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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | physiques d'hypotension orthostatique, de tachycardie, de r duction de la pression veineuse jugulaire, de diminution de la turgescence cutan e et de s cheresse des muqueuses sont souvent pr sents dans l'azot mie pr r nale. Des ant c dents de maladie prostatique, de n phrolithiase ou de tumeur maligne pelvienne ou paraaortique sugg rent la possibilit d'une ira post-r nale. La pr sence pr coce ou non de sympt mes au cours de l'obstruction des voies urinaires d pend de l'emplacement de l'obstruction. La douleur du flanc colique irradiant vers l'aine sugg re une obstruction ur t rale aigu . La nycturie et la fr quence ou l'h sitation urinaire peuvent tre observ es dans la maladie prostatique. Une pl nitude abdominale et des douleurs suprapubiques peuvent accompagner un largissement massif de la vessie. Le diagnostic d finitif de l'obstruction n cessite des examens radiologiques. Un examen attentif de tous les m dicaments est imp ratif dans l' valuation d'une personne atteinte d'ira. Non seulement les m dicaments sont souvent une cause d'ira, mais les doses de m dicaments administr es doivent tre ajust es en fonction du DFG estim . Les r actions idiosyncratiques une grande vari t de m dicaments peuvent entra ner une n phrite interstitielle allergique, qui peut s'accompagner de fi vre, d'arthralgies et d'une ruption ryth mateuse prurigineuse. L'absence de caract ristiques syst miques d'hypersensibilit n'exclut cependant pas le diagnostic de n phrite interstitielle. Une ira accompagn e d'un purpura palpable, d'une h morragie pulmonaire ou d'une sinusite soul ve la possibilit d'une vascularite syst mique avec glom rulon phrite. La maladie ath roembolique peut tre associ e au livedo reticularis et d'autres signes d'embolie des jambes. Un abdomen tendu doit inciter prendre en compte le syndrome aigu du compartiment abdominal, qui n cessite une mesure de la pression v sicale. Les signes d'isch mie des membres peuvent tre des indices du diagnostic de rhabdomyolyse. L'anurie compl te au d but de l'ira est rare, sauf dans les situations suivantes : obstruction compl te des voies urinaires, occlusion de l'art re r nale, choc septique accablant, isch mie s v re (souvent avec n crose corticale) ou glom rulon phrite ou vascularite prolif rative s v re. Une r duction du d bit urinaire (oligurie, d finie comme <400 mL/24 h) indique g n ralement une ira plus s v re (c.- -d. un DFG plus faible) que lorsque le d bit urinaire est pr serv . L'oligurie est associ e de pires r sultats cliniques. La production d'urine pr serv e peut tre observ e dans le diab te insipide n phrog nique caract ristique d'une obstruction de longue date des voies urinaires, d'une maladie tubulo-interstitielle ou d'une n phrotoxicit due au cisplatine ou aux aminoglycosides, entre autres causes. Une urine rouge ou brune peut tre observ e avec ou sans h maturie grossi re ; si la couleur persiste dans le surnageant apr s centrifugation, une n phropathie pigmentaire due une rhabdomyolyse ou une h molyse doit tre suspect e. L'analyse d'urine et l'examen des s diments urinaires sont des outils inestimables, mais ils n cessitent une corr lation clinique en raison de la sensibilit et de la sp cificit g n ralement limit es (Fig. 334-6) (Chap. 62e). En l'absence de prot inurie pr existante due une IRC, une ira due une isch mie ou des n phrotoxines entra ne une prot inurie l g re (<1 g/j). Une prot inurie plus importante DANS l'ira sugg re des dommages la barri re d'ultrafiltration glom rulaire ou l'excr tion des cha nes l g res du my lome ; ces derni res ne sont pas d tect es avec des bandelettes urinaires conventionnelles (qui d tectent l'albumine) et n cessitent le test l'acide sulfosalicylique ou l'immuno lectrophor se. L'ath roembolie peut provoquer un degr variable de prot inurie. Une prot inurie extr mement lourde ( plage n phrotique >3,5 g/j) peut parfois tre observ e dans la glom rulon phrite, la vascularite ou la n phrite interstitielle (en particulier chez les AINS). L'IRA peut galement compliquer les cas de maladie changement minimal, une cause du syndrome n phrotique (chap. 332e). Si la bandelette est positive pour l'h moglobine mais que peu de globules rouges sont vidents dans les s diments urinaires, une rhabdomyolyse ou une h molyse doit tre suspect e. L'azot mie pr r nale peut se pr senter avec des coul es hyalines ou un examen des s diments urinaires sans particularit . L'AKI POST-R NAL peut galement conduire un s diment banal, mais une h maturie et une pyurie peuvent tre observ es en fonction de la cause de l'obstruction. L'AKI de l'ATN en raison d'une l sion isch mique, d'une septic mie ou de certaines n phrotoxines pr sente des r sultats caract ristiques de s diments urinaires : des moulages granulaires pigment s brun boueux et des moulages de cellules pith liales tubulaires. Ces r sultats peuvent toutefois tre absents dans plus de 20 % des cas. La glom rulon phrite peu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t conduire des globules rouges dysmorphiques ou des coul es de globules rouges. La n phrite interstitielle peut entra ner des chutes de globules blancs. Les r sultats des s diments urinaires se chevauchent quelque peu dans la glom rulon phrite et la n phrite interstitielle, et un diagnostic n'est pas toujours possible sur la base du seul s diment urinaire. Les osinophiles urinaires ont un r le limit dans le diagnostic diff rentiel ; ils peuvent tre observ s dans la n phrite interstitielle, la py lon phrite, la cystite, la maladie ath roembolique ou la glom rulon phrite. La cristallurie peut tre importante sur le plan diagnostique. La d couverte de cristaux d'oxalate dans l'ira devrait inciter une valuation de la toxicit de l' thyl ne glycol. Des cristaux d'acide urique abondants peuvent tre observ s dans le syndrome de lyse tumorale. Certaines formes d'ira sont associ es des mod les caract ristiques dans la mont e et la chute du SCr. L'azot mie pr r nale entra ne g n ralement des augmentations modestes du SCr qui reviennent la ligne de base avec une am lioration de l' tat h modynamique. La n phropathie de contraste entra ne une augmentation du SCr dans les 24 48 heures, un pic dans les 3 5 jours et une r solution dans les 5 7 jours. En comparaison, la maladie ath ro-embolique se manifeste g n ralement par des augmentations plus subaigu s dans 1806 taBLe 334-1 MajOr Causes, CLInICaL Caract ristiques, anD DIagnOstIC stuDIes FOr prerenaL anD IntrInsIC aCute KIDney Injury AKI associ e la n phrotoxine : endog ne Rapport BUN/cr atinine sup rieur 20, FeNa <1 %, d p ts hyalins dans les s diments urinaires, densit urinaire >1,018, osmolalit urinaire >500 mOsm/kg Culture positive partir d'un liquide corporel normalement st rile ; le s diment urinaire contient souvent des moulages granulaires, des moulages de cellules pith liales tubulaires r nales Les s diments urinaires contiennent souvent des moulages granulaires, des moulages de cellules pith liales tubulaires r nales. FeNa g n ralement >1 %. Une faible teneur en FeNa, une densit et une osmolalit lev es peuvent ne pas tre observ es dans le contexte de l'IRC, de l'utilisation de diur tiques ; une l vation du CHIGNON hors de proportion avec la cr atinine peut galement indiquer un saignement gastro-intestinal sup rieur ou une augmentation du catabolisme. La r ponse la restauration de l'h modynamique est la plus diagnostique. FeNa peut tre faible (<1 %), en particulier au d but du cours, mais est g n ralement >1 % avec une osmolalit <500 mOsm/kg toms, des douleurs osseuses AKI associ la n phrotoxine : Exog ne Myoglobine lev e, cr atine kinase ; h me urinaire positif avec peu de globules rouges An mie, taux lev de LDH, faible taux d'haptoglobine Hyperphosphat mie, hypocalc mie, hyperuric mie Autres causes d'ira intrins que Exposition au contraste iod Antibiotiques aminoglycosidiques, cisplatine, t nofovir, zol dronate, thyl ne glycol, acide aristolochique et m lamine (pour n'en nommer que quelques-uns) Exposition r cente des m dicaments ; peut avoir de la fi vre, des ruptions cutan es, des arthralgies L' volution caract ristique est une augmentation du SCr dans un d lai de 1 2 jours, un pic dans un d lai de 3 5 jours, une r cup ration dans un d lai de 7 jours Les s diments urinaires contiennent souvent des moulages granulaires, des moulages de cellules pith liales tubulaires r nales. FeNa g n ralement >1 %. Eosinophilie, pyurie st rile ; FeNa souvent non oligurique peut tre faible (<1%) Les osinophiles urinaires ont une pr cision diagnostique limit e ; les signes syst miques de r action m dicamenteuse sont souvent absents ; la biopsie r nale peut tre utile Les caract ristiques de la variable AKI post-r nale (chap. 338) comprennent les ruptions cutan es, les arthralgies, les sinusites (maladie AGBM), les h morragies pulmonaires (AGBM, ANCA, lupus), les infections cutan es r centes ou les pharyngites (post-treptococciques) Les causes non li es aux m dicaments comprennent le syndrome n phrite TUBULO-INTERSTITIELLE-UV ITE (TINU), l'infection Legionella Anomalies neurologiques et/ou ira ; maladie diarrh ique r cente ; utilisation d'inhibiteurs de la calcineurine ; grossesse ou post-partum ; spontan Manipulation r cente de l'aorte ou d'autres gros vaisseaux ; peut survenir spontan ment ou apr s anticoagulation ; plaques r tiniennes, purpura palpable, livedo reticularis, saignement gastro-intestinal Ant c dents de calculs r naux, de maladie de la prostate, de cath ter v sical obstru , de n oplasme r trop riton al ou pelvien ANA, ANCA, anticorps AGBM, s rologies de l'h patite, cryoglobulines, h moculture, diminution des taux de compl ment, titre d'ASO (anomalies de ces tests en fonction de l' tiologie) osinophilie, pyurie st rile ; souvent non oligurique Schistocytes sur frottis de sang p riph rique, LDH lev e, an |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mie, thrombocytop nie Hypocompl ment mie, osinophilurie (variable), prot inurie en quantit s variables Le Shu typique fait r f rence l'ira avec un prodrome diarrh ique, souvent d la toxine Shiga lib r e par Escherichia coli ou d'autres bact ries ; le Shu atypique est d une d r gulation h r ditaire ou acquise du compl ment. TTP-HUS fait r f rence des cas sporadiques chez les adultes. Le diagnostic peut impliquer le d pistage de l'activit d'ADAMTS13, d'E. coli produisant la toxine Shiga, l' valuation g n tique des prot ines r gulatrices du compl ment et la biopsie r nale. Imagerie par tomodensitom trie ou chographie Abr viations : ACE-I, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine-I ; AGBM, membrane basale antiglom rulaire ; ira, l sion r nale aigu ; ANA, anticorps antinucl aire ; ANCA, anticorps cytoplasmique antinutrophile ; ARA, inhibiteur des r cepteurs de l'angiotensine ; ASO, antistreptolysine O ; BUN, azote ur ique sanguin ; IRC, maladie r nale chronique ; FeNa, excr tion fractionn e de sodium ; GI, gastro-intestinal ; LDH, lactate d shydrog nase ; AINS, anti-inflammatoire non st ro dien ; TTP/HUS, purpura thrombocytop nique thrombotique/syndrome h molytique-ur mique. L sions r nales aigu sS diments urinaires dans l'ira Normal ou peu de globules rouges ou globules blancs ou moulages hyalins Pr r nale Thrombose ou embolie art rielle postr nale Vascularite pr glom rulaire HUS ou TTP Crise scl rodermique Crise des globules rouges Globules rouges GN Vasculite Hypertension maligne Microangiopathie thrombotique N phrite interstitielle GN Py lon phrite Rejet d'allogreffe Infiltration maligne du rein ATN N phrite tubulo-interstitielle Rejet d'allogreffe cellulaire aigu Myoglobinurie H moglobinurie ATN GN Vasculite tubulo n phrite interstitielle allergique Maladie ath ro-embolique Py lon phrite Cystitite Glom rulo-n phrite N phrite acide urique aigu N phropathie oxalate de calcium (intoxication l' thyl ne glycol) M dicaments ou toxines (acyclovir, indinavir, sulfadiazine, amoxicilline) Abnormal WBCs WBC castsal Ren tubular epithelial (RTE) RTE casts Pigment Granular casts casts Eosurinophilia Crystallinia FIGURE 334-6 Interpretation de s diments urinaires dans les l sions r nales aigu s (AKI). NTA, n crose tubulaire aigu ; GN, glom rulon phrite ; Shu, syndrome h molytique-ur mique ; Globules rouges, globules rouges ; RTE, pith lium tubulaire r nal ; TTP, purpura thrombocytop nique thrombotique ; globules blancs, globules blancs. (Adapt de L Yang, JV Bonventre : Diagnostic et valuation clinique de la l sion r nale aigu . In Comprehensive Nephrology, 4e d. J Floege et al [eds]. Philadelphie, Elsevier, 2010.) SCr, bien que des ira s v res avec des augmentations rapides de SCr puissent se produire dans ce contexte. Avec de nombreuses toxines des cellules pith liales telles que les antibiotiques aminoglycosides et le cisplatine, l'augmentation du SCr est g n ralement retard e de 3 5 jours 2 semaines apr s l'exposition initiale. Une num ration formule sanguine compl te peut fournir des indices diagnostiques. L'an mie est fr quente DANS l'ira et est g n ralement d'origine multifactorielle. Il n'est pas li un effet de l'ira uniquement sur la production de globules rouges, car cet effet isol prend plus de temps se manifester. L' osinophilie p riph rique peut accompagner la n phrite interstitielle, la maladie ath roembolique, la polyart rite nodulaire et Ang ite allergique Une an mie s v re en l'absence de saignement peut refl ter une h molyse, un my lome multiple ou une microangiopathie thrombotique (par exemple, Shu ou TTP). Les autres r sultats de laboratoire de la microangiopathie thrombotique comprennent la thrombocytop nie, les schistocytes sur le frottis sanguin p riph rique, le taux lev de lactate d shydrog nase et la faible teneur en haptoglobine. L' valuation des patients suspect s d'avoir un TTP-HUS comprend la mesure des niveaux de la prot ase de clivage du facteur von Willebrand (ADAMTS13) et le d pistage d'Escherichia coli productrice de toxine Shiga. Le Shu atypique constitue la majorit des cas adultes de Shu ; les tests g n tiques sont importants car on estime que 60 70 % des patients atteints de Shu atypique pr sentent des mutations dans les g nes codant pour des prot ines qui r gulent la voie alternative du compl ment. L'IRA entra ne souvent une hyperkali mie, une hyperphosphat mie et une hypocalc mie. Une hyperphosphat mie marqu e accompagn e d'une hypocalc mie sugg re cependant une rhabdomyolyse ou un syndrome de lyse tumorale. Les taux de cr atine phosphokinase et d'acide urique s rique sont lev s dans la rhabdomyolyse, tandis que le syndrome de lyse tumorale montre une cr atine kinase normale ou l g rement lev e et un taux d'acide urique s rique nettement lev . L' cart anionique peut tre augment quelle que soit la cause de l'ur mie en raison de la r tention d'anions tels que le phosphate, l'hippurat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, le sulfate et l'urate. La co-occurrence d'un cart anionique accru et d'un cart osmolaire peut sugg rer un empoisonnement l' thyl ne glycol, qui peut galement provoquer une cristallurie l'oxalate. Un faible cart anionique peut fournir un indice pour le diagnostic du my lome multiple en raison de la pr sence de prot ines cationiques non mesur es. Les tests sanguins de laboratoire utiles pour le diagnostic de la glom rulon phrite et de la vascularite comprennent des taux de compl ment d prim s et des titres lev s d'anticorps antinucl aires (ANA), d'anticorps cytoplasmiques antinutrophiles (ANCA), d'anticorps anti-glom rulaires de la membrane basale (AGBM) et de cryoglobulines. Plusieurs indices ont t utilis s pour aider diff rencier l'azot mie pr r nale de l'AKI intrins que lorsque les tubules fonctionnent mal. Le faible d bit tubulaire et l'augmentation du recyclage m dullaire r nal de l'ur e observ s dans l'azot mie pr r nale peuvent entra ner une l vation disproportionn e du CHIGNON par rapport la cr atinine. Il faut toutefois garder l'esprit d'autres causes d' l vation disproportionn e du CHIGNON, notamment les saignements gastro-intestinaux sup rieurs, l'hyperalimentation, l'augmentation du catabolisme tissulaire et l'utilisation de glucocortico des. L'excr tion fractionn e de sodium (FeNa) est la fraction de la charge sodique filtr e qui est r absorb e par les tubules, et est une mesure la fois de la capacit du rein r absorber le sodium ainsi que des facteurs administr s de mani re endog ne et exog ne qui affectent la r absorption tubulaire. En tant que tel, il d pend de l'apport en sodium, du volume intravasculaire efficace, du DFG, de l'apport en diur tiques et des m canismes de r absorption tubulaires intacts. Avec l'azot mie pr r nale, le FeNa peut tre inf rieur 1 %, ce qui sugg re une r absorption tubulaire avide du sodium. Chez les patients atteints d'IRC, une FeNa significativement sup rieure 1 % peut tre pr sente malgr un tat pr r nal superpos . La FeNa peut galement tre sup rieure 1 % malgr l'hypovol mie due au traitement par diur tiques. Une faible teneur en FeNa est souvent observ e au d but de la glom rulon phrite et d'autres troubles et, par cons quent, ne doit pas tre consid r e comme une preuve prima facie d'azot mie pr r nale. Un faible taux de FeNa est donc vocateur, mais pas synonyme, d'une d pl tion intravasculaire efficace du volume, et ne doit pas tre utilis comme seul guide pour la gestion du volume. La r ponse du d bit urinaire l'administration de liquide cristallo de ou collo dal peut tre la fois diagnostique et th rapeutique dans l'azot mie pr r nale. Dans l'ira isch mique, le FeNa est souvent sup rieur 1 % en raison d'une l sion tubulaire et de l'incapacit r absorber le sodium qui en r sulte. Plusieurs causes d'ira associ es l'isch mie et la n phrotoxine peuvent toutefois pr senter une FeNa inf rieure 1 %, notamment la septic mie (souvent au d but de l' volution), la rhabdomyolyse et la n phropathie de contraste. La capacit du rein produire une urine concentr e d pend de nombreux facteurs et d pend d'une bonne fonction tubulaire dans plusieurs r gions du rein. Chez le patient ne prenant pas de diur tiques et ayant une bonne fonction r nale l'inclusion, l'osmolalit urinaire peut tre sup rieure 500 mOsm/kg dans l'azot mie pr r nale, ce qui correspond un gradient m dullaire intact et des taux lev s de vasopressine s rique provoquant une r absorption de l'eau entra nant une concentration urinaire. Chez les patients g s et ceux atteints d'IRC en 1808, cependant, des d fauts de concentration de base peuvent exister, rendant l'osmolalit urinaire peu fiable dans de nombreux cas. La perte de capacit de concentration est fr quente dans les ira septiques ou isch miques, entra nant une osmolalit urinaire inf rieure 350 mOsm/kg, mais la constatation n'est pas sp cifique. L'IRA POSTR NALE doit toujours tre prise en compte dans le diagnostic diff rentiel de l'ira, car le traitement est g n ralement efficace s'il est instaur t t. Un simple cath t risme de la vessie peut exclure une obstruction ur trale. L'imagerie des voies urinaires par chographie r nale ou tomodensitom trie doit tre entreprise pour tudier l'obstruction chez les personnes atteintes d'ira, moins qu'un autre diagnostic ne soit apparent. Les r sultats de l'obstruction comprennent la dilatation du syst me de collecte et l'hydrour t ron phrose. Une obstruction peut tre pr sente sans anomalies radiologiques dans le cadre d'une d pl tion volumique, d'une fibrose r trop riton ale, d'un enrobage tumoral et galement au d but de l'obstruction. Si un indice clinique lev de suspicion d'obstruction persiste malgr une imagerie normale, une py lographie antegrade ou r trograde doit tre effectu e. L'imagerie peut galement fournir des informations utiles suppl mentaires sur la taille et l' chog nicit des reins pour aider faire la dist |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inction entre l'IRC aigu et l'IRC. Dans l'IRC, les reins sont g n ralement plus petits, sauf si le patient pr sente une n phropathie diab tique, une n phropathie associ e au VIH ou des maladies infiltrantes. Des reins de taille normale sont attendus dans l'ira. L' largissement des reins chez un patient atteint d'ira sugg re la possibilit d'une n phrite interstitielle aigu . L'imagerie vasculaire peut tre utile en cas de suspicion d'obstruction veineuse ou art rielle, mais les risques d'administration de produit de contraste doivent tre gard s l'esprit. L'IRM avec des agents de contraste base de gadolinium doit tre vit e si possible dans les ira s v res en raison de la possibilit d'induire une fibrose du syst me n phrog nique, une complication rare mais grave observ e le plus souvent chez les patients atteints d'insuffisance r nale terminale. Si la cause de l'ira n'est pas apparente sur la base du contexte clinique, de l'examen physique, des tudes de laboratoire et de l' valuation radiologique, une biopsie r nale doit tre envisag e. La biopsie r nale peut fournir des informations diagnostiques et pronostiques d finitives sur l'insuffisance r nale aigu et l'IRC. La proc dure est le plus souvent utilis e dans l'ira lorsque l'azot mie pr r nale, l'ira postr nale et l'ira isch mique ou n phrotoxique ont t jug es improbables et que d'autres diagnostics possibles sont envisag s tels que la glom rulon phrite, la vascularite, la n phrite interstitielle, le my lome r nal, le Shu et le TTP et le dysfonctionnement de l'allogreffe. La biopsie r nale est associ e un risque de saignement, qui peut tre grave et mettre en danger la vie des organes chez les patients atteints de thrombocytop nie ou de coagulopathie. LE BUN et la cr atinine sont des biomarqueurs fonctionnels de la filtration glom rulaire plut t que des biomarqueurs de l sions tissulaires et, par cons quent, peuvent tre sous-optimaux pour le diagnostic de l sions r nales parenchymateuses r elles. LE BUN et la cr atinine sont galement relativement lents augmenter apr s une l sion r nale. Plusieurs nouveaux biomarqueurs de l sions r nales ont t tudi s et sont prometteurs pour un diagnostic pr coce et pr cis de l'ira. La mol cule-1 de l sion r nale (KIM-1) est une prot ine transmembranaire de type 1 qui est abondamment exprim e dans les cellules tubulaires proximales l s es par une isch mie ou les n phrotoxines telles que le cisplatine. KIM-1 n'est pas exprim en quantit s appr ciables en l'absence de l sion tubulaire ou dans les tissus extrar naux. Le r le fonctionnel de KIM-1 peut tre de conf rer des propri t s phagocytaires aux cellules tubulaires, leur permettant d' liminer les d bris de la lumi re tubulaire apr s une l sion r nale. KIM-1 peut tre d tect peu de temps apr s une l sion isch mique ou n phrotoxique dans l'urine et, par cons quent, peut tre un biomarqueur facilement test en milieu clinique. La lipocaline associ e la g latinase des neutrophiles (NGAL, galement connue sous le nom de lipocaline-2 ou sid rocaline) est un autre nouveau biomarqueur de l'ira. La NGAL a t d couverte pour la premi re fois en tant que prot ine dans des granules de neutrophiles humains. Le NGAL peut se lier aux complexes sid rophores de fer et peut avoir des effets protecteurs sur les tissus dans le tubule proximal. La NGAL est fortement r gul e la hausse apr s une inflammation et une l sion r nale et peut tre d tect e dans le plasma et l'urine dans les 2 heures suivant l'ira associ e au pontage cardio-pulmonaire. D'autres biomarqueurs candidats de l'ira comprennent l'interleukine (IL) 18, une cytokine pro-inflammatoire de la superfamille IL-1 qui peut m dier une l sion tubulaire proximale isch mique, et la prot ine de liaison aux acides gras de type L, qui est exprim e dans les cellules tubulaires proximales isch miques et peut tre renoprotectrice en se liant aux acides gras libres et aux produits de peroxydation lipidique. Un certain nombre d'autres biomarqueurs sont l' tude pour l'identification pr coce et pr cise de l'ira et pour la stratification des risques afin d'identifier les personnes risque accru. L'utilisation optimale de nouveaux biomarqueurs AKI en milieu clinique est un domaine d'investigation en cours. Le rein joue un r le central dans le contr le hom ostatique de l' tat volumique, de la pression art rielle, de la composition des lectrolytes plasmatiques et de l' quilibre acido-basique, ainsi que dans l'excr tion des d chets azot s et autres. Les complications associ es l'ira sont donc prot iques et d pendent de la gravit de l'ira et d'autres affections associ es. Les ira l g res mod r es peuvent tre enti rement asymptomatiques, en particulier au d but du cours. L'accumulation de d chets azot s, se manifestant par une concentration lev e de PAIN, est une caract ristique de l'AKI. LE BUN lui-m me pr sente peu de toxicit directe des niveaux inf rieurs 100 mg/dL. des concentrations plus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lev es, des changements d' tat mental et des complications h morragiques peuvent survenir. D'autres toxines normalement limin es par le rein peuvent tre responsables du complexe symptomatique connu sous le nom d'ur mie. Peu des nombreuses toxines ur miques possibles ont t d finitivement identifi es. La corr lation entre les concentrations de BUN et de SCr et les sympt mes ur miques est extr mement variable, en partie cause des diff rences dans les taux de production d'ur e et de cr atinine entre les individus. L'expansion du volume de liquide extracellulaire est une complication majeure de l'ira oligurique et anurique, en raison d'une alt ration de l'excr tion du sel et de l'eau. Le r sultat peut tre une prise de poids, un d me d pendant, une augmentation de la pression veineuse jugulaire et un d me pulmonaire ; ce dernier peut mettre la vie en danger. L' d me pulmonaire peut galement r sulter d'une surcharge volumique et d'une h morragie dans les syndromes r naux pulmonaires. L'AKI peut galement induire ou exacerber une l sion pulmonaire aigu caract ris e par une perm abilit vasculaire accrue et une infiltration cellulaire inflammatoire dans le parenchyme pulmonaire. La gu rison de l'ira peut parfois s'accompagner d'une polyurie qui, si elle n'est pas trait e, peut entra ner une d pl tion volumique importante. La phase polyurique de r cup ration peut tre due une diur se osmotique de l'ur e retenue et d'autres d chets ainsi qu' une r cup ration retard e des fonctions r absorbantes tubulaires. L'administration de solutions excessives de cristallo des hypotoniques ou de dextrose isotonique peut entra ner une hypoosmolalit et une hyponatr mie, qui, si elles sont graves, peuvent provoquer des anomalies neurologiques, y compris des convulsions. Les anomalies de la composition des lectrolytes plasmatiques peuvent tre l g res ou mettre la vie en danger. Souvent, la complication la plus pr occupante de l'ira est l'hyperkali mie. L'hyperkali mie marqu e est particuli rement fr quente dans la rhabdomyolyse, l'h molyse et le syndrome de lyse tumorale en raison de la lib ration de potassium intracellulaire par les cellules endommag es. Le potassium affecte le potentiel membranaire cellulaire des tissus cardiaques et neuromusculaires. La faiblesse musculaire peut tre un sympt me d'hyperkali mie. La complication la plus grave de l'hyperkali mie est due des effets sur la conduction cardiaque, entra nant des arythmies potentiellement mortelles. L'acidose m tabolique, g n ralement accompagn e d'une l vation de la lacune anionique, est fr quente dans l'ira et peut compliquer davantage l' quilibre acido-basique et potassique chez les personnes atteintes d'autres causes d'acidose, notamment la septic mie, l'acidoc tose diab tique ou l'acidose respiratoire. L'IRA peut entra ner une hyperphosphat mie, en particulier chez les patients fortement cataboliques ou ceux atteints d'IRA r sultant d'une rhabdomyolyse, d'une h molyse et d'un syndrome de lyse tumorale. Le d p t m tastatique de phosphate de calcium peut entra ner une hypocalc mie. L'hypocalc mie associ e l'IKA peut galement r sulter de d rangements dans l'axe vitamine D-hormone parathyro dienne-fibroblaste-facteur de croissance 23. L'hypocalc mie est souvent asymptomatique mais peut entra ner des paresth sies p riorales, des crampes musculaires, des convulsions, des spasmes carpop diques et un allongement de l'intervalle QT l' lectrocardiographie. Les taux de calcium doivent tre corrig s en fonction du degr d'hypoalbumin mie, le cas ch ant, ou les taux de calcium ionis doivent tre suivis. Une hypocalc mie l g re et asymptomatique ne n cessite pas de traitement. Les complications h matologiques de l'ira comprennent l'an mie et les saignements, qui sont tous deux exacerb s par des processus pathologiques coexistants tels que la septic mie, la maladie du foie et la coagulation intravasculaire diss min e. Les effets h matologiques directs de l'ur mie li e aux AKI comprennent une diminution de l' rythropo se et un dysfonctionnement plaquettaire. Les infections sont un pr cipitant commun de l'ira et aussi une complication redout e de l'ira. Une alt ration de l'immunit de l'h te a t d crite dans l'insuffisance r nale terminale et peut tre op ratoire dans l'ira s v re. Les principales complications cardiaques de l'ira sont les arythmies, la p ricardite et l' panchement p ricardique. L'ira est souvent un tat gravement hypercatabolique et, par cons quent, la malnutrition est une complication majeure. La prise en charge des personnes atteintes et risque d'ira varie en fonction de la cause sous-jacente (Tableau 334-2). Plusieurs principes sont communs tous. L'optimisation de l'h modynamique, la correction des d s quilibres hydriques et lectrolytiques, l'arr t des m dicaments n phrotoxiques et l'ajustement de la dose des m dicaments administr s sont tous essentiels. Les causes courantes d'ira telles que l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a septic mie et l'ATN isch mique n'ont pas encore de traitements sp cifiques une fois que la blessure est tablie, mais une attention clinique m ticuleuse est n cessaire pour soutenir le patient jusqu' ce que (si ) l'ira se r sorbe. Le rein poss de une capacit remarquable se r parer apr s une ira m me s v re n cessitant une dialyse. Cependant, de nombreux patients atteints d'ira ne se r tablissent pas compl tement et peuvent rester d pendants de la dialyse. Il est devenu de plus en plus vident que l'ira pr dispose une progression acc l r e de l'IRC, et l'IRC est un facteur de risque important pour l'ira. Azot mie pr r nale La pr vention et le traitement de l'azot mie pr r nale n cessitent une optimisation de la perfusion r nale. La composition des fluides de remplacement doit tre cibl e sur le type de fluide perdu. La perte de sang aigu s v re doit tre trait e avec des globules rouges emball s. Les cristallo des et/ou collo des isotoniques doivent tre utilis s pour une h morragie aigu ou une perte de plasma moins s v re en cas de br lures et de pancr atite. Les solutions cristallo des sont moins ch res et probablement aussi efficaces que les solutions collo dales. Les solutions d'hydroxy thylamidon augmentent le risque d'ira s v re et sont contre-indiqu es. Il a t rapport que le cristallo de tait pr f rable l'albumine dans le cadre d'une l sion c r brale traumatique. Les cristallo des isotoniques (par exemple, une solution saline 0,9 %) ou les collo des doivent tre utilis s pour la r animation volumique en cas d'hypovol mie s v re, tandis que les cristallo des hypotoniques (par exemple, une solution saline 0,45 %) suffisent pour une hypovol mie moins s v re. L'administration excessive de chlorure partir d'une solution saline 0,9 % peut entra ner une acidose m tabolique hyperchlor mique et peut alt rer le DFG. Des solutions contenant du bicarbonate (par exemple, de l'eau de dextrose contenant 150 mEq de bicarbonate de sodium) doivent tre utilis es si l'acidose m tabolique est pr occupante. L'optimisation de la fonction cardiaque DANS l'ira peut n cessiter l'utilisation d'agents inotropes, d'agents r ducteurs de pr charge et de postcharge, de m dicaments antiarythmiques et d'aides m caniques telles qu'une pompe ballonnet intra-aortique. Une surveillance h modynamique invasive pour guider le traitement peut tre n cessaire. Cirrhose et syndrome h pator nal La gestion des fluides chez les personnes atteintes de cirrhose, d'ascite et d'ira est difficile en raison de la fr quence 1. Optimisation de l'h modynamique syst mique et r nale par r animation volumique et utilisation judicieuse des vasopresseurs 2. limination des agents n phrotoxiques (par exemple, les inhibiteurs de l'ECA, les ARAI, les AINS, les aminoglycosides) si possible 3. Initiation d'un traitement de substitution r nale lorsque cela est indiqu 1. N phrotoxine-sp cifique a. Rhabdomyolyse : liquides intraveineux agressifs ; envisager une diur se alcaline forc e b. Syndrome de lyse tumorale : liquides intraveineux agressifs et allopurinol ou rasburicase 2. Surcharge de volume b. c. 3. Hyponatr mie a. Restriction de la consommation d'eau ent rale libre, minimisation des solutions intraveineuses hypotoniques, y compris celles contenant du dextrose b. Une solution saline hypertonique est rarement n cessaire dans l'ira. Les antagonistes de la vasopressine ne sont g n ralement pas n cessaires. 4. Hyperkali mie a. Restriction de l'apport alimentaire en potassium b. Arr t des diur tiques pargneurs de potassium, des inhibiteurs de l'ECA, des ARA, des AINS c. Diur tiques en boucle pour favoriser la perte de potassium urinaire d. e. Insuline (10 unit s r guli res) et glucose (50 ml de dextrose 50 %) pour favoriser l'entr e du potassium par voie intracellulaire f. Traitement b ta-agoniste inhal pour favoriser l'entr e du potassium par voie intracellulaire g. Gluconate de calcium ou chlorure de calcium (1 g) pour stabiliser le myocarde 5. Acidose m tabolique Bicarbonate de sodium (si pH <7,2 pour maintenir le bicarbonate s rique >15 mmol/L) b. Administration d'autres bases, par exemple, THAM C. 6. Hyperphosphat mie a. Restriction de l'apport alimentaire en phosphate b. Agents de liaison aux phosphates (ac tate de calcium, chlorhydrate de sevelamer, hydroxyde d'aluminium pris avec les repas) 7. Hypocalc mie a. Carbonate de calcium ou gluconate de calcium si symptomatique 8. Hypermagn s mie a. Arr ter Mg2+ contenant des antiacides 9. Hyperuric mie a. Un traitement aigu n'est g n ralement pas n cessaire, sauf en cas de syndrome de lyse tumorale (voir ci-dessus) 10. Nutrition a. Un apport suffisant en prot ines et en calories (20 30 kcal/kg par jour) pour viter un bilan azot n gatif. La nutrition doit tre fournie par voie ent rale si possible. 11. Dosage du m dicament a. Attention particuli re aux doses et la fr quenc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e d'administration des m dicaments, ajustement en fonction du degr d'insuffisance r nale b. Notez que la concentration de cr atinine s rique peut surestimer la fonction r nale dans l' tat non stable caract ristique des patients atteints d'ira Abr viations : ACE, enzyme de conversion de l'angiotensine ; ARA, antagoniste des r cepteurs de l'angiotensine ; AINS, anti-inflammatoire non st ro dien ; Tam, tris (hydroxym thyl) aminom thane. difficult d terminer l' tat du volume intravasculaire. L'administration de liquides intraveineux en tant que test de volume peut tre n cessaire des fins diagnostiques et th rapeutiques. L'administration d'un volume excessif peut toutefois entra ner une aggravation de l'ascite et une compromission pulmonaire en 1810 dans le cadre du syndrome h pator nal ou de l'ira en raison d'une p ritonite bact rienne spontan e superpos e. La p ritonite doit tre exclue par culture de liquide ascitique. L'albumine peut pr venir l'ira chez les personnes trait es par des antibiotiques pour une p ritonite bact rienne spontan e. Le traitement d finitif du syndrome h pator nal est la transplantation h patique orthotopique. Les th rapies de pont qui se sont r v l es prometteuses comprennent la terlipressine (un analogue de la vasopressine), la th rapie combin e avec l'octr otide (un analogue de la somatostatine) et la midodrine (un agoniste 1-adr nergique), et la noradr naline, en association avec l'albumine intraveineuse (25 50 g, maximum 100 g/j). AKI intrins que Plusieurs agents ont t test s et n'ont pas montr de b n fice dans le traitement des l sions tubulaires aigu s. Ceux-ci comprennent le peptide natriur tique auriculaire, la dopamine faible dose, les antagonistes de l'endoth line, les diur tiques de l'anse, les bloqueurs des canaux calciques, les bloqueurs des r cepteurs -adr nergiques, les analogues des prostaglandines, les antioxydants, les anticorps contre les mol cules d'adh sion des leucocytes et le facteur de croissance analogue l'insuline, entre autres. La plupart des tudes ont recrut des patients atteints d'ira s v re et bien tablie, et le traitement peut avoir t initi trop tard. De nouveaux biomarqueurs des l sions r nales peuvent offrir la possibilit de tester les agents plus t t au cours de l'ira. Les ira dues une glom rulon phrite ou une vascularite aigu peuvent r pondre aux agents immunosuppresseurs et/ou la plasmaph r se (chap. 332e). La n phrite interstitielle allergique due des m dicaments n cessite l'arr t de l'agent incrimin . Des glucocortico des ont t utilis s, mais non test s dans des essais randomis s, dans les cas o l'ira persiste ou s'aggrave malgr l'arr t du m dicament suspect . Les ira dues une scl rodermie (crise r nale de scl rodermie) doivent tre trait es avec des inhibiteurs de l'ECA. Le TTP-HUS idiopathique est une urgence m dicale et doit tre trait rapidement par change de plasma. Le blocage pharmacologique de l'activation du compl ment peut tre efficace dans le Shu atypique. Une r pl tion volumique pr coce et agressive est obligatoire chez les patients atteints de rhabdomyolyse, qui peuvent initialement n cessiter 10 L de liquide par jour. Les liquides alcalins (par exemple, 75 mmol/L de bicarbonate de sodium ajout une solution saline 0,45 %) peuvent tre b n fiques pour pr venir les l sions tubulaires et la formation de pl tres, mais pr sentent le risque d'aggraver l'hypocalc mie. Les diur tiques peuvent tre utilis s si la r alimentation en liquide est ad quate mais choue atteindre des d bits urinaires de 200 300 ml/h. Il n'y a pas de traitement sp cifique pour l'ira tablie dans la rhabdomyolyse, autre que la dialyse dans les cas graves ou les soins de soutien g n raux pour maintenir l' quilibre hydrique et lectrolytique et la perfusion tissulaire. Une attention particuli re doit tre accord e l' tat du calcium et du phosphate en raison de la pr cipitation dans les tissus endommag s et de la lib ration lorsque les tissus gu rissent. AKI POSTR NAL La reconnaissance et le soulagement rapides de l'obstruction des voies urinaires peuvent pr venir le d veloppement de dommages structurels permanents induits par la stase urinaire. Le site d'obstruction d finit l'approche th rapeutique. Le cath t risme transur tral ou suprapubien de la vessie peut tre tout ce qui est n cessaire initialement pour les st noses ur trales ou l'insuffisance fonctionnelle de la vessie. L'obstruction ur t rale peut tre trait e par la mise en place d'un tube de n phrostomie percutan e ou d'un stent ur t ral. Le soulagement de l'obstruction est g n ralement suivi d'une diur se appropri e pendant plusieurs jours. Dans de rares cas, une polyurie s v re persiste en raison d'un dysfonctionnement tubulaire et peut n cessiter l'administration continue de liquides et d' lectrolytes par voie intraveineuse pendant un certain temps. SuPPORTIVE MEASuRES Volume Management L'hypervol mie dans l'ira oligurique ou an |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urique peut mettre la vie en danger en raison d'un d me pulmonaire aigu, en particulier parce que de nombreux patients ont une maladie pulmonaire coexistante et que l'ira augmente probablement la perm abilit vasculaire pulmonaire. Le liquide et le sodium doivent tre limit s et des diur tiques peuvent tre utilis s pour augmenter le d bit urinaire. Il n'y a aucune preuve que l'augmentation de la production d'urine am liore elle-m me l'histoire naturelle de l'ira, mais les diur tiques peuvent aider viter la n cessit d'une dialyse dans certains cas. Dans les cas graves de surcharge volumique, le furos mide peut tre administr en bolus (200 mg) suivi d'un goutte- -goutte intraveineux (10 40 mg/h), avec ou sans diur tique thiazidique. Dans l'insuffisance cardiaque d compens e, le traitement diur tique par paliers s'est av r sup rieur l'ultrafiltration pour pr server la fonction r nale. Le traitement diur tique doit tre arr t en l'absence de r ponse. La dopamine faible dose peut augmenter transitoirement l'excr tion de sel et d'eau par le rein dans les tats pr r naux, mais les essais cliniques n'ont montr aucun avantage chez les patients atteints d'ira intrins que. En raison du risque d'arythmie et d'isch mie intestinale potentielle, il a t avanc que les risques de la dopamine l'emportent sur les avantages du traitement ou de la pr vention de l'ira. Anomalies lectrolytiques et acido-basiques Le traitement des dysnatr mies et de l'hyperkali mie est d crit au chapitre 63. L'acidose m tabolique n'est g n ralement pas trait e moins d' tre s v re (pH <7,20 et bicarbonate s rique <15 mmol/L). L'acidose peut tre trait e avec du bicarbonate de sodium par voie orale ou intraveineuse (chap. 66), mais une surcorrection doit tre vit e en raison de la possibilit d'alcalose m tabolique, d'hypocalc mie, d'hypokali mie et de surcharge volumique. L'hyperphosphat mie est fr quente dans l'ira et peut g n ralement tre trait e en limitant l'absorption intestinale du phosphate l'aide de liants phosphat s (carbonate de calcium, ac tate de calcium, lanthane, sevelamer ou hydroxyde d'aluminium). L'hypocalc mie ne n cessite g n ralement pas de traitement moins que des sympt mes ne soient pr sents. Le calcium ionis doit tre surveill plut t que le calcium total en cas d'hypoalbumin mie. Malnutrition Le gaspillage d' nergie prot ique est fr quent dans l'ira, en particulier dans le cadre d'une d faillance multisyst mique d'un organe. Une nutrition inad quate peut entra ner une acidoc tose de famine et un catabolisme des prot ines. Une nutrition excessive peut augmenter la production de d chets azot s et entra ner une aggravation de l'azot mie. La nutrition parent rale totale n cessite d'importants volumes d'administration de liquide et peut compliquer les efforts de contr le du volume. Selon les directives KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), les patients atteints d'ira doivent atteindre un apport nerg tique total de 20 30 kcal/kg par jour. L'apport en prot ines doit varier en fonction de la gravit de l'ira : 0,8-1,0 g/kg par jour DANS l'ira non catabolique sans n cessit de dialyse ; 1,0- 1,5 g/kg par jour chez les patients sous dialyse ; et jusqu' un maximum de 1,7 g/kg par jour si hypercatabolique et recevant un traitement de remplacement r nal continu. Les oligo- l ments et les vitamines hydrosolubles doivent galement tre compl t s chez les patients ira trait s par dialyse et traitement de remplacement r nal continu. An mie L'an mie observ e dans l'ira est g n ralement multifactorielle et n'est pas am lior e par les agents stimulant l' rythropo se, en raison de leur action retard e et de la pr sence d'une r sistance de la moelle osseuse chez les patients gravement malades. Les saignements ur miques peuvent r pondre la desmopressine ou aux strog nes, mais peuvent n cessiter une dialyse pour le traitement en cas d'ur mie de longue dur e ou s v re. Une prophylaxie gastro-intestinale avec des inhibiteurs de la pompe protons ou des inhibiteurs des r cepteurs de l'histamine (H2) est n cessaire. La prophylaxie de la thromboembolie veineuse est importante et doit tre adapt e au contexte clinique ; les h parines de faible poids mol culaire et les inhibiteurs du facteur Xa ont une pharmacocin tique impr visible dans les ira s v res et doivent tre vit s. Indications et modalit s de la dialyse (voir galement le chapitre 336) La dialyse est indiqu e lorsque la prise en charge m dicale ne parvient pas contr ler la surcharge volumique, l'hyperkali mie ou l'acidose ; dans certaines ingestions toxiques ; et en cas de complications graves de l'ur mie (ast rix, frottement ou panchement p ricardique, enc phalopathie, saignement ur mique). Le moment de la dialyse est encore un sujet de d bat. L'initiation tardive de la dialyse comporte le risque de complications vitables li es au volume, l' lectrolyte et au m tabolisme de l'ira. D'autre part, initier la dialyse trop t t peut e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | xposer inutilement les individus des lignes intraveineuses et des proc dures invasives, avec les risques d'infection, de saignement, de complications proc durales et d'hypotension qui en d coulent. L'initiation de la dialyse ne doit pas attendre le d veloppement d'une complication d'insuffisance r nale potentiellement mortelle. De nombreux n phrologues initient une dialyse pour l'ira de mani re empirique lorsque le BUN d passe une certaine valeur (par exemple, 100 mg/dL) chez les patients sans signes cliniques de r cup ration de la fonction r nale. Les modes disponibles pour le traitement de remplacement r nal DANS l'ira n cessitent un acc s la cavit p riton ale (pour la dialyse p riton ale) ou aux gros vaisseaux sanguins (pour l'h modialyse, l'h mofiltration et d'autres proc dures hybrides). Les petits solut s sont limin s travers une membrane semi-perm able le long de leur gradient de concentration (d gagement diffusif ) et/ou avec le mouvement de l'eau plasmatique (d gagement convectif ). Le choix de la modalit est souvent dict par la disponibilit imm diate de la technologie et l'expertise du personnel m dical. La dialyse p riton ale est r alis e au moyen d'un cath ter intrap riton al temporaire. Il est rarement utilis aux tats-Unis pour l'ira chez les adultes, mais il est largement utilis l' chelle internationale, en particulier lorsque la technologie d'h modialyse n'est pas disponible. La solution de dialysat est instill e dans et retir e de la cavit p riton ale intervalles r guliers afin d'obtenir une clairance diffusive et convective des solut s travers la membrane p riton ale ; l'ultrafiltration de l'eau est obtenue par la pr sence d'un gradient osmotique travers la membrane p riton ale obtenu par de fortes concentrations de dextrose dans la solution de dialysat. En raison de sa nature continue, elle est souvent mieux tol r e que les proc dures intermittentes comme l'h modialyse chez les patients hypotendus. La dialyse p riton ale peut ne pas tre suffisante pour les patients hypercataboliques en raison des limites inh rentes l'efficacit de la dialyse. L'h modialyse peut tre utilis e de mani re intermittente ou continue et peut tre effectu e par d gagement convectif, d gagement diffusif ou une combinaison des deux. L'acc s vasculaire se fait par les veines f morales, jugulaires internes ou sous-clavi res. L'h modialyse est une proc dure intermittente qui limine les solut s par d gagement diffusif et convectif. L'h modialyse est g n ralement r alis e 3 4 heures par jour, trois quatre fois par semaine, et constitue la forme la plus courante de traitement substitutif r nal de l'ira. L'une des principales complications de l'h modialyse est l'hypotension, en particulier chez les personnes gravement malades. Des proc dures intravasculaires continues ont t d velopp es au d but des ann es 1980 pour traiter les patients h modynamiquement instables sans induire les changements rapides de volume, d'osmolarit et d' lectrolytes caract ristiques de l'h modialyse intermittente. La th rapie de remplacement r nal continu (CRRT) peut tre r alis e par clairance convective (h mofiltration veineuse continue [CVVH]), dans laquelle de grands volumes d'eau plasmatique (et les solut s qui l'accompagnent) sont forc s travers la membrane semi-perm able au moyen d'une pression hydrostatique ; l'eau plasmatique est ensuite remplac e par une solution cristallo de physiologique. La CRRT peut galement tre r alis e par clairance diffusive (h modialyse veineuse continue [CVVHD]), une technologie similaire l'h modialyse, sauf des d bits sanguins et de dialysat plus faibles. Une th rapie hybride combine la fois une clairance diffusive et convective (h modiafiltration veineuse continue [CVVHDF]). Pour obtenir certains des avantages de la CRRT sans avoir besoin d'une dotation en personnel de 24 heures pour la proc dure, certains m decins favorisent la dialyse lente faible efficacit (SLED) ou la dialyse quotidienne prolong e (EDD). Dans ce traitement, le d bit sanguin et le d bit de dialysat sont plus lev s que dans la CVVHD, mais le temps de traitement est r duit 12 heures ou moins. La dose optimale de dialyse pour l'ira n'est pas claire. L'h modialyse intermittente quotidienne et la TRC forte dose ne conf rent pas d'avantage d montrable de survie ou de r cup ration r nale, mais des pr cautions doivent tre prises pour viter un traitement insuffisant. Des tudes n'ont pas montr que les th rapies continues sont sup rieures aux th rapies intermittentes. S'il est disponible, le TRC est souvent pr f r chez les patients pr sentant une instabilit h modynamique s v re, un d me c r bral ou une surcharge volumique importante. Le d veloppement de l'ira est associ un risque significativement accru de mortalit l'h pital et long terme, une dur e de s jour plus longue et une augmentation des co ts. L'azot mie pr r nale, l'exception des syndromes cardior |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nal et h pator nal, et l'azot mie postr nale portent un meilleur pronostic que la plupart des cas d'ira intrins que. Les reins peuvent se r tablir m me apr s une ira s v re n cessitant une dialyse. Les survivants d'un pisode d'ira n cessitant une dialyse temporaire courent cependant un risque extr mement lev d'IRC progressive et jusqu' 10 % peuvent d velopper une insuffisance r nale terminale. Les soins post-d charge sous la supervision d'un n phrologue pour la pr vention secondaire agressive de l'insuffisance r nale sont prudents. Les patients atteints d'ira sont plus susceptibles de mourir pr matur ment apr s avoir quitt l'h pital, m me si leur fonction r nale s'est r tablie. Joanne M. Bargman, Karl Skorecki L'insuffisance r nale chronique (IRC) englobe un ventail de diff rents processus physiopathologiques associ s une fonction r nale anormale et une diminution progressive du taux de filtration glom rulaire (DFG). La figure 335-1 fournit une classification r cemment mise jour, dans laquelle les stades de l'IRC sont stratifi s en fonction du DFG estim et du degr d'albuminurie, afin de pr dire le risque de progression de l'IRC. Auparavant, la MRC avait t mise en sc ne uniquement par le GFR. Cependant, le risque d'aggravation de la fonction r nale est troitement li la quantit d'albuminurie, et il a donc t int gr dans la classification. Les processus physiopathologiques, les adaptations, les pr sentations cliniques, l' valuation et les interventions th rapeutiques associ s l'IRC seront au centre de ce chapitre. Le terme d courageant d'insuffisance r nale terminale repr sente un stade de l'IRC o l'accumulation de toxines, de liquide et d' lectrolytes normalement excr t s par les reins entra ne le syndrome ur mique. Ce syndrome entra ne la mort moins que les toxines ne soient limin es par un traitement de remplacement r nal, par dialyse ou par transplantation r nale. Ces interventions sont discut es dans Chaps. 336 et 337. L'insuffisance r nale terminale sera supplant e dans ce chapitre par le terme IRC de stade 5. La physiopathologie de l'IRC implique deux grands ensembles de m canismes de l sion : (1) l'initiation de m canismes sp cifiques l' tiologie sous-jacente (par exemple, des anomalies g n tiquement d termin es du d veloppement ou de l'int grit des reins, le d p t de complexes immuns et l'inflammation dans certains types de glom rulon phrite, ou l'exposition aux toxines dans certaines maladies des tubules r naux et de l'interstitium) et (2) un ensemble de m canismes progressifs, impliquant l'hyperfiltration et l'hypertrophie des n phrons viables restants, qui sont une cons quence fr quente de la r duction long terme de la masse r nale, quelle que soit l' tiologie sous-jacente (Chap. 333e). Les r ponses la r duction du nombre de n phrons sont m di es par les hormones vasoactives, les cytokines et les facteurs de croissance. Finalement, ces adaptations court terme de l'hypertrophie et de l'hyperfiltration deviennent inadapt es car l'augmentation de la pression et de l' coulement dans le n phron pr dispose la distorsion de l'architecture glom rulaire, la fonction anormale des podocytes et la perturbation de la barri re de filtration conduisant la scl rose et l'abandon des n phrons restants (Fig. 335-2). L'augmentation de l'activit intrar nale du syst me r nine-angiotensine (SRA) semble contribuer la fois l'hyperfiltration adaptative initiale et l'hypertrophie et la scl rose m sadaptatives subs quentes. Ce processus explique pourquoi une r duction de la masse r nale partir d'une insulte isol e peut entra ner un d clin progressif de la fonction r nale sur de nombreuses ann es (Fig. 335-3). Il est important d'identifier les facteurs qui augmentent le risque d'IRC, m me chez les personnes ayant un DFG normal. Les facteurs de risque comprennent le faible poids la naissance, l'ob sit infantile, l'hypertension, le diab te sucr , les maladies auto-immunes, l' ge avanc , l'ascendance africaine, les ant c dents familiaux de maladie r nale, un pisode ant rieur de l sion r nale aigu et la pr sence de prot inurie, de s diments urinaires anormaux ou d'anomalies structurelles des voies urinaires. De nombreuses formes h r ditaires rares de MRC suivent un sch ma h r ditaire mend lien, souvent dans le cadre d'un syndrome syst mique, la plus courante dans cette cat gorie tant la polykystose r nale autosomique dominante. En outre, des recherches r centes sur la g n tique de la pr disposition aux maladies complexes courantes (chap. 82) ont r v l des variants de s quence d'ADN un certain nombre de loci g n tiques associ s des formes courantes de MRC. Un exemple frappant est la d couverte de versions all liques du g ne APOL1, d'ascendance de la population ouest-africaine, qui contribue la fr quence plusieurs fois plus lev e de certaines tiologies courantes de MRC non diab tiques (par exemple, la glom ruloscl rose segmentaire focale) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | observ es chez les Afro-Am ricains et les Hispaniques. La pr valence dans les populations ouest-africaines semble tre apparue comme une adaptation volutive conf rant une protection contre les agents pathog nes tropicaux. Comme dans d'autres maladies courantes FIGuRE 335-2 Gauche : Sch ma de l'architecture glom rulaire normale. Droite : Changements glom rulaires secondaires associ s une r duction du nombre de n phrons, y compris l' largissement des lumi res capillaires et des adh rences focales, qui seraient dus une hyperfiltration compensatoire et une hypertrophie des n phrons restants. (Modifi de JR Ingelfinger : N Engl J Med 348:99, 2003.) FIGuRE 335-1 Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) classification of chronic kidney disease (CKD). La gradation de la couleur du vert au rouge correspond l'augmentation du risque et la progression de l'IRC. d bit de filtration glom rulaire DFGe Reproduit avec permission Int Suppl 3:5-14, 2013.) avec un composant h r ditaire, un d clencheur environnemental (tel qu'un agent pathog ne viral) est n cessaire pour transformer le risque g n tique en maladie. Pour le stade IRC, il est n cessaire d'estimer le DFG plut t que de s'appuyer sur la concentration de cr atinine s rique (Tableau 335-1). De nombreux laboratoires rapportent maintenant un DFG estim , ou DFGe, en utilisant l'une de ces quations. La diminution moyenne annuelle normale du DFG avec l' ge partir du DFG maximal (~120 mL/min par 1,73 m2) atteint au cours de la troisi me d cennie de vie est ~1 mL/min par an par 1,73 m2, atteignant une valeur moyenne de 70 mL/min par 1,73 m2 l' ge de 70 ans. Bien que le DFG r duit se produise avec le vieillissement humain, le DFG inf rieur signifie une v ritable perte de la fonction r nale, avec toutes les implications qui s'appliquent au stade correspondant de l'IRC. Le DFG moyen est plus faible chez les femmes que chez les hommes. Par exemple, une femme de 80 ans avec une cr atinine s rique normale peut avoir un DFG de seulement 50 ml/min par 1,73 m2. Ainsi, m me une l g re l vation de la concentration de cr atinine s rique (par exemple, 130 mol/L [1,5 mg/dL]) signifie souvent une r duction substantielle du DFG chez la plupart des individus. FIGuRE 335-3 Gauche : Photomicrographie de faible puissance d'un rein normal montrant des glom rules normaux et un tubulointerstitium sain sans fibrose. Droite : Photomicrographie de faible puissance de l'insuffisance r nale chronique avec scl rose de nombreux glom rules et fibrose tubulo-interstitielle s v re (trichrome de Masson, grossissement 40). (Diapositives avec l'aimable autorisation du regrett Dr Andrew Herzenberg.) Les quations d'estimation du DFG ne sont valables que si le patient est l' tat d' quilibre, c'est- -dire que la cr atinine s rique n'augmente ni ne diminue au fil des jours. La mesure de l'albuminurie est galement utile pour surveiller les l sions n phroniques et la r ponse au traitement dans de nombreuses formes d'IRC, en particulier les maladies glom rulaires chroniques. Bien qu'un pr l vement d'urine pr cis sur 24 heures soit la norme pour la mesure de l'albuminurie, la mesure du rapport prot ine-cr atinine dans un chantillon d'urine ponctuel du premier matin est souvent plus pratique obtenir et corr le bien, mais pas parfaitement, avec les pr l vements d'urine sur 24 heures. La microalbuminurie (Fig. 335-1, stade A2) fait r f rence l'excr tion de quantit s d'albumine trop petites pour tre d tect es par une bandelette urinaire ou des mesures conventionnelles de prot ines urinaires. C'est un bon test de d pistage pour la d tection pr coce de la maladie r nale et peut tre un marqueur de la pr sence d'une maladie microvasculaire en g n ral. Si un patient a une grande quantit d'albumine excr t e, il n'y a aucune raison de tester la microalbuminurie. Les stades 1 et 2 de l'IRC ne sont g n ralement associ s aucun sympt me r sultant de la diminution du DFG. Si la baisse du DFG progresse aux stades 3 et 4, les complications cliniques et de laboratoire de l'IRC deviennent reCOMMenDeD equatIOns FOr estIMatIOn OF gLOMeruLar FILtratIOn rate (gFr) usIng seruM CreatInIne COnCentratIOn (sCr), age, sex, raCe, anD BODy WeIght 1. quation tir e de l' tude Modification of Diet in Renal Disease DFG estim (mL/min par 1,73 m2) = 1,86 (SCr) 1,154 ( ge) 0,203 Multiplier par 0,742 pour les femmes Multiplier par 1,21 pour l'ascendance africaine 2. equation CKD-EPI DFG = 141 min(SCr/ , 1) max(SCr/ , 1)-1,209 0,993Age Multipliez par 1,018 pour les femmes Multipliez par 1,159 pour l'ascendance africaine o SCr est la cr atinine s rique en mg/dL, est 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes, est -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes, min indique le minimum de SCr/ ou 1, et max indique le maximum de SCr/ ou 1. CKD, maladie r nale chronique ; Epi, collaboration pid miologique une apparence plus importante. Pratiquement tous le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s syst mes organiques sont affect s, mais les complications les plus videntes de 1813 comprennent l'an mie et la fatigabilit facile associ e ; une diminution de l'app tit avec une malnutrition progressive ; des anomalies dans les hormones r gulatrices du calcium, du phosphore et des min raux, telles que 1,25(OH)2D3 (calcitriol), l'hormone parathyro dienne (PTH) et le facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF-23) ; et des anomalies dans l'hom ostasie sodium, potassium, eau et acide-base. De nombreux patients, en particulier les personnes g es, auront des valeurs de DFGe compatibles avec l'IRC de stade 2 ou 3. Cependant, la majorit de ces patients ne montreront aucune autre d t rioration de la fonction r nale. Il est conseill au m decin de soins primaires de rev rifier la fonction r nale, et si elle est stable et non associ e une prot inurie, le patient peut g n ralement tre pris en charge dans ce contexte. Cependant, s'il existe des signes de d clin du DFG, d'hypertension non contr l e ou de prot inurie, l'orientation vers un n phrologue est appropri e. Si le patient progresse au stade 5 de l'IRC, les toxines s'accumulent de sorte que les patients ressentent g n ralement une perturbation marqu e dans leurs activit s de la vie quotidienne, du bien- tre, de l' tat nutritionnel et de l'hom ostasie de l'eau et des lectrolytes, se manifestant dans le syndrome ur mique. Il a t estim partir des donn es de l'enqu te aupr s de la population qu'au moins 6 % de la population adulte aux tats-Unis a une IRC aux stades 1 et 2. On estime que 4,5 % suppl mentaires de la population am ricaine sont atteints de MRC aux stades 3 et 4. Le tableau 335-2 num re les cinq cat gories de causes de MRC les plus fr quentes, repr sentant cumulativement plus de 90 % de la charge de morbidit de la MRC dans le monde. La contribution relative de chaque cat gorie varie selon les diff rentes r gions g ographiques. La cause la plus fr quente d'IRC en Am rique du Nord et en Europe est la n phropathie diab tique, le plus souvent secondaire au diab te sucr de type 2. Les patients atteints d'IRC nouvellement diagnostiqu e pr sentent souvent galement une hypertension. Lorsqu'aucune preuve manifeste d'un processus primaire de maladie r nale glom rulaire ou tubulo-interstitielle n'est pr sente, l'IRC est souvent attribu e l'hypertension. Cependant, il est maintenant admis que ces personnes peuvent tre consid r es dans deux cat gories. Le premier comprend les patients atteints d'une glom rulopathie primaire silencieuse, telle que la glom ruloscl rose segmentaire focale, sans les manifestations n phrotiques ou n phritiques manifestes de la