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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de facteurs att nuants. Cette douleur, qui s'accompagne souvent de naus es et parfois de vomissements, peut rayonner, selon l'emplacement du calcul. Si la pierre se loge dans la partie sup rieure de l'uret re, la douleur peut irradier vers l'avant ; si la pierre se trouve dans la partie inf rieure de l'uret re, la douleur peut irradier vers le testicule ipsilat ral chez l'homme ou le labium ipsilat ral chez la femme. Parfois, un patient pr sente une h maturie grossi re sans douleur. D'autres diagnostics peuvent tre confondus avec des coliques r nales aigu s. Si la pierre est log e la jonction pelvienne ur t rale droite, les sympt mes peuvent imiter ceux de la chol cystite aigu . Si la pierre bloque l'uret re lorsqu'elle traverse le bord pelvien droit, les sympt mes peuvent imiter une appendicite aigu , tandis qu'un blocage au bord pelvien gauche peut tre confondu avec une diverticulite aigu . Si la pierre se loge dans l'uret re la jonction ur t ro-v sicale, le patient peut ressentir une urgence et une fr quence urinaires. Chez les patientes, ces derniers sympt mes peuvent conduire un diagnostic incorrect de cystite bact rienne ; l'urine contiendra des globules rouges et blancs, mais la culture d'urine sera n gative. Une pierre obstruante avec infection proximale peut se pr senter comme une py lon phrite aigu . Une infection ur t rale dans le cadre d'une obstruction ur t rale est une urgence m dicale qui n cessite une restauration imm diate du drainage par la mise en place d'un stent ur t ral ou d'une sonde de n phrostomie percutan e. Les autres affections prendre en compte dans le diagnostic diff rentiel comprennent les douleurs musculaires ou squelettiques, le zona, l'ulc re duod nal, l'an vrisme de l'aorte abdominale, les affections gyn cologiques, la st nose ur t rale et l'obstruction ur t rale par des mat riaux autres qu'un calcul, tels qu'un caillot sanguin ou une papille bouch e. Les processus extraluminaux peuvent entra ner une compression et une obstruction ur t rale ; cependant, en raison de l'apparition progressive, ces conditions ne se pr sentent g n ralement pas avec les coliques r nales. Diagnostic et intervention Les r sultats de la chimie s rique sont g n ralement normaux, mais le nombre de globules blancs peut tre lev . L'examen des s diments urinaires r v le g n ralement des globules rouges et blancs et parfois des cristaux (Fig. 342-1). L'absence d'h maturie n'exclut pas un calcul, en particulier lorsque l' coulement de l'urine est compl tement obstru par un calcul. Le diagnostic est souvent pos sur la base des ant c dents, de l'examen physique et de l'analyse d'urine. Ainsi, il peut ne pas tre n cessaire d'attendre la confirmation radiographique avant de traiter les sympt mes. Le diagnostic est confirm par une tude d'imagerie appropri e - de pr f rence une tomodensitom trie h lico dale, qui est tr s sensible, permet de visualiser les calculs d'acide urique (traditionnellement consid r s comme radiotransparents ) et est capable d' viter le contraste radioactif (Fig. 342-2). La tomodensitom trie h lico dale d tecte des calculs aussi petits que 1 mm qui peuvent tre manqu s par d'autres modalit s d'imagerie. En r gle g n rale, la tomodensitom trie h lico dale r v le un calcul ur t ral ou la preuve d'un passage r cent (par exemple, un chouage p rin phrique ou une hydron phrose), alors qu'une radiographie abdominale simple (rein/uret re/vessie, ou KUB) peut manquer un calcul dans l'uret re ou le rein, m me s'il est radio-opaque, et ne fournit pas d'informations sur l'obstruction. L' chographie abdominale offre l'avantage d' viter les radiations et fournit FIGuRE 342-1 S diment urinaire d'un patient atteint de calculs d'oxalate de calcium ( gauche) et d'un patient atteint de calculs de cystine ( droite). Les cristaux d'oxalate de calcium dihydrat ont une forme bipyramidale et les cristaux de cystine sont hexagonaux. (Image du panneau de gauche gracieuset du Dr John Lieske, Mayo Clinic.) FIGuRE 342-2 Image CT coronale non contrast e d'un patient qui pr sentait une colique r nale gauche. Un calcul obstructif, pr sent dans l'uret re distal gauche au niveau de S1, mesure 10 mm en dimension maximale. Il y a une hydrour t ron phrose gauche s v re et un chouage de graisse p rin phrique gauche associ . De plus, il existe un calcul r nal gauche non obstruant de 6 mm dans la r gion interpolaire. (Image reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Stuart Silverman, Brigham and Women's Hospital.) informations sur l'hydron phrose, mais elles ne sont pas aussi sensibles que la tomodensitom trie et ne repr sentent que le rein et ventuellement le segment proximal de l'uret re ; la plupart des calculs ur t raux ne sont donc pas d tectables par chographie. De nombreux patients qui connaissent leur premier pisode de coliques recherchent des soins m dicaux mergents. Des essais randomis s ont d montr que les m dicaments anti-inflammatoires non st ro diens adm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inistr s par voie parent rale (tels que le k torolac) sont tout aussi efficaces que les opio des pour soulager les sympt mes et ont moins d'effets secondaires. Il n'a pas t d montr qu'une administration excessive de liquide tait b n fique ; par cons quent, l'objectif devrait tre de maintenir l'euvol mie. Si la douleur peut tre contr l e de mani re ad quate et que le patient est capable de prendre des liquides par voie orale, l'hospitalisation peut tre vit e. L'utilisation d'un alpha-bloquant peut augmenter le taux de passage spontan des calculs. L'intervention urologique doit tre report e moins qu'il n'y ait des signes d'infection urinaire, une faible probabilit de passage spontan de calculs (par exemple, un calcul mesurant 6 mm ou une anomalie anatomique) ou une douleur intraitable. Un stent ur t ral peut tre plac par cystoscopie, mais cette proc dure n cessite g n ralement une anesth sie g n rale, et le stent peut tre tr s inconfortable, peut provoquer une h maturie globale et peut augmenter le risque d'infection urinaire. Si une intervention est indiqu e, le choix de l'intervention la plus appropri e est d termin par la taille, l'emplacement et la composition du calcul ; l'anatomie des voies urinaires ; et l'exp rience de l'urologue. La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, l'option la moins invasive, utilise des ondes de choc g n r es l'ext rieur du corps pour fragmenter la pierre. Une approche endourologique peut enlever une pierre par extraction de panier ou fragmentation au laser. Pour les gros calculs de la partie sup rieure, la n phrostolithotomie percutan e a la plus forte probabilit de rendre le patient exempt de calculs. Les progr s des approches et des instruments urologiques ont presque limin le besoin d'interventions chirurgicales ouvertes telles que l'ur t rolithotomie ou la py lolithotomie. valuation de la pr vention de la formation de pierres Plus de la moiti des nouveaux formateurs de pierres pr senteront une r cidive dans les 10 ans. Une valuation minutieuse est indiqu e pour identifier les facteurs pr disposants, qui peuvent ensuite tre modifi s pour r duire le risque de formation de nouvelles pierres. Il convient de proc der une valuation m me apr s la premi re pierre, car les r cidives sont courantes et peuvent g n ralement tre vit es avec des modifications du mode de vie peu co teuses ou d'autres traitements. Ant c dents Une anamn se d taill e, obtenue aupr s du patient et partir d'un examen approfondi des dossiers m dicaux, doit inclure le nombre et la fr quence des pisodes (en distinguant le passage de calculs de la formation de calculs) et des tudes d'imagerie, des interventions, des valuations et des traitements ant rieurs. Les questions sur les ant c dents m dicaux du patient doivent couvrir les infections urinaires, la chirurgie bariatrique, la goutte, l'hypertension et le diab te sucr . Des ant c dents familiaux de maladie des pierres peuvent r v ler une pr disposition g n tique. Une liste compl te des m dicaments d'ordonnance et en vente libre actuels ainsi que des suppl ments vitaminiques et min raux est essentielle. L'examen des syst mes doit se concentrer sur l'identification des facteurs tiologiques possibles li s au faible volume d'urine (par exemple, pertes insensibles lev es ; faible apport hydrique) et la malabsorption gastro-intestinale, ainsi que sur la d termination de la fr quence laquelle le patient vide pendant la journ e et la nuit. Un grand nombre de preuves convaincantes ont d montr le r le important de l'alimentation dans la maladie des pierres. Ainsi, l'historique alimentaire doit inclure des informations sur les habitudes alimentaires habituelles (repas et collations), l'apport en calcium, la consommation d'aliments riches en oxalates ( pinards, rhubarbe, pommes de terre) et l'apport en liquides (y compris les boissons sp cifiques g n ralement consomm es). Examen physique L'examen physique doit valuer le poids, la pression art rielle, la sensibilit de l'angle costovert bral et l' d me des extr mit s inf rieures, ainsi que les signes d'autres affections syst miques telles que l'hyperparathyro die primaire et la goutte. valuation en laboratoire S'ils ne sont pas mesur s r cemment, les taux s riques suivants doivent tre d termin s : lectrolytes (pour d couvrir l'hypokali mie ou l'acidose tubulaire r nale), cr atinine, calcium et acide urique. Le taux de PTH doit tre mesur s'il est indiqu par des concentrations s riques et urinaires de calcium lev es ou lev es. Souvent, la 25-hydroxy vitamine D est mesur e de concert avec la PTH pour tudier le r le possible des taux de PTH secondairement lev s dans le contexte de l'insuffisance en vitamine D. L'analyse d'urine, y compris l'examen des s diments, peut fournir des informations utiles. Chez les personnes pr sentant des calculs r naux r siduels asymptomatiques, des globules rouges et blancs sont fr quemment pr sents dan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s les urines. En cas d'inqui tude quant la possibilit d'une infection, une culture d'urine doit tre effectu e. Le s diment peut galement r v ler des cristaux (Fig. 342-1), qui peuvent aider identifier le type de pierre et galement fournir des informations pronostiques, car la cristallurie est un facteur de risque important pour la formation de nouvelles pierres. Les r sultats des pr l vements d'urine sur 24 heures constituent la pierre angulaire sur laquelle reposent les recommandations th rapeutiques. Les recommandations sur la modification du mode de vie doivent tre report es jusqu' ce que la collecte d'urine soit termin e. Comme valuation de base, les patients doivent pr lever au moins deux chantillons d'urine sur 24 heures tout en consommant leur r gime alimentaire habituel et leur volume habituel de liquide. Les facteurs suivants doivent tre mesur s : volume total, calcium, oxalate, citrate, acide urique, sodium, potassium, phosphore, pH et cr atinine. Lorsqu'elle est disponible, la sursaturation calcul e est galement informative. Il existe une variabilit quotidienne importante dans l'excr tion sur 24 heures de nombreux facteurs pertinents ; par cons quent, il est important d'obtenir des valeurs partir de deux collections avant d'engager un patient dans des changements de mode de vie ou des m dicaments long terme. L'interpr tation des r sultats urinaires sur 24 heures doit tenir compte du fait que les pr l vements sont g n ralement effectu s un jour de week-end lorsque le patient reste la maison ; les habitudes d'une personne peuvent diff rer consid rablement (de mani re b n fique ou pr judiciable) au travail ou l'ext rieur de la maison. Des tests sp cialis s, tels que la charge ou la restriction en calcium, ne sont pas recommand s car ils n'influencent pas les recommandations cliniques. L'analyse de la composition de la pierre est essentielle si une pierre ou un fragment est disponible ; les patients doivent tre encourag s r cup rer les pierres pass es. Le type de calculs ne peut pas tre d termin avec certitude partir des r sultats urinaires sur 24 heures. Imagerie Le test de diagnostic talon-or est la tomodensitom trie h lico dale sans contraste. Si elle n'a pas d j t r alis e pendant un pisode aigu, une tomodensitom trie doit tre envisag e pour tablir d finitivement la charge de base de la pierre. Une tude d'imagerie sous-optimale peut ne pas d tecter une pierre r siduelle qui, si elle est pass e par la suite, serait confondue avec une nouvelle pierre. Dans ce cas, le r gime m dical pr ventif peut tre modifi inutilement la suite d'un calcul pr existant. Les recommandations pour l'imagerie de suivi doivent tre adapt es chaque patient. Bien que la tomodensitom trie fournisse les meilleures informations, la dose de rayonnement est consid rablement plus lev e que celle des autres modalit s ; par cons quent, la tomodensitom trie ne doit tre effectu e que si les r sultats entra nent un changement dans les recommandations cliniques. Bien qu'elles soient moins sensibles, l' chographie r nale ou un examen KUB sont g n ralement utilis s pour minimiser l'exposition aux rayonnements, avec la reconnaissance des limitations. Pr vention de la formation de nouvelles pierres Les recommandations pour pr venir la formation de pierres d pendent du type de pierre et des r sultats de l' valuation m tabolique. Une fois que les causes secondaires rem diables de la formation de calculs (par exemple, l'hyperparathyro die primaire) sont exclues, l'accent doit tre mis sur la modification de la composition de l'urine pour r duire le risque de formation de nouveaux calculs. Les constituants urinaires sont des variables continues, et le risque associ est continu ; il n'y a donc pas de seuil d finitif. La dichotomisation en normal et anormal peut tre trompeuse et doit tre vit e. Pour tous les types de calculs, une dilution constante de l'urine r duit la probabilit de formation de cristaux. Le volume d'urine doit tre d'au moins 2 L/j. En raison des diff rences dans les pertes hydriques insensibles et l'apport hydrique provenant des sources alimentaires, l'apport hydrique total requis variera d'une personne l'autre. Plut t que de sp cifier la quantit boire, il est plus utile d' duquer les patients sur la quantit suppl mentaire dont ils ont besoin pour boire compte tenu de leur volume d'urine sur 24 heures. Par exemple, si le volume d'urine quotidien est de 1,5 L, il convient de conseiller au patient de boire au moins 0,5 L de plus par jour afin d'augmenter le volume d'urine jusqu' l'objectif de 2 L/jour. RECOMMANDATIONS POUR DES TYPES DE CALCULS SP CIFIQUES OXALATE DE calcium Les facteurs de risque pour les calculs d'oxalate de calcium comprennent une teneur plus lev e en calcium dans l'urine, une teneur plus lev e en oxalate dans l'urine et une teneur plus faible en citrate dans l'urine. Ce type de pierre est insensible au pH dans l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a gamme physiologique. Les personnes ayant une excr tion urinaire de calcium plus lev e ont tendance absorber un pourcentage plus lev de calcium ing r . N anmoins, la restriction alimentaire en calcium n'est pas b n fique et, en fait, est susceptible d' tre nocive (voir Facteurs de risque alimentaires ci-dessus). Dans un essai randomis chez des hommes pr sentant une teneur lev e en calcium dans l'urine et des calculs r currents d'oxalate de calcium, un r gime contenant 1 200 mg de calcium et un faible apport en sodium et en prot ines animales a consid rablement r duit la formation ult rieure de calculs par rapport un r gime pauvre en calcium (400 mg/j). Un apport excessif en calcium (>1200 mg/j) doit tre vit . Un diur tique thiazidique, des doses plus lev es que celles utilis es pour traiter l'hypertension, peut r duire consid rablement l'excr tion urinaire de calcium. Plusieurs essais contr l s randomis s ont d montr que les diur tiques thiazidiques peuvent r duire la r currence des calculs d'oxalate de calcium d'environ50 %. Lorsqu'un thiazidique est prescrit, une restriction alimentaire en sodium est essentielle pour obtenir la r duction souhait e de l'excr tion urinaire de calcium. Bien que les bisphosphonates puissent r duire l'excr tion urinaire de calcium chez certaines personnes, il n'existe aucune donn e indiquant si cette classe de m dicaments peut r duire la formation de calculs ; par cons quent, les bisphosphonates ne peuvent pas tre recommand s uniquement pour la pr vention des calculs l'heure actuelle. Une r duction de l'oxalate urinaire r duira son tour la sursaturation de l'oxalate de calcium. Chez les patients atteints de la forme courante de n phrolithiase, viter les suppl ments de vitamine C forte dose est la seule strat gie connue qui r duit la production d'oxalate endog ne. L'oxalate est un produit m tabolique final ; par cons quent, tout oxalate alimentaire qui est absorb sera excr t dans l'urine. La r duction de l'absorption de l'oxalate exog ne implique deux approches. Tout d'abord, il est prudent d' viter les aliments contenant de grandes quantit s d'oxalate, tels que les pinards, la rhubarbe et les pommes de terre. Cependant, il n'a pas t d montr qu'une restriction extr me de l'oxalate r duisait la r currence des calculs et pouvait tre nocive pour la sant en g n ral, compte tenu des autres avantages pour la sant de nombreux aliments consid r s tort comme riches en oxalate. Une controverse existe concernant la mesure la plus pertinente sur le plan clinique de la teneur en oxalate des aliments (par exemple, la biodisponibilit ). Notamment, l'absorption de l'oxalate est r duite par un apport plus lev en calcium ; par cons quent, les personnes ayant un oxalate urinaire plus lev que souhait doivent tre conseill es de consommer suffisamment de calcium. L'absorption de l'oxalate peut tre influenc e par le microbiote intestinal, en fonction de la pr sence de bact ries d gradant l'oxalate. l'heure actuelle, cependant, il n'existe aucun traitement disponible pour modifier le microbiote qui affecte avantageusement l'excr tion urinaire d'oxalate long terme. Le citrate est un inhibiteur naturel de l'oxalate de calcium et des calculs de phosphate de calcium. Une consommation plus lev e d'aliments riches en alcalis (c.- -d. fruits et l gumes) peut augmenter le citrate d'urine. Pour les patients ayant un faible taux de citrate d'urine chez qui une modification alimentaire n'augmente pas suffisamment le citrate d'urine, l'ajout d'alcali suppl mentaire (g n ralement du citrate de potassium) entra nera une augmentation de l'excr tion urinaire de citrate. Les sels de sodium, tels que le bicarbonate de sodium, bien qu'ils r ussissent augmenter le citrate urinaire, sont g n ralement vit s en raison des effets ind sirables du sodium sur l'excr tion urinaire de calcium. Des rapports ant rieurs ont sugg r que des niveaux plus lev s d'acide urique dans l'urine peuvent augmenter le risque de calculs d'oxalate de calcium, mais des tudes plus r centes ne confirment pas cette association. Cependant, l'allopurinol a r duit la r cidive des calculs dans un essai contr l randomis chez des patients pr sentant des calculs d'oxalate de calcium et des taux lev s d'acide urique dans l'urine. L'absence d'association entre le taux d'acide urique dans l'urine et les calculs d'oxalate de calcium sugg re qu'un m canisme diff rent sous-tend l'effet b n fique observ de l'allopurinol. Des modifications alimentaires suppl mentaires peuvent tre b n fiques pour r duire la r currence des calculs. La restriction des prot ines animales non laiti res (par exemple, la viande, le poulet, les fruits de mer) est une approche raisonnable et peut entra ner une excr tion plus lev e de citrate et une excr tion plus faible de calcium. De plus, la r duction de l'apport en sodium <2,5 g/j peut diminuer l'excr tion urinaire de calcium. La consommation de s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | accharose et de fructose doit tre r duite au minimum. Pour l'adh sion un r gime alimentaire plus facile g rer pour les patients que la manipulation de nutriments individuels, le r gime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) offre une option appropri e et facilement disponible. Des essais randomis s ont montr de mani re concluante que le r gime DASH r duisait la pression art rielle. l'heure actuelle, seules les donn es d' tudes d'observation sont disponibles, mais celles-ci d montrent une association inverse forte et coh rente entre le r gime DASH et le risque de formation de calculs. Phosphate de calcium Les calculs de phosphate de calcium partagent des facteurs de risque avec les calculs d'oxalate de calcium, y compris des concentrations plus lev es de calcium dans l'urine et des concentrations plus faibles de citrate dans l'urine, mais d'autres facteurs m ritent une attention particuli re. Des taux de phosphate urinaire plus lev s et un pH urinaire plus lev (g n ralement 6,5) sont associ s une probabilit accrue de formation de calculs de phosphate de calcium. Les calculs de phosphate de calcium sont plus fr quents chez les patients atteints d'acidose tubulaire r nale distale et d'hyperparathyro die primaire. Il n'y a pas d'essais randomis s sur lesquels baser les recommandations pr ventives pour les formateurs de calculs de phosphate de calcium, de sorte que les interventions sont ax es sur la modification des facteurs de risque reconnus. Les diur tiques thiazidiques (avec restriction en sodium) peuvent tre utilis s pour r duire le calcium urinaire, comme d crit ci-dessus pour les calculs d'oxalate de calcium. Chez les patients pr sentant de faibles taux de citrate d'urine, des suppl ments alcalins (par exemple, citrate de potassium) peuvent tre utilis s pour augmenter ces concentrations. Cependant, le pH de l'urine de ces patients doit tre surveill attentivement car un suppl ment d'alcali peut augmenter le pH de l'urine, augmentant ainsi potentiellement le risque de formation de calculs. La r duction du phosphate alimentaire peut tre b n fique en r duisant l'excr tion urinaire de phosphate. acide urique Les deux principaux facteurs de risque de calculs uriques sont un pH urinaire constamment bas et une excr tion d'acide urique plus lev e. Le pH urinaire est l'influence pr dominante sur la solubilit de l'acide urique ; par cons quent, le pilier de la pr vention de la formation de calculs urinaires implique l'augmentation du pH urinaire. Bien que l'acidification de l'urine ne soit pas facile, l'alcalinisation de l'urine peut tre facilement obtenue en augmentant la consommation d'aliments riches en alcalis (par exemple, les fruits et l gumes) et en r duisant la consommation d'aliments qui produisent des acides (par exemple, la chair animale). Si n cessaire, une suppl mentation en sels de bicarbonate ou de citrate (de pr f rence du citrate de potassium) peut tre utilis e pour atteindre l'objectif de pH recommand de 6 7 tout au long de la journ e et de la nuit. L'excr tion urinaire d'acide urique est d termin e par la production d'acide urique. L'acide urique est le produit final du m tabolisme de la purine ; ainsi, une consommation r duite d'aliments contenant de la purine peut r duire l'excr tion urinaire d'acide urique. Il est noter que le taux s rique d'acide urique d pend de l'excr tion fractionn e d'acide urique et ne fournit donc pas d'informations sur l'excr tion urinaire d'acide urique. Par exemple, une personne ayant une production lev e d'acide urique et une excr tion fractionn e lev e simultan e d'acide urique aura une excr tion lev e d'acide urique urinaire avec un taux d'acide urique s rique normal (voire faible). Si l'alcalinisation de l'urine seule ne r ussit pas et si les modifications alimentaires ne r duisent pas suffisamment l'acide urique urinaire, l'utilisation d'un inhibiteur de la xanthine oxydase, tel que l'allopurinol ou le f buxostat, peut r duire l'excr tion d'acide urique urinaire de 40 50 %. Cystine L'excr tion de cystine n'est pas facilement modifi e. La restriction alimentaire long terme de la cystine n'est pas r alisable et il est peu probable qu'elle r ussisse ; ainsi, l'accent est mis sur l'augmentation de la solubilit de la cystine pour la pr vention des calculs cystiniques. Cet objectif peut tre atteint par un traitement avec un m dicament qui se lie de mani re covalente la cystine (tiopronine et p nicillamine) et un m dicament qui augmente le pH de l'urine. La tiopronine est le choix pr f r en raison de son meilleur profil d' v nements ind sirables. L'agent alcalinisant pr f r est le citrate de potassium car les sels de sodium peuvent augmenter l'excr tion de cystine. Comme pour tous les types de calculs, et en particulier chez les patients atteints de cystinurie, le maintien d'un volume urinaire lev est un l ment essentiel du r gime pr ventif. Calculs de structure Les calculs de structure, g |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | alement appel s calculs d'infection ou calculs de triple phosphate, ne se forment que lorsque les voies urinaires sup rieures sont infect es par des bact ries productrices d'ur ase telles que Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae ou Providencia. L'ur ase produite par ces bact ries hydrolyse l'ur e et peut lever le pH de l'urine un niveau supraphysiologique (>8,0). Les calculs de structure peuvent se d velopper rapidement et remplir le bassin r nal (calculs de corne de cerf). Les calculs de structure doivent tre compl tement enlev s par un urologue. La formation de nouvelles pierres peut tre vit e par la pr vention des infections urinaires. Chez les patients pr sentant des infections urinaires sup rieures r currentes (par exemple, certaines personnes pr sentant un drainage urinaire modifi chirurgicalement ou une l sion de la moelle pini re), l'acide ac tohydroxamique inhibiteur de l'ur ase peut tre envisag ; cependant, cet agent doit tre utilis avec prudence en raison des effets secondaires potentiels. En g n ral, les sch mas pr ventifs d crits ci-dessus ne gu rissent pas le processus physiopathologique sous-jacent. Ainsi, ces recommandations doivent g n ralement tre suivies tout au long de la vie du patient, et il est essentiel d'adapter les recommandations d'une mani re acceptable pour le patient. tant donn que la m moire de l' v nement de calcul aigu s'estompe et que les patients reviennent souvent leurs anciennes habitudes (par exemple, un apport hydrique insuffisant), un suivi long terme est important pour s'assurer que le r gime pr ventif a t mis en uvre et a entra n la r duction souhait e du risque de formation de nouveaux calculs. L'imagerie de suivi doit tre planifi e de mani re r fl chie. De nombreux patients pr sentant des pisodes r currents de coliques r nales qui conduisent des visites aux urgences subissent souvent de nouvelles tudes de tomodensitom trie. Bien que la tomodensitom trie fournisse les meilleures informations, la dose de rayonnement est consid rablement plus lev e que celle de la radiographie abdominale simple (KUB). Les petites pierres peuvent tre manqu es par KUB, et les ultrasons ont une capacit limit e d terminer la taille et le nombre de pierres. La minimisation de l'exposition aux rayonnements devrait tre un objectif du plan de suivi long terme et doit tre mise en balance avec le gain d'informations diagnostiques. obstruction des voies urinaires Julian L. Seifter L'obstruction de l' coulement de l'urine, accompagn e d'une stase et d'une l vation de la pression des voies urinaires, alt re les fonctions des voies r nales et urinaires et est une cause fr quente d'insuffisance r nale aigu et chronique (n phropathie obstructive). Avec un soulagement pr coce de l'obstruction, les d fauts de la fonc tion 343 disparaissent g n ralement compl tement. Cependant, l'obstruction chronique peut entra ner une perte permanente de la masse r nale (atrophie r nale) et de la capacit excr trice, ainsi qu'une sensibilit accrue l'infection locale et la formation de calculs. Un diagnostic pr coce et une th rapie rapide sont donc essentiels pour minimiser les effets autrement d vastateurs de l'obstruction sur la structure et la fonction r nales. L'obstruction du flux urinaire peut r sulter d'un blocage m canique intrins que ou extrins que ainsi que de d fauts fonctionnels non associ s une occlusion fixe du syst me de drainage urinaire. Une obstruction m canique peut survenir n'importe quel niveau des voies urinaires, des calices r naux au m at ur tral externe. Les points normaux de r tr cissement, tels que les jonctions ur t ro-pelviennes et ur t ro-v sicales, le col de la vessie et le m at ur tral, sont des sites d'obstruction fr quents. Lorsque l'obstruction est au-dessus du niveau de la vessie, une dilatation unilat rale de l'uret re (hydroureter) et du syst me py localyptique r nal (hydron phrose) se produit ; des l sions au niveau ou en dessous du niveau de la vessie provoquent une atteinte bilat rale. Les formes courantes d'obstruction sont r pertori es dans le tableau 343-1. Les causes de l'enfance comprennent les malformations cong nitales, telles que le r tr cissement de la jonction ur t ro-pelvienne et l'insertion anormale de l'uret re dans la vessie, la cause la plus fr quente. Le reflux v sico-ur t ral en l'absence d'infection des voies urinaires ou d'obstruction du col de la vessie dispara t souvent avec l' ge. La r insertion de l'uret re dans la vessie est indiqu e si le reflux est s v re et peu susceptible de s'am liorer spontan ment, si la fonction r nale se d t riore ou si les infections des voies urinaires r apparaissent malgr un traitement antimicrobien chronique. Le reflux v sico-ur t ral peut provoquer une hydron phrose pr natale et, s'il est grave, peut entra ner des infections urinaires r currentes et des cicatrices r nales chez l'enfant. Les valves ur trales post rieures sont la cause la plus fr quente |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'hydron phrose bilat rale chez les gar ons. Chez l'adulte, l'obstruction des voies urinaires (OTU) est principalement due des d fauts acquis. Les tumeurs pelviennes, les calculs et la st nose ur trale pr dominent. Une ligature ou une l sion de l'uret re lors d'une intervention chirurgicale pelvienne ou colique peut entra ner une hydron phrose qui, si elle est unilat rale, peut ne pas tre d tect e. L'uropathie obstructive peut galement r sulter d'un n oplasique extrins que (carcinome de Tumeur Cancer de la prostate Infection Calculi Cancer de la vessie Traumatisme Carcinome ut rin du col de l'ut rus, traumatisme du c lon Fibrose r trop riton ale An vrisme de l'aorte Traumatisme L iomyome ut rin Carcinome de l'ut rus, de la prostate, de la vessie, du c lon, du rectum Lymphome Maladie inflammatoire pelvienne, 1872 col de l'ut rus ou du c lon) ou troubles inflammatoires. Les lymphomes et les n oplasmes pelviens ou coliques avec atteinte r trop riton ale sont des causes d'obstruction ur t rale. Jusqu' 50 % des hommes de plus de 40 ans peuvent pr senter des sympt mes des voies urinaires inf rieures associ s une hypertrophie b nigne de la prostate, mais ces sympt mes peuvent survenir sans obstruction de la sortie de la vessie. Une alt ration fonctionnelle du d bit urinaire se produit lorsque la miction est alt r e par des centres pontins ou sacr s anormaux de contr le de la miction. Il peut tre asymptomatique ou associ des sympt mes des voies urinaires inf rieures tels que la fr quence, l'urgence, l'urgence et l'incontinence postmicturative, la nycturie, l' tirement vers le vide, le ralentissement du flux, l'h sitation ou un sentiment de vidange incompl te. Il faut rechercher des ant c dents de traumatisme, de l sion dorsale, de chirurgie, de diab te, de troubles neurologiques ou psychiatriques et de m dicaments. Les causes comprennent la vessie neurog ne, souvent avec un uret re adynamique, et le reflux v sico-ur t ral. Le reflux chez les enfants peut entra ner un hydroureter unilat ral ou bilat ral s v re et une hydron phrose. La r tention urinaire peut tre la cons quence d'agents -adr nergiques et anticholinergiques, ainsi que d'opiac s. L'hydron phrose pendant la grossesse est due aux effets relaxants de la progest rone sur le muscle lisse du bassin r nal, ainsi qu' la compression ur t rale par l'ut rus largi. Les outils de diagnostic pour identifier l'obstruction anatomique comprennent des mesures du d bit urinaire et un r sidu post-vide. La cystour throscopie et les tudes urodynamiques peuvent tre r serv es au patient symptomatique pour valuer la phase de remplissage (cystom trie), la relation pression-volume de la vessie, l'observance v sicale et la capacit . L'analyse pression-d bit value la contractilit de la vessie et la r sistance la sortie de la vessie pendant la miction. L'obstruction de la vessie est caract ris e par des pressions lev es chez les femmes, tandis que chez les hommes, un diagnostic d'obstruction de la sortie de la vessie est bas sur le d bit et les pressions d' vacuation. Un cystour throgramme mictionnel peut tre utile pour valuer la vidange incompl te et la pathologie du col de la vessie et de l'ur tre. La physiopathologie et les caract ristiques cliniques de l'OTU sont r sum es dans le tableau 343-2. La douleur, le sympt me qui conduit le plus souvent des soins m dicaux, est due une distension du syst me de collecte ou de la capsule r nale. La gravit de la douleur est davantage influenc e par la vitesse laquelle la distension se d veloppe que par le degr de distension. L'obstruction suprav sicale aigu , partir d'une pierre log e dans un uret re (chap. 342), est associ e une douleur atroce, appel e colique r nale. Cette douleur irradie souvent vers la R absorption de (Ur e, eau) Prostaglandines vasodilatatrices, polyurie insensible au monoxyde d'azote GFR AVP Capacit de concentration Vasoconstricteur Natriur se prostaglandines Hyperkali mie, hyperchlo-production Fonctions de transport pour Na+, K+, H+ Lib ration de l'obstruction Abr viations : AVP, vasopressine arginine ; GFR, d bit de filtration glom rulaire. le bas-ventre, les testicules ou les l vres. En revanche, des causes plus insidieuses d'obstruction, telles que le r tr cissement chronique de la jonction ur t ro-pelvienne, peuvent produire peu ou pas de douleur et pourtant entra ner la destruction totale du rein affect . La douleur de flanc qui ne survient qu'avec la miction est pathognomonique du reflux v sico-ur t ral. L'obstruction de l' coulement de l'urine entra ne une augmentation des pressions hydrostatiques proximit du site d'obstruction. C'est cette accumulation de pression qui entra ne la douleur qui l'accompagne, la distension du syst me de collecte dans le rein et des pressions intratubulaires lev es qui initient un dysfonctionnement tubulaire. Lorsque la pression hydrostatique accrue est exprim e dans l'espace urinair |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e des glom rules, la filtration suppl mentaire diminue ou s'arr te compl tement. L'azot mie se d veloppe lorsque la fonction excr trice globale est alt r e, souvent dans le cadre d'une obstruction de la sortie de la vessie, d'une obstruction r nale pelvienne ou ur t rale bilat rale ou d'une maladie unilat rale chez un patient dont le rein fonctionne seul. Une obstruction bilat rale compl te doit tre suspect e lorsque l'insuffisance r nale aigu s'accompagne d'une anurie. Tout patient pr sentant une insuffisance r nale autrement inexpliqu e, ou ayant des ant c dents de n phrolithiase, d'h maturie, de diab te sucr , d'hypertrophie de la prostate, de chirurgie pelvienne, de traumatisme ou de tumeur doit tre valu pour l'OTU. Dans le contexte aigu, une obstruction bilat rale partielle peut imiter l'azot mie pr r nale avec une urine concentr e et une r tention de sodium. Cependant, avec une obstruction plus prolong e, les sympt mes de polyurie et de nycturie accompagnent g n ralement une OTU partielle et r sultent d'une diminution de la capacit de concentration r nale. L'alt ration de la r absorption transcellulaire du sel dans le tubule proximal, le membre ascendant pais m dullaire de Henle et les cellules du canal collecteur est due une r gulation n gative des prot ines de transport, y compris l'ad nosine triphosphatase Na+, K+ (ATPase), le cotransporteur NaK2Cl (NKCC) dans le membre ascendant pais et le canal Na+ pith lial (ENaC) dans les cellules du canal collecteur. Les cons quences comprennent l'incapacit produire de l'urine sans sel (natriur se) et la perte d'hypertonie m dullaire produisant un d faut de concentration urinaire. En plus des effets directs sur les m canismes de transport r nal, l'augmentation de la prostaglandine E2 (PGE2) (due l'induction de la cyclooxyg nase-2 [COX-2]), de l'angiotensine II (avec sa r gulation n gative des transporteurs Na+) et des peptides natriur tiques auriculaires ou de type B (ANP ou BNP) (due l'expansion du volume chez le patient azot mique) contribuent la diminution de la r absorption du sel le long du n phron. La d r gulation des canaux d'eau de l'aquaporine-2 dans le conduit de collecte contribue la polyurie. Le d faut ne s'am liore g n ralement pas avec l'administration de vasopressine et est donc une forme de diab te insipide n phrog nique acquis. Les fluctuations importantes de la production d'urine chez un patient atteint d'azot mie devraient toujours soulever la possibilit d'une OTU intermittente ou partielle. Si l'apport hydrique est insuffisant, une d shydratation s v re et une hypernatr mie peuvent se d velopper. Cependant, comme pour d'autres causes de mauvaise fonction r nale, des exc s de consommation de sel et d'eau peuvent entra ner un d me et une hyponatr mie. Une OTU bilat rale partielle entra ne souvent une acidose tubulaire r nale distale acquise, une hyperkali mie et une perte de sel r nal. La H+-ATPase, situ e sur la membrane apicale des cellules intercal es du conduit collecteur, est critique pour la s cr tion distale de H+. Le trafic des pompes H+ intracellulaires du cytoplasme vers la membrane cellulaire est perturb dans l'OTU. La diminution de la fonction de l'ENaC, dans la membrane apicale des cellules principales des canaux collecteurs voisins, contribue la diminution de la r absorption du Na+ ( limination du sel), la diminution de l' lectron gativit de la lumi re du tubule, et donc la diminution de la s cr tion de K+ via les canaux K + (hyperkali mie) et de la s cr tion de H+ via les H+-ATPases (acidose tubulaire r nale distale [ATR]). L'ammoniagen se des tubules proximaux, importante pour l' limination de H+ sous forme de NH4+, est alt r e. Ces d fauts de la fonction tubulaire s'accompagnent souvent de l sions tubulo-interstitielles r nales. L'azot mie avec hyperkali mie et acidose m tabolique devrait inciter envisager l'OTU. L'interstitium r nal devient oed mateux et infiltr par des cellules inflammatoires mononucl aires au d but de l'OTU. Plus tard, une fibrose interstitielle et une atrophie des papilles et de la moelle pini re surviennent et pr c dent ces processus dans le cortex. L'augmentation de l'angiotensine II not e dans l'OTU contribue la r ponse inflammatoire et l'accumulation de fibroblastes par des m canismes impliquant des cytokines profibrotiques. Avec le temps, ce processus entra ne des l sions r nales chroniques. FIGuRE 343-1 Approche diagnostique de l'obstruction des voies urinaires dans l'insuffisance r nale inexpliqu e. TPO, tomographie par ordinateur; L'OU doit toujours tre envisag e chez les patients atteints d'infections des voies urinaires ou de lithiase urinaire. La stase urinaire favorise la croissance des organismes. Les bact ries qui divisent l'ur e sont associ es aux calculs du phosphate de magn sium et d'ammonium (struvite). L'hypertension est fr quente en cas d'obstruction unilat rale aigu et subaigu et est g n ralement une cons quence |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de la lib ration accrue de r nine par le rein impliqu . L'insuffisance r nale chronique due l'OTU bilat rale, souvent associ e une expansion du volume extracellulaire, peut entra ner une hypertension importante. L' rythrocytose, une complication peu fr quente de l'uropathie obstructive, est secondaire une augmentation de la production d' rythropo tine. Des ant c dents de difficult mictionner, de douleur, d'infection ou de modification du volume urinaire sont fr quents. Les preuves d'une distension du rein ou de la vessie peuvent souvent tre obtenues par palpation et percussion de l'abdomen. Un examen rectal et g nital attentif peut r v ler un largissement ou une nodularit de la prostate, un tonus anormal du sphincter rectal ou une masse rectale ou pelvienne. L'analyse d'urine peut r v ler une h maturie, une pyurie et une bact riurie. Les s diments urinaires sont souvent normaux, m me lorsque l'obstruction entra ne une azot mie marqu e et des dommages structurels importants. Un film scout abdominal peut d tecter une n phrocalcinose ou un calcul radio-opaque. Comme indiqu dans la Fig. 343-1, en cas de suspicion d'OTU, un cath ter v sical doit tre ins r . Une chographie abdominale doit tre r alis e pour valuer la taille des reins et de la vessie, ainsi que le contour py localyptique. L' chographie est sp cifique environ 90 % et sensible pour la d tection de l'hydron phrose. Les r sultats faussement positifs sont associ s une diur se, des kystes r naux ou la pr sence d'un bassin extra-r nal, une variante cong nitale normale. L'obstruction de la jonction ur t ro-pelvienne cong nitale (JUP) peut tre confondue avec une maladie kystique r nale. L'hydron phrose peut tre absente l' chographie lorsque l'obstruction dure moins de 48 heures ou est associ e une contraction volumique, des calculs de staghorn, une fibrose r trop riton ale ou une maladie r nale infiltrante. L' chographie Doppler duplex peut d tecter une augmentation de l'indice de r sistance dans l'obstruction urinaire. Les progr s r cents de la technologie ont conduit des alternatives et ont largement remplac l'urogramme intraveineux autrefois standard dans la poursuite de l' valuation de l'OTU. La tomodensitom trie en ligne (TDM) multid tecteur haute r solution pr sente notamment les avantages de visualiser le r trop ritoine, ainsi que d'identifier les sites d'obstruction intrins ques et extrins ques. Les tomodensitogrammes sans contraste am liorent la visualisation des voies urinaires chez les patients atteints d'insuffisance r nale et sont plus s rs pour les patients risque de n phropathie de contraste. L'urographie par r sonance magn tique est une technique prometteuse mais, l'heure actuelle, elle n'est pas sup rieure la tomodensitom trie et comporte le risque de certains agents du gadolinium chez les patients atteints d'insuffisance r nale, c'est- -dire de fibrose syst mique n phrog nique. L'urogramme intraveineux peut d finir le site de l'obstruction et d montrer une dilatation des calices, du bassin r nal et de l'uret re au-dessus de l'obstruction. L'uret re peut tre tortueux en cas d'obstruction chronique. Les scintigraphies radionucl idiques sont capables de donner une fonction r nale diff rentielle mais donnent moins de d tails anatomiques que la tomodensitom trie ou l'urographie intraveineuse (UIV). Pour faciliter la visualisation d'une l sion suspect e dans un uret re ou un bassin r nal, une urographie r trograde ou ant grade doit tre tent e. Ces proc dures ne comportent pas de risque d'insuffisance r nale aigu induite par le contraste chez les patients pr sentant une insuffisance r nale. L'approche r trograde implique un cath t risme de l'uret re impliqu sous contr le cystoscopique, tandis que la technique ant grade n cessite la mise en place percutan e d'un cath ter dans le bassin r nal. Bien que l'approche ant grade puisse fournir une d compression imm diate d'une l sion obstruante unilat rale, de nombreux urologues tentent d'abord l'approche r trograde moins que le cath t risme ne soit infructueux. La cystour thrographie annulante est utile dans le diagnostic du reflux v sico-ur t ral et des obstructions du col de la vessie et de l'ur tre. Les films post- vitement r v lent des urines r siduelles. La visualisation endoscopique par l'urologue permet souvent une identification pr cise des l sions impliquant l'ur tre, la prostate, la vessie et les orifices ur t raux. Une OTU compliqu e par une infection n cessite un soulagement imm diat de l'obstruction pour pr venir le d veloppement d'une septic mie g n ralis e et de l sions r nales progressives. Le sepsis n cessite une intervention urologique rapide. Le drainage peut tre r alis par n phrostomie, ur t rostomie ou cath t risme ur t ral, ur tral ou suprapubien. Un traitement antibiotique prolong peut tre n cessaire. Les infections chroniques ou r currentes dans un rein obstru qui fonctionne mal en 1874 peuvent n ces |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | siter une n phrectomie. En l'absence d'infection, la chirurgie est souvent retard e jusqu' ce que l' tat acide-base, liquide et lectrolytique soit r tabli. N anmoins, le site de l'obstruction doit tre d termin d s que possible. Le soulagement lectif de l'obstruction est g n ralement recommand chez les patients pr sentant une r tention urinaire, des infections r currentes des voies urinaires, une douleur persistante ou une perte progressive de la fonction r nale. L'hypertrophie b nigne de la prostate peut tre trait e m dicalement avec des bloqueurs -adr nergiques et des inhibiteurs de la 5 -r ductase. L'obstruction fonctionnelle secondaire la vessie neurog ne peut tre diminu e par la combinaison de miction fr quente et de m dicaments cholinergiques. Avec le soulagement de l'obstruction, le pronostic concernant le retour de la fonction r nale d pend en grande partie de la survenue de l sions r nales irr versibles. Lorsque l'obstruction n'est pas soulag e, le cours d pendra principalement du fait que l'obstruction soit compl te ou incompl te et bilat rale ou unilat rale, ainsi que de la pr sence ou non d'une infection des voies urinaires. Une obstruction compl te avec infection peut entra ner la destruction totale du rein en quelques jours. Le retour partiel du taux de filtration glom rulaire peut suivre un soulagement de l'obstruction compl te d'une dur e de 1 et 2 semaines, mais apr s 8 semaines d'obstruction, la r cup ration est peu probable. En l'absence de preuve d finitive d'irr versibilit , tout doit tre mis en uvre pour d compresser l'obstruction dans l'espoir de restaurer au moins partiellement la fonction r nale. Une analyse des radionucl ides r naux, r alis e apr s une p riode prolong e de d compression, peut tre utilis e pour pr dire la r versibilit de la dysfonction r nale. Le soulagement de l'obstruction compl te bilat rale, mais non unilat rale, entra ne g n ralement une polyurie, qui peut tre massive. L'urine est g n ralement hypotonique et peut contenir de grandes quantit s de chlorure de sodium, de potassium, de phosphate et de magn sium. La natriur se est due en partie la correction normale de l'expansion du volume extracellulaire, l'augmentation des facteurs natriur tiques accumul s pendant la p riode d'insuffisance r nale et la r absorption r duite du sel et de l'eau lorsque le d bit urinaire est r tabli. L'ur e retenue est excr t e avec un DFG am lior , ce qui entra ne une diur se osmotique qui augmente le volume d'urine de l'eau sans lectrolyte. Chez la majorit des patients, cette diur se entra ne l'excr tion appropri e des exc s de sel et d'eau retenus. Lorsque le volume et la composition extracellulaires reviennent la normale, la diur se diminue g n ralement spontan ment. Parfois, l'expansion iatrog ne du volume extracellulaire est responsable ou soutient la diur se observ e dans la p riode post-obstructive. Le remplacement par des liquides intraveineux en quantit s inf rieures aux pertes urinaires pr vient g n ralement cette complication. Une gestion plus agressive des liquides est n cessaire en cas d'hypovol mie, d'hypotension ou de perturbation des concentrations s riques d' lectrolytes. La perte d'eau sans lectrolyte avec l'ur e peut entra ner une hypernatr mie. Les concentrations s riques et urinaires de sodium et osmolaires doivent guider l'utilisation d'un substitut intraveineux appropri . Souvent, un remplacement par une solution saline 0,45 % est n cessaire. Le soulagement de l'obstruction peut tre suivi de pertes urinaires de sel et d'eau suffisamment graves pour provoquer une d shydratation profonde et un collapsus vasculaire. Chez ces patients, la diminution de la capacit de r absorption des tubules est probablement responsable de la diur se marqu e. Un traitement appropri chez ces patients comprend l'administration intraveineuse de solutions contenant du sel pour remplacer les d ficits en sodium et en volume. Approche du patient atteint d'une maladie gastro-intestinale William L. Hasler, Chung Owyang CONSID RATIONS ANATOMIQUES Le tractus gastro-intestinal (GI) s' tend de la bouche l'anus 344 SEC Tion 1 et est compos de plusieurs organes aux fonctions distinctes. Des sphincters paissis sp cialis s contr l s ind pendamment qui aident la compartimentation intestinale s parent les organes. La paroi intestinale est organis e en couches bien d finies qui contribuent aux activit s fonctionnelles dans chaque r gion. La muqueuse est une barri re au contenu luminal ou un site de transfert de fluides ou de nutriments. Le muscle lisse de l'intestin en association avec le syst me nerveux ent rique assure la propulsion d'une r gion l'autre. De nombreux organes gastro-intestinaux poss dent une couche s reuse qui fournit une base de soutien mais qui permet galement un apport externe. Les interactions avec d'autres syst mes organiques r pondent aux besoins de l'intestin et du corps. Les conduits pancr aticobiliaires d livrent la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bile et les enzymes dans le duod num. Un riche apport vasculaire est modul par l'activit du tractus gastro-intestinal. Les canaux lymphatiques aident aux activit s immunitaires intestinales. Les nerfs intrins ques de la paroi intestinale fournissent les commandes de base pour la propulsion et la r gulation des fluides. L'entr e neuronale extrins que fournit un contr le volontaire ou involontaire des degr s sp cifiques chaque r gion intestinale. Le tractus gastro-intestinal remplit deux fonctions principales : assimiler les nutriments et liminer les d chets. L'anatomie intestinale est organis e pour remplir ces fonctions. En bouche, les aliments sont transform s, m lang s de l'amylase salivaire et livr s dans la lumi re intestinale. L' sophage propulse le bol dans l'estomac ; le sphincter sophagien inf rieur emp che le reflux oral du contenu gastrique. La muqueuse oesophagienne a une histologie squameuse protectrice, qui ne permet pas une diffusion ou une absorption significative. Les activit s oesophagiennes propulsives sont exclusivement aborales et se coordonnent avec la relaxation des sphincters oesophagiens sup rieur et inf rieur lors de la d glutition. L'estomac favorise la pr paration des aliments en triturant et en m langeant le bolus avec de la pepsine et de l'acide. L'acide gastrique st rilise galement l'intestin sup rieur. L'estomac proximal remplit une fonction de stockage en se relaxant pour accueillir le repas. L'estomac distal pr sente des contractions phasiques qui propulsent les r sidus alimentaires solides contre le pylore, o ils sont propuls s de mani re r p t e de mani re proximale pour un m lange ult rieur avant d' tre vid s dans le duod num. Enfin, l'estomac s cr te un facteur intrins que d'absorption de la vitamine B12. L'intestin gr le remplit la majeure partie de la fonction d'absorption des nutriments de l'intestin. La muqueuse intestinale pr sente une architecture de villosit s pour fournir une surface maximale d'absorption et est dot e d'enzymes et de transporteurs sp cialis s. Les aliments tritur s de l'estomac se m langent au jus pancr atique et la bile dans le duod num pour faciliter la digestion. Le jus pancr atique contient les principales enzymes pour la digestion des glucides, des prot ines et des graisses ainsi que du bicarbonate pour optimiser le pH pour l'activation de ces enzymes. Bile s cr t e par le foie et stock e dans la v sicule biliaire est essentiel pour la digestion des lipides intestinaux. L'intestin proximal est optimis pour une absorption rapide des produits de d gradation des nutriments et de la plupart des min raux, tandis que l'il on est mieux adapt l'absorption de la vitamine B12 et des acides biliaires. L'intestin gr le contribue galement l' limination des d chets. La bile contient des sous-produits de la d gradation des rythrocytes, des toxines, des m dicaments m tabolis s et non m tabolis s et du cholest rol. La fonction motrice de l'intestin gr le fournit des r sidus alimentaires indigestes et des ent rocytes bouillis dans le c lon pour un traitement ult rieur. L'intestin gr le se termine par la jonction il o-c phalique, une structure sphinct rienne qui emp che le reflux coloileal et maintient la st rilit de l'intestin gr le. Le c lon pr pare les d chets pour une vacuation contr l e. La muqueuse colique d shydrate les selles, diminuant les volumes f caux quotidiens de 1000 1500 mL d livr s de l'il on 100 200 mL expuls s du rectum. La lumi re colique poss de une colonisation bact rienne dense qui fermente les glucides non dig r s et les acides gras cha ne courte. Alors que les temps de transit dans l' sophage sont de l'ordre de quelques secondes et que les temps dans l'estomac et l'intestin gr le varient de quelques minutes quelques heures, la propagation travers le c lon prend plus d'un jour chez la plupart des individus. Les mod les moteurs coliques pr sentent un caract re de va-et-vient qui facilite la dessiccation f cale lente. Le c lon proximal sert m langer et absorber le liquide, tandis que le c lon distal pr sente des contractions p ristaltiques et des actions de masse qui fonctionnent pour expulser les selles. Le c lon se termine dans l'anus, une structure avec des contr les volontaires et involontaires pour permettre la r tention du bolus f cal jusqu' ce qu'il puisse tre lib r dans un cadre socialement commode. La fonction gastro-intestinale est modifi e par des influences ext rieures l'intestin. Contrairement d'autres syst mes d'organes, l'intestin est en continuit avec l'environnement ext rieur. Ainsi, les m canismes de protection sont vigilants contre les effets d l t res des aliments, des m dicaments, des toxines et des organismes infectieux. Les m canismes immunitaires des muqueuses comprennent les populations chroniques de lymphocytes et de plasmocytes dans la couche pith liale et la lamina propria soutenue par les cha nes ganglionnaires pour emp cher les agents nocifs d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'entrer dans la circulation. Les peptides antimicrobiens s cr t s par les cellules de Paneth dans l'intestin contribuent en outre aux m canismes de d fense contre les agents pathog nes dans la lumi re. Toutes les substances absorb es dans la circulation sanguine sont filtr es par le foie via la circulation veineuse porte. Dans le foie, de nombreux m dicaments et toxines sont d toxifi s par divers m canismes. Bien que les nerfs intrins ques contr lent la plupart des activit s intestinales de base, l'entr e neuronale extrins que module de nombreuses fonctions. Deux activit s sous contr le volontaire sont la d glutition et la d f cation. De nombreux r flexes gastro-intestinaux normaux impliquent des voies vagales extrins ques ou des voies nerveuses splanchniques. L'axe cerveau-intestin modifie davantage le fonctionnement dans les r gions qui ne sont pas soumises une r gulation volontaire. Par exemple, le stress a des effets puissants sur les fonctions motrices, s cr toires et sensorielles de l'intestin. Les maladies gastro-intestinales se d veloppent la suite d'anomalies l'int rieur ou l'ext rieur de l'intestin et vont de celles qui produisent des sympt mes l gers et aucune morbidit long terme celles qui pr sentent des sympt mes insolubles ou des r sultats ind sirables. Les maladies peuvent tre localis es un organe ou pr senter une atteinte diffuse de nombreux sites. Les maladies gastro-intestinales sont des manifestations d'alt rations de l'assimilation des nutriments ou de l' vacuation des d chets ou des activit s soutenant ces fonctions principales. Alt ration de la digestion et de l'absorption Les maladies de l'estomac, de l'intestin, de l'arbre biliaire et du pancr as peuvent perturber la digestion et l'absorption. Le syndrome de maldigestion intestinale le plus courant, la carence en lactase, produit des gaz et de la diarrh e apr s l'ingestion de produits laitiers et n'a aucun r sultat ind sirable. D'autres carences en enzymes intestinales produisent des sympt mes similaires apr s l'ingestion d'autres sucres simples. Inversement, la maladie c liaque, la prolif ration bact rienne, l'ent rite infectieuse, l'il ite de Crohn et les dommages caus s par les radiations, qui affectent la digestion et/ou l'absorption de mani re plus diffuse, produisent une an mie, une d shydratation, des troubles lectrolytiques ou une malnutrition. Affections hypers cr toires gastriques telles que Zollinger-Ellison Approche du patient atteint d'une maladie gastro-intestinale Le syndrome de 1876 endommage la muqueuse intestinale, alt re l'activation des enzymes pancr atiques et acc l re le transit en raison de l'exc s d'acide gastrique. L'obstruction biliaire due une st nose ou un n oplasme entrave la digestion des graisses. L'alt ration de la lib ration d'enzymes pancr atiques dans la pancr atite chronique ou le cancer du pancr as diminue la digestion intraluminale et peut entra ner la malnutrition. Alt ration de la s cr tion Certaines maladies gastro-intestinales r sultent d'un d r glement de la s cr tion intestinale. L'hypers cr tion d'acide gastrique se produit dans le syndrome de Zollinger-Ellison, l'hyperplasie des cellules G, le syndrome de l'antre retenu et chez certaines personnes atteintes d'ulc res duod naux. Inversement, les patients atteints de gastrite atrophique ou d'an mie pernicieuse lib rent peu ou pas d'acide gastrique. Les maladies inflammatoires et infectieuses de l'intestin gr le et du c lon provoquent une perte de liquide par une absorption alt r e ou une s cr tion accrue. Les affections hypers cr toires intestinales et coliques courantes causent la diarrh e et comprennent les infections bact riennes ou virales aigu s, les infections chroniques Giardia ou cryptosporidies, la prolif ration bact rienne dans les petits intestins, la diarrh e due aux sels biliaires, la colite microscopique, la diarrh e diab tique et l'abus de certains laxatifs. Les causes moins fr quentes comprennent les ad nomes des grands villosit s coliques et les n oplasies endocriniennes avec surproduction tumorale d' metteurs s cr tagogues comme le polypeptide intestinal vasoactif. Transit intestinal alt r Le transit intestinal alt r peut tre secondaire une obstruction m canique. L'occlusion sophagienne r sulte souvent d'une st nose ou d'un n oplasme induit par l'acide. L'obstruction de la sortie gastrique se d veloppe partir d'un ulc re gastro-duod nal ou d'un cancer gastrique. L'obstruction de l'intestin gr le r sulte le plus souvent d'adh rences, mais peut galement survenir avec la maladie de Crohn, des st noses induites par des radiations ou des m dicaments et une tumeur maligne moins probable. La cause la plus fr quente d'obstruction du c lon est le cancer du c lon, bien que des st noses inflammatoires se d veloppent chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin, apr s certaines infections telles que la diverticulite ou avec certains m dicaments. Le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | retard de la propulsion se d veloppe galement partir d'une fonction motrice d sordonn e. L'achalasie est caract ris e par une alt ration du p ristaltisme du corps sophagien et une relaxation incompl te du sphincter inf rieur de l' sophage. La gastropar sie est le retard symptomatique de la vidange gastrique des repas en raison d'une alt ration de la motilit gastrique. La pseudo-obstruction intestinale provoque des retards marqu s dans le transit du petit intestin en raison d'une l sion du nerf ent rique ou du muscle lisse intestinal. La constipation transit lent est produite par une alt ration diffuse de la propulsion colique. La constipation est galement produite par des anomalies de sortie telles que le prolapsus rectal, l'intussusception ou la dyssynergie - un chec de la relaxation anale ou puborectale lors d'une tentative de d f cation. Les troubles de la propulsion rapide sont moins fr quents que ceux dont le transit est retard . Une vidange gastrique rapide se produit dans le syndrome de dumping post-vagotomie, avec hypers cr tion gastrique, et dans certains cas de dyspepsie fonctionnelle et de syndrome de vomissements cycliques. Des sch mas moteurs intestinaux ou coliques exag r s peuvent tre responsables de la diarrh e dans le syndrome du c lon irritable. Un transit acc l r avec hyperd f cation est not dans l'hyperthyro die. Dysr gulation immunitaire De nombreuses affections gastro-intestinales inflammatoires sont les cons quences d'une alt ration de la fonction immunitaire intestinale. L'inflammation des muqueuses de la maladie c liaque r sulte de l'ingestion alimentaire de c r ales contenant du gluten. Certains patients souffrant d'allergie alimentaire pr sentent galement des populations immunitaires alt r es. L' sophagite osinophilique et la gastro-ent rite osinophilique sont des troubles inflammatoires avec des osinophiles muqueux pro minents. La colite ulc reuse et la maladie de Crohn sont des troubles d' tiologie incertaine qui produisent des l sions des muqueuses principalement dans le bas intestin. Les colites microscopiques, lymphocytaires et collag niques, pr sentent des infiltrats sous- pith liaux coliques sans l sion mucosale visible. Les organismes bact riens, viraux et protozoaires peuvent produire une il ite ou une colite chez certaines populations de