev es peuvent entra ner une irritation de la vessie et une h morragie. Les sympt mes comprennent une h maturie globale, une fr quence, une dysurie, une br lure, une urgence, une incontinence et une nycturie. Le meilleur rem de est la pr vention. Le maintien d'un d bit urinaire lev minimise l'exposition. De plus, le 2-mercapto thanesulfonate (mesna) d toxifie les m tabolites et peut tre co-administr avec les m dicaments d clencheurs. Mesna est g n ralement administr trois fois le jour de l'administration de l'ifosfamide des doses correspondant chacune 20 % de la dose totale d'ifosfamide. Si une cystite h morragique se d veloppe, le maintien d'un d bit urinaire lev peut constituer un soin de soutien suffisant. Si la prise en charge conservatrice n'est pas efficace, l'irrigation de la vessie avec une solution de formol 0,37-0,74% pendant 10 min arr te le saignement dans la plupart des cas. La N-ac tylcyst ine peut galement tre un irrigant efficace. La prostaglandine (carboprost) peut inhiber le processus. Dans les cas extr mes, une ligature des art res hypogastriques, une d rivation urinaire ou une cyst ctomie peut tre n cessaire. La cystite h morragique survient galement chez les patients qui subissent une greffe de moelle osseuse (BMT). Dans le cadre du BMT, la cystite h morragique pr coce est li e aux m dicaments du sch ma th rapeutique (par exemple, le cyclophosphamide), et la cystite h morragique tardive est g n ralement due au virus du polyome BKV ou l'ad novirus de type 11. La charge de BKV dans l'urine seule ou en combinaison avec une maladie aigu du greffon contre l'h te est corr l e au d veloppement d'une cystite h morragique. Les causes virales sont g n ralement d tect es par des tests de diagnostic bas s sur la PCR. Le traitement de la cystite h morragique virale est largement favorable, avec une r duction des doses d'agents immunosuppresseurs, si possible. Aucun traitement antiviral n'est approuv , bien que le cidofovir soit efficace en petites s ries. L'oxyg noth rapie hyperbare a t utilis e avec succ s chez les patients atteints de cystite h morragique associ e au BKV et induite par le cyclophosphamide au cours d'une greffe de cellules souches h matopo tiques, ainsi que dans la cystite par rayonnement h morragique. De nombreux m dicaments antin oplasiques peuvent provoquer une r action d'hypersensibilit . Ces r actions peuvent menacer le pronostic vital. La plupart des r actions surviennent pendant ou dans les heures suivant l'administration parent rale du m dicament. Les taxanes, les compos s du platine, l'asparaginase, l' toposide, la procarbazine et les agents biologiques, y compris le rituximab, le bevacizumab, le trastuzumab, le gemtuzumab, le c tuximab et l'alemtuzumab, sont plus souvent associ s des r actions d'hypersensibilit aigu que les autres agents. Des r actions d'hypersensibilit aigu certains m dicaments, tels que les taxanes, se produisent lors de la premi re ou de la deuxi me dose administr e. L'hypersensibilit aux compos s du platine survient apr s une exposition prolong e. Les tests cutan s peuvent identifier les patients pr sentant un risque lev d'hypersensibilit apr s une exposition au carboplatine. La pr m dication avec des antagonistes des r cepteurs H1 et H2 de l'histamine et des glucocortico des r duit l'incidence de la r action d'hypersensibilit aux taxanes, en particulier au paclitaxel. Malgr la pr m dication, des r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | actions d'hypersensibilit peuvent toujours survenir. Dans ces cas, une d sensibilisation rapide dans l'unit de soins intensifs ou un nouveau traitement peut tre tent avec pr caution, mais l'utilisation d'autres agents peut tre n cessaire. Les patients candidats la d sensibilisation comprennent ceux qui pr sentent une hypersensibilit l g re s v re de type I, avec des r actions m diation mastocytaire et d pendantes des IgE survenant pendant une perfusion de chimioth rapie ou peu de temps apr s. 332e-1 Biologie cellulaire et mol culaire du rein Alfred L. George, Jr., Eric G. Neilson Le rein est l'un des organes les plus diff renci s du corps. la fin du d veloppement embryologique, pr s de 30 types cellulaires diff rents forment une multitude de capillaires filtrants et de n phrons segment s s cr t s par des podocytes en d veloppement adjacent. Les podocytes pith liaux faisant face l'espace urinaire enveloppent la membrane externe du socle supportant ces capillaires endoth liaux mergents. Les podocytes sont partiellement polaris s et tombent p riodiquement dans l'espace urinaire par transition pith lio-m senchymateuse et, dans une moindre mesure, par apoptose, pour tre reconstitu s par la migration des pith liums pari taux de la capsule Bowman. Une reconstitution alt r e entra ne une prot inurie lourde. Les podocytes se fixent la membrane basale par des processus de pied sp ciaux et partagent une membrane pores fendus avec leur voisin. La membrane pores fendus forme un filtre pour l'eau et le solut plasmatiques par l'interaction synth tique de neph-332e PaRT 13 : Troubles du rein et du tractus urinaire envelopp s par un interstitium dynamique. Cette diversit cellulaire module une vari t de processus physiologiques complexes. Les fonctions endocriniennes, la r gulation de la pression art rielle et l'h modynamique intraglom rulaire, le transport des solut s et de l'eau, l' quilibre acido-basique et l' limination des m tabolites des m dicaments sont tous accomplis par des m canismes complexes de r ponse r nale. Cette tendue de la physiologie repose sur l'ing niosit intelligente de l'architecture n phronique qui a volu au fur et mesure que des organismes complexes sortaient de l'eau pour vivre sur terre. Les reins se d veloppent partir d'un m soderme interm diaire sous le contr le chronom tr ou s quentiel d'un nombre croissant de g nes, d crits dans la Fig. 332e-1. La transcription de ces g nes est guid e par des indices morphog niques qui invitent deux bourgeons ur t riques p n trer chacun dans le blast me m tan phrique bilat ral, o ils induisent des cellules m senchymateuses primaires pour former des n phrons pr coces. Les deux bourgeons ur t raux mergent des canaux n phriques post rieurs et m rissent dans des syst mes de collecte s par s qui finissent par former un bassin r nal et un uret re. Le m senchyme induit subit des transitions pith liales m senchymateuses pour former des corps en forme de virgule l'extr mit proximale de chaque bourgeon ur t ral, ce qui conduit la formation de n phrons en forme de S qui se fendent et s'incrustent avec des cellules endoth liales p n trantes d riv es d'angioblastes en germination. Sous l'influence du facteur de croissance endoth lial vasculaire A (VEGF-A), ces cellules p n trantes forment des capillaires avec des cellules m sangiales environnantes qui se diff rencient en un filtre glom rulaire pour l'eau plasmatique et le solut . Les bourgeons ur t raux et chaque branche produisent un nouvel ensemble de n phrons. Le nombre d' v nements de ramification d termine finalement le nombre total de n phrons dans chaque rein. Il y a environ 900 000 glom rules dans chaque rein chez les adultes de poids normal la naissance et aussi peu que 225 000 chez les adultes de faible poids la naissance, ce dernier produisant de nombreux risques de comorbidit . Les glom rules voluent comme des filtres capillaires complexes avec des endoth liums fenestr s sous l'influence guidante des prot ines VEGF-A et angiopo tine-1 rin, annexine-4, CD2AP, FAT, ZO-1, P-cadh rine, podocine, TRPC6, PLCE1 et Neph 1-3. Des mutations dans bon nombre de ces prot ines entra nent galement une prot inurie lourde. Les capillaires glom rulaires sont noy s dans une matrice m sangiale envelopp e par des pith liums tubulaires pari taux et proximaux formant la capsule Bowman. Les cellules m sangiales ont une lign e embryonnaire compatible avec les cellules art riolaires ou juxtaglom rulaires et contiennent des fibres contractiles d'actine-myosine. Ces cellules m sangiales entrent en contact avec des boucles capillaires glom rulaires, et leur matrice locale les maintient en arrangement condens . Entre les n phrons se trouve l'interstitium r nal. Cette r gion forme un espace fonctionnel entourant les glom rules et leurs tubules en aval, qui abritent des cellules r sidentes et de trafic telles que les fibroblastes, les cellules dendritiques, les lymphocytes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | occasionnels et les macrophages charg s de lipides. Les capillaires corticaux et m dullaires, qui siphonnent le solut et l'eau suivant la r cup ration tubulaire du filtrat glom rulaire, font galement partie du tissu interstitiel ainsi qu'une toile de tissu conjonctif qui soutient l'architecture embl matique des tubules pliants du rein. La pr cision relationnelle de ces structures d termine la physiologie unique du rein. Chaque n phron est divis au cours du d veloppement embryologique en un tubule proximal, des membres descendants et ascendants de la boucle de Henle, du tubule distal et du conduit collecteur. Ces segments tubulaires classiques se construisent partir de sous-segments bord s d' pith liums tr s uniques au service de la physiologie r gionale. Tous les n phrons ont les m mes composants structurels, mais il existe deux types dont les structures d pendent de leur emplacement dans le rein. La majorit des n phrons sont corticaux, avec des glom rules situ s dans le cortex moyen externe. Moins de n phrons sont juxtam dullaires, avec des glom rules la limite du cortex et de la moelle externe. Les n phrons corticaux ont de courtes boucles de Henle, tandis que les n phrons juxtam dullaires ont de longues boucles de Henle. Il existe galement des diff rences critiques dans l'approvisionnement en sang. Les capillaires p ritubulaires entourant les n phrons corticaux sont partag s entre les n phrons adjacents. En revanche, les n phrons juxtam dullaires d pendent de capillaires individuels Biologie cellulaire et mol culaire du rein G nes FIGuRE 332e-1 contr lant la n phrog n se r nale. Un nombre croissant de g nes ont t identifi s diff rents stades de d veloppement glom rulotubulaire dans le rein de mammif re. Les g nes list s ont t test s chez diverses souris g n tiquement modifi es, et leur localisation correspond aux stades classiques de d veloppement r nal postul s par Saxen en 1987. appel e vasa recta. Les n phrons corticaux effectuent la majeure partie de la filtration glom rulaire car ils sont plus nombreux et parce que leurs art rioles aff rentes sont plus grandes que leurs art rioles eff rentes respectives. Les n phrons juxtam dullaires, avec des boucles de Henle plus longues, cr ent un gradient osmotique pour concentrer l'urine. La fa on dont les instructions de d veloppement sp cifient la diff renciation de tous ces pith liums uniques parmi divers segments tubulaires est encore inconnue. Le d bit sanguin r nal draine normalement environ 20 % du d bit cardiaque, soit 1 000 ml/min. Le sang atteint chaque n phron par l'art riole aff rente menant un capillaire glom rulaire o de grandes quantit s de liquide et de solut s sont filtr es pour former le liquide tubulaire. Les extr mit s distales des capillaires glom rulaires fusionnent pour former une art riole eff rente menant au premier segment d'un second r seau capillaire (capillaires p ritubulaires corticaux ou vasa recta m dullaire) entourant les tubules (Fig. 332e-2A). Ainsi, les n phrons ont deux lits capillaires dispos s en s rie s par s par l'art riole eff rente qui r gule la pression hydrostatique dans les deux lits capillaires. Les capillaires distaux se vident en petites branches veineuses qui fusionnent en veines plus grandes pour finalement former la veine r nale. Le gradient de pression hydrostatique travers la paroi capillaire glom rulaire est la principale force motrice de la filtration glom rulaire. La pression oncotique dans la lumi re capillaire, d termin e par la concentration de prot ines plasmatiques non filtr es, compense partiellement le gradient de pression hydrostatique et s'oppose la filtration. Lorsque la pression oncotique augmente le long du capillaire glom rulaire, la force motrice de la filtration tombe z ro lorsqu'elle atteint l'art riole eff rente. Environ 20 % du flux de plasma r nal est filtr dans l'espace Bowman, et le rapport du d bit de filtration glom rulaire (DFG) au d bit de plasma r nal d termine la fraction de filtration. Plusieurs facteurs, principalement h modynamiques, contribuent la r gulation de la filtration dans des conditions physiologiques. Bien que la filtration glom rulaire soit affect e par la pression art rielle r nale, cette relation n'est pas lin aire dans toute la gamme des pressions sanguines physiologiques en raison de l'autor gulation du DFG. L'autor gulation de la filtration glom rulaire est le r sultat de trois facteurs majeurs qui modulent le tonus art riolaire aff rent ou eff rent : il s'agit notamment d'un r flexe vasor actif (myog nique) autonome dans l'art riole aff rente, d'une r troaction tubuloglom rulaire et d'une vasoconstriction de l'art riole eff rente m di e par l'angiotensine II. Le r flexe myog nique est une premi re ligne de d fense contre les fluctuations du d bit sanguin r nal. Les changements aigus de la pression de perfusion r nale voquent une constriction ou une dilatation r flexe de l'art riole aff rente en r p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | onse une augmentation ou une diminution de la pression, respectivement. Ce ph nom ne aide prot ger le capillaire glom rulaire des changements soudains de la pression systolique. La r troaction tubuloglom rulaire (TGF) modifie le taux de filtration et le d bit tubulaire par vasoconstriction r flexe ou dilatation de l'art riole aff rente. Le TGF est m di par des cellules sp cialis es dans le membre ascendant pais de la boucle de Henle, appel es macula densa, qui agissent comme des capteurs de concentration de solut et de d bit tubulaire. Avec des d bits tubulaires lev s, un indicateur d'un d bit de filtration inappropri , il y a une augmentation de l'administration de solut la macula densa (Fig. 332e-2B) qui voque une vasoconstriction de l'art riole aff rente provoquant le retour du DFG la normale. Une composante du signal soluble de la macula densa est l'ad nosine triphosphate (ATP) lib r e par les cellules lors de l'augmentation de la r absorption du NaCl. L'ATP est m tabolis dans l'espace extracellulaire pour g n rer de l'ad nosine, un puissant vasoconstricteur de l'art riole aff rente. Dans les conditions associ es une baisse du taux de filtration, une r duction de l'administration de solut la macula densa att nue le TGF, permettant une dilatation art riolaire aff rente et r tablissant la filtration glom rulaire des niveaux normaux. L'angiotensine II et les esp ces r actives de l'oxyg ne am liorent, tandis que l'oxyde nitrique (NO) mousse le TGF. Le troisi me composant sous-jacent l'autor gulation du DFG implique l'angiotensine II. Pendant les tats de r duction du flux sanguin r nal, la r nine est lib r e par les cellules granulaires l'int rieur de la paroi de l'art riole aff rente pr s de la macula densa dans une r gion appel e appareil juxtaglom rulaire (Fig. 332e-2B). La r nine, une enzyme prot olytique, catalyse la conversion de l'angiotensinog ne en angiotensine I, qui est ensuite convertie en angiotensine II par l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) (Fig. 332e-2C). FIGuRE 332e-2 Micro-circulation r nale et syst me r nine-angiotensine. A. Diagramme illustrant les relations du n phron avec les capillaires glom rulaires et p ritubulaires. B. Vue largie du glom rule avec son appareil juxtaglom rulaire comprenant la macula densa et l'art riole aff rente adjacente. C. tapes de traitement prot olytique dans la g n ration d'angiotensines. L'angiotensine II voque la vasoconstriction de l'art riole eff rente, et en particulier des prot ines m diatrices des processus de transport, fournit