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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s du tractus gastro-intestinal et la diarrh e chez les patients avec ou sans sida sont discut es dans CHAPS. 160, 161 et 226. La muqueuse du petit intestin des individus vivant dans les zones tropicales n'est pas identique celle des individus qui r sident dans les climats temp r s. Chez les r sidents des zones tropicales, les biopsies r v lent une l g re alt ration de l'architecture villositaire avec une augmentation modeste des cellules mononucl es dans la lamina propria, qui peut parfois tre aussi grave que celle observ e dans la maladie c liaque. Ces changements sont observ s la fois chez les r sidents autochtones et chez les expatri s vivant dans les r gions tropicales et sont g n ralement associ s une l g re diminution de la fonction d'absorption, mais ils reviennent la normale lorsqu'un individu se d place ou retourne dans une zone temp r e. Certains ont sugg r que les changements observ s dans l'ent ropathie tropicale et dans la sprue tropicale repr sentent diff rentes extr mit s du spectre d'une seule entit , mais des preuves convaincantes l'appui de ce concept font d faut. tiologie Parce que l' pinette tropicale r pond aux antibiotiques, le consensus est qu'elle peut tre caus e par un ou plusieurs agents infectieux. N anmoins, l' tiologie et la pathogen se de la sprue tropicale sont incertaines. Tout d'abord, sa pr sence n'est pas uniform ment r partie dans toutes les zones tropicales ; on la trouve plut t dans des endroits sp cifiques, y compris le sud de l'Inde, les Philippines et plusieurs les des Cara bes (par exemple, Porto Rico, Ha ti), mais elle est rarement observ e en Afrique, en Jama que ou en Asie du Sud-Est. Deuxi mement, un individu occasionnel ne d veloppe des sympt mes de sprue tropicale que longtemps apr s avoir quitt une zone end mique. Pour cette raison, la maladie c liaque (souvent appel e sprue c liaque) tait l'origine appel e sprue non tropicale pour la distinguer de la sprue tropicale. Troisi mement, de multiples micro-organismes ont t identifi s dans les aspirats j junaux, avec relativement peu de coh rence entre les tudes. Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae et E. coli ont t impliqu s dans certaines tudes sur la sprue tropicale, tandis que d'autres tudes ont favoris le r le d'une toxine produite par une ou plusieurs de ces bact ries. Quatri mement, l'incidence des sprues tropicales semble avoir consid rablement diminu au cours des deux ou trois derni res d cennies, peut- tre en relation avec l'am lioration de l'assainissement dans de nombreux pays tropicaux pendant cette p riode. Certains ont mis l'hypoth se que la r duction de la fr quence est attribuable l'utilisation plus large d'antibiotiques dans la diarrh e aigu , en particulier chez les voyageurs des r gions tropicales des pays temp r s. Cinqui mement, le r le de la carence en acide folique dans la pathogen se de la sprue tropicale doit tre clarifi . L'acide folique est absorb exclusivement dans le duod num et le j junum proximal, et la plupart des patients atteints de carie tropicale pr sentent des signes de malabsorption et d' puisement des folates. Bien que la carence en folate puisse provoquer des changements dans la muqueuse de l'intestin gr le qui sont corrig s par le remplacement du folate, plusieurs tudes ant rieures rapportant que l' pic a tropical pourrait tre gu ri par l'acide folique n'ont pas fourni d'explication pour l ' insulte qui tait initialement responsable de la malabsorption du folate. Le sch ma clinique de la sprue tropicale varie selon les r gions du monde (par exemple, Inde vs Porto Rico). Il n'est pas rare que des personnes du sud de l'Inde signalent initialement la survenue d'une ent rite aigu avant le d veloppement de la st atorrh e et de la malabsorption. En revanche, Porto Rico, on observe une apparition plus insidieuse des sympt mes et une r ponse plus spectaculaire aux antibiotiques que dans d'autres endroits. La sprue tropicale dans diff rentes r gions du monde peut ne pas tre la m me maladie, et des entit s cliniques similaires peuvent avoir des tiologies diff rentes. Diagnostic Le diagnostic de la piq re tropicale est mieux bas sur une biopsie anormale de la muqueuse de l'intestin gr le chez une personne souffrant de diarrh e chronique et des signes de malabsorption qui r side ou a r cemment v cu dans un pays tropical. La biopsie du petit intestin dans la sprue tropicale ne r v le pas de caract ristiques pathognomoniques mais ressemble, et peut souvent tre indiscernable de celle observ e dans la maladie c liaque (Fig. 349-4). L' chantillon de biopsie dans la carie tropicale pr sente moins d'alt ration architecturale villositaire et une infiltration cellulaire plus mononucl aire dans la lamina propria. Contrairement ceux de la maladie c liaque, les caract ristiques histologiques de la sprue tropicale se manifestent avec un degr de gravit similaire dans tout l'intestin gr le, et un r gime sans gluten n'entra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ne aucune am lioration clinique ou histologique de la sprue tropicale. Les antibiotiques large spectre et l'acide folique sont le plus souvent curatifs, surtout si le patient quitte la zone tropicale et ne revient pas. La t tracycline doit tre utilis e jusqu' 6 mois et peut tre associ e une am lioration dans les 1 2 semaines. L'acide folique seul induit une r mission h matologique ainsi qu'une am lioration de l'app tit, une prise de poids et certains changements morphologiques dans la biopsie du petit intestin. En raison d'une carence marqu e en folate, l'acide folique est le plus souvent administr avec des antibiotiques. Le syndrome de l'intestin court est un terme descriptif pour la myriade de probl mes cliniques qui suivent la r section de diverses longueurs de l'intestin gr le ou, de rares occasions, sont cong nitaux (par exemple, la maladie d'inclusion microvillaire). 1943 Les facteurs qui d terminent la fois le type et le degr des sympt mes comprennent (1) le segment sp cifique (j junum vs il on) r s qu , (2) la longueur du segment r s qu , (3) l'int grit de la valve il oc cale, si un gros intestin a galement t enlev , (5) la maladie r siduelle dans le petit et/ou le gros intestin restant (par exemple, la maladie de Crohn, la maladie de l'art re m sent rique) et (6) le degr d'adaptation dans l'intestin restant. Le syndrome de l'intestin court peut survenir chez les personnes de tout ge, des nouveau-n s aux personnes g es. Trois situations diff rentes chez les adultes n cessitent une r section intestinale : la maladie vasculaire m sent rique, y compris l'ath roscl rose, les ph nom nes thrombotiques et les vasculites ; (2) la maladie muqueuse et sous-muqueuse primaire (par exemple, la maladie de Crohn) ; et (3) les op rations sans maladie pr existante de l'intestin gr le (par exemple, apr s un traumatisme). Apr s la r section de l'intestin gr le, l'intestin r siduel subit une adaptation de la structure et de la fonction qui peut durer jusqu' 6 12 mois. Un apport continu de nutriments et de calories alimentaires est n cessaire pour stimuler l'adaptation par contact direct avec la muqueuse intestinale, la lib ration d'une ou plusieurs hormones intestinales et les s cr tions pancr atiques et biliaires. Ainsi, la nutrition ent rale avec administration de calories doit tre maintenue, en particulier en d but de p riode postop ratoire, m me si une r section intestinale tendue n cessitant une nutrition parent rale (PN) a t r alis e. La capacit ult rieure de ces patients absorber les nutriments ne sera pas connue avant plusieurs mois, jusqu' ce que l'adaptation soit termin e. De multiples facteurs, outre l'absence de muqueuse intestinale (n cessaire l'absorption des lipides, des liquides et des lectrolytes), contribuent la diarrh e et la st atorrh e chez ces patients. L'ablation de l'il on, et en particulier de la valve il o-c phalique, est souvent associ e une diarrh e plus s v re que la r section j junale. Sans une partie ou la totalit de l'il on, la diarrh e peut tre caus e par une augmentation des acides biliaires entrant dans le c lon ; ces acides stimulent la s cr tion de liquide colique et d' lectrolytes. L'absence de la valve il oc cale est galement associ e une diminution du temps de transit intestinal et une prolif ration bact rienne du c lon. La pr sence du c lon (ou d'une partie importante) est associ e une diarrh e nettement moindre et une probabilit plus faible d'insuffisance intestinale (incapacit maintenir une nutrition sans soutien parent ral) la suite de la fermentation des glucides non absorb s en AGCC. Ces derniers sont absorb s dans le c lon et stimulent l'absorption de Na et d'eau, am liorant ainsi l' quilibre hydrique global. L'intol rance au lactose r sultant de l' limination de la muqueuse contenant de la lactase ainsi que l'hypers cr tion gastrique peuvent galement contribuer la diarrh e. En plus de la diarrh e et/ou de la st atorrh e, une s rie de sympt mes non intestinaux est observ e chez certains patients. La fr quence des calculs r naux d'oxalate de calcium augmente de mani re significative chez les patients pr sentant une r section de l'intestin gr le et un c lon intact ; cette plus grande fr quence est due une augmentation de l'absorption d'oxalate par le gros intestin, avec une hyperoxalurie ent rique ult rieure. Deux m canismes possibles pour l'augmentation de l'absorption de l'oxalate dans le c lon ont t sugg r s : (1) une augmentation des acides biliaires et des acides gras qui augmentent la perm abilit de la muqueuse colique, entra nant une augmentation de l'absorption de l'oxalate ; et (2) une augmentation des acides gras qui se lient au calcium, entra nant une augmentation de la quantit d'oxalate soluble qui est ensuite absorb e. tant donn que l'oxalate est riche en relativement peu d'aliments (par exemple, les pinards, la rhubarbe, le th ), les restrictions alimentaires ne cons |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tituent pas elles seules un traitement ad quat. La cholestyramine (une r sine liant les anions) et le calcium se sont r v l s utiles pour r duire l'hyperoxalurie. De m me, une augmentation des calculs biliaires de cholest rol est li e une diminution de la taille du pool d'acide biliaire, ce qui entra ne la g n ration d'une sursaturation en cholest rol dans la bile de la v sicule biliaire. L'hypers cr tion gastrique d'acide se produit chez de nombreux patients apr s de grandes r sections de l'intestin gr le. L' tiologie n'est pas claire, mais peut tre li e soit une r duction de l'inhibition hormonale de la s cr tion acide, soit une augmentation des taux de gastrine due une r duction du catabolisme de la gastrine circulante dans le petit intestin. La s cr tion d'acide gastrique qui en r sulte peut tre un facteur important contribuant la diarrh e et la st atorrh e. Un pH r duit dans le duod num peut inactiver la lipase pancr atique et/ou pr cipiter les acides biliaires duod naux, augmentant ainsi la st atorrh e, et une augmentation de la s cr tion gastrique peut cr er une surcharge volumique par rapport la capacit d'absorption intestinale r duite. L'inhibition de la s cr tion d'acide gastrique avec des inhibiteurs de la pompe protons peut aider r duire la diarrh e et la st atorrh e, mais seulement pendant les 6 premiers mois. Troubles de l'absorption de la boucle aff rente duod nale la suite d'une gastrectomie et d'une gastro-j junostomie subtotales ; (4) un pontage de l'intestin (par exemple, un pontage j juno-il al pour Le traitement du syndrome de l'intestin court d pend de la gravit des sympt mes et de la capacit de l'individu maintenir l' quilibre calorique et lectrolytique avec la prise orale seule. Le traitement initial comprend l'utilisation judicieuse d'opiac s (y compris la cod ine) pour r duire la production de selles et tablir un r gime alimentaire efficace. Si le c lon est in situ, le r gime initial doit tre faible en gras et riche en glucides afin de minimiser la diarrh e due la stimulation par les acides gras de la s cr tion de liquide colique. Les MCT (voir tableau 349-3), un r gime pauvre en lactose et divers r gimes contenant des fibres solubles doivent galement tre essay s. En l'absence de valve il o-c phalique, une ventuelle prolif ration bact rienne doit tre envisag e et trait e. Si l'hypers cr tion d'acide gastrique contribue la diarrh e et la st atorrh e, un inhibiteur de la pompe protons peut tre utile. Habituellement, aucune de ces approches th rapeutiques ne fournit une solution instantan e, mais chacune peut contribuer la r duction de la diarrh e invalidante. L' tat vitaminique et min ral du patient doit galement tre surveill ; un traitement de remplacement doit tre instaur si n cessaire. Les vitamines liposolubles, le folate, la cobalamine, le calcium, le fer, le magn sium et le zinc sont les facteurs les plus critiques surveiller r guli rement. Si ces approches chouent, la PN domicile est un traitement tabli qui peut tre maintenu pendant de nombreuses ann es. La greffe de petit intestin devient une approche possible pour les personnes ayant une r section intestinale tendue qui ne peuvent pas tre maintenues sans PN, c'est- -dire celles souffrant d'insuffisance intestinale. Un analogue recombinant du peptide de type glucagon 2 (GLP-2 ; teduglutide) est approuv pour une utilisation chez les patients atteints du syndrome de l'intestin court PN-d pendant sur la base de sa capacit augmenter la croissance intestinale et am liorer l'absorption. Les syndromes de prolif ration bact rienne comprennent un groupe de troubles avec diarrh e, st atorrh e et an mie macrocytaire dont la caract ristique commune est la prolif ration de bact ries de type colique dans l'intestin gr le. Cette prolif ration bact rienne est due une stase caus e par une alt ration du p ristaltisme (stase fonctionnelle), des modifications de l'anatomie intestinale (stase anatomique) ou une communication directe entre le petit et le gros intestin. Ces affections ont galement t appel es syndrome de l'intestin stagnant ou syndrome de l'anse aveugle. Pathogen se Les manifestations des syndromes de prolif ration bact rienne sont une cons quence directe de la pr sence de quantit s accrues d'une flore bact rienne de type colique, comme E. coli ou Bacteroides, dans l'intestin gr le. An mie macrocytaire par carence en folates La plupart des bact ries ont besoin de cobalamine pour leur croissance, et des concentrations croissantes de bact ries utilisent les quantit s relativement faibles de cobalamine alimentaire. La st atorrh e est due une alt ration de la formation des micelles en raison d'une concentration intraduod nale r duite d'acides biliaires conjugu s et de la pr sence d'acides biliaires non conjugu s. Certaines bact ries, dont Bacteroides, d conjuguent les acides biliaires conjugu s en acides biliaires non conjugu s. Les acides biliai |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | res non conjugu s sont absorb s plus rapidement que les acides biliaires conjugu s ; en cons quence, la concentration intraduod nale d'acides biliaires est r duite. De plus, la CMC des acides biliaires non conjugu s est sup rieure celle des acides biliaires conjugu s, et il en r sulte une diminution de la formation de micelles. La diarrh e est due, au moins en partie, la st atorrh e, lorsqu'elle est pr sente. Cependant, certains patients manifestent une diarrh e sans st atorrh e, et on suppose que les bact ries de type colique chez ces patients produisent une ou plusieurs ent rotoxines bact riennes responsables de la s cr tion de liquide et de la diarrh e. tiologie L' tiologie de ces diff rents troubles est la prolif ration bact rienne dans la lumi re du petit intestin secondaire une stase anatomique ou fonctionnelle ou une communication entre l'intestin gr le relativement st rile et le c lon, avec ses taux lev s de bact ries a robies et ana robies. Plusieurs exemples de stase anatomique ont t identifi s : (1) un ou plusieurs diverticules ( la fois duod nal et j junal) (Fig. 294-3C) ; (2) des fistules et des st noses li es la maladie de Crohn (Fig. 349-3D) ; (3) une ob sit proximale) ; et (5) une dilatation au site d'une anastomose intestinale ant rieure. Ces d rangements anatomiques sont souvent associ s la pr sence d'un (ou de plusieurs) segment (s) intestinal (s) en dehors de la continuit du p ristaltisme propag , avec pour cons quence une stase et une prolif ration bact rienne. Des syndromes de prolif ration bact rienne peuvent galement survenir en l'absence d'une boucle aveugle anatomique en pr sence d'une stase fonctionnelle. Une alt ration du p ristaltisme et une prolif ration bact rienne en l'absence d'anse aveugle se produisent dans la scl rodermie, o des anomalies de la motilit existent la fois dans l' sophage et dans l'intestin gr le (chap. 382). La stase fonctionnelle et la prolif ration bact rienne peuvent galement se d velopper en association avec le diab te sucr et dans l'intestin gr le lorsqu'il existe une connexion directe entre le petit et le gros intestin, y compris une r section il ocolique, ou parfois apr s une anastomose ent rocolique qui permet l'entr e de bact ries dans l'intestin gr le la suite d'un contournement de la valve il oc cale. Diagnostic Le diagnostic peut tre suspect partir de la combinaison d'un faible taux de cobalamine s rique et d'un taux lev de folate s rique, car les bact ries ent riques produisent fr quemment des compos s de folate qui sont absorb s dans le duod num. Id alement, les syndromes de prolif ration bact rienne sont diagnostiqu s par la mise en vidence de taux accrus de bact ries de type colique a robie et/ou ana robie dans un aspirat j junal obtenu par intubation. Cependant, ce test sp cialis est rarement disponible. Des tests d'hydrog ne respiratoire avec administration de lactulose (un disaccharide non digestible) ont galement t utilis s pour d tecter la prolif ration bact rienne. Le test de Schilling peut diagnostiquer une prolif ration bact rienne (voir chap. 350e) mais n'est pas disponible en routine. Souvent, le diagnostic est suspect cliniquement et confirm par la r ponse au traitement. Le traitement primaire doit tre dirig , si possible, vers la correction chirurgicale d'une boucle borgne anatomique. En l'absence de stase fonctionnelle, il est important de d finir les relations anatomiques responsables de la stase et de la prolif ration bact rienne. Par exemple, une prolif ration bact rienne secondaire des st noses, un ou plusieurs diverticules ou une boucle aff rente proximale peut potentiellement tre gu rie par une correction chirurgicale de l' tat anatomique. En revanche, la stase fonctionnelle de la scl rodermie ou de certains tats de stase anatomique (par exemple, diverticules j junaux multiples) ne peut pas tre corrig e chirurgicalement, et ces conditions doivent tre trait es avec des antibiotiques large spectre. La t tracycline tait le m dicament de choix initial ; en raison de la r sistance croissante, cependant, d'autres antibiotiques, tels que le m tronidazole, l'amoxicilline/acide clavulanique, la rifaximine et les c phalosporines, ont t utilis s. L'antibiotique doit tre administr pendant ~3 semaines ou jusqu' ce que les sympt mes disparaissent. Bien que l'histoire naturelle de ces affections soit chronique, les antibiotiques ne doivent pas tre administr s en continu. Les sympt mes disparaissent g n ralement dans les 2 3 semaines suivant l'antibioth rapie initiale. Le traitement ne doit pas tre r p t jusqu' ce que les sympt mes r apparaissent. Pour les r cidives fr quentes, plusieurs strat gies de traitement existent, mais l'utilisation d'antibiotiques pendant 1 semaine par mois, que les sympt mes soient pr sents ou non, est souvent la plus efficace. Malheureusement, le traitement des syndromes de prolif ration bact rienne est largement empirique, avec une ab |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sence d'essais cliniques sur lesquels fonder des d cisions rationnelles concernant le choix des antibiotiques, la dur e du traitement et/ou la meilleure approche th rapeutique pour les r cidives. La prolif ration bact rienne peut galement se produire en tant que composante d'une autre maladie chronique, telle que la maladie de Crohn, l'ent rite radiologique ou le syndrome du c lon court. Le traitement de la prolif ration bact rienne dans ces contextes ne gu rira pas le probl me sous-jacent, mais peut tre tr s important pour am liorer un sous-ensemble de probl mes cliniques li s la prolif ration bact rienne. La maladie de Whipple est une maladie multisyst mique chronique associ e la diarrh e, la st atorrh e, la perte de poids, l'arthralgie, aux probl mes du syst me nerveux central (SNC) et cardiaques ; elle est caus e par la bact rie Tropheryma whipplei. Jusqu' l'identification de T. whipplei par r action en cha ne de la polym rase, la maladie de Whipple se caract risait par la pr sence de macrophages positifs au pas dans l'intestin gr le (Fig. 349-4E) et d'autres organes pr sentant des signes de maladie. tiologie T. whipplei, un petit bacille gram-positif (50 500 nm) du groupe des Actinobact ries, a une faible virulence mais une infectivit lev e. Les sympt mes de la maladie de Whipple sont relativement minimes par rapport la charge bact rienne dans plusieurs tissus. Pr sentation clinique L'apparition de la maladie de Whipple est insidieuse et se caract rise par une diarrh e, une st atorrh e, des douleurs abdominales, une perte de poids, une arthropathie migratoire des grandes articulations et de la fi vre, ainsi que des sympt mes ophtalmologiques et du SNC. La d mence est un sympt me relativement tardif et un signe pronostique extr mement mauvais, en particulier chez les patients qui connaissent une rechute apr s l'induction d'une r mission avec des antibiotiques. Pour des raisons inexpliqu es, la maladie survient principalement chez les hommes blancs d' ge moyen. On pense g n ralement que la st atorrh e chez ces patients est secondaire la fois une l sion de la muqueuse de l'intestin gr le et une obstruction lymphatique en raison du nombre accru de macrophages positifs au pas dans la lamina propria de l'intestin gr le. Diagnostic Le diagnostic de la maladie de Whipple est sugg r par une maladie multisyst mique chez un patient souffrant de diarrh e et de st atorrh e. La biopsie tissulaire de l'intestin gr le et/ou d'autres organes qui peuvent tre impliqu s (par exemple, le foie, les ganglions lymphatiques, le c ur, les yeux, le SNC ou les membranes synoviales), compte tenu des sympt mes du patient, est l'approche principale. La pr sence de macrophages pas positifs contenant les petits bacilles caract ristiques est vocatrice de ce diagnostic. Cependant, les macrophages contenant T. whipplei peuvent tre confondus avec les macrophages pas positifs contenant Complexe M. avium, qui peut tre une cause de diarrh e dans le sida. La pr sence du bacille de T. whipplei en dehors des macrophages est un indicateur de maladie active plus important que leur pr sence au sein des macrophages. T. whipplei a maintenant t cultiv avec succ s. Le traitement de la maladie de Whipple est l'utilisation prolong e d'antibiotiques. Le sch ma th rapeutique actuel de choix est le trim thoprimsulfam thoxazole double force pendant ~1 an. Les macrophages positifs au pas peuvent persister apr s un traitement r ussi, et la pr sence de bacilles en dehors des macrophages indique une infection persistante ou un signe pr coce de r cidive. La r currence de l'activit de la maladie, en particulier avec la d mence, est un signe pronostique extr mement mauvais et n cessite un antibiotique qui traverse la barri re h mato-enc phalique. Si le trim thoprime-sulfam thoxazole n'est pas tol r , le chloramph nicol est un deuxi me choix appropri . L'ent ropathie avec perte de prot ines n'est pas une maladie sp cifique, mais plut t un groupe de troubles gastro-intestinaux