patients. Alt ration du flux sanguin intestinal Diff rentes r gions gastro-intestinales pr sentent un risque variable de l sions isch miques dues une alt ration du flux sanguin. De rares cas de gastropar sie r sultent d'un blocage des art res c liaque et m sent rique sup rieure. Les plus couramment rencontr es sont l'isch mie intestinale et colique qui sont les cons quences de l'embolie art rielle, de la thrombose art rielle, de la thrombose veineuse ou de l'hypoperfusion due la d shydratation, la septic mie, l'h morragie ou la r duction du d bit cardiaque. Ceux-ci peuvent produire des l sions muqueuses, une h morragie ou m me une perforation. L'isch mie chronique peut entra ner une st nose intestinale. Certains cas d'ent rocolite radiologique pr sentent un d bit sanguin muqueux r duit. D g n rescence n oplasique Toutes les r gions gastro-intestinales sont sensibles la d g n rescence maligne des degr s divers. Aux tats-Unis, le cancer colorectal est le plus fr quent et survient g n ralement apr s l' ge de 50 ans. Dans le monde entier, le cancer gastrique est r pandu, en particulier dans certaines r gions d'Asie. Le cancer de l' sophage se d veloppe avec un reflux acide chronique ou apr s de nombreux ant c dents de consommation d'alcool ou de tabac. Les n oplasmes de l'intestin gr le sont rares et se produisent avec une maladie inflammatoire sous-jacente. Les cancers anaux surviennent apr s une infection ou une inflammation anale ant rieure. Les cancers du pancr as et des voies biliaires provoquent une douleur intense, une perte de poids et une jaunisse et ont de mauvais pronostics. Le carcinome h patocellulaire survient g n ralement dans le cadre d'une h patite virale chronique ou d'une cirrhose secondaire d'autres causes. La plupart des cancers gastro-intestinaux pr sentent une histologie carcinomateuse ; cependant, des lymphomes et d'autres types de cellules sont galement observ s. Troubles sans anomalies organiques videntes Les troubles gastro-intestinaux les plus courants ne pr sentent aucune anomalie lors des tests biochimiques ou structurels et comprennent le syndrome du c lon irritable, la dyspepsie fonctionnelle, les douleurs thoraciques fonctionnelles et les br lures d'estomac fonctionnelles. Ces troubles pr sentent une alt ration de la fonction motrice intestinale ; cependant, la pertinence pathog ne de ces anomalies est incertaine. Des r ponses sensorielles visc rales exag r es une stimulation nocive peuvent causer de l'inconfort dans ces troubles. Les sympt mes chez d'autres patients r sultent d'un traitement alt r des sensations de douleur visc rale dans le syst me ner |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | veux central. Les patients intestinaux fonctionnels pr sentant des sympt mes graves peuvent pr senter des troubles motionnels importants lors des tests psychom triques. Les d fauts immunologiques subtils peuvent galement contribuer aux sympt mes fonctionnels. Influences g n tiques Bien que de nombreuses maladies gastro-intestinales r sultent de facteurs environnementaux, d'autres pr sentent des composantes h r ditaires. Les membres de la famille des patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin pr sentent eux-m mes une pr disposition g n tique au d veloppement de la maladie. Les tumeurs malignes du c lon et de l' sophage surviennent dans certains troubles h r ditaires. Des syndromes de dysmotilit g n tique rares sont d crits. Le regroupement familial est m me observ dans les troubles intestinaux fonctionnels, bien qu'il puisse s'agir d'un comportement de maladie familiale apprise secondaire plut t que d'un v ritable facteur h r ditaire. Les sympt mes gastro-intestinaux les plus courants sont les douleurs abdominales, les br lures d'estomac, les naus es et les vomissements, les habitudes intestinales modifi es, les saignements gastro-intestinaux et la jaunisse (tableau 344-1). D'autres sont la dysphagie, l'anorexie, la perte de poids, la fatigue et les sympt mes extraintestinaux. Douleur abdominale La douleur abdominale r sulte d'une maladie gastro-intestinale et d'affections extra-intestinales impliquant les voies g nito-urinaires, la paroi abdominale, le thorax ou la colonne vert brale. La douleur visc rale a g n ralement une localisation m diane et un caract re vague, tandis que la douleur pari tale est localis e et d crite avec pr cision. Les maladies inflammatoires courantes avec douleur comprennent l'ulc re gastroduod nal, l'appendicite, la diverticulite, la maladie inflammatoire de l'intestin et l'ent rocolite infectieuse. Les autres causes intraabdominales de la douleur comprennent la maladie des calculs biliaires et la pancr atite. Les sources visc rales non inflammatoires comprennent l'isch mie m sent rique et la n oplasie. Les causes les plus fr quentes de douleurs abdominales sont le syndrome du c lon irritable et la dyspepsie fonctionnelle. Br lures d'estomac Les br lures d'estomac, une sensation de br lure substernale, sont signal es par intermittence par au moins 40 % de la population. Classiquement, on pense que les br lures d'estomac r sultent d'un reflux gastro- sophagien excessif d'acide. Cependant, certains cas pr sentent une exposition normale l'acide sophagien et peuvent r sulter d'un reflux de mat riel non acide ou d'une sensibilit accrue des nerfs de la muqueuse sophagienne. Naus es et vomissements Les naus es et les vomissements sont caus s par des maladies gastro-intestinales, des m dicaments, des toxines, des infections aigu s et chroniques, des troubles endocriniens, des affections labyrinthiques et des maladies du syst me nerveux central. Les tiologies gastro-intestinales les mieux caract ris es concernent l'obstruction m canique de l'intestin sup rieur ; cependant, les troubles de la propulsion, y compris la gastropar sie et la pseudo-obstruction intestinale, provoquent galement des sympt mes importants. Des naus es et des vomissements sont galement fr quemment rapport s par les patients atteints du syndrome du c lon irritable et de troubles fonctionnels de l'intestin sup rieur (y compris des naus es idiopathiques chroniques et des vomissements fonctionnels). Habitudes intestinales modifi es Les habitudes intestinales modifi es sont des plaintes courantes des patients atteints d'une maladie gastro-intestinale. La constipation est signal e comme une d f cation peu fr quente, une fatigue avec d f cation, un passage de selles dures ou un sentiment d' vacuation f cale incompl te. Les causes de la constipation comprennent l'obstruction, les troubles moteurs du c lon, les m dicaments et les maladies endocriniennes telles que l'hypothyro die et l'hyperparathyro die. La diarrh e est signal e comme une d f cation fr quente, le passage de selles molles ou liquides, une urgence f cale ou un sentiment similaire d' vacuation incompl te. Le diagnostic diff rentiel de la diarrh e est large et comprend les infections, les causes inflammatoires, la malabsorption et les m dicaments. Le syndrome du c lon irritable produit de la constipation, de la diarrh e ou une alternance de selles. Le mucus f cal est fr quent dans le syndrome du c lon irritable, tandis que le pus caract rise les maladies inflammatoires. La st atorrh e se d veloppe avec une malabsorption. Saignement gastro-intestinal Une h morragie peut se d velopper partir de n'importe quel organe de l'intestin. Le plus souvent, les saignements gastro-intestinaux sup rieurs pr sentent une m l na ou une h mat m se, tandis que les saignements gastro-intestinaux inf rieurs produisent le passage de selles rouge vif ou bordeaux. Cependant, des saignements rapides dans les sites sup rieurs peuven |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t provoquer des saignements rectaux rouges volumineux, tandis que des saignements lents dans les sites ascendants du c lon peuvent produire de la m l na. Les saignements gastro-intestinaux lents chroniques peuvent pr senter une an mie ferriprive. Les causes gastro-intestinales sup rieures les plus courantes de saignement sont l'ulc re, la gastroduod nite et l' sophagite. Les autres tiologies comprennent les causes hypertensives portales, les tumeurs malignes, les d chirures de la jonction gastro- sophagienne et les l sions vasculaires. Les sources d'h morragies gastro-intestinales inf rieures les plus r pandues comprennent les h morro des, les fissures anales, les diverticules, la colite isch mique et les malformations art rioveineuses. Les autres causes comprennent les n oplasmes, les maladies inflammatoires de l'intestin, la colite infectieuse, la colite m dicamenteuse et d'autres l sions vasculaires. Jaunisse La jaunisse r sulte d'une maladie pr h patique, intrah patique ou posth patique. Les causes post-h patiques de la jaunisse comprennent les maladies biliaires, telles que la chol docholithiase, la cholangite aigu , la cholangite scl rosante primitive, d'autres st noses et n oplasmes, et les troubles pancr atiques, tels que la pancr atite aigu et chronique, la st nose et la malignit . Autres sympt mes Les autres sympt mes sont des manifestations de la maladie gastro-intestinale. La dysphagie, l'odynophagie et les douleurs thoraciques inexpliqu es sugg rent une maladie sophagienne. Une sensation de globus est rapport e avec les affections sophago-pharyng es, mais se produit galement avec les troubles gastro-intestinaux fonctionnels. La perte de poids, l'anorexie et la fatigue sont des sympt mes non sp cifiques des affections n oplasiques, inflammatoires, de la motilit intestinale, pancr atiques, de la muqueuse du petit intestin et psychiatriques. La fi vre est signal e avec une maladie inflammatoire, mais les tumeurs malignes voquent galement des r ponses f briles. Les troubles gastro-intestinaux produisent galement des sympt mes extra-intestinaux. La maladie inflammatoire de l'intestin est associ e un dysfonctionnement h patobiliaire, des l sions cutan es et oculaires et l'arthrite. La maladie coeliaque peut pr senter une dermatite herp tiforme. La jaunisse peut produire un prurit. Inversement, les maladies syst miques peuvent avoir des cons quences gastro-intestinales. Le lupus syst mique peut provoquer une isch mie intestinale, se pr sentant avec des douleurs ou des saignements. Un stress accablant ou des br lures graves peuvent entra ner la formation d'ulc res gastriques. L' valuation du patient atteint d'une maladie gastro-intestinale commence par un historique et un examen minutieux. Une investigation ult rieure avec une vari t d'outils con us pour tester la structure ou la fonction de l'intestin est indiqu e dans certains cas. Certains patients pr sentent des r sultats normaux aux tests de diagnostic. Chez ces personnes, des profils de sympt mes valid s sont utilis s pour diagnostiquer en toute confiance un trouble fonctionnel de l'intestin. L'histoire du patient avec une maladie gastro-intestinale suspect e a plusieurs composantes. Le moment des sympt mes sugg re des tiologies sp cifiques. Les sympt mes de courte dur e r sultent g n ralement d'une infection aigu , d'une exposition aux toxines, d'une inflammation soudaine ou d'une isch mie. Les sympt mes de longue date indiquent des affections inflammatoires ou n oplasiques chroniques sous-jacentes ou des troubles fonctionnels de l'intestin. Les sympt mes d'obstruction m canique, d'isch mie, de maladie inflammatoire de l'intestin et de troubles fonctionnels de l'intestin sont aggrav s par les repas. Inversement, les sympt mes de l'ulc re peuvent tre soulag s en mangeant ou en prenant des antiacides. Les sch mas et la dur e des sympt mes peuvent sugg rer des tiologies sous-jacentes. La douleur ulc reuse survient des intervalles intermittents de plusieurs semaines plusieurs mois, tandis que les coliques biliaires apparaissent soudainement et durent jusqu' plusieurs heures. La douleur due une inflammation aigu , comme dans le cas de la pancr atite aigu , est s v re et persiste pendant des jours ou des semaines. Les repas provoquent la diarrh e dans certains cas de maladie inflammatoire de l'intestin et de syndrome du c lon irritable. La d f cation soulage l'inconfort dans les maladies inflammatoires de l'intestin et le syndrome du c lon irritable. Les troubles fonctionnels de l'intestin sont exacerb s par le stress. Le r veil soudain d'un sommeil profond sugg re une maladie organique plut t que fonctionnelle. La diarrh e due la malabsorption s'am liore g n ralement avec le je ne, tandis que la diarrh e s cr toire persiste sans prise orale. La relation entre les sympt mes et d'autres facteurs r duit la liste des possibilit s de diagnostic. Les sympt mes obstructifs avec une chirurgie abdominale ant rieur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e soul vent des inqui tudes quant aux adh rences, tandis que les selles molles apr s une gastrectomie ou une excision de la v sicule biliaire sugg rent un syndrome de dumping ou une diarrh e post-chol cystectomie. L'apparition des sympt mes apr s le voyage entra ne une recherche d'infection ent rique. Les m dicaments peuvent produire de la douleur, des habitudes intestinales modifi es ou des saignements gastro-intestinaux. Les saignements gastro-intestinaux inf rieurs r sultent probablement de n oplasmes, de diverticules ou de l sions vasculaires chez une personne g e et d'anomalies anorectales ou de maladies inflammatoires de l'intestin chez une personne plus jeune. La maladie c liaque est r pandue chez les personnes d'origine nord-europ enne, tandis que la maladie inflammatoire de l'intestin est plus fr quente dans certaines populations juives. Une histoire sexuelle peut soulever des pr occupations pour les maladies sexuellement transmissibles ou l'immunod ficience. Depuis plus de deux d cennies, des groupes de travail sont convoqu s pour concevoir des crit res de sympt mes afin d'am liorer le diagnostic fiable des troubles fonctionnels de l'intestin et de minimiser le nombre de tests de diagnostic inutiles effectu s. Le plus largement accept bas sur les sympt mes Approche du patient atteint de maladie gastro-intestinale Les crit res de 1878 sont les crit res de Rome. Lorsqu'ils sont test s par rapport aux r sultats d'investigations structurelles, les crit res de Rome pr sentent des sp cificit s diagnostiques sup rieures 90 % pour de nombreux troubles fonctionnels de l'intestin. L'examen physique compl te les informations de l'historique. Les signes vitaux anormaux fournissent des indices diagnostiques et d terminent la n cessit d'une intervention aigu . La fi vre sugg re une inflammation ou un n oplasme. L'orthostase se manifeste par une perte de sang importante, une d shydratation, une septic mie ou une neuropathie autonome. Les r sultats sur la peau, les yeux ou les articulations peuvent indiquer des diagnostics sp cifiques. L'examen du cou avec valuation de la d glutition value la dysphagie. La maladie cardio-pulmonaire peut pr senter des douleurs abdominales ou des naus es ; les examens pulmonaires et cardiaques sont donc importants. Tests d'examen pelvien pour une source gyn cologique de douleurs abdominales. L'examen rectal peut d tecter du sang, indiquant une l sion ou un n oplasme de la muqueuse intestinale ou une masse inflammatoire palpable dans l'appendicite. Des affections m taboliques et des troubles moteurs intestinaux ont t associ s une neuropathie p riph rique. L'inspection de l'abdomen peut r v ler une distension due une obstruction, une tumeur ou une ascite ou des anomalies vasculaires avec une maladie du foie. Les ecchymoses se d veloppent avec une pancr atite s v re. L'auscultation peut d tecter les bruits ou les frottements dus une maladie vasculaire ou des tumeurs h patiques. La perte de sons intestinaux signifie l'il us, tandis que les sons aigus et hyperactifs caract risent l'obstruction intestinale. La percussion value la taille du foie et peut d tecter la ternissure changeante de l'ascite. La palpation value l'h patospl nom galie ainsi que les masses n oplasiques ou inflammatoires. L'examen abdominal est utile pour valuer la douleur inexpliqu e. L'isch mie intestinale provoque une douleur intense mais peu de sensibilit . Les patients souffrant de douleur visc rale peuvent pr senter un inconfort g n ralis , tandis que ceux souffrant de douleur pari tale ou de p ritonite ont une douleur dirig e, souvent avec une garde, une rigidit ou un rebond involontaire. Les patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques de la paroi abdominale peuvent remarquer une sensibilit exacerb e par Valsalva ou des man uvres de levage des jambes droites. Des tests de laboratoire, radiographiques et fonctionnels peuvent aider diagnostiquer une suspicion de maladie gastro-intestinale. Le tractus gastro-intestinal se pr te galement une valuation interne avec endoscopie sup rieure et inf rieure et l'examen du contenu luminal. Les examens histopathologiques des tissus gastro-intestinaux compl tent ces tests. Laboratoire Des tests de laboratoire s lectionn s facilitent le diagnostic de la maladie gastro-intestinale. L'an mie ferriprive sugg re une perte de sang dans les muqueuses, tandis que la carence en vitamine B12 r sulte d'une maladie de l'intestin gr le, de l'estomac ou du pancr as. L'un ou l'autre peut galement r sulter d'un apport oral insuffisant. La leucocytose et l'augmentation des taux de s dimentation et des taux de prot ine C r active se retrouvent dans les conditions inflammatoires, tandis que la leucop nie est observ e dans les maladies vir miques. Les vomissements s v res ou la diarrh e provoquent des perturbations lectrolytiques, des anomalies acido-basiques et une ur e sanguine lev e l'azote Une maladie pancr atico-obiliaire o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u h patique est sugg r e par des chimies pancr atiques ou h patiques lev es. Les chimies thyro diennes, le cortisol et les taux de calcium sont obtenus pour exclure les causes endocrinologiques des sympt mes gastro-intestinaux. Le test de grossesse est envisag pour les femmes ayant des naus es inexpliqu es. Les tests s rologiques peuvent d pister la maladie coeliaque, la maladie inflammatoire de l'intestin, les maladies rhumatologiques comme le lupus ou la scl rodermie et les syndromes de dysmotilit paran oplasique. Les taux d'hormones sont obtenus en cas de suspicion de n oplasie endocrinienne. Les tumeurs malignes intraabdominales produisent d'autres marqueurs tumoraux, notamment l'antig ne carcinoembryonnaire CA 19-9 et l' -f toprot ine. Les analyses sanguines surveillent galement le traitement m dicamenteux dans certaines maladies, comme les taux de m tabolites de la thiopurine dans les maladies inflammatoires de l'intestin. D'autres fluides corporels sont chantillonn s dans certaines circonstances. Le liquide ascitique est analys pour d tecter une infection, une tumeur maligne ou des signes d'hypertension portale. Le liquide c phalorachidien est obtenu pour les causes suspectes de vomissements du syst me nerveux central. Les chantillons d'urine permettent de d pister les intoxications aux carcino des, la porphyrie et aux m taux lourds. Contenu luminal Le contenu luminal peut tre examin la recherche d'indices diagnostiques. Les chantillons de selles sont cultiv s pour d tecter la pr sence d'agents pathog nes bact riens, examin s pour d tecter la pr sence de leucocytes et de parasites, ou test s pour d tecter la pr sence de l'antig ne Giardia. Les aspirats duod naux peuvent tre examin s pour d tecter la pr sence de parasites ou cultiv s pour d tecter une prolif ration bact rienne. La graisse f cale est quantifi e en malabsorption possible. Les lectrolytes f caux peuvent tre mesur s dans des conditions diarrh iques. Des d pistages laxatifs sont effectu s lorsque l'abus de laxatifs est suspect . L'acide gastrique est quantifi pour exclure le syndrome de Zollinger-Ellison. Les tests de pH sophagien sont effectu s pour les sympt mes r fractaires du reflux acide, tandis que les techniques d'imp dance valuent le reflux non acide. La teneur en enzymes ou en bicarbonate du jus pancr atique est analys e pour exclure l'insuffisance exocrine pancr atique. Endoscopie L'intestin est accessible par endoscopie, ce qui peut permettre de diagnostiquer les causes des saignements, des douleurs, des naus es et des vomissements, de la perte de poids, de l'alt ration de la fonction intestinale et de la fi vre. Le tableau 344-2 r pertorie les indications les plus courantes pour les principales proc dures endoscopiques. L'endoscopie sup rieure value l' sophage, l'estomac et le duod num, tandis que la coloscopie value le c lon et l'il on distal. L'endoscopie sup rieure est pr conis e comme test structurel initial effectu chez les patients suspect s d'ulc re, d' sophagite, de n oplasme, de malabsorption et de m taplasie de Barrett en raison de sa capacit visualiser directement et biopsier l'anomalie. La coloscopie est la proc dure de choix pour le d pistage et la surveillance du cancer du c lon ainsi que pour le diagnostic de colite secondaire une infection, une isch mie, une radioth rapie et une maladie inflammatoire de l'intestin. La sigmo doscopie examine le c lon jusqu' la flexion spl nique et est actuellement utilis e pour exclure l'inflammation ou l'obstruction colique distale chez les jeunes patients ne pr sentant pas de risque significatif de cancer du c lon. Pour les saignements gastro-intestinaux insaisissables secondaires des malformations art rioveineuses ou des ulc res superficiels, un examen de l'intestin gr le est effectu par ent roscopie pouss e, endoscopie par capsule ou ent roscopie double ballonnet. L'endoscopie par capsule permet galement de visualiser la maladie de Crohn du petit intestin chez les personnes pr sentant une radiographie n gative du baryum. La cholangiopancr aticographie r trograde endoscopique (CPRE) permet de diagnostiquer une maladie pancr atique et biliaire. L' chographie endoscopique est utile pour valuer l' tendue de la maladie dans la malignit gastro-intestinale ainsi que l'exclusion de la chol docholithiase, l' valuation de la pancr atite, le drainage des pseudokystes pancr atiques et l' valuation de la continuit anale. Radiographie/M decine nucl aire Les tests radiographiques valuent les maladies de l'intestin et des structures extraluminales. Les agents de contraste oraux ou rectaux comme le baryum fournissent une d finition muqueuse de l' sophage au rectum. La radiographie de contraste value galement le transit intestinal et le dysfonctionnement du plancher pelvien. L'hirondelle de baryum est la proc dure initiale d' valuation de la dysphagie pour exclure les anneaux subtils ou les st noses et valuer l'achalasie, tandis que la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | radiologie de contraste du petit intestin diagnostique de mani re fiable les tumeurs intestinales et l'il ite de Crohn. Les lavements de contraste sont effectu s lorsque la coloscopie est infructueuse ou contre-indiqu e. L' chographie et la tomodensitom trie (TDM) valuent les r gions non accessibles par endoscopie ou tudes de contraste, y compris le foie, le pancr as, la v sicule biliaire, les reins et le r trop ritoine. Ces tests sont utiles pour le diagnostic des l sions de masse, des pr l vements de liquide, de l' largissement des organes et, dans le cas des ultrasons, des calculs biliaires. La tomodensitom trie et la colonographie par r sonance magn tique (RM) sont valu es comme alternatives la coloscopie pour le d pistage du cancer du c lon. L'imagerie par r sonance magn tique value les canaux pancr aticobiliaires pour exclure les n oplasmes, les calculs et la cholangite scl rosante, et le foie pour caract riser les tumeurs b nignes et malignes. Une tomodensitom trie ou une ent rographie par r sonance magn tique sp cialis e peut valuer l'intensit de la maladie inflammatoire de l'intestin. L'angiographie exclut l'isch mie m sent rique et d termine la propagation de la malignit . Les techniques angiographiques acc dent galement l'arbre biliaire en cas de jaunisse obstructive. Les techniques de tomodensitom trie et de r sonance magn tique peuvent tre utilis es pour d pister l'occlusion m sent rique, limitant ainsi l'exposition aux colorants angiographiques. La tomographie par mission de positons peut faciliter la distinction entre les maladies malignes et les maladies b nignes dans plusieurs syst mes organiques. La scintigraphie value la fois les anomalies structurelles et quantifie le transit luminal. Les scanners de saignement des radionucl ides localisent les sites de saignement chez les patients pr sentant une h morragie vive afin que le traitement par endoscopie, angiographie ou chirurgie puisse tre dirig . Les scintigraphies leucocytaires radiomarqu es peuvent rechercher des abc s intra-abdominaux non visualis s sur la tomodensitom trie. La scintigraphie biliaire est compl mentaire de l' chographie dans l' valuation de la chol cystite. La scintigraphie pour quantifier la vidange sophagienne et gastrique est bien tablie, tandis que les techniques de mesure du transit intestinal ou colique sont moins largement utilis es. Histopathologie Les biopsies de la muqueuse intestinale obtenues l'endoscopie permettent d' valuer les maladies inflammatoires, infectieuses et n oplasiques. Les biopsies rectales profondes aident au diagnostic de la maladie de Hirschsprung ou de l'amylo de. Foie La biopsie du patient atteint d'une maladie gastro-intestinale est indiqu e dans les cas de chimies h patiques anormales, d'ict re inexpliqu , apr s une greffe du foie pour exclure le rejet et pour caract riser le degr d'inflammation chez les patients atteints d'h patite virale chronique avant de commencer le traitement antiviral. Les biopsies obtenues lors d'une tomodensitom trie ou d'une chographie peuvent permettre d' valuer d'autres affections intraabdominales non accessibles par endoscopie. Tests fonctionnels Les tests de la fonction intestinale fournissent des donn es importantes lorsque les tests structurels ne sont pas diagnostiques. En plus des tests de l'acide gastrique et de la fonction pancr atique, des tests fonctionnels de l'activit motrice sont fournis par des techniques manom triques. La manom trie oesophagienne est utile en cas de suspicion d'achalasie, tandis que les tests de manom trie intestinale pour la pseudo-obstruction. Une capsule de motilit sans fil est maintenant disponible pour mesurer le transit et l'activit contractile dans l'estomac, l'intestin gr le et le c lon en un seul test. La manom trie anorectale avec test d'expulsion par ballonnet est utilis e pour l'incontinence inexpliqu e ou la constipation due un dysfonctionnement de la sortie. La manom trie anorectale et l' lectromyographie valuent galement la fonction anale dans l'incontinence f cale. Tests de manom trie biliaire pour le dysfonctionnement du sphincter d'Oddi avec douleur biliaire inexpliqu e. La mesure de l'hydrog ne dans l'haleine pendant le je ne et apr s une preuve orale d'oligosaccharides mono-occlusifs peut d pister l'intol rance aux glucides et la prolif ration bact rienne dans les petits intestins. Les options de prise en charge pour le patient atteint de maladie gastro-intestinale d pendent de la cause des sympt mes. Les traitements disponibles comprennent des modifications de l'apport alimentaire, des m dicaments, des techniques d'endoscopie interventionnelle ou de radiologie, de la chirurgie et des th rapies dirig es vers des influences externes. Les modifications alimentaires pour les maladies gastro-intestinales comprennent des traitements qui ne font que r duire les sympt mes, des th rapies qui corrigent les d fauts pathologiques et des mesures qui remplacent l'app |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ort alimentaire normal par des formulations ent rales ou parent rales. Les changements qui am liorent les sympt mes mais n'inversent pas une anomalie organique comprennent la restriction du lactose pour la carence en lactase, les repas liquides dans la gastropar sie, les restrictions en glucides avec le syndrome de dumping et les r gimes faibles en FODMAP (oligodi-monosaccharides et polyols fermentescibles) dans le syndrome du c lon irritable. R gime sans gluten la maladie c liaque illustre une modification qui sert de traitement primaire pour r duire l'inflammation des muqueuses. Les triglyc rides ent riques cha ne moyenne remplacent les graisses normales dans le syndrome de l'intestin court ou la maladie il ale s v re. La perfusion de repas liquides par gastrostomie est effectu e chez ceux qui ne peuvent pas avaler en toute s curit . L'alimentation ent rale par j junostomie est envisag e pour les syndromes de dysmotilit gastrique qui emp chent l'alimentation dans l'estomac. L'hyperalimentation intraveineuse est utilis e pour les personnes pr sentant un dysfonctionnement intestinal g n ralis qui ne peuvent pas tol rer ou qui ne peuvent pas tre soutenues par une nutrition ent rale. Plusieurs m dicaments sont disponibles pour traiter les maladies gastro-intestinales. Des ressources consid rables en soins de sant sont consacr es aux rem des en vente libre. De nombreuses classes de m dicaments d'ordonnance sont offertes en tant que traitement court terme ou continu de la maladie gastro-intestinale. Une pl thore de traitements alternatifs ont gagn en popularit dans les affections gastro-intestinales pour lesquelles les th rapies traditionnelles fournissent un soulagement incomplet. Agents en vente libre Les agents en vente libre sont r serv s aux sympt mes gastro-intestinaux l gers. Les antiacides et les antagonistes H2 de l'histamine diminuent les sympt mes du reflux gastro- sophagien et de la dyspepsie, tandis que les antiflatulents et les adsorbants r duisent les sympt mes gazeux. Des inhibiteurs d'acide plus puissants tels que les inhibiteurs de la pompe protons sont maintenant disponibles en vente libre pour le traitement du reflux gastro- sophagien chronique (RGO). Des suppl ments de fibres, des assouplissants pour les selles, des lavements et des laxatifs sont utilis s pour la constipation. Les laxatifs sont class s dans la cat gorie des stimulants, des agents osmotiques (y compris les pr parations isotoniques contenant du poly thyl ne glycol) et des sucres mal absorb s. Les agents antidiarrh iques en vente libre comprennent le sous-salicylate de bismuth, les combinaisons kaolin-pectine et le lop ramide. Les enzymes suppl mentaires comprennent les pilules de lactase pour l'intol rance au lactose et l' -galactosidase bact rienne pour traiter l'exc s de gaz. En g n ral, l'utilisation d'une pr paration en vente libre pendant plus d'une courte p riode pour les sympt mes chroniques persistants doit tre supervis e par un fournisseur de soins de sant . 1880 M dicaments sur ordonnance Les m dicaments sur ordonnance pour les maladies gastro-intestinales sont un centre d'attention majeur des soci t s pharmaceutiques. Les suppresseurs d'acide puissants, y compris les m dicaments qui inhibent la pompe protons, sont pr conis s pour le reflux acide lorsque les pr parations en vente libre sont inad quates. Les agents cytoprotecteurs sont rarement utilis s pour les ulc res de l'intestin sup rieur. Les m dicaments procin tiques stimulent la propulsion gastro-intestinale dans la gastropar sie et la pseudo-obstruction. Les m dicaments de poursuite sont prescrits pour la constipation r fractaire d'autres agents. Les antidiarrh iques sur ordonnance comprennent les opiac s, les antispasmodiques anticholinergiques, les tricycliques, les liants des acides biliaires et les antagonistes de la s rotonine. Les antispasmodiques et les antid presseurs sont galement utiles pour les douleurs abdominales fonctionnelles, tandis que les narcotiques sont utilis s pour le contr le de la douleur dans des conditions organiques telles que la malignit diss min e et la pancr atite chronique. Les anti m tiques dans plusieurs classes r duisent les naus es et les vomissements. Les enzymes pancr atiques puissantes diminuent la malabsorption et la douleur dues la maladie pancr atique. Les m dicaments antis cr toires tels que l'octr otide analogue de la somatostatine traitent les tats hypers cr toires. Les antibiotiques traitent les ulc res secondaires Helicobacter pylori, la diarrh e infectieuse, la diverticulite, la prolif ration bact rienne intestinale et la maladie de Crohn. Certains cas de syndrome du c lon irritable (en particulier ceux qui ont la diarrh e) r pondent un traitement antibiotique non r sorbable. Les m dicaments anti-inflammatoires et immunosuppresseurs sont utilis s dans la colite ulc reuse, la maladie de Crohn, la colite microscopique, la maladie coeliaque r fractaire et la vascularite intes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tinale. Une chimioth rapie avec ou sans radioth rapie est propos e pour les tumeurs malignes gastro-intestinales. La plupart des carcinomes gastro-intestinaux r pondent mal un tel traitement, alors que les lymphomes peuvent tre gu ris avec une telle intervention. Th rapies alternatives Des traitements alternatifs sont commercialis s pour traiter certains sympt mes gastro-intestinaux. Le gingembre, l'acupression et l'acustimulation ont t pr conis s pour les naus es, tandis que la pyridoxine a t tudi e pour les naus es de grossesse au premier trimestre. Les probiotiques contenant des cultures bact riennes actives sont utilis s comme adjuvants dans certains cas de diarrh e infectieuse et de syndrome du c lon irritable. Les probiotiques qui nourrissent s lectivement les bact ries commensales b nignes peuvent galement pr senter des avantages dans les troubles fonctionnels. Les pr parations enzymatiques pancr atiques de faible puissance sont vendues comme aides digestives g n rales mais ont peu de preuves pour soutenir leur efficacit . Des interventions luminales simples sont couramment effectu es pour les maladies gastro-intestinales. L'aspiration du tube nasogastrique d comprime l'intestin sup rieur dans l'il us ou l'obstruction m canique. Le lavage nasogastrique de la solution saline ou de l'eau chez le patient pr sentant une h morragie gastro-intestinale sup rieure d termine le taux de saignement et aide vacuer le sang avant l'endoscopie. L'alimentation ent rale peut tre initi e par sonde nasogastrique ou naso-ent rique. Les ennuis soulagent l'impaction f cale ou aident l' vacuation des gaz dans la pseudo-obstruction colique aigu . Un tube rectal peut tre laiss en place pour vacuer le c lon distal en cas de pseudo-obstruction du c lon et d'autres troubles de la distension du c lon. En plus de son r le diagnostique, l'endoscopie a des capacit s th rapeutiques dans certains contextes. Les techniques de caut risation peuvent arr ter les h morragies dues aux ulc res, aux malformations vasculaires et aux tumeurs. L'injection de substances vasoconstrictrices ou de scl rosants est utilis e pour les ulc res h morragiques, les malformations vasculaires, les varices et les h morro des. L'encerclement endoscopique des varices et des h morro des avec des bandes de constriction arr te l'h morragie de ces sites, tandis que les clips plac s par endoscopie peuvent occlure les sites de saignement art riel. L'endoscopie peut liminer les polypes ou r duire les tumeurs malignes r tr cissant la lumi re. Les techniques de r section de la muqueuse endoscopique et de radiofr quence peuvent enlever ou ablater certains cas d' sophage de Barrett avec dysplasie. La sphinct rotomie endoscopique de l'ampoule de Vater soulage les sympt mes de la chol docholithiase. Les obstructions de la lumi re intestinale et de l'arbre pancr aticobiliaire sont soulag es par une dilatation endoscopique ou la mise en place d'endoproth ses en plastique ou en m tal expansible. En cas de pseudo-obstruction colique aigu , la coloscopie est utilis e pour retirer le gaz luminal. Enfin, l'endoscopie est couramment utilis e pour ins rer des tubes d'alimentation. Les mesures radiologiques sont galement utiles dans les maladies gastro-intestinales. L'embolisation angiographique ou la vasoconstriction diminue les saignements des sites non susceptibles d'une intervention endoscopique. La dilatation ou l'endoproth se avec guidage fluoroscopique soulage les st noses luminales. Les lavements de contraste peuvent r duire le volvulus et vacuer l'air lors d'une pseudo-obstruction colique aigu . La tomodensitom trie et l' chographie aident drainer les collections de liquide abdominal, ce qui, dans de nombreux cas, vite la n cessit d'une intervention chirurgicale. La cholangiographie transh patique percutan e soulage l'obstruction biliaire lorsque la CPRE est contre-indiqu e. La lithotripsie peut fragmenter les calculs biliaires chez les patients qui ne sont pas candidats la chirurgie. Dans certains cas, les approches radiologiques offrent des avantages par rapport l'endoscopie pour le placement d'une gastroent rostomie. Enfin, des cath ters veineux centraux pour la nutrition parent rale peuvent tre plac s l'aide de techniques radiographiques. La chirurgie est pratiqu e pour gu rir la maladie, contr ler les sympt mes sans gu rison, maintenir la nutrition ou pallier le n oplasme non r s cable. La colite ulc reuse non sensible aux m dicaments, la diverticulite, la chol cystite, l'appendicite et l'abc s intraabdominal peuvent tre gu ris par la chirurgie, alors que seul le contr le des sympt mes sans gu rison est possible avec la maladie de Crohn. La chirurgie est obligatoire pour les complications de l'ulc re telles que les saignements, l'obstruction ou la perforation et les obstructions intestinales qui persistent apr s des soins conservateurs. La fundopliculation de la jonction gastro- sophagienne est r alis e pour l' sophag |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ite ulc reuse s v re et le reflux acide symptomatique r fractaire aux m dicaments. L'achalasie r pond aux op rations pour soulager la pression du sphincter sophagien inf rieur. Des op rations pour les troubles moteurs ont t introduites, y compris des stimulateurs lectriques implant s pour la gastropar sie et des appareils lectriques et des sphincters artificiels pour l'incontinence f cale. Une intervention chirurgicale peut tre n cessaire pour placer une j junostomie pour une alimentation ent rale long terme. Le seuil de r alisation de la chirurgie d pend du contexte clinique. Dans tous les cas, les avantages de l'op ration doivent tre mis en balance avec le risque de complications postop ratoires. Dans certaines conditions, les sympt mes gastro-intestinaux r pondent des traitements dirig s l'ext rieur de l'intestin. Les th rapies psychologiques, y compris la psychoth rapie, la modification du comportement, l'hypnose et le biofeedback, ont montr leur efficacit dans les troubles fonctionnels de l'intestin. Les patients pr sentant un dysfonctionnement psychologique important et ceux ayant peu de r ponse aux traitements ciblant l'intestin sont susceptibles de b n ficier de cette forme de traitement. Louis Michel Wong Kee Song, Mark Topazian L'endoscopie gastro-intestinale est tent e depuis plus de 200 ans, mais l'introduction des gastroscopes semi-rigides au milieu du XXe si cle a marqu l'aube de l' re endoscopique moderne. Depuis lors, les progr s rapides de la technologie endoscopique ont entra n des changements spectaculaires dans le diagnostic et le traitement de nombreuses maladies digestives. Les dispositifs endoscopiques innovants et les nouvelles modalit s de traitement endoscopique continuent d' tendre l'utilisation de l'endoscopie dans les soins aux patients. Les endoscopes flexibles actuels fournissent une image vid o lectronique g n r e par un dispositif couplage de charge dans la pointe de l'endoscope. Les commandes de l'op rateur permettent de d vier la pointe de l'endoscope ; les faisceaux de fibres optiques ou les diodes lectroluminescentes apportent de la lumi re la pointe de l'endoscope ; et les canaux de travail permettent le lavage, l'aspiration et le passage des instruments. Les changements progressifs du diam tre et de la rigidit des endoscopes ont am lior la facilit et la tol rance des patients l'endoscopie. FIGURE 345-1 Ulc res duod naux. A. Ulc re avec une base propre. B. Ulc re avec un vaisseau visible (fl che) chez un patient pr sentant une h morragie r cente. L'endoscopie sup rieure, galement appel e sophagogastroduod noscopie (EGD), est r alis e en passant un endoscope flexible par la bouche dans l' sophage, l'estomac et le duod num. La proc dure est la meilleure m thode pour examiner la muqueuse gastro-intestinale sup rieure. Alors que la s rie radiographique gastro-intestinale sup rieure a une pr cision similaire pour le diagnostic de l'ulc re duod nal (Fig. 345-1), l'EGD est sup rieure pour la d tection des ulc res gastriques (Fig. 345-2) et des l sions de la muqueuse plate telles que l' sophage de Barrett (Fig. 345-3), et elle permet une biopsie dirig e et un traitement endoscopique. La s dation consciente intraveineuse est administr e la plupart des patients aux tats-Unis pour soulager l'anxi t et l'inconfort de la proc dure, bien que dans de nombreux pays, l'EGD soit syst matiquement r alis e avec une anesth sie pharyng e topique uniquement. La tol rance du patient l'EGD non s datif est am lior e par l'utilisation d'un endoscope ultramince de 5 mm de diam tre qui peut tre pass par voie transorale ou transnasale. La coloscopie est r alis e en passant un coloscope flexible travers le canal anal dans le rectum et le c lon. Le caecum est atteint dans >95% des cas, et l'il on terminal peut souvent tre examin . La coloscopie est l' talon-or pour l'imagerie de la muqueuse colique. La coloscopie a une plus grande sensibilit que le lavement au baryum pour la colite (Fig. 345-4), les polypes (Fig. 345-5) et le cancer (Fig. 345-6). La tomodensitom trie (TDM) est une technologie mergente qui rivalise avec la pr cision de la coloscopie pour la d tection de certains polypes et du cancer, bien qu'elle puisse ne pas tre sensible la d tection de l sions plates, telles que les polypes dentel s (Fig. 345-7). La s dation consciente est g n ralement administr e avant la coloscopie aux tats-Unis, bien qu'un patient volontaire et un examinateur qualifi puissent effectuer la proc dure sans s dation dans de nombreux cas. La sigmo doscopie flexible est similaire la coloscopie, mais ne visualise que le rectum et une partie variable du c lon gauche, g n ralement 60 cm FIGURE 345-2 Ulc res gastriques. A. Ulc re gastrique b nin. B. Ulc re gastrique malin impliquant une plus grande courbure de l'estomac. du bord anal. Cette proc dure provoque des crampes abdominales, mais en 1881, elle est br ve et est g n ralement ef |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fectu e sans s dation. La sigmo doscopie flexible est principalement utilis e pour l' valuation de la diarrh e et des saignements de sortie rectale. Trois techniques endoscopiques sont actuellement utilis es pour valuer l'intestin gr le, le plus souvent chez les patients pr sentant un saignement pr sum de l'intestin gr le. Pour l'endoscopie par capsule, le patient avale une capsule jetable qui contient une cam ra puce oxyde m tallique-silicium (CMOS) compl mentaire. Les images fixes en couleur (Fig. 345-8) sont transmises sans fil un r cepteur externe plusieurs images par seconde jusqu' ce que la batterie de la capsule soit puis e ou qu'elle soit pass e dans les toilettes. L'endoscopie par capsule permet de visualiser la muqueuse du petit intestin au-del de la port e d'un endoscope conventionnel et, l'heure actuelle, est uniquement une proc dure de diagnostic. L'ent roscopie push est r alis e avec un endoscope long de conception similaire un endoscope sup rieur. L'ent roscope est pouss vers le bas de l'intestin gr le, parfois l'aide d'un overtube raidisseur qui s' tend de la bouche l'intestin gr le. Le j junum proximal moyen est g n ralement atteint, et le canal instrumental de l'endoscope permet une biopsie ou un traitement endoscopique. Une insertion plus profonde dans l'intestin gr le peut tre r alis e par ent roscopie ballonnet simple ou double ou ent roscopie en spirale (Fig. 345-9). Ces instruments permettent de plisser l'intestin gr le sur un sur-tube (voir Vid o 346e-1). Avec l'ent roscopie assist e par ballonnet, l'ensemble du tractus intestinal peut tre visualis chez certains patients lorsque les voies d'insertion orale et anale sont utilis es. Des biopsies et un traitement endoscopique peuvent tre effectu s dans tout l'intestin gr le visualis (Fig. 345-10). Au cours de la CPRE, un endoscope vision lat rale est pass par la bouche jusqu'au duod num, l'ampoule de Vater est identifi e et canul e avec un mince cath ter en plastique, et un produit de contraste radiographique est inject dans le canal biliaire et le canal pancr atique sous guidage fluoroscopique (Fig. 345-11). Lorsque cela est indiqu , le sphincter d'Oddi peut tre ouvert en utilisant la technique de sphinct rotomie endoscopique (Fig. 345-12). Les calculs peuvent tre extraits des conduits (voir Vid o 346e-15), des biopsies peuvent tre effectu es, des st noses peuvent tre dilat es et/ou endoproth ses (Fig. 345-13), et des fuites canalaires peuvent tre endoproth ses (Fig. 345-14). La CPRE est souvent r alis e pour le traitement mais reste importante dans le diagnostic, en particulier pour le dysfonctionnement du sphincter d'Oddi et pour l' chantillonnage tissulaire des st noses canalaires. EUS utilise DES transducteurs ultrasons haute fr quence incorpor s dans la pointe d'un endoscope flexible. Des images chographiques de la paroi intestinale et des organes, vaisseaux et ganglions lymphatiques adjacents sont obtenues. En sacrifiant la profondeur de p n tration des ultrasons et en rapprochant le transducteur ultrasonore de la zone d'int r t par endoscopie, on obtient des images haute r solution. L'EUS fournit la stadification locale pr op ratoire la plus pr cise des tumeurs malignes de l' sophage, du pancr as et du rectum (Fig. 345-15), bien qu'elle ne d tecte pas les m tastases les plus loign es. L'EUS est galement utile pour le diagnostic des calculs des voies biliaires, de la maladie de la v sicule biliaire, des l sions gastro-intestinales sous-muqueuses et de la pancr atite chronique. Les ponctions l'aiguille fine et les biopsies centrales des masses et des ganglions lymphatiques du m diastin post rieur, de l'abdomen, du pancr as, du r trop ritoine et du bassin peuvent tre obtenues sous la direction de L'EUS (Fig. 345-16). Les proc dures th rapeutiques guid es par eus sont de plus en plus effectu es, y compris le drainage des abc s, des pseudokystes et de la n crose pancr atique dans la lumi re intestinale (voir la vid o 346e-2), la neurolyse du plexus c liaque pour le traitement de la douleur pancr atique, l'ablation l' thanol des tumeurs neuroendocrines pancr atiques, le traitement de l'h morragie gastro-intestinale et le drainage des voies biliaires et pancr atiques obstru es. NOTES est une collection volutive de m thodes endoscopiques qui impliquent le passage d'un endoscope ou de ses accessoires dans ou travers la paroi du tractus gastro-intestinal pour effectuer un diagnostic ou un traitement FIGURE 345-3 Oesophage de Barrett. A. Langues roses de la muqueuse de Barrett s' tendant proximalement partir de la jonction gastro- sophagienne. B. Oesophage de Barrett avec un nodule suspect (fl che) identifi lors de la surveillance endoscopique. C. Constat histologique d'un ad nocarcinome intramuqueux dans le nodule r s qu par endoscopie. La tumeur s' tend dans la sous-muqueuse oesophagienne (fl che). D. Oesophage de Barrett avec ad nocarcinome localeme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt avanc . FIGURE 345-5 Polypes coliques. A. Polype du c lon p doncul sur une tige paisse recouverte d'une muqueuse normale (fl che). B. Polype rectal sessile. FIGURE 345-4 Causes de la colite. A. Colite ulc reuse chronique avec ulc rations diffuses et exsudats. B. Colite de Crohn s v re avec ulc res profonds. C. Colite pseudomembraneuse avec pseudo-membranes adh rentes jaunes. D. Colite isch mique avec d me muqueux in gal, h morragie sous- pith liale et cyanose. FIGURE 345-6 Ad nocarcinome du c lon croissant dans la lumi re. FIGURE 345-7 Polype dentel plat dans le caecum. A. Apparition de la l sion sous imagerie conventionnelle en lumi re blanche. B. Mod les muqueux et limite de la l sion am lior s par imagerie bande troite. C. Relevage sous-muqueux de la l sion avec une injection de colorant (bleu de m thyl ne) avant la r section. Interventions Certaines proc dures de NOTES, telles que la gastrostomie endoscopique percutan e (PEG) ou la n crosectomie endoscopique de la n crose pancr atique, sont des proc dures cliniques bien tablies (voir Vid o 346e-2) ; d'autres, telles que la myotomie endoscopique perorale (POEM) et la r section endoscopique de pleine paisseur des l sions murales gastro-intestinales (Fig. 345-17, voir Vid o 346e-3), apparaissent comme des options th rapeutiques cliniques viables ; et d'autres encore, telles que l'appendicectomie endoscopique, la chol cystectomie et la ligature des trompes, sont en d veloppement, et leur application clinique ultime est actuellement peu claire. NOTES est actuellement un domaine d'innovation intense et de recherche endoscopique. FIGURE 345-8 Image d'endoscopie en capsule de l'ectasie vasculaire j junale. La r section muqueuse endoscopique (RME) (voir Vid o 346e-4) et la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) (Fig. 345-18, voir Vid o 346e-5) sont deux techniques couramment utilis es pour la r section des n oplasmes gastro-intestinaux b nins et malins un stade pr coce. En plus de fournir des chantillons plus grands pour une valuation et un diagnostic histopathologiques plus pr cis, ces techniques peuvent tre potentiellement FIGURE 345-9 Radiographie d'un ent roscope double ballonnet dans l'intestin gr le. FIGURE 345-10 St nose il ale proximale induite par un anti-inflammatoire non st ro dien (AINS) diagnostiqu e par endoscopie double ballonnet. A. St nose il ale provoquant des sympt mes obstructifs. B. Dilatation par ballonnet de la st nose il ale. C. Apparition d'une st nose apr s dilatation. curatif pour certaines l sions dysplasiques et carcinomes intramuqueux focaux impliquant l' sophage, l'estomac et le c lon. Plusieurs dispositifs sont galement disponibles pour la fermeture des d fauts EMR et ESD, ainsi que des fistules et perforations gastro-intestinales. Les clips endoscopiques d ploy s travers le canal de travail d'un endoscope sont utilis s depuis de nombreuses ann es pour traiter les l sions h morragiques, mais le d veloppement de clips over-thescope plus robustes a facilit la fermeture endoscopique des fistules gastro-intestinales et des perforations qui ne se pr taient pas auparavant un traitement endoscopique (voir Vid o 346e-6). La suture endoscopique est galement possible, et la technique peut tre utilis e pour fermer les perforations et les gros d fauts (Fig. 345-19, voir Vid o 346e-7), les fuites anastomotiques et les fistules. D'autres indications potentielles pour la suture endoscopique comprennent la fixation de l'endoproth se pour emp cher sa migration (Fig. 345-20) et les proc dures bariatriques endoscopiques. Ces technologies sont susceptibles d'avoir un r le croissant dans les soins aux patients. Les m dicaments utilis s pendant la s dation consciente peuvent provoquer une d pression respiratoire ou des r actions allergiques. Toutes les proc dures endoscopiques comportent un certain risque de saignement et de perforation gastro-intestinale. Le risque est faible avec l'endoscopie sup rieure diagnostique et la coloscopie (<1:1000 proc dures), mais varie de 0,5 5 % lorsque des proc dures th rapeutiques, telles que l'EMR et l'ESD, le contr le des h morragies ou la dilatation par st nose, sont effectu es. Les saignements et les perforations sont des v nements ind sirables rares avec la sigmo doscopie flexible. Le risque d' v nements ind sirables pour les EU diagnostiques (sans aspiration l'aiguille) est similaire celui de l'endoscopie sup rieure diagnostique. FIGURE 345-11 Cholangiopancr atophage r trograde endoscopique (CPRE) pour les calculs des voies biliaires avec cholangite. A. Les calculs des voies biliaires facettes sont mis en vidence dans les voies biliaires communes. B. Apr s une sphinct rotomie endoscopique, les calculs sont extraits avec un panier Dormia. Un petit abc s communique avec le canal h patique gauche. Les complications infectieuses sont rares avec la plupart des proc dures endoscopiques. Certaines proc dures entra nent une inc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | idence plus lev e de bact ri mie postop ratoire, et des antibiotiques prophylactiques peuvent tre indiqu s (Tableau 345-1). La prise en charge des agents antithrombotiques avant les proc dures endoscopiques doit tenir compte du risque proc dural d'h morragie, de l'agent et de l' tat du patient, tel que r sum dans le tableau 345-2. ERCP comporte des risques suppl mentaires. La pancr atite survient chez environ 5 % des patients subissant l'intervention et chez jusqu' 30 % des patients pr sentant un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi. Les jeunes patients anict riques avec des conduits normaux courent un risque accru. La pancr atite post-ERCP est g n ralement l g re et auto-limit e, mais peut entra ner une hospitalisation prolong e, une intervention chirurgicale, du diab te ou la mort si elle est grave. Le saignement survient dans 1 % des sphinct rotomies endoscopiques. Une cholangite ascendante, une infection pseudokyste, une perforation r trop riton ale et la formation d'abc s peuvent survenir la suite d'une CPRE. La mise en place d'un tube de gastrostomie percutan e pendant l'EGD est associ e une incidence de 10 15% d' v nements ind sirables, le plus souvent des infections des plaies. La pose d'un tube de gastrostomie peut entra ner une fasciite, une pneumonie, des saignements, un syndrome du pare-chocs enfoui et une l sion du c lon. FIGURE 345-12 Sphinct rotomie endoscopique. A. Une ampoule de Vater d'apparence normale. B. La sphinct rotomie est r alis e par lectrocaut risation. C. Les calculs des voies biliaires sont extraits l'aide d'un cath ter ballonnet. D. Aspect final de la sphinct rotomie. FIGURE 345-13 Diagnostic endoscopique, stadification et palliation du cholangiocarcinome hilaire. A. La cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) chez un patient atteint d'ict re obstructif montre une r tr cissement d'apparence maligne de la confluence biliaire s' tendant dans les canaux intra-h patiques gauche et droit. B. L' chographie intraductale de la st nose biliaire montre un paississement marqu de la paroi des voies biliaires d une tumeur (T) avec enrobage partiel de l'art re h patique (fl che). C. La biopsie intraconductrice obtenue lors de la CPRE montre que des cellules malignes s'infiltrent dans la sous-muqueuse de la paroi du canal biliaire (fl che). D. La mise en place endoscopique d'endoproth ses m talliques auto-expansibles bilat rales (fl che) soulage l'obstruction biliaire. Vesicule biliaire Image Avec la permission du Dr Thomas Smyrk.) L'endoscopie est une technique diagnostique et th rapeutique importante pour les patients atteints d'h morragie gastro-intestinale aigu . Bien que les saignements gastro-intestinaux s'arr tent spontan ment dans la plupart des cas, certains patients pr senteront une h morragie persistante ou r currente qui peut mettre leur vie en danger. Les pr dicteurs cliniques du nouveau saignement aident identifier les patients les plus susceptibles de b n ficier d'une endoscopie urgente et d'une h mostase endoscopique, angiographique ou chirurgicale. FIGURE 345-14 Fuite de bile (fl che) d'un conduit de Luschka apr s chol cystectomie lapa-roscopique. Le produit de contraste fuit d'un petit conduit intra-h patique droit dans la fosse de la v sicule biliaire, puis s' coule dans la queue de cochon d'un cath ter de drainage percutan . valuation initiale L' valuation initiale du patient h morragique se concentre sur la gravit de l'h morragie telle que refl t e par les signes vitaux posturaux, la fr quence de l'h mat m se ou de la m l na et (dans certains cas) les r sultats du lavage nasogastrique. Les diminutions de l'h matocrite et de l'h moglobine sont en retard par rapport l' volution clinique et ne sont pas des indicateurs fiables de l'ampleur des saignements aigus. Cette valuation initiale, r alis e bien avant que la source de saignement ne soit identifi e en toute confiance, oriente les soins de soutien imm diats du patient, le triage vers le service ou l'unit de soins intensifs et le calendrier de l'endoscopie. La gravit de l'h morragie initiale est l'indication la plus importante pour une endoscopie urgente, car un saignement initial important augmente la probabilit de saignements continus ou r currents. Les patients pr sentant une hypotension au repos ou un changement orthostatique des signes vitaux, une h mat m se r p t e ou une aspiration nasogastrique sanglante qui ne dispara t pas avec un lavage de grand volume, ou ceux n cessitant des transfusions sanguines, doivent tre consid r s pour une endoscopie urgente. De plus, les patients atteints de cirrhose, de coagulopathie ou d'insuffisance respiratoire ou r nale et ceux de plus de 70 ans sont plus susceptibles d'avoir des saignements importants. FIGURE 345-15 Stadification locale des cancers gastro-intestinaux avec chographie endoscopique. Dans chaque exemple, la pointe de fl che blanche marque la tumeur primaire et la fl che noir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e indique la muscularis propria de la paroi intestinale. Cancer de l'estomac La tumeur n'envahit pas le MP. Cancer de l' sophage La tumeur envahit la muscularis propria. Cancer de l' sophage La tumeur s' tend travers le muscle propria dans le tissu environnant et bute de mani re focale contre l'aorte. Ao : aorte FIGURE 345-16 Injection aiguille fine (FNA)guid e par chographie endoscopique (EUS). A. Image chographique d'une aiguille de calibre 22 traversant la paroi duod nale et positionn e dans une masse de t te pancr atique hypo chog ne. B. Micrographie des cellules malignes aspir es. (Image B avec l'aimable autorisation du Dr Michael R. Henry.) L' valuation de chevet sugg re galement une source gastro-intestinale sup rieure ou inf rieure de saignement chez la plupart des patients. Plus de 90 % des patients atteints de m l na saignent proximit du ligament de Treitz, et environ 85 % des patients atteints d'h matochimie saignent du c lon. Melena peut r sulter d'un saignement dans l'intestin gr le ou le c lon droit, en particulier chez les patients g s dont le transit colique est lent. Inversement, certains patients atteints d'h matochimie massive peuvent saigner d'une source gastro-intestinale sup rieure, telle qu'une l sion gastrique de Dieulafoy ou un ulc re duod nal, avec un transit intestinal rapide. Une endoscopie sup rieure pr coce doit tre envisag e chez ces patients. L'endoscopie doit tre r alis e apr s la r animation du patient avec des liquides intraveineux et des transfusions, si n cessaire. La coagulopathie ou la thrombocytop nie marqu e est g n ralement trait e avant l'endoscopie, car la correction de ces anomalies peut entra ner la r solution des saignements, et les techniques d'h mostase endoscopique sont limit es chez ces patients. Les d rangements m taboliques doivent galement tre abord s. L'intubation trach ale pour la protection des voies respiratoires doit tre envisag e avant l'endoscopie sup rieure chez les patients pr sentant une h mat m se r cente r p t e, une enc phalopathie et une h morragie variqueuse suspect e. La plupart des patients atteints d'h matochimie significative peuvent subir une coloscopie apr s une purge colique rapide avec une solution de poly thyl ne glycol ; le liquide de pr paration peut tre administr par sonde nasogastrique. La coloscopie a un rendement diagnostique plus lev que les scintigraphies de saignement radionucl idique ou l'angiographie dans les saignements gastro-intestinaux inf rieurs, et un traitement endoscopique peut tre appliqu dans certains cas. Dans une minorit de cas, l' valuation endoscopique est entrav e par une mauvaise visualisation due un saignement vigoureux persistant avec une instabilit h modynamique r currente, et d'autres techniques (telles que l'angiographie ou la colectomie sous-totale mergente) doivent tre utilis es. Chez ces patients, un saignement massif provenant d'une source gastro-intestinale sup rieure doit galement tre envisag et exclu par endoscopie sup rieure. La muqueuse anale et rectale doit tre visualis e par endoscopie t t au cours d'un saignement rectal massif, car des l sions h morragiques dans ou proximit du canal anal peuvent tre identifi es et se pr tent des techniques h mostatiques transanales endoscopiques ou chirurgicales. Ulc re peptique L'apparition endoscopique d'ulc res peptiques fournit des informations pronostiques utiles et oriente la n cessit d'un traitement endoscopique chez les patients pr sentant une h morragie aigu (Fig. 345-21). Un ulc re base propre est associ un faible risque (3 5%) de saignement ; les patients atteints de m l na et d'un ulc re base propre sont souvent renvoy s la maison apr s l'urgence FIGURE 345-17 R section endoscopique de pleine paisseur d'une tumeur stromale gastro-intestinale. A. L sion sous- pith liale dans l'estomac proximal. B. L sion hypo chog ne provenant de la quatri me couche (muscularis propria) l' chographie endoscopique. C. D faut de r section de pleine paisseur. D. Fermeture du d faut l'aide d'un clip over-the-scope. FIGURE 345-18 Dissection sous-muqueuse endoscopique. A. Grand ad nome rectal distal plat avec lobulation centrale. B. Marquage de la p riph rie de la l sion par des points de coagulation. C. D faut rectal suite une dissection sous-muqueuse endoscopique. D. Sp cimen r s qu en bloc. FIGURE 345-19 Fermeture d'un grand d faut l'aide d'un dispositif de suture endoscopique. A. Polype fibrome inflammatoire ulc r dans l'antre. B. D faut important suite une dissection sous-muqueuse endoscopique de la l sion. C. Fermeture du d faut