la machine-332e-3 la pression hydrostatique glom rulaire accrue qui en r sulte l ve la filtra-erie pour le mouvement directionnel du fluide et des solut s par le n phron. tion des niveaux normaux. Les tubules r naux sont compos s d' pith liums hautement diff renci s dont la morphologie et la fonction varient consid rablement le long du n phron (Fig. 332e-3). Les cellules tapissant les diff rents segments tubulaires forment des monocouches reli es entre elles par une r gion sp cialis e des membranes lat rales adjacentes appel e jonction tanche. Les jonctions serr es forment une barri re occlusive qui s pare la lumi re du tubule des espaces interstitiels entourant le tubule et r partit galement la membrane cellulaire en domaines discrets : la membrane apicale face la lumi re tubulaire et la membrane basolat rale face l'interstitium. Cette r gionalisation permet aux cellules d'allouer les prot ines membranaires et les lipides de mani re asym trique. En raison de cette caract ristique, les cellules pith liales r nales sont dites polaris es. L'attribution asym trique des prot ines membranaires, Il existe deux types de transport pith lial. Le mouvement des fluides et des solut s s quentiellement travers les membranes cellulaires apicales et basolat rales (ou vice versa) m di par des transporteurs, des canaux ou des pompes est appel transport cellulaire. En revanche, le mouvement du fluide et des solut s travers le passage troit entre les cellules adjacentes est appel transport paracellulaire. Le transport paracellulaire se produit travers des jonctions serr es, ce qui indique qu'elles ne sont pas compl tement serr es . En effet, certaines couches de cellules pith liales permettent un transport paracellulaire assez robuste ( pith liums qui fuient), tandis que d'autres pith liums ont des jonctions serr es plus efficaces ( pith liums serr s). En outre, parce que la capacit des ions circuler travers la voie paracellulaire d termine la r sistance lectrique travers la monocouche pith liale, les pith liums qui fuient et les pith liums serr s sont galement appel s pith liums faible ou haute r sistance, respectivement. Tube contourn proximal Chapitre 332e Biologie cellulaire et mol culaire du rein Solut s FIGuRE 332e-3 Activit s de transport des principaux segments du n phron. Les cellules repr sentatives de cinq segments tubu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | laires principaux sont illustr es avec le c t de la lumi re (membrane apicale) tourn vers la gauche et le c t interstitiel (membrane basolat rale) tourn vers la droite. A. Cellules tubulaires proximales. B. Cellule typique du membre ascendant pais de la boucle de Henle. C. Cellule tubulaire distale convolut e. D. Vue d'ensemble de l'ensemble du n phron. E. Cellules des conduits collecteurs corticaux. F. Cellule typique dans le conduit collecteur m dullaire interne. Les principaux transporteurs membrane, canaux et pompes sont dessin s avec des fl ches indiquant la direction du mouvement du solut ou de l'eau. Pour certains v nements, la st chiom trie du transport est indiqu e par des chiffres pr c dant le solut . Les cibles pour les principaux agents diur tiques sont tiquet es. Les actions des hormones sont illustr es par des fl ches avec des signes plus pour les effets stimulants et des lignes avec des extr mit s perpendiculaires pour les v nements inhibiteurs. Les lignes pointill es indiquent une diffusion libre travers les membranes cellulaires. La ligne pointill e indique l'imperm abilit l'eau des membranes cellulaires dans le membre ascendant pais et le tubule spiral distal. Lumen Interstitium 3NaThiazidesTubule CONVOLUT discret H2OCa2KClNaClCa3NaC+ Ca, Mg 3Na Diur tiques en boucle MEMBRE ASCENDANT PAIS BCa H2O K 2K Cl Na 2Cl K Chapitre 332e Biologie cellulaire et mol culaire du rein Boucle de Henle : contient des pith liums qui fuient, tandis que les segments distaux du n phron, tels que le conduit collecteur, contiennent des pith liums serr s. Les pith liums qui fuient sont les mieux adapt s la r absorption de fluides en vrac, tandis que les pith liums serr s permettent un contr le et une r gulation plus raffin s du transport. Les membranes cellulaires sont compos es de lipides hydrophobes qui repoussent l'eau et les solut s aqueux. Le mouvement des solut s et de l'eau travers les membranes cellulaires est rendu possible par des classes discr tes de prot ines membranaires int grales, y compris les canaux, les pompes et les transporteurs. Ces diff rents m canismes interviennent dans des types sp cifiques d'activit s de transport, notamment le transport actif (pompes), le transport passif (canaux), la diffusion facilit e (transporteurs) et le transport actif secondaire (cotransporteurs). Le transport actif n cessite une nergie m tabolique g n r e par l'hydrolyse de l'ATP. Les pompes de transport actives sont des ATPases translocation ionique, y compris l'omnipr sente Na+/K+-ATPase, les H+-ATPases et les Ca2+-ATPases. Le transport actif cr e des concentrations d'ions asym triques travers une membrane cellulaire et peut d placer les ions contre un gradient chimique. L' nergie potentielle stock e dans un gradient de concentration d'un ion tel que Na+ peut tre utilis e pour entra ner le transport par d'autres m canismes (transport actif secondaire). Les pompes sont souvent lectrog nes, ce qui signifie qu'elles peuvent cr er une distribution asym trique des charges lectrostatiques travers la membrane et tablir une tension ou un potentiel de membrane. Le mouvement des solut s travers une prot ine membranaire par simple diffusion est appel transport passif. Cette activit est m di e par des canaux cr s par des prot ines membranaires s lectivement perm ables, et elle permet au solut ou l'eau de se d placer travers une membrane entra n e par des gradients de concentration favorables ou un potentiel lectrochimique. La diffusion facilit e est un type sp cialis de transport passif m di par de simples transporteurs appel s transporteurs ou uniporteurs. Par exemple, les transporteurs d'hexose tels que GLUT2 m dient le transport du glucose par les cellules tubulaires. Ces transporteurs sont entra n s par le gradient de concentration en glucose qui est le plus lev dans les fluides extracellulaires et le plus faible dans le cytoplasme en raison du m tabolisme rapide. De nombreux autres transporteurs fonctionnent en translatant deux ou plusieurs ions/solut s de concert dans la m me direction (symporteurs ou cotransporteurs) ou dans des directions oppos es (antiporteurs ou changeurs) travers la membrane cellulaire. Le mouvement de deux ou plusieurs ions/solut s peut ne produire aucun changement net dans l' quilibre des charges lectrostatiques travers la membrane ( lectroneutre), ou un v nement de transport peut modifier l' quilibre des charges ( lectrog ne). Plusieurs troubles h r ditaires du transport des solut s tubulaires r naux et de l'eau se produisent la suite de mutations dans les g nes codant pour une vari t de canaux, de prot ines transporteuses et de leurs r gulateurs (Tableau -1 Chaque segment anatomique du n phron a des caract ristiques uniques et des fonctions sp cialis es permettant le transport s lectif des solut s et de l'eau (Fig. 332e-3). Gr ce des v nements s quentiels de r absorption et de s cr tion le long du n phron, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le liquide tubulaire est progressivement conditionn dans l'urine. La connaissance des principaux m canismes tubulaires responsables du transport des solut s et de l'eau est essentielle pour comprendre la r gulation hormonale de la fonction r nale et la manipulation pharmacologique de l'excr tion r nale. Le tubule proximal est responsable de la r absorption d'environ60 % du NaCl filtr et de l'eau, ainsi que d'environ90 % du bicarbonate filtr et des nutriments les plus critiques tels que le glucose et les acides amin s. Le tubule proximal utilise la fois des m canismes de transport cellulaire et paracellulaire. La membrane apicale des cellules tubulaires proximales a une surface tendue disponible pour le travail de r absorption cr par un r seau dense de microvillosit s appel bordure de brosse, et les jonctions tanches permettent une r absorption de fluide de grande capacit . Le solut et l'eau passent par ces jonctions serr es pour p n trer dans l'espace intercellulaire lat ral o se produit l'absorption par les capillaires p ritubulaires. La r absorption de fluide en vrac par le tubule proximal est entra n e par une pression oncotique lev e et une faible pression hydrostatique dans les capillaires p ritubulaires. Le transport cellulaire de la plupart des solut s par le tubule proximal est coupl au gradient de concentration en Na+ tabli par l'activit d'une Na+/K+-ATPase basolat rale (Fig. 332e-3A). Ce m canisme de transport actif maintient un gradient de Na+ abrupt en maintenant des concentrations de Na+ intracellulaires faibles. La r absorption des solut s est coupl e au gradient de Na+ par des transporteurs Na+-d pendants tels que les cotransporteurs Na+-glucose et Na+-phosphate. En plus de la voie paracellulaire, la r absorption de l'eau se produit galement travers la voie cellulaire activ e par des canaux d'eau constitutivement actifs (aquaporine-1) pr sents sur les membranes apicales et basolat rales. Les cellules tubulaires proximales r cup rent le bicarbonate par un m canisme d pendant des anhydrases carboniques. Le bicarbonate filtr est d'abord titr par les protons d livr s dans la lumi re par change Na+/H+. L'acide carbonique r sultant (H2CO3) est m tabolis par l'anhydrase carbonique bordure bross e en eau et en dioxyde de carbone. Le dioxyde de carbone dissous diffuse ensuite dans la cellule, o il est hydrat enzymatiquement par l'anhydrase carbonique cytoplasmique pour reformer l'acide carbonique. Enfin, l'acide carbonique intracellulaire se dissocie en protons libres et en anions bicarbonates, et le bicarbonate sort de la cellule par un cotransporteur Na+/HCO3 basolat ral. Chapitre 332e Biologie cellulaire et mol culaire de la base de donn es Kidney aOnline Mendelian Inheritance in Man (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim). Ce processus est saturable, ce qui entra ne une excr tion urinaire de bicarbonate. L'ion hydrog nophosphate filtr (HPO42-) est galement titr dans le proxi lorsque les concentrations plasmatiques d passent la plage physiologiquement normale (24-26 mal tubule par H+ s cr t pour former H2PO4 -, et cette r action constitue meq/L). Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique tels que l'ac tazolamide, une classe un composant majeur du tampon urinaire appel acide titrable. d'agents diur tiques faibles, bloquent la r absorption tubulaire proximale de bicar - La plupart des ions phosphate filtr s sont r absorb s par le tube proximal et sont utiles pour alcaliniser l'urine. par un processus de co-transport coupl au sodium qui est r gul par Le tubule proximal contribue la s cr tion acide par deux hormones mecha-parathyro diennes. nismes impliquant le titrage des tampons urinaires ammoniac (NH3) Le chlorure est mal r absorb tout au long du premier segment du et phosphate. Le NH3 r nal est produit par le m tabolisme de la glutamine dans le tubule proximal, et une augmentation de la concentration de Cl contrebalance le tubule proximal. Diffusion ult rieure de NH3 hors de la proxi- limination de l'anion bicarbonate du fluide tubulaire. Dans la cellule tubulaire mal proximale ult rieure permet le pi geage de H+ s cr t par les segments tubulaires sodium-proton, la r absorption cellulaire de Cl est initi e par change apical dans la lumi re sous forme d'ion ammonium (NH4+). Les niveaux cellulaires de K+ changent le formiate cellulaire contre des concentrations luminales plus lev es d'ammoniagen se tubulaire proximale modulation inverse, et dans le Cl-. Une fois dans la lumi re, les anions de formiate sont titr s par H+ ( condition de fixer un taux lev de K+ s rique partir de l'hypoaldost ronisme, de r duire l' change de munitions par Na+/H+) pour g n rer de l'acide formique neutre, qui peut difniagen se facilite l'apparition de l'acidose tubulaire r nale de type IV. fusionner passivement travers la membrane apicale dans la cellule o il dissocie un proton et est recycl . La sortie basolat rale de Cl est m di e par un cotransporteur K+ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | /Cl . La r absorption du glucose est presque termin e l'extr mit du tubule proximal. Le transport cellulaire du glucose est m di par le cotransport apical de Na+-glucose coupl une diffusion basolat rale facilit e par un transporteur de glucose. Ce processus est galement saturable, entra nant une glycosurie lorsque les concentrations plasmatiques d passent 180-200 mg/dL, comme dans le diab te sucr non trait . Le tubule proximal poss de des transporteurs sp cifiques capables de s cr ter une vari t d'acides organiques (anions carboxylates) et de bases (principalement des cations amines primaires). Les anions organiques transport s par ces syst mes comprennent l'urate, les anions d'acide dicarboxylique (succinate), les anions d'acide c tonique et plusieurs m dicaments li s aux prot ines non filtr s au niveau du glom rule (p nicillines, c phalosporines et salicylates). Le prob n cide inhibe la s cr tion d'anions organiques r naux et peut tre cliniquement utile pour augmenter les concentrations plasmatiques de certains m dicaments comme la p nicilline et l'oseltamivir. Les cations organiques s cr t s par le tubule proximal comprennent divers neurotransmetteurs amines biog nes (dopamine, ac tylcholine, pin phrine, noradr naline et histamine) et la cr atinine. La glycoprot ine P du transporteur d pendant de l'ATP est fortement exprim e dans les membranes de bordure en brosse et s cr te plusieurs m dicaments importants sur le plan m dical, notamment la cyclosporine, la digoxine, le tacrolimus et divers agents chimioth rapeutiques anticanc reux. Certains m dicaments comme la cim tidine et le trim thoprime sont en concurrence avec des compos s endog nes pour le transport par les voies des cations organiques. Bien que ces m dicaments augmentent les taux de cr atinine s rique, il n'y a aucun changement dans le DFG r el. Le tubule proximal, travers des classes distinctes de syst mes de transport Na+-d pendants et Na+ -ind pendants, r absorbe efficacement les acides amin s. Ces transporteurs sont sp cifiques pour diff rents groupes d'acides amin s. Par exemple, la cystine, la lysine, l'arginine et l'ornithine sont transport es par un syst me comprenant deux prot ines cod es par les g nes SLC3A1 et SLC7A9. Des mutations dans SLC3A1 ou SLC7A9 alt rent la r absorption de ces acides amin s et provoquent la cystinurie de la maladie. Les hormones peptidiques, telles que l'insuline et l'hormone de croissance, la 2-microglobuline, l'albumine et d'autres petites prot ines, sont absorb es par le tubule proximal par le biais d'un processus d'endocytose absorbante et sont d grad es dans les lysosomes endocytaires acidifi s. L'acidification de ces v sicules d pend d'un canal vacuolaire H+-ATPase et Cl . Une acidification alt r e des v sicules endocytaires en raison de mutations dans un g ne du canal Cl (CLCN5) provoque une prot inurie de faible poids mol culaire dans la maladie dentaire. La boucle de Henle se compose de trois segments principaux : membre mince descendant, membre mince ascendant et membre pais ascendant. Ces divisions sont bas es sur la morphologie cellulaire et la localisation anatomique, mais sont galement corr l es avec la sp cialisation de la fonction. Environ 15 25 % du NaCl filtr est r absorb dans la boucle de Henle, principalement par le membre ascendant pais. La boucle de Henle joue un r le important dans la concentration urinaire en contribuant la g n ration d'un interstitium m dullaire hypertonique dans un processus appel multiplication contre-courant. L'anse de Henle est le site d'action de la classe d'agents diur