et non gastro-intestinaux avec hypoprot in mie et d me en l'absence de prot inurie ou de d fauts de synth se des prot ines (par exemple, maladie chronique du foie). Ces maladies se caract risent par une perte excessive de prot ines dans le tractus gastro-intestinal. Normalement, ~10 % du catabolisme prot ique total se produit via le tractus gastro-intestinal. La preuve d'une augmentation de la perte de prot ines dans le tractus gastro-intestinal se trouve dans plus de 65 maladies diff rentes, qui peuvent tre class es en trois groupes : (1) l'ulc ration des muqueuses, de sorte que la perte de prot ines repr sente principalement l'exsudation travers la muqueuse endommag e (par exemple, la colite ulc reuse, les carcinomes gastro-intestinaux et l'ulc re gastro-intestinal) ; (2) la muqueuse non ulc r e, mais avec des preuves de l sions muqueuses de sorte que la perte de prot ines repr sente la perte travers l' pith lium avec une per |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | m abilit alt r e (par exemple, la maladie c liaque et la maladie de M n trier dans l'intestin gr le et l'estomac, respectivement) ; et (3) le dysfonctionnement lymphatique, repr sentant soit une maladie lymphatique primaire, soit une maladie lymphatique secondaire une obstruction lymphatique partielle qui peut survenir la suite d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques ou d'une maladie cardiaque. Diagnostic Le diagnostic d'ent ropathie avec perte de prot ines est sugg r en 1945 par un d me p riph rique et de faibles taux d'albumine s rique et de globuline en l'absence de maladie r nale et h patique. Une personne atteinte d'ent ropathie avec perte de prot ines n'a que rarement une perte s lective d'albumine ou de globulines. Par cons quent, une r duction marqu e de l'albumine s rique avec des globulines s riques normales ne devrait pas d clencher une valuation de l'ent ropathie avec perte de prot ines, mais devrait sugg rer une maladie r nale et/ou h patique. De m me, une r duction des globulines s riques avec des taux s riques d'albumine normaux est plus susceptible d' tre le r sultat d'une r duction de la synth se des globulines plut t que d'une augmentation de la perte de globulines dans l'intestin. Une augmentation de la perte de prot ines dans le tractus gastro-intestinal a t document e par l'administration de l'une des prot ines radiomarqu es et sa quantification dans les selles pendant une p riode de 24 ou 48 heures. Malheureusement, aucune de ces prot ines radiomarqu es n'est disponible pour une utilisation clinique de routine. L' 1-antitrypsine, une prot ine qui repr sente ~4 % des prot ines s riques totales et qui est r sistante la prot olyse, peut tre utilis e pour d tecter des taux accrus de perte de prot ines s riques dans le tractus intestinal, mais ne peut pas tre utilis e pour valuer la perte de prot ines gastriques en raison de sa d gradation dans un milieu acide. La clairance de l' 1-antitrypsine est mesur e en d terminant le volume des selles ainsi que les concentrations d' 1-antitrypsine dans les selles et le plasma. En plus de la perte de prot ines via des lymphatiques anormaux et distendus, les lymphocytes p riph riques peuvent tre perdus via des lymphatiques, avec une lymphop nie relative cons quente. Ainsi, la lymphop nie chez un patient atteint d'hypoprot in mie indique une perte accrue de prot ines dans le tractus gastro-intestinal. Les patients pr sentant une perte accrue de prot ines dans le tractus gastro-intestinal en raison d'une obstruction lymphatique souffrent souvent de st atorrh e et de diarrh e. La st atorrh e est le r sultat d'une alt ration du flux lymphatique lorsque les chylomicrons contenant des lipides sortent des cellules pith liales intestinales via les cellules lymphatiques intestinales (Tableau 349-4 ; Fig. 349-4). En l'absence d'obstruction lymphatique m canique ou anatomique, le dysfonctionnement lymphatique intestinal intrins que - avec ou sans dysfonctionnement lymphatique des extr mit s p riph riques - a t d sign lymphangiectasie intestinale. De m me, ~50 % des personnes atteintes d'une maladie lymphatique p riph rique intrins que (maladie de Milroy) pr sentent galement une lymphangiectasie intestinale et une hypoprot in mie. Outre la st atorrh e et l'augmentation de la perte de prot ines dans le tractus gastro-intestinal, tous les autres aspects de la fonction d'absorption intestinale sont normaux dans la lymphangiectasie intestinale. Autres causes Les patients qui semblent pr senter une ent ropathie idiopathique avec perte de prot ines sans signe de maladie gastro-intestinale doivent tre examin s pour une maladie cardiaque, en particulier une valvulopathie droite et une p ricardite chronique (CHAPS. 284 et 288). l'occasion, l'hypoprot in mie peut tre la seule manifestation qui se manifeste dans ces deux types de maladies cardiaques. La maladie de M n trier ( galement appel e gastropathie hypertrophique) est une entit rare qui implique le corps et le fond de l'estomac et qui se caract rise par de grands plis gastriques, une r duction de la s cr tion d'acide gastrique et, parfois, une augmentation de la perte de prot ines dans l'estomac. Comme la perte excessive de prot ines dans le tractus gastro-intestinal est le plus souvent secondaire une maladie sp cifique, le traitement doit tre dirig principalement vers le processus sous-jacent de la maladie et non vers l'hypoprot in mie. Par exemple, si une hypoprot in mie importante avec d me p riph rique r sultant est secondaire la maladie coeliaque ou la colite ulc reuse, un r gime sans gluten et de la m salamine, respectivement, seraient le traitement initial. Lorsque l'augmentation de la perte de prot ines est secondaire une obstruction lymphatique, il est essentiel d' tablir la nature de cette obstruction. L'identification des ganglions m sent riques ou du lymphome peut tre possible par des tudes d'imagerie. De m me, il est important d'exclure la malad |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ie cardiaque comme cause d'ent ropathie avec perte de prot ines, soit par chosonographie, soit, l'occasion, par un cath t risme du c ur droit. L'augmentation de la perte de prot ines qui se produit dans la lymphangiectasie intestinale est le r sultat d'une distension lymphatique associ e une malabsorption lipidique. L'hypoprot in mie est trait e avec un r gime pauvre en graisses et l'administration de MCT (Tableau 349-3), qui ne sortent pas des cellules pith liales intestinales via les lymphatiques mais sont d livr s l'organisme via la veine porte. Troubles de l'absorption taBle 349-8 ClassifiCation des syndromes malaBsorPtion D ficit ou inactivation de la lipase pancr atique Insuffisance pancr atique exocrine Insuffisance pancr atique - gastrinome cong nital ou acquis - inactivation acide de la lipasea Maladie h patique cholestatique Surcroissance bact rienne dans l'intestin gr le : Interruption de la circulation ent ro-h patique des sels biliaires Maladie de Crohna M dicaments (sels biliaires se liant ou pr cipitant) -n omycine, cholestyramine, carbonate de calcium Alt ration de l'absorption muqueuse/perte ou d faut muqueux R section intestinale ou bypassa Inflammation, infiltration ou infection : maladie de Crohna Maladie coeliaque Amylo dose pinette collag ne Scl rodermie Maladie de Whipplea Lymphomea Radiation enteritisa Ent rite osinophile Carence en folate et vitamine B12 Mastocytose Infections-giardiase pin tropicale Greffe contre maladie de l'h te Troubles g n tiques D ficience en disaccharidase Agammaglobulin mie Ab talipoprot in mie Maladie de Hartnup Cystinurie Alt ration de l'apport de nutriments l'intestin et/ou partir de celui-ci : Obstruction lymphatique Troubles circulatoires Lymphomea Insuffisance cardiaque congestive Lymphangiectasie Constrictive de l'art re p ricarditique M sent rique ath roscl rose Vasculite Troubles endocrinaires et m taboliques Diab te Hypoparathyro disme Insuffisance de l'adr naline Hyperthyro disme Syndrome de Carcino dine aMalabsorption caus e par plus d'un m canisme. Perte de poids/malnutrition Anorexie, malabsorption des nutriments Diarrh e Alt ration de l'absorption ou de la s cr tion d'eau et d' lectrolytes ; s cr tion de liquide colique secondaire aux acides biliaires dihydroxy non absorb s et aux acides gras Flatus Fermentation bact rienne des glucides non absorb s Glossite, cheilosis, stomatite Carence en fer, vitamine B12, folate et vitamine A Douleur abdominale Distorsion ou inflammation intestinale, pancr atite Douleur osseuse Calcium, malabsorption de la vitamine D, carence en prot ines, ost oporose T tanie, paresth sie Malabsorption du calcium et du magn sium Faiblesse An mie, puisement des lectrolytes Azot mie, hypotension puisement des fluides et des lectrolytes Am norrh e, diminution de la libido Appauvrissement des prot ines, diminution des calories, An mie Absorption alt r e du fer, du folate, de la vitamine B12 Saignement Malabsorption de la vitamine K, Dermatite Carence en vitamine A, en zinc et en l ments essentiels Les nombreuses affections pouvant produire une malabsorption sont class es selon leur physiopathologie dans le tableau 349-8. La physiopathologie des diff rentes manifestations cliniques de la malabsorption est r sum e dans le tableau 349-9. Le test de Schilling Henry J. Binder Le test de Schilling est effectu pour d terminer la cause de la malabsorption cobala-min. Malheureusement, ce test n'a pas t disponible commercialement aux tats-Unis au cours des derni res ann es. Depuis une sous-estimation de la physiologie et de la physiopathologie de la cobalamine absorp-350e CHAPITRE 350e Le test de Schilling est tr s pr cieux pour am liorer la compr hension des aspects de la fonction gastrique, pancr atique et il ale, la discussion du test de Schilling est fournie en tant qu'information suppl mentaire au chapitre 349. tant donn que l'absorption de cobalamine n cessite plusieurs tapes, y compris les processus gastriques, pancr atiques et il aux, le test de Schilling peut galement tre utilis pour valuer l'int grit des organes impliqu s dans ces processus (chap. 128). La cobalamine est pr sente principalement dans la viande. Sauf chez les v g taliens stricts, la carence alimentaire en cobalamine est extr mement rare. La cobalamine alimentaire est li e dans l'estomac une glycoprot ine appel e prot ine R-binder, qui est synth tis e la fois dans l'estomac et dans les glandes salivaires. Ce complexe liant cobalamine-R se forme dans le milieu acide de l'estomac. L'absorption de la cobaltamine a un besoin absolu de facteur intrins que, une autre glycoprot ine synth tis e et lib r e par les cellules pari tales gastriques, pour favoriser son absorption par des r cepteurs sp cifiques de la cobalamine sur la bordure en brosse des ent rocytes il aux. Les enzymes prot ases pancr atiques divisent le complexe liant cobalamine-R p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | our lib rer la cobalamine dans l'intestin gr le proximal, o la cobalamine est ensuite li e par un facteur intrins que. En cons quence, l'absorption de cobalamine peut tre anormale dans les conditions suivantes : 1. An mie pernicieuse Dans cette maladie, l'atrophie m diation immunologique des cellules pari tales gastriques entra ne une absence de s cr tion d'acide gastrique et de facteur intrins que. 2. La pancr atite chronique peut r sulter d'une carence en prot ases pancr atiques pour diviser le complexe liant cobalamine-R. Bien que 50 % des patients atteints de pancr atite chronique auraient un test de Schilling anormal qui est corrig par le remplacement de l'enzyme pancr atique, l'an mie macrocytaire r pondant la cobalamine dans la pancr atite chronique est extr mement rare. Bien que cela refl te probablement une diff rence dans la digestion/absorption de la cobalamine dans les aliments par rapport celle sous forme cristalline, le test de Schilling peut toujours tre utilis pour valuer la fonction exocrine pancr atique. 3. L'achlorhydrie est l'absence d'acide chlorhydrique ; le facteur intrins que est galement s cr t avec de l'acide qui est responsable de la s paration de la cobalamine des prot ines dans les aliments auxquels elle est li e. Jusqu' un tiers des personnes de plus de 60 ans ont une absorption marginale de vitamine B12 en raison d'une incapacit lib rer de la cobalamine partir des aliments ; ces personnes n'ont aucun d faut dans l'absorption de la vitamine B12 cristalline 350e-1. 4. Les syndromes de prolif ration bact rienne, qui sont le plus souvent secondaires la stase de l'intestin gr le, entra nent une utilisation bact rienne de la cobalamine (souvent appel e syndrome de l'intestin stagnant ; voir ci-dessous). 5. Le dysfonctionnement il al ( la suite d'une inflammation ou d'une r section intestinale ant rieure) est d une alt ration de la fonction du m canisme d'absorption du facteur cobalamine-intrins que par les cellules pith liales intestinales il ales. Dans le test de Schilling, la cobalamine marqu e au 58C est administr e par voie orale et l'urine est recueillie pendant 24 h. Le test d pend de la fonction r nale et v sicale normale. L'excr tion urinaire de cobalamine refl te l'absorption de cobalamine, condition que les sites de liaison intrah patiques de la cobalamine soient enti rement occup s. Pour assurer la saturation de ces sites de liaison afin que toute la cobalamine radiomarqu e absorb e soit excr t e dans l'urine, 1 mg de cobalamine est administr par voie intramusculaire 1 h apr s l'ingestion de la cobalamine radiomarqu e. Le test de Schilling peut donner un r sultat anormal (g n ralement d fini comme <10 % d'excr tion en 24 h) dans l'an mie pernicieuse, la pancr atite chronique, le syndrome de l'anse aveugle et la maladie il ale (Tableau 350e-1). Par cons quent, chaque fois qu'un r sultat de Schilling anormal est obtenu, la cobalamine marqu e au 58C doit tre administr e une autre occasion, cette fois li e au facteur intrins que, avec des enzymes pancr atiques, ou apr s un traitement antibiotique de 5 jours (souvent avec de la t tracycline). Une variante du test de Schilling peut d tecter l' chec de la s paration de la cobalamine des prot ines alimentaires. La cobalamine tiquet e est cuite avec un uf brouill et administr e par voie orale. Les personnes atteintes d'achlorydrie excr tent <10 % de la cobalamine marqu e dans l'urine. En plus d' tablir l' tiologie de la carence en cobalamine, le test de Schilling peut aider d finir le processus pathologique responsable de la st atorrh e en valuant la fonction luminale il ale, pancr atique et de l'intestin gr le. Malheureusement, le test de Schilling est effectu rarement en raison de l'indisponibilit du facteur intrins que humain. Avec After 58Co-Labled With Intrinsic Pancreatic 5 Days of Cobalamin Factor Enzymes Antibiotics inflammatory Bowel Disease Sonia Friedman, Richard S. Blumberg Inflammatory bowel disease (IBD) is an immune-mediated chronic intestinal condition. La colite ulc reuse (CU) et la maladie de Crohn (MC) sont les deux principaux types de MII. CONSID RATIONS MONDIALES : PID MIOLOGIE 351 L'incidence et la pr valence des MICI sont les plus lev es dans les pays occidentalis s, avec des estimations de l'incidence de la CU allant de 0,6 24,3 pour 100 000 en Europe, de 0 19,2 pour 100 000 en Am rique du Nord et de 0,1 6,3 pour 100 000 au Moyen-Orient et en Asie et des estimations de la MC allant de 0,3 12,7 pour 100 000 en Europe, de 0 20,2 pour 100 000 en Am rique du Nord et de 0,04 5,0 pour 100 000 au Moyen-Orient et en Asie (tableau 351-1). Pour les taux de pr valence, les estimations de la CU vont de 4,9 505 pour 100 000 en Europe, de 37,5 248,6 pour 100 000 en Am rique du Nord et de 4,9 168,3 pour 100 000 au Moyen-Orient et en Asie, et les estimations de la MC vont de 0,6 322 pour 100 000 en Europe, de 16 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ,7 318,5 pour 100 000 en Am rique du Nord et de 0,88 67,9 pour 100 000 en Asie et au Moyen-Orient. Les taux d'incidence les plus lev s ont t signal s au Canada (19,2 pour 100 000 pour la RCH et 20,2 pour 100 000 pour la MC), avec environ 0,6 % de la population canadienne atteinte de MICI. Les pays du Pacifique, y compris la Nouvelle-Z lande et l'Australie, qui partagent de nombreux facteurs de risque environnementaux possibles et un bagage g n tique similaire celui du nord-ouest de l'Europe et de l'Am rique du Nord, ont des taux d'incidence lev s de MICI. Dans les pays de plus en plus occidentalis s, notamment la Chine, la Cor e du Sud, l'Inde, le Liban, l'Iran, la Tha lande et les pays des Antilles fran aises et d'Afrique du Nord, les MICI semblent merger, soulignant l'importance des facteurs environnementaux dans la pathogen se des maladies. Au Japon, la pr valence de la MC a augment rapidement, passant de 2,9 cas pour 100 000 en 1986 13,5 cas pour 100 000 en 1998, tandis qu'en Cor e du Sud, la pr valence de la RCH a quadrupl , passant de 7,6 cas pour 100 000 en 1997 30,9 cas pour 100 000 en 2005. Hong Kong, la pr valence de la RCH a presque tripl , passant de 2,3 en 1997 6,3 pour 100 000 sur une p riode de 9 ans. Singapour, la pr valence de la MC est pass e de 1,3 en 1990 7,2 pour 100 000 en 2004. En Chine, le nombre de cas de CU a quadrupl entre 1981 1990 et 1991 2000. L'augmentation de l'immigration dans les soci t s occidentales a galement un impact sur l'incidence et la pr valence des MICI. La pr valence de la CU chez les Asiatiques du Sud qui ont immigr au Royaume-Uni (RU) tait Incidence (Nord 0-19,2 pour 100 000 0-20,2 pour 100 000 Am rique) par personne-ann e ge d'apparition Deuxi me quatri me d cennies Deuxi me quatri me et septi me neuvi me d cennies et septi me neuvi me d cennies MII, maladie inflammatoire de l'intestin plus lev par rapport la population europ enne du Royaume-Uni (17 cas pour 1947, 100 000 personnes contre 7 pour 100 000). Les patients espagnols qui ont migr en Europe, mais pas ceux qui ont immigr en Am rique latine, ont d velopp une MII plus fr quemment que les t moins. Les personnes qui ont immigr dans des pays occidentalis s et qui sont ensuite retourn es dans leur pays de naissance continuent galement de pr senter un risque accru de d velopper une MII. L'incidence maximale de la RCH et de la MC se situe entre la deuxi me et la quatri me d cennie, 78 % des tudes sur la MC et 51 % des tudes sur la RCH signalant l'incidence la plus lev e chez les personnes g es de 20 29 ans. Une deuxi me augmentation modeste de l'incidence se produit entre les septi me et neuvi me d cennies de la vie. Le ratio femmes/hommes varie de 0,51 1,58 pour les tudes sur la CU et de 0,34 1,65 pour les tudes sur la MC, ce qui sugg re que le diagnostic de MICI n'est pas sp cifique au sexe. L'incidence la plus lev e des MICI concerne les Blancs et les Juifs, mais l'incidence des MICI chez les Hispaniques et les Asiatiques augmente, comme indiqu ci-dessus. Les zones urbaines ont une pr valence plus lev e de MICI que les zones rurales, et les classes socio- conomiques lev es ont une pr valence plus lev e que les classes socio- conomiques inf rieures. Des tudes pid miologiques ont identifi un certain nombre de facteurs environnementaux potentiels associ s au risque de maladie (Fig. 351-1). Dans les populations caucasiennes, le tabagisme est un facteur de risque important de MII avec des effets oppos s sur la RCH (rapport de cotes [RC] 0,58) et la MC (RC 1,76), alors que dans d'autres groupes ethniques ayant une sensibilit g n tique diff rente, le tabagisme peut jouer un r le moindre. Il y a un effet protecteur de l'appendicite ant rieure avec appendicite confirm e (r duction de 13 26%), en particulier un jeune ge, sur le d veloppement de la CU dans diff rentes r gions g ographiques et populations. Il existe une association modeste avec le d veloppement de la MC. L'utilisation de contraceptifs oraux est associ e au risque de MC (OR 1,4). L'association entre l'utilisation de contraceptifs oraux et la CU est limit e aux femmes ayant des ant c dents de tabagisme. Il existe une association entre l'utilisation d'antibiotiques et le d veloppement de MICI chez les enfants ayant re u une ou plusieurs doses d'antibiotiques au cours de la premi re ann e de vie pr sentant un risque 2,9 fois plus lev de d velopper une MICI pendant l'enfance. L'allaitement maternel peut galement prot ger contre le d veloppement de MII. Ces facteurs sont coh rents avec l'augmentation rapide de l'incidence des MICI r cemment observ e au cours de la premi re d cennie de la vie. Gastro-ent rite infectieuse avec des agents pathog nes (par exemple, Salmonella, Shigella, Campylobacter spp., Clostridium difficile) augmente le risque de MICI de deux trois fois. Les r gimes riches en prot ines animales, en sucres, en sucreries, en huiles, e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n poissons et crustac s et en graisses alimentaires, en particulier les acides gras -6, et pauvres en acides gras -3 ont t impliqu s dans l'augmentation du risque de MICI. La MICI est une maladie familiale chez 5 10 % des patients (Fig. 351-2). Certains de ces patients peuvent pr senter une maladie d but pr coce au cours de la premi re d cennie de vie et, dans la MC, une concordance du site anatomique et du type clinique au sein des familles. Dans le reste des patients, une MII est observ e en l'absence d'ant c dents familiaux (c.- -d. maladie sporadique). Si un patient est atteint d'une MII, le risque vie qu'un parent au premier degr soit affect est d'environ10 %. Si deux parents ont une MII, chaque enfant a 36 % de chances d' tre affect . Dans les tudes sur les jumeaux, 38 58 % des jumeaux monozygotes sont concordants pour la MC et 6 18 % sont concordants pour la RCH, tandis que 4 % des jumeaux dizygotes sont concordants pour la MC et 0 2 % sont concordants pour la RCH dans les cohortes su doise et danoise. Les risques de d velopper une MII sont plus lev s chez les parents au premier degr des patients juifs par rapport aux patients non juifs : 7,8 % contre 5,2 % pour la MC et 4,5 % contre 1,6 % pour la RCH. CONSID RATIONS MONDIALES : PH NOTYPES DE MICI Il existe des diff rences raciales dans la localisation et le comportement des MII qui peuvent refl ter des variations g n tiques sous-jacentes et avoir des implications importantes pour le diagnostic et la gestion de la maladie. Par exemple, les patients afro-am ricains sont plus susceptibles que les Blancs non hispaniques de d velopper une MC sophagogastroduod nale, une maladie colorectale et une maladie p rianale et sont moins susceptibles d'avoir une atteinte il ale. Ils sont galement plus risque d'uv ite et de sacro-iliite. Les Hispaniques ont une pr valence plus lev e de la MC p rianale et de l' ryth me noueux et une tendue plus proximale de la maladie. Des cas de MC fistulisante ont t rapport s chez pr s d'un tiers des patients hispaniques, jusqu' un quart des patients afro-am ricains et jusqu' la moiti des patients asiatiques. Afro-Am ricain(e) Stress Flore microbienne Ent ropathog nes Antibiotiques R gime alimentaire, hygi ne AINS, tabagisme R gime alimentaire, hygi ne D r gulation immunitaire IEC XBP1 NOD2 ATG16L1 TLR4 XBP1 DLG5 ECM1 ITLN1 SLC22A5 DMBT1 PTGER4 IL23R, IL12B, JAK2, STAT3, CCR6, NOD2,TLR4, CARD9, IRF5, ATG16L1, IRGM, LRRK2 TNFSF15, TNFRSF6B TNFAIP3, PTPN2/22 NLRP3, IL18RAP ICOSL,ARPC2, STAT3, IL10 FIGURE 351-1 Pathogen se de la maladie inflammatoire de l'intestin (MII). Dans les MICI, la relation tridirectionnelle entre la flore commensale (microbiote), les cellules pith liales intestinales (CEI) et le syst me immunitaire muqueux est d r gul e, ce qui entra ne une inflammation chronique. Chacun de ces trois facteurs est affect par des facteurs g n tiques et environnementaux qui d terminent le risque de la maladie. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (Adapt de A Kaser et al : Annu Rev Immunol 28:573, 2010.) et les patients hispaniques atteints de MC, mais pas les patients atteints de RCH, avaient une pr valence plus faible d'ant c dents familiaux de MII que leurs homologues blancs. Il existe peu de donn es sur tous les aspects de la maladie chez les Hispaniques, sur l'incidence et la pr valence des MICI chez les Afro-Am ricains et chez les Asiatiques atteints de MICI en dehors de l'Asie. Ces variations ethniques impliquent l'importance de diff rents facteurs g n tiques et/ou environnementaux dans la pathogen se de ce trouble. EnvironnementInfections non diagnostiqu es ?d but pr coce FIGURE 351-2 Un mod le pour la nature syndromique de la maladie inflammatoire de l'intestin. Les facteurs g n tiques et environnementaux influencent de mani re variable le d veloppement et les manifestations ph notypiques des MICI. un extr me, l'IBD est un exemple de trouble mend lien simple tel qu'observ dans les IBD d but pr coce en raison de d fauts de g ne unique tels que IL10, IL10RA et IL10RB ; et l'autre extr me, il peut tre illustr par des maladies infectieuses mergentes encore d crire. (Adapt de A Kaser et al : Dig Dis 28:395, 2010.) Dans des conditions physiologiques, l'hom ostasie existe normalement entre le microbiote commensal, les cellules pith liales qui tapissent l'int rieur des intestins (cellules pith liales intestinales [CEI]) et les cellules immunitaires dans les tissus (Fig. 351-1). Une hypoth se consensuelle est que chacun de ces trois principaux compartiments de l'h te qui fonctionnent ensemble comme un supraorganisme int gr (microbiote, IEC et cellules immunitaires) est affect par des facteurs environnementaux (par exemple, le tabagisme, les antibiotiques, les ent ropathog nes) et g n tiques sp cifiques qui, chez un h te sensible, perturbent de mani re cumulative et interactive l'hom ostasie, ce qui aboutit un tat chronique d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'inflammation d r gul e ; c'est- -dire une MII. Bien que l'activation chronique du syst me immunitaire muqueux puisse repr senter une r ponse appropri e un agent infectieux, la recherche d'un tel agent n'a jusqu' pr sent pas t gratifiante dans les MII. ce titre, les MICI sont actuellement consid r es comme une r ponse immunitaire inappropri e au microbiote commensal endog ne (autocthon) dans les intestins, avec ou sans composante d'auto-immunit . Il est important de noter que les intestins normaux et non enflamm s contiennent un grand nombre de cellules immunitaires qui sont dans un tat unique d'activation, dans lequel l'intestin est emp ch d'avoir des r ponses immunologiques compl tes au microbiote commensal et aux antig nes alimentaires par des voies r gulatrices tr s puissantes qui fonctionnent dans le syst me immunitaire (par exemple, les cellules r gulatrices T qui expriment le facteur de transcription FoxP3 et suppriment l'inflammation). Au cours d'infections ou d'autres stimuli environnementaux chez l'h te normal, une activation compl te des tissus lympho des associ s l'intestin se produit mais est rapidement remplac e par un amortissement de la r ponse immunitaire et une r paration tissulaire. Dans le cas des MII, ces processus peuvent ne pas tre r glement s normalement. Le fondement g n tique des MICI est connu de par sa survenue dans le cadre de plusieurs syndromes g n tiques et le d veloppement de MICI s v res et r fractaires en d but de vie dans le cadre de d fauts monog niques affectant le syst me immunitaire (Tableau 351-2). De plus, les MICI ont une origine familiale chez au moins 10 % des personnes atteintes (Fig. 351-2). Chez la majorit des patients, la MICI est consid r e comme un trouble polyg nique qui donne lieu de multiples sous-groupes cliniques au sein de la RCH et de la MC. Une vari t d'approches g n tiques, y compris des tudes de g nes candidats, des analyses de liaison et des tudes d'association l' chelle du g nome (GWAS) qui se concentrent sur l'identification des polymorphismes mononucl otidiques (SNP) associ s la maladie dans le g nome humain et, plus r cemment, le s quen age du g nome entier, ont lucid de nombreux facteurs g n tiques qui affectent le risque de ces maladies. Les GWAS ont, ce jour, identifi 163 loci g n tiques avec 100 de ces loci observ s comme tant associ s aux deux ph notypes de la maladie (Tableau 351-3). Le reste est sp cifique de la MC (30 loci) ou de la CU (20 loci). Ces similitudes g n tiques expliquent le chevauchement de l'immunopathogen se et, par cons quent, des observations pid miologiques des deux maladies dans les m mes familles et des similitudes en r ponse aux th rapies. Parce que les variants causaux sp cifiques pour chaque g ne ou locus identifi sont largement inconnus, il n'est pas clair si les similitudes dans les facteurs de risque g n tiques associ s la MC et la CU qui sont observ es sont partag es des niveaux structurels ou fonctionnels. Le risque conf r par chaque g ne ou locus identifi est in gal et g n ralement faible, de sorte que seulement environ20% de la variance g n tique est consid r e comme expliqu e par l'information g n tique actuelle. En outre, de nombreux facteurs de risque g n tiques identifi s sont galement associ s au risque d'autres maladies m diation immunitaire, ce qui sugg re que les voies immunog n tiques connexes sont impliqu es dans la pathogen se de multiples troubles diff rents, ce qui explique la r activit commune des types similaires de th rapies biologiques (par exemple, les th rapies par facteur de n crose antitumorale) et ventuellement la survenue simultan e de ces troubles. Les maladies et les facteurs de risque g n tiques qui sont partag s avec les MII comprennent la polyarthrite rhumato de (TNFAIP3), le psoriasis (IL23R, IL12B), la spondylarthrite ankylosante (IL23R), le diab te sucr de type 1 (IL10, PTPN2), l'asthme (ORMDL3) et le lupus ryth mateux syst mique (TNFAIP3, IL10), entre autres. Les facteurs g n tiques d finis ce jour qui sont reconnus comme m diateurs du risque de MICI ont mis en vidence l'importance de plusieurs m canismes communs de la maladie (tableau 351-3). Il s'agit notamment des g nes suivants : les g nes associ s un agent biologique cellulaire fondamental Abr viations : MC, maladie de Crohn ; MICI, maladie inflammatoire de l'intestin ; IL, interleukine ; CU, colite ulc reuse. des processus tels que le r ticulum endoplasmique (RE) et le stress m tabolique de 1949 (par exemple, XBP1, ORMDL3, OCTN), qui servent r guler l'activit s cr toire des cellules impliqu es dans les r ponses au microbiote commensal telles que les cellules de Paneth et de gobelet et la mani re dont les cellules intestinales r pondent aux produits m taboliques des bact ries ; ceux associ s l'immunit inn e et l'autophagie (par exemple, NOD2, ATG16L1, IRGM, JAK2, STAT3) qui fonctionnent dans les cellules immunitaires inn es ( la fois parench |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ymateuses et h matopo tiques) pour r pondre et liminer efficacement les bact ries, les mycobact ries et les virus ; ceux qui sont associ s la r gulation de l'immunit adaptative (par exemple, IL23R, IL12B, IL10, PTPN2), qui r gulent l' quilibre entre les cytokines inflammatoires et anti-inflammatoires (r gulatrices) ; et, enfin, ceux qui sont impliqu s dans le d veloppement et la r solution de l'inflammation (par exemple, MST1, CCR6, TNFA3, PTGER4) et finalement le recrutement des leucocytes et la production de m diateurs inflammatoires. Certains de ces loci sont associ s des sous-types sp cifiques de maladie tels que l'association entre les polymorphismes NOD2 et la CD fibrost nosante ou ATG16L1 et la maladie fistulisante, en particulier dans l'il on. Cependant, l'utilit clinique de ces facteurs de risque g n tiques pour le diagnostic ou la d termination du pronostic et des r ponses th rapeutiques reste d finir. Le microbiote commensal endog ne dans les intestins joue un r le central dans la pathogen se des MII. Les humains naissent st riles et acqui rent leur microbiote commensal d'abord de la m re lors de la sortie par le canal de naissance, puis de sources environnementales. Une configuration stable de jusqu' 1000 esp ces de bact ries qui atteint une biomasse d'environ 1012 unit s formant des colonies par gramme de mati res f cales est atteinte l' ge de 3 ans, ce qui persiste probablement jusqu' l' ge adulte, chaque humain poss dant une combinaison unique d'esp ces. De plus, les intestins contiennent d'autres formes de vie microbiennes, notamment des arch es, des virus et des protistes. Le microbiote est donc consid r comme un composant critique et durable de l'organisme. L' tablissement et le maintien de la composition et de la fonction du microbiote intestinal sont sous le contr le de l'h te (par exemple, les r ponses immunitaires et pith liales), des facteurs environnementaux (par exemple, le r gime alimentaire et les antibiotiques) et probablement g n tiques (par exemple, NOD2) (Fig. 351-1). son tour, le microbiote, par ses composants structurels et son activit m tabolique, a des influences majeures sur la fonction pith liale et immunitaire de l'h te, ce qui, par ses effets pig n tiques, peut avoir des cons quences durables. Au d but de la vie, lorsque le microbiote commensal est tabli, ces effets microbiens sur l'h te peuvent tre particuli rement importants pour d terminer le risque de MICI plus tard dans la vie. Des composants sp cifiques du microbiote peuvent favoriser ou prot ger contre les maladies. Le microbiote commensal chez les patients atteints de CU et de MC est manifestement diff rent des individus non atteints, un tat de dysbiose, sugg rant la pr sence de micro-organismes qui entra nent la maladie (par exemple, les prot obact ries telles que les Escherichia coli ent ro-invasives et adh rentes) et vers lesquels la r ponse immunitaire est dirig e et/ou la perte de micro-organismes qui entravent l'inflammation (par exemple, les firmicutes telles que Faecalibacterium prausnitzii). Bon nombre des changements dans le microbiote commensal se produisent la suite de l'inflammation. En outre, les agents qui modifient le microbiote intestinal tels que le m tronidazole, la ciprofloxacine et les r gimes alimentaires l mentaires peuvent am liorer la MC. La MC peut galement r pondre la diversion f cale, d montrant la capacit du contenu luminal exacerber la maladie. Le syst me immunitaire muqueux est normalement non r actif au contenu luminal en raison de la tol rance orale (muqueuse). Lorsque des antig nes solubles sont administr s par voie orale plut t que par voie sous-cutan e ou intramusculaire, une non-r activit sp cifique l'antig ne est induite. De multiples m canismes sont impliqu s dans l'induction de la tol rance orale et comprennent la d l tion ou l'anergie des lymphocytes T r actifs l'antig ne ou l'induction des lymphocytes T CD4+ qui suppriment l'inflammation intestinale (par exemple, les cellules T r gulatrices exprimant le facteur de transcription FoxP3) qui s cr tent des cytokines anti-inflammatoires telles que l'interleukine (IL) 10, l'IL-35 et le facteur de croissance transformant (TGF- ). La tol rance orale peut tre responsable du manque de r ponse immunitaire aux antig nes alimentaires et au microbiote commensal + 5q33 IL12B Interleukine 12B Cha ne IL-12/IL-23 + + 18p11 PTPN2 Prot ine tyrosine phosphatase, r gulation des lymphocytes T non r cepteurs de type 2 + Inflammation 3p21 MST1 Stimulation des macrophages 1 Activation des macrophages + + 5p13 PTGER4 R cepteur de la prostaglandine E 4 R cepteur PGE2 ++ 6q23 TNFAIP3 Facteur de n crose tumorale, prot ine 3 induite par l'alpha (A20) R gulation des r cepteurs de type Toll + 6q27 CCR6 R cepteur de la chimiokine (motif C-C) 6 Migration des cellules dendritiques Abr viations : MC, maladie de Crohn ; RE, r ticulum endoplasmique ; GTPase, guanosine triphosphatase ; IL, interleukine ; PGE |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 2, prostaglandine E2 ; CU, colite ulc reuse. Source : Adapt de A Kaser et al : Ann Rev Immunol 28:573, 2010 ; B Khor et al : Nature 474:307, 2011 ; et L Jostins et al : Nature 491:119, 2012. lumen intestinal Dans les MICI, cette suppression de l'inflammation est alt r e, ce qui entra ne une inflammation incontr l e. Les m canismes de cette immunosuppression r gul e sont incompl tement connus. Les mod les de souris inactivation g nique ( / ) ou transg niques (Tg) de MII, qui comprennent ceux qui sont dirig s contre des g nes dont il est d montr qu'ils sont associ s un risque de maladie humaine, ont r v l que la suppression de cytokines sp cifiques (par exemple, IL-2, IL-10, TGF- ) ou de leurs r cepteurs, la suppression de mol cules associ es la reconnaissance de l'antig ne des lymphocytes T (par exemple, les r cepteurs de l'antig ne des lymphocytes T) ou l'interf rence avec la fonction de barri re IEC et la r gulation des r ponses aux bact ries commensales (par exemple, XBP1, N-cadh rine, glycoprot ine muqueuse ou facteur nucl aire- B [NF- B]) conduit une colite spontan e ou une ent rite. Dans la majorit des cas, l'inflammation intestinale chez ces mod les animaux n cessite la pr sence du microbiote commensal. Ainsi, une vari t d'alt rations sp cifiques peut conduire une activation immunitaire par le microbiote commensal et une inflammation dirig e vers les intestins chez la souris. La mani re dont ils sont li s aux MII humaines reste d finir, mais ils sont compatibles avec des r ponses inappropri es de l'h te g n tiquement sensible au microbiote commensal. Dans la RCH et la MC, une voie inflammatoire merge donc probablement de la pr disposition g n tique associ e une d tection et une r activit immunitaires et pith liales inn es inappropri es aux bact ries commensales qui s cr tent des m diateurs inflammatoires ainsi que des voies de r gulation inad quates qui conduisent des lymphocytes T CD4+ et CD8+ activ s dans l' pith lium et la lamina propria qui s cr tent des quantit s excessives de cytokines inflammatoires par rapport aux cytokines anti-inflammatoires. Certaines cytokines activent d'autres cellules inflammatoires (macrophages et cellules B), et d'autres agissent indirectement pour recruter d'autres lymphocytes, leucocytes inflammatoires et cellules mononucl es de la circulation sanguine dans le l'intestin par des interactions entre les r cepteurs domicile sur les leucocytes (par exemple, l'int grine 4 7) et les addressines sur l'endoth lium vasculaire (par exemple, MadCAM1). En accord avec cela, la neutralisation du facteur de n crose tumorale (TNF) ou de l'int grine 4 7 d montre une efficacit th rapeutique dans les MICI. Les cellules T auxiliaires CD4+ (TH) qui favorisent l'inflammation sont de trois types principaux, qui peuvent tous tre associ s la colite chez les mod les animaux et peut- tre chez l'homme : les cellules TH1 (interf ron s cr t [IFN] ), les cellules TH2 (IL-4 s cr t e, IL-5, IL-13) et les cellules TH17 (IL-17 s cr t e, IL-21). LES CELLULES TH1 induisent une inflammation granulomateuse transmurale qui ressemble CD ; les cellules TH2, et les cellules T tueuses naturelles apparent es qui s cr tent IL-13, induisent une inflammation des muqueuses superficielles ressemblant UC dans des mod les animaux ; et les cellules TH17 peuvent tre responsables du recrutement neutrophile. Cependant, la neutralisation des cytokines produites par ces cellules, telles que l'IFN- ou l'IL-17, n'a pas encore montr d'efficacit dans les essais th rapeutiques. Chacun de ces sous-ensembles de lymphocytes T se r gule mutuellement. La voie des cytokines TH1 est initi e par l'IL-12, une cytokine cl dans la pathogen se de mod les exp rimentaux d'inflammation des muqueuses. L'IL-4 et l'IL-23, ainsi que l'IL-6 et le TGF- , induisent respectivement les cellules TH2 et TH17, et l'IL-23 inhibe la fonction suppressive des lymphocytes T r gulateurs. Les macrophages activ s s cr tent le TNF et l'IL-6. Ces caract ristiques de la r ponse immunitaire dans les MII expliquent les effets th rapeutiques b n fiques des anticorps pour bloquer les cytokines pro-inflammatoires ou la signalisation par leurs r cepteurs (par exemple, anti-TNF, anti-IL-12, anti-IL-23, anti-IL-6 ou inhibiteurs de la Janus kinase [JAK]) ou des mol cules associ es au recrutement des leucocytes (par exemple, anti- 4 7), ou l'utilisation de cytokines qui inhibent l'inflammation et favorisent les lymphocytes T r gulateurs (par exemple, IL-10) ou favorisent la fonction de barri re intestinale et peuvent tre b n fiques pour les humains souffrant d'inflammation intestinale. Une fois initi e dans les MII par une d tection immunitaire inn e anormale des bact ries par les cellules parenchymateuses (par exemple, IEC) et les cellules h matopo tiques (par exemple, les cellules dendritiques), la r ponse immunitaire inflammatoire est perp tu e par l'activation des lymphocytes T. Une cascade s quentielle de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | m diateurs inflammatoires tend la r ponse ; chaque tape est une cible potentielle pour le traitement. Les cytokines inflammatoires telles que l'IL-1, l'IL-6 et le TNF ont divers effets sur les tissus. Ils favorisent la fibrogen se, la production de collag ne, l'activation des m talloprot inases tissulaires et la production d'autres m diateurs inflammatoires ; ils activent galement la cascade de coagulation dans les vaisseaux sanguins locaux (par exemple, une production accrue du facteur de von Willebrand). Ces cytokines sont normalement produites en r ponse une infection, mais sont g n ralement d sactiv es ou inhib es au moment appropri pour limiter les l sions tissulaires. Chez les MICI, leur activit n'est pas r gul e, ce qui entra ne un d s quilibre entre les m diateurs pro-inflammatoires et anti-inflammatoires. Les th rapies telles que les compos s de l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) et les glucocortico des sont de puissants inhibiteurs de ces m diateurs inflammatoires par l'inhibition de facteurs de transcription tels que NF- B qui r gulent leur expression. COLITE ULC REUSE : CARACT RISTIQUES MACROSCOPIQUES La RCH est une maladie des muqueuses qui touche g n ralement le rectum et s' tend de mani re proximale pour toucher tout ou partie du c lon. Environ 40 50 % des patients ont une maladie limit e au rectum et au rectosigmo de, 30 40 % ont une maladie s' tendant au-del de la sigmo de mais n'impliquant pas l'ensemble du c lon, et 20 % ont une colite totale. La propagation proximale se produit en continuit sans zones de muqueuse non impliqu es. Lorsque l'ensemble du c lon est impliqu , l'inflammation s' tend de 2 3 cm dans l'il on terminal chez 10 20 % des patients. Les changements endoscopiques de l'il ite par lavage contre-courant sont superficiels et l gers et ont peu de signification clinique. Bien que les variations de l'activit macroscopique puissent sugg rer de sauter des zones, les biopsies de la muqueuse d'apparence normale sont g n ralement anormales. Ainsi, il est important d'obtenir de multiples biopsies de muqueuses apparemment non impliqu es, qu'elles soient proximales ou distales, lors de l'endoscopie. Une mise en garde est qu'un traitement m dical efficace peut modifier l'apparence de la muqueuse de sorte que les zones sauter ou l'ensemble du c lon peuvent tre microscopiquement normaux. Avec une l g re inflammation, la muqueuse est ryth mateuse et a une surface granulaire fine qui ressemble du papier de verre. Dans les maladies plus graves, la muqueuse est h morragique, oed mateuse et ulc r e (Fig. 351-3). En cas de maladie de longue date, des polypes inflammatoires (pseudopolypes) peuvent tre pr sents la suite de la r g n ration pith liale. La muqueuse peut sembler normale en r mission, mais chez les patients ayant de nombreuses ann es de maladie, elle appara t atrophique et sans particularit , et l'ensemble du c lon se r tr cit et se raccourcit. Les patients atteints d'une maladie fulminante peuvent d velopper une colite toxique ou un m gac lon o la paroi intestinale s'amincit et la muqueuse est gravement ulc r e ; cela peut entra ner une perforation. COLITE ULC REUSE : CARACT RISTIQUES MICROSCOPIQUES Les r sultats histologiques sont bien corr l s avec l'apparence endoscopique et l' volution clinique de la CU. Le processus est limit la muqueuse et la sous-muqueuse superficielle, les couches plus profondes n' tant pas affect es, sauf en cas de maladie fulminante. Dans la RCH, deux caract ristiques histologiques majeures sugg rent une chronicit et aident la distinguer de la colite auto-limit e infectieuse ou aigu . Tout d'abord, l'architecture de la crypte du c lon est d form e ; les cryptes peuvent tre bifides et r duites en nombre, souvent avec un espace entre les bases de la crypte et les muqueuses musculaires. Deuxi mement, certains patients ont des plasmocytes basaux et plusieurs agr gats lympho des basaux. La congestion vasculaire des muqueuses, avec d me et h morragie focale, et un infiltrat de cellules inflammatoires de neutrophiles, de lymphocytes, de plasmocytes et de macrophages peuvent tre pr sents. FIGURE 351-4 Vue de moyenne puissance de la muqueuse colique dans la colite ulc reuse montrant une inflammation mixte diffuse, une lymphoplasmacytose basale, une atrophie et une irr gularit de la crypte et une rosion superficielle. Ces caract ristiques sont typiques de la colite ulc reuse chronique active. (Avec la permission du Dr R. Odze, Division de pathologie gastro-intestinale, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) Les neutrophiles envahissent l' pith lium, g n ralement dans les cryptes, donnant lieu des cryptes et, finalement, des abc s cryptiques (Fig. 351-4). Les changements il aux chez les patients atteints d'il ite par lavage contre-courant comprennent une atrophie villositaire et une r g n ration des cryptes avec une inflammation accrue, une inflammat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion accrue des neutrophiles et des mononucl aires dans la lamina propria et des abc s fragment s des cryptes et des cryptes. MALADIEDE CROHN : CARACT RISTIQUES MACROSCOPIQUES La MC peut affecter n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal (GI) de la bouche l'anus. Environ 30 40 % des patients ont une maladie de l'intestin gr le seule, 40 55 % ont une maladie impliquant la fois l'intestin gr le et le gros intestin, et 15 25 % ont une colite seule. Chez 75 % des patients atteints de maladie de l'intestin gr le, l'il on terminal est impliqu dans 90 % des cas. Contrairement la RCH, qui implique presque toujours le rectum, le rectum est souvent pargn dans la MC. La MC est segmentaire avec des zones de saut au milieu de l'intestin malade (Fig. 351-5). Les fistules p rirectales, les fissures, les abc s et la st nose anale sont pr sents chez un tiers des patients atteints de MC, en particulier ceux atteints de FIGURE 351-3 Colite ulc reuse. Maladie muqueuse diffuse (non segmentaire), avec de larges zones d'ulc ration. La paroi intestinale n'est pas paissie et il n'y a pas de pavage. (Avec la permission du Dr R. Odze, Division de pathologie gastro-intestinale, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) FIGURE 351-5 Maladie de Crohn du c lon montrant un paississement de la paroi, avec st nose, ulc res serpigineux lin aires et pavage de la muqueuse. (Avec la permission du Dr R Odze, Division de pathologie gastro-intestinale, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) FIGURE 351-6 Vue de puissance moyenne de la colite de Crohn montrant une inflammation aigu et chronique mixte, une atrophie des cryptes et de multiples petits granulomes pith lio des dans la muqueuse. (Avec la permission du Dr R Odze, Division de pathologie gastro-intestinale, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts ; avec permission.) atteinte du c lon. Dans de rares cas, la maladie coeliaque peut galement toucher le foie et le pancr as. Contrairement la CU, la MC est un processus transmural. Endoscopiquement, des ulc rations superficielles aphteuses ou de petite taille caract risent une maladie b nigne ; dans une maladie plus active, des ulc rations stellaires fusionnent longitudinalement et transversalement