maladie glom rulaire (chap. 338). Le second comprend les patients chez lesquels la n phroscl rose et l'hypertension progressives sont le corr lat r nal d'une maladie vasculaire syst mique, impliquant souvent galement une pathologie cardiaque et c r brale gros et petit vaisseaux. Cette derni re combinaison est particuli rement fr quente chez les personnes g es, chez qui l'isch mie r nale chronique comme cause de l'IRC peut tre sous-diagnostiqu e. L'incidence croissante de l'IRC chez les personnes g es a t attribu e, en partie, une diminution du taux de mortalit due aux complications cardiaques et c r brales de la maladie vasculaire ath roscl reuse, permettant un plus grand segment de la population de manifester ventuellement la composante r nale de la maladie vasculaire g n ralis e. N anmoins, il convient de noter que la grande majorit de ces patients pr sentant des stades pr coces de l'IRC succomberont aux cons quences cardiovasculaires et c r brovasculaires de la maladie vasculaire avant de pouvoir progresser vers les stades les plus avanc s de l'IRC. En effet, m me une l g re diminution du DFG ou la pr sence d'albuminurie est maintenant reconnue comme un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire. Bien que les concentrations s riques d'ur e et de cr atinine soient utilis es pour mesurer la capacit excr trice des reins, l'accumulation de ces deux mol cules elles-m mes ne tient pas compte des nombreux sympt mes et signes qui caract risent le syndrome ur mique dans l'insuffisance r nale avanc e. maladie et maladie glom rulaire primitive avec hypertension associ e) aLa contribution relative de chaque cat gorie varie selon la r gion g ographique et la race. 1814 Des centaines de toxines qui s'accumulent dans l'insuffisance r nale ont t impliqu es dans le syndrome ur mique. Il s'agit notamment de compos s hydrosolubles, hydrophobes, li s aux prot ines, charg s et non charg s. D'autres cat gories de produits excr teurs azot s comprennent les compos s guanidino, les urates et les hippurates, les produits du m tabolisme des acides nucl iques, les polyamines, le myoinositol, les ph nols, les benzoates et les indoles. Il est donc vident que les concentrations s riques d'ur e et de cr atinine doivent tre consid r es comme tant facilement mesur es, mais |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | incompl tes, des marqueurs de substitution pour ces compos s, et la surveillance des niveaux d'ur e et de cr atinine chez le patient pr sentant une insuffisance r nale repr sente une vaste simplification excessive de l' tat ur mique. Le syndrome ur mique et l' tat pathologique associ une insuffisance r nale avanc e impliquent plus qu'une insuffisance excr trice r nale. Une foule de fonctions m taboliques et endocriniennes normalement ex cut es par les reins sont galement alt r es ou supprim es, ce qui entra ne une an mie, une malnutrition et un m tabolisme anormal des glucides, des graisses et des prot ines. En outre, les taux plasmatiques de nombreuses hormones, y compris la PTH, le FGF23, l'insuline, le glucagon, les hormones st ro des, y compris la vitamine D et les hormones sexuelles, et la prolactine, changent avec l'IRC la suite d'une r duction de l'excr tion, d'une diminution de la d gradation ou d'une r gulation anormale. Enfin, l'IRC est associ e une aggravation de l'inflammation syst mique. Des niveaux lev s de prot ine C-r active sont d tect s avec d'autres r actifs en phase aigu , tandis que les niveaux de r actifs en phase aigu dits n gatifs, tels que l'albumine et la f tuine, diminuent avec la r duction progressive du DFG. Ainsi, l'inflammation associ e l'IRC est importante dans le syndrome de malnutrition-inflammation-ath roscl rose/calcification, qui contribue son tour l'acc l ration de la maladie vasculaire et de la comorbidit associ e l'insuffisance r nale avanc e. En r sum , la physiopathologie du syndrome ur mique peut tre divis e en manifestations dans trois sph res de dysfonctionnement : (1) celles r sultant de l'accumulation de toxines qui subissent normalement une excr tion r nale, y compris les produits du m tabolisme des prot ines ; (2) celles r sultant de la perte d'autres fonctions r nales, telles que l'hom ostasie des fluides et des lectrolytes et la r gulation hormonale ; et (3) l'inflammation syst mique progressive et ses cons quences vasculaires et nutritionnelles. L'ur mie entra ne des perturbations dans le fonctionnement de pratiquement tous les syst mes d'organes. La dialyse chronique peut r duire l'incidence et la gravit de bon nombre de ces troubles, de sorte que les manifestations manifestes et florissantes de l'ur mie ont largement disparu dans le milieu de la sant moderne. Cependant, m me un traitement de dialyse optimal n'est pas compl tement efficace en tant que traitement de remplacement r nal, car certaines perturbations r sultant d'une alt ration de la fonction r nale ne r pondent pas la dialyse. TROUBLES FLuID, LECTROLYTIQUES ET ACIDO-BASIQUES Hom ostasie du sodium et de l'eau Chez la plupart des patients atteints d'IRC stable, la teneur totale du corps en sodium et en eau est l g rement augment e, bien que cela puisse ne pas tre apparent l'examen clinique. Avec une fonction r nale normale, la r absorption tubulaire du sodium et de l'eau filtr s est ajust e de sorte que l'excr tion urinaire corresponde l'apport. De nombreuses formes de maladie r nale (par exemple, la glom rulon phrite) perturbent cet quilibre de sorte que l'apport alimentaire en sodium d passe son excr tion urinaire, entra nant une r tention de sodium et une expansion concomitante du volume de liquide extracellulaire (ECFV). Cette expansion peut contribuer l'hypertension, qui elle-m me peut acc l rer la l sion n phronique. Tant que la consommation d'eau ne d passe pas la capacit de clairance de l'eau, l'expansion de l'ECFV sera isotonique et le patient aura une concentration plasmatique de sodium normale (Chap. 333e). L'hyponatr mie n'est pas fr quemment observ e chez les patients atteints d'IRC mais, lorsqu'elle est pr sente, r pond souvent la restriction hydrique. Le patient pr sentant une expansion de l'ECFV ( d me p riph rique, parfois une hypertension peu sensible au traitement) doit tre conseill en ce qui concerne la restriction en sel. Les diur tiques thiazidiques ont une utilit limit e aux stades 3 5 de l'IRC, de sorte que l'administration de diur tiques de l'anse, y compris le furos mide, le bum tanide ou le tors mide, peut galement tre n cessaire. La r sistance aux diur tiques de l'anse dans l'IRC n cessite souvent l'utilisation de doses plus lev es que celles utilis es chez les patients ayant une fonction r nale plus normale. L'association des diur tiques de l'anse avec la m tolazone, qui inhibe le co-transporteur de chlorure de sodium du tubule spiral distal, peut favoriser l'excr tion r nale du sel. La r sistance aux diur tiques avec d me r fractaire et hypertension dans l'IRC avanc e peut servir d'indication pour initier la dialyse. En plus des probl mes d'excr tion de sel et d'eau, certains patients atteints d'IRC peuvent pr senter une alt ration de la conservation r nale du sodium et de l'eau. Lorsqu'une cause extrar nale de perte de liquide, telle qu'une perte gastro-intestinale (GI), est pr sente, ces patients peuvent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tre sujets une d pl tion en ECFV en raison de l'incapacit du rein d faillant r cup rer correctement le sodium filtr . En outre, l' puisement de l'ECFV, que ce soit en raison de pertes gastro-intestinales ou d'un traitement diur tique trop z l , peut compromettre davantage la fonction r nale par une sous-perfusion ou une base pr r nale , entra nant une insuffisance r nale aigu sur chronique. Dans ce contexte, une r approvisionnement en volume prudent avec une solution saline normale peut ramener l'ECFV la normale et r tablir la fonction r nale la ligne de base sans avoir intervenir par dialyse. Hom ostasie potassique Dans l'IRC, la baisse du DFG n'est pas n cessairement accompagn e d'une baisse parall le de l'excr tion urinaire de potassium, qui est principalement m di e par la s cr tion d pendante de l'aldost rone dans le n phron distal. Une autre d fense contre la r tention de potassium chez ces patients est l'augmentation de l'excr tion de potassium dans le tractus gastro-intestinal. Nonobstant ces deux r ponses hom ostatiques, une hyperkali mie peut tre pr cipit e dans certains contextes. Il s'agit notamment d'une augmentation de l'apport alimentaire en potassium, du catabolisme des prot ines, de l'h molyse, de l'h morragie, de la transfusion des globules rouges stock s et de l'acidose m tabolique. De plus, une foule de m dicaments peuvent inhiber l'excr tion r nale de potassium et entra ner une hyperkali mie. Les m dicaments les plus importants cet gard comprennent les inhibiteurs du SRA et la spironolactone et d'autres diur tiques pargneurs de potassium tels que l'amiloride, l' pl r none et le triamt r ne. Certaines causes d'IRC peuvent tre associ es une perturbation plus pr coce et plus s v re des m canismes de s cr tion du potassium dans le n phron distal, hors de proportion avec la baisse du DFG. Il s'agit notamment des affections associ es l'hypoaldost ronisme hypor nin mique, telles que le diab te, et des maladies r nales qui affectent de pr f rence le n phron distal, telles que l'uropathie obstructive et la n phropathie falciforme. L'hypokali mie n'est pas fr quente dans l'IRC et refl te g n ralement une r duction marqu e de l'apport alimentaire en potassium, en particulier en association avec un traitement diur tique excessif ou des pertes gastro-intestinales concomitantes. L'utilisation de suppl ments de potassium et de diur tiques pargneurs de potassium peut tre risqu e chez les patients pr sentant une insuffisance r nale et doit tre constamment r valu e mesure que le DFG diminue. Acidose m tabolique L'acidose m tabolique est une perturbation fr quente de l'IRC avanc e. La majorit des patients peuvent encore acidifier l'urine, mais ils produisent moins d'ammoniac et, par cons quent, ne peuvent pas excr ter la quantit normale de protons en combinaison avec ce tampon urinaire. L'hyperkali mie, si elle est pr sente, r duit davantage la production d'ammoniac. La combinaison de l'hyperkali mie et de l'acidose m tabolique hyperchlor mique est souvent pr sente, m me aux stades pr coces de l'IRC (stades 1 3), chez les patients atteints de n phropathie diab tique ou chez ceux qui pr sentent une maladie tubulo-interstitielle pr dominante ou une uropathie obstructive ; il s'agit d'une acidose m tabolique sans cart anionique. Avec l'aggravation de la fonction r nale, l'excr tion urinaire nette quotidienne totale d'acide est g n ralement limit e 30 40 mmol, et les anions d'acides organiques retenus peuvent alors conduire une acidose m tabolique anion-gap. Ainsi, l'acidose m tabolique non-anion-gap qui peut tre observ e aux premiers stades de l'IRC peut tre compliqu e par l'ajout d'une acidose m tabolique anion-gap mesure que l'IRC progresse. Chez la plupart des patients, l'acidose m tabolique est l g re ; le pH est rarement <7,35 et peut g n ralement tre corrig avec une suppl mentation orale en bicarbonate de sodium. Des tudes animales et humaines ont sugg r que m me des degr s modestes d'acidose m tabolique peuvent tre associ s au d veloppement du catabolisme des prot ines. La suppl mentation en alcalis peut att nuer l' tat catabolique et ventuellement ralentir la progression de l'IRC et est donc recommand e lorsque la concentration s rique de bicarbonate tombe en dessous de 20 23 mmol/L. La charge sodique concomitante exige une attention particuli re l' tat du volume et au besoin d'agents diur tiques. treatMent Fluide, lectrolyte et troubles Acid-BAse Une restriction alimentaire en sel et l'utilisation de diur tiques de l'anse, parfois en association avec la m tolazone, peuvent tre n cessaires pour maintenir l'euvol mie. En revanche, une restriction excessive en sel ou une utilisation diur tique peut entra ner une d pl tion de l'ECFV et pr cipiter une nouvelle baisse du DFG. Le rare patient atteint de n phropathie saline peut n cessiter un r gime riche en sodium ou une suppl mentation en sel. La restriction d'eau n'est indiqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e que s'il y a un probl me d'hyponatr mie. L'expansion intraitable de l'ECFV, malgr la restriction alimentaire en sel et le traitement diur tique, peut tre une indication pour commencer un traitement de remplacement r nal. L'hyperkali mie r pond souvent la restriction alimentaire du potassium, l'utilisation de diur tiques kaliur tiques et l' vitement des suppl ments de potassium (y compris les sources occultes, telles que les substituts de sel alimentaires) et des m dicaments retenant le potassium (en particulier les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [ECA] ou les inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine [ARA]). Les diur tiques kaliur tiques favorisent l'excr tion urinaire du potassium, tandis que les r sines de liaison au potassium, telles que le r sonium de calcium ou le polystyr ne de sodium, peuvent favoriser la perte de potassium par le tractus gastro-intestinal et peuvent r duire l'incidence de l'hyperkali mie. L'hyperkali mie intraitable est une indication (bien que peu fr quente) d'envisager l'institution d'une dialyse chez un patient atteint de MRC. L'acidose tubulaire r nale et l'acidose m tabolique anionique subs quente dans l'IRC progressive r pondront la suppl mentation en alcalis, g n ralement avec du bicarbonate de sodium. Des tudes r centes sugg rent que ce remplacement doit tre envisag lorsque la concentration s rique de bicarbonate tombe en dessous de 20 23 mmol/L pour viter l' tat catabolique des prot ines observ m me avec des degr s l gers d'acidose m tabolique et pour ralentir la progression de l'IRC. Les principales complications des anomalies du m tabolisme du calcium et du phosphate dans l'IRC se produisent dans le squelette et le lit vasculaire, avec une atteinte s v re occasionnelle des tissus mous extra-osseux. Il est probable que les troubles du renouvellement osseux et les troubles de la calcification vasculaire et des tissus mous soient li s les uns aux autres (Fig. 335-3). Manifestations osseuses de l'IRC Les principaux troubles de la maladie osseuse peuvent tre class s en ceux associ s un renouvellement osseux lev avec des taux lev s de PTH (y compris l'ost ite fibrosa cystica, la l sion classique de l'hyperparathyro die secondaire) et un faible renouvellement osseux avec des taux faibles ou normaux de PTH (maladie osseuse adynamique et ost omalacie). La physiopathologie de l'hyperparathyro die secondaire et de la maladie osseuse taux de renouvellement lev qui en r sulte est li e un m tabolisme min ral anormal par les v nements suivants : (1) le d clin du DFG entra ne une r duction de l'excr tion du phosphate et, par cons quent, de la r tention du phosphate ; (2) le phosphate retenu stimule la synth se accrue du FGF-23 par les ost ocytes et la PTH et stimule la croissance de la masse de la glande parathyro de ; et (3) les niveaux r duits de calcium ionis , r sultant de la suppression de la production de calcitriol par le FGF-23 et par le rein d faillant, ainsi que la r tention du phosphate, stimulent galement la production de PTH. De faibles taux de calcitriol contribuent l'hyperparathyro die, la fois en entra nant une hypocalc mie et galement par un effet direct sur la transcription du g ne PTH. Ces changements commencent se produire lorsque le DFG tombe en dessous de 60 ml/min. Le FGF-23 fait partie d'une famille de phosphatonines qui favorise l'excr tion r nale du phosphate. Des tudes r centes ont montr que les niveaux de cette hormone, s cr t e par les ost ocytes, augmentent t t au cours de l'IRC, m me avant la r tention de phosphate et l'hyperphosphat mie. Le FGF-23 peut d fendre le phosphore s rique normal d'au moins trois fa ons : (1) augmentation de l'excr tion r nale de phosphate ; (2) stimulation de la PTH, qui augmente galement l'excr tion r nale de phosphate ; et (3) suppression de la formation de 1,25(OH)2D3, entra nant une diminution de l'absorption du phosphore par le tractus gastro-intestinal. Fait int ressant, des niveaux lev s de FGF-23 sont galement un facteur de risque ind pendant d'hypertrophie ventriculaire gauche et de mortalit chez les patients atteints d'IRC, de dialyse et de transplantation r nale. De plus, des taux lev s de FGF-23 peuvent indiquer la n cessit d'une intervention th rapeutique (par exemple, une restriction en phosphate), m me lorsque les taux de phosphate s rique se situent dans la plage normale. FIGuRE 335-4 Calcinose tumorale. Ce patient tait sous h modialyse depuis de nombreuses ann es et n' tait pas adh rent la restriction alimentaire en phosphore ou l'utilisation de liants phosphat s. Il tait chroniquement gravement hyperphosphat mique. Il d veloppa une masse douloureuse agrandissante sur son bras qui tait largement calcifi e. L'hyperparathyro die stimule le renouvellement osseux et conduit l'ost ite fibrosa cystica. L'histologie osseuse montre une fibrose anormale des ost o des, des os et de la moelle osseuse, et des stades avan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c s, la formation de kystes osseux, parfois avec des l ments h morragiques de sorte qu'ils apparaissent de couleur brune, d'o le terme de tumeur brune. Les manifestations cliniques de l'hyperparathyro die s v re comprennent la douleur et la fragilit osseuses, les tumeurs brunes, les syndromes de compression et la r sistance l' rythropo tine en partie li e la fibrose de la moelle osseuse. En outre, la PTH elle-m me est consid r e comme une toxine ur mique, et des niveaux lev s sont associ s une faiblesse musculaire, une fibrose du muscle cardiaque et des sympt mes constitutionnels non sp cifiques. La maladie osseuse faible taux de rotation peut tre regroup e en deux cat gories : la maladie osseuse adynamique et l'ost omalacie. La pr valence de la maladie osseuse adynamique augmente, en particulier chez les diab tiques et les personnes g es. Elle se caract rise par une r duction du volume osseux et de la min ralisation et peut r sulter d'une suppression excessive de la production de PTH, d'une inflammation chronique ou des deux. La suppression de la PTH peut r sulter de l'utilisation de pr parations de vitamine D ou d'une exposition excessive au calcium sous forme de liants phosphat s contenant du calcium ou de solutions de dialyse riches en calcium. Les complications de la maladie osseuse adynamique comprennent une incidence accrue de fractures et de douleurs osseuses et une association avec une calcification vasculaire et cardiaque accrue. Parfois, le calcium pr cipite dans les tissus mous en grandes concr tions appel es calcinose tumorale (Fig. 335-4). Calcium, phosphore et syst me cardiovasculaire Des donn es pid miologiques r centes ont montr une forte association entre l'hyperphosphat mie et l'augmentation du taux de mortalit cardiovasculaire chez les patients atteints d'IRC de stade 5 et m me chez les patients pr sentant des stades pr coces d'IRC. L'hyperphosphat mie et l'hypercalc mie sont associ es une augmentation de la calcification vasculaire, mais il n'est pas clair si le taux de mortalit excessif est m di par ce m canisme. Des tudes utilisant la tomodensitom trie (CT) et la tomodensitom trie par faisceau d' lectrons montrent que les patients atteints de MRC pr sentent une calcification des milieux dans les art res coronaires et m me les valves cardiaques qui semblent tre des ordres de grandeur sup rieurs ceux des patients sans maladie r nale. L'ampleur de la calcification est proportionnelle l' ge et l'hyperphosphat mie et est galement associ e de faibles taux de PTH et un faible renouvellement osseux. Il est possible que chez les patients atteints d'insuffisance r nale avanc e, le calcium ing r ne puisse pas tre d pos dans les os faible renouvellement et, par cons quent, se d pose sur des sites extra-osseux, tels que le lit vasculaire et les tissus mous. Il est int ressant cet gard qu'il existe galement une association entre l'ost oporose et la calcification vasculaire dans la population g n rale. Enfin, l'hyperphosphat mie peut induire un changement de l'expression g nique dans les cellules vasculaires en un profil de type ost oblastique, conduisant une calcification vasculaire et m me une ossification. FIGuRE 335-5 Calciphylaxie. Ce patient en dialyse p riton ale suivait un traitement chronique la warfarine pour la fibrillation auriculaire. Elle a remarqu un petit nodule douloureux sur l'abdomen qui a t suivi d'une n crose cutan e progressive et d'une ulc ration de la paroi abdominale ant rieure. Elle a t trait e avec de l'oxyg ne hyperbare, du thiosulfate par voie intraveineuse et une discon-tinuation de la warfarine, avec une r solution lente de l'ulc ration. Autres complications du m tabolisme min ral anormal La calciphylaxie (art riopathie ur mique calcifiante) est une affection d vastatrice observ e presque exclusivement chez les patients atteints d'IRC avanc e. Il est annonc par le livedo reticularis et avance vers des plaques de n crose isch mique, en particulier sur les jambes, les cuisses, l'abdomen et les seins (Fig. 335-5). Pathologiquement, il existe des preuves d'occlusion vasculaire associ e une calcification tendue des tissus vasculaires et mous. Il semble que l'incidence de cette affection augmente. l'origine, il tait attribu de graves anomalies du contr le du calcium et du phosphore chez les patients dialys s, g n ralement associ es une hyperparathyro die avanc e. Cependant, plus r cemment, la calciphylaxie a t observ e avec une fr quence croissante en l'absence d'hyperparathyro die s v re. D'autres tiologies ont t sugg r es, notamment l'utilisation accrue du calcium oral comme liant phosphate. La warfarine est couramment utilis e chez les patients h modialys s, et l'un des effets du traitement par la warfarine est de diminuer la r g n ration d pendante de la vitamine K de la prot ine GLA matricielle. Cette derni re prot ine est importante dans la pr vention de la calcification vasc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ulaire. Ainsi, le traitement par la warfarine est consid r comme un facteur de risque de calciphylaxie, et si un patient d veloppe ce syndrome, ce m dicament doit tre arr t et remplac par d'autres formes d'anticoagulation. Le calcitriol exerce un effet suppressif direct sur la s cr tion de PTH et supprime galement indirectement la s cr tion de PTH en augmentant la concentration de calcium ionis . Cependant, le traitement par le calcitriol peut entra ner une hypercalc mie et/ou une hyperphosphat mie en augmentant l'absorption gastro-intestinale de ces min raux. Certains analogues du calcitriol sont disponibles (par exemple, le paricalcitol) qui suppriment la s cr tion de PTH avec moins d'hypercalc mie concomitante. La reconnaissance du r le du r cepteur de d tection du calcium extracellulaire a conduit au d veloppement d'agents calcimim tiques qui am liorent la sensibilit de la cellule parathyro dienne l'effet suppressif du calcium. Cette classe de m dicaments, qui comprend le cinacalcet, produit une r duction dose-d pendante de la PTH et de la concentration de calcium plasmatique chez certains patients. Les lignes directrices actuelles de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative recommandent un taux cible de PTH compris entre 150 et 300 pg/mL, reconnaissant que des taux tr s faibles de PTH sont associ s une maladie osseuse adynamique et aux cons quences possibles d'une fracture et d'une calcification ectopique. Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de morbidit et de mortalit chez les patients tous les stades de l'IRC. Le risque suppl mentaire de maladie cardiovasculaire chez les personnes atteintes d'IRC par rapport la population g n rale appari e selon l' ge et le sexe varie de 10 200 fois, selon le stade de l'IRC. Entre 30 et 45 % des patients atteignant le stade 5 de l'IRC pr sentent d j des complications cardiovasculaires avanc es. En cons quence, la plupart des patients atteints d'IRC succombent une maladie cardiovasculaire (Fig. 335-6) avant d'atteindre le stade 5 de l'IRC. Ainsi, les soins aux patients aux stades pr coces de l'IRC doivent tre ax s sur la pr vention des complications cardiovasculaires. Maladie vasculaire isch mique La pr sence de n'importe quel stade de l'IRC est un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire isch mique, y compris les maladies coronariennes, c r brovasculaires et vasculaires p riph riques occlusives. La pr valence accrue de la maladie vasculaire chez les patients atteints d'IRC d coule la fois des facteurs de risque traditionnels ( classiques ) et non traditionnels (li s l'IRC). Les facteurs de risque traditionnels comprennent l'hypertension, l'hypervol mie, la dyslipid mie, l'hyperactivit sympathique et l'hyperhomocyst in mie. Les facteurs de risque li s l'IRC comprennent l'an mie, l'hyperphosphat mie, hyperparathyro die, augmentation du FGF-23, apn e du sommeil et inflammation g n ralis e. L' tat inflammatoire associ une r duction de la fonction r nale se traduit par une augmentation des r actifs en phase aigu circulants, tels que les cytokines inflammatoires et la prot ine C-r active, avec une baisse correspondante des r actifs en phase aigu n gatifs , tels que l'albumine s rique et la f tuine. L' tat inflammatoire semble acc l rer la maladie occlusive vasculaire, et de faibles niveaux de f tuine peuvent permettre une calcification vasculaire plus rapide, en particulier en cas d'hyperphosphat mie. D'autres anomalies observ es dans l'IRC peuvent augmenter La prise en charge optimale de l'hyperparathyro die secondaire et de l'ost ite fibrosale est la pr vention. Une fois que la masse de la glande parathyro de est tr s importante, il est difficile de contr ler la maladie. Une attention particuli re doit tre accord e la concentration plasmatique de phosphate chez les patients atteints d'IRC, qui doivent tre conseill s sur un r gime pauvre en phosphates ainsi que sur l'utilisation appropri e d'agents de liaison au phosphate. Ces Medicare Cohort, 1998 99, % sont des agents qui sont pris avec les repas et qui complexifient le phate phos-0 alimentaire pour limiter son absorption gastro-intestinale. Des exemples de liants phosphat s sont l'ac tate de calcium et le carbonate de calcium. L'un des principaux effets secondaires des liants phosphat s base de calcium est l'accumulation de calcium et l'hypercalc mie, en particulier chez les patients atteints d'une maladie osseuse faible taux de renouvellement. Le sevelamer et le lanthane sont des polym res non calciques. Le FIGuRE 335-6 U.S. Renal Data System montre une probabilit accrue qu'ils fonctionnent galement comme des liants phosphat s ; ils ne pr disposent pas mourir plut t que de commencer la dialyse ou d'atteindre le stade 5 chez les patients atteints d'IRC r nale chronique l'hypercalc mie et peuvent att nuer la maladie du d p t calcique (IRC). 1 , D c s ; 2 , IRT ; 3 , sa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ns v nement. DM ; diab te sucr . tion dans le lit vasculaire. (Adapt de RN Foley et al : J Am Soc Nephrol 16:489-495, 2005.) myocardial ischemia, including left ventricular hypertrophy and microvascular disease. En outre, l'h modialyse, avec ses pisodes concomitants d'hypotension et d'hypovol mie, peut aggraver encore l'isch mie coronarienne et tourdir plusieurs reprises le myocarde. Fait int ressant, cependant, la plus forte augmentation du taux de mortalit cardiovasculaire chez les patients dialys s n'est pas n cessairement directement associ e un infarctus du myocarde aigu document , mais pr sente plut t une insuffisance cardiaque congestive et toutes ses manifestations et une mort subite. Les taux de troponine cardiaque sont fr quemment lev s dans l'IRC sans signe d'isch mie aigu . L' l vation complique le diagnostic d'infarctus aigu du myocarde dans cette population. Des mesures en s rie peuvent tre n cessaires, et si le niveau est inchang , il est possible qu'il n'y ait pas d'isch mie myocardique aigu . Par cons quent, la tendance des niveaux au cours des heures qui suivent la pr sentation peut tre plus informative qu'un seul niveau lev . Fait int ressant, des niveaux constamment lev s sont un facteur pronostique ind pendant des v nements cardiovasculaires ind sirables dans cette population. Insuffisance cardiaque Une fonction cardiaque anormale secondaire une isch mie myocardique, une hypertrophie ventriculaire gauche et une cardiomyopathie franche, en combinaison avec la r tention de sel et d'eau qui peut tre observ e avec une IRC, entra ne souvent une insuffisance cardiaque ou m me un d me pulmonaire. L'insuffisance cardiaque peut tre une cons quence d'un dysfonctionnement diastolique ou systolique, ou des deux. Une forme d' d me pulmonaire basse pression peut galement survenir dans l'IRC avanc e, se manifestant par un essoufflement et une distribution d'aile de chauve-souris du liquide de l' d me alv olaire sur la radiographie pulmonaire. Cette constatation peut se produire m me en l'absence de surcharge d'ECFV et est associ e une pression capillaire pulmonaire normale ou l g rement lev e. Ce processus a t attribu une perm abilit accrue des membranes capillaires alv olaires en tant que manifestation de l' tat ur mique, et il r pond la dialyse. D'autres facteurs de risque li s l'IRC, y compris l'an mie et l'apn e du sommeil, peuvent contribuer au risque d'insuffisance cardiaque. Hypertension et hypertrophie ventriculaire gauche L'hypertension est l'une des complications les plus courantes de l'IRC. Elle se d veloppe g n ralement t t au cours de l'IRC et est associ e des effets ind sirables, notamment le d veloppement d'une hypertrophie ventriculaire et une perte plus rapide de la fonction r nale. De nombreuses tudes ont montr une relation entre le niveau de pression art rielle et le taux de progression de la maladie r nale diab tique et non diab tique. L'hypertrophie ventriculaire gauche et la cardiomyopathie dilat e sont parmi les facteurs de risque les plus importants de morbidit et de mortalit cardiovasculaires chez les patients atteints d'IRC et on pense qu'elles sont principalement, mais pas exclusivement, li es une hypertension prolong e et une surcharge en ECFV. En outre, l'an mie et la mise en place d'une fistule art rio-veineuse pour l'h modialyse peuvent g n rer un tat de d bit cardiaque lev et une insuffisance cardiaque cons quente. L'absence d'hypertension peut signifier une mauvaise fonction ventriculaire gauche. En effet, dans les tudes pid miologiques sur les patients dialys s, l'hypertension art rielle porte en r alit un pronostic plus mauvais que l'hypertension art rielle. Ce m canisme explique en partie la causalit inverse observ e chez les patients dialys s, o la pr sence de facteurs de risque traditionnels, tels que l'hypertension, l'hyperlipid mie et l'ob sit , semble pr sager un meilleur pronostic. Il est important de noter que ces observations d coulent d' tudes transversales de patients atteints de MRC un stade avanc et ne doivent pas tre interpr t es comme d courageant une prise en charge appropri e de ces facteurs de risque chez les patients atteints de MRC, en particulier aux stades pr coces. Contrairement la population g n rale, il est possible qu' un stade avanc de l'IRC, une pression art rielle basse, un indice de masse corporelle r duit et une hypolipid mie indiquent la pr sence d'un tat avanc de malnutrition-inflammation, avec un mauvais pronostic. L'utilisation d'agents stimulant l' rythropo se exog nes peut augmenter la pression art rielle et la n cessit de prendre des m dicaments antihypertenseurs. La surcharge chronique en ECFV contribue galement l'hypertension, et l'am lioration de la pression art rielle peut souvent tre observ e avec l'utilisation de la restriction alimentaire en sodium, des diur tiques et de l' limination des liquides avec la dialyse. N anmoins |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , en raison de l'activation du SRA et d'autres perturbations de l' quilibre des vasoconstricteurs et des vasodilatateurs, certains patients restent hypertendus malgr une attention particuli re au statut ECFV. L'objectif principal du traitement de l'hypertension dans l'IRC est de pr venir les complications extrar nales de l'hypertension art rielle, telles que les maladies cardiovasculaires et les accidents vasculaires c r braux. Bien qu'un avantage g n ralisable vident dans le ralentissement de la progression de l'IRC reste encore prouver, l'avantage pour la sant cardiaque et neurologique est convaincant. Chez tous les patients atteints d'IRC, la pression art rielle doit tre contr l e aux niveaux recommand s par les groupes de recommandations nationaux. Chez les patients atteints de MRC pr sentant un diab te ou une prot inurie >1 g par 24 h, la pression art rielle doit tre r duite 130/80 mmHg, si cela est possible sans effets ind sirables prohibitifs. La restriction en sel devrait tre la premi re ligne de traitement. Lorsque la gestion du volume seule n'est pas suffisante, le choix de l'agent antihypertenseur est similaire celui de la population g n rale. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA semblent ralentir le taux de d clin de la fonction r nale d'une mani re qui va au-del de la r duction de la pression art rielle syst mique et qui implique la correction de l'hyperfiltration intraglom rulaire et de l'hypertension impliqu es dans la progression de l'IRC d crite ci-dessus. Parfois, l'introduction d'inhibiteurs de l'ECA et d'ARA peut en fait pr cipiter un pisode de l sion r nale aigu , en particulier lorsqu'ils sont utilis s en association chez des patients atteints de maladie r novasculaire isch mique. L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA et d'ARA peut galement tre compliqu e par le d veloppement d'une hyperkali mie. Souvent, l'utilisation concomitante d'un diur tique kaliur tique, tel que m tolazone, peut am liorer l'excr tion de potassium en plus d'am liorer le contr le de la pression art rielle. Les diur tiques pargneurs de potassium doivent tre utilis s avec prudence ou compl tement vit s chez la plupart des patients. Il existe de nombreuses strat gies disponibles pour traiter les facteurs de risque traditionnels et non traditionnels chez les patients atteints d'IRC. Bien que ceux-ci se soient r v l s efficaces dans la population g n rale, il existe peu de preuves de leur b n fice chez les patients atteints d'IRC avanc e, en particulier ceux sous dialyse. Certes, l'hypertension, les taux s riques lev s d'homocyst ine et la dyslipid mie favorisent l'ath roscl rose et sont des complications traitables de l'IRC. La maladie r nale compliqu e par le syndrome n phrotique est associ e un profil lipidique tr s ath rog ne et une hypercoagulabilit , ce qui augmente le risque de maladie vasculaire occlusive. tant donn que le diab te sucr et l'hypertension sont les deux causes les plus fr quentes d'IRC avanc e, il n'est pas surprenant que les maladies cardiovasculaires soient la cause la plus fr quente de d c s chez les patients dialys s. Le r le de l'inflammation peut tre quantitativement plus important chez les patients atteints d'insuffisance r nale, et le traitement de facteurs de risque plus traditionnels peut n'aboutir qu' un succ s modeste. Cependant, la modulation des facteurs de risque traditionnels peut tre la seule arme dans l'arsenal th rapeutique pour ces patients jusqu' ce que la nature de l'inflammation dans l'IRC et son traitement soient mieux compris. Des changements de mode de vie, y compris l'exercice r gulier, devraient tre pr conis s. L'hyperlipid mie chez les patients atteints d'IRC doit tre prise en charge conform ment aux directives nationales. Si les mesures di t tiques ne sont pas suffisantes, des m dicaments hypolip miants pr f r s, tels que les statines, doivent tre utilis s. Encore une fois, l'utilisation de ces agents n'a pas t b n fique pour les patients atteints d'IRC avanc e. Maladie p ricardique La douleur thoracique avec accentuation respiratoire, accompagn e d'un frottement, est un diagnostic de p ricardite. Les anomalies lectrocardiographiques classiques comprennent la d pression de l'intervalle PR et l' l vation diffuse du segment ST. La p ricardite peut tre accompagn e d'un panchement p ricardique observ l' chocardiographie et peut rarement conduire une tamponnade. Cependant, l' panchement p ricardique peut tre asymptomatique et une p ricardite peut tre observ e sans panchement significatif. La p ricardite est observ e dans l'ur mie avanc e, et avec l'av nement de l'initiation opportune de la dialyse, n'est pas aussi fr quente qu'elle l' tait autrefois. Il est maintenant plus souvent observ chez les patients sous-dialys s et non adh rents que chez ceux qui commencent la dialyse. intol rance, le patient peut avoir subir une perfusion intraveineuse de fer. Pour les patients sous h modialyse, le fer IV |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peut tre administr pendant la dialyse La p ricardite ur mique est une indication absolue pour l'initiation urgente de la dialyse ou pour l'intensification de la prescription de dialyse chez les personnes d j dialys es. En raison de la propension l'h morragie dans le liquide p ricardique, l'h modialyse doit tre effectu e sans h parine. Une proc dure de drainage p ricardique doit tre envisag e chez les patients pr sentant un panchement p ricardique r current, en particulier avec des signes chocardiographiques de tamponnade imminente. Les causes non ur miques de la p ricardite et de l' panchement comprennent les tiologies virales, malignes, tuberculeuses et auto-immunes. Il peut galement tre observ apr s un infarctus du myocarde et comme une complication du traitement par le m dicament antihypertenseur minoxidil. ANOMALIES H MATOLOGIQUES An mie Une an mie normocytaire normochrome est observ e d s le stade 3 de l'IRC et est presque universelle au stade 4. La principale cause chez les patients atteints d'IRC est une production insuffisante d' rythropo tine (EPO) par les reins malades. D'autres facteurs sont examin s dans le tableau 335-3. L'an mie de l'IRC est associ e un certain nombre de cons quences pathophysiologiques ind sirables, notamment une diminution de l'apport et de l'utilisation d'oxyg ne tissulaire, une augmentation du d bit cardiaque, une dilatation ventriculaire et une hypertrophie ventriculaire. Les manifestations cliniques comprennent la fatigue et une diminution de la tol rance l'exercice, l'angine, l'insuffisance cardiaque, une diminution de la cognition et de l'acuit mentale, et une alt ration de la d fense de l'h te contre l'infection. De plus, l'an mie peut jouer un r le dans la restriction de la croissance chez les enfants atteints de MRC. Bien que de nombreuses tudes chez des patients atteints de MRC aient montr que l'an mie et la r sistance aux agents stimulants rythropo tiques exog nes (ASE) sont associ es un mauvais pronostic, la contribution relative un mauvais r sultat de l'h matocrite faible lui-m me, par rapport l'inflammation en tant que cause de l'an mie et de la r sistance aux ASE, reste incertaine. La disponibilit de l'ASE humaine recombinante a t l'une des avanc es les plus significatives dans la prise en charge des patients r naux depuis l'introduction de la dialyse et de la transplantation r nale. L'utilisation syst matique de ces hormones recombinantes a vit la n cessit de transfusions sanguines r guli res chez les patients atteints d'IRC s v rement an miques, r duisant ainsi consid rablement l'incidence des infections associ es aux transfusions et de la surcharge en fer. Les transfusions sanguines fr quentes chez les patients dialys s conduisent galement au d veloppement d'alloanticorps qui peuvent sensibiliser le patient aux antig nes r naux du donneur et rendre la transplantation r nale plus probl matique. Des r serves ad quates de fer dans la moelle osseuse doivent tre disponibles avant le d but du traitement par ASE. La suppl mentation en fer est g n ralement essentielle pour assurer une r ponse optimale l'ASE chez les patients atteints d'IRC, car la demande en fer par la moelle d passe souvent la quantit de fer imm diatement disponible pour l' rythropo se (mesur e par le pourcentage de saturation en transferrine), ainsi que la quantit dans les r serves de fer (mesur e par la ferritine s rique). Pour le patient IRC qui n'est pas encore sous dialyse ou le patient trait par dialyse p riton ale, une suppl mentation en fer par voie orale doit tre tent e. S'il y a D ficit relatif en rythropo tine Diminution de la survie des globules rouges Saignement diath se Carence en fer Hyperparathyro die/fibrose de la moelle osseuse Inflammation chronique Carence en folate ou en vitamine B12 H moglobinopathie Affections comorbides : hypo-/hyperthyro die, grossesse, maladie associ e au VIH, maladie auto-immune, m dicaments immunosuppresseurs, en gardant l'esprit que le traitement par le fer peut augmenter la sensibilit aux infections bact riennes. En plus du fer, un approvisionnement ad quat en autres substrats et cofacteurs majeurs pour la production de globules rouges doit tre assur , y compris la vitamine B12 et le folate. L'an mie r sistante aux doses recommand es d'ASE face des r serves de fer ad quates peut tre due une combinaison des facteurs suivants : inflammation aigu ou chronique, dialyse inad quate, hyperparathyro die s v re, perte ou h molyse sanguine chronique, infection chronique ou malignit . Les transfusions sanguines augmentent le risque d'h patite, de surcharge en fer et de sensibilisation la transplantation ; elles doivent tre vit es moins que l'an mie ne r ponde pas l'ASE et que le patient ne soit symptomatique. Les essais randomis s et contr l s sur l'ASE dans l'IRC n'ont pas montr d'am lioration des r sultats cardiovasculaires avec ce traitement. En effet, il a t indiqu que |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'utilisation de l'ASE dans l'IRC peut tre associ e un risque accru d'accident vasculaire c r bral chez les personnes atteintes de diab te de type 2, une augmentation des v nements thromboemboliques et peut- tre une progression plus rapide du besoin de dialyse. Par cons quent, tout avantage en termes d'am lioration des sympt mes an miques doit tre mis en balance avec le risque cardiovasculaire potentiel. Bien que d'autres tudes soient n cessaires, il est tout fait clair que la normalisation compl te de la concentration d'h moglobine n'a pas t d montr e comme tant un avantage suppl mentaire pour les patients atteints d'IRC. La pratique actuelle consiste cibler une concentration d'h moglobine de 100 115 g/L. H mostase anormale Les patients pr sentant des stades ult rieurs d'IRC peuvent pr senter un temps de saignement prolong , une diminution de l'activit du facteur plaquettaire III, une agr gation et une adh rence plaquettaires anormales et une alt ration de la consommation de prothrombine. Les manifestations cliniques comprennent une tendance accrue aux saignements et aux ecchymoses, des saignements prolong s dus des incisions chirurgicales, des m norragies et des saignements gastro-intestinaux. Il est int ressant de noter que les patients atteints d'IRC sont galement plus sensibles la thromboembolie, en particulier s'ils souffrent d'une maladie r nale qui comprend une prot inurie n phrotique. Cette derni re condition entra ne une hypoalbumin mie et une perte r nale des facteurs anticoagulants, ce qui peut entra ner un tat thrombophile. Le temps de saignement anormal et la coagulopathie chez les patients atteints d'insuffisance r nale peuvent tre invers s temporairement avec la desmopressine (DDAVP), le cryopr cipit , les strog nes conjugu s IV, les transfusions sanguines et le traitement par ASE. Une dialyse optimale corrigera g n ralement un temps de saignement prolong . Compte tenu de la coexistence de troubles de la coagulation et d'une propension la thrombose unique chez le patient atteint d'IRC, les d cisions concernant l'anticoagulation qui ont un profil b n fice/risque favorable dans la population g n rale peuvent ne pas tre applicables au patient atteint d'IRC avanc e. Un exemple est l'anticoagulation la warfarine pour la fibrillation auriculaire ; la d cision d'anticoaguler doit tre prise individuellement chez le patient IRC car il semble y avoir un plus grand risque de complications h morragiques. Certains anticoagulants, tels que l'h parine fractionn e de faible poids mol culaire, peuvent devoir tre vit s ou ajust s en fonction de la dose chez ces patients, avec une surveillance de l'activit du facteur Xa, le cas ch ant. Il est souvent plus prudent d'utiliser de l'h parine non fractionn e conventionnelle, titr e au temps partiel de thromboplastine mesur , chez les patients hospitalis s n cessitant une alternative l'anticoagulation la warfarine. Les nouvelles classes d'anticoagulants oraux sont toutes, en partie, limin es par voie r nale et n cessitent un ajustement posologique face une diminution du DFG (chap. 143). Le syst me nerveux central (SNC), la neuropathie p riph rique et autonome ainsi que les anomalies de la structure et de la fonction musculaires sont toutes des complications bien connues de l'IRC. Les manifestations cliniques subtiles de la maladie neuromusculaire ur mique deviennent g n ralement videntes au stade 3 de l'IRC. Les manifestations pr coces des complications du SNC comprennent des troubles l gers de la m moire et de la concentration et des troubles du sommeil. L'irritabilit neuromusculaire, y compris le hoquet, les crampes et les contractions, devient vidente des stades ult rieurs. En cas d'insuffisance r nale avanc e non trait e, une ast rixie, une myoclonie, des convulsions et un coma peuvent tre observ s. La neuropathie p riph rique devient g n ralement cliniquement vidente apr s que le patient a atteint le stade 4 de l'IRC, bien que les preuves lectrophysiologiques et histologiques se produisent plus t t. Au d but, les nerfs sensoriels sont plus impliqu s que le moteur, les extr mit s inf rieures plus que les extr mit s sup rieures et les parties distales des extr mit s plus que proximales. Le syndrome des jambes sans repos est caract ris par des sensations mal d finies d'inconfort parfois d bilitant dans les jambes et les pieds soulag s par des mouvements fr quents des jambes. Si la dialyse n'est pas instaur e peu de temps apr s le d but des anomalies sensorielles, une atteinte motrice s'ensuit, y compris une faiblesse musculaire. La preuve d'une neuropathie p riph rique sans autre cause (par exemple, le diab te sucr ) est une indication pour commencer un traitement de remplacement r nal. Bon nombre des complications d crites ci-dessus dispara tront avec la dialyse, bien que de subtiles anomalies non sp cifiques puissent persister. Le f tus ur mique, une odeur urinaire sur l'haleine |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , provient de la d gradation de l'ur e en ammoniac dans la salive et est souvent associ un go t m tallique d sagr able (dysgueusie). La gastrite, la maladie gastro-duod nale et les ulc rations des muqueuses n'importe quel niveau du tractus gastro-intestinal surviennent chez les patients ur miques et peuvent entra ner des douleurs abdominales, des naus es, des vomissements et des saignements gastro-intestinaux. Ces patients sont galement sujets la constipation, qui peut tre aggrav e par l'administration de suppl ments de calcium et de fer. La r tention de toxines ur miques entra ne galement de l'anorexie, des naus es et des vomissements. La restriction prot ique peut tre utile pour diminuer les naus es et les vomissements ; cependant, elle peut exposer le patient un risque de malnutrition et doit tre effectu e, si possible, en consultation avec une di t tiste sp cialis e dans la prise en charge des patients atteints d'IRC. La malnutrition prot ino- nerg tique, cons quence d'un faible apport en prot ines et en calories, est fr quente dans les IRC avanc es et est souvent une indication pour l'initiation d'un traitement de remplacement r nal. L'acidose m tabolique et l'activation des cytokines inflammatoires peuvent favoriser le catabolisme des prot ines. L' valuation de la malnutrition prot ino- nerg tique doit commencer au stade 3 de l'IRC. Un certain nombre d'indices sont utiles dans cette valuation et comprennent les ant c dents alimentaires, y compris le journal alimentaire et l' valuation globale subjective ; le poids corporel sans d me ; et la mesure de l'apparence de l'azote prot ique urinaire. L'absorptiom trie rayons X double nergie est maintenant largement utilis e pour estimer la masse corporelle maigre par rapport l'ECFV. Les outils d'appoint comprennent des signes cliniques, tels que l' paisseur du pli cutan , la circonf rence musculaire du milieu du bras et des tests de laboratoire suppl mentaires tels que les taux s riques de pr -albumine et de cholest rol. Les directives nutritionnelles pour les patients atteints d'IRC sont r sum es dans la section Traitement . Le m tabolisme du glucose est alt r dans l'IRC, comme en t moigne le ralentissement de la vitesse laquelle les taux de glucose dans le sang diminuent apr s une charge de glucose. Cependant, la glyc mie jeun est g n ralement normale ou l g rement lev e, et l'intol rance l g re au glucose ne n cessite pas de traitement sp cifique. Parce que le rein contribue l' limination de l'insuline de la circulation, les taux plasmatiques d'insuline sont l g rement mod r ment lev s chez la plupart des patients ur miques, la fois dans les tats jeun et postprandiaux. En raison de cette d gradation r nale diminu e de l'insuline, les patients sous insulinoth rapie peuvent avoir besoin d'une r duction progressive de la dose mesure que leur fonction r nale s'aggrave. De nombreux agents hypoglyc miants, y compris les gliptines, n cessitent une r duction de la dose en cas d'insuffisance r nale, et certains, comme la metformine, sont contre-indiqu s lorsque le DFG est inf rieur la moiti de la normale. Chez les femmes atteintes d'IRC, les taux d' strog nes sont faibles et les anomalies menstruelles, l'infertilit et l'incapacit mener une grossesse terme sont courantes. Lorsque le DFG a diminu ~40 ml/min, la grossesse est associ e un taux lev d'avortement spontan , avec seulement ~20 % des grossesses conduisant des naissances vivantes, et la grossesse peut acc l rer la progression de la maladie r nale elle-m me. Les femmes atteintes d'IRC qui envisagent une grossesse devraient d'abord consulter un n phrologue en collaboration avec un obst tricien sp cialis dans les maladies haut risque la grossesse. Les hommes atteints d'IRC ont des taux plasmatiques de testost rone r duits, et un dysfonctionnement sexuel et une oligospermie peuvent survenir. La maturation sexuelle peut tre retard e ou alt r e chez les enfants adolescents atteints d'IRC, m me chez ceux trait s par dialyse. Bon nombre de ces anomalies s'am liorent ou s'inversent avec une dialyse intensive ou avec une transplantation r nale discontinue suc-1819. Les anomalies de la peau sont pr valentes dans l'IRC progressive. Le prurit est assez fr quent et l'une des manifestations les plus vexantes de l' tat ur mique. Dans l'IRC avanc e, m me en dialyse, les patients peuvent devenir plus pigment s, ce qui refl te le d p t de m tabolites pigment s retenus, ou urochromes. Bien que de nombreuses anomalies cutan es s'am liorent avec la dialyse, le prurit est souvent tenace. Les premi res lignes de prise en charge consistent liminer les troubles cutan s non li s, tels que la gale, et traiter l'hyperphosphat mie, qui peut provoquer des d mangeaisons. Les hydratants locaux, les glucocortico des topiques l gers, les antihistaminiques oraux et le rayonnement ultraviolet ont t signal s comme utiles. Une affection cutan e uniqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e aux patients atteints de MRC appel e dermopathie fibrosante n phrog nique consiste en une induration sous-cutan e progressive, en particulier sur les bras et les jambes. La maladie est similaire au scl ro-myx d me et est tr s rarement observ e chez les patients atteints d'IRC qui ont t expos s l'agent de contraste par r sonance magn tique gadolinium. Les recommandations actuelles sont que les patients atteints d'IRC de stade 3 (DFG 30 59 mL/min) doivent minimiser l'exposition au gadolinium, et ceux atteints d'IRC de stades 4 5 (DFG <30 mL/min) doivent viter l'utilisation d'agents base de gadolinium moins que cela ne soit m dicalement n cessaire. Une maladie h patique concomitante semble tre un facteur de risque. Cependant, aucun patient ne doit se voir refuser une investigation d'imagerie essentielle la prise en charge et, dans de telles circonstances, l' limination rapide du gadolinium par h modialyse (m me chez les patients ne recevant pas encore de traitement de substitution r nale) peu de temps apr s la proc dure peut att nuer cette complication parfois d vastatrice. APPROCHE INITIALE Histoire et examen physique Les sympt mes et les signes manifestes de maladie r nale sont souvent subtils ou absents jusqu' ce que l'insuffisance r nale survienne. Ainsi, le diagnostic de maladie r nale surprend souvent les patients et peut tre une cause de scepticisme et de d ni. Les aspects particuliers de l'histoire qui sont li s la maladie r nale comprennent une histoire d'hypertension (qui peut causer une IRC ou plus souvent tre une cons quence de l'IRC), le diab te sucr , des analyses d'urine anormales et des probl mes de grossesse tels que la pr clampsie ou la perte pr coce de la grossesse. Une histoire minutieuse du m dicament doit tre obtenue : les patients ne peuvent pas utiliser volontairement des analg siques, par exemple. Les autres m dicaments envisager comprennent les anti-inflammatoires non st ro diens, les inhibiteurs de la cyclooxyg nase-2 (COX-2), les antimicrobiens, les agents chimioth rapeutiques, les agents antir troviraux, les inhibiteurs de la pompe protons, les cathartiques intestinaux contenant du phosphate et le lithium. Pour valuer le syndrome ur mique, des questions sur l'app tit, la perte de poids, les naus es, le hoquet, l' d me p riph rique, les crampes musculaires, le prurit et les jambes agit es sont particuli rement utiles. Des ant c dents familiaux attentifs de maladie r nale, ainsi que l' valuation des manifestations dans d'autres syst mes organiques tels que les syst mes auditif, visuel et t gumentaire, peuvent conduire au diagnostic d'une forme h r ditaire d'IRC (par exemple, maladie d'Alport ou de Fabry, cystinose) ou d'une exposition environnementale partag e des agents n phrotoxiques (par exemple, m taux lourds, acide aristolochique). Il convient de noter que le regroupement des IRC, parfois d' tiologies diff rentes, est souvent observ au sein des familles. L'examen physique doit se concentrer sur la pression art rielle et les l sions des organes cibles dues l'hypertension. Ainsi, une funduscopie et un examen pr cordial (soul vement ventriculaire gauche, un quatri me son cardiaque) doivent tre effectu s. La funduscopie est importante chez le patient diab tique, car elle peut pr senter des signes de r tinopathie diab tique, associ e une n phropathie. D'autres manifestations d'examen physique de l'IRC comprennent l' d me et la polyneuropathie sensorielle. La constatation d'une ast rixie ou d'un frottement p ricardique non attribuable d'autres causes signifie g n ralement la pr sence du syndrome ur mique. Investigation en laboratoire Les tudes en laboratoire doivent se concentrer sur la recherche d'indices d'un processus sous-jacent causal ou aggravant de la maladie et sur le degr de l sion r nale et ses cons quences. L' lectrophor se des prot ines s riques et urinaires, la recherche d'un my lome multiple, doit tre obtenue chez tous les patients >35 ans pr sentant une IRC inexpliqu e, en particulier s'il y a une an mie associ e et une concentration s rique de calcium lev e, voire inappropri e, en 1820 en cas d'insuffisance r nale. En pr sence de glom rulon phrite, les maladies auto-immunes telles que le lupus et les tiologies infectieuses sous-jacentes telles que l'h patite B et C et le VIH doivent tre test es. Des mesures en s rie de la fonction r nale doivent tre obtenues pour d terminer le rythme de la d t rioration r nale et s'assurer que la maladie est vraiment chronique plut t qu'aigu ou subaigu et donc potentiellement r versible. Les concentrations s riques de calcium, de phosphore, de vitamine D et de PTH doivent tre mesur es pour valuer la maladie m tabolique des os. La concentration en h moglobine, en fer, en vitamine B12 et en folate doit galement tre valu e. Une collecte d'urine sur 24 heures peut tre utile, car l'excr tion de prot ines >300 mg peut tre une indication pour le traitement par inhibiteurs de l'E |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | CA ou ARA. tudes d'imagerie L' tude d'imagerie la plus utile est une chographie r nale, qui peut v rifier la pr sence de deux reins, d terminer s'ils sont sym triques, fournir une estimation de la taille des reins et exclure les masses r nales et les signes d'obstruction. Parce qu'il faut du temps pour que les reins se r tr cissent la suite d'une maladie chronique, la d couverte de reins bilat ralement petits soutient le diagnostic d'IRC de longue dur e, avec une composante irr versible de cicatrisation. Si la taille des reins est normale, il est possible que la maladie r nale soit aigu ou subaigu . Les exceptions sont la n phropathie diab tique (o la taille des reins augmente au d but de la n phropathie diab tique avant la survenue de l'IRC), l'amylose et la n phropathie au VIH, o la taille des reins peut tre normale face l'IRC. La polykystose r nale qui a atteint un certain degr d'insuffisance r nale se pr sentera presque toujours avec des reins hypertrophi s avec de multiples kystes (chap. 339). Un cart >1 cm dans la longueur des reins sugg re soit une anomalie unilat rale du d veloppement ou un processus pathologique, soit une maladie r novasculaire avec insuffisance art rielle affectant un rein plus que l'autre. Le diagnostic de la maladie r novasculaire peut tre entrepris avec diff rentes techniques, y compris l' chographie Doppler, les tudes de m decine nucl aire ou les tudes de tomodensitom trie ou d'imagerie par r sonance magn tique (IRM). En cas de suspicion de n phropathie par reflux (infection urinaire r currente de l'enfant, taille r nale asym trique avec des cicatrices sur les p les r naux), un cystogramme mictionnel peut tre indiqu . Cependant, dans la plupart des cas, au moment o le patient pr sente une IRC, le reflux s'est r sorb et, m me s'il est toujours pr sent, la r paration n'am liore pas la fonction r nale. Les tudes d'imagerie de contraste radiographique ne sont pas particuli rement utiles dans l'investigation de l'IRC. La coloration intraveineuse ou intra-art rielle doit tre vit e dans la mesure du possible chez le patient atteint d'IRC, en particulier avec une n phropathie diab tique, en raison du risque d'insuffisance r nale induite par la coloration de contraste radiographique. Lorsque cela est in vitable, les mesures de pr caution appropri es comprennent l' vitement de l'hypovol mie au moment de l'exposition au produit de contraste, la minimisation de la charge de colorant et le choix de pr parations de produit de contraste radiographique pr sentant le moins de potentiel n phrotoxique. Des mesures suppl mentaires cens es att nuer l'aggravation de la fonction r nale induite par le contraste comprennent l'administration judicieuse de solutions contenant du bicarbonate de sodium et de la N - ac tylcyst ine. Biopsie r nale Chez le patient ayant des reins bilat ralement petits, la biopsie r nale n'est pas conseill e car (1) elle est techniquement difficile et a une plus grande probabilit de provoquer des saignements et d'autres cons quences ind sirables, (2) il y a g n ralement tellement de cicatrices que la maladie sous-jacente peut ne pas tre apparente, et (3) la fen tre d'opportunit pour rendre le traitement sp cifique la maladie est pass e. Les autres contre-indications la biopsie r nale comprennent l'hypertension non contr l e, l'infection active des voies urinaires, la diath se h morragique (y compris l'anticoagulation continue) et l'ob sit s v re. La biopsie percutan e guid e par chographie est l'approche privil gi e, mais une approche chirurgicale ou laparoscopique peut tre envisag e, en particulier chez le patient avec un seul rein o la visualisation directe et le contr le des saignements sont cruciaux. Chez le patient atteint d'IRC chez qui une biopsie r nale est indiqu e (par exemple, suspicion d'un processus actif concomitant ou superpos tel qu'une n phrite interstitielle ou face une perte acc l r e du DFG), le temps de saignement doit tre mesur et, s'il est augment , la desmopressine doit tre administr e imm diatement avant la proc dure. Une br ve h modialyse (sans h parine) peut galement tre envisag e avant la biopsie r nale pour normaliser le temps de saignement. L' tape de diagnostic initiale la plus importante consiste distinguer l'IRC nouvellement diagnostiqu e de l'insuffisance r nale aigu ou subaigu , car ces deux derni res affections peuvent r pondre un traitement cibl . Des mesures ant rieures de la concentration de cr atinine s rique sont particuli rement utiles cet gard. Les valeurs normales des derniers mois ou m me des derni res ann es sugg rent que l' tendue actuelle de la dysfonction r nale pourrait tre plus aigu , et donc r versible, que ce qui pourrait autrement tre appr ci . En revanche, une concentration lev e de cr atinine s rique dans le pass sugg re que la maladie r nale repr sente un processus chronique. M me s'il existe des preuves de chronicit , il est possible qu'un processus aigu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | superpos (par exemple, d pl tion du VECF, infection ou obstruction urinaire, ou exposition la n phrotoxine) survienne sur la maladie chronique. Si les ant c dents sugg rent de multiples manifestations syst miques d'apparition r cente (p. ex. fi vre, polyarthrite, ruption cutan e), il faut supposer que l'insuffisance r nale fait partie d'une maladie syst mique aigu . Bien que la biopsie r nale puisse g n ralement tre r alis e au d but de l'IRC (stades 1 3), elle n'est pas toujours indiqu e. Par exemple, chez un patient ayant des ant c dents de diab te sucr de type 1 pendant 15 20 ans avec r tinopathie, prot inurie n phrotique et absence d'h maturie, le diagnostic de n phropathie diab tique est tr s probable et la biopsie n'est g n ralement pas n cessaire. Cependant, s'il y a eu une autre d couverte non typique de la n phropathie diab tique, telle qu'une h maturie ou des coul es de globules blancs, ou une absence de r tinopathie diab tique, une autre maladie peut tre pr sente et une biopsie peut tre indiqu e. En l'absence de diagnostic clinique, la biopsie r nale peut tre le seul recours pour tablir une tiologie dans l'IRC un stade pr coce. Cependant, comme indiqu ci-dessus, une fois que l'IRC est avanc e et que les reins sont petits et marqu s, il y a peu d'utilit et un risque important tenter d'arriver un diagnostic sp cifique. Les tests g n tiques entrent de plus en plus dans le r pertoire des tests de diagnostic, car les mod les de l sions et d'anomalies morphologiques r nales refl tent souvent des m canismes causaux qui se chevauchent, dont les origines peuvent parfois tre attribu es une pr disposition ou une cause g n tique. Les traitements visant des causes sp cifiques de l'IRC sont discut s ailleurs. Il s'agit notamment du contr le optimis de la glyc mie dans le diab te sucr , des agents immunosuppresseurs pour la glom rulon phrite et des th rapies sp cifiques mergentes pour retarder la cystogen se dans la polykystose r nale. Le moment optimal du traitement sp cifique et non sp cifique est g n ralement bien avant qu'il y ait eu une baisse mesurable du DFG et certainement avant que l'IRC ne soit tablie. Il est utile de mesurer s quentiellement et de tracer le taux de d clin du DFG chez tous les patients. Toute acc l ration du taux de d clin doit inciter rechercher des processus aigus ou subaigu s superpos s qui peuvent tre r versibles. Il s'agit notamment de la d pl tion en ECFV, de l'hypertension incontr l e, de l'infection des voies urinaires, de la nouvelle uropathie obstructive, de l'exposition des agents n phrotoxiques (tels que les anti-inflammatoires non st ro diens [AINS] ou les colorants radiographiques) et de la r activation ou de la pouss e de la maladie d'origine, telle que le lupus ou la vascularite. Il existe une variation du taux de d clin du DFG chez les patients atteints d'IRC. Cependant, les interventions suivantes doivent tre envisag es dans le but de stabiliser ou de ralentir le d clin de la fonction r nale. R duction de l'hypertension intraglom rulaire et de la prot inurie L'augmentation des pressions de filtration intraglom rulaire et de l'hypertrophie glom rulaire se d veloppe en r ponse la perte du nombre de n phrons due diff rentes maladies r nales. Cette r ponse est inadapt e, car elle favorise le d clin continu de la fonction r nale m me si le processus incitatif a t trait ou spontan ment r solu. Le contr le de l'hypertension glom rulaire est important pour ralentir la progression de l'IRC. De plus, une pression art rielle lev e augmente la prot inurie en augmentant son flux travers les capillaires glom rulaires. Inversement, l'effet r noprotecteur des m dicaments antihypertenseurs est mesur par la r duction cons quente de la prot inurie. Ainsi, plus un traitement donn est efficace pour abaisser l'excr tion de prot ines, plus l'impact ult rieur sur la protection contre le d clin du DFG est important. Cette observation est la base de la directive de traitement tablissant 130/80 mmHg comme pression art rielle cible chez les patients atteints d'IRC prot inurique. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA inhibent la vasoconstriction induite par l'angiotensine des art rioles eff rentes de la microcirculation glom rulaire. Cette inhibition entra ne une r duction la fois de la pression de filtration intraglom rulaire et de la prot inurie. Plusieurs tudes contr l es ont montr que ces m dicaments sont efficaces pour ralentir la progression de l'insuffisance r nale chez les patients un stade avanc de l'IRC diab tique et non diab tique. Ce ralentissement de la progression de l'IRC est fortement associ l'effet d'abaissement de la prot inurie. En l'absence de r ponse antiprot inurique avec l'un ou l'autre agent seul, un traitement combin avec des inhibiteurs de l'ECA et des ARA a t envisag . L'association est associ e une r duction plus importante de la prot inurie par rapport l'un ou l'autre agent seul |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | . Dans la mesure o la r duction de la prot inurie est un substitut de l'am lioration des r sultats r naux, l'association semble tre avantageuse. Cependant, il y a une plus grande incidence de l sions r nales aigu s et d' v nements cardiaques ind sirables dus une telle polyth rapie. Il n'est donc pas certain que l'inhibiteur de l'ECA et le traitement par ARA puissent tre conseill s en routine. Les effets ind sirables de ces agents comprennent la toux et l'angio- d me avec les inhibiteurs de l'ECA et l'anaphylaxie et l'hyperkali mie avec l'une ou l'autre classe. Une augmentation progressive de la concentration de cr atinine s rique avec ces agents peut sugg rer la pr sence d'une maladie r novasculaire dans les grandes ou petites art res. Le d veloppement de ces effets secondaires peut n cessiter l'utilisation d'agents antihypertenseurs de deuxi me intention au lieu des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA. Parmi les inhibiteurs calciques, le diltiazem et le v rapamil peuvent pr senter des effets antiprot inuriques et r noprotecteurs sup rieurs ceux des dihydropyridines. Au moins deux cat gories diff rentes de r ponse peuvent tre consid r es : l'une dans laquelle la progression est fortement associ e l'hypertension syst mique et intraglom rulaire et la prot inurie (par exemple, la n phropathie diab tique, les maladies glom rulaires) et dans laquelle les inhibiteurs de l'ECA et les ARA sont susceptibles d' tre le premier choix ; et une autre dans laquelle la prot inurie est l g re ou absente initialement (par exemple, la polykystose r nale chez l'adulte et d'autres maladies tubulo-interstitielles), o la contribution de l'hypertension intraglom rulaire est moins importante et d'autres agents antihypertenseurs peuvent tre utiles pour le contr le de l'hypertension syst mique. voir chap. GESTION D'AUTRES COMPLICATIONS DE LA MALADIE R NALE CHRONIQUE Ajustement de la dose de m dicament Bien que la dose de charge de la plupart des m dicaments ne soit pas affect e par l'IRC parce qu'aucune limination r nale n'est utilis e dans le calcul, les doses d'entretien de nombreux m dicaments devront tre ajust es. Pour les agents dont l'excr tion est >70 % par voie non r nale, comme l' limination h patique, un ajustement de la dose peut ne pas tre n cessaire. Certains m dicaments viter comprennent la metformine, la m p ridine et les hypoglyc miants oraux qui sont limin s par le rein. Les AINS doivent tre vit s en raison du risque d'aggravation suppl mentaire de la fonction r nale. De nombreux antibiotiques, antihypertenseurs et antiarythmiques peuvent n cessiter une r duction de la posologie ou un changement de l'intervalle entre les doses. Plusieurs bases de donn es en ligne sur le Web pour l'ajustement de la dose de m dicaments en fonction du stade de l'IRC ou du DFG estim sont disponibles (par exemple, http://www.globalrph.com/renaldosing2.htm). Les agents de radiocontraste n phrotoxiques et le gadolinium doivent tre vit s ou utilis s conform ment des directives strictes en cas de n cessit m dicale, comme d crit ci-dessus. PR PARATION POUR LA TH RAPIE DE REMPLACEMENT R NAL (Voir aussi Chap. 337) Un soulagement temporaire des sympt mes et des signes d'ur mie imminente, tels que l'anorexie, les naus es, les vomissements, la lassitude et le prurit, peut parfois tre obtenu avec une restriction prot ique. Cependant, cela comporte un risque important de malnutrition et des plans de gestion plus long terme devraient donc tre mis en place. La dialyse d'entretien et la transplantation r nale ont prolong la vie de centaines de milliers de patients atteints d'IRC dans le monde entier. Les indications claires pour l'initiation d'un traitement de substitution r nale chez les patients atteints d'IRC comprennent la p ricardite ur mique, l'enc phalopathie, les crampes musculaires r fractaires, l'anorexie et les naus es non attribuables des causes r versibles telles que l'ulc re gastroduod nal, les signes de malnutrition et les anomalies des fluides et des lectrolytes, principalement l'hyperkali mie ou la surcharge en ECFV, qui sont r fractaires d'autres mesures. Recommandations pour le d lai optimal d'initiation du remplacement r nal 1821 Traitement En raison de la variabilit individuelle de la gravit des sympt mes ur miques et de la fonction r nale, il est mal avis d'attribuer un taux arbitraire d'azote ur ique ou de cr atinine la n cessit de commencer la dialyse. De plus, les patients peuvent s'habituer l'ur mie chronique et nier les sympt mes, pour constater qu'ils se sentent mieux avec la dialyse et se rendre compte r trospectivement quel point ils se sentaient mal avant son initiation. Des tudes ant rieures ont sugg r que le d but de la dialyse avant l'apparition des sympt mes graves et des signes d'ur mie tait associ une prolongation de la survie. Cela a conduit au concept de d part sain et est conforme la philosophie selon laquelle il est pr f r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | able de garder les patients se sentir bien tout au long plut t que de leur permettre de devenir malades avec l'ur mie avant d'essayer de les ramener une meilleure sant avec la dialyse ou la transplantation. Bien que des tudes r centes n'aient pas confirm une association entre la dialyse pr coce et l'am lioration de la survie des patients, cette approche peut tre int ressante pour certains patients. Sur le plan pratique, une pr paration avanc e peut aider viter les probl mes li s au processus de dialyse lui-m me (par exemple, une fistule mal fonctionnelle pour l'h modialyse ou un cath ter de dialyse p riton ale d fectueux) et, ainsi, pr venir la morbidit associ e au recours l'insertion d'un acc s temporaire l'h modialyse avec ses risques concomitants de septic mie, de saignement, de thrombose et d'association avec une mortalit acc l r e. ducation du patient La pr paration sociale, psychologique et physique la transition vers la th rapie de remplacement r nal et le choix de la modalit initiale optimale sont mieux r alis s avec une approche progressive impliquant une quipe multidisciplinaire. Outre les mesures conservatrices discut es dans les sections ci-dessus, il est important de pr parer les patients un programme ducatif intensif, en expliquant la probabilit et le moment de l'initiation du traitement de remplacement r nal et les diff rentes formes de traitement disponibles, ainsi que l'option de soins conservateurs maximaux non dialytiques. Plus les patients seront inform s sur l'h modialyse ( la fois dans le centre et domicile), la dialyse p riton ale et la transplantation r nale, plus leurs d cisions seront faciles et appropri es. Les patients qui re oivent des programmes ducatifs sont plus susceptibles de choisir un traitement de dialyse domicile. Cette approche est b n fique pour la soci t car la th rapie domicile est moins co teuse et est associ e une meilleure qualit de vie. Les programmes ducatifs doivent commencer au plus tard au stade 4 de l'IRC afin que le patient dispose de suffisamment de temps et de fonctions cognitives pour apprendre les concepts importants, faire des choix clair s et mettre en uvre des mesures pr paratoires au traitement de remplacement r nal. L'exploration du soutien social est galement importante. Chez ceux qui peuvent effectuer une dialyse domicile ou subir une transplantation r nale pr ventive, une ducation pr coce des membres de la famille pour la s lection et la pr paration d'un assistant de dialyse domicile ou d'un donneur de rein vivant potentiel biologiquement ou motionnellement li doit avoir lieu bien avant le d but de l'insuffisance r nale symptomatique. La transplantation r nale (chap. 337) offre le meilleur potentiel de r habilitation compl te, car la dialyse ne remplace qu'une petite fraction de la fonction de filtration des reins et aucune des autres fonctions r nales, y compris les effets endocriniens et anti-inflammatoires. En g n ral, la transplantation r nale suit une p riode de traitement par dialyse, bien qu'une transplantation r nale pr ventive (g n ralement partir d'un donneur vivant) puisse tre effectu e s'il est certain que l'insuffisance r nale est irr versible. Contrairement au d clin naturel et l' radication r ussie de nombreuses maladies infectieuses d vastatrices, la pr valence des maladies m taboliques et vasculaires augmente rapidement dans les pays en d veloppement. Le diab te sucr est de plus en plus r pandu dans ces pays, peut- tre en partie cause des changements dans les habitudes alimentaires, de la diminution de l'activit physique et de la prise de poids. Par cons quent, il s'ensuit qu'il y aura une augmentation proportionnelle des maladies vasculaires et r nales. Les organismes de soins de sant doivent planifier l'am lioration du d pistage pour la d tection pr coce, la pr vention et les plans de traitement dans ces pays et doivent commencer envisager des options pour am liorer la disponibilit des th rapies de remplacement r nal. 1822 partie 13 Dialyse dans le traitement de l'insuffisance r nale Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow La dialyse peut tre n cessaire pour le traitement de l'insuffisance r nale aigu ou chronique. L'utilisation de th rapies de remplacement r nal continu 336 (CRRT) et de dialyse lente faible efficacit (SLED) est sp cifique la prise en charge de l'insuffisance r nale aigu et est discut e au chapitre 334. Ces modalit s sont r alis es en continu (CRRT) ou sur 6 12 h par s ance (SLED), contrairement aux 3 4 h d'une s ance d'h modialyse intermittente. Les avantages et les inconv nients du CRRT et du SLED sont discut s au chapitre 334. La dialyse p riton ale est rarement utilis e dans les pays d velopp s pour le traitement de l'insuffisance r nale aigu en raison du risque accru d'infection et (comme cela sera discut plus en d tail ci-dessous) d'une clairance moins efficace par unit de temps. L'accent de ce chapitre sera mis sur l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'utilisation de l'h modialyse p riton ale pour l'insuffisance r nale terminale (IRT). Avec la disponibilit g n ralis e de la dialyse, la vie de centaines de milliers de patients atteints d'IRT a t prolong e. Rien qu'aux tats-Unis, il y a maintenant environ 615 000 patients atteints d'IRT, dont la grande majorit n cessite une dialyse. Le taux d'incidence de l'IRT est de 357 cas par million d'habitants et par an. L'incidence de l'IRT est disproportionnellement plus lev e chez les Afro-Am ricains (940 par million d'habitants par an) que chez les Am ricains blancs (280 par million d'habitants par an). Aux tats-Unis, la principale cause d'IRT est le diab te sucr , qui repr sente actuellement pr s de 45 % des cas d'IRT nouvellement diagnostiqu s. Environ 30 % des patients pr sentent une IRT attribu e l'hypertension, bien qu'il ne soit pas clair si, dans ces cas, l'hypertension est la cause ou une cons quence d'une maladie vasculaire ou d'autres causes inconnues d'insuffisance r nale. Les autres causes fr quentes d'IRT comprennent la glom rulon phrite, la polykystose r nale et l'uropathie obstructive. l' chelle mondiale, les taux de mortalit des patients atteints d'IRT sont les plus bas dans Europe et Japon mais tr s lev dans le monde en d veloppement en raison de la disponibilit limit e de la dialyse. Aux tats-Unis, le taux de mortalit des patients sous dialyse a l g rement diminu mais reste extr mement lev , avec un taux de survie 5 ans d'environ 35 40%. Les d c s sont principalement dus aux maladies cardiovasculaires et aux infections (environ 40 et 10 % des d c s, respectivement). L' ge avanc , le sexe masculin, la race non noire, le diab te sucr , la malnutrition et les maladies cardiaques sous-jacentes sont des pr dicteurs importants de d c s. Les crit res commun ment accept s pour initier les patients sous dialyse d'entretien comprennent la pr sence de sympt mes ur miques, la pr sence d'une hyperkali mie ne r pondant pas aux mesures conservatrices, une expansion persistante du volume extracellulaire malgr un traitement diur tique, une acidose r fractaire au traitement m dical, une diath se h morragique et une clairance de la cr atinine ou un d bit de filtration glom rulaire estim (DFG) inf rieur 10 mL/min par 1,73 m2 (voir le chapitre 335 pour l'estimation des quations). Il est conseill de consulter un n phrologue en temps opportun pour une planification avanc e et la cr ation d'un acc s la dialyse, une ducation sur les options de traitement de l'IRT et la prise en charge des complications de l'insuffisance r nale chronique (IRC) avanc e, y compris l'hypertension, l'an mie, l'acidose et l'hyperparathyro die secondaire. Des donn es r centes ont sugg r qu'une fraction importante des cas d'IRT r sultent d' pisodes d'insuffisance r nale aigu , en particulier chez les personnes atteintes d'IRC sous-jacente. De plus, il n'y a aucun avantage initier la dialyse de mani re pr ventive un DFG de 10 14 mL/min par 1,73 m2 par rapport l'initiation de la dialyse pour les sympt mes d'ur mie. Dans l'IRT, les options de traitement comprennent l'h modialyse (au centre ou domicile) ; la dialyse p riton ale, sous forme de dialyse p riton ale ambulatoire continue (CAPD) ou de dialyse p riton ale cyclique continue (CCPD) ; ou la transplantation (chap. 337). Bien qu'il existe des variations g ographiques importantes et des diff rences dans les sch mas de pratique, l'h modialyse reste la modalit th rapeutique la plus courante pour l'IRT (>90 % des patients) aux tats-Unis. Contrairement l'h modialyse, la dialyse p riton ale est continue, mais beaucoup moins efficace, en termes de clairance du solut . Bien qu'aucun essai clinique grande chelle n'ait t r alis comparant les r sultats chez les patients randomis s pour l'h modialyse ou la dialyse p riton ale, les r sultats associ s aux deux traitements sont similaires dans la plupart des rapports, et la d cision de la modalit choisir est souvent bas e sur des pr f rences personnelles et des consid rations de qualit de vie. L'h modialyse repose sur les principes de la diffusion du solut travers une membrane semi-perm able. Le d placement des d chets m taboliques se fait selon un gradient de concentration de la circulation vers le dialysat. Le taux de transport diffusif augmente en r ponse plusieurs facteurs, notamment l'ampleur du gradient de concentration, la surface de la membrane et le coefficient de transfert de masse de la membrane. Cette derni re est fonction de la porosit et de l' paisseur de la membrane, de la taille de la mol cule de solut et des conditions d' coulement des deux c t s de la membrane. Selon les lois de la diffusion, plus la mol cule est grosse, plus sa vitesse de transfert travers la membrane est lente. Une petite mol cule, telle que l'ur e (60 Da), subit une clairance substantielle, tandis qu'une mol cule plus grande, telle que la cr atinine (113 Da), est limin e moins efficace |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment. En plus du d gagement diffusif, le mouvement des d chets de la circulation dans le dialysat peut se produire la suite de l'ultrafiltration. La clairance convective se produit en raison de la tra n e du solvant, les solut s tant balay s avec de l'eau travers la membrane de dialyse semi-perm able. L'h modialyse comprend trois composants essentiels : le dialyseur, la composition et l'administration du dialysat et le syst me d'administration du sang (Fig. 336-1). Le dialyseur est une chambre en plastique avec la capacit de perfuser le sang et de dialyser les compartiments simultan ment des d bits tr s lev s. Le dialyseur fibres creuses est le plus couramment utilis aux tats-Unis. Ces dialyseurs sont compos s de faisceaux de tubes capillaires travers lesquels le sang circule tandis que le dialysat se d place l'ext rieur du faisceau de fibres. La majorit des dialyseurs actuellement fabriqu s aux tats-Unis sont des membranes synth tiques biocompatibles d riv es de polysulfone ou de compos s apparent s (par rapport aux anciennes membranes cellulosiques bioincompatibles qui activaient la cascade du compl ment). La fr quence de retraitement et de r utilisation des h modialyseurs et des lign es sanguines varie travers le monde. En g n ral, mesure que le co t des fournitures jetables a diminu , leur utilisation a augment . Le formald hyde, l'acide perac tique-peroxyde d'hydrog ne, le glutarald hyde et l'eau de Javel ont tous t utilis s comme agents de retraitement. La concentration en potassium du dialysat peut varier de 0 4 mmol/L en fonction de la concentration en potassium s rique avant la dialyse. La concentration habituelle de calcium du dialysat est 1,25 mmol/L (2,5 meq/L), bien qu'une modification puisse tre n cessaire dans certains contextes (par exemple, des concentrations plus lev es de calcium dialys peuvent tre utilis es chez les patients pr sentant une hypocalc mie associ e une hyperparathyro die secondaire ou la suite d'une parathyro dectomie). La concentration habituelle en sodium du dialysat est de 136 140 mmol/L. Chez les patients qui d veloppent fr quemment une hypotension pendant leur dialyse, une mod lisation du sodium pour contrebalancer les gradients osmolaires li s l'ur e est souvent utilis e. Avec la mod lisation du sodium, la concentration en sodium du dialysat est progressivement abaiss e de 145 155 mmol/L des concentrations isotoniques (136 140 mmol/L) vers la fin du traitement de dialyse, diminuant g n ralement soit par tapes, soit de mani re lin aire ou exponentielle. Des concentrations plus lev es de dialysat sodique et la mod lisation du sodium peuvent pr disposer les patients un quilibre positif du sodium et une soif accrue ; ainsi, ces strat gies pour am liorer l'hypotension intradialytique peuvent tre ind sirables chez les patients hypertendus ou chez les patients pr sentant des gains de poids interdialytiques importants. tant donn que les patients sont expos s environ 120 L d'eau pendant chaque traitement de dialyse, l'eau utilis e pour le dialysat est soumise une filtration, un ramollissement, une d sionisation et, finalement, une osmose inverse pour liminer les contaminants microbiologiques et les ions dissous. Dialyse dans le traitement de l'insuffisance r naleChapitre 336Syst me de dialyse art rielle Livraison de dialysat Dialysat drain Dialyseur fibres creuses Ligne art rielle Ligne veineuse V Fistule art rioveineuse Na+ Cl K+ Ac tate-Ca2 + Mg2+ Traitement de l'eau (d sionisation et osmose inverse) Acidconcentr NaBicarb NaCl Pression art rielle Pression veineuse D bit sanguin D tection de l'air (fuite) D bit du dialysat Pression du dialysat Conductivit du dialysat D tection du sang (fuite) Sch ma A FIGuRE 336-1 pour l'h modialyse. A, art re ; V, veine. Le syst me d'administration de sang est compos du circuit extracorporel et de l'acc s la dialyse. La machine de dialyse se compose d'une pompe sang, d'un syst me d'administration de solution de dialyse et de divers moniteurs de s curit . La pompe sanguine d place le sang du site d'acc s, travers le dialyseur, et le renvoie au patient. Le d bit sanguin peut varier de 250 500 ml/min, en fonction du type et de l'int grit de l'acc s vasculaire. La pression hydrostatique n gative du c t du dialysat peut tre manipul e pour obtenir une limination ou une ultrafiltration de fluide souhaitable. Les membranes de dialyse ont des coefficients d'ultrafiltration diff rents (c.- -d. mL limin /min par mmHg) de sorte que, parall lement aux changements hydrostatiques, l' limination du fluide peut varier. Le syst me d'administration de la solution de dialyse dilue le dialysat concentr avec de l'eau et surveille la temp rature, la conductivit et le d bit du dialysat. La fistule, le greffon ou le cath ter par lequel le sang est obtenu pour l'h modialyse est souvent appel un acc s de dialyse. Une fistule native cr e par l'anastomose |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'une art re une veine (par exemple, la fistule de Brescia-Cimino, dans laquelle la veine c phalique est anastomos e bout bout l'art re radiale) entra ne une art rialisation de la veine. Cela facilite son utilisation ult rieure dans le placement de grandes aiguilles (g n ralement de calibre 15) pour acc der la circulation. Bien que les fistules aient le taux de perm abilit long terme le plus lev de toutes les options d'acc s la dialyse, les fistules sont cr es chez une minorit de patients aux tats-Unis. De nombreux patients subissent la pose d'une greffe art rioveineuse (c'est- -dire l'interposition d'un mat riau proth tique, g n ralement du polyt trafluoro thyl ne, entre une art re et une veine) ou d'un cath ter de dialyse tunnellis . Ces derni res ann es, les n phrologues, les chirurgiens vasculaires et les d cideurs en mati re de soins de sant aux tats-Unis ont encourag la cr ation de fistules art rioveineuses chez une plus grande fraction de patients (l'initiative la fistule d'abord ). Malheureusement, m me lorsqu'elles sont cr es, les fistules art rioveineuses peuvent ne pas m rir suffisamment pour fournir un acc s fiable la circulation, ou elles peuvent thromboser t t dans leur d veloppement. Les greffes et les cath ters ont tendance tre utilis s chez les personnes ayant des veines de plus petit calibre ou les personnes dont les veines ont t endommag es par une ponction veineuse r p t e ou apr s une hospitalisation prolong e. La complication la plus importante des greffes art rioveineuses est la thrombose de la greffe et l' chec de la greffe, dus principalement une hyperplasie intimale l'anastomose entre la greffe et la veine receveuse. En cas d' chec des greffes (ou fistules), une angioplastie guid e par cath ter peut tre utilis e pour dilater les st noses ; la surveillance des pressions veineuses lors de la dialyse et du d bit d'acc s, bien que cela ne soit pas syst matique, peut aider la reconnaissance pr coce d'un chec imminent de l'acc s vasculaire. En plus d'un taux accru d' chec d'acc s, les greffes et (en particulier) les cath ters sont associ s des taux d'infection beaucoup plus lev s que les fistules. Les cath ters intraveineux gros al sage sont souvent utilis s chez les patients atteints d'insuffisance r nale aigu et chronique. Pour les personnes sous h modialyse d'entretien, des cath ters tunnel (soit deux cath ters s par s, soit un seul cath ter avec deux lumi res) sont souvent utilis s lorsque les fistules art rioveineuses et les greffes ont chou ou ne sont pas r alisables en raison de consid rations anatomiques. Ces cath ters sont canalis s sous la peau ; le tunnel r duit la translocation bact rienne de la peau, ce qui entra ne un taux d'infection plus faible qu'avec les cath ters temporaires non canalis s. La plupart des cath ters tunnel sont plac s dans les veines jugulaires internes ; les veines jugulaires externes, f morales et sous-clavi res peuvent galement tre utilis es. Les n phrologues, les radiologues interventionnels et les chirurgiens vasculaires pr f rent g n ralement viter de placer des cath ters dans les veines sous-clavi res ; bien que les d bits soient g n ralement excellents, la st nose sous-clavi re est une complication fr quente et, si elle est pr sente, interdira probablement un acc s vasculaire permanent (c'est- -dire une fistule ou une greffe) dans l'extr mit ipsilat rale. Les taux d'infection peuvent tre plus lev s avec les cath ters f moraux. Pour les patients pr sentant de multiples complications d'acc s vasculaire et aucune autre option d'acc s vasculaire permanent, les cath ters tunnelis s peuvent tre la derni re ligne de vie pour l'h modialyse. Des approches translombaires ou transh patiques dans la veine cave inf rieure peuvent tre n cessaires si la veine cave sup rieure ou d'autres veines centrales drainant les membres sup rieurs sont st nos es ou thrombos es. La proc dure d'h modialyse consiste pomper du sang h parin travers le dialyseur un d bit de 300 500 mL/min, tandis que le dialysat s' coule dans une direction oppos e contre-courant 500 800 mL/ min. L'efficacit de la dialyse est d termin e par le flux de sang et de dialysat travers le dialyseur ainsi que par les caract ristiques du dialyseur (c'est- -dire son efficacit liminer le solut ). La dose de dialyse, qui est actuellement d finie comme une d rivation de la clairance fractionnelle de l'ur e au cours d'un seul traitement de 1824, est en outre r gie par la taille du patient, la fonction r nale r siduelle, l'apport en prot ines alimentaires, le degr d'anabolisme ou de catabolisme et la pr sence de conditions comorbides. Depuis les tudes marquantes de Sargent et Gotch reliant la mesure de la dose de dialyse l'aide de concentrations d'ur e la morbidit dans l' tude nationale de dialyse coop rative, la dose de dialyse d livr e a t mesur e et consid r e comme un outil d'assurance et d'am lioration d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e la qualit . Bien que l' limination fractionn e de l'azote ur ique et de ses d riv s soit consid r e comme la m thode standard par laquelle l'ad quation de la dialyse est mesur e, un grand essai clinique randomis multicentrique (l' tude HEMO) n'a pas montr de diff rence de mortalit associ e une grande diff rence de clairance de l'ur e. Les cibles actuelles comprennent un taux de r duction de l'ur e (r duction fractionn e de l'azote ur ique sanguin par s ance d'h modialyse) >65-70 % et une clairance index e sur l'eau corporelle produit temporel (KT/V) sup rieur 1,2 ou 1,05, selon que les concentrations d'ur e sont quilibr es . Pour la majorit des patients atteints d'IRT, entre 9 et 12 h de dialyse sont n cessaires chaque semaine, g n ralement divis es en trois s ances gales. Plusieurs tudes ont sugg r que des s ances d'h modialyse plus longues peuvent tre b n fiques (ind pendamment de la clairance de l'ur e), bien que ces tudes soient confondues par une vari t de caract ristiques du patient, y compris la taille du corps et l' tat nutritionnel. La dose d'h modialyse doit tre individualis e et des facteurs autres que l'azote ur ique doivent tre pris en compte, y compris l'ad quation de l'ultrafiltration ou de l' limination des liquides et le contr le de l'hyperkali mie, de l'hyperphosphat mie et de l'acidose m tabolique. Un essai clinique randomis r cent (l'essai du r seau d'h modialyse fr quente) a d montr un meilleur contr le de l'hypertension et de l'hyperphosphat mie, une r duction de la masse ventriculaire gauche et une am lioration de la sant physique autod clar e avec une h modialyse six fois par semaine par rapport au traitement habituel trois fois par semaine. Un essai compl mentaire dans lequel l'h modialyse nocturne fr quente a t compar e l'h modialyse conventionnelle domicile n'a montr aucun effet significatif sur la masse ventriculaire gauche ou la sant physique autod clar e. Enfin, une valuation du registre am ricain du syst me de donn es r nales a montr une augmentation significative de la mortalit et de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque apr s l'intervalle interdialytique plus long qui se produit pendant le week-end de la dialyse. L'hypotension est la complication aigu la plus fr quente de l'h modialyse, en particulier chez les patients atteints de diab te sucr . De nombreux facteurs semblent augmenter le risque d'hypotension, notamment une ultrafiltration excessive avec un remplissage vasculaire compensatoire inad quat, une alt ration des r ponses vasoactives ou autonomes, des changements osmolaires, une utilisation excessive d'agents antihypertenseurs et une r duction de la r serve cardiaque. Les patients atteints de fistules art rioveineuses et de greffes peuvent d velopper une insuffisance cardiaque haut d bit en raison du shunt du sang par l'acc s la dialyse ; en de rares occasions, cela peut n cessiter une ligature de la fistule ou de la greffe. En raison des effets vasodilatateurs et cardiod pressifs de l'ac tate, son utilisation comme tampon dans le dialysat tait autrefois une cause fr quente d'hypotension. Depuis l'introduction du dialysat contenant du bicarbonate, l'hypotension associ e la dialyse est devenue moins fr quente. La gestion de l'hypotension pendant la dialyse consiste interrompre l'ultrafiltration, administrer 100 250 ml de solution saline isotonique ou 10 ml de solution saline hypertonique satur e 23 %, ou administrer de l'albumine pauvre en sel. L'hypotension pendant la dialyse peut souvent tre vit e par une valuation minutieuse du poids sec et par une mod lisation par ultrafiltration, de sorte que plus de liquide est limin au d but plut t qu' la fin de la proc dure de dialyse. Les man uvres suppl mentaires comprennent la r alisation d'une ultrafiltration s quentielle suivie d'une dialyse, le refroidissement du dialysat pendant le traitement de dialyse et l' vitement des repas lourds pendant la dialyse. La midodrine, un agent adr nergique 1 s lectif oral, a t pr conis e par certains praticiens, bien qu'il n'y ait pas suffisamment de preuves de son innocuit et de son efficacit pour soutenir son utilisation de routine. Les crampes musculaires pendant la dialyse sont galement une complication fr quente. L' tiologie des crampes associ es la dialyse reste obscure. Les changements dans la perfusion musculaire en raison d'une limination excessivement rapide du volume (par exemple, >10 12 ml/kg par heure) ou d'une limination cibl e en dessous du poids sec estim du patient pr cipitent souvent des crampes associ es la dialyse. Les strat gies qui peuvent tre utilis es pour pr venir les crampes comprennent la r duction de l' limination du volume pendant la dialyse, le profilage par ultrafiltration et l'utilisation de la mod lisation du sodium (voir ci-dessus). Les r actions anaphylacto des au dialyseur, en particulier lors de sa premi re utilisation, ont t rapport es le plu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s fr quemment avec les membranes cellulosiques bio-incompatibles. Les r actions de dialyse peuvent tre divis es en deux types, A et B. Les r actions de type A sont attribu es une r action d'hypersensibilit interm diaire l'oxyde d' thyl ne m di e par les IgE utilis e dans la st rilisation de nouveaux dialyseurs. Cette r action survient g n ralement peu de temps apr s le d but d'un traitement (dans les premi res minutes) et peut voluer vers une anaphylaxie compl te si le traitement n'est pas rapidement interrompu. Un traitement par st ro des ou pin phrine peut tre n cessaire si les sympt mes sont s v res. La r action de type B consiste en un complexe symptomatique de douleurs thoraciques et dorsales non sp cifiques, qui semble r sulter de l'activation du compl ment et de la lib ration de cytokines. Ces sympt mes surviennent g n ralement plusieurs minutes apr s le d but de la dialyse et disparaissent g n ralement avec le temps avec la poursuite de la dialyse. En dialyse p riton ale, 1,5 3 L d'une solution contenant du dextrose sont perfus s dans la cavit p riton ale et laiss s s journer pendant une p riode de temps d finie, g n ralement 2 4 h. Comme pour l'h modialyse, les mati res toxiques sont limin es par une combinaison de d gagement convectif g n r par ultrafiltration et de d gagement diffusif vers le bas d'un gradient de concentration. La clairance des solut s et de l'eau lors d'un change de dialyse p riton ale d pend de l' quilibre entre le mouvement du solut et de l'eau dans la cavit p riton ale par rapport l'absorption de la cavit p riton ale. La vitesse de diffusion diminue avec le temps et s'arr te finalement lorsque l' quilibre entre le plasma et le dialysat est atteint. L'absorption des solut s et de l'eau de la cavit p riton ale se produit travers la membrane p riton ale dans la circulation capillaire p riton ale et via les cellules lymphatiques p riton ales dans la circulation lymphatique. Le taux de transport des solut s p riton aux varie d'un patient l'autre et peut tre modifi par la pr sence d'une infection (p ritonite), de m dicaments et de facteurs physiques tels que la position et l'exercice. La dialyse p riton ale peut tre r alis e sous forme de CAPD, de CCPD ou d'une combinaison des deux. En CAPD, le dialysat est perfus manuellement dans la cavit p riton ale et chang trois cinq fois au cours de la journ e. Un s jour nocturne est souvent instill au coucher et reste dans la cavit p riton ale toute la nuit. Dans le CCPD, les changes sont effectu s de mani re automatis e, g n ralement la nuit ; le patient est connect un cycliste automatis qui effectue une s rie de cycles d' change pendant le sommeil du patient. Le nombre de cycles d' change n cessaires pour optimiser la clairance du solut p riton al varie en fonction des caract ristiques de la membrane p riton ale ; comme pour l'h modialyse, la clairance du solut doit tre suivie pour assurer une ad quation de la dialyse. Les solutions de dialyse p riton ale sont disponibles en volumes allant g n ralement de 1,5 3 L. La principale diff rence entre le dialysat utilis pour la dialyse p riton ale plut t que pour l'h modialyse est que l'hypertonicit des solutions de dialyse p riton ale entra ne l' limination des solut s et des liquides, tandis que l' limination des solut s en h modialyse d pend des gradients de concentration, et l' limination des liquides n cessite une pression transmembranaire. Typiquement, le dextrose des concentrations variables contribue l'hypertonicit du dialysat p riton al. L'icodextrine est un glucide non absorbable qui peut tre utilis la place du dextrose. Des tudes ont d montr une ultrafiltration plus efficace avec l'icodextrine qu'avec des solutions contenant du dextrose. L'icodextrine est g n ralement utilis e comme dernier remplissage pour les patients sous CCPD ou pour le s jour le plus long chez les patients sous CAPD. Les additifs les plus courants aux solutions de dialyse p riton ale sont l'h parine pour pr venir l'obstruction de la lumi re du cath ter de dialyse avec de la fibrine et des antibiotiques lors d'un pisode de p ritonite aigu . L'insuline peut galement tre ajout e chez les patients atteints de diab te sucr . L'acc s la cavit p riton ale est obtenu par un cath ter p riton al. Les cath ters utilis s pour la dialyse p riton ale d'entretien sont flexibles, tant fabriqu s en caoutchouc de silicone avec de nombreux trous lat raux l'extr mit distale. Ces cath ters ont g n ralement deux manchettes en Dacron. La cicatrisation qui se produit autour des poignets ancre le cath ter et le scelle des bact ries qui suivent la surface de la peau dans la cavit p riton ale ; elle emp che galement la fuite externe de liquide de la cavit p riton ale. Les poignets sont plac s dans le plan pr p riton al et ~2 cm de la surface de la peau. Le test d' quilibre p riton al est une valuation formelle des caract ristiques de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a membrane p riton ale qui mesure les taux de transfert de la cr atinine et du glucose travers la membrane p riton ale. Les patients sont class s comme transporteurs faibles, moyens faibles, moyens lev s et lev s. Les patients pr sentant une quilibration rapide (c'est- -dire des transporteurs lev s) ont tendance absorber plus de glucose et perdre l'efficacit de l'ultrafiltration avec de longues p riodes diurnes. Les transporteurs lev s ont galement tendance perdre de plus grandes quantit s d'albumine et d'autres prot ines travers la membrane p riton ale. En g n ral, les patients pr sentant des caract ristiques de transport rapide n cessitent des changes de temps de s jour plus fr quents et plus courts, ce qui oblige presque toujours utiliser un cycliste. Les transporteurs plus lents (faibles et moyens) ont tendance bien faire avec moins d' changes. L'efficacit de la clairance du solut d pend galement du volume de dialysat perfus . Des volumes plus importants permettent une plus grande clairance du solut , en particulier avec la CAPD chez les patients pr sentant des caract ristiques de transport faibles et moyennes faibles. Comme pour l'h modialyse, la dose optimale de dialyse p riton ale est inconnue. Plusieurs tudes observationnelles ont sugg r que des taux plus lev s d'ur e et de clairance de la cr atinine (cette derni re tant g n ralement mesur e en litres par semaine) sont associ s des taux de mortalit plus faibles et moins de complications ur miques. Cependant, un essai clinique randomis (Ad quation de la dialyse p riton ale au Mexique [ADEMEX]) n'a pas montr de r duction significative de la mortalit ou des complications avec une augmentation relativement importante de la clairance de l'ur e. En g n ral, les patients sous dialyse p riton ale obtiennent de bons r sultats lorsqu'ils conservent une fonction r nale r siduelle. Les taux d' chec technique augmentent avec les ann es de dialyse et ont t corr l s une perte de fonction r siduelle plus importante que la perte de capacit de la membrane p riton ale. Pour certains patients chez qui la CCPD ne fournit pas une clairance suffisante du solut , une approche hybride peut tre adopt e o un ou plusieurs changes diurnes sont ajout s au sch ma posologique de la CCPD. Bien que cette approche puisse am liorer la clairance du solut et prolonger la capacit d'un patient rester sous dialyse p riton ale, le fardeau de l'approche hybride peut tre crasant. Les principales complications de la dialyse p riton ale sont la p ritonite, les infections non p ritonitiques associ es au cath ter, la prise de poids et d'autres troubles m taboliques, et l'ur mie r siduelle (en particulier chez les patients sans fonction r nale r siduelle). La p ritonite se d veloppe g n ralement lorsqu'il y a eu une rupture de la technique st rile au cours d'une ou plusieurs des proc dures d' change. La p ritonite est g n ralement d finie par un nombre lev de leucocytes du liquide p riton al (100/ L, dont au moins 50 % sont des neutrophiles polymorphonucl aires) ; ces seuils sont inf rieurs ceux de la p ritonite bact rienne spontan e en raison de la pr sence de dextrose dans les solutions de dialyse p riton ale et de la prolif ration bact rienne rapide dans cet environnement sans traitement antibiotique. La pr sentation clinique se compose g n ralement de douleur et de dialysat trouble, souvent avec de la fi vre et d'autres sympt mes constitutionnels. Les organismes coupables les plus courants sont les cocci gram-positifs, y compris les staphylocoques, refl tant l'origine de la peau. Les infections b tonnets Gram n gatif sont moins fr quentes ; des infections fongiques et mycobact riennes peuvent tre observ es chez certains patients, en particulier apr s un traitement antibact rien. La plupart des cas de p ritonite peuvent tre pris en charge avec des antibiotiques intrap riton aux ou oraux, selon l'organisme ; de nombreux patients atteints de p ritonite ne n cessitent pas d'hospitalisation. Dans les cas o la p ritonite est due des b tonnets Gram n gatif hydrophiles (par exemple, Pseudomonas sp.) ou une levure, le traitement antimicrobien n'est g n ralement pas suffisant et le retrait du cath ter est n cessaire pour assurer l' radication compl te de l'infection. Les infections non associ es la p ritonite par cath ter (souvent appel es infections tunnel) varient consid rablement en gravit . Certains cas peuvent tre pris en charge par l'administration locale d'antibiotiques ou de nitrate d'argent, tandis que d'autres sont suffisamment graves pour n cessiter un traitement antibiotique parent ral et le retrait du cath ter. La dialyse p riton ale est associ e une vari t de complications m taboliques. L'albumine et d'autres prot ines peuvent tre perdues travers la membrane p riton ale de concert avec la perte de d chets m taboliques. L'hypoprot in mie n cessite un apport plus lev en prot ines alimentaires afin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de maintenir l' quilibre azot . L'hyperglyc mie et la prise de poids sont galement des complications courantes de la maladie p riton ale dialyse Plusieurs centaines de calories sous forme de dextrose sont absorb es chaque jour, en fonction de la concentration 1825 employ e. Les patients dialys s p riton aux, en particulier ceux atteints de diab te sucr , sont alors sujets d'autres complications de la r sistance l'insuline, y compris l'hypertriglyc rid mie. Du c t positif, la nature continue de la dialyse p riton ale permet g n ralement un r gime plus lib ral, en raison de l' limination continue du potassium et du phosphore - deux composants alimentaires majeurs dont l'accumulation peut tre dangereuse dans l'IRT. Les maladies cardiovasculaires constituent la principale cause de d c s chez les patients atteints d'IRT. Les taux de mortalit et d' v nements cardiovasculaires sont plus lev s chez les patients dialys s que chez les patients apr s la transplantation, bien que les taux soient extraordinairement lev s dans les deux populations. La cause sous-jacente de la maladie cardiovasculaire n'est pas claire, mais peut tre li e des facteurs de risque partag s (par exemple, diab te sucr , hypertension, maladie vasculaire ath roscl reuse et art rioscl reuse), une inflammation chronique, des changements massifs du volume extracellulaire (en particulier avec des gains de poids interdialytiques lev s), un traitement inad quat de l'hypertension, de la dyslipid mie, de l'an mie, de la calcification vasculaire dystrophique, de l'hyperhomocyst in mie et, peut- tre, des alt rations de la dynamique cardiovasculaire pendant le traitement par dialyse. Peu d' tudes ont cibl la r duction du risque cardiovasculaire chez les patients IRT ; aucune n'a d montr de b n fice constant. Deux essais cliniques d'agents statiniques dans l'IRT ont d montr des r ductions significatives des concentrations de cholest rol des lipoprot ines de basse densit (LDL), mais aucune r duction significative des d c s ou des v nements cardiovasculaires (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie [4D] et A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis [AURORA]). L' tude SHARP (Study of Heart and Renal Protection), qui incluait des patients sous dialyse et des patients atteints d'IRC non n cessitant une dialyse, a montr une r duction de 17 % du taux d' v nements cardiovasculaires majeurs ou de d c s cardiovasculaire avec le traitement par simvastatine- z timibe. La plupart des experts recommandent des strat gies cardioprotectrices conventionnelles (par exemple, des agents hypolipid miants, de l'aspirine, des inhibiteurs du syst me r nine-angiotensine-aldost rone et des antagonistes -adr nergiques) chez les patients dialys s en fonction du profil de risque cardiovasculaire des patients, qui semble tre augment de plus d'un ordre de grandeur par rapport aux personnes non affect es par une maladie r nale. Les autres complications de l'IRT comprennent une incidence lev e d'infection, une d bilit et une fragilit progressives, une malnutrition prot ino- nerg tique et une alt ration de la fonction cognitive. L'incidence de l'IRT augmente dans le monde entier avec une esp rance de vie plus longue et une meilleure prise en charge des maladies infectieuses et cardiovasculaires. La gestion de l'ESRD varie consid rablement d'un pays l'autre et d'une r gion l'autre, et elle est influenc e par des facteurs conomiques et autres facteurs majeurs. En g n ral, la dialyse p riton ale est plus couramment pratiqu e dans les pays les plus pauvres en raison de ses co ts moins lev s et du co t lev de la mise en place d'unit s d'h modialyse dans les centres. transplantation dans le traitement 337 de l'insuffisance r nale Jamil Azzi, Edgar L. Milford, Mohamed H. Sayegh, Anil Chandraker La transplantation du rein humain est le traitement de choix pour l'insuffisance r nale chronique avanc e. Dans le monde entier, des dizaines de milliers de ces proc dures ont t effectu es avec plus de 180 000 patients portant des greffes de rein fonctionnelles aux tats-Unis aujourd'hui. Lorsque l'azathioprine et la prednisone ont t initialement utilis es comme m dicaments immunosuppresseurs dans les ann es 1960, les r sultats avec des donneurs familiaux correctement appari s taient sup rieurs ceux avec des organes provenant de donneurs d c d s : 75-90 % contre 50-60 % de taux de survie du greffon 1 an. Au cours des ann es 1970 et 1980, le taux de r ussite la marque de 1 an pour le donateur d c d TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE Donneur d c d >60 ans Donneur d c d >50 ans et hypertension et cr atinine >1,5 mg/dL Donneur d c d >50 ans et hypertension et d c s caus s par un accident vasculaire c r bral (AVC) Donneur d c d >50 ans et d c s caus s par l'AVC et la cr atinine >1,5 mg/dL Mort l'arr II : R animation infructueuse III : En attente d'arr t cardiaque IV : Arr t c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ardiaque apr s la mort du tronc c r bral V : Arr t cardiaque chez un patient hospitalis aLes reins peuvent tre utilis s pour une transplantation des cat gories II V mais ne sont couramment utilis s que des cat gories III et IV. Il n'a pas t d montr que la survie de ces reins tait inf rieure celle des reins des donneurs d c d s. Remarque : Les reins peuvent tre la fois ECD et DCD. Il a t d montr que les reins atteints de DPE ont une survie plus faible, et il existe une liste d'attente distincte plus courte pour les reins atteints de DPE. Ils sont g n ralement utilis s pour les patients pour lesquels les avantages d'une transplantation pr coce l'emportent sur les risques associ s l'utilisation d'un rein ECD. les greffes ont augment progressivement. Actuellement, les greffes de donneurs d c d s ont une survie de 92 % 1 an et les greffes de donneurs vivants ont une survie de 96 % 1 an. Bien qu'il y ait eu une am lioration de la survie long terme, elle n'a pas t aussi impressionnante que la survie court terme, et actuellement l'esp rance de vie moyenne (t1/2) d'une greffe de donneur vivant est d'environ 20 ans et celle d'une greffe de donneur d c d est proche de 14 ans. Les taux de mortalit apr s transplantation sont les plus lev s au cours de la premi re ann e et sont li s l' ge : 2 % pour les 18 34 ans, 3 % pour les 35 49 ans et 6,8 % pour les 50 60 ans et plus. Ces taux se comparent favorablement ceux de la population sous dialyse chronique, m me apr s ajustement du risque en fonction de l' ge, du diab te et de l' tat cardiovasculaire. Bien que la perte de transplantation r nale due un rejet aigu soit actuellement rare, la plupart des allogreffes succombent des taux variables un processus chronique consistant en une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire, une vasculopathie et une glom rulopathie, dont la pathogen se est mal comprise. Dans l'ensemble, la transplantation permet la plupart des patients d'am liorer leur mode de vie et leur esp rance de vie par rapport aux patients sous dialyse. En 2011, il y a eu plus de 11 835 transplantations r nales de donneurs d c d s et 5 772 transplantations de donneurs vivants aux tats-Unis, le ratio de donneurs d c d s par rapport aux donneurs vivants tant rest stable au cours des derni res ann es. L'arri r de patients atteints d'insuffisance r nale terminale (IRT) augmente chaque ann e, et il est toujours en retard sur le nombre de donneurs disponibles. mesure que le nombre de patients atteints d'insuffisance r nale terminale augmente, la demande de transplantations r nales continue d'augmenter. En 2011, il y avait 55 371 candidats adultes actifs sur la liste d'attente, et moins de 18 000 patients ont t transplant s. Ce d s quilibre devrait s'aggraver au cours des prochaines ann es avec l'augmentation pr vue des taux d'ob sit et de diab te dans le monde. Dans le but d'augmenter l'utilisation des reins des donneurs d c d s et de r duire les taux de rejet d'organes, des crit res pour l'utilisation de reins et de reins de donneurs dits crit res largis (ECD) provenant de donneurs apr s un d c s cardiaque (DCD) ont t d velopp s (Tableau 337-1). Les reins ECD sont g n ralement utilis s pour les patients plus g s dont on s'attend ce qu'ils s'en sortent moins bien sous dialyse. Les r sultats globaux de la transplantation sont pr sent s dans le tableau 337-2 comme la survie des greffons et des patients. 1 an, la survie du greffon est plus lev e chez les receveurs donneurs vivants, probablement parce que ces greffons ne sont pas soumis autant de l sions isch miques. Les m dicaments plus efficaces actuellement utilis s pour l'immunosuppression ont presque galis le risque de rejet de greffe chez tous les patients pendant la premi re ann e. 5 et 10 ans, cependant, il y a eu un d clin plus marqu de la survie des personnes ayant des reins de donneurs d c d s. Il existe peu de contre-indications absolues la transplantation r nale. La proc dure de greffe est relativement non invasive, car l'organe est plac dans la fosse inguinale sans p n trer dans la cavit p riton ale. Les receveurs sans complications p riop ratoires peuvent souvent sortir de l'h pital en excellent tat dans les 5 jours suivant l'op ration. Pratiquement tous les patients atteints d'IRT qui re oivent une greffe ont une esp rance de vie plus lev e que les patients risque appari qui restent sous dialyse. M me si les patients diab tiques et les candidats plus g s ont un taux de mortalit plus lev que les autres receveurs de greffe, leur survie est am lior e avec la greffe par rapport ceux qui restent sous dialyse. Cet avantage global de la transplantation en tant que modalit de traitement pose d'importantes questions thiques aux d cideurs politiques, car le nombre de reins d c d s disponibles est loin d' tre suffisant pour r pondre aux besoins actuels des candidats. La norme actuelle de soins est que |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le candidat doit avoir une esp rance de vie >5 ans pour tre mis sur une liste d'attente d'organes d c d s. M me pour un don vivant, le candidat doit avoir une esp rance de vie >5 ans. Cette norme a t tablie car les avantages de la transplantation r nale par rapport la dialyse ne sont r alis s qu'apr s une p riode p riop ratoire au cours de laquelle le taux de mortalit est plus lev chez les patients transplant s que chez les patients dialys s pr sentant des profils de risque comparables. Tous les candidats doivent faire l'objet d'une valuation approfondie des risques par rapport aux avantages avant d' tre approuv s pour la transplantation. En particulier, une approche agressive du diagnostic de coronaropathie corrigible, de pr sence d'infection latente ou indolente (VIH, h patite B ou C, tuberculose) et de n oplasme devrait faire partie du bilan de routine du candidat. La plupart des centres de transplantation consid rent le sida manifeste et l'h patite active comme des contre-indications absolues la transplantation en raison du risque lev d'infection opportuniste. Certains centres transplantent maintenant des personnes atteintes d'h patite et m me d'infection par le VIH selon des protocoles stricts afin de d terminer si les risques et les avantages favorisent la transplantation par rapport la dialyse. L'une des rares contre-indications immunologiques absolues la transplantation est la pr sence d'anticorps contre le rein du donneur au moment de la transplantation pr vue qui peuvent provoquer un rejet hyperaigu. Ces anticorps nocifs comprennent des anticorps naturels contre les antig nes du groupe sanguin ABO et des anticorps contre les antig nes leucocytaires humains (HLA) de classe I (A, B, C) ou de classe II (DR). Ces anticorps sont syst matiquement exclus par un d pistage appropri de la compatibilit ABO du candidat et un appariement crois cytotoxique direct du s rum candidat avec les lymphocytes du donneur. L'appariement des antig nes du complexe du g ne majeur d'histocompatibilit HLA (Chap. 373e) est un crit re important pour la s lection des donneurs pour les allogreffes r nales. Chaque esp ce de mammif re a un seul chromosome Taux moyens DE graFt anD patIent surVIVaL FOr KIDneys transpLanteD Dans les tats unIteD FrOM 1998 tO 2008a Les greffes, % de patients, % de greffes, % de patients, % de greffes, % de patients, % aTous les patients transplant s sont inclus, et les donn es de survie non ajust es de suivi des p riodes de 1, 5 et 10 ans sont pr sent es pour montrer les taux d'attrition au fil du temps dans les deux types de donneurs d'organes. Source : Donn es des tableaux r capitulatifs, rapports annuels 2009, registre scientifique des receveurs de transplantation. r gion qui code les antig nes de transplantation forts ou majeurs, et cette r gion sur le sixi me chromosome humain est appel e HLA. Les antig nes HLA ont t classiquement d finis par des techniques s rologiques, mais des m thodes pour d finir des s quences nucl otidiques sp cifiques dans l'ADN g nomique sont de plus en plus utilis es. D'autres antig nes mineurs peuvent jouer un r le crucial, en plus des groupes sanguins ABH(O) et des antig nes endoth liaux qui ne sont pas partag s avec les lymphocytes. Le syst me Rh n'est pas exprim sur le tissu greff . Les preuves de la d signation de l'HLA comme r gion g n tique codant pour les principaux antig nes de transplantation proviennent du taux de r ussite des transplantations r nales et de moelle osseuse de donneurs vivants, avec des r sultats sup rieurs pour les paires de fr res et s urs identiques l'HLA. N anmoins, 5 % des allogreffes r nales identiques HLA sont rejet es, souvent dans les premi res semaines suivant la transplantation. Ces checs repr sentent des tats de sensibilisation pr alable aux antig nes non-HLA. Les antig nes mineurs non HLA sont relativement faibles lorsqu'ils sont initialement rencontr s et sont donc suppressibles par un traitement immunosuppresseur conventionnel. Cependant, une fois l'amor age effectu , les r ponses secondaires sont beaucoup plus r fractaires au traitement. Les donneurs peuvent tre des donneurs vivants d c d s ou volontaires. Lorsque les parents au premier degr sont des donneurs, les taux de survie des greffes 1 an sont de 5 7 % plus lev s que ceux des greffes de donneurs d c d s. Les taux de survie 5 ans favorisent toujours un donneur familial partiellement appari (3/6 HLA non appari ) par rapport un donneur cadavre s lectionn au hasard. De plus, les donneurs vivants offrent l'avantage d'une disponibilit imm diate. Pour les donneurs vivants et d c d s, les r sultats 5 ans sont m diocres s'il y a un d calage HLA complet (6/6). Le taux de survie des allogreffes r nales vivantes non apparent es est aussi lev que celui des greffes r nales de cadavre parfaitement appari es HLA et comparable celui des reins de parents vivants. Ce r sultat est probablement une con |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s quence la fois du court temps d'isch mie froide et du soin suppl mentaire apport pour documenter que l' tat et la fonction r nale du donneur sont optimaux avant de proc der un don vivant non apparent . Il est ill gal aux tats-Unis d'acheter des organes pour la transplantation. Les donneurs volontaires vivants doivent tre d barrass s de toute condition m dicale pouvant causer de la morbidit et de la mortalit apr s une transplantation r nale. Des pr occupations ont t exprim es au sujet du risque potentiel d'insuffisance r nale pr matur e pour un donneur de rein volontaire apr s plusieurs ann es d'augmentation du flux sanguin et d'hyperfiltration par n phron dans le rein restant. Il existe quelques rapports de d veloppement d'hypertension, de prot inurie et m me de l sions de scl rose segmentaire focale chez les donneurs au cours du suivi long terme. Il est galement souhaitable de prendre en compte le risque de d veloppement d'un diab te sucr de type 1 chez un membre de la famille qui est un donneur potentiel d'un patient atteint d'insuffisance r nale diab tique. Les anticorps anti-insuline et anti- lots doivent tre mesur s et des tests de tol rance au glucose doivent tre effectu s chez ces donneurs pour exclure un tat pr diab tique. Une art riographie r nale s lective doit tre r alis e sur les donneurs pour exclure la pr sence d'art res r nales multiples ou anormales, car la proc dure chirurgicale est difficile et le temps isch mique du rein transplant est long en cas d'anomalies vasculaires. Les chirurgiens de transplantation utilisent maintenant une m thode laparoscopique pour isoler et retirer le rein du donneur vivant. Cette op ration pr sente l'avantage de cicatrices chirurgicales moins videntes et, comme il y a moins de traumatismes tissulaires, les donneurs par laparoscopie ont un s jour l'h pital beaucoup plus court et moins d'inconfort que ceux qui subissent la chirurgie traditionnelle. Les donneurs d c d s devraient tre exempts de maladie n oplasique maligne, d'h patite et de VIH en raison de la transmission possible au receveur, bien qu'il y ait un int r t croissant pour l'utilisation d'organes positifs pour l'h patite C et le VIH chez les receveurs pr c demment infect s. Un risque accru d' chec du greffon existe lorsque le donneur est g ou pr sente une insuffisance r nale et lorsque le rein pr sente une p riode prolong e d'isch mie et de stockage. Aux tats-Unis, il existe un syst me national coordonn de r glementation, de soutien l'allocation et d'analyse des r sultats pour la transplantation r nale appel R seau de transplantation d'organes. Il est maintenant possible d'enlever les reins du donneur d c d et de les maintenir jusqu' 48 h en perfusion pulsatile froide ou avec un simple rin age et un refroidissement. Cette approche permet de r soudre les probl mes de dactylographie, de correspondance inter-1827, de