tiques la plus puissante (diur tiques de l'anse) et contribue galement la r absorption des ions calcium et magn sium. Le membre mince descendant est hautement perm able l'eau en raison de l'expression dense des canaux d'eau aquaporine-1 constitutivement actifs. En revanche, la perm abilit l'eau est n gligeable dans le membre ascendant. Dans le membre ascendant pais, il existe un niveau lev de transport de sel actif secondaire activ par le cotransporteur Na+/K+/2Cl sur la membrane apicale en s rie avec les canaux Cl basolat raux et Na+/K+-ATPase (Fig. 332e-3B). Le cotransporteur Na+/K+/2Cl est la cible principale des diur tiques de l'anse. Le fluide tubulaire K+ est le substrat limitant de ce cotransporteur (la concentration tubulaire de K+ est similaire au plasma, environ 4 meq/L), mais l'activit du transporteur est maintenue par le recyclage de K+ par un canal potassique apical. Le cotransporteur permet galement la r absorption de NH4+ au lieu de K+, ce qui conduit l'accumulation de NH4+ et de NH3 dans l'interstitium m dullaire. Un trouble h r ditaire du membre ascendant pais, le syndrome de Bartter, entra ne galement une maladie r nale saline associ e une hypokali mie et une alcalose m tabolique ; des mutations de perte de fonction dans l'un des cinq g nes distincts codant pour des composants du cotransporteur Na+/K+/2Cl (N |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | KCC2), du canal K+ apical (KCNJ1), du canal Cl basolat ral (CLCNKB, BSND) ou du r cepteur de d tection du calcium (CASR) peuvent provoquer le syndrome de Bartter. Le recyclage du potassium contribue galement une charge lectrostatique positive dans la lumi re par rapport l'interstitium qui favorise la r absorption des cations divalents (Mg2+ et Ca2+) par une voie paracellulaire. Un r cepteur coupl aux prot ines G (CaSR) d tectant le Ca2+ sur les membranes basolat rales r gule la r absorption du NaCl dans le membre ascendant pais par le biais de deux m canismes de signalisation utilisant soit l'AMP cyclique, soit les eicosano des. Ce r cepteur permet une forte relation entre les taux plasmatiques de Ca2+ et l'excr tion r nale de Ca2+. Les mutations de perte de fonction dans le CaSR provoquent une hypocalc mie hypercalc mique familiale en raison d'une r ponse mouss e du membre ascendant pais au Ca2+ extracellulaire. Des mutations dans CLDN16 codant pour la paracelline-1, une prot ine transmembranaire situ e dans le complexe de jonction serr e, conduisent une hypomagn s mie familiale avec hypercalciurie et n phrocalcinose, sugg rant que la conductance ionique de la voie paracellulaire dans le membre pais est r gul e. La boucle de Henle contribue la capacit de concentration de l'urine en tablissant un interstitium m dullaire hypertonique qui favorise la r absorption de l'eau par le conduit collecteur m dullaire interne en aval. La multiplication contre-courant produit un interstitium m dullaire hypertonique en utilisant deux syst mes contre-courant : la boucle de Henle (membres descendants et ascendants oppos s) et le vasa recta (capillaires p ritubulaires m dullaires enveloppant la boucle). Le flux contre-courant dans ces deux syst mes aide maintenir l'environnement hypertonique de la moelle interne, mais la r absorption de NaCl par le membre ascendant pais est le principal v nement initiateur. La r absorption du NaCl sans eau dilue le liquide tubulaire et ajoute de nouvelles osmoles au liquide interstitiel m dullaire. Parce que le membre mince descendant est tr s perm able l'eau, un quilibre osmotique se produit entre le liquide tubulaire du membre descendant et l'espace interstitiel, conduisant un pi geage progressif du solut dans la moelle interne. L'osmolalit interstitielle m dullaire maximale n cessite galement un recyclage partiel de l'ur e du conduit de collecte. Le tube spiral distal r absorbe ~5 % du NaCl filtr . Ce segment est compos d'un pith lium serr avec peu de perm abilit l'eau. La principale voie de transport du NaCl utilise une membrane apicale, un cotransporteur Na+/Cl sensible aux thiazides lectroneutre en tandem avec des canaux Na+/K+-ATPase et Cl basolat raux (Fig. 332e-3C). Les canaux apicaux s lectifs en Ca2+ (TRPV5) et l' change basolat ral Na+/Ca2+ m dient la r absorption du calcium dans le tubule spiral distal. La r absorption du Ca2+ est inversement li e la r absorption du Na+ et est stimul e par l'hormone parathyro dienne. Le blocage du cotransport apical Na+/Cl r duira le Na+ intracellulaire, favorisant l' change Na+/ Ca2+ basolat ral accru et l'entr e passive de Ca2+ apical. Des mutations de perte de fonction de SLC12A3 codant pour le cotransporteur Na+/Cl apical provoquent le syndrome de Gitelman, un trouble de perte de sel associ une alcalose hypokali mique et une hypocalciurie. Les mutations dans les g nes codant pour les kinases WNK, WNK-1 et WNK-4, provoquent un pseudohypoaldost ronisme de type II ou un syndrome de Gordon caract ris par une hypertension familiale avec hyperkali mie. Les kinases WNK influencent l'activit de plusieurs transporteurs d'ions tubulaires. Les mutations de ce trouble entra nent une suractivit du cotransporteur Na+/Cl apical dans le tubule spiral distal en tant que principal stimulus de la r absorption accrue du sel, de l'expansion du volume extracellulaire et de l'hypertension. L'hyperkali mie peut tre caus e par une diminution de l'activit des canaux K+ apicaux dans le conduit de collecte, une voie principale de s cr tion de K+. Des mutations dans TRPM6 codant pour les canaux ioniques perm ables Mg2+ provoquent galement une hypomagn s mie familiale avec hypocalc mie. Un complexe mol culaire de prot ines TRPM6 et TRPM7 est essentiel pour la r absorption de Mg2+ dans le tubule convolut distal. Le conduit de collecte module la composition finale de l'urine. Les deux principales divisions, le conduit collecteur cortical et le conduit collecteur m dullaire interne, contribuent la r absorption d'environ4 5 % du Na+ filtr et sont importantes pour la r gulation hormonale de l' quilibre du sel et de l'eau. Le conduit collecteur cortical contient des pith liums haute r sistance avec deux types de cellules. Les principales cellules sont les principales cellules s cr trices d'eau, de Na+ et de K+, ainsi que le site d'action de l'aldost rone, des diur tiques pargnant le K+ et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des antagonistes des r cepteurs des min ralocortico des tels que la spironolactone. Les autres cellules sont des cellules intercal es de type A et B. Les cellules intercal es de type A m dient la s cr tion acide et la r absorption du bicarbonate galement sous l'influence de l'aldost rone. Les cellules intercal es de type B m dient la s cr tion de bicarbonate et la r absorption acide. Pratiquement tout le transport est m di par la voie cellulaire pour les cellules principales et les cellules intercal es. Dans les cellules principales, l'entr e passive de Na+ apicale se produit par le canal Na+ pith lial sensible l'amiloride (ENaC) avec une sortie basolat rale via la Na+/K+-ATPase (Fig. 332e-3E). Ce processus de r absorption de Na+ est troitement r gul par l'aldost rone et est physiologiquement activ par une vari t d'enzymes prot olytiques qui clivent les domaines extracellulaires de l'ENaC ; la plasmine dans le liquide tubulaire des patients n phrotiques, par exemple, active l'ENaC, conduisant la r tention de sodium. L'aldost rone p n tre dans la cellule travers la membrane basolat rale, se lie un r cepteur min ralocortico de cytoplasmique, puis se transf re dans le noyau, o elle module la transcription des g nes, entra nant une augmentation de la r absorption de Na+ et de la s cr tion de K+. L'activation de mutations dans l'ENaC augmente la r cup ration du Na+ et produit une hypokali mie, une hypertension et une alcalose m tabolique (syndrome de Liddle). Les diur tiques pargneurs de potassium amiloride et triamt r ne bloquent l'ENaC, provoquant une r duction de la r absorption du Na+. Les cellules principales s cr tent du K+ par un canal potassique de la membrane apicale. Plusieurs forces r gissent la s cr tion de K+. Plus important encore, la forte concentration intracellulaire de K+ g n r e par Na+/K+-ATPase cr e un gradient de concentration favorable pour la s cr tion de K+ dans le liquide tubulaire. Avec la r absorption de Na+ sans anion d'accompagnement, la lumi re tubulaire devient n gative par rapport l'int rieur de la cellule, cr ant un gradient lectrique favorable la s cr tion de potassium. Lorsque la r absorption de Na+ est bloqu e, la composante lectrique de la force motrice de la s cr tion de K+ est mouss e, ce qui explique l'absence de perte excessive de K+ urinaire pendant le traitement par des diur tiques pargneurs de potassium ou des antagonistes des r cepteurs des min ralocortico des. La s cr tion de K+ est galement favoris e par les actions de l'aldost rone qui augmentent le transport r gional de Na+ favorisant une plus grande lectron gativit et en augmentant le nombre et l'activit des canaux potassiques. Les d bits de fluide tubulaires rapides qui se produisent pendant l'expansion du volume ou les diur tiques agissant en amont du conduit collecteur cortical augmentent galement la s cr tion de K+, tout comme la pr sence d'anions relativement non r sorbables (y compris le bicarbonate et les p nicillines semi-synth tiques) qui contribuent au potentiel n gatif de la lumi re. Les effets hors cible de certains antibiotiques, tels que le trim thoprime et la pentamidine, bloquent les ENaC et pr disposent l'hyperkali mie, en particulier lorsque la manipulation du K+ r nal est alt r e pour d'autres raisons. Les cellules principales, telles que d crites ci-dessous, participent galement la r absorption de l'eau en augmentant la perm abilit l'eau en r ponse la vasopressine. Les cellules intercal es ne participent pas la r absorption du Na+ mais, au contraire, m dient la s cr tion acido-basique. Ces cellules effectuent deux types de transport : le transport H+ actif m di par H+- ATPase (pompe protons) et l' change Cl-/HCO3 . Les cellules intercal es organisent les deux m canismes de transport sur des membranes oppos es pour permettre la s cr tion d'acide ou de base. Les cellules intercal es de type A ont une pompe protons apicale qui assure la s cr tion acide et un changeur d'anions Cl-/HCO3 basolat ral pour la r absorption du bicarbonate (Fig. 332e-3E) ; l'aldost rone augmente le nombre de pompes H+-ATPase, contribuant parfois au d veloppement de l'alcalose m tabolique. H+ s cr t est tamponn par NH3 qui a diffus dans la lumi re du conduit collecteur partir de l'interstitium environnant. En revanche, les cellules intercal es de type B ont l' changeur d'anions sur la membrane apicale pour m dier la s cr tion de bicarbonate tandis que la pompe protons r side sur la membrane basolat rale pour permettre la r absorption acide. Dans des conditions d'acid mie, le rein utilise pr f rentiellement des cellules intercal es de type A pour s cr ter l'exc s de H+ et g n rer plus HCO3 L'inverse est vrai dans les tats d'exc s de bicarbonate avec alcal mie o les cellules intercal es de type B pr dominent. Une prot ine extracellulaire appel e hensine assure la m diation de cette adaptation. Les cellules du canal collecteur m dullaire intern |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e partagent de nombreuses similitudes avec les cellules principales du canal collecteur cortical. Ils ont des canaux Na+ et K+ apicaux qui m dient la r absorption de Na+ et la s cr tion de K+, respectivement (Fig. 332e-3F). Les cellules du canal collecteur m dullaire interne galement 332e-9 ont des canaux d'eau r gul s par la vasopressine (aquaporine-2 sur la membrane apicale, aquaporine-3 et -4 sur la membrane basolat rale). L'hormone antidiur tique vasopressine se lie au r cepteur V2 sur la membrane basolat rale et d clenche une signalisation intracellulaire en cascade par l'activation de l'ad nylyl cyclase m di e par la prot ine G, entra nant une augmentation des niveaux cellulaires d'AMP cyclique. Cette cascade de signalisation stimule l'insertion de canaux d'eau dans la membrane apicale des cellules du canal collecteur m dullaire interne pour favoriser une perm abilit accrue l'eau. Cette augmentation de la perm abilit permet la r absorption de l'eau et la production d'urine concentr e. En l'absence de vasopressine, les cellules du canal collecteur m dullaire interne sont imperm ables l'eau et l'urine reste dilu e. La r absorption du sodium par les cellules du canal collecteur m dullaire interne est galement inhib e par les peptides natriur tiques appel s peptide natriur tique auriculaire ou peptide natriur tique r nal (urodilatine) ; le m me g ne code pour les deux peptides mais utilise un traitement post-traductionnel diff rent d'une pr prohormone commune pour g n rer diff rentes prot ines. Les peptides natriur tiques auriculaires sont s cr t s par les myocytes auriculaires en r ponse l'expansion du volume, tandis que l'urodilatine est s cr t e par les pith liums tubulaires r naux. Les peptides natriur tiques interagissent avec les r cepteurs apicaux (urodilatine) ou basolat raux (peptides natriur tiques auriculaires) sur les cellules du canal collecteur m dullaire interne pour stimuler la guanylyl cyclase et augmenter les niveaux de GMPc cytoplasmique. Cet effet r duit son tour l'activit du canal Na+ apical dans ces cellules et att nue la r absorption nette de Na+, produisant une natriur se. Le conduit collecteur m dullaire interne transporte l'ur e hors de la lumi re, renvoyant l'ur e l'interstitium, o elle contribue l'hypertonicit de l'interstitium m dullaire. L'ur e est recycl e en diffusant de l'interstitium dans les membres descendants et ascendants de la boucle de Henle. L' quilibre du solut et de l'eau dans le corps est d termin par les quantit s ing r es, distribu es dans divers compartiments liquides et excr t es par la peau, les intestins et les reins. La tonicit , l' tat osmolaire d terminant le comportement volumique des cellules dans une solution, est r gul e par l' quilibre hydrique (Fig. 332e-4A), et le volume sanguin extracellulaire est r gul par l' quilibre Na+ (Fig. 332e-4B). Le rein est un modulateur essentiel des deux processus physiologiques. La tonicit d pend de la concentration variable d'osmoles efficaces l'int rieur et l'ext rieur de la cellule, ce qui provoque le d placement de l'eau dans les deux sens travers sa membrane. Les osmoles efficaces classiques, comme le Na+, le K+ et leurs anions, sont des solut s pi g s de chaque c t d'une membrane cellulaire, o ils partitionnent collectivement et obligent l'eau se d placer et trouver l' quilibre proportionnellement au solut retenu ; Na+/K + -ATPase maintient la plupart des K+ l'int rieur des cellules et la plupart des Na+ l'ext rieur. La tonicit normale (~280 mosmol/L) est rigoureusement d fendue par des m canismes osmor gulateurs qui contr lent l' quilibre hydrique pour prot ger les tissus de la d shydratation involontaire (r tr cissement cellulaire) ou de l'intoxication hydrique (gonflement cellulaire), qui sont tous deux nocifs pour la fonction cellulaire (Fig. 332e-4A). Les m canismes qui contr lent l'osmor gulation sont distincts de ceux qui r gissent le volume extracellulaire, bien qu'il existe une physiologie partag e dans les deux processus. Alors que les concentrations cellulaires de K+ ont un r le d terminant dans n'importe quel niveau de tonicit , le marqueur de substitution de routine pour valuer la tonicit clinique est la concentration de Na+ s rique. Toute r duction de l'eau corporelle totale, qui augmente la concentration de Na+, d clenche une sensation de soif rapide et une conservation de l'eau en diminuant l'excr tion r nale de l'eau m di e par la lib ration de vasopressine de l'hypophyse post rieure. Inversement, une diminution de la concentration plasmatique de Na+ d clenche une augmentation de l'excr tion d'eau r nale en supprimant la s cr tion de vasopressine. Alors