pour d limiter des lots de muqueuse qui sont souvent histologiquement normaux. Cet aspect pav est caract ristique de la MC, la fois par endoscopie et par radiographie au baryum. Comme dans la CU, des pseudopolypes peuvent se former dans la MC. La MC active se caract rise par une inflammation focale et la formation de fistules, qui disparaissent par fibrose et st nose de l'intestin. La paroi intestinale s' paissit et devient r tr cie et fibrotique, entra nant des obstructions intestinales chroniques et r currentes. Les projections de m sent re paissi enveloppent l'intestin ( graisse rampante ), et l'inflammation s reuse et m sent rique favorise les adh rences et la formation de fistules. MALADIEDE CROHN : CARACT RISTIQUES MICROSCOPIQUES Les l sions les plus pr coces sont les ulc rations aphto des et les abc s cryptiques focaux avec des agr gations l ches de macrophages, qui forment des granulomes non casant dans toutes les couches de la paroi intestinale (Fig. 351-6). Des granulomes peuvent tre observ s dans les ganglions lymphatiques, le m sent re, le p ritoine, le foie et le pancr as. Bien que les granulomes soient une caract ristique pathognomonique de la MC, on les trouve rarement sur les biopsies muqueuses. La r section chirurgicale r v le des granulomes dans environ la moiti des cas. Les autres caract ristiques histologiques de la MC comprennent les agr gats lympho des sous-muqueux ou subs rosaux, en particulier loin des zones d'ulc ration, les zones de sauts grossiers et microscopiques et l'inflammation transmurale accompagn e de fissures qui p n trent profond ment dans la paroi intestinale et forment parfois des voies fistuleuses ou des abc s locaux. COLITE ULC REUSE Signes et sympt mes Les principaux sympt mes de la RCH sont la diarrh e, les saignements rectaux, le t nesme, le passage du mucus et les crampes abdominales. La gravit des sympt mes est corr l e l' tendue de la maladie. Bien que la CU puisse se manifester de mani re aigu , les sympt mes sont g n ralement pr sents depuis des semaines, voire des mois. Parfois, la diarrh e et les saignements sont si intermittents et l gers que le patient ne consulte pas de m decin. Les patients atteints de proctite passent g n ralement du sang frais ou du mucus tach de sang, m lang des selles ou stri la surface de selles normales ou dures. Ils ont galement un t nesme, ou une urgence avec un sentiment d' vacuation incompl te, mais ont rarement des douleurs abdominales. En cas de proctite ou de proctosigmo dite, le transit proximal ralentit, ce qui peut expliquer la constipation fr quemment ob |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | serv e chez les patients atteints de maladie distale. Lorsque la maladie s' tend au-del du rectum, le sang est g n ralement m lang des selles ou une diarrh e sanglante peut tre not e. La motilit colique est alt r e par l'inflammation avec un transit rapide travers l'intestin enflamm . Lorsque la maladie est grave, les patients passent des selles liquides contenant du sang, du pus et des mati res f cales. La diarrh e est souvent nocturne et/ou postprandiale. Bien que la douleur intense ne soit pas un sympt me important, certains patients atteints d'une maladie active peuvent ressentir une vague g ne abdominale inf rieure ou des crampes abdominales centrales l g res. Des crampes s v res et des douleurs abdominales peuvent survenir lors de crises s v res de la maladie. Les autres sympt mes de la maladie mod r e s v re comprennent l'anorexie, les naus es, les vomissements, la fi vre et la perte de poids. Les signes physiques de la proctite comprennent un canal anal sensible et du sang l'examen rectal. Avec une maladie plus tendue, les patients ont une sensibilit la palpation directement sur le c lon. Les patients atteints d'une colite toxique ont des douleurs et des saignements s v res, et ceux atteints de m gac lon ont une tympanie h patique. Les deux peuvent pr senter des signes de p ritonite si une perforation s'est produite. La classification de l'activit de la maladie est indiqu e dans le tableau 351-4. Caract ristiques de laboratoire, endoscopiques et radiographiques La maladie active peut tre associ e une augmentation des r actifs de phase aigu (prot ine C-r active [CRP]), une num ration plaquettaire et une vitesse de s dimentation des rythrocytes (ESR), ainsi qu' une diminution de l'h moglobine. La lactoferrine f cale est un marqueur tr s sensible et sp cifique pour d tecter l'inflammation intestinale. Les taux de calprotectine f cale sont bien corr l s l'inflammation histologique, pr disent les rechutes et d tectent les pouchites. La lactoferrine f cale et la calprotectine font toutes deux partie int grante de la gestion des MICI et sont fr quemment utilis es pour liminer l'inflammation active par rapport aux sympt mes de prolif ration intestinale irritable ou bact rienne. Chez les patients gravement malades, le taux d'albumine s rique diminuera assez rapidement. La leucocytose peut tre pr sente mais n'est pas un indicateur sp cifique de l'activit de la maladie. La proctite ou la proctosigmo dite provoque rarement une augmentation de la CRP. Le diagnostic repose sur les ant c dents du patient ; les sympt mes cliniques ; l'examen n gatif des selles la recherche de bact ries, de toxine C. difficile, d'ovules et de parasites ; l'apparence sigmo doscopique (voir Fig. 345-4A) ; et l'histologie des chantillons de biopsie rectale ou colique. La sigmo doscopie est utilis e pour valuer l'activit de la maladie et est g n ralement r alis e avant le traitement. Si le patient n'a pas de pouss e aigu , la coloscopie est utilis e pour valuer l' tendue et l'activit de la maladie (Fig. 351-7). La maladie endoscopiquement b nigne se caract rise par un ryth me, une diminution du sch ma vasculaire et une l g re friabilit . La maladie mod r e se caract rise par un ryth me marqu , une absence de sch ma vasculaire, une friabilit et des rosions, et une maladie grave par des saignements spontan s et des ulc rations. Les caract ristiques histologiques changent plus lentement que les caract ristiques cliniques, mais peuvent galement tre utilis es pour classer l'activit de la maladie. Le premier changement radiologique de la CU observ sur un lavement baryt contraste unique est une granularit muqueuse fine. Avec une gravit croissante, la muqueuse s' paissit et des ulc res superficiels sont observ s. Les ulc rations profondes peuvent appara tre comme des ulc res collier-bouton , ce qui indique que l'ulc ration a p n tr la muqueuse. Les plis haustraux peuvent tre normaux dans les maladies b nignes, mais mesure que l'activit progresse, ils deviennent oed mateux et paissis. Une perte d'haustration peut survenir, en particulier chez les patients atteints d'une maladie de longue date. De plus, le c lon se raccourcit et se r tr cit. Les polypes du c lon peuvent tre des polypes ou des pseudopolypes postinflammatoires, des polypes ad nomateux ou un carcinome. FIGURE 351-7 Coloscopie avec colite ulc reuse aigu : inflammation s v re du c lon avec ryth me, friabilit et exsudats. (Avec la permission du Dr M. Hamilton, Division de gastroent rologie, D partement de m decine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) La tomodensitom trie (CT) ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ne sont pas aussi utiles que l'endoscopie pour diagnostiquer la RCH, mais les r sultats typiques comprennent un l ger paississement de la paroi murale (<1,5 cm), une densit de paroi inhomog ne, l'absence d' paississement de l'intestin gr le, une augmentation de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la graisse p rirectale et pr sacr e, l'apparence cible du rectum et l'ad nopathie. Complications Seulement 15 % des patients atteints de CU pr sentent initialement une maladie catastrophique. Une h morragie massive se produit avec des crises graves de la maladie chez 1 % des patients, et le traitement de la maladie arr te g n ralement le saignement. Cependant, si un patient a besoin de 6 8 unit s de sang dans les 24 48 heures, la colectomie est indiqu e. Le m gac lon toxique est d fini comme un c lon transversal ou droit d'un diam tre >6 cm, avec perte d'haustration chez les patients pr sentant des crises s v res de CU. Elle survient dans environ 5 % des crises et peut tre d clench e par des anomalies lectrolytiques et des stup fiants. Environ 50 % des dilatations aigu s dispara tront avec un traitement m dical seul, mais une colectomie urgente est n cessaire pour celles qui ne s'am liorent pas. La perforation est la plus dangereuse des complications locales, et les signes physiques de p ritonite peuvent ne pas tre vidents, surtout si le patient re oit des glucocortico des. Bien que la perforation soit rare, le taux de mortalit par perforation compliquant un m gac lon toxique est d'environ 15 %. De plus, les patients peuvent d velopper une colite toxique et des ulc rations si graves que l'intestin peut se perforer sans se dilater au pr alable. Les images se produisent chez 5 10 % des patients et sont toujours pr occupantes dans la RCH en raison de la possibilit d'une n oplasie sous-jacente. Bien que des st noses b nignes puissent se former partir de l'inflammation et de la fibrose de la CU, les st noses infranchissables avec le coloscope doivent tre pr sum es malignes jusqu' preuve du contraire. Une st nose qui emp che le passage du coloscope est une indication pour la chirurgie. Les patients atteints de RCH d veloppent parfois des fissures anales, des abc s p rianaux ou des h morro des, mais la survenue de l sions p rianales tendues devrait sugg rer une MC. Signes et sympt mes de LA MALADIE de CROHN Bien que la MC se pr sente g n ralement comme une inflammation intestinale aigu ou chronique, le processus inflammatoire volue vers l'un des deux mod les de maladie : un mod le d'obstruction fibrost notique ou un mod le de fistule p n trante, chacun avec des traitements et des pronostics diff rents. Le site de la maladie influence les manifestations cliniques. il ocolite tant donn que le site d'inflammation le plus courant est l'il on terminal, la pr sentation habituelle de l'il ocolite est une histoire chronique d' pisodes r currents de douleur et de diarrh e du quadrant inf rieur droit. Parfois, la pr sentation initiale imite l'appendicite aigu avec une douleur prononc e du quadrant inf rieur droit de 1953, une masse palpable, de la fi vre et une leucocytose. La douleur est g n ralement une colique ; elle pr c de et est soulag e par la d f cation. Une faible fi vre est g n ralement not e. Une forte fi vre sugg re la formation d'abc s intraabdominal. La perte de poids est courante - g n ralement 10 20 % du poids corporel - et se d veloppe la suite de la diarrh e, de l'anorexie et de la peur de manger. Une masse inflammatoire peut tre palp e dans le quadrant inf rieur droit de l'abdomen. La masse est compos e d'un intestin enflamm , d'un m sent re adh rent et indur et de ganglions lymphatiques abdominaux hypertrophi s. L'extension de la masse peut provoquer une obstruction de l'uret re droit ou une inflammation de la vessie, se manifestant par une dysurie et de la fi vre. L' d me, l' paississement de la paroi intestinale et la fibrose de la paroi intestinale dans la masse expliquent le signe de corde radiographique d'une lumi re intestinale r tr cie. L'obstruction intestinale peut prendre plusieurs formes. Aux premiers stades de la maladie, l' d me et le spasme de la paroi intestinale produisent des manifestations obstructives intermittentes et des sympt mes croissants de douleur postprandiale. Sur plusieurs ann es, l'inflammation persistante progresse progressivement vers un r tr cissement et une st nose fibrost notiques. La diarrh e diminuera et sera remplac e par une obstruction chronique de l'intestin. Des pisodes aigus d'obstruction se produisent galement, pr cipit s par une inflammation et des spasmes intestinaux ou parfois par l'impaction d'aliments ou de m dicaments non dig r s. Ces pisodes disparaissent g n ralement avec les fluides intraveineux et la d compression gastrique. Une inflammation s v re de la r gion il o-c phalique peut entra ner un amincissement localis de la paroi, avec microperforation et formation de fistules dans l'intestin adjacent, la peau ou la vessie, ou une cavit abc sale dans le m sent re. Les fistules ent ro-v sicales se pr sentent g n ralement sous forme de dysurie ou d'infections r currentes de la vessie ou, moins fr quemment, sous forme de pneumaturie ou de f calurie. Les fistules ent ro-cutan es suivent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les plans tissulaires de moindre r sistance, s' coulant g n ralement travers les cicatrices chirurgicales abdominales. Les fistules ent rovaginales sont rares et se pr sentent sous forme de dyspareunie ou de s cr tions vaginales f culentes ou naus abondes, souvent douloureuses. Il est peu probable qu'elles se d veloppent sans hyst rectomie pr alable. JeJunoileitis La maladie inflammatoire tendue est associ e une perte de la surface digestive et absorbante, entra nant une malabsorption et une st atorrh e. Les carences nutritionnelles peuvent galement r sulter d'un mauvais apport et de pertes ent riques de prot ines et d'autres nutriments. La malabsorption intestinale peut provoquer une an mie, une hypoalbumin mie, une hypocalc mie, une hypomagn s mie, une coagulopathie et une hyperoxalurie avec n phrolithiase chez les patients ayant un c lon intact. De nombreux patients doivent prendre du fer par voie orale et souvent par voie intraveineuse. Les fractures vert brales sont caus es par une carence en vitamine D, une hypocalc mie et une utilisation prolong e de glucocortico des. La pellagre due une carence en niacine peut survenir dans une maladie tendue de l'intestin gr le, et la malabsorption de la vitamine B12 peut entra ner une an mie m galoblastique et des sympt mes neurologiques. Les autres nutriments importants mesurer et reconstituer s'ils sont faibles sont le folate et les vitamines A, E et K. Les niveaux de min raux tels que le zinc, le s l nium, le cuivre et le magn sium sont souvent faibles chez les patients pr sentant une inflammation ou une r section tendue de l'intestin gr le, et ceux-ci doivent galement tre reconstitu s. La plupart des patients devraient prendre des suppl ments quotidiens de multivitamines, de calcium et de vitamine D. La diarrh e est caract ristique d'une maladie active ; ses causes comprennent (1) une prolif ration bact rienne dans la stase obstructive ou la fistulisation, (2) une malabsorption des acides biliaires due un il on terminal malade ou r s qu et (3) une inflammation intestinale avec une diminution de l'absorption d'eau et une augmentation de la s cr tion d' lectrolytes. colite et maladie p rianale D Les patients atteints de colite pr sentent des fi vres de bas grade, un malaise, une diarrh e, des crampes abdominales et parfois une h matochimie. Les saignements bruts ne sont pas aussi fr quents que dans la RCH et apparaissent chez environ la moiti des patients atteints d'une maladie exclusivement colique. Seulement 1 2% saignent massivement. La douleur est caus e par le passage de mati res f cales travers des segments r tr cis et enflamm s du gros intestin. La diminution de l'observance rectale est une autre cause de diarrh e chez les patients atteints de colite de Crohn. Le m gac lon toxique est rare, mais peut tre observ avec une inflammation s v re et une maladie de courte dur e. Une st nose peut se produire dans le c lon chez 4 16 % des patients et produire des sympt mes d'obstruction intestinale. Si l'endoscopiste est incapable de traverser une st nose dans la colite de Crohn, une r section chirurgicale doit tre envisag e, en particulier si le patient pr sente des sympt mes d'obstruction chronique. 1954 La maladie colique peut fistuler dans l'estomac ou le duod num, provoquant des vomissements f culents, ou dans l'intestin proximal ou moyennement petit, provoquant une malabsorption par court-circuit et une prolif ration bact rienne. Dix pour cent des femmes atteintes de colite de Crohn d velopperont une fistule rectovaginale. La maladie p rianale touche environ un tiers des patients atteints de colite de Crohn et se manifeste par une incontinence, de grandes tiquettes h morro daires, des st noses anales, des fistules anorectales et des abc s p rirectaux. Tous les patients atteints de fistule p rianale ne pr senteront pas de signes endoscopiques d'inflammation du c lon. Maladie gastroduod nale Les sympt mes et les signes de maladie du tractus gastro-intestinal sup rieur comprennent des naus es, des vomissements et des douleurs pigastriques. Les patients ont g n ralement une gastrite Helicobacter pylori n gative. La deuxi me partie du duod num est plus souvent impliqu e que l'ampoule. Les fistules impliquant l'estomac ou le duod num proviennent du petit ou du gros intestin et ne signifient pas n cessairement la pr sence d'une atteinte du tractus gastro-intestinal sup rieur. Les patients atteints de MC gastroduod nale avanc e peuvent d velopper une obstruction chronique de la sortie gastrique. Caract ristiques de laboratoire, endoscopiques et radiographiques Les anomalies de laboratoire comprennent une ESR et une CRP lev es. Dans les maladies plus graves, les r sultats comprennent l'hypoalbumin mie, l'an mie et la leucocytose. Les caract ristiques endoscopiques de la MC comprennent l' pargne rectale, les ulc rations aphteuses, les fistules et les l sions de la benne. La coloscopie permet l'examen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et la biopsie des l sions de masse ou des st noses et la biopsie de l'il on terminal. L'endoscopie sup rieure est utile pour diagnostiquer l'atteinte gastroduod nale chez les patients pr sentant des sympt mes du tractus sup rieur. Les st noses il ales ou coliques peuvent tre dilat es avec des ballonnets introduits par le coloscope. Les strictures 4 cm et celles des sites anastomotiques r pondent mieux la dilatation endoscopique. Le taux de perforation peut atteindre 10 %. La plupart des endoscopistes ne dilatent que les st noses fibrotiques et non celles associ es une inflammation active. L'endoscopie par capsule sans fil (WCE) permet de visualiser directement l'ensemble de la muqueuse du petit intestin (Fig. 351-8). Le rendement diagnostique de la d tection des l sions sugg rant une MC active est plus lev avec la WCE qu'avec la tomodensitom trie ou l'ent rographie par r sonance magn tique (RM) ou les s ries petits intestins. Le WCE ne peut pas tre utilis dans le cadre d'une st nose petit entonnoir. La r tention de la capsule se produit chez <1 % des patients pr sentant une MC suspect e, mais des taux de r tention de 4 6 % sont observ s chez les patients pr sentant une MC tablie. Il est utile de donner au patient atteint de MC une capsule de perm abilit , qui est faite de baryum et commence se dissoudre 30 heures apr s l'ingestion. Une radiographie abdominale peut tre prise environ 30 h apr s l'ingestion pour voir si la capsule est toujours pr sente dans l'intestin gr le, ce qui indiquerait une st nose. LA FIGURE 351-8 Image d'endoscopie par capsule sans fil chez un patient atteint de la maladie de Crohn de l'il on montre des ulc rations et un r tr cissement de la lumi re intestinale. (Avec la permission du Dr S. Reddy, Division de gastroent rologie, D partement de m decine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) Dans la MC, les premiers r sultats radiographiques dans l'intestin gr le comprennent des plis paissis et des ulc rations aphteuses. Le coblestoning des ulc rations longitudinales et transversales concerne le plus souvent l'intestin gr le. Dans les maladies plus avanc es, des st noses, des fistules, des masses inflammatoires et des abc s peuvent tre d tect s. Les premiers r sultats macroscopiques de la MC colique sont des ulc res aphteux. Ces petits ulc res sont souvent multiples et s par s par une muqueuse normale. Au fur et mesure que la maladie progresse, les ulc res aphteux deviennent largis, plus profonds et parfois connect s les uns aux autres, formant des ulc res stellaires, serpigineux et lin aires longitudinaux (voir Fig. 345-4B). L'inflammation transmurale de la MC entra ne une diminution du diam tre luminal et une distensibilit limit e. Au fur et mesure que les ulc res progressent, ils peuvent entra ner la formation de fistules. Le signe de corde radiographique repr sente de longues zones d'inflammation circonf rentielle et de fibrose, entra nant de longs segments de r tr cissement luminal. La nature segmentaire de la MC entra ne de larges intervalles d'intestin normal ou dilat entre les segments impliqu s. La tomodensitom trie et l'IRM de l'intestin gr le peuvent tre r alis es par ent rographie (CTE ou MRE), par contraste oral et IV, ainsi que par ent rolyse. Bien que la pr f rence institutionnelle guide le choix de la technique, le CTE et le MRE ont tendance tre pr f r s l'ent roclyse en raison de la facilit et de la pr f rence du patient. Bien que le CTE, le MRE et le suivi de l'intestin gr le (SBFT) se soient r v l s tout aussi pr cis dans l'identification de l'inflammation active de l'intestin gr le, le CTE et le MRE se sont r v l s sup rieurs au SBFT dans la d tection des complications extraluminales, y compris les fistules, les voies sinusales et les abc s. Actuellement, l'utilisation de la tomodensitom trie est plus fr quente que l'IRM en raison de la disponibilit et de l'expertise institutionnelles. Cependant, on pense que l'IRM offre un contraste sup rieur des tissus mous et pr sente l'avantage suppl mentaire d' viter les changements d'exposition aux rayonnements (Fig. 351-9 et 351-10). L'absence de rayonnements ionisants est particuli rement attrayante chez les patients plus jeunes et lors de la surveillance de la r ponse au traitement o des images en s rie seront obtenues. Le CTE ou le MRE est le test de premi re intention pour l' valuation de la MC suspect e et de ses complications. L'IRM pelvienne est sup rieure la tomodensitom trie pour la mise en vidence de l sions pelviennes telles que les abc s ischiorectaux et les fistules p rianales (Fig. 351-11). Complications Parce que la MC est un processus transmural, des adh rences s reuses se d veloppent qui fournissent des voies directes pour la formation de fistules et r duisent l'incidence des perforations libres. La perforation se produit chez 1 2% des patients, g n ralement dans l'il on mais parfois dans le j junum ou comme une complication du |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | m gac lon toxique. La p ritonite de la perforation libre, en particulier colique, peut tre fatale. Des abc s intra-abdominaux et pelviens surviennent chez 10 30 % des patients atteints de MC un moment donn au cours de leur maladie. Le drainage percutan de l'abc s guid par tomodensitom trie est un traitement standard. Malgr un drainage ad quat, la plupart des patients ont besoin d'une r section du segment intestinal incrimin . Le drainage percutan a un taux d' chec particuli rement lev dans les abc s de la paroi abdominale. Le traitement syst mique par glucocortico des augmente le risque d'abc s intraabdominal et pelvien chez les patients atteints de MC qui n'ont jamais subi d'op ration. D'autres complications comprennent une obstruction intestinale dans 40 % des cas, une h morragie massive, une malabsorption et une maladie p rianale grave. Marqueurs s rologiques Les patients atteints de MC pr sentent une grande variation dans la fa on dont ils se pr sentent et progressent au fil du temps. Certains patients pr sentent une activit l g re de la maladie et se d brouillent bien avec des m dicaments g n ralement s rs et l gers, mais beaucoup d'autres pr sentent une maladie plus grave et peuvent d velopper des complications graves qui n cessiteront une intervention chirurgicale. Les th rapies biologiques actuelles et en d veloppement peuvent aider arr ter la progression de la maladie et donner aux patients