l'aide de sutures endoscopiques (fl ches). D. chantillon r s qu . FIGURE 345-20 Pr vention de la migration du stent l'aide de sutures endoscopiques. A. St nose anastomotique sophagogastrique r fractaire la dilatation du ballonnet. B. Mise en place temporaire d'un stent sophagien recouvert. C. Dispositif de suture endo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | scopique pour ancrer l'endoproth se la paroi sophagienne. D. Fixation de l'endoproth se avec des sutures endoscopiques (fl ches). Proc dure d' tat du patient aux antibiotiques p riproc duraux Objectif envisag de la prophylaxie Prophylaxie Toutes les affections cardiaques Toute intervention endoscopique Pr vention de l'endocardite infectieuse Non indiqu Obstruction des voies biliaires en l'absence de CPRE avec drainage complet Pr vention de la cholangite Non recommand e de la cholangite Obstruction des voies biliaires en l'absence de CPRE avec pr vention incompl te anticip e de la cholangite Recommand ; poursuivre le drainage de la cholangite aux antibiotiques (par exemple, cholangite scl rosante, apr s la proc dure st noses hilaires) Pr l vement de liquide pancr atique st rile (par exemple, ERCP Pr vention de l'infection par les kystes Recommand ; continuer les antibiotiques pseudokyste, n crose), qui commu apr s la proc dure nicates avec le canal pancr atique Pr l vement de liquide pancr atique st rile Drainage transmural Pr vention de l'infection par les kystes Recommand L sions solides le long du tractus gastro-intestinal sup rieur EUS-FNA Pr vention de l'infection locale Non recommand a L sions solides le long du tractus gastro-intestinal inf rieur EUS-FNA Pr vention de l'infection locale Donn es insuffisantes pour faire une recommandation fermeb L sions kystiques le long du tractus gastro-intestinal (y compris EUS-FNA Pr vention de l'infection par les kystes Recommand m diastin) Tous les patients Alimentation endoscopique percutan e Pr vention de l'infection p ristomiale Placement de tube recommand Cirrhose avec saignement gastro-intestinal aigu Requis pour tous ces patients, en ce qui concerne- Pr vention des complications infectieuses Recommand , l'admissionc moins de proc dures endoscopiques et r duction de la mortalit Greffe vasculaire synth tique et autres Toute proc dure endoscopique Pr vention de la greffe et du dispositif Infection non recommand e des dispositifs cardiovasculaires non valvulaires Articulations proth tiques Toute proc dure endoscopique Pr vention de l'arthrite septique Non recommand e aFaible taux de bact ri mie et d'infection locale. bLes endoscopistes peuvent choisir au cas par cas. cLe risque d'infection bact rienne associ e la cirrhose et aux saignements gastro-intestinaux est bien tabli. dAucun cas d'infection associ l'endoscopie n'a t signal . eTr s faible risque d'infection. Abr viations : CPRE, cholangiopancr atographie r trograde endoscopique ; EUS-FNA, aspiration endoscopique ultrasons et aiguilles fines ; GI, gastro-intestinal. Source : Adapt de S Banerjee et al : Gastrointest Endosc 67:719, 2008 ; avec la permission d'Elsevier. Intervalle entre la derni re dose M dicament de la proc dure Gestion et proc dure Commentaires aLes proc dures endoscopiques faible risque comprennent l' sophagogastroduod noscopie (EGD) ou la coloscopie avec ou sans biopsie, l' chographie endoscopique (EUS) sans aspiration l'aiguille fine (FNA) et la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (ERCP) avec change de stent. bLes proc dures endoscopiques haut risque comprennent l'EGD ou la coloscopie avec dilatation, polypectomie ou ablation thermique ; gastrostomie endoscopique percutan e ; EUS avec FNA ; et ERCP avec sphinct rotomie ou drainage de pseudocystes. cLe traitement de pontage par l'h parine peut tre envisag pour les patients interrompant la warfarine qui pr sentent un risque lev de thromboembolie, y compris ceux avec remplacement de la valve mitrale ou remplacement de la valve aortique avec d'autres facteurs de risque ; ceux avec fibrillation auriculaire non valvulaire avec ant c dents d'accident vasculaire c r bral, d' v nement embolique, de thrombus cardiaque ou de score CHADS2 4 ; et ceux avec thromboembolie veineuse au cours des 3 derniers mois ou thrombie sous-jacente s v re. Source : TH Baron et al : N Engl J Med 368:2113, 2013 ; MA Anderson et al : Gastrointest Endosc 70:1060, 2009 ; MJ Zuckerman et al : Gastrointest Endosc 61:189, 2005. FIGURE 345-21 Stigmates d'h morragie dans les ulc res gastro-duod naux. A. Ulc re antral gastrique avec une base propre. B. Ulc re duod nal avec taches pigment es plates (fl ches). C. Ulc re duod nal avec un caillot adh rent dense. D. Ulc re gastrique avec protub rance pigment e/vaisseau visible. E. Ulc re duod nal avec pouss e active (fl che). FIGURE 345-22 H mostase endoscopique des saignements ulc reux. A. Ulc re du canal pylorique avec vaisseau visible (fl che). B. H mostase ulc reuse avec mise en place d'un clip over-the-scope. chambre ou suite d'endoscopie si elles sont jeunes, fiables et autrement en bonne sant . Les taches pigment es plates et les caillots adh rents recouvrant la base de l'ulc re pr sentent respectivement un risque de re-sanglement de 10 % et 20 %. Un traitement endoscopique est souvent envisag pour un ulc re avec un caillot adh |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rent. Lorsqu'un bouchon de fibrine est vu saillant d'une paroi vasculaire la base d'un ulc re (appel caillot sentinelle ou vaisseau visible), le risque de saignement de l'ulc re est de 40 %. Cette constatation conduit g n ralement un traitement endoscopique pour diminuer le taux de rebleeding. De temps en temps, une pouss e active d'un ulc re est observ e, avec un risque >90 % de saignement continu sans traitement. Le traitement endoscopique des ulc res avec stigmates haut risque abaisse g n ralement le taux de saignement 5-10 %. Plusieurs techniques h mostatiques sont disponibles, notamment l'injection d' pin phrine ou d'un scl rosant dans et autour du vaisseau, la coagulation coaptive du vaisseau la base de l'ulc re l'aide d'une sonde thermique press e contre le site de saignement, la mise en place d'h moclips (Fig. 345-22) ou une combinaison de ces modalit s (voir Vid o 346e-8). En association avec un traitement endoscopique, l'administration d'un inhibiteur de la pompe protons diminue le risque de saignement et am liore les r sultats pour le patient. Varices Deux strat gies compl mentaires guident le traitement des varices h morragiques : le traitement local des varices h morragiques et le traitement de l'hypertension portale sous-jacente. Les th rapies locales, y compris la ligature endoscopique de la bande variqueuse, la scl roth rapie endoscopique variqueuse et la tamponnade ballonnet avec un tube Sengstaken-Blakemore, contr lent efficacement l'h morragie aigu chez la plupart des patients, bien que les th rapies qui diminuent la pression portale (traitement pharmacologique, shunts chirurgicaux ou shunts porto-syst miques intra-h patiques plac s radiologiquement) jouent galement un r le important. La ligature variqueuse endoscopique (LVE) est indiqu e pour la pr vention d'un premier saignement (prophylaxie primaire) de grandes varices sophagiennes (Fig. 345-23 et 24), en particulier chez les patients chez lesquels les b ta-bloquants sont contre-indiqu s ou non tol r s. L'EVL est galement l'endoscopie pr f r e FIGURE 345-23 Varices oesophagiennes. traitement pour le contr le des saignements variqueux oesophagiens actifs et pour l' radication ult rieure des varices oesophagiennes (prophylaxie secondaire). Pendant l'EVL, une varix est aspir e dans un capuchon fix l'extr mit de l'endoscope, et une bande de caoutchouc est lib r e du capuchon, ligaturant la varix (Fig. 345-24, voir Vid o 346e-9). L'EVL contr le l'h morragie aigu chez jusqu' 90 % des patients. Les complications de l'EVL, telles que les saignements ulc reux post-grippage et la st nose sophagienne, sont rares. La scl roth rapie variqueuse endoscopique (SVE) implique l'injection d'une solution scl rosante et thrombog ne dans ou c t des varices sophagiennes. L'EVS contr le galement l'h morragie aigu chez la plupart des patients, mais il est g n ralement utilis comme traitement de secours lorsque la ligature de la bande choue en raison de son taux de complications plus lev que l'EVL. Ces techniques sont utilis es lorsque les varices saignent activement pendant l'endoscopie ou (plus souvent) lorsque FIGURE 345-24 Ligature endoscopique des varices sophagiennes. A. Grosses varices oesophagiennes avec stigmates de saignements r cents. B. Ligature en bande des varices. FIGURE 345-25 Varices gastriques. A. Grandes varices gastriques du fond de l'estomac. B. Stigmates de saignements r cents provenant des m mes varices gastriques (fl che). les varices sont la seule cause identifiable d'h morragie aigu . Il est pr f rable de traiter les saignements dus de grandes varices fondiculaires gastriques (Fig. 345-25) avec une injection endoscopique de cyanoacrylate ( colle ) (voir la vid o 346e-10), car l'EVL ou l'EVS de ces varices est associ un taux de rebleeding lev . Les complications de l'injection de cyanoacrylate comprennent l'infection et l'embolisation de la colle d'autres organes, tels que les poumons, le cerveau et la rate. Apr s le traitement de l'h morragie aigu , un traitement endoscopique lectif peut tre entrepris dans le but d' radiquer les varices sophagiennes et de pr venir les saignements des mois des ann es plus tard. Cependant, ce traitement chronique est moins efficace, emp chant le saignement long terme chez ~50 % des patients. Th rapies pharmacologiques qui D chirure de Mallory-Weiss Une d chirure de Mallory-Weiss est un loyer muqueux lin aire de 1891 proximit ou travers la jonction gastro- sophagienne qui est souvent associ des naus es ou des vomissements (Fig. 345-27). Lorsque la d chirure perturbe une art riole sous-muqueuse, une h morragie vive peut en r sulter. L'endoscopie est la meilleure m thode de diagnostic, et une d chirure saignement actif peut tre trait e par endoscopie avec injection d' pin phrine, coagulation coaptive, ligature de bande ou h moclips (voir Vid o 346e-12). Contrairement l'ulc re peptique, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une d chirure de Mallory-Weiss avec un caillot sentinelle non saignant dans sa base saigne rarement et ne n cessite donc pas de traitement endoscopique. Ectasies vasculaires Les ectasies vasculaires sont des anomalies vasculaires de la muqueuse plate qui sont mieux diagnostiqu es par endoscopie. Ils provoquent g n ralement une perte de sang intestinale lente et se produisent de mani re sporadique ou selon un sch ma de distribution bien d fini (par exemple, ectasie vasculaire antrale gastrique ou estomac de past que ) (Fig. 345-28). Les ectasies vasculaires caecales, les ectasies rectales induites par le rayonnement et les ectasies rectales induites par le rayonnement r pondent souvent un traitement ablatif endoscopique local, tel que la coagulation du plasma d'argon (voir la vid o 346e-13). Les patients atteints d'ectasie vasculaire diffuse du petit intestin (associ e une insuffisance r nale chronique et une t langiectasie rhagique h morragique h r ditaire) peuvent continuer saigner malgr le traitement endoscopique de l sions facilement accessibles par endoscopie conventionnelle. Ces patients peuvent b n ficier d'une ent roscopie profonde avec traitement endoscopique, d'un traitement pharmacologique par octr otide ou oestrog noth rapie/progest rone, ou d'une ent roscopie perop ratoire. Diverticules coliques Les diverticules se forment l o les art res nutritives p n trent dans la paroi musculaire du c lon en route vers la muqueuse colique (Fig. 345-29). L'art re situ e la base d'un diverticule peut saigner, provoquant une h matochimie indolore et impressionnante. La coloscopie est indiqu e chez les patients pr sentant une h matochimie et une h morragie diverticulaire suspect e, car d'autres causes de saignement (telles que les ectasies vasculaires, la colite et le cancer du c lon) doivent tre exclues. De plus, un diverticule saignant activement peut tre vu et trait pendant la coloscopie (Fig. 345-30, voir Vid o 346e-14). L'endoscopie est utile pour l' valuation et le traitement de certaines formes d'obstruction gastro-intestinale. Une exception importante est l'obstruction du petit intestin due des adh rences chirurgicales, qui n'est g n ralement pas diagnostiqu e ou trait e par endoscopie. L'obstruction oesophagienne, gastroduod nale et colique ou la pseudo-obstruction peuvent toutes tre diagnostiqu es et souvent g r es par endoscopie. L'obstruction oesophagienne par des aliments impact s (Fig. 345-31) ou un corps tranger ing r est un v nement potentiellement mortel et repr sente une urgence endoscopique. Sans traitement, le patient peut d velopper une ulc ration de l' sophage, une isch mie et une perforation. Les patients pr sentant une obstruction oesophagienne persistante pr sentent souvent une hypersalivation et une diminution de la pression portale ont g n ralement une efficacit similaire, et les deux modalit s peuvent tre combin es. L sion de Dieulafoy Cette l sion, galement appel e art re de calibre persistant, est une art riole de gros calibre qui passe imm diatement sous la muqueuse gastro-intestinale et saigne travers une rosion localis e de la muqueuse (Fig. 345-26). La l sion de Dieulafoy est observ e le plus souvent sur la petite courbure de l'estomac proximal, provoque une h morragie art rielle impressionnante et peut tre difficile diagnostiquer ; elle n'est souvent reconnue qu'apr s une endoscopie r p t e pour des saignements r currents. Le traitement endoscopique, tel que la coagulation thermique ou la ligature des bandes, est g n ralement efficace pour contr ler les saignements et l'ablation du vaisseau sous-jacent une fois que la l sion a t identifi e AB (voir la vid o 346e-11). Th rapies de secours, telles que angio-FIGURE 345-26 l sion de Dieulafoy. A. L sion j junale de Dieulafoy qui jaillit activement. embolisation graphique ou surjet chirurgical, sont con-Il n'y a pas de l sion muqueuse sous-jacente. B. Histologie d'une l sion gastrique de Dieulafoy. A vu dans les situations o la th rapie endoscopique a une art re de calibre persistant (fl ches) est pr sente dans la sous-muqueuse gastrique, a imm diatement chou . sous la muqueuse. FIGURE 345-27 D chirure de Mallory-Weiss la jonction gastro- sophagienne. incapable d'avaler de l'eau ; l'endoscopie est g n ralement le meilleur test initial chez ces patients, car l'ablation endoscopique du mat riau obstructif est g n ralement possible et la pr sence d'une pathologie sophagienne sous-jacente peut souvent tre d termin e. Les radiographies de la poitrine et du cou doivent tre envisag es avant l'endoscopie chez les patients pr sentant de la fi vre, une obstruction pendant 24 h ou l'ingestion d'un objet tranchant, tel qu'un ar te de poisson. Les tudes de contraste radiographique interf rent avec l'endoscopie ult rieure et ne sont pas recommand es chez la plupart des patients pr sentant un tableau clinique d'obstruction sophagienne. Les gorg es d'une boisson gazeuse, d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e nif dipine sublinguale ou de nitrates, ou de glucagon intraveineux peuvent r soudre une impaction alimentaire sophagienne, mais chez la plupart des patients, une toile, un anneau ou une st nose sous-jacents sont pr sents et une limination endoscopique du bol alimentaire obstructif est n cessaire. Obstruction de la sortie gastrique L'obstruction de la sortie gastrique est g n ralement caus e par une tumeur maligne gastrique, duod nale ou pancr atique ou une ulc ration gastro-duod nale chronique avec st nose du pylore (Fig. 345-32). Les patients vomissent des aliments partiellement dig r s plusieurs heures apr s avoir mang . La d compression gastrique avec une sonde nasogastrique et le lavage ult rieur pour l' limination des mati res retenues est la premi re tape du traitement. Le diagnostic peut ensuite tre confirm par un test de charge saline, si vous le souhaitez. L'endoscopie est utile pour le diagnostic et le traitement. Les patients atteints de st nose pylorique b nigne peuvent tre trait s par dilatation endoscopique du pylore par ballonnet, et une dilatation endoscopique entra ne un soulagement long terme des sympt mes chez environ 50 % des patients. L'obstruction maligne de la sortie gastrique peut tre soulag e avec des endoproth ses extensibles plac es par endoscopie chez les patients atteints d'une tumeur maligne inop rable (Fig. 345-33). Obstruction colique et pseudo-obstruction Celles-ci pr sentent toutes deux une distension et un inconfort abdominaux ; une tympanie ; et une dilatation, remplie d'air FIGURE 345-28 Ectasie vasculaire gastro-intestinale. A. Ectasie vasculaire antrale gastrique ( fen tre de past que d'environ 24 h pendant l'estomac ) caract ris e par des bandes d'ectasie vasculaire plate ou sur lev e pro minente. B. Ectasies vasculaires c cales. dont le drainage biliaire doit tre estab-C. Ectasies vasculaires du rectum induites par le rayonnement chez un patient pr c demment trait pour un cancer de la prostate. lished, typiquement par ERCP. Une jaunisse, des douleurs abdominales et de la fi vre indues sont pr sentes chez environ 70 % des patients atteints de cholangite ascendante et de septic mie biliaire. Ces patients sont pris en charge initialement avec une r animation liquide et des antibiotiques par voie intraveineuse. L' chographie abdominale est souvent r alis e pour valuer les calculs de la v sicule biliaire et la dilatation des voies biliaires. Cependant, le canal biliaire ne peut pas tre dilat t t au cours d'une obstruction biliaire aigu . La prise en charge m dicale am liore g n ralement l' tat clinique du patient, en fournissant un c lon sur une radiographie abdominale simple. L'apparence radiographique peut tre caract ristique d'une condition particuli re, telle que le volvulus sigmo de (Fig. 345-34). L'obstruction structurelle et la pseudo-obstruction peuvent entra ner une perforation du c lon si elles ne sont pas trait es. La pseudo-obstruction colique aigu est une forme d'il us colique qui est g n ralement attribuable aux troubles lectrolytiques, aux m dicaments narcotiques et anticholinergiques, l'immobilit (comme apr s la chirurgie) et l'h morragie ou la masse r trop riton ale. Plusieurs facteurs d clencheurs sont souvent pr sents. La coloscopie, le lavement de contraste hydrosoluble ou la tomodensitom trie peuvent tre utilis s pour valuer une l sion obstructive et diff rencier l'obstruction de la pseudo-obstruction. L'une de ces tudes diagnostiques doit tre fortement envisag e si le patient ne pr sente pas de facteurs de risque clairs de pseudo-obstruction, si les radiographies ne montrent pas d'air dans le rectum ou si le patient ne parvient pas s'am liorer lorsque les causes sous-jacentes de la pseudo-obstruction ont t trait es. Le risque de perforation c cale en pseudo-obstruction augmente lorsque le diam tre c cal d passe 12 cm, et la d compression du c lon peut tre r alis e l'aide de n ostigmine intraveineuse ou par d compression coloscopique (Fig. 345-35). La plupart des patients devraient recevoir un essai de traitement conservateur (avec correction des troubles lectrolytiques, limination des m dicaments incrimin s et mobilisation accrue) avant de subir une proc dure de d compression invasive pour pseudo-obstruction colique. L'obstruction colique est une indication d'intervention urgente. Dans le pass , la colostomie de d rivation mergente tait g n ralement r alis e avec une deuxi me op ration ult rieure apr s la pr paration de l'intestin pour traiter la cause sous-jacente de l'obstruction. Le placement coloscopique d'un stent extensible est maintenant une alternative largement utilis e qui peut soulager l'obstruction maligne du c lon sans chirurgie d'urgence et permettre la pr paration de l'intestin pour une op ration lective en une tape (Fig. 345-36, voir Vid o 346e-15). La douleur intense et constante qui survient lorsqu'un calcul biliaire obstrue de mani re aigu le canal biliaire commun am n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e souvent les patients l'h pital. Le diagnostic d'un calcul canalaire est suspect lorsque le patient est ict re ou lorsque les tests h patiques s riques ou les taux d'enzymes pancr atiques sont lev s ; il est confirm par eus, cholangiographie par r sonance magn tique (MRCP) ou cholangiographie directe (r alis e par endoscopie, percutan ou pendant la chirurgie). La CPRE est actuellement le principal moyen de diagnostiquer et de traiter les calculs biliaires courants dans la plupart des h pitaux des tats-Unis (Figs. 345-11 et 345-12). Imagerie des voies biliaires Alors que l' chographie transabdominale ne diagnostique qu'une minorit de calculs des voies biliaires, la MRCP et les EU sont pr cises plus de 90 % et jouent un r le important dans le diagnostic. Des exemples de ces modalit s sont pr sent s dans les Fig. 345-37. Si la suspicion de calculs des voies biliaires est lev e et qu'un traitement urgent est n cessaire (comme chez un patient souffrant d'ict re obstructif et de septic mie biliaire), la CPRE est la proc dure de choix, car elle reste l' talon-or pour le diagnostic et permet un traitement imm diat (voir la vid o 346e-16). Si un calcul persistant des voies biliaires est relativement peu probable (comme chez un patient atteint de pancr atite calculs biliaires), la CPRE peut tre supplant e par des techniques d'imagerie moins invasives, telles que L'eus, la CPREM ou la cholangiographie perop ratoire r alis e pendant la chol cystectomie, pargnant aux patients le risque et l'inconfort de la CPRE. Triade de cholangite ascendante de Charcot FIGURE 345-29 Diverticules coliques. FIGURE 345-30 H morragie diverticulaire. A. Diverticule sigmo de saignement actif. B. H mostase obtenue l'aide de clips endoscopiques. FIGURE 345-31 Impaction de la nourriture (viande) sophagienne. FIGURE 345-32 Obstruction de la sortie gastrique due une st nose pylorique. A. S quelles d'ulc re induit par un anti-inflammatoire non st ro dien (AINS) avec st nose s v re du pylore (fl che). B. Dilatation de la st nose par ballonnet. C. Apparition de l'anneau pylorique apr s dilatation. peut entra ner une recrudescence de la septic mie manifeste et une augmentation des taux de morbidit et de mortalit . En plus de la triade de Charcot, la pr sence suppl mentaire de choc et de confusion (pentade de Reynolds) est associ e un taux de mortalit lev et devrait inciter une intervention urgente pour r tablir le drainage biliaire. Pancr atite des calculs biliaires Les calculs biliaires peuvent causer une pancr atite aigu lorsqu'ils traversent l'ampoule de Vater. La survenue d'une pancr atite calculs biliaires implique g n ralement le passage d'un calcul dans le duod num, et seulement environ 20 % des patients pr sentent un calcul persistant dans l'ampoule ou le canal biliaire commun. Les calculs retenus sont plus fr quents chez les patients atteints de jaunisse, d'augmentation des tests h patiques s riques apr s une hospitalisation, de pancr atite s v re ou de cholangite ascendante superpos e. La CPRE urgente diminue le taux de morbidit de la pancr atite calculs biliaires chez un sous-ensemble de patients pr sentant des calculs biliaires retenus. Il n'est pas clair si cela FIGURE 345-33 Stents m talliques biliaires et duod naux auto-expansibles (SEMS) pour l'obstruction caus e par le cancer du pancr as. A. La cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) montre une st nose du canal biliaire distal (fl che). B. Un SEMS biliaire est plac . C. L'injection de produit de contraste montre une st nose duod nale (fl che). D. SEMS biliaire et duod nal en place. si le b n fice de la CPRE est principalement attribuable au traitement et la pr vention de la cholangite ascendante ou au soulagement de l'obstruction canalaire pancr atique. La CPRE est justifi e t t au cours de la pancr atite calculs biliaires si une cholangite ascendante est suspect e, en particulier chez un patient ict re. La CPRE urgente peut galement tre b n fique pour les patients susceptibles d'avoir une pancr atite s v re en utilisant un indice clinique de gravit , tel que le score de Glasgow ou de Ranson. tant donn que le b n fice de la CPRE est limit aux patients pr sentant une r tention de calculs des voies biliaires, une strat gie de CPRE initiale ou d'EUS pour le diagnostic diminue l'utilisation de la CPRE dans la pancr atite calculs biliaires et am liore les r sultats cliniques en limitant la survenue d' v nements ind sirables li s la CPRE. FIGURE 345-34 Volvule sigmo de avec l'apparence radiologique caract ristique d'un tube int rieur courb . FIGURE 345-35 Pseudo-obstruction colique aigu . A. Dilatation colique aigu survenant chez un patient peu de temps apr s une intervention chirurgicale au genou. B. Mise en place coloscopique du tube de d compression avec am lioration marqu e de la dilatation colique. La dyspepsie est un inconfort ou une doule |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ur br lante chronique ou r currente dans la partie sup rieure de l'abdomen qui peut tre caus e par divers processus tels que le reflux gastro- sophagien, l'ulc re gastro-duod nal et la dyspepsie non ulc reuse , une cat gorie h t rog ne qui comprend les troubles de la motilit , des sensations et de la somatisation. Les tumeurs malignes gastriques et sophagiennes sont des causes moins fr quentes de dyspepsie. Une prise d'ant c dents minutieuse ne permet un diagnostic diff rentiel pr cis de la dyspepsie que chez environ la moiti des patients. Dans le reste, l'endoscopie peut tre un outil de diagnostic utile, en particulier chez les patients dont les sympt mes ne sont pas r solus par un essai empirique de traitement symptomatique. L'endoscopie doit tre r alis e d s le d but chez les patients pr sentant une dyspepsie et des sympt mes alarmants, tels qu'une perte de poids ou une an mie ferriprive. Lorsque des sympt mes classiques de reflux gastro- sophagien sont pr sents, tels que des ruptions cutan es et des br lures d'estomac substernales, un diagnostic pr somptif et un traitement empirique sont souvent suffisants. L'endoscopie est un test sensible pour le diagnostic de l' sophagite (Fig. 345-38), mais manquera la maladie de reflux non rosif (NERD) parce que certains patients ont un reflux symptomatique sans sophagite. Le test le plus sensible pour le diagnostic du RGO est la surveillance ambulatoire du pH sur 24 heures. L'endoscopie est indiqu e chez les patients pr sentant des sympt mes de reflux r fractaires au traitement antis cr toire ; chez ceux pr sentant des sympt mes alarmants, tels que la dysphagie, la perte de poids ou les saignements gastro-intestinaux ; et chez ceux pr sentant une dyspepsie r currente apr s le traitement qui n'est pas clairement due au reflux pour des raisons cliniques uniquement. L'endoscopie doit tre envisag e chez les patients atteints de RGO de longue date ( 10 ans), car ils ont un risque six fois plus lev d'h berger l' sophage de Barrett par rapport un patient pr sentant des sympt mes de reflux <1 an. Les patients atteints d' sophage de Barrett (Fig. 345-3) subissent g n ralement un programme de surveillance d'endoscopie p riodique avec biopsies pour d tecter la dysplasie ou le carcinome pr coce. Oesophage de Barrett L' sophage de Barrett est une m taplasie colonnaire sp cialis e qui remplace la muqueuse squameuse normale de l' sophage distal chez certaines personnes atteintes de RGO. L' pith lium de Barrett est un facteur de risque majeur d'ad nocarcinome de l' sophage et est facilement d tect par endoscopie, en raison du d placement proximal de la jonction squamocolonnaire (Fig. 345- 3). Un EGD de d pistage de l' sophage de Barrett doit tre envisag chez les patients ayant des ant c dents chroniques ( 10 ans) de sympt mes de RGO. La biopsie endoscopique est l' talon-or pour la confirmation de l' sophage de Barrett et pour la dysplasie ou le cancer de la muqueuse de Barrett. FIGURE 345-36 Carcinome du c lon obstruant. A. Ad nocarcinome colique provoquant un r tr cissement luminal marqu du c lon transverse distal. B. Mise en place endoscopique d'un stent m tallique auto-expansible. C. Radiographie de l'endoproth se expans e travers la tumeur obstruante avec une taille r siduelle (fl che). L'ulc re peptique provoque classiquement des rongements ou des br lures pigastriques, souvent nocturnes et rapidement soulag s par la nourriture ou les antiacides. Bien que l'endoscopie soit le test de diagnostic le plus sensible pour l'ulc re gastro-duod nal, ce n'est pas une strat gie rentable chez les jeunes patients pr sentant des sympt mes dyspeptiques de type ulc re, moins que l'endoscopie ne soit disponible faible co t. Les patients pr sentant un ulc re gastro-duod nal suspect doivent tre valu s pour une infection Helicobacter pylori. La s rologie (infection pass e ou pr sente), les tests respiratoires l'ur e (infection actuelle) et les tests de selles sont non invasifs et moins co teux que l'endoscopie avec biopsie. Les patients pr sentant des sympt mes alarmistes et ceux pr sentant des sympt mes persistants malgr le traitement doivent subir une endoscopie pour exclure la malignit gastrique et d'autres tiologies. La dyspepsie non ulc reuse peut tre associ e des ballonnements et, contrairement l'ulc re peptique, a tendance ne pas r appara tre et se reproduire. La plupart des patients d crivent un soulagement marginal sous traitement r ducteur d'acide, prokin tique ou anti-H licobacter, et sont r f r s pour une endoscopie afin d'exclure un ulc re r fractaire et d' valuer d'autres causes. Bien que l'endoscopie soit utile pour exclure d'autres diagnostics, son impact sur le traitement des patients atteints de dyspepsie non ulc reuse est limit . Environ 50 % des patients pr sentant une difficult avaler pr sentent une obstruction m canique ; le reste pr sente un trouble de la motilit , tel qu'une achalasie ou un spasme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sophagien diffus. Une prise d'ant c dents minutieuse indique souvent un diagnostic pr sum et conduit l'utilisation appropri e des tests de diagnostic. Les st noses sophagiennes (Fig. 345-39) provoquent g n ralement une dysphagie progressive, d'abord pour les solides, puis pour les liquides ; les troubles de la motilit provoquent souvent une dysphagie intermittente pour les solides et les liquides. Certains troubles sous-jacents pr sentent des caract ristiques historiques caract ristiques : l'anneau de Schatzki (Fig. 345-40) provoque une dysphagie pisodique des solides, g n ralement au d but d'un repas ; les troubles moteurs oropharyng s pr sentent g n ralement des difficult s initier une d glutition (dysphagie de transfert) et un reflux nasal ou une toux avec d glutition ; et l'achalasie peut provoquer une r gurgitation nocturne des aliments non dig r s. Lorsqu'une obstruction m canique est suspect e, l'endoscopie est un test de diagnostic initial utile, car elle permet une biopsie imm diate et/ou une dilatation des st noses, des masses ou des anneaux. La pr sence de sillons lin aires et de multiples anneaux ondul s dans un sophage r tr ci ( sophage f lin) devrait veiller les soup ons d' sophagite osinophile, une cause de plus en plus reconnue de dysphagie r currente et d'impaction alimentaire (Fig. 345-41). Le passage aveugle ou forc d'un endoscope peut entra ner une perforation chez un patient atteint de st nose de l' sophage cervical ou du diverticule de Zenker, mais le passage en douceur d'un endoscope sous guidage visuel direct est raisonnablement s r. L'endoscopie peut manquer une st nose ou un anneau subtil chez certains patients. Lorsque la dysphagie de transfert est vidente ou qu'un trouble de la motilit sophagienne est suspect , une radiographie sophagienne et/ou une tude vid o FIGURE 345-37 M thodes d'imagerie des voies biliaires. Les fl ches marquent les calculs des canaux biliaires. Les pointes de fl che indiquent le canal biliaire commun et l'ast risque marque la veine porte. A. chographie endoscopique (EUS). Bili-RM Scanographie spiral e (voir Vid o 346e-3). En g n ral, les techniques endoscopiques offrent l'avantage d'une approche mini-invasive du traitement, mais s'appuient sur d'autres techniques d'imagerie (telles que la tomodensitom trie, l'imagerie par r sonance magn tique [IRM], la tomographie par mission de POSITONS [TEP] et les EU) pour exclure les m tastases distance ou les maladies localement avanc es mieux trait es par la chirurgie ou d'autres modalit s. La d cision de traiter une tumeur maligne gastro-intestinale un stade pr coce par voie endoscopique est souvent prise en collaboration avec un chirurgien et/ou un oncologue. La palliation endoscopique des tumeurs malignes gastro-intestinales soulage les sympt mes et, dans de nombreux cas, prolonge la survie. L'obstruction maligne peut tre soulag e par la mise en place d'un stent endoscopique (Figs. 345-13, 345-33 et 345-36 ; voir la vid o 346e-15), et les saignements gastro-intestinaux malins peuvent souvent galement tre palli s par voie endoscopique. La neurolyse du plexus coeliaque guid e par eus peut soulager la douleur du cancer du pancr as. L'an mie ferriprive peut tre attribu e une mauvaise absorption du fer (comme dans la fi vre c liaque) ou, plus souvent, une perte de sang chronique. Les saignements intestinaux doivent tre fortement suspect s chez les hommes et les femmes m nopaus es souffrant d'an mie ferriprive, et la coloscopie est indiqu e chez ces patients, m me en l'absence de sang occulte d tectable dans les selles. Environ 30 % auront de gros polypes coliques, 10 % auront un cancer colorectal et quelques patients suppl mentaires auront des l sions vasculaires coliques. Lorsqu'un FIGURE 345-38 Causes de l' sophagite. A. L' sophagite par reflux s v re avec source de perte de sang convaincante au niveau des muqueuses ne se trouve pas dans le c lon, l'ulc ration et la friabilit . Oesophagite Cytom galovirus C. Oesophagite virus de l'herp s simplex avec ulc rations superficielles de type cible. D. Oesophagite Candida avec plaques blanches adh rant la muqueuse oesophagienne. sont les meilleurs tests de diagnostic initial. Le m canisme de d glutition oropharyng e, le p ristaltisme sophagien et le sphincter sophagien inf rieur peuvent tous tre valu s. Dans certains troubles, la manom trie sophagienne ult rieure peut galement tre importante pour le diagnostic. L'endoscopie joue un r le important dans le traitement des tumeurs malignes gastro-intestinales. Les tumeurs malignes un stade pr coce limit es aux couches superficielles de la muqueuse gastro-intestinale peuvent tre r s qu es en utilisant les techniques de r section muqueuse endoscopique (EMR) (voir Vid o 346e-4) ou de dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) (voir Vid o 346e-5). La th rapie photodynamique (TPD) et l'ablation par radiofr quence (ARF) sont des modalit s efficaces pour |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le traitement ablatif de la dysplasie de haut grade et du cancer intramuqueux de l' sophage de Barrett. Les tumeurs stromales gastro-intestinales peuvent tre enlev es en bloc par r section endoscopique de pleine paisseur, aucune l sion n'est trouv e, des biopsies duod nales doivent tre obtenues pour exclure la carie (Fig. 345-42). Une valuation de l'intestin gr le avec endoscopie par capsule (Fig. 345-43), tomodensitom trie ou ent rographie par r sonance magn tique (RM) ou ent roscopie assist e par ballonnet peut tre appropri e si l'EGD et la coloscopie ne sont pas r v latrices. Les tests de recherche de sang occulte dans les selles d tectent l'h moglobine ou la fraction h me et sont les plus sensibles la perte de sang colique, bien qu'ils d tectent galement de plus grandes quantit s de saignements gastro-intestinaux sup rieurs. Les patients de plus de 50 ans avec du sang occulte dans des selles d'apparence normale doivent subir une coloscopie pour diagnostiquer ou exclure une n oplasie colorectale. Le rendement diagnostique est inf rieur celui de l'an mie ferriprive. L'indication de l'endoscopie sup rieure d pend galement des sympt mes du patient. L'intestin gr le peut tre la source de saignements intestinaux chroniques, en particulier si la coloscopie et l'endoscopie sup rieure ne sont pas diagnostiques. L'utilit de l' valuation du petit intestin varie en fonction du contexte clinique et est particuli rement importante chez les patients chez qui les saignements provoquent une an mie chronique ou r currente. Contrairement au faible rendement diagnostique de la radiographie de l'intestin gr le, des r sultats positifs sur l'endoscopie par capsule sont observ s chez 50 70 % des patients pr sentant une suspicion de saignement de l'intestin gr le. La constatation la plus courante est l'ectasie vasculaire muqueuse. L'ent rographie par tomodensitom trie ou par r sonance magn tique d tecte avec pr cision les masses et l'inflammation du petit intestin et est galement utile pour l' valuation initiale du petit intestin. L'ent roscopie profonde peut suivre l'endoscopie par capsule pour la biopsie des l sions ou pour fournir un traitement sp cifique, tel que la coagulation au plasma d'argon des ectasies vasculaires (Fig. 345-44). FIGURE 345-39 St nose oesophagienne peptique associ e une oesophagite. FIGURE 345-40 Anneau de Schatzki la jonction gastro- sophagienne. FIGURE 345-41 sophagite osinophilique avec de multiples anneaux circulaires de l' sophage cr ant un aspect ondul , et un raisin impact la jonction sophagogastrique r tr cie. Le diag-nosis n cessite une biopsie avec un r sultat histologique > 15 20 osinophiles par champ de forte puissance. La majorit des cancers du c lon se d veloppent partir d'ad nomes coliques pr existants, et le cancer colorectal peut tre largement vit par la d tection et l' limination des polypes ad nomateux (voir Vid o 346e-17). Le choix de la strat gie de d pistage pour une personne asymptomatique d pend des ant c dents personnels et familiaux. Personnes atteintes d'une maladie inflammatoire de l'intestin, ayant des ant c dents de polypes colorectaux ou de cancer, membres de la famille atteints de polypes ad nomateux ou de cancer, ou certains syndromes canc reux familiaux (Fig. 345-45) FIGURE 345-43 Images d'endoscopie en capsule d'un pli j junal l g rement festonn ( gauche) et d'une tumeur il ale ( droite) chez un patient atteint de sprue c liaque. (Images avec la permission du Dr Elizabeth Rajan.) FIGURE 345-44 A. Ectasie vasculaire j junale moyenne identifi e par endoscopie double ballonnet. B. Ablation de l'ectasie vasculaire avec coagulation du plasma d'argon. FIGURE 345-42 Plis duod naux festonn s chez un patient atteint de sprue c liaque. FIGURE 345-45 D'innombrables polypes du c lon de diff rentes tailles chez un patient atteint du syndrome de polypose ad nomateuse familiale. Personnes asymptomatiques 50 ans ( 45 Coloscopie tous les 10 ansa Strat gie de pr vention du cancer pr f r e ann es d' ge pour les Afro-Am ricains) Test immunochimique f cal annuel (fit) ou strat gie de d tection du cancer f cal ; ne parvient pas d tecter la plupart des tests sanguins pol-occultes (FOBT), plusieurs yps emporter ; coloscopie si les r sultats sont positifs Coloscopie par tomodensitom trie (TDM) chaque coloscopie si les r sultats sont positifs 5 ans Sigmo doscopie flexible tous les 5 ans Ne parvient pas d tecter les polypes et les cancers du c lon proximal Ant c dents personnels de polypes ou de cancer colorectal aSuppose une bonne pr paration du c lon et un examen complet du caecum. bAd nome haut risque : tout ad nome 1 cm de taille ou contenant une dysplasie de haut grade ou des caract ristiques villositaires. Abr viations : CCR, cancer colorectal ; FAP, polypose ad nomateuse familiale ; HNPCC, cancer colorectal h r ditaire sans polypose. Source : Adapt de DA Lieberman et al : Gastroentero |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | logy 143:844, 2012 ; B Levin et al : CA Cancer J Clin 58:130, 2008 ; American Cancer Society Guidelines (http://www.cancer.org/ cancer/colonandrectumcancer/moreinformation/colonandrectumcancerearlydetection/colorectal-cancer-early-detection-acs-recommendations), consult le 15 novembre 2013. pr sentent un risque accru de cancer colorectal. Un individu sans ces facteurs est g n ralement consid r risque moyen. Les strat gies de d pistage sont r sum es dans le tableau 345-3. Bien qu'il ait t d montr que les tests de selles pour le sang occulte diminuent le taux de mortalit par cancer colorectal, ils ne d tectent pas certains cancers et de nombreux polypes, et la visualisation directe du c lon est une strat gie de d pistage plus efficace. La sigmo doscopie ou la coloscopie peut tre utilis e pour le d pistage du cancer chez les personnes asymptomatiques risque moyen. L'utilisation de la sigmo doscopie tait bas e sur la constatation historique que la majorit des cancers colorectaux se produisaient dans le rectum et le c lon gauche et que les patients atteints de cancers du c lon droit avaient des polypes du c t gauche. Au cours des derni res d cennies, cependant, la distribution des cancers du c lon a chang aux tats-Unis, avec proportionnellement moins de cancers du rectum et du c t gauche que par le pass . De grandes tudes am ricaines de coloscopie pour le d pistage des individus risque moyen montrent que les cancers sont peu pr s galement r partis entre le c lon gauche et le c lon droit et que la moiti des patients pr sentant des l sions du c t droit n'ont pas de polypes dans le c lon gauche. La visualisation de l'ensemble du c lon semble donc tre la strat gie optimale pour le d pistage et la pr vention du cancer colorectal. La coloscopie virtuelle (CV) est une technique radiologique qui permet de visualiser le c lon avec une tomodensitom trie apr s une insufflation rectale de la lumi re du c lon. Le rendu informatique des images de tomodensitom trie g n re un affichage lectronique de FIGURE 345-47 Tumeur carcino de il ale ulc r e. FIGURE 345-46 IMAGE de coloscopie virtuelle d'un polype du c lon (fl che). (Image reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Jeff Fidler.) un vol virtuel le long de la lumi re du c lon, simulant une coloscopie (Fig. 345-46). Des tudes comparatives de coloscopie virtuelle et de routine ont montr des r sultats contradictoires, mais des am liorations techniques ont am lior les caract ristiques de performance de la CV. L'utilisation de la CV pour le d pistage du cancer colorectal pourrait se g n raliser l'avenir, en particulier dans les tablissements ayant d montr des comp tences avec cette technique. Les r sultats d tect s lors d'une coloscopie virtuelle n cessitent souvent une coloscopie conventionnelle ult rieure pour confirmation et traitement. La plupart des cas de diarrh e sont aigus, auto-limit s et dus des infections ou des m dicaments. La diarrh e chronique (d'une dur e >6 semaines) est plus souvent due un trouble inflammatoire primaire, malabsorptif ou de la motilit ; elle est moins susceptible de se r sorber spontan ment ; et n cessite g n ralement une valuation diagnostique. Les patients souffrant de diarrh e chronique ou de diarrh e aigu s v re et inexpliqu e subissent souvent une endoscopie si les tests de d pistage des agents pathog nes dans les selles ne sont pas r v lateurs. Le choix du test endoscopique d pend du contexte clinique. Les patients pr sentant des sympt mes et des r sultats coliques tels que diarrh e sanglante, t nesme, fi vre ou leucocytes dans les selles subissent g n ralement une sigmo doscopie ou une coloscopie pour valuer la colite (Fig. 345-4). La sigmo doscopie est un test initial appropri chez la plupart des patients. Inversement, les patients pr sentant des sympt mes et des r sultats sugg rant une maladie de l'intestin gr le, tels que des selles aqueuses de grand volume, une perte de poids substantielle et une malabsorption du fer, du calcium ou de la graisse, peuvent subir une endoscopie sup rieure avec des aspirats duod naux pour valuer la prolif ration bact rienne et des biopsies pour valuer les maladies des muqueuses, telles que la carie c liaque. De nombreux patients souffrant de diarrh e chronique ne correspondent aucun de ces mod les. Dans le contexte d'une histoire de longue date d'alternance de constipation et de diarrh e datant du d but de l' ge adulte, sans r sultats tels que du sang dans les selles ou une an mie, un diagnostic de syndrome du c lon irritable peut tre pos sans visualisation directe de l'intestin. La st atorrh e et les douleurs abdominales sup rieures peuvent entra ner une valuation du pancr as plut t que de l'intestin. Les patients dont la diarrh e chronique n'est pas facilement cat goris e subissent souvent une coloscopie initiale pour examiner l'ensemble du c lon et de l'il on terminal la recherche d'une maladie inflammatoire ou n op |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lasique (Fig. 345-47). Le sang rouge vif pass avec ou sur les selles brunes form es a g n ralement une source sigmo de rectale, anale ou distale (Fig. 345-48). Les patients pr sentant des h matochimies m me insignifiantes doivent tre examin s par sigmo doscopie flexible et anoscopie pour exclure les polypes ou les cancers du c lon distal. Les patients signalant du sang rouge sur le tissu des toilettes uniquement, sans sang dans les toilettes ou sur les selles, saignent g n ralement d'une l sion du canal anal. Une inspection externe minutieuse, un examen num rique et une proctoscopie avec anoscopie sont suffisants pour le diagnostic dans la plupart des cas. Environ 20 % des patients atteints de pancr atite n'ont pas de cause identifi e apr s une investigation clinique de routine (y compris une revue de la consommation de m dicaments et d'alcool, une mesure des taux s riques de triglyc rides et de calcium, une chographie abdominale et une tomodensitom trie). L' valuation endoscopique conduit un diagnostic sp cifique chez la majorit de ces patients, modifiant souvent la prise en charge clinique. L'examen endoscopique est particuli rement appropri si le patient a eu plus d'un pisode de pancr atite. La microlithiase, ou la pr sence de cristaux microscopiques dans la bile, est l'une des principales causes de pancr atite aigu inexpliqu e auparavant et est parfois observ e lors d'une chographie abdominale sous forme de boues ou de taches de mat riau flottant et chog ne dans la v sicule biliaire. La bile de la v sicule biliaire peut tre obtenue pour une analyse microscopique en administrant un analogue de la chol cystokinine pendant l'endoscopie, provoquant la contraction de la v sicule biliaire. La bile est aspir e du duod num mesure qu'elle s' coule de la papille, et la fraction la plus sombre est examin e pour rechercher des cristaux de cholest rol ou des granules de bilirubinate. La combinaison des EU de la v sicule biliaire et de la microscopie biliaire est probablement le moyen le plus sensible de diagnostiquer la microlithiase. FIGURE 345-48 H morro des internes avec saignement (fl che) comme on le voit sur une vue r trofl chie du rectum. 1900 Une pancr atite chronique, une tumeur maligne du pancr as ou un pancr as divisum non d tect s auparavant peuvent tre diagnostiqu s par ERCP ou EUS. Le dysfonctionnement ou la st nose du sphincter d'Oddi est une cause potentielle de pancr atite et peut tre diagnostiqu par des tudes manom triques r alis es pendant la CPRE. La pancr atite auto-immune peut n cessiter une biopsie pancr atique guid e par eus pour le diagnostic histologique. La pancr atite s v re entra ne souvent des pr l vements de liquide pancr atique. Les pseudokystes et les zones de n crose pancr atique mur e peuvent tre drain s dans l'estomac ou le duod num par voie endoscopique, en utilisant des techniques endoscopiques transpapillaires et transmurales. La n crose pancr atique peut tre trait e par n crosectomie endoscopique directe (voir Vid o 346e-2). La stadification locale des cancers de l' sophage, de l'estomac, du pancr as, des voies biliaires et du rectum peut tre obtenue avec L'EUS (Fig. 345-15). L'EUS avec aspiration aiguille fine (Fig. 345-16) fournit actuellement l' valuation pr op ratoire la plus pr cise de la tumeur locale et de la stadification ganglionnaire, mais elle ne d tecte pas les m tastases les plus loign es. Les d tails du stade tumoral local peuvent guider les d cisions de traitement, y compris la r s cabilit et la n cessit d'un traitement n oadjuvant. Les EU avec biopsie l'aiguille trans sophagienne peuvent galement tre utilis es pour valuer la pr sence d'un cancer du poumon non petites cellules dans les ganglions m diastinaux. La planification directe des proc dures endoscopiques par les m decins de soins primaires sans consultation pr alable en gastro-ent rologie ou endoscopie en libre acc s est courante. Lorsque les indications pour l'endoscopie sont claires et appropri es, que les risques proc duraux sont faibles et que le patient comprend quoi s'attendre, l'endoscopie en libre acc s rationalise les soins aux patients et r duit les co ts. Les patients r f r s pour une endoscopie en libre acc s doivent avoir des ant c dents r cents, un examen physique et un examen des m dicaments. Une copie d'une telle valuation doit tre disponible lorsque le patient se pr sente la suite d'endoscopie. Les patients souffrant d'affections cardiovasculaires ou respiratoires instables ne doivent pas tre orient s directement vers une endoscopie en libre acc s. Les patients pr sentant des conditions particuli res et subissant certaines proc dures doivent se voir prescrire des antibiotiques prophylactiques avant l'endoscopie (Tableau 345-1). En outre, les patients prenant des anticoagulants et/ou des m dicaments antiplaquettaires peuvent n cessiter un ajustement de ces agents avant l'endoscopie en fonction du risque de saignement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et du risque d' v nement thromboembolique (Tableau 345-2). Les indications courantes d'EGD en libre acc s comprennent la dyspepsie r sistante un essai de traitement appropri ; la dysphagie ; les saignements gastro-intestinaux ; et l'anorexie persistante ou la sati t pr coce. La coloscopie en libre acc s est souvent demand e chez les hommes ou les femmes m nopaus es souffrant d'an mie ferriprive, chez les patients de plus de 50 ans avec du sang occulte dans les selles, chez les patients ayant des ant c dents de polypes ad nomateux colorectaux ou de cancer, et pour le d pistage du cancer colorectal. La sigmo doscopie flexible est couramment r alis e en libre acc s. Lorsque les patients sont r f r s pour une coloscopie en libre acc s, le fournisseur de soins primaires peut avoir besoin de choisir une pr paration pour le c lon. Les pr parations orales couramment utilis es comprennent une solution de lavage au poly thyl ne glycol, avec ou sans acide citrique. Un sch ma dose fractionn e am liore la qualit de la pr paration du c lon. Les purgatifs de phosphate de sodium peuvent provoquer des anomalies des fluides et des lectrolytes et une toxicit r nale, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance r nale ou d'insuffisance cardiaque congestive et ceux de plus de 70 ans. Vid o Atlas de l'endoscopie gastro-intestinale Louis Michel Wong Kee Song, Mark Topazian L'endoscopie gastro-intestinale est une m thode de plus en plus importante pour le diagnostic et le traitement de la maladie. Cet atlas pr sente des r sultats endoscopiques 346e dans une vari t d'affections gastro-intestinales infectieuses, inflammatoires, vasculaires et n oplasiques. Le d pistage et la pr vention du cancer sont des indications courantes pour l'endoscopie gastro-intestinale, et les affections pr malignes de l' sophage de Barrett et des polypes coliques sont illustr es. Les modalit s de traitement endoscopique des saignements gastro-intestinaux, des polypes et des calculs biliaires sont pr sent es dans des clips vid o. Les images pr sent es dans cet atlas se trouvent galement au chapitre 345 du livre. Vid o 346e-1 M thodes d'ent roscopie profonde. (Animations avec l'aimable autorisation du Dr Mark Stark et du Dr Jonathan Leighton.) Vid o 346e-2 N crose pancr atique trait e par drainage endoscopique transduod nal et n crosectomie. Vid o 346e-3 R section endoscopique de pleine paisseur d'une l sion sous- pith liale gastrique. Vid o 346e-4 Dissection endoscopique sous-muqueuse d'un grand ad nome rectal. Vid o 346e-5 Fermeture par clip over-the-scope d'une perforation sophagienne spontan e 346e-1. Vid o 346e-6 Suture endoscopique pour la fixation de l'endoproth se. Vid o 346e-7 Ulc re duod nal saignement actif trait avec une injection d' pin phrine dilu e, une application de sonde thermique et des h moclips. (Vid o avec la permission du Dr Navtej Buttar.) Vid o 346e-8 Varices oesophagiennes saignement actif trait es par ligature de bande endoscopique. Vid o 346e-9 Grande varix gastrique h morragique trait e par injection endoscopique de cyanoacrylate. Vid o 346e-10 L sion de Dieulafoy trait e par endoscopie. Vid o 346e-11 Saignement de Mallory-Weiss trait avec placement d'h moclip. Vid o 346e-12 Proctopathie radiologique trait e par coagulation au plasma d'argon. Vid o 346e-13 Diverticule colique saignement actif trait par injection d' pin phrine dilu e et ligature de bande. Vid o 346e-14 Placement de l'endoproth se pour la palliation de l'obstruction maligne du c lon. Vid o 346e-15 Calculs des voies biliaires enlev s apr s une sphinct rotomie endoscopique. Vid o 346e-16 Oesophage de Barrett avec dysplasie de haut grade trait e par r section muqueuse endoscopique. Vid o 346e-17 Polypes coliques p doncul s et sessiles enlev s avec la caut risation au collet pendant la coloscopie. CHAPITRE 346e Atlas vid o de l'endoscopie gastro-intestinale Maladies de l' sophage Peter J. Kahrilas, Ikuo Hirano STRUCTURE ET FONCTION SOPHAGIENNE L' sophage est un tube creux et musculaire traversant le m diastin post rieur reliant l'hypopharynx l'estomac avec un sphincter 347 chaque extr mit . Il fonctionne pour transporter les aliments et les liquides entre ces extr mit s, sinon il reste vide. La physiologie de la d glutition, de la motilit sophagienne et de la dysphagie orale et pharyng e est d crite au chapitre 53. Les maladies oesophagiennes peuvent se manifester par une alt ration de la fonction ou de la douleur. Les principales d ficiences fonctionnelles sont les troubles de la d glutition et le reflux gastro- sophagien excessif. La douleur, parfois indiscernable de la douleur thoracique cardiaque, peut r sulter d'une inflammation, d'une infection, d'une dysmotilit ou d'un n oplasme. Les ant c dents cliniques restent au c ur de l' valuation des sympt mes sophagiens. Un historique soigneusement obtenu acc l rera souvent la gestion. Les d tails importants comprennent la prise |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ou la perte de poids, les saignements gastro-intestinaux, les habitudes alimentaires, y compris le moment des repas, le tabagisme et la consommation d'alcool. Les principaux sympt mes oesophagiens sont les br lures d'estomac, la r gurgitation, les douleurs thoraciques, la dysphagie, l'odynophagie et la sensation de globus. Les br lures d'estomac (pyrose), le sympt me sophagien le plus courant, se caract risent par une g ne ou une sensation de br lure derri re le sternum qui provient de l' pigastre et peut irradier vers le cou. Les br lures d'estomac sont un sympt me intermittent, le plus souvent ressenti apr s avoir mang , pendant l'exercice et en position couch e. L'inconfort est soulag avec de l'eau potable ou des antiacides, mais peut survenir fr quemment, interf rant avec les activit s normales, y compris le sommeil. L'association entre les br lures d'estomac et le reflux gastro- sophagien (RGO) est si fort que la th rapie empirique pour le RGO soit devenue une prise en charge accept e. Cependant, le terme br lures d'estomac est souvent mal utilis et/ou utilis avec d'autres termes tels que indigestion ou r p tition , ce qui rend important de clarifier le sens voulu. La r gurgitation est le retour sans effort de nourriture ou de liquide dans le pharynx sans naus es ni naus es. Les patients signalent un liquide aigre ou br lant dans la gorge ou la bouche qui peut galement contenir des particules alimentaires non dig r es. La flexion, l' ructation ou les man uvres qui augmentent la pression intraabdominale peuvent provoquer une r gurgitation. Un clinicien doit faire la distinction entre la r gurgitation, les vomissements et la rumination. Les vomissements sont pr c d s de naus es et accompagn s de naus es. La rumination est un comportement dans lequel les aliments r cemment aval s sont r gurgit s puis refaits pendant une heure. Bien qu'il existe un lien entre la rumination et la d ficience mentale, le comportement est galement pr sent par des personnes non alt r es qui le trouvent parfois m me agr able. La douleur thoracique est un sympt me oesophagien courant avec des caract ristiques similaires la douleur cardiaque, ce qui rend parfois cette distinction difficile. La douleur sophagienne est g n ralement ressentie comme une sensation de type de pression au milieu de la poitrine, irradiant vers le milieu du dos, les bras ou les m choires. La similitude avec la douleur cardiaque est probable parce que les deux organes partagent un plexus nerveux et que les terminaisons nerveuses de la paroi sophagienne ont une faible capacit discriminante parmi les stimuli. La distension oesophagienne ou m me la chimiostimulation (par exemple, avec de l'acide) seront souvent per ues comme des douleurs thoraciques. Le reflux gastro- sophagien est la cause la plus fr quente de douleurs thoraciques sophagiennes. La dysphagie sophagienne (chap. 53) est souvent d crite comme une sensation de collage ou m me de logement dans la poitrine. Les distinctions importantes sont la dysphagie alimentaire uniquement solide par opposition la dysphagie liquide et solide, la dysphagie pisodique par rapport la dysphagie constante et la dysphagie progressive par rapport la dysphagie statique. Si la dysphagie est pour les liquides ainsi que pour les aliments solides, elle sugg re un trouble de la motilit tel que l'achalasie. Inversement, une dysphagie alimentaire uniquement solide sugg re une st nose, un anneau ou une tumeur. Il est noter que la localisation par un patient du blocage alimentaire dans l' sophage est notoirement impr cise. Environ 30 % des obstructions oesophagiennes distales sont per ues comme une dysphagie cervicale. Dans de tels cas, l'absence de sympt mes concomitants g n ralement associ s une dysphagie oropharyng e telle que l'aspiration, la r gurgitation nasopharyng e, la toux, la bave ou un compromis neuromusculaire vident devrait sugg rer une tiologie sophagienne. L'odynophagie est une douleur caus e ou exacerb e par la d glutition. Bien que g n ralement consid r e comme distincte de la dysphagie, l'odynophagie peut se manifester en m me temps que la dysphagie. L'odynophagie est plus fr quente avec la pilule ou l' sophagite infectieuse qu'avec le reflux sophagien et devrait inciter rechercher ces entit s. Lorsque l'odynophagie survient dans le RGO, elle est probablement li e un ulc re de l' sophage ou une rosion profonde. La sensation de globus, galement appel e globus hystericus , est la perception d'une bosse ou d'une pl nitude dans la gorge qui est ressentie ind pendamment de la d glutition. Bien que ces patients soient fr quemment r f r s pour une valuation de la dysphagie, la sensation de globus est souvent soulag e par l'acte de d glutition. Comme le sous-entend son nom alternatif (globus hystericus), la sensation de globus se produit souvent dans le contexte d'anxi t ou de troubles obsessionnels compulsifs. L'exp rience clinique ens |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eigne qu'il est souvent attribuable au RGO. L' ruption cutan e est une salivation excessive r sultant d'un r flexe vagal d clench par l'acidification de la muqueuse sophagienne. Ce n'est pas un sympt me courant. Les personnes atteintes d criront la sensation d sagr able de la bouche se remplissant rapidement de liquide mince sal , souvent dans le cadre de br lures d'estomac concomitantes. L'endoscopie, galement connue sous le nom d' sophagogastroduod noscopie (EGD), est le test le plus utile pour l' valuation du tractus gastro-intestinal proximal. Les instruments modernes produisent des images couleur de haute qualit de la lumi re sophagienne, gastrique et duod nale. Les endoscopes ont galement un canal d'instrumentation travers lequel des pinces biopsie, des cath ters d'injection pour l'administration locale d'agents th rapeutiques, des dilatateurs ballonnet ou des dispositifs h mostatiques peuvent tre utilis s. Les principaux avantages de l'endoscopie par rapport la radiographie au baryum sont : (1) une sensibilit accrue pour la d tection des l sions des muqueuses, (2) une sensibilit consid rablement accrue en 1901 pour la d tection des anomalies principalement identifiables par la couleur telles que la m taplasie de Barrett ou les l sions vasculaires, (3) la capacit d'obtenir des chantillons de biopsie pour l'examen histologique des anomalies suspectes et (4) la capacit de dilater les st noses pendant l'examen. Les principaux inconv nients de l'endoscopie sont le co t et l'utilisation de s datifs ou d'anesth siques. La radiographie de contraste de l' sophage, de l'estomac et du duod num peut d montrer un reflux du produit de contraste, une hernie hiatale, une granularit des muqueuses, des rosions, des ulc rations et des st noses. La sensibilit de la radiographie par rapport l'endoscopie pour d tecter l' sophagite par reflux serait comprise entre 22 et 95 %, avec des degr s plus lev s d' sophagite (c.