que toutes les cellules exprimant les TRPV1, 2 ou 4 canaux m canosensibles, parmi d'autres capteurs potentiels, r pondent aux changements de tonicit en modifiant leur volume et leur concentration en Ca2+, seules les cellules neuronales TRPV+ connect es l'organum vasculosum de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la lamina terminalis sont osmor ceptives. Seules ces cellules, en raison de leur Chapitre 332e Biologie cellulaire et mol culaire du rein FIGuRE 332e-4 D terminants du bilan sodique et hydrique. A. La concentration de Na+ plasmatique est un marqueur de substitution de la tonicit plasmatique, le comportement volumique des cellules dans une solution. La tonicit est d termin e par le nombre d'osmoles efficaces dans le corps divis par le corps total H2O (TB H2O), qui se traduit simplement par le corps total Na (TB Na+) et les anions l'ext rieur de la cellule s par s du corps total K (TB K+) l'int rieur de la cellule par la membrane cellulaire. Le bilan hydrique net est d termin par les fonctions int gr es de la soif, de l'osmor ception, de la r absorption de Na, de la lib ration de vasopressine et de la force du gradient m dullaire dans le rein, en maintenant la tonicit dans une plage troite d'osmolalit autour de 280 mosmol/L. Lorsque le m tabolisme de l'eau est perturb et que l'eau totale du corps augmente, une hyponatr mie, une hypotonicit et une intoxication l'eau se produisent ; lorsque l'eau totale du corps diminue, une hypernatr mie, une hypertonicit et une d shydratation se produisent. B. Le volume et la pression sanguins extracellulaires sont une fonction int gr e du Na+ total du corps (TB Na+), du H2O total du corps (TB H2O), du tonus vasculaire, de la fr quence cardiaque et du volume systolique qui module le volume et la pression dans l'arbre vasculaire du corps. Ce volume sanguin extracellulaire est d termin par l' quilibre net du Na sous le contr le du go t, de la baror ception, de l'habitude, de la r absorption du Na+, de la r troaction macula densa/tubuloglom rulaire et des peptides natriur tiques. Lorsque le m tabolisme du Na+ est perturb et que le Na+ corporel total augmente, un d me se produit ; lorsque le Na+ corporel total diminue, une d pl tion volumique se produit. ADH, hormone antidiur tique ; AQP2, aquaporine-2. la connectivit et la contigu t une barri re h mato-enc phalique minimale, modulent la lib ration en aval de vasopressine par le lobe post rieur de l'hypophyse. La s cr tion est stimul e principalement par un changement de tonicit et, accessoirement, par d'autres signaux non osmotiques tels que le volume sanguin variable, le stress, la douleur, les naus es et certains m dicaments. La lib ration de vasopressine par l'hypophyse post rieure augmente lin airement mesure que la tonicit plasmatique d passe la normale, bien que cela varie en fonction de la perception du volume extracellulaire (une forme de diaphonie entre les m canismes qui d terminent le volume sanguin et l'osmor gulation). La modification de la consommation ou de l'excr tion d'eau fournit un moyen d'ajuster la tonicit du plasma ; ainsi, l'osmor gulation r git l' quilibre de l'eau. Les reins jouent un r le essentiel dans le maintien de l' quilibre hydrique gr ce la r gulation de l'excr tion r nale de l'eau. La capacit concentrer l'urine une osmolalit sup rieure celle du plasma permet de conserver l'eau, tandis que la capacit produire de l'urine plus dilu e que le plasma favorise l'excr tion de l'exc s d'eau. Pour que l'eau entre ou sorte d'une cellule, la membrane cellulaire doit exprimer des aquaporines. Dans le rein, l'aquaporine-1 est constitutivement active dans tous les segments perm ables l'eau des tubules proximal et distal, tandis que l'aquaporine-2, -3 et -4 r gul e par la vasopressine dans le conduit collecteur m dullaire interne favorise une perm abilit rapide l'eau. La r absorption nette d'eau est finalement entra n e par le gradient osmotique entre le liquide tubulaire dilu et un interstitium m dullaire hypertonique. La perception du volume sanguin extracellulaire est d termin e, en partie, par l'int gration du tonus art riel, du volume de l'AVC cardiaque, de la fr quence cardiaque et de la teneur en eau et en solut du liquide extracellulaire. Le Na+ et les anions qui l'accompagnent sont les osmoles extracellulaires efficaces les plus abondantes et soutiennent ensemble un volume sanguin autour duquel la pression est g n r e. Dans des conditions normales, ce volume est r gul par l' quilibre du sodium (Fig. 332e-4B), et l' quilibre entre l'apport quotidien en Na+ et l'excr tion est sous l'influence des baror cepteurs dans les vaisseaux sanguins r gionaux et les capteurs d'hormones vasculaires modul s par des peptides natriur tiques auriculaires, le syst me r nine-angiotensine-aldost rone, la signalisation du Ca2+, l'ad nosine, la vasopressine et l'axe neuronal adr nergique. Si l'apport en Na+ d passe l'excr tion de Na+ (bilan Na + positif), une augmentation du volume sanguin d clenchera une augmentation proportionnelle de l'excr tion urinaire de Na+. Inversement, lorsque l'apport en Na+ est inf rieur l'excr tion urinaire (bilan Na+ n gatif), le volume sanguin diminue et d clenche une r absorption r nale accrue de Na+, entra nant une dimin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ution de l'excr tion urinaire de Na+. Le syst me r nine-angiotensine-aldost rone est le syst me hormonal le mieux compris modulant l'excr tion r nale de Na+. La r nine est synth tis e et s cr t e par des cellules granulaires dans la paroi de l'art riole aff rente. Sa s cr tion est contr l e par plusieurs facteurs, notamment la stimulation 1-adr nergique de l'art riole aff rente, l'apport de la macula densa et les prostaglandines. L'activit de la r nine et de l'ECA finit par produire de l'angiotensine II qui favorise directement ou indirectement la r absorption r nale du Na+ et de l'eau. La stimulation de l' change tubulaire proximal Na+/H+ par l'angiotensine II augmente directement la r absorption du Na+. L'angiotensine II favorise galement la r absorption du Na+ le long du conduit collecteur en stimulant la s cr tion d'aldost rone par le cortex surr nalien. La constriction de l'art riole glom rulaire eff rente par l'angiotensine II augmente indirectement la fraction de filtration et augmente la pression oncotique capillaire p ritubulaire pour favoriser la r absorption tubulaire de Na+. Enfin, l'angiotensine II inhibe la s cr tion de r nine par une boucle de r troaction n gative. Le m tabolisme alternatif de l'angiotensine par l'ECA2 g n re le peptide vasodilatateur angiotensine 1-7 qui agit par l'interm diaire des r cepteurs Mas pour contrebalancer plusieurs actions de l'angiotensine II sur la pression art rielle et la fonction r nale (Fig. 332e-2C). L'aldost rone est synth tis e et s cr t e par les cellules de la granulosa dans le cortex surr nalien. Il se lie aux r cepteurs min ralocortico des cytoplasmiques dans les cellules principales du canal collecteur qui augmentent l'activit de l'ENaC, du canal K+ de la membrane apicale et de la Na+/K+-ATPase basolat rale. Ces effets 332e-11 sont m di s en partie par la transcription stimul e par l'aldost rone du g ne codant pour la kinase 1 induite par le s rum/glucocortico de (SGK1). L'activit de l'ENaC est augment e par la phosphorylation m di e par SGK1 de Nedd4-2, une prot ine qui favorise le recyclage du canal Na+ de la membrane plasmique. Le Nedd4-2 phosphoryl a des interactions alt r es avec l'ENaC, entra nant une augmentation de la densit des canaux au niveau de la membrane plasmique et une augmentation de la capacit de r absorption du Na+ par le conduit de collecte. L'exposition chronique l'aldost rone provoque une diminution de l'excr tion urinaire de Na+ qui ne dure que quelques jours, apr s quoi l'excr tion de Na+ revient aux niveaux pr c dents. Ce ph nom ne, appel chappement de l'aldost rone, s'explique par une diminution de la r absorption tubulaire proximale du Na+ suite l'expansion du volume sanguin. L'exc s de Na+ qui n'est pas r absorb par le tubule proximal submerge la capacit de r absorption des segments n phroniques plus distaux. Cette vasion peut tre facilit e par des peptides natriur tiques auriculaires qui perdent de leur efficacit dans les contextes cliniques d'insuffisance cardiaque, de syndrome n phrotique et de cirrhose, entra nant une r tention s v re de Na+ et une surcharge volumique. Chapitre 332e Biologie cellulaire et mol culaire de l'adaptation r nale aux l sions Joseph V. Bonventre Il y a de nombreuses ann es, Claude Bernard (1878) a introduit les concepts de milieu ext rieur (l'environnement o vit un organisme) et de milieu int rieur 333e (l'environnement dans lequel vivent les tissus de cet organisme). Il a soutenu que le milieu int rieur variait tr s peu et qu'il existait des m canismes vitaux qui fonctionnaient pour maintenir cet environnement interne constant. Walter B. Cannon a ensuite tendu ces concepts en reconnaissant que la constance de l' tat interne, qu'il appelait l' tat hom ostatique, tait la preuve de m canismes physiologiques qui agissent pour maintenir cette variabilit minimale. Chez les animaux sup rieurs, la composition du plasma est remarquablement constante la fois chez un individu et entre les individus. Le rein joue un r le vital dans cette constance. Le rein modifie la composition de l'urine pour maintenir l' quilibre lectrolytique et acido-basique et peut produire des hormones qui peuvent maintenir la constance de l'h moglobine sanguine et du m tabolisme min ral. Lorsque le rein est bless , la masse fonctionnelle restante r pond et tente de continuer maintenir le milieu int rieur. Il est remarquable de voir quel point les n phrons r siduels peuvent effectuer cette t che, de sorte que dans de nombreux cas, l'hom ostasie est maintenue jusqu' ce que le d bit de filtration glom rulaire (DFG) tombe des niveaux tr s bas. ce stade, le tissu fonctionnel ne peut plus compenser. Dans ce chapitre, nous discuterons d'un certain nombre de ces adaptations compensatoires que le rein fait en r ponse une blessure dans le but de se prot ger et de prot ger le milieu int rieur. Un th me qui impr gne, cependant, est que ces processus d'adaptation peuvent souvent tre inada |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pt s et contribuer l'am lioration de la dysfonction r nale, facilitant un processus de r troaction positive qui est intrins quement instable. La maladie r nale est associ e une r duction des n phrons fonctionnels. Le reste du rein s'adapte cette r duction en augmentant le flux sanguin vers et la taille des glom rules restants et en augmentant la taille et la fonction des tubules restants. Robert Platt, en 1936, a fait valoir que une pression glom rulaire lev e, associ e une perte de n phrons (d truits par la maladie) [est] une explication des particularit s de la fonction r nale ce stade de la maladie r nale . La pression glom rulaire lev e augmentera la quantit de filtrat produite par chaque n phron et compensera ainsi un temps de destruction d'une partie du rein. Mais finalement, il reste trop peu de n phrons pour produire un filtrat ad quat, m me s'ils peuvent fonctionner sous la pression la plus lev e possible, associ e une pression art rielle syst mique lev e. Les r ponses aux l sions r nales peuvent tre la fois adaptatives et inadapt es, et dans de nombreux cas, les r ponses adaptatives pr coces peuvent devenir inadapt es au fil du temps, entra nant un d clin progressif de l'int grit anatomique et fonctionnelle du rein. Comme d crit pr c demment, les r ponses pr coces sont probablement dans de nombreux cas motiv es par des tentatives de maintenir la constance du milieu int rieur pour la survie de l'organisme (Claude Bernard). Barry Brenner dans les ann es 1960 et 1970 a men des exp riences de microponction pour d finir les pressions dans les capillaires glom rulaires ainsi que les r sistances aff rentes et eff rentes et a mod lis le comportement des facteurs qui r gissaient la filtration glom rulaire dans la sant et la maladie. Selon l'hypoth se d'hyperfiltration de Brenner, une r duction du nombre de n phrons entra ne une hypertension glom rulaire, une hyperfiltration et un largissement des glom rules et cette hyperfiltration entra ne des dommages ces glom rules au fil du temps et, finalement, une diminution de la fonction r nale. Selon cette hypoth se, un processus de r troaction positive est mis en place, ce qui entra ne une hyperfiltration suppl mentaire des glom rules vers d'autres glom rules et donc une l sion plus acc l r e de ces glom rules. tant donn que les n phrons ne sont pas g n r s apr s 34 36 semaines de gestation ou apr s la naissance (si elle est ant rieure 34 36 semaines) chez l'homme, cette hypoth se implique un effet d terministe du faible nombre de n phrons la naissance. Il y a une variation de plus de 10 fois du nombre de n phrons par rein dans la population (200 000 plus de 2,5 millions). Cette variation 333e-1 n'est pas expliqu e par la taille des reins chez l'adulte. Les enfants n s avec un faible poids la naissance seraient plus sujets aux maladies r nales l' ge adulte. Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles il pourrait y avoir une r duction du nombre de n phrons la naissance : anomalies du d veloppement, pr disposition g n tique et facteurs environnementaux, tels que la malnutrition. On pense qu'il y a des interactions entre ces diff rents facteurs. Une r duction de la masse n phronique peut galement survenir avec une insuffisance r nale chronique (IRC) chez l'adulte, et la r ponse du rein est similaire qualitativement l'hyperfiltration des n phrons restants. Anomalies du d veloppement Il existe de nombreuses anomalies cong nitales des reins et des voies urinaires (CAKUT). Les reins dysplasiques pr sentent diff rents degr s d'anomalies qui interf rent avec leur fonction. Des reins anatomiquement anormaux peuvent tre associ s des anomalies des voies urinaires inf rieures. Les anomalies des voies urinaires entra nant une obstruction ou un reflux v sico-ur t ral peuvent modifier consid rablement le d veloppement normal des n phrons r naux. Les reins dysplasiques ou hypoplasiques peuvent tre kystiques selon des sch mas distincts de la polykystose r nale. Bien s r, une maladie r nale autosomique r cessive peut entra ner la formation g n ralis e de kystes. Les reins hypoplasiques sont caract ris s par un nombre r duit de n phrons fonctionnels. Une d finition des reins hypoplasiques est la suivante : Masse r nale inf rieure deux carts types de celle des [individus] normaux appari s selon l' ge ou une masse r nale combin e inf rieure la moiti de la normale pour l' ge du patient. L'ag n sie r nale et la dysplasie kystique ne touchent souvent qu'un seul rein. Cela entra ne une hypertrophie de l'autre rein s'il n'est pas affect par une anomalie cong nitale elle-m me. Bien qu'il y ait une hypertrophie en taille, il n'est pas clair si cela est associ une augmentation du nombre de n phrons du c t controlat ral. La pr valence de CAKUT s'est g n ralement av r e comprise entre 0,003 et 0,2%, en fonction de la population tudi e. Cela exclut les f tus pr sentant une dilatation transitoire du trac |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tus r nal sup rieur probablement li e au taux lev de d bit urinaire f tal. Dans le syst me am ricain de donn es r nales pour adultes (USRDS) des patients atteints d'insuffisance r nale terminale, environ 0,6 % sont r pertori s comme ayant des reins dysplasiques ou hypoplasiques comme cause principale de la maladie. Cependant, il s'agit probablement d'une sous-estimation, car de nombreux patients atteints de petits reins peuvent tre mal diagnostiqu s avec une glom rulon phrite chronique ou une py lon phrite chronique. Contributions environnementales la r duction de la masse du n phron Le facteur environnemental le plus important responsable de la r duction du nombre de n phrons est la