atteints de MC mod r e s v re une meilleure qualit de vie. Il existe des risques potentiels de th rapies biologiques telles que l'infection et la malignit , et il serait optimal de d terminer au moment du diagnostic quels patients n cessiteront un traitement m dical plus agressif. Ce m me argument vaut galement pour les patients atteints de RCH. Des sous-ensembles de patients pr sentant des r ponses immunitaires diff rentes aux antig nes microbiens ont t d crits, et la s rologie est souvent test e pour FIGURE 351-9 Une image par r sonance magn tique coronale a t obtenue l'aide d'une acquisition demi Fourier un seul coup pond r e en T2 avec saturation en graisse chez une femme enceinte de 27 ans (23 semaines de gestation). La patiente tait atteinte de la maladie de Crohn et a t maintenue sous 6-mercaptopurine et prednisone. Elle a pr sent des douleurs abdominales, une distension, des vomissements et une obstruction de l'intestin gr le. L'image r v le une st nose de 7 10 cm de long l'il on terminal (fl ches blanches) provoquant une obstruction et une dilatation importante de l'intestin gr le proximal (ast risque blanc). Un f tus est vu dans l'ut rus (fl ches blanches en pointill s). (Avec la permission des Drs J. F. B. Chick et P. B. Shyn, Abdominal Imaging and Intervention, Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; avec permission.) anticorps cytoplasmiques antinutrophiles p rinucl aires (pANCA) et anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Malheureusement, ces marqueurs s rologiques ne sont que marginalement utiles pour aider diagnostiquer la CU ou la MC et pr dire l' volution de la maladie. Pour r ussir diagnostiquer les MICI et diff rencier la MC et la RCH, l'efficacit de ces tests s rologiques d pend de la pr valence des MICI dans une population sp cifique. La positivit pANCA est observ e chez environ 60 70 % des patients atteints de RCH et 5 10 % des patients atteints de MC ; 5 15 % des parents au premier degr des patients atteints de RCH sont pANCA-positifs, alors que seulement 2 3 % de la population g n rale est pANCA-positif. Soixante 70 % des patients atteints de MC, 10 15 % des patients atteints de CU et jusqu' 5 % des t moins non atteints de DCI sont positifs l'ASCA. Dans une population de patients avec une pr valence combin e de la RCH et de la MC de 62 %, la s rologie pANCA/ASCA a montr une sensibilit de 64 % et une sp cificit de 94 %. Les valeurs pr dictives positives et n gatives (VPP et VAN) pour pANCA/ASCA varient galement en fonction de la pr valence des MICI dans une population donn e. Pour la population de patients avec une pr valence de MII de 62 %, la VPP est de 94 % et la VAN est de 63 %. D'autres tests s rologiques comprennent des anticorps contre la prot ine C de la porine de la membrane externe d'Escherichia coli (OmpC), que l'on trouve chez 55 % des patients atteints de MC ; des anticorps contre I2, un homologue des familles de facteurs de transcription bact riens d'une s quence associ e Pseudomonas fluorescens que l'on trouve chez 50 54 % des patients atteints de MC ; et des anticorps anti-flagelline (anti-CBir1), qui ont t identifi s chez environ 50 % des patients atteints de MC. Les enfants atteints de MC positive pour les quatre r ponses immunitaires (ASCA+, OmpC+, I2+ et anti-Cbir1 +) peuvent avoir une maladie plus agressive et un d lai plus court avant la progression vers la perforation interne FIGURE 351-10 Une imag |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e coronale quilibr e, l' tat d' quilibre, pr cession libre et pond r e en T2 avec saturation en graisse a t obtenue chez un homme de 32 ans atteint de la maladie de Crohn et pr sentant des pisodes ant rieurs d'obstruction intestinale, de fistules et d'abc s. Il tait trait avec de la 6-mercaptopurine et pr sentait une distension abdominale et une diarrh e. L'image montre une nouvelle fistule gastrocolique (fl ches blanches pleines). Une atteinte multifocale de l'intestin gr le et de l'il on terminal est galement pr sente (fl ches blanches en pointill s). (Avec la permission des Drs J. F. B. Chick et P. B. Shyn, Imagerie et intervention abdominales, D partement de radiologie, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.) FIGURE 351-11 L'image par r sonance magn tique axiale pond r e en T2 obtenue chez un homme de 37 ans atteint de la maladie de Crohn montre une fistule p rianale lin aire remplie de liquide (fl che) dans la fosse ischioanale droite. (Avec la permission du Dr K. Mortele, radiologie gastro-intestinale, d partement de radiologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts ; avec la permission.) 1956 et/ou la maladie de la st nose. Cependant, des tudes prospectives plus importantes chez les enfants et les adultes n'ont pas encore t r alis es et compar es la CRP ou d'autres marqueurs. Les facteurs cliniques d crits au moment du diagnostic sont plus utiles que les s rologies pour pr dire l'histoire naturelle de la MC. Les exigences initiales pour l'utilisation des glucocortico des, un ge au diagnostic inf rieur 40 ans et il a t d montr que la pr sence d'une maladie p rianale au moment du diagnostic tait associ e de mani re ind pendante une MC invalidante ult rieure apr s 5 ans. Sauf dans des circonstances particuli res (comme avant l'examen d'une anastomose il oanique de la poche [IPAA] chez un patient atteint de colite ind termin e), les marqueurs s rologiques n'ont qu'une utilit clinique minimale. La RCH et la MC ont des caract ristiques similaires de nombreuses autres maladies. En l'absence d'un test de diagnostic cl , une combinaison de fonctionnalit s est utilis e (Tableau 351-5). Une fois le diagnostic de MICI pos , il est impossible de faire la distinction entre la RCH et la MC dans un premier temps dans jusqu' 15 % des cas. On parle alors de colite ind termin e. Heureusement, dans la plupart des cas, la v ritable nature de la colite sous-jacente devient vidente plus tard au cours de la maladie du patient. Environ 5 % (plage de 1 20 %) des chantillons de r section du c lon sont difficiles classer comme UC ou CD parce qu'ils pr sentent des caract ristiques histologiques qui se chevauchent. Les infections de l'intestin gr le et du c lon peuvent imiter la MC ou la CU. Ils peuvent tre d'origine bact rienne, fongique, virale ou protozoaire (tableau 351-6). La colite Campylobacter peut imiter l'apparence endoscopique de la CU s v re et peut provoquer une rechute de la CU tablie. Salmonella peut causer de la diarrh e aqueuse ou sanglante, des naus es et des vomissements. La shigellose provoque une diarrh e aqueuse, des douleurs abdominales et de la fi vre, suivies d'un t nesme rectal et du passage du sang et du mucus par rectum. Les trois sont g n ralement autolimit s, mais 1 % des patients infect s par Salmonella deviennent des porteurs asymptomatiques. L'infection Yersinia enterocolitica se produit principalement dans l'il on terminal et provoque une ulc ration des muqueuses, une invasion de neutrophiles et un paississement de la paroi il ale. Parmi les autres infections bact riennes qui peuvent imiter les MII, citons C. difficile, qui pr sente des TABlE 351-5 DiffEREnT CliniCAl, EnDoSCoPiC, AnD RADioGRAPHiC fEATuRES Abr viation : MICI, maladie inflammatoire de l'intestin ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens. diarrh e, t nesme, naus es et vomissements ; et E. coli, dont trois cat gories peuvent causer la colite. Il s'agit d'E. coli ent roh morragiques, ent ro-invasives et ent roadh rentes, qui peuvent toutes causer une diarrh e sanglante et une sensibilit abdominale. Le diagnostic de colite bact rienne est fait en envoyant des chantillons de selles pour la culture bact rienne et l'analyse de la toxine C. difficile. La gonorrh e, la chlamydia et la syphilis peuvent galement causer une proctite. L'atteinte gastro-intestinale avec infection mycobact rienne survient principalement chez le patient immunod prim , mais peut survenir chez les patients ayant une immunit normale. L'atteinte il ale et c cale distale pr domine, et les patients pr sentent des sympt mes d'obstruction du petit intestin et une masse abdominale sensible. Le diagnostic se fait le plus directement par coloscopie avec biopsie et culture. L'infection par le complexe Mycobacterium avium-intracellulare survient des stades avanc s de l'infection par le VIH et dans d'autres tats immunod prim s ; elle se manifest |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e g n ralement par une infection syst mique avec diarrh e, douleurs abdominales, perte de poids, fi vre et malabsorption. Le diagnostic est tabli par frottis acido-r sistant et culture de biopsies muqueuses. Bien que la plupart des patients atteints de colite virale soient immunod prim s, une proctite cytom galovirus (CMV) et herp s simplex peut survenir chez des personnes immunocomp tentes. Le CMV se produit le plus souvent dans l' sophage, le c lon et le rectum, mais peut galement toucher l'intestin gr le. Les sympt mes comprennent des douleurs abdominales, une diarrh e sanglante, de la fi vre et une perte de poids. En cas de maladie grave, une n crose et une perforation peuvent survenir. Le diagnostic est tabli par l'identification d'inclusions intranucl aires caract ristiques dans les cellules muqueuses la biopsie. L'infection par l'herp s simplex du tractus gastro-intestinal est limit e l'oropharynx, l'anorectum et aux zones p rianales. Les sympt mes comprennent la douleur ano-rectale, le t nesme, la constipation, l'ad nopathie inguinale, la difficult uriner et les paresth sies sacr es. Le diagnostic se fait par biopsie rectale avec identification des inclusions cellulaires caract ristiques et culture virale. Le VIH lui-m me peut causer de la diarrh e, des naus es, des vomissements et de l'anorexie. Les biopsies de l'intestin gr le montrent une atrophie villositaire partielle ; une prolif ration bact rienne de l'intestin gr le et une malabsorption des graisses peuvent galement tre not es. Les parasites protozoaires comprennent Isospora belli, qui peut causer une infection auto-limit e chez les h tes en bonne sant , mais provoque une diarrh e chronique abondante et aqueuse et une perte de poids chez les patients atteints du sida. Entamoeba histolytica ou des esp ces apparent es infectent environ 10 % de la population mondiale ; les sympt mes comprennent des douleurs abdominales, un t nesme, des selles molles fr quentes contenant du sang et du mucus et une sensibilit abdominale. La coloscopie r v le des ulc res focaux ponctu s avec une muqueuse interpos e normale ; le diagnostic est fait par biopsie ou par anticorps amibiens s riques. La colite amibienne fulminante est rare mais pr sente un taux de mortalit >50 %. D'autres infections parasitaires qui peuvent imiter les MICI comprennent l'ankylostome (Necator americanus), le trichuris trichiura et Strongyloides stercoralis. Chez les patients gravement immunod prim s, Candida ou Aspergillus peuvent tre identifi s dans la sous-muqueuse. L'histoplasmose diss min e peut toucher la r gion il o-c phalique. La diverticulite peut tre confondue avec la MC sur les plans clinique et radiographique. Les deux maladies provoquent de la fi vre, des douleurs abdominales, une masse abdominale sensible, une leucocytose, une ESR lev e, une obstruction partielle et des fistules. La maladie p rianale ou l'il ite sur les s ries petit intestin favorise le diagnostic de la MC. Les anomalies importantes de la muqueuse endoscopique sont plus probables dans la MC que dans la diverticulite. La r cidive endoscopique ou clinique suite une r section segmentaire favorise la MC. La colite diverticulaire est similaire la MC, mais les anomalies des muqueuses se limitent au c lon sigmo de et descendant. La colite isch mique est commun ment confondue avec la MII. Le processus isch mique peut tre chronique et diffus, comme dans la CU, ou segmentaire, comme dans la MC. L'inflammation colique due l'isch mie peut se r sorber rapidement ou persister et entra ner une cicatrisation transmurale et la formation de st noses. La maladie intestinale isch mique doit tre envisag e chez les personnes g es la suite d'une r paration d'un an vrisme de l'aorte abdominale ou lorsqu'un patient pr sente un tat d'hypercoagulabilit ou un trouble cardiaque ou vasculaire p riph rique grave. Les patients pr sentent g n ralement une apparition soudaine de douleur dans le quadrant inf rieur gauche, une urgence d f quer et le passage de sang rouge vif par rectum. L'examen endoscopique montre souvent un rectum d'apparence normale et une transition nette vers une zone d'inflammation dans le c lon descendant et une flexion spl nique. Les effets de la radioth rapie sur le tractus gastro-intestinal peuvent tre difficiles distinguer des MICI. Les sympt mes aigus peuvent survenir dans les 1 2 semaines suivant le d but de la radioth rapie. Lorsque le rectum et la sigmo de sont irradi s, les patients d veloppent une diarrh e muco de sanglante et un t nesme, comme dans la CU distale. Avec une atteinte de l'intestin gr le, la diarrh e est fr quente. Les sympt mes tardifs comprennent la malabsorption et la perte de poids. Un durcissement avec obstruction et prolif ration bact rienne peut se produire. Les fistules peuvent p n trer dans la vessie, le vagin ou la paroi abdominale. La sigmo doscopie flexible r v le une granularit muqueuse, une friabilit , de nombreuses |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t langiectasies et parfois des ulc rations discr tes. La biopsie peut tre diagnostique. Le syndrome d'ulc re rectal solitaire est rare et peut tre confondu avec une MII. Elle survient chez les personnes de tous ges et peut tre caus e par une vacuation alt r e et un manque de relaxation du muscle puborectal. Des ulc rations simples ou multiples peuvent r sulter d'une suractivit du sphincter anal, de pressions intrarectales plus lev es pendant la d f cation et de l' limination num rique des selles. Les patients se plaignent de constipation avec tension et passent du sang et du mucus par rectum. Les autres sympt mes comprennent des douleurs abdominales, de la diarrh e, du t nesme et des douleurs p rin ales. Une ulc ration aussi grande que 5 cm de diam tre est g n ralement observ e ant rieurement ou ant rieurement lat ralement 3 15 cm du bord anal. Les biopsies peuvent tre diagnostiques. Plusieurs types de colite sont associ s aux anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), notamment la colite de novo, la r activation des MICI et la proctite caus e par l'utilisation de suppositoires. La plupart des patients atteints de colite li e aux AINS pr sentent une diarrh e et des douleurs abdominales, et les complications comprennent la st nose, les saignements, l'obstruction, la perforation et la fistulisation. Le retrait de ces agents est crucial et, en cas de MII r activ e, les traitements standard sont indiqu s. Il y a des complications de deux m dicaments utilis s en milieu hospitalier qui imitent les MII. Le premier est l'ipilimumab, un m dicament qui cible l'antig ne 4 des lymphocytes T cytotoxiques (CTLA-4) et inverse l'inhibition des lymphocytes T et est utilis pour traiter le m lanome m tastatique ; l'ipilimumab a une incidence de MICI dans 0,0017 cas pour 100 ann es-personnes. La colite induite par l'ipilimumab est g n ralement trait e avec des glucocortico des ou de l'infliximab. La seconde de 1957 est le mycoph nolate mof til (MMF), un agent immunosuppresseur couramment utilis pour pr venir le rejet post-greffe. La colite associ e au MMF est fr quente et peut survenir chez plus d'un tiers des patients prenant le m dicament. Le traitement est la r duction de la dose ou l'arr t du m dicament. Deux colites atypiques - colite collag ne et colite lymphocytaire - ont des apparences endoscopiques tout fait normales. La colite collag ne a deux composantes histologiques principales : une augmentation du d p t de collag ne sous- pith lial et une colite avec une augmentation des lymphocytes intra pith liaux. Le ratio femme/homme est de 9:1, et la plupart des patients sont pr sents au cours des sixi me ou septi me d cennies de leur vie. Le principal sympt me est la diarrh e aqueuse chronique. Les traitements vont de la sulfasalazine ou de la m salamine et de la diph noxylate/atropine (Lomotil) au bismuth en passant par le bud sonide, la prednisone ou l'azathioprine/6-mercaptopurine pour les maladies r fractaires. Les facteurs de risque comprennent le tabagisme ; l'utilisation d'AINS, d'inhibiteurs de la pompe protons ou de b ta-bloquants ; et des ant c dents de maladie auto-immune. La colite lymphocytaire pr sente des caract ristiques similaires la colite collag ne, notamment l' ge d'apparition et la pr sentation clinique, mais elle a une incidence presque gale chez les hommes et les femmes et aucun d p t de collag ne sous- pith lial sur la section pathologique. Cependant, les lymphocytes intra pith liaux sont augment s. L'utilisation de sertraline (mais pas de b ta-bloquants) est un facteur de risque suppl mentaire. La fr quence de la maladie coeliaque est augment e dans la colite lymphocytaire et varie de 9 27%. La maladie coeliaque doit tre exclue chez tous les patients atteints de colite lymphocytaire, en particulier si la diarrh e ne r pond pas au traitement conventionnel. Le traitement est similaire celui de la colite collag ne l'exception d'un r gime sans gluten pour les personnes atteintes de la maladie coeliaque. La colite de diversion est un processus inflammatoire qui survient dans les segments du gros intestin qui sont exclus du flux f cal. Elle survient g n ralement chez les patients atteints d'il ostomie ou de colostomie lorsqu'une fistule muqueuse ou une poche de Hartmann a t cr e. Cliniquement, les patients ont du mucus ou des coulements sanglants du rectum. L' ryth me, la granularit , la friabilit et, dans les cas plus graves, l'ulc ration peuvent tre observ s l'endoscopie. L'histopathologie montre des zones d'inflammation active avec des foyers de cryptite et des abc s de crypte. L'architecture cryptographique est normale, ce qui la diff rencie de l'UC. Il peut tre impossible de distinguer du CD. Les lavements aux acides gras cha ne courte peuvent aider dans la colite de diversion, mais le traitement d finitif est la r anastomose chirurgicale. Jusqu' un tiers des patients atteints de MII pr sentent au moins une manifestation de maladie ex |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tra-intestinale. L' ryth me noueux (EN) survient chez jusqu' 15 % des patients atteints de MC et 10 % des patients atteints de RCH. Les crises sont g n ralement corr l es l'activit intestinale ; des l sions cutan es se d veloppent apr s l'apparition des sympt mes intestinaux, et les patients souffrent fr quemment d'arthrite p riph rique active concomitante. Les l sions de l'EN sont des nodules chauds, rouges et tendres mesurant 1 5 cm de diam tre et se trouvent sur la surface ant rieure du bas des jambes, des chevilles, des mollets, des cuisses et des bras. Le traitement est dirig vers la maladie intestinale sous-jacente. Pyoderma gangrenosum (PG) est observ chez 1 12 % des patients atteints de RCH et moins fr quemment dans la colite de Crohn. Bien qu'elle se pr sente g n ralement apr s le diagnostic de MII, la PG peut survenir des ann es avant l'apparition des sympt mes intestinaux, suivre une volution ind pendante de la maladie intestinale, r pondre mal la colectomie et m me se d velopper des ann es apr s la proctocolectomie. Il est g n ralement associ une maladie grave. Les l sions se trouvent g n ralement sur la surface dorsale des pieds et des jambes, mais peuvent survenir sur les bras, la poitrine, la stomie et m me le visage. Le PG commence g n ralement par une pustule, puis se propage de mani re concentrique pour saper rapidement une peau saine. Les l sions ulc rent alors, avec des bords violac s entour s d'une marge d' ryth me. Centralement, ils contiennent du tissu n crotique avec du sang et des exsudats. Les l sions peuvent tre simples ou multiples et atteindre 30 cm. Ils sont parfois tr s difficiles traiter et n cessitent souvent des antibiotiques IV, des glucocortico des IV, de la dapsone, de l'azathioprine, du thalidomide, de la cyclosporine IV ou de l'infliximab. 1958 Les autres manifestations dermatologiques comprennent la pyodermite v g tale, qui se produit dans les zones intertriginaires ; la pyostomatite v g tale, qui implique les muqueuses ; le syndrome de Sweet, une dermatose neutrophile ; et la MC m tastatique, un trouble rare d fini par la formation de granulomes cutan s. Le psoriasis affecte 5 10 % des patients atteints de MII et n'est pas li l'activit intestinale, ce qui est compatible avec la base immunog n tique partag e potentielle de ces maladies. Les tiquettes cutan es p rianales se trouvent chez 75 80 % des patients atteints de MC, en particulier ceux qui ont une atteinte du c lon. Les l sions de la muqueuse buccale, souvent observ es dans la MC et rarement dans la RCH, comprennent une stomatite aphteuse et des l sions pav es de la muqueuse buccale. L'arthrite p riph rique se d veloppe chez 15 20 % des patients atteints de MII, est plus fr quente dans la MC et s'aggrave avec les exacerbations de l'activit intestinale. Il est asym trique, polyarticulaire et migratoire et affecte le plus souvent les grandes articulations des membres sup rieurs et inf rieurs. Le traitement vise r duire l'inflammation intestinale. Dans la CU s v re, la colectomie gu rit fr quemment l'arthrite. La spondylarthrite ankylosante (SA) survient chez environ 10 % des patients atteints de MII et est plus fr quente dans la MC que dans la RCH. Environ les deux tiers des patients atteints de MII avec SA expriment l'antig ne HLA-B27. L'activit de la SA n'est pas li e l'activit intestinale et ne dispara t pas avec les glucocortico des ou la colectomie. Il affecte le plus souvent la colonne vert brale et le bassin, produisant des sympt mes de lombalgie diffuse, de douleurs fessi res et de raideur matinale. Le cours est continu et progressif, entra nant des l sions et des d formations squelettiques permanentes. Le traitement anti-TNF r duit l'inflammation de la colonne vert brale et am liore l' tat fonctionnel et la qualit de vie. La sacroiliite est sym trique, survient galement dans la RCH et la MC, est souvent asymptomatique, n'est pas corr l e l'activit intestinale et ne progresse pas toujours vers la SA. D'autres manifestations rhumatismales comprennent l'ost oarthropathie hypertrophique, l'ost omy lite pelvienne/f morale et la polychondrite r currente. L'incidence des complications oculaires chez les patients atteints de MII est de 1 10 %. Les plus courantes sont la conjonctivite, l'uv ite/iritis ant rieure et l' piscl rite. L'uv ite est associ e la colite ulc reuse et la colite de Crohn, peut tre observ e pendant les p riodes de r mission et peut se d velopper chez les patients apr s une r section intestinale. Les sympt mes comprennent des douleurs oculaires, une photophobie, une vision floue et des maux de t te. Une intervention rapide, parfois avec des glucocortico des syst miques, est n cessaire pour pr venir les cicatrices et les d ficiences visuelles. L' piscl rite est un trouble b nin qui pr sente des sympt mes de br lure oculaire l g re. Elle survient chez 3 4 % des patients atteints de MII, plus fr quemment dans la coli |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te de Crohn, et est trait e avec des glucocortico des topiques. La st atose h patique est d tectable dans environ la moiti des biopsies h patiques anormales de patients atteints de MC et de RCH ; les patients pr sentent g n ralement une h patom galie. Le foie gras r sulte g n ralement d'une combinaison de maladie d bilitante chronique, de malnutrition et de traitement glucocortico de. La chol lithiase survient chez 10 35 % des patients atteints de MC pr sentant une il ite ou une r section il ale. La formation de calculs biliaires est caus e par la malabsorption des