transport et de s lection. Un appariement crois cytotoxique positif du s rum du receveur avec les lymphocytes T du donneur indique la pr sence d'anticorps anti-HLA de classe I pr form s sp cifiques au donneur et est g n ralement pr dictif d'un v nement vasculaire aigu appel rejet hyperaigu. Cette constatation, avec l'incompatibilit ABO, repr sente la seule contre-indication immunologique absolue pour la transplantation r nale. R cemment, de plus en plus de laboratoires de typage tissulaire se sont tourn s vers un test de compatibilit crois e bas sur la cytom trie de flux, qui d tecte la pr sence d'anticorps anti-HLA qui ne sont pas n cessairement d tect s sur un test de compatibilit crois e cytotoxique et peuvent ne pas tre une contre-indication absolue la transplantation. Les sources connues d'une telle sensibilisation sont la transfusion sanguine, une greffe ant rieure, la grossesse et la vaccination/ infection. Les patients soumis une dialyse pr sentent souvent des titres d'anticorps et des profils de sp cificit fluctuants. Au moment de l'attribution d'un rein cadav rique, des appariements crois s sont effectu s avec au moins un s rum actuel. Les sp cificit s des anticorps pr c demment analys es et les appariements crois s suppl mentaires sont effectu s en cons quence. La cytom trie en flux d tecte la liaison des anticorps anti-HLA du s rum d'un candidat par les lymphocytes d'un receveur. Ce test tr s sensible peut tre utile pour viter un rejet pr coce de greffe acc l r et souvent impossible traiter chez les patients recevant une deuxi me ou une troisi me greffe. Aux fins de l'appariement crois , les lymphocytes T donneurs, qui expriment des antig nes de classe I mais pas de classe II, sont utilis s comme cibles pour la d tection des anticorps anti-classe I (HLA-A et -B) qui sont exprim s sur toutes les cellules nucl es. Les anticorps anti-classe II pr form s (HLA-DR et -DQ) dirig s contre le donneur pr sentent galement un risque plus lev de perte de greffon, en particulier chez les receveurs qui ont subi une per |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te pr coce d'une greffe de rein ant rieure. Les lymphocytes B, qui expriment la fois les antig nes de classe I et de classe II, sont utilis s comme cibles dans ces tests. Certains antig nes non HLA dont l'expression est limit e l'endoth lium et aux monocytes ont t d crits, mais la pertinence clinique n'est pas bien tablie. Une s rie d'antig nes mineurs d'histocompatibilit ne provoquent pas d'anticorps, et la sensibilisation ces antig nes n'est d tectable que par les lymphocytes T cytotoxiques, un test trop lourd pour une utilisation de routine. La d sensibilisation avant la transplantation en r duisant le niveau d'anticorps anti-donateurs l'aide de la plasmaph r se et de l'administration d'immunoglobulines group es, ou des deux, a t utile pour r duire le risque de rejet hyperaigu apr s la transplantation. Les m canismes effecteurs cellulaires et humoraux ( m diation par anticorps) peuvent jouer un r le dans le rejet d'une greffe de rein. Le rejet cellulaire est m di par les lymphocytes qui r pondent aux antig nes HLA exprim s dans l'organe. Le lymphocyte CD4+ r pond l'incompatibilit de classe II (HLA-DR) en prolif rant et en lib rant des cytokines pro-inflammatoires qui augmentent la r ponse prolif rative du syst me immunitaire. Les pr curseurs des lymphocytes cytotoxiques CD8+ r pondent principalement aux antig nes de classe I (HLA-A, -B) et m rissent en cellules effectrices cytotoxiques qui causent des dommages aux organes par contact direct et lyse des cellules cibles du donneur. L'activation compl te des lymphocytes T n cessite non seulement la liaison du r cepteur des lymphocytes T aux alloantig nes pr sent s par les mol cules HLA de soi ou du donneur (pr sentation indirecte et directe, respectivement), mais galement l'engagement de mol cules co-stimulatrices telles que CD28 sur les lymphocytes T et les ligands CD80 et CD86 sur les cellules pr sentatrices d'antig nes (Fig. 337-1). La signalisation par ces deux voies induit l'activation de l'activit kinase de la calcineurine, qui, son tour, active les facteurs de transcription, conduisant une r gulation positive de plusieurs g nes, y compris l'interleukine 2 (IL-2) et l'interf ron gamma. L'IL-2 signale travers la cible de la rapamycine (Tor) d'induire une prolif ration cellulaire de mani re autocrine. Il existe des preuves que les antig nes non HLA peuvent galement jouer un r le dans les pisodes de rejet de greffe r nale. Les receveurs qui re oivent un rein d'un fr re ou d'une s ur identique HLA peuvent avoir des pisodes de rejet et n cessiter une immunosuppression d'entretien, alors que les greffes jumelles identiques ne n cessitent aucune immunosuppression. Il existe des antig nes non HLA document s, tels qu'un syst me d'antig nes endoth liaux sp cifiques avec un polymorphisme limit et un antig ne tubulaire, qui peuvent agir comme cibles des r ponses humorales ou de rejet cellulaire, respectivement. TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE FIGuRE 337-1 Voies de reconnaissance des antig nes du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH). Le rejet de greffe est initi par les lymphocytes T auxiliaires CD4 (TH) ayant des r cepteurs d'antig ne qui se lient des complexes sp cifiques de peptides et de mol cules de classe II du CMH sur les cellules pr sentatrices d'antig ne (APC). En transplantation, contrairement d'autres r ponses immunologiques, il existe deux ensembles de clones de lymphocytes T impliqu s dans le rejet. Dans la voie directe, le CMH de classe II des APC allog niques du donneur est reconnu par les cellules CD4 TH qui se lient la mol cule intacte du CMH, et les cellules allog niques du CMH de classe I sont reconnues par les cellules T CD8. Ces derni res prolif rent g n ralement en cellules cytotoxiques (CT). Dans la voie indirecte, les mol cules incompatibles du CMH sont transform es en peptides qui sont pr sent s par les auto-APC du receveur. La voie indirecte, mais pas la voie directe, est le processus physiologique normal dans la reconnaissance des antig nes trangers par les lymphocytes T. Une fois que les cellules TH sont activ es, elles prolif rent et, par s cr tion de cytokines et contact direct, exercent de puissants effets auxiliaires sur les macrophages, les cellules TC et les cellules B. (De MH Sayegh, LH Turka : N Engl J Med, 338:1813, 1998. Copyright 2018 Massachusetts Medical Society. Tous droits r serv s. Le traitement immunosuppresseur, tel qu'il est actuellement disponible, supprime g n ralement toutes les r ponses immunitaires, y compris celles aux bact ries, aux champignons et m me aux tumeurs malignes. En g n ral, tous les m dicaments cliniquement utiles sont plus s lectifs pour les r ponses immunitaires primaires que pour les r ponses immunitaires la m moire. Les agents pour supprimer la r ponse immunitaire sont classiquement divis s en agents d'induction et d'entretien et seront discut s dans les paragraphes suivants. Ceux actuellement utilis s en clinique s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ont r pertori s dans le tableau 337-3. Le traitement d'induction est actuellement administr la plupart des transplant s r naux aux tats-Unis au moment de la greffe afin de r duire le risque de rejet aigu pr coce et de minimiser ou d' liminer l'utilisation de st ro des ou d'inhibiteurs de la calcineurine et leurs toxicit s associ es. Le traitement d'induction se compose d'anticorps qui peuvent tre monoclonaux ou polyclonaux et puis s ou non puis s. Agents appauvrissants Les lymphocytes humains p riph riques, les thymocytes ou les lymphocytes de la rate ou des fistules du canal thoracique sont inject s dans des chevaux, des lapins ou des ch vres pour produire un s rum antilymphocytaire, dont la fraction globuline est ensuite s par e, ce qui donne une globuline antithymocytaire. Ces anticorps polyclonaux induisent une d pl tion lymphocytaire, et le syst me immunitaire peut mettre plusieurs mois se r tablir. Les anticorps monoclonaux dirig s contre des sous-ensembles d finis de lymphocytes offrent une forme de traitement plus pr cise et standardis e. L'alemtuzumab est dirig vers la prot ine CD52, largement distribu e sur les cellules immunitaires telles que les cellules B et T, les cellules tueuses naturelles, les macrophages et certains granulocytes. Agents non d pl tants Une autre approche pour une th rapie plus s lective consiste cibler la cha ne alpha de 55 kDa du r cepteur de l'IL-2, qui est exprim e uniquement sur les lymphocytes T qui ont t r cemment activ s. Cette approche est utilis e comme prophylaxie du rejet aigu dans la p riode suivant imm diatement la greffe et est efficace pour diminuer le taux de rejet aigu pr coce avec peu d'effets secondaires ind sirables. La prochaine tape dans l' volution de cette strat gie th rapeutique, qui a d j t r alis e court terme chez un petit nombre de patients immunologiquement bien appari s, est l' limination de tout traitement immunosuppresseur d'entretien. Tous les receveurs de transplantation r nale doivent recevoir des traitements immunosuppresseurs d'entretien, l'exception des jumeaux identiques. La combinaison la plus fr quemment utilis e est la trith rapie avec la prednisone, un inhibiteur de la calcineurine et un antim tabolite ; les inhibiteurs mammaliens de TOR (mTOR) peuvent remplacer l'un des deux derniers agents. Plus r cemment, la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis a approuv un nouvel anticorps bloquant la costimulation, le b latacept, en tant que nouvelle strat gie pour pr venir la toxicit long terme des inhibiteurs de la calcineurine. Antim tabolites L'azathioprine, un analogue de la mercaptopurine, a t pendant deux d cennies la cl de vo te du traitement immunosuppresseur chez l'homme, mais a c d la place des agents plus efficaces. Cet agent peut inhiber la synth se de l'ADN, de l'ARN ou des deux. L'azathioprine est administr e des doses de 1,5 2 mg/kg par jour. Une r duction de la dose est n cessaire en raison de la leucop nie et parfois de la thrombocytop nie. Des quantit s excessives d'azathioprine peuvent galement provoquer une jaunisse, une an mie et une alop cie. S'il est essentiel d'administrer l'allopurinol en m me temps, la dose d'azathioprine doit tre r duite. Parce que l'inhibition de la xanthine oxydase retarde la d gradation, il est pr f rable d' viter cette combinaison. Le mycoph nolate mof til ou le mycoph nolate sodique, tous deux m tabolis s en acide mycoph nolique, sont maintenant utilis s la place de l'azathioprine dans la plupart des centres. Il a un mode d'action similaire et un faible degr de toxicit gastro-intestinale, mais produit moins de suppression de la moelle osseuse. Son avantage est sa puissance accrue dans la pr vention ou l'inversion du rejet. St ro des Les glucocortico des sont des compl ments importants au traitement immunosuppresseur. Parmi tous les agents utilis s, la prednisone a des effets les plus faciles valuer et, fortes doses, elle est g n ralement efficace pour inverser le rejet. En g n ral, 200 300 mg de prednisone sont administr s imm diatement avant ou au moment de la transplantation, et la dose est r duite 30 mg en une semaine. Les effets secondaires des glucocortico des, en particulier l'alt ration de la cicatrisation des plaies et la pr disposition l'infection, rendent souhaitable de diminuer la dose le plus rapidement possible dans la p riode postop ratoire imm diate. De nombreux centres ont maintenant des protocoles pour l'arr t pr coce ou l' vitement des st ro des en raison des effets ind sirables long terme sur les os, la peau et le m tabolisme du glucose. Pour le traitement du rejet aigu, la m thylprednisolone, 0,5-1 g IV, est administr e imm diatement apr s le diagnostic du d but du rejet et poursuivie une fois par jour pendant 3 jours. De telles doses puls es ne sont pas efficaces en cas de rejet chronique. La plupart des patients dont la fonction r nale est stable apr s 6 mois ou un an |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ne n cessitent pas de fortes doses de prednisone ; des doses d'entretien de 5 10 mg/j sont la r gle. Un effet majeur des st ro des est la pr vention de la lib ration d'IL-6 et d'IL-1 par les monocytes-macrophages. Inhibiteurs de la calcineurine La cyclosporine est un peptide fongique ayant une puissante activit immunosuppressive. Il agit sur la voie de la calcineurine pour bloquer la transcription de l'ARNm de l'IL-2 et d'autres cytokines pro-inflammatoires, inhibant ainsi la prolif ration des lymphocytes T. Bien qu'elle fonctionne seule, la cyclosporine est plus efficace en association avec les glucocortico des et le mycoph nolate. Les r sultats cliniques avec des dizaines de milliers de greffes r nales ont t impressionnants. Parmi ses effets toxiques (n phrotoxicit , h patotoxicit , hirsutisme, tremblements, hyperplasie gingivale, TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE Abr viations : FKBP-12, prot ine de liaison FK506 12 ; IFN, interf ron ; IL, interleukine ; globules rouges, globules rouges ; TGF, facteur de croissance transformant ; TNF, facteur de n crose tumorale ; globules blancs, globules blancs. diab te), seule la n phrotoxicit pr sente un grave probl me de prise en charge et est discut e plus en d tail ci-dessous. Le tacrolimus (pr c demment appel FK506) est un macrolide fongique qui a le m me mode d'action que la cyclosporine ainsi qu'un profil d'effets secondaires similaire ; il ne produit cependant pas d'hirsutisme ou d'hyperplasie gingivale. Le diab te sucr de novo est plus fr quent avec le tacrolimus. Le m dicament a d'abord t utilis dans la transplantation h patique et peut remplacer la cyclosporine enti rement ou comme alternative chez les patients r naux dont les rejets sont mal contr l s par la cyclosporine. inhibiteurs de mTOR Le sirolimus (pr c demment appel rapamycine) est un autre macrolide fongique mais a un mode d'action diff rent ; c'est- -dire qu'il inhibe les voies de signalisation du facteur de croissance des cellules T, emp chant la r ponse l'IL-2 et d'autres cytokines. Le sirolimus peut tre utilis en association avec la cyclosporine ou le tacrolimus, ou avec l'acide mycoph nolique, pour viter l'utilisation d'inhibiteurs de la calcineurine. L' v rolimus est un autre inhibiteur de mTOR avec un m canisme d'action similaire celui du sirolimus mais avec une meilleure biodisponibilit . B latacept Le b latacept est une prot ine de fusion qui se lie aux ligands costimulateurs (CD80 et CD86) pr sents sur les cellules pr sentatrices d'antig nes, interrompant leur liaison CD28 sur les cellules T. Cette inhibition conduit l'anergie et l'apoptose des lymphocytes T. Le b latacept est approuv par la FDA pour les transplant s r naux et est administr mensuellement en perfusion intraveineuse. Une h modialyse ad quate doit tre r alis e dans les 48 heures suivant la chirurgie et il convient de veiller ce que le taux de potassium s rique ne soit pas nettement lev afin d' viter les arythmies cardiaques perop ratoires. La diur se qui survient fr quemment apr s l'op ration doit tre surveill e attentivement. Dans certains cas, il peut tre massif, refl tant l'incapacit des tubules isch miques r guler l'excr tion de sodium et d'eau ; avec de grands diur tiques, des pertes massives de potassium peuvent se produire. La plupart des patients souffrant d'ur mie chronique ont un certain exc s de liquide extracellulaire, et il est utile de maintenir un volume de liquide largi dans la p riode postop ratoire imm diate. La n crose tubulaire aigu (NTA) due une isch mie peut provoquer une oligurie imm diate ou peut suivre une courte p riode initiale de fonction du greffon. La r cup ration se produit g n ralement dans les 3 semaines, bien que des p riodes aussi longues que 6 semaines aient t signal es. La superposition du rejet sur l'ATN est fr quente, et le diagnostic diff rentiel peut tre difficile sans biopsie du greffon. Le traitement par cyclosporine prolonge l'ATN, et certains patients ne suivent pas de diur se jusqu' ce que la dose soit consid rablement r duite. De nombreux centres vitent de commencer la cyclosporine pendant les premiers jours, en utilisant de la globuline antilymphocytaire (ALG) ou un anticorps monoclonal avec de l'acide mycoph nolique et de la prednisone jusqu' ce que la fonction r nale soit tablie. La figure 337-2 illustre un algorithme suivi par de nombreux centres de transplantation pour la prise en charge post-greffe pr coce des receveurs risque lev ou faible de dysfonctionnement r nal pr coce. Le diagnostic pr coce du rejet permet l'instauration rapide d'un traitement pour pr server la fonction r nale et pr venir les dommages irr versibles. Les signes cliniques de rejet sont rarement caract ris s par de la fi vre, un gonflement et une sensibilit au cours de l'allogreffe. Le rejet peut pr senter uniquement une augmentation de la cr atinin mie, avec ou sans r duction du volume urinaire. L'accent do |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | it tre mis sur l' limination d'autres causes de d t rioration fonctionnelle. L' chographie Doppler peut tre utile pour d terminer les changements dans le syst me vasculaire r nal et dans le d bit sanguin r nal. La thrombose de la veine r nale se produit rarement ; elle peut tre r versible si elle est caus e par des facteurs techniques et qu'une intervention est rapide. L' chographie diagnostique est la proc dure de choix pour carter une obstruction urinaire ou pour confirmer la pr sence de pr l vements p rir naux d'urine, de sang ou de lymphe. Une augmentation du taux de cr atinine s rique est un marqueur tardif du rejet, mais il peut tre le seul signe. De nouveaux biomarqueurs sont n cessaires pour la d tection non invasive pr coce du rejet d'allogreffe. Les inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine et tacrolimus) ont un effet constricteur art riolaire aff rent sur le rein et peuvent produire des l sions vasculaires et interstitielles permanentes apr s un traitement prolong haute dose. Cette action entra nera une d t rioration de la fonction r nale difficile distinguer du rejet sans biopsie r nale. La fibrose interstitielle, la vacuolisation tubulaire isom trique et l' paississement des parois art riolaires voquent cet effet secondaire, mais pas le diagnostic. Par cons quent, si aucun rejet n'est d tect sur la biopsie, la cr atinine s rique peut r pondre une r duction de la dose. Cependant, si une activit de rejet est pr sente dans la biopsie, un traitement appropri est indiqu . Le premier pisode de rejet est g n ralement trait par administration IV de m thylprednisolone, 500 1000 mg par jour pendant 3 jours. L'absence de r ponse est une indication pour le traitement par anticorps, g n ralement avec de la globuline antithymocytaire. Des signes de l sions induites par des anticorps sont pr sents lorsque des l sions endoth liales et le d p t du composant compl mentaire c4d sont d tect s par marquage par fluorescence. Cela s'accompagne g n ralement de la d tection de l'anticorps dans le sang du receveur. Le pronostic est mauvais et l'utilisation agressive de la plasmaph r se, des perfusions d'immunoglobulines, des anticorps monoclonaux anti-CD20 (rituximab) pour cibler les lymphocytes B, du bort zomib pour cibler les plasmocytes producteurs d'anticorps et de l'eculizumab pour inhiber le compl ment est indiqu e. Les moments typiques apr s la transplantation o les infections opportunistes les plus courantes se produisent sont indiqu s dans le tableau 337-4. La prophylaxie de la pneumonie cytom galovirus (CMV) et Pneumocystis jiroveci est administr e pendant 6 12 mois apr s la transplantation. Les signes et sympt mes de l'infection peuvent tre masqu s ou d form s. La fi vre sans cause vidente est fr quente, et ce n'est qu'apr s des jours ou des semaines qu'il peut devenir vident qu'elle a une origine virale ou fongique. Les infections bact riennes sont plus fr quentes au cours du premier mois suivant la transplantation. B n ficiaire lev % PRA (niveau de sensibilisation) B n ficiaire PRA <10%, et Pas de r ponse Traitement puls par st ro des IV empiriques (m thylprednisolone 0,2-1,0 g/j x 3 jours) Faible niveau d'inhibiteur de la calcineurine Niveau ad quat d'inhibiteur de la calcineurine Dysfonctionnement de la transplantation * Traitement haut risque par antiglobuline antilymphocytaire viter l'inhibiteur de la calcineurine jusqu' ce que la fonction r nale soit tablie St ro des Inhibiteur de la calcineurine Mof til de l'acide mycoph nolique Pas de r ponse Rejet aigu Biopsie r nale Traitement puls par st ro des IV empiriques (m thylprednisolone 0,2-1 g/j x 3 jours) faible risque Dysfonctionnement r nal persistant ou Dysfonctionnement de la transplantation De novo * avec des niveaux ad quats d'inhibiteur de la calcineurine St ro des Inhibiteur de la calcineurine Mof til de l'acide mycoph nolique Anticorps monoclonal anti-CD3 (OKT3 5 g/j x 7 10 jours) FiguRE 337-2 Un algorithme typique pour les soins post-transplantation pr coce d'un receveur de rein. Si l'un des facteurs de risque lev du receveur ou du donneur existe, une gestion plus agressive est n cessaire. Les patients faible risque peuvent tre trait s avec un traitement immunosuppresseur standard. Les patients pr sentant un risque plus lev de rejet ou de dysfonctionnement pr coce de la greffe isch mique et n phrotoxique sont souvent induits par une globuline antilymphocytaire pour fournir une immunosuppression pr coce plus puissante ou pour pargner la n phrotoxicit de la calcineurine. *En cas de dysfonctionnement pr coce de la greffe, les causes pr r nales, obstructives et vasculaires doivent tre exclues par un examen chographique. L'anticorps r actif de panel (ARP) est une quantification de la quantit d'anticorps pr sente dans un candidat par rapport un panel de cellules repr sentant la distribution des antig nes dans le pool de donneurs. le MOst COMMOn |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | OppOrtunIstIC InFeCtIOns In renaL transpLant reCIpIents On ne saurait trop insister sur l'importance des h mocultures chez ces patients, car une infection syst mique sans foyer vident est fr quente. Les l sions pulmonaires qui surviennent rapidement sont particuli rement inqui tantes et peuvent entra ner la mort dans les 5 jours suivant leur apparition. Lorsque ces l sions deviennent apparentes, les agents immunosuppresseurs doivent tre arr t s, l'exception des doses d'entretien de prednisone. Des proc dures de diagnostic agressives, y compris la biopsie transbronchique et la biopsie du poumon ouvert, sont fr quemment indiqu es. Dans le cas d'une infection P. jiroveci (chap. 244), le trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX) est le traitement de choix ; l'amphot ricine B a t utilis e efficacement dans les infections fongiques syst miques. La prophylaxie contre P. jiroveci avec le TMP-SMX faible dose tous les jours ou tous les deux jours est tr s efficace. L'atteinte de l'oropharynx par Candida (chap. 240) peut tre trait e par la nystatine locale. Les infections fongiques invasives des tissus n cessitent un traitement avec des agents syst miques tels que le fluconazole. De petites doses (300 mg au total) d'amphot ricine administr es sur une p riode de 2 semaines peuvent tre efficaces dans les infections fongiques r fractaires au fluconazole. Les antibiotiques macrolides, en particulier le k toconazole et l' rythromycine, et certains inhibiteurs calciques (diltiazem, v rapamil) sont en concurrence avec les inhibiteurs de la calcineurine pour le catabolisme P450 et provoquent des niveaux lev s de ces m dicaments immunosuppresseurs. Les analeptiques, tels que la ph nyto ne et la carbamaz pine, augmenteront le catabolisme pour entra ner de faibles niveaux. Des infections Aspergillus (chap. 241), Nocardia (chap. 199) et en particulier CMV (chap. 219) se produisent galement. Le CMV est un virus ADN courant et dangereux chez les receveurs de greffe. Il n'appara t g n ralement pas avant la fin du premier mois post-transplantation. L'infection active par le CMV est parfois associ e, ou parfois confondue, avec des pisodes de rejet. Les patients pr sentant le risque le plus lev de maladie grave CMV sont ceux qui n'ont pas d'anticorps anti-CMV et qui re oivent une greffe d'un CMV donneur positif aux anticorps (15 % de mortalit ). Le valganciclovir est une forme orale rentable et biodisponible de ganciclovir qui s'est av r e efficace la fois dans la prophylaxie et le traitement de la maladie CMV. Un diagnostic pr coce chez un patient f brile pr sentant une suspicion clinique de maladie CMV peut tre tabli en d terminant la charge virale du CMV dans le sang. Une augmentation des anticorps IgM contre le CMV est galement un diagnostic. La culture du CMV partir du sang peut tre moins sensible. L'invasion tissulaire du CMV est fr quente dans le tractus gastro-intestinal et les poumons. La r tinopathie CMV survient tard dans le cours, si elle n'est pas trait e. Le traitement de la maladie CMV active par le valganciclovir est toujours indiqu . Chez de nombreux patients immunis s contre le CMV, l'activation virale peut se produire avec des sch mas immunosuppresseurs majeurs. Le groupe des polyomes (BK, JC, SV40) est une autre classe de virus ADN qui peuvent devenir dormants dans les reins et peuvent tre activ s par immunosuppression. Lorsque la r activation se produit avec BK, il y a 50 % de risque de fibrose progressive et de perte du greffon dans l'ann e par le virus activ . Le risque d'infection est associ au degr global d'immunosuppression plut t qu'aux m dicaments immunosuppresseurs individuels utilis s. La biopsie r nale est n cessaire au diagnostic. Il y a eu des r sultats variables avec le l flunomide, le cidofovir et les antibiotiques quinolones (qui sont efficaces contre la polyome h licase), mais il est tr s important de r duire la charge immunosuppressive. Les complications du traitement par glucocortico des sont bien connues et comprennent les saignements gastro-intestinaux, l'alt ration de la cicatrisation des plaies, l'ost oporose, le diab te sucr , la formation de cataracte et la pancr atite h morragique. Le traitement de l'ict re inexpliqu chez les patients transplant s doit inclure l'arr t ou la r duction des m dicaments immunosuppresseurs si une h patite ou une toxicit m dicamenteuse est suspect e. Le traitement dans de telles circonstances n'entra ne souvent pas le rejet d'une greffe, au moins pendant plusieurs semaines. L'acyclovir est efficace dans le traitement des infections par le virus de l'herp s simplex. Bien que la survie la greffe d'un an soit excellente, la plupart des receveurs subissent un d clin progressif de la fonction r nale au fil du temps par la Le dysfonctionnement chronique de la transplantation r nale peut tre caus par une maladie r currente, une hypertension, une n phrotoxicit la cyclosporine ou au tacroli |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mus, un rejet immunologique chronique, une glom ruloscl rose focale secondaire ou une combinaison de ces pathophysiologies. Des modifications vasculaires chroniques avec prolif ration intimale et hypertrophie m diale sont fr quemment observ es. On pense que le contr le de l'hypertension syst mique et intrar nale par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) a une influence b n fique sur le taux de progression du dysfonctionnement chronique de la transplantation r nale. La biopsie r nale peut distinguer le rejet cellulaire subaigu de la maladie r currente ou de la scl rose focale secondaire. L'incidence des tumeurs chez les patients sous traitement immunosuppresseur est de 5 6 %, soit environ 100 fois plus que dans la population g n rale de la m me tranche d' ge. Les l sions les plus courantes sont le cancer de la peau et des l vres et le carcinome in situ du col de l'ut rus, ainsi que les lymphomes tels que le lymphome non hodgkinien. Les risques sont augment s proportionnellement la charge immunosuppressive totale administr e et au temps coul depuis la transplantation. Une surveillance des cancers de la peau et du col de l'ut rus est n cessaire. Les patients dialys s chroniques et transplant s r naux ont une incidence plus lev e de d c s par infarctus du myocarde et accident vasculaire c r bral que la population en g n ral, et cela est particuli rement vrai chez les patients diab tiques. 1831 Les facteurs contributifs sont l'utilisation de glucocortico des et de sirolimus et l'hypertension. Les receveurs de greffes r nales ont une pr valence lev e de maladies coronariennes et vasculaires p riph riques. Le pourcentage de d c s dus ces causes augmente lentement mesure que le nombre de patients diab tiques transplant s et l' ge moyen de tous les receveurs augmentent. Plus de 50 % de la mortalit des receveurs r naux est attribuable aux maladies cardiovasculaires. En plus d'un contr le strict de la pression art rielle et des taux de lipides sanguins, une surveillance troite des patients pour d tecter des indications d'une intervention m dicale ou chirurgicale suppl mentaire est une partie importante de la prise en charge. L'hypertension peut tre caus e par (1) une maladie r nale native, (2) une activit de rejet dans la greffe, (3) une st nose de l'art re r nale si une anastomose de bout en bout a t construite avec une branche de l'art re iliaque, et (4) une toxicit des inhibiteurs de la calcineurine r nale, qui peut s'am liorer avec une r duction de la dose. Alors que les inhibiteurs de l'ECA peuvent tre utiles, les inhibiteurs calciques sont plus fr quemment utilis s au d but. L'am lioration de l'hypertension jusqu' 120 130/70 80 mmHg devrait tre l'objectif chez tous les patients. L'hypercalc mie apr s la transplantation peut indiquer que les glandes parathyro des hyperplasiques ne r gressent pas. La n crose aseptique de la t te du f mur est probablement due une hyperparathyro die pr existante, avec aggravation par un traitement glucocortico de. Avec une meilleure gestion du m tabolisme du calcium et du phosphore pendant la dialyse chronique, l'incidence des complications li es la parathyro de a consid rablement diminu . L'activit hyperparathyro dienne persistante peut n cessiter une parathyro dectomie sous-totale. Bien que la plupart des patients transplant s aient une production robuste d' rythropo tine et une normalisation de l'h moglobine, l'an mie est fr quemment observ e apr s la greffe. Souvent, l'an mie est attribuable des m dicaments immunosuppresseurs de la moelle osseuse tels que l'azathioprine, l'acide mycoph nolique et le sirolimus. Les saignements gastro-intestinaux sont un effet secondaire fr quent de l'administration de st ro des forte dose et long terme. De nombreux patients transplant s ont des clairances de la cr atinine de 30 50 ml/min et peuvent tre consid r s de la m me mani re que d'autres patients atteints d'insuffisance r nale chronique pour la prise en charge de l'an mie, y compris l' rythropo tine suppl mentaire. L'h patite chronique, en particulier lorsqu'elle est due au virus de l'h patite B, peut tre une maladie progressive et mortelle sur une dizaine d'ann es. Selon certaines tudes, les patients qui sont constamment positifs l'antig ne de surface de l'h patite B sont plus risque, mais la pr sence du virus de l'h patite C est galement pr occupante lorsqu'on se lance dans une immunosuppression chez un receveur de greffe. Julia B. Lewis, Eric G. Neilson Deux reins humains abritent pr s de 1,8 million de touffes capillaires glom rulaires. Chaque touffe glom rulaire r side dans l'espace de Bowman. La capsule circonscrivant cet espace est bord e de cellules pith liales pari tales qui se transforment en pith liums tubulaires formant le n phron proximal ou migrent dans la touffe pour reconstituer les podocytes. La touffe capillaire glom rulaire d rive d'une art riole aff rente qui forme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un lit capillaire ramifi int gr dans la matrice m sangiale (Fig. 338-1). Ce r seau capillaire s' coule dans une art riole eff rente, qui passe le sang filtr dans les capillaires p ritubulaires corticaux ou vasa recta m dullaire qui alimentent et changent avec une architecture tubulaire pli e. Ainsi, la touffe capillaire glom rulaire, aliment e et drain e par les art rioles, repr sente un syst me porte art riolaire. Cellules endoth liales fenestr es reposant sur des capillaires glom rulaires de la ligne de la membrane basale glom rulaire (GBM). Des processus d licats du pied s' tendant des podocytes pith liaux enveloppent la surface externe de ces capillaires, et les podocytes s'interconnectent les uns aux autres par des membranes pores fendus formant une barri re de filtration s lective. Les capillaires glom rulaires filtrent 120 180 L/j d'eau plasmatique contenant divers solut s pour la r cup ration ou l' vacuation par l'aval FIGuRE 338-1 Architecture glom rulaire. A. Les capillaires glom rulaires se forment partir d'un r seau ramifi d'art res r nales, d'art rioles, conduisant une art riole aff rente, un lit capillaire glom rulaire (touffe) et une art riole eff rente drainante. (De VH Gattone II et al : Hypertension 5:8, 1983.) B. Micrographie lectronique balayage des podocytes qui tapissent la surface externe des capillaires glom rulaires (la fl che montre le processus du pied). C. Micrographie lectronique balayage de l'endoth lium fenestr tapissant le capillaire glom rulaire. D. Les diff rentes r gions normales du glom rule la microscopie optique. (A C : Avec la permission du Dr Vincent Gattone, Universit de l'Indiana.) tubules. La plupart des grandes prot ines et toutes les cellules sont exclues de la filtration par une barri re physico-chimique r gie par la taille des pores et la charge lectrostatique n gative. Les m canismes de filtration et de r cup ration sont assez compliqu s pour de nombreux solut s (Chap. 325). Par exemple, dans le cas de l'albumine s rique, le glom rule est une barri re imparfaite. Bien que l'albumine ait une charge n gative, qui aurait tendance repousser le GBM charg n gativement, elle n'a qu'un rayon physique de 3,6 nm, tandis que les pores du GBM et les membranes pores fendus ont un rayon de 4 nm. Par cons quent, des quantit s variables d'albumine traversent in vitablement la barri re de filtration pour tre r cup r es par les r cepteurs de la m galine et de la cubiline le long du tubule proximal. Remarquablement, les humains avec des n phrons normaux excr tent en moyenne 8 10 mg d'albumine dans l'urine vid e quotidienne, soit environ 20 60 % des prot ines totales excr t es. Cette quantit d'albumine et d'autres prot ines peut atteindre des quantit s de grammes la suite d'une l sion glom rulaire. L' tendue des maladies affectant le glom rule est expansive car les capillaires glom rulaires peuvent tre l s s de diverses mani res, produisant de nombreuses l sions diff rentes. Un peu d'ordre dans ce vaste sujet est apport en regroupant toutes ces maladies en un plus petit nombre de syndromes cliniques. Il existe de nombreuses formes de maladie glom rulaire dont la pathogen se est li e de mani re variable la pr sence de mutations g n tiques, d'infection, d'exposition aux toxines, d'auto-immunit , d'ath roscl rose, d'hypertension, d'embolie, de thrombose ou de diab te sucr . Cependant, m me apr s une tude minutieuse, la cause reste souvent inconnue et la l sion est dite idiopathique. Les caract ristiques sp cifiques ou uniques de la pathogen se sont mentionn es avec la description de chacune des maladies glom rulaires plus loin dans ce chapitre. maladie familiale ou un effet fondateur : les mutations du canal cationique TRPC6 produisent une glom ruloscl rose segmentaire focale (FSGS) l' ge adulte ; les polymorphismes dans le g ne codant pour l'apolipoprot ine L1, APOL1, sont un risque majeur pour pr s de 70 % des Afro-Am ricains atteints d'insuffisance r nale terminale non diab tique, en particulier FSGS ; les mutations du facteur H du compl ment s'associent la glom rulon phrite membranoprolif rative (MPGN) ou au syndrome h molytique et ur mique atypique (aHUS), la lipodystrophie partielle de type II partir de mutations dans les g nes codant pour la lamin A/C, ou PPAR provoquent un syndrome m tabolique associ au MPGN, qui est parfois accompagn de d p ts denses et de facteur n phritique C3 ; le syndrome d'Alport, partir de mutations dans les g nes codant pour les cha nes 3, 4 ou 5 du collag ne de type IV, produit des membranes fond fendu avec la glom ruloscl rose ; et les maladies de stockage lysosomal, telles que la d ficience en gal-gal-actosidase A et la maladie de Fabry causant la d ficience en acide Nac tylaminine hydrolurique causant la n siosidose FSGS. L'hypertension syst mique et l'ath roscl rose peuvent produire un stress de pression, une isch mie ou des oxydants lipidiques qui conduis |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent la glom ruloscl rose chronique. L'hypertension maligne peut rapidement compliquer la glom ruloscl rose par une n crose fibrino de des art rioles et des glom rules, une microangiopathie thrombotique et une insuffisance r nale aigu . La n phropathie diab tique est une l sion scl rotique acquise associ e un paississement du GBM secondaire aux effets de longue date de l'hyperglyc mie, des produits finaux de glycosylation avanc e et des esp ces r actives de l'oxyg ne. L'inflammation des capillaires glom rulaires est appel e glom rulon phrite. La plupart des antig nes glom rulaires ou m sangiaux impliqu s dans la glom rulon phrite m diation immunitaire sont inconnus (Fig. 338-2). Les cellules pith liales ou m sangiales glom rulaires peuvent excr ter ou exprimer des pitopes qui imitent d'autres prot ines immunog nes fabriqu es ailleurs dans le corps. Les bact ries, les champignons et les virus peuvent infecter directement le rein en produisant leurs propres antig nes. Les maladies auto-immunes comme la glom rulon phrite membranaire idiopathique (MGN) ou la MPGN sont confin es au rein, tandis que les maladies inflammatoires syst miques comme la n phrite lupique ou la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) se propagent au rein, provoquant des l sions glom rulaires secondaires. La maladie de la membrane basale antiglom rulaire produisant le syndrome de Goodpasture l se principalement les poumons et les reins en raison de la distribution troite du domaine 3 NC1 du collag ne de type IV qui est l'antig ne cible. L'activation locale des r cepteurs de type Toll sur les cellules glom rulaires, le d p t de complexes immuns ou les l sions du compl ment aux structures glom rulaires induisent une infiltration des cellules mononucl aires, ce qui conduit ensuite une r ponse immunitaire adaptative attir e vers le rein par la lib ration locale de chimiokines. Les neutrophiles, les macrophages et les lymphocytes T sont attir s par les chimiokines dans la touffe glom rulaire, o ils r agissent avec les antig nes 1833 et les pitopes sur ou proximit des cellules somatiques ou de leurs structures, produisant plus de cytokines et de prot ases qui endommagent le m sangium, les capillaires et/ou le GBM. Bien que la r ponse immunitaire adaptative soit similaire celle d'autres tissus, l'activation pr coce des lymphocytes T joue un r le important dans le m canisme de la glom rulon phrite. Les antig nes pr sent s par les mol cules du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH) de classe II sur les macrophages et les cellules dendritiques en conjonction avec les mol cules de reconnaissance associative engagent le r pertoire des lymphocytes T CD4/8. Les cellules mononucl es seules peuvent blesser le rein, mais les v nements auto-immuns qui endommagent les glom rules produisent classiquement une r ponse immunitaire humorale. La glom rulon phrite post-streptococcique, la n phrite lupique et la n phrite membranaire idiopathique sont g n ralement associ es des d p ts immunitaires le long du GBM, tandis que les anticorps anti-GBM produisent la liaison lin aire de la maladie anti-GBM. Circulation pr form e FIGuRE 338-2 Le glom rule est l s par divers m canismes. A. Des d p ts immunitaires pr form s peuvent pr cipiter de la circulation et s'accumuler le long de la membrane basale glom rulaire (GBM) dans l'espace sous-endoth lial ou peuvent se former in situ le long de l'espace sous- pith lial. B. Coloration immunofluorescente des glom rules avec des anti-IgG marqu s d montrant une coloration lin aire chez un patient atteint d'une maladie anti-GBM ou des d p ts immunitaires chez un patient atteint de glom rulon phrite membranaire. C. Les m canismes de l sion glom rulaire ont une pathogen se compliqu e. Les d p ts immunitaires et les d p ts de compl ment attirent classiquement les macrophages et les neutrophiles dans le glom rule. Les lymphocytes T peuvent galement suivre pour participer au sch ma de la blessure. D. Les m diateurs d'amplification en tant qu'oxydants et prot ases d'origine locale d veloppent cette inflammation et, en fonction de l'emplacement de l'antig ne cible et des polymorphismes g n tiques de l'h te, les membranes basales sont endommag es par une prolif ration endocapillaire ou extracapillaire. 1834 complexes immuns peuvent pr cipiter le long du c t sous-endoth lial du GBM, tandis que d'autres d p ts immuns se forment in situ sur le c t sous- pith lial. Ces derniers d p ts s'accumulent lorsque les auto-anticorps circulants trouvent leur antig ne pi g le long du bord sous- pith lial du GBM. Les d p ts immunitaires dans le m sange glom rulaire peuvent r sulter du d p t de complexes circulants pr form s ou d'interactions antig ne-anticorps in situ. Les d p ts immunitaires stimulent la lib ration de prot ases locales et activent la cascade du compl ment, produisant des complexes d'attaque C5 9. De plus, les oxydants locaux endommagent les structures glom rulaires, produisa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt une prot inurie et un effacement des podocytes. Des tiologies ou des m canismes physiopathologiques qui se chevauchent peuvent produire des l sions glom rulaires similaires, ce qui sugg re que les r ponses mol culaires et cellulaires en aval convergent souvent vers des mod les communs de l sions. La glom rulon phrite persistante qui aggrave la fonction r nale est toujours accompagn e d'une n phrite interstitielle, d'une fibrose r nale et d'une atrophie tubulaire (voir Fig. 62e-27). Ce qui n'est pas si vident, cependant, c'est que l'insuffisance r nale dans la glom rulon phrite est le mieux corr l e histologiquement avec l'apparition de la n phrite tubulo-interstitielle plut t qu'avec le type de l sion glom rulaire incitative. La perte de la fonction r nale due des l sions interstitielles s'explique hypoth tiquement par plusieurs m canismes. L'explication la plus simple est que l' coulement de l'urine est entrav par une obstruction tubulaire la suite d'une inflammation interstitielle et d'une fibrose. Ainsi, l'obstruction des tubules par des d bris ou par compression extrins que se traduit par des n phrons agglom rulaires. Un deuxi me m canisme sugg re que les changements interstitiels, y compris l' d me interstitiel ou la fibrose, modifient l'architecture tubulaire et vasculaire et compromettent ainsi le transport tubulaire normal des solut s et de l'eau de la lumi re tubulaire l'espace vasculaire. Cette d faillance augmente la teneur en solut et en eau du liquide tubulaire, entra nant une isosth nurie et une polyurie. Les m canismes adaptatifs li s la r troaction tubuloglom rulaire chouent galement, entra nant une r duction de la production de r nine de l'appareil juxtaglom rulaire pi g par l'inflammation interstitielle. Par cons quent, l'influence vasoconstrictrice locale de l'angiotensine II sur les art rioles glom rulaires diminue et la filtration chute en raison d'une diminution g n ralis e du tonus art riolaire. Un troisi me m canisme implique des modifications de la r sistance vasculaire dues des l sions des capillaires p ritubulaires. Le volume transversal de ces capillaires est diminu par une inflammation interstitielle, un d me ou une fibrose. Ces alt rations structurelles de la r sistance vasculaire affectent la fonction r nale par deux m canismes. Tout d'abord, les cellules tubulaires sont tr s m taboliquement actives et, par cons quent, une diminution de la perfusion entra ne des l sions isch miques. Deuxi mement, l'alt ration de l' coulement art riolaire glom rulaire entra ne une hypertension intraglom rulaire accrue dans les glom rules moins impliqu s ; cette hypertension intraglom rulaire s lective aggrave et tend la scl rose m sangiale et la glom ruloscl rose aux glom rules moins impliqu s. Quel que soit le m canisme exact, une n phrite tubulo-interstitielle aigu pr coce (voir Fig. 62e-27) sugg re une fonction r nale potentiellement r cup rable, tandis que le d veloppement d'une fibrose interstitielle chronique pronostique une perte permanente (voir Fig. 62e-30). Les dommages persistants aux capillaires glom rulaires se propagent au tubulointerstitium en association avec la prot inurie. Il existe une hypoth se selon laquelle les art rioles eff rentes provenant de glom rules enflamm s v hiculent des m diateurs inflammatoires, ce qui induit une n phrite interstitielle en aval, entra nant une fibrose. Le filtrat glom rulaire des capillaires glom rulaires bless s adh rant la capsule de Bowman peut galement tre mal dirig vers l'interstitium p riglom rulaire. La plupart des n phrologues croient cependant que le filtrat glom rulaire prot inurique formant le liquide tubulaire est la principale voie de l sion tubulo-interstitielle en aval, bien qu'aucune de ces hypoth ses ne s'exclue mutuellement. L'explication la plus simple de l'effet de la prot inurie sur le d veloppement de la n phrite interstitielle est que la prot inurie de plus en plus s v re, portant des cytokines activ es et des lipoprot ines produisant des esp ces r actives de l'oxyg ne, d clenche une cascade inflammatoire en aval dans et autour des cellules pith liales tapissant le n phron tubulaire. Ces effets induisent des infiltrations de lymphocytes T et de macrophages dans les espaces interstitiels ainsi qu'une fibrose et une atrophie tubulaire. Les tubules se d sagr gent suite des dommages directs leurs membranes basales, conduisant des transitions pith lio-m senchymateuses formant des fibroblastes plus interstitiels au site de la l sion. Le facteur de croissance transformant (TGF- ), le facteur de croissance des fibroblastes 2 (FGF-2), le facteur hypoxemiainducible 1 (HIF-1 ) et le facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGF) sont particuli rement actifs dans cette transition. Avec une n phrite persistante, les fibroblastes se multiplient et d posent de la t nascine et un chafaudage de fibronectine pour la polym risation de nouveaux types de collag ne interstitiel I |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | /III. Ces v nements forment un tissu cicatriciel par un processus appel fibrogen se. Dans les tudes exp rimentales, la prot ine morphog n tique osseuse 7 et le facteur de croissance des h patocytes peuvent inverser la fibrog n se pr coce et pr server l'architecture tubulaire. Lorsque les fibroblastes d passent leurs facteurs de survie, des apoptoses se produisent et la cicatrice r nale permanente devient acellulaire, entra nant une insuffisance r nale irr versible. Approche du patient dyspn ique HEMATuRIA, PROTEINuRIA ET PYURIA Les patients atteints de maladie glom rulaire pr sentent g n ralement une h maturie avec divers degr s de prot inurie. L'h maturie est g n ralement asymptomatique. Aussi peu que trois cinq globules rouges dans le s diment fil de la premi re urine du matin vid e sont suspects. Le diagnostic de l sion glom rulaire peut tre retard parce que les patients ne se rendront pas compte qu'ils ont une h maturie microscopique, et ce n'est que rarement, l'exception de la n phropathie IgA et de la dr panocytose, qu'une h maturie grossi re est pr sente. Lors de l' laboration d'une h maturie microscopique, peut- tre accompagn e d'une prot inurie minimale (<500 mg/24 h), il est important d'exclure les l sions anatomiques, telles que la malignit des voies urinaires, en particulier chez les hommes plus g s. L'h maturie microscopique peut galement appara tre avec l'apparition d'une hypertrophie b nigne de la prostate, d'une n phrite interstitielle, d'une n crose papillaire, d'une hypercalciurie, de calculs r naux, de maladies r nales kystiques ou d'une l sion vasculaire r nale. Cependant, lorsque des rythrocytes (voir Fig. 62e-34) ou des rythrocytes dysmorphiques sont trouv s dans les s diments, une glom rulon phrite est probable. Une prot inurie prolong e >1 2 g/24 h est galement couramment associ e une maladie glom rulaire. Souvent, les patients ne sauront pas qu'ils souffrent de prot inurie, moins qu'ils ne deviennent d mateux ou qu'ils ne remarquent une moussure d'urine lors de la miction. La prot inurie prolong e doit tre distingu e des quantit s moindres de ce que l'on appelle la prot inurie b nigne dans la population normale (tableau 338-1). Cette derni re classe de prot inurie est non entretenue, g n ralement <1 g/24 h, et est parfois appel e prot inurie fonctionnelle ou transitoire. La fi vre, l'exercice, l'ob sit , l'apn e du sommeil, le stress motionnel et l'insuffisance cardiaque congestive peuvent expliquer la prot inurie transitoire. La prot inurie observ e uniquement avec une posture verticale est appel e prot inurie orthostatique et a un pronostic b nin. Une prot inurie isol e soutenue sur plusieurs visites cliniques se retrouve dans de nombreuses l sions glom rulaires. La prot inurie chez la plupart des adultes atteints de maladie glom rulaire est non s lective, contenant de l'albumine et un m lange d'autres prot ines s riques, tandis que chez les enfants atteints d'une maladie changement minimal, la prot inurie est s lective et compos e en grande partie d'albumine. Certains patients atteints d'une maladie glom rulaire inflammatoire, telle que les SYNDROMES CLINIQUES de glom rulon phrite aigu post-treptococcique ou MPGN, souffrent de pyurie. Diverses formes de l sions glom rulaires peuvent galement tre analys es en sympt mes caract ris s par la pr sence d'un nombre consid rable de syndromes leuco- ral distincts pour des raisons cliniques (tableau 338-2). Ces cytes. Ce dernier r sultat doit tre distingu des syndromes infect s par l'urine, cependant, ne sont pas toujours mutuellement exclusifs. Il y a avec les bact ries. un syndrome n phritique aigu produisant 1 2 g/24 h de prot inurie, aCan pr sent comme une glom rulon phrite rapidement progressive (RPGN) ; parfois appel e glom rulon phrite crescentic. bCan pr sent comme une crise hypertensive maligne produisant une n crose fibrino de agressive dans les art rioles et les petites art res avec une an mie h molytique microangiopathique. cCan pr sent avec une h maturie grossi re. Abr viations : AA, amylo de A ; AL, amylo de L ; ANCA, anticorps cytoplasmiques antin utrophiles ; GBM, membrane basale glom rulaire. h maturie avec rythroblastop nie, pyurie, hypertension, r tention hydrique et augmentation de la cr atinin mie associ e une diminution de la filtration glom rulaire. Si l'inflammation glom rulaire se d veloppe lentement, la cr atinin mie augmentera progressivement sur plusieurs semaines, mais si la cr atinin mie augmente rapidement, en particulier sur quelques jours, la n phrite aigu est parfois appel e glom rulon phrite rapidement progressive (RPGN) ; le terme histopathologique glom rulon phrite crescentique est l' quivalent pathologique de la pr sentation clinique de la RPGN. Lorsque des patients atteints de RPGN pr sentent une h morragie pulmonaire due au syndrome de Goodpasture, une vascularite petits vaisseaux associ e aux anticorps cytoplasmiques antin utrophiles (A |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | NCA), un lupus ryth mateux ou une cryoglobulin mie, ils sont souvent diagnostiqu s comme ayant un syndrome pulmonaire-r nal. Le syndrome n phrotique d crit l'apparition d'une prot inurie lourde (>3,0 g/24 h), d'une hypertension, d'une hypercholest rol mie, d'une hypoalbumin mie, d'un d me/anasarque et d'une h maturie microscopique ; si seules de grandes quantit s de prot inurie sont pr sentes sans manifestations cliniques, la maladie est parfois appel e prot inurie n phrotique. Le d bit de filtration glom rulaire (DFG) chez ces patients peut initialement tre normal ou, rarement, sup rieur la normale, mais avec une hyperfiltration persistante et une perte continue du n phron, il diminue g n ralement au fil des mois, voire des ann es. Les patients atteints d'un syndrome de la membrane basale pr sentent soit des membranes basales g n tiquement anormales (syndrome d'Alport), soit une r ponse auto-immune au collag ne de la membrane basale IV (syndrome de Goodpasture) associ e une h maturie microscopique, une prot inurie l g re lourde et une hypertension avec des l vations variables de la cr atinine s rique. Le syndrome vasculaire glom rulaire d crit des patients pr sentant une l sion vasculaire produisant une h maturie et une prot inurie mod r e. Les personnes touch es peuvent souffrir de vascularite, de microangiopathie thrombotique, de syndrome des antiphospholipides ou, plus souvent, d'une maladie syst mique telle que l'ath roscl rose, l'embolie du cholest rol, l'hypertension, la dr panocytose et l'auto-immunit . Le syndrome associ aux maladies infectieuses est le plus important si l'on a une perspective globale. Sauf pour l'endocardite bact rienne subaigu dans l'h misph re occidental, le paludisme et la schistosomiase peuvent tre les causes les plus fr quentes de glom rulon phrite dans le monde entier, suivis de pr s par le VIH et les h patites chroniques B et C. Ces maladies infectieuses produisent une vari t de r actions inflammatoires dans les capillaires glom rulaires, allant du syndrome n phrotique aux l sions n phritiques aigu s, et des analyses d'urine qui d montrent une combinaison d'h maturie et de prot inurie. Ces six cat gories g n rales de syndromes sont g n ralement d termin es au chevet du patient l'aide d'un historique et d'un examen physique, de la chimie du sang, d'une chographie r nale et d'une analyse d'urine. Ces tudes initiales aident encadrer d'autres travaux de diagnostic qui impliquent g n ralement le test du s rum pour la pr sence de diverses prot ines (antig nes du VIH et de l'h patite B et C), d'anticorps (anticorps anti-GBM, antiphospholipides, antistreptolysine O [ASO], anti-DNAse, antihyaluronidase, ANCA, anti-ADN, cryoglobulines, anti-VIH et anti-h patite B et C) ou la d pl tion des composants du compl ment (C3 et C4). Les ant c dents au chevet du patient et l'examen physique peuvent galement aider d terminer si la glom rulon phrite est isol e du rein (glom rulon phrite primaire) ou fait partie d'une maladie syst mique (glom rulon phrite secondaire). Lorsqu'on est confront une analyse d'urine anormale et une cr atinin mie lev e, avec ou sans d me ou insuffisance cardiaque congestive, il faut se demander si la glom rulon phrite est aigu ou chronique. Cette valuation est mieux faite par des ant c dents minutieux (derni re analyse d'urine connue ou cr atinine s rique pendant la grossesse ou l'assurance physique, signes d'infection ou utilisation de m dicaments ou de drogues r cr atives) ; la taille des reins l' chographie r nale ; et comment la patiente se sent au moment de la pr sentation. La maladie glom rulaire chronique se manifeste souvent par une diminution de la taille des reins. Les patients qui d veloppent rapidement une insuffisance r nale sont fatigu s et faibles et pr sentent souvent des sympt mes ur miques associ s des naus es, des vomissements, une r tention d'eau et une somnolence. Cependant, la glom rulon phrite primaire pr sentant une insuffisance r nale qui a progress lentement peut tre remarquablement asymptomatique, tout comme les patients atteints de glom rulon phrite aigu sans perte importante de la fonction r nale. Une fois ces informations initiales recueillies, les patients s lectionn s qui sont cliniquement stables, qui ont des param tres de coagulation sanguine ad quats et qui sont dispos s et capables de recevoir un traitement sont encourag s subir une biopsie r nale. Une biopsie r nale dans le cadre d'une glom rulon phrite identifie rapidement le type de l sion glom rulaire et sugg re souvent un traitement. La biopsie est trait e pour la microscopie optique en utilisant des colorations pour l'h matoxyline et l' osine (H&E) pour valuer la cellularit et l'architecture, l'acide p riodique-Schiff (pas) pour colorer les fractions glucidiques dans les membranes de la touffe glom rulaire et des tubules, l'argent Jones-m th namine pour am liorer la structure de la membrane basale, le rouge Congo pour les d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | p ts amylo des et le trichrome de Masson pour identifier le d p t de collag ne et valuer le degr de glom ruloscl rose et de fibrose interstitielle. Les biopsies sont galement trait es pour l'immunofluorescence directe l'aide d'anticorps conjugu s contre les IgG, les IgM et les IgA pour d tecter la pr sence de d p ts immunitaires bossel s ou d'anticorps IgG ou IgA lin aires li s au GBM, d'anticorps contre les prot ines du compl ment pi g es (C3 et C4) ou d'anticorps sp cifiques contre un antig ne pertinent. La microscopie lectronique haute r solution peut clarifier l'emplacement principal des d p ts immunitaires et l' tat de la membrane basale. Chaque r gion d'une biopsie r nale est valu e s par ment. Par microscopie optique, les glom rules (au moins 10 et id alement 20) sont examin s individuellement pour des l sions discr tes ; une atteinte <50 % est consid r e comme focale et >50 % est diffuse. La l sion de chaque touffe glom rulaire peut tre segmentaire, impliquant une partie de la touffe, ou globale, impliquant la majeure partie du glom rule. Les glom rules ayant des caract ristiques prolif ratives montrent une cellularit accrue. Lorsque les cellules de la touffe capillaire prolif rent, on parle d'endocapillaire, et lorsque la prolif ration cellulaire s' tend dans l'espace de Bowman, on parle d'extracapillaire. Les syn chies se forment lorsque des podocytes pith liaux se fixent la capsule de Bowman dans le cadre d'une l sion glom rulaire ; les croissants, qui dans certains cas peuvent tre le prolongement des syn chies, se d veloppent lorsque des collections de fibrocellules/fibrine remplissent tout ou partie de l'espace de Bowman ; et les glom rules scl rotiques montrent des accumulations acellulaires et amorphes de mati re prot ique dans toute la touffe avec perte des capillaires fonctionnels et du m sangium normal. tant donn que la glom ruloscl rose li e l' ge est fr quente chez les adultes, on peut estimer le pourcentage de fond de la scl rose en divisant l' ge du patient par deux et en soustrayant 10. L'immunofluorescence et la microscopie lectronique peuvent d tecter la pr sence et l'emplacement de d p ts immunitaires sous- pith liaux, sous-endoth liaux ou m sangiaux, ou la r duplication ou la division de la membrane basale. Dans les autres r gions de la biopsie, le syst me vasculaire entourant les glom rules et les tubules peut pr senter une angiopathie, une vascularite, la pr sence de fibrilles ou de thrombus. La contigu t des tubules peut tre valu e ; la s paration peut tre le r sultat d'un d me, d'une chute tubulaire ou d'un d p t de collag ne r sultant d'une fibrose interstitielle. La fibrose interstitielle est un signe inqui tant d'irr versibilit et de progression vers l'insuffisance r nale. Syndromes n phritiques aigus classiquement pr sents avec hypertension, h maturie, rythroblastop nie, pyurie et prot inurie l g re mod r e. Les dommages inflammatoires tendus aux glom rules provoquent une chute du DFG et finissent par produire des sympt mes ur miques avec r tention de sel et d'eau, entra nant un d me et une hypertension. La glom rulon phrite post-streptococcique est prototypique pour la glom rulon phrite prolif rative endocapillaire aigu . L'incidence de la glom rulon phrite post-treptococcique a consid rablement diminu dans les pays d velopp s et dans ces endroits est g n ralement sporadique. La glom rulon phrite post-treptococcique aigu dans les pays sous-d velopp s est pid mique et touche g n ralement les enfants g s de 2 14 ans, mais dans les pays d velopp s, elle est plus typique chez les personnes g es, en particulier en association avec des conditions d bilitantes. Elle est plus fr quente chez les hommes, et l'incidence familiale ou cohabitante atteint 40 %. Infections de la peau et de la gorge avec des types particuliers de streptocoques M (souches n phritog nes) maladie glom rulaire ant rieure ; les types M 47, 49, 55, 2, 60 et 57 sont observ s apr s l'imp tigo et les types M 1, 2, 4, 3, 25, 49 et 12 avec pharyngite. La glom rulon phrite post-streptococcique due l'imp tigo se d veloppe 2 6 semaines apr s l'infection cutan e et 1 3 semaines apr s la pharyngite streptococcique. La biopsie r nale dans la glom rulon phrite post-treptococcique d montre une hypercellularit des cellules m sangiales et endoth liales, des infiltrats glom rulaires de leucocytes polymorphonucl aires, des d p ts immunitaires sous-endoth liaux granulaires d'IgG, IgM, C3, C4 et C5 9, et des d p ts sous- pith liaux (qui apparaissent comme des bosses ) (voir Fig. 62e-6). (Voir Sch ma glom rulaire 1.) La glom rulon phrite post-streptococcique est une maladie m diation immunitaire impliquant des antig nes streptococciques putatifs, des complexes immuns circulants et l'activation du compl ment en association avec une l sion m diation cellulaire de 1837. De nombreux antig nes candidats ont t propos s au fil des ans ; les candidats des st |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | reptocoques n phritog nes d'int r t l'heure actuelle sont : une cyst ine prot inase cationique connue sous le nom d'exotoxine B pyrog ne streptococcique (SPEB) qui est g n r e par prot olyse d'un pr curseur du zymog ne (zSPEB), et NAPlr, le r cepteur de la plasmine associ la n phrite. Ces deux antig nes ont une affinit biochimique pour la plasmine, se lient en tant que complexes facilit s par cette relation et activent la voie alternative du compl ment. L'antig ne n phritog ne, SPEB, a t d montr l'int rieur des bosses sous- pith liales la biopsie. La pr sentation classique est une image n phritique aigu avec h maturie, pyurie, rythroblastop nie, d me, hypertension et insuffisance r nale oligurique, qui peut tre suffisamment grave pour appara tre comme RPGN. Des sympt mes syst miques de maux de t te, de malaise, d'anorexie et de douleur au flanc (due un gonflement de la capsule r nale) sont signal s dans jusqu' 50 % des cas. Cinq pour cent des enfants et 20 % des adultes ont une prot inurie dans la gamme n phrotique. Au cours de la premi re semaine de sympt mes, 90 % des patients auront un CH50 d prim et une diminution des niveaux de C3 avec des niveaux normaux de C4. Des cas de facteur rhumato de positif (30-40 %), de cryoglobulines et de complexes immuns circulants (60-70 %) et d'ANCA contre la my loperoxydase (10 %) sont galement signal s. Des cultures positives pour l'infection streptococcique sont pr sentes de mani re incoh rente (10 70 %), mais une augmentation des titres d'anticorps ASO (30 %), anti-ADNse (70 %) ou antihyaluronidase (40 %) peut aider confirmer le diagnostic. Par cons quent, le diagnostic de glom rulon phrite post-treptococcique n cessite rarement une biopsie r nale. Une maladie subclinique est signal e dans certaines s ries comme tant quatre cinq fois plus fr quente que la n phrite clinique, et ces derniers cas sont caract ris s par une h maturie microscopique asymptomatique avec de faibles taux s riques de compl ment C3. Le traitement est favorable, avec le contr le de l'hypertension, de l' d me et de la dialyse au besoin. Un traitement antibiotique pour l'infection streptococcique doit tre administr tous les patients et leurs cohabitants. Il n'y a pas de r le pour le traitement immunosuppresseur, m me dans le cadre de croissants. La glom rulon phrite post-treptococcique r cidivante est rare malgr des infections streptococciques r p t es. La mort pr coce est rare chez les enfants, mais survient chez les personnes g es. Dans l'ensemble, le pronostic est bon, l'insuffisance r nale permanente tant tr s rare, moins de 1% chez les enfants. La r solution compl te de l'h maturie et de la prot inurie chez la majorit des enfants se produit dans les 3 6 semaines suivant le d but de la n phrite, mais 3 10 % des enfants peuvent pr senter une h maturie microscopique persistante, une prot inurie non n phrotique ou une hypertension. Le pronostic chez les patients g s est pire avec une incidence lev e d'azot mie (jusqu' 60 %), de prot inurie n phrotique et d'insuffisance r nale terminale. La glom rulon phrite associ e l'endocardite est g n ralement une complication de l'endocardite bact rienne subaigu , en particulier chez les patients qui ne sont pas trait s pendant une longue p riode, qui ont des h mocultures n gatives ou qui ont une endocardite du c t droit. La glom rulon phrite est inhabituelle dans l'endocardite bact rienne aigu , car il faut 10 14 jours pour d velopper une l sion m diation par un complexe immunitaire, d lai partir duquel le patient a t trait , souvent par une intervention chirurgicale mergente. De mani re flagrante, les reins dans l'endocardite bact rienne subaigu pr sentent des h morragies sous-capsulaires avec un aspect piqu par la puce , et la microscopie sur la biopsie r nale r v le une prolif ration focale autour des foyers de n crose associ s des d p ts immunitaires m sangiaux, sous-endoth liaux et sous- pith liaux abondants d'IgG, d'IgM et de C3. Les patients qui pr sentent un tableau clinique de RPGN ont des croissants. Des infarctus emboliques ou des abc s septiques peuvent galement tre pr sents. La pathogen se repose sur le d p t r nal de complexes immuns circulants dans le rein avec activation du compl ment. Les patients pr sentent une h maturie globale ou microscopique, une pyurie et une prot inurie l g re ou, moins fr quemment, une RPGN avec perte rapide de la fonction r nale. Une an mie normocytaire, une vitesse de s dimentation rythrocytaire lev e, une hypocompl ment mie, des titres lev s de facteur rhumato de, des cryoglobulines de type III, des complexes immuns circulants et des ANCA peuvent tre pr sents. Les taux de cr atinine s rique peuvent tre lev s au moment du diagnostic, mais avec un traitement moderne, il y a peu de progression vers une insuffisance r nale chronique. Le traitement principal consiste radiquer l'infection avec 4 6 semaines d'antibiotiques et, s' |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | il est effectu rapidement, le pronostic de la r cup ration r nale est bon. La vascularite associ e l'ANCA accompagne parfois ou est confondue en 1838 avec une endocardite bact rienne subaigu (SBE) et doit tre exclue, car le traitement est diff rent. En tant que variantes de l'infection bact rienne persistante dans la glom rulon phrite associ e au sang, la glom rulon phrite post-infectieuse peut survenir chez les patients pr sentant des shunts ventriculo-auriculaires et ventriculop riton aux ; des infections pulmonaires, intraabdominales, pelviennes ou cutan es ; et des proth ses vasculaires infect es. Dans les pays d velopp s, une proportion importante de cas touche les adultes, en particulier les immunod prim s, et l'organisme pr dominant est le staphylocoque. La pr sentation clinique de ces affections est variable et comprend la prot inurie, l'h maturie microscopique, l'insuffisance r nale aigu et l'hypertension. Les taux de compl ment s rique sont faibles et il peut y avoir des taux lev s de prot ines C-r actives, de facteur rhumato de, d'anticorps antinucl aires et de cryoglobulines. Les l sions r nales comprennent la glom rulon phrite membranoprolif rative (MPGN), la glom rulon phrite prolif rative et exsudative diffuse (DPGN) ou la glom rulon phrite m sangioprolif rative, entra nant parfois une RPGN. Le traitement se concentre sur l' radication de l'infection, la plupart des patients tant trait s comme s'ils souffraient d'endocardite. Le pronostic est r serv . La n phrite lupique est une complication fr quente et grave du lupus ryth mateux diss min (LED) et la plus grave chez les adolescentes afro-am ricaines. Trente 50 % des patients pr senteront des manifestations cliniques de maladie r nale au moment du diagnostic, et 60 % des adultes et 80 % des enfants d velopperont des anomalies r nales un moment donn au cours de leur maladie. La n phrite lupique r sulte du d p t de complexes immuns circulants, qui activent la cascade du compl ment, entra nant des l sions m di es par le compl ment, une infiltration leucocytaire, une activation des facteurs procoagulants et la lib ration de diverses cytokines. La formation de complexes immuns in situ la suite de la liaison glom rulaire d'antig nes nucl aires, en particulier de nucl osomes n crotiques, joue galement un r le dans les l sions r nales. La pr sence d'anticorps antiphospholipides peut galement d clencher une microangiopathie thrombotique chez une minorit de patients. Les manifestations cliniques, l' volution de la maladie et le traitement de la n phrite lupique sont troitement li s la pathologie r nale. Le signe clinique le plus courant de la maladie r nale est la prot inurie, mais l'h maturie, l'hypertension, divers degr s d'insuffisance r nale et les s diments urinaires actifs avec des rythrocytes peuvent tous tre pr sents. Bien qu'une pathologie r nale importante puisse tre trouv e sur la biopsie m me en l'absence d'anomalies majeures dans l'analyse d'urine, la plupart des n phrologues ne biopsient pas les patients jusqu' ce que l'analyse d'urine soit anormale de mani re convaincante. L'extrar nal les manifestations du lupus sont importantes pour tablir un diagnostic ferme de lupus syst mique car, bien que les anomalies s rologiques soient courantes dans la n phrite lupique, elles ne sont pas diagnostiques. Les anticorps anti-ADNd qui fixent le compl ment sont les mieux corr l s la pr sence d'une maladie r nale. L'hypocompl ment mie est fr quente chez les patients atteints de n phrite lupique aigu (70 90 %) et une baisse des niveaux de compl ment peut annoncer une pouss e. Bien que des biomarqueurs urinaires de la n phrite lupique soient identifi s pour aider pr dire les pouss es r nales, la biopsie r nale est la seule m thode fiable pour identifier les variantes morphologiques de la n phrite lupique. L'atelier de l'Organisation mondiale de la sant (OMS) en 1974 a d'abord d crit plusieurs mod les distincts de l sions glom rulaires li es au lupus ; ceux-ci ont t modifi s en 1982. En 2004, la Soci t internationale de n phrologie, en collaboration avec la Soci t de pathologie r nale, a de nouveau mis jour la classification. Cette derni re version des l sions observ es sur la biopsie (tableau 338-3) d finit au mieux les corr lations clinico-pathologiques, fournit des informations pronostiques pr cieuses et constitue la base des recommandations de traitement modernes. La n phrite de classe I d crit une histologie glom rulaire normale par toute technique ou microscopie optique normale avec des d p ts m sangiaux minimes en immunofluorescence ou en microscopie lectronique. La classe II d signe les complexes immuns m sangiaux prolif ration m sangiale. Les l sions de classe I et II sont g n ralement associ es une manifestation r nale minimale et une fonction r nale normale ; le syndrome n phrotique est rare. Les patients pr sentant des l sions limit es au m sange r nal ont un excellent pronostic e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t n'ont g n ralement pas besoin d'un traitement pour leur n phrite lupique. Le sujet de la n phrite lupique est pr sent sous syndromes n phritiques aigus en raison des l sions prolif ratives agressives et importantes observ es dans la n phropathie de classe III-V. La classe III d crit les l sions focales Note : R vis en 2004 par l'International Society of Nephrology-Renal Pathology Society Study Group. avec prolif ration ou cicatrisation, impliquant souvent seulement un segment du glom rule (voir Fig. 62e-12). Les l sions de classe III ont l' volution la plus vari e. L'hypertension, un s diment urinaire actif et la prot inurie sont fr quents avec la prot inurie n phrotique chez 25 33 % des patients. Une cr atinin mie lev e est pr sente chez 25 % des patients. Les patients pr sentant une prolif ration l g re impliquant un faible pourcentage de glom rules r pondent bien au traitement par st ro des seuls, et moins de 5 % progressent vers une insuffisance r nale sur 5 ans. Les patients pr sentant une prolif ration plus s v re impliquant un pourcentage plus lev de glom rules ont un pronostic bien pire et des taux de r mission plus faibles. Le traitement de ces patients est le m me que celui des l sions de classe IV. De nombreux n phrologues pensent que les l sions de classe III sont simplement une pr sentation pr coce de la maladie de classe IV. D'autres pensent que la maladie s v re de classe III est une l sion discr te n cessitant un traitement agressif. La classe IV d crit des l sions prolif ratives diffuses globales impliquant la grande majorit des glom rules. Les patients pr sentant des l sions de classe IV pr sentent g n ralement des titres lev s d'anticorps anti-ADN, un faible compl ment s rique, une h maturie, des rythrocytes, une prot inurie, une hypertension et une diminution de la fonction r nale ; 50 % des patients pr sentent une prot inurie n phrotique. Les patients avec des croissants sur la biopsie ont souvent un d clin rapidement progressif de la fonction r nale (voir Fig. 62e-12). Sans traitement, cette l sion agressive a le pire pronostic r nal. Cependant, si une r mission - d finie comme un retour une fonction r nale quasi-normale et une prot inurie 330 mg/dL par jour - est obtenue avec le traitement, les r sultats r naux sont excellents. Les donn es actuelles sugg rent que l'induction d'une r mission avec l'administration de st ro des forte dose et de cyclophosphamide ou de mycoph nolate mof til pendant 2 6 mois, suivie d'un traitement d'entretien avec des doses plus faibles de st ro des et de mycoph nolate mof til ou d'azathioprine, quilibre le mieux la probabilit d'une r mission r ussie avec les effets secondaires du traitement. Il n'y a pas de consensus sur l'utilisation de la m thylprednisolone intraveineuse forte dose par rapport la prednisone orale, du cyclophosphamide intraveineux mensuel par rapport au cyclophosphamide oral quotidien ou d'autres immunosuppresseurs tels que la cyclosporine, le tacrolimus, le rituximab ou le b limumab. Les n phrologues ont tendance viter l'utilisation prolong e de cyclophosphamide chez les patients en ge de procr er sans premier apport d'ovules ou de spermatozo des. La l sion de classe V d crit des d p ts immunitaires sous- pith liaux produisant un motif membraneux ; une sous-cat gorie de l sions de classe V est associ e des l sions prolif ratives et est parfois appel e maladie membranaire et prolif rative mixte (voir Fig. 62e-11) ; cette cat gorie de l sion est trait e comme la glom rulon phrite de classe IV. Soixante pour cent des patients pr sentent un syndrome n phrotique ou une prot inurie moindre. Les patients atteints de n phrite lupique de classe V, comme les patients atteints de n phropathie membranaire idiopathique, sont pr dispos s la thrombose veineuse r nale et d'autres complications thrombotiques. Une minorit de patients de classe V pr senteront une hypertension et un dysfonctionnement r nal. Il existe des donn es contradictoires sur l' volution clinique, le pronostic et le traitement appropri pour les patients atteints d'une maladie de classe V, ce qui peut refl ter l'h t rog n it de ce groupe de patients. Les patients pr sentant un syndrome n phrotique s v re, une cr atinin mie lev e et une volution progressive b n ficieront probablement d'un traitement par st ro des en association avec d'autres agents immunosuppresseurs. Un traitement avec des inhibiteurs du syst me r nine-angiotensine peut galement att nuer la prot inurie. Les anticorps antiphospholipides pr sents dans le lupus peuvent entra ner des microthromboses glom rulaires et compliquer l' volution chez jusqu' 20 % des patients atteints de n phrite lupique. Le pronostic r nal est pire m me avec un traitement anticoagulant. Les patients pr sentant l'une des l sions ci-dessus peuvent galement se transformer en une autre l sion ; par cons quent, les patients n cessitent souvent une r valuation, y compris une biopsie r nale |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r p t e. Les patients atteints de lupus avec des l sions de classe VI pr sentent plus de 90 % de glom rules scl rotiques et une insuffisance r nale terminale avec fibrose interstitielle. En tant que groupe, environ 20 % des patients atteints de n phrite lupique atteindront le stade terminal de la maladie, n cessitant une dialyse ou une transplantation. Le lupus syst mique tend devenir calme une fois qu'il y a une insuffisance r nale, peut- tre en raison des effets immunosuppresseurs de l'ur mie. Cependant, les patients atteints de n phrite lupique pr sentent une mortalit nettement accrue par rapport la population g n rale. La transplantation r nale dans l'insuffisance r nale du lupus, g n ralement r alis e apr s environ 6 mois de maladie inactive, entra ne des taux de survie de l'allogreffe comparables ceux des patients transplant s pour d'autres raisons. Les patients qui d veloppent des auto-anticorps dirig s contre les antig nes basaux glom rulaires d veloppent fr quemment une glom rulon phrite appel e maladie de la membrane basale anti-glom rulaire (anti-GBM). Lorsqu'ils pr sentent une h morragie pulmonaire et une glom rulon phrite, ils pr sentent un syndrome pulmonaire-r nal appel syndrome de Goodpasture. Les pitopes cibles de cette maladie auto-immune r sident dans la structure quaternaire du domaine 3 NC1 du collag ne IV. En effet, la maladie anti-GBM peut tre consid r e comme une conform opathie auto-immune qui implique la perturbation de la structure quaternaire de l'hexam re 345NC1. Les lymphocytes T restreints au CMH initient la r ponse auto-anticorps parce que les humains ne tol rent pas les pitopes cr s par cette structure quaternaire. Les pitopes sont normalement s questr s dans l'hexam re de collag ne IV et peuvent tre expos s par infection, tabagisme, oxydants ou solvants. Le syndrome de Goodpasture appara t dans deux groupes d' ge : chez les jeunes hommes de la fin de la vingtaine et chez les hommes et les femmes de la soixantaine et de la soixantaine. La maladie dans le groupe d' ge plus jeune est g n ralement explosive, avec h moptysie, chute soudaine de l'h moglobine, fi vre, dyspn e et h maturie. L'h moptysie est en grande partie limit e aux fumeurs, et ceux qui pr sentent une h morragie pulmonaire en tant que groupe r ussissent mieux que les populations plus g es qui ont une l sion r nale asymptomatique prolong e ; la pr sentation avec oligurie est souvent associ e un r sultat particuli rement mauvais. La r alisation d'une biopsie r nale urgente est importante dans les cas suspects de syndrome de Goodpasture pour confirmer le diagnostic et valuer le pronostic. Les biopsies r nales montrent g n ralement une n crose focale ou segmentaire qui, plus tard, avec la destruction agressive des capillaires par prolif ration cellulaire, conduit la formation d'un croissant dans l'espace de Bowman (voir Fig. 62e-14). Au fur et mesure que ces l sions progressent, il y a une n phrite interstitielle concomitante avec une fibrose et une atrophie tubulaire. La pr sence d'anticorps anti-GBM et de compl ment est reconnue la biopsie par coloration immunofluorescente lin aire pour les IgG (rarement les IgA). Dans le test du s rum pour les anticorps anti-GBM, il est particuli rement important que le domaine 3 NC1 du collag ne IV seul soit utilis comme cible. En effet, des anticorps non n phritiques contre le domaine 1 NC1 sont observ s dans les syndromes paran oplasiques et ne peuvent pas tre distingu s des essais qui utilisent des fragments de membrane basale entiers comme cible de liaison. Entre 10 et 15 % des s rums de patients atteints du syndrome de Goodpasture contiennent galement des anticorps ANCA contre la my loperoxydase. Ce sous-ensemble de patients pr sente une variante associ e la vascularite, dont le pronostic est tonnamment bon avec le traitement. Le pronostic la pr sentation est pire s'il y a >50 % de croissants sur la biopsie r nale avec une fibrose avanc e, si la cr atinine s rique est >5 6 mg/dL, si une oligurie est pr sente ou s'il y a un besoin de dialyse aigu . Bien que fr quemment tent s, la plupart de ces derniers patients ne r pondront pas la plasmaph r se et aux st ro des. Chez le sujet insuffisant r nal: pr sent avec l'h moptysie doit toujours tre trait pour son h morragie pulmonaire, car il r pond la plasmaph r se et peut sauver la vie. Les patients trait s avec une maladie moins s v re de 1839 r pondent g n ralement 8 10 traitements de plasmaph r se accompagn s de prednisone et de cyclophosphamide par voie orale au cours des 2 premi res semaines. La transplantation r nale est possible, mais en raison du risque de r cidive, l'exp rience sugg re que les patients devraient attendre 6 mois et jusqu' ce que les anticorps s riques soient ind tectables. Berger a d'abord d crit la glom rulon phrite maintenant appel e n phropathie IgA. Elle est classiquement caract ris e par une h maturie pisodique associ e au d p t d'IgA d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ans le m sangium. La n phropathie IgA est l'une des formes les plus courantes de glom rulon phrite dans le monde. Il y a une pr pond rance masculine, une incidence maximale dans les deuxi me et troisi me d cennies de la vie et un regroupement familial rare. Il existe des diff rences g ographiques dans la pr valence de la n phropathie IgA, avec une pr valence de 30 % le long des rives de l'Asie et du Pacifique et de 20 % dans le sud de l'Europe, comparativement une pr valence beaucoup plus faible en Europe du Nord et en Am rique du Nord. On a d'abord mis l'hypoth se que la variation de la d tection expliquait en partie les diff rences r gionales. Les soins cliniques en n phrologie devenant plus uniformes, cette variation de la pr valence refl te plus probablement de v ritables diff rences entre les groupes raciaux et ethniques. La n phropathie IgA est principalement une maladie sporadique, mais il a t d montr que la sensibilit celle-ci avait rarement une composante g n tique en fonction de la g ographie et de l'existence d ' effets fondateurs . Les formes familiales de n phropathie IgA sont plus fr quentes dans le nord de l'Italie et l'est du Kentucky. Aucun g ne causal unique n'a t identifi . Les donn es cliniques et biologiques sugg rent des similitudes troites entre le purpura de Henoch-Sch nlein et la n phropathie IgA. Le purpura de Henoch-Sch nlein se distingue cliniquement de la n phropathie IgA par des sympt mes syst miques importants, un ge plus jeune (<20 ans), une infection ant rieure et des plaintes abdominales. Des d p ts d'IgA se trouvent galement dans le m sange glom rulaire dans une vari t de maladies syst miques, y compris la maladie chronique du foie, la maladie de Crohn, l'ad nocarcinome gastro-intestinal, la bronchiectasie chronique, la pneumonie interstitielle idiopathique, la dermatite herp tiforme, la mycose fongo de, la l pre, la spondylarthrite ankylosante, la polychondrite r currente et le syndrome de Sj gren. Le d p t d'IgA dans ces entit s n'est g n ralement pas associ une inflammation glom rulaire ou un dysfonctionnement r nal cliniquement significatif et n'est donc pas appel n phropathie IgA. La n phropathie IgA est une glom rulon phrite m diation par un complexe immunitaire d finie par la pr sence de d p ts diffus d'IgA m sangiales souvent associ s une hypercellularit m sangiale. (Voir Sch ma glom rulaire 2.) Les cha nes l g res d'IgM, d'IgG, de C3 ou d'immunoglobulines peuvent tre codistribu es avec les IgA. L'IgA d pos e dans le m sangium est typiquement polym rique et de la sous-classe IgA1, dont la signification pathog ne n'est pas claire. Des anomalies ont t d crites dans la production d'IgA par les plasmocytes, en particulier les IgA s cr toires ; dans la clairance des IgA, principalement par le foie ; dans la clairance des IgA m sangiales et les r cepteurs des IgA ; et dans les v nements m di s par les facteurs de croissance et les cytokines. Actuellement, cependant, les anomalies de l'O-glycosylation de la r gion charni re de l'IgA semblent mieux expliquer la pathogen se de la n phropathie sporadique IgA. Malgr la pr sence de taux lev s d'IgA s riques chez 20 50 % des patients, le d p t d'IgA dans les biopsies cutan es chez 15 55 % des patients ou des taux lev s de complexes s cr toires IgA et IgA-fibronectine, une biopsie r nale est n cessaire pour confirmer le diagnostic. Bien que le sch ma immunofluorescent des IgA sur la biopsie r nale d finisse la n phropathie aux IgA dans le contexte clinique appropri , une vari t de l sions histologiques peut tre observ e en microscopie photonique (voir Fig. 62e-8), y compris la DPGN ; la scl rose segmentaire ; et, rarement, la n crose segmentaire avec formation d'un croissant cellulaire, qui se pr sente g n ralement sous forme de RPGN. Les deux manifestations les plus courantes de n phropathie IgA sont des pisodes r currents d'h maturie macroscopique pendant ou imm diatement apr s une infection des voies respiratoires sup rieures souvent accompagn e d'une prot inurie ou d'une h maturie microscopique asymptomatique persistante. Le syndrome n phrotique est rare. La prot inurie peut galement appara tre tardivement au cours de la maladie. Rarement, les patients pr sentent une insuffisance r nale aigu et un tableau clinique rapidement volutif. La n phropathie IgA est une maladie b nigne pour la majorit des patients, et 5 30 % des patients peuvent entrer en r mission compl te, d'autres ayant une h maturie mais une fonction r nale bien pr serv e. Chez la minorit de patients pr sentant une maladie progressive, la progression est lente, avec une insuffisance r nale observ e chez seulement 25 30 % des patients atteints de n phropathie IgA de plus de 20 25 ans. Ce risque varie consid rablement d'une population l'autre. Cumulativement, les facteurs de risque de perte de la fonction r nale identifi s jusqu' pr sent repr sentent moins de 50 % de la vari |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ation du r sultat observ , mais comprennent la pr sence d'hypertension ou de prot inurie, l'absence d' pisodes d'h maturie macroscopique, le sexe masculin, l' ge d'apparition plus avanc et la glom ruloscl rose tendue ou la fibrose interstitielle la biopsie r nale. Plusieurs analyses dans de grandes populations de patients ont trouv que la prot inurie persistante pendant 6 mois ou plus avait le plus grand pouvoir pr dictif pour les r sultats r naux ind sirables. Il n'y a pas d'accord sur le traitement optimal. Les deux grandes tudes qui incluent des patients atteints de plusieurs maladies glom rulaires et les petites tudes de patients atteints de n phropathie IgA soutiennent l'utilisation d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) chez les patients atteints de prot inurie ou de d clin de la fonction r nale. L'amygdalectomie, le traitement par st ro des et l'huile de poisson ont tous t sugg r s dans de petites tudes pour b n ficier certains patients atteints de n phropathie IgA. Lorsqu'ils se pr sentent sous forme de RPGN, les patients re oivent g n ralement des st ro des, des agents cytotoxiques et une plasmaph r se. Un groupe de patients atteints de vascularite des petits vaisseaux (art rioles, capillaires et veinules ; rarement de petites art res) et de glom rulon phrite ont une ANCA s rique ; les anticorps sont de deux types, anti-prot inase 3 (PR3) ou anti-my loperoxydase (MPO) (chap. 385) ; des anticorps Lamp-2 ont galement t rapport s exp rimentalement comme potentiellement pathog nes. Les ANCA sont produites l'aide de lymphocytes T et activent les leucocytes et les monocytes, qui, ensemble, endommagent les parois des petits vaisseaux. La l sion endoth liale attire galement plus de leucocytes et prolonge l'inflammation. La granulomatose avec polyang ite, polyang ite microscopique et syndrome de Churg-Strauss appartiennent ce groupe car ils sont ANCA-positifs et ont une glom rulon phrite pauci-immune avec peu de complexes immuns dans les petits vaisseaux et les capillaires glom rulaires. Les patients atteints de l'une de ces trois maladies peuvent avoir n'importe quelle combinaison des anticorps s riques ci-dessus, mais les anticorps anti-PR3 sont plus fr quents dans la granulomatose avec polyang ite et les anticorps anti-MPO sont plus fr quents dans la polyang ite microscopique ou Churg-Strauss. Bien que chacune de ces maladies pr sente des caract ristiques cliniques uniques, la plupart des caract ristiques ne pr disent pas la rechute ou la progression, et en tant que groupe, elles sont g n ralement trait es de la m me mani re. tant donn que la mortalit est lev e sans traitement, pratiquement tous les patients re oivent un traitement d'urgence. Le traitement d'induction comprend g n ralement une combinaison de plasmaph r se, de m thylprednisolone et de cyclophosphamide. Le cyclophosphamide IV puls mensuel pour induire une r mission de la vascularite associ e l'ANCA est aussi efficace que le cyclophosphamide oral quotidien, mais peut tre associ une augmentation des rechutes. Les st ro des sont r duits progressivement peu de temps apr s la disparition de l'inflammation aigu , et les patients sont maintenus sous cyclophosphamide ou azathioprine jusqu' un an pour minimiser le risque de rechute. Le b n fice de l'utilisation du mycoph nolate mof til ou du rituximab n'a pas t prouv . Granulomatose avec polyang ite Les patients atteints de cette maladie pr sentent classiquement de la fi vre, une rhinorrh e purulente, des ulc res nasaux, des douleurs sinusales, des polyarthralgies/arthrite, de la toux, une h moptysie, un essoufflement, une h maturie microscopique et une prot inurie de 0,5 1 g/24 h ; il peut parfois y avoir un purpura cutan et une monon vrite multiplex. La pr sentation sans atteinte r nale est appel e granulomatose limit e avec polyang ite, bien que certains de ces patients montreront des signes de l sion r nale plus tard. La radiographie thoracique r v le souvent des nodules et des infiltrats persistants, parfois avec des cavit s. La biopsie du tissu impliqu montrera une vascularite des petits vaisseaux et des granulomes non cas s adjacents. Les biopsies r nales pendant la maladie active d montrent une glom rulon phrite segmentaire n crosante sans d p ts immunitaires (voir Fig. 62e-13). La maladie est plus fr quente chez les patients expos s la poussi re de silice et ceux pr sentant un d ficit en 1- antitrypsine, qui est un inhibiteur du PR3. La rechute apr s l'obtention de la r mission est fr quente et est plus fr quente chez les patients atteints de granulomatose avec polyang ite que dans les autres vascularites associ es l'ANCA, n cessitant des soins de suivi diligents. Bien qu'associ un taux de mortalit lev inacceptable sans traitement, la plus grande menace pour les patients, en particulier les patients g s au cours de la premi re ann e de traitement, provient d' v nements ind sirables, souvent secon |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | daires au traitement, plut t que d'une vascularite active. Polyang ite microscopique Cliniquement, ces patients ressemblent quelque peu ceux atteints de granulomatose avec polyang ite, sauf qu'ils ont rarement une maladie pulmonaire importante ou une sinusite destructrice. La distinction est faite sur la biopsie, o la vascularite dans la polyang ite microscopique est sans granulomes. Certains patients auront galement des l sions limit es aux capillaires et aux veinules. Syndrome de Churg-Strauss Lorsque la vascularite des petits vaisseaux est associ e l' osinophilie p riph rique, au purpura cutan , la monon vrite, l'asthme et la rhinite allergique, un diagnostic de syndrome de Churg-Strauss est envisag . Une hypergammaglobulin mie, des taux lev s d'IgE s riques ou la pr sence de facteur rhumato de accompagnent parfois l' tat allergique. L'inflammation pulmonaire, y compris la toux fugace et les infiltrats pulmonaires, pr c de souvent les manifestations syst miques de la maladie par des ann es ; les manifestations pulmonaires sont rarement absentes. Un tiers des patients peuvent avoir des panchements pleuraux exsudatifs associ s des osinophiles. Une vascularite des petits vaisseaux et une glom rulon phrite segmentaire n crosante focale peuvent tre observ es lors d'une biopsie r nale, g n ralement en l'absence d' osinophiles ou de granulomes. La cause du syndrome de Churg-Strauss est auto-immune, mais les facteurs incitatifs sont inconnus. Le MPGN est parfois appel glom rulon phrite m sangiocapillaire ou glom rulon phrite lobaire. Il s'agit d'une glom rulon phrite m diation immunitaire caract ris e par un paississement du GBM avec des modifications m sangioprolif ratives ; 70 % des patients pr sentent une hypocompl ment mie. Le MPGN est rare chez les Afro-Am ricains, et la maladie idiopathique se pr sente g n ralement chez les enfants ou les jeunes adultes. Le MPGN est subdivis pathologiquement en maladie de type I, de type II et de type III. Le MPGN de type I est couramment associ des infections persistantes par l'h patite C, des maladies auto-immunes comme le lupus ou la cryoglobulin mie ou des maladies n oplasiques (tableau 338-4). Les MPGN de types II et III sont g n ralement idiopathiques, sauf chez les patients pr sentant un d ficit en facteur H du compl ment, en pr sence de facteur n phritique C3 et/ou dans une maladie de type II produisant une lipodystrophie partielle, ou un d ficit en r cepteur du compl ment dans une maladie de type III. Il a t propos de reclasser le MPGN en maladie m di e par les immunoglobulines (entra n e par la voie classique du compl ment) et en maladie non m di e par les immunoglobulines (entra n e par la voie alternative du compl ment). Endocardite bact rienne subaigu idiopathique Lupus ryth mateux diss min H patite C cryoglobulin mie Cryoglobulin mie mixte H patite B Cancer : poumon, sein et ovaire (germinal) Le MPGN de type I, le plus prolif ratif des trois types, pr sente une prolif ration m sangiale avec segmentation lobulaire sur biopsie r nale et interposition m sangiale entre la membrane basale capillaire et les cellules endoth liales, produisant un double contour parfois appel tram-tracking (voir Fig. 62e-9). (Voir Sch ma glom rulaire 3.) Les d p ts sous-endoth liaux avec de faibles taux s riques de C3 sont typiques, bien que 50 % des patients pr sentent des taux normaux de C3 et des d p ts intra-m sangiaux occasionnels. Une faible C3 s rique et un paississement dense du GBM contenant des rubans de d p ts denses et C3 caract risent le MPGN de type II, parfois appel maladie des d p ts denses (voir Fig. 62e-10). Classiquement, la touffe glom rulaire a un aspect lobulaire ; les d p ts intra-m sangiaux sont rarement pr sents et les d p ts sous-endoth liaux sont g n ralement absents. La prolif ration dans le MPGN de type III est moins fr quente que dans les deux autres types et est souvent focale ; l'interposition m sangiale est rare et des d p ts sous- pith liaux peuvent se produire le long de segments largis du GBM qui semblent stratifi s et perturb s. Le MPGN de type I est secondaire au d p t glom rulaire de complexes immuns circulants ou leur formation in situ. Les MPGN de types II et III peuvent tre li s des facteurs n phritiques , qui sont des auto-anticorps qui stabilisent la convertase C3 et lui permettent d'activer la C3 s rique. Le MPGN peut galement r sulter d'anomalies acquises ou g n tiques dans la voie alternative du compl ment. Les patients atteints de MPGN pr sentent une prot inurie, une h maturie et une pyurie (30 %) ; des sympt mes syst miques de fatigue et de malaise qui sont les plus fr quents chez les enfants atteints d'une maladie de type I ; ou un tableau n phritique aigu avec RPGN et une d t rioration rapide de la fonction r nale chez jusqu' 25 % des patients. Les faibles taux s riques de C3 sont fr quents. Cinquante pour cent des patients atteints de MPGN d veloppent une malad |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ie au stade terminal 10 ans apr s le diagnostic, et 90 % pr sentent une insuffisance r nale apr s 20 ans. Le syndrome n phrotique de 1841, l'hypertension et l'insuffisance r nale pr disent tous de mauvais r sultats. En pr sence de prot inurie, le traitement avec des inhibiteurs du syst me r nine-angiotensine est prudent. Les preuves d'un traitement par le dipyridamole, la coumadine (warfarine) ou le cyclophosphamide ne sont pas fortement tablies. Il existe des preuves soutenant l'efficacit du traitement du MPGN primaire avec des st ro des, en particulier chez les enfants, ainsi que des rapports d'efficacit avec l' change plasmatique et d'autres m dicaments immunosuppresseurs. Si des d fauts dans la voie du compl ment sont constat s, le traitement par eculizumab pr sente un b n fice hypoth tique mais non prouv . Dans le MPGN secondaire, le traitement de l'infection, de la maladie auto-immune ou des n oplasmes associ s pr sente un avantage d montr . En particulier, l'interf ron p gyl et la ribavirine sont utiles pour r duire la charge virale. Bien que toutes les maladies r nales primaires puissent r appara tre au fil du temps dans les allogreffes r nales transplant es, les patients atteints de MPGN sont bien connus pour tre risque non seulement d'une r cidive histologique, mais aussi d'une r cidive cliniquement significative avec perte de la fonction du greffon. La glom rulon phrite m sangioprolif rative est caract ris e par une expansion du m sange, parfois associ e une hypercellularit m sangiale ; des parois capillaires minces et contour unique ; et des d p ts immunitaires m sangiaux. Cliniquement, il peut pr senter des degr s variables de prot inurie et, g n ralement, d'h maturie. La maladie m sangioprolif rative peut tre observ e dans la n phropathie IgA, le paludisme Plasmodium falciparum, la r solution de la glom rulon phrite post-infectieuse et la n phrite de classe II du lupus, qui peuvent tous avoir un aspect histologique similaire. En excluant ces entit s secondaires, le diagnostic de glom rulon phrite m sangioprolif rative primaire est fait dans moins de 15 % des biopsies r nales. En tant que l sion r nale m diation immunitaire avec des d p ts d'IgM, C1q et C3, l' volution clinique est variable. Les patients atteints d'h maturie isol e peuvent avoir une volution tr s b nigne, et ceux atteints de prot inurie lourde progressent parfois vers une insuffisance r nale. Il y a peu d'accord sur le traitement, mais certains rapports cliniques sugg rent un b n fice de l'utilisation d'inhibiteurs du syst me r nine-angiotensine, de st ro des et m me d'agents cytotoxiques. Le syndrome n phrotique se pr sente classiquement avec une prot inurie lourde, une h maturie minimale, une hypoalbumin mie, une hypercholest rol mie, un d me et une hypertension. S'ils ne sont pas diagnostiqu s ou trait s, certains de ces syndromes endommageront progressivement suffisamment de glom rules pour provoquer une chute du DFG, produisant une insuffisance r nale. Plusieurs tudes ont not que plus l'excr tion de prot ines urinaires sur 24 heures est lev e, plus la baisse du DFG est rapide. Les th rapies pour diverses causes du syndrome n phrotique sont not es sous les rubriques individuelles de la maladie ci-dessous. En g n ral, tous les patients atteints d'hypercholest rol mie secondaire au syndrome n phrotique doivent tre trait s avec des agents hypolip miants car ils pr sentent un risque accru de maladie cardiovasculaire. L' d me secondaire la r tention de sel et d'eau peut tre contr l avec l'utilisation judicieuse de diur tiques, en vitant la d pl tion du volume intravasculaire. Les complications veineuses secondaires l' tat hypercoagulable associ au syndrome n phrotique peuvent tre trait es avec des anticoagulants. Les pertes de diverses prot ines de liaison au s rum, telles que la globuline de liaison la thyro de, entra nent des alt rations des tests fonctionnels. Enfin, la prot inurie elle-m me est suppos e tre n phrotoxique, et le traitement de la prot inurie avec des inhibiteurs du syst me r nine-angiotensine peut r duire l'excr tion de prot ines urinaires. La maladie changement minimal (MCM), parfois appel e l sion nulle, provoque 70 90 % du syndrome n phrotique chez l'enfant, mais seulement 10 15 % du syndrome n phrotique chez l'adulte. La maladie changement minimal se pr sente g n ralement comme une maladie r nale primaire, mais peut tre associ e plusieurs autres affections, notamment la maladie de Hodgkin, les allergies ou l'utilisation d'agents anti-inflammatoires non st ro diens ; une n phrite interstitielle importante accompagne souvent les cas associ s l'utilisation de m dicaments non st ro diens. La maladie changement minimal sur la biopsie r nale ne montre aucune l sion glom rulaire vidente par microscopie optique et est n gative pour les d p ts par microscopie immunofluorescente, ou montre occasionnellement de petites quantit s d'IgM dans le m sang |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ium (voir Fig. 62e-1). (Voir Sch ma glom rulaire 4.) La microscopie lectronique, cependant, d montre syst matiquement un effacement du processus du pied soutenant les podocytes pith liaux avec un affaiblissement des membranes pores fendus. La physiopathologie de cette l sion est incertaine. La plupart conviennent qu'il existe une cytokine circulante, peut- tre li e une r ponse des lymphocytes T qui modifie la charge capillaire et l'int grit des podocytes. Les preuves d'une l sion immunitaire li e aux cytokines sont circonstancielles et sont sugg r es par la pr sence d'allergies pr c dentes, l'alt ration de l'immunit m diation cellulaire lors d'infections virales et la fr quence lev e des r missions avec des st ro des. La maladie changement minimal se pr sente cliniquement avec l'apparition soudaine d'un d me et d'un syndrome n phrotique accompagn s de s diments urinaires acellulaires. L'excr tion moyenne de prot ines urinaires rapport e en 24 h est de 10 g avec une hypoalbumin mie s v re. Les caract ristiques cliniques moins courantes comprennent l'hypertension (30 % chez les enfants, 50 % chez les adultes), l'h maturie microscopique (20 % chez les enfants, 33 % chez les adultes), l'atopie ou les sympt mes allergiques (40 % chez les enfants, 30 % chez les adultes) et une diminution de la fonction r nale (<5 % chez les enfants, 30 % chez les adultes). L'apparition d'une insuffisance r nale aigu chez l'adulte est souvent observ e plus fr quemment chez les patients pr sentant un faible taux d'albumine s rique et un d me intrar nal (n phrosarca) sensible l'albumine intraveineuse et aux diur tiques. Cette pr sentation doit tre distingu e de l'insuffisance r nale aigu secondaire l'hypovol mie. Une n crose tubulaire aigu et une inflammation interstitielle sont galement rapport es. Chez les enfants, l'urine anormale contient principalement de l'albumine avec des quantit s minimales de prot ines de poids mol culaire lev , et est parfois appel e prot inurie s lective. Bien que jusqu' 30 % des enfants aient une r mission spontan e, tous les enfants d'aujourd' hui sont trait s avec des st ro des ; seuls les enfants qui ne r pondent pas sont biopsi s dans ce contexte. Les r pondeurs primaires sont des patients qui ont une r mission compl te (<0,2 mg/24 h de prot inurie) apr s une seule cure de prednisone ; les patients d pendants aux st ro des rechutent mesure que leur dose de st ro des diminue. Les rechuteurs fr quents ont deux rechutes ou plus dans les 6 mois suivant la diminution progressive, et les patients r sistants aux st ro des ne r pondent pas au traitement par st ro des. Les adultes ne sont consid r s comme r sistants aux st ro des qu'apr s 4 mois de traitement. Quatre-vingt-dix 95 % des enfants d velopperont une r mission compl te apr s 8 semaines de traitement par st ro des, et 80 85 % des adultes obtiendront une r mission compl te, mais seulement apr s un traitement plus long de 20 24 semaines. Les patients pr sentant une r sistance aux st ro des peuvent pr senter une FSGS lors d'une biopsie r p t e. Certains mettent l'hypoth se que si la premi re biopsie r nale ne comporte pas d' chantillon de glom rules corticom dullaires plus profonds, le diagnostic correct de FSGS peut tre manqu . Des rechutes surviennent chez 70 75 % des enfants apr s la premi re r mission, et une rechute pr coce pr dit de multiples rechutes ult rieures, tout comme des niveaux lev s de prot inurie basale. La fr quence des rechutes diminue apr s la pubert . Il existe un risque accru de rechute suite la diminution rapide des st ro des dans tous les groupes. Les rechutes sont moins fr quentes chez les adultes, mais sont plus r sistantes au traitement ult rieur. La prednisone est un traitement de premi re intention, administr quotidiennement ou tous les deux jours. D'autres m dicaments immunosuppresseurs, tels que le cyclophosphamide, le chlorambucil et le mycoph nolate mof til, sont conserv s pour les rechuteurs fr quents, les patients d pendants aux st ro des ou les patients r sistants aux st ro des. La cyclosporine peut induire une r mission, mais une rechute est galement fr quente lorsque la cyclosporine est retir e. Le pronostic long terme chez l'adulte est moins favorable en cas d'insuffisance r nale aigu ou de r sistance aux st ro des. La glom ruloscl rose segmentaire focale (FSGS) fait r f rence un sch ma de l sion r nale caract ris par des cicatrices glom rulaires segmentaires qui impliquent certains mais pas tous les glom rules ; les r sultats cliniques de la FSGS se manifestent en grande partie par une prot inurie. Lorsque les causes secondaires de la FSGS sont limin es (Tableau 338-5), les patients restants sont consid r s comme ayant une FSGS primaire. L'incidence de cette maladie augmente, et elle repr sente maintenant jusqu' un tiers des cas de syndrome n phrotique chez les adultes et la moiti des cas de syndrome n phrotique chez les Afro-Am ricains, chez qui elle |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est plus fr quente. La pathogen se de la FSGS est probablement multifactorielle. Les m canismes possibles comprennent un facteur de perm abilit circulante m di par les lymphocytes T, des niveaux accrus de r cepteurs d'urokinase solubles, une prolif ration cellulaire m di e par le TGF- et une synth se matricielle, ainsi que des anomalies podocytaires associ es des mutations g n tiques. Les polymorphismes de risque au niveau du locus APOL1 codant pour l'apolipoprot ine L1 exprim e dans les podocytes expliquent en grande partie la charge accrue de FSGS chez les Afro-Am ricains avec ou sans maladie associ e au VIH. Les changements pathologiques de la FSGS sont les plus importants dans les glom rules situ s la jonction corticom dullaire (voir Fig. 62e-2), donc si l' chantillon de biopsie r nale provient de tissus superficiels, les l sions peuvent tre manqu es, ce qui conduit parfois un mauvais diagnostic de MCD. En plus de la cicatrisation focale et segmentaire, d'autres variantes ont t d crites, notamment des l sions cellulaires avec hypercellularit endocapillaire et prot inurie lourde ; un glom rulopathe en collapsus (voir Fig. 62e-3) avec collapsus glom rulaire segmentaire ou global et un d clin rapide de la fonction r nale ; une l sion de la tige hilaire (voir Fig. 62e-4) ; ou la l sion de la pointe glom rulaire (voir Fig. 62e-5), qui peut avoir un meilleur pronostic. (Voir Sch ma glom rulaire 5.) La FSGS peut pr senter une h maturie, une hypertension, tout niveau de prot inurie ou une insuffisance r nale. La prot inurie n phrotique, la race afro-am ricaine et l'insuffisance r nale sont associ es un mauvais r sultat, 50 % des patients atteignant une insuffisance r nale en 6 8 ans. La FSGS remet rarement spontan ment, mais la r mission de la prot inurie induite par le traitement am liore consid rablement le pronostic. Le traitement des patients atteints de FSGS primaire doit inclure des inhibiteurs du syst me r nine-angiotensine. Sur la base d' tudes r trospectives, les patients atteints de prot inurie n phrotique peuvent tre trait s avec des st ro des mais r pondent beaucoup moins souvent et Virus : VIH/h patite B/parvovirus M dicaments : H ro ne/analg siques/pamidronate apr s un traitement plus long que les patients atteints de MCM. La prot inurie ne dispara t que chez 20 45 % des patients recevant une cure de st ro des sur une p riode de 6 9 mois. Des preuves limit es sugg rent que l'utilisation de la cyclosporine chez les patients sensibles aux st ro des aide assurer des r missions. La rechute se produit fr quemment apr s l'arr t du traitement par la cyclosporine, et la cyclosporine elle-m me peut entra ner une d t rioration de la fonction r nale en raison de ses effets n phrotoxiques. Un r le pour d'autres agents qui suppriment le syst me immunitaire n'a pas t tabli. La FSGS primaire se reproduit chez 25 40 % des patients ayant re u des allogreffes au stade terminal de la maladie, entra nant une perte de greffe dans la moiti de ces cas. Le traitement de la FSGS secondaire implique g n ralement le traitement de la cause sous-jacente et le contr le de la prot inurie. Il n'y a pas de r le des st ro des ou d'autres agents immunosuppresseurs dans la FSGS secondaire. La glom rulon phrite membranaire (MGN), ou n phropathie membranaire comme on l'appelle parfois, repr sente environ 30 % des cas de syndrome n phrotique chez l'adulte, avec un pic d'incidence entre 30 et 50 ans et un ratio homme/femme de 2:1. Il est rare dans l'enfance et la cause la plus fr quente de syndrome n phrotique chez les personnes g es. Dans 25 30 % des cas, le MGN est associ une tumeur maligne (tumeurs solides du sein, du poumon, du c lon), une infection (h patite B, paludisme, schistosomiase) ou des troubles rhumatologiques comme le lupus ou rarement la polyarthrite rhumato de (tableau 338-6). Un paississement uniforme de la membrane basale le long des boucles capillaires p riph riques est observ par microscopie optique sur biopsie r nale (voir Fig. 62e-7) ; cet paississement doit tre distingu de celui observ dans le diab te et l'amylose. (Voir Sch ma glom rulaire 6.) L'immunofluorescence d montre des d p ts granulaires diffus d'IgG et de C3, et la microscopie lectronique r v le g n ralement des d p ts sous- pith liaux denses en lectrons. Bien que diff rents stades (I V) de l sions membranaires progressives aient t d crits, certaines analyses publi es indiquent que le degr d'atrophie tubulaire ou de fibrose interstitielle est plus pr dictif de la progression que le stade de la maladie glom rulaire. La pr sence de d p ts sous-endoth liaux ou la pr sence d'inclusions tubulo-r ticulaires indique fortement un diagnostic de n phrite lupique membraneuse, qui peut pr c der les manifestations extrar nales du lupus. Les travaux sur la n phrite de Heyman, un mod le animal de MGN, sugg rent que les l sions glom rulaires r sultent de la formation in situ de complexes immuns |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | avec la prot ine associ e au r cepteur de la m galine comme antig ne putatif. Cet antig ne n'est pas pr sent dans les podocytes humains. Des anticorps humains ont t d crits contre l'endopeptidase neutre exprim e par les podocytes chez les nourrissons dont les m res manquent de cette prot ine. Chez la plupart des adultes, les auto-anticorps contre le r cepteur A2 de la phospholipase de type M (PLA2R) circulent et se lient un pitope conformationnel pr sent dans le r cepteur sur les podocytes humains, produisant des d p ts in situ caract ristiques de la n phropathie membranaire idiopathique. D'autres maladies r nales et n phropathies membranaires secondaires ne semblent pas impliquer de telles Infection : H patite B et C, syphilis, paludisme, schistosomiase, l pre, Cancer : sein, c lon, poumon, estomac, rein, sophage, neuroblastome M dicaments : Or, mercure, p nicillamine, anti-inflammatoires non st ro diens, prob n cide Maladies auto-immunes : lupus ryth mateux syst mique, polyarthrite rhumato de, cirrhose biliaire primitive, dermatite herp tiforme, pemphigo de bulleuse, myasth nie grave, syndrome de Sj gren, thyro dite de Hashimoto Autres maladies syst miques : le syndrome de Fanconi, la dr panocytose, le diab te, la maladie de Crohn, la sarco dose, le syndrome de Guillain-Barr , la maladie de Weber-Christian, l'hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire, les auto-anticorps et les taux de ces auto-anticorps ont t corr l s avec la s v rit de la MGN. Quatre-vingt pour cent des patients atteints de MGN pr sentent un syndrome n phrotique et une prot inurie non s lective. Une h maturie microscopique est observ e mais moins fr quemment que dans la n phropathie IgA ou FSGS. Les r missions spontan es surviennent chez 20 33 % des patients et surviennent souvent tardivement apr s des ann es de syndrome n phrotique, ce qui rend les d cisions de traitement difficiles. Un tiers des patients continuent d'avoir un syndrome n phrotique r current mais maintiennent une fonction r nale normale, et environ un autre tiers des patients d veloppent une insuffisance r nale ou meurent des complications du syndrome n phrotique. Le sexe masculin, l' ge avanc , l'hypertension et la persistance de la prot inurie sont associ s un pronostic plus d favorable. Bien que les complications thrombotiques soient une caract ristique de tous les syndromes n phrotiques, le MGN a les incidences les plus lev es signal es de thrombose veineuse r nale, d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde. L'anticoagulation prophylactique est controvers e mais a t recommand e pour les patients pr sentant une prot inurie s v re ou prolong e en l'absence de facteurs de risque de saignement. En plus du traitement de l' d me, de la dyslipid mie et de l'hypertension, l'inhibition du syst me r nine-angiotensine est recommand e. Un traitement par des m dicaments immunosuppresseurs est galement recommand pour les patients atteints de MGN primaire et de prot inurie persistante (>3,0 g/24 h). Le choix des m dicaments immunosuppresseurs pour le traitement est controvers , mais les recommandations actuelles sont de traiter avec des st ro des et du cyclophosphamide, du chlorambucil, du mycoph nolate mof til ou de la cyclosporine. Chez les patients qui rechutent ou ne r pondent pas ce traitement, l'utilisation du rituximab, d'un anticorps anti-CD20 dirig contre les lymphocytes B ou de l'hormone adr nocorticotrope synth tique peut tre envisag e. La n phropathie diab tique est la cause la plus fr quente d'insuffisance r nale chronique aux tats-Unis, repr sentant 45 % des patients recevant un traitement de substitution r nale, et constitue un probl me en croissance rapide dans le monde entier. L'augmentation spectaculaire du nombre de patients atteints de n phropathie diab tique refl te l'augmentation pid mique de l'ob sit , du syndrome m tabolique et du diab te sucr de type 2. Environ 40 % des patients atteints de diab te de type 1 ou 2 d veloppent une n phropathie, mais en raison de la pr valence plus lev e du diab te de type 2 (90 %) par rapport au diab te de type 1 (10 %), la majorit des patients atteints de n phropathie diab tique ont une maladie de type 2. Les l sions r nales sont plus fr quentes dans les populations afro-am ricaines, am rindiennes, polyn siennes et maories. Les facteurs de risque de d veloppement de la n phropathie diab tique comprennent l'hyperglyc mie, l'hypertension, la dyslipid mie, le tabagisme, des ant c dents familiaux de n phropathie diab tique et des polymorphismes g n tiques affectant l'activit de l'axe r nine-angiotensine-aldost rone. Dans les 1 2 ans suivant l'apparition du diab te clinique, des changements morphologiques apparaissent dans le rein. L' paississement du GBM est un indicateur sensible de la pr sence de diab te, mais il est mal corr l la pr sence ou l'absence de n phropathie cliniquement significative. La composition du GBM est modifi e notamment avec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une perte de fractions de sulfate d'h parane qui forment la barri re de filtration charg e n gativement. Ce changement entra ne une augmentation de la filtration des prot ines s riques dans l'urine, principalement de l'albumine charg e n gativement. L'expansion du m sangium due l'accumulation de la matrice extracellulaire est corr l e aux manifestations cliniques de la n phropathie diab tique (voir stades de la Fig. 62e-20). Cette expansion de la matrice m sangiale est associ e au d veloppement de la scl rose m sangiale. Certains patients d veloppent galement des nodules PAS+ osinophiles appel s glom ruloscl rose nodulaire ou nodules de Kimmelstiel-Wilson. La microscopie immunofluorescence r v le souvent le d p t non sp cifique d'IgG (parfois selon un motif lin aire) ou la coloration du compl ment sans d p t immunitaire par microscopie lectronique. Des changements vasculaires importants sont fr quemment observ s avec l'art rioscl rose hyaline et hypertensive. Ceci est associ divers degr s de glom ruloscl rose chronique et de changements tubulo-interstitiels. Les biopsies r nales de patients atteints de diab te de type 1 et 2 sont en grande partie indiscernables. Ces changements pathologiques sont le r sultat d'un certain nombre de facteurs postul s. Plusieurs sources de donn es tayent le r le important de l'augmentation de la pression capillaire glom rulaire (hypertension intraglom rulaire) dans les alt rations de la structure et de la fonction r nales. Les effets directs de l'hyperglyc mie sur le cytosquelette d'actine des cellules musculaires lisses m sangiales et vasculaires r nales ainsi que les changements associ s au diab te dans les facteurs de circulation tels que le facteur natriur tique auriculaire, l'angiotensine II et le facteur de croissance analogue l'insuline (IGF) peuvent expliquer cela. L'hypertension glom rulaire soutenue augmente la production matricielle, les alt rations du GBM avec perturbation de la barri re de filtration (et donc de la prot inurie) et la glom ruloscl rose. Un certain nombre de facteurs ont galement t identifi s qui modifient la production de la matrice, y compris l'accumulation de produits finaux de glycosylation avanc e, de facteurs circulants, notamment l'hormone de croissance, l'IGF-I, l'angiotensine II, le facteur de croissance du tissu conjonctif, le TGF- et la dyslipid mie. L'histoire naturelle de la n phropathie diab tique chez les patients atteints de diab te de type 1 et 2 est similaire. Cependant, tant donn que l'apparition du diab te de type 1 est facilement identifiable et que l'apparition du diab te de type 2 ne l'est pas, un patient nouvellement diagnostiqu avec un diab te de type 2 peut pr senter une n phropathie diab tique avanc e. Au d but du diab te, une hypertrophie r nale et une hyperfiltration glom rulaire sont pr sentes. Le degr d'hyperfiltration glom rulaire est corr l au risque ult rieur de n phropathie cliniquement significative. Chez environ 40 % des patients diab tiques qui d veloppent une n phropathie diab tique, la manifestation la plus pr coce est une augmentation de l'albuminurie d tect e par un test radioimmunologique sensible (Tableau 338-1). Une albuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24 h est appel e microalbuminurie. La microalbuminurie appara t 5 10 ans apr s l'apparition du diab te. Il est actuellement recommand de tester les patients atteints de la maladie de type 1 pour la microalbuminurie 5 ans apr s le diagnostic de diab te et chaque ann e par la suite et, parce que le moment de l'apparition du diab te de type 2 est souvent inconnu, de tester les patients de type 2 au moment du diagnostic de diab te et chaque ann e par la suite. Les patients pr sentant une l g re augmentation de l'albuminurie augmentent leurs niveaux d'excr tion urinaire d'albumine, atteignant g n ralement des niveaux positifs de prot inurie (>300 mg d'albuminurie) 5 10 ans apr s le d but de l'albuminurie pr coce. La microalbuminurie est un facteur de risque puissant d' v nements cardiovasculaires et de d c s chez les patients atteints de diab te de type 2. De nombreux patients atteints de diab te de type 2 et de microalbuminurie succombent des v nements cardiovasculaires avant de progresser vers une prot inurie ou une insuffisance r nale. La prot inurie dans la n phropathie diab tique franche peut tre variable, allant de 500 mg 25 g/24 h, et est souvent associ e au syndrome n phrotique. Plus de 90 % des patients atteints de diab te de type 1 et de n phropathie ont une r tinopathie diab tique, de sorte que l'absence de r tinopathie chez les patients atteints de prot inurie de type 1 devrait inciter envisager un diagnostic autre que la n phropathie diab tique ; seulement 60 % des patients atteints de diab te de type 2 avec n phropathie ont une r tinopathie diab tique. Il existe une corr lation significative entre la pr sence de r tinopathie et la pr sence de nodules de Kimmelstiel-Wilson (voir Fig. 62e-20). En outre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , de mani re caract ristique, les patients atteints de n phropathie diab tique avanc e ont des reins normaux hypertrophi s, contrairement d'autres maladies glom rulaires o la taille des reins est g n ralement diminu e. En utilisant les donn es pid miologiques et cliniques ci-dessus, et en l'absence d'autres donn es cliniques ou s rologiques sugg rant une autre maladie, la n phropathie diab tique est g n ralement diagnostiqu e sans biopsie r nale. Apr s l'apparition de la prot inurie, la fonction r nale diminue inexorablement, 50 % des patients atteignant une insuffisance r nale sur une p riode suppl mentaire de 5 10 ans ; ainsi, d s les premiers stades de la microalbuminurie, il faut g n ralement 10 20 ans pour atteindre une insuffisance r nale terminale. Cependant, une fois l'insuffisance r nale apparue, la survie sous dialyse est plus courte chez les patients diab tiques que chez les autres patients dialys s. La survie est meilleure pour les patients atteints de diab te de type 1 qui re oivent une greffe d'un donneur vivant apparent . De bonnes preuves appuient les avantages du contr le de la glyc mie et de la pression art rielle ainsi que l'inhibition du syst me r nine-angiotensine dans le retardement de la progression de la n phropathie diab tique. Chez les patients atteints de diab te de type 1, un contr le intensif de la glyc mie emp che clairement le d veloppement ou la progression de la n phropathie diab tique. Les preuves du b n fice d'un contr le intensif de la glyc mie chez les patients atteints de diab te de type 2 sont moins certaines, les tudes actuelles rapportant des r sultats contradictoires. Le contr le de la pression art rielle syst mique diminue les effets ind sirables r naux et cardiovasculaires dans cette population haut risque. La grande majorit des patients atteints de n phropathie diab tique ont besoin de trois antihypertenseurs ou plus pour atteindre cet objectif. Les m dicaments qui inhibent le syst me r nine-angiotensine, ind pendamment de leurs effets sur la pression art rielle syst mique, ont t montr s dans de nombreux grands essais cliniques pour ralentir la progression de la n phropathie diab tique aux stades pr coce (microalbuminurie) et tardif (prot inurie avec filtration glom rulaire r duite), ind pendamment de tout effet qu'ils peuvent avoir sur la pression art rielle syst mique. tant donn que l'angiotensine II augmente la r sistance art riolaire eff rente et, par cons quent, la pression capillaire glom rulaire, un m canisme cl de l'efficacit des inhibiteurs de l'ECA ou des inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine (ARA) est la r duction de l'hypertension glom rulaire. Les patients atteints de diab te de type 1 depuis 5 ans qui d veloppent une albuminurie ou un d clin de la fonction r nale doivent tre trait s avec des inhibiteurs de l'ECA. Les patients atteints de diab te de type 2 et de microalbuminurie ou de prot inurie peuvent tre trait s avec des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA. Les preuves sugg rent un risque accru d' v nements ind sirables cardiovasculaires chez certains patients avec une combinaison de deux m dicaments (inhibiteurs de l'ECA, ARA, inhibiteurs de la r nine ou antagonistes de l'aldost rone) qui suppriment plusieurs composants du syst me r ninangiotensine. Les dyscrasies plasmatiques produisant un exc s d'immunoglobulines cha ne l g re conduisent parfois la formation de d p ts glom rulaires et tubulaires qui provoquent une prot inurie lourde et une insuffisance r nale ; il en va de m me pour l'accumulation de fragments de prot ines amylo des A s riques observ s dans plusieurs maladies inflammatoires. Ce large groupe de patients prot inuriques pr sente une maladie de d p t glom rulaire. Maladie des d p ts de cha nes l g res Les caract ristiques biochimiques des cha nes l g res n phrotoxiques produites chez les patients atteints de tumeurs malignes des cha nes l g res conf rent souvent un sch ma sp cifique de l sion r nale ; celle de la n phropathie de Cast (voir Fig. 62e-17), qui provoque une insuffisance r nale mais pas une prot inurie lourde ou une amylose, ou de la maladie des d p ts de cha nes l g res (voir Fig. 62e-16), qui produit un syndrome n phrotique avec insuffisance r nale. Ces derniers patients produisent des cha nes l g res kappa qui ne poss dent pas les caract ristiques biochimiques n cessaires pour former des fibrilles amylo des. Au lieu de cela, ils s'auto-agr gent et forment des d p ts granulaires le long du capillaire glom rulaire et du m sangium, de la membrane basale tubulaire et de la capsule de Bowman. Lorsqu'il est pr dominant dans les glom rules, le syndrome n phrotique se d veloppe et environ 70 % des patients progressent vers la dialyse. Les d p ts cha ne l g re ne sont pas fibrillaires et ne tachent pas avec le rouge Congo, mais ils sont facilement d tect s avec des anticorps anti-cha ne l g re en utilisant l'immunofluorescence ou sous forme de d p ts granulaires en microscopie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lectronique. Une combinaison du r arrangement de la cha ne l g re, des propri t s d'auto-agr gation pH neutre et d'un m tabolisme anormal contribue probablement au d p t. Le traitement de la maladie du d p t de la cha ne l g re est le traitement de la maladie primaire et, si possible, la greffe de cellules souches autologues. Amylose r nale La plupart des amyloses r nales sont soit le r sultat de d p ts fibrillaires primaires de cha nes l g res d'immunoglobulines appel es amylo de L (AL), soit secondaires des d p ts fibrillaires de fragments de prot ines amylo des A (AA) s riques (chap. 137). M me si les deux se produisent pour des raisons diff rentes, leur clinicopathophysiologie est assez similaire et 1845 sera discut ensemble. L'amylo de infiltre le foie, le c ur, les nerfs p riph riques, le canal carpien, le pharynx sup rieur et les reins, produisant une cardiomyopathie restrictive, une h patom galie, une macroglossie et une prot inurie lourde parfois associ es une thrombose veineuse r nale. Dans l'amylose AL syst mique, galement appel e amylose primaire, les cha nes l g res produites en exc s par les dyscrasies des plasmocytes clonaux sont transform es en fragments par les macrophages afin qu'elles puissent s'auto-agr ger pH acide. Un nombre disproportionn de ces cha nes l g res (75%) sont de la classe lambda. Environ 10 % de ces patients ont un my lome manifeste avec des l sions osseuses lytiques et une infiltration de la moelle osseuse avec >30 % de plasmocytes ; le syndrome n phrotique est fr quent et environ 20 % des patients progressent vers la dialyse. L'amylose AA est parfois appel e amylose secondaire et se pr sente galement comme un syndrome n phrotique. Elle est due au d p t de feuilles de prot ine amylo de A s rique pliss es en , un r actif en phase aigu dont les fonctions physiologiques comprennent le transport du cholest rol, l'attraction des cellules immunitaires et l'activation des m talloprot ases. Quarante pour cent des patients atteints d'amylose AA ont une polyarthrite rhumato de, et 10 % ont une spondylarthrite ankylosante ou un rhumatisme psoriasique ; le reste provient d'autres causes moins graves. Moins fr quente dans les pays occidentaux mais plus fr quente dans les r gions m diterran ennes, en particulier chez les Juifs s farades et irakiens, est la fi vre m diterran enne familiale (FMF). La FMF est caus e par une mutation du g ne codant pour la pyrine, tandis que le syndrome de Muckle-Wells, un trouble apparent , r sulte d'une mutation de la cryopyrine ; les deux prot ines sont importantes dans l'apoptose des leucocytes au d but de l'inflammation ; de telles prot ines avec des domaines pyriniques font partie d'une nouvelle voie appel e inflammasome. Les mutations des r cepteurs dans le syndrome p riodique associ au r cepteur 1 du facteur de n crose tumorale (TNFR1) produisent galement une inflammation chronique et une amylose secondaire. Des fragments de prot ines amylo des A s riques augmentent et s'auto-agr gent en se fixant aux r cepteurs des produits finaux de glycation avanc e dans l'environnement extracellulaire ; le syndrome n phrotique est fr quent et environ 40 60 % des patients progressent vers la dialyse. Les fibrilles amylo des AA et AL sont d tectables avec le rouge Congo ou plus en d tail avec la microscopie lectronique (voir Fig. 62e-15). Les tests de n ph lom trie cha ne l g re sans s rum actuellement d velopp s sont utiles dans le diagnostic pr coce et le suivi de la progression de la maladie. La biopsie du foie ou du rein impliqu est diagnostique 90 % du temps lorsque la probabilit de pr -test est lev e ; les ponctions de coussinets adipeux abdominaux sont positives environ 70 % du temps, mais apparemment moins lorsqu'il s'agit de rechercher un AA amylo de. Les d p ts amylo des sont r partis le long des vaisseaux sanguins et dans les r gions m sangiales du rein. Le traitement de l'amylose primaire, du melphalan et de la greffe autologue de cellules souches h matopo tiques peut retarder l' volution de la maladie chez environ 30 % des patients. L'amylose secondaire est galement implacable moins que la maladie primaire ne puisse tre contr l e. Certains nouveaux m dicaments en d veloppement qui perturbent la formation des fibrilles pourraient tre disponibles l'avenir. Glom rulopathie fibrillaire-immunotacto de La glom rulopathie fibrillaire-immunotacto de est une maladie rare (<1,0 % des biopsies r nales), morphologiquement d finie, caract ris e par une accumulation glom rulaire de fibrilles non ramifi es dispos es au hasard. Certains classent les maladies r nales associ es aux fibrilles amylo des et non amylo des comme des glom rulopathies fibrillaires avec glom rulopathie immunotacto de r serv e aux maladies fibrillaires non amylo des non associ es une maladie syst mique. D'autres d finissent la glom rulon phrite fibrillaire comme une maladie fibrillaire non amylo de avec des fibrilles 12 24 nm et la glom rulon phrite im |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | munotacto de avec des fibrilles >30 nm. Dans les deux cas, des d p ts fibrillaires/microtubulaires d'immunoglobulines oligoclonales ou oligotypiques et de compl ment apparaissent dans le m sange et le long de la paroi capillaire glom rulaire. Les taches rouges du Congo sont n gatives. La cause de cette glom rulopathie non amylo de est principalement idiopathique ; les rapports de glom rulon phrite immunotacto de d crivent une association occasionnelle avec la leuc mie lympho de chronique ou le lymphome cellules B. Les deux troubles apparaissent chez les adultes au cours de la quatri me d cennie avec une prot inurie mod r e lourde, une h maturie et une grande vari t de l sions histologiques, y compris la DPGN, la MPGN, la MGN ou la glom rulon phrite m sangioprolif rative. Pr s de la moiti des patients d veloppent une insuffisance r nale en quelques ann es. Il n'y a pas de consensus sur le traitement de ce trouble peu fr quent. La maladie a t signal e la suite d'une transplantation r nale dans une minorit de cas. le r seau 5 . 