restriction de la croissance dans l'ut rus. Cela a t associ des processus pathologiques tels que le diab te sucr chez la m re, mais il existe galement une forte disposition g n tique. Les enfants de faible poids la naissance sont plus susceptibles d' tre n s de m res qui, elles-m mes, sont n es avec un faible poids la naissance. Il y a clairement d'autres facteurs environnementaux. La restriction calorique pendant la grossesse chez l'homme a t associ e une alt ration du glucose l' ge adulte et un risque accru d'hypertension. Dans une tude, il a t constat que si les femmes taient limit es en calories en milieu de gestation, le moment de la n phrog n se la plus rapide, il y avait une incidence triple d'albuminurie chez leurs enfants lorsqu'ils taient test s l' ge adulte. Des facteurs tels que la carence en vitamine A, en sodium, en zinc ou en fer ont t impliqu s comme pr disposant au d veloppement anormal des reins. D'autres facteurs environnementaux qui peuvent influencer le d veloppement des reins sont les m dicaments pris par la m re, tels que la dexam thasone, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des r cepteurs de l'angiotensine (Tableau 333e-1). La restriction prot ique chez la souris pendant la grossesse peut r duire la dur e de vie de la prog niture de 200 jours. L'ob sit peut jouer un r le important dans la d termination des r sultats r naux long terme chez les patients ayant une masse r nale r duite. Il a t montr chez des souris nourries avec un r gime riche en graisses que les rongeurs qui avaient un nombre r duit de n phrons avaient une plus grande incidence d'hypertension et de fibrose r nale. Chapitre 333e Adaptation du rein aux l sions Implications du faible nombre de n phrons la naissance David Barker a t le premier d crire l'association entre le faible poids la naissance et la mort cardiovasculaire ult rieure. Des tudes ont ensuite tabli un lien entre le faible poids la naissance et le risque de diab te, d'accident vasculaire c r bral, d'hypertension et d'IRC. Il a t constat qu'il existe une relation inverse entre le nombre de n phrons et la pression art rielle chez les adultes. Cette relation a t trouv e chez les Caucasiens mais pas chez les Afro-Am ricains. Environ un tiers des enfants ayant un seul rein fonctionnel l' ge de 10 ans pr sentaient des signes de l sion r nale tels que d termin s par la pr sence d'hypertension, d'albuminurie ou l'utilisation de m dicaments r noprotecteurs. Une autre tude a r v l que 20 40 % des patients n s avec un seul rein fonctionnel pr sentaient une insuffisance r nale n cessitant une dialyse l' ge de 30 ans. Dans les premiers stades de l'IRC, il existe de nombreuses adaptations structurelles et fonctionnelles qui limitent les cons quences de la perte de n phrons sur l'hom ostasie totale du corps. Aux stades ult rieurs de la maladie, cependant, ces adaptations sont insuffisantes pour contrer les cons quences de la perte du n phron et deviennent en fait souvent inadapt es. Contrepoids Le contrepoids r nal a t d fini par Hinman en 1923 comme une tentative de la part de la partie la moins bless e ou non bless e (du rein) de prendre en charge le travail de la partie la plus bless e . Hinman a d fini la r serve r nale comme tant de deux types : la r serve native, qui est la r ponse physiologique normale la stimulation et la r serve acquise, qui implique une croissance ou une compensation due une surstimulation . On savait que l'ablation d'un rein entra nait une augmentation de la taille du rein controlat ral. Si, au lieu de la n phrectomie, un rein est rendu isch mique et l'autre laiss intact, il en r sulte une atrophie du rein postisch mique. Si le rein controlat ral est enlev , cependant, avant que l'atrophie ne devienne trop s v re, le rein postisch mique augmente consid rablement en taille. Avec le rein controlat ral en place, il y a vasoconstriction et r duction du flux sanguin r nal vers le rein postisch mique. Ceci est toutefois rapidement invers lorsque le rein normal controlat ral est retir . Les facteurs responsables de la vasoconstriction initiale persistante (pr -n phrectomie) et ceux responsables de la vasodilatation rapi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de et de la croissance accrue apr s n phrectomie controlat rale sont inconnus. Hypertrophie Parce que les n phrons des mammif res, contrairement ceux des poissons, ne peuvent pas se r g n rer, la perte d'unit s fonctionnelles du rein, que ce soit en raison d'une maladie ou d'une intervention chirurgicale, entra ne des changements anatomiques et fonctionnels dans les n phrons restants. Comme d crit ci-dessus, il y a une augmentation du flux sanguin vers les glom rules restants avec des effets potentiellement n fastes au fil du temps de l'augmentation r sultante de la taille des glom rules restants et de l'hyperfiltration (Fig. 333e-1). De plus, il y a hypertrophie des tubules. Certains des m diateurs de cette hypertrophie des tubules fonctionnels restants sont r pertori s dans le tableau 333e-2. Chez l'adulte, quelques semaines apr s la n phrectomie unilat rale pour le don d'un rein, le DFG est d'environ 70 % de la valeur de la pr n phrectomie. Il reste alors relativement stable pour la plupart des patients de plus de 15 20 ans. L'hyperfiltration est li e une augmentation du d bit sanguin r nal probablement secondaire une dilatation des art rioles aff rentes potentiellement due une augmentation de la production d'oxyde nitrique (NO). Le taux d'augmentation du DFG est plus lent chez l'adulte que chez le jeune apr s n phrectomie. Un certain nombre de facteurs ont t impliqu s au niveau cellulaire et n phronique pour expliquer l'hypertrophie compensatoire qui s'ensuit apr s l'ablation des n phrons fonctionnels (Tableau 333e-2). Avec une augmentation du flux sanguin vers le rein, il y a une hypertension glom rulaire (c'est- -dire une augmentation de la pression capillaire glom rulaire). Il y a une augmentation de la tension et de la force de la paroi capillaire qui est contrecarr e par les propri t s contractiles de l'endoth lium et les propri t s lastiques de la membrane basale glom rulaire. La force est transmise aux podocytes, qui s'adaptent en renfor ant l'arr t du cycle cellulaire et en augmentant l'adh sion cellulaire dans une tentative adaptative de maintenir l'architecture d licate des processus interdigitants du pied. Au fil du temps, cependant, ces forces accrues dues l'hypertension glom rulaire entra nent des dommages aux podocytes et la glom ruloscl rose. FIGURE 333e-1 Certains des m canismes physiopathologiques impliqu s dans la r ponse inadapt e une r duction du nombre de n phrons fonctionnels en raison de facteurs pr natals ou de processus pathologiques postnatals. Autres adaptations syst miques et r nales la fonction n phronique r duite Avec des n phrons fonctionnels r duits, comme on le voit dans l'IRC, de nombreuses autres adaptations syst miques se produisent pour pr server le milieu int rieur car le rein est impliqu dans de nombreux r seaux de r gulation qui sont ensuite stress s en cas de dysfonctionnement. Dans les ann es 1960, Neil Bricker a introduit l'hypoth se du n phron intact . Selon son concept, avec la diminution du nombre de n phrons fonctionnels, chaque n phron restant doit s'adapter pour supporter un plus grand fardeau de transport, de fonction synth tique et de fonction r glementaire. Potassium Dans des conditions normales et anormales, la majeure partie du potassium filtr est r absorb e dans le tubule proximal de sorte que l'excr tion est d termin e par la s cr tion par le n phron distal. La manipulation du potassium est alt r e dans la MRC, prot geant quelque peu l'organisme de l'hyperkali mie l tale. L'hyperkali mie est une caract ristique courante des personnes atteintes d'IRC. L'hyperkali mie (si elle n'est pas grave et dangereuse) est adaptative en ce sens qu'elle favorise la s cr tion de potassium par les principales cellules du conduit collecteur. Lorsque les patients atteints d'IRC re oivent une charge de potassium, ils peuvent l'excr ter au m me rythme que les patients ayant une fonction r nale normale, sauf qu'ils le font un taux de potassium s rique plus lev , ce qui correspond l'id e que l'hyperkali mie facilite l'excr tion du potassium. L'effet direct de l'hyperkali mie sur la s cr tion de potassium par le n phron distal est ind pendant des changements dans les niveaux d'aldost rone, mais des niveaux normaux d'aldost rone sont n cessaires pour voir l'effet de l'hyperkali mie sur l'excr tion de potassium. Un taux lev de potassium stimule la production d'aldost rone, et cet effet est galement observ chez les patients atteints d'IRC. L'aldost rone augmente la densit et l'activit de la Na+-K+ ATPase basolat rale et Augmentation du d bit sanguin r nal Augmentation de l'absorption tubulaire de Na avec diminution de l'administration distale et diminution de la r sistance art rielle aff rente en raison de la r troaction tubuloglom rulaire adaptative Facteur de croissance des h patocytes Transporteurs de glucose Augmentation de l'activit nerveuse r nale Facteur de croissance analogue l'insuline Cible mammif re de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'activation de la voie de signalisation de la rapamycine (mTOR) p21Waf1, p27kip1 et p57kip2 Facteur de croissance transformant le nombre de canaux Na+ dans la membrane apicale du conduit collecteur. Dans l'IRC, l'excr tion de la charge alimentaire en potassium se fait au d triment d'une l vation des concentrations s riques de potassium. sodium Comme la fonction r nale est r duite avec l'IRC, il y a une capacit r duite excr ter le sodium. Ainsi, les patients atteints d'insuffisance r nale avanc e sont souvent surcharg s de liquide. Dans la maladie pr coce, cependant, il y a des adaptations fonctionnelles que le rein suppose pour aider maintenir le milieu int rieur. Avec la perte des n phrons fonctionnels, les n phrons restants sont hyperperfus s et hyperfiltrent d'une mani re qui peut tre influenc e par l'apport en prot ines alimentaires. Bien que la restriction prot ique puisse diminuer cette hyperperfusion compensatoire, il y a g n ralement plus de sodium et d'eau filtr s et d livr s aux n phrons restants. Il y a une certaine pr servation de l' quilibre glom rulotubulaire avec une augmentation de la r absorption du sodium et de l'eau du tubule proximal associ e une augmentation des niveaux de l' changeur Na/H dans les membranes apicales du tubule. La r troaction tubuloglom rulaire (TGF) des n phrons restants est sensible l'apport en sodium. Avec un apport lev en sodium dans la fonction r nale normale, un processus de r troaction n gative se produit par lequel une augmentation de l'administration distale entra ne une r duction du DFG et donc une filtration du sodium. Dans l'IRC, le TGF devient un processus de r troaction positive par lequel l'augmentation de l'administration distale entra ne une filtration accrue de sorte que la n cessit d'excr ter une quantit accrue de sodium par n phron est atteinte. Cette conversion d'un processus de r troaction n gative en un processus de r troaction positive peut tre due la conversion d'une r troaction vasoconstrictrice domin e par l'ad nosine sur l'art riole aff rente du glom rule en une r troaction vasodilatatrice domin e par le NO. Comme beaucoup de ces r ponses adaptatives, celle-ci peut devenir inadapt e, entra nant des pressions hydrostatiques intraglom rulaires plus lev es avec une contrainte m canique accrue sur la paroi capillaire glom rulaire et les podocytes et une augmentation de la glom ruloscl rose en cons quence. hom ostasie acido-basique Les reins excr tent environ 1 mEq/kg par jour de charge acide alimentaire dans des conditions alimentaires normales. Avec une diminution de la masse fonctionnelle r nale, il y a une r ponse adaptative pour augmenter l'excr tion de H+ par les n phrons fonctionnels restants. Cela prend la forme d'une ammoniagen se n phronique am lior e et d'une augmentation de la s cr tion distale d'ions H+ n phroniques, qui est m di e par le syst me r ninangiotensine et l'endoth line-1. Le NH3 est produit par d samidisation de la glutamine dans le tubule proximal. Le NH3 est converti en NH4+ dans le conduit de collecte, o il tamponne le H+ s cr t . Il a t soutenu, cependant, que ces tentatives m canistes d'am liorer la s cr tion de H+ peuvent tre inadapt es en ce sens qu'elles peuvent contribuer l'inflammation r nale et la fibrose et donc faciliter la progression de l'IRC. m tabolisme min ral Dans l'IRC, il y a une diminution de la capacit du rein excr ter le phosphate et produire de la 1,25-dihydroxyvitamine D3 [1,25(OH)2D3]. Il en r sulte une augmentation du phosphate s rique et une r duction du calcium s rique (Fig. 333e-2). En r ponse, le corps s'adapte en augmentant la production d'hormone parathyro dienne (PTH) et de facteur de croissance des fibroblastes-23 (FGF-23) dans le but d'augmenter la phosphaturie. Les taux lev s de PTH agissent sur les os pour augmenter la r sorption osseuse et sur les ost ocytes pour augmenter l'expression du FGF-23. Des niveaux lev s de PTH augmentent l'expression de FGF-23 en activant la prot ine kinase A et la signalisation wnt dans les cellules de type ost oblastique. Il existe un certain nombre d'autres facteurs qui augmentent la production de FGF-23 osseux dans l'IRC, notamment l'acidose syst mique, la modification du m tabolisme de l'hydroxyapatite, les changements dans la matrice osseuse et la lib ration de FGF de faible poids mol culaire. Bien que la production de PTH et de FGF-23 soit initialement une tentative d'adaptation pour maintenir les taux de phosphate corporel en am liorant l'excr tion par le rein, elle devient inadapt e en raison des effets syst miques sur le syst me cardiovasculaire et les os, car la fonction r nale continue de se d t riorer. La PTH et le FGF-23 diminuent la capacit du rein r absorber le phosphate en diminuant les taux des cotransporteurs sodium-phosphate NaPi2a et NaPi2c sur les membranes apicale et basolat rale du tubule r nal. Le FGF-23 r duit galement la capacit du rein g n rer 1,25(OH)2D3. Dans la glande pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rathyro de, le r cepteur FGF-23, le complexe klotho-fibroblaste du facteur de croissance 1, est r gul la baisse avec une perte cons quente de l'action normale du FGF-23 pour r guler la baisse la production de PTH. La PTH et le FGF-23 ont t impliqu s dans la maladie cardiovasculaire si caract ristique des patients atteints d'IRC. Avec l'IRC, il y a moins d'expression de klotho dans le rein 1,25 (OH)2D3 FIGURE 333e-2 Modification de l'hypoth se de compromis de Slatopolsky et Bricker en ce qui concerne l'adaptation du corps une diminution de la masse r nale fonctionnelle dans le but de maintenir les r serves de calcium et de phosphate et les taux s riques. 