acides biliaires, entra nant l' puisement du bassin de sels biliaires et la s cr tion de bile lithog nique. La cholangite scl rosante primitive (CSP) est un trouble caract ris par une inflammation et une fibrose des voies biliaires intrah patiques et extrah patiques, conduisant fr quemment une cirrhose biliaire et une insuffisance h patique ; environ 5 % des patients atteints de CU ont une CSP, mais 50 75 % des patients atteints de CSP ont une MICI. La PSC survient moins souvent chez les patients atteints de MC. Bien qu'elle puisse tre reconnue apr s le diagnostic de MICI, la CSP peut tre d tect e plus t t ou m me des ann es apr s la proctocolectomie. En cons quence, la base immunog n tique de la PSC semble se chevaucher, mais distincte de la CU bas e sur le GWAS, bien que les MICI et la PSC soient g n ralement positives pour la pANCA. La plupart des patients ne pr sentent aucun sympt me au moment du diagnostic ; lorsque les sympt mes sont pr sents, ils se composent de fatigue, de jaunisse, de douleurs abdominales, de fi vre, d'anorexie et de malaise. Le test de diagnostic standard traditionnel est la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE), mais la cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (CPRM) est galement sensible et sp cifique. La MRCP est raisonnable en tant que test de diagnostic initial chez les enfants et peut visualiser les irr gularit s, les st noses multifocales et les dilatations de tous les niveaux de l'arbre biliaire. Chez les patients atteints de PSC, l'ERCP et la MRCP pr sentent de multiples st noses des voies biliaires alternant avec des segments relativement normaux. L'acide biliaire ursod soxycholique (ursodiol) peut r duire les taux de phosphatase alcaline et d'aminotransf rase s rique, mais l'am lioration histologique a t marginale. Des doses lev es (25 30 mg/kg par jour) peuvent diminuer le risque de dysplasie colorectale et de cancer chez les patients atteints de CU et de CSP. Le stent endoscopique peut tre palliatif pour la cholestase secondaire une obstruction des voies biliaires. Les patients atteints d'une maladie symptomatique d veloppent une cirrhose et une insuffisance h patique sur une p riode de 5 10 ans et n cessitent ventuellement une transplantation h patique. Les patients atteints de CSP ont un risque vie de 10 15 % de d velopper un cholangiocarcinome et ne peuvent donc pas tre transplant s. Les patients atteints de MICI et de CSP pr sentent un risque accru de cancer du c lon et doivent tre examin s chaque ann e par coloscopie et biopsie. De plus, la cholangiographie est normale chez un petit pourcentage de patients atteints d'une variante de la PSC connue sous le nom de cholangite scl rosante primitive petits canaux. Cette variante (parfois appel e p richolangite ) est probablement une forme de PSC impliquant des voies biliaires de petit calibre. Il pr sente des caract ristiques biochimiques et histologiques similaires celles de la PSC classique. Il semble avoir un pronostic nettement meilleur que la PSC classique, bien qu'il puisse voluer en PSC classique. L'h patite granulomateuse et l'amylose h patique sont des manifestations extra-intestinales beaucoup plus rares des MICI. Les complications g nito-urinaires les plus fr quentes sont les calculs, l'obstruction ur t rale et les fistules de la vessie il ale. La fr quence la plus lev e de n phrolithiase (10-20 %) survient chez les patients atteints de MC apr s une r section de l'intestin gr le. Les calculs d'oxalate de calcium se d veloppent la suite d'une hyperoxalurie, qui r sulte d'une absorption accrue de l'oxalate alimentaire. Normalement, le calcium alimentaire se combine l'oxalate luminal pour former de l'oxalate de calcium insoluble, qui est limin dans les selles. Chez les patients pr sentant un dysfonctionnement il al, cependant, les acides gras non absorb s se lient au calcium et laissent l'oxalate non li . L'oxalate non li est ensuite livr au c lon, o il est facilement absorb , en particulier en pr sence d'une inflammation. Une faible masse osseuse survient chez 3 30 % des patients atteints de MII. Le risque est augment par les glucocortico des, la cyclosporine, le m thotrexate et la nutrition parent rale totale (NPT). La malabsorption et l'inflammation m di es par l'IL-1, l'IL-6, le TNF et d'autres m diateurs inflammatoires contribuent galement la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | faible densit osseuse. Une incidence accrue de fractures de la hanche, de la colonne vert brale, du poignet et des c tes a t observ e : 36 % dans la MC et 45 % dans la RCH. Le risque absolu de fracture ost oporotique est d'environ 1% par personne et par an. Les taux de fractures, en particulier dans la colonne vert brale et la hanche, sont les plus lev s chez les personnes g es (>60 ans). Une tude a not un RC de 1,72 pour la fracture vert brale et un RC de 1,59 pour la fracture de la hanche. La gravit de la maladie pr disait le risque de fracture. Seulement 13 % des patients atteints d'une MICI qui avaient une fracture suivaient un traitement antifracture de quelque nature que ce soit. Jusqu' 20 % de la masse osseuse peut tre perdue par an avec l'utilisation chronique de glucocortico des. L'effet est dose-d pendant. Le bud sonide peut galement supprimer l'axe hypophysaire-surr nalien et comporte donc un risque de provoquer une ost oporose. L'ost on crose est caract ris e par la mort des ost ocytes et des adipocytes et un collapsus osseux ventuel. La douleur est aggrav e par le mouvement et l'enflure des articulations. Il affecte les hanches plus souvent que les genoux et les paules, et dans une s rie, 4,3 % des patients ont d velopp une ost on crose dans les 6 mois suivant le d but des glucocortico des. Le diagnostic est fait par scintigraphie osseuse ou IRM, et le traitement consiste en un contr le de la douleur, une d compression du cordon, une ost otomie et un remplacement articulaire. Les patients atteints de MII ont un risque accru de thrombose veineuse et art rielle, m me si la maladie n'est pas active. Les facteurs responsables de l' tat hypercoagulable ont inclus des anomalies de l'interaction plaquettaire-endoth liale, une hyperhomocyst in mie, des alt rations de la cascade de coagulation, une fibrinolyse alt r e, une implication des microv sicules tissulaires porteuses de facteurs, une perturbation du syst me de coagulation normal par des auto-anticorps et une pr disposition g n tique. Un spectre de vasculites impliquant de petits, moyens et grands vaisseaux a galement t observ . Les manifestations cardiopulmonaires les plus courantes comprennent l'endocardite, la myocardite, la pleurop ricardite et la maladie pulmonaire interstitielle. Une amylose secondaire ou r active peut survenir chez les patients atteints d'une MII de longue date, en particulier chez les patients atteints de MC. Le mat riau amylo de est d pos par voie syst mique et peut causer de la diarrh e, de la constipation et une insuffisance r nale. La maladie r nale peut tre trait e avec succ s avec de la colchicine. La pancr atite est une manifestation extra-intestinale rare des MII et r sulte des fistules duod nales ; de la MC ampullaire ; des calculs biliaires ; de la PSC ; de m dicaments tels que la 6-mercaptopurine, l'azathioprine ou, tr s rarement, les agents 5-ASA ; de la pancr atite auto-immune ; et de la MC primaire du pancr as. Le pilier du traitement de la CU l g re mod r e est la sulfasalazine et les autres agents 5-ASA. Ces agents sont efficaces pour induire et maintenir une r mission dans la RCH. Ils peuvent avoir un r le limit dans l'induction de la r mission dans la MC, mais aucun r le clair dans le maintien de la MC. De nouvelles pr parations d'aminosalicylate sans sulfa d livrent des quantit s accrues de l'ingr dient pharmacologiquement actif de la sulfasalazine (5-ASA, m salamine) sur le site de la maladie intestinale active tout en limitant la toxicit syst mique. Le r cepteur activ par les prolif rateurs de peroxysomes (PPAR- ) peut m dier l'action th rapeutique du 5-ASA en diminuant la localisation nucl aire de NF- B. Les formulations d'aminosalicylate sans sulfates comprennent des supports azo ques alternatifs, des dim res de 5-ASA et des pr parations lib ration retard e et lib ration contr l e. Chacun a la m me efficacit que la sulfasalazine lorsque des concentrations quimolaires sont utilis es. La sulfasalazine a t d velopp e l'origine pour administrer un traitement antibact rien (sulfapyridine) et anti-inflammatoire (5-ASA) dans les tissus conjonctifs des articulations et de la muqueuse colique. La structure mol culaire fournit un syst me d'administration pratique au c lon en permettant la mol cule intacte de passer travers l'intestin gr le apr s une absorption seulement partielle et d' tre d compos e dans le c lon par des azo r ductases azo ques bact riennes qui clivent la liaison azo que reliant les fractions sulfa et 5-ASA. La sulfasalazine est un traitement efficace pour la CU l g re mod r e et est parfois utilis e dans la colite de Crohn, mais son taux lev d'effets secondaires limite son utilisation. Bien que la sulfasalazine soit plus efficace des doses plus lev es, 6 ou 8 g/j, jusqu' 30 % des patients pr sentent des r actions allergiques ou des effets secondaires intol rables tels que maux de t te, anorexie, naus es et vomissements att |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ribuables la fraction sulfapyridine. Les r actions d'hypersensibilit , ind pendantes des taux de sulfapyridine, comprennent les ruptions cutan es, la fi vre, l'h patite, l'agranulocytose, la pneumopathie d'hypersensibilit , la pancr atite, l'aggravation de la colite et les anomalies r versibles du sperme. La sulfasalazine peut galement nuire l'absorption des folates et les patients doivent recevoir des suppl ments d'acide folique. Le balsalazide contient une m salamine de liaison azo que la mol cule de rier car-1959, la 4-aminobenzoyl- -alanine ; il est efficace dans le c lon. L'olsalazine est compos e de deux radicaux 5-ASA li s par une liaison azo que, qui est divis e dans le c lon par r duction bact rienne, et deux mol cules 5-ASA sont lib r es. L'efficacit de l'olsalazine est similaire celle de la sulfasalazine dans le traitement de la RCH, mais jusqu' 17 % des patients souffrent de diarrh e non sanglante caus e par une augmentation de la s cr tion de liquide dans l'intestin gr le. Delzicol et Asacol HD (dose lev e) sont des formes ent rosolubles de m salamine, le 5-ASA tant lib r un pH >7. Ils d sint grent la grille avec une rupture compl te du comprim survenant dans de nombreuses parties diff rentes de l'intestin, allant de l'intestin gr le la flexion spl nique ; ils ont une r sidence gastrique accrue lorsqu'ils sont pris avec un repas. Asacol a r cemment t abandonn et remplac par Delzicol, qui manque de phtalate de dibutyle (DBP), un ingr dient inactif dans l'enrobage ent rique d'Asacol. La PAD a t associ e des effets ind sirables sur le syst me reproducteur m le chez les animaux des doses tr s lev es. Asacol HD avec le m me produit chimique dans son enrobage est toujours sur le march , mais les doses humaines de DBP sont dans les limites acceptables de toxicit . Lialda est une formulation une fois par jour de m salamine (Multi-Matrix System [MMX]) con ue pour lib rer de la m salamine dans le c lon. La technologie MMX incorpore de la m salamine dans une matrice lipophile au sein d'une matrice hydrophile encapsul e dans un polym re r sistant la d gradation un faible pH (<7) pour retarder la lib ration dans tout le c lon. Le profil de s curit semble tre comparable d'autres formulations de 5-ASA. Apriso est une formulation contenant des granules de m salamine encapsul s qui d livre de la m salamine l'il on terminal et au c lon via un m canisme exclusif lib ration prolong e (Intellicor). Le rev tement ext rieur (Eudragit L) se dissout un pH >6. En outre, il existe un noyau de matrice polym re qui favorise une lib ration prolong e dans tout le c lon. tant donn que Lialda et Apriso sont administr s une fois par jour, un avantage attendu est l'am lioration de l'observance par rapport deux quatre doses quotidiennes requises pour d'autres pr parations de m salamine. Pentasa est une autre formulation de m salamine qui utilise un rev tement d' thylcellulose pour permettre l'absorption d'eau dans de petites billes contenant la m salamine. L'eau dissout le 5-ASA, qui diffuse ensuite hors de la perle dans la lumi re. La d sint gration de la capsule se produit dans l'estomac. Les microsph res se dispersent ensuite dans tout le tractus gastro-intestinal, de l'intestin gr le au c lon distal, jeun ou nourri. Salofalk Granu-Stix, une version non encapsul e de la m salamine, est utilis e en Europe pour l'induction et le maintien de la r mission depuis plusieurs ann es. Les doses appropri es des compos s 5-ASA sont indiqu es dans le tableau 351-7. Environ 50 75 % des patients atteints de CU l g re mod r e s'am liorent lorsqu'ils sont trait s avec des doses de 5-ASA quivalentes 2 g/j de m salamine 1960 ; la r ponse posologique se poursuit jusqu' au moins 4,8 g/j. En r gle g n rale, les agents 5-ASA agissent dans un d lai de 2 4 semaines. Des doses de 5-ASA quivalentes 1,5-4 g/j de m salamine maintiennent la r mission chez 50 75% des patients atteints de CU. Les effets secondaires les plus courants des m dicaments base de 5-ASA comprennent les maux de t te, les naus es, la perte de cheveux et les douleurs abdominales. Les effets secondaires rares des m dicaments base de 5-ASA comprennent l'insuffisance r nale, l'h maturie, la pancr atite et l'aggravation paradoxale de la colite. Les tests de la fonction r nale et l'analyse d'urine doivent tre v rifi s chaque ann e. Les lavements topiques Rowasa sont compos s de m salamine et sont efficaces dans la CU distale l g re mod r e. La r ponse clinique survient chez jusqu' 80 % des patients atteints de RCH pr sentant une colite distale par rapport la flexion spl nique. La th rapie combin e avec la m salamine sous forme orale et de lavement est plus efficace que l'un ou l'autre traitement seul pour la CU distale et tendue. Les suppositoires Canasa compos s de m salamine sont efficaces dans le traitement de la proctite. La majorit des patients atteints de CU mod r e s v |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re b n ficient de glucocortico des oraux ou parent raux. La prednisone est g n ralement administr e des doses de 40 60 mg/j pour la CU active qui ne r pond pas au traitement par 5-ASA. Les glucocortico des parent raux peuvent tre administr s sous forme d'hydro-cortisone, 300 mg/j, ou de m thylprednisolone, 40 60 mg/j. Un nouveau glucocortico de pour la CU, le bud sonide (Uceris), est enti rement lib r dans le c lon et a peu ou pas d'effets secondaires glucocortico des. La dose est de 9 mg/j pendant 8 semaines, et aucun effilement n'est n cessaire. Les glucocortico des appliqu s par voie topique sont galement b n fiques pour la colite distale et peuvent servir d'adjuvant chez ceux qui ont une atteinte rectale plus une maladie plus proximale. Les lavements l'hydrocortisone ou la mousse peuvent contr ler une maladie active, bien qu'ils n'aient pas de r le prouv en tant que traitement d'entretien. Ces glucocortico des sont absorb s de mani re significative par le rectum et peuvent entra ner une suppression surr nalienne avec une administration prolong e. Le traitement topique par 5-ASA est plus efficace que le traitement topique par st ro des dans le traitement de la CU distale. Les glucocortico des sont galement efficaces pour le traitement de la MC mod r e s v re et induisent un taux de r mission de 60 70 % par rapport une r ponse placebo de 30 %. Les effets syst miques des formulations standard de glucocortico des ont conduit au d veloppement de formulations plus puissantes qui sont moins bien absorb es et ont augment le m tabolisme de premier passage. Le bud sonide lib ration il ale contr l e a t presque gal la prednisone pour la MC il ocolonique avec moins d'effets secondaires glucocortico des. Le bud sonide est utilis pendant 2 3 mois une dose de 9 mg/j, puis r duit progressivement. Le bud sonide 6 mg/j est efficace pour r duire les taux de rechute 3 6 mois mais pas 12 mois chez les patients atteints de MC avec une r mission induite m dicalement. Les glucocortico des ne jouent aucun r le dans le traitement d'entretien de la RCH ou de la MC. Une fois la r mission clinique induite, elles doivent tre r duites en fonction de l'activit clinique, normalement un taux ne d passant pas 5 mg/semaine. Ils peuvent g n ralement tre r duits 20 mg/j en 4 5 semaines, mais il faut souvent plusieurs mois pour les arr ter compl tement. Les effets secondaires sont nombreux, notamment la r tention d'eau, les stries abdominales, la redistribution des graisses, l'hyperglyc mie, les cataractes sous-capsulaires, l'ost on crose, l'ost oporose, la myopathie, les troubles motionnels et les sympt mes de sevrage. La plupart de ces effets secondaires, en dehors de l'ost on crose, sont li s la dose et la dur e du traitement. Les antibiotiques n'ont aucun r le dans le traitement de la CU active ou quiescente. Cependant, la pouchite, qui survient chez environ un tiers des patients atteints de CU apr s une colectomie et une AIPA, r pond g n ralement au traitement par le m tronidazole et/ou la ciprofloxacine. Le m tronidazole est efficace dans la MC inflammatoire, fistuleuse et p rianale active et peut pr venir la r cidive apr s une r section il ale. La dose la plus efficace est de 15 20 mg/kg par jour en trois doses fractionn es ; elle est g n ralement poursuivie pendant plusieurs mois. Les effets secondaires courants comprennent des naus es, un go t m tallique et une r action de type disulfirame. La neuropathie p riph rique peut survenir avec une administration prolong e (plusieurs mois) et, dans de rares cas, est permanente malgr l'arr t du traitement. La ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour) est galement b n fique pour la MC inflammatoire, p rianale et fistuleuse, mais a t associ e une tendinite d'Achille et une rupture. Les antibiotiques ciprofloxacine et m tronidazole peuvent tre utilis s comme m dicaments de premi re intention pendant de courtes p riodes dans la MC inflammatoire, fistulisante et p rianale active. L'azathioprine et la 6-mercaptopurine (6-MP) sont des analogues de la purine couramment utilis s dans la prise en charge des MII d pendantes des glucocortico des. L'azathioprine est rapidement absorb e et convertie en 6-MP, qui est ensuite m tabolis e en produit final actif, l'acide thioinosinique, un inhibiteur de la synth se des ribonucl otides puriques et de la prolif ration cellulaire. Ces agents inhibent galement la r ponse immunitaire. L'efficacit peut tre observ e d s 3 4 semaines, mais peut prendre jusqu' 4 6 mois. L'adh sion peut tre surveill e en mesurant les taux de 6-thioguanine et de 6-m thylmercaptopurine, produits finaux du m tabolisme de la 6-MP. L'azathioprine (2 3 mg/kg par jour) et la 6-MP (1-1,5 mg/kg par jour) ont t utilis es avec succ s comme agents pargnant les glucocortico des chez jusqu' deux tiers des patients atteints de CU et de MC qui ne pouvaient auparavant pas tre sevr s des glucocortico des. Ils sont |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | galement utilis s comme traitement d'entretien dans la RCH et la MC et pour traiter la maladie p rianale active et les fistules dans la MC. De plus, la 6-MP ou l'azathioprine est efficace pour la prophylaxie postop ratoire de la MC. Bien que l'azathioprine et la 6-MP soient g n ralement bien tol r es, la pancr atite survient chez 3 4 % des patients, se manifeste g n ralement au cours des premi res semaines de traitement et est compl tement r versible l'arr t du m dicament. Les autres effets secondaires comprennent les naus es, la fi vre, les ruptions cutan es et l'h patite. La suppression de la moelle osseuse (en particulier la leucop nie) est li e la dose et souvent retard e, ce qui n cessite une surveillance r guli re de la num ration globulaire compl te (NFS). De plus, 1 individu sur 300 manque de thiopurine m thyltransf rase, l'enzyme responsable du m tabolisme des m dicaments en produits finaux inactifs (6-m thylmercaptopurine) ; 11 % suppl mentaires de la population sont des h t rozygotes ayant une activit enzymatique interm diaire. Les deux pr sentent un risque accru de toxicit en raison de l'accumulation accrue de m tabolites actifs de la 6-thioguanine. Bien que les taux de 6-thioguanine et de 6-m thylmercaptopurine puissent tre suivis pour d terminer le dosage correct du m dicament et r duire la toxicit , le dosage bas sur le poids est une alternative acceptable. Les h mogrammes et les tests de la fonction h patique doivent tre surveill s fr quemment, quelle que soit la strat gie posologique. Les patients atteints de MII trait s par azathioprine/6-MP courent un risque environ quatre fois plus lev de d velopper un lymphome. Ce risque accru pourrait tre le r sultat des m dicaments, de la maladie sous-jacente ou des deux. Le m thotrexate (MTX) inhibe la dihydrofolate r ductase, ce qui entra ne une alt ration de la synth se de l'ADN. Des propri t s anti-inflammatoires suppl mentaires peuvent tre li es une diminution de la production d'IL-1. Le MTX intramusculaire (IM) ou sous-cutan (SC) (25 mg/semaine) est efficace pour induire une r mission et r duire la dose de glucocortico des ; 15 mg/semaine est efficace pour maintenir la r mission dans la MC active. Les toxicit s potentielles comprennent la leucop nie et la fibrose h patique, n cessitant une valuation p riodique des CBC et des enzymes h patiques. Le r le de la biopsie h patique chez les patients sous MTX long terme est incertain, mais il est probablement limit ceux dont les enzymes h patiques sont augment es. La pneumopathie d'hypersensibilit est une complication rare mais grave du traitement. La cyclosporine (CSA) est un peptide lipophile ayant des effets inhibiteurs sur le syst me immunitaire cellulaire et humoral. La CSA bloque la production d'IL-2 par les lymphocytes T auxiliaires. La CSA se lie la cyclophiline, et ce complexe inhibe la calcineurine, une enzyme phosphatase cytoplasmique impliqu e dans l'activation des lymphocytes T. La CSA inhibe galement indirectement la fonction des lymphocytes B en bloquant les lymphocytes T auxiliaires. La CSA a un d but d'action plus rapide que la 6-MP et l'azathioprine. La CSA est plus efficace lorsqu'elle est administr e raison de 2 4 mg/kg par jour par voie intraveineuse dans la CU s v re r fractaire aux glucocortico des par voie intraveineuse, 82 % des patients y r pondant. L'ACS peut tre une alternative la colectomie. Le succ s long terme de l'ASC par voie orale n'est pas aussi spectaculaire, mais si les patients commencent prendre de la 6-MP ou de l'azathioprine au moment de leur sortie de l'h pital, la r mission peut tre maintenue. Pour la dose de 2 mg/kg, les niveaux mesur s par dosage radioimmunologique monoclonal ou par dosage par chromatographie liquide haute performance doivent tre maintenus entre 150 et 350 ng/mL. L'ASC peut provoquer une toxicit importante ; la fonction r nale doit tre surveill e fr quemment. L'hypertension, l'hyperplasie gingivale, l'hypertrichose, les paresth sies, les tremblements, les maux de t te et les anomalies lectrolytiques sont des effets secondaires courants. L' l vation de la cr atinine n cessite une r duction de la dose ou un arr t. Les convulsions peuvent galement compliquer le traitement, en particulier si le patient est hypomagn sien ou si le taux de cholest rol s rique est <3,1 mmol/L (<120 mg/dL). Des infections opportunistes, notamment une pneumonie Pneumocystis carinii, peuvent survenir avec un traitement immunosuppresseur combin ; une prophylaxie doit tre administr e. Des v nements ind sirables majeurs sont survenus chez 15 % des patients dans une grande tude, y compris une n phrotoxicit ne r pondant pas l'ajustement de la dose, des infections graves, des convulsions, une anaphylaxie et le d c s de deux patients. Cette incidence lev e sugg re qu'une surveillance vigoureuse par des cliniciens exp riment s dans les centres de soins tertiaires peut tre n cessaire. Pour comparer la c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | yclosporine IV l'infliximab, un grand essai a t men en Europe par le groupe GETAID. Les r sultats ont indiqu des taux de r ponse identiques 7 jours entre la cyclosporine 2 mg/kg (avec des doses ajust es pour des niveaux de 150 250 ng/mL) et l'infliximab 5 mg/kg, les deux groupes atteignant des taux de r ponse de 85 %. Des infections graves sont survenues chez 5 des 55 patients trait s par cyclosporine et 4 des 56 patients trait s par infliximab. Les taux de r ponse taient similaires dans les deux groupes au jour 98 chez les patients trait s par la cyclosporine orale par rapport l'infliximab la dose d'induction habituelle et la dose d'entretien (40 % et 46 %, respectivement). la lumi re des donn es montrant une efficacit gale de l'ASC et de l'infliximab dans la CU s v re, de plus en plus de m decins comptent sur l'infliximab plut t que sur l'ASC chez ces patients. Le tacrolimus est un antibiotique macrolide aux propri t s immunomodulatrices similaires la CSA. Il est 100 fois plus puissant que le CSA et ne d pend pas de l'int grit de la bile ou des muqueuses pour son absorption. Ces propri t s pharmacologiques permettent au tacrolimus d'avoir une bonne absorption orale malgr l'atteinte de Crohn de l'intestin gr le proximal. Il a montr son efficacit chez les enfants atteints de MICI r fractaire et chez les adultes ayant une atteinte tendue de l'intestin gr le. Il est galement efficace chez les adultes atteints de CU et de MC d pendantes des glucocortico des ou r fractaires ainsi que de MC fistulisante r fractaire. Le traitement biologique tait traditionnellement r serv aux patients atteints de MC mod r ment gravement malades qui avaient chou d'autres traitements. Cependant, il est maintenant couramment administr comme traitement initial aux patients atteints de MC mod r e s v re afin de pr venir de futures complications de la maladie. Les patients qui r pondent aux th rapies biologiques b n ficient d'une am lioration des sympt mes cliniques ; d'une meilleure qualit de vie ; de moins d'invalidit , de fatigue et de d pression ; et de moins de chirurgies et d'hospitalisations. Th rapies anti-TNF Le premier traitement biologique approuv pour la MC tait l'infliximab, un anticorps IgG1 chim rique contre le TNF- , qui est maintenant galement approuv pour le traitement de la CU mod r ment s v rement active. Parmi les patients atteints de MC actifs r fractaires aux glucocortico des, la 6-MP ou la 5-ASA, 65 % r pondront l'infliximab IV (5 mg/kg) ; un tiers entrera en r mission compl te. L' tude ACCENT I (A Crohn's Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New Long-Term Treatment Regimen) a montr que parmi les patients qui pr sentent une r ponse initiale, 40 % maintiendront la r mission pendant au moins 1 an avec des perfusions r p t es d'infliximab toutes les 8 semaines. L'infliximab est galement efficace chez les patients atteints de MC pr sentant des fistules p rianales et ent ro-cutan es r fractaires, l'essai ACCENT II montrant un taux de r ponse de 68 % (r duction de 50 % du drainage de la fistule) et un taux de r mission compl te de 50 %. Une r infusion, g n ralement toutes les 8 semaines, est n cessaire pour maintenir les b n fices th rapeutiques chez de nombreux patients. L'essai SONIC (Study of Biologic and Immunomodulator-Naive Patients with Crohn's Disease) a compar l'infliximab plus l'azathioprine, l'infliximab seul et l'azathioprine seul chez des patients immunomodulateurs et na fs de tout traitement biologique avec une MC mod r e s v re. 1 an, le groupe infliximab plus azathioprine pr sentait un taux de r mission sans glucocortico de de 46 % contre 35 % pour l'infliximab seul et 1961 24 % pour l'azathioprine seule. Il y avait galement une cicatrisation compl te des muqueuses la semaine 26 avec l'approche combin e par rapport l'infliximab ou l'azathioprine seule (44 % contre 30 % contre 17 %). Les v nements ind sirables taient gaux entre les groupes. Deux grands essais sur l'infliximab dans la RCH mod r e s v re ont galement montr une efficacit avec un taux de r ponse de 37 49 %, avec environ un cinqui me des patients maintenant une r mission apr s 54 semaines. Les doses pour la RCH et la MC sont identiques, avec une dose d'induction 0, 2 et 6 semaines et toutes les 8 semaines par la suite. Il existe une tude similaire SONIC chez les patients atteints de CU mod r e s v re. Apr s 16 semaines de traitement, les patients atteints de CU prenant de l'azathioprine et de l'infliximab avaient un taux de r mission sans glucocortico des de 40 %, contre 24 % (article maintenant publi ) et 22 % de ceux prenant de l'azathioprine et de l'infliximab seuls, respectivement. C'est m me une preuve suppl mentaire d'un traitement descendant ou plus agressif pour la MC et la RCH mod r es s v res. L'adalimumab est un anticorps IgG1 monoclonal humain recombinant contenant uniquement des s quences peptidiques h |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | umaines et est inject par voie sous-cutan e. L'adalimumab se lie au TNF et neutralise sa fonction en bloquant l'interaction entre le TNF et son r cepteur de surface cellulaire. Par cons quent, il semble avoir un m canisme d'action similaire celui de l'infliximab, mais avec moins d'immunog nicit . L'adalimumab a t approuv pour le traitement de la MC mod r e s v re. CHARM (Crohn's Trial of the Fully Human Adalimumab for Remission Maintenance) est une tude d'entretien de l'adalimumab chez des patients qui ont r pondu au traitement d'induction par l'adalimumab. Environ 50 % des patients de cet essai ont d j t trait s par infliximab. Les taux de r mission variaient de 42 48 % des patients na fs d'infliximab 1 an, contre des taux de r mission de 31 34 % chez les patients ayant d j re u de l'infliximab. Un autre essai a montr un taux de r mission de 21 % 4 semaines chez les patients qui avaient initialement r pondu puis chou l'infliximab. En pratique clinique, le taux de r mission chez les patients prenant de l'adalimumab augmente avec une augmentation de la dose 40 mg par semaine au lieu de toutes les deux semaines. L'adalimumab est maintenant galement approuv pour le traitement de la CU mod r ment s v rement active. Le certolizumab p gol est une forme p gyl e d'une portion anti-TNF Fab d'un anticorps administr par voie sous-cutan e une fois par mois. Le certolizumab p gol SC s'est av r efficace pour induire une r ponse clinique chez les patients atteints de MC inflammatoire active. Dans l'essai PRECISE II (Pegylated Antibody Fragment Evaluation in Crohn's Disease) sur le traitement d'entretien par certolizumab chez les patients qui ont r pondu l'induction du certolizumab, les r sultats taient similaires ceux de l'essai CHARM. la semaine 26, le sous-groupe de patients qui taient na fs d'infliximab avait une r ponse de 69 % comparativement 44 % chez les patients qui avaient d j re u de l'infliximab. Le Golimumab est un autre anticorps IgG1 enti rement humain contre le TNF- et est actuellement approuv pour le traitement de la CU mod r ment s v rement active. Tous les patients de l'essai golimumab taient na fs d'infliximab. Comme l'adalimumab et le certolizumab, le golimumab est inject par voie sous-cutan e. Effets secondaires des traitements anti-TNF D veloppement d'antiboDies Le d veloppement d'anticorps dirig s contre l'infliximab (ATI) est associ un risque accru de r actions la perfusion et une diminution de la r ponse au traitement. La pratique actuelle n'inclut pas l'administration de perfusions la demande ou pisodiques, contrairement aux perfusions p riodiques (toutes les 8 semaines), car les patients sont les plus susceptibles de d velopper des ATI. Les ATI sont g n ralement pr sents lorsque la qualit de la r ponse ou la dur e de la r ponse la perfusion d'infliximab diminue. La diminution des intervalles posologiques ou l'augmentation de la posologie 10 mg/kg peut r tablir l'efficacit . Il existe des dosages commerciaux pour les anticorps et les concentrations r siduelles d'infliximab et d'adalimumab afin de d terminer la posologie optimale. Si un patient pr sente des ATI lev s et un faible taux r siduel d'infliximab, il est pr f rable de passer un autre traitement anti-TNF. La plupart des r actions aigu s la perfusion et la maladie s rique peuvent tre g r es avec des glucocortico des et des antihistaminiques. Certaines r actions peuvent tre graves et n cessiteraient un changement de traitement, en particulier si un patient a des infections respiratoires aigu s. lymphe non HoDGkinienHoma (nHl) Le risque initial de LNH chez les patients atteints de MC est de 2:10 000, ce qui est l g rement plus lev que dans la population g n rale. 1962 Le traitement par azathioprine et/ou 6-MP augmente le risque environ 4:10 000. Le risque le plus lev de LNH associ la thiopurine est chez les patients de plus de 65 ans, avec un risque mod r chez ceux g s de 50 65 ans. Le traitement anti-TNF augmente le risque environ 6:10 000. Le lymphome lymphocytaire t h patospl nique (Hstcl) HSTCL est un lymphome presque universellement mortel chez les patients avec ou sans MC. Chez les patients atteints de MC, les v nements signal s au syst me de d claration des v nements ind sirables de la Food and Drug Administration (FDA AERS) et la recherche dans les rapports de cas publi s par PubMed et Embase d montrent un total de 37 cas uniques. Quatre-vingt-six pour cent des patients taient des hommes, avec un ge m dian de 26 ans. Les patients avaient une MC pendant une moyenne de 10 ans avant le diagnostic de HSTCL. Trente-six cas avaient utilis la 6-MP ou l'azathioprine, et 28 cas avaient utilis l'infliximab. Sur ces 28 cas, 27 avaient galement utilis la 6-MP ou l'azathioprine. L'autre cas avait des ant c dents d'exposition l'infliximab et l'adalimumab. l sions cutan es De nouvelles l sions cutan es psoriasiformes appar |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aissent chez pr s de 5 % des patients atteints de MICI trait s par un traitement anti-TNF. Le plus souvent, ceux-ci peuvent tre trait s par voie topique, et rarement, le traitement anti-TNF doit tre diminu , commut ou arr t . Le risque de m lanome est presque doubl avec l'utilisation d'anti-TNF et non de thiopurine. Le risque de cancer de la peau non m lanome est augment avec les thiopurines et les produits biologiques, en particulier avec 1 an de suivi ou plus. Les patients prenant ces m dicaments doivent subir un examen de la peau au moins une fois par an. infections Tous les m dicaments anti-TNF sont associ s un risque accru d'infections, en particulier la r activation de la tuberculose latente et des infections fongiques opportunistes, y compris l'histoplasmose diss min e et la coccidio domycose. Il est recommand que les patients aient un d riv prot ique purifi (PPD) ou un test QuantiFERON-TB Gold ainsi qu'une radiographie thoracique avant le d but du traitement anti-TNF. Les patients de plus de 65 ans ont un taux d'infections et de d c s plus lev sous infliximab ou adalimumab que ceux de moins de 65 ans. otHer Des l sions h patiques aigu s dues la r activation du virus de l'h patite B, des effets auto-immuns et la cholestase ont t rapport es. Rarement, l'infliximab et les autres m dicaments anti-TNF ont t associ s une n vrite optique, des convulsions, l'apparition ou l'exacerbation de sympt mes cliniques et des signes radiographiques de troubles d my linisants du syst me nerveux central, y compris la scl rose en plaques. Ils peuvent exacerber les sympt mes chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque fonctionnelle de classe III/IV de la New York Heart Association. anti-inteGrins Les int grines sont exprim es la surface cellulaire des leucocytes et servent de m diateurs de l'adh sion des leucocytes l'endoth lium vasculaire. L' 4-int grine ainsi que sa sous-unit 1 ou 7 interagissent avec des ligands endoth liaux appel s mol cules d'adh sion. L'interaction entre 4 7 et la mol cule d'adh sion cellulaire de l'adressine muqueuse (MAdCAM-1) est importante dans le trafic lymphocytaire vers la muqueuse intestinale. Le natalizumab est un anticorps IgG4 humanis recombinant contre l'int grine 4 qui s'est av r efficace dans l'induction et le maintien des patients atteints de MC. Il est approuv depuis f vrier 2008 pour le traitement des patients atteints de MC r fractaires ou intol rants au traitement anti-TNF. Les taux de r ponse et de r mission 3 mois sont d'environ 60 % et 40 %, respectivement, avec un taux de r mission soutenue d'environ 40 % 36 semaines. Un cas de leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP) apr s huit perfusions de natalizumab a t observ chez 1043 patients dans les essais cliniques pour la MC, et deux patients ont d velopp une LEMP dans les essais sur la scl rose en plaques (SEP) apr s une m diane de 120 semaines. Il y a eu 410 cas de LEMP apr s commercialisation, 408 dans la SEP et 2 dans la MC. Le facteur de risque le plus important pour le d veloppement de la LEMP est l'exposition au polyomavirus John Cunningham (JC), observ chez 50 55 % de la population adulte. Les deux autres facteurs de risque de d veloppement de la LEMP sont une dur e de traitement plus longue, en particulier au-del de 2 ans, et un traitement ant rieur par un m dicament immunosuppresseur. Les patients pr sentant les trois facteurs de risque ont un risque estim 11:1000. La FDA a approuv un kit commercial de dosage immuno-enzymatique (ELISA) pour doser les anticorps viraux anti-JC (Stratify JCV Antibody ELISA ; Focus Diagnostics, Cypress, CA) au d but de 2012. Le test est pr cis 99 % pour stratifier le risque de LEMP. Il est recommand que tous les patients soient test s avant d'initier le traitement par natalizumab. Les s rologies du virus JC sont ensuite mesur es tous les 6 mois car 1 2 % des patients se s roconvertissent chaque ann e. Tous les patients prenant du natalizumab et leurs prestataires doivent tre inscrits au programme de pharmacovigilance TOUCH (Tysabri Outreach Unified Commitment for Health). Le natalizumab est administr par voie intraveineuse, 300 mg toutes les 4 semaines. Les exigences d' tiquetage exigent qu'il ne soit pas utilis en association avec des m dicaments immunosuppresseurs. Le v dolizumab, un autre inhibiteur du trafic leucocytaire, est indiqu chez les patients qui ont eu une r ponse inad quate ou une perte de r ponse, ou qui taient intol rants un inhibiteur du TNF ou un immunomodulateur ; ou qui ont eu une r ponse inad quate ou qui taient intol rants ou ont d montr une d pendance aux glucocortico des. C'est une option pour les patients qui sont positifs aux anticorps JC car ils ne traversent pas la barri re h mato-enc phalique. Le v dolizumab est un anticorps monoclonal dirig sp cifiquement contre l'int grine 4 7 et a la capacit de transmettre une immunosuppression s lective |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de l'intestin. L'ustekinumab, un anticorps monoclonal IgG1 enti rement humain, bloque l'activit biologique de l'IL-12 et de l'IL-23 par l'interm diaire de leur sous-unit p40 commune en inhibant l'interaction de ces cytokines avec leurs r cepteurs sur les lymphocytes T, les cellules tueuses naturelles et les cellules pr sentatrices d'antig nes. Il montre une efficacit dans la MC mod r e s v re dans les essais cliniques. Le tofacitinib est un inhibiteur oral des Janus kinases 1, 3 et, dans une moindre mesure, 2. On s'attend ce qu'il bloque la signalisation impliquant des cytokines communes contenant des cha nes gamma, notamment IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 et IL-21. Ces cytokines font partie int grante de l'activation, de la fonction et de la prolif ration des lymphocytes. Il est efficace dans la CU mod r e s v re dans les essais cliniques. Les antig nes alimentaires peuvent stimuler la r ponse immunitaire muqueuse. Les patients atteints de MC active r pondent au repos intestinal, ainsi qu' la NPT. Le repos intestinal et la NPT sont aussi efficaces que les glucocortico des pour induire la r mission de la MC active, mais ne sont pas efficaces comme traitement d'entretien. La nutrition ent rale sous forme de pr parations l mentaires ou base de peptides est galement aussi efficace que les glucocortico des ou la NPT, mais ces r gimes ne sont pas agr ables au go t. Les r gimes ent riques peuvent fournir l'intestin gr le des nutriments essentiels la croissance cellulaire et ne pr sentent pas les complications de la NPT. Contrairement la MC, l'intervention alimentaire ne r duit pas l'inflammation dans la RCH. La prise en charge m dicale standard de la CU et de la MC est illustr e la Fig. 351-12. TRAITEMENT CHIRURGICAL Colite ulc reuse Pr s de la moiti des patients atteints de CU chronique tendue subissent une intervention chirurgicale dans les 10 premi res ann es de leur maladie. Les indications chirurgicales sont r pertori es dans le tableau 351-8. La morbidit est d'environ 20 % pour la proctocolectomie lective, 30 % pour la proctocolectomie urgente et 40 % pour la proctocolectomie d' Les risques sont principalement l'h morragie, la contamination et la septic mie, et les l sions neuronales. L'op ration de choix est une anastomose il oanale de la poche J (IPAA). Parce que la RCH est une maladie des muqueuses, la muqueuse rectale peut tre diss qu e et enlev e jusqu' la ligne dent e de l'anus ou environ 2 cm proximit de ce point de rep re. L'il on est fa onn en une poche qui sert de n orectum. Cette poche il ale est ensuite sutur e circonf rentiellement l'anus de bout en bout. Si elle est effectu e avec soin, cette op ration pr serve le sphincter anal et maintient la continence. La morbidit op ratoire globale est de 10 %, la complication majeure tant l'obstruction intestinale. Une d faillance de la poche n cessitant une conversion en il ostomie permanente survient chez 5 10 % des patients. Une partie de la muqueuse rectale enflamm e est g n ralement laiss e derri re, et une surveillance endoscopique est donc n cessaire. Une dysplasie primaire de la muqueuse il ale de la poche est rarement survenue. Les patients atteints d'IPAA ont g n ralement environ 6 10 selles par jour. Sur des indices de qualit de vie valid s, ils rapportent de meilleures performances dans les activit s sportives et sexuelles que les patients il ostomis s. La complication la plus fr quente de l'AIP est la pouchite dans environ 30 50 % des cas FIGURE 351-12 Prise en charge m dicale de la maladie inflammatoire de l'intestin. 5-ASA, acide 5-aminosalicylique ; MC, maladie de Crohn ; CU, colite ulc reuse. des patients atteints Ce syndrome consiste en une augmentation de la fr quence des selles, des selles liquides, des crampes, une urgence, des fuites nocturnes de selles, des arthralgies, un malaise et de la fi vre. Les biopsies en poche peuvent distinguer la v ritable pouchite de la MC sous-jacente. Bien que la pouchite r ponde g n ralement aux antibiotiques, 3 5 % des patients restent r fractaires et peuvent n cessiter des glucocortico des, des immunomodulateurs, un traitement anti-TNF ou m me le retrait de la poche. Une pr paration probiotique tr s concentr e avec quatre souches de Lactobacillus, trois souches de Bifidobacterium et une souche de Streptococcus salivarius peut pr venir la r cidive de la pouchite lorsqu'elle est prise quotidiennement. Maladie intraitable Intestin gr le Maladie fulminante St nose et obstruction M gac lon toxique ne r pondant pas au traitement m dical Perforation colique H morragie massive H morragie colique massive Fistule r fractaire Maladie extra-colonique Abc s Obstruction colique Colon et rectum Pr vention du cancer du c lon Maladie intraitable Dysplasie ou cancer du c lon Maladie fulminante Maladie p rianale ne r pondant pas au traitement m dical Fistule r fractaire Obstruction colique Pr vention du cancer Dysplasie ou cancer du |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c lon Maladie de Crohn La plupart des patients atteints de MC n cessitent au moins une op ration au cours de leur vie. Le besoin de chirurgie est li la dur e de la maladie et au site d'atteinte. Les patients atteints d'une maladie de l'intestin gr le ont 80 % de chances de n cessiter une intervention chirurgicale. Les personnes atteintes de colite elles seules ont 50 % de chances. La chirurgie n'est une option que lorsque le traitement m dical a chou ou que des complications l'exigent. Les indications chirurgicales sont pr sent es dans le tableau 351-8. maladie de l'intestin gr le Parce que la MC est chronique et r currente, sans traitement chirurgical clair, le moins d'intestin possible est r s qu . Les alternatives chirurgicales actuelles pour le traitement de l'obstruction de la MC comprennent la r section du segment malade et la st noplastie. La r section chirurgicale du segment malade est l'op ration la plus fr quemment r alis e et, dans la plupart des cas, une anastomose primaire peut tre effectu e pour r tablir la continuit . Si une grande partie de l'intestin gr le a d j t r s qu e et que les st noses sont courtes, avec des zones interm diaires de la muqueuse normale, des st noses doivent tre effectu es pour viter une longueur fonctionnellement insuffisante de l'intestin. La zone r tr cie de l'intestin est incis e longitudinalement et l'incision est sutur e transversalement, largissant ainsi la zone r tr cie. Les complications de la st noseplastie comprennent un il us prolong , une h morragie, une fistule, un abc s, une fuite et une restriction. Il existe des preuves que la m salamine, les antibiotiques nitroimidazole, la 6-MP/azathioprine, l'infliximab et l'adalimumab sont tous sup rieurs au placebo pour la pr vention de la r cidive postop ratoire de la MC. La m salamine est la moins efficace, et les effets secondaires des antibiotiques nitroimidazole limitent leur utilisation. Les facteurs de risque de r cidive pr coce de la maladie comprennent le tabagisme, la maladie p n trante (fistules internes, abc s ou autres signes de p n tration travers la paroi de l'intestin), la r cidive pr coce depuis une intervention chirurgicale pr c dente, plusieurs interventions chirurgicales et un jeune ge au moment de la premi re intervention chirurgicale. Un traitement postop ratoire agressif par l'azathioprine 6-MP/ 1964, l'infliximab ou l'adalimumab doit tre envisag pour ce groupe de patients. Il est galement recommand d' valuer la r cidive endoscopique de la MC par coloscopie, si possible, 6 mois apr s la chirurgie. maladie colorectale Un plus grand pourcentage de patients atteints de colite de Crohn ont besoin d'une intervention chirurgicale pour traiter l'intraitabilit , la maladie fulminante et la maladie anorectale. Plusieurs alternatives sont disponibles, allant de l'utilisation d'une il ostomie en boucle temporaire la r section de segments du c lon malade ou m me de l'ensemble du c lon et du rectum. Pour les patients atteints d'une atteinte segmentaire, une r section segmentaire du c lon avec anastomose primaire peut tre r alis e. Chez 20 25 % des patients atteints de colite tendue, le rectum est suffisamment pargn pour envisager une conservation rectale. La plupart des chirurgiens pensent qu'une IPAA est contre-indiqu e dans la MC en raison de la forte incidence d' chec de la poche. Une colostomie d viante peut aider gu rir une maladie p rianale grave ou des fistules rectovaginales, mais la maladie r appara t presque toujours avec la r anastomose. Ces patients n cessitent souvent une proctocolectomie et une il ostomie totales. Les patients atteints de CU et de MC quiescentes ont des taux de fertilit normaux ; les trompes de Fallope peuvent tre marqu es par le processus inflammatoire de la MC, en particulier du c t droit en raison de la proximit de l'il on terminal. De plus, les abc s