- -d. ulc ration ou r tr cissement) pr sentant des taux de d tection plus lev s. Inversement, la sensibilit de la radiographie au baryum pour d tecter les st noses sophagiennes est sup rieure celle de l'endoscopie, en particulier lorsque l' tude est r alis e en conjonction avec du pain imbib de baryum ou un comprim de baryum de 13 mm. Les tudes sur le baryum fournissent galement une valuation de la fonction et de la morphologie sophagiennes qui peuvent ne pas tre d tect es l'endoscopie. La fistule trach o- sophagienne, l'anatomie post-chirurgicale alt r e et la compression sophagienne extrins que sont des conditions o l'imagerie radiographique compl te l' valuation endoscopique. La pathologie hypopharyng e et les troubles du muscle cricopharyngien sont mieux appr ci s l'examen radiographique qu' l'endoscopie, en particulier avec un enregistrement par s quence rapide ou vid o fluoroscopique. La principale lacune de la radiographie au baryum est qu'elle vite rarement la n cessit d'une endoscopie. Une tude positive ou n gative est g n ralement suivie d'une valuation endoscopique pour obtenir des biopsies, fournir un traitement ou clarifier les r sultats dans le cas d'un examen positif ou pour ajouter un niveau de certitude dans le cas d'un examen n gatif. Les instruments d' chographie endoscopique (eus) combinent un endoscope avec un transducteur ultrasons pour cr er une image transmurale du tissu entourant la pointe de l'endoscope. Le principal avantage des EU par rapport aux techniques d'imagerie radiologique alternatives est une r solution beaucoup plus grande attribuable la proximit du transducteur ultrasons par rapport la zone examin e. Les dispositifs disponibles peuvent fournir une imagerie radiale (360 degr s, en coupe transversale) ou une image lin aire incurv e qui peut guider l'aspiration l'aiguille fine de structures imag es telles que des ganglions lymphatiques ou des tumeurs. Les principales applications oesophagiennes des EU sont le stade du cancer de l' sophage, l' valuation de la dysplasie de l' sophage de Barrett et l' valuation des l sions sous-muqueuses. La manom trie sophagienne, ou test de motilit , consiste positionner un cath ter de d tection de pression l'int rieur de l' sophage, puis observer la contractilit apr s les hirondelles d'essai. Les sphincters sophagiens sup rieur et inf rieur apparaissent comme des zones de haute pression qui se d tendent la d glutition, tandis que l' sophage intersphinct rien pr sente des contractions p ristaltiques. La manom trie est utilis e pour diagnostiquer les troubles de la motilit (achalasie, spasme sophagien diffus) et pour valuer l'int grit p ristaltique avant l'intervention chirurgicale pour la maladie de reflux. Les progr s technologiques ont am lior manom trie sophagienne comme topographie de pression sophagienne haute r solution (Fig. 347-1). La manom trie peut galement tre combin e avec la surveillance de l'imp dance intraluminale. Les enreg |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | istrements d'imp dance utilisent un cath ter avec une s rie d' lectrodes appari es. Les contenus luminaux sophagiens en contact avec les lectrodes diminuent (liquide) ou augmentent (air) le signal d'imp dance, permettant la d tection du transit du bolus sophagien ant rograde ou r trograde. LE RGO est souvent diagnostiqu en l'absence d' sophagite endoscopique, qui d finirait autrement la maladie. Cela se produit dans le cadre d'une maladie partiellement trait e, d'une muqueuse sophagienne anormalement sensible ou sans explication vidente. Dans de tels cas, le reflux Les maladies de l' sophage peuvent d montrer une exposition sophagienne excessive au reflux gastrique, l'anomalie physiologique du RGO. Cela peut tre fait par un enregistrement ambulatoire du pH de l' sophage de 24 48 heures l'aide d'un transmetteur sans fil sensible au pH qui est ancr la muqueuse sophagienne ou d'une lectrode en fil m tallique positionn e de mani re transnasale avec l'extr mit positionn e dans l' sophage distal. Quoi qu'il en soit, le r sultat est exprim en pourcentage de la journ e o le pH tait inf rieur 4 (indicatif du reflux acide r cent), avec des valeurs sup rieures 5 % indicatives du RGO. Le test de reflux est utile avec des sympt mes atypiques ou une r ponse inexplicablement m diocre au traitement. La surveillance de l'imp dance intraluminale peut tre ajout e la surveillance du pH pour d tecter les reflux, qu'ils soient acides ou non, ce qui pourrait augmenter la sensibilit de l' tude. La hernie hiatus est une hernie des visc res, le plus souvent de l'estomac, FIGURE 347-1 Topographie haute r solution de la pression sophagienne ( droite) et manom trie conventionnelle ( gauche) d'une hirondelle normale. E, corps sophagien ; LES, sphincter sophagien inf rieur ; ues, sphincter sophagien sup rieur. Un anneau muqueux sophagien inf rieur, galement appel anneau B, est un mince r tr cissement membraneux au niveau de la jonction muqueuse squamo-colonnaire (Fig. 347-2). Son origine est inconnue, mais les anneaux B sont d montrables dans environ 10 15% de la population g n rale et sont g n ralement asymptomatiques. Lorsque le diam tre de la lumi re est inf rieur 13 mm, les anneaux distaux sont g n ralement associ s une dysphagie alimentaire solide pisodique et sont appel s anneaux de Schatzki. Les patients pr sentent g n ralement plus de 40 ans, ce qui correspond une origine acquise plut t que cong nitale. L'anneau de Schatzki est l'une des causes les plus courantes d'impaction alimentaire intermittente, galement connue sous le nom de syndrome de steakhouse , car la viande est un instigateur typique. Les anneaux symptomatiques sont facilement trait s par dilatation. Les constrictions de type Web plus lev es dans l' sophage peuvent tre d'origine cong nitale ou inflammatoire. Les tissus oesophagiens cervicaux asymptomatiques sont d montr s chez environ 10 % des personnes et proviennent g n ralement de l'aspect ant rieur de l' sophage. Lorsqu'elles sont circonf rentielles, elles peuvent p n trer dans le m diastin par le hiatus sophagien du diaphragme. sophageQuatre types de hernie hiatus se distinguent du type I, ou hernie hiatale glissante, repr sentant au moins 95 % du total global. Une hernie hiatale glissante est une hernie dans laquelle la jonction gastro- sophagienne et le cardia gastrique translocalisent la c phal e en raison de l'affaiblissement du ligament phr no- sophagien fixant la jonction gastro- sophagienne au diaphragme au niveau du hiatus et de la dilatation du hiatus diaphragmatique. La signification des e bact riuries primaires et secondaires est inconnue<6>. Comme son nom l'indique, les hernies glissantes s' largissent avec une augmentation de la pression intraabdominale, de la d glutition et de la respiration. Conceptuellement, les hernies glissantes sont le r sultat de l'usure : augmentation de la pression intraabdominale due l'ob sit abdominale, la grossesse, etc., ainsi que des facteurs h r ditaires pr disposant la maladie. La principale signification des hernies glissantes est la propension des personnes touch es avoir un RGO. Les hernies hiatales de types II, III et IV sont toutes des sous-types de hernies para- sophagiennes dans lesquelles la hernie du m diastin comprend une structure visc rale autre que le cardia gastrique. Avec les hernies para- sophagiennes de type II et III, le fond d' il gastrique hernie galement avec la distinction que dans le type II, la jonction gastro- sophagienne reste fixe au niveau du hiatus, alors que le type III est une hernie combin e glissante et para- sophagienne. Dans les hernies hiatales de type IV, les visc res autres que la hernie gastrique p n trent dans le m diastin, le plus souvent le c lon. Avec les hernies para- sophagiennes de type II et III, l'estomac s'inverse mesure qu'il hernie et les grandes hernies para- sophagiennes peuvent entra ner un estomac l'envers, un vo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lvulus gastrique et m me une strangulation de l'estomac. En raison de ce risque, la r paration chirurgicale est souvent pr conis e pour les grandes hernies para sophagiennes. FIGURE 347-2 Anatomie radiographique de la jonction gastro- sophagienne. FIGURE 347-3 Exemples de diverticules de Zenker petits (A) et grands (B, C) provenant du triangle de Killian dans l'hypopharynx distal. Les diverticules plus petits ne sont vidents que pendant l'hirondelle, tandis que les plus grands retiennent la nourriture et le liquide. provoquent une dysphagie intermittente des solides similaires aux anneaux de Schatzki et sont trait s de la m me mani re avec une dilatation. La combinaison des r seaux oesophagiens proximaux symptomatiques et de l'an mie ferriprive chez les femmes d' ge moyen constitue le syndrome de Plummer-Vinson. Les diverticules oesophagiens sont class s par emplacement, les plus courants tant piphr niques, hypopharyng s (Zenker) et mid sophagiens. Les diverticules piphr niques et les diverticules de Zenker sont de faux diverticules impliquant une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse travers la couche musculaire de l' sophage. Ces l sions r sultent d'une augmentation de la pression intraluminale associ e une obstruction distale. Dans le cas de Zenker, l'obstruction est un muscle cricopharyng st notique (sphincter sophagien sup rieur), et la hernie hypopharyng e survient le plus souvent dans une zone de faiblesse naturelle proche du cricopharyng connue sous le nom de triangle de Killian (Fig. 347-3). Les petits diverticules de Zenker sont g n ralement asymptomatiques, mais lorsqu'ils grossissent suffisamment pour retenir la nourriture et la salive, ils peuvent tre associ s la dysphagie, l'halitose et l'aspiration. Le traitement consiste en une diverticulectomie chirurgicale et une myotomie cricopharyng e ou une proc dure de marsupialisation dans laquelle un dispositif d'agrafage endoscopique est utilis pour diviser le cricopharyng e. Les diverticules piphr niques sont g n ralement associ s une achalasie ou une st nose oesophagienne distale. Les diverticules mid sophagiens peuvent tre caus s par une traction due une inflammation adjacente (classiquement la tuberculose), auquel cas il s'agit de v ritables diverticules impliquant toutes les couches de la paroi sophagienne, ou par une pulsion associ e des troubles moteurs sophagiens. Les diverticules m diophagiens et piphr niques sont g n ralement asymptomatiques jusqu' ce qu'ils grossissent suffisamment pour retenir la nourriture et provoquer une dysphagie et une r gurgitation. Les sympt mes attribuables aux diverticules ont tendance tre plus corr l s au trouble sophagien sous-jacent qu' la taille des diverticules. Les grands diverticules peuvent tre enlev s chirurgicalement, g n ralement en conjonction avec une myotomie si la cause sous-jacente est l'achalasie. La diverticulose oesophagienne intra-muqueuse diffuse est une entit rare qui r sulte de la dilatation des canaux excr teurs des glandes oesophagiennes sous-muqueuses (Fig. 347-4). La candidose oesophagienne et les st noses oesophagiennes proximales sont couramment associ es ce trouble. FIGURE 347-4 Pseudodiverticulose oesophagienne intra-muros associ e une obstruction chronique. Des invaginations de contraste dans la paroi sophagienne d limitent les glandes sophagiennes profondes. Le cancer de l' sophage survient chez environ 4,5:100 000 personnes aux tats-Unis, ce qui souligne la fois la raret et la l talit du cancer de l' sophage. OneStates avec la mortalit associ e n' tant que l g rement inf rieure la tendance notable est le d placement du type de cancer de l' sophage dominant de 4,4:100 000. Il est environ 10 fois moins fr quent que l'ad nocarcinome pidermo de colorectal, fortement li la maladie de reflux, mais tue environ un quart des patients. Ces statistiques et la m taplasie de Barrett. D'autres distinctions entre les types de cellules sont la pr dilection de 1904 pour que l'ad nocarcinome affecte l' sophage distal chez les m les blancs et les cellules squameuses pour affecter l' sophage plus proximal chez les m les noirs avec les facteurs de risque suppl mentaires du tabagisme, de la consommation d'alcool, des blessures caustiques et de l'infection par le virus du papillome humain (chap. 109). La pr sentation typique du cancer de l' sophage est une dysphagie alimentaire solide progressive et une perte de poids. Les sympt mes associ s peuvent inclure une odynophagie, une carence en fer et, avec les tumeurs du midesophage, un enrouement d une l sion r currente du nerf laryng gauche. En g n ral, il s'agit d'indications d'une maladie localement invasive, voire m tastatique, se manifestant par des fistules trach o- sophagiennes et une paralysie des cordes vocales. M me lorsqu'il est d tect comme une petite l sion, le cancer de l' sophage a une faible survie en raison de l'abondance de lymphatiques s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ophagiens conduisant des m tastases ganglionnaires r gionales. Les tumeurs oesophagiennes b nignes sont rares et g n ralement d couvertes accidentellement. Dans la fr quence d croissante de survenue, les types de cellules comprennent le l iomyome, les polypes fibrovasculaires, le papillome pidermo de, les tumeurs cellules granulaires, les lipomes, les neurofibromes et les polypes fibromes inflammatoires. Ceux-ci ne deviennent g n ralement symptomatiques que lorsqu'ils sont associ s une dysphagie et ne m ritent d' tre retir s que dans les m mes circonstances. L'anomalie cong nitale de l' sophage la plus fr quente est l'atr sie de l' sophage, qui survient chez environ 1 naissance vivante sur 5 000. L'atr sie peut se produire en plusieurs permutations, le d nominateur commun tant l' chec du d veloppement de la fusion entre l' sophage proximal et distal associ une fistule trach o- sophagienne, le plus souvent avec le segment distal exclu. Alternativement, il peut y avoir une configuration de type H dans laquelle une fusion sophagienne s'est produite, mais avec une fistule trach o- sophagienne. L'atr sie sophagienne est g n ralement reconnue et corrig e chirurgicalement dans les premiers jours de la vie. Les complications plus tardives de la vie comprennent la dysphagie due des st noses anastomotiques ou l'absence de p ristaltisme et de reflux, qui peuvent tre graves. Les anomalies du d veloppement moins courantes comprennent la st nose sophagienne cong nitale, les toiles et les duplications. La dysphagie peut galement r sulter d'anomalies cong nitales qui provoquent une compression extrins que de l' sophage. Dans la dysphagie lusorale, l' sophage est comprim par une art re sous-clavi re droite aberrante provenant de l'aorte descendante et passant derri re l' sophage. Alternativement, les anneaux vasculaires peuvent entourer et resserrer l' sophage. La muqueuse gastrique h t rotopique, galement connue sous le nom de patch d'entr e sophagienne, est un foyer d' pith lium de type gastrique dans l' sophage cervical proximal ; la pr valence estim e est de 4,5 %. On pense que le patch d'entr e r sulte du remplacement incomplet de l' pith lium colonnaire embryonnaire par l' pith lium squameux. La majorit des patchs d'entr e sont asymptomatiques, mais la production d'acide peut se produire car la plupart contiennent de l' pith lium gastrique de type fundique avec des cellules pari tales. Les troubles de la motilit sophagienne sont des maladies attribuables un dysfonctionnement neuromusculaire sophagien couramment associ une dysphagie, des douleurs thoraciques ou des br lures d'estomac. Les principales entit s sont l'achalasie, le spasme sophagien diffus (des) et le RGO. Les troubles de la motilit peuvent galement tre secondaires des processus pathologiques plus larges, comme c'est le cas avec la pseudoachalasie, la maladie de Chagas et la scl rodermie. Ne sont pas incluses dans cette discussion les maladies affectant le pharynx et l' sophage proximal, dont l'alt ration fait presque toujours partie d'un processus de maladie neuromusculaire plus global. L'achalasie est une maladie rare caus e par la perte de cellules ganglionnaires dans le plexus myent rique sophagien avec une incidence dans la population d'environ 1:100 000 et se pr sentant g n ralement entre 25 et 60 ans. Avec la maladie de longue date, l'aganglionose est not e. La maladie implique la fois des neurones ganglionnaires excitateurs (cholinergiques) et inhibiteurs (oxyde nitrique). Fonctionnellement, les neurones inhibiteurs m dient la relaxation d glutitive du sphincter sophagien inf rieur (LES) et la propagation s quentielle du p ristaltisme. Leur absence entra ne une alt ration de la relaxation D GLUTITIVE DES et une absence de p ristaltisme. De plus en plus de preuves sugg rent que la cause ultime de la d g n rescence des cellules ganglionnaires dans l'achalasie est un processus auto-immun attribuable une infection latente par le virus de l'herp s simplex humain 1 combin e une sensibilit g n tique. L'achalasie de longue date est caract ris e par une dilatation progressive et une d formation sigmo de de l' sophage avec hypertrophie des ERP. Les manifestations cliniques peuvent inclure une dysphagie, une r gurgitation, des douleurs thoraciques et une perte de poids. La plupart des patients signalent une dysphagie alimentaire solide et liquide. La r gurgitation se produit lorsque de la nourriture, des liquides et des s cr tions sont retenus dans l' sophage dilat . Les patients atteints d'achalasie avanc e pr sentent un risque de bronchite, de pneumonie ou d'abc s pulmonaire d une r gurgitation et une aspiration chroniques. La douleur thoracique est fr quente au d but de l'achalasie, on pense qu'elle r sulte d'un spasme sophagien. Les patients d crivent une douleur r trosternale de compression, semblable une pression, irradiant parfois vers le cou, les bras, la m choire et le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dos. Paradoxalement, certains patients se plaignent de br lures d'estomac qui peuvent tre un quivalent de douleur thoracique. Le traitement de l'achalasie est moins efficace pour soulager la douleur thoracique que pour soulager la dysphagie ou la r gurgitation. Le diagnostic diff rentiel de l'achalasie comprend la DES, la maladie de Chagas et la pseudoachalasie. La maladie de Chagas est end mique dans les r gions du centre du Br sil, du Venezuela et du nord de l'Argentine et se propage par la piq re de l'insecte r duviide (baiser) qui transmet le protozoaire, Trypanosoma cruzi. La phase chronique de la maladie se d veloppe des ann es apr s l'infection et r sulte de la destruction des cellules ganglionnaires autonomes dans tout le corps, y compris le c ur, les intestins, les voies urinaires et les voies respiratoires. L'infiltration tumorale, le plus souvent observ e avec un carcinome du fond gastrique ou de l' sophage distal, peut imiter l'achalasie idiopathique. La pseudoachalasie qui en r sulte repr sente jusqu' 5 % des cas suspects et est plus probable avec l' ge avanc , l'apparition soudaine des sympt mes (<1 an) et la perte de poids. Par cons quent, l'endoscopie est une partie n cessaire de l' valuation de l'achalasie. Lorsque la suspicion clinique de pseudoachalasie est lev e et que l'endoscopie n'est pas diagnostique, la tomodensitom trie (CT) ou les EU peuvent tre utiles. Rarement, la pseudoachalasie peut r sulter d'un syndrome paran oplasique avec des anticorps antineuronaux circulants. L'achalasie est diagnostiqu e par radiographie par ingestion de baryum et/ou manom trie sophagienne ; l'endoscopie a un r le relativement mineur autre que d'exclure la pseudoachalasie. L'aspect des rayons X de l'hirondelle de baryum est d'un sophage dilat avec une mauvaise vidange, un niveau d'air-fluide et une conicit au niveau DES ERP lui donnant un aspect de bec (Fig. 347-5). Occasionnellement, un diverticule piphr nique est observ . Dans l'achalasie de longue date, l' sophage peut prendre une configuration sigmo de. Les crit res diagnostiques de l'achalasie avec manom trie sophagienne sont une alt ration de la relaxation du les et une absence de p ristaltisme. La manom trie haute r solution a quelque peu avanc ce diagnostic ; trois sous-types d'achalasie sont diff renci s en fonction du sch ma de pressurisation dans l' sophage non p ristaltique (Fig. 347-6). Parce que la manom trie identifie une maladie pr coce avant la dilatation sophagienne et la r tention alimentaire, c'est le test de diagnostic le plus sensible. Il n'existe aucun moyen connu de pr venir ou d'inverser l'achalasie. La th rapie vise r duire la pression des LES afin que la gravit et la pressurisation sophagienne favorisent la vidange sophagienne. Le p ristaltisme se r tablit rarement, voire jamais. Cependant, dans de nombreux cas, les restes de p ristaltisme masqu s par la pressurisation et la dilatation sophagiennes avant le traitement sont d montrables apr s un traitement efficace. LA pression des ERP peut tre r duite par un traitement pharmacologique, une dilatation pneumatique du ballonnet ou une myotomie chirurgicale. Il n'existe pas de grands essais contr l s des alternatives th rapeutiques et l'approche optimale est d battue. Les th rapies pharmacologiques sont relativement inefficaces mais sont souvent utilis es comme th rapies de temporisation. Les nitrates ou les inhibiteurs calciques sont administr s avant de manger, ce qui incite la prudence en raison de leurs effets sur la pression art rielle. La toxine botulique, inject e dans LES ERP sous guidage endoscopique, inhibe la lib ration d'ac tylcholine par les terminaisons nerveuses et am liore la dysphagie dans environ 66 % des cas pendant au moins 6 mois. Le sild nafil et les inhibiteurs alternatifs de la phosphodiest rase diminuent efficacement la pression des ERP, mais les aspects pratiques limitent leur utilisation clinique dans l'achalasie. FIGURE 347-5 Achalasie avec dilatation de l' sophage, r tr cissement la jonction gastro- sophagienne et un niveau de liquide d'air dans l' sophage. L'exemple de gauche montre une d formation sigmo de avec une maladie tr s avanc e. Les seules th rapies durables pour l'achalasie sont la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller. La dilatation pneumatique, avec une efficacit rapport e allant de 32 98 %, est une technique endoscopique utilisant un dilatateur ballonnet cylindrique non conforme positionn en travers du LES et gonfl un diam tre de 3 4 cm. La complication majeure est la perforation avec une incidence rapport e de 0,5-5%. La proc dure chirurgicale la plus courante pour l'achalasie est la myotomie laparoscopique de Heller, g n ralement r alis e en conjonction avec une proc dure antireflux (fundoplication partielle) ; de bons d'excellents r sultats sont rapport s dans 62 100 % des cas. Un essai contr l randomis europ en a d montr un taux de r ponse quivalent d'environ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 90 % pour la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller laparoscopique 2 ans de suivi. Parfois, les patients atteints d'une maladie avanc e ne r pondent pas la dilatation pneumatique ou la myotomie de Heller. Dans de tels cas r fractaires, la r section sophagienne avec traction gastrique ou interposition d'un segment du c lon transversal peut tre la seule option autre que l'alimentation par gastrostomie. Une approche endoscopique de la myotomie des a t introduite, appel e myotomie sophagienne orale. Cette technique implique la cr ation d'un tunnel l'int rieur de la paroi sophagienne travers lequel le muscle circulaire du LES et l' sophage distal sont sectionn s par lectrocaut risation. Les tudes d'efficacit court terme ont t favorables. Les avantages potentiels par rapport l'approche laparoscopique conventionnelle comprennent l' vitement de la perturbation chirurgicale du hiatus diaphragmatique et une r cup ration plus rapide. En cas d'achalasie non trait e ou insuffisamment trait e, la dilatation sophagienne pr dispose l' sophagite de stase. L' sophagite de stase prolong e est l'explication probable de l'association entre l'achalasie et le cancer pidermo de de l' sophage. Les tumeurs se d veloppent apr s des ann es d'achalasie, g n ralement dans le cadre d'un sophage fortement dilat avec un risque global de cancer pidermo de multipli par 17 par rapport aux t moins. La DES se manifeste par des pisodes de dysphagie et de douleurs thoraciques attribuables des contractions sophagiennes anormales avec une relaxation D GLUTITIVE normale des. Au-del de cela, il y a peu de consensus. La physiopathologie et l'histoire naturelle du DES sont mal d finies. Sur le plan radiographique, le DES a t caract ris par des contractions tertiaires ou un sophage en tire-bouchon (Fig. 347-7), mais dans de nombreux cas, ces anomalies sont en fait indicatives d'une achalasie. Sur le plan manom trique, diverses caract ristiques d terminantes ont t propos es, notamment une activit non coordonn e ( spastique ) dans l' sophage distal, des contractions spontan es et r p titives, ou des contractions de grande amplitude et prolong es. Le consensus actuel, issu d' tudes de manom trie haute r solution, est de d finir le spasme par l'apparition de contractions dans l' sophage distal avec une courte latence par rapport au temps de la contraction pharyng e, un dysfonctionnement r v lateur d'une alt ration des neurones inhibiteurs du plexus myent rique. A. Achalasie classique 1905 B. Achalasie avec compression C. Achalasie spastique FIGURE 347-6 Trois sous-types d'achalasie : classique (A), avec compression sophagienne (B), et achalasie spastique (C) imag e avec topographie sous pression. Tous sont caract ris s par une alt ration de la relaxation du sphincter sophagien inf rieur (LES) et une absence de p ristaltisme. Cependant, l'achalasie classique a une pressurisation minimale du corps sophagien, tandis qu'une pressurisation liquidienne importante est observ e dans l'achalasie avec compression sophagienne, et des contractions sophagiennes spastiques sont observ es dans l'achalasie spastique. Lorsqu'il est d fini de cette mani re restrictive (Fig. 347-8), le DES est en fait beaucoup moins fr quent que l'achalasie. La douleur thoracique sophagienne imite de pr s l'angine de poitrine. Les caract ristiques sugg rant une douleur oesophagienne comprennent une douleur qui n'entra ne pas d'effort, qui est prolong e, qui interrompt le sommeil, qui est li e aux repas, qui est soulag e par des antiacides et qui s'accompagne de br lures d'estomac, de dysphagie ou de r gurgitation. Cependant, toutes ces caract ristiques pr sentent un chevauchement avec la douleur cardiaque, qui doit toujours tre la consid ration principale. De plus, m me dans le spectre des maladies de l' sophage, les douleurs thoraciques et la dysphagie sont galement caract ristiques de l' sophagite peptique ou infectieuse. Ce n'est qu'apr s que ces entit s plus courantes ont t exclues par valuation et/ou traitement qu'un diagnostic de DES doit tre poursuivi. Maladies du p ristaltisme de l' sophage de 1906, LES hypertensives) qui sont insuffisantes pour diagnostiquer soit l'achalasie, soit la DES. Ces r sultats n'ont pas de signification claire. Les reflux et les diagnostics psychiatriques, en particulier l'anxi t et la d pression, sont fr quents chez ces personnes. Un seuil de douleur visc rale plus bas et des sympt mes du syndrome du c lon irritable sont not s chez plus de la moiti de ces patients. Par cons quent, le traitement de ces personnes devrait cibler le trouble sophagien le plus courant, le RGO, ou des conditions plus globales telles que la d pression ou la n vrose de somatisation qui coexistent. La conception actuelle du RGO consiste englober une famille de maladies ayant en commun le fait qu'elles sont caus es par un reflux gastro- sophagien entra nant soit des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sympt mes g nants, soit un ventail de manifestations sophagiennes et extra- sophagiennes potentielles. On estime que 15 % des adultes aux tats-Unis sont touch s par le RGO, bien que ces estimations ne soient bas es que sur des tudes de population sur les br lures d'estomac chroniques autod clar es. En ce qui concerne l' sophage, le spectre des l sions comprend l' sophagite, la st nose, l' sophage de Barrett et l'ad nocarcinome (Fig. 347-9). L'incidence croissante de l'ad nocarcinome de l' sophage, une tendance pid miologique parall le l'incidence croissante du RGO, est particuli rement pr occupante. Il y a eu environ 8 000 cas incidents d'ad nocarcinome de l' sophage aux tats-Unis en 2013 (la moiti de tous les cancers de l' sophage) ; on estime que cette charge de morbidit a t multipli e par six au cours des 20 derni res ann es. Bien que les crit res de d finition soient en mouvement, le DES est diagnostiqu par manom- etry. L'endoscopie est utile pour identifier d'autres l sions structurelles et inflammatoires - Le sous-ensemble le mieux d fini de patients atteints de RGO, bien qu'il s'agisse d'une minorit dans l'ensemble, des l sions tory qui peuvent causer des douleurs thoraciques. Radiographiquement, un tire-bouchon a une sophagite. L' sophagite survient lorsque l'and sophage gastrique avec reflux, l' sophage avec chapelet, les pseudodiverticules ou le curling peuvent provoquer une n crose de la muqueuse sophagienne provoquant des rosions et indiquant des, mais ceux-ci se retrouvent galement avec une achalasie spastique. ulc res Notez qu'un certain degr de reflux gastro- sophagien est normal. Compte tenu de ces al as de d finition du DES et de l'h t rog n it qui en r sulte physiologiquement li e au m canisme de l' ructation (transpatients identifi s pour inclusion dans des essais th rapeutiques, il n'est pas surprenant que le LES relaxe), mais l' sophagite r sulte d'un reflux excessif,que les r sultats des essais ont t d cevants. Seuls de petits essais non contr l s s'accompagnent souvent d'une alt ration de la clairance du suc gastrique reflux . existe, le signalement de la r ponse aux nitrates, aux inhibiteurs calciques, l'hydrala - La restriction du reflux ce qui est physiologiquement pr vu d pend du zine, de la toxine botulinique et des anxiolytiques. Le seul essai contr l montrant l'int grit anatomique et physiologique de la jonction sophagogastrique,l'efficacit tait avec un anxiolytique. Le traitement chirurgical (myotomie longue ou m me un sphincter complexe compos la fois du LES et de l' sophagectomie environnante) ne doit tre envisag qu'avec une perte de poids s v re ou un diaphragme crural. Trois m canismes dominants de la douleur sophagogastrique insupportable. Ces indications sont extr mement rares. l'incomp tence de la jonction sont reconnues : (1) LES relaxations transitoires des R SULTATS MANOM TRIQUES NON SP CIFIQUES (un r flexe vagovagal dans lequel la relaxation des LES est provoqu e par des tudes dis-Manom triques gastriques effectu es pour valuer la douleur thoracique et/ou la tention dysphagique), (2) LES hypotensions, ou (3) la distorsion anatomique des anomalies mineures souvent signal es (par exemple, hypertension ou hypotension de la jonction sophagogastrique, y compris la hernie hiatus. Il est noter que le troisi me facteur, la perturbation anatomique de la jonction sophagogastrique, est la fois important en soi mmHg et aussi parce qu'il interagit avec les deux premiers m canismes. LES relaxations transitoires Le spasme oesophagien diffus de Jackhammer repr sente environ 90 % du reflux chez les sujets normaux ou les patients atteints de RGO sans hernie hiatus, mais les patients atteints de hernie hiatus ont un profil m canistique plus h t rog ne. Les facteurs qui ont tendance exacerber le reflux, quel que soit le m canisme, sont l'ob sit abdominale, la grossesse, les tats d'hypers cr tion gastrique, la vidange gastrique retard e, la perturbation du p ristaltisme sophagien et la gloutonnerie. Apr s le reflux acide, le p ristaltisme renvoie le liquide reflux dans l'estomac et la clairance acide est compl t e par le titrage de l'acide r siduel par le bicarbonate contenu dans la salive aval e. Par cons quent, deux causes de clairance prolong e de l'acide sont alt r es Latence normale avec hypercontractilit Latence courte, contraction pr matur e p ristaltique et salivation r duite. Une alt ration DE la topographie de la pression sophagienne des deux principales variantes de la vidange p ristaltique sophagienne peut tre attribuable un spasme : oesophage du marteau-piqueur ( gauche) et spasme sophagien diffus ( droite). Le marteau-piqueur au p ristaltisme perturb ou l' sophage superpos est d fini par les contractions extraordinairement vigoureuses et r p titives avec reflux normal associ es une hernie hiatale. Avec d but p ristaltique et normal latence de la contraction. Le spasme oesop |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hagien diffus est un reflux similaire mais superpos , liquide retenu principalement d fini par une contraction courte latence (pr matur e). une hernie hiatale glissante revient dans le FIGURE 347-7 Spasme sophagien diffus. L' sophage caract ristique vis de li ge r sulte de la contraction spastique du muscle circulaire dans la paroi sophagienne ; plus pr cis ment, il s'agit en fait d'un r seau de muscles h lico daux. Ces r sultats sont galement observ s avec l'achalasie spastique. Latence= 3,5 s une st nose peptique ou un ad nocarcinome, dont chacun 1907 b n ficie d'une d tection pr coce et/ou d'un traitement sp cifique. Les syndromes extra- sophagiens associ s au RGO comprennent la toux chronique, la laryngite, l'asthme et les rosions dentaires. Une multitude d'autres affections, notamment la pharyngite, la bronchite chronique, la fibrose pulmonaire, la sinusite chronique, les arythmies cardiaques, l'apn e du sommeil et la pneumonie par aspiration r currente, ont propos des associations avec le RGO. Cependant, dans les deux cas, il est important de mettre l'accent sur le mot association par opposition causalit . Dans de nombreux cas, les troubles coexistent probablement en raison de m canismes pathog n tiques communs plut t que d'une causalit stricte. M canismes potentiels pour l'extra- sophage sophagite rosive St nose sophagienne avec chronique Les manifestations du RGO sont soit une r gurgitation avec contact direct entre le reflux et les structures supra- sophagiennes, soit un r flexe vagovagal dans lequel l'activation par reflux des nerfs aff rents de l' sophage d clenche des r flexes vagaux eff rents tels que le bronchospasme, la toux ou les arythmies. Bien que g n ralement assez caract ristiques, les sympt mes du RGO doivent tre distingu s des sympt mes li s l' sophagite infectieuse, la pilule ou l' osinophilie, l'ulc re gastroduod nal, la dyspepsie, aux coliques biliaires, la coronaropathie et aux troubles de la motilit sophagienne. Il est particuli rement important que la maladie coronarienne soit prise en compte rapidement en raison de ses implications potentiellement mortelles. Les l ments restants du diagnostic diff rentiel de la MC peuvent tre trait s par endoscopie, s rie gastro-intestinale sup rieure ou chographie des voies biliaires 347-9 Apparition endoscopique de (A) oesophagite peptique, (B) st nose peptique, nographie selon le cas. La distinction entre la m taplasie d'eti (C) Barrett et l'ad nocarcinome (D) se d veloppant dans une zone des ologies de Barrett de l' sophagite est g n ralement facilement faite par endos- Affection de l'oesophage l' sophage lors de la relaxation du LES li e l'ingestion, un ph nom ne qui ne se produit normalement pas. Inh rent au mod le physiopathologique du RGO, le suc gastrique est nocif pour l' pith lium sophagien. Cependant, l'hypers cr tion d'acide gastrique n'est g n ralement pas un facteur dominant dans le d veloppement de l' sophagite. Une exception vidente est le syndrome de Zollinger-Ellison, qui est associ une sophagite s v re chez environ 50 % des patients. Une autre mise en garde concerne la gastrite chronique Helicobacter pylori, qui peut avoir un effet protecteur en induisant une gastrite atrophique avec hypoacidit concomitante. La pepsine, la bile et les enzymes pancr atiques dans les s cr tions gastriques peuvent galement endommager l' pith lium sophagien, mais leurs propri t s nocives sont soit diminu es sans environnement acide, soit d pendantes de l'acidit pour l'activation. La bile m rite attention car elle persiste dans le reflux malgr les m dicaments antiacides. La bile peut traverser la membrane cellulaire, conf rant une l sion cellulaire grave dans un environnement faiblement acide, et a galement t invoqu e comme cofacteur dans la pathogen se de la m taplasie et de l'ad nocarcinome de Barrett. Par cons quent, la causticit du reflux gastrique s' tend au-del de l'acide chlorhydrique. Les br lures d'estomac et la r gurgitation sont les sympt mes typiques du RGO. Les dysphagies et les douleurs thoraciques sont un peu moins fr quentes. Dans chaque cas, de multiples m canismes potentiels de gen se des sympt mes op rent qui vont au-del des concepts de base de l' rosion des muqueuses et de l'activation des nerfs sensoriels aff rents. Plus pr cis ment, l'hypersensibilit et la douleur fonctionnelle sont de plus en plus reconnues comme des cofacteurs. N anmoins, la strat gie clinique dominante est le traitement empirique avec des inhibiteurs de l'acide, r servant une valuation plus approfondie ceux qui ne r pondent pas. Les exceptions importantes cette r gle sont les patients souffrant de douleurs thoraciques ou de dysphagie persistante, qui peuvent toutes indiquer des conditions plus morbides. En cas de douleur thoracique, la maladie cardiaque doit tre soigneusement prise en compte. Dans le cas d'une dysphagie persistante, le reflux chronique |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peut entra ner le d veloppement d'une copie avec des biopsies muqueuses, qui sont n cessaires. En termes d'apparence endoscopique, l' sophagite infectieuse est diffuse et tend impliquer l' sophage proximal beaucoup plus fr quemment que l' sophagite par reflux. Les ulc rations observ es dans l' sophagite peptique sont g n ralement solitaires et distales, tandis que les ulc rations infectieuses sont ponctuelles et diffuses. L' sophagite osinophilique pr sente de mani re caract ristique plusieurs anneaux sophagiens, des sillons lin aires ou un exsudat ponctu blanc. Les ulc rations sophagiennes dues l' sophagite sous pilule sont g n ralement singuli res et profondes aux points de r tr cissement luminal, en particulier pr s de la car ne, l' sophage distal tant pargn . Les complications du RGO sont li es l' sophagite chronique (saignement et st nose) et la relation entre le RGO et l'ad nocarcinome sophagien. Cependant, l' sophagite et les st noses peptiques sont devenues de plus en plus rares l' re des m dicaments antis cr toires puissants. Inversement, la cons quence histologique la plus grave du RGO est la m taplasie de Barrett avec le risque associ d'ad nocarcinome sophagien, et l'incidence de ces l sions a augment , et non diminu , l' re de la suppression puissante de l'acide. La m taplasie de Barrett, reconnue endoscopiquement par des langues de muqueuse rouge tre s' tendant proximalement partir de la jonction gastro- sophagienne (Fig. 347-9) ou histopathologiquement par la d couverte d'une m taplasie colonnaire sp cialis e, est associ e un risque consid rablement accru de d veloppement d'un ad nocarcinome sophagien. La m taplasie de Barrett peut voluer vers un ad nocarcinome travers les stades interm diaires de la dysplasie de bas et haut grade (Fig. 347-10).En raison de ce risque, les zones de Barrett et en particulier toutes les zones incluses d'irr gularit muqueuse doivent faire l'objet d'une biopsie approfondie.Le taux de d veloppement du cancer est estim 0,1-0,3 % par an, mais les fluctuations des crit res de d finition et de l' tendue de la m taplasie de Barrett n cessaire pour tablir le diagnostic ont contribu la variabilit et l'incoh rence de cette valuation des risques. Le groupe le plus risque est celui des hommes blancs ob ses dans leur sixi me d cennie de vie. Cependant, malgr la pratique courante, l'utilit des programmes de d pistage et de surveillance endoscopiques destin s FIGURE 347-10 Histopathologie de la m taplasie de Barrett et de la dysplasie de Barrett de haut grade. H&E, h matoxyline et osine. pour contr ler le risque d'ad nocarcinome n'a pas t tabli. Il convient galement de noter qu'aucune preuve de haut niveau ne confirme que le traitement antis cr toire agressif ou la chirurgie antireflux provoque une r gression de l' sophage de Barrett ou pr vient l'ad nocarcinome. Bien que la prise en charge de l' sophage de Barrett reste controvers e, la d couverte d'une dysplasie chez Barrett, en particulier d'une dysplasie de haut grade, n cessite une intervention suppl mentaire. En plus du taux lev de progression vers l'ad nocarcinome, il existe galement une pr valence lev e de cancer coexistant non reconnu avec une dysplasie de haut grade. N anmoins, le traitement reste controvers . L' sophagectomie, la surveillance endoscopique intensive et l'ablation des muqueuses ont toutes t pr conis es. Actuellement, l' sophagectomie est le traitement de r f rence pour la dysplasie de haut grade chez un patient par ailleurs en bonne sant avec un risque chirurgical minimal. Cependant, l' sophagectomie a une mortalit allant de 3 10 %, ainsi qu'une morbidit importante. Cela, ainsi que des preuves croissantes de l'efficacit de la th rapie endoscopique avec des dispositifs d'ablation par radiofr quence sp cialement con us, a conduit beaucoup privil gier cette th rapie comme strat gie de gestion pr f rable. Les modifications du mode de vie sont syst matiquement pr conis es en tant que traitement du RGO. De mani re g n rale, ceux-ci se r partissent en trois cat gories : (1) viter les aliments qui r duisent la pression des ERP, les rendant refluxog nes (ceux-ci comprennent g n ralement les aliments gras, l'alcool, la menthe verte, la menthe poivr e, les aliments base de tomate et ventuellement le caf et le th ) ; (2) viter les aliments acides qui sont intrins quement irritants ; et (3) adopter des comportements pour minimiser le reflux et/ou les br lures d'estomac. En g n ral, peu de preuves tayent l'efficacit de ces mesures. Cependant, l'exp rience clinique indique que des sous-groupes de patients b n ficient de recommandations sp cifiques, en fonction de leurs ant c dents et de leur profil symptomatique uniques. Un patient souffrant de troubles du sommeil dus des br lures d'estomac nocturnes est susceptible de b n ficier d'une l vation de la t te du lit et d' viter de manger avant de prendre sa retraite, mais c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es recommandations sont superflues pour un patient sans sympt mes nocturnes. La recommandation la plus largement applicable est la r duction de poids. M me si le b n fice en mati re de reflux ne peut tre assur , la forte relation pid miologique entre l'indice de masse corporelle et le RGO et les gains de sant secondaires de la perte de poids sont incontestables. L'approche pharmacologique dominante de la prise en charge du RGO repose sur les inhibiteurs de la s cr tion d'acide gastrique, et de nombreuses donn es confirment l'efficacit de cette approche. La r duction pharmacologique de l'acidit du suc gastrique n'emp che pas le reflux, mais elle am liore les sympt mes du reflux et permet l' sophagite de gu rir. La hi rarchie d'efficacit entre les produits pharmaceutiques est parall le leur pouvoir antis cr toire. Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) sont plus efficaces que les antagonistes des r cepteurs de l'histamine2 (ARH2), et les deux sont sup rieurs au placebo. Aucune diff rence majeure n'existe entre les IPP, et seul un gain modeste est obtenu par une augmentation de la posologie. Paradoxalement, la fr quence et la gravit per ues des br lures d'estomac sont mal corr l es la pr sence ou la gravit de l' sophagite. Lorsque les traitements du RGO sont valu s en termes de r solution des br lures d'estomac, l'efficacit et les diff rences entre les produits pharmaceutiques sont moins nettes que dans le but de gu rir l' sophagite. Bien que la m me hi rarchie globale d'efficacit existe, les taux d'efficacit observ s sont plus faibles et varient consid rablement, refl tant probablement l'h t rog n it des patients. Les sympt mes de reflux ont tendance tre chroniques, ind pendamment de l' sophagite. Ainsi, une strat gie de prise en charge commune est un traitement ind fini avec des IPP ou des ARH2 n cessaires au contr le des sympt mes. Les effets secondaires du traitement par IPP sont g n ralement minimes. La vitamine B12 et l'absorption du fer peuvent tre compromises et la sensibilit aux infections ent riques, en particulier la colite Clostridium difficile, augmente avec le traitement. Des tudes de population ont galement sugg r une l g re augmentation du risque de fracture osseuse avec l'utilisation chronique d'IPP sugg rant une alt ration de l'absorption du calcium, mais des tudes prospectives n'ont pas r ussi le corroborer. N anmoins, comme pour tout m dicament, la posologie des IPP doit tre r duite au minimum n cessaire pour l'indication clinique. La fundopliculation laparoscopique de Nissen, dans laquelle l'estomac proximal est enroul autour de l' sophage distal pour cr er une barri re antireflux, est une alternative chirurgicale la prise en charge du RGO chronique. Tout comme pour le traitement par IPP, les preuves de l'utilit de la fundopliculation sont les plus solides pour le traitement de l' sophagite, et les essais contr l s sugg rent une efficacit similaire au traitement par IPP. Cependant, les avantages de la fundopliculation doivent tre mis en balance avec les effets d l t res potentiels, y compris la morbidit et la mortalit chirurgicales, la dysphagie postop ratoire, l' chec ou la panne n cessitant une r op ration, une incapacit ructer et une augmentation des ballonnements, des flatulences et des sympt mes intestinaux apr s la chirurgie. L' sophagite osinophilique (EoE) est de plus en plus reconnue chez les adultes et les enfants du monde entier. Les estimations actuelles de pr valence ont identifi 4 6 cas pour 10 000 avec une pr dilection pour les hommes blancs. La pr valence croissante de l'EdeE est attribuable la combinaison d'une incidence croissante et d'une reconnaissance croissante de la maladie. Il existe galement un chevauchement incompl tement compris, mais important, entre EoE et RGO qui confond le diagnostic de la maladie. Le diagnostic d'EoE repose sur la combinaison de sympt mes sophagiens typiques et de biopsies de la muqueuse sophagienne d montrant une inflammation pidermo de pr dominance osinophile. Les tiologies alternatives de l' osinophilie sophagienne comprennent le RGO, l'hypersensibilit aux m dicaments, les troubles du tissu conjonctif, le syndrome hyp r osinophilique et l'infection. Les donn es actuelles indiquent que l'EoE est un trouble immunologique induit par la sensibilisation aux antig nes chez les personnes sensibles. Les facteurs alimentaires jouent un r le important la fois dans la pathogen se et le traitement des OE. Les a roallerg nes peuvent galement y contribuer, mais les preuves sont plus faibles. L'histoire naturelle de l'EOE n'est pas claire, mais un risque accru de d veloppement de la st nose sophagienne parall lement la dur e de la maladie non trait e a t not . Affection de l'oesophage FIGURE 347-11 Caract ristiques endoscopiques (A) de l' sophagite osinophilique (EoE), (B) de l' sophagite Candida, (C) d'un ulc re g ant associ au VIH, (D) et d'un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | anneau de Schatzki. EoE doit tre fortement pris en compte chez les enfants et les adultes atteints de dysphagie et d'impactions alimentaires sophagiennes. Chez les enfants pr adolescents, les sympt mes d'EdeE comprennent des douleurs thoraciques ou abdominales, des naus es, des vomissements et une aversion alimentaire. D'autres sympt mes chez l'adulte peuvent inclure des douleurs thoraciques atypiques et des br lures d'estomac, en particulier des br lures d'estomac r fractaires au traitement par IPP. Des ant c dents atopiques d'allergie alimentaire, d'asthme, d'ecz ma ou de rhinite allergique sont pr sents chez la majorit des patients. L' osinophilie du sang p riph rique est d montrable chez jusqu' 50 % des patients, mais la sp cificit de cette constatation est probl matique dans le cadre d'une atopie concomitante. Les r sultats endoscopiques caract ristiques de l' sophage sont la perte de marques vasculaires ( d me), de multiples anneaux sophagiens, des sillons orient s longitudinalement et un exsudat ponctu (Fig. 347-11). La confirmation histologique est faite avec la mise en vidence d'une osinophilie de la muqueuse oesophagienne (densit la plus lev e 15 osinophiles par champ de forte puissance) (Fig. 347-12). Les complications de l'EOE comprennent la st nose sophagienne, l' sophage de calibre troit, l'impaction alimentaire et la perforation sophagienne. Les objectifs de la prise en charge des EdeE sont le contr le des sympt mes et la pr vention des complications. Une fois l' osinophilie sophagienne d montr e, les patients subissent g n ralement un essai de traitement par IPP comme moyen pratique d'exclure une contribution du RGO l'inflammation de la muqueuse sophagienne. L' osinophilie sophagienne sensible aux IPP, caract ris e par l' limination de l' osinophilie muqueuse, survient dans 30 50 % des cas de suspicion d'EoE. Les patients pr sentant des sympt mes persistants et une inflammation osinophile apr s un traitement par IPP sont ensuite pris en compte pour les traitements EoE tels que les r gimes d' limination ou les glucocortico des topiques aval s. Les r gimes base de formules l mentaires sont un traitement tr s efficace qui a principalement t tudi chez les enfants, mais qui est limit par la palatabilit . Notamment, les tests d'allergie au moyen d'IgE s riques ou de tests de piq re cutan e ont d montr une faible sensibilit et une faible sp cificit dans l'identification des aliments qui incitent la r ponse inflammatoire sophagienne. Les tests d'allergie combinant des piq res cutan es et des patchs d'atopie ont t efficaces chez les enfants atteints d'EdeE, mais une validation suppl mentaire est n cessaire. L' limination empirique des allergies alimentaires courantes (lait, bl , uf, soja, noix et fruits de mer) suivie d'une r introduction syst matique a t un traitement di t tique efficace chez les enfants et les adultes atteints d'EdeE. L'objectif de l'approche du r gime d' limination est d'identifier un seul d clencheur alimentaire ou un petit nombre de d clencheurs alimentaires. Les glucocortico des topiques aval s (propionate de fluticasone ou bud sonide) sont tr s efficaces, mais la r cidive de la maladie est fr quente apr s l'arr t du traitement. Les glucocortico des syst miques sont r serv s aux patients gravement atteints et r fractaires aux traitements moins morbides. La dilatation sophagienne est tr s efficace pour soulager la dysphagie chez les patients atteints de fibrost nose. La dilatation doit tre abord e de mani re conservatrice en raison du risque de lac ration ou de perforation profonde de la paroi murale de l' sophage dans l' sophage paroi rigide caract ristique de la maladie. FIGURE 347-12 Histopathologie de l' sophagite osinophile (EoE) montrant une infiltration de l' pith lium pidermo de sophagien avec des osinophiles. Des caract ristiques suppl mentaires de l'hyperplasie basocellulaire et de la fibrose de la lamina propria sont pr sentes. Une inflammation osinophilique peut galement tre observ e avec le reflux gastro- sophagien. Avec l'utilisation accrue de l'immunosuppression pour la transplantation d'organes ainsi que les maladies inflammatoires chroniques et la chimioth rapie ainsi que l' pid mie de sida, les infections par les esp ces Candida, l'herp svirus et le cytom galovirus (CMV) sont devenues relativement courantes. Bien que rare, l' sophagite infectieuse survient galement chez les personnes non immunod prim es, l'herp s simplex et le Candida albicans tant les agents pathog nes les plus courants. Chez les patients atteints du sida, l' sophagite infectieuse devient plus fr quente mesure que le nombre de CD4 diminue ; les cas sont rares avec un nombre de CD4 >200 et fr quents lorsque <100. Le VIH lui-m me peut galement tre associ un syndrome autolimit d'ulc ration oesophagienne aigu avec ulc res buccaux et une ruption cutan e maculopapuleuse au moment de la s roconversion. De plus, certain |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s patients atteints d'une maladie avanc e pr sentent des ulc res oesophagiens profonds et persistants trait s avec des glucocortico des oraux ou du thalidomide. Cependant, avec l'utilisation g n ralis e des inhibiteurs de prot ase, une r duction de ces complications du VIH a t observ e. Quel que soit l'agent infectieux, l'odynophagie est un sympt me caract ristique de l' sophagite infectieuse ; la dysphagie, les douleurs thoraciques et les h morragies sont galement courantes. L'odynophagie est rare avec l' sophagite par reflux, de sorte que sa pr sence devrait toujours veiller les soup ons d'une tiologie alternative. 1910 SOPHAGITE Candida Le Candida se trouve normalement dans la gorge, mais peut devenir pathog ne et produire une sophagite chez un h te compromis ; C. albicans est le plus fr quent. L' sophagite Candida se produit galement avec une stase sophagienne secondaire des troubles moteurs sophagiens et des diverticules. Les patients se plaignent d'odynophagie et de dysphagie. Si le muguet oral est pr sent, un traitement empirique est appropri , mais la co-infection est fr quente, et les sympt mes persistants devraient conduire une endoscopie rapide avec biopsie, qui est l' valuation diagnostique la plus utile. L' sophagite Candida a un aspect caract ristique de plaques blanches avec friabilit . Rarement, l' sophagite Candida est compliqu e par des saignements, une perforation, une st nose ou une invasion syst mique. Le fluconazole oral (200 400 mg le premier jour, suivi de 100 200 mg par jour) pendant 14 21 jours est le traitement pr f r . Les patients r fractaires au fluconazole peuvent r pondre l'itraconazole, au voriconazole ou au posaconazole. Alternativement, les patients peu r actifs ou ceux qui ne peuvent pas avaler de m dicaments peuvent tre trait s avec une chinocandine intraveineuse (caspofungine 50 mg par jour pendant 7 21 jours). Le virus de l'herp s simplex de type 1 ou 2 peut provoquer une sophagite. Des v sicules sur le nez et les l vres peuvent coexister et voquent une tiologie herp tique. Le virus varicelle-zona peut galement causer une sophagite chez les enfants atteints de varicelle ou les adultes atteints de zona. Les r sultats endoscopiques caract ristiques sont des v sicules et de petites ulc rations perfor es. tant donn que les infections par l'herp s simplex se limitent l' pith lium squameux, les biopsies des marges de l'ulc re sont les plus susceptibles de r v ler les noyaux de verre d poli caract ristiques, les corps d'inclusion de type A de Cowdry osinophiles et les cellules g antes. Les tests de culture ou de r action en cha ne par polym rase (PCR) sont utiles pour identifier les souches r sistantes l'acyclovir. L'acyclovir (200 mg par voie orale cinq fois par jour pendant 7 10 jours) peut tre utilis pour les h tes immunocomp tents, bien que la maladie soit g n ralement auto-limit e apr s une p riode de 1 2 semaines chez ces patients. Les patients immunod prim s sont trait s par l'acyclovir (400 mg par voie orale cinq fois par jour pendant 14 21 jours), le famciclovir (500 mg par voie orale trois fois par jour) ou le valacyclovir (1 g par voie orale trois fois par jour). Chez les patients atteints d'odynophagie s v re, l'acyclovir intraveineux, 5 mg/kg toutes les 8 h pendant 7 14 jours, r duit cette morbidit . L' sophagite CMV survient principalement chez les patients immunod prim s, en particulier les greff s d'organes. Le CMV est g n ralement activ partir d'un stade latent. Endoscopiquement, les l sions du CMV apparaissent comme des ulc res serpigineux dans une muqueuse par ailleurs normale, en particulier dans l' sophage distal. Les biopsies partir des bases de l'ulc re ont le plus grand rendement diagnostique pour trouver les grands corps d'inclusion nucl aire ou cytoplasmique pathognomoniques. L'immunohistologie avec des anticorps monoclonaux contre le CMV et des tests d'hybridation in situ sont utiles pour le diagnostic pr coce. Les donn es sur le traitement de l' sophagite CMV sont limit es. Les tudes de traitement de la maladie gastro-intestinale CMV ont d montr l'efficacit du ganciclovir (5 mg/kg toutes les 12 h par voie intraveineuse) et le foscarnet (90 mg/kg toutes les 12 h par voie intraveineuse). Le valganciclovir (900 mg deux fois par jour), une formulation orale de ganciclovir, peut galement tre utilis . Le traitement est poursuivi jusqu' la gu rison, ce qui peut prendre de 3 6 semaines. Un traitement d'entretien peut tre n cessaire pour les patients atteints d'une maladie r currente. La plupart des cas de perforation de l' sophage sont dus une instrumentation de l' sophage ou un traumatisme. Alternativement, des vomissements ou des naus es violents peuvent entra ner une rupture spontan e au niveau de la jonction gastro- sophagienne (syndrome de Boerhaave). Plus rarement, l' sophagite corrosive ou les n oplasmes entra nent une perforation. La perforation de l'i |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nstrument par endoscopie ou placement du tube nasogastrique se produit g n ralement dans l'hypopharynx ou la jonction gastro- sophagienne. La perforation peut galement se produire au site d'une st nose dans le cadre d'une d simpaction alimentaire endoscopique ou d'une dilatation sophagienne. La perforation sophagienne provoque une douleur r trosternale pleuritique qui peut tre associ e au pneumom diastin et l'emphys me sous-cutan . La m diastinite est une complication majeure de la perforation sophagienne, et une reconnaissance rapide est essentielle pour optimiser les r sultats. La tomodensitom trie de la poitrine est plus sensible la d tection de l'air m diastinal. La perforation de l' sophage est confirm e par une hirondelle de contraste, g n ralement de la gastrografine suivie d'une fine baryum. Le traitement comprend l'aspiration nasogastrique et les antibiotiques parent raux large spectre avec drainage chirurgical rapide et r paration dans les fuites non confin es. Un traitement conservateur avec statut NPO et antibiotiques sans chirurgie peut tre appropri dans les cas de perforation confin e qui sont d tect s pr cocement. L' cr tage endoscopique ou la mise en place d'un stent peuvent tre indiqu s dans les perforations iatrog nes non op r es ou les cas non op rables tels que les tumeurs perfor es. Des vomissements, des naus es ou une toux vigoureuse peuvent provoquer une d chirure non transmurale la jonction gastro- sophagienne qui est une cause fr quente de saignement gastro-intestinal sup rieur. La plupart des patients pr sentent une h mat m se. Des vomissements ant rieurs sont pr vus mais pas toujours vidents. Les saignements diminuent g n ralement spontan ment, mais les saignements prolong s peuvent r pondre une pin phrine locale ou un traitement de caut risation, une coupure endoscopique ou une embolisation angiographique. La chirurgie est rarement n cessaire pour une entorse. L' sophagite par rayonnement peut compliquer le traitement des cancers thoraciques, en particulier du sein et du poumon, le risque tant proportionnel la dose de rayonnement. Les m dicaments radiosensibilisants tels que la doxorubicine, la bl omycine, le cyclophosphamide et le cisplatine augmentent galement le risque. La dysphagie et l'odynophagie peuvent durer des semaines des mois apr s le traitement. La muqueuse oesophagienne devient ryth mateuse, oed mateuse et friable. Une fibrose sous-muqueuse et des modifications et une st nose d g n ratives des tissus peuvent survenir des ann es apr s l'exposition aux rayonnements. Une exposition aux rayonnements sup rieure 5000 cGy a t associ e un risque accru de st nose sophagienne. Le traitement de l' sophagite aigu par irradiation est favorable. Les st noses chroniques sont g r es par une dilatation sophagienne. Les l sions oesophagiennes caus es par l'ingestion d'alcali ou, moins fr quemment, d'acide peuvent tre accidentelles ou r sulter d'une tentative de suicide. L'absence de l sion buccale n'exclut pas une ventuelle atteinte oesophagienne. Ainsi, une valuation endoscopique pr coce est recommand e pour valuer et classer la l sion de la muqueuse sophagienne. Une l sion corrosive grave peut entra ner une perforation de l' sophage, des saignements, une st nose et la mort. Il n'a pas t d montr que les glucocortico des am liorent les r sultats cliniques de l' sophagite corrosive aigu et ils ne sont pas recommand s. La gu rison de l sions caustiques plus graves est g n ralement associ e la formation de st noses graves et n cessite souvent une dilatation r p t e. L' sophagite induite par la pilule survient lorsqu'une pilule aval e ne traverse pas tout l' sophage et ne se loge pas dans la lumi re. G n ralement, cela est attribu de mauvaises habitudes de prise de pilule : liquide inad quat avec la pilule ou couch imm diatement apr s avoir pris une pilule. L'emplacement le plus courant pour la pilule loger est au milieu de l' sophage pr s du croisement de l'aorte ou de la car ne. La compression extrins que de ces structures arr te le mouvement de la pilule ou de la capsule. Depuis le signalement initial en 1970, plus de 1 000 cas d' sophagite sous pilule ont t signal s, ce qui sugg re qu'il ne s'agit pas d'un v nement inhabituel. Une grande vari t de m dicaments sont impliqu s, les plus courants tant la doxycycline, la t tracycline, la quinidine, la ph nyto ne, le chlorure de potassium, le sulfate ferreux, les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) et les bisphosphonates. Cependant, pratiquement n'importe quelle pilule peut entra ner une sophagite sous forme de pilule si elle est prise avec n gligence. Les sympt mes typiques de l' sophagite sous pilule sont l'apparition soudaine de douleurs thoraciques et d'odynophagie. De mani re caract ristique, la douleur se d veloppera sur une p riode de plusieurs heures ou r veillera l'individu du sommeil. Une histoire classique dans le contexte de l'inge |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stion de contrevenants reconnus la pilule limine le besoin de tests de diagnostic chez la plupart des patients. Lorsque l'endoscopie est r alis e, une ulc ration ou une inflammation localis e est vidente. Histologiquement, l'inflammation aigu est typique. L'imagerie par tomodensitom trie thoracique r v le parfois un paississement sophagien compatible avec une inflammation transmurale. Bien que la maladie disparaisse g n ralement en quelques jours quelques semaines, les sympt mes peuvent persister pendant des mois et une st nose peut se d velopper dans les cas graves. Aucun traitement sp cifique n'est connu pour acc l rer le processus de gu rison, mais des m dicaments antis cr toires sont fr quemment prescrits pour liminer le reflux concomitant comme facteur aggravant. Lorsque la cicatrisation entra ne la formation d'une st nose, la dilatation est indiqu e. Des aliments ou des corps trangers peuvent se loger dans l' sophage, provoquant une obstruction compl te, ce qui peut entra ner une incapacit g rer les s cr tions (mousse au niveau de la bouche) et des douleurs thoraciques s v res. L'impaction alimentaire peut se produire en raison d'une st nose, d'un carcinome, d'un anneau de Schatzki, d'une sophagite osinophilique ou simplement d'une alimentation inattentive. S'il ne se r sout pas spontan ment, les aliments impact s peuvent tre d log s par voie endoscopique. L'utilisation d'enzymes attendrisseurs de viande pour faciliter le passage d'un bol de viande est d conseill e en raison d'une l sion sophagienne potentielle. Le glucagon (1 mg IV) est parfois essay avant le d logement endoscopique. Apr s l' mergence du traitement, les patients doivent tre valu s pour les causes potentielles de l'impaction avec le traitement rendu comme indiqu . La scl rodermie de l' sophage (LES hypotensive et p ristaltisme sophagien absent) a t initialement d crite comme une manifestation de la scl rodermie ou d'autres maladies vasculaires du collag ne et consid r e comme sp cifique de ces troubles. Cependant, cette nomenclature s'est av r e par la suite malheureuse et a t rejet e car on estime que la moiti des patients ligibles n'ont pas de maladie syst mique identifiable, et la maladie de reflux est souvent la seule association identifiable. Lorsque la scl rodermie de l' sophage se produit en tant que manifestation d'une maladie vasculaire du collag ne, les r sultats histopathologiques sont l'infiltration et la destruction de la muscularis propria sophagienne avec d p t de collag ne et fibrose. La pathogen se de l'absence de p ristaltisme et de l'hypotension des en l'absence de maladie vasculaire du collag ne est inconnue. Ind pendamment de la cause sous-jacente, les anomalies manom triques pr disposent les patients un RGO s v re en raison d'une fonction de barri re LES inad quate combin e une mauvaise clairance sophagienne de l'acide reflux . La dysphagie peut galement tre manifeste, mais elle est g n ralement l g re et att nu e en mangeant en position verticale et en utilisant des liquides pour faciliter la vidange des solides. Une foule de troubles dermatologiques (pemphigus vulgaire, pemphigo de bulleuse, pemphigo de cicatricielle, syndrome de Beh et et pidermolyse bulleuse) peuvent affecter l'oropharynx et l' sophage, en particulier l' sophage proximal avec des cloques, des bulles, des toiles et des st noses. Le traitement glucocortico de est g n ralement efficace. Le lichen plan rosif, le syndrome de Stevens-Johnson et la maladie du greffon contre l'h te peuvent galement impliquer l' sophage. La dilatation sophagienne peut tre n cessaire pour traiter les st noses. les repas sont un complexe symptomatique associ l'ulc re gastro-duod nal (PUD). Un ulc re est d fini comme une perturbation de l'int grit des muqueuses de l'estomac et/ou du duod num entra nant un d faut local ou une excavation due une inflammation active. Les ulc res se produisent dans l'estomac et/ ou le duod num et sont souvent de nature chronique. Les troubles peptiques acides sont tr s fr quents aux tats-Unis, avec 4 millions de personnes (nouveaux cas et r cidives) touch es par an. La pr valence du PUD au cours de la vie aux tats-Unis est d'environ12 % chez les hommes et de 10 % chez les femmes. Le PUD affecte consid rablement la qualit de vie en alt rant le bien- tre g n ral du patient - 1911 et en contribuant consid rablement l'absent isme au travail. En outre, on estime que 15 000 d c s par an surviennent en raison de la complexit du PUD. L'impact financier de ces troubles courants a t substantiel, avec une charge estim e sur les co ts directs et indirects des soins de sant de ~ 6 milliards de dollars par an aux tats-Unis, avec 3 milliards de dollars d pens s en hospitalisations, 2 milliards de dollars en visites chez le m decin et 1 milliard de dollars en baisse de productivit et en jours perdus au travail. Malgr l'attaque constante de la muqueuse gastroduod nale par une foule |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'agents nocifs (acide, pepsine, acides biliaires, enzymes pancr atiques, m dicaments et bact ries), l'int grit est maintenue par un syst me complexe qui assure la d fense et la r paration des muqueuses. Anatomie gastrique La muqueuse pith liale gastrique se compose de tapis qui contiennent des fosses gastriques microscopiques, chacune se ramifiant en quatre ou cinq glandes gastriques compos es de cellules pith liales hautement sp cialis es. La composition des glandes gastriques varie en fonction de leur emplacement anatomique. Les glandes du cardia gastrique repr sentent moins de 5 % de la r gion des glandes gastriques et contiennent des cellules muqueuses et endocrines. Les 75 % des glandes gastriques se trouvent dans la muqueuse oxyntique et contiennent des cellules muqueuses du cou, pari tales, principales, endocriniennes, ent rochromaffines et de type ent rochromaffine (ECL) (Fig. 348-1). Les glandes pyloriques contiennent des cellules muqueuses et endocrines (y compris des cellules de gastrine) et se trouvent dans l'antre. La cellule pari tale, galement connue sous le nom de cellule oxyntique, se trouve g n ralement dans le cou, ou isthme, ou dans la glande oxyntique. La cellule pari tale au repos, ou non stimul e, pr sente des tubulov sicules cytoplasmiques pro minents et des canalicules intracellulaires contenant de courts microvillosit s le long de sa surface apicale (Fig. 348-2). H+,K+-ad nosine triphosphatase (ATPase) est exprim e dans la membrane tubulov siculaire ; lors de la stimulation cellulaire, cette membrane, ainsi que les membranes apicales, se transforment en un r seau dense de canalicules intracellulaires apicaux contenant de longs microvillosit s. S cr tion acide, a FIGURE 348-1 Repr sentation sch matique de la glande gastrique oxyntique. (Adapt de S Ito, RJ Winchester : J Cell Biol 16:541, 1963. doi :10.1083/jcb.16.3.541. 