1,25(OH)2D3, 1,25-dihydroxyvitamine D3 ; FGF-23, facteur de croissance des fibroblastes-23 ; GI, gastro-intestinal ; PTH, hormone parathyro dienne. le rein et les glandes parathyro des. La carence en klotho contribue aux calcifications des tissus mous dans l'IRC. Le FGF-23 a t associ une augmentation de la mortalit dans l'IRC et a t signal comme tant impliqu de mani re causale dans le d veloppement de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Il a galement t rapport que la PTH affecte directement les cellules myocardiques du rat, augmentant l'entr e du calcium dans les cellules et contribuant la mort des cellules. Le pr conditionnement repr sente l'activation par l'organisme des m canismes de d fense intrins ques pour faire face aux conditions pathologiques. Le pr conditionnement isch mique est le ph nom ne par lequel une insulte isch mique pr alable rend l'organe r sistant une insulte isch mique ult rieure. La protection r nale conf r e par une l sion r nale ant rieure a t d crite il y a environ 100 ans, en 1912, par Suzuki, qui a not que le rein devenait r sistant la n phrotoxicit de l'uranium si l'animal avait d j t expos une dose subl tale d'uranium. Il a t propos que cette r sistance de l' pith lium r nal aux l sions toxiques r currentes soit un m canisme de d fense du rein. Il y a eu un certain nombre d' tudes au fil des ans d montrant que le pr conditionnement avec un certain nombre de toxiques r naux conduit la protection contre les blessures associ es une deuxi me exposition au m me toxique ou un autre n phrotoxique. Ce n'est cependant pas une constatation universelle que les toxines conf rent une r sistance aux insultes ult rieures. Le pr conditionnement isch mique r nal est l'acheminement de la protection contre l'isch mie due l'exposition pr alable du rein des pisodes subl taux d'isch mie. Dans certaines exp riences chez les rongeurs, ces expositions ant rieures taient courtes (par exemple, 5 min) et r p t es ou plus longues. Une protection ult rieure a g n ralement t trouv e 1 2 h ou jusqu' 48 h, mais il y a eu un rapport de protection chez la souris jusqu' 12 semaines apr s les expositions de pr conditionnement. L'isch mie unilat rale, avec le rein controlat ral laiss seul, tait galement protectrice contre une insulte isch mique ult rieure au rein postisch mique, r v lant que l'ur mie syst mique n' tait pas n cessaire pour la protection. Pr conditionnement isch mique distance Le pr conditionnement isch mique distance est une strat gie th rapeutique par laquelle une protection peut tre assur e dans un lit vasculaire par isch mie un autre lit vasculaire dans le m me organe ou un organe diff rent. Un grand nombre d' tudes ont d montr que l'isch mie d'un organe prot ge contre l'isch mie d'un autre. Il existe tr s peu d' tudes m canistes sur le pr conditionnement distance dans le rein. Dans une tude, la naloxone a bloqu le pr conditionnement dans le rein, impliquant les opiac s comme effecteurs. Un pr conditionnement distance induit par une isch mie au muscle du bras induit par un brassard de pression art rielle peut entra ner une protection du rein contre une insulte ult rieure, telle qu'une insulte li e des agents de contraste chez l'homme. Certains des processus cellulaires et des m canismes de signalisation propos s pour expliquer le pr conditionnement dans le rein et d'autres organes sont num r s dans le tableau 333e-3. Ces protections Chapitre 333e Adaptation du rein aux l sions FaCtors anD proCesses ImpLICateD as proteCtIve meDIators oF IsChemIC preConDItIonIng La diminution des g nes r gulant les processus inflammatoires (synth se des cytokines, chimiotaxie des leucocytes, adh sion, exocytose, voies de signalisation immunitaire inn es), dont la plupart ont t identifi s dans le c ur, implique de multiples voies de signalisation qui affectent la diminution de l'apoptose, l'inhibition des pores de transition de perm abilit mitochondriale, l'activation des voies de survie, l'autophagie et d'autres voies impliqu es dans la r duction de la consommation d' nergie ou de la production d'oxyg ne r actif. Dans une tude de notre laboratoire, la NO synthase inductible s'est av r e tre un contributeur important la r ponse adaptative aux l sions |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r nales, ce qui se traduit par une protection contre une insulte ult rieure. L'identification du ou des facteurs de protection responsables m diant la r ponse adaptative avantageuse au pr conditionnement isch mique distance fournirait une approche th rapeutique pour la pr vention des l sions r nales aigu s ou la facilitation d'une adaptation protectrice aux l sions r nales. R PONSE ADAPTATIVE DU REIN AUX L SIONS AIGU S R ponse adaptative aux l sions hypoxiques L'hypoxie joue un r le dans les l sions r nales aigu s isch miques, septiques et toxiques. De nombreuses conditions entra nent une alt ration mondiale ou r gionale de l'apport d'oxyg ne. Ceci est particuli rement important dans la moelle externe o il y a une tension d'oxyg ne r duite de base et un r seau capillaire complexe qui, de par sa nature, est susceptible d' tre interrompu. De plus, le segment S3 du tubule proximal est tr s d pendant du m tabolisme oxydatif, alors que le membre ascendant pais m dullaire du n phron qui traverse galement la moelle externe peut s'adapter l'hypoxie en se convertissant en glycolyse comme source d' nergie primaire. Une r ponse adaptative propos e l'hypoxie est une r duction de la filtration glom rulaire avec une r duction cons quente de l'exigence de travail pour la r absorption des solut s par le tubule. Cela a t qualifi de succ s r nal aigu par Thurau il y a de nombreuses ann es. L'importance de cela a toutefois t remise en question, car il n'y a pas de r duction significative de la consommation d'oxyg ne r nal chez les patients post-chirurgie cardiaque pr sentant une insuffisance r nale aigu dans le cadre d'une r duction du DFG et du d bit sanguin r nal. Si l'hypoxie ou d'autres influences, telles que les toxines, endommagent le tubule proximal et interf rent avec la r absorption du sodium et de l'eau, il est important que le rein s'adapte de mani re ce qu'il n'y ait pas une grande natriur se qui pourrait compromettre le volume intravasculaire et la pression art rielle. Ceci est accompli, au moins en partie, par r troaction tubuloglom rulaire (TGF). L'augmentation de l'apport distal de sel et d'eau entra ne une adaptation hom ostatique pour diminuer la filtration glom rulaire et donc diminuer l'apport tubulaire de sel et d'eau travers le glom rule et r duire l'apport au n phron distal. Cette r ponse adaptative aux blessures aigu s est diff rente du r le du TGF dans l'IRC, comme nous l'avons discut pr c demment dans ce chapitre. Dans les maladies chroniques avec une fonction n phronique r duite, il existe un besoin constant d'augmenter l'excr tion de sodium, alors qu'avec une l sion aigu , l'excr tion de sodium est r duite. De nombreux g nes sont activ s par l'hypoxie et sont adaptatifs pour prot ger la cellule et l'organe. Avec l'hypoxie, le facteur inductible par l'hypoxie (HIF) 1 s'accumule rapidement en raison de l'inhibition des prolylhydroxylases HIF, qui favorisent normalement la d gradation prot asomale HIF1 . HIF1 se dim rise ensuite avec HIF1 et le dim re se d place vers le noyau, o il r gule la hausse un certain nombre de g nes dont les produits prot iques sont impliqu s dans le m tabolisme nerg tique, l'angiogen se et l'apoptose, am liorant l'apport d'oxyg ne et l'adaptation m tabolique l'hypoxie. Cela prend la forme d'une interaction complexe entre les facteurs qui r gulent la perfusion, l' tat redox cellulaire et la fonction mitochondriale. Par exemple, la r gulation la hausse de la production de NO par la septic mie entra ne une vasodilatation et une r duction de la respiration mitochondriale et de la consommation d'oxyg ne. De plus, l'activation de HIF1 dans les cellules endoth liales peut tre importante pour la pr servation adaptative de la microvascularisation pendant et apr s l'hypoxie. Une meilleure compr hension du r le que jouent les HIF dans l'adaptation protectrice a conduit un d veloppement agressif des inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase HIF par les soci t s biotechnologiques et pharmaceutiques des fins cliniques. R ponse adaptative une l sion toxique sp cifique au tube proximal On peut mod liser une l sion r nale aigu en ins rant g n tiquement un r cepteur de la toxine dipht rique simienne (DT) dans le tube proximal, puis en ajoutant une dose unique de DT ou plusieurs doses de la toxine. La r paration du rein apr s une dose unique de DT peut s'av rer adaptative avec quelques s quelles plus long terme. Il existe une r ponse prolif rative tr s robuste des cellules tubulaires proximales pour remplacer les cellules qui meurent la suite de la DT. En fin de compte, l'inflammation se r sout et il y a peu ou pas d'inflammation interstitielle r siduelle, d'expansion ou de d p t de matrice. R ponse inadapt e du rein aux l sions aigu s Contrairement la r paration adaptative ci-dessus qui se produit apr s une seule insulte, apr s trois doses de DT administr es intervalles hebdomadaires, il y a une r paration inadapt e avec l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e d veloppement au fil du temps d'un infiltrat interstitiel chronique, une augmentation de la prolif ration des myofibroblastes, une fibrose tubulo-interstitielle et une atrophie tubulaire, ainsi qu'une augmentation de la cr atinine s rique (0,6 0,1 mg/dL contre 0,18 0,02 mg/dL chez les souris t moins) la semaine 5, 2 semaines apr s la derni re dose chez les animaux trois fois trait s. Il y a une augmentation spectaculaire du nombre de cellules interstitielles qui ont exprim le r cepteur du facteur de croissance d riv des plaquettes (p ricytes/fibroblastes p rivasculaires), SMA (myofibroblastes), FSP-1/S100A4 (prot ine-1 sp cifique des fibroblastes) et F4/80 (macrophages). En outre, il y a perte de cellules endoth liales, capillaires interstitiels et d veloppement d'une glom ruloscl rose focale globale et segmentaire. Il est de plus en plus reconnu, la suite d' tudes pid miologiques de grande envergure, que m me les formes l g res de l sion r nale aigu sont associ es des r sultats d favorables court et long terme, y compris l'apparition ou la progression de l'IRC et une progression plus rapide vers une insuffisance r nale terminale. Les mod les exp rimentaux chez les animaux, tels que le mod le DT d crit ci-dessus, fournissent des explications physiopathologiques sur la fa on dont les effets des l sions aigu s peuvent entra ner une inflammation chronique, une rar faction vasculaire, une atrophie des cellules tubulaires, une fibrose interstitielle et une glom ruloscl rose. Les l sions tubulaires sp cifiques r currentes entra nent un sch ma tr s typique de l'IRC chez l'homme : atrophie tubulaire, inflammation et fibrose chroniques interstitielles, rar faction vasculaire et glom ruloscl rose. Les m canismes impliqu s dans le d veloppement de la glom ruloscl rose voqu e par une l sion tubulaire primaire peuvent tre multifactoriels. dommages aux les segments peuvent conduire un coulement des cellules dans la lumi re et une obstruction tubulaire. Le r tr cissement progressif du tubule proximal pr coce pr s de la touffe glom rulaire peut conduire un glom rule atubulaire scl rotique comme ceux qui sont observ s avec une obstruction ur t rale. Il peut y avoir une signalisation paracrine de l' pith lium bless et r g n rant/indiff renci pour avoir un impact direct sur le glom rule. Alternativement, une r action tubulo-interstitielle progressive provenant des tubules atrophiques et indiff renci s peut empi ter directement sur la touffe glom rulaire. La perte de capillaires interstitiels peut entra ner une r duction progressive du flux sanguin glom rulaire avec isch mie vers le glom rule et vers les r gions r nales perfus es par les capillaires post-glom rulaires. Cela t moigne du fait que la l sion tubulaire primaire peut d clencher une r ponse qui affecte n gativement plusieurs compartiments du rein et conduit un processus de r troaction positive, impliquant une perte de capillaires, une glom ruloscl rose, une isch mie persistante, une atrophie tubulaire, une fibrose accrue et, finalement, une insuffisance r nale. Sushrut S. Waikar, Joseph V. Bonventre L'insuffisance r nale aigu (ira), pr c demment connue sous le nom d'insuffisance r nale aigu , se caract rise par une alt ration soudaine de la fonction r nale entra nant la r tention d'azote et d'autres d chets normalement limin s par les reins. L'IRA n'est pas une maladie unique, mais plut t une d signation d'un groupe h t rog ne de conditions qui partagent des caract ristiques diagnostiques communes : en particulier, une augmentation de la concentration sanguine d'azote ur ique (BUN) et/ou une augmentation de la concentration plasmatique ou s rique de cr atinine (SCr), souvent associ e une r duction du volume urinaire. Il est important de reconna tre que l'ira est un diagnostic clinique et non structurel. Un patient peut avoir une ira sans l sion du parenchyme r nal. L'IRA peut varier en gravit , allant de changements asymptomatiques et transitoires dans les param tres de laboratoire du d bit de filtration glom rulaire (DFG), des d r glements accablants et rapidement mortels de la r gulation efficace du volume circulant et de la composition lectrolytique et acido-basique du plasma. L'AKI complique 5 7 % des admissions l'h pital de soins aigus et jusqu' 30 % des admissions l'unit de soins intensifs, en particulier dans le contexte de maladies diarrh iques, de maladies infectieuses comme le paludisme et la leptospirose, et de catastrophes naturelles telles que les tremblements de terre. L'incidence de l'ira A plus que quadrupl aux tats-Unis depuis 1988 et on estime que son incidence annuelle est de 500 pour 100 000 habitants, ce qui est sup rieur l'incidence annuelle des accidents vasculaires c r braux. L'IRA est associ e un risque de d c s nettement accru chez les personnes hospitalis es, en particulier chez celles admises l'unit de soins intensifs o les taux de mortalit l'h pital peuvent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d passer 50 %. L'IRA augmente le risque de d veloppement ou d'aggravation d'une maladie r nale chronique. Les patients qui survivent et se r tablissent d'un pisode d'ira s v re n cessitant une dialyse courent un risque accru de d velopper ult rieurement une maladie r nale au stade terminal n cessitant une dialyse. Les ira peuvent tre acquises dans la communaut ou l'h pital. Les causes courantes d'ira acquises DANS la communaut comprennent l' puisement du volume, les effets ind sirables des m dicaments et l'obstruction des voies urinaires. Les param tres cliniques les plus courants pour les ira nosocomiales sont la septic mie, les interventions chirurgicales majeures, les maladies graves impliquant une insuffisance cardiaque ou h patique, l'administration intraveineuse de produit de contraste iod et l'administration de m dicaments n phrotoxiques. L'AKI est galement une complication m dicale majeure dans le monde en d veloppement, o l' pid miologie diff re de celle des pays d velopp s en raison de diff rences d mographiques, conomiques, g ographiques et de la charge de morbidit comorbide. Bien que certaines caract ristiques de l'ira soient communes aux deux, en particulier parce que les centres urbains de certains pays en d veloppement ressemblent de plus en plus ceux du monde d velopp , de nombreuses tiologies de l'ira sont sp cifiques la r gion, telles que les envenimations par les serpents, les araign es, les chenilles et les abeilles ; causes infectieuses telles que le paludisme et la leptospirose ; et les blessures par crasement et la rhabdomyolyse r sultant des tremblements de terre. Les causes de l'ira ont traditionnellement t divis es en trois grandes cat gories : l'azot mie pr r nale, la maladie parenchymateuse r nale intrins que et l'obstruction postr nale (Fig. 334-1). L'azot mie pr r nale (de azo , qui signifie azote, et - mie ) est la forme la plus courante d'ira. C'est la d signation pour une augmentation de la concentration de SCr ou de BUN en raison d'un flux de plasma r nal insuffisant et d'une pression hydrostatique intraglom rulaire pour soutenir une glom rulation normale N phrotoxines Exog nes : contraste iod , aminosides, cisplatine, amphot ricine B Endog nes : h molyse, rhabdomyolyse, my lome, cristaux intratubulaires FIGuRE 334-1 Classification des principales causes de l sion r nale aigu . ACE-I, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine-I ; ARA, antagoniste des r cepteurs de l'angiotensine ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens ; TTP-HUS, syndrome purpura-h molytique-ur mique thrombotique thrombocytop nique. filtration Les conditions cliniques les plus courantes associ es l'azot mie pr r nale sont l'hypovol mie, la diminution du d bit cardiaque et les m dicaments qui interf rent avec les r ponses autor gulatrices r nales telles que