et les fistules perirectaux, p rin aux et rectovaginaux peuvent entra ner une dyspareunie. L'infertilit chez les hommes peut tre caus e par la sulfasalazine, mais elle s'inverse l'arr t du traitement. Chez les femmes qui ont une anastomose il oanale de la poche J, la plupart des tudes montrent que le taux de fertilit est r duit environ 50 80% de la normale. Cela est d une cicatrisation ou une occlusion des trompes de Fallope secondaire une inflammation pelvienne. Dans la RCH et la MC l g res ou quiescentes, l'issue f tale est presque normale. Les avortements spontan s, les mortinaissances et les troubles du d veloppement augmentent avec l'activit accrue de la maladie, et non avec les m dicaments. L' volution de la MC et de la RCH pendant la grossesse est principalement corr l e l'activit de la maladie au moment de la conception. Les patients doivent tre en r mission pendant 6 mois avant de concevoir. La plupart des patients atteints de MC peuvent accoucher par voie vaginale, mais l'accouchement par c sarienne peut tre la voie d'accouchement pr f |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r e des patients pr sentant des abc s et des fistules anorectaux et p rirectaux afin de r duire la probabilit que des fistules se d veloppent ou s' tendent dans la cicatrice d' pisiotomie. moins qu'ils ne d sirent plusieurs enfants, les patients atteints de CU avec une IPAA devraient envisager une c sarienne en raison d'un risque accru d'incontinence f cale future. La sulfasalazine, Lialda, Apriso, Delzicol et le balsalazide peuvent tre utilis s sans danger pendant la grossesse et l'allaitement, avec la mise en garde qu'une suppl mentation suppl mentaire en folate doit tre administr e avec la sulfasalazine. L'asacol HD et l'olsalazine sont consid r s par la FDA comme des agents de classe C pendant la grossesse et ne sont donc pas recommand s. Les agents topiques 5-ASA sont galement sans danger pendant la grossesse et l'allaitement. Les glucocortico des sont g n ralement sans danger pendant la grossesse et sont indiqu s pour les patients pr sentant une activit mod r e s v re de la maladie. La quantit de glucocortico des re ue par le nourrisson est minime. Les antibiotiques les plus s rs utiliser pour la MC pendant la grossesse pendant de courtes p riodes (semaines, pas mois) sont l'ampicilline et les c phalosporines. Le m tronidazole peut tre utilis au cours du deuxi me ou du troisi me trimestre. La ciprofloxacine provoque des l sions cartilagineuses chez les animaux immatures et doit tre vit e en raison de l'absence de donn es sur ses effets sur la croissance et le d veloppement chez l'homme. La 6-MP et l'azathioprine pr sentent un risque minime ou nul pendant la grossesse, mais l'exp rience est limit e. Si la patiente ne peut pas tre sevr e du m dicament ou si elle pr sente une exacerbation n cessitant 6 MP/azathioprine pendant la grossesse, elle doit continuer prendre le m dicament avec son consentement clair . Il a t d montr que le lait maternel contient des niveaux n gligeables de 6-MP/azathioprine lorsqu'il est mesur chez un nombre limit de patientes. Il existe peu de donn es sur l'ASC pendant la grossesse. Chez un petit nombre de patientes atteintes d'une MICI s v re trait es par ACS IV pendant la grossesse, 80 % des grossesses ont t men es bien sans d veloppement de toxicit r nale ou de malformations cong nitales. Cependant, en raison du manque de donn es, l'ASC devrait probablement tre vit e moins que le patient n'ait besoin d'une intervention chirurgicale. Le MTX est contre-indiqu pendant la grossesse et l'allaitement. Dans une vaste tude prospective, aucun risque accru de mortinatalit , de fausse couche ou d'avortement spontan n'a t observ avec l'infliximab, l'adalimumab ou le certolizumab, qui sont tous des m dicaments de classe B. L'infliximab et l'adalimumab sont des anticorps IgG1 et sont activement transport s travers le placenta la fin des deuxi me et troisi me trimestres. Les nourrissons peuvent avoir des taux s riques d'infliximab et d'adalimumab jusqu' l' ge de 7 mois, et les vaccins vivants doivent tre vit s pendant cette p riode. Le certolizumab traverse le placenta par diffusion passive, et les taux s riques et sanguins du cordon ombilical chez le nourrisson sont minimes. Les m dicaments anti-TNF sont relativement s rs en soins infirmiers. Des taux minimes d'infliximab et d'adalimumab, mais pas de certolizumab, ont t rapport s dans le lait maternel. Ces taux n'ont aucune signification clinique. Il est recommand de ne pas changer de m dicament pendant la grossesse, sauf si l' tat m dical de la MII l'exige. Le natalizumab est consid r comme un m dicament de classe C car les donn es sur la grossesse sont limit es. La chirurgie de la CU ne doit tre effectu e que pour les indications d'urgence, y compris une h morragie s v re, une perforation et un m gac lon r fractaire au traitement m dical. La colectomie totale et l'il ostomie comportent un risque de 50% d'avortement spontan postop ratoire. La mortalit f tale est galement lev e dans les cas de MC n cessitant une intervention chirurgicale. Les patientes atteintes d'IPAA ont une fr quence accrue des selles nocturnes pendant la grossesse qui r sout le post-partum. Une obstruction transitoire de l'intestin gr le ou il us a t observ e chez jusqu' 8 % des patients atteints d'il ostomie. Les patients atteints de CU de longue date courent un risque accru de d velopper une dysplasie pith liale colique et un carcinome (Fig. 351-13). Le risque de n oplasie dans la RCH chronique augmente avec la dur e et l' tendue de la maladie. D'apr s une grande m ta-analyse, le risque de cancer chez les patients atteints de RCH est estim 2 % apr s 10 ans, 8 % apr s 20 ans et 18 % apr s 30 ans de maladie. Les donn es d'un programme de surveillance de 30 ans au Royaume-Uni ont calcul que le risque de cancer colorectal tait de 7,7 % 20 ans et de 15,8 % 30 ans de maladie. Les taux de cancer du c lon sont plus lev s que dans la population g n rale, et la surveillance colosco |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pique est la norme de soins. La coloscopie annuelle ou biennale avec biopsies multiples est recommand e pour les patients pr sentant une colite tendue de plus de 8 10 ans (plus d'un tiers du c lon impliqu ) ou une proctosigmo dite de 12 15 ans (moins d'un tiers mais plus que le rectum) et a t largement utilis e pour d pister et rechercher une dysplasie et un carcinome ult rieurs. Les facteurs de risque de cancer dans la RCH comprennent une maladie de longue dur e, une maladie tendue, des ant c dents familiaux de cancer du c lon, une PSC, une st nose du c lon et la pr sence de pseudopolypes postinflammatoires la coloscopie. Les facteurs de risque de d velopper un cancer dans la colite de Crohn sont la maladie de longue dur e et tendue, les segments du c lon contourn s, les st noses du c lon, la PSC et les ant c dents familiaux de cancer du c lon. Les risques de cancer dans la MC et la RCH sont probablement quivalents pour une tendue et une dur e de maladie similaires. Dans l' tude CESAME, une cohorte observationnelle prospective de patients atteints de MICI en France, les rapports d'incidence standardis s du cancer colorectal taient de 2,2 pour tous les patients atteints de MICI (intervalle de confiance 95 % [IC], 1,5-3,0 ; p < 0,001) et de 7,0 pour les patients atteints de colite tendue de longue date ( la fois la maladie de Crohn et la RCH) (IC 95 %, 4,4-10,5 ; p < 0,001). Ainsi, la m me strat gie de surveillance endoscopique utilis e pour la RCH est recommand e pour les patients atteints de colite de Crohn chronique. Un coloscope p diatrique peut tre utilis pour passer des st noses troites chez les patients atteints de MC, mais une intervention chirurgicale doit tre envisag e chez les patients symptomatiques pr sentant des st noses infranchissables. FIGURE 351-13 Vue de moyenne puissance de la dysplasie de bas grade chez un patient atteint de rectocolite h morragique chronique. Les cryptes dysplasiques de bas grade sont entrecoup es de cryptes r g n rantes. (Avec la permission du Dr R. Odze, Division de pathologie gastro-intestinale, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) La dysplasie peut tre plate ou polypo de. Si une dysplasie plate de haut grade est rencontr e lors de la surveillance coloscopique, le traitement habituel est la colectomie pour la CU et la colectomie ou la r section segmentaire pour la MC. En cas de dysplasie plate de bas grade (Fig. 351-13), la plupart des investigateurs recommandent une colectomie imm diate. Les ad nomes peuvent survenir par co ncidence chez les patients atteints de colite chronique et de MC et peuvent tre retir s par endoscopie condition que les biopsies de la muqueuse environnante soient exemptes de dysplasie. Les coloscopes haute d finition et grossissement lev et les pulv risations de colorants ont augment le taux de d tection de la dysplasie. Les patients atteints de MII sont galement plus risque d'autres tumeurs malignes. Les patients atteints de MC peuvent pr senter un risque accru de lymphome non hodgkinien, de leuc mie et de syndromes my lodysplasiques. Une maladie p rianale grave, chronique et compliqu e chez les patients atteints de MC peut tre associ e un risque accru de cancer du rectum inf rieur et du canal anal (cancers pidermo des). Bien que le risque absolu d'ad nocarcinome de l'intestin gr le dans la MC soit faible (2,2 % 25 ans dans une tude), les patients atteints d'une maladie de l'intestin gr le de longue date et tendue devraient envisager un d pistage. Le syndrome du c lon irritable (SCI) est une affection intestinale fonctionnelle caract ris e par des douleurs ou une g ne abdominales et des habitudes intestinales modifi es en l'absence d'anomalies structurelles d tectables. Il n'existe pas de marqueurs diagnostiques clairs pour le SCI ; le diagnostic du trouble est donc bas sur la pr sentation clinique. En 2006, les crit res de Rome II pour le diagnostic du SII ont t r vis s (tableau 352-1). Dans le monde entier, environ 10 20 % des adultes et des adolescents pr sentent des sympt mes compatibles avec le SII, et la plupart des tudes montrent une pr dominance f minine. Les sympt mes du SCI ont tendance aller et venir au fil du temps et se chevauchent souvent avec d'autres troubles fonctionnels tels que la fibromyalgie, les maux de t te, les maux de dos et les sympt mes g nito-urinaires. La gravit des sympt mes varie et peut nuire consid rablement la qualit de vie, ce qui entra ne des co ts lev s pour les soins de sant . Les progr s des investigations de base, m canistiques et cliniques ont am lior notre compr hension de ce trouble et de ses d terminants physiologiques et psychosociaux. Alt r Douleur ou g ne abdominale r currenteb au moins 3 jours par mois au cours des 3 derniers mois associ e deux ou plusieurs des l ments suivants : 1. Am lioration de la d f cation Associ un changement de fr quence des sel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les Apparition associ e un changement de forme (apparence) des selles aCrit res remplis au cours des 3 derniers mois avec apparition des sympt mes au moins 6 mois avant le diagnostic. bInconfort signifie une sensation inconfortable non d crite comme une douleur. Dans la recherche en physiopathologie et les essais cliniques, une fr quence de douleur/inconfort d'au moins 2 jours par semaine pendant l' valuation de d pistage est requise pour l'admissibilit du sujet. Source : Adapt de GF Longstreth et al : Gastroenterology 130:1480, 2006. la motilit gastro-intestinale (GI), l'hyperalg sie visc rale, la perturbation de l'interaction cerveau-intestin de 1965, le traitement central anormal, les v nements autonomes et hormonaux, les facteurs g n tiques et environnementaux et les troubles psychosociaux sont impliqu s de mani re variable, en fonction de l'individu. Ces progr s peuvent entra ner une am lioration des m thodes de traitement. Le SCI est un trouble qui touche tous les ges, bien que la plupart des patients pr sentent leurs premiers sympt mes avant l' ge de 45 ans. Les personnes g es ont une fr quence de signalement plus faible. Les femmes sont diagnostiqu es avec le SCI deux trois fois plus souvent que les hommes et repr sentent 80 % de la population avec un SCI s v re. Comme indiqu dans le tableau 352-1, la douleur ou l'inconfort abdominal est un sympt me cl pour le diagnostic du SCI. Ces sympt mes doivent tre am lior s par la d f cation et/ou leur apparition doit tre associ e un changement de fr quence ou de forme de selles. La diarrh e ou la constipation indolore ne r pond pas aux crit res diagnostiques pour tre class e comme SII. Les sympt mes de soutien qui ne font pas partie des crit res de diagnostic comprennent les efforts de d f cation, l'urgence ou une sensation de d f cation incompl te, le passage de mucus et les ballonnements. Douleur abdominale Selon les crit res diagnostiques actuels du SII, la douleur ou l'inconfort abdominal est une caract ristique clinique pr alable du SII. L'intensit et la localisation des douleurs abdominales dans le SCI sont tr s variables. Elle est souvent pisodique et cramponn e, mais elle peut se superposer un fond de douleur constante. La douleur peut tre suffisamment l g re pour tre ignor e ou elle peut interf rer avec les activit s quotidiennes. Malgr cela, la malnutrition due un apport calorique insuffisant est extr mement rare avec le SCI. La privation de sommeil est galement inhabituelle car les douleurs abdominales ne sont presque uniform ment pr sentes que pendant les heures de veille. Cependant, les patients atteints du SCI s v re se r veillent fr quemment plusieurs reprises pendant la nuit ; ainsi, la douleur nocturne est un mauvais facteur de discrimination entre la maladie intestinale organique et fonctionnelle. La douleur est souvent exacerb e par l'alimentation ou le stress motionnel et am lior e par le passage des selles ou des selles. De plus, les patientes atteintes du SCI signalent g n ralement une aggravation des sympt mes pendant les phases pr menstruelle et menstruelle. Modification des habitudes intestinales La modification des habitudes intestinales est la caract ristique clinique la plus constante du SCI. Le sch ma le plus courant est la constipation alternant avec la diarrh e, g n ralement avec l'un de ces sympt mes pr dominant. Au d but, la constipation peut tre pisodique, mais elle finit par devenir continue et de plus en plus difficile traiter avec des laxatifs. Les selles sont g n ralement dures avec un calibre r tr ci, refl tant ventuellement une d shydratation excessive caus e par une r tention et des spasmes prolong s du c lon. La plupart des patients prouvent galement un sentiment d' vacuation incompl te, ce qui entra ne des tentatives r p t es de d f cation dans un court laps de temps. Les patients dont le sympt me pr dominant est la constipation peuvent avoir des semaines ou des mois de constipation interrompus par de br ves p riodes de diarrh e. Chez d'autres patients, la diarrh e peut tre le sympt me pr dominant. La diarrh e r sultant du SCI consiste g n ralement en de petits volumes de selles molles. La plupart des patients ont des volumes de selles <200 ml. La diarrh e nocturne ne survient pas dans le SCI. La diarrh e peut tre aggrav e par le stress motionnel ou l'alimentation. Les selles peuvent s'accompagner du passage de grandes quantit s de mucus. Les saignements ne sont pas une caract ristique du SCI moins que des h morro des ne soient pr sentes et que la malabsorption ou la perte de poids ne se produisent pas. Les sous-types de la configuration intestinale sont tr s instables. Dans une population de patients pr sentant des taux de pr valence d'environ33 % de formes pr dominantes de diarrh e du SCI (IBSD), de constipation pr dominante du SCI (IBS-C) et de formes mixtes du SCI (IBS-M), 75 % des patients changent de sous-type et 29 % basculent entre IBS-C et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | IBS-D sur 1 an. L'h t rog n it et l'histoire naturelle variable des habitudes intestinales dans le SCI augmentent la difficult de mener des tudes physiopathologiques et des essais cliniques. Gaz et flatulences Les patients atteints du SCI se plaignent fr quemment d'une distension abdominale et d'une augmentation des ructations ou des flatulences, qu'ils attribuent tous une augmentation des gaz. Bien que certains patients pr sentant ces sympt mes puissent effectivement avoir une plus grande quantit de gaz, des mesures quantitatives r v lent que la plupart des patients qui se plaignent d'une augmentation du gaz ne g n rent pas plus qu'une quantit normale de gaz intestinal. La plupart des patients atteints du SII pr sentent une alt ration du transit et de la tol rance aux charges de gaz intestinaux. De plus, les patients atteints du SCI ont tendance avoir un reflux gazeux de l'intestin distal vers l'intestin plus proximal, ce qui peut expliquer les ructations. 1966 Certains patients souffrant de ballonnements peuvent galement pr senter une distension visible avec une augmentation de la circonf rence abdominale. Les deux sympt mes sont plus fr quents chez les patientes et chez celles dont les scores globaux de la liste de contr le des sympt mes somatiques sont plus lev s. Il a t d montr que les patients atteints du SII qui pr sentaient des ballonnements seuls pr sentaient des seuils plus bas de douleur et de d sir de d f quer par rapport ceux pr sentant une distension concomitante, quelle que soit leur habitude intestinale. Lorsque les patients taient regroup s en fonction du seuil sensoriel, les personnes hyposensibles pr sentaient une distension significativement plus importante que celles pr sentant une hypersensibilit , ce qui a t observ davantage dans le sous-groupe de la constipation. Cela sugg re que la pathogen se des ballonnements et de la distension peut ne pas tre la m me. Sympt mes gastro-intestinaux sup rieurs Entre 25 et 50 % des patients atteints du SCI se plaignent de dyspepsie, de br lures d'estomac, de naus es et de vomissements. Cela sugg re que d'autres zones de l'intestin en dehors du c lon peuvent tre impliqu es. Les enregistrements ambulatoires prolong s de la motilit du petit intestin chez les patients atteints du SCI montrent une incidence lev e d'anomalies de l'intestin gr le pendant la p riode diurne (veille) ; les sch mas moteurs nocturnes ne sont pas diff rents de ceux des t moins sains. Le chevauchement entre la dyspepsie et le SCI est grand. La pr valence du SCI est plus lev e chez les patients atteints de dyspepsie (31,7 %) que chez ceux qui n'ont signal aucun sympt me de dyspepsie (7,9 %). Inversement, parmi les patients atteints du SCI, 55,6 % ont signal des sympt mes de dyspepsie. De plus, les sympt mes abdominaux fonctionnels peuvent changer au fil du temps. Les personnes atteintes de dyspepsie pr dominante ou de SCI peuvent passer d'une dyspepsie l'autre. Bien que la pr valence des troubles gastro-intestinaux fonctionnels soit stable dans le temps, le renouvellement de l' tat symptomatique est lev . De nombreux pisodes de disparition des sympt mes sont dus l' volution des sympt mes chez les sujets plut t qu' la r solution totale des sympt mes. Ainsi, il est concevable que la dyspepsie fonctionnelle et le SCI soient deux manifestations d'un seul trouble du syst me digestif plus tendu. De plus, les sympt mes du SII sont r pandus chez les patients souffrant de douleurs thoraciques non cardiaques, ce qui sugg re un chevauchement avec d'autres troubles fonctionnels de l'intestin. La pathogen se du SCI est mal comprise, bien que des r les d'activit motrice et sensorielle intestinale anormale, de dysfonctionnement neuronal central, de troubles psychologiques, d'inflammation des muqueuses, de stress et de facteurs luminaux aient t propos s. Anomalies motrices gastro-intestinales Les tudes de l'activit myo lectrique et motrice du c lon dans des conditions non stimul es n'ont pas montr d'anomalies constantes dans le SCI. En revanche, les anomalies motrices du c lon sont plus importantes dans des conditions stimul es dans le SCI. Les patients atteints du SII peuvent pr senter une activit motrice rectosigmo de accrue jusqu' 3 heures apr s avoir mang . De m me, le gonflement des ballonnets rectaux chez les patients atteints du SII-D et du SII-C entra ne une activit contractile marqu e et prolong e provoqu e par la distension. Les enregistrements du c lon transverse, descendant et sigmo de ont montr que l'indice de motilit et l'amplitude maximale des contractions propagation de grande amplitude (HAPC) chez les patients atteints du SCI sujettes la diarrh e taient consid rablement augment s par rapport ceux des sujets sains et taient associ s un transit colique rapide et accompagn s de douleurs abdominales. Hypersensibilit visc rale Comme dans les tudes sur l'activit motrice, les patients atteints du SII pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sentent fr quemment des r ponses sensorielles exag r es la stimulation visc rale. La fr quence des perceptions de l'intol rance alimentaire est au moins deux fois plus fr quente que dans la population g n rale. La douleur postprandiale a t li e temporellement l'entr e du bol alimentaire dans le caecum chez 74 % des patients. D'autre part, un je ne prolong chez les patients atteints du SII est souvent associ une am lioration significative des sympt mes. Le gonflement du ballonnet rectal produit des sensations non douloureuses et douloureuses des volumes plus faibles chez les patients atteints du SCI que chez les t moins sains sans alt rer la tension rectale, sugg rant un dysfonctionnement aff rent visc ral dans le SCI. Des tudes similaires montrent une hypersensibilit gastrique et sophagienne chez les patients atteints de dyspepsie non ulc reuse et de douleurs thoraciques non cardiaques, ce qui soul ve la possibilit que ces affections aient une base physiopathologique similaire. Abaissez la seuils pour la premi re sensation de gaz, d'inconfort et de douleur chez les patients atteints du SII. Par cons quent, les sympt mes postprandiaux chez les patients atteints du SCI peuvent s'expliquer en partie par une composante sensorielle exag r e de la r ponse gastrocolonique, d pendante des nutriments. Contrairement une sensibilit intestinale accrue, les patients atteints du SII ne pr sentent pas de sensibilit accrue SNC: syst me nerveux central Le m me partout Ainsi, les perturbations des voies aff rentes dans le SCI semblent tre s lectives pour l'innervation visc rale avec une pargne des voies somatiques. Les m canismes responsables de l'hypersensibilit visc rale sont toujours l' tude. Il a t propos que ces r ponses exag r es puissent tre dues (1) une sensibilit accrue des organes terminaux avec le recrutement de nocicepteurs silencieux ; (2) une hyperexcitabilit spinale avec activation de l'oxyde nitrique et ventuellement d'autres neurotransmetteurs ; (3) une modulation endog ne (corticale et du tronc c r bral) de la transmission nociceptive caudale ; et (4) au fil du temps, le d veloppement possible d'une hyperalg sie long terme due au d veloppement de la neuroplasticit , entra nant des changements permanents ou semi-permanents dans les r ponses neuronales la stimulation visc rale chronique ou r currente (Tableau 352-2). Dysr gulation neuronale centrale Le r le des facteurs du syst me nerveux central (SNC) dans la pathogen se du SCI est fortement sugg r par l'association clinique des troubles motionnels et du stress avec l'exacerbation des sympt mes et la r ponse th rapeutique aux th rapies qui agissent sur les sites corticaux c r braux. Des tudes d'imagerie c r brale fonctionnelle telles que l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ont montr qu'en r ponse une stimulation colique distale, le cortex mi-cingulaire - une r gion du cerveau concern e par les processus d'attention et la s lection de la r ponse - montre une plus grande activation chez les patients atteints du SII