1963 Ito et Winchester.) H(+)-K(+)-Exchanging ATPase FIGURE 348-2 Cellule pari tale gastrique en cours de transformation apr s stimulation par s cr tagogue. cAMP, ad nosine mono-phosphate cyclique. (Adapt de SJ Hersey, G Sachs : Physiol Rev 75:155, 1995.) processus n cessitant une nergie lev e, se produit la surface canaliculaire apicale. De nombreuses mitochondries (30-40 % du volume cellulaire total) g n rent l' nergie n cessaire la s cr tion. D fense muqueuse gastroduod nale L' pith lium gastrique est constamment attaqu par une s rie de facteurs nocifs endog nes, notamment l'acide chlorhydrique (HCl), le pepsinog ne/pepsine et les sels biliaires. De plus, un flux constant de substances exog nes telles que des m dicaments, de l'alcool et des bact ries rencontre la muqueuse gastrique. Un syst me biologique tr s complexe est en place pour fournir une d fense contre les l sions des muqueuses et pour r parer toute blessure qui pourrait survenir. Le syst me de d fense des muqueuses peut tre envisag comme une barri re trois niveaux, compos e d' l ments pr - pith liaux, pith liaux et sous- pith liaux (Fig. 348-3). La premi re ligne de d fense est une couche de mucus-bicarbonatephospholipide, qui sert de barri re physico-chimique de multiples mol cules, y compris les ions hydrog ne. Le mucus est s cr t de mani re r gul e par les cellules pith liales de surface gastroduod nales. Il se compose principalement d'eau (95 %) et d'un m lange de phospholipides et de glycoprot ines (mucine). Le gel muqueux fonctionne comme une couche d'eau non agit e emp chant la diffusion d'ions et de mol cules telles que la pepsine. Le bicarbonate, s cr t de mani re r gul e par les cellules pith liales de surface de la muqueuse gastroduod nale dans le gel muqueux, forme un gradient de pH allant de 1 2 la surface luminale gastrique et atteignant 6 7 le long de la surface des cellules pith liales. Les cellules pith liales de surface fournissent la prochaine ligne de d fense travers plusieurs facteurs, y compris la production de mucus, les transporteurs ioniques des cellules pith liales qui maintiennent le pH intracellulaire et la production de bicarbonate, et les jonctions serr es intracellulaires. Les cellules pith liales de surface g n rent des prot ines de choc thermique qui emp chent la d naturation des prot ines et prot gent les cellules de certains facteurs tels que l'augmentation de la temp rature, les agents cytotoxiques ou le stress oxydatif. Les cellules pith liales g n rent galement des peptides de la famille des facteurs de tr fle et des cath licidines, qui jouent galement un r le dans la protection et la r g n ration des cellules de surface. En cas de rupture de la barri re pr pith liale, les cellules pith liales gastriques bordant un site de l sion peuvent migrer pour restaurer une r gion endommag e (restitution). Ce processus se produit ind pendamment de la division cellulaire et n cessite un flux sanguin ininterrompu et un pH alcalin dans l'environnement environnant. Plusieurs facteurs de croissance, dont le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | facteur de croissance pidermique (EGF), le facteur de croissance transformant (TGF) et le facteur de croissance des fibroblastes de base (FGF), modulent le processus de restitution. Les d fauts plus importants qui ne sont pas r par s efficacement par restitution n cessitent une prolif ration cellulaire. La r g n ration des cellules pith liales est r gul e par les prostaglandines et les facteurs de croissance tels que l'EGF et le TGF- . En tandem avec le renouvellement des cellules pith liales, la formation de nouveaux vaisseaux (angiogen se) dans le lit microvasculaire l s se produit. Le FGF et le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) sont tous deux importants dans la r gulation de l'angiogen se dans la muqueuse gastrique. Un syst me microvasculaire labor au sein de la couche sous-muqueuse gastrique est l' l ment cl du syst me de d fense/r paration sous- pith lial, fournissant HCO3 , qui neutralise l'acide g n r par la cellule pari tale. De plus, ce lit microcirculatoire fournit un apport ad quat en micronutriments et en oxyg ne tout en liminant les sous-produits m taboliques toxiques. Les prostaglandines jouent un r le central dans la d fense/ r paration de l' pith lium gastrique (Fig. 348-4). La muqueuse gastrique contient des niveaux abondants de prostaglandines qui r gulent la lib ration de bicarbonate et de mucus muqueux, inhibent la s cr tion de cellules pari tales et sont importantes pour maintenir le flux sanguin muqueux et la restitution des cellules pith liales. Les prostaglandines sont d riv es de l'acide arachidonique est rifi , qui est form partir de phospholipides (membrane cellulaire) par l'action de la phospholipase A2. Une enzyme cl qui contr le l' tape de limitation de la vitesse dans la synth se des prostaglandines est la cyclooxyg nase (COX), qui est pr sente dans deux isoformes (COX-1, COX-2), chacune ayant des caract ristiques distinctes en ce qui concerne la structure, la distribution tissulaire et l'expression. La COX-1 est exprim e dans une foule de tissus, y compris l'estomac, les plaquettes, les reins et les cellules endoth liales. Cette isoforme est exprim e de mani re constitutive et joue un r le important dans le maintien de l'int grit de la fonction r nale, de l'agr gation plaquettaire et de l'int grit des muqueuses gastro-intestinales (GI). En revanche, l'expression de la COX-2 est inductible par des stimuli inflammatoires, et elle est exprim e dans les macrophages, les leucocytes, les fibroblastes et les cellules synoviales. Les effets b n fiques des anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) sur l'inflammation des tissus sont dus l'inhibition de la COX-2 ; la toxicit de ces m dicaments (par exemple, ulc ration de la muqueuse gastro-intestinale et dysfonctionnement r nal) est li e l'inhibition de l'isoforme COX-1. Les AINS hautement s lectifs en COX-2 ont le potentiel de fournir l'effet b n fique de diminuer l'inflammation des tissus tout en minimisant la toxicit dans le tractus gastro-intestinal. Les inhibiteurs s lectifs de la COX-2 ont eu des effets ind sirables sur le syst me cardiovasculaire, entra nant un risque accru d'infarctus du myocarde. Donc, La Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis a retir deux de ces agents (vald coxib et rof coxib) du march (voir ci-dessous). L'oxyde nitrique (NO) est important dans le maintien de l'int grit de la muqueuse gastrique. L'enzyme cl NO synthase est exprim e de mani re constitutive dans la muqueuse et contribue la cytoprotection en stimulant le mucus gastrique, en augmentant le flux sanguin muqueux et en maintenant la fonction de barri re cellulaire pith liale. Le syst me nerveux central (SNC) et les facteurs hormonaux jouent galement un r le dans la r gulation de la d fense des muqueuses par de multiples voies (Fig. 348-3). Physiologie de la s cr tion gastrique L'acide chlorhydrique et le pepsinog ne sont les deux principaux produits de s cr tion gastrique capables d'induire des l sions muqueuses. L'acide gastrique et le pepsinog ne jouent un r le physiologique dans la digestion des prot ines ; l'absorption du fer, du calcium, du magn sium et de la vitamine B12 ; et la destruction des bact ries ing r es. La s cr tion acide doit tre consid r e comme se produisant dans des conditions basales et stimul es. La production d'acide basal se produit selon un sch ma circadien, les niveaux les plus lev s se produisant pendant la nuit et les niveaux les plus bas pendant les heures du matin. L'apport cholinergique via le nerf vague et l'apport histaminergique provenant de sources gastriques locales sont les principaux contributeurs la s cr tion acide basale. La s cr tion d'acide gastrique stimul e se produit principalement en trois phases en fonction du site d'origine du signal (c phalique, gastrique et intestinal). La vue, l'odorat et le go t des aliments sont les composants de la phase c phalique, qui stimule la s cr tion gastrique via le nerf vague. La phase ga |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | strique est activ e une fois que les aliments p n trent dans l'estomac. Ce composant de la s cr tion est entra n par des nutriments (acides amin s et amines) qui stimulent directement la cellule G lib rer de la gastrine, qui son tour active la cellule pari tale via des m canismes directs et indirects. La r tention de la paroi de l'estomac entra ne galement la lib ration de gastrine et la production d'acide. La derni re phase de la s cr tion d'acide gastrique est initi e lorsque les aliments p n trent dans l'intestin et est m di e par la distension luminale et l'assimilation des nutriments. Une s rie de voies qui inhibent la production d'acide gastrique sont galement mises en mouvement au cours de ces phases. L'hormone gastro-intestinale somatostatine est lib r e par les cellules endocrines pr sentes dans la muqueuse gastrique (cellules D) en r ponse au HCl. La somatostatine peut inhiber la production d'acide par des m canismes directs (cellules pari tales) et indirects (diminution de la lib ration d'histamine par les cellules ECL et de la lib ration de gastrine par les cellules G). D'autres facteurs neuronaux (centraux et p riph riques) et humoraux (amyline, peptide natriur tique auriculaire [PNA], chol cystokinine, ghr line, interleukine 11 [IL-11], obestatine, s cr tine et s rotonine) jouent un r le dans l' quilibrage de la s cr tion acide. Dans des circonstances physiologiques, ces phases se produisent simultan ment. La ghr line, l'hormone de r gulation de l'app tit exprim e dans les cellules Gr du FIGURE 348-3 Composants impliqu s dans la d fense et la r paration de la muqueuse gastroduod nale. CCK, chol cystokinine ; CRF, facteur de lib ration de la corticotrophine ; EGF, facteur de croissance pidermique ; HCl, chlorhydrate ; IGF, facteur de croissance analogue l'insuline ; TGF , facteur de croissance transformant ; TRF, facteur de lib ration de la thyrotropine. (Modifi et mis jour partir de Tarnawski A. Cellular and molecular mechanisms of mucosal defense and repair. In : Yoshikawa T, Arakawa T. Bioregulation and Its Disorders in the Gastrointestinal Tract. Tokyo, Japon : Blackwell Science, 1998:3 17.) l'estomac, peut augmenter la s cr tion d'acide gastrique par la stimulation de la lib ration d'histamine par les cellules ECL, mais cela reste confirmer. La cellule pari tale s cr trice d'acide est situ e dans la glande oxyntique, adjacente d'autres l ments cellulaires (cellule ECL, cellule D) importants dans le processus de s cr tion gastrique (Fig. 348-5). Cette cellule unique s cr te galement le facteur intrins que (IF) et l'IL-11. La cellule pari tale exprime des r cepteurs pour plusieurs stimulants de la s cr tion acide, notamment l'histamine (H2), la gastrine (chol cystokinine B/r cepteur de la gastrine) et l'ac tylcholine (muscarinique, M3). La liaison de l'histamine au r cepteur H2 entra ne l'activation de l'ad nylate cyclase et une augmentation de l'ad nosine monophosphate cyclique (AMP). L'activation des r cepteurs de la gastrine et de la muscarinique entra ne l'activation de la voie de signalisation prot ine kinase C/phosphoinositide. Chacune de ces voies de signalisation r gule son tour une s rie de cascades de kinases en aval qui contr lent la pompe s cr tant de l'acide, H+,K+-ATPase. La d couverte que diff rents ligands et leurs r cepteurs correspondants conduisent l'activation de diff rentes voies de signalisation explique la potentialisation de la s cr tion acide qui se produit lorsque l'histamine et la gastrine ou l'ac tylcholine sont combin es. Plus important encore, cette observation explique pourquoi le blocage d'un type de r cepteur (H2) diminue la s cr tion acide stimul e par des agents qui activent une voie diff rente (gastrine, ac tylcholine). Les cellules pari tales expriment galement des r cepteurs pour les ligands qui inhibent la production d'acide (prostaglandines, somatostatine et EGF). L'histamine stimule galement indirectement la s cr tion d'acide gastrique en activant le r cepteur H3 de l'histamine sur les cellules D, ce qui inhibe la lib ration de somatostatine. L'enzyme H+,K+-ATPase est responsable de la g n ration de la grande concentration de H+. C'est une prot ine li e la membrane qui se compose de deux sous-unit s, et . Le site catalytique actif se trouve dans la sous-unit ; la fonction de la sous-unit n'est pas claire. Cette enzyme utilise les phospholipides membranaires 1914 Acide arachidonique Phospholipase A2 Estomac Plaquettes r nales Endoth lium TXA2, PGI2, PGE2 Int grit de la muqueuse gastro-intestinale Agr gation des plaquettes Fonction r nale PGI2, PGE2 Inflammation Mitogen se Formation osseuse Autres fonctions ? Macrophages Leucocytes Fibroblastes Endoth lium COX-1 entretien COX-2 inflammation Ulc res gastriques Contrairement aux UD, les UG peuvent repr senter une tumeur maligne et doivent tre biopsi es d s leur d couverte. Les UG b nignes se trouvent le plus souvent distales la jonction entre l'a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ntre et la muqueuse s cr toire acide. Les UG b nignes sont assez rares dans le fond d'estomac et sont histologiquement similaires aux UD. Les UG b nignes associ es H. pylori sont galement associ es la gastrite antrale. En revanche, les UG li es aux AINS ne sont pas accompagn es d'une gastrite chronique active, mais peuvent plut t pr senter des signes d'une gastropathie chimique, caract ris e par une hyperplasie fov olaire, un d me de la lamina propria et une r g n ration pith liale en l'absence de H. pylori. Une extension des fibres musculaires lisses dans les parties sup rieures de la muqueuse, o elles ne se trouvent g n ralement pas, peut galement se produire. Physiopathologie Les ulc res du duod num H. pylori et les l sions induites par les AINS repr sentent la majorit des UD. De nombreuses anomalies de la s cr tion acide ont t d crites chez les patients atteints d'UA. Parmi ceux-ci, la s cr tion moyenne d'acide gastrique basale et nocturne semble tre augment e chez les patients atteints d'UA par rapport aux t moins ; cependant, le niveau de chevauchement entre les patients atteints d'UA et les sujets t moins est substantiel. La raison de cette alt ration du processus de s cr tion n'est pas claire, mais l'infection H. pylori peut y contribuer. La s cr tion de bicarbonate est significativement diminu e dans le bulbe duod nal des patients avec un DU actif par rapport aux sujets t moins. L'infection H. pylori peut galement jouer un r le dans ce processus (voir ci-dessous). Ulc res gastriques Comme dans les UD, la majorit des UG peuvent tre attribu es H. pylori ou des l sions muqueuses induites par les AINS. Les UG qui se produisent dans la zone pr pylorique ou celles dans le corps associ es un DU ou une cicatrice duod nale sont similaires en pathogen se aux DU. La production d'acide gastrique (basale et stimul e) a tendance tre normale ou diminu e chez les patients atteints d'UG. Lorsque les UG se d veloppent en pr sence de niveaux d'acide minimaux, une alt ration des facteurs de d fense des muqueuses peut tre pr sente. Les UG ont t class es en fonction de leur emplacement : le type I se produit dans le corps gastrique et a tendance tre associ une faible production d'acide gastrique ; le type II se produit dans l'antre et l'acide gastrique peut varier de faible normal ; le type III se produit moins de 3 cm du pylore et est g n ralement accompagn d'UA et d'une production d'acide gastrique normale ou lev e ; et le type IV se trouve dans le cardia et est associ une faible production d'acide gastrique. H.pylori anD aciD peptic DisorDers Infection gastrique par la bact rie H. pylori repr sente la majorit du PUD (Chap. 188). Cet organisme joue galement un r le dans le d veloppement du lymphome du tissu lympho de associ la muqueuse gastrique (MALT) et de l'ad nocarcinome gastrique. Bien que tout le g nome de H. pylori ait t s quenc , on ne sait toujours pas comment cet organisme, qui r side dans l'estomac, provoque une ulc ration du duod num, ni si son radication entra nera une diminution du cancer gastrique. la bact rie La bact rie, initialement appel e Campylobacter pyloridis, est une tige microa rophile gram-n gative que l'on trouve le plus souvent dans les parties profondes du gel muqueux recouvrant la muqueuse gastrique ou entre la couche muqueuse et l' pith lium gastrique. Il peut se fixer l' pith lium gastrique, mais dans des circonstances normales, il ne semble pas envahir les cellules. Il est strat giquement con u pour vivre dans l'environnement agressif de l'estomac. Il est en forme de S (~ 0,5-3 m de taille) et contient plusieurs flagelles gain s. Initialement, H. pylori r side dans l'antre mais, avec le temps, migre vers les segments les plus proximaux de l'estomac. L'organisme est capable de se transformer en une forme cocco de, qui repr sente un tat de dormance qui peut faciliter la survie dans des conditions d favorables. Le g nome de H. pylori (1,65 million de paires de bases) code pour ~1500 prot ines. Parmi cette multitude de prot ines, certains facteurs sont des d terminants essentiels de la pathogen se et de la colonisation m di es par H. pylori, tels que la prot ine de la membrane externe (prot ines Hop), l'ur ase et la cytotoxine vacuolante (Vac A). De plus, la majorit des souches de H. pylori contiennent un fragment g nomique qui code pour l' lot de pathog nicit cag (cag-PAI). Plusieurs des g nes qui composent la cag-PAI codent les composants d'un lot de s cr tion de type IV qui transf re la Cag A dans les cellules h tes. Une fois dans la cellule, Cag A active une s rie d' v nements cellulaires importants pour la croissance cellulaire et la production de cytokines. H. pylori poss de galement une grande diversit g n tique qui, son tour, am liore sa capacit promouvoir la maladie. La premi re tape de l'infection par H. pylori d pend de la motilit de la bact rie et de sa capacit produire de l'ur a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | se. L'ur ase produit de l'ammoniac partir de l'ur e, une tape essentielle de 1915 dans l'alcalinisation du pH environnant. Les facteurs bact riens suppl mentaires comprennent la catalase, la lipase, les adh sines, le facteur d'activation plaquettaire et la pic B (induit des cytokines). Plusieurs souches de H. pylori existent et se caract risent par leur capacit exprimer plusieurs de ces facteurs (Cag A, Vac A, etc.). Il est possible que les diff rentes maladies li es l'infection H. pylori puissent tre attribu es diff rentes souches de l'organisme pr sentant des caract ristiques pathog nes distinctes. pid miologie La pr valence de H. pylori varie travers le monde et d pend largement du niveau de vie global dans la r gion. Dans les r gions en d veloppement du monde, 80 % de la population peut tre infect e l' ge de 20 ans, alors que la pr valence est de 20 50 % dans les pays industrialis s. En revanche, aux tats-Unis, cet organisme est rare dans l'enfance. La pr valence globale de H. pylori aux tats-Unis est d'environ30 %, les personnes n es avant 1950 ayant un taux d'infection plus lev que celles n es plus tard. Environ 10 % des Am ricains <30 ans sont colonis s par la bact rie. Le taux d'infection par H. pylori dans les pays industrialis s a consid rablement diminu au cours des derni res d cennies. L'augmentation constante de la pr valence de H. pylori observ e avec l' ge est principalement due un effet de cohorte, refl tant une transmission plus lev e au cours d'une p riode o les cohortes pr c dentes taient des enfants. Il a t calcul l'aide de mod les math matiques que l'am lioration de l'assainissement au cours de la seconde moiti du XIXe si cle a consid rablement r duit la transmission de H. pylori. De plus, avec le taux d'intervention actuel, l'organisme sera finalement limin des tats-Unis. Deux facteurs pr disposent des taux de colonisation plus lev s : un statut socio- conomique m diocre et moins d' ducation. Ces facteurs, et non la race, sont responsables du taux d'infection H. pylori chez les Noirs et les Hispano-Am ricains, soit le double du taux observ chez les Blancs d' ge comparable. Les autres facteurs de risque d'infection H. pylori sont (1) la naissance ou la r sidence dans un pays en d veloppement, (2) l'entassement domestique, (3) des conditions de vie insalubres, (4) nourriture ou eau sale, et (5) exposition au contenu gastrique d'une personne infect e. La transmission de H. pylori se produit d'une personne l'autre, par voie orale-orale ou f cale-orale. Le risque d'infection H. pylori diminue dans les pays en d veloppement. Le taux d'infection aux tats-Unis a diminu de plus de 50 % par rapport il y a 30 ans. physiopathologie L'infection H. pylori est pratiquement toujours associ e une gastrite chronique active, mais seulement 10 15 % des personnes infect es d veloppent une ulc ration peptique franche. La base de cette diff rence est inconnue, mais elle est probablement due une combinaison de facteurs h tes et bact riens, dont certains sont d crits ci-dessous. Les tudes initiales ont sugg r que plus de 90 % de tous les UD taient associ s H. pylori, mais H. pylori n'est pr sent que chez 30 60 % des personnes atteintes d'UG et 50 70 % des patients atteints d'UD. La physiopathologie des ulc res non associ s H. pylori ou l'ingestion d'AINS (ou au rare syndrome de Zollinger-Ellison [ZES]) devient de plus en plus pertinente mesure que l'incidence de H. pylori diminue, en particulier dans le monde occidental (voir ci-dessous). Le r sultat final particulier de l'infection H. pylori (gastrite, PUD, lymphome du MALT gastrique, cancer gastrique) est d termin par une interaction complexe entre les facteurs bact riens et h tes (Fig. 348-6). 1. Facteurs bact riens : H. pylori est capable de faciliter la r sidence gastrique, d'induire des l sions des muqueuses et d' viter la d fense de l'h te. Les diff rentes souches du VIH H. pylori produit diff rents facteurs de virulence. Une r gion sp cifique du g nome bact rien, l' lot de pathog nicit (cag-PAI), code pour les facteurs de virulence Cag A et pic B. Vac A contribue galement la pathog nicit , bien qu'il ne soit pas cod au sein de l' lot de pathog nicit . Ces facteurs de virulence, associ s des constituants bact riens suppl mentaires, peuvent causer des l sions des muqueuses, en partie par leur capacit cibler les cellules immunitaires de l'h te. Par exemple, Vac A cible les lymphocytes T CD4 humains, inhibant leur prolif ration et pouvant en outre perturber le fonctionnement normal des lymphocytes B, des lymphocytes T CD8, des macrophages et des mastocytes. Plusieurs tudes ont d montr que les souches de H. pylori qui sont cag-PAI positives sont associ es un risque plus lev de PUD, de l sions gastriques pr malignes et de cancer gastrique que les souches d pourvues de cag-PAI. De plus, H. pylori peut inhiber directement l'activit H+,K+ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | -ATPase des cellules pari tales par le biais d'une Facteurs bact riens Structure Adh sines Porins Enzymes (ur ase, vac A, cag A, etc.) Facteurs li s l'h te Dur e Lieu R ponse inflammatoire G n tique ? ? FIGURE 348-6 Aper u des facteurs bact riens et h tes importants dans la d termination de la maladie gastro-intestinale induite par H. pylori. LNH de la zone marginale extraganglionnaire M canisme d pendant de la CAG A, conduisant en partie la faible production d'acide observ e apr s une infection aigu par l'organisme. L'ur ase, qui permet aux bact ries de r sider dans l'estomac acide, g n re du NH3, qui peut endommager les cellules pith liales. Les bact ries produisent des facteurs de surface qui sont chimiotactiques pour les neutrophiles et les monocytes, ce qui contribue la l sion des cellules pith liales (voir ci-dessous). H. pylori fabrique des prot ases et des phospholipases qui d composent le complexe lipidique glycoprot ique du gel muqueux, r duisant ainsi l'efficacit de cette premi re ligne de d fense muqueuse. H. pylori exprime des adh sines (OMP comme BabA), qui facilitent la fixation des bact ries aux cellules pith liales gastriques. Bien que le lipopolysaccharide (LPS) des bact ries gram-n gatives joue souvent un r le important dans l'infection, H. pylori LPS a une faible activit immunologique par rapport celle d'autres organismes. Il peut favoriser une inflammation chronique qui couve. 2. Facteurs li s l'h te : Des tudes chez des jumeaux sugg rent qu'il peut y avoir une pr disposition g n tique acqu rir H. pylori. La r ponse inflammatoire H. pylori comprend le recrutement des neutrophiles, des lymphocytes (T et B), des macrophages et des plasmocytes. L'agent pathog ne entra ne des l sions locales en se liant aux mol cules du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH) de classe II exprim es sur les cellules pith liales gastriques, entra nant la mort cellulaire (apoptose). De plus, les souches bact riennes qui codent pour la Cag-PAI peuvent introduire la Cag A dans les cellules h tes, ce qui entra ne d'autres l sions cellulaires et l'activation des voies cellulaires impliqu es dans la production de cytokines et la r pression des g nes suppresseurs de tumeurs. Des concentrations lev es de cytokines multiples se trouvent dans l' pith lium gastrique des personnes infect es par H. pylori, y compris l'interleukine (IL) 1 / , l'IL-2, l'IL-6, l'IL-8, le facteur de n crose tumorale (TNF) et l'interf ron (IFN) . L'infection H. pylori entra ne galement une r ponse muqueuse et humorale syst mique, ce qui ne conduit pas l' radication de la bact rie, mais d'autres l sions des cellules pith liales. Les m canismes suppl mentaires par lesquels H. pylori peut causer des l sions des cellules pith liales comprennent (1) la production activ e par les neutrophiles d'esp ces r actives de l'oxyg ne ou de l'azote et l'augmentation du renouvellement des cellules pith liales et (2) l'apoptose li e l'interaction avec les cellules T (cellules T auxiliaires 1 ou TH1) et l'IFN- . Enfin, l'estomac humain peut tre colonis par une foule d'organismes commensaux qui peuvent affecter la probabilit de L sion des muqueuses m diation par H. pylori. La raison de l'ulc ration duod nale m di e par H. pylori reste incertaine. Des tudes sugg rent que H. pylori associ une ulc ration duod nale peut tre plus virulente. En outre, certains facteurs bact riens sp cifiques tels que le g ne A promoteur de l'UA (dupA) peuvent tre associ s au d veloppement des UA. Un autre facteur potentiel est que la m taplasie gastrique dans le duod num des patients atteints d'UA, qui peut tre due une exposition lev e l'acide (voir ci-dessous), permet H. pylori de s'y lier et de produire des l sions locales secondaires la r ponse de l'h te. Une autre hypoth se est que l'infection antrale H. pylori pourrait entra ner une augmentation Vagus Acetylcholine Histamine Histamine H, K ATPase Tubulovesicles Somatostatine Somatostatine Cellule ECL Gastrine Cellule ECL Cellule D Canalicule Vaisseau sanguin Gastrine Cellule D Cellule G ANTRUMSomatostatine + + + + + FIGURE 348-7 R sum des m canismes potentiels par lesquels H. pylori peut entra ner des anomalies de la s cr tion gastrique. D, cellule somatostatine ; ECL, cellule de type ent rochromaffine ; cellule G, G. (Adapt de J Calam et al : Gastroenterology 113:543, 1997.) production d'acide, augmentation de l'acide duod nal et l sions des muqueuses. La lib ration de gastrine basale et stimul e (repas, peptide lib rant de la gastrine [GRP]) est augment e chez les personnes infect es par H. pylori, et les lymphocytes D s cr tant des somatostatines peuvent tre diminu s. L'infection H. pylori pourrait induire une augmentation de la s cr tion d'acide par des actions directes et indirectes de H. pylori et des cytokines pro-inflammatoires (IL-8, TNF et IL-1) sur les cellules G, D et pari tales (Fig. 348-7). Les GU, en r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | evanche, sont associ s Pangastrite induite par H. pylori et s cr tion d'acide gastrique normale ou faible. L'infection H. pylori a galement t associ e une diminution de la production de bicarbonate dans la muqueuse duod nale. Des donn es soutenant et contredisant chacune de ces th ories int ressantes ont t d montr es. Ainsi, le m canisme par lequel l'infection de l'estomac par H. pylori entra ne une ulc ration duod nale reste tablir. En r sum , l'effet final de H. pylori sur le tractus gastro-intestinal est variable et d termin par des facteurs microbiens et h tes. Le type et la distribution de la gastrite sont en corr lation avec la pathologie gastrique et duod nale ultime observ e. Plus pr cis ment, la pr sence d'une gastrite pr dominance antrale est associ e la formation d'UA ; la gastrite impliquant principalement le corps pr dispose au d veloppement d'UG, l'atrophie gastrique et finalement au carcinome gastrique (Fig. 348-8). nsaiD-inDuceD Disease pid miologie Les AINS repr sentent un groupe des m dicaments les plus couramment utilis s aux tats-Unis. Plus de 30 milliards de comprim s en vente libre et plus de 100 millions d'ordonnances sont vendus chaque ann e aux tats-Unis uniquement. En fait, apr s l'introduction des inhibiteurs de la COX-2 en 2000, le nombre d'ordonnances crites pour les AINS tait >111 millions pour un co t de 4,8 milliards de dollars. Les effets secondaires et les complications dus aux AINS sont consid r s comme les toxicit s li es aux m dicaments les plus courantes aux tats-Unis. Le spectre de la morbidit induite par les AINS va de la naus e et de la dyspepsie (pr valence signal e allant de 50 60 %) une complication gastro-intestinale grave telle qu'une ulc ration gastro-duod nale document e par endoscopie (15 30 % des personnes prenant r guli rement des AINS) compliqu e par des saignements ou une perforation chez 1,5 % des utilisateurs par an. On estime que les saignements gastro-intestinaux induits par les AINS repr sentent 60 000 120 000 admissions l'h pital par an, et que les d c s li s la toxicit induite par les AINS peuvent atteindre 16 000 par an aux tats-Unis. Environ 4 5 % des patients d veloppent des ulc res symptomatiques en 1 an. Malheureusement, les sympt mes dyspeptiques ne sont pas corr l s la pathologie induite par les AINS. Plus de 80 % des patients pr sentant des complications graves li es aux AINS n'avaient pas de dyspepsie ant rieure. Niveau lev de production d'acide Ulc re duod nal H. pylori gastrique normal Campylobacter pylori Campylobacter pylori Faible niveau de production d'acide Cancer gastrique FIGURE 348-8 Histoire naturelle de l'infection H. pylori. MALT, tissu lympho de associ aux muqueuses. (Utilis avec la permission de S Suerbaum, P Michetti : N Engl J Med 347:1175, 2002.) Compte tenu de l'absence de signes avant-coureurs, il est important d'identifier les patients qui pr sentent un risque accru de morbidit et de mortalit li es l'utilisation d'AINS. M me 75 mg/j d'aspirine peuvent entra ner une ulc ration gastro-intestinale grave ; ainsi, aucune dose d'AINS n'est compl tement s re. En fait, l'incidence des l sions des muqueuses (ulc res et rosions) chez les patients prenant de l'aspirine faible dose (75 325 mg) a t estim e entre 8% et 60%. Il semble que l'infection H. pylori augmente le risque de saignement gastro-intestinal associ aux PUD chez les utilisateurs chroniques d'aspirine faible dose. Les facteurs de risque tablis comprennent l' ge avanc , les ant c dents d'ulc re, l'utilisation concomitante de glucocortico des, les AINS forte dose, les AINS multiples, l'utilisation concomitante d'anticoagulants, le clopidogrel et les maladies graves ou multisyst miques. Les facteurs de risque possibles comprennent l'infection concomitante par H. pylori, le tabagisme et la consommation d'alcool. physiopathologie Les prostaglandines jouent un r le essentiel dans le maintien de l'int grit et de la r paration de la muqueuse gastroduod nale. Il s'ensuit donc que l'interruption de la synth se des prostaglandines peut alt rer la d fense et la r paration des muqueuses, facilitant ainsi les l sions des muqueuses via un m canisme syst mique. Des tudes animales ont d montr que l'adh rence des neutrophiles la microcirculation gastrique joue un r le essentiel dans l'initiation des l sions muqueuses induites par les AINS. Un r sum des voies pathog n tiques par lesquelles les AINS administr s par voie syst mique peuvent entra ner des l sions des muqueuses est pr sent dans la Fig. 348-9. Des polymorphismes mononucl otidiques (SNP) ont t trouv s dans plusieurs g nes, y compris ceux codant pour certains sous-types du cytochrome P450 (voir ci-dessous), de l'interleukine-1 (IL-1 ), de l'angiotensinog ne (AGT) et d'un polypeptide transporteur d'ions organiques (SLCO1B1), mais ces r sultats doivent tre confirm s dans des tudes plus grande chelle. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Des l sions de la muqueuse surviennent galement la suite de la rencontre topique avec des AINS. L'aspirine et de nombreux AINS sont des acides faibles qui restent sous une forme lipophile non ionis e lorsqu'ils se trouvent dans l'environnement acide de l'estomac. Dans ces conditions, les AINS migrent travers les membranes lipidiques des cellules pith liales, entra nant des l sions cellulaires une fois pi g s au niveau intracellulaire sous une forme ionis e. Les AINS topiques peuvent galement alt rer la couche muqueuse superficielle, permettant une r trodiffusion de H+ et de pepsine, entra nant d'autres l sions des cellules pith liales. De plus, les pr parations ent rosolubles ou tamponn es sont galement associ es un risque d'ulc ration gastroduod nale. L'interaction entre H. pylori et les AINS dans la pathogen se du PUD est complexe. La m ta-analyse soutient la conclusion que chacun de ces facteurs agressifs est un facteur de risque ind pendant et synergique pour le PUD et ses complications telles que les saignements gastro-intestinaux. Par exemple, l' radication de H. pylori r duit la probabilit de complications gastro-intestinales chez les personnes haut risque aux niveaux observ s chez les personnes pr sentant un risque moyen de complications induites par les AINS. Effets endoth liaux Stase IschemiaULCER ROSIONS GU RISON (spontan e ou th rapeutique) Effets pith liaux (dus l' puisement des prostaglandines) S cr tion de HCl S cr tion de mucine HCO3 s cr tion S cr tion de phospholipides tensioactifs Prolif ration des cellules pith liales Toxicit directe pi geage d'ions FIGURE 348-9 M canismes par lesquels les anti-inflammatoires non st ro diens peuvent induire des l sions des muqueuses. (Adapt de J Scheiman et al : J Clin Outcomes Management 3:23, 1996. Copyright 2003 Turner White Communications, Inc., www.turner-white.com. Utilis avec permission.) patHoFacteurs g n tiques sans rapport avec H. pylori et D nsaiDs dans la maladie peptique aciD Le tabagisme a t impliqu dans la pathogen se du PUD. Non seulement on a constat que les fumeurs avaient des ulc res plus fr quemment que les non-fumeurs, mais le tabagisme semble diminuer les taux de gu rison, alt rer la r ponse au traitement et augmenter les complications li es l'ulc re telles que la perforation. Le m canisme responsable de l'augmentation de la diath se ulc reuse chez les fumeurs est inconnu. Les th ories ont inclus une vidange gastrique alt r e, une diminution de la production de bicarbonate duod nal proximal, un risque accru d'infection H. pylori et une g n ration de radicaux libres muqueux nocifs induite par la cigarette. La pr disposition g n tique peut jouer un r le dans le d veloppement de l'ulc re. Les parents au premier degr des patients atteints d'UA sont trois fois plus susceptibles de d velopper un ulc re ; cependant, le r le potentiel de l'infection H. pylori chez les contacts est une consid ration majeure. Des fr quences accrues du groupe sanguin O et du statut non s cr teur ont galement t impliqu es en tant que facteurs de risque g n tiques de la diath se peptique. Cependant, H. pylori se lie pr f rentiellement aux antig nes du groupe O. D'autres facteurs g n tiques ont t postul s pour pr disposer certaines personnes au d veloppement d'UN PUD et/ou d'un saignement gastro-intestinal sup rieur. Plus pr cis ment, les g nes codant pour les enzymes m tabolisant les AINS cytochromes P450 2C9 et 2C8 (CYP2C9 et CYP2C8) sont des g nes de susceptibilit potentiels pour la PUD induite par les AINS, mais malheureusement, les tudes n'ont pas t coh rentes pour d montrer cette association. Dans une tude men e au Royaume-Uni, le polymorphisme du gain de fonction du CYP2C19*17 a t associ au PUD dans une cohorte caucasienne, quelle que soit l' tiologie de l'ulc re. Ces r sultats doivent tre confirm s dans des tudes plus larges. On a pens que le stress psychologique contribuait la PUD, mais des tudes examinant le r le des facteurs psychologiques dans sa pathogen se ont g n r des r sultats contradictoires. Bien que le PUD soit associ certains traits de personnalit (n vrosisme), ces m mes traits sont galement pr sents chez les personnes atteintes de dyspepsie non ulc reuse (NUD) et d'autres troubles fonctionnels et organiques. On pense galement que l'alimentation joue un r le dans les maladies gastro-duod nales. Certains aliments et boissons peuvent causer la dyspepsie, mais aucune tude convaincante n'indique une association entre la formation d'ulc res et un r gime alimentaire sp cifique. Il a t d montr que des troubles chroniques sp cifiques taient fortement associ s la PUD : (1) ge avanc , (2) maladie pulmonaire chronique, (3) insuffisance r nale chronique, (4) cirrhose, (5) n phrolithiase, (6) d ficit en 1antitrypsine et (7) mastocytose syst mique. Les troubles avec une association possible sont (1) l'hyperparathyro die, (2) la coronaropathie, (3) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la polycyth mie vraie, (4) la pancr atite chronique, (5) l'ancienne consommation d'alcool, (6) l'ob sit , (7) la race afro-am ricaine et (8) trois visites chez le m decin ou plus en un an. Plusieurs facteurs jouent un r le dans la pathogen se du PUD. Les deux causes pr dominantes sont l'infection H. pylori et l'ingestion d'AINS. PUD CAuSES of ulCERS noT CAuSED By HELICOBACTER PYLORI AnD nSAiDs Pathogen se de l'ulc re non HP et non AINS Bisphosphonates Chimioth rapie Clopidogrel Crack coca ne Glucocortico des (lorsqu'ils sont combin s avec des AINS) Mycoph nolate mof til Chlorure de potassium Obstruction duod nale (par exemple, pancr as annulaire) tat hypers cr toire idiopathique Abr viations : Hp, H. pylori ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens. sans rapport avec H. pylori ou les AINS est en augmentation. D'autres causes moins fr quentes de PUD sont pr sent es dans le tableau 348-1. Ces agents tiologiques doivent tre pris en compte car l'incidence de H. pylori diminue. Ind pendamment de l'agent incitant ou nuisible, les ulc res peptiques se d veloppent la suite d'un d s quilibre entre la protection/r paration des muqueuses et les facteurs agressifs. L'acide gastrique joue un r le important dans les l sions des muqueuses. CARACT RISTIQUES CLINIQUES Histoire La douleur abdominale est commune de nombreux troubles gastro-intestinaux, y compris l'UA et l'UG, mais a une faible valeur pr dictive de la pr sence d'UA ou d'UG. Jusqu' 10 % des patients atteints d'une maladie des muqueuses induite par les AINS peuvent pr senter une complication (saignement, perforation et obstruction) sans sympt mes ant rieurs. Malgr cette faible corr lation, une anamn se minutieuse et un examen physique sont des l ments essentiels de l'approche d'un patient suspect d'avoir des ulc res peptiques. Une douleur pigastrique d crite comme une sensation de br lure ou un inconfort rongeant peut tre pr sente la fois dans l'UA et dans l'UG. L'inconfort est galement d crit comme une sensation douloureuse mal d finie ou comme une douleur de faim. Le sch ma de douleur typique de l'UA se produit 90 minutes 3 heures apr s un repas et est fr quemment soulag par des antiacides ou de la nourriture. La douleur qui r veille le patient du sommeil (entre minuit et 3 HEURES DU MATIN) est le sympt me le plus discriminant, les deux tiers des patients atteints d'UA d crivant cette plainte. Malheureusement, ce sympt me est galement pr sent chez un tiers des patients atteints de NUD (voir ci-dessous). Les patients g s sont moins susceptibles d'avoir des douleurs abdominales en tant que manifestation de PUD et peuvent plut t pr senter une complication telle qu'un ulc re ou une perforation. Le sch ma de douleur chez les patients atteints d'UG peut tre diff rent de celui des patients atteints d'UA, o l'inconfort peut en fait tre pr cipit par la nourriture. Les naus es et la perte de poids sont plus fr quentes chez les patients atteints d'UG. L'endoscopie d tecte les ulc res chez <30 % des patients atteints de dyspepsie. Le m canisme de d veloppement des douleurs abdominales chez les patients ulc reux est inconnu. Plusieurs explications possibles incluent l'activation induite par l'acide des r cepteurs chimiques dans le duod num, une sensibilit duod nale accrue aux acides biliaires et la pepsine, ou une motilit gastroduod nale alt r e. Une variation de l'intensit ou de la distribution de la douleur abdominale, ainsi que l'apparition de sympt mes associ s tels que des naus es et/ou des vomissements, peuvent indiquer une complication d'ulc re. Une dyspepsie qui devient constante, qui n'est plus soulag e par la nourriture ou les antiacides, ou qui irradie vers le dos peut indiquer un ulc re p n trant (pancr as). L'apparition soudaine de douleurs abdominales s v res et g n ralis es peut indiquer une perforation. La douleur s'aggravant avec les repas, les naus es et les vomissements d'aliments non dig r s sugg rent une obstruction de la sortie gastrique. Les selles goudronneuses ou les vomissements de caf moulu indiquent des saignements. Examen physique La sensibilit pigastrique est la constatation la plus fr quente chez les patients atteints d'UG ou d'UA. La douleur peut se trouver droite de la ligne m diane chez 20 % des patients. Malheureusement, la valeur pr dictive de ce r sultat est plut t faible. L'examen physique est d'une importance cruciale pour d couvrir des signes de complication d'ulc re. Une tachycardie et une orthostase sugg rent une d shydratation secondaire des vomissements ou une perte de sang GI active. Un abdomen tr s tendre, en forme de planche, sugg re une perforation. La pr sence d'une claboussure de succussion indique une r tention de liquide dans l'estomac, sugg rant une obstruction de la sortie gastrique. Complications li es au PUD Saignement gastro-intestinalLe saignement gastro-intestinal est la complication la plus fr quente observ e dans le P |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | UD. On estime que des saignements surviennent chez 19,4 57 personnes sur 100 000 dans une population g n rale ou chez environ 15 % des patients. Les saignements et les complications de l'ulc re surviennent plus souvent chez les personnes de plus de 60 ans. Le taux de mortalit 30 jours atteint 5 10 %. L'incidence plus lev e chez les personnes g es est probablement due l'utilisation accrue d'AINS dans ce groupe. En outre, jusqu' 80 % de la mortalit dans les saignements li s aux PUD est due des causes non h morragiques telles qu'une d faillance multivisc rale (24 %), des complications pulmonaires (24 %) et une tumeur maligne (34 %). Jusqu' 20 % des patients pr sentant une h morragie li e un ulc re saignent sans aucun signe ou sympt me avant-coureur. perforation La deuxi me complication li e l'ulc re la plus fr quente est la perforation, signal e chez 6 7 % des patients atteints de PUD avec une mortalit estim e plus de 20 % 30 jours. Comme dans le cas des saignements, l'incidence des perforations chez les personnes g es semble augmenter en raison de l'utilisation accrue des AINS. La p n tration est une forme de perforation dans laquelle le lit de l'ulc re p n tre dans un organe adjacent. Les UD ont tendance p n trer post rieurement dans le pancr as, entra nant une pancr atite, tandis que les UG ont tendance p n trer dans le lobe h patique gauche. Des fistules gastrocoliques associ es des UG ont galement t d crites. Obstruction de la sortie gastrique L'obstruction de la sortie gastrique est la complication li e l'ulc re la moins fr quente, survenant chez 1 2 % des patients. Un patient peut pr senter une obstruction relative secondaire une inflammation et un d me li s l'ulc re dans la r gion p ripylorique. Ce processus se r sout souvent avec la cicatrisation des ulc res. Une obstruction m canique fixe secondaire la formation de cicatrices dans les zones p ripyloriques est galement possible. Ce dernier n cessite une intervention endoscopique (dilatation du ballonnet) ou chirurgicale. Les signes et sympt mes relatifs l'obstruction m canique peuvent se d velopper insidieusement. Un nouveau d but de sati t pr coce, des naus es, des vomissements, une augmentation des douleurs abdominales postprandiales et une perte de poids devraient faire de l'obstruction de la sortie gastrique un diagnostic possible. Diagnostic diff rentiel La liste des troubles gastro-intestinaux et non gastro-intestinaux qui peuvent imiter l'ulc ration de l'estomac ou du duod num est assez longue. Le diagnostic le plus fr quemment rencontr chez les patients vus pour une g ne abdominale sup rieure est le NUD. La NUD, galement connue sous le nom de dyspepsie fonctionnelle ou dyspepsie essentielle, fait r f rence un groupe de troubles h t rog nes caract ris s par des douleurs abdominales sup rieures sans la pr sence d'un ulc re. Des cas de dyspepsie ont t signal s chez jusqu' 30 % de la population am ricaine. Jusqu' 60 % des patients la recherche de soins m dicaux pour la dyspepsie ont une valuation diagnostique n gative. L' tiologie du NUD n'est pas tablie et le r le potentiel de H. pylori dans le NUD reste controvers . Plusieurs autres processus pathologiques pouvant pr senter des sympt mes semblables des ulc res comprennent les tumeurs gastro-intestinales proximales, le reflux gastro- sophagien, la maladie vasculaire, la maladie pancr aticobiliaire (colique biliaire, pancr atite chronique) et la maladie de Crohn gastroduod nale. valuation diagnostique Compte tenu de la faible valeur pr dictive des douleurs abdominales pour la pr sence d'un ulc re gastroduod nal et des multiples processus pathologiques pouvant imiter cette maladie, le clinicien est souvent confront la n cessit d' tablir la pr sence d'un ulc re. La documentation d'un ulc re n cessite soit une radiographie ( tude sur le baryum), soit une proc dure endoscopique. Cependant, un grand pourcentage de patients pr sentant des sympt mes vocateurs d'un ulc re ont des NUD ; le d pistage de H. pylori et l'antibioth rapie (voir ci-dessous) sont appropri s pour les personnes qui sont par ailleurs en bonne sant et <45 ans, avant de se lancer dans une valuation diagnostique (Chap. 54). FIGURE 348-10 tude sur le baryum d montrant (A) un ulc re duod nal b nin et (B) un ulc re gastrique b nin. Des tudes au baryum du tractus gastro-intestinal proximal sont encore occasionnellement utilis es comme premier test pour documenter un ulc re. La sensibilit des repas au baryum contraste unique plus anciens pour d tecter un DU peut atteindre 80 %, avec une tude double contraste fournissant des taux de d tection pouvant atteindre 90 %. La sensibilit la d tection est diminu e chez les petits ulc res (<0,5 cm), avec pr sence de cicatrices ant rieures, ou chez les patients postop ratoires. Un UA appara t comme un crat re bien d limit , le plus souvent vu dans l'ampoule (Fig. 348-10A). Une UG pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ut repr senter une maladie b nigne ou maligne. Typiquement, une UG b nigne appara t galement comme un crat re discret avec des plis muqueux rayonnants provenant de la marge de l'ulc re (Fig. 348-10B). Les ulc res >3 cm ou ceux associ s une masse sont plus souvent malins. Malheureusement, jusqu' 8 % des UG qui semblent b nignes par apparence radiographique sont malignes par endoscopie ou chirurgie. Les tudes radiographiques qui montrent une UG doivent tre suivies d'une endoscopie et d'une biopsie. L'endoscopie fournit l'approche la plus sensible et la plus sp cifique pour examiner le tractus gastro-intestinal sup rieur (Fig. 34811). En plus de permettre la visualisation directe de la muqueuse, l'endoscopie facilite la documentation photographique d'un d faut de muqueuse et la biopsie tissulaire pour exclure la malignit (GU) ou H. pylori. L'examen endoscopique est particuli rement utile pour identifier les l sions trop petites pour tre d tect es par un examen radiographique, pour valuer les anomalies radiographiques atypiques ou pour d terminer si un ulc re est une source de perte de sang. Bien que les m thodes de diagnostic de H. pylori soient d crites au chapitre 181, un bref r sum sera inclus ici (tableau 348-2). Plusieurs tests d'ur ase de biopsie ont t d velopp s (PyloriTek, CLOtest, Hpfast, Pronto Dry) qui ont une sensibilit et une sp cificit >90 95%. Plusieurs m thodes non invasives de d tection de cet organisme ont t d velopp es. Les trois types d' tudes couramment utilis s comprennent les tests s rologiques, le test respiratoire l'ur e 13Cor 14C et le test f cal Test de l'antig ne H. pylori (Hp). Un test urinaire de l'antig ne Hp, ainsi qu'un test affin de l'antig ne monoclonal des selles, semblent prometteurs. Occasionnellement, des tests sp cialis s tels que l'analyse de la gastrine s rique et de l'acide gastrique ou l'alimentation fictive peuvent tre n cessaires chez les personnes atteintes de PUD compliqu e ou r fractaire (voir Syndrome de Zollinger-Ellison [ZES] ci-dessous). Le d pistage de l'aspirine ou des AINS (sang ou urine) peut galement tre n cessaire chez les patients r fractaires atteints de PUD H. pylori n gatif. Avant la d couverte de H. pylori, la th rapie du PUD tait centr e sur l'ancien dicton de Schwartz pas d'acide, pas d'ulc re . Bien que la s cr tion acide soit toujours importante dans la pathogen se du PUD, l' radication de H. pylori et le traitement/la pr vention de la maladie induite par les AINS sont le pilier du traitement. Un r sum des m dicaments couramment utilis s pour le traitement des troubles peptiques acides est pr sent dans le tableau 348-3. M DICAMENTS neutralisants/INHIBITEURS de l'acide Antiacides Avant de comprendre le r le important de l'histamine dans la stimulation de l'activit des cellules pari tales, la neutralisation de l'acide s cr t par les antiacides constituait la principale forme de traitement des peptiques FIGURE 348-11 Endoscopie d montrant (A) un ulc re duod nal b nin et (B) un ulc re gastrique b nin. TABlE 348-2 TESTE la DETECTion de H. PYLORI Sensibilit /Sp cificit du test, % Commentaires Ur ase rapide 80 95/95 100 Simple, faux n gatif avec utilisation r cente d'IPP, d'antibiotiques ou de compos s de bismuth Culture / Longue, co teuse, d pendante de l'exp rience ; permet de d terminer la sensibilit aux antibiotiques S rologie >80/>90 Peu co teux, pratique ; pas utile pour un suivi pr coce Test respiratoire ur ique >90/>90 Simple, rapide ; utile pour un suivi pr coce ; faux n gatifs avec un traitement r cent (voir test rapide d'ur ase) ; exposition un rayonnement faible dose avec un test au 14C Antig ne des selles >90/>90 Peu co teux, pratique Abr viation : IPP, inhibiteurs de la pompe protons. ulc res Ils sont maintenant rarement, voire jamais, utilis s comme agent th rapeutique principal, mais sont plut t souvent utilis s par les patients pour le soulagement symptomatique de la dyspepsie. Les agents les plus couramment utilis s sont des m langes d'hydroxyde d'aluminium et d'hydroxyde de magn sium. L'hydroxyde d'aluminium peut produire de la constipation et un appauvrissement en phosphate ; l'hydroxyde de magn sium peut causer des selles molles. Beaucoup d'antiacides couramment utilis s (par exemple, Maalox, Mylanta) ont une combinaison d'hydroxyde d'aluminium et de magn sium afin d' viter ces effets secondaires. La pr paration contenant du magn sium ne doit pas tre utilis e chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique en raison d'une ventuelle hypermagn s mie, et l'aluminium peut provoquer une neurotoxicit chronique chez ces patients. Le carbonate de calcium et le bicarbonate de sodium sont des antiacides puissants avec des niveaux variables de probl mes potentiels. L'utilisation long terme de carbonate de calcium (converti en chlorure de calcium dans l'estomac) peut entra ner un syndrome lait-alcali (hypercalc mie, hyp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | erphosphat mie avec calcinose r nale possible et progression vers une insuffisance r nale). Le bicarbonate de sodium peut induire une alcalose syst mique. Antagonistes des r cepteurs H2 Quatre de ces agents sont actuellement disponibles (cim tidine, ranitidine, famotidine et nizatidine), et leurs structures partagent une homologie avec l'histamine. Bien que chacun ait une puissance diff rente, tous inhibent de mani re significative la s cr tion acide basale et stimul e des niveaux comparables lorsqu'ils sont utilis s des doses th rapeutiques. De plus, des taux de gu rison des ulc res similaires sont atteints avec chaque m dicament lorsqu'il est utilis au bon dosage. Actuellement, cette classe de m dicaments est souvent utilis e pour le traitement des ulc res actifs (4 6 semaines) en association avec des antibiotiques visant radiquer H. pylori (voir ci-dessous). La cim tidine a t le premier antagoniste des r cepteurs H2 utilis pour le traitement des troubles peptiques acides. Le profil posologique initial recommand pour la cim tidine tait de 300 mg qid. Des tudes ult rieures ont document l'efficacit de l'utilisation de 800 mg au coucher pour le traitement de l'ulc re actif, avec des taux de gu rison approchant 80 % 4 semaines. La cim tidine peut avoir de faibles effets secondaires anti-androg nes entra nant une gyn comastie et une impuissance r versibles, principalement chez les patients recevant des doses lev es pendant des p riodes prolong es (des mois des ann es, comme dans les ZES). Compte tenu de la capacit de la cim tidine inhiber le cytochrome P450, une surveillance attentive des m dicaments tels que la warfarine, la ph nyto ne et la th ophylline est indiqu e avec une utilisation long terme. D'autres effets ind sirables r versibles rares rapport s avec la cim tidine comprennent la confusion et des taux lev s d'aminotransf rases s riques, de cr atinine et de prolactine s rique. La ranitidine, la famotidine et la nizatidine sont des antagonistes des r cepteurs H2 plus puissants que la cim tidine. Chacun peut tre utilis une fois par jour au coucher pour la pr vention des ulc res, ce qui tait couramment fait avant la d couverte de H. pylori et le d veloppement d'inhibiteurs de la pompe protons (IPP). Les patients peuvent d velopper une tol rance aux inhibiteurs de H2, un v nement rare avec les IPP (voir ci-dessous). Les sch mas posologiques nocturnes comparables sont la ranitidine 300 mg, la famotidine 40 mg et la nizatidine 300 mg. D'autres toxicit s syst