5. 6 (IV) appara t dans la peau, les muscles lisses et l' sophage et le long de la capsule de Bowman dans le rein. Ce changement se produit probablement parce que le r seau 3. 4 . 5 (IV) est plus r sistant aux prot ases et assure la long vit structurelle des tissus critiques. Lorsque les membranes basales sont la cible d'une maladie glom rulaire, elles produisent une prot inurie mod r e, une h maturie et une insuffisance r nale progressive. La maladie auto-immune o les anticorps sont dirig s contre le domaine 3 NC1 du collag ne IV produit une maladie anti-GBM souvent associ e RPGN et/ou un syndrome pulmono-r nal appel syndrome de Goodpasture. La discussion sur cette maladie est abord e plus t t dans Syndromes n phritiques aigus . Classiquement, les patients atteints du syndrome d'Alport d veloppent une h maturie, un amincissement et une division des GBM, une prot inurie l g re (<1 2 g/24 h), qui appara t tardivement, suivie d'une glom ruloscl rose chronique entra nant une insuffisance r nale associ e une surdit neurosensorielle. Certains patients d veloppent un lenticone de la capsule du cristallin ant rieur, une r tinopathie point et mouche et, rarement, un retard mental ou une l iomyomatose. Environ 85 % des patients atteints du syndrome d'Alport pr sentent une h r dit li e l'X de mutations de la cha ne de collag ne 5(IV) sur le chromosome Xq22 24. Les porteuses ont une p n trance variable en fonction du type de mutation ou du degr de mosa cisme cr par l'inactivation X. Quinze pour cent des patients ont une maladie autosomique r cessive des cha nes 3(IV) ou 4(IV) sur le chromosome 2q35 37. Rarement, certaines familles ont un h ritage autosomique dominant de mutations dominantes-n gatives dans les cha nes 3(IV) ou 4(IV). Les pedigrees atteints du syndrome li l'X sont assez variables dans leur taux et leur fr quence de l sions tissulaires conduisant une d faillance d'organe. Soixante-dix pour cent des patients ont la forme juv nile avec des mutations absurdes ou faux-sens, des changements de cadre de lecture ou des d l tions importantes et d veloppent g n ralement une insuffisance r nale et une surdit neurosensorielle l' ge de 30 ans. Les patients pr sentant des variantes d' pissage, un saut d'exon ou des mutations faux-sens de glycines -h lico dales se d t riorent g n ralement apr s l' ge de 30 ans (forme adulte) avec une surdit l g re ou tardive. La surdit s v re pr coce, le lenticone ou la prot inurie sugg rent un pronostic plus d favorable. Habituellement, les femelles issues de g n alogies li es l'X n'ont qu'une microh maturie, mais jusqu' 25 % des femelles porteuses auraient des manifestations r nales plus graves. Les g n alogies avec la forme autosomique r cessive de la maladie ont une maladie pr coce s v re chez les femmes et les hommes avec des parents asymptomatiques. L' valuation clinique doit inclure un examen minutieux des yeux et des tests auditifs. Cependant, l'absence de sympt mes extrar naux n'exclut pas le diagnostic. tant donn que le collag ne 5(IV) est exprim dans la peau, certains patients d'Alport li s l'X peuvent recevoir un diagnostic de biopsie cutan e r v lant l'absence de la cha ne de collag ne 5(IV) lors de l'analyse immunofluorescente. Les patients pr sentant des mutations en 3(IV) ou en 4(IV) n cessitent une biopsie r nale. Les tests g n tiques peuvent tre utilis s pour le diagnostic du syndrome d'Alport et la d monstration du mode de transmission. Au d but de leur maladie, les patients d'Alport ont g n ralement des membranes basales minces sur la biopsie r nale (voir Fig. 62e-19), qui s' paississent au fil du temps en multilamellations entourant les zones claires qui contiennent souvent des granules de densit variable - ce qu'on appelle la membrane basale divis e. Dans n'importe quel rein d'Alport, il y a des zones d'amincissement m lang es la division du GBM. Les tubule |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s tombent, la cicatrice des glom rules et le rein finit par succomber la fibrose interstitielle. Tous les membres touch s d'une famille atteints du syndrome d'Alport li l'X doivent tre identifi s et suivis, y compris les m res des hommes touch s. Le traitement principal est le contr le de l'hypertension syst mique et l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA pour ralentir la progression r nale. Bien que les patients qui re oivent des allogreffes r nales d veloppent g n ralement des anticorps anti-GBM dirig s contre les pitopes de collag ne absents dans leur rein natif, le syndrome de Goodpasture manifeste est rare et la survie du greffon est bonne. La maladie de la membrane basale mince (TBMD) caract ris e par une h maturie persistante ou r currente n'est g n ralement pas associ e une prot inurie, une hypertension ou une perte de la fonction r nale ou une maladie extrar nale. Bien que tous les cas ne soient pas familiaux (peut- tre un effet fondateur), il pr sente g n ralement 1847 dans l'enfance chez plusieurs membres de la famille et est galement appel h maturie familiale b nigne. Les cas de TBMD pr sentent des d fauts g n tiques dans le collag ne de type IV, mais contrairement Alport, ils se comportent comme un trouble autosomique dominant qui, dans ~40 % des familles, se s pare avec les locus COL(IV) 3/ COL(IV) 4. Les mutations de ces locus peuvent entra ner un spectre de maladies allant de la TBMD l'Alport autosomique dominant ou r cessif. Le GBM montre un amincissement diffus par rapport aux valeurs normales pour l' ge du patient dans des biopsies par ailleurs normales (voir Fig. 62e-19). La grande majorit des patients ont une volution b nigne. Les patients atteints du syndrome de la patelle des ongles d veloppent des cornes iliaques sur le bassin et une dysplasie des membres dorsaux impliquant la rotule, les coudes et les ongles, associ es de mani re variable une d ficience auditive neuro-sensorielle, un glaucome et des anomalies des GBM et des podocytes, entra nant une h maturie, une prot inurie et une FSGS. Le syndrome est autosomique dominant, avec une haploinsuffisance pour le facteur de transcription hom odomaine LIM LMX1B ; les pedigrees sont extr mement variables dans la p n trance pour toutes les caract ristiques de la maladie. LMX1B r gule l'expression des g nes codant pour les cha nes 3 et 4 du collag ne IV, du collag ne interstitiel de type III, de la podocine et du CD2AP qui aident former les membranes pores fendus reliant les podocytes. Des mutations dans la r gion du domaine LIM de LMX1B sont associ es une glom rulopathie, et une insuffisance r nale appara t chez jusqu' 30 % des patients. La prot inurie ou h maturie isol e est d couverte tout au long de la vie, mais g n ralement vers la troisi me d cennie, et est inexplicablement plus fr quente chez les femmes. Sur la biopsie r nale, il y a une l sion lucente de la lamina densa du GBM, une augmentation des fibrilles de collag ne III le long des capillaires glom rulaires et dans le m sangium, et une l sion de la membrane des pores fendus, produisant une prot inurie lourde semblable celle observ e dans le syndrome n phrotique cong nital. Les patients atteints d'insuffisance r nale se d brouillent bien avec la transplantation. Une vari t de maladies entra nent des l sions vasculaires classiques des capillaires glom rulaires. La plupart de ces processus endommagent galement les vaisseaux sanguins ailleurs dans le corps. Le groupe de maladies discut ici entra ne une vascularite, une l sion endoth liale r nale, une thrombose, une isch mie et/ou des occlusions base de lipides. Le vieillissement dans le monde d velopp est couramment associ l'occlusion des vaisseaux sanguins coronaires et syst miques. Les raisons en sont l'ob sit , la r sistance l'insuline, le tabagisme, l'hypertension et les r gimes riches en lipides qui se d posent dans la circulation art rielle et art riolaire, produisant une inflammation locale et une fibrose des petits vaisseaux sanguins. Lorsque la circulation art rielle r nale est impliqu e, la microcirculation glom rulaire est endommag e, entra nant une n phroscl rose chronique. Les patients avec un DFG <60 mL/min ont plus d' v nements cardiovasculaires et d'hospitalisations que ceux avec des taux de filtration plus lev s. Plusieurs troubles lipidiques agressifs peuvent acc l rer ce processus, mais la plupart du temps, la progression ath roscl rotique vers la n phroscl rose chronique est associ e une hypertension mal contr l e. Environ 10 % des glom rules sont normalement scl rotiques l' ge de 40 ans, atteignant 20 % l' ge de 60 ans et 30 % l' ge de 80 ans. Les profils lipidiques s riques chez l'homme sont fortement affect s par les polymorphismes de l'apolipoprot ine E ; l'all le E4 s'accompagne d'une augmentation du cholest rol s rique et est plus troitement associ aux profils ath rog nes chez les patients atteints d'insuffisance r nale. Les mut |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ations des all les E2, en particulier chez les patients japonais, produisent une anomalie r nale sp cifique appel e glom rulopathie lipoprot ique associ e des thrombus lipoprot iques glom rulaires et une dilatation capillaire. L'hypertension syst mique incontr l e provoque des dommages permanents aux reins chez environ 6 % des patients pr sentant une pression art rielle lev e. Jusqu' 27 % des patients atteints d'insuffisance r nale terminale ont l'hypertension comme cause principale. Bien qu'il n'y ait pas de corr lation claire entre l' tendue ou la dur e de l'hypertension et le risque de l sions des organes terminaux, la n phroscl rose hypertensive est cinq fois plus fr quente chez les Afro-Am ricains que chez les Blancs. Les all les de risque associ s APOL1, un g ne fonctionnel de l'apolipoprot ine L1 exprim dans les podocytes 1848, expliquent consid rablement le fardeau accru de l'insuffisance r nale terminale chez les Afro-Am ricains. Les facteurs de risque associ s la progression vers une insuffisance r nale terminale comprennent une augmentation ge, sexe masculin, race, tabagisme, hypercholest rol mie, dur e de l'hypertension, faible poids la naissance et l sion r nale pr existante. Les biopsies r nales chez les patients souffrant d'hypertension, de microh maturie et de prot inurie mod r e d montrent une art rioloscl rose, une n phroscl rose chronique et une fibrose interstitielle en l'absence de d p ts immunitaires (voir Fig. 62e-21). Aujourd'hui, sur la base d'une anamn se minutieuse, d'un examen physique, d'une analyse d'urine et de certains tests s rologiques, le diagnostic de n phroscl rose chronique est g n ralement inf r sans biopsie. Le traitement de l'hypertension est le meilleur moyen d' viter une insuffisance r nale progressive ; la plupart des directives recommandent d'abaisser la pression art rielle <130/80 mmHg en cas de diab te ou de maladie r nale pr existante. En pr sence d'une maladie r nale, la plupart des patients commencent un traitement antihypertenseur avec deux m dicaments, classiquement un diur tique thiazidique et un inhibiteur de l'ECA ; la plupart n cessiteront trois m dicaments. Il existe des preuves solides chez les Afro-Am ricains atteints de n phroscl rose hypertensive que le traitement initi avec un inhibiteur de l'ECA peut ralentir le taux de d clin de la fonction r nale ind pendamment des effets sur la pression art rielle syst mique. L'acc l ration maligne de l'hypertension complique l' volution de la n phroscl rose chronique, en particulier dans le contexte de la scl rodermie ou de la consommation de coca ne (voir Fig. 62e-24). Le stress h modynamique de l'hypertension maligne entra ne une n crose fibrino de des petits vaisseaux sanguins, une microangiographie thrombotique, une analyse d'urine n phritique et une insuffisance r nale aigu . Dans le cadre d'une insuffisance r nale, d'une douleur thoracique ou d'un d me papillaire, la maladie est trait e comme une urgence hypertensive. Une l g re baisse de la pression art rielle produit souvent une r duction imm diate du DFG qui s'am liore mesure que la l sion vasculaire s'att nue et que l'autor gulation du tonus des vaisseaux sanguins est r tablie. Les patients vieillissants pr sentant des complications cliniques de l'ath roscl rose font parfois pleuvoir des cristaux de cholest rol dans la circulation - spontan ment ou, plus souvent, la suite d'une proc dure endovasculaire avec manipulation de l'aorte ou avec utilisation d'un anticoagulant syst mique. Les embolies spontan es peuvent se doucher de fa on aigu ou subaquatique et un peu plus silencieusement. Les embolies irr guli res pi g es dans la microcirculation produisent des dommages isch miques qui induisent une r action inflammatoire. Selon l'emplacement des plaques d'ath roscl rose lib rant ces fragments de cholest rol, on peut voir des accidents isch miques transitoires c r braux ; des livedo reticularis dans les membres inf rieurs ; des plaques de Hollenhorst dans la r tine avec des coupures du champ visuel ; une n crose des orteils ; et une l sion capillaire glom rulaire aigu conduisant une glom ruloscl rose segmentaire focale parfois associ e une h maturie, une prot inurie l g re et une perte de la fonction r nale, qui progresse g n ralement sur quelques ann es. Les patients occasionnels ont de la fi vre, une osinophilie ou une osinophilie. Une biopsie cutan e d'une zone touch e peut tre diagnostique. tant donn que la fixation tissulaire dissout le cholest rol, on ne voit g n ralement que des fentes biconvexes r siduelles dans les vaisseaux impliqu s (voir Fig. 62e-22). Il n'y a pas de traitement pour inverser les occlusions emboliques, et les st ro des n'aident pas. Le contr le de la pression art rielle et des lipides et l'arr t du tabagisme sont g n ralement recommand s pour la pr vention. Bien que les personnes atteintes d'h moglobine SA soient g n ralement asymptomatiques, la plupart d velopperont progressive |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment une hyposth nurie due un infarctus subclinique de la moelle r nale, les pr disposant ainsi une d pl tion vol mique. La pr valence de la faucille est tonnamment lev e chez les patients sous dialyse qui sont afro-am ricains. Les patients atteints de dr panocytose SS homozygote d veloppent une maladie vasoocclusive chronique dans de nombreux organes. Les polym res de l'h moglobine SS d soxyg n e d forment la forme des globules rouges. Ces cellules se fixent l'endoth lium et obstruent les petits vaisseaux sanguins, produisant des crises dr panocytaires fr quentes et douloureuses au fil du temps. Les occlusions des vaisseaux dans les reins produisent une hypertension glom rulaire, une FSGS, une n phrite interstitielle et un infarctus r nal associ s une hyposth nurie, une h maturie microscopique et m me une h maturie globale ; certains patients pr sentent galement une MPGN. La fonction r nale peut tre surestim e en raison de l'augmentation de la s cr tion tubulaire de cr atinine observ e chez de nombreux patients atteints de dr panocytose. Au cours de la deuxi me ou de la troisi me d cennie de vie, une maladie vaso-occlusive persistante dans le rein entra ne divers degr s d'insuffisance r nale et certains patients finissent par tre dialys s. Le traitement vise r duire la fr quence des crises douloureuses et administrer des inhibiteurs de l'ECA dans l'espoir de retarder un d clin progressif de la fonction r nale. Chez les patients dr panocytaires subissant une greffe r nale, la survie du greffon r nal est comparable celle des Afro-Am ricains dans la population g n rale transplant e. Le purpura thrombocytop nique thrombotique (PTT) et le syndrome h molytique et ur mique (Shu) repr sentent un spectre de microangiopathies thrombotiques. Le purpura thrombocytop nique thrombotique et le syndrome h molytique-ur mique partagent les caract ristiques g n rales du purpura thrombocytop nique idiopathique, de l'an mie h molytique, de la fi vre, de l'insuffisance r nale et des troubles neurologiques. Lorsque les patients, en particulier les enfants, pr sentent davantage de signes de l sion r nale, leur tat a tendance tre appel Shu. Chez les adultes atteints d'une maladie neurologique, il est consid r comme un TTP. Chez les adultes, il y a souvent un m lange des deux, c'est pourquoi ils sont souvent appel s TTP/Shu. l'examen du tissu r nal, il existe des preuves d'endoth liose capillaire glom rulaire associ e des thrombus plaquettaires, des l sions de la paroi capillaire et la formation de fibrine dans et autour des glom rules (voir Fig. 62e-23). Ces r sultats tissulaires sont similaires ceux observ s dans la pr clampsie/HELLP (h molyse, l vation des enzymes h patiques et syndrome de faible num ration plaquettaire), l'hypertension maligne et le syndrome des antiphospholipides. Le TTP/Shu est galement observ pendant la grossesse ; avec l'utilisation de contraceptifs oraux ou de quinine ; chez les patients transplant s r naux ayant re u OKT3 pour le rejet ; chez les patients prenant les inhibiteurs de la calcineurine, la cyclosporine et le tacrolimus, ou chez les patients prenant les agents antiplaquettaires, la ticlopidine et le clopidogrel ; ou la suite d'une infection par le VIH. Bien qu'il n'y ait pas d'accord sur la mesure dans laquelle ils partagent une physiopathologie commune finale, deux groupes g n raux de patients sont reconnus : le Shu infantile associ une diarrh e ent roh morragique et le TTP/Shu chez les adultes. Le Shu infantile est caus par une toxine lib r e par Escherichia coli 0157 :H7 et occasionnellement par Shigella dysenteriae. Cette toxine shiga (v rotoxine) endommage directement les endoth liums, les ent rocytes et les cellules r nales, provoquant l'apoptose, l'agglutination plaquettaire et l'h molyse intravasculaire en se liant aux r cepteurs glycolipidiques (Gb3). Ces r cepteurs sont plus abondants le long de l'endoth lium chez l'enfant que chez l'adulte. La toxine Shiga inhibe galement la production endoth liale d'ADAMTS13. Dans les cas familiaux de TTP/Shu adulte, il existe une d ficience g n tique de la m talloprot ase ADAMTS13 qui clive de grands multim res du facteur de von Willebrand. En l'absence d'ADAMTS13, ces gros multim res provoquent une agglutination plaquettaire et une h molyse intravasculaire. Un anticorps contre ADAMTS13 se trouve dans de nombreux cas sporadiques de TTP/Shu adulte, mais pas tous ; de nombreux patients ont galement des anticorps contre le r cepteur de la thrombospondine sur des cellules endoth liales s lectionn es dans de petits vaisseaux ou des niveaux accrus d'inhibiteur 1 de l'activateur du plasminog ne (PAI-1). Certains enfants pr sentant des carences en prot ines du compl ment expriment un Shu atypique (SHUa), qui peut tre trait par transplantation h patique. Le traitement du TTP/Shu adulte est une plasmaph r se quotidienne, qui peut sauver des vies. La plasmaph r se est administr e jusqu' ce que la num ra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tion plaquettaire augmente, mais chez les patients en rechute, elle se poursuit normalement bien apr s l'am lioration de la num ration plaquettaire, et chez les patients r sistants, un change biquotidien peut tre utile. La plupart des patients r pondent dans les 2 semaines suivant la plasmaph r se quotidienne. tant donn que le TTP/Shu a souvent une base auto-immune, il existe un r le anecdotique chez les patients r cidivants pour l'utilisation de la spl nectomie, des st ro des, des m dicaments immunosuppresseurs, du bort zomib ou du rituximab, un anticorps anti-CD20. Les patients atteints de Shu infantile de diarrh e infectieuse ne re oivent pas d'antibiotiques, car on pense que les antibiotiques acc l rent la lib ration de la toxine et que la diarrh e est g n ralement auto-limit e. Aucune intervention ne semble sup rieure au traitement de soutien chez les enfants atteints de Shu POSTDIARRH IQUE. SYNDROME DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES (VOIR CHAP. 379) Un certain nombre de maladies infectieuses blesseront les capillaires glom rulaires dans le cadre d'une r action syst mique produisant une r ponse immunitaire ou d'une infection directe du tissu r nal. La preuve de cette r ponse immunitaire est recueillie par les glom rules sous la forme de d p ts immunitaires qui endommagent le rein, produisant une prot inurie et une h maturie mod r es. La pr valence lev e de bon nombre de ces maladies infectieuses dans les pays sous-d velopp s fait que les maladies r nales associ es aux infections sont la cause la plus fr quente de glom rulon phrite dans de nombreuses r gions du monde. Glom rulon phrite post-streptococcique Cette forme de glom rulon phrite est l'une des complications classiques de l'infection streptococcique. La discussion sur cette maladie peut tre trouv e plus t t, dans la section Syndromes n phritiques aigus . Endocardite bact rienne subaigu Les l sions r nales dues une bact ri mie persistante en l'absence de la pr sence continue d'un corps tranger, quelle qu'en soit la cause, sont trait es de mani re pr sum e comme si le patient souffrait d'endocardite. La discussion sur cette maladie peut tre trouv e plus t t, dans la section Syndromes n phritiques aigus . Virus de l'immunod ficience humaine La maladie r nale est une complication importante de la maladie VIH. Le risque de d velopper une n phropathie terminale est beaucoup plus lev chez les Afro-Am ricains infect s par le VIH que chez les Blancs infect s par le VIH. Environ 50 % des patients infect s par le VIH atteints d'une maladie r nale ont une n phropathie associ e au VIH (HIVAN) la biopsie. La l sion dans HIVAN est FSGS, r v lant de mani re caract ristique une glom rulopathie collapsante (voir Fig. 62e-3) avec un gonflement des cellules pith liales visc rales, une dilatation microcystique des tubules r naux et une inclusion tubulo-r ticulaire. Les cellules pith liales r nales expriment le virus VIH qui se r plique, mais les r ponses immunitaires de l'h te jouent galement un r le dans la pathogen se. Le MPGN et le DPGN ont galement t signal s, mais plus fr quemment chez les Blancs infect s par le VIH et chez les patients co-infect s par l'h patite B ou C. Le TTP associ au VIH a galement t signal . Les autres l sions r nales comprennent la DPGN, la n phropathie IgA et la MCD. La biopsie r nale peut tre indiqu e pour distinguer ces l sions. Les patients s ropositifs atteints de FSGS pr sentent g n ralement une prot inurie et une hypoalbumin mie n phrotiques, mais contrairement aux patients pr sentant d'autres tiologies du syndrome n phrotique, ils ne pr sentent g n ralement pas d'hypertension, d' d me ou d'hyperlipid mie. L' chographie r nale r v le galement de gros reins chog nes malgr la constatation que la fonction r nale chez certains patients diminue rapidement. Le traitement par des inhibiteurs du syst me r ninangiotensine diminue la prot inurie. Un traitement antir troviral efficace profite la fois au patient et au rein et am liore la survie des patients infect s par le VIH atteints d'insuffisance r nale chronique (IRC) ou d'insuffisance r nale terminale. Chez les patients infect s par le VIH qui ne sont pas encore sous traitement, la pr sence de HIVAN est une indication pour initier le traitement. Suite l'introduction du traitement antir troviral, la survie sous dialyse du patient infect par le VIH s'est consid rablement am lior e. Les transplantations r nales chez les patients infect s par le VIH sans charges virales d tectables ni ant c dents d'infections opportunistes offrent un meilleur b n fice de survie que la dialyse. Apr s la transplantation, la survie du patient et du greffon est similaire celle de la population g n rale transplant e malgr des rejets fr quents. H patite B et C Les patients g n ralement infect s pr sentent une h maturie microscopique, une prot inurie non n phrotique ou n phrotique et une hypertension. Il existe une association troite entre l' |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | infection par l'h patite B et la polyart rite noueuse avec une vascularite apparaissant g n ralement dans les 6 premiers mois suivant l'infection. Les manifestations r nales comprennent les an vrismes de l'art re r nale, l'infarctus r nal et les cicatrices isch miques. Alternativement, l' tat porteur de l'h patite B peut produire un MGN plus fr quent chez les enfants que chez les adultes, ou un MPGN plus fr quent chez les adultes que chez les enfants. L'histologie r nale est indiscernable du MGN idiopathique ou du MPGN de type I. Les antig nes viraux se trouvent dans les d p ts r naux. Il n'existe pas de bonnes directives de traitement, mais l'interf ron -2b et la lamivudine ont t utilis s avec un certain effet dans de petites tudes. Les enfants ont un bon pronostic, 60 65 % d'entre eux obtenant une r mission spontan e dans les 4 ans. En revanche, 30 % des adultes pr sentent une insuffisance r nale et 10 % une insuffisance r nale 5 ans apr s le diagnostic. Jusqu' 30 % des patients atteints d'h patite C chronique pr sentent certaines manifestations r nales. Les patients pr sentent souvent une cryoglobulin mie mixte de type II, un syndrome n phrotique, une h maturie microscopique, des tests de la fonction h patique anormaux, des taux de C3 d prim s, des anticorps anti-virus de l'h patite C (VHC) et de l'ARN viral dans le sang. Les l sions r nales les plus fr quemment observ es, par ordre de fr quence d croissante, sont la glom rulon phrite cryoglobulin mique, le MGN et le MPGN de type I. Le traitement par interf ron p gyl et ribavirine est typique pour r duire la charge virale. Autres virus D'autres infections virales sont parfois associ es 1849 l sions glom rulaires, mais la cause et l'effet ne sont pas bien tablis. Ces infections virales et leurs l sions glom rulaires respectives comprennent : le cytom galovirus produisant le MPGN ; la grippe et la maladie anti-GBM ; la glom rulon phrite prolif rative endocapillaire associ e la rougeole, avec l'antig ne de la rougeole dans les boucles capillaires et le m sange ; le parvovirus provoquant une glom rulon phrite prolif rative ou m sangioprolif rative l g re ou FSGS ; les oreillons et la glom rulon phrite m sangioprolif rative ; le virus Epstein-Barr produisant le MPGN, la n phrite prolif rative diffuse ou la n phropathie IgA ; la dengue h morragique provoquant une glom rulon phrite prolif rative endocapillaire ; et le coxsackievirus produisant une glom rulon phrite focale ou DPGN. Syphilis La syphilis secondaire, avec ruption cutan e et sympt mes constitutionnels, se d veloppe des semaines des mois apr s l'apparition du chancre et pr sente occasionnellement le syndrome n phrotique de MGN caus par des d p ts immunitaires sous- pith liaux contenant des antig nes tr pon miques. D'autres l sions ont galement rarement t d crites, notamment la n phrite syphilitique interstitielle. Le diagnostic est confirm par des tests non tr pon miques et tr pon miques pour Treponema pallidum. La l sion r nale r pond au traitement par la p nicilline ou un m dicament alternatif, si elle est allergique. Des tests suppl mentaires pour d'autres maladies sexuellement transmissibles constituent un l ment important de la gestion des maladies. L pre Malgr des programmes d' radication agressifs, environ 400 000 nouveaux cas de l pre apparaissent chaque ann e dans le monde. Le diagnostic est mieux fait chez les patients pr sentant des l sions cutan es multiples accompagn es d'une perte sensorielle dans les zones touch es, en utilisant des frottis cutan s montrant une infection paucibacillaire ou multibacillaire (crit res de l'OMS). La l pre est caus e par une infection Mycobacterium leprae et peut tre class e selon les crit res de Ridley-Jopling en diff rents types : tuberculo de, tuberculo de limite, l promateux moyennement limite et l promateux limite et l promateux. L'atteinte r nale dans la l pre est li e la quantit de bacilles dans le corps, et le rein est l'un des organes cibles lors de la localisation splanchnique. Dans certaines s ries, tous les cas de l pre l promateuse et l promateuse borderline pr sentent diverses formes d'atteinte r nale, notamment la FSGS, la glom rulon phrite m sangioprolif rative ou l'amylose r nale ; les l sions r nales de la DPGN et de la MPGN sont beaucoup moins fr quentes. Le traitement de l'infection peut entra ner une r mission de la maladie r nale. Paludisme Il y a 300 500 millions de cas incidents de paludisme chaque ann e dans le monde, et le rein est couramment impliqu . La glom rulon phrite est due des complexes immuns contenant des antig nes du paludisme qui sont implant s dans le glom rule. Dans le paludisme P. falciparum, une prot inurie l g re est associ e des d p ts sous-endoth liaux, des d p ts m sangiaux et une glom rulon phrite m sangioprolif rative qui disparaissent g n ralement avec le traitement. Dans le cas du paludisme au quartan d une infection Plasmodium malariae, les e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nfants sont plus fr quemment touch s et l'atteinte r nale est plus grave. La prot inurie transitoire et l'h maturie microscopique peuvent dispara tre avec le traitement de l'infection. Cependant, un syndrome n phrotique r sistant avec progression vers une insuffisance r nale sur 3 5 ans se produit, car <50 % des patients r pondent au traitement par st ro des. Les patients atteints du syndrome n phrotique pr sentent un paississement des parois capillaires glom rulaires, avec des d p ts sous-endoth liaux d'IgG, d'IgM et de C3 associ s une l sion membranoprolif rative clairsem e. La glom rulon phrite m sangioprolif rative rare rapport e avec Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale a g n ralement une volution b nigne. Schistosomiase La schistosomiase touche plus de 300 millions de personnes dans le monde et touche principalement les voies urinaires et gastro-intestinales. L'atteinte glom rulaire varie selon la souche sp cifique de la schistosomiase ; Schistosoma mansoni est le plus souvent associ une maladie r nale clinique et les l sions glom rulaires peuvent tre class es : la classe I est une glom rulon phrite m sangioprolif rative ; la classe II est une glom rulon phrite prolif rative extracapillaire ; la classe III est une glom rulon phrite membranoprolif rative ; la classe IV est une glom rulon phrite segmentaire focale ; et la classe V est une amylose. Les classes I II disparaissent souvent avec le traitement de l'infection, mais les l sions des classes III et IV sont associ es des d p ts immunitaires d'IgA et progressent malgr un traitement antiparasitaire et/ou immunosuppresseur. Autres parasites L'atteinte r nale par des infections toxoplasmose est rare. Lorsqu'il se produit, les patients pr sentent un syndrome n phrotique 1850 et ont une image histologique du MPGN. Cinquante pour cent des patients atteints de leishmaniose pr senteront une prot inurie l g re mod r e et une h maturie microscopique, mais l'insuffisance r nale est rare. La DPGN aigu , la MGN et la glom rulon phrite m sangioprolif rative ont toutes t observ es la biopsie. La filariose et la trichinose sont caus es par des n matodes et sont parfois associ es une l sion glom rulaire pr sentant une prot inurie, une h maturie et une vari t de l sions histologiques qui disparaissent g n ralement avec l' radication de l'infection. polykystose r nale et autres troubles h r ditaires de la croissance et du d veloppement des tubules Jing Zhou, Martin R. Pollak The polycystic kidney diseases are a group of genetically heteroge-339Disorders of the Kidney and Urinary Tract neous disorders and one leading cause of kidney failure. La forme autosomique dominante de la polykystose r nale (ADPKD) est la maladie monog nique potentiellement mortelle la plus courante, affectant 12 millions de personnes dans le monde. La forme autosomique r cessive de polykystose r nale (ARPKD) est plus rare mais touche la population p diatrique. Les kystes r naux sont souvent observ s dans un large ventail de maladies syndromiques. Des tudes r centes ont montr que des d fauts dans la structure ou la fonction des cils primaires peuvent tre la base de ce groupe de maladies g n tiques appel es collectivement ciliopathies (tableau 339-1). tiologie et pathogen se de LA POLYKYSTOSE R NALE DOMINANTE d'AuTOSOMAL (Fig. 339-1) La PKRAD est caract ris e par la formation progressive de kystes pith liaux dans le rein. Bien que les kystes ne se produisent que dans 5% des tubules r naux, l' norme croissance de ces kystes entra ne finalement la perte des tissus environnants normaux et la perte de la fonction r nale. Les d fauts cellulaires de l'ADPKD connus depuis longtemps sont l'augmentation de la prolif ration cellulaire et de la s cr tion de liquide, la diminution de la diff renciation cellulaire et une matrice extracellulaire anormale. L'ADPKD est caus e par des mutations dans PKD1 et PKD2, qui, respectivement, codent pour la polycystine-1 (PC1) et la polycystine-2 (PC2). PC1 est une grande prot ine transmembranaire 11 qui fonctionne comme un r cepteur coupl la prot ine G. PC2 est une prot ine six transmembranes perm able au calcium qui appartient structurellement la famille des canaux cationiques du potentiel de r cepteur transitoire (TRP). PC1 et PC2 sont largement exprim s dans presque tous les tissus et organes. L'expression de PC1 est lev e en d veloppement et faible chez l'adulte, alors que l'expression de PC2 est relativement constante. PC1 et PC2 se trouvent sur le cil primaire, une structure en forme de poil pr sente sur la membrane apicale d'une cellule, en plus des membranes cellulaires et des jonctions cellule-cellule des cellules pith liales tubulaires. Les d fauts des cils primaires sont li s un large ventail de maladies humaines, collectivement appel es ciliopathies. Le ph notype le plus commun de nombreuses ciliopathies est le kyste r nal. PC1 et PC2 se lient l'un l'autre via leurs queues C-terminales respectives |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pour former un complexe r cepteur-canal et r guler la fonction de l'autre. Le complexe prot ique PC1/2 sert de m canod tecteur ou de capteur chimique et r gule la signalisation du calcium et de la prot ine G. Le complexe prot ique PC1/2 peut galement r guler directement un certain nombre de fonctions cellulaires, y compris le cycle cellulaire, le cytosquelette d'actine, la polarit cellulaire planaire (PCP) et la migration cellulaire. Ce complexe prot ique a galement t impliqu dans la r gulation d'un certain nombre de voies de signalisation, notamment Wnt, cible mammif re de la rapamycine (mTOR), STAT3, cMET, phosphoinositide 3-kinase (PI3K)/AKT, r cepteur coupl la prot ine G (GPCR) et r cepteur du facteur de croissance pidermique (EGFR), ainsi que dans la localisation et l'activit de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR). Une hypoth se est Mode de maladie r nale Anomalies de l'h r dit Autres caract ristiques cliniques G nes Kystes r naux Foie, kystes pancr atiques, hypertension, h morragie sous-arachno dienne Oligohydramnios si s v re, hypertension, cholangite ascendante, fibrose h patique Chez l adulte Retard de croissance, an mie (perte de vision, fibrose h patique, ataxie c r belleuse si associ e un autre syndrome) N phronophthisie juv nile, amaurose de Leber D ficience visuelle au cours de la premi re ann e de vie, r tinopathie pigmentaire Anomalies du SNC, polydactylie, malformations cardiaques cong nitales Ob sit , polydactylie, r tinite pigmentaire, anosmie, malformations cardiaques cong nitales, retard mental Anomalies de la cavit buccale, du visage et des doigts ; anomalies du SNC ; maladie r nale kystique ; li e l'X avec l talit masculine, dyskin sie ciliaire primaire Dysplasie squelettique, d formations thoraciques, polydactylie, kystes r naux, r tinite pigmentaire Angiomyolipomes, carcinome cellules r nales, angiofibromes faciaux, hamartomes du SNC Carcinome cellules r nales, angiomes r tiniens, h mangioblastomes du SNC, ph ochromocytomes Maladie polykystique des reins autosomique dominante de type 2 MCKD1, MCKD2/UMOD NPHP1-4, IQCB1, CEP290, GLIS2, RPGRIP1L, NEK8, SDCCAG8, TMEM67, TTC21B NPHP1-6, SDCCAG8 GUCY2D, RPE65, LCA3-14 (y compris LCA10, CEP290) MKS1, TMEM216, TMEM67, CEP290, RPGRIP1L, CC2D2A, TCTN2, B9D1, B9D2, NPHP3 BBS1, 2, ARL6, BBS4,5, MKKS, BBS7, TTC8, BBS9, 10, TRIM32, BBS12, MKS1, CEP290, C2ORF86 ; modificateurs MKS1, MKS3, CCDC28B TSC1, TSC2 Abr viations : DA, autosomique dominant ; RA, autosomique r cessif ; SNC, syst me nerveux central. Signaux extracellulaires R cepteurs Ca2+, Wnt, SHH, AMPc et autres v nements de signalisation Polarit d fectueuse des cellules planaires Prolif ration cellulaire Au cours de la morphogen se du d veloppement Maladie polykystique r nale et autres troubles h r ditaires de la croissance et du d veloppement des tubules FIGuRE 339-1 Scheme of the primary cilium and cystic kidney disease proteins. Gauche Sch ma du cilium primaire. Les cils primaires partagent une organisation 9+0 de doublets de microtubules. Les prot ines sont transport es dans le cil par la prot ine motrice kin sine 2 et transport es hors du cil par la dyn ine. Le cil est reli au corps basal par la zone de transition. Milieu La topologie des prot ines de polykystose r nale autosomique dominante (ADPKD) et de polykystose r nale autosomique r cessive (ARPKD) polycystine-1, polycystine-2 et fibrocystine/ polyductine (FPC) est pr sent e. PC1 interagit galement avec d'autres prot ines telles que les composants du BBSome et NPHP1. PC2 et FPC interagissent tous deux avec la kin sine 2 (KIF 3A/B). La localisation des prot ines de la maladie dans le cil, la zone de transition et le corps basal est cod e par couleur. C'est a. M canismes de maladie potentiels dus des v nements de signalisation m di s par le cil. que la perte de la fonction ciliaire de PC1 et PC2 entra ne une r duction de la signalisation calcique et une augmentation subs quente de l'activit de l'ad nylyl cyclase et une diminution de l'activit de la phosphodiest rase, ce qui, son tour, entra ne une augmentation de l'AMP cyclique cellulaire (AMPc). L'augmentation de l'AMPc favorise l'activit de la prot ine kinase A, entre autres effecteurs, et, son tour, conduit la croissance des kystes en favorisant la prolif ration et la s cr tion liquide des cellules de la muqueuse des kystes par les canaux chlorure et aquaporine dans les reins de l'ADPKD. Consid rations g n tiques La MPRAD est h r ditaire en tant que trait dominant autosomique avec une p n trance compl te mais une expressivit variable. La maladie touche tous les groupes ethniques dans le monde avec une pr valence estim e de 1:1000 1:400. Seule la moiti des patients atteints de PKRAD re oivent un diagnostic clinique au cours de leur vie. L'ADPKD est g n tiquement h t rog ne. Le premier g ne de la maladie (PKD |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 1) a t localis dans la r gion du g ne de l' -globine sur le chromosome 16p13 en 1985, et un second locus du g ne de la maladie (PKD2) a t cartographi sur le chromosome 4q21-q23 en 1993. Les mutations de PKD1 et PKD2 sont responsables de ~85 % et ~15 % des cas d'ADPKD, respectivement. Cependant, les patients pr sentant des mutations PKD2 peuvent tre sup rieurs 15 % car ils ont tendance avoir une maladie clinique plus l g re et, par cons quent, peuvent tre sous-diagnostiqu s. La l talit embryonnaire des souris knock-out Pkd1 et Pkd2 sugg re que les homozygotes humains peuvent tre mortels et donc pas cliniquement reconnus. PKD1 est compos de 46 exons occupant ~52 kb d'ADN g nomique. Il produit un transcrit d'environ 14kb qui code pour PC1, une prot ine d'environ4300 acides amin s. Une caract ristique du g ne PKD1 est que les 5 trois quarts de PKD1 ont t dupliqu s six autres sites sur le chromosome 16p, et beaucoup d'entre eux produisent des transcrits d'ARNm, ce qui constitue un d fi majeur pour l'analyse g n tique de la r gion dupliqu e. PKD2 est un g ne copie unique avec 15 exons produisant un transcrit d'ARNm d'environ 5,3 kb qui code pour PC2, une prot ine de 968 acides amin s. La pr sence de g nes suppl mentaires pour l'ADPKD a t sugg r e sur la base de plusieurs familles li es ni aux g nes PKD1 ni PKD2. Cependant, des analyses minutieuses ont exclu l'existence d'un troisi me g ne ADPKD. Chez les patients atteints de MPRAD, chaque cellule porte un all le mutant germinal de PKD1 ou de PKD2. Cependant, les kystes ne se d veloppent que dans une petite fraction des n phrons. On pense que les kystes proviennent de la croissance clonale de cellules uniques qui ont re u une mutation somatique second hit dans l'all le normal du g ne PKD1 ou PKD2. L'accumulation de preuves dans des mod les murins montre maintenant qu'une perte partielle de fonction du deuxi me all le de Pkd1 dans un environnement prolif ratif est suffisante pour la cystogen se, sugg rant qu'une quantit critique de PKD1 est n cessaire dans une cellule. L'inactivation somatique du deuxi me all le de Pkd1 chez la souris adulte entra ne un d but tr s lent du d veloppement du kyste dans le rein, mais un troisi me coup , tel qu'un v nement g n tique ou pig n tique suppl mentaire, l'inactivation d'un g ne suppresseur de croissance, l'activation d'un ou plusieurs g nes favorisant la croissance, ou un v nement comme une l sion r nale qui active le programme de d veloppement, peut favoriser la formation rapide de kystes. Manifestations cliniques La PKRAD se caract rise par la formation bilat rale progressive de kystes r naux. Les kystes r naux focaux sont g n ralement d tect s chez les sujets atteints avant l' ge de 30 ans. Des centaines des milliers de kystes sont g n ralement pr sents dans les reins de la plupart des patients au cours de la cinqui me d cennie (Fig. 339-2). Les reins dilat s peuvent chacun atteindre une longueur quatre fois sup rieure et peser jusqu' 20 fois le poids normal. Les pr sentations cliniques de l'ADPKD sont tr s variables. Bien que de nombreux patients soient asymptomatiques jusqu' la quatri me la cinqui me d cennie de vie et qu'ils soient diagnostiqu s par des d couvertes accidentelles d'hypertension ou de masses abdominales, la douleur au dos ou aux flancs est un sympt me fr quent chez ~60 % des patients atteints de PKRAD. La douleur peut r sulter d'une infection par un kyste r nal, d'une h morragie ou d'une n phrolithiase. Une h maturie globale r sultant d'une rupture de kyste survient chez ~40 % des patients au cours de leur maladie, et beaucoup d'entre eux auront des pisodes r currents. Douleur au flanc et h maturie FIGuRE 339-2 Photographie montrant un rein d'un patient atteint de polykystose r nale autosomique dominante. Le rein a t ouvert pour exposer le parenchyme et les aspects internes des kystes. peuvent coexister si le kyste qui se rompt est connect au syst me de collecte. La prot inurie est g n ralement une caract ristique mineure de l'ADPKD. L'infection est la deuxi me cause de d c s la plus fr quente chez les patients atteints de PKRAD. Jusqu' la moiti des patients atteints de PKRAD auront un ou plusieurs pisodes d'infection r nale au cours de leur vie. Un kyste infect et une py lon phrite aigu sont les infections r nales les plus fr quentes, souvent dues des bact ries Gram n gatif, associ es de la fi vre et des douleurs aux flancs, avec ou sans bact ri mie. Ces complications et insuffisance r nale sont souvent corr l es une anomalie structurelle du parenchyme r nal. Les calculs r naux surviennent chez ~20 % des patients atteints de PKRAD. Contrairement la population g n rale, plus de la moiti des calculs chez les patients atteints de PKRAD sont compos s d'acide urique, le reste tant d l'oxalate de calcium. Les d fauts d'acidification distale, le transport anormal de l'ammonium, le faible pH de l'urine et l'hypocitraturie peuve |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt tre importants dans la pathogen se des calculs r naux dans la PKRAD. Le carcinome cellules r nales est une complication rare de l'ADPKD sans augmentation apparente de la fr quence par rapport la population g n rale. Cependant, dans la PKRAD, ces tumeurs sont plus souvent bilat rales la pr sentation, multicentriques et de type sarcomato de. L'imagerie radiologique n'est souvent pas utile pour distinguer l'infection kystique et l'h morragie kystique en raison de leur complexit . La tomodensitom trie (CT) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) sont souvent utiles pour distinguer une tumeur maligne d'un kyste complexe. Les complications cardiovasculaires sont la principale cause de mortalit chez les patients atteints de PKRAD. L'hypertension est fr quente et survient g n ralement avant toute r duction du d bit de filtration glom rulaire (DFG). L'hypertension est un facteur de risque de progression de la maladie cardiovasculaire et r nale dans la PKRAD. Notamment, certains patients normotendus atteints de PKRAD peuvent galement pr senter une hypertrophie ventriculaire gauche. L'hypertension dans l'ADPKD peut r sulter de l'activation accrue du syst me r nine-angiotensine-aldost rone, de l'augmentation de l'activit nerveuse sympathique et de la diminution de la relaxation d pendante de la fonction du cil endoth lial des petits vaisseaux sanguins r sistants. La progression de l'ADPKD pr sente une variabilit inter et intra-familiale frappante. La maladie peut se manifester d s l'ut rus, mais l'insuffisance r nale terminale survient g n ralement la fin de l' ge moyen. Les facteurs de risque comprennent le diagnostic pr coce de PKRAD, l'hypertension, l'h maturie globale, les grossesses multiples et la taille importante des reins. Les kystes h patiques d riv s de l' pith lium biliaire sont la complication extrar nale la plus fr quente. La maladie h patique polykystique associ e l'ADPKD est diff rente de la maladie h patique polykystique autosomique dominante (ADPLD), qui est caus e par des mutations dans au moins deux g nes distincts (PRKCSH et SEC63) et ne progresse pas vers une insuffisance r nale. La maladie h patique polykystique massive survient presque exclusivement chez les femmes atteintes de PKRAD, en particulier celles qui ont des grossesses multiples. L'an vrisme intracr nien (ICA) se produit quatre cinq fois plus fr quemment chez les patients atteints de PKRAD que dans la population g n rale et provoque une mortalit lev e. Les produits g niques de la maladie PC1 et PC2 peuvent tre directement responsables de d fauts dans les cellules musculaires lisses art rielles et les myofibroblastes. La nature focale et l'histoire naturelle de l'ICA dans l'ADPKD restent floues. Des ant c dents familiaux d'ICA sont un facteur de risque de rupture d'an vrisme dans la PKRAD, mais il n'est pas clair si l'hypertension et le tabagisme sont des facteurs de risque ind pendants. Environ 20 50 % des patients peuvent ressentir des c phal es d'avertissement avant l' pisode index d'h morragie sous-arachno dienne due une rupture de l'ICA. Un scanner est g n ralement utilis comme premier test de diagnostic. Une ponction lombaire peut tre utilis e pour confirmer le diagnostic. Le r le du d pistage radiologique de l'ICA chez les patients asymptomatiques atteints de PKRAD reste incertain. Les patients atteints de PKRAD ayant des ant c dents familiaux positifs d'ICA peuvent subir un d pistage pr symptomatique des ICA par angiographie par r sonance magn tique. D'autres anomalies vasculaires chez les patients atteints de PKRAD comprennent des dolichoectasies art rielles diffuses de la circulation c r brale ant rieure et post rieure, qui peuvent pr disposer la dissection art rielle et l'accident vasculaire c r bral. Le prolapsus de la valve mitrale survient chez jusqu' 30 % des patients atteints de PKRAD, et le prolapsus de la valve tricuspide est moins fr quent. D'autres anomalies valvulaires survenant avec une fr quence accrue chez les patients atteints de PKRAD comprennent une insuffisance des valves mitrale, aortique et tricuspide. La plupart des patients sont asymptomatiques, mais certains peuvent progresser et n cessiter un remplacement de la valve. La pr valence des diverticules coliques et des hernies de la paroi abdominale est galement augment e chez les patients atteints de PKRAD. Diagnostic Le diagnostic est g n ralement tabli partir d'ant c dents familiaux positifs compatibles avec une transmission autosomique dominante et de multiples kystes r naux bilat raux. L' chographie r nale est souvent utilis e pour le d pistage pr symptomatique des sujets risque et pour l' valuation des donneurs potentiels de rein vivants issus de familles atteintes de PKRAD. La pr sence d'au moins deux kystes r naux (unilat raux ou bilat raux) est suffisante pour le diagnostic chez les sujets risque g s de 15 29 ans avec une sensibilit de 96 % et une sp cificit de 100 %. La pr sence d' |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au moins deux kystes dans chaque rein et la pr sence d'au moins quatre kystes dans chaque rein sont n cessaires pour le diagnostic des sujets risque g s de 30 59 ans et de 60 ans ou plus, respectivement, avec une sensibilit de 100 % et une sp cificit de 100 %. C'est parce qu'il y a une fr quence accrue de d velopper des kystes r naux simples avec l' ge. Inversement, chez les sujets g s de 30 59 ans, l'absence d'au moins deux kystes dans chaque rein, associ e un taux de faux n gatifs de 0%, peut tre utilis e pour l'exclusion de la maladie. Ces crit res ont une sensibilit plus faible pour les patients porteurs d'une mutation PKD2 en raison d'une apparition tardive de l'ADPKD2. La tomodensitom trie et l'IRM pond r e en T2, avec et sans am lioration du contraste, sont plus sensibles que l' chographie et peuvent d tecter des kystes de plus petite taille. Cependant, une tomodensitom trie expose le patient des radiations et un radiocontraste, ce qui peut provoquer des r actions allergiques graves et une n phrotoxicit chez les patients atteints d'insuffisance r nale. L'IRM pond r e en T2, avec le gadolinium comme agent de contraste, a une toxicit r nale minimale et peut d tecter des kystes de seulement 2 3 mm de diam tre. Cependant, une grande majorit de kystes peuvent encore tre en dessous du niveau de d tection. Des tests g n tiques par analyses de liaison et analyses mutationnelles sont disponibles pour les cas ambigus. D grande taille du g ne PKD1 et la pr sence de multiples pseudog nes hautement homologues, l'analyse mutationnelle du g ne PKD1 est difficile et co teuse. L'application de nouvelles technologies, telles que le s quen age de nouvelle g n ration extr mit jumel e avec le multiplexage de biblioth ques de r actions en cha ne par polym rase longue distance cod es individuellement, peut r duire les co ts et am liorer la sensibilit pour les tests g n tiques cliniques. Aucun traitement sp cifique pour pr venir la croissance des kystes ou le d clin de la fonction r nale n'a t approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis. Le contr le de la pression art rielle un objectif de 140/90 mmHg est recommand selon les lignes directrices du huiti me rapport du Comit national mixte sur la pr vention, la d tection, l' valuation et le traitement de l'hypertension art rielle (rapport JNC VIII) pour r duire les complications cardiovasculaires dans l'ADPKD et la progression de la maladie r nale. Un contr le plus rigoureux de la pression art rielle n' quivaut pas des avantages cliniques plus importants. Le maintien d'une pression art rielle systolique cible 110 mmHg chez les patients atteints d'une maladie mod r e ou avanc e peut augmenter le risque de progression de la maladie r nale en r duisant le d bit sanguin r nal. Les antibiotiques liposolubles contre les organismes ent riques gram-n gatifs courants, tels que le trim thoprime-sulfam thoxazole, les quinolones et le chloramph nicol, sont pr f r s pour l'infection par les kystes, car la plupart des kystes r naux ne sont pas li s la filtration glom rulaire et les antibiotiques capables de p n trer dans les parois des kystes sont susceptibles d' tre plus efficaces. Le traitement n cessite souvent 4 6 semaines. Le traitement des calculs r naux dans la PKRAD comprend des mesures standard telles que des analg siques pour soulager la douleur et l'hydratation pour assurer un flux urinaire ad quat. La prise en charge des douleurs chroniques des flancs, du dos ou de l'abdomen dues une hypertrophie r nale peut inclure des mesures pharmacologiques (analg siques non narcotiques et narcotiques) et non pharmacologiques (stimulation nerveuse lectrique transcutan e, acupuncture et biofeedback). Parfois, une d compression chirurgicale des kystes peut tre n cessaire. Plus de la moiti des patients atteints de PKRAD ont ventuellement besoin d'une dialyse p riton ale, d'une h modialyse ou d'une transplantation r nale. La dialyse p riton ale peut ne pas convenir certains patients ayant des reins polykystiques massivement hypertrophi s en raison du petit espace intraabdominal pour un change p riton al efficace de liquide et de solut s et un risque accru de hernie abdominale et de maux de dos. Les patients pr sentant de tr s gros reins polykystiques et des kystes r naux r currents peuvent n cessiter une n phrectomie pr -transplantation ou une n phrectomie bilat rale pour accommoder l'allogreffe et r duire la douleur. Les strat gies de traitement sp cifiques l'ADPKD se sont concentr es sur le ralentissement de la progression de la maladie r nale et la r duction du risque cardiovasculaire. Pour ces derniers, l'approche principale consiste contr ler la pression art rielle en inhibant le syst me r nine-angiotensine-aldost rone. L'essai HALT PKD en cours devait valuer l'impact du blocage intensif du syst me r nine-angiotensine-aldost rone et des niveaux de contr le de la pression art rielle sur l'insuffisance r nale p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rogressive. La