les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) et les inhibiteurs de l'angiotensine II (Fig. 334-2). L'azot mie pr r nale peut coexister avec d'autres formes d'ira intrins que associ es des processus agissant directement sur le parenchyme r nal. Des p riodes prolong es d'azot mie pr r nale peuvent entra ner des l sions isch miques, souvent appel es n crose tubulaire aigu (NTA). Par d finition, l'azot mie pr r nale n'implique aucun dommage parenchymateux au rein et est rapidement r versible une fois que l'h modynamique intraglom rulaire est r tablie. Le DFG normal est maintenu en partie par les r sistances relatives des art rioles r nales aff rentes et eff rentes, qui d terminent le d bit plasmatique glom rulaire et le gradient de pression hydraulique transcapillaire qui entra nent l'ultrafiltration glom rulaire. De l gers degr s d'hypovol mie et des r ductions du d bit cardiaque provoquent des modifications physiologiques r nales compensatoires. tant donn que le d bit sanguin r nal repr sente 20 % du d bit cardiaque, la vasoconstriction r nale et la r absorption du sel et de l'eau se produisent sous forme de r ponses hom ostatiques une diminution du volume circulant effectif ou du d bit cardiaque afin de maintenir la pression art rielle et d'augmenter le volume intravasculaire pour maintenir la perfusion dans les vaisseaux c r braux et coronaires. Les m diateurs de cette r ponse comprennent l'angiotensine II, la noradr naline et la vasopressine ( galement appel e hormone antidiur tique). La filtration glom rulaire peut tre maintenue malgr la r duction du d bit sanguin r nal par vasoconstriction eff rente r nale m di e par l'angiotensine II, qui maintient la pression hydrostatique capillaire glom rulaire plus proche de la normale et emp che ainsi des r ductions marqu es du DFG si la r duction du d bit sanguin r nal n'est pas excessive. En outre, un r flexe myog nique dans l'art riole aff rente conduit une dilatation dans le cadre d'une faible pression de perfusion, maintenant ainsi la perfusion glom rulaire. La biosynth se intrar nale des prostaglandines vasodilatatrices (p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rostacycline, prostaglandine E2), de la kallikr ine et des kinines, et ventuellement de l'oxyde nitrique (NO), augmente galement en r ponse une faible pression de perfusion r nale. L'autor gulation est galement r alis e par r troaction tubuloglom rulaire, dans laquelle des diminutions de l'administration de solut la macula densa (cellules sp cialis es dans le tubule distal) provoquent une dilatation de l'art riole aff rente juxtapos e afin de maintenir la perfusion glom rulaire, un m canisme m di , en partie, par NO. Il existe cependant une limite la capacit de ces m canismes de contre-r gulation maintenir le DFG face l'hypotension syst mique. M me chez les adultes en bonne sant , l'autor gulation r nale choue g n ralement une fois que la pression art rielle systolique tombe en dessous de 80 mmHg. Un certain nombre de facteurs d terminent la robustesse de la r ponse autor gulatrice et le risque d'azot mie pr r nale. L'ath roscl rose, l'hypertension de longue date et le vieillissement peuvent entra ner une hyalinose et une hyperplasie myointimale, entra nant un r tr cissement structurel des art rioles intrar nales et une alt ration de la capacit de vasodilatation aff rente r nale. En cas d'insuffisance r nale chronique, la vasodilatation r nale aff rente peut fonctionner sa capacit maximale afin de maximiser le DFG en r ponse une r duction de la masse r nale fonctionnelle. Les m dicaments peuvent affecter les changements compensatoires voqu s pour maintenir le DFG. Les AINS inhibent la production de prostaglandines r nales, limitant la vasodilatation aff rente r nale. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine (ARA) limitent la vasoconstriction eff rente r nale ; cet effet est particuli rement prononc chez les patients pr sentant une st nose bilat rale de l'art re r nale ou une st nose unilat rale de l'art re r nale (dans le cas d'un rein solitaire) car une vasoconstriction eff rente r nale est n cessaire pour maintenir le DFG en raison d'une faible perfusion r nale. L'utilisation combin e d'AINS avec des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA pr sente un risque particuli rement lev de d velopper une azot mie pr r nale. De nombreuses personnes atteintes de cirrhose avanc e pr sentent un profil h modynamique unique qui ressemble l'azot mie pr r nale malgr la surcharge volumique totale du corps. La r sistance vasculaire syst mique est nettement r duite en raison de la vasodilatation art rielle primaire dans la circulation splanchnique, entra nant finalement l'activation de r ponses vasoconstrictrices similaires celles observ es dans l'hypovol mie. L'ira est une complication fr quente dans ce contexte, et elle peut tre d clench e par une d pl tion volumique et une p ritonite bact rienne spontan e. Un pronostic particuli rement mauvais est observ dans le cas du syndrome h pator nal de type 1, dans lequel l'ira sans cause alternative (par exemple, les m dicaments de choc et n phrotoxiques) persiste malgr l'administration en volume et la r tention de diur tiques. Le syndrome h pator nal de type 2 est une forme moins s v re caract ris e principalement par des ascites r fractaires. Les causes les plus courantes d'ira intrins que sont la septic mie, l'isch mie et les n phrotoxines, la fois endog nes et exog nes (Fig. 334-3). Dans de nombreux cas, l'azot mie pr r nale volue vers une l sion tubulaire. Bien que classiquement appel e n crose tubulaire aigu , la confirmation de la n crose tubulaire par biopsie humaine est, en g n ral, souvent absente dans les cas de septic mie et d'isch mie ; en effet, des processus tels que l'inflammation, l'apoptose et la perfusion r gionale alt r e peuvent tre des contributeurs importants sur le plan physiopathologique. D'autres causes d'ira intrins que sont moins fr quentes et peuvent tre conceptualis es anatomiquement en fonction du site majeur de l sion parenchymateuse r nale : glom rules, tubulointerstitium et vaisseaux. FIGuRE 334-2 M canismes intrar naux d'autor gulation du d bit de filtration glom rulaire (DFG) sous diminution de la pression de perfusion et r duction du DFG par les m dicaments. A. Conditions normales et DFG normal. B. R duction de la pression de perfusion dans la plage d'autor gulation. La pression capillaire glom rulaire normale est maintenue par vasodilatation aff rente et vasoconstriction eff rente. C. R duction de la pression de perfusion avec un anti-inflammatoire non st ro dien (AINS). La perte de prostaglandines vasodilatatrices augmente la r sistance aff rente ; cela provoque une chute de la pression capillaire glom rulaire en dessous des valeurs normales et une diminution du DFG. D. R duction de la pression de perfusion avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA-I) ou un inhibiteur des r cepteurs de l'angiotensine (ARA). La perte de l'action de l'angiotensine II r duit la r sistance eff rente ; cela prov |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oque une chute de la pression capillaire glom rulaire en dessous des valeurs normales et une diminution du DFG. (De JG Abuelo : N Engl J Med 357:797-805, 2007 ; avec permission.) Aux tats-Unis, plus de 700 000 cas de septic mie se produisent chaque ann e. L'IRA complique plus de 50 % des cas de septic mie s v re et augmente consid rablement le risque de d c s. La septic mie est galement une cause tr s importante d'ira DANS les pays en d veloppement. Des diminutions du DFG avec septic mie peuvent survenir m me en l'absence d'hypotension manifeste, bien que la plupart des cas d'ira s v re surviennent g n ralement dans le cadre d'un collapsus h modynamique n cessitant un soutien vasopresseur. Bien qu'il existe clairement une l sion tubulaire associ e l'ira dans le sepsis, comme en t moigne la pr sence de d bris tubulaires et de pl tres dans l'urine, les examens post-mortem des reins de personnes atteintes de sepsis s v re sugg rent que d'autres facteurs, peut- tre li s l'inflammation, au dysfonctionnement mitochondrial et l' d me interstitiel, doivent tre pris en compte dans la physiopathologie de l'ira induite par le sepsis. Les effets h modynamiques de la septic mie - provenant d'une vasodilatation art rielle g n ralis e, m di e en partie par des cytokines qui r gulent la hausse l'expression de la NO synthase inductible dans le syst me vasculaire - peuvent entra ner une r duction du DFG. Les m canismes op ratoires peuvent tre une vasodilatation art rielle eff rente excessive, en particulier au d but de la septic mie, ou une vasoconstriction r nale due l'activation du syst me nerveux sympathique, du syst me r nine-angiotensine-aldost rone, de la vasopressine et de l'endoth line. La septic mie peut entra ner des l sions endoth liales, ce qui entra ne une thrombose microvasculaire, l'activation d'esp ces r actives de l'oxyg ne et l'adh sion et la migration des leucocytes, qui peuvent toutes endommager les cellules tubulaires r nales. Les reins sains re oivent 20 % du d bit cardiaque et repr sentent 10 % de la consommation d'oxyg ne au repos, bien qu'ils ne constituent que 0,5 % de la masse corporelle humaine. Les reins sont galement le site de l'une des r gions les plus hypoxiques du corps, la moelle r nale. La moelle externe est particuli rement vuln rable aux dommages isch miques en raison de la Glom rulon phrite Ath roembolie (rhabdomyolyse, Acide urique (tumeur Cortex m dullaire Boucle interne externe de Henle Boucle de Henle Canal collecteur Membre descendant mince Membre ascendant pais Membre ascendant pais Pars recta tubule Tubule convolu proximal Tubule convolu distal Pars recta glomerulus Glom rule juxtam dullaire Tubule convolu distal TTP/HUS DIC Inhibiteurs de la calcineurine Sepsis D bris cellulaires Exog ne Acyclovir, m thotrexate Grands vaisseaux Embolie de l'art re r nale, dissection, vascularite Thrombose veineuse r nale Syndrome du compartiment abdominal Interstitium Allergique (PCN, rifampicine, etc.) Infection (py lon phrite s v re, Legionella, septic mie) Infiltration (leuc mie lymphomateuse) Inflammatoire (Sj gren, n phrite tubulo-interstitielle, uv ite), septic mie Exog ne (contraste, cisplatine, gentamicine) ATN isch mique Sepsis FIGuRE 334-3 Causes majeures de l sion r nale aigu intrins que. ATN, n crose tubulaire aigu ; DIC, coagulation intravasculaire diss min e ; HTN, hypertension ; PCN, p nicilline ; TTP/HUS, purpura thrombocytop nique thrombotique/syndrome h molytique-ur mique ; TINU, n phrite-uv ite tubulo-interstitielle. l'architecture des vaisseaux sanguins qui fournissent de l'oxyg ne et des nutriments aux tubules. L'augmentation des interactions leucocytaires-endoth liales dans les petits vaisseaux entra ne une inflammation et une r duction du flux sanguin local vers le segment S3 m taboliquement tr s actif du tubule proximal, qui d pend du m tabolisme oxydatif pour sa survie. L'isch mie seule dans un rein normal n'est g n ralement pas suffisante pour provoquer une ira s v re, comme en t moigne le risque relativement faible d'ira s v re, m me apr s une interruption totale du flux sanguin r nal pendant le clampage aortique surr nal ou l'arr t cardiaque. Cliniquement, l'ira se d veloppe plus fr quemment lorsque l'isch mie survient dans le contexte d'une r serve r nale limit e (par exemple, une maladie r nale chronique ou un ge avanc ) ou d'insultes coexistantes telles que la septic mie, les m dicaments vasoactifs ou n phrotoxiques, la rhabdomyolyse ou les tats inflammatoires syst miques associ s aux br lures et la pancr atite. L'azot mie pr r nale et l'ira associ e l'isch mie repr sentent un continuum des manifestations de l'hypoperfusion r nale. La vasoconstriction pr glom rulaire persistante peut tre une cause sous-jacente fr quente de la r duction du DFG observ e dans l'ira ; les facteurs impliqu s dans la vasoconstriction comprennent l'activation de la r troaction tubuloglom rulaire de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'administration am lior e du solut la macula densa la suite d'une l sion du tubule proximal, une augmentation du tonus vasculaire basal et de la r activit aux agents vasoconstricteurs et une diminution de la r activit des vasodilatateurs. Les autres facteurs contribuant un faible DFG comprennent la fuite de filtrat travers l' pith lium tubulaire endommag et d nud et l'obstruction m canique des tubules par des d bris n crotiques (Fig. 334-4). L'IRA associ e une isch mie post-op ratoire est une complication grave dans la p riode postop ratoire, en particulier apr s des op rations majeures impliquant une perte de sang importante et une hypotension perop ratoire. Les proc dures les plus couramment associ es l'ira sont la chirurgie cardiaque avec pontage cardiopulmonaire (en particulier pour les proc dures combin es de valve et de pontage), les proc dures vasculaires avec clampage crois aortique et les proc dures intrap riton ales. Les ira s v res n cessitant une dialyse surviennent dans environ 1 % des interventions de chirurgie cardiaque et vasculaire. Le risque d'ira s v re A t moins bien tudi pour les proc dures intrap riton ales majeures, mais semble tre d'ampleur comparable. Les facteurs de risque courants d'ira postop ratoire comprennent l'insuffisance r nale chronique sous-jacente, l' ge avanc , le diab te sucr , l'insuffisance cardiaque congestive et les proc dures d'urgence. La physiopathologie de l'ira la suite d'une chirurgie cardiaque est multifactorielle. Les principaux facteurs de risque d'ira sont fr quents dans la population subissant une chirurgie cardiaque. L'utilisation d'agents n phrotoxiques, y compris le contraste iod , pour l'imagerie cardiaque avant la chirurgie peut augmenter le risque d'ira. Le bypass cardio-pulmonaire est un tat h modynamique unique caract ris par un coulement non pulsatile et une exposition de la circulation des circuits extracorporels. La dur e plus longue du pontage cardio-pulmonaire est un facteur de risque d'ira. En plus, Physiopathologie de l'insuffisance r nale aigu isch mique 1803 Vasoconstriction en r ponse : endoth line, ad nosine, angiotensine II, thromboxane A2, leucotri nes, activit nerveuse sympathique Vasodilatation en r ponse : oxyde nitrique, PGE2, ac tylcholine, bradykinine Adh sion endoth liale leucocytaire, obstruction vasculaire, activation leucocytaire et inflammation Panne cytosquelettique Perte de polarit Apoptose et n crose Desquamation de viable FIGuRE 334-4 Interaction d' v nements microvasculaires et tubulaires contribuant la physiopathologie de la l sion r nale aigu isch mique. Dinoprostone (De JV Bonventre, JM Weinberg : J Am Soc Nephrol 14:2199, 2003.) blessure due une hypoperfusion soutenue, un pontage cardiopulmonaire peut provoquer une ira par le biais d'un certain nombre de m canismes, notamment l'activation du circuit extracorporel des leucocytes et des processus inflammatoires, l'h molyse avec n phropathie pigmentaire r sultante (voir ci-dessous) et une l sion aortique avec ath roembolie r sultante. L'IRA d'une maladie ath ro-embolique, qui peut galement survenir la suite d'un cath t risme percutan de l'aorte, ou spontan ment, est due une embolisation des cristaux de cholest rol entra nant une occlusion partielle ou totale de plusieurs petites art res dans le rein. Au fil du temps, une r action un corps tranger peut entra ner une prolif ration intimale, la formation de cellules g antes et un r tr cissement suppl mentaire de la lumi re vasculaire, ce qui explique le d clin g n ralement subaigu (sur une p riode de plusieurs semaines plut t que de plusieurs jours) de la fonction r nale. Br lures et pancr atite aigu Des pertes de liquide importantes dans les compartiments extravasculaires du corps accompagnent fr quemment des br lures graves et une pancr atite aigu . L'IRA est une complication inqui tante des br lures, affectant 25 % des personnes dont la surface corporelle totale est sup rieure 10 %. En plus de l'hypovol mie s v re entra nant une diminution du d bit cardiaque et une augmentation de l'activation neurohormonale, les br lures et la pancr atite aigu entra nent toutes deux une inflammation d r gul e et un risque accru de septic mie et de l sions pulmonaires aigu s, ce qui peut faciliter le d veloppement et la progression de l'ira. Les personnes subissant une r animation liquide massive pour un traumatisme, des br lures et une pancr atite aigu peuvent galement d velopper le syndrome du compartiment abdominal, o des pressions intraabdominales nettement lev es, g n ralement sup rieures 20 mmHg, entra nent une compression des veines r nales et une r duction du DFG. Maladies de la microvascularisation conduisant l'isch mie Les causes microvasculaires de l'ira comprennent les microangiopathies thrombotiques (syndrome des anticorps antiphospholipides, n phrite radiologique, n phroscl rose maligne et purpura thrombotique thrombo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cytop nique/syndrome h molytique-ur mique [TTP-HUS]), la scl rodermie et la maladie ath ro-embolique. Les maladies des gros vaisseaux associ es l'ira comprennent la dissection des art res r nales, la thromboembolie, la thrombose et la compression ou la thrombose des veines r nales. Le rein est tr s sensible la n phrotoxicit en raison de la perfusion sanguine extr mement lev e et de la concentration de substances circulantes le long du n phron o l'eau est r absorb e et dans l'interstitium m dullaire ; cela entra ne une exposition forte concentration de toxines aux cellules tubulaires, interstitielles et endoth liales. Les l sions n phrotoxiques surviennent en r ponse un certain nombre de compos s pharmacologiques pr sentant diverses structures, substances endog nes et expositions environnementales. Toutes les structures du rein sont vuln rables aux l sions toxiques, y compris les tubules, l'interstitium, le syst me vasculaire et le syst me de collecte. Comme pour les autres formes d'ira, les facteurs de risque de n phrotoxicit comprennent l' ge avanc , l'insuffisance r nale chronique (IRC) et l'azot mie pr r nale. L'hypoalbumin mie peut augmenter le risque de certaines formes d'ira associ es la n phrotoxine en raison de l'augmentation des concentrations de m dicaments en circulation libre. Agents de contraste Les agents de contraste iod s utilis s pour l'imagerie cardiovasculaire et la tomodensitom trie (TDM) sont l'une des principales causes d'ira. Le risque d'ira, ou de n phropathie de contraste , est n gligeable chez les personnes ayant une fonction r nale normale, mais augmente consid rablement en cas d'IRC, en particulier de n phropathie diab tique. L' volution clinique la plus courante de la n phropathie de contraste est caract ris e par une augmentation du SCr d butant 24 48 heures apr s l'exposition, culminant dans les 3 5 jours et se r solvant dans la semaine. Une ira plus s v re n cessitant une dialyse est rare, sauf dans le contexte d'une IRC pr existante importante, souvent associ e une insuffisance cardiaque congestive ou d'autres causes coexistantes d'ira associ e une isch mie. Les patients atteints de my lome multiple et de maladie r nale sont particuli rement sensibles. Une faible excr tion fractionn e de sodium et des s diments urinaires relativement b nins sans caract ristiques de n crose tubulaire (voir ci-dessous) sont des r sultats courants. On pense que la n phropathie de contraste r sulte d'une combinaison de facteurs, notamment (1) l'hypoxie de la moelle externe r nale due des perturbations de la microcirculation r nale et l'occlusion de petits vaisseaux ; (2) des l sions cytotoxiques des tubules directement ou par la g n ration de radicaux libres d'oxyg ne, en particulier parce que la concentration de l'agent dans le tubule est nettement augment e ; et (3) une obstruction transitoire des tubules avec un produit de contraste pr cipit . Les autres agents diagnostiques impliqu s comme cause de l'ira sont le gadolinium forte dose utilis pour l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) et les solutions orales de phosphate de sodium utilis es comme purgatifs intestinaux. Antibiotiques Plusieurs agents antimicrobiens sont couramment associ s l'ira. Les aminoglycosides et l'amphot ricine B provoquent tous deux une n crose tubulaire. L'IRA non oligurique (c.- -d. sans r duction significative du volume urinaire) accompagne 10 30 % des cures d'antibiotiques aminoglycosides, m me lorsque les taux plasmatiques se situent dans la plage th rapeutique. Les aminoglycosides sont librement filtr s travers le glom rule, puis s'accumulent dans le cortex r nal, o les concentrations peuvent largement d passer celles du plasma. L'AKI se manifeste g n ralement apr s 5 7 jours de traitement et peut se pr senter m me apr s l'arr t du m dicament. L'hypomagn s mie est une constatation courante. L'amphot ricine B provoque une vasoconstriction r nale due une augmentation de la r troaction tubuloglom rulaire ainsi qu' une toxicit tubulaire directe m di e par les esp ces r actives de l'oxyg ne. La n phrotoxicit de l'amphot ricine B d pend de la dose et de la dur e. Ce m dicament se lie au cholest rol de la membrane tubulaire et introduit des pores. Les caract ristiques cliniques de la n phrotoxicit l'amphot ricine B comprennent la polyurie, l'hypomagn s mie, l'hypocalc mie et l'acidose m tabolique non m tabolique. La vancomycine peut tre associ e l'ira, en particulier lorsque les concentrations minimales sont lev es, mais une relation de cause effet avec l'ira n'A pas t d finitivement tablie en 1804. L'acyclovir peut pr cipiter dans les tubules et provoquer une ira par obstruction tubulaire, en particulier lorsqu'il est administr en bolus intraveineux fortes doses (500 mg/m2) ou en cas d'hypovol mie. Le foscarnet, la pentamidine, le t nofovir et le cidofovir sont galement fr quemment associ s l'ira en raison de la toxicit tubulair |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e. Une ira secondaire une n phrite interstitielle aigu peut survenir la suite d'une exposition de nombreux antibiotiques, notamment les p nicillines, les c phalosporines, les quinolones, les sulfamides et la rifampicine. Agents chimioth rapeutiques Le cisplatine et le carboplatine sont accumul s par les cellules tubulaires proximales et provoquent une n crose et une apoptose. Les r gimes d'hydratation intensive ont r duit l'incidence de la n phrotoxicit du cisplatine, mais cela reste une toxicit limitant la dose. L'ifosfamide peut provoquer une cystite h morragique et une toxicit tubulaire, se manifestant par une acidose tubulaire r nale de type II (syndrome de Fanconi), une polyurie, une hypokali mie et une baisse modeste du DFG. Les agents anti-angiogen se, tels que le bevacizumab, peuvent provoquer une prot inurie et une hypertension par l sion de la microvascularisation glom rulaire (microangiopathie thrombotique). D'autres agents antin oplasiques tels que la mitomycine C et la gemcitabine peuvent provoquer une microangiopathie thrombotique avec l'ira qui en r sulte. Ingestions toxiques L' thyl ne glycol, pr sent dans l'antigel automobile, est m tabolis en acide oxalique, glycolald hyde et glyoxylate, ce qui peut causer des ira par des l sions tubulaires directes. Le di thyl ne glycol est un agent industriel qui a t l'origine d' pid mies d'ira s v res DANS le monde entier en raison de l'adult ration de pr parations pharmaceutiques. On pense que le m tabolite acide 2-hydroxy thoxyac tique (HEAA) est responsable des l sions tubulaires. La contamination des denr es alimentaires par la m lamine a entra n une n phrolithiase et une ira, soit par obstruction intratubulaire, soit ventuellement par toxicit tubulaire directe. L'acide aristolochique s'est av r tre la cause de la n phropathie aux herbes chinoises et de la n phropathie des Balkans en raison de la contamination des herbes m dicinales ou de l'agriculture. La liste des toxines environnementales est susceptible de s'allonger et de contribuer une meilleure compr hension de la maladie interstitielle tubulaire chronique idiopathique pr c demment catalogu e, un diagnostic commun dans les pays d velopp s et en d veloppement. Les toxines endog nes AKI peuvent tre caus es par un certain nombre de compos s endog nes, y compris la myoglobine, l'h moglobine, l'acide urique et les cha nes l g res du my lome. La myoglobine peut tre lib r e par les cellules musculaires bless es, et l'h moglobine peut tre lib r e lors d'une h molyse massive conduisant une n phropathie pigmentaire. La rhabdomyolyse peut r sulter de blessures traumatiques par crasement, d'isch mie musculaire lors d'une chirurgie vasculaire ou orthop dique, de compression FIGuRE 334-5 Sites anatomiques et causes d'obstruction conduisant une atteinte r nale aigu post-r nale. pendant le coma ou l'immobilisation, une activit convulsive prolong e, un exercice excessif, un coup de chaleur ou une hyperthermie maligne, des infections, des troubles m taboliques (par exemple, hypophosphat mie, hypothyro die s v re) et des myopathies (induites par un m dicament, m taboliques ou inflammatoires). Les facteurs pathog nes de l'ira comprennent la vasoconstriction intrar nale, la toxicit tubulaire proximale directe et l'obstruction m canique de la lumi re du n phron distal lorsque la myoglobine ou l'h moglobine pr cipite avec la prot ine Tamm-Horsfall (uromoduline, la prot ine la plus courante dans l'urine et produite dans le membre ascendant pais de la boucle de Henle), un processus favoris par l'urine acide. Le syndrome de lyse tumorale peut suivre l'initiation d'un traitement cytotoxique chez les patients atteints de lymphomes de haut grade et de leuc mie lymphoblastique aigu ; la lib ration massive d'acide urique (avec des taux s riques d passant souvent 15 mg/dL) entra ne la pr cipitation de l'acide urique dans les tubules r naux et l'ira (chap. 331). Les autres caract ristiques du syndrome de lyse tumorale comprennent l'hyperkali mie et l'hyperphosphat mie. Le syndrome de lyse tumorale peut galement survenir occasionnellement spontan ment ou avec un traitement pour des tumeurs solides ou un my lome multiple. Les cha nes l g res du my lome peuvent galement provoquer une ira par toxicit tubulaire directe et par liaison la prot ine Tamm-Horsfall pour former des pl tres intratubulaires obstruants. L'hypercalc mie, qui peut galement tre observ e dans le my lome multiple, peut provoquer une ira par vasoconstriction r nale intense et une d pl tion vol mique. Maladie tubulo-interstitielle aigu allergique et autres causes d'ira intrins que Bien que de nombreuses causes isch miques et toxiques d'ira d crites pr c demment entra nent une maladie tubulo-interstitielle, de nombreux m dicaments sont galement associ s au d veloppement d'une r ponse allergique caract ris e par un infiltrat inflammatoire et souvent une osinophilie p riph rique et uri |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | naire. AKI peut tre caus e par des infections graves et des maladies infiltrantes. Les maladies des glom rules ou du syst me vasculaire peuvent entra ner une ira en compromettant le flux sanguin dans la circulation r nale. La glom rulon phrite et la vascularite sont des causes moins fr quentes d'ira. Il est particuli rement important de reconna tre ces maladies t t car elles n cessitent un traitement rapide par des agents immunosuppresseurs ou un change plasmatique th rapeutique. (Voir aussi Chap. 343) L'IRA postr nale se produit lorsque le flux d'urine normalement unidirectionnel est bloqu de mani re aigu , partiellement ou totalement, entra nant une augmentation de la pression hydrostatique r trograde et une interf rence avec la filtration glom rulaire. L'obstruction du flux urinaire peut tre caus e par des d rangements fonctionnels ou structurels depuis le bassin r nal jusqu' l'extr mit de l'ur tre (Fig. 334-5). D bit urinaire normal Pierres, caillots sanguins, compression externe, tumeur, fibrose r trop riton ale L'hypertrophie prostatique, les caillots sanguins, le cancer n'excluent pas la pr sence d'une obstruction partielle, car le DFG est normalement de deux ordres de grandeur sup rieur au d bit urinaire. Pour que l'ira se produise chez les personnes en bonne sant , l'obstruction doit affecter les deux reins, moins qu'un seul rein ne soit fonctionnel, auquel cas une obstruction unilat rale peut causer l'ira. Une obstruction unilat rale peut provoquer une ira dans le cadre d'une IRC sous-jacente importante ou, dans de rares cas, d'un vasospasme r flexe du rein controlat ral. L'obstruction du col de la vessie est une cause fr quente d'ira postr nale et peut tre due une maladie de la prostate (hypertrophie b nigne de la prostate ou cancer de la prostate), une vessie neurog ne ou un traitement par des m dicaments anticholinergiques. Les cath ters de Foley obstru s peuvent provoquer une ira postr nale s'ils ne sont pas reconnus et soulag s. Les autres causes d'obstruction du tractus inf rieur sont les caillots sanguins, les calculs et les st noses ur trales. L'obstruction ur t rale peut r sulter d'une obstruction intraluminale (par exemple, calculs, caillots sanguins, papilles r nales affal es), d'une infiltration de la paroi ur t rale (par exemple, n oplasie) ou d'une compression externe (par exemple, fibrose r trop riton ale, n oplasie, abc s ou l sions chirurgicales involontaires). La physiopathologie de l'ira postr nale implique des alt rations h modynamiques d clench es par une augmentation brutale des pressions intratubulaires. Une p riode initiale d'hyper mie due une dilatation art riolaire aff rente est suivie d'une vasoconstriction intrar nale due la g n ration d'angiotensine II, de thromboxane A2 et de vasopressine, et d'une r duction de la production de NO. La r duction du DFG est due une sous-perfusion des glom rules et, ventuellement, des modifications du coefficient d'ultrafiltration glom rulaire. La pr sence d'ira est g n ralement d duite d'une l vation de la concentration de SCr. L'IRA est actuellement d finie par une augmentation par rapport la ligne de base d'au moins 0,3 mg/dL en 48 heures ou d'au moins 50 % sup rieure la ligne de base en 1 semaine, ou une r duction du d bit urinaire moins de 0,5 ml/kg par heure pendant plus de 6 heures. Il est important de reconna tre que, compte tenu de cette d finition, certains patients atteints d'ira ne pr senteront pas de l sions tubulaires ou glom rulaires (par exemple, azot mie pr r nale). La distinction entre ira et IRC est importante pour un diagnostic et un traitement appropri s. La distinction est simple lorsqu'une concentration de SCr de r f rence r cente est disponible, mais plus difficile dans les nombreux cas o la r f rence est inconnue. Dans de tels cas, les indices sugg rant une IRC peuvent provenir d' tudes radiologiques (par exemple, petits reins r tr cis avec amincissement cortical l' chographie r nale ou signes d'ost odystrophie r nale) ou de tests de laboratoire tels que l'an mie normocytaire en l'absence de perte de sang ou l'hyperparathyro die secondaire avec hyperphosphat mie et hypocalc mie, compatibles avec une IRC. Cependant, aucun ensemble de tests ne peut exclure l'ira superpos e l'IRC, car l'ira est une complication fr quente chez les patients atteints d'IRC, ce qui complique encore la distinction. Des analyses de sang en s rie montrant une augmentation substantielle continue du SCr repr sentent une preuve claire d'ira. Une fois le diagnostic d'ira tabli, sa cause doit tre d termin e. Le contexte clinique, la prise d'ant c dents minutieuse et l'examen physique r duisent souvent le diagnostic diff rentiel de la cause de l'ira. L'azot mie pr r nale doit tre suspect e dans le contexte de vomissements, de diarrh e, de glycosurie provoquant une polyurie et de plusieurs m dicaments, y compris les diur tiques, les AINS, les inhibiteurs de l'ECA et les ARA. Des signes |
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