miques rares et r versibles rapport es avec les antagonistes des r cepteurs H2 comprennent la pancytop nie, la neutrop nie, l'an mie et la thrombocytop nie, avec un taux de pr valence variant de 0,01 0,2 %. La cim tidine et la ranitidine (dans une moindre mesure) peuvent se lier au cytochrome P450 h patique ; la famotidine et la nizatidine ne le font pas. Inhibiteurs de la pompe protons (H+,K+-ATPase) L'om prazole, l' som prazole, le lansoprazole, le rab prazole et le pantoprazole sont des d riv s substitu s du benzimidazole qui se lient de mani re covalente et inhibent irr versiblement la H+,K+-ATPase. L' som prazole, l'un des membres les plus r cents de cette classe de m dicaments, est l' nantiom re S de l'om prazole, qui est un m lange rac mique des deux isom res optiques de Sand R. L'isom re R du lansoprazole, le dexlansoprazole, est l'IPP le plus r cent approuv pour une utilisation clinique. Son avantage signal est un syst me double lib ration retard e, visant am liorer le traitement du reflux gastro- sophagien (RGO). Ce sont les agents inhibiteurs d'acide les plus puissants disponibles. L'om prazole et le lansoprazole sont les IPP qui sont utilis s depuis le plus longtemps. Les deux sont labiles l'acide et sont administr s sous forme de granules ent rosolubles dans une capsule lib ration prolong e qui se dissout dans l'intestin gr le un pH de 6. Le lansoprazole est disponible sous forme de comprim d sint gration orale qui peut tre pris avec ou sans eau, un avantage pour les personnes souffrant de dysphagie importante. La cin tique d'absorption est similaire celle de la capsule. En outre, une pr paration combin e de lansoprazole-naprox ne qui a t mise disposition vise r duire les l sions gastro-intestinales li es aux AINS (voir ci-dessous). L'om prazole est disponible sous forme de granul s enrob s non ent riques m lang s du bicarbonate de sodium sous forme de poudre qui peut tre administr par voie orale ou par sonde gastrique. Le bicarbonate de sodium a deux objectifs : prot ger l'om prazole de la d gradation acide et favoriser l'alcalinisation gastrique rapide et l'activation ult rieure de la pompe protons, ce qui facilite l'action rapide de l'IPP. Le pantoprazole et le rab prazole sont disponibles sous forme de comprim s ent rosolubles. Le pantoprazole est galement disponible sous forme de formulation parent rale usage intraveineux. Ces agents sont des compos s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lipophiles ; en entrant dans la cellule pari tale, ils sont proton s et pi g s dans l'environnement acide du syst me tubulov siculaire et canaliculaire. Ces agents inhibent puissamment toutes les phases de la s cr tion d'acide gastrique. Le d but de l'action est rapide, avec un effet inhibiteur maximum de l'acide entre 2 et 6 h apr s l'administration et une dur e d'inhibition allant jusqu' 72 96 h. En cas d'administration quotidienne r p t e, des effets inhibiteurs progressifs de l'acide sont observ s, la production d'acide stimul e par la base et le s cr tagogue tant inhib e plus de 95 % apr s 1 semaine de traitement. La demi-vie des IPP est d'environ18 heures ; ainsi, il peut prendre entre 2 et 5 jours pour que la s cr tion d'acide gastrique revienne des niveaux normaux une fois que ces m dicaments ont t arr t s. Parce que les pompes doivent tre activ es pour que ces agents soient efficaces, leur efficacit est maximis e si elles sont administr es avant un repas ( l'exception de la formulation lib ration imm diate d'om prazole) (par exemple, le matin avant le petit-d jeuner). Une hypergastrin mie l g re mod r e a t observ e chez les patients prenant ces m dicaments. Des tumeurs carcino des se sont d velopp es chez certains animaux recevant les m dicaments de mani re pr clinique ; cependant, une vaste exp rience n'a pas permis de d montrer le d veloppement de tumeurs carcino des gastriques chez l'homme. Les taux s riques de gastrine reviennent la normale dans les 1 2 semaines suivant l'arr t du m dicament. L'hypers cr tion d'acide gastrique de rebond a t d crite chez des individus n gatifs pour H. pylori apr s l'arr t des IPP. Elle survient m me apr s une utilisation relativement court terme (2 mois) et peut durer jusqu' 2 mois apr s l'arr t de l'IPP. Le m canisme implique une hyperplasie induite par la gastrine et une hypertrophie des cellules ECL s cr tant de l'histamine. La pertinence clinique de cette observation est que les individus peuvent pr senter une aggravation des sympt mes du RGO ou de la dyspepsie l'arr t de l'IPP. Le r tr cissement progressif de l'IPP et le passage un antagoniste des r cepteurs H2 peuvent emp cher cela de se produire. L'inflammation induite par H. pylori et la diminution concomitante de la production d'acide peuvent expliquer pourquoi cela ne se produit pas chez les patients positifs pour H. pylori. SI la production est galement inhib e, mais l'an mie par carence en vitamine B12 est rare, probablement en raison de l'importance des r serves de vitamine. Comme pour tout agent entra nant une hypochlorhydrie importante, les IPP peuvent interf rer avec l'absorption de m dicaments tels que le k toconazole, l'ampicilline, le fer et la digoxine. Le cytochrome P450 h patique peut tre inhib par les IPP ant rieurs (om prazole, lansoprazole). Le rab prazole, le pantoprazole et l' som prazole ne semblent pas interagir de mani re significative avec les m dicaments m tabolis s par le syst me du cytochrome P450. La signification clinique globale de cette observation n'est pas d finitivement tablie. Des pr cautions doivent tre prises lors de l'utilisation concomitante de th ophylline, de warfarine, de diaz pam, d'atazanavir et de ph nyto ne avec des IPP. La suppression de l'acide long terme, en particulier avec les IPP, a t associ e une incidence plus lev e de pneumonie communautaire ainsi que de maladie associ e Clostridium difficile acquise dans la communaut et l'h pital. Ces observations doivent tre confirm es mais doivent alerter le praticien pour qu'il prenne des pr cautions lorsqu'il recommande ces agents pour une utilisation long terme, en particulier chez les patients g s risque de d velopper une pneumonie ou une infection C. difficile. Une tude bas e sur la population a r v l que l'utilisation long terme des IPP tait associ e au d veloppement de fractures de la hanche chez les femmes g es. Le risque absolu de fracture est rest faible malgr une augmentation observ e associ e la dose et la dur e de la suppression acide. Le m canisme de cette observation n'est pas clair, et ce constat doit tre confirm avant de faire des recommandations g n rales concernant l'arr t de ces agents chez les patients qui en b n ficient. L'utilisation long terme des IPP a galement t impliqu e dans le d veloppement d'une carence en fer et en magn sium, mais l encore, les tudes sont limit es et peu concluantes. Les IPP peuvent exercer un effet n gatif sur l'effet antiplaquettaire du clopidogrel. Bien que les preuves soient mitig es et peu concluantes, une l g re augmentation de la mortalit et du taux de r admission pour les v nements coronariens a t observ e chez les patients recevant un IPP alors qu'ils taient sous clopidogrel dans des tudes ant rieures. Par la suite, trois m ta-analyses ont rapport une corr lation inverse entre le clopidogrel et l'utilisation des IPP ; par cons quent, l'influence de cette interaction m dicamen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | teuse sur la mortalit n'est pas clairement tablie. Le m canisme implique la comp tition de l'IPP et du clopidogrel avec le m me cytochrome P450 (CYP2C19). Il n'est pas clair s'il s'agit d'un effet de classe des IPP ; il semble y avoir au moins un avantage th orique du pantoprazole par rapport aux autres IPP, mais cela n'a pas t confirm . Cette interaction m dicamenteuse est particuli rement pertinente la lumi re de l'utilisation courante de l'aspirine et du clopidogrel pour la pr vention des v nements coronariens et de l'efficacit des IPP dans la pr vention des saignements gastro-intestinaux chez ces patients. La FDA a formul plusieurs recommandations en attendant d'autres preuves pour clarifier l'impact du traitement par IPP sur l'utilisation du clopidogrel. Les prestataires de soins de sant devraient continuer prescrire du clopidogrel aux patients qui en ont besoin et 1921 devrait r valuer la n cessit de commencer ou de poursuivre le traitement par un IPP. D'un point de vue pratique, les recommandations suppl mentaires prendre en compte sont les suivantes : Les patients prenant du clopidogrel avec de l'aspirine, en particulier avec d'autres facteurs de risque gastro-intestinaux de saignement, doivent recevoir un traitement protecteur gastro-intestinal. Bien que les inhibiteurs H2 forte dose aient t consid r s comme une option, ils ne semblent pas aussi efficaces que les IPP. Si des IPP doivent tre administr s, certains ont recommand qu'il y ait une s paration de 12 heures entre l'administration de l'IPP et le clopidogrel afin de minimiser la concurrence des deux agents avec le cyto chrome P450 impliqu . Une option consiste donner le PPI 30 min avant le petit-d jeuner et le clopidogrel au coucher. Les donn es disponibles sont insuffisantes pour recommander fermement un IPP plut t qu'un autre. Les patients g s de 65 ans ou plus pr sentent un risque plus lev de certains des effets secondaires long terme des IPP soulign s ci-dessus, en partie en raison de la pr valence plus lev e des maladies chroniques concomitantes. Il est donc important de s lectionner soigneusement les personnes, en particulier chez les personnes g es, qui ont besoin d'un traitement IPP long terme et de l'interrompre chez les personnes qui n'en ont pas besoin. Deux nouvelles formulations d'agents inhibiteurs d'acide sont en cours de d veloppement. Le t natoprazole est un IPP contenant un cycle imidazopyridine au lieu d'un cycle benzimidazole, ce qui favorise une inhibition irr versible de la pompe protons. Cet agent a une demi-vie plus longue que les autres IPP et peut tre b n fique pour inhiber la s cr tion acide nocturne, ce qui a une pertinence significative dans le RGO. Une deuxi me nouvelle classe d'agents est celle des antagonistes de la pompe acide comp titifs vis- -vis du potassium (P-CABs). Ces compos s inhibent la s cr tion d'acide gastrique via la liaison comp titive potassique de la H+,K+-ATPase. AGENTS CYTOPROTECTEURS Sucralfate Le sucralfate est un sel de saccharose complexe dans lequel les groupes hydroxyles ont t substitu s par de l'hydroxyde et du sulfate d'aluminium. Ce compos est insoluble dans l'eau et devient une p te visqueuse dans l'estomac et le duod num, se liant principalement aux sites d'ulc ration active. Le sucralfate peut agir par plusieurs m canismes : servir de barri re physico-chimique, promouvoir une action trophique en se liant des facteurs de croissance tels que l'EGF, am liorer la synth se des prostaglandines, stimuler la s cr tion de mucus et de bicarbonate et am liorer la d fense et la r paration des muqueuses. La toxicit de ce m dicament est rare, la constipation tant la plus fr quente (2-3 %). Il doit tre vit chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique pour pr venir la neurotoxicit induite par l'aluminium. Une hypophosphat mie et une formation de b zoar gastrique ont galement t rarement rapport es. La posologie standard du sucralfate est de 1 g qid. Pr parations contenant du bismuth Sir William Osler consid rait les compos s contenant du bismuth comme le m dicament de choix pour le traitement du PUD. La r surgence de l'utilisation de ces agents est due leur effet contre H. pylori. Le sous-citrate de bismuth collo dal (CBS) et le subsalicylate de bismuth (BSS, Pepto-Bismol) sont les pr parations les plus utilis es. Le m canisme par lequel ces agents induisent la cicatrisation de l'ulc re n'est pas clair. Les effets ind sirables d'une utilisation court terme comprennent les selles noires, la constipation et l'assombrissement de la langue. L'utilisation long terme avec des doses lev es, en particulier avec le CBS avidement absorb , peut entra ner une neurotoxicit . Ces compos s sont couramment utilis s comme l'un des agents dans un r gime anti-H. pylori (voir ci-dessous). Analogues des prostaglandines Compte tenu de leur r le central dans le maintien de l'int grit et de la r paration des muqueuses, des analogues st |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ables des prostaglandines ont t d velopp s pour le traitement du PUD. Le m canisme par lequel ce m dicament absorption rapide fournit son effet th rapeutique est l'am lioration de la d fense et de la r paration des muqueuses. La toxicit la plus fr quente observ e avec ce m dicament est la diarrh e (incidence de 10 30 %). Les autres toxicit s majeures comprennent les saignements ut rins et les contractions ; le misoprostol est contre-indiqu chez les femmes qui peuvent tre enceintes, et les femmes en ge de procr er doivent tre clairement inform es de cette toxicit potentielle du m dicament. La dose th rapeutique standard est de 200 g qid. M dicaments divers Un certain nombre de m dicaments, y compris des agents anticholinergiques et des antid presseurs tricycliques, ont t utilis s pour traiter les troubles peptiques acides de 1922, mais compte tenu de leur toxicit et du d veloppement de puissants agents antis cr toires, ceux-ci sont rarement, voire jamais, utilis s aujourd'hui. TRAITEMENT DE H. PYLORI L'objectif du m decin dans le traitement de la PUD est de soulager les sympt mes (douleur ou dyspepsie), de favoriser la gu rison de l'ulc re et, en fin de compte, de pr venir la r cidive et les complications de l'ulc re. La plus grande influence de la compr hension du r le de H. pylori dans la maladie peptique a t la capacit de pr venir la r cidive. L' radication document e de H. pylori chez les patients atteints de PUD est associ e une diminution spectaculaire de la r cidive d'ulc re <10-20 % par rapport 59 % chez les patients atteints d'UG et 67 % chez les patients atteints d'UA lorsque l'organisme n'est pas limin . L' radication de l'organisme peut entra ner une diminution des saignements ulc reux r currents. L'effet de son radication sur la perforation de l'ulc re n'est pas clair. Des efforts consid rables ont t d ploy s pour d terminer qui des nombreuses personnes infect es par H. pylori devrait tre trait . La conclusion commune laquelle sont parvenues de multiples conf rences de consensus travers le monde est que H. pylori devrait tre radiqu chez les patients avec un PUD document . Cela est vrai ind pendamment du moment de la pr sentation (premier pisode ou non), de la gravit des sympt mes, de la pr sence de facteurs de confusion tels que l'ingestion d'AINS ou du fait que l'ulc re soit en r mission. Certains ont pr conis de traiter les patients ayant des ant c dents de PUD document qui se sont r v l s positifs pour H. pylori par s rologie ou test respiratoire. Plus de la moiti des patients atteints de lymphome gastrique du MALT pr sentent une r mission compl te de la tumeur en r ponse l' radication de H. pylori. Le rapport de consensus de Maastricht IV/Florence recommande une approche de test et de traitement pour les patients atteints de dyspepsie non tudi e si l'incidence locale de H. pylori est sup rieure 20 %. En outre, les recommandations de ce rapport de consensus comprennent le d pistage et l' radication de H. pylori chez les patients qui utiliseront des AINS (y compris l'aspirine faible dose) long terme, surtout s'il y a des ant c dents de PUD. Ces personnes auront besoin d'un traitement continu par IPP ainsi que d'un traitement d' radication, car l' radication de l'organisme seul n' limine pas le risque d'ulc res gastroduod naux chez les patients recevant d j des AINS long terme. Le traitement des patients atteints de NUD pour pr venir le cancer gastrique ou des patients atteints de RGO n cessitant une suppression de l'acide long terme reste controvers . Les directives de l'American College of Gastroenterology sugg rent l' radication de H. pylori chez les patients qui ont subi une r section d'un cancer gastrique pr coce. Le rapport de consensus de Maastricht IV/Florence a galement valu le traitement de H. pylori dans la pr vention du cancer gastrique et recommande que l' radication soit envisag e dans les situations suivantes : parents au premier degr de membres de la famille atteints d'un cancer gastrique ; patients atteints d'une tumeur gastrique ant rieure trait e par r section endoscopique ou sous-totale ; personnes pr sentant un risque de gastrite (pangastrite s v re ou gastrite pr dominance corporelle) ou d'atrophie s v re ; patients pr sentant une inhibition de l'acide gastrique depuis plus d'un an ; personnes pr sentant de forts facteurs de risque environnementaux de cancer gastrique (tabagisme intense ; forte exposition la poussi re, au charbon, au quartz ou au ciment ; et/ou travail dans les carri res) ; et Patients H. pylori-positifs avec une peur du cancer gastrique. Plusieurs m dicaments ont t valu s dans le traitement de H. pylori. Aucun agent unique n'est efficace pour radiquer l'organisme. La polyth rapie pendant 14 jours offre la plus grande efficacit , bien que les sch mas bas s sur l'administration s quentielle d'antibiotiques semblent galement prometteurs (voir ci-dessous). Un cours d'ad |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ministration plus court (7 10 jours), bien qu'attrayant, ne s'est pas av r aussi efficace que les sch mas de 14 jours. Les agents utilis s avec la plus grande fr quence comprennent l'amoxicilline, le m tronidazole, la t tracycline, la clarithromycine et les compos s du bismuth. Les sch mas th rapeutiques sugg r s pour H. pylori sont d crits dans le tableau 348-4. Le choix d'un sch ma th rapeutique particulier sera influenc par plusieurs facteurs, notamment l'efficacit , la tol rance du patient, la r sistance aux antibiotiques existante et le co t des m dicaments. L'objectif pour les taux d' radication initiaux devrait tre de 85 90 %. La bith rapie (IPP plus amoxicilline, IPP plus clarithromycine, citrate de ranitidine et de bismuth [Tritec] plus clarithromycine) n'est pas recommand e compte tenu des tudes d montrant des taux d' radication <80 85%. La combinaison de bismuth, de m tronidazole et de t tracycline a t le premier triple sch ma th rapeutique efficace contre TABlE 348-4 REGimEnS RECommEnDED foR ERADiCATion of H. PYLORI INFECTION AALTERNATIVE : utilisez de l'Helidac pr emball (voir le texte). bAlternative : utilisez du Prevpac pr emball (voir le texte). cUtilisez du m tronidazole ou de l'amoxicilline, pas les deux. Campylobacter pylori L'association de deux antibiotiques plus un IPP, un inhibiteur de H2 ou un compos de bismuth a des taux de r ussite comparables. L'ajout de la suppression de l'acide aide soulager rapidement les sympt mes et am liore l' radication bact rienne. La trith rapie, bien qu'efficace, pr sente plusieurs inconv nients, notamment le risque de mauvaise observance du patient et d'effets secondaires induits par le m dicament. La conformit est abord e en simplifiant les sch mas th rapeutiques afin que les patients puissent prendre les m dicaments deux fois par jour. Des sch mas th rapeutiques plus simples (bith rapie) et plus courts (7 et 10 jours) ne sont pas aussi efficaces que la trith rapie pendant 14 jours. Deux protocoles anti-H. pylori sont disponibles en formulation pr emball e : Prevpac (lansoprazole, clarithromycine et amoxicilline) et Helidac (BSS, t tracycline et m tronidazole). Le contenu du Prevpac doit tre pris deux fois par jour pendant 14 jours, tandis que les constituants de l'Helidac sont pris quatre fois par jour avec un agent antis cr toire (IPP ou anti-H2), galement pendant au moins 14 jours. La trith rapie base de clarithromycine doit tre vit e dans les contextes o la r sistance de H. pylori cet agent d passe 15-20 %. Des effets secondaires ont t rapport s chez jusqu' 20 30 % des patients sous trith rapie. Le bismuth peut causer des selles noires, de la constipation ou un assombrissement de la langue. La complication la plus redout e avec l'amoxicilline est la colite pseudomembraneuse, mais cela se produit chez <1 2 % des patients. L'amoxicilline peut galement entra ner des diarrh es, des naus es, des vomissements, des ruptions cutan es et des r actions allergiques associ s aux antibiotiques. L'utilisation concomitante de probiotiques peut att nuer certains des effets secondaires des antibiotiques (voir ci-dessous). Il a t rapport que la t tracycline provoquait des ruptions cutan es et, tr s rarement, une h patotoxicit et une anaphylaxie. Une pr occupation importante avec le traitement des patients qui peuvent ne pas avoir besoin de traitement est le potentiel de d veloppement de souches r sistantes aux antibiotiques. L'incidence et le type de souches de H. pylori r sistantes aux antibiotiques varient dans le monde entier. Des souches r sistantes au m tronidazole, la clarithromycine, l'amoxicilline et la t tracycline ont t d crites, ces deux derni res tant peu fr quentes. Les souches r sistantes aux antibiotiques sont la cause la plus fr quente d' chec du traitement chez les patients conformes. Malheureusement, la r sistance in vitro ne pr dit pas les r sultats chez les patients. La culture et les tests de sensibilit de H. pylori ne sont pas effectu s syst matiquement. Bien que la r sistance au m tronidazole ait t observ e dans 30 % des isolats en Am rique du Nord et 80 % dans les pays en d veloppement, la trith rapie est efficace pour radiquer l'organisme chez plus de 50 % des patients infect s par une souche r sistante. La r sistance la clarithromycine est observ e chez 13 % des personnes aux tats-Unis, la r sistance l'amoxicilline tant <1 % et la r sistance au m tronidazole et la clarithromycine se situant dans la fourchette de 5 %. L' chec de l' radication de H. pylori par trith rapie chez un patient conforme est g n ralement d une infection par un organisme r sistant. La quadruple th rapie (tableau 348-4), o la clarithromycine est substitu e au m tronidazole (ou vice versa), devrait tre l' tape suivante. L'association de pantoprazole, d'amoxicilline et de rifabutine pendant 10 jours a galement t utilis e avec succ s (taux de gu rison de 86 %) chez les patients inf |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ect s par des souches r sistantes. Les sch mas th rapeutiques suppl mentaires envisag s pour le traitement de deuxi me intention comprennent la trith rapie base de l vofloxacine (l vofloxacine, amoxicilline, IPP) pendant 10 jours et la trith rapie base de furazolidone (furazolidone, amoxicilline, IPP) pendant 14 jours. Malheureusement, il n'y a pas de sch ma th rapeutique universellement accept recommand pour les patients qui ont chou deux cycles d'antibiotiques. Si l' radication n'est toujours pas r alis e chez un patient conforme, la culture et la sensibilit de l'organisme doivent tre envisag es. D'autres facteurs peuvent r duire les taux d' radication, notamment le pays d'origine du patient (plus lev en Asie du Nord-Est que dans d'autres r gions d'Asie ou d'Europe) et le tabagisme. De plus, la m ta-analyse sugg re que m me les sch mas les plus efficaces (quadruple th rapie comprenant l'IPP, le bismuth, la t tracycline et le m tronidazole et trith rapie comprenant l'IPP, la clarithromycine et l'amoxicilline) peuvent avoir des taux d' radication sous-optimaux (<80 %), d montrant ainsi la n cessit de d velopper des traitements plus efficaces. Compte tenu de l'observation selon laquelle 15 25 % des patients trait s par un traitement de premi re intention peuvent encore rester infect s par l'organisme, de nouvelles approches th rapeutiques ont t explor es. Une approche prometteuse est la th rapie s quentielle. Les protocoles examin s comprennent 5 jours d'amoxicilline et un IPP, suivis de 5 jours suppl mentaires d'IPP plus du tinidazole et de la clarithromycine ou de la l vofloxacine. Un sch ma th rapeutique prometteur qui a l'avantage d' tre plus court, plus facile prendre et moins co teux est de 5 jours de traitement concomitant (IPP deux fois par jour, amoxicilline 1 g deux fois par jour, l vofloxacine 500 mg deux fois par jour et tinidazole 500 mg deux fois par jour). Les premi res tudes ont d montr des taux d' radication >90 % avec une bonne tol rance des patients. La confirmation de ces r sultats et l'applicabilit de cette approche aux tats-Unis sont n cessaires, bien que certains experts recommandent d'abandonner la trith rapie base de clarithromycine aux tats-Unis pour le traitement concomitant ou les th rapies s quentielles alternatives soulign es ci-dessus. Des approches innovantes m diation non antibiotique ont t explor es dans le but d'am liorer les taux d' radication de H. pylori. Un pr traitement des patients avec de la N-ac tylcyst ine comme agent mucolytique pour d truire le biofilm de H. pylori et donc alt rer la r sistance aux antibiotiques a t examin , mais d'autres tudes sont n cessaires pour confirmer l'applicabilit de cette approche. Des tudes in vitro sugg rent que certains probiotiques comme Lactobacillus ou ses m tabolites peuvent inhiber H. pylori. L'administration de probiotiques a t tent e dans plusieurs tudes cliniques dans le but de maximiser l' radication m di e par les antibiotiques avec des r sultats variables. Dans l'ensemble, il semble que l'utilisation de certains probiotiques, tels que Lactobacillus spp., Saccharomyces spp., Bifidobacterium spp., et Bacillus clausii, n'ont pas modifi les taux d' radication, mais ont diminu de mani re importante les effets secondaires associ s aux antibiotiques, notamment les naus es, la dysgueusie, la diarrh e et l'inconfort/la douleur abdominale, ce qui a am lior la tol rabilit des th rapies contre H. pylori. Des tudes suppl mentaires sont n cessaires pour confirmer les avantages potentiels des probiotiques dans ce contexte. La r infection apr s radication r ussie de H. pylori est rare aux tats-Unis (<1 % par an). Si une infection r currente survient dans les 6 premiers mois suivant la fin du traitement, l'explication la plus probable est la recrudescence plut t que la r infection. L'intervention m dicale pour les l sions muqueuses li es aux AINS comprend le traitement d'un ulc re actif et la pr vention primaire des blessures futures. Les recommandations pour le traitement et la pr vention primaire des l sions muqueuses li es aux AINS sont num r es dans le tableau 348-5. Id alement, l'agent nocif doit tre arr t comme premi re tape du traitement d'un ulc re actif induit par les AINS. Si cela est possible, un traitement par l'un des agents inhibiteurs de l'acide (bloqueurs de H2, IPP) est indiqu . L'arr t des AINS n'est pas toujours possible en raison de la Infection H. pylori radication en cas d'ulc re actif ou d'ant c dents d'ulc re gastroduod nal Abr viations : COX-2, isoenzyme de la cyclooxyg nase ; AINS, anti-inflammatoire non st ro dien ; IPP, inhibiteur de la pompe protons. maladie sous-jacente grave. Seuls les IPP peuvent gu rir les UG ou les UD, que les AINS soient arr t s ou non. L'approche de la pr vention primaire a consist viter l'agent, utiliser la dose la plus faible possible de l'agent, utiliser des AINS th oriquement moins nocifs, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | utiliser de nouvelles pr parations topiques d'AINS et/ou utiliser un traitement m dical concomitant pour pr venir les l sions induites par les AINS. Plusieurs AINS non s lectifs qui sont associ s une probabilit plus faible de toxicit gastro-intestinale comprennent le diclof nac, l'ac clof nac et l'ibuprof ne, bien que l'effet b n fique puisse tre limin si des doses plus lev es des agents sont utilis es. La pr vention primaire de l'ulc ration induite par les AINS peut tre r alis e par le misoprostol (200 g qid) ou un IPP. Les inhibiteurs H2 forte dose (famotidine, 40 mg deux fois par jour) se sont galement r v l s prometteurs dans la pr vention des ulc res document s par endoscopie, bien que les IPP soient sup rieurs. Les inhibiteurs hautement s lectifs de la COX-2, le c l coxib et le rof coxib, sont 100 fois plus inhibiteurs s lectifs de la COX-2 que les AINS standard, entra nant des l sions de la muqueuse gastrique ou duod nale comparables celles du placebo ; leur utilisation a entra n une augmentation des v nements cardiovasculaires et un retrait du march . Une prudence suppl mentaire a t engendr e lorsque l' tude CLASS a d montr que l'avantage du c l coxib dans la pr vention des complications gastro-intestinales tait compens lorsque l'aspirine faible dose tait utilis e simultan ment. Par cons quent, un traitement de protection gastrique est n cessaire chez les personnes prenant des inhibiteurs de la COX-2 et une prophylaxie l'aspirine. Enfin, une grande partie du travail d montrant le b n fice des inhibiteurs de la COX-2 et des IPP sur les l sions gastro-intestinales a t r alis e chez des personnes risque moyen ; il n'est pas clair si le m me niveau de b n fice sera atteint chez les patients haut risque. Par exemple, l'utilisation concomitante de warfarine et d'un inhibiteur de la COX-2 a t associ e des taux de saignements gastro-intestinaux similaires ceux observ s chez les patients prenant des AINS non s lectifs. Une combinaison de facteurs, y compris le retrait de la majorit des inhibiteurs de la COX-2 du march , l'observation selon laquelle l'aspirine faible dose semble diminuer l'effet b n fique des inhibiteurs s lectifs de la COX-2 et l'utilisation croissante de l'aspirine pour la prophylaxie des v nements cardiovasculaires, ont consid rablement modifi l'approche du traitement protecteur gastrique lors de l'utilisation d'AINS. Un ensemble de lignes directrices pour l'approche de l'utilisation des AINS a t publi par l'American College of Gastroenterology et est pr sent dans le tableau 348-6. Les personnes qui ne sont pas risque d' v nements cardiovasculaires, qui n'utilisent pas d'aspirine et qui ne pr sentent aucun risque de complications gastro-intestinales peuvent recevoir des AINS non s lectifs sans protection gastrique. Chez les personnes ne pr sentant pas de facteurs de risque cardiovasculaire mais pr sentant un risque potentiel lev (saignements gastro-intestinaux ant rieurs ou facteurs de risque gastro-intestinaux multiples) de toxicit gastro-intestinale induite par les AINS, l'utilisation prudente d'un inhibiteur s lectif de la COX-2 et la co-th rapie avec le misoprostol ou un IPP forte dose sont recommand es. Les personnes risque GI mod r sans facteurs de risque cardiaque peuvent tre trait es avec un inhibiteur de la COX-2 seul ou avec un AINS non s lectif avec du misoprostol ou un IPP. Les personnes pr sentant des facteurs de risque cardiovasculaire, qui ont besoin d'aspirine faible dose et ont un faible potentiel de toxicit induite par les AINS, doivent tre envisag es pour un agent non AINS ou l'utilisation d'un AINS traditionnel en combinaison avec une protection gastrique, si n cessaire. Enfin, les personnes pr sentant des risques cardiovasculaires et gastro-intestinaux qui ont besoin d'aspirine doivent tre consid r es pour un traitement non AINS, mais si ce n'est pas une option, une protection gastrique avec tout type d'AINS doit tre envisag e. N'importe quel patient, peu importe Abr viations : CV, cardiovasculaire ; GI, gastro-intestinal ; AINS, anti-inflammatoire non st ro dien ; IPP, inhibiteur de la pompe protons. Source : Adapt de AM Fendrick : Am J Manag Care 10:740, 2004. Reproduit avec la permission d'INTELLISPHERE, LLC via le Copyright Clearance Center. du statut risque, qui est envisag pour un traitement AINS traditionnel long terme, doit galement tre envisag pour le d pistage et le traitement de H. pylori s'il est positif. Il est difficile d'assurer l'utilisation d'agents protecteurs gastro-intestinaux avec des AINS, m me chez les patients haut risque. Cela est d en partie la sous-prescription de l'agent protecteur appropri ; d'autres fois, la difficult est li e l'observance du patient. Ce dernier peut tre d au fait que les patients oublient de prendre plusieurs pilules ou pr f rent ne pas prendre la pilule suppl mentaire, surtout s'ils ne pr sentent aucun sympt me gastro-int |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | estinal. Plusieurs pilules combin es contenant des AINS gastroprotecteurs sont maintenant disponibles dans le commerce, y compris la famotidine double dose avec l'ibuprof ne, le diclof nac avec le misoprostol et le naprox ne avec l' som prazole. Bien que les tudes initiales aient sugg r une meilleure observance et un avantage en termes de co ts lors de la prise de ces m dicaments combin s, leur b n fice clinique par rapport l'utilisation de pilules s par es n'a pas t tabli. Les efforts se poursuivent pour d velopper des AINS plus s rs, y compris des AINS lib rant du NO, des AINS lib rant du sulfure d'hydrog ne, des inhibiteurs doubles de COX/5-LOX, des prom dicaments AINS ou des agents qui peuvent s questrer efficacement les AINS non li s sans interf rer avec leur efficacit . APPROCHE ET TH RAPIE : R SUM La controverse se poursuit quant la meilleure approche du patient qui pr sente une dyspepsie (chap. 54). La d couverte de H. pylori et de son r le dans la pathogen se des ulc res a ajout une nouvelle variable l' quation. Auparavant, si un patient <50 ans pr sentait une dyspepsie et sans signes ou sympt mes alarmants sugg rant une complication d'ulc re ou une tumeur maligne, un essai th rapeutique empirique avec suppression de l'acide tait couramment recommand . Bien que cette approche soit pratiqu e par certains aujourd'hui, une approche actuellement approuv e pour le traitement des patients atteints de dyspepsie est d crite dans la Fig. 348-12. L'orientation vers un gastro-ent rologue concerne le besoin potentiel d'une endoscopie et d'une valuation et d'un traitement ult rieurs si l'endoscopie est n gative. Une fois qu'un ulc re (GU ou DU) est document , le principal enjeu est de savoir si H. pylori ou un AINS est impliqu . En pr sence de H. pylori, ind pendamment du statut AINS, une trith rapie est recommand e pendant 14 jours, suivie d'une poursuite des m dicaments antiacides (antagonistes des r cepteurs H2 ou IPP) pendant un total de 4 6 semaines. La s lection des patients pour la documentation de l' radication de H. pylori (organismes disparus au moins 4 semaines apr s la fin des antibiotiques) est un sujet de d bat. Le test de choix pour documenter l' radication est le test d'antig ne monoclonal des selles valid en laboratoire ou un test respiratoire l'ur e (UBT). Le patient doit tre court d'agents antis cr toires lorsqu'il est test pour l' radication de H. pylori avec l'UBT ou l'antig ne des selles. Les tests s rologiques ne sont pas utiles pour documenter l' radication, car les titres d'anticorps diminuent lentement et ne deviennent souvent pas ind tectables. Il existe deux approches pour documenter l' radication : (1) Tester l' radication uniquement chez les personnes ayant une volution compliqu e ou chez les personnes fragiles ou atteintes d'une maladie multisyst mique qui feraient mal avec une r cidive d'ulc re, et (2) tester tous les patients pour >40 ans Sympt mes d'alarme Dyspepsie d'apparition r cente Test non invasif du Hp Confirmer l' radication UBT + Traitement anti-Hp Essai empirique bloqueur H2 4 semaines apr s le traitement ou Consulter un gastro-ent rologue + Les sympt mes restent ou se reproduisent Exclure par ant c dents RGO, douleur biliaire, SCI, a rophagie, m dicamenteux FIGURE 348-12 Aper u de la dyspepsie d'apparition r cente. RGO, reflux gastro- sophagien ; Hp, Helicobacter pylori ; IBS, syndrome du c lon irritable ; UBT, test respiratoire l'ur e. (Adapt de BS Anand et DY Graham : Endoscopie 31:215, 1999.) radication r ussie. Certains recommandent que les patients atteints d'ulc re compliqu , ou qui sont fragiles, soient trait s avec une suppression de l'acide long terme, faisant ainsi de la documentation de l' radication de H. pylori un point discutable. Compte tenu de cette divergence dans la pratique, il serait pr f rable de discuter avec le patient des diff rentes options disponibles. Plusieurs questions diff rencient l'approche d'une GU par rapport une DU. Les UG, en particulier du corps et du fond d' il, ont le potentiel d' tre malignes. Plusieurs biopsies d'une GU doivent tre prises initialement ; m me si elles sont n gatives pour le n oplasme, une endoscopie r p t e pour documenter la gu rison 8 12 semaines doit tre effectu e, avec une biopsie si l'ulc re est toujours pr sent. Environ 70 % des UG qui se sont finalement r v l es malignes subissent une gu rison significative (g n ralement incompl te). Une endoscopie r p t e est justifi e chez les patients atteints d'UA si les sympt mes persistent malgr le traitement m dical ou si une complication est suspect e. La majorit (>90 %) des UG et des UD gu rissent avec le traitement conventionnel d crit ci-dessus. Une UG qui ne gu rit pas apr s 12 semaines et un DU qui ne gu rit pas apr s 8 semaines de traitement doivent tre consid r s comme r fractaires. Une fois que la mauvaise observance et l'infection persistante H. pylori ont t exclues, l'utilisation d' |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | AINS, par inadvertance ou clandestinement, doit tre exclue. De plus, le tabagisme doit tre limin . Pour une UG, la malignit doit tre m ticuleusement exclue. Ensuite, il convient de prendre en compte un tat hypers cr toire de l'acide gastrique tel que le syndrome de Zollinger-Ellison (voir Syndrome de Zollinger-Ellison ci-dessous) ou la forme idiopathique, qui peut tre exclue avec l'analyse de l'acide gastrique. Bien qu'un sous-ensemble de patients pr sente une hypers cr tion d'acide gastrique d' tiologie peu claire comme facteur contribuant aux ulc res r fractaires, la SEZ doit tre exclue avec un test de stimulation la gastrine ou la s cr tine jeun (voir ci-dessous). Plus de 90 % des ulc res r fractaires (DU ou GU) gu rissent apr s 8 semaines de traitement avec des doses plus lev es d'IPP (om prazole, 40 mg/j ; lansoprazole 30 60 mg/j). Cette dose plus lev e est galement efficace pour maintenir la r mission. Une intervention chirurgicale peut tre envisag e ce stade ; cependant, d'autres causes rares d'ulc res r fractaires doivent tre exclues avant de recommander une intervention chirurgicale. Les tiologies rares d'ulc res r fractaires pouvant tre diagnostiqu s par biopsie gastrique ou duod nale comprennent l'isch mie, la maladie de Crohn, l'amylose, la sarco dose, le lymphome, la gastro-ent rite osinophilique ou une infection (cytom galovirus [CMV], tuberculose ou syphilis). L'intervention chirurgicale dans le PUD peut tre consid r e soit comme facultative, pour le traitement d'une maladie m dicalement r fractaire, soit comme urgente/ mergente, pour le traitement d'une complication li e un ulc re. Le d veloppement d'approches pharmacologiques et endoscopiques pour le traitement de la maladie peptique et de ses complications a entra n une diminution substantielle du nombre d'op rations n cessaires pour ce trouble avec une baisse de plus de 90% pour la chirurgie lective de l'ulc re au cours des quatre derni res d cennies. Les ulc res r fractaires sont extr mement rares. La chirurgie est plus souvent n cessaire pour le traitement d'une complication li e un ulc re. L'h morragie est la complication li e l'ulc re la plus fr quente, survenant chez environ15 25 % des patients. Les saignements peuvent survenir dans n'importe quel groupe d' ge, mais sont le plus souvent observ s chez les patients plus g s (six ans ou plus). La majorit des patients arr tent de saigner spontan ment, mais un traitement endoscopique (chap. 345) est n cessaire chez certains. Les IPP administr s par voie parent rale et orale diminuent galement les saignements ulc reux chez les patients ayant subi un traitement endoscopique. Les patients ne r pondant pas ou r fractaires l'intervention endoscopique n cessiteront une intervention chirurgicale (~5 % des patients n cessitant une transfusion). Une perforation p riton ale libre se produit chez ~2-3 % des patients atteints d'UA. Comme dans le cas des saignements, jusqu' 10 % de ces patients ne pr senteront pas de sympt mes ant rieurs d'ulc re. Des saignements concomitants peuvent survenir chez jusqu' 10 % des patients pr sentant une perforation, la mortalit tant consid rablement augment e. L'ulc re peptique peut galement p n trer dans les organes adjacents, en particulier avec un DU post rieur, qui peut p n trer dans le pancr as, le c lon, le foie ou l'arbre biliaire. Les ulc res du canal pylorique ou DU peuvent entra ner une obstruction de la sortie gastrique chez environ2 3 % des patients. Cela peut r sulter d'une cicatrisation chronique ou d'une alt ration de la motilit due une inflammation et/ou un d me avec pylorospasme. Les patients peuvent pr senter une sati t pr coce, des naus es, des vomissements d'aliments non dig r s et une perte de poids. Une prise en charge conservatrice avec aspiration nasogastrique, hydratation/nutrition par voie intraveineuse et agents antis cr toires est indiqu e pendant 7 10 jours dans l'espoir qu'une obstruction fonctionnelle s'inverse. Si une obstruction m canique persiste, une intervention endoscopique avec dilatation du ballonnet peut tre efficace. Une intervention chirurgicale doit tre envisag e si tout le reste choue. Le traitement chirurgical a t con u l'origine pour diminuer la s cr tion d'acide gastrique. Les op rations les plus couramment effectu es comprennent (1) la vagotomie et le drainage (par pyloroplastie, gastroduod nostomie ou gastroj junostomie), (2) la vagotomie hautement s lective (qui ne n cessite pas de proc dure de drainage) et (3) la vagotomie avec antrectomie. La proc dure sp cifique r alis e est dict e par les circonstances sous-jacentes : lectif versus urgence, le degr et l' tendue de l'ulc ration duod nale, l' tiologie de l'ulc re (H. pylori, AINS, tumeur maligne) et l'expertise du chirurgien. De plus, la tendance a t vers une diminution spectaculaire du besoin de chirurgie pour le traitement du PUD r fractaire, et au besoin, des op rations min |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | i-invasives et pr servant l'anatomie sont pr f r es. La vagotomie est une composante de chacune de ces proc dures et vise diminuer la s cr tion acide par l'ablation de l'apport cholinergique dans l'estomac. Malheureusement, la vagotomie tronconique et s lective (pr serve les branches c liaque et h patique) entra ne une atonie gastrique malgr une r duction r ussie de la production acide basale (BAO ; diminu e de 85 %) et de la production acide maximale (MAO ; diminu e de 50 %). Un drainage par pyloroplastie ou gastroduod nostomie est n cessaire afin de compenser le trouble de la motilit gastrique induit par la vagotomie. Cette proc dure a un taux de complication interm diaire et un taux de r cidive d'ulc re de 10%. Pour minimiser la dysmotilit gastrique, une vagotomie hautement s lective ( galement connue sous le nom de vagotomie pari tale, super-s lective ou proximale) a t d velopp e. Seules les fibres vagales innervant la partie de l'estomac qui contient des cellules pari tales sont sectionn es, laissant ainsi intactes les fibres importantes pour la r gulation de la motilit gastrique. Bien que cette proc dure entra ne une diminution imm diate du BAO et de la production d'acide stimul e, la s cr tion d'acide r cup re au fil du temps. la fin de la premi re ann e postop ratoire, la production d'acide basale et stimul e est d'environ30 et 50 %, respectivement, des niveaux pr op ratoires. Les taux de r cidive d'ulc re sont plus lev s en 1925 avec une vagotomie hautement s lective ( 10 %), bien que les taux de complications globaux soient les plus bas des trois proc dures. La proc dure qui fournit les taux les plus bas de r cidive d'ulc re (1 %) mais qui a le taux de complication le plus lev est la vagotomie (tronconique ou s lective) en combinaison avec l'antrectomie. L'antrectomie vise liminer un stimulant suppl mentaire de la s cr tion d'acide gastrique, la gastrine. Deux principaux types de r anastomoses sont utilis s apr s l'antrectomie : la gastroduod nostomie (Billroth I) ou la gastroj junostomie (Billroth II) (Fig. 348-13). Bien que Billroth I soit souvent pr f r II, une inflammation ou des cicatrices duod nales graves peuvent emp cher sa performance. Des tudes prospectives randomis es confirment que la gastrectomie partielle suivie d'une reconstruction de Roux-en-Y conduit un r sultat clinique, endoscopique et histologique significativement meilleur que la reconstruction de Billroth II. Parmi ces proc dures, la vagotomie hautement s lective peut tre celle de choix dans le cadre lectif, sauf dans les situations o les taux de r currence des ulc res sont lev s (ulc res pr pyloriques et ceux r fractaires au traitement m dical). Le choix de la vagotomie et de l'antrectomie peut tre plus appropri dans ces circonstances. Ces proc dures ont traditionnellement t effectu es par laparotomie standard. L'av nement de la chirurgie laparoscopique a conduit plusieurs quipes chirurgicales effectuer avec succ s une vagotomie hautement s lective, une vagotomie/pyloroplastie tronqu e et une vagotomie/antrectomie tronqu e gr ce cette approche. Une augmentation du nombre de proc dures laparoscopiques pour le traitement de la PUD s'est produite. La r paration laparoscopique des ulc res peptiques perfor s est s re, faisable pour le chirurgien exp riment et est associ e une diminution de la douleur postop ratoire, bien qu'elle prenne plus de temps qu'une approche ouverte. De plus, aucune diff rence entre les deux approches n'est not e en termes de complications postop ratoires ou de dur e d'hospitalisation. Op rations sp cifiques pour les ulc res gastriques La localisation et la pr sence d'un DU concomitant dictent la proc dure op ratoire r alis e pour une GU. Antrectomie (y compris l'ulc re) avec Billroth I FIGURE 348-13 Repr sentation sch matique des proc dures Billroth I et II. L'anastomose de 1926 est le traitement de choix pour un ulc re antral. La vagotomie n'est effectu e que si un DU est pr sent. Bien qu'une excision d'ulc re avec vagotomie et proc dure de drainage ait t propos e, l'incidence plus lev e de r cidive d'ulc re en fait une approche moins souhaitable. Les ulc res situ s pr s de la jonction sophagogastrique peuvent n cessiter une approche plus radicale, une gastrectomie sous-totale avec une sophagogastroj junostomie de Roux-en-Y (proc dure de Csendes). Une approche moins agressive, comprenant l'antrectomie, la biopsie d'ulc re perop ratoire et la vagotomie (proc dure de Kelling-Madlener), peut tre indiqu e chez les patients fragiles ayant une GU lev e. La r cidive d'ulc re approche les 30 % avec cette proc dure. Complications li es la chirurgie Les complications observ es apr s une intervention chirurgicale pour le PUD sont principalement li es l' tendue de la modification anatomique effectu e. Une alt ration minimale (vagotomie hautement s lective) est associ e des taux plus lev s de r cidive d'ulc re et moins de troubles gas |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tro-intestinaux. Les interventions chirurgicales plus agressives ont un taux de r cidive d'ulc re plus faible mais une incidence plus lev e de dysfonctionnement gastro-intestinal. Dans l'ensemble, la morbidit et la mortalit li es ces proc dures sont assez faibles. La morbidit associ e la vagotomie et l'antrectomie ou la pyloroplastie est 5 %, avec une mortalit d'environ1 %. La vagotomie hautement s lective a des taux de morbidit et de mortalit inf rieurs de 1 et 0,3%, respectivement. En plus des cons quences pr coces potentielles de toute intervention intraabdominale (saignement, infection, thromboembolie), une gastropar sie, une fuite du moignon duod nal et une obstruction eff rente de la boucle peuvent tre observ es. ulc ration r currente Le risque de r cidive d'ulc re est directement li la proc dure pratiqu e. Les ulc res qui r apparaissent apr s une r section gastrique partielle ont tendance se d velopper l'anastomose (ulc re stomal ou marginal). La douleur abdominale pigastrique est la plainte la plus fr quente (>90 %). La gravit et la dur e de la douleur ont tendance tre plus progressives que celles observ es avec les UA avant la chirurgie. Les ulc res peuvent r cidiver pour plusieurs raisons, notamment une vagotomie incompl te, un drainage inad quat, une r tention antrale et, moins probable, une infection H. pylori persistante ou r currente. ZES aurait d tre exclu en pr op ratoire. L'utilisation clandestine d'AINS est une raison importante des ulc res r currents apr s la chirurgie, en particulier si la proc dure initiale a t effectu e pour un ulc re induit par un AINS. Une fois que H. pylori et les AINS ont t exclus en tant que facteurs tiologiques, la question de la vagotomie incompl te ou de la r tention de l'antre gastrique doit tre explor e. Pour ces derniers, les taux plasmatiques de gastrine jeun doivent tre d termin s. En cas d' l vation, la r tention de l'antre ou du ZES (voir ci-dessous) doit tre envisag e. Une vagotomie incompl te peut tre exclue par une analyse de l'acide gastrique associ e une alimentation fictive. Dans ce test, le d bit d'acide gastrique est mesur pendant que le patient voit, sent et m che un repas (sans avaler). La phase c phalique de la s cr tion gastrique, qui est m di e par le vagus, est valu e avec cette tude. Une augmentation de la production d'acide gastrique en r ponse une alimentation fictive est la preuve que le nerf vague est intact. Une augmentation du polypeptide pancr atique s rique >50 % dans les 30 minutes suivant l'alimentation fictive sugg re galement un nerf vague intact. Un traitement m dical avec des anti-H2 gu rira l'ulc ration postop ratoire chez 70 90 % des patients. L'efficacit des IPP n'a pas t enti rement valu e dans ce groupe, mais on peut s'attendre des taux de gu rison des ulc res plus lev s que ceux obtenus avec les inhibiteurs H2. Une op ration r p t e (vagotomie compl te, gastrectomie partielle) peut tre n cessaire dans un petit sous-groupe de patients qui n'ont pas r pondu une prise en charge m dicale agressive. synDromes de la boucle aff rente Bien que rarement observ s aujourd'hui en raison de la diminution de la performance de l'anastomose de Billroth II, deux types de syndrome de la boucle aff rente peuvent survenir chez les patients ayant subi ce type de r section gastrique partielle. La plus fr quente des deux est la prolif ration bact rienne dans le membre aff rent secondaire la stase. Les patients peuvent ressentir des douleurs abdominales postprandiales, des ballonnements et de la diarrh e avec une malabsorption concomitante des graisses et de la vitamine B12. Les cas r fractaires aux antibiotiques peuvent n cessiter une r vision chirurgicale de la boucle. Le syndrome de l'anse aff rente, moins fr quent, peut se pr senter avec de graves douleurs abdominales et des ballonnements qui surviennent 20 60 minutes apr s les repas. La douleur est souvent suivie de naus es et de vomissements de mat riel contenant de la bile. La douleur et les ballonnements peuvent s'am liorer apr s les vomissements. La cause de ce tableau clinique est th oriquement le drainage incomplet des s cr tions biliaires et pancr atiques d'une boucle aff rente partiellement obstru e. Les cas r fractaires aux mesures di t tiques peuvent n cessiter une r vision chirurgicale ou la conversion de l'anastomose de Billroth II en gastro-j junostomie de Roux-en-Y. Le syndrome de DumpinG synDrome Dumping se compose d'une s rie de signes et de sympt mes vasomoteurs et gastro-intestinaux et se produit chez les patients qui ont subi une vagotomie et un drainage (en particulier les proc dures Billroth). Deux phases de d versement, pr coce et tardif, peuvent se produire. Le d versement pr coce a lieu 15 30 minutes apr s les repas et se compose de crampes abdominales, de naus es, de diarrh e, d' ructations, de tachycardie, de palpitations, de diaphor se, d' tourdissements et, rarement, d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e syncope. Ces signes et sympt mes d coulent de la vidange rapide du contenu gastrique hyperosmolaire dans l'intestin gr le, entra nant un d placement de liquide dans la lumi re intestinale avec une contraction du volume plasmatique et une distension intestinale aigu . La lib ration d'hormones gastro-intestinales vasoactives (polypeptide intestinal vasoactif, neurotensine, motiline) est galement th oris e pour jouer un r le dans le dumping pr coce. La phase tardive du d versement se produit g n ralement 90 min 3 h apr s les repas. Les sympt mes vasomoteurs ( tourdissements, diaphor se, palpitations, tachycardie et syncope) pr dominent au cours de cette phase. On pense que cette composante du dumping est secondaire l'hypoglyc mie due une lib ration excessive d'insuline. Le syndrome de d versement est plus visible apr s les repas riches en glucides simples (en particulier le saccharose) et en osmolarit lev e. L'ingestion de grandes quantit s de liquides peut galement y contribuer. Jusqu' 50 % des patients ayant subi une postvagotomie et un drainage pr senteront un syndrome de dumping dans une certaine mesure d s le d but. Les signes et les sympt mes s'am liorent souvent avec le temps, mais une image prolong e s v re peut survenir chez jusqu' 1 % des patients. La modification du r gime alimentaire est la pierre angulaire du traitement des patients atteints du syndrome de dumping. De petits repas multiples (six) d pourvus de glucides simples associ s l' limination des liquides pendant les repas sont importants. Les antidiarrh iques et les anticholinergiques sont compl mentaires l'alimentation. Le guar et la pectine, qui augmentent la viscosit des contenus intraluminaux, peuvent tre b n fiques chez les individus plus symptomatiques. L'acarbose, un inhibiteur de l' -glucosidase qui retarde la digestion des glucides ing r s, s'est galement av r b n fique dans le traitement des phases tardives du dumping. L'octr otide analogue de la somatostatine a t efficace dans les cas r fractaires l'alimentation. Ce m dicament est administr par voie sous-cutan e (50 g trois fois par jour), titr en fonction de la r ponse clinique. Une formulation de d p t d'octr otide longue dur e d'action peut tre administr e une fois tous les 28 jours et procure un soulagement des sympt mes comparable celui de l'agent courte dur e d'action. De plus, la prise de poids et la qualit de vie du patient semblent tre sup rieures avec la forme action prolong e. postvaGotomie DiarrH e Jusqu' 10 % des patients peuvent consulter un m decin pour le traitement de la diarrh e post-vagotomie. Cette complication est le plus souvent observ e apr s une vagotomie tronculaire, qui est rarement pratiqu e aujourd'hui. Les patients peuvent se plaindre de diarrh e intermittente qui survient g n ralement 1 2 heures apr s les repas. Parfois, les sympt mes peuvent tre graves et implacables. Cela est d un trouble de la motilit d l'interruption des fibres vagales alimentant l'intestin luminal. D'autres facteurs contributifs peuvent inclure une diminution de l'absorption des nutriments (voir ci-dessous), une augmentation de l'excr tion des acides biliaires et la lib ration de facteurs luminaux qui favorisent la s cr tion. Le diph noxylate ou le lop ramide est souvent utile dans le contr le des sympt mes. L'agent liant le sel biliaire, la cholestyramine, peut tre utile dans les cas graves. L'inversion chirurgicale d'un segment de 10 cm du j junum peut entra ner une am lioration substantielle de la fr quence intestinale chez un sous-ensemble de patients. reflux biliaire GastropatHy Un sous-ensemble de patients ayant subi une gastrectomie post-partielle qui pr sentent des douleurs abdominales, une sati t pr coce, des naus es et des vomissements pr senteront un ryth me muqueux du reste gastrique comme seule constatation. L'examen histologique de la muqueuse gastrique r v le une inflammation minime mais la pr sence d'une l sion des cellules pith liales. Ce tableau clinique est class dans la cat gorie des gastrites/gastrites par reflux biliaire ou alcalin. Bien que le reflux de la bile soit impliqu comme cause de ce trouble, le m canisme est inconnu. Les agents procin tiques, la cholestyramine et le sucralfate ont t des traitements quelque peu efficaces. Les sympt mes r fractaires graves peuvent n cessiter l'utilisation soit d'un balayage nucl aire avec 99mTc-HIDA pour documenter le reflux, soit d'un test de provocation alcalin, o du NaOH 0,1 N est perfus dans l'estomac dans le but de reproduire les sympt mes du patient. Une d rivation chirurgicale des s cr tions pancr aticobiliaires loin du reste gastrique avec une gastro-j junostomie Roux-en-Y constitu e d'un long membre Roux (50 60 cm) a t utilis e dans les cas graves. Les vomissements bilieux s'am liorent, mais une sati t pr coce et des ballonnements peuvent persister chez jusqu' 50 % des patients. malDiGestion et D malabsorption Une perte d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e poids peut tre observ e chez jusqu' 60 % des patients apr s une r section gastrique partielle. Les patients peuvent subir une perte de poids de 10 %, qui se stabilise 3 mois apr s l'op ration. Une composante importante de cette perte de poids est due une diminution de la prise orale. Cependant, une st atorrh e l g re peut galement se d velopper. Les raisons de la maldigestion/malabsorption comprennent une diminution de la production d'acide gastrique, une vidange gastrique rapide, une diminution de la dispersion des aliments dans l'estomac, une r duction de la concentration biliaire luminale, une r duction de la r ponse s cr toire pancr atique l'alimentation et un transit intestinal rapide. Une diminution des taux s riques de vitamine B12 peut tre observ e apr s une gastrectomie partielle. Cela n'est g n ralement pas d une carence en FI, car une quantit minimale de cellules pari tales (source de FI) est limin e pendant l'antrectomie. La r duction de la vitamine B12 peut tre due la comp tition pour la vitamine par la prolif ration bact rienne ou l'incapacit de s parer la vitamine de sa source li e aux prot ines en raison de l'hypochlorhydrie. L'an mie ferriprive peut tre une cons quence d'une absorption alt r e du fer alimentaire chez les patients atteints d'une gastro-j junostomie Billroth II. L'absorption des sels de fer est normale chez ces personnes ; ainsi, une r ponse favorable la suppl mentation en fer par voie orale peut tre anticip e. Une carence en folate avec an mie concomitante peut galement se d velopper chez ces patients. Cette carence peut tre secondaire une diminution de l'absorption ou une diminution de la prise orale. La malabsorption de la vitamine D et du calcium entra nant l'ost oporose et l'ost omalacie est fr quente apr s une gastrectomie partielle et une gastroj junostomie (Billroth II). L'ost omalacie peut survenir en tant que complication tardive chez jusqu' 25 % des patients ayant subi une gastrectomie post-partielle. Les fractures osseuses se produisent deux fois plus fr quemment chez les hommes apr s une chirurgie gastrique que dans une population t moin. Il peut s' couler des ann es avant que les r sultats des rayons X ne d montrent une diminution de la densit osseuse. Une l vation de la phosphatase alcaline, une r duction du calcium s rique, des douleurs osseuses et des fractures pathologiques peuvent tre observ es chez les patients atteints d'ost omalacie. L'incidence lev e de ces anomalies dans ce sous-groupe de patients justifie de les traiter ind finiment avec une suppl mentation en vitamine D et en calcium. Le traitement est particuli rement important chez les femmes. Une carence en cuivre a galement t rapport e chez des patients subissant des chirurgies qui contournent le duod num, o le cuivre est principalement absorb . Les patients peuvent pr senter un syndrome rare qui comprend l'ataxie, la my lopathie et la neuropathie p riph rique. D nocarcinome gastrique L'incidence de l'ad nocarcinome dans le moignon gastrique est augment e 15 ans apr s la r section. Certains ont signal une augmentation de quatre cinq fois du cancer gastrique 20 25 ans apr s la r section. La pathogen se n'est pas claire mais peut impliquer un reflux alcalin, une prolif ration bact rienne ou une hypochlorhydrie. Le r le du d pistage endoscopique n'est pas clair et la plupart des directives ne soutiennent pas son utilisation. aCompatibilit s cong nitales Une sophagite par reflux et une incidence plus lev e de calculs biliaires et de chol cystite ont t rapport es chez des patients subissant une gastrectomie subtotale. Cette derni re serait due une diminution de la contractilit de la v sicule biliaire associ e une vagotomie et un pontage du duod num, entra nant une diminution de la lib ration postprandiale de chol cystokinine. La diath se s v re de l'ulc re peptique secondaire une hypers cr tion d'acide gastrique due une lib ration non r gul e de gastrine partir d'une tumeur endocrinienne non cellules b ta (gastrinome) d finit les composants du ZES. Initialement, la SEZ tait caract ris e par une ulc ration agressive et r fractaire dans laquelle le gastrec-1927 total fournissait la seule chance d'am liorer la survie. Aujourd'hui, il peut tre gu ri par r section chirurgicale chez jusqu' 40 % des patients. pid miologie L'incidence de l'ESZ varie de 0,1 1 % des personnes pr sentant une PUD. Les hommes sont plus fr quemment touch s que les femmes, et la majorit des patients sont diagnostiqu s entre 30 et 50 ans. Les gastrinomes sont class s en tumeurs sporadiques (plus fr quentes) et en tumeurs associ es une n oplasie endocrinienne multiple (HOMMES) de type 1 (voir ci-dessous). La disponibilit et l'utilisation g n ralis es des IPP ont entra n une diminution du r f rencement des patients pour l' valuation du gastrinome, un retard dans le diagnostic et une augmentation des diagnostics de SEZ faussement positifs. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | En fait, le diagnostic peut tre retard de 6 ans ou plus apr s l'apparition de sympt mes compatibles avec le ZES. Physiopathologie L'hypergastrin mie provenant d'un n oplasme autonome est la force motrice responsable des manifestations cliniques de la SEZ. La gastrine stimule la s cr tion acide par les r cepteurs de la gastrine sur les cellules pari tales et en induisant la lib ration d'histamine par les cellules ECL. La gastrine a galement une action trophique sur les cellules pith liales gastriques. L'hypergastrin mie de longue date entra ne une augmentation marqu e de la s cr tion d'acide gastrique par la stimulation des cellules pari tales et l'augmentation de la masse des cellules pari tales. L'augmentation de la production d'acide gastrique entra ne une diath se de l'ulc re gastroduod nal, une sophagite rosive et une diarrh e. Distribution de la tumeur Bien que les premi res tudes aient sugg r que la grande majorit des gastrinomes se produisaient dans le pancr as, un nombre important de ces l sions sont extrapancr atiques. Plus de 80 % de ces tumeurs se trouvent dans le triangle hypoth tique du gastrinome (confluence des voies biliaires kystiques et communes sup rieurement, jonction des deuxi me et troisi me parties du duod num inf rieurement, et jonction du cou et du corps du pancr as m dialement). Les tumeurs duod nales constituent la l sion non pancr atique la plus fr quente ; entre 50 et 75 % des gastrinomes y sont retrouv s. Les tumeurs duod nales sont plus petites, croissance plus lente et moins susceptibles de m tastaser que les l sions pancr atiques. Les sites extrapancr atiques moins courants comprennent l'estomac, les os, les ovaires, le c ur, le foie et les ganglions lymphatiques. Plus de 60 % des tumeurs sont consid r es comme malignes, jusqu' 30 50 % des patients pr sentant des l sions multiples ou une maladie m tastatique au moment de la pr sentation. Histologiquement, les cellules productrices de gastrine apparaissent bien diff renci es, exprimant des marqueurs typiquement pr sents dans les n oplasmes endocriniens (chromogranine, nolase sp cifique des neurones). Manifestations cliniques L'hypers cr tion d'acide gastrique est responsable des signes et sympt mes observ s chez les patients atteints de SEZ. L'ulc re peptique est la manifestation clinique la plus fr quente, survenant chez plus de 90 % des patients atteints de gastrinome. La pr sentation initiale et l'emplacement de l'ulc re (bulbe duod nal) peuvent tre impossibles distinguer du PUD commun. Les situations cliniques qui devraient cr er une suspicion de gastrinome sont les ulc res situ s dans des endroits inhabituels (deuxi me partie du duod num et au-del ), les ulc res r fractaires au traitement m dical standard, la r cidive d'ulc re apr s une chirurgie de r duction de l'acide, les ulc res pr sentant des complications franches (saignement, obstruction et perforation) ou les ulc res en l'absence d'ingestion de H. pylori ou d'AINS. Les sympt mes d'origine sophagienne sont pr sents chez jusqu' deux tiers des patients atteints de SEZ, avec un spectre allant de l' sophagite l g re l'ulc ration franche avec st nose et muqueuse de Barrett. La diarrh e, la deuxi me manifestation clinique la plus fr quente, se retrouve chez jusqu' 50 % des patients. Bien que la diarrh e survienne souvent de mani re concomitante une maladie peptique acide, elle peut galement survenir ind pendamment d'un ulc re. L' tiologie de la diarrh e est multifactorielle, r sultant d'une surcharge volumique marqu e de l'intestin gr le, d'une inactivation des enzymes pancr atiques par l'acide et d'une l sion de la surface pith liale intestinale par l'acide. Les dommages pith liaux peuvent entra ner un l ger degr de maldigestion et de malabsorption des nutriments. La diarrh e peut galement avoir une composante s cr toire en raison de l'effet stimulant direct de la gastrine sur les ent rocytes ou de la co-s cr tion d'hormones suppl mentaires de la tumeur telles que le peptide intestinal vasoactif. Les gastrinomes peuvent se d velopper en pr sence du syndrome MEN 1 (CHAPS. 113 et 408) chez ~25 % des patients. Ce trouble autosomique dominant concerne principalement trois sites organiques : les glandes parathyro des (80-90 %), le pancr as (40-80 %) et l'hypophyse (30-60 %). Le syndrome de 1928 est caus par l'inactivation des mutations du g ne suppresseur de tumeur MEN1 trouv sur le bras long du chromosome 11q13. Le g ne code pour Menin, qui joue un r le important dans la r plication de l'ADN et la r gulation transcriptionnelle. Un diagnostic g n tique est obtenu par s quen age du g ne MEN1, qui peut r v ler des mutations dans 70 90% des cas typiques MEN 1. Une famille peut avoir une mutation inconnue, rendant un diagnostic g n tique impossible, et donc certaines personnes auront besoin d'un diagnostic clinique, qui est d termin par le fait qu'un patient a des tumeurs dans deux des trois organes endocriniens (parathyro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de, pancr as/duod num ou hypophyse) ou a des ant c dents familiaux d'HOMMES 1 et l'une des tumeurs des organes endocriniens. Compte tenu de l'effet stimulant du calcium sur la s cr tion gastrique, l'hyperparathyro die et l'hypercalc mie observ es chez LES HOMMES 1 peuvent avoir un effet direct sur l'ulc re. La r solution de l'hypercalc mie par parathyro dectomie r duit la production de gastrine et d'acide gastrique chez les patients atteints de gastrinome. Une autre caract ristique distinctive chez les patients atteints de SEZ chez LES HOMMES 1 est l'incidence plus lev e du d veloppement de tumeurs carcino des gastriques (par rapport aux patients atteints de gastrinomes sporadiques). ZES pr sente et est diagnostiqu plus t t chez LES HOMMES 1 patients, et ils ont un cours plus indolent par rapport aux patients atteints de gastrinome sporadique. Les gastrinomes ont tendance tre plus petits, multiples et situ s dans la paroi duod nale plus souvent que chez les patients atteints de SEZ sporadique. Il est essentiel d' tablir le diagnostic des HOMMES 1 afin de fournir un conseil g n tique au patient et sa famille et galement de d terminer l'approche chirurgicale recommand e. Diagnostic Les mesures biochimiques de la gastrine et de la s cr tion acide chez les patients suspect s de SEZ jouent un r le important dans l' tablissement de ce diagnostic rare. Souvent, les patients soup onn s d'avoir une SEZ seront trait s avec un IPP dans le but d'am liorer les sympt mes et de diminuer la probabilit de complications possibles li es l'acide. La pr sence de l'IPP, qui r duira la s cr tion acide et augmentera potentiellement les niveaux de gastrine jeun chez les individus normaux, rendra l'approche diagnostique quelque peu difficile chez ces individus. Une morbidit significative li e la diath se peptique a t d crite lors de l'arr t des IPP chez les patients atteints de gastrinome ; par cons quent, une approche syst matique de l'arr t de ces agents est justifi e (voir ci-dessous). La premi re tape dans l' valuation d'un patient suspect d'avoir une SEZ est d'obtenir un taux de gastrine jeun. Une liste de sc narios cliniques qui devraient veiller des soup ons concernant ce diagnostic est pr sent e dans le tableau 348-7. Les taux de gastrine jeun obtenus l'aide d'un dosage fiable sont g n ralement <150 pg/mL. Une gastrine jeun normale, deux reprises distinctes, surtout si le patient est sous IPP, exclut pratiquement ce diagnostic. Pratiquement tous les patients atteints de gastrinome auront un taux de gastrine >150 200 pg/mL. La mesure de la gastrine jeun doit tre r p t e pour confirmer la suspicion clinique. Certains des tests biochimiques commerciaux utilis s pour mesurer la gastrine s rique peuvent tre inexacts. La sp cificit variable des anticorps utilis s a conduit des taux de gastrine jeun faux positifs et faux n gatifs, mettant en p ril la capacit de poser un diagnostic pr cis de SEZ. Plusieurs processus peuvent entra ner un taux lev de gastrine jeun, dont les plus fr quents sont l'hypochlorhydrie gastrique et l'achlorhydrie, avec ou sans an mie pernicieuse. L'acide gastrique induit une r tro-inhibition de la lib ration de gastrine. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||A decrease in acid production will|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Ulc res dans des endroits inhabituels ; associ s une sophagite s v re ; r sistants au traitement avec des r cidives fr quentes ; en l'absence d'ingestion de m dicaments anti-inflammatoires non st ro diens ou d'infection H. pylori Les ant c dents familiaux d' lot pancr atique, d'hypophyse ou de tumeur parathyro dienne entra nent par la suite un chec de la voie d'inhibition de la r troaction, entra nant une hypergastrin mie nette. Les taux de gastrine seront donc lev s chez les patients utilisant des agents antis cr toires pour le traitement des troubles peptiques acides et de la dyspepsie. L'infection H. pylori peut galement provoquer une hypergastrin mie. Causes suppl mentaires de la gastrine lev e comprennent l'antre gastrique retenu ; l'hyperplasie des cellules G ; l'obstruction de la sortie gastrique ; l'insuffisance r nale ; l'obstruction massive du petit intestin ; et des conditions telles que la polyarthrite rhumato de, le vitiligo, le diab te sucr et le ph ochromocytome. Bien qu'une gastrine jeun >10 fois la normale soit tr s vocatrice d'une SEZ, les deux tiers des patients auront des taux de gastrine jeun qui se chevauchent avec les taux trouv s dans les troubles plus courants d crits ci-dessus, en particulier si un IPP est pris par le patient. L'effet de l'IPP sur les taux de gastrine et la s cr tion acide persistera plusieurs jours apr s l'arr t de l'IPP ; par cons quent, il doit tre arr t pendant au moins 7 jours avant le test. Pendant cette p riode, le patient doit tre plac sur un antagoniste de l'histamine H2, tel que la famotidine, deux trois fois par jour. Bien que ce type d'agent ait un effet c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ourt terme sur la s cr tion de gastrine et d'acide, il doit tre arr t 24 heures avant de r p ter les niveaux de gastrine jeun ou d'effectuer certains des tests mis en vidence ci-dessous. Le patient peut prendre des antiacides pour le dernier jour, en les arr tant environ 12 heures avant la r alisation du test. Une sensibilisation accrue aux complications li es l'hypers cr tion d'acide gastrique pendant la p riode d'arr t des IPP est essentielle. La prochaine tape dans l' tablissement d'un diagnostic biochimique du gastrinome consiste valuer la s cr tion acide. Rien d'autre ne doit tre fait si une diminution de la production d'acide en l'absence d'un IPP est observ e. Un pH peut tre mesur sur le liquide gastrique obtenu soit lors de l'endoscopie soit par aspiration nasogastrique ; un pH <3 voque un gastrinome, mais un pH >3 n'est pas utile pour exclure le diagnostic. Dans les situations o le pH est >3, une analyse formelle de l'acide gastrique doit tre effectu e si disponible. Le BAO normal chez les patients en chirurgie non gastrique est g n ralement <5 meq/h. Un BAO >15 meq/h en pr sence d'hypergastrin mie est consid r comme pathognomonique de la SEZ, mais jusqu' 12 % des patients atteints de SEP commune peuvent avoir UN BAO lev un degr moindre qui peut chevaucher les niveaux observ s chez les patients atteints de SEZ. Dans le but d'am liorer la sensibilit et la sp cificit des tudes de s cr tion gastrique, un rapport BAO/MAO a t tabli en utilisant la perfusion de pentagastrine comme moyen de stimuler au maximum la production d'acide, un rapport BAO/ MAO >0,6 tant tr s vocateur de ZES. La pentagastrine n'est plus disponible aux tats-Unis, ce qui rend la mesure de la MAO pratiquement impossible. Une m thode endoscopique pour mesurer le d bit d'acide gastrique a t d velopp e mais n cessite une validation suppl mentaire. Des tests provocateurs la gastrine ont t d velopp s dans le but de diff rencier les causes de l'hypergastrin mie et sont particuli rement utiles chez les patients ayant des tudes de s cr tion acide ind termin es. Les tests sont le test de stimulation la s cr tine et l' tude sur la perfusion de calcium. Le test provocateur la gastrine le plus sensible et le plus sp cifique pour le diagnostic du gastrinome est l' tude de la s cr tine. Une augmentation de la gastrine 120 pg dans les 15 minutes suivant l'injection de s cr tine a une sensibilit et une sp cificit >90 % pour le ZES. L'hypochlorhydrie ou l'achlorhydrie induite par les IPP peut entra ner un test de s cr tine faussement positif ; cet agent doit donc tre arr t pendant 1 semaine avant le test. L' tude sur la perfusion de calcium est moins sensible et sp cifique que le test de s cr tine, qui, associ une tude plus lourde avec un plus grand potentiel d'effets ind sirables, le rel gue une utilisation rare dans les cas o les caract ristiques cliniques du patient sont tr s vocatrices de la SEZ mais la stimulation de la s cr tine n'est pas concluante. Localisation de la tumeur Une fois le diagnostic biochimique de gastrinome confirm , la tumeur doit tre localis e. Plusieurs tudes d'imagerie ont t utilis es dans le but d'am liorer la localisation de la tumeur (Tableau 348-8). La large gamme de sensibilit est due aux taux de r ussite variables obtenus par les diff rents groupes d'enqu te. L' chographie endoscopique (EUS) permet une imagerie du pancr as avec un haut degr de r solution (<5 mm). Cette modalit est particuli rement utile pour exclure les petits n oplasmes dans le pancr as et pour valuer la pr sence de ganglions lymphatiques environnants et l'atteinte vasculaire, mais elle n'est pas tr s sensible pour trouver des l sions duod nales. Plusieurs types de tumeurs endocriniennes expriment des r cepteurs de la somatostatine la surface des cellules. Cela permet la localisation des gastrinomes en mesurant l'absorption de l'analogue stable de la somatostatine111 In-pentreotide (OctreoScan) avec des taux de sensibilit et de sp cificit >85 %. Sensibilit Abr viations : TDM, tomodensitom trie ; EUS, chographie endoscopique ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; N/A, sans objet ; OctreoScan, imagerie avec 111In-pentreotide ; SASI, injection s lective de s cr tine art rielle. Jusqu' 50 % des patients ont une maladie m tastatique au moment du diagnostic. Le succ s dans le contr le de l'hypers cr tion d'acide gastrique a d plac l'accent de la th rapie vers la fourniture d'un rem de chirurgical. La d tection de la tumeur primaire et l'exclusion de la maladie m tastatique sont essentielles compte tenu de ce changement de paradigme. Une fois le diagnostic biochimique confirm , le patient doit d'abord subir une tomodensitom trie abdominale (CT), une imagerie par r sonance magn tique (IRM) ou un OctreoScan (selon la disponibilit ) pour exclure la maladie m tastatique. De plus, l' metteur de positons 68Ga a t utilis avec un certain succ s pour marquer l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es analogues de la somatostatine pour la tomographie par mission de positons (TEP). De plus, des scanners hybrides combinant tomodensitom trie et TEP sont galement disponibles dans certains centres sp cialis s. Une fois la maladie m tastatique exclue, un chirurgien endocrinien exp riment peut opter pour une laparotomie exploratoire avec chographie perop ratoire ou transillumination. Dans d'autres centres, un examen attentif de la zone p ripancr atique avec EUS, accompagn d'une exploration endoscopique du duod num pour les tumeurs primaires, sera effectu avant la chirurgie. L'injection s lective de s cr tine art rielle peut tre un adjuvant utile pour localiser des tumeurs chez un sous-ensemble de patients. L' tendue de l'approche diagnostique et chirurgicale doit tre soigneusement quilibr e avec l' tat physiologique global du patient et l'histoire naturelle d'un gastrinome croissance lente. Le traitement des tumeurs endocriniennes fonctionnelles vise am liorer les signes et les sympt mes li s la surproduction hormonale, la r section curative du n oplasme et aux tentatives de contr le de la croissance tumorale dans les maladies m tastatiques. Les IPP sont le traitement de choix et ont r duit le besoin de gastrectomie totale. Les doses initiales d'IPP ont tendance tre plus lev es que celles utilis es pour le traitement du RGO ou du PUD. La dose initiale d'om prazole, de lansoprazole, de rab prazole ou d' som prazole doit tre de l'ordre de 60 mg en doses fractionn es sur une p riode de 24 heures. La posologie peut tre ajust e pour atteindre un BAO <10 meq/h (au creux du m dicament) chez les patients na fs de chirurgie et <5 meq/h chez les personnes qui ont d j subi une op ration de r duction de l'acide. Bien que l'analogue de la somatostatine ait des effets inhibiteurs sur la lib ration de gastrine par les tumeurs porteuses de r cepteurs et inhibe la s cr tion d'acide gastrique dans une certaine mesure, les IPP ont l'avantage de r duire davantage l'activit des cellules pari tales. Malgr cela, l'octr otide peut tre consid r comme un traitement d'appoint l'IPP chez les patients atteints de tumeurs exprimant les r cepteurs de la somatostatine et pr sentant des sympt mes peptiques difficiles contr ler avec un IPP forte dose. Le but ultime de la chirurgie serait de fournir un rem de d finitif. Une meilleure compr hension de la distribution tumorale a conduit des taux de gu rison imm diats allant jusqu' 60 % avec des intervalles sans maladie de 10 ans allant jusqu' 34 % chez les patients atteints de gastrinome sporadique subissant une intervention chirurgicale. Un r sultat positif d pend fortement de l'exp rience de l' quipe chirurgicale traitant ces rares des tumeurs Le traitement chirurgical des patients atteints de gastrinome avec DES HOMMES 1 reste controvers en raison de la difficult rendre ces patients indemnes de maladie par la chirurgie. Contrairement aux r sultats postop ratoires encourageants observ s chez les patients atteints de la maladie radique spo-1929, seuls 6 % des patients HOMMES 1 sont indemnes de la maladie 5 ans apr s une op ration. De plus, contrairement aux patients atteints de zona sporadique, l' volution clinique des patients de MEN 1 est b nigne et conduit rarement une mortalit li e la maladie, ce qui recommande de diff rer la chirurgie pr coce. Certains groupes sugg rent une intervention chirurgicale uniquement si une l sion non m tastatique clairement identifiable est document e par des tudes structurelles. D'autres pr conisent une approche plus agressive, o tous les patients exempts de m tastases h patiques sont explor s et toutes les tumeurs d tect es dans le duod num sont r s qu es ; ceci est suivi d'une nucl ation des l sions dans la t te pan-cr atique, avec une pancr atectomie distale suivre. Le r sultat des deux approches n'a pas t clairement d fini. Les interventions chirurgicales laparoscopiques peuvent fournir des approches attrayantes l'avenir, mais semblent actuellement pr senter un avantage limit chez les patients atteints de gastrinome, car un pourcentage important des tumeurs peut tre extrapancr atique et difficile localiser avec une approche laparoscopique. Enfin, les patients s lectionn s pour la chirurgie devraient tre des personnes dont l' tat de sant les am nerait tol rer une op ration plus agressive et obtenir les b n fices long terme d'une telle chirurgie agressive, souvent constat e apr s 10 ans. Le traitement des tumeurs endocriniennes m tastatiques en g n ral reste sous-optimal ; les gastrinomes ne font pas exception. la lumi re de l'observation selon laquelle, dans de nombreux cas, la croissance tumorale est indolente et que de nombreuses personnes atteintes d'une maladie m tastatique restent relativement stables pendant des p riodes de temps importantes, beaucoup pr conisent de ne pas instaurer de traitement syst mique cibl sur la tumeur jusqu' ce que des signes de progres |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sion tumorale ou des sympt mes r fractaires non contr l s par les IPP soient not s. Les approches m dicales, y compris la th rapie biologique (IFN- , analogues de la somatostatine action prolong e, radionucl ides des r cepteurs peptidiques), la chimioth rapie syst mique (streptozotocine, 5-fluorouracile et doxorubicine) et l'embolisation de l'art re h patique, peuvent entra ner une toxicit significative sans am lioration substantielle de la survie globale. 111In-pent otide a t utilis dans le traitement des tumeurs neuroendocrines m tastatiques ; d'autres tudes sont n cessaires. Plusieurs nouvelles th rapies sont l' tude, notamment l'ablation ou la cryoablation par radiofr quence des l sions h patiques et l'utilisation d'agents bloquant la voie des r cepteurs de la croissance endoth liale vasculaire (bevacizumab, sunitinib) ou la cible mammif re de la rapamycine (chap. 113). Les approches chirurgicales, y compris la chirurgie de d gonflement et la transplantation h patique pour les m tastases h patiques, ont galement produit des avantages limit s. Les taux de survie globaux 5 et 10 ans pour les patients atteints de gastrinome sont respectivement de 62 75 % et de 47 53 %. Les individus avec la totalit de la tumeur r s qu e ou ceux avec une laparotomie n gative ont des taux de survie 5 et 10 ans >90 %. Les patients atteints de tumeurs incompl tement r s qu es ont des taux de survie 5 et 10 ans de 43 % et 25 %, respectivement. Les patients atteints de m tastases h patiques ont une survie <20 % 5 ans. Les indicateurs pronostiques favorables comprennent les tumeurs primitives de la paroi duod nale, les tumeurs isol es des ganglions lymphatiques, la pr sence d'HOMMES 1 et les tumeurs ind tectables lors de l'exploration chirurgicale. De mauvais r sultats sont observ s chez les patients pr sentant une dur e de maladie plus courte ; des taux de gastrine plus lev s (>10 000 pg/mL) ; de grandes tumeurs primaires pancr atiques (>3 cm) ; une maladie m tastatique des ganglions lymphatiques, du foie et des os ; et le syndrome de Cushing. La croissance rapide des m tastases h patiques est galement pr dictive d'un mauvais r sultat. Les patients souffrant d'un choc, d'une septic mie, de br lures massives, d'un traumatisme grave ou d'une blessure la t te peuvent d velopper des modifications rosives aigu s de la muqueuse gastrique ou une ulc ration franche avec saignement. Class e comme gastrite ou ulc re induit par le stress, la l sion est le plus souvent observ e dans les parties productrices d'acide (fond d' il et corps) de l'estomac. La pr sentation la plus courante est le saignement gastro-intestinal, qui est g n ralement minime mais peut parfois mettre la vie en danger. L'insuffisance respiratoire n cessitant une ventilation m canique et la coagulopathie sous-jacente sont des facteurs de risque de saignement, qui a tendance se produire 48 72 heures apr s la blessure ou l'insulte aigu . Histologiquement, la l sion de stress ne contient pas d'inflammation ou de H. pylori ; ainsi, la gastrite est un terme impropre. Bien qu'une s cr tion lev e d'acide gastrique puisse tre observ e chez les patients souffrant d'ulc ration de stress apr s un traumatisme cr nien de 1930 (ulc re de Cushing) et de br lures graves (ulc re de Curling), l'isch mie des muqueuses, la rupture des barri res protectrices normales de l'estomac, la lib ration syst mique de cytokines, une mauvaise motilit gastro-intestinale et le stress oxydatif jouent galement un r le important dans la pathogen se. L'acide doit contribuer aux blessures compte tenu de la baisse significative des saignements observ e lorsque les inhibiteurs d'acide sont utilis s comme prophylaxie de la gastrite de stress. L'am lioration de la prise en charge g n rale des patients en unit de soins intensifs a entra n une diminution significative de l'incidence des saignements gastro-intestinaux dus aux ulc rations de stress. La diminution estim e des saignements est de 20-30 % <5 %. Cette am lioration a suscit un d bat sur la n cessit d'un traitement prophylactique. La mortalit lev e associ e aux saignements gastro-intestinaux cliniquement importants induits par le stress (>40 %) et le b n fice limit du traitement m dical (endoscopique, angiographique) et chirurgical chez un patient pr sentant des saignements h modynamiquement compromettants associ s un ulc re/gastrite de stress favorisent l'utilisation de mesures pr ventives chez les patients haut risque (ventilation m canique, coagulopathie, d faillance multiorganique ou br lures graves). Le maintien d'un pH gastrique >3,5 avec une perfusion continue de bloqueurs H2 ou d'antiacides liquides administr s toutes les 2 3 h sont des options viables. Une tol rance au bloqueur H2 est susceptible de se d velopper ; ainsi, une surveillance attentive du pH gastrique et un ajustement de la dose sont importants si des bloqueurs H2 sont utilis s. La suspension de sucralfate (1 g toutes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les 4 6 heures) a galement connu un certain succ s, mais n cessite une sonde gastrique et peut entra ner une constipation et une toxicit de l'aluminium. L'utilisation du sucralfate chez les patients intub s endotrach aux a galement t associ e une pneumonie par aspiration. Une m ta-analyse comparant les bloqueurs H2 aux IPP pour la pr vention des saignements gastro-intestinaux cliniquement importants et manifestes associ s au stress d montre la sup riorit de ces derniers sans augmenter le risque d'infections nosocomiales, augmenter la mortalit ou prolonger la dur e du s jour en unit de soins intensifs. Par cons quent, les IPP sont le traitement de choix pour la prophylaxie du stress. L'IPP oral est la meilleure option si le patient peut tol rer l'administration ent rale. Le pantoprazole est disponible sous forme de formulation intraveineuse pour les personnes chez lesquelles l'administration ent rale n'est pas possible. En cas de saignement malgr ces mesures, l'endoscopie, la vasopressine intra-art rielle et l'embolisation sont des options. Si tout le reste choue, une intervention chirurgicale doit tre envisag e. Bien que la vagotomie et l'antrectomie puissent tre utilis es, la meilleure approche serait une gastrectomie totale, qui a un taux de mortalit extr mement lev dans ce contexte. Le terme gastrite doit tre r serv l'inflammation histologiquement document e de la muqueuse gastrique. La gastrite n'est pas l' ryth me muqueux observ lors de l'endoscopie et n'est pas interchangeable avec la dyspepsie . Les facteurs tiologiques conduisant la gastrite sont larges et h t rog nes. La gastrite a t class e en fonction de l' volution dans le temps (aigu ou chronique), des caract ristiques histologiques et de la distribution anatomique ou du m canisme pathog ne propos (tableau 348-9). La corr lation entre les r sultats histologiques de la gastrite, le tableau clinique des douleurs abdominales ou de la dyspepsie et les r sultats endoscopiques observ s lors de l'inspection globale de la muqueuse gastrique est m diocre. Par cons quent, il n'y a pas de manifestation clinique typique de la gastrite. Gastrite aigu Les causes les plus fr quentes de gastrite aigu sont infectieuses. L'infection aigu par H. pylori induit une gastrite. Cependant, la gastrite aigu H. pylori n'a pas fait l'objet d' tudes approfondies. Il est signal comme pr sentant une apparition soudaine de douleurs pigastriques, de naus es et de vomissements, et des tudes histologiques limit es sur les muqueuses d montrent une infiltration marqu e de neutrophiles avec d me et hyper mie. Si elle n'est pas trait e, cette image voluera vers une gastrite chronique. Une hypochlorhydrie pouvant durer jusqu' 1 an peut suivre une infection aigu H. pylori. L'infection bact rienne de l'estomac ou gastrite flegmonique est une maladie rare, potentiellement mortelle, caract ris e par des infiltrats inflammatoires aigus marqu s et diffus de toute la paroi gastrique, parfois accompagn s d'une n crose. Les personnes g es, les alcooliques et les patients atteints du sida peuvent tre touch s. Les causes iatrog nes potentielles comprennent la polypectomie et les muqueuses injection avec de l'encre de Chine. Les organismes associ s cette entit comprennent les streptocoques, les staphylocoques, Escherichia coli, Proteus et les esp ces Haemophilus. L' chec des mesures de soutien et des antibiotiques peut entra ner une gastrectomie. ClASSifiCATion de GASTRiTiS Gastrite aigu Infection bact rienne Helicobacter pylori (H. pylori) B. Autres gastrites infectieux aigus 1. Bact rien (autre que H. pylori) 2. H. heilmannii 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. A. Type A : Auto-immune, pr dominance corporelle B. Type B : li H. pylori, pr dominance antrale III. Formes peu fr quentes de gastrite A. B. D.) F. D'autres types de gastrite infectieuse peuvent survenir chez les personnes immunod prim es telles que les patients atteints du sida. Les exemples incluent la gastrite herp tique (herp s simplex) ou la gastrite CMV. La constatation histologique des inclusions intra-nucl aires serait observ e dans ces derni res. Gastrite chronique La gastrite chronique est identifi e histologiquement par un infiltrat de cellules inflammatoires compos principalement de lymphocytes et de plasmocytes, avec une tr s faible implication des neutrophiles. La distribution de l'inflammation peut tre in gale, impliquant initialement des parties superficielles et glandulaires de la muqueuse gastrique. Cette image peut voluer vers une destruction glandulaire plus s v re, avec atrophie et m taplasie. La gastrite chronique a t class e en fonction des caract ristiques histologiques. Il s'agit notamment de modifications atrophiques superficielles et d'atrophie gastrique. L'association de la gastrite atrophique avec le d veloppement du cancer |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gastrique a conduit au d veloppement de marqueurs endoscopiques et s rologiques de s v rit . Certains d'entre eux comprennent l'inspection globale et la classification des anomalies muqueuses au cours de l'endoscopie standard, l'endoscopie grossissement, l'endoscopie avec imagerie bande troite et/ou l'imagerie par autofluorescence, et la mesure de plusieurs biomarqueurs s riques, y compris les taux de pepsinog ne I et II, la gastrine-17 et les s rologies anti-H. pylori. L'utilit clinique de ces outils est actuellement l' tude. La phase pr coce de la gastrite chronique est la gastrite superficielle. Les changements inflammatoires sont limit s la lamina propria de la muqueuse superficielle, avec un d me et des infiltrats cellulaires s parant les glandes gastriques intactes. L' tape suivante est la gastrite atrophique. L'infiltrat inflammatoire s' tend plus profond ment dans la muqueuse, avec une distorsion progressive et la destruction des glandes. Le dernier stade de la gastrite chronique est l'atrophie gastrique. Les structures glandulaires sont perdues, et il y a une raret d'infiltrats inflammatoires. Sur le plan endoscopique, la muqueuse peut tre sensiblement mince, ce qui permet une visualisation claire des vaisseaux sanguins sous-jacents. Les glandes gastriques peuvent subir une transformation morphologique dans la gastrite chronique. La m taplasie intestinale d signe la conversion des glandes gastriques en un ph notype de l'intestin gr le avec des glandes muqueuses de l'intestin gr le contenant des cellules caliciformes. La distribution des changements m taplasiques peut varier d'une atteinte gastrique in gale une atteinte gastrique assez tendue. La m taplasie intestinale est un facteur pr disposant important pour le cancer gastrique (chap. 109). La gastrite chronique est galement class e en fonction du site pr dominant d'atteinte. Le type A fait r f rence la forme pr dominance corporelle (auto-immune), et le type B est la forme pr dominance antrale (li e H. pylori). Cette classification est artificielle au regard de la difficult de distinguer ces deux entit s. Le terme gastrite AB a t utilis pour d signer une image mixte antral/corporel. type a Gastrite La moins fr quente des deux formes implique principalement le fond d' il et le corps, avec pargne antrale. Traditionnellement, cette forme de gastrite a t associ e une an mie pernicieuse (chap. 128) en pr sence d'anticorps circulants contre les cellules pari tales et la FI ; elle est donc galement appel e gastrite auto-immune. L'infection H. pylori peut entra ner une distribution similaire de la gastrite. Les caract ristiques d'une image auto-immune ne sont pas toujours pr sentes. Des anticorps dirig s contre les cellules pari tales ont t d tect s chez plus de 90 % des patients atteints d'an mie pernicieuse et chez jusqu' 50 % des patients atteints de gastrite de type A. L'anticorps des cellules pari tales est dirig contre H+,K+-ATPase. Les lymphocytes T sont galement impliqu s dans le sch ma de l sion de cette forme de gastrite. Un sous-ensemble de patients infect s par H. pylori d veloppent des anticorps contre H+,K+-ATPase, ce qui pourrait entra ner le sch ma de gastrite atrophique observ chez certains patients infect s par cet organisme. On pense que le m canisme implique un mim tisme mol culaire entre le LPS de H. pylori et la H+,K+-ATPase. Des anticorps cellules pari tales et une gastrite atrophique sont observ s chez les membres de la famille des patients atteints d'an mie pernicieuse. Ces anticorps sont observ s chez jusqu' 20 % des personnes de plus de 60 ans et chez ~20 % des patients atteints de vitiligo et de la maladie d'Addison. Environ la moiti des patients atteints d'an mie pernicieuse ont des anticorps contre les antig nes thyro diens, et environ 30 % des patients atteints de maladie thyro dienne ont des anticorps antipari taux circulants. Les anticorps anti-IF sont plus sp cifiques que les anticorps des cellules pari tales pour la gastrite de type A, tant pr sents chez ~40 % des patients atteints d'an mie pernicieuse. Un autre param tre compatible avec cette forme de gastrite d'origine auto-immune est l'incidence plus lev e d'haplotypes d'histocompatibilit familiale sp cifiques tels que HLA-B8 et HLA-DR3. La glande gastrique contenant des cellules pari tales est de pr f rence cibl e dans cette forme de gastrite, et les r sultats de l'achlorhydrie. Les cellules pari tales sont l'origine de la FI, dont l'absence entra nera une carence en vitamine B12 et ses s quelles (an mie m galoblastique, dysfonctionnement neurologique). L'acide gastrique joue un r le important dans la r tro-inhibition de la lib ration de gastrine par les cellules G. L'achlorhydrie, coupl e une relative pargne de la muqueuse antrale (site des cellules G), conduit une hypergastrin mie. Les taux de gastrine peuvent tre nettement lev s (>500 pg/mL) chez les patients atteints d'a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n mie pernicieuse. L'hyperplasie des cellules ECL avec d veloppement franc de tumeurs carcino des gastriques peut r sulter d'effets trophiques de la gastrine. L'hypergastrin mie et l'achlorhydrie peuvent galement tre observ es dans les gastrites de type A non pernicieuses associ es l'an mie. gastrite de type b La gastrite de type B, ou pr dominance antrale, est la forme la plus courante de gastrite chronique. L'infection H. pylori est la cause de cette entit . Bien que d crit comme antral- pr dominant , il s'agit probablement d'un terme impropre compte tenu des tudes documentant la progression du processus inflammatoire vers le corps et le fond d' il des personnes infect es. La conversion en une pangastrite d pend du temps et on estime qu'elle n cessite de 15 20 ans. Cette forme de gastrite augmente avec l' ge, tant pr sente chez jusqu' 100 % des personnes de plus de 70 ans. L'histologie s'am liore apr s |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||H. pylori eradication. |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||Le nombre d'organismes H. pylori diminue consid rablement avec la progression vers l'atrophie gastrique, et le degr d'inflammation est en corr lation avec le niveau de ces organismes. Au d but, avec des r sultats pr dominance antrale, la quantit de H. pylori est la plus lev e et un infiltrat inflammatoire chronique dense de la lamina propria est not , accompagn d'une infiltration de cellules pith liales avec des leucocytes polymorphonucl aires (Fig. 348-14). Une gastrite atrophique multifocale, une atrophie gastrique avec m taplasie ult rieure, a t observ e dans la gastrite chronique induite par H. pylori. Cela peut finalement conduire au d veloppement d'un ad nocarcinome gastrique (Fig. 348-8 ; Chap. 109). L'infection H. pylori est maintenant consid r e comme un facteur de risque ind pendant du cancer gastrique. Des tudes pid miologiques mondiales ont document une incidence plus lev e d'infection H. pylori chez les patients atteints d'ad nocarcinome de l'estomac par rapport aux sujets t moins. La s ropositivit pour H. pylori est associ e un risque trois six fois plus lev de cancer gastrique. Ce risque peut tre jusqu' neuf fois plus lev apr s ajustement pour tenir compte de l'inexactitude des tests s rologiques chez les personnes g es. Le m canisme par lequel l'infection H. pylori conduit au cancer FIGURE 348-14 Gastrite chronique et organismes H. pylori. Tache d'argent Steiner de la muqueuse gastrique superficielle montrant d'abondants micro-organismes color s fonc s superpos s sur la partie apicale de l' pith lium de surface. Notez qu'il n'y a pas d'invasion tissulaire. est inconnue, mais elle semble tre li e l'inflammation chronique induite par l'organisme. L' radication de H. pylori en tant que mesure pr ventive g n rale pour le cancer gastrique est en cours d' valuation mais n'est pas encore recommand e. L'infection par H. pylori est galement associ e au d veloppement d'un lymphome cellules B de bas grade, le lymphome du MALT gastrique (chap. 134). La stimulation chronique des lymphocytes T caus e par l'infection conduit la production de cytokines qui favorisent la tumeur des lymphocytes B. La tumeur doit tre initialement mise en sc ne avec une tomodensitom trie de l'abdomen et de L'ues. La croissance tumorale reste d pendante de la pr sence de H. pylori, et son radication est souvent associ e une r gression compl te de la tumeur. La tumeur peut prendre plus d'un an pour r gresser apr s le traitement de l'infection. Ces patients doivent tre suivis par des EU tous les 2 3 mois. Si la tumeur est stable ou de taille d croissante, aucun autre traitement n'est n cessaire. Si la tumeur se d veloppe, elle peut tre devenue un lymphome cellules B de haut grade. Lorsque la tumeur devient histologiquement un lymphome agressif de haut grade, elle perd sa r activit l' radication de H. pylori. Le traitement de la gastrite chronique vise les s quelles et non l'inflammation sous-jacente. Les patients atteints d'an mie pernicieuse auront besoin d'une suppl mentation parent rale en vitamine B12 long terme. L' radication de H. pylori est souvent recommand e m me en l'absence de PUD ou de lymphome du MALT de bas grade. Diverses formes de gastrite La gastrite lymphocytaire est caract ris e histologiquement par une infiltration intense de l' pith lium de surface avec des lymphocytes. Le processus infiltrant se situe principalement dans le corps de l'estomac et se compose de lymphocytes T et de plasmocytes matures. L' tiologie de cette forme de gastrite chronique est inconnue. Il a t d crit chez des patients atteints de fi vre coeliaque, mais on ne sait pas s'il existe un facteur commun associant ces deux entit s. Aucun sympt me sp cifique ne sugg re une gastrite lymphocytaire. Un sous-groupe de patients pr sente des plis paissis not s l'endoscopie. Ces plis sont souvent coiff s de petits nodules qui contiennent une d pression centrale ou u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ne rosion ; cette forme de la maladie est appel e gastrite varioliforme. H. pylori ne joue probablement aucun r le significatif dans la gastrite lymphocytaire. Le traitement par glucocortico des ou cromoglycate de sodium a obtenu des r sultats peu clairs. Une infiltration osinophilique marqu e impliquant n'importe quelle couche de l'estomac (muqueuse, muscularis propria et s reuse) est caract ristique de la gastrite osinophilique. Les personnes touch es pr senteront souvent une osinophilie circulante avec manifestation clinique d'allergie syst mique. L'implication en mai 1932 va de la maladie gastrique isol e la gastro-ent rite osinophilique diffuse. L'atteinte antrale pr domine, des plis oed mateux pro minents tant observ s l'endoscopie. Ces plis antraux pro minents peuvent entra ner une obstruction de la sortie. Les patients peuvent pr senter une g ne pigastrique, des naus es et des vomissements. Le traitement par glucocortico des a t couronn de succ s. Plusieurs troubles syst miques peuvent tre associ s la gastrite granulomateuse. Une atteinte gastrique a t observ e dans la maladie de Crohn. L'implication peut aller des infiltrats granulomateux not s uniquement sur les biopsies gastriques l'ulc ration franche et la formation de st noses. La maladie de Crohn gastrique survient g n ralement en pr sence d'une maladie de l'intestin gr le. Plusieurs processus infectieux rares peuvent entra ner une gastrite granulomateuse, notamment l'histoplasmose, la candidose, la syphilis et la tuberculose. D'autres causes inhabituelles de cette forme de gastrite comprennent la sarco dose, la gastrite granulomateuse idiopathique et les granulomes osinophiles impliquant l'estomac. L' tablissement de l'agent tiologique sp cifique dans cette forme de gastrite peut tre difficile, n cessitant parfois une endoscopie r p t e avec biopsie et cytologie. Parfois, une biopsie de l'estomac de pleine paisseur obtenue chirurgicalement peut tre n cessaire pour exclure une tumeur maligne. La gastrite du corps de Russell (GBR) est une l sion muqueuse d' tiologie inconnue qui a une apparence endoscopique pseudotumorale. Histologiquement, elle est d finie par la pr sence de nombreux plasmocytes contenant des corps de Russell (RB) qui expriment les cha nes l g res kappa et lambda. Seuls 10 cas ont t signal s, et 7 d'entre eux ont t associ s une infection H. pylori. La l sion peut tre confondue avec un processus n oplasique, mais elle est de nature b nigne, et l'histoire naturelle de la l sion n'est pas connue. Il y a eu des cas de r solution de la l sion lors de l' radication de H. pylori. La maladie de M n trier (DM) est une gastropathie tr s rare caract ris e par de grands plis muqueux tortueux. MD a un ge moyen d'apparition de 40 60 ans avec une pr dominance masculine. Le diagnostic diff rentiel des grands plis gastriques comprend la SEZ, la malignit (lymphome, carcinome infiltrant), les tiologies infectieuses (CMV, histoplasmose, syphilis, tuberculose), la gastrite polyposa profunda et les troubles infiltrants tels que la sarco dose. La DM est le plus souvent confondue avec des polypes gastriques volumineux ou multiples (utilisation prolong e d'IPP) ou des syndromes de polypose familiale. Les plis muqueux de la DM sont souvent les plus pro minents dans le corps et le fond de l' il, pargnant l'antre. Histologiquement, on note une hyperplasie fov olaire massive (hyperplasie des cellules muqueuses superficielles et glandulaires) et une r duction marqu e des glandes oxyntiques et des cellules pari tales et des cellules principales. Cette hyperplasie produit les plis pro minents observ s. Les fosses des glandes gastriques s'allongent et peuvent devenir extr mement dilat es et tortueuses. Bien que la lamina propria puisse contenir un infiltrat inflammatoire chronique l ger comprenant des osinophiles et des plasmocytes, la DM n'est pas consid r e comme une forme de gastrite. L' tiologie de ce tableau clinique inhabituel chez les enfants est souvent le CMV, mais l' tiologie chez les adultes est inconnue. La surexpression du facteur de croissance TGF- a t d montr e chez les patients atteints de DM. La surexpression du TGF- entra ne son tour une surstimulation de la voie du r cepteur du facteur de croissance pidermique (EGFR) et une prolif ration accrue des cellules muqueuses, entra nant l'hyperplasie fov olaire observ e. La pr sentation clinique chez l'adulte est g n ralement insidieuse et progressive. Les douleurs pigastriques, les naus es, les vomissements, l'anorexie, l' d me p riph rique et la perte de poids sont des signes et des sympt mes chez les patients atteints de DM. Des saignements gastro-intestinaux occultes peuvent survenir, mais les saignements manifestes sont inhabituels et, lorsqu'ils sont pr sents, sont dus des rosions muqueuses superficielles. En fait, les saignements sont plus souvent observ s chez l'un des mim tiques courants de la DM, la polypose gastrique. Vin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gt 100 % des patients (selon le moment de la pr sentation) d veloppent une gastropathie avec perte de prot ines due une hypers cr tion de mucus gastrique accompagn e d'une hypoalbumin mie et d'un d me. La s cr tion d'acide gastrique est g n ralement r duite ou absente en raison de la diminution des cellules pari tales. Les grands plis gastriques sont facilement d tectables par des m thodes radiographiques (repas au baryum) ou endoscopiques. Une endoscopie avec biopsie muqueuse profonde, de pr f rence pleine paisseur avec une technique de collet, est n cessaire pour tablir le diagnostic et exclure d'autres entit s qui peuvent se pr senter de mani re similaire. Une biopsie non diagnostique peut conduire une biopsie de pleine paisseur obtenue chirurgicalement pour exclure une tumeur maligne. Bien que la DM soit consid r e comme pr maligne par certains, le risque de progression n oplasique n'est pas d fini. La num ration formule sanguine compl te, la gastrine s rique, l'albumine s rique, la s rologie CMV et H. pylori et le test de pH de l'aspirat gastrique pendant l'endoscopie doivent tre inclus dans le cadre de l' valuation initiale des patients pr sentant de grands plis gastriques. Le traitement m dical avec des agents anticholinergiques, des prostaglandines, des IPP, de la prednisone, des analogues de la somatostatine (octr otide) et des antagonistes des r cepteurs H2 donne des r sultats variables. Les ulc res doivent tre trait s selon une approche standard. La d couverte que la DM est associ e une surstimulation de la voie EGFR a conduit l'utilisation r ussie de l'anticorps inhibiteur de l'EGF, le cetuximab, chez ces patients. Plus pr cis ment, quatre des sept patients qui ont termin un essai d'un mois avec cet agent ont d montr une r mission histologique presque compl te et une am lioration des sympt mes. Le c tuximab est maintenant consid r comme le traitement de premi re intention pour la DM, laissant la gastrectomie totale pour une maladie grave avec une perte de prot ines persistante et substantielle malgr le traitement avec cet agent. Troubles de l'absorption Henry J. Binder Les troubles de l'absorption constituent un large spectre d'affections aux tiologies multiples et aux manifestations cliniques vari es. Presque tous ces probl mes cliniques sont associ s une diminution de l'absorption intestinale d'un ou de plusieurs nutriments alimentaires et sont souvent appel s syndrome de malabsorption. Ce terme n'est pas id al car il repr sente un tat physiopathologique, ne fournit pas d'explication tiologique au probl me sous-jacent et ne doit pas tre consid r comme un diagnostic final ad quat. Les seules conditions cliniques dans lesquelles l'absorption est augment e sont l'h mochromatose et la maladie de Wilson, dans lesquelles l'absorption du fer et du cuivre, respectivement, est lev e. La plupart des syndromes de malabsorption sont associ s la st atorrh e, une augmentation de l'excr tion des graisses dans les selles plus de 6 % de l'apport en graisses alimentaires. Certains troubles de la malabsorption ne sont pas associ s la st atorrh e : la carence primaire en lactase, une absence cong nitale de l'enzyme lactase de la bordure de la brosse petits intestins, est associ e la malabsorption du lactose, et l'an mie pernicieuse est associ e une diminution marqu e de l'absorption intestinale de la cobalamine (vitamine B12) en raison de l'absence de facteur intrins que des cellules pari tales gastriques, qui est n cessaire l'absorption de la cobalamine. Les troubles de l'absorption doivent tre inclus dans le diagnostic diff rentiel de la diarrh e (chap. 55). Premi rement, la diarrh e est fr quemment associ e et/ou est une cons quence de la diminution de l'absorption d'un ou plusieurs nutriments alimentaires. La diarrh e peut tre secondaire soit au processus intestinal responsable de la st atorrh e, soit la st atorrh e en soi. Ainsi, la maladie c liaque (voir ci-dessous) est associ e la fois des changements morphologiques importants dans la muqueuse de l'intestin gr le et une absorption r duite de plusieurs nutriments alimentaires ; en revanche, la diarrh e de la st atorrh e est le r sultat de l'effet des acides gras alimentaires non absorb s sur le transport des ions intestinaux (g n ralement coliques). Par exemple, l'acide ol ique et l'acide ricinol ique (un acide gras bact rien hydroxyl qui est galement l'ingr dient actif de l'huile de ricin, un laxatif largement utilis ) induisent une s cr tion active d'ions Cl du c lon, probablement secondaire l'augmentation du Ca intracellulaire. De plus, la diarrh e en soi peut entra ner une st atorrh e l g re (<11 g d'excr tion de graisse lors d'un r gime de 100 g de graisse). Deuxi mement, la plupart des patients indiqueront qu'ils ont la diarrh e, et non qu'ils ont une malabsorption des graisses. Troisi mement, de nombreux troubles intestinaux qui ont la diarrh e comme sympt me importan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t (par exemple, la colite ulc reuse, la diarrh e du voyageur secondaire une ent rotoxine produite par Escherichia coli) n'ont pas n cessairement une absorption diminu e de tout nutriment alimentaire. La diarrh e en tant que sympt me (c'est- -dire lorsque le terme est utilis par les patients pour d crire leurs selles) peut refl ter une diminution de la consistance des selles, une augmentation du volume des selles, une augmentation du nombre de selles ou toute combinaison de ces trois changements. En revanche, la diarrh e en tant que signe est une augmentation quantitative de l'eau des selles ou d'un poids >200 225 ml ou g par 24 h lorsqu'un r gime de type occidental est consomm . Les personnes qui consomment un r gime avec une teneur plus lev e en fibres peuvent normalement avoir un poids de selles allant jusqu' 400 g/24 h. Ainsi, le clinicien doit clarifier ce qu'un patient individuel entend par diarrh e. Environ 10 % des patients r f r s des gastro-ent rologues pour une valuation plus approfondie de la diarrh e inexpliqu e n'ont pas d'augmentation de l'eau des selles lorsque cette variable est d termin e quantitativement. Ces patients peuvent avoir des selles petites, fr quentes et quelque peu l ches avec une urgence des selles qui indique une proctite, mais n'ont pas d'augmentation du poids ou du volume des selles. Il est galement essentiel d' tablir si la diarrh e d'un patient est secondaire une diminution de l'absorption d'un ou de plusieurs nutriments alimentaires plut t que d' tre due une s cr tion de liquide et d' lectrolytes intestinaux de petite et/ou grande taille. La premi re a souvent t appel e diarrh e osmotique, tandis que la seconde a t appel e diarrh e s cr toire. Malheureusement, les l ments s cr toires et osmotiques peuvent tre pr sents simultan ment dans le m me trouble ; ainsi, cette distinction n'est pas toujours pr cise. N anmoins, deux tudes - la d termination des lectrolytes dans les selles et l'observation de l'effet d'un je ne sur la production de selles - peuvent aider faire cette distinction. La d monstration de l'effet d'un je ne prolong (>24 h) sur la production de selles peut sugg rer qu'un nutriment alimentaire est responsable de la diarrh e de l'individu. La diarrh e s cr toire associ e la diarrh e du voyageur induite par les ent rotoxines ne serait pas affect e par un je ne prolong , car la stimulation induite par les ent rotoxines de la s cr tion de liquide intestinal et d' lectrolytes n'est pas alt r e par l'alimentation. En revanche, la diarrh e secondaire la malabsorption du lactose dans le d ficit primaire en lactase cesserait sans aucun doute pendant un je ne prolong . Ainsi, une diminution substantielle de la production de selles par un patient jeun pendant la collecte quantitative des selles pendant au moins 24 h est une preuve pr sum e que la diarrh e est li e la malabsorption d'un nutriment alimentaire. La persistance de la production de selles pendant le je ne indique que la diarrh e est probablement s cr toire et que sa cause n'est pas un nutriment alimentaire. Un s cr tagogue luminal (par exemple, ent rotoxine d'E. coli) ou circulant (par exemple, peptide intestinal vasoactif) pourrait tre responsable de la persistance inchang e de la diarrh e d'un patient pendant un je ne prolong . Les effets observ s du je ne peuvent tre compar s et corr l s avec les d terminations de l' lectrolyte et de l'osmolalit des selles. La mesure des lectrolytes et de l'osmolalit des selles n cessite une comparaison des concentrations de Na+ et de K+ dans les selles liquides avec l'osmolalit des selles afin de d terminer la pr sence ou l'absence d'un espace osmotique des selles. Pour ce faire, la formule suivante est utilis e: Les concentrations de cations sont doubl es pour estimer les concentrations d'anions dans les selles. La pr sence d'un cart osmotique important sugg re la pr sence dans l'eau des selles d'une substance (ou de substances) autre (s) que les anions Na/K/qui est (sont) vraisemblablement responsable (s) de la diarrh e du patient. l'origine, l'osmolalit des selles a t mesur e, mais elle est presque invariablement sup rieure aux 290 300 mosmol/kg H2O requis, refl tant la d gradation bact rienne des glucides non absorb s soit imm diatement avant la d f cation, soit dans le pot selles pendant que l' chantillon attend l'analyse chimique, m me lorsque les selles sont r frig r es. En cons quence, l'osmolalit des selles doit tre suppos e tre de 300 mosmol/ kg H2O. Une faible osmolalit des selles (<290 mosmol/kg H2O) refl te l'ajout d'urine dilu e ou d'eau, indiquant soit une collecte simultan e d'urine et de selles, soit une diarrh e dite factice, une forme de syndrome de M nchausen. Lorsque la diff rence calcul e dans la formule ci-dessus est >50, un cart osmotique existe ; sa pr sence sugg re que la diarrh e est due un nutriment alimentaire non absorb , par exemple un acide gras et/ou un glucide. Lors |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que cette diff rence est <25, il est pr sum qu'un nutriment alimentaire n'est pas responsable de la diarrh e. tant donn que des l ments de la diarrh e osmotique (c.- -d. en raison de la malabsorption d'un nutriment alimentaire) et de la diarrh e s cr toire peuvent tre pr sents, cette distinction est parfois moins nette au chevet du patient que lorsqu'elle est utilis e comme exemple d'enseignement. Id alement, la pr sence d'un cart osmotique sera associ e une diminution marqu e de la production de selles pendant un je ne prolong de 1933, tandis qu'un cart osmotique sera probablement absent chez une personne dont la production de selles n'est pas r duite de mani re substantielle pendant une p riode de je ne. Les longueurs de l'intestin gr le et du c lon sont respectivement de ~300 cm et ~80 cm. Cependant, la surface fonctionnelle efficace est environ600 fois sup rieure celle d'un tube creux en raison des plis, des villosit s (dans l'intestin gr le) et des microvillosit s. La surface fonctionnelle de l'intestin gr le est un peu sup rieure celle d'un court de tennis double. En plus de la digestion et de l'absorption des nutriments, les pith liums intestinaux ont plusieurs autres fonctions : 1. Barri re et d fense immunitaire. L'intestin est expos un grand nombre d'antig nes potentiels et de micro-organismes ent riques et invasifs, et il est extr mement efficace pour pr venir l'entr e de presque tous ces agents. La muqueuse intestinale synth tise et s cr te galement des IgA s cr toires. 2. Absorption et s cr tion de liquides et d' lectrolytes. L'intestin absorbe ~7 8 L de liquide par jour, un volume comprenant l'apport en liquide alimentaire (1 2 L/j) et le liquide salivaire, gastrique, pancr atique, biliaire et intestinal (6 7 L/j). Plusieurs stimuli, en particulier les bact ries et les ent rotoxines bact riennes, induisent une s cr tion de liquide et d' lectrolyte pouvant conduire la diarrh e (Chap. 160). 3. Synth se et s cr tion de plusieurs prot ines. La muqueuse intestinale est un site majeur de production de prot ines, dont les apolipoprot ines. 4. Production de plusieurs amines et peptides bioactifs. L'intestin est l'un des plus grands organes endocriniens du corps et produit plusieurs amines (par exemple, le 5-hydroxytryptophane) et peptides qui servent de m diateurs paracriniens et hormonaux de la fonction intestinale. L'intestin gr le et le gros intestin sont distincts anatomiquement (les villosit s sont pr sentes dans l'intestin gr le mais sont absentes dans le c lon) et fonctionnellement (la digestion et l'absorption des nutriments ont lieu dans l'intestin gr le mais pas dans le c lon). Aucune caract ristique anatomique pr cise ne s pare le duod num, le j junum et l'il on, bien que certains nutriments soient absorb s exclusivement dans des zones sp cifiques de l'intestin gr le. Cependant, les cellules villositaires de l'intestin gr le (cellules pith liales de surface du c lon) et les cellules crypt es ont des caract ristiques anatomiques et fonctionnelles distinctes. Les cellules pith liales intestinales sont continuellement renouvel es ; de nouvelles cellules pith liales prolif rantes la base de la crypte migrent pendant 48 72 h vers la pointe du villus (ou surface du c lon), o elles existent en tant que cellules pith liales bien d velopp es avec une fonction digestive et absorbante. Ce taux lev de renouvellement cellulaire explique la r solution relativement rapide de la diarrh e et d'autres effets secondaires digestifs pendant la chimioth rapie, car de nouvelles cellules non expos es ces agents toxiques sont produites. Le paradigme de la s paration des fonctions des cellules villositaires/de surface et des cellules crypt es est tout aussi important. Les enzymes hydrolytiques digestives sont pr sentes principalement dans la bordure en brosse des cellules pith liales villositaires. Les fonctions absorbante et s cr toire sont galement s par es : les cellules villositaires/de surface sont principalement, mais pas exclusivement, le site de la fonction absorbante, tandis que la fonction s cr toire est situ e dans les cryptes du petit et du gros intestin. Les nutriments, les min raux et les vitamines sont absorb s par un ou plusieurs m canismes de transport actifs. Ces m canismes sont d pendants de l' nergie et sont m di s par les prot ines de transport membranaire. Ces processus entra neront le mouvement net d'une substance contre ou en l'absence d'un gradient de concentration lectrochimique. L'absorption intestinale des acides amin s et des monosaccharides (par exemple, le glucose) est galement une forme sp cialis e de transport actif - transport actif secondaire. Le mouvement des nutriments activement transport s contre un gradient de concentration d pend du Na+ et est d un gradient de Na+ travers la membrane apicale. Le gradient de Na+ est maintenu par Na+,K+-ad nosine triphosphatase (ATPase), la pompe dite Na+ situ e sur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la membrane basolat rale, qui extrude Na+ et maintient un faible [Na] intracellulaire ainsi que le gradient de Na+ travers la membrane apicale. En cons quence, l'absorption active du glucose et l'absorption du Na+ stimul e par le glucose n cessitent la fois la prot ine de transport membranaire apicale SGLT1 et la Na+,K+-ATPase basolat rale. En plus de pr senter du Na+ pour son absorption, le glucose stimule l'absorption du Na+ et des fluides ; cet effet est Disorders of Absorption 1934 the physiologic basis of oral rehydration therapy for the treatment of diarrhhea (Chap. 55). Les m canismes d'absorption et de s cr tion du liquide intestinal et des lectrolytes sont discut s au chapitre 55. Bien que les cellules pith liales intestinales soient des m diateurs cruciaux de l'absorption et de l' coulement des ions et de l'eau, les diff rents types de cellules de la lamina propria (par exemple, les mastocytes, les macrophages, les myofibroblastes) et le syst me nerveux ent rique interagissent avec l' pith lium pour r guler la fonction des cellules muqueuses. La fonction intestinale r sulte des r ponses et interactions int gr es des cellules pith liales intestinales et du muscle intestinal. Les acides biliaires ne sont pas pr sents dans l'alimentation mais sont synth tis s dans le foie par une s rie d' tapes enzymatiques qui repr sentent galement le catabolisme du cholest rol. En effet, l'interruption de la circulation ent ro-h patique des acides biliaires peut r duire les taux de cholest rol s rique de 10 % avant qu'un nouvel tat d' quilibre ne soit tabli. Les acides biliaires sont primaires ou secondaires. Les acides biliaires primaires sont synth tis s dans le foie partir du cholest rol, et les acides biliaires secondaires sont synth tis s partir des acides biliaires primaires dans l'intestin par des enzymes bact riennes du c lon. Les deux acides biliaires primaires chez l'homme sont l'acide cholique et l'acide ch nod soxycholique ; les deux acides biliaires secondaires les plus abondants sont l'acide d soxycholique et l'acide lithocholique. Le foie synth tise environ500 mg d'acides biliaires par jour ; les acides biliaires sont conjugu s la taurine ou la glycine (pour former des acides biliaires tauroconjugu s et glycoconjugu s, respectivement) et sont s cr t s dans le duod num dans la bile. Les principales fonctions des acides biliaires sont (1) de favoriser l' coulement de la bile, (2) de solubiliser le cholest rol et les phospholipides dans la v sicule biliaire par formation de micelles mixtes et (3) d'am liorer la digestion et l'absorption des lipides alimentaires en formant des micelles mixtes dans l'intestin gr le proximal. Les acides biliaires sont principalement absorb s par un processus actif d pendant du Na+ qui se d roule exclusivement dans l'il on ; dans une moindre mesure, ils sont absorb s par des processus de transport non m di s par le transporteur dans le j junum, l'il on et le c lon. Les acides biliaires conjugu s qui p n trent dans le c lon sont d conjugu s par des enzymes bact riennes du c lon. Les acides biliaires non conjugu s sont rapidement absorb s par diffusion non ionique. Les enzymes bact riennes coliques d shydroxylent galement les acides biliaires en acides biliaires secondaires. Les acides biliaires absorb s par l'intestin retournent au foie via la veine porte et sont ensuite s cr t s nouveau (Fig. 349-1). La synth se des acides biliaires est largement autor gul e par la 7 -hydroxylase, l'enzyme initiale de la d gradation du cholest rol. Une diminution du volume d'acides biliaires retournant au foie par l'intestin est associ e une augmentation de la synth se des acides biliaires/du catabolisme du cholest rol, ce qui aide maintenir la taille du pool d'acides biliaires relativement constante. Cependant, la capacit d'augmenter la synth se des acides biliaires est limit e ~2 2,5 fois (voir ci-dessous). La taille de la piscine d'acide biliaire est d'environ4 g. La piscine circule via la circulation ent ro-h patique environ deux fois au cours de chaque repas, ou six huit fois au cours d'une p riode de 24 heures. Une quantit relativement faible d'acides biliaires n'est pas absorb e et est excr t e quotidiennement dans les selles ; cette perte f cale est compens e par la synth se h patique des acides biliaires. Des d fauts dans l'une des tapes de la circulation ent ro-h patique des acides biliaires peuvent entra ner une diminution de la concentration duod nale des acides biliaires conjugu s et, par cons quent, le d veloppement de la st atorrh e. Ainsi, la st atorrh e peut tre caus e par des anomalies dans la synth se et l'excr tion des acides biliaires, leur tat physique dans la lumi re intestinale et la r absorption (Tableau 349-1). Synth se La diminution de la synth se des acides biliaires et la st atorrh e ont t d montr es dans les maladies chroniques du foie, mais la st atorrh e n'est souvent pas une composante majeure de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la maladie chez ces patients. S cr tion Bien que la s cr tion d'acide biliaire puisse tre r duite ou absente dans l'obstruction biliaire, la st atorrh e est rarement un probl me m dical important chez ces patients. En revanche, la cirrhose biliaire primaire repr sente un d faut d'excr tion canaliculaire des anions organiques, y compris les acides biliaires, et il n'est pas rare qu'elle soit associ e la st atorrh e et ses cons quences (par exemple, une maladie osseuse chronique). Ainsi, l'ost op nie/ost omalacie et d'autres anomalies osseuses chroniques souvent pr sentes chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive et d'autres syndromes cholestatiques sont secondaires la st atorrh e qui conduit ensuite une malabsorption du calcium et de la vitamine D ainsi qu'aux effets de la cholestase (par exemple, les acides biliaires et les cytokines inflammatoires). 0,5 g synth tis Piscine acide biliaire taille 4,0 g IleumNa0,5 g Acide biliaire excr t par jour COLON FIGURE 349-1 Repr sentation sch matique de la circulation ent ro-h patique des acides biliaires. La synth se des acides biliaires est le catabolisme du cholest rol et se produit dans le foie. Les acides biliaires sont s cr t s dans la bile et sont stock s dans la v sicule biliaire entre les repas et la nuit. La nourriture dans le duod num induit la lib ration de chol cystokinine, un puissant stimulus de la contraction de la v sicule biliaire entra nant l'entr e d'acides biliaires dans le duod num. Les acides biliaires sont principalement absorb s par un processus de transport d pendant du Na qui est situ uniquement dans l'il on. Une quantit relativement faible d'acides biliaires (~500 mg) n'est pas absorb e en 24 heures et est perdue dans les selles. Les pertes d'acides biliaires f caux sont compens es par la synth se des acides biliaires. Le pool d'acides biliaires (la quantit totale d'acides biliaires dans le corps) est d'environ4 g et circule deux fois au cours de chaque repas ou six huit fois par p riode de 24 heures. Maintien des acides biliaires conjugu s Dans les syndromes de prolif ration bact rienne associ s la diarrh e, la st atorrh e et l'an mie macrocytaire, un type de flore bact rienne du c lon est augment dans l'intestin gr le. La st atorrh e est principalement le r sultat de la diminution des acides biliaires conjugu s secondaire leur d conjugaison par des bact ries de type colique. Deux explications compl mentaires expliquent l'alt ration de la formation des micelles qui en r sulte : (1) Les acides biliaires non conjugu s sont rapidement absorb s dans le j junum par diffusion non ionique, et le r sultat est une concentration r duite d'acides biliaires duod naux. (2) La concentration micellaire critique (CMC) des acides biliaires non conjugu s est sup rieure celle des acides biliaires conjugu s ; par cons quent, les acides biliaires non conjugu s sont moins efficaces que les acides biliaires conjugu s dans la formation des micelles. R absorption Le dysfonctionnement il al caus par la maladie de Crohn ou la r section chirurgicale entra ne une diminution de la r absorption des acides biliaires dans l'il on et une augmentation de l'apport d'acides biliaires au gros intestin. Les cons quences cliniques qui en r sultent - diarrh e avec ou sans st atorrh e - sont d termin es par le degr de dysfonctionnement il al et la r ponse de la circulation ent roh patique aux pertes d'acides biliaires (Tableau 349-2). Les patients pr sentant une maladie il ale limit e ou une r section ont souvent la diarrh e mais pas la st atorrh e. La diarrh e, r sultat de la stimulation de la s cr tion active de Cl par les acides biliaires dans le c lon, a t appel e diarrh e des acides biliaires ou ent ropathie chol r tique et r pond rapidement la cholestyramine, une r sine liant les anions. La st atorrh e ne se d veloppe pas parce que la synth se h patique des acides biliaires augmente pour compenser le taux de pertes d'acides biliaires f caux, ce qui entra ne le maintien la fois de la taille du pool d'acides biliaires et des concentrations intraduod nales d'acides biliaires. En revanche, les patients pr sentant des degr s plus lev s de maladie il ale et/ou de r section pr sentent souvent une diarrh e et une st atorrh e qui ne r pondent pas la cholestyramine. Dans cette situation, la maladie il ale est galement associ e une augmentation des volumes d'acides biliaires entrant dans le c lon ; cependant, la synth se h patique ne peut plus augmenter suffisamment pour maintenir la taille du pool d'acides biliaires. En cons quence, la concentration intraduod nale d'acides biliaires est r duite moins que la CMC, et le r sultat est une alt ration de la formation de micelles et une st atorrh e. Cette deuxi me situation est souvent appel e diarrh e aux acides gras. La cholestyramine peut ne pas tre efficace (et peut m me exacerber la diarrh e en puisant davantage la concentration d'acide biliaire intraduod |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nale) ; cependant, un r gime faible en gras pour r duire l'entr e d'acides gras dans le c lon peut tre efficace. Deux caract ristiques cliniques - la longueur de la section il ale enlev e et le degr de st atorrh e - peuvent pr dire si un patient individuel r pondra la cholestyramine. Malheureusement, ces pr dicteurs sont imparfaits, et un essai th rapeutique de la cholestyramine est souvent n cessaire pour tablir si un patient individuel b n ficiera de la cholestyramine. Le tableau 349-2 compare les caract ristiques de la diarrh e des acides biliaires (petit dysfonctionnement il al) et de la diarrh e des acides gras (grand dysfonctionnement il al). La diarrh e acide biliaire peut galement survenir en l'absence d'inflammation il ale et/ou de r section et est caract ris e par une tude de r tention anormale de 75SeHCAT et une lib ration il ale r duite du facteur de croissance des fibroblastes 19, un r gulateur n gatif de la synth se des acides biliaires, avec une augmentation cons quente de la synth se des acides biliaires et de la s cr tion qui d passe l'absorption des acides biliaires il aux. La diarrh e chez ces patients r pond galement la cholestyramine. La st atorrh e est caus e par un ou plusieurs d fauts dans la digestion et l'absorption des graisses alimentaires. L'apport moyen en graisses alimentaires aux tats-Unis est d'environ120 150 g/j, et l'absorption des graisses est lin aire par rapport l'apport en graisses alimentaires. La charge totale de graisse pr sent e l'intestin gr le est consid rablement plus importante, car des quantit s importantes de lipides sont s cr t es dans la bile chaque jour (voir Circulation ent roh patique des acides biliaires ci-dessus). Trois types d'acides gras composent les graisses : les acides gras cha ne longue (LCFA), les acides gras cha ne moyenne (MCFA) et les acides gras cha ne courte (SCFA) (Tableau 349-3). Les graisses alimentaires sont exclusivement compos es de triglyc rides longue cha ne (LCT), c'est- -dire de glyc rol li par des liaisons ester trois LCFA. Alors que la majorit des LCFA alimentaires ont des longueurs de cha ne carbon e de 16 ou 18, tous les acides gras de longueur de cha ne carbon e >12 sont m tabolis s de la m me mani re ; les acides gras satur s et insatur s sont trait s de la m me mani re. L'assimilation des lipides alimentaires n cessite trois processus int gr s : (1) une phase intraluminale ou digestive ; (2) une phase muqueuse ou absorbante ; et (3) une phase d'administration ou post-absorbante. Une anomalie n'importe quel site impliqu dans ces processus peut provoquer une st atorrh e (Tableau 349-4). Par cons quent, il est essentiel que tout patient atteint de st atorrh e soit valu pour identifier le d faut physiologique sp cifique de la digestion/ absorption globale des lipides, car le traitement sera d termin par l' tiologie sp cifique. La phase digestive comporte deux composantes, la lipolyse et la formation de micelles. Bien que les lipides alimentaires soient sous forme de LCT, la muqueuse intestinale n'absorbe pas les triglyc rides ; ils doivent d'abord tre hydrolys s (Fig. 349-2). La premi re tape de la digestion des lipides est la formation d' mulsions de lipides finement dispers s, ce qui se fait par mastication et contractions gastriques. La lipolyse, l'hydrolyse des triglyc rides en acides gras libres, en monoglyc rides et en glyc rol par la lipase, est initi e dans l'estomac par les lipases linguales et gastriques qui ont un pH optimum de 4,5-6,0. Environ 20 30 % de la lipolyse totale se produit dans l'estomac. La lipolyse est compl t e dans le duod num et le j junum par la lipase pancr atique, qui est inactiv e par un pH <7,0. La lipolyse pancr atique est grandement am lior e par la pr sence d'une deuxi me enzyme pancr atique, la colipase, qui facilite le mouvement de la lipase vers le triglyc ride. Une lipolyse alt r e peut entra ner une st atorrh e et peut survenir en pr sence d'une insuffisance pancr atique due une pancr atite chronique chez l'adulte ou une mucoviscidose chez l'enfant et l'adolescent. La lipolyse normale peut tre maintenue par ~5 % de la s cr tion maximale de lipase pancr atique ; ainsi, la st atorrh e est une manifestation tardive de ces troubles. Une r duction du pH intra-duod nal peut galement entra ner une lipolyse alt r e, car la lipase pancr atique est inactiv e un pH <7. Ainsi, ~15 % des patients atteints de gastrinome (chap. 348), avec une augmentation substantielle de la s cr tion d'acide gastrique due la production ectopique de gastrine (g n ralement partir d'un ad nome des cellules des lots), ont la diarrh e, et certains ont une st atorrh e consid r e comme secondaire l'inactivation acide de la lipase pancr atique. De m me, les patients atteints de pancr atite chronique (avec une s cr tion r duite de lipase) pr sentent souvent une diminution de la s cr tion de bicarbonate pancr atique, ce qui entra nera galement une b |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aisse du pH intraduod nal et une inactivation de la lipase pancr atique endog ne ou de la lipase administr e th rapeutiquement. Au-dessus de la membrane des microvillosit s de l'intestin gr le se trouve la couche d'eau dite non agit e, une phase aqueuse relativement stagnante qui doit tre travers e par les produits de lipolyse qui sont principalement insolubles dans l'eau. Les micelles mixtes hydrosolubles fournissent un m canisme Troubles de l'absorption 1936 Pancr as Foie Jejunal Mucosa Lymphatics lymphangiectasia) peuvent galement tre associ s la st atorrh e ainsi qu' la perte de prot ines (voir ci-dessous). La st atorrh e peut r sulter de d fauts l'une des tapes de la digestion/absorption des lipides avec l'acide biliaire. Le m canisme de digestion/absorption des lipides d crit ci-dessus est limit aux lipides alimentaires, qui se pr sentent presque exclusivement sous forme de LCT (Tableau d'utilisation 349-3). Triglyc rides cha ne moyenne (TCM), compos s d'acides gras avec des longueurs de cha ne de carbone Les phospholipides de 8 12, sont pr sents en grande quantit dans l'huile de noix de coco et sont utilis s comme compl ment nutritionnel. formation diff rente de celle impliqu e dans la digestion et l'absorption des LCT ; un moment donn , les MCT taient prometteurs en tant que traitement important de la st atorrh e de presque FIGURE 349-2 Repr sentation sch matique de la digestion et de l'absorption des lipides. Alimentaire toutes tiologies. Malheureusement, ils ont t moins lipidiques sous forme de triglyc rides longue cha ne. Le processus global peut tre divis en (1) th rapeutiquement efficace que pr vu parce que, une phase digestive qui comprend la fois la lipolyse et la formation de micelles n cessitant pancr atique pour des raisons qui ne sont pas compl tement comprises, leur utilisation n'est souvent pas associ e une augmentation de la lipase et des acides biliaires conjugu s, respectivement, dans le duod num ; (2) une phase absorbante pour l'absorption muqueuse et la r est rification ; et (3) une phase post-absorbante qui comprend le poids corporel chy-in. formation de lomicron et sortie de la cellule pith liale intestinale via lymphatique. (Avec l'aimable autorisation de Contrairement aux LCT, les MCT ne n cessitent pas John M. Dietschy, MD ; avec permission.) par lequel les produits de lipolyse insolubles dans l'eau peuvent atteindre la membrane plasmique luminale des cellules pith liales villositaires - le site d'absorption des lipides. Les micelles mixtes sont des agr gats mol culaires compos s d'acides gras, de monoglyc rides, de phospholipides, de cholest rol et d'acides biliaires conjugu s. Ces micelles mixtes se forment lorsque la concentration en acides biliaires conjugu s est sup rieure sa CMC, qui diff re entre les diff rents acides biliaires pr sents dans la lumi re du petit intestin. Les acides biliaires conjugu s, synth tis s dans le foie et excr t s dans le duod num dans la bile, sont r gul s par la circulation ent ro-h patique (voir ci-dessus). La st atorrh e peut r sulter d'une alt ration du mouvement des acides gras travers la couche de fluide aqueux non agit e dans deux situations : (1) une augmentation de l' paisseur relative de la couche d'eau non agit e qui se produit dans les syndromes de prolif ration bact rienne (voir ci-dessous) secondaire une stase fonctionnelle (par exemple, la scl rodermie) ; et (2) une diminution de la concentration duod nale d'acides biliaires conjugu s en dessous de la CMC, entra nant une alt ration de la formation de micelles. Ainsi, la st atorrh e peut tre caus e par un ou plusieurs d fauts de la circulation ent ro-h patique des acides biliaires. L'absorption et la r est rification constituent la phase d'absorption de la digestion/absorption des lipides. Bien que la diffusion passive ait t consid r e comme responsable, un processus m di par le support peut m dier l'absorption des acides gras et des monoglyc rides. Quel que soit le processus d'absorption, les acides gras et les monoglyc rides sont r est rifi s par une s rie d' tapes enzymatiques dans le r ticulum endoplasmique pour former des triglyc rides, dans lesquels les lipides sortent de la cellule pith liale intestinale. Une alt ration de l'absorption des lipides la suite d'une inflammation des muqueuses (par exemple, la maladie c liaque) et/ou d'une r section intestinale peut galement entra ner une st atorrh e. Les triglyc rides r est rifi s n cessitent la formation de chylomicrons pour permettre leur sortie de la cellule pith liale de l'intestin gr le et leur livraison au foie via les cellules lymphatiques. Les chylomicrons sont compos s de -lipoprot ines et contiennent des triglyc rides, du cholest rol, des esters de cholest rol et des phospholipides et p n trent dans les cellules lymphatiques, et non dans la veine porte. Des d fauts dans la phase post-absorbante de la digestion/absorption des lipides peuve |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt galement entra ner une st atorrh e, mais ces troubles sont rares. L'ab talipoprot in mie, ou acanthocytose, est un trouble rare de la synth se alt r e des -lipoprot ines associ des rythrocytes anormaux (acanthocytes), des probl mes neurologiques et la st atorrh e (chap. 421). La lipolyse, la formation de micelles et l'absorption des lipides sont toutes normales chez les patients atteints d'ab talipoprot in mie, mais le triglyc ride r est rifi ne peut pas sortir de la cellule pith liale en raison de l'incapacit produire des chylomicrons. Les chantillons de biopsie de l'intestin gr le obtenus chez ces rares patients l' tat postprandial r v lent des cellules pith liales de l'intestin gr le charg es de lipides qui deviennent parfaitement normales apr s un je ne de 72 96 heures. De m me, des anomalies de la lymphe intestinale (par exemple, une lipolyse pancr atique intestinale car elles peuvent tre absorb es intactes par la cellule pith liale intestinale. De plus, la formation de micelles n'est pas n cessaire pour l'absorption des MCT (ou des MCFA, s'ils sont hydrolys s par la lipase pancr atique). Les MCT sont absorb s plus efficacement que les LCT pour les raisons suivantes : (1) Le taux d'absorption est plus lev pour les MCT que pour les LCFA. (2) Apr s absorption, les MCFA ne sont pas r est rifi s. (3) Apr s absorption, les MCT sont hydrolys s en MCFA. (4) Les TCM ne n cessitent pas la formation de chylomicrons pour sortir des cellules pith liales intestinales. (5) La voie de sortie des MCT se fait par la veine porte et non par les lymphatiques. Ainsi, l'absorption des MCT est sup rieure celle des LCT en cas d'insuffisance pancr atique, de conditions avec des concentrations r duites d'acides biliaires intraduod naux, de maladie des muqueuses de l'intestin gr le, d'ab talipoprot in mie et de lymphangiectasie intestinale. Les AGCC ne sont pas des lipides alimentaires mais sont synth tis s par des enzymes bact riennes du c lon partir de glucides non absorb s et sont les anions pr sents la concentration la plus lev e dans les selles (80 130 mM). Les AGCC dans les selles sont principalement l'ac tate, le propionate et le butyrate, dont les longueurs de cha ne carbon e sont respectivement de 2, 3 et 4. Le butyrate est le principal nutriment des cellules pith liales du c lon, et sa carence peut tre associ e un ou plusieurs colites. Les AGCC conservent les calories et les glucides : les glucides qui ne sont pas compl tement absorb s dans l'intestin gr le ne seront pas absorb s dans le gros intestin en raison de l'absence de disaccharidases et de SGLT1, la prot ine de transport qui assure l'absorption des monosaccharides. En revanche, les AGCC sont rapidement absorb s et stimulent l'absorption colique de NaCl et de liquide. La plupart des diarrh es associ es aux antibiotiques non caus es par Clostridium difficile sont dues la suppression antibiotique du microbiote colique, ce qui entra ne une diminution de la production d'AGCC. Comme C. difficile ne repr sente qu'environ15 20 % de toutes les diarrh es associ es aux antibiotiques, une diminution relative de la production colique d'AGCC est probablement la cause de la plupart des diarrh es associ es aux antibiotiques. Les manifestations cliniques de la st atorrh e sont une cons quence la fois du trouble sous-jacent responsable de son d veloppement et de la st atorrh e en soi. Selon le degr de st atorrh e et le niveau d'apport alimentaire, une malabsorption importante des graisses peut entra ner une perte de poids. La st atorrh e en soi peut tre responsable de la diarrh e ; si la cause principale de la st atorrh e n'a pas t identifi e, un r gime faible en gras peut souvent am liorer la diarrh e en diminuant l'excr tion de graisse f cale. La st atorrh e est g n ralement associ e une carence en vitamines liposolubles, qui doit tre remplac e par des pr parations hydrosolubles de ces vitamines. Des troubles de l'absorption peuvent galement tre associ s une malabsorption d'autres nutriments alimentaires - le plus souvent des glucides - avec ou sans diminution de la digestion et de l'absorption des lipides alimentaires. Par cons quent, la connaissance des m canismes de digestion et d'absorption des glucides, des prot ines et d'autres min raux et vitamines est utile dans l' valuation des patients dont l'absorption intestinale des nutriments est alt r e. Pr valence de la carence en lactase chez les groupes ethniques, % Source : From FJ Simoons : Am J Dig Dis 23:963, 1978. Les glucides dans l'alimentation sont pr sents sous forme d'amidon, de disaccharides (saccharose et lactose) et de glucose. Les glucides ne sont absorb s que dans l'intestin gr le et uniquement sous forme de monosaccharides. Par cons quent, avant leur absorption, l'amidon et les disaccharides doivent d'abord tre dig r s par l'amylase pancr atique et les disaccharidases de la bordure de la brosse intestinale en monosaccharides. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | L'absorption des monosaccharides se produit par un processus d pendant du Na m di par la prot ine de transport de bordure de brosse SGLT1. La malabsorption du lactose est le seul trouble cliniquement important de l'absorption des glucides. Le lactose, le disaccharide pr sent dans le lait, n cessite une digestion par la lactase de bordure en brosse en ses deux monosaccharides constitutifs, le glucose et le galactose. La lactase est pr sente dans presque toutes les esp ces dans la p riode postnatale, mais dispara t ensuite dans tout le r gne animal, sauf chez l'homme. L'activit lactase persiste chez de nombreuses personnes tout au long de la vie. Il existe deux types diff rents de carence en lactase : primaire et secondaire. En cas de d ficit primaire en lactase, une diminution ou une absence de lactase g n tiquement d termin e est not e, tandis que tous les autres aspects de l'absorption intestinale et des enzymes de bordure en brosse sont normaux. Dans un certain nombre de groupes non blancs, le d ficit primaire en lactase est fr quent l' ge adulte. En fait, les Blancs d'Europe du Nord et d'Am rique du Nord sont les seuls groupes maintenir une activit de lactase dans l'intestin gr le tout au long de la vie adulte. Le tableau 349-5 pr sente l'incidence du d ficit primaire en lactase dans plusieurs groupes ethniques. La persistance de la lactase chez l'adulte est une anomalie due un d faut de r gulation de sa maturation. En revanche, une carence en lactase secondaire se produit en association avec une maladie des muqueuses de l'intestin gr le, avec des anomalies dans la structure et la fonction d'autres enzymes de bordure de brosse et des processus de transport. Un d ficit secondaire en lactase est souvent observ dans la maladie coeliaque. Comme la digestion du lactose limite la vitesse par rapport l'absorption du glucose/galactose, une carence en lactase est associ e une malabsorption significative du lactose. Certaines personnes souffrant de malabsorption du lactose d veloppent des sympt mes tels que la diarrh e, des douleurs abdominales, des crampes et/ou des aphtes. La plupart des personnes pr sentant un d ficit primaire en lactase ne pr sentent aucun sympt me. tant donn que l'intol rance au lactose peut tre associ e des sympt mes vocateurs du syndrome du c lon irritable, la persistance de ces sympt mes chez une personne qui pr sente une intol rance au lactose tout en suivant un r gime strict sans lactose sugg re que les sympt mes de la personne taient li s au syndrome du c lon irritable. Le d veloppement des sympt mes de l'intol rance au lactose est li plusieurs facteurs : 1. Quantit de lactose dans l'alimentation. 2. Vidange gastrique Les sympt mes sont plus probables lorsque la vidange gastrique est rapide que lorsqu'elle est plus lente. Par cons quent, le lait cr m est plus susceptible d' tre associ des sympt mes d'intol rance au lactose que le lait entier, car le taux de vidange gastrique apr s la consommation de lait cr m est plus rapide. De m me, la diarrh e cons cutive une gastrectomie subtotale est souvent le r sultat d'une intol rance au lactose, car la vidange gastrique est acc l r e chez les patients ayant subi une gastroj junostomie. 3. Dur e du transit intestinal Bien que le petit et le gros intestin contribuent tous deux au d veloppement des sympt mes, de nombreux sympt mes de carence en lactase sont li s l'interaction des bact ries coliques et du lactose non absorb . Le transit tinal plus rapide de small-intes-1937 rend les sympt mes plus probables. 4. Compensation colique par production d'AGCC partir de lactose non absorb . La r duction des niveaux de microflore colique, qui peut suivre l'utilisation d'antibiotiques, est associ e une augmentation des sympt mes apr s l'ingestion de lactose, en particulier chez un individu d ficient en lactase. La malabsorption du glucose-galactose ou des monosaccharides peut galement tre associ e la diarrh e et est due une absence cong nitale de SGLT1. La diarrh e se d veloppe lorsque les personnes atteintes de ce trouble ing rent des hydrates de carbone contenant des monosaccharides activement transport s (par exemple, glucose, galactose), mais pas lorsqu'elles ing rent des monosaccharides qui ne sont pas activement transport s (par exemple, fructose). Le fructose est absorb par la prot ine GLUT 5 de transport de la bordure de la brosse, un processus de diffusion facilit qui n'est pas d pendant du Na et qui est distinct du SGLT1. En revanche, certaines personnes d veloppent une diarrh e la suite de la consommation de grandes quantit s de sorbitol, un sucre utilis dans les bonbons diab tiques ; le sorbitol n'est que peu absorb en raison de l'absence d'un m canisme de transport intestinal absorbant pour ce sucre. La prot ine est pr sente dans les aliments presque exclusivement sous forme de polypeptides et n cessite une hydrolyse approfondie pour diand tripeptides |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et acides amin s avant absorption. La prot olyse se produit la fois dans l'estomac et dans l'intestin gr le ; elle est m di e par la pepsine, qui est s cr t e sous forme de pepsinog ne par les cellules gastriques principales, et par le trypsinog ne et d'autres peptidases des cellules acineuses pancr atiques. Les proenzymes pepsinog ne et trypsinog ne doivent tre activ es en pepsine (par la pepsine un pH <5) et en trypsine (par l'enzyme ent rokinase de la bordure de la brosse intestinale et ensuite par la trypsine), respectivement. Les prot ines sont absorb es par des syst mes de transport s par s pour les diand tripeptides et pour diff rents types d'acides amin s, par exemple, neutres et dibasiques. Des alt rations de la digestion et de l'absorption des prot ines ou des acides amin s sont rarement observ es cliniquement, m me en pr sence d'une inflammation tendue de la muqueuse de l'intestin gr le. Cependant, trois troubles g n tiques rares impliquent la digestion/absorption de prot ines : (1) La carence en ent rokinase est due une absence de l'enzyme de bordure en brosse qui convertit le trypsinog ne proenzymatique en trypsine et est associ e la diarrh e, au retard de croissance et l'hypoprot in mie. (2) Le syndrome de Hartnup, un d faut de transport des acides amin s neutres, se caract rise par une ruption cutan e de type pellagre et des sympt mes neuropsychiatriques. (3) La cystinurie, un d faut de transport des acides amin s dibasiques, est associ e des calculs r naux et une pancr atite chronique. Approche du patient dyspn ique Les indices fournis par les ant c dents, les sympt mes et les observations pr liminaires initiales serviront limiter les tudes de laboratoire et d'imagerie approfondies, mal cibl es et co teuses. Par exemple, un clinicien valuant un patient qui pr sente des sympt mes vocateurs d'une malabsorption et qui a r cemment subi une r section tendue de l'intestin gr le pour une isch mie m sent rique doit orienter l' valuation initiale presque exclusivement pour d terminer si un syndrome de l'intestin court pourrait expliquer l'ensemble du tableau clinique. De m me, le d veloppement d'un sch ma de selles sugg rant une st atorrh e chez un patient souffrant d'abus d'alcool de longue date et de pancr atite chronique devrait entra ner une valuation de la fonction exocrine pancr atique. L'image classique de la malabsorption est rarement vue aujourd'hui dans la plupart des r gions des tats-Unis. En cons quence, les maladies avec malabsorption doivent tre suspect es chez les personnes qui pr sentent des sympt mes et des signes moins graves et des preuves subtiles de l'absorption alt r e d'un seul nutriment plut t que des preuves videntes de la malabsorption de plusieurs nutriments. Bien que la diarrh e puisse tre caus e par des changements dans le mouvement des fluides et des lectrolytes dans le petit ou le gros intestin, les nutriments alimentaires sont absorb s presque exclusivement dans l'intestin gr le. Troubles de l'absorption Par cons quent, la d monstration d'une diminution de l'absorption d'un nutriment alimentaire fournit des preuves sans quivoque d'une maladie de l'intestin gr le, bien qu'un dysfonctionnement du c lon puisse galement tre pr sent (par exemple, la maladie de Crohn peut impliquer la fois l'intestin gr le et le gros intestin). L'absorption des nutriments alimentaires peut tre segmentaire ou diffuse le long de l'intestin gr le et est sp cifique au site. Ainsi, par exemple, le calcium, le fer et l'acide folique sont exclusivement absorb s par les processus de transport actif dans l'intestin gr le proximal, en particulier le duod num ; en revanche, les m canismes de transport actif pour la cobalamine et les acides biliaires ne fonctionnent que dans l'il on. Par cons quent, chez une personne qui, des ann es auparavant, a eu une r section intestinale, dont les d tails ne sont pas actuellement disponibles, une pr sentation avec des signes de malabsorption du calcium, de l'acide folique et/ou du fer, mais sans carence en cobalamine, rend probable que le duod num et le j junum proximal, mais pas l'il on, ont t r s qu s. Certains nutriments, par exemple le glucose, les acides amin s et les lipides, sont absorb s dans tout l'intestin gr le, bien que leur taux d'absorption soit plus lev dans les segments proximaux que dans les segments distaux. Cependant, apr s la r section segmentaire de l'intestin gr le, les segments restants subissent une adaptation morphologique et fonctionnelle pour am liorer l'absorption. Une telle adaptation est secondaire la pr sence de nutriments luminaux et de stimuli hormonaux et peut ne pas tre compl te chez l'homme pendant plusieurs mois apr s la r section. L'adaptation est essentielle pour la survie des personnes qui ont subi une r section massive de l'intestin gr le et/ou du c lon. Il est souvent assez difficile d' tablir le diagnostic de la st atorrh e et d'identifier sa caus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e sp cifique. L ' talon-or reste une d termination chronologique et quantitative de la teneur en mati res grasses des selles. D'un point de vue pratique, les collections de selles sont invariablement difficiles et souvent incompl tes, car personne ne veut manipuler les selles. Un test qualitatif - la coloration du Soudan III - est disponible depuis longtemps pour documenter une augmentation de la graisse des selles. Ce test est rapide et peu co teux, mais en tant que test qualitatif, il n' tablit pas le degr de malabsorption des graisses et il est pr f rable de l'utiliser comme tude de d pistage pr liminaire. De nombreux tests sanguins, respiratoires et isotopiques qui ont t d velopp s (1) ne mesurent pas directement l'absorption des graisses ; (2) pr sentent une excellente sensibilit lorsque la st atorrh e est vidente et une sensibilit s v re mais faible lorsque la st atorrh e est l g re (par exemple, des tests pour la chymotrypsine et l' lastase dans les selles, qui peuvent potentiellement distinguer les tiologies pancr atiques des tiologies non pancr atiques de la st atorrh e) ; ou (3) n'ont pas surv cu la transition du laboratoire de recherche l'application commerciale. N anmoins, des tudes de laboratoire de routine (c.- -d. num ration formule sanguine compl te, temps de prothrombine, d termination des prot ines s riques, phosphatase alcaline) peuvent sugg rer un appauvrissement en nutriments alimentaires, en particulier des carences en fer, en folate, en cobalamine et en vitamines D et K. D'autres tudes comprennent la mesure des taux s riques de carot ne, de cholest rol, d'albumine, de fer, de folate et de cobalamine. Le taux s rique de carot ne peut galement tre r duit si l'apport alimentaire en l gumes-feuilles du patient est faible. Si l'on soup onne une st atorrh e et/ou une alt ration de l'absorption d'autres nutriments, les ant c dents, les observations cliniques et les tests de laboratoire peuvent aider d tecter une carence en un nutriment, en particulier en une vitamine liposoluble (A, D, E ou K). Ainsi, les preuves d'une maladie m tabolique des os avec des concentrations lev es de phosphatases alcalines et/ou une r duction du taux de calcium s rique sugg rent une malabsorption de la vitamine D. Une carence en vitamine K est sugg r e par un temps de prothrombine lev chez une personne sans maladie du foie qui ne prend pas d'anticoagulants. L'an mie macrocytaire conduit une valuation d'une ventuelle malabsorption de cobalamine ou d'acide folique. L'an mie ferriprive en l'absence de saignement occulte du tractus gastro-intestinal chez un patient masculin ou une patiente non menstru e n cessite une valuation de la malabsorption du fer et de l'exclusion de la maladie c liaque, car le fer est absorb exclusivement dans l'intestin gr le proximal. Parfois, cependant, un pr l vement quantitatif chronom tr (72 heures) des selles, de pr f rence pendant que le patient suit un r gime d fini, doit tre entrepris afin de d terminer la teneur en graisse des selles et d' tablir le diagnostic de st atorrh e. La pr sence de st atorrh e n cessite ensuite une valuation plus approfondie pour identifier le ou les processus physiopathologiques responsables du d faut de digestion/absorption des lipides alimentaires (tableau 349-4). D'autres tudes comprennent le test de Schilling (chap. 350e), le test de D-xylose, la biopsie de la muqueuse duod nale, l'examen radiologique du petit intestin et les tests de la fonction exocrine pancr atique. Ce test (chap. 350e) est effectu pour d terminer la cause de la malabsorption de la cobalamine. Une compr hension de la physiologie et de la physiopathologie de l'absorption de la cobalamine est tr s pr cieuse, am liorant la compr hension des aspects de la fonction gastrique, pancr atique et il ale. Malheureusement, le test de Schilling n'est pas disponible dans le commerce aux tats-Unis depuis quelques ann es. Le test urinaire de d-xylose pour l'absorption des glucides fournit une valuation de la fonction de la muqueuse proximale de l'intestin gr le. Le d-Xylose, un pentose, est absorb presque exclusivement dans l'intestin gr le proximal. Le test de d-xylose est g n ralement effectu en administrant 25 g de d-xylose et en recueillant l'urine pendant 5 h. Un test anormal (excr tion <4,5 g) refl te principalement une maladie de la muqueuse duod nale/j junale. Le test d-xylose peut galement tre anormal chez les patients atteints du syndrome de l'anse aveugle (en cons quence principalement d'une muqueuse intestinale anormale) et, en tant qu' tude faussement positive, chez les patients pr sentant de grandes collections de liquide dans un troisi me espace (c.- -d. ascite, liquide pleural). La facilit d'obtention d'une biopsie muqueuse de l'intestin gr le par endoscopie et le taux de faux n gatifs du test d-xylose ont conduit son utilisation diminu e. En cas de suspicion de maladie des muqueuses de l'intestin gr le, une biopsi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e des muqueuses de l'intestin gr le doit tre effectu e. L'examen radiologique de l'intestin gr le l'aide d'un produit de contraste au baryum (s rie ou tude sur l'intestin gr le) peut fournir des informations importantes dans l' valuation du patient pr sentant une malabsorption pr sum e ou suspect e. Cette tude est le plus souvent r alis e en conjonction avec un examen de l' sophage, de l'estomac et du bulbe duod nal. Parce qu'une quantit insuffisante de baryum est administr e au patient pour permettre un examen ad quat de la muqueuse de l'intestin gr le, en particulier dans l'il on, de nombreux radiologues gastro-intestinaux modifient la proc dure en effectuant soit une s rie de petits intestins dans laquelle une grande quantit de baryum est administr e par voie orale, sans examen simultan de l' sophage et de l'estomac, soit une tude d'ent roclyse dans laquelle une grande quantit de baryum est introduite dans le duod num via un tube plac par fluoroscopie. En outre, de nombreuses caract ristiques diagnostiques initialement d crites par les radiologues pour indiquer la pr sence d'une maladie de l'intestin gr le (par exemple, floculation, segmentation) sont rarement observ es avec les suspensions actuelles de baryum. N anmoins, entre des mains expertes, l'examen du contraste baryt de l'intestin gr le peut fournir des informations importantes. Par exemple, dans le cas d'une maladie des muqueuses tendue, la dilatation intestinale peut tre consid r e comme une dilution du baryum due une augmentation de la s cr tion de liquide intestinal (Fig. 349-3). Une tude de contraste au baryum normale n'exclut pas la possibilit d'une maladie de l'intestin gr le. Cependant, une s rie de petites intestins reste utile dans la recherche d'anomalies anatomiques, telles que les st noses et les fistules (comme dans la maladie de Crohn) ou le syndrome de l'anse aveugle (par exemple, diverticules j junaux multiples) et pour d finir l' tendue d'une r section chirurgicale ant rieure. D'autres tudes d'imagerie qui valuent l'int grit de la morphologie de l'intestin gr le sont l'ent rographie par tomodensitom trie et l'ent rographie par r sonance magn tique. L'endoscopie par capsule et l'ent roscopie double ballonnet sont d'autres aides utiles dans l' valuation diagnostique de la pathologie du petit intestin. Une biopsie de la muqueuse de l'intestin gr le est essentielle dans l' valuation d'un patient pr sentant une st atorrh e ou une diarrh e chronique document e (c'est- -dire d'une dur e >3 semaines) (chap. 55). La disponibilit imm diate d'un quipement endoscopique pour examiner l'estomac et le duod num a conduit son utilisation presque uniforme comme m thode pr f r e d'obtention Troubles de l'absorption FIGURE 349-3 Contraste baryt examens radiologiques de l'intestin gr le. A. Personne normale. B. Sprue c liaque. diverticulose j junale Maladie de Crohn (Avec la permission de Morton Burrell, MD, Universit de Yale ; avec la permission.) mat riel histologique de la muqueuse proximale de l'intestin gr le. Les principales indications d'une biopsie de l'intestin gr le sont l' valuation d'un patient (1) pr sentant une st atorrh e document e ou suspect e ou une diarrh e chronique, et (2) pr sentant des anomalies diffuses ou focales de l'intestin gr le d finies sur une s rie de l'intestin gr le. Les l sions observ es lors de la biopsie du petit intestin peuvent tre class es en trois cat gories (tableau 349-6) : 1. L sions diffuses, sp cifiques. Relativement peu de maladies associ es une absorption alt r e des nutriments ont des anomalies histopathologiques sp cifiques sur la biopsie de la muqueuse de l'intestin gr le, et ces maladies sont rares. La maladie de Whipple est caract ris e par la pr sence de macrophages positifs l'acide p riodique-Schiff (pas) dans la lamina propria ; les bacilles qui sont galement pr sents peuvent n cessiter un examen au microscope lectronique pour identification (Fig. 349-4). L'ab talipoprot in mie se caract rise par un aspect muqueux normal l'exception de la pr sence de cellules absorbantes muqueuses qui contiennent des lipides postprandialement et disparaissent apr s une p riode prolong e d'apport sans graisse ou de je ne. La d ficience en immunoglobuline est associ e une vari t de r sultats histopathologiques sur la biopsie de la muqueuse du petit intestin. La caract ristique est l'absence ou la r duction substantielle du nombre de plasmocytes dans la lamina propria ; l'architecture muqueuse peut tre soit parfaitement normale soit plate (c.- -d., atrophie villositaire). Comme les patients pr sentant un d ficit en immunoglobulines sont souvent infect s par Giardia lamblia, des trophozo tes de Giardia peuvent galement tre observ s lors de la biopsie. 2. L sions patchy, sp cifiques. Plusieurs maladies pr sentent une muqueuse anormale de l'intestin gr le avec une distribution in gale. Par cons quent, les chantillons de biopsie obtenus au hasa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rd ou en l'absence d'anomalies visualis es par endoscopie peuvent ne pas r v ler de caract ristiques diagnostiques. Le lymphome intestinal peut parfois tre diagnostiqu sur biopsie muqueuse par l'identification de cellules de lymphome malin dans la lamina propria et la sous-muqueuse (Chap. 134). Les lymphatiques dilat s dans la sous-muqueuse et parfois dans la lamina propria indiquent une lymphangiectasie associ e une hypoprot in mie secondaire une perte de prot ines dans l'intestin. La gastro-ent rite osinophilique comprend un groupe h t rog ne de troubles avec un spectre de pr sentations et de sympt mes, avec un infiltrat osinophilique de la lamina propria, et avec ou sans osinophilie p riph rique. La nature in gale de l'infiltrat et sa pr sence dans la sous-muqueuse conduisent souvent une absence de r sultats histopathologiques sur la biopsie muqueuse. Comme l'implication du duod num dans la maladie de Crohn est galement sous-muqueuse et pas n cessairement continue, les biopsies muqueuses ne sont pas l'approche la plus directe du diagnostic de la maladie de Crohn duod nale (chap. 351). Le d p t amylo de peut tre identifi par coloration au rouge Congo chez certains patients atteints d'amylose impliquant le duod num (chap. 136). 3. L sions diffuses, non sp cifiques. La maladie coeliaque pr sente une apparence muqueuse caract ristique sur la biopsie de la muqueuse duod nale/j junale proximale qui n'est pas diagnostique de la maladie. Le diagnostic de la maladie c liaque est tabli par des r ponses cliniques, histologiques et immunologiques un r gime sans gluten. La sprue tropicale (voir ci-dessous) est associ e des r sultats histologiques similaires ceux de la maladie c liaque apr s une exposition tropicale ou subtropicale, mais ne r pond pas la restriction en gluten ; le plus souvent, les sympt mes s'am liorent avec l'administration d'antibiotiques et de folates. Plusieurs micro-organismes peuvent tre identifi s dans des chantillons de biopsie de l'intestin gr le, tablissant un diagnostic correct. Parfois, la biopsie est r alis e sp cifiquement pour diagnostiquer une infection (par exemple, la maladie de Whipple ou la giardiase). Dans la plupart des autres cas, l'infection est d tect e accidentellement au cours du bilan de la diarrh e ou d'autres sympt mes abdominaux. Bon nombre de ces infections surviennent chez des patients immunod prim s atteints de diarrh e ; les agents tiologiques comprennent Cryptosporidium, Isospora belli, microsporidia, Cyclospora, Toxoplasma, cytom galovirus, ad novirus, Mycobacterium aviumintracellulare et G. lamblia. Chez les patients immunod prim s, lorsque des organismes Candida, Aspergillus, Cryptococcus ou Histoplasma sont observ s lors d'une biopsie duod nale, leur pr sence refl te g n ralement une infection syst mique. En dehors de la maladie de Whipple et des infections chez l'h te immunod prim , la biopsie du petit intestin est rarement utilis e comme mode principal de diagnostic de l'infection. M me la giardiase est plus facilement diagnostiqu e par des tudes d'antig nes dans les selles et/ou par aspiration duod nale que par une biopsie duod nale. Les patients atteints de st atorrh e n cessitent une valuation de la fonction exocrine pancr atique, qui est souvent anormale dans la pancr atite chronique. Le test de s cr tine qui recueille les s cr tions pancr atiques par intubation duod nale apr s administration intraveineuse de s cr tine est le seul test qui mesure directement la fonction exocrine pancr atique mais n'est disponible que dans quelques centres sp cialis s. Les approches endoscopiques (cholangiopancr atographie r trograde endoscopique, chographie endoscopique) fournissent une excellente valuation de l'anatomie du canal pancr atique mais n' valuent pas la fonction exocrine (Chap. 370). Le tableau 349-7 r sume les r sultats du test au d-xylose, le Test de Schilling et biopsie de la muqueuse de l'intestin gr le chez les patients atteints de st atorrh e de diverses tiologies. La maladie c liaque est une cause fr quente de malabsorption d'un ou plusieurs nutriments. Bien que la maladie coeliaque ait t consid r e l'origine comme tant en grande partie une maladie des personnes blanches, en particulier des personnes d'origine europ enne, des observations r centes ont tabli qu'il s'agit d'une maladie courante avec des manifestations prot iques, une distribution mondiale et une incidence estim e aux tats-Unis qui atteint 1 personne sur 113. Son incidence a augment au cours des 50 derni res ann es. La maladie coeliaque a eu plusieurs autres noms, y compris la sprue non tropicale, la sprue coeliaque, la maladie coeliaque de l'adulte et l'ent ropathie sensible au gluten. L' tiologie de la maladie coeliaque n'est pas connue, mais des facteurs environnementaux, immunologiques et g n tiques sont importants. La maladie coeliaque est consid r e comme une maladie iceberg . Un petit nombre de personnes pr sentent d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es sympt mes et des manifestations classiques li s la malabsorption des nutriments ainsi qu'une histoire naturelle vari e ; l'apparition des sympt mes peut survenir tout moment de la premi re ann e de vie la huiti me d cennie. Un nombre beaucoup plus important de personnes ont une maladie coeliaque atypique , avec des manifestations qui ne sont pas videmment li es une malabsorption intestinale (par exemple, an mie, ost op nie, infertilit et sympt mes neurologiques). Enfin, un nombre encore plus important de personnes sont atteintes de maladie coeliaque silencieuse ; elles sont essentiellement asymptomatiques malgr une histopathologie et des s rologies anormales de l'intestin gr le (voir ci-dessous). La maladie c liaque se caract rise par une biopsie anormale de l'intestin gr le (Fig. 349-4) et la r ponse de la maladie (y compris les sympt mes et les changements histologiques sur la biopsie de l'intestin gr le) l' limination du gluten de l'alimentation. Les changements histologiques ont une distribution intestinale proximale distale de gravit , ce qui refl te probablement l'exposition de la muqueuse intestinale des quantit s vari es de gluten alimentaire. Les sympt mes ne sont pas n cessairement corr l s aux changements histologiques, d'autant plus que de nombreux patients nouvellement diagnostiqu s atteints de la maladie c liaque peuvent tre asymptomatiques ou peu symptomatiques (souvent sans sympt mes gastro-intestinaux). Les sympt mes de la maladie c liaque peuvent appara tre avec l'introduction de c r ales dans l'alimentation d'un nourrisson, bien que des r missions spontan es surviennent souvent au cours de la deuxi me d cennie de vie, qui peuvent tre permanentes ou suivies de la r apparition des sympt mes sur plusieurs ann es. Alternativement, les sympt mes de la maladie c liaque peuvent d'abord devenir vidents presque n'importe quel ge tout au long de l' ge adulte. Chez de nombreux patients, des r missions et des exacerbations spontan es fr quentes se produisent. Les sympt mes vont d'une malabsorption significative de plusieurs nutriments, avec diarrh e, st atorrh e, perte de poids et cons quences de l' puisement des nutriments (c.- -d. an mie et maladie osseuse m tabolique), l'absence de sympt mes gastro-intestinaux malgr la preuve de l' puisement d'un seul nutriment (par exemple, carence en fer ou en folate, ost omalacie, d me d la perte de prot ines). Des parents asymptomatiques de patients atteints de la maladie coeliaque ont t identifi s comme ayant cette maladie soit par biopsie de l'intestin gr le, soit par des tudes s rologiques (par exemple, anticorps antiendomysiaux, transglutaminase tissulaire [tTG], peptide de gliadine d samid e). La disponibilit de ces s rologies coeliaques a conduit une augmentation substantielle de la fr quence de diagnostic de la maladie coeliaque, et le diagnostic est maintenant fait principalement chez les patients sans sympt mes classiques mais avec des pr sentations atypiques et subcliniques. tiologie L' tiologie de la maladie coeliaque n'est pas connue, mais des facteurs environnementaux, immunologiques et g n tiques semblent tous contribuer la maladie. Un facteur environnemental est l'association claire de la maladie avec la gliadine, un composant du gluten pr sent dans le bl , l'orge et le seigle. En plus du r le de la restriction du gluten dans le traitement, l'instillation de gluten la fois dans le rectum d'apparence normale et dans l'il on distal des patients atteints de maladie c liaque entra ne des changements morphologiques en quelques heures. Une composante immunologique dans la pathogen se de la maladie c liaque est critique et implique la fois des r ponses immunitaires adaptatives et inn es. S rum Troubles de l'absorption FIGURE 349-4 Biopsies de la muqueuse de l'intestin gr le. A. Personne normale. B. Sprue c liaque non trait e. C. Sprue c liaque trait e. Lymphangiectasie intestinale Lipodystrophie intestinale Lymphome lambliase giardiase gardiose (Avec la permission de Marie Robert, MD, Universit de Yale ; avec la permission.) anticorps - anticorps IgA antigliadine, antiendomysiaux et anti-tTG - pr valence r elle de la maladie c liaque dans la population g n rale. Une p riode de 4 semaines est pr sente, mais on ne sait pas si ces anticorps sont primaires ou si le traitement par prednisolone induit une r mission chez un patient secondaire aux l sions tissulaires. La pr sence d'antiendomysial anti-maladie c liaque qui continue manger du gluten et convertit le corps plat est sensible 90-95 % et sp cifique 90-95 % ; l'antig ne reconnu par une biopsie duod nale anormale est plus normal. Dans l'anticorps addiantiendomysial, le tTG, qui d samine la gliadine, qui est une pr -tion, les peptides de gliadine interagissent avec les lymphocytes T sp cifiques de la gliadine qui m dient envoy s HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 (voir ci-dessous). Les tudes d'anticorps sont des l sions |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des tissus libres et induisent la lib ration d'une ou plusieurs cytokines (par exemple, fr quemment utilis es pour identifier les patients atteints de la maladie coeliaque ; les patients atteints de ces feron ) qui causent des l sions tissulaires. Les anticorps doivent subir une biopsie duod nale. Cet auto-anticorps n'a pas Le ou les facteurs g n tiques sont galement impliqu s dans la maladie coeliaque. L'incibeen li un m canisme (ou des m canismes) pathog n tique responsable de la maladie c liaque symptomatique varie consid rablement selon la maladie c liaque. N anmoins, cet anticorps est utile pour tablir les groupes de population ( lev chez les Blancs, faible chez les Noirs et les Asiatiques de 1942) et est de 10 % parmi les parents au premier degr des patients atteints de la maladie coeliaque. Cependant, les tudes s rologiques fournissent des preuves claires que la maladie c liaque est pr sente dans le monde entier. De plus, tous les patients atteints de la maladie c liaque expriment l'all le HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, bien que seule une minorit de personnes exprimant DQ2/DQ8 aient la maladie c liaque. L'absence de DQ2/DQ8 exclut le diagnostic de maladie c liaque. Diagnostic Une biopsie de l'intestin gr le est n cessaire pour tablir un diagnostic de maladie c liaque (Fig. 349-4). Une biopsie doit tre effectu e lorsque les patients pr sentent des sympt mes et des r sultats de laboratoire sugg rant une malabsorption et/ou une carence en nutriments, ainsi qu'un test d'anticorps tTG positif. tant donn que la pr sentation de la maladie c liaque est souvent subtile, sans preuve manifeste de malabsorption ou de carence en nutriments, un seuil relativement bas pour la performance de la biopsie est important. Il est plus prudent d'effectuer une biopsie qu'un autre test d'absorption intestinale qui ne peut jamais exclure ou tablir compl tement ce diagnostic. Le diagnostic de la maladie c liaque n cessite la d tection de changements histologiques caract ristiques sur la biopsie du petit intestin ainsi qu'une r ponse clinique et histologique rapide apr s l'institution d'un r gime sans gluten. Si des anticorps anti-endomysiaux IgA ou tTG ont t d tect s dans des tudes s rologiques, ils devraient galement dispara tre apr s le d but d'un r gime sans gluten. Avec l'augmentation du nombre de patients diagnostiqu s avec la maladie coeliaque (principalement par des tudes s rologiques), le spectre des changements histologiques observ s sur la biopsie duod nale a augment et comprend des r sultats qui ne sont pas aussi graves que les changements classiques pr sent s dans la Fig. 349-4. Les changements classiques observ s sur la biopsie duod nale/j junale se limitent la muqueuse et comprennent (1) une augmentation du nombre de lymphocytes intra pith liaux ; (2) une absence ou une hauteur r duite de villosit s, ce qui provoque une apparence plate avec une prolif ration accrue des cellules de la crypte entra nant une hyperplasie de la crypte et une perte de la structure villositaire, avec une atrophie villositaire cons quente, mais pas muqueuse ; (3) une apparence cubo dale et des noyaux qui ne sont plus orient s de mani re basale dans les cellules pith liales de surface ; et (4) un nombre accru de lymphocytes et de plasmocytes dans la lamina propria (Fig. 349-4B). Bien que ces caract ristiques soient caract ristiques de la maladie c liaque, elles ne sont pas diagnostiques car une apparence similaire peut se d velopper dans la sprue tropicale, l'ent rite osinophilique et l'intol rance aux prot ines du lait chez les enfants et parfois dans le lymphome, la prolif ration bact rienne, la maladie de Crohn et le gastrinome avec hypers cr tion acide. Cependant, un aspect histologique caract ristique qui revient la normale apr s l'initiation d'un r gime sans gluten tablit le diagnostic de la maladie c liaque (Fig. 349-4C). La r administration de gluten, avec ou sans biopsie suppl mentaire de l'intestin gr le, n'est pas n cessaire. Un certain nombre de patients pr sentent une sensibilit au gluten ; c'est- -dire qu'ils pr sentent des sympt mes gastro-intestinaux qui r pondent la restriction de gluten mais ne sont pas atteints de la maladie coeliaque. La base d'une telle sensibilit au gluten n'est pas connue. Ne pas r pondre la restriction de gluten La cause la plus fr quente de sympt mes persistants chez un patient qui remplit tous les crit res pour le diagnostic de la maladie c liaque est la consommation continue de gluten. Le gluten est omnipr sent, et un effort important doit tre fait pour exclure tout le gluten de l'alimentation. L'utilisation de farine de riz la place de la farine de bl est tr s utile, et plusieurs groupes de soutien fournissent une aide importante aux patients atteints de la maladie coeliaque et leurs familles. Plus de 90 % des patients qui pr sentent les r sultats caract ristiques de la maladie c liaque r pondent une restriction compl te du gluten alimentaire. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Le reste constitue un groupe h t rog ne (dont l' tat est souvent appel maladie coeliaque r fractaire ou carie r fractaire) qui comprend certains patients qui (1) r pondent la restriction d'autres prot ines alimentaires (par exemple, le soja) ; (2) r pondent au traitement par glucocortico des ; (3) sont temporaires (c'est- -dire dont les r sultats cliniques et morphologiques disparaissent apr s plusieurs mois ou ann es) ; ou (4) ne r pondent pas toutes les mesures et ont une issue fatale, avec ou sans complications document es de la maladie coeliaque, telles que le d veloppement d'un lymphome intestinal cellules T ou d'une ent ropathie auto-immune. Des approches th rapeutiques qui n'incluent pas un r gime sans gluten sont en cours de d veloppement et comprennent l'utilisation de peptidases pour inactiver les peptides toxiques de la gliadine et de petites mol cules pour bloquer l'absorption de peptides toxiques travers les jonctions intestinales serr es. M canisme de la diarrh e La diarrh e dans la maladie c liaque a plusieurs m canismes pathog n tiques. La diarrh e peut tre secondaire (1) la st atorrh e, qui r sulte principalement de modifications de la fonction de la muqueuse j junale ; (2) une carence secondaire en lactase, cons quence de modifications de la fonction enzymatique de la bordure en brosse j junale ; (3) une malabsorption des acides biliaires entra nant une s cr tion de liquide induite par les acides biliaires dans le c lon (dans les cas de maladie plus tendue impliquant l'il on) ; et (4) une s cr tion de liquide endog ne r sultant d'une hyperplasie des cryptes. Les patients atteints de maladie c liaque avec une atteinte plus s v re peuvent s'am liorer temporairement avec une restriction alimentaire en lactose et en graisse en attendant les effets complets de la restriction totale en gluten, qui constitue le traitement principal. Maladies associ es La maladie c liaque est associ e la dermatite herp tiforme (DH), mais cette association n'a pas t expliqu e. Les patients atteints de DH pr sentent des l sions papulov siculaires caract ristiques qui r pondent la dapsone. Presque tous les patients atteints de DH pr sentent des changements histologiques dans l'intestin gr le compatibles avec la maladie c liaque, bien qu'ils soient g n ralement beaucoup plus l gers et moins diffus. La plupart des patients atteints de DH pr sentent des sympt mes gastro-intestinaux l gers ou nuls. En revanche, relativement peu de patients atteints de la maladie coeliaque ont une DH. La maladie c liaque est galement associ e au diab te sucr de type 1, une carence en IgA, au syndrome de Down et au syndrome de Turner. L'importance clinique de l'association avec le diab te est que, bien que la diarrh e aqueuse s v re sans signe de malabsorption soit le plus souvent diagnostiqu e comme une diarrh e diab tique (chap. 417), le dosage des anticorps antiendomysiaux et/ou une biopsie de l'intestin gr le doit tre consid r comme excluant la maladie c liaque. Complications La complication la plus importante de la maladie c liaque est le d veloppement du cancer. L'incidence des n oplasmes gastro-intestinaux et non gastro-intestinaux ainsi que du lymphome intestinal est lev e chez les patients atteints de la maladie coeliaque. Pour des raisons inexpliqu es, la fr quence des lymphomes chez les patients atteints de la maladie c liaque est plus lev e en Irlande et au Royaume-Uni qu'aux tats-Unis. La possibilit d'un lymphome doit tre envisag e chaque fois qu'un patient atteint de la maladie c liaque qui a d j bien suivi un r gime sans gluten ne r pond plus la restriction de gluten ou qu'un patient qui pr sente des caract ristiques cliniques et histologiques compatibles avec la maladie c liaque ne r pond pas un r gime sans gluten. D'autres complications de la maladie coeliaque comprennent le d veloppement d'une ulc ration intestinale ind pendante du lymphome et de la carie dite r fractaire (voir ci-dessus) et de la carie collag nique. Dans la carie collag ne, une couche de mat riau de type collag ne est pr sente sous la membrane basale ; les patients atteints de carie collag ne ne r pondent g n ralement pas un r gime sans gluten et ont souvent un mauvais pronostic. La carie tropicale est un syndrome mal compris qui affecte et se manifeste par la diarrh e chronique, la st atorrh e, la perte de poids et les carences nutritionnelles, y compris celles en folate et en cobalamine. Cette maladie touche 5 10 % de la population dans certaines zones tropicales. La diarrh e chronique dans un environnement tropical est le plus souvent caus e par des agents infectieux, notamment G. lamblia, Yersinia enterocolitica, C. difficile, Cryptosporidium parvum et Cyclospora cayetanensis. La sprue tropicale ne doit pas tre consid r e comme un diagnostic possible tant que la pr sence de kystes et de trophozo tes n'a pas t exclue dans trois chantillons de selles. Les infections chronique |
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