plupart des approches visent ralentir la progression de la maladie r nale en inhibant la prolif ration cellulaire et la s cr tion de liquide. Plusieurs essais cliniques ont t men s ciblant la prolif ration cellulaire, y compris des tudes sur le sirolimus et l' v rolimus, inhibiteurs de la voie mTOR ; l'OPC31260 et le tolvaptan, qui inhibent les voies de l'AMPc en antagonisant l'activation du r cepteur V2 de la vasopressine (V2R) dans les canaux de collecte et r duisent la prolif ration cellulaire en diminuant les taux d'AMPc r nal ; et les analogues de la somatostatine, qui r duisent les taux d'AMPc en se liant plusieurs RCPG. Les antagonistes du V2R et les analogues de la somatostatine semblent ralentir le d clin de la fonction r nale, bien qu'avec certains effets secondaires tels que l'alt ration de la fonction h patique, la polydipsie et la diarrh e. Une combinaison de diff rents inhibiteurs de croissance peut am liorer l'efficacit et r duire les effets secondaires. Des tudes pr cliniques suppl mentaires sur des mod les animaux comprennent l'utilisation d'inhibiteurs de la tyrosine kinase Src, de la B-raf, de la kinase d pendante de la cycline (CDK), des facteurs de transcription STAT3 et STAT6 (pyrim thamine et l flunomide), des r cepteurs purinergiques, du r cepteur du facteur de croissance des h patocytes et du glucosylc ramide, et d'agonistes du r cepteur activ par les prolif rateurs de peroxysomes (r cepteurs PPAR (thiazolidodinediones). Consid rations g n tiques L'ARPKD est une maladie r nale h r ditaire importante chez l'enfant, avec une pr valence estim e 1 naissance vivante sur 20 000. Une fr quence porteuse allant jusqu' 1:70 a t signal e. Les mutations dans un seul g ne, PKHD1, sont responsables de toutes les pr sentations cliniques de l'ARPKD. PKHD1, localis sur la r gion chromosomique humaine 6p21.1-6p12.2, est l'un des plus grands g nes du g nome, occupe ~450 kb d'ADN et contient au moins 86 exons. Il produit de multiples transcriptions alternativement piss es. Le plus grand transcrit code pour la fibrocystine/polyductine (FPC), qui est une grande prot ine membranaire int grale de type r cepteur de 4074 acides amin s. Le FPC a une seule transmembrane, une grande r gion extracellulaire N-terminale et un court domaine cytoplasmique intracellulaire. Le FPC est localis sur les cils primaires des cellules pith liales des canaux collecteurs corticaux et m dullaires et des cholangiocytes des canaux biliaires, de mani re similaire aux polycystines et plusieurs autres prot ines de la ciliopathie. Le FPC est galement exprim sur le corps basal et la membrane plasmique. Le grand domaine extracellulaire du FPC est pr sum se lier un ou plusieurs ligands encore inconnus et est impliqu dans les interactions cellule-cellule et cellule-matrice. La FPC interagit avec la prot ine ADPKD PC2 et peut galement participer la r gulation de la fonction m cano-sensorielle des cils primaires, de la signalisation calcique et de la PCP, sugg rant un m canisme commun sous-jacent la cystogen se entre l'ADPKD et l'ARPKD. Le FPC se trouve galement sur les centrosomes et le fuseau mitotique et peut r guler la duplication des centrosomes et l'assemblage du fuseau mitotique pendant la division cellulaire. Un grand nombre de mutations diverses ont t trouv es dans la PKHD1 et sont uniques chaque famille. La plupart des patients sont des h t rozygotes compos s pour les mutations PKHD1. Les patients pr sentant deux mutations de troncature semblent avoir un d but plus pr coce de la maladie. Caract ristiques cliniques L'ARPKD classique est g n ralement diagnostiqu in utero ou au cours de la p riode n onatale et se caract rise par une hypertrophie importante des reins chog nes chez les f tus malades. La r duction de la production d'urine f tale peut contribuer l'oligohydramnios et l'hypoplasie pulmonaire. Environ 30 % des nouveau-n s atteints meurent peu de temps apr s la naissance en raison d'une insuffisance respiratoire. Pr s de 60 % de la mortalit survient au cours du premier mois de vie. Dans le groupe classique, la plupart des patients naissent avec une insuffisance r nale et une IRT. Cependant, les nourrissons ont souvent une am lioration transitoire de leur DFG ; le d c s par insuffisance r nale ce stade est rare. Certains patients sont diagnostiqu s apr s le stade n onatal et forment le groupe le plus g . La morbidit et la mortalit dans ce groupe impliquent souvent une hypertension syst mique, une insuffisance r nale progressive et des manifestations h patiques. La maladie h patique ARPKD se caract rise par une dysg n se biliaire due une malformation primitive de la plaque canalaire associ e une fibrose p riportale, savoir une fibrose h patique cong nitale (CHF) et une dilatation des voies biliaires intrah patiques (maladie de Caroli). L'ICH et la maladie de Caroli peuvent alors entra ner une hypertension portale pr sentant une h patospl nom gali |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, des saignements variqueux et une cholangite. Certains patients avec le diagnostic d'ARPKD l' ge de 1 an avec n phrom galie pr sentent une diminution lente de la fonction r nale sur 20 ans avec des reins peu hypertrophi s l'IRT et des reins nettement atrophi s apr s une transplantation r nale. La progression lente de la maladie r nale est probablement due l'augmentation de la fibrose plut t qu'au d veloppement de kystes. L'hypertension syst mique est fr quente chez tous les patients atteints d'ARPKD, m me ceux dont la fonction r nale est normale. Diagnostic L' chographie, la tomodensitom trie et l'IRM peuvent toutes tre utilis es pour le diagnostic. L' chographie r v le de gros reins chog nes avec une mauvaise diff renciation corticom dullaire. Le diagnostic peut tre pos in utero apr s 24 semaines de gestation dans les cas graves. Les macrokystes ne sont g n ralement pas fr quents la naissance chez les patients atteints d'ARPKD. L'absence de kystes r naux chez l'un ou l'autre des parents, en particulier s'ils ont plus de 40 ans l' chographie, aide distinguer l'ARPKD de l'ADPKD chez les patients plus g s. Des preuves cliniques, de laboratoire ou radiographiques de fibrose h patique, de pathologie h patique d montrant des anomalies caract ristiques de la plaque canalaire, des ant c dents familiaux de fr res et s urs affect s ou une consanguinit parentale sugg rant un h ritage autosomique r cessif sont utiles. L'absence de points chauds mutationnels et la structure g nomique vaste et complexe de PKHD1 rendent le diagnostic mol culaire difficile ; cependant, le d pistage pr symptomatique d'autres membres risque dans une famille avec des mutations ARPKD d j identifi es est simple et peu co teux. Maladie polykystique r nale et autres troubles h r ditaires de la croissance et du d veloppement des tubules Il n'y a pas de traitement sp cifique pour l'ARPKD. Des soins intensifs n onatals appropri s, le contr le de la pression art rielle, la dialyse et la transplantation r nale augmentent la survie l' ge adulte. Les complications de la fibrose h patique peuvent n cessiter une transplantation h patique. Les patients atteints de la maladie de Caroli s v re peuvent avoir besoin d'un shunt portosyst mique. Les th rapies venir peuvent cibler les m canismes de signalisation cellulaire anormaux, comme d crit ci-dessus pour l'ADPKD. La scl rose tub reuse (TS) est un syndrome autosomique dominant rare caus par des mutations dans l'un des deux g nes, TSC1, codant pour l'hamartine, ou, TSC2, codant pour la tub rine. Les estimations publi es de la pr valence varient consid rablement, mais elle se produit certainement dans moins de 1:5000 naissances. Les kystes r naux sont une caract ristique fr quente de cette maladie, tout comme deux autres anomalies de la croissance r nale, le carcinome cellules r nales et les angiomyolipomes r naux. Le TS est un syndrome affectant plusieurs syst mes organiques. Les autres caract ristiques du TS comprennent des excroissances b nignes dans le syst me nerveux, les yeux, le c ur, les poumons, le foie et la peau. Essentiellement, tous les patients atteints de TS pr sentent des l sions cutan es associ es, et une grande proportion de patients pr sentent des manifestations neurologiques et cognitives. Le g ne TSC2 est adjacent PKD1 dans le g nome humain. Certains patients ont des d l tions dans leur ADN g nomique qui inactivent ces deux g nes. Ces personnes peuvent pr senter des manifestations d'ADPKD et de TS. La d couverte r nale la plus fr quente dans le TS est la pr sence d'angiomyolipomes. Ces croissances ont tendance tre multiples et bilat rales. Bien qu'ils soient g n ralement b nins, ils peuvent saigner. L'ablation chirurgicale est souvent recommand e comme mesure prophylactique chez les personnes atteintes d'angiomyolipomes de plus de 4 cm de diam tre. Les kystes dans le TS sont radiographiquement similaires ceux observ s dans l'ADPKD. Contrairement l'ADPKD, il existe un risque clairement accru de carcinome cellules r nales chez les patients atteints de TS. Une imagerie p riodique r guli re est recommand e chez les patients atteints de TS avec atteinte r nale pour d pister le d veloppement d'un carcinome cellules r nales. Bien qu'elle ne soit pas fr quente, la TS peut entra ner une insuffisance r nale chronique (IRC) importante et voluer vers une insuffisance r nale terminale. Les patients atteints de TS et d'IRC pr sentent g n ralement un s diment urinaire sans particularit et une prot inurie minime l g re. M caniquement, les produits g niques TSC1 et TSC2, la tub rine et l'hamartine, interagissent physiquement. Ce complexe prot ique est localis la base des cils et inhibe les processus de signalisation intracellulaire m di s par mTOR, conduisant une croissance anormale dans un certain nombre de tissus. L' tude des inhibiteurs de mTOR en tant que traitement de la TS est en cours. La maladie de Von Hippel-Lindau |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | (VHL) est un syndrome canc reux h r ditaire avec des manifestations r nales. Le VHL est une affection autosomique dominante caus e par des mutations du g ne suppresseur de tumeur du VHL. La VHL est localis e aux cils primaires et est n cessaire la formation des cils primaires. Comme de nombreux syndromes canc reux autosomiques dominants, le VHL est r cessif au niveau cellulaire : une mutation somatique dans le deuxi me all le du VHL entra ne une perte de VHL dans la cellule et une croissance anormale. Les manifestations r nales du VHL comprennent de multiples kystes r naux bilat raux et des carcinomes cellules r nales. Les kystes r naux et le carcinome affectent la majorit des patients atteints de VHL. Les caract ristiques non r nales du VHL comprennent les ph ochromocytomes, les h mangioblastomes c r belleux et les h mangiomes r tiniens. Un d pistage annuel des reins par imagerie par tomodensitom trie ou IRM est recommand pour la d tection pr coce des carcinomes cellules r nales. De plus en plus, des approches chirurgicales pargnant les n phrons sont utilis es pour l' limination des l sions canc reuses afin de pr server la fonction r nale. La PKRAD est de loin la forme de maladie r nale g ne unique la plus fr quente chez l'adulte. Les gros kystes qui sont parfois observ s dans le VHL et le TS sont similaires en apparence aux kystes observ s dans l'ADPKD. Une vari t d'autres troubles h r ditaires affectant principalement la fonction interstitielle tubulaire et r nale peut conduire une IRC et ventuellement une insuffisance r nale terminale en l'absence de kystes d riv s de gros tubules. Les maladies h r ditaires affectant le compartiment tubulo-interstitiel du rein peuvent entra ner un stress glom rulaire secondaire et une glom ruloscl rose avec un certain degr de prot inurie concomitante. De m me, les troubles de la fonction glom rulaire entra neront g n ralement une fibrose interstitielle secondaire et une atrophie des tubules. D'un point de vue clinique, il peut donc tre difficile de faire la distinction entre une maladie g n tique des tubules r naux et une maladie du glom rule, en particulier en l'absence d'un ph notype grossier tel que de gros kystes r naux. Les maladies r nales kystiques m dullaires (MCKD) sont des troubles autosomiques dominants. Malgr la nosologie, les kystes r naux ne sont pas invariablement pr sents. La litt rature plus ancienne regroupait souvent la MCKD avec les troubles de l'enfance connus sous le nom de n phronophthis, mais il s'agit d'entit s cliniques et g n tiques distinctes. Maladie r nale kystique m dullaire de type I Les patients atteints de MCKD de type I (MCKD I) pr sentent des mutations dans le g ne MUC1 de la mucine 1. Contrairement aux patients atteints de MCKD de type II (MCKD II), les personnes atteintes de MCKD I n'ont pas de taux lev s d'acide urique. Les mutations MUC1 pathog nes qui ont t rapport es modifient toutes une r gion r p t e dans le g ne MUC1, conduisant un grand fragment de n oprot ine qui peut entra ner des effets toxiques sur le tubule r nal. Cliniquement, les patients atteints de MCKD I pr sentent une IRC progression lente l' ge adulte, avec seulement des quantit s minimes d'augmentation des prot ines urinaires et des kystes r naux occasionnels observ s l' chographie. L'histologie r nale montre une fibrose tubulo-interstitielle et une atrophie tubulaire. Les m canismes par lesquels les mutations MUC1 provoquent une maladie r nale humaine ne sont pas connus. Maladie r nale kystique m dullaire de type II La MCKD II est caus e par des mutations du g ne UMOD, qui code pour la prot ine uromoduline, galement connue sous le nom de prot ine Tamm-Horsfall. L'uromoduline se trouve galement sur le centrosome, le fuseau mitotique et les cils primaires ; elle se colocalise avec la n phrocystine-1 et KIF3A sur les cils. Les mutations UMOD provoquent galement les conditions qui ont t appel es n phropathie hyperuric mique juv nile familiale (HNFJ1) et maladie r nale glom rulocystique (GCKD), bien qu'il ne soit pas clair que ces diff rents noms repr sentent des troubles clairement distincts. Le terme maladie r nale associ e l'uromoduline (UAKD) a t sugg r comme un meilleur nom pour MCKD II et les diverses autres maladies associ es l'UMOD. Malgr le nom, les kystes r naux ne sont pas une caract ristique commune de MCKD II. MCKD II doit tre suspect cliniquement chez les patients ayant des ant c dents familiaux d'insuffisance r nale tardive, de s diments urinaires b nins, d'absence de prot inurie significative et d'hyperuric mie. De vastes tudes d'association l' chelle du g nome ont sugg r que certaines variantes courantes de s quences non codantes dans l'UMOD sont associ es un risque mod r ment accru d'IRC dans la population g n rale. Autres formes de n phropathie tubulo-interstitielle familiale Un petit nombre de familles ont t identifi es avec une n phropathie tubulo-interstitie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lle autosomique dominante et une hyperuric mie sans mutations UMOD. Certaines de ces familles sont porteuses de mutations de s gr gation de la maladie dans le g ne r nine REN. Il y a d'autres familles qui manquent de mutations dans UMOD, MUC1 ou REN. Ainsi, des mutations dans d'autres g nes non encore identifi s sont capables de produire une maladie r nale interstitielle similaire, avec et sans hyperuric mie. Les biopsies r nales chez les patients atteints de l'une des diff rentes formes de MCKD pr sentent g n ralement une fibrose interstitielle. Ces caract ristiques histologiques ne sont pas le diagnostic d'une entit g n tique particuli re, et le diagnostic sp cifique doit tre fait par d'autres moyens. Les tests g n tiques pour des alt rations dans des g nes sp cifiques sont de plus en plus disponibles dans le cadre clinique. Les patients atteints d'insuffisance r nale interstitielle autosomique dominante, de mutations UMOD ou REN, ou d'hyperuric mie et de goutte doivent tre trait s de la m me mani re que les autres patients pr sentant ces r sultats, avec des agents r duisant l'acide urique, tels que l'allopurinol ou le f buxostat. Un nombre important et croissant de troubles autosomiques r cessifs g n tiquement distincts mais li s sont appel s n phronopht ses. Ceux-ci ne doivent pas tre confondus avec les n phropathies kystiques m dullaires dominantes autosomiques d'apparition adulte discut es ci-dessus, malgr la nomenclature souvent d routante observ e dans la litt rature m dicale plus ancienne. La n phronophthisie est assez rare, mais est n anmoins la forme d'insuffisance r nale h r ditaire la plus fr quente chez l'enfant n cessitant un traitement de remplacement r nal. Comme l'ADPKD et l'ARPKD, les diff rentes entit s g n tiquement h t rog nes qui entrent dans la cat gorie des n phronophthisis (NPHP) sont des troubles de la fonction ciliaire. Des mutations dans un tr s grand nombre de g nes ont t identifi es qui conduisent la NPHP selon un sch ma autosomique r cessif d'h r dit . Les diff rentes formes de NPHP partagent des caract ristiques communes, notamment la fibrose tubulo-interstitielle, les kystes corticom dullaires et l'insuffisance r nale chronique progressive, entra nant une insuffisance r nale. La prot inurie est absente ou l g re et le s diment urinaire n'est pas actif. Le NPHP est souvent divis en formes infantile, juv nile et adolescente. La forme juv nile est la plus fr quente et g n ralement caus e par des mutations du g ne NPHP2. La forme infantile, g n ralement caus e par des mutations NPHP2, est associ e une insuffisance r nale terminale dans la petite enfance. Les patients atteints de la forme adolescente de NPHP d veloppent g n ralement une insuffisance r nale terminale au d but de l' ge adulte. Les produits des g nes NPHP sont appel s n phrocystines. NPHP1 NPHP16 ont t signal s ; certains sont galement d sign s par d'autres noms. La NPHP peut se pr senter comme une d couverte isol e ou faire partie de plusieurs syndromes multiorganiques. Des anomalies neurologiques sont pr sentes chez un nombre important de patients. Des anomalies osseuses et h patiques sont observ es chez certains patients atteints de NPHP. Le syndrome de Senior-L ken est d fini par la pr sence de NPHP avec r tinite pigmentaire. Le syndrome de Joubert est d fini par de multiples constats neurologiques, dont une hypoplasie du vermeil c r belleux. Certaines formes de ce syndrome g n tiquement h t rog ne comprennent le NPHP en tant que composant. La maladie multisyst mique du syndrome de Bardet-Biedl (BBS) est d finie cliniquement par un ventail de caract ristiques, notamment l'ob sit tronqu e, les troubles cognitifs, la dystrophie r tinienne, la polydactylie, les anomalies urog nitales du d veloppement et les kystes r naux. Le ph notype r nal est de type NPHP, avec de petits kystes provenant des tubules, une maladie tubulo-interstitielle et souvent glom rulaire secondaire, et des d fauts de concentration de l'urine. Il y a 18 g nes BBS clon s. Le BBS suit un h ritage autosomique r cessif. Comme l'ADPKD, l'ARPKD et la NPHP, le BBS est une maladie de fonction ciliaire anormale. Les multiples g nes et produits g niques (n phrocystines) responsables de la NPHP sont exprim s dans les cils, les corps basaux et les centrosomes des cellules tubulaires r nales. Il a t mis l'hypoth se que tous les d fauts du g ne NPHP conduisent un ph notype clinique en interf rant avec la r gulation de la PCP. Il n'y a pas de tests cliniques sp cifiques qui d finissent la NPHP. Le diagnostic g n tique est possible mais encombrant en raison du grand nombre de g nes qui peuvent en tre responsables. Il n'y a pas de traitements sp cifiques pour la NPHP. Le traitement vise plut t traiter les signes de ces maladies ainsi que les anomalies syst miques observ es avec toutes les IRC. Une dialyse chronique ou une transplantation r nale est ventuellement n cessaire pour les personnes attei |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ntes de PHNP. La n phrite tubulo-interstitielle caryom galique est une forme exceptionnellement rare de maladie r nale avec insuffisance r nale progressive l' ge adulte. La biopsie r nale montre une n phrite tubulo-interstitielle chronique, ainsi qu'une fibrose interstitielle. Il s'agit d'un trouble r cessif caus par l'h ritage de deux copies mutantes du g ne FAN1. FAN1 code un composant d'un complexe de machines de r paration d'ADN. Les individus avec deux g nes FAN1 mutants sont g n tiquement sensibilis s l'effet des dommages l'ADN. L'histologie r nale montre une caryom galie en plus des r sultats non sp cifiques de fibrose interstitielle et d'atrophie tubulaire. Le rein ponge m dullaire (MSK) est souvent associ des troubles h r ditaires du rein affectant la croissance et le d veloppement des tubules, bien qu'il s'agisse g n ralement d'une d couverte sporadique plut t que d'un ph notype h r ditaire. La MSK est caus e par une malformation du d veloppement et une dilatation kystique de 1855 des canaux collecteurs r naux. Les kystes m dullaires observ s dans cette entit peuvent tre de taille assez variable. MSK est g n ralement une entit b nigne. Le diagnostic de MSK est souvent pos accessoirement. Dans le pass , le diagnostic de MSK tait souvent pos par py lographie intraveineuse (PIV). Les tomodensitogrammes, qui ont remplac les IVP pour une grande partie de l'imagerie r nale de routine, ne sont pas aussi sensibles la d tection de la MSK. La MSK est associ e une fr quence accrue de calculs r naux au phosphate de calcium et l'oxalate de calcium. L'alt ration des caract ristiques d' coulement dans les tubules r naux peut conduire au d veloppement de la formation d'un nidus pour la formation de calculs. Les calculs r naux de ce groupe sont trait s de la m me mani re que les calculs r naux de la population g n rale. Les patients atteints de MSK pr sentent galement souvent une capacit de concentration r nale r duite et une fr quence accrue d'infections des voies urinaires. Les anomalies structurelles connues sous le nom d'anomalies cong nitales des reins et des voies urinaires (CAKUT) sont un groupe de troubles tiologiquement et ph notypiquement h t rog nes. On estime qu'une certaine forme de CAKUT se produit dans jusqu' 1 naissance vivante sur 500. Les anomalies sp cifiques class es dans le spectre CAKUT comprennent l'hypoplasie r nale, l'ag n sie r nale, l'obstruction de la jonction ur t ro-pelvienne et le reflux v sico-ur t ral. CAKUT peut tre la cause de probl mes cliniquement significatifs chez les adultes et les enfants. Cependant, il est un contributeur majeur l'insuffisance r nale chez les enfants, repr sentant plus d'un tiers de l'insuffisance r nale terminale dans ce groupe. CAKUT est g n ralement une d couverte sporadique, mais peut galement se regrouper en familles. Les formes familiales peuvent tre observ es dans le cadre de syndromes de d veloppement multisyst miques. Une liste croissante de g nes sp cifiques ont t identifi s, qui, lorsqu'ils sont mut s, conduisent des formes syndromiques de CAKUT. Par exemple, le syndrome branchio-oto-r nal, caract ris par des anomalies du d veloppement du cou, des oreilles et des reins, peut tre caus par des mutations des g nes EYA1 et SIX1. Les mutations du g ne du facteur de transcription PAX2 peuvent provoquer le syndrome du colobome r nal autosomique dominant, caract ris par des malformations du nerf optique et des reins hypoplasiques. Dans de nombreux cas, CAKUT est caus par des influences environnementales plut t que par des alt rations g n tiques. Par exemple, la dysg n se tubulaire r nale, d finie par une alt ration du d veloppement des tubules, peut tre caus e par une exposition pr natale des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des r cepteurs de l'angiotensine. Les troubles h r ditaires du g nome mitochondrial (discut s ailleurs dans ce texte [Chap. 85e]) affectent couramment la fonction r nale. Treize des g nes impliqu s dans le codage des composants de la cha ne respiratoire mitochondriale sont situ s sur le g nome mitochondrial h rit maternellement. Le reste de ces composants est cod par le g nome nucl aire. Ces d fauts de phosphorylation oxydative peuvent affecter plusieurs organes et tissus. La maladie neuromusculaire est la partie la mieux reconnue de ce ph notype complexe. La maladie r nale est maintenant reconnue comme une composante commune. Une maladie tubulo-interstitielle peut tre observ e lors de la biopsie r nale et une progression vers une insuffisance r nale peut survenir. Une atteinte glom rulaire, se manifestant par une prot inurie et une glom ruloscl rose, peut galement se d velopper. Les modifications de l'activit des tubules proximaux sont le ph notype r nal le plus courant. Les patients peuvent pr senter plusieurs d fauts dans le transport des tubules proximaux, y compris le syndrome de Fanconi. Certains pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tients peuvent galement pr senter une acidose, un rachitisme hypophosphat mique, une hypercalciurie, une glycosurie et une prot inurie tubulaire. Une diminution de la capacit de concentration de l'urine est fr quente. Les troubles discut s ci-dessus sont tous observ s dans le monde entier. De plus, une pid mie de maladie r nale non reconnue auparavant entra ne des taux tr s lev s d'insuffisance r nale dans et proximit de la La polykystose r nale et d'autres troubles h r ditaires de la croissance et du d veloppement des tubules peuvent galement tre impliqu s. Maladies tubulo-interstitielles du rein Laurence H. Beck, David J. Salant L'inflammation ou la fibrose de l'interstitium r nal et l'atrophie du compartiment tubulaire sont des cons quences courantes des maladies qui 340D sordres du rein et du tractus urinaire 1856 c te ouest de l'Am rique centrale. Cette n phropathie m soam ricaine est particuli rement fr quente au Nicaragua et au Salvador. Les patients atteints de n phropathie m soam ricaine ne pr sentent pas de prot inurie significative, ce qui sugg re qu'il s'agit d'une maladie des tubules r naux et de l'interstitium. La cause est inconnue, mais certains ont sugg r qu'une combinaison de facteurs environnementaux toxiques et de stress thermique sous-tend le d veloppement de cette maladie r nale, qui a une pr dominance masculine frappante. Cependant, le fait que, dans de nombreuses familles, une grande partie des hommes soient atteints d'une maladie r nale a sugg r qu'une forte composante g n tique cible les glom rules ou le syst me vasculaire. On distingue cependant de ces ph nom nes secondaires un groupe de troubles qui affectent principalement les tubules et l'interstitium, avec une relative pargne des glom rules et des vaisseaux r naux. De tels troubles sont commod ment divis s en n phrite tubulo-interstitielle aigu et chronique (NIF) (Tableau 340-1). L' TAIN aigu pr sente le plus souvent une insuffisance r nale aigu (chap. 334). La nature aigu de ce groupe de troubles peut tre caus e par des infiltrats inflammatoires agressifs qui entra nent un d me tissulaire, une l sion des cellules tubulaires et un coulement tubulaire compromis, ou par une obstruction franche des tubules avec des pl tres, des d bris cellulaires ou des cristaux. Il y a parfois des douleurs de flanc dues une distension de la capsule r nale. Les s diments urinaires sont souvent actifs avec des leucocytes et des coul es cellulaires, mais cela d pend de la nature exacte du trouble en question. Les caract ristiques cliniques de l' TAIN chronique sont plus indolentes et peuvent se manifester par des troubles de la fonction tubulaire, y compris une polyurie due une alt ration de la capacit de concentration (diab te insipide n phrog nique), une r absorption tubulaire proximale d fectueuse entra nant des caract ristiques du syndrome de Fanconi (glycosurie, phosphaturie, aminoacidurie, hypokali mie et acidose tubulaire r nale de type II [ATR] due une bicarbonaturie), ou une acidose m tabolique sans cart anionique et une hyperkali mie (ATR de type IV) dues une alt ration de l'ammoniagen se, ainsi qu'une azot mie progressive (augmentation de la cr atinine et de l'azote ur ique sanguin [BUN]). Il existe souvent une prot inurie modeste (rarement >2 g/j) attribuable une diminution de la r absorption tubulaire des prot ines filtr es ; cependant, une albuminurie n phrotique peut survenir dans certaines conditions en raison du d veloppement d'une glom ruloscl rose segmentaire focale secondaire (FSGS). L' chographie r nale peut r v ler des modifications de la maladie r nale m dicale , telles qu'une chog nicit accrue du parenchyme r nal avec perte de la diff renciation corticom dullaire, pro minence des pyramides r nales et cicatrisation corticale dans certaines conditions. La pathologie pr dominante dans l' TAIN chronique est la fibrose interstitielle avec infiltration in gale de cellules mononucl es et atrophie tubulaire g n ralis e, dilatation luminale et paississement des membranes tubulaires du socle. En raison de la nature non sp cifique de l'histopathologie, les chantillons de biopsie fournissent rarement un diagnostic sp cifique. Ainsi, le diagnostic repose sur une analyse minutieuse des ant c dents, de l'exposition aux m dicaments ou aux toxines, des sympt mes associ s et des tudes d'imagerie. En 1897, le conseiller municipal a signal huit cas de n phrite interstitielle aigu (NIA) dans les rapports m dicaux et chirurgicaux du Boston City Hospital ; trois comme complication post-infectieuse de la scarlatine et deux de la dipht rie. Plus tard, il a d crit la l sion comme une inflammation aigu du rein caract ris e par une exsudation cellulaire et liquide dans le tissu interstitiel, accompagn e, mais non d pendante, d'une d g n rescence ( -lactames, sulfamides, quinolones, vancomycine, rythromycine, lin zolide, minocycline, rifampicine, thambutol, acyclovir) anti-inflammatoires |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , inhibiteurs de la COX-2 (rarement thiazidiques, diur tiques de l'anse, triamt r ne) (ph nyto ne, valproate, carbamaz pine, ph nobarbital) (inhibiteurs de la pompe protons, bloqueurs H2, captopril, m salazine, indinavir, allopurinol, l nalidomide) (Streptococcus, Staphylococcus, Legionella, Salmonella, Brucella, Yersinia, Corynebacterium diphtheriae) (EBV, CMV, hantavirus, polyomavirus, VIH) (Leptospira, Ricksia, Mycoplasma, Histoplasma) n phrite avec uv ite (TINU) exposition des toxines ou des agents th rapeutiques Analiques, m taux (plombges), inhibiteurs du cadmium (cyclosporine, tacosrolus) (voir chap. 339) et Troubles H ratiques (voir chap. 339). Abr viations : CMV, cytom galovirus ; COX, cyclooxyg nase ; EBV, virus d'Epstein-Barr. de l' pith lium ; l'exsudation n'est pas purulente et les l sions peuvent tre la fois diffuses et focales. Aujourd'hui, l'AIN est beaucoup plus souvent rencontr en tant que r action allergique un m dicament (tableau 340-1). L'AIN m diation immunitaire peut galement survenir dans le cadre d'un syndrome auto-immun connu, mais dans certains cas, il n'y a pas de cause identifiable malgr des caract ristiques sugg rant une tiologie immunologique (Tableau 340-1). plus de ~15 % des cas d'insuffisance r nale aigu inexpliqu e, il s'agit probablement d'une sous-estimation substantielle de la v ritable incidence. En effet, les m dicaments potentiellement offensants sont plus souvent identifi s et arr t s empiriquement chez un patient not comme ayant une cr atinine s rique croissante, sans le b n fice d'une biopsie r nale pour tablir le diagnostic d'AIN. Caract ristiques cliniques La pr sentation classique de l'AIN, savoir la fi vre, l' ruption cutan e, l' osinophilie p riph rique et l'insuffisance r nale oligurique survenant apr s 7 10 jours de traitement par la m thicilline ou un autre antibiotique -lactame, est l'exception plut t que la r gle. Le plus souvent, les patients pr sentent incidemment une augmentation de la cr atinin mie ou des sympt mes attribuables une insuffisance r nale aigu (chap. 334). Des r actions atypiques peuvent survenir, notamment l'AIN induit par les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), dans lequel la fi vre, les ruptions cutan es et l' osinophilie sont rares, mais l'insuffisance r nale aigu avec prot inurie lourde est fr quente. Un EIA particuli rement s v re et d'apparition rapide peut survenir lors de la r introduction de la rifampicine apr s une p riode sans m dicament. Des r actions plus insidieuses aux agents num r s dans le tableau 340-1 peuvent entra ner des l sions tubulo-interstitielles progressives. Les exemples incluent les inhibiteurs de la pompe protons et, rarement, les d riv s de sulfonamide et de 5- aminosalicylate (m salazine et sulfasalazine) et les antir troviraux. Diagnostic La d couverte d'une insuffisance r nale autrement inexpliqu e avec ou sans oligurie et l'exposition un agent potentiellement offensant indiquent g n ralement le diagnostic. L' osinophilie du sang p riph rique ajoute des preuves l'appui, mais n'est pr sente que chez une minorit de patients. L'analyse d'urine r v le une pyurie avec des coul es de globules blancs et une h maturie. Les osinophiles urinaires ne sont ni sensibles ni sp cifiques de l'AIN ; par cons quent, les tests ne sont pas recommand s. La biopsie r nale n'est g n ralement pas n cessaire pour le diagnostic, mais r v le une infiltration interstitielle et tubulaire tendue des leucocytes, y compris des osinophiles. L'arr t de l'agent incrimin entra ne souvent une inversion de la l sion r nale. Cependant, en fonction de la dur e d'exposition et du degr d'atrophie tubulaire et de fibrose interstitielle survenus, les l sions r nales peuvent ne pas tre compl tement r versibles. Le traitement par glucocortico des peut acc l rer la r cup ration r nale, mais ne semble pas avoir d'impact sur la survie r nale long terme. Il est pr f rable de le r server aux cas d'insuffisance r nale s v re dans lesquels la dialyse est imminente ou si la fonction r nale continue de se d t riorer malgr l'arr t du m dicament incrimin (Fig. 340-1 et Tableau 340-2). Le syndrome de Sj gren est une maladie auto-immune syst mique qui cible principalement les glandes exocrines, en particulier les glandes lacrymales et salivaires, et entra ne ainsi des sympt mes, tels que la s cheresse des yeux et de la bouche, qui constituent le syndrome de la siccit (chap. 383). La n phrite tubulo-interstitielle avec un infiltrat lymphocytaire pr dominant est la manifestation r nale la plus fr quente du syndrome de Sj gren et peut tre associ e un ATR distal, un diab te insipide n phrog nique et une insuffisance r nale mod r e. Le diagnostic est fortement soutenu par des tests s rologiques positifs pour les anticorps anti-Ro (SS-A) et anti-La (SS-B). Une grande proportion de patients atteints du syndrome de Sj gren pr sentent galement une hypergammaglobulin mie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | polyclonale. Traitement Maladies tubulo-interstitielles du rein Chapitre 340Continuer l'observation Am lioration Soins de soutien et observation rapproch e Pas d'am lioration de la progression de la semaine ou de la progression allergique atypique classique dans les corticost ro des Caract ristiques de la biopsie r nale Fibrose classique dans les corticost ro des conservateurs Immunosuppresseurs Granulomateux ou autres immunitaires dans l'algorithme FIGuRE 340-1 pour le traitement de la n phrite interstitielle aigu (AIN) allergique et m diation immunitaire. Insuffisance r nale aigu , n phrite interstitielle, hyponatr mie Voir le texte pour les m dicaments immunosuppresseurs utilis s pour l'AIN r fractaire ou r cidivant. (Modifi partir de S Reddy, DJ Salant : Ren Fail 20:829, 1998.) est initialement sous glucocortico des, bien que les patients puissent n cessiter un traitement d'entretien par l'azathioprine ou le mycoph nolate mof til pour pr venir les rechutes (Fig. 340-1 et Tableau 340-2). TINU est une maladie auto-immune syst mique d' tiologie inconnue. Il repr sente moins de 5 % de tous les cas d'AIN, affecte les femmes trois fois plus souvent que les hommes et a un ge m dian d'apparition de 15 ans. Sa caract ristique, en plus d'une n phrite interstitielle pr dominance lymphocytaire (Fig. 340-2), est une uv ite ant rieure douloureuse, souvent bilat rale et accompagn e d'une vision floue et d'une photophobie. Le diagnostic est AIN induit par un m dicament ou idiopathique avec : Progression rapide de l'insuffisance r nale Infiltrats diffus sur biopsie N cessit imminente d'une dialyse R cup ration retard e R veil tardif Abr viations : AIN, n phrite interstitielle aigu ; LED, lupus ryth mateux diss min ; TINU, n phrite tubulo-interstitielle avec uv ite. Source : Modifi partir de S Reddy, DJ Salant : Ren Fail 20:829, 1998. FIGuRE 340-2 N phrite interstitielle aigu (NIA) chez un patient qui pr sentait une iritis aigu , une faible fi vre, un taux de s dimentation rythrocytaire de 103, une pyurie et des coul es cellulaires l'analyse d'urine, et une cr atinine s rique nouvellement lev e de 2,4 mg/dL. L'iritis et l'AIN SE SONT am lior s apr s l'administration intraveineuse de m thylprednisolone. Cette biopsie r nale color e au pas montre un infiltrat interstitiel de cellules mononucl aires (ast risques) et un d me s parant les tubules (T) et un glom rule normal (G). Certains des tubules contiennent des d bris cellulaires et s'infiltrent dans les cellules inflammatoires. Les r sultats de cette biopsie sont indiscernables de ceux qui seraient observ s dans un cas d'AIN induit par un m dicament. acide p riodique Schiff souvent confondu par le fait que les sympt mes oculaires pr c dent ou accompagnent la maladie r nale dans seulement un tiers des cas. Les autres caract ristiques extrar nales comprennent la fi vre, l'anorexie, la perte de poids, les douleurs abdominales et l'arthralgie. La pr sence de tels sympt mes ainsi qu'une cr atinine lev e, une pyurie st rile, une prot inurie l g re, des caract ristiques du syndrome de Fanconi et un taux de s dimentation rythrocytaire lev devraient veiller les soup ons de ce trouble. Les s rologies sugg rant les maladies auto-immunes les plus courantes sont g n ralement n gatives, et TINU est souvent un diagnostic d'exclusion apr s que d'autres causes d'uv ite et de maladie r nale, telles que le syndrome de Sj gren, la maladie de Beh et, la sarco dose et le lupus ryth mateux syst mique, ont t consid r es. Les sympt mes cliniques sont g n ralement auto-limit s chez les enfants, mais sont plus susceptibles de suivre une volution r currente chez les adultes. Les manifestations r nales et oculaires r pondent g n ralement bien aux glucocortico des oraux, bien qu'un traitement d'entretien avec des agents tels que le m thotrexate, l'azathioprine ou le mycoph nolate puisse tre n cessaire pour pr venir les rechutes (Fig. 340-1 et Tableau 340-2). Une r action inflammatoire cellules mononucl es interstitielles accompagne souvent la l sion glom rulaire dans la plupart des cas de n phrite lupique de classe III ou IV (chap. 338), et des d p ts de complexes immuns peuvent tre identifi s dans les membranes basales des tubules dans environ 50 % des cas. Parfois, cependant, l'inflammation tubulo-interstitielle pr domine et peut se manifester par une azot mie et un ATR de type IV plut t que par des caract ristiques de glom rulon phrite. Certains patients peuvent pr senter des caract ristiques de l'AIN mais suivre une volution prolong e et r currente. La biopsie r nale chez ces patients r v le un infiltrat inflammatoire plus chronique avec des granulomes et des cellules g antes multinucl es. Le plus souvent, aucune maladie ou cause associ e n'est trouv e ; cependant, certains de ces cas peuvent avoir ou d velopper ult rieurement les manifestations pulmonaires, cutan es ou d'autres manifestations syst miques de la sarco dose |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | telles que l'hypercalc mie. La plupart des patients pr sentent une certaine am lioration de la fonction r nale s'ils sont trait s t t avec des glucocortico des avant le d veloppement d'une fibrose interstitielle significative et d'une atrophie tubulaire (Tableau 340-2). D'autres agents immunosuppresseurs peuvent tre n cessaires pour ceux qui rechutent fr quemment apr s le sevrage des st ro des. D'autres agents immunosuppresseurs peuvent tre n cessaires pour ceux qui rechutent fr quemment apr s le sevrage des st ro des (Fig. 340-1). La tuberculose doit tre exclue avant de commencer le traitement, car il s'agit galement d'une cause rare de n phrite interstitielle granulomateuse. Une forme d'AIN caract ris e par un infiltrat inflammatoire dense contenant des plasmocytes exprimant les IgG4 peut se produire dans le cadre d'un syndrome connu sous le nom de maladie syst mique li e aux IgG4. Une pancr atite auto-immune, une cholangite scl rosante, une fibrose r trop riton ale et une sialad nite scl rosante chronique (imitant le syndrome de Sj gren) peuvent galement tre pr sentes de mani re variable. Les l sions fibrotiques qui forment des pseudotumeurs dans les organes affect s remplacent rapidement les infiltrats inflammatoires initiaux et conduisent souvent une biopsie ou une excision par crainte d'une v ritable tumeur maligne. Bien que l'implication des IgG4 dans la pathogen se ne soit pas comprise, les glucocortico des ont t utilis s avec succ s comme traitement de premi re intention dans ce groupe de troubles, une fois qu'ils ont t correctement diagnostiqu s. Certains patients pr sentent des caract ristiques cliniques et histologiques typiques de l'AIN mais n'ont aucune preuve d'exposition au m dicament ou de caract ristiques cliniques ou s rologiques d'une maladie auto-immune. La pr sence dans certains cas d'auto-anticorps dirig s contre un antig ne tubulaire, similaire celui identifi chez le rat avec une forme induite de n phrite interstitielle, sugg re qu'une r ponse auto-immune peut tre impliqu e. Comme le TINU et la n phrite interstitielle granulomateuse, l'AIN idiopathique est sensible au traitement glucocortico de mais peut suivre une volution r currente n cessitant un traitement d'entretien avec un autre agent immunosuppresseur (Fig. 340-1 et Tableau 340-2). L'AIN peut galement se produire en tant que r action inflammatoire locale une infection microbienne (tableau 340-1) et doit tre distingu e de la py lon phrite bact rienne aigu (chap. 162). La py lon phrite bact rienne aigu ne provoque g n ralement pas d'insuffisance r nale aigu , sauf si elle affecte les deux reins ou provoque un choc septique. Actuellement, l'AIN associ l'infection est le plus souvent observ chez les patients immunod prim s, en particulier les greff s r naux avec r activation du polyomavirus BK (CHAPS. 169 et 337). Une insuffisance r nale aigu peut survenir lorsque des cristaux de diff rents types se d posent dans les cellules tubulaires et l'interstitium ou lorsqu'ils obstruent les tubules. Une insuffisance r nale aigu oligurique, souvent accompagn e d'une douleur au flanc due une obstruction tubulaire, peut survenir chez les patients trait s par la sulfadiazine pour la toxoplasmose, l'indinavir et l'atazanavir pour le VIH, et l'acyclovir par voie intraveineuse pour les infections s v res herp svirus. L'analyse d'urine r v le des cristaux de sulfonamide gerbe de bl , des amas individuels ou parall les de cristaux d'indinavir en forme d'aiguille ou des cristaux d'acyclovir en forme d'aiguille bir fringence rouge-vert. Cet effet ind sirable est g n ralement pr cipit par l'hypovol mie et est r versible avec la r pl tion du volume salin et le sevrage du m dicament. Diff rente de la maladie obstructive, une AIN franche du d p t de cristaux d'indinavir a galement t rapport e. L'obstruction tubulaire aigu est galement la cause de l'insuffisance r nale oligurique chez les patients atteints de n phropathie urinaire aigu . Elle r sulte g n ralement d'une hyperuric mie s v re due au syndrome de lyse tumorale chez les patients atteints de troubles my loprolif ratifs lymphatiques trait s par des agents cytotoxiques, mais peut galement survenir spontan ment avant le d but du traitement (chap. 331). La cristallisation de l'acide urique dans les tubules et le syst me de collecte entra ne une obstruction partielle ou compl te des conduits de collecte, du bassin r nal ou de l'uret re. Un pr cipit dense de cristaux d'acide urique bir fringents se trouve dans l'urine, g n ralement en association avec une h maturie microscopique ou grossi re. L'allopurinol prophylactique r duit le risque de n phropathie urique, mais ne pr sente aucun avantage une fois la lyse tumorale survenue. Une fois que l'oligurie s'est d velopp e, les tentatives d'augmenter le d bit tubulaire et la solubilit de l'acide urique avec une diur se alcaline peuvent tre b n fiques ; cependant, un traitement mergent p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ar h modialyse ou rasburicase, une urate oxydase recombinante, est g n ralement n cessaire pour abaisser rapidement les niveaux d'acide urique et restaurer la fonction r nale. Le d p t de cristaux d'oxalate de calcium dans les cellules tubulaires et l'interstitium peut entra ner un dysfonctionnement r nal permanent chez les patients qui survivent une intoxication l' thyl ne glycol, chez les patients atteints d'hyperoxalurie ent rique la suite d'une r section il ale ou d'un pontage de l'intestin gr le, et chez les patients atteints d'hyperoxalurie h r ditaire (chap. 342). La n phropathie aigu au phosphate est une complication rare mais grave de la phosphosod e orale utilis e comme laxatif ou pour la pr paration intestinale pour la coloscopie. Elle r sulte du d p t de cristaux de phosphate de calcium dans les tubules et l'interstitium et survient en particulier chez les sujets pr sentant une insuffisance r nale sous-jacente et une hypovol mie. Par cons quent, le phospho-soda doit tre vit chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique. Les patients atteints de my lome multiple peuvent d velopper une insuffisance r nale aigu en cas d'hypovol mie, d'infection ou d'hypercalc mie ou apr s une exposition des AINS ou un produit de contraste radiographique. Le diagnostic de n phropathie l g re (LCCN)- commun ment appel e my lome r nal - doit tre envisag chez les patients qui ne se r tablissent pas lorsque le facteur de pr cipitation est corrig ou chez tout patient g pr sentant une insuffisance r nale aigu autrement inexpliqu e. Dans ce trouble, des cha nes l g res d'immunoglobulines monoclonales filtr es (prot ines de Bence-Jones) forment des agr gats intratubulaires avec la prot ine Tamm-Horsfall s cr t e dans le tubule distal. Les pl tres, en plus d'obstruer le flux tubulaire dans les n phrons affect s, incitent une cellule g ante ou une r action de corps tranger et peuvent conduire une rupture tubulaire, entra nant une fibrose interstitielle (Fig. 340-3). Bien que le LCCN survienne g n ralement chez les patients pr sentant un my lome multiple connu et une charge plasmatique importante, le trouble doit galement tre consid r comme un diagnostic possible chez les patients pr sentant une gammopathie monoclonale connue, m me en l'absence de my lome franc. Les cha nes l g res monoclonales filtr es peuvent galement provoquer des manifestations r nales moins prononc es en l'absence d'obstruction, en raison de la toxicit directe pour les cellules tubulaires proximales et de la formation de cristaux intracellulaires. Cela peut entra ner des troubles tubulaires isol s tels que l'ACR ou le syndrome de Fanconi complet. Diagnostic Les indices cliniques du diagnostic comprennent l'an mie, la douleur osseuse, l'hypercalc mie et un cart anionique anormalement troit d l'hypoalbumin mie et l'hypergammaglobulin mie. Les bandelettes urinaires d tectent l'albumine mais pas les cha nes l g res d'immunoglobuline ; cependant, la d tection en laboratoire de quantit s accrues de prot ines dans un chantillon d'urine ponctuel et un r sultat n gatif de la bandelette sugg rent fortement que l'urine contient la prot ine Bence-Jones. Le s rum et l'urine doivent tous deux tre envoy s pour l' lectrophor se des prot ines et pour l'immunofixation pour la d tection et l'identification d'une bande monoclonale potentielle. Une m thode sensible est disponible pour d tecter les cha nes l g res libres d'urine et de s rum. FIGuRE 340-3 Aspect histologique de la n phropathie par my lome cast. Une biopsie r nale color e l'h matoxyline- osine montre de nombreux tubules atrophiques remplis de pl tres osinophiles (constitu s de prot ine Bence-Jones), qui sont entour s de r actions cellulaires g antes. (Avec la permission du Dr Michael N. Koss, University of Southern California Keck School of Medicine.) Les objectifs du traitement sont de corriger les facteurs pr cipitants tels que l'hypovol mie et l'hypercalc mie, d'arr ter les agents n phrotoxiques potentiels et de traiter la dyscrasie plasmatique sous-jacente (chap. 136) ; la plasmaph r se pour liminer les cha nes l g res est d'une valeur discutable pour le LCCN. L'infiltration interstitielle par des lymphocytes B malins est une constatation d'autopsie courante chez les patients mourant de leuc mie lympho de chronique et de lymphome non hodgkinien ; cependant, il s'agit g n ralement d'une constatation fortuite. Rarement, de tels infiltrats peuvent provoquer une hypertrophie massive des reins et une insuffisance r nale aigu oligurique. Bien que les glucocortico des forte dose et la chimioth rapie subs quente entra nent souvent une r cup ration de la fonction r nale, le pronostic dans de tels cas est g n ralement m diocre. L'am lioration des mesures de sant publique et du travail, ainsi que l'interdiction des analg siques en vente libre contenant de la ph nac tine, ont entra n une baisse spectaculaire de l'incidence de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n phrite interstitielle chronique (CIN) due aux m taux lourds, en particulier l'exposition au plomb et au cadmium et la n phropathie analg sique en Am rique du Nord. Aujourd'hui, la CIN est le plus souvent le r sultat d'une isch mie r nale ou secondaire une maladie glom rulaire primitive (chap. 338). D'autres formes importantes de CIN sont le r sultat d'anomalies du d veloppement ou de maladies h r ditaires telles que la n phropathie par reflux ou la n phropathie falciforme et peuvent ne pas tre reconnues avant l'adolescence ou l' ge adulte. Bien qu'il soit impossible d'inverser les dommages d j survenus, une d t rioration suppl mentaire peut tre vit e ou du moins ralentie dans de tels cas en traitant l'hypertension glom rulaire, un d nominateur commun dans le d veloppement de la FSGS secondaire et la perte progressive des n phrons fonctionnels. Par cons quent, la sensibilisation et la d tection pr coce des patients risque peuvent les emp cher de d velopper une insuffisance r nale terminale (IRT). La n phropathie par reflux est la cons quence d'un reflux v sico-ur t ral (RVA) ou d'autres anomalies urologiques dans la petite enfance. On l'appelait auparavant py lon phrite chronique parce qu'on pensait qu'elle r sultait d'infections urinaires r currentes (IVU) dans l'enfance. Le VUR provient d'un flux urinaire r trograde anormal de la vessie dans un ou les deux uret res et reins en raison de valves ur t ro-v sicales mal localis es et incomp tentes (Fig. 340-4). Bien que le reflux st rile haute pression puisse nuire la croissance normale des reins, lorsqu'il est associ des infections urinaires r currentes dans la petite enfance, il en r sulte une cicatrisation interstitielle in gale et une atrophie tubulaire. La perte des n phrons fonctionnels entra ne une hypertrophie des glom rules restants et ventuellement une FSGS secondaire. La n phropathie par reflux passe souvent inaper ue jusqu'au d but de l' ge adulte, lorsque l'insuffisance r nale chronique est d tect e lors de l' valuation de routine ou pendant la grossesse. Les adultes atteints sont souvent asymptomatiques, mais peuvent pr senter des ant c dents d' nur sie nocturne prolong e ou d'infections urinaires r currentes pendant l'enfance, et pr senter une insuffisance r nale variable, une hypertension, une prot inurie l g re mod r e et des s diments urinaires sans particularit . Lorsque les deux reins sont touch s, la maladie progresse souvent inexorablement sur plusieurs ann es jusqu' l'IRT, malgr l'absence d'infections urinaires ou de reflux continus. Un seul rein affect peut passer inaper u, l'exception de la pr sence d'hypertension. L' chographie r nale chez l'adulte montre de mani re caract ristique de petits reins asym triques avec des contours irr guliers, des cortex amincis et des r gions d'hypertrophie compensatoire (Fig. 340-4). Il a t d montr que le maintien d'une urine st rile dans l'enfance limite la cicatrisation des reins. La r implantation chirurgicale des uret res dans la vessie pour restaurer les comp tences est indiqu e chez les jeunes enfants atteints de reflux de haut grade persistant, mais elle est inefficace et est Maladies tubulo-interstitielles du rein FIGuRE 340-4 Radiographies du reflux v sico-ur t ral (RVA) et de la n phropathie par reflux. A. Voiding cystourethrogram in a 7-month-year-old baby with bilateral high grade VUR evidenced by clubbed calyces (arrows) and dilated tortuous ureters (U) entering the bladder (B). B. Tomodensitom trie abdominale (reconstruction du plan coronaire) chez un enfant pr sentant une cicatrisation s v re de la partie inf rieure du rein droit (fl che). C. chographie du rein droit montrant une perte de parenchyme au p le inf rieur due une cicatrisation (fl che) et une hypertrophie de la r gion m diane (pointe de fl che). (Avec l'aimable autorisation du Dr George Gross, Centre m dical de l'Universit du Maryland ; avec sa permission.) non indiqu chez les adolescents ou les adultes apr s l'apparition de cicatrices. Un contr le agressif de la pression art rielle avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un inhibiteur des r cepteurs de l'angiotensine (ARA) et d'autres agents est efficace pour r duire la prot inurie et peut pr venir de mani re significative une d t rioration suppl mentaire de la fonction r nale. La pathogen se et les manifestations cliniques de la dr panocytose sont d crites au chapitre 341. Des signes de l sion tubulaire peuvent tre vidents dans l'enfance et le d but de l'adolescence sous la forme d'une polyurie due une diminution de la capacit de concentration ou une acidose tubulaire r nale de type IV des ann es avant qu'il n'y ait une perte n phronique et une prot inurie significatives dues la FSGS secondaire. La reconnaissance pr coce de ces anomalies r nales subtiles ou le d veloppement d'une microalbuminurie chez un enfant atteint de dr panocytose peut justifier une consultation avec un n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | phrologue et/ou un traitement par des IECA faible dose. Une n crose papillaire peut r sulter d'une isch mie due une falciformation des globules rouges dans le syst me vasculaire m dullaire relativement hypox mique et hypertonique et pr senter une h maturie globale et une obstruction ur t rale par des papilles isch miques sloughed (Tableau 340-3). Les glom rulopathies primaires sont souvent associ es des l sions des tubules et de l'interstitium. Cela peut parfois tre d au m me processus pathologique affectant le glom rule et le tubulointerstitium, comme c'est le cas avec le d p t de complexe immunitaire dans la n phrite lupique. Cependant, le plus souvent, les changements tubulo-interstitiels chroniques se produisent en tant que Infection des voies urinaires AINS (m dicament anti-inflammatoire non st ro dien) cons quence d'un dysfonctionnement glom rulaire prolong . Les m canismes potentiels par lesquels la maladie glom rulaire peut causer une l sion tubulo-interstitielle comprennent les dommages caus s par la prot inurie aux cellules pith liales, l'activation des cellules tubulaires par les cytokines et le compl ment, ou la r duction du flux sanguin p ritubulaire conduisant une isch mie tubulo-interstitielle en aval, en particulier dans le cas des glom rules qui sont globalement obsol tes en raison d'une glom rulon phrite s v re. Il est souvent difficile de discerner la cause initiale de la l sion par biopsie r nale chez un patient qui pr sente une maladie r nale avanc e dans ce contexte. La n phropathie analg sique r sulte de l'utilisation long terme de pr parations analg siques compos es contenant de la ph nac tine (interdite aux tats-Unis depuis 1983), de l'aspirine et de la caf ine. Dans sa forme classique, la n phropathie analg sique est caract ris e par une insuffisance r nale, une n crose papillaire (Tableau 340-3) attribuable la concentration pr sum e du m dicament des niveaux toxiques dans la moelle interne, et une constellation radiographique de petits reins cicatriciels avec des calcifications papillaires mieux appr ci es par tomodensitom trie (Fig. 340-5). Les patients peuvent galement pr senter une polyurie due une capacit de concentration alt r e et une acidose m tabolique non anionique due des l sions tubulaires. L'excr tion d'une papille n crotique affal e peut provoquer une h maturie grossi re et des coliques ur t rales dues une obstruction ur t rale. Les personnes atteintes d'IRT la suite d'une n phropathie analg sique courent un risque accru de tumeur maligne uroth liale par rapport aux patients pr sentant d'autres causes d'insuffisance r nale. Des tudes de cohorte r centes chez des personnes ayant une fonction r nale normale l'inclusion sugg rent que l'utilisation chronique mod r e des pr parations analg siques actuelles disponibles aux tats-Unis, y compris l'ac taminoph ne et les AINS, ne semble pas provoquer la constellation de r sultats connue sous le nom de n phropathie analg sique, bien que les personnes volume r duit et celles atteintes d'insuffisance r nale chronique courent un risque plus lev de toxicit r nale li e aux AINS. N anmoins, il est recommand de d pister les signes d'insuffisance r nale chez les gros utilisateurs d'ac taminoph ne et d'AINS. Deux formes apparemment non apparent es de CIN, la n phropathie chinoise base de plantes et la n phropathie end mique des Balkans, ont r cemment t li es par l'agent tiologique sous-jacent, l'acide aristolochique, et sont maintenant collectivement appel es n phropathie l'acide aristolochique (AAN). Dans la n phropathie chinoise base de plantes, d crite pour la premi re fois au d but des ann es 1990 chez des jeunes femmes ayant ing r des pr parations base de plantes chinoises traditionnelles dans le cadre d'un r gime amaigrissant, l'un des agents incrimin s a t identifi comme tant l'acide aristolochique, un canc rog ne connu de la plante Aristolochia. Plusieurs esp ces d'Aristolochia sont utilis es dans les rem des traditionnels base de plantes depuis des si cles et continuent d' tre disponibles malgr les interdictions officielles de leur utilisation dans de nombreux pays. Les preuves mol culaires ont galement impliqu l'acide aristolochique dans la n phropathie end mique des Balkans, une n phrite tubulo-interstitielle chronique trouv e principalement dans les villes le long des affluents du Danube et d crite pour la premi re fois dans les ann es 1950. Bien que la voie exacte d'exposition ne soit pas connue avec certitude, la contamination des pr parations c r ali res locales par les graines des esp ces d'Aristolochia semble la plus probable. L'acide aristolochique, apr s une exposition prolong e, produit une fibrose interstitielle r nale avec une relative raret d'infiltrats cellulaires. Le s diment urinaire est fade, avec des leucocytes rares et seulement une prot inurie l g re. L'an mie peut tre disproportionn e par rapport au niveau de dysfonctionn |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ement r nal. Le diagnostic d finitif de l'AAN n cessite deux des trois caract ristiques suivantes : histologie caract ristique sur la biopsie r nale ; confirmation de l'ingestion d'acide aristolochique ; et d tection des adduits aristolactame-ADN dans les tissus r naux ou urinaires. Ces derni res l sions repr sentent une signature mol culaire des l sions de l'ADN d riv es de l'acide aristolochique et consistent souvent en des transversions caract ristiques A : T T : A. En raison de cette activit mutag ne, l'AAN est associ e une incidence tr s lev e de cancers uroth liaux des voies urinaires sup rieures, avec un risque li la dose cumul e. Une surveillance par tomodensitom trie, ur t roscopie et cytologie urinaire est justifi e, et une n phroutr rectomie bilat rale doit tre envisag e une fois qu'un patient a atteint l'IRT. FIGuRE 340-5 Aspect radiologique de la n phropathie analg sique. Une tomodensitom trie sans contraste montre un rein gauche atrophique avec des calcifications papillaires dans un motif de guirlande. (Reproduit avec la permission de Macmillan Publishers, Ltd., MM Elseviers et al : Kidney International 48:1316, 1995.) La n phrite interstitielle caryom galique est une forme inhabituelle de maladie r nale chronique progression lente avec une prot inurie l g re, une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire et des noyaux trangement largis de cellules pith liales tubulaires proximales. Il a t li des mutations dans FAN1, une nucl ase impliqu e dans la r paration de l'ADN, ce qui peut rendre les porteurs de la mutation sensibles aux agents environnementaux endommageant l'ADN. L'utilisation de sels de lithium pour le traitement de la maladie maniaco-d pressive peut avoir plusieurs s quelles r nales, dont la plus fr quente est le diab te insipide n phrog nique se manifestant par une polyurie et une polydipsie. Le lithium s'accumule dans les cellules principales du conduit collecteur en entrant par le canal sodique pith lial (ENaC), o il inhibe la glycog ne synthase kinase 3 et r gule la baisse les canaux aquaporiniques r gul s par la vasopressine. Moins fr quemment, la n phrite tubulo-interstitielle chronique se d veloppe apr s une utilisation prolong e (>10 20 ans) de lithium et est plus susceptible de se produire chez les patients qui ont connu des pisodes r p t s de taux de lithium toxiques. Les r sultats de la biopsie r nale comprennent une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire qui sont hors de proportion avec le degr de glom ruloscl rose ou de maladie vasculaire, un infiltrat lymphocytaire clairsem et de petits kystes ou une dilatation du tubule distal et du conduit collecteur qui sont hautement caract ristiques de ce trouble. Le degr de fibrose interstitielle est corr l la fois la dur e et la dose cumulative de lithium. Les personnes atteintes de n phropathie associ e au lithium sont g n ralement asymptomatiques, avec une prot inurie minimale, peu de leucocytes urinaires et une pression art rielle normale. Certains patients d veloppent une prot inurie plus s v re due une FSGS secondaire, ce qui peut contribuer une perte suppl mentaire de la fonction r nale. La fonction r nale doit tre suivie r guli rement chez les patients prenant du lithium, et des pr cautions doivent tre prises chez les patients pr sentant une maladie r nale sous-jacente. L'utilisation de l'amiloride pour inhiber l'entr e du lithium via l'ENaC a t efficace pour pr venir et traiter le diab te insipide n phrog nique induit par le lithium, mais il n'est pas clair s'il emp chera la CIN induite par le lithium. Une fois la n phropathie associ e au lithium d tect e, l'arr t du lithium pour tenter de pr venir une d t rioration r nale suppl mentaire peut tre probl matique, car le lithium est un stabilisateur de l'humeur efficace qui est souvent remplac de mani re incompl te par d'autres agents. De plus, malgr l'arr t du lithium, les maladies chroniques Maladies tubulo-interstitielles du rein La n phropathie de 1862 chez ces patients est souvent irr versible et peut lentement voluer vers une IRT. L'approche la plus prudente consiste surveiller fr quemment les niveaux de lithium et ajuster la posologie pour viter les niveaux toxiques (de pr f rence <1 meq/L). Ceci est particuli rement important car le lithium est limin moins efficacement mesure que la fonction r nale diminue. Chez les patients qui d veloppent une prot inurie importante, un traitement par IECA ou ARA doit tre instaur . Les agents immunosuppresseurs inhibiteurs de la calcineurine (INC), la ciclosporine et le tacrolimus, peuvent causer des l sions r nales aigu s et chroniques. Les formes aigu s peuvent r sulter de causes vasculaires telles que la vasoconstriction ou le d veloppement d'une microangiopathie thrombotique, ou peuvent tre dues une tubulopathie toxique. Les l sions r nales chroniques induites par le CNI sont g n ralement observ es chez les greff s d'organes sol |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ides (y compris c ur-poumon et foie) et se manifestent par une r duction lente mais irr versible du taux de filtration glom rulaire, avec une prot inurie l g re et une hypertension art rielle. L'hyperkali mie est une complication relativement fr quente et est caus e, en partie, par une r sistance tubulaire l'aldost rone. Les changements histologiques dans le tissu r nal comprennent une fibrose interstitielle in gale et une atrophie tubulaire, souvent selon un sch ma ray . En outre, le syst me vasculaire intrar nal pr sente souvent une hyalinose, et une glom ruloscl rose focale peut galement tre pr sente. Des changements similaires peuvent survenir chez les patients recevant des INC pour des maladies auto-immunes, bien que les doses soient g n ralement plus faibles que celles utilis es pour la transplantation d'organes. La r duction de la dose ou l' vitement du CNI semble att nuer les changements tubulo-interstitiels chroniques, mais peut augmenter le risque de rejet et de perte du greffon. Les m taux lourds, tels que le plomb ou le cadmium, peuvent entra ner un processus tubulo-interstitiel chronique apr s une exposition prolong e. L'entit de la maladie n'est plus couramment diagnostiqu e, car cette exposition aux m taux lourds a t consid rablement r duite en raison des risques sanitaires connus du plomb et de l' limination cons quente du plomb de la plupart des produits commerciaux et des carburants. N anmoins, l'exposition professionnelle est possible chez les travailleurs impliqu s dans la fabrication ou la destruction de batteries, le retrait de la peinture au plomb ou la fabrication d'alliages et d' quipements lectriques (cadmium) dans des pays o la r glementation industrielle est moins stricte. En outre, l'ingestion de whisky moonshine distill dans des contenants contamin s au plomb a t l'une des sources les plus fr quentes d'exposition au plomb. Les premiers signes d'intoxication chronique au plomb sont attribuables un dysfonctionnement des tubules proximaux, en particulier une hyperuric mie due une diminution de la s cr tion d'urate. La triade de la goutte saturnine , de l'hypertension et de l'insuffisance r nale devrait inciter un praticien poser des questions sp cifiques sur l'exposition au plomb. Malheureusement, l' valuation de la charge de plomb n'est pas aussi simple que de commander un test sanguin ; les m thodes pr f r es impliquent la mesure du plomb urinaire apr s la perfusion d'un agent ch latant ou par fluoroscopie radiographique de l'os. Plusieurs tudes r centes ont montr une association entre l'exposition chronique de faibles concentrations de plomb et une diminution de la fonction r nale, bien que l'un ou l'autre de ces deux facteurs puisse avoir t l' v nement principal. Chez les patients qui ont une CIN d'origine incertaine et une charge corporelle totale en plomb lev e, il a t d montr que les traitements r p t s de la th rapie de ch lation du plomb ralentissent le d clin de la fonction r nale. Les troubles entra nant des taux excessivement lev s ou faibles de certains lectrolytes et produits du m tabolisme peuvent galement entra ner une maladie r nale chronique s'ils ne sont pas trait s. La constellation de r sultats pathologiques qui repr sentent la n phropathie goutteuse est tr s rare de nos jours et pr sente plus d'int r t historique que d'importance clinique, car la goutte est g n ralement bien g r e avec l'allopurinol et d'autres agents. Cependant, il existe de nouvelles preuves que l'hyperuric mie est un facteur de risque ind pendant du d veloppement d'une maladie r nale chronique, peut- tre par le biais de l sions endoth liales. Les interactions complexes de l'hyperuric mie, de l'hypertension et de l'insuffisance r nale sont encore mal comprises. Actuellement, la n phropathie goutteuse est plus susceptible d' tre rencontr e chez les patients atteints de goutte tophac e s v re et d'hyperuric mie prolong e due un trouble h r ditaire du m tabolisme des purines (chap. 431e). Cela doit tre distingu de la n phropathie hyperuric mique juv nile, une forme de maladie r nale kystique m dullaire caus e par des mutations de l'uromoduline (UMOD) (chap. 339). Histologiquement, la caract ristique distinctive de la n phropathie goutteuse est la pr sence de d p ts cristallins d'acide urique et de sels d'urate monosodique dans le parenchyme r nal. Ces les d p ts provoquent non seulement une obstruction intrar nale, mais aussi une r ponse inflammatoire, entra nant une infiltration lymphocytaire, une r action des cellules g antes corps tranger et une fibrose ventuelle, en particulier dans les r gions m dullaire et papillaire du rein. tant donn que les patients atteints de goutte souffrent fr quemment d'hypertension et d'hyperlipid mie, les modifications d g n ratives des art rioles r nales peuvent constituer une caract ristique frappante de l'anomalie histologique, hors de proportion avec les autres d fauts morphologiques. C |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | liniquement, la n phropathie goutteuse est une cause insidieuse d'insuffisance r nale chronique. Au d but de son volution, le taux de filtration glom rulaire peut tre proche de la normale, souvent en d pit des changements morphologiques de l'interstitium m dullaire et cortical, de la prot inurie et de la diminution de la capacit de concentration urinaire. Le traitement par allopurinol et alcalinisation de l'urine est g n ralement efficace pour pr venir la n phrolithiase l'acide urique et les cons quences des calculs r naux r currents ; cependant, la n phropathie goutteuse peut tre r fractaire de telles mesures. De plus, il n'a pas t syst matiquement d montr que l'utilisation de l'allopurinol dans l'hyperuric mie asymptomatique am liorait la fonction r nale. (Voir aussi Chap. 424) L'hypercalc mie chronique, comme cela se produit dans l'hyperparathyro die primaire, la sarco dose, le my lome multiple, l'intoxication la vitamine D ou la maladie osseuse m tastatique, peut provoquer une maladie tubulo-interstitielle et une insuffisance r nale progressive. La l sion la plus pr coce est une modification d g n rative focale de l' pith lium r nal, principalement dans les canaux collecteurs, les tubules distaux et les anneaux de Henle. La n crose des cellules tubulaires entra ne une obstruction n phronique et une stase de l'urine intrar nale, favorisant la pr cipitation locale des sels de calcium et l'infection. La dilatation et l'atrophie des tubules finissent par se produire, tout comme la fibrose interstitielle, l'infiltration leucocytaire mononucl aire et le d p t de calcium interstitiel (n phrocalcinose). Le d p t de calcium peut galement se produire dans les glom rules et les parois des art rioles r nales. Cliniquement, le d faut le plus frappant est une incapacit concentrer au maximum l'urine, en raison de la r duction de la r ponse du conduit collecteur l'arginine vasopressine et du transport d fectueux du sodium et du chlorure dans la boucle de Henle. Des r ductions du d bit de filtration glom rulaire et du d bit sanguin r nal peuvent survenir, la fois en cas d'hypercalc mie aigu et prolong e. Finalement, une hypercalc mie incontr l e entra ne des l sions tubulo-interstitielles graves et une insuffisance r nale manifeste. Les radiographies abdominales peuvent d montrer une n phrocalcinose ainsi qu'une n phrolithiase, cette derni re tant due l'hypercalciurie qui accompagne souvent l'hypercalc mie. Le traitement consiste r duire la concentration s rique de calcium vers la normale et corriger l'anomalie primaire du m tabolisme du calcium (Chap. 424). Le dysfonctionnement r nal de l'hypercalc mie aigu peut tre compl tement r versible. Cependant, l'insuffisance r nale progressive progressive li e l'hypercalc mie chronique peut ne pas s'am liorer m me avec la correction du trouble calcique. Les patients atteints d'hypokali mie prolong e et s v re due un abus chronique de laxatifs ou de diur tiques, des vomissements subreptices ou un aldost ronisme primaire peuvent d velopper une l sion tubulaire r versible caract ris e par une d g n rescence vacuolaire des cellules tubulaires proximales et distales. ventuellement, une atrophie tubulaire et une dilatation kystique accompagn es d'une fibrose interstitielle peuvent s'ensuivre, entra nant une maladie r nale chronique irr versible. Une correction opportune de l'hypokali mie emp chera toute progression ult rieure, mais une hypokali mie persistante peut provoquer une IRT. Les causes de la n phrite interstitielle aigu et chronique varient consid rablement travers le monde. La n phropathie analg sique continue d' tre observ e dans les pays o les pr parations analg siques base de compos s contenant de la ph nac tine sont facilement disponibles. Les adult rants dans les m dicaments base de plantes et traditionnels non r glement s constituent une menace de n phrite interstitielle toxique, comme en t moigne la contamination par l'acide aristolochique des pr parations amincissantes base de plantes. La contamination des sources alimentaires par des toxines, comme la r cente flamb e de n phrolithiase et l'insuffisance r nale aigu due la contamination par la m lamine des pr parations lact es pour nourrissons, pr sente un risque continu. L'exposition grande chelle l'acide aristolochique reste r pandue dans de nombreux pays asiatiques o l'utilisation de plantes m dicinales traditionnelles est courante. Bien que l'exposition industrielle au plomb et au cadmium ait largement disparu en tant que cause de n phrite interstitielle chronique dans les pays d velopp s, elle reste un risque de n phrotoxicit dans les pays o cette exposition est moins bien contr l e. De nouvelles formes end miques de maladie r nale chronique continuent d' tre d crites, telles que la n phropathie observ e chez les travailleurs des plantations c ti res du Pacifique en Am rique centrale, qui peut tre li e une exposition r p titive |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la chaleur et des pertes de fluides. L sion vasculaire du rein Nelson Leung, Stephen C. Textor La circulation r nale est complexe et se caract rise par un r seau art riolaire hautement perfus , atteignant les structures glom rulaires corticales adjacentes aux vasa recta d bit inf rieur qui descendent dans les seg-ments m dullaires. Les troubles des gros vaisseaux, y compris la st nose de l'art re r nale 341 et la maladie ath roembolique, sont discut s ailleurs (chap. 354). Ce chapitre examine les troubles primaires des microvaisseaux r naux, dont beaucoup sont associ s la thrombose et l'h molyse. La microangiopathie thrombotique (TMA) est caract ris e par des cellules endoth liales l s es qui sont paissies, gonfl es ou d tach es principalement des art rioles et des capillaires. Les thrombus plaquettaires et hyalins provoquant une occlusion partielle ou compl te font partie int grante de l'histopathologie du TMA. Le TMA est g n ralement le r sultat d'une an mie h molytique microangiopathique (MAHA), avec ses caract ristiques typiques de thrombocytop nie et de schistocytes. Dans le rein, le TMA est caract ris par des cellules endocapillaires enfl es (endoth liose), des thrombus fibrineux, des bouchons plaquettaires, une fibrose intimale art rielle et un sch ma membranoprolif ratif. Les thrombus fibrineux peuvent s' tendre dans le p le vasculaire art riolaire, produisant un collapsus glom rulaire et parfois une n crose corticale. Dans les reins qui se r tablissent d'une TMA aigu , une glom ruloscl rose segmentaire focale secondaire peut tre observ e. Les maladies associ es cette l sion comprennent le purpura thrombocytop nique thrombotique (PTT), le syndrome h molytique-ur mique (Shu), l'hypertension maligne, la scl rodermie r nale, le syndrome des antiphospholipides, la pr clampsie/HELLP (h molyse, l vation des enzymes h patiques, faible num ration plaquettaire), l'infection par le VIH et la n phropathie radiologique. HUS et TTP sont les prototypes pour MAHA. Historiquement, le Shu et le TTP se distinguaient principalement par leurs diff rences cliniques et pid miologiques. Le TTP se d veloppe plus fr quemment chez les adultes et on pensait qu'il incluait plus souvent une atteinte neurologique. Le Shu survient plus fr quemment chez les enfants, en particulier lorsqu'il est associ une diarrh e h morragique. Cependant, le Shu atypique (SHUa) peut appara tre pour la premi re fois l' ge adulte, et de meilleurs tests ont r v l que l'atteinte neurologique est aussi fr quente dans le Shu que dans le TTP. En cons quence, le Shu et le TTP doivent maintenant tre diff renci s et trait s en fonction de leurs caract ristiques physiopathologiques sp cifiques. Syndrome h molytique-ur mique Le Shu est vaguement d fini par la pr sence de MAHA et d'une insuffisance r nale. Au moins quatre variantes sont reconnues. Le plus courant est le Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) HUS, galement connu sous le nom de D+HUS ou ent roh morragique E. coli (EHEC) HUS. La plupart des cas concernent des enfants de moins de 5 ans, mais les adultes sont galement sensibles, comme en t moigne une pid mie de 2011 en Europe du Nord. La diarrh e, souvent sanglante, pr c de MAHA en 1 semaine dans >80 % des cas. Douleurs abdominales, crampes et vomissements 1863 sont fr quents, alors que la fi vre est g n ralement absente. SYMPTOMES NEUROLOGIQUES la dysphasie, l'hyperr flexie, la vision floue, les d ficits de m moire, l'enc phalopathie, la pers v rance et l'agraphie se d veloppent souvent, en particulier chez les adultes. Des convulsions et un infarctus c r bral peuvent survenir dans les cas graves. Le Shu STEC est caus par les toxines Shiga (Stx1 et Stx2), galement appel es v rotoxines. Ces toxines sont produites par certaines souches d'E. coli et de Shigella dysenteriae. Aux tats-Unis et en Europe, la souche STEC la plus courante est O157 :H7, mais le Shu est d d'autres souches (O157/H , O111 :H , O26 :H11/H , O145 :H28, et O104 :H4) s'est produite. Apr s son entr e dans la circulation, la toxine Shiga se lie au r cepteur de surface des glycolipides globotriaosylc ramide (Gb3), qui est richement exprim sur les cellules de la microvascularisation r nale. Lors de la liaison, la toxine p n tre dans les cellules, induisant des cytokines inflammatoires (interleukine 8 [IL-8], prot ine chimiotactique monocytaire 1 [MCP-1] et facteur 1 d riv des cellules stromales [SDF-1]) et des r cepteurs de chimiokines (CXCR4 et CXCR7) ; cette action entra ne l'agr gation plaquettaire et le processus microangiopathique. Streptococcus pneumoniae peut galement causer le Shu. Certaines souches produisent une neuraminidase qui clive les fractions d'acide N-ac tylneuraminique recouvrant l'antig ne Thomsen-Friedenreich sur les plaquettes et les cellules endoth liales. L'exposition de cet antig ne normalement cryptique des IgM pr form es entra ne une MAHA s v re. Le Shu atypique est le r sultat d'une d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r gulation cong nitale du compl ment. Les patients affect s ont les faibles niveaux de C3 et de C4 normaux caract ristiques de l'activation de la voie alternative. La d ficience en facteur H, la d ficience la plus fr quente, a t associ e des familles atteintes de SHUa. Le facteur H entre en comp tition avec le facteur B pour emp cher la formation de C3bBb et agit comme un cofacteur du facteur I, qui d grade prot olytiquement C3b. Plus de 70 mutations du g ne du facteur H ont t identifi es. La plupart sont des mutations faux-sens qui produisent des anomalies dans la r gion C-terminale, affectant sa liaison C3b mais pas sa concentration. D'autres mutations entra nent de faibles niveaux ou l'absence totale de la prot ine. Des carences en d'autres prot ines r gulatrices du compl ment, telles que le facteur I, le facteur B, la prot ine cofacteur membranaire (CD46), C3, la prot ine li e au facteur H du compl ment 1 (CFHR1), CFHR3, CFHR5 et la thrombomoduline, ont galement t rapport es. Enfin, une variante auto-immune du SHUa a t d couverte. DEAP (d ficient en prot ine CFHR et positif pour l'auto-anticorps du facteur H) Le Shu se produit lorsqu'un auto-anticorps contre le facteur H est form . Le Shu DEAP est souvent associ une d l tion d'un fragment de 84 kb du chromosome qui code pour CFHR1 et CFHR3. L'auto-anticorps bloque la liaison du facteur H la C3b et la convertase C3 li e la surface. Purpura thrombocytop nique thrombotique Traditionnellement, le TTP est caract ris par la pentade : MAHA, thrombocytop nie, sympt mes neurologiques, fi vre et insuffisance r nale. La physiopathologie du TTP implique l'accumulation de multim res ultra-larges du facteur von Willebrand en raison de l'absence ou de la diminution marqu e de l'activit (<5-10 %) de la prot ase plasmatique ADAMTS13, une d sint grine et une m talloprot inase avec un motif de thrombospondine de type 1, membre 13. Ces multim res ultra-larges forment des caillots et cisaillent les rythrocytes, entra nant MAHA ; cependant, l'absence d'ADAMTS13 elle seule peut ne pas produire de TTP. Souvent, un d clencheur suppl mentaire (comme une infection, une chirurgie, une pancr atite ou une grossesse) est n cessaire pour initier le TTP clinique. Les donn es du registre TTP/Shu de l'Oklahoma sugg rent un taux d'incidence de 11,3 cas/106 patients aux tats-Unis. L' ge m dian d'apparition est de 40 ans. L'incidence est plus de neuf fois plus lev e chez les Noirs que chez les non-Noirs. Comme celle du lupus ryth mateux diss min , l'incidence du TTP est pr s de trois fois plus lev e chez les femmes que chez les hommes. En l'absence de traitement, le TTP a un taux de mortalit sup rieur 90 %. M me avec un traitement moderne, 20 % des patients meurent au cours du premier mois des complications d'une thrombose microvasculaire. La forme classique du TTP est le TTP idiopathique, qui est g n ralement le r sultat d'une d ficience en ADAMTS13. Alors que le TTP tait traditionnellement associ une infection, une tumeur maligne et une inflammation intense (par exemple, une pancr atite), l'activit d'ADAMTS13 n'est g n ralement pas diminu e dans ces conditions. Dans le TTP idiopathique, la formation d'un auto-anticorps contre ADAMTS13 (IgG ou IgM) augmente sa clairance ou inhibe son activit . Le syndrome d'Upshaw-Sch lman est une affection h r ditaire caract ris e par une d ficience cong nitale en ADAMTS13. par rapport L sion vasculaire du rein Les patients de 1864 peuvent commencer au cours des premi res semaines de vie, mais dans certains cas, ils peuvent ne pas se pr senter avant l' ge de plusieurs ann es. On pense que les facteurs environnementaux et g n tiques influencent le d veloppement du TTP. La transfusion plasmatique est une strat gie efficace de pr vention et de traitement. Le TMA induit par un m dicament est une complication reconnue du traitement par certains agents chimioth rapeutiques, immunosuppresseurs, antiplaquettaires et quinine. Deux m canismes diff rents ont t d crits. Les l sions endoth liales (pathologiquement similaires celles du Shu) sont la principale cause de l'AMT qui se d veloppe en association avec des agents chimioth rapeutiques (par exemple, la mitomycine C, la gemcitabine) et des agents immunosuppresseurs (cyclosporine, tacrolimus et sirolimus). Ce processus d pend g n ralement de la dose. Alternativement, le TMA peut se d velopper la suite d'auto-anticorps induits par un m dicament. Cette forme est moins susceptible d' tre dose-d pendante et peut, en fait, survenir apr s une dose unique chez les patients ayant d j t expos s. La ticlopidine produit du TTP en induisant un auto-anticorps contre ADAMTS13, mais un d ficit en ADAMTS13 est observ chez moins de la moiti des patients pr sentant un TTP associ au clopidogrel. La quinine semble induire des auto-anticorps contre les granulocytes, les lymphocytes, les cellules endoth liales et les complexes de glycoprot ines plaquettaires IbB/IX ou I |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Ib/IIIa, mais pas contre ADAMTS13. Le TTP associ la quinine est plus fr quent chez les femmes. Le TMA a t rapport avec des m dicaments qui inhibent le facteur de croissance endoth lial vasculaire, comme le bevacizumab ; le m canisme n'est pas compl tement compris. Le traitement doit tre bas sur la physiopathologie. Le TTP m diation auto-anticorps et le Shu DEAP r pondent l' change plasmatique ou la plasmaph r se. En plus d' liminer les auto-anticorps, l' change de plasma avec du plasma fra chement congel remplace ADAMTS13. Les changes plasmatiques biquotidiens avec l'administration de vincristine et de rituximab peuvent tre efficaces dans les cas r fractaires. La perfusion de plasma est g n ralement suffisante pour remplacer l'ADAMTS13 dans le syndrome d'Upshaw-Sch lman. L' change de plasma doit tre envisag si des volumes plus importants sont n cessaires. Le TMA induit par un m dicament secondaire une l sion endoth liale ne r pond g n ralement pas l' change plasmatique et est trait principalement en arr tant l'utilisation de l'agent et en fournissant des soins de soutien. De m me, le Shu STEC doit tre trait avec des mesures de soutien. s'est av r efficace. Les agents antimotilit et les antibiotiques augmentent l'incidence du Shu chez les enfants, mais il a r cemment t constat que l'azithromycine diminuait la dur e de l'excr tion bact rienne chez les adultes. L'eculizumab est un anticorps monoclonal contre la C5 qui est approuv pour une utilisation dans le SHUa, pour lequel un traitement continu peut tre n cessaire. La perfusion/l' change plasmatique peut jouer un r le dans le SHUa en rempla ant les prot ines r gulatrices du compl ment. Les antibiotiques et les globules rouges lav s doivent tre administr s dans le Shu associ la neuraminidase, et la plasmaph r se peut tre utile. Cependant, les transfusions de plasma et de sang total doivent tre vit es car ces produits contiennent des IgM, qui peuvent exacerber la MAHA. Enfin, un d ficit combin en facteur H et en ADAMTS13 a t rapport . Les patients affect s sont g n ralement moins sensibles la perfusion de plasma, un r sultat illustrant la complexit de la prise en charge de ces cas. HSCT-TMA se d veloppe apr s HSCT, avec une incidence de 8,2%. Les facteurs tiologiques comprennent les r gimes de conditionnement, l'immunosuppression, les infections et la maladie du greffon contre l'h te. Les autres facteurs de risque comprennent le sexe f minin et les greffes de donneurs non appari s l'antig ne leucocytaire humain (HLA). HSCT-TMA se produit g n ralement dans les 100 premiers jours de la GCSH. Le tableau 341-1 r pertorie les d finitions de l'HSCT-TMA actuellement utilis es pour les essais cliniques. Le diagnostic peut tre difficile car la thrombocytop nie, l'an mie et l'insuffisance r nale sont fr quentes apr s une GCSH. La HSCTTMA entra ne un taux de mortalit lev (75 % dans les 3 mois). La majorit des patients ont une activit ADAMTS13 >5 %, et l' change plasmatique est b n fique chez <50 % des patients. Arr t des inhibiteurs de la calcineurine et substitution par le daclizumab (anticorps contre >4 % de schistocytes dans la fragmentation des globules rouges du sang et au moins 2 schistocytes par champ de forte puissance Augmentation concomitante de novo, prolong e ou progressive de la concentration de LDH par rapport la valeur initiale Remarque : Ces caract ristiques soulignent la n cessit d'identifier les voies d'h molyse et de thrombocytop nie qui accompagnent la d t rioration de la fonction r nale. Abr viations : LDH, lactate d shydrog nase ; globules rouges, globules rouges. le r cepteur IL-2) sont recommand s. Le traitement par rituximab et d fibrotide peut galement tre utile. L'AMT li e au VIH est une complication rencontr e principalement avant l'utilisation g n ralis e d'un traitement antir troviral hautement actif. Il est observ chez les patients atteints du sida un stade avanc et dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est faible, bien qu'il puisse s'agir de la premi re manifestation de l'infection par le VIH. La pr sence de MAHA, de thrombocytop nie et d'insuffisance r nale est vocatrice, mais une biopsie r nale est n cessaire pour le diagnostic, car d'autres maladies r nales sont galement associ es l'infection par le VIH. La thrombocytop nie peut interdire la biopsie r nale chez certains patients. Le m canisme de la l sion n'est pas clair, bien que le VIH puisse induire l'apoptose dans les cellules endoth liales. L'activit d'ADAMTS13 n'est pas r duite chez ces patients. La co-infection par le cytom galovirus peut galement tre un facteur de risque. Un traitement antiviral efficace est essentiel, tandis que l' change plasmatique doit tre limit aux patients pr sentant des signes de PTT. L'irradiation locale ou totale du corps peut produire des l sions microangiopathiques. Le rein est l'un des organes les plus radiosensibles, et des blessures peuvent en r s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ulter avec aussi peu que 4 5 Gy. Une telle l sion est caract ris e par une insuffisance r nale, une prot inurie et une hypertension se d veloppant g n ralement 6 mois apr s l'exposition aux rayonnements. La biopsie r nale r v le un TMA classique avec des dommages aux cellules glom rulaires, tubulaires et vasculaires, mais les signes syst miques de MAHA sont rares. En raison de son incidence lev e apr s une GCSH allog nique, la n phropathie radiologique est souvent appel e n phropathie par greffe de moelle osseuse. Aucun traitement sp cifique n'est disponible, bien que des preuves observationnelles soutiennent le blocage du syst me r nine-angiotensine. L'atteinte r nale est fr quente (jusqu' 52 %) chez les patients atteints de scl rodermie g n ralis e, 20 % des cas r sultant directement d'une crise r nale de scl rodermie. Les autres manifestations r nales de la scl rodermie comprennent les formes transitoires (pr r nales) ou li es aux m dicaments de l sions r nales aigu s (par exemple, associ es la D-p nicillamine, aux anti-inflammatoires non st ro diens ou la cyclosporine). La crise r nale scl rodermique survient chez 12 % des patients atteints de scl rose syst mique diffuse, mais chez seulement 2 % des patients atteints de scl rose syst mique limit e. La crise r nale scl rodermique est la manifestation la plus grave de l'atteinte r nale et se caract rise par une hypertension acc l r e, un d clin rapide de la fonction r nale, une prot inurie n phrotique et une h maturie. Une r tinopathie et une enc phalopathie peuvent accompagner l'hypertension. La r tention de sel et d'eau avec une l sion microvasculaire peut entra ner un d me pulmonaire. Les manifestations cardiaques, y compris la myocardite, la p ricardite et les arythmies, indiquent un pronostic particuli rement d favorable. Bien que MAHA soit pr sent chez plus de la moiti des patients, la coagulopathie est rare. La l sion r nale dans la crise r nale de la scl rodermie est caract ris e par une prolif ration intimale et m diale de l'art re arqu e avec r tr cissement luminal. Cette l sion est d crite comme une peau d'oignon et peut s'accompagner d'un collapsus glom rulaire en raison d'une r duction du flux sanguin. Histologiquement, la crise r nale de la scl rodermie est indiscernable de l'hypertension maligne, avec laquelle elle peut coexister. La n crose fibrino de et la thrombose sont courantes. Avant la disponibilit des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), le taux de mortalit pour la crise r nale de la scl rodermie tait >90 % 1 mois. L'introduction du blocage du syst me r nine-angiotensine a abaiss le taux de mortalit 30 % 3 ans. Pr s des deux tiers des patients atteints de crise r nale scl rodermique peuvent n cessiter un soutien la dialyse, avec une r cup ration de la fonction r nale de 50 % (temps m dian, 1 an). La glom rulon phrite et la vascularite associ es aux anticorps cytoplasmiques antin utrophiles et au lupus ryth mateux diss min ont t d crites chez des patients atteints de scl rodermie. Une association a t trouv e avec un motif mouchet d'anticorps antinucl aires et avec des anticorps dirig s contre les ARN polym rases I et III. Anti-U3-RNP peut identifier les jeunes patients risque de crise r nale scl rodermique. L'anticorps anticentrom re, en revanche, est un pr dicteur n gatif de ce trouble. En raison du chevauchement entre la crise r nale de la scl rodermie et d'autres maladies auto-immunes, une biopsie r nale est recommand e chez les patients pr sentant une atteinte r nale atypique, en particulier en l'absence d'hypertension. Le traitement par inhibition de l'ECA est le traitement de premi re intention, sauf contre-indication. Le but du traitement est de r duire la pression art rielle systolique et diastolique de 20 mmHg et 10 mmHg, respectivement, toutes les 24 heures jusqu' ce que la pression art rielle soit normale. Un traitement antihypertenseur suppl mentaire peut tre administr une fois que la dose de m dicament pour l'inhibition de l'ECA est maximis e. Les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des r cepteurs de l'angiotensine II sont efficaces, bien que les donn es sugg rent que le traitement par les inhibiteurs de l'ECA est sup rieur. L'inhibition de l'ECA seule ne pr vient pas la crise r nale de la scl rodermie, mais elle r duit l'impact de l'hypertension. L'iloprost intraveineux a t utilis en Europe pour la gestion de la pression art rielle et l'am lioration de la perfusion r nale. La transplantation r nale n'est pas recommand e pendant 2 ans apr s le d but de la dialyse, car une r cup ration tardive peut survenir. Le syndrome des antiphospholipides (chap. 379) peut tre primaire ou secondaire au lupus ryth mateux diss min . Elle est caract ris e par une pr disposition la thrombose syst mique (art rielle et veineuse) et la morbidit f tale m di e par des anticorps antiphospholipides - principalement des anticorps anticardiolipine (Ig |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | G, IgM ou IgA), un anticoagulant du lupus ou des anticorps anti- -2 glycoprot ine I (anti 2GPI). Les patients pr sentant la fois des anticorps anticardiolipine et des anti 2GPI semblent pr senter le risque de thrombose le plus lev . Le compartiment vasculaire l'int rieur du rein est le principal site d'atteinte r nale. L'art rioscl rose est couramment pr sente dans les art res arqu es et intralobulaires. Dans les art res intralobulaires, une hyperplasie intimale fibreuse caract ris e par un paississement intimal secondaire une prolif ration cellulaire intimale myofibroblastique intense avec d p t de matrice extracellulaire est fr quemment observ e avec le pelage de l'oignon. Des occlusions fibreuses et fibrocellulaires art rielles et art riolaires sont pr sentes dans plus des deux tiers des chantillons de biopsie. Une n crose corticale et une atrophie corticale focale peuvent r sulter d'une occlusion vasculaire. Le TMA est couramment pr sent dans les biopsies r nales, bien que les signes de MAHA et de consommation de plaquettes soient g n ralement absents. Le TMA est particuli rement fr quent dans la variante catastrophique du syndrome des antiphospholipides. Chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides secondaires, d'autres glom rulopathies peuvent tre pr sentes, notamment une n phropathie membranaire, une modification minimale de la maladie, une glom ruloscl rose segmentaire focale et une glom rulon phrite crescentique pauci-immune. Les gros vaisseaux peuvent tre impliqu s dans le syndrome des antiphospholipides et peuvent former le nid proximal pr s de l'ostium pour la thrombose de l'art re r nale. Une thrombose veineuse r nale peut survenir et doit tre suspect e chez les patients atteints d'anticoagulant lupique qui d veloppent une prot inurie n phrotique. La progression vers l'insuffisance r nale terminale peut se produire, et une thrombose peut se former dans le l'acc s vasculaire et les allogreffes r nales. L hypertension non diagnostiqu e est galement tr s fr quente. Le traitement implique une anticoagulation vie. Les glucocortico des peuvent tre b n fiques dans l'hypertension acc l r e. L'immunosuppression et l' change plasmatique peuvent tre utiles pour les pisodes catastrophiques du syndrome des antiphospholipides, mais ne r duisent pas eux seuls la thrombose r currente. Le syndrome HELLP (h molyse, l vation des enzymes h patiques, faible taux de plaquettes) est une complication dangereuse de la grossesse associ e une l sion microvasculaire. Survenant dans 0,2 0,9 % de toutes les grossesses et chez 10 20 % des femmes atteintes de pr clampsie s v re, ce syndrome entra ne un taux de mortalit de 7,4 34 %. Se d veloppant le plus souvent au troisi me trimestre, 10 % des cas surviennent avant la semaine 27 et 30 % apr s l'accouchement. Bien qu'il existe une forte association entre le syndrome HELLP et la pr clampsie, pr s de 20 % des cas ne sont pas pr c d s d'une pr clampsie reconnue. Les facteurs de risque comprennent une placentation anormale, des ant c dents familiaux et des taux lev s d'ARNm f tal pour le FLT1 (r cepteur 1 du facteur de croissance endoth lial vasculaire) et l'endogline. Les patients atteints du syndrome HELLP ont des niveaux plus lev s de marqueurs inflammatoires (prot ine C-r active, IL-1Ra et IL-6) et de HLA-DR soluble que ceux atteints de pr clampsie seule. L'insuffisance r nale survient chez la moiti des patients atteints du syndrome HELLP, bien que l' tiologie ne soit pas bien comprise. Des donn es limit es sugg rent que l'insuffisance r nale est le r sultat la fois de la pr clampsie et de la n crose tubulaire aigu . Les r sultats histologiques r naux sont ceux du TMA avec gonflement des cellules endoth liales et occlusion des lumi res capillaires, mais les thrombus luminaux sont g n ralement absents. Cependant, les thrombus deviennent plus fr quents dans l' clampsie s v re et le syndrome HELLP. Bien que l'insuffisance r nale soit fr quente, l'organe qui d finit ce syndrome est le foie. Les h matomes h patiques sous-capsulaires provoquent parfois une rupture spontan e du foie et peuvent mettre la vie en danger. Les complications neurologiques telles que l'infarctus c r bral, l'h morragie c r brale et du tronc c r bral et l' d me c r bral sont d'autres complications potentiellement mortelles. Les complications non mortelles comprennent l'abruption placentaire, la perte de vision permanente due une r tinopathie de type Purtscher (vasculopathie h morragique et vaso-occlusive), un d me pulmonaire, des saignements et la mort f tale. De nombreuses caract ristiques sont partag es par le syndrome HELLP et MAHA. Le diagnostic du syndrome HELLP est compliqu par le fait que le SHUa et le TTP peuvent galement tre d clench s par la grossesse. Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides pr sentent galement un risque lev de syndrome HELLP. Une histoire de MAHA avant la grossesse a une valeur diagnost |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ique. Les taux s riques d'activit ADAMTS13 sont r duits (de 30 60 %) dans le syndrome HELLP, mais pas aux taux observ s dans le TTP (<5 %). La d termination du rapport de la lactate d shydrog nase l'aspartate aminotransf rase peut tre utile ; ce rapport est de 13:1 chez les patients atteints du syndrome HELLP et de pr clampsie, par opposition 29:1 chez les patients sans pr clampsie. D'autres marqueurs, tels que l'antithrombine III (diminu e dans le syndrome HELLP mais pas dans le TTP) et le D-dim re ( lev dans le syndrome HELLP mais pas dans le TTP), peuvent galement tre utiles. Le syndrome HELLP se r sorbe g n ralement spontan ment apr s l'accouchement, bien qu'un faible pourcentage des cas HELLP surviennent apr s l'accouchement. Les glucocortico des peuvent diminuer les marqueurs inflammatoires, bien que deux essais contr l s randomis s n'aient pas montr beaucoup d'avantages. L' change plasmatique doit tre envisag si l'h molyse est r fractaire aux glucocortico des et/ou l'administration, en particulier si le TTP n'a pas t exclu. Les complications r nales de la dr panocytose r sultent de l'occlusion du vasa recta dans la moelle r nale. La faible pression partielle d'oxyg ne et la forte osmolarit pr disposent la polym risation de l'h moglobine S et la faucille rythrocytaire. Les s quelles comprennent l'hyposth nurie, l'h maturie et la n crose papillaire (qui peut galement survenir dans le trait faucille). Le rein r pond par une augmentation du d bit sanguin et du taux de filtration glom rulaire m di e par les prostaglandines. Cette d pendance aux prostaglandines peut expliquer la plus grande r duction du taux de filtration glom rulaire par les anti-inflammatoires non st ro diens chez ces patients que chez d'autres. Les glom rules sont g n ralement agrandis. On pense que la fragmentation intracapillaire et la phagocytose des rythrocytes falciformes sont responsables de la l sion membranoprolif rative de type glom rulon phrite, et que la glom ruloscl rose segmentaire focale est observ e dans les cas plus avanc s. La prot inurie est pr sente dans 20 30 % des cas, et la prot inurie n phrotique est associ e une progression vers une insuffisance r nale. Les inhibiteurs de l'ECA r duisent la prot inurie, bien que les donn es sur la pr vention de l'insuffisance r nale fassent d faut. Les patients atteints de dr panocytose sont galement plus sujets l'insuffisance r nale aigu . On pense que la cause refl te une occlusion microvasculaire associ e une rhabdomyolyse non traumatique, une forte fi vre, une infection et L sion vasculaire du rein Faucille g n ralis e de 1866. L'insuffisance r nale chronique est pr sente chez 12 20 % des patients. Malgr la fr quence des maladies r nales, l'hypertension est rare chez les patients atteints de dr panocytose. La thrombose veineuse r nale peut soit pr senter une douleur au flanc, une sensibilit , une h maturie, un d clin rapide de la fonction r nale et une prot inurie, soit tre silencieuse. Occasionnellement, une thrombose veineuse r nale est identifi e lors d'un bilan d'embolie pulmonaire. La veine r nale gauche est plus fr quemment impliqu e, et les deux tiers des cas sont bilat raux. Les tiologies peuvent tre divis es en trois grandes cat gories : dommages endoth liaux, stase veineuse et hypercoagulabilit . L'homocystinurie, l'intervention endovasculaire et la chirurgie peuvent produire des l sions endoth liales vasculaires. La d shydratation, qui est plus fr quente chez les patients masculins, est une cause fr quente de stase dans la population p diatrique. La stase peut galement r sulter de la compression et du pliage des veines r nales r sultant de processus r trop riton aux tels que la fibrose r trop riton ale et les n oplasmes abdominaux. La thrombose peut se produire tout au long de la circulation r nale, y compris les veines r nales, avec le syndrome des anticorps antiphospholipides. La thrombose veineuse r nale peut galement tre secondaire au syndrome n phrotique, en particulier la n phropathie membranaire. Les autres tats hypercoagulables moins fr quemment associ s la thrombose veineuse r nale comprennent les prot ines C et S, le d ficit en antithrombine, le facteur V Leiden, la malignit diss min e et les contraceptifs oraux. Le syndrome n phrotique s v re peut galement pr disposer les patients la thrombose veineuse r nale. Le d pistage diagnostique peut tre effectu par chographie Doppler, qui est plus sensible que l' chographie seule. L'angiographie par tomodensitom trie est presque 100 % sensible. L'angiographie par r sonance magn tique est une autre option, mais elle est plus co teuse. Le traitement de la thrombose veineuse r nale consiste en une anticoagulation et un traitement pour la cause sous-jacente. Une thrombolyse endovasculaire peut tre envisag e dans les cas graves. De temps en temps, une n phrectomie peut tre entreprise pour des complications potentiellement mortelles. Les filtres |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Vena caval sont souvent utilis s pour emp cher la migration des thrombus. n phrolithiase Gary C. Curhan La n phrolithiase, ou maladie des calculs r naux, est une affection courante, douloureuse et co teuse. Chaque ann e, des milliards de dollars sont d pens s pour des activit s li es la n phrolithiase, la majorit des d penses tant consacr e au traitement chirurgical des calculs existants. Bien qu'une pierre puisse se former en raison de la cristallisation de 342 facteurs lithog niques dans les voies urinaires sup rieures, elle peut ensuite se d placer dans l'uret re et provoquer des coliques r nales. Bien que la n phrolithiase soit rarement mortelle, les patients qui ont eu des coliques r nales rapportent qu'il s'agit de la pire douleur qu'ils aient jamais ressentie. Les preuves sur lesquelles fonder les recommandations cliniques ne sont pas aussi solides que souhait ; n anmoins, la plupart des experts conviennent que la r currence de la plupart, sinon de la totalit , des types de calculs peut tre vit e gr ce une valuation minutieuse et des recommandations cibl es. Le traitement pr ventif peut durer toute la vie ; par cons quent, une compr hension approfondie de cette condition doit clairer la mise en uvre d'interventions sur mesure qui sont les plus appropri es et les plus acceptables pour le patient. Il existe diff rents types de calculs r naux. Il est cliniquement important d'identifier le type de calculs, ce qui informe le pronostic et la s lection du sch ma pr ventif optimal. Les calculs d'oxalate de calcium sont les plus courants (~75 %) ; ensuite, dans l'ordre, ce sont les calculs de phosphate de calcium (~15 %), d'acide urique (~8 %), de struvite (~1 %) et de cystine (<1 %). De nombreuses pierres sont un m lange de types de cristaux (par exemple, l'oxalate de calcium et le phosphate de calcium) et contiennent galement des prot ines dans la matrice de pierre. Rarement, les pierres sont compos es de m dicaments, tels que l'acyclovir, l'indinavir et le triamt r ne. Les calculs infectieux, s'ils ne sont pas trait s de mani re appropri e, peuvent avoir des cons quences d vastatrices et entra ner une insuffisance r nale terminale. Il convient de prendre en compte les strat gies des praticiens de l'enseignement pour pr venir la r cidive des calculs et sa morbidit associ e. La n phrolithiase est une maladie mondiale. Les donn es sugg rent une pr valence croissante, probablement due l'occidentalisation des habitudes de vie (par exemple, changements alimentaires, augmentation de l'indice de masse corporelle). Les donn es de l'Enqu te nationale sur la sant et la nutrition pour 2007 2010 indiquent que jusqu' 19 % des hommes et 9 % des femmes d velopperont au moins une pierre au cours de leur vie. La pr valence est ~50 % plus faible chez les Noirs que chez les Blancs. L'incidence de la n phrolithiase (c'est- -dire le taux auquel les individus pr c demment non affect s d veloppent leur premi re pierre) varie galement selon l' ge, le sexe et la race. Chez les hommes blancs, l'incidence annuelle maximale est d'environ 3,5 cas/1 000 l' ge de 40 ans et diminue environ2 cas/1 000 l' ge de 70 ans. Chez les femmes blanches dans la trentaine, l'incidence annuelle est d'environ 2,5 cas/1000 ; le chiffre diminue ~1.5/1000 partir de 50 ans. En plus des co ts m dicaux associ s la n phrolithiase, cette affection a galement un impact conomique important, car les personnes touch es sont souvent en ge de travailler. Une fois qu'un individu a eu une pierre, la pr vention d'une r cidive est essentielle. Les taux de r cidive publi s varient selon les d finitions et les m thodes de diagnostic utilis es. Certains rapports se sont appuy s sur des v nements symptomatiques, tandis que d'autres ont t bas s sur l'imagerie. La plupart des experts conviennent que les preuves radiographiques d'un deuxi me calcul doivent tre consid r es comme repr sentant une r cidive, m me si le calcul n'a pas encore provoqu de sympt mes. La n phrolithiase est un trouble syst mique. Plusieurs conditions pr disposent la formation de calculs, y compris la malabsorption gastro-intestinale (par exemple, la maladie de Crohn, le pontage gastrique), l'hyperparathyro die primaire, l'ob sit , le diab te sucr de type 2 et l'acidose tubulaire r nale distale. Un certain nombre d'autres affections m dicales sont plus susceptibles d' tre pr sentes chez les personnes ayant des ant c dents de n phrolithiase, notamment l'hypertension, la goutte, la chol lithiase, une densit min rale osseuse r duite et une maladie r nale chronique. Les personnes atteintes de rein ponge m dullaire (MSK), une affection d sign e par une description anatomique, pr sentent souvent des anomalies m taboliques, telles que des taux plus lev s de calcium dans l'urine et des taux plus faibles de citrate dans l'urine, et sont plus susceptibles de former des calculs de phosphate de calcium. Comme l'urographie intraveineuse est maintenant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rarement utilis e, le diagnostic de MSK est devenu moins fr quent. Heureusement, le diagnostic de MSK ne change ni l' valuation ni les recommandations de traitement ; ainsi, il n'est pas essentiel dans la poursuite du diagnostic de n phrolithiase. Bien que la n phrolithiase ne provoque pas directement d'infections des voies urinaires sup rieures (IVU), une IVU dans le cadre d'un calcul obstructif est une urgence urologique ( pus sous pression ) et n cessite une intervention urgente pour r tablir le drainage. Dans l'examen des processus impliqu s dans la formation de cristaux, il est utile de consid rer l'urine comme une solution complexe. Un concept cliniquement utile est la sursaturation (le point auquel le produit de concentration d passe le produit de solubilit ). Cependant, m me si l'urine de la plupart des individus est sursatur e par rapport un ou plusieurs types de cristaux, la pr sence d'inhibiteurs de cristallisation emp che la majorit de la population de former continuellement des calculs. L'inhibiteur le plus cliniquement important des calculs contenant du calcium est le citrate d'urine. Alors que la sursaturation est une valeur calcul e (plut t que mesur e directement) et ne pr dit pas parfaitement la formation de calculs, elle est un guide utile car elle int gre les multiples facteurs qui sont mesur s dans une collecte d'urine de 24 heures. Des tudes r centes ont chang le paradigme du site d'initiation de la formation de la pierre. Des biopsies r nales de g n rateurs de calculs ont r v l la pr sence de phosphate de calcium dans l'interstitium r nal. On suppose que ce phosphate de calcium s' tend jusqu' la papille et s' rode travers l' pith lium papillaire, o il fournit un site de d p t d'oxalate de calcium et de cristaux de phosphate de calcium. La majorit des calculs d'oxalate de calcium se d veloppent sur le phosphate de calcium l'extr mit de la papille r nale (plaque de Randall). Ainsi, le processus de formation de la pierre peut commencer des ann es avant qu'une pierre cliniquement d tectable ne soit identifi e. Les processus impliqu s dans le d p t interstitiel font l'objet d'une enqu te active. Les facteurs de risque de n phrolithiase peuvent tre class s en facteurs alimentaires, non alimentaires ou urinaires. Ces facteurs de risque varient selon le type de calculs et les caract ristiques cliniques. Facteurs de risque alimentaires Les patients qui d veloppent des calculs changent souvent leur r gime alimentaire ; par cons quent, les tudes qui valuent r trospectivement le r gime alimentaire peuvent tre entrav es par un biais de rappel. Certaines tudes ont examin la relation entre le r gime alimentaire et les changements dans la composition lithog nique de l'urine, souvent en utilisant une sursaturation calcul e. Cependant, la composition de l'urine ne pr dit pas parfaitement le risque, et tous les composants qui modifient le risque ne sont pas inclus dans le calcul de la sursaturation. Ainsi, les associations alimentaires sont mieux tudi es par des tudes prospectives qui examinent la formation r elle de calculs comme r sultat. Les facteurs alimentaires associ s un risque accru de n phrolithiase comprennent les prot ines animales, l'oxalate, le sodium, le saccharose et le fructose. Les facteurs alimentaires associ s un risque plus faible comprennent le calcium, le potassium et le phytate. CALCIUM Le r le du calcium alimentaire m rite une attention particuli re. Bien que dans le pass , le calcium alimentaire ait t soup onn d'augmenter le risque de maladie des calculs, plusieurs tudes observationnelles prospectives et un essai contr l randomis ont d montr qu'un apport alimentaire plus lev en calcium est li un risque plus faible de formation de calculs. La r duction du risque associ e un apport plus lev en calcium peut tre due une r duction de l'absorption intestinale de l'oxalate alimentaire qui entra ne une diminution de l'oxalate urinaire. Un faible apport en calcium est contre-indiqu car il augmente le risque de formation de calculs et peut contribuer r duire la densit osseuse chez les formateurs de calculs. Malgr une biodisponibilit similaire, un suppl ment de calcium peut augmenter le risque de formation de calculs. L' cart entre les risques li s au calcium alimentaire et aux suppl ments de calcium peut tre d au moment de l'apport suppl mentaire en calcium ou une consommation totale de calcium plus lev e entra nant une excr tion urinaire plus lev e de calcium. OXALATE L'oxalate urinaire est d riv la fois de la production endog ne et de l'absorption de l'oxalate alimentaire. En raison de sa faible biodisponibilit et souvent variable, une grande partie de l'oxalate dans les aliments peut ne pas tre facilement absorb e. Cependant, l'absorption peut tre plus lev e dans les formateurs de pierres. Bien que des tudes observationnelles d montrent que l'oxalate alimentaire n'est qu'un faible facteur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de risque de formation de calculs, l'oxalate urinaire est un facteur de risque important de formation de calculs d'oxalate de calcium, et les efforts visant viter un apport lev en oxalate devraient donc tre b n fiques. AUTRES NUTRIMENTS Plusieurs autres nutriments ont t tudi s et impliqu s dans la formation de calculs. Une consommation plus lev e de prot ines animales peut entra ner une augmentation de l'excr tion de calcium et d'acide urique ainsi qu'une diminution de l'excr tion urinaire de citrate, ce qui augmente le risque de formation de calculs. Un apport plus lev en sodium et en saccharose augmente l'excr tion du calcium ind pendamment de l'apport en calcium. Un apport plus lev en potassium diminue l'excr tion de calcium, et de nombreux aliments riches en potassium augmentent l'excr tion urinaire de citrate en raison de leur teneur en alcalis. D'autres facteurs alimentaires qui ont t associ s de mani re incoh rente un risque de calculs plus faible comprennent le magn sium et le phytate. Les suppl ments de vitamine C sont associ s un risque accru de formation de calculs d'oxalate de calcium, probablement en raison de niveaux lev s d'oxalate dans l'urine. Ainsi, il convient de conseiller aux formateurs de calculs d'oxalate de calcium d' viter les suppl ments de vitamine C. Bien que des doses lev es de vitamine B6 suppl mentaire puissent tre b n fiques chez certains patients atteints d'hyperoxalurie primaire de type 1, le b n fice de la vitamine B6 suppl mentaire chez d'autres patients est incertain. LIQUIDES ET BOISSONS Le risque de formation de calculs augmente mesure que le volume d'urine diminue. Lorsque le d bit urinaire est inf rieur 1 L/j, le risque de formation de calculs est plus que doubl . L'apport hydrique est le principal d terminant du volume urinaire, et l'importance de l'apport hydrique dans la pr vention de la formation de calculs a t d montr e dans des tudes observationnelles et dans un essai contr l randomis . Des tudes observationnelles ont montr que le caf , le th , la bi re et le vin sont associ s un risque r duit de formation de calculs. La consommation de boissons gazeuses sucr es peut augmenter le risque en 1867. Facteurs de risque non alimentaires L' ge, la race, la taille corporelle et l'environnement sont des facteurs de risque importants de n phrolithiase. L'incidence de la maladie des calculs est la plus lev e chez les hommes blancs d' ge moyen, mais des calculs peuvent se former chez les nourrissons ainsi que chez les personnes g es. Il existe une variabilit g ographique, avec la pr valence la plus lev e dans le sud-est des tats-Unis. La prise de poids augmente le risque de formation de calculs, et la pr valence croissante de la n phrolithiase aux tats-Unis peut tre due en partie la pr valence croissante de l'ob sit . Les influences environnementales et professionnelles qui peuvent entra ner une diminution du volume d'urine, telles que le travail dans un environnement chaud ou le manque d'acc s facile l'eau ou une salle de bain, sont des consid rations importantes. facteurs de risque urinaires VOLUME D'URINE Comme mentionn ci-dessus, un volume d'urine plus faible entra ne une augmentation des concentrations de facteurs lithog niques et constitue un facteur de risque courant et facilement modifiable. Un essai randomis a d montr l'efficacit d'un apport hydrique lev pour augmenter le volume d'urine et r duire le risque de r cidive de calculs. CALCIUM URINAIRE Une excr tion urinaire plus lev e de calcium augmente la probabilit de formation d'oxalate de calcium et de calculs de phosphate de calcium. Bien que le terme hypercalciurie soit souvent utilis , il n'existe pas de seuil largement accept qui fasse la distinction entre l'excr tion normale et anormale de calcium dans l'urine. En fait, la relation entre le calcium urinaire et le risque de calculs semble tre continue ; l'utilisation d'un seuil arbitraire doit donc tre vit e. Les niveaux d'excr tion urinaire de calcium sont plus lev s chez les personnes ayant des ant c dents de n phrolithiase ; cependant, les m canismes restent mal compris. Une plus grande absorption gastro-intestinale du calcium est un facteur important, et un plus grand renouvellement osseux (avec une r duction cons quente de la densit min rale osseuse) peut en tre un autre. La perte r nale primaire de calcium, avec des concentrations s riques de calcium plus faibles et des taux s riques lev s d'hormone parathyro dienne (PTH) (et un taux normal de 25-hydroxy vitamine D), est rare. OXALATE D'URINE Une excr tion urinaire plus lev e d'oxalate augmente la probabilit de formation de calculs d'oxalate de calcium. En ce qui concerne le calcium urinaire, aucune d finition de l'excr tion anormale d'oxalate urinaire n'est largement accept e. tant donn que la relation entre l'oxalate urinaire et le risque de calculs est continue, une simple dichotomisation de l'excr tion |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'oxalate urinaire n'est pas utile pour valuer le risque. Les deux sources d'oxalate urinaire sont la g n ration endog ne et l'apport alimentaire. L'oxalate alimentaire est le principal contributeur et galement la source qui peut tre modifi e. Notamment, un apport alimentaire plus lev en calcium r duit l'absorption gastro-intestinale de l'oxalate et r duit ainsi l'oxalate urinaire. Citrate D'urine Le CITRATE d'urine est un inhibiteur naturel des calculs contenant du calcium ; ainsi, une excr tion plus faible de citrate d'urine augmente le risque de formation de calculs. La r absorption du citrate est influenc e par le pH intracellulaire des cellules tubulaires proximales. L'acidose m tabolique entra nera une r duction de l'excr tion du citrate en augmentant la r absorption du citrate filtr . Cependant, une proportion notable de patients ont un taux de citrate urinaire plus faible pour des raisons qui restent floues. ACIDE URIQUE URINAIRE Des taux urinaires plus lev s d'acide urique - un facteur de risque de formation de calculs d'acide urique - sont trouv s chez les personnes ayant une consommation excessive de purine et des maladies g n tiques rares qui conduisent une surproduction d'acide urique. Cette caract ristique ne semble pas tre associ e au risque de formation de calculs d'oxalate de calcium. PH de L'urine Le pH de l'urine influence la solubilit de certains types de cristaux. Les calculs d'acide urique ne se forment que lorsque le pH de l'urine est constamment inf rieur ou gal 5,5, tandis que les calculs de phosphate de calcium sont plus susceptibles de se former lorsque le pH de l'urine est sup rieur ou gal 6,5. La cystine est plus soluble un pH urinaire plus lev . Les calculs d'oxalate de calcium ne sont pas influenc s par le pH de l'urine. Facteurs de risque g n tiques Le risque de n phrolithiase est plus de deux fois plus lev chez les personnes ayant des ant c dents familiaux de maladie des calculs. Cette association est probablement due une combinaison de pr disposition g n tique et d'expositions environnementales similaires. Bien qu'un certain nombre de troubles monog niques provoquent la n phrolithiase, les facteurs g n tiques contribuant aux formes courantes de maladie des pierres restent d terminer. 1868 Les deux troubles monog niques rares les plus courants et les mieux caract ris s qui conduisent la formation de calculs sont l'hyperoxalurie primaire et la cystinurie. L'hyperoxalurie primaire est un trouble autosomique r cessif qui provoque une production excessive d'oxalate endog ne par le foie, entra nant la formation de calculs d'oxalate de calcium et le d p t de cristaux dans les organes. Le d p t d'oxalate de calcium intraparenchymateux dans le rein peut ventuellement entra ner une insuffisance r nale. La cystinurie est un trouble autosomique r cessif qui provoque une r absorption anormale des acides amin s dibasiques filtr s. L'excr tion urinaire excessive de cystine, peu soluble, entra ne la formation de calculs de cystine. Les calculs de cystine sont visibles sur les radiographies simples et se manifestent souvent par des calculs de staghorn ou de multiples calculs bilat raux. Des pisodes r p t s d'obstruction et d'instrumentation peuvent provoquer une insuffisance r nale chronique. Approche du patient dyspn ique l'heure actuelle, il n'existe pas de lignes directrices largement accept es et fond es sur des donn es probantes pour l' valuation et le traitement de la n phrolithiase. Cependant, il existe des approches standard pour les patients pr sentant des manifestations aigu s et chroniques qui peuvent raisonnablement guider l' valuation clinique. Il faut g n ralement des semaines des mois (et souvent beaucoup plus) pour qu'un calcul r nal atteigne une taille cliniquement d tectable. Bien que le passage d'une pierre soit un v nement dramatique, la formation et la croissance de la pierre sont cliniquement silencieuses. Une pierre peut rester asymptomatique dans le rein pendant des ann es, voire des d cennies, avant que des signes (par exemple, une h maturie) ou des sympt mes (par exemple, une douleur) ne deviennent apparents. Ainsi, il est important de se rappeler que l'apparition des sympt mes, g n ralement attribuable au d placement d'une pierre dans l'uret re, ne permet pas de savoir quand la pierre s'est r ellement form e. Les facteurs qui induisent le mouvement des pierres sont inconnus. Pr sentation clinique et diagnostic diff rentiel Il existe deux pr sentations courantes pour les personnes atteintes d'une pierre aigu : les coliques r nales et l'h maturie globale indolore. Les coliques r nales sont un terme impropre car la douleur ne dispara t g n ralement pas compl tement ; elle varie plut t en intensit . Lorsqu'une pierre p n tre dans l'uret re, l'inconfort commence souvent par l'apparition soudaine d'une douleur unilat rale au flanc. L'intensit de la douleur peut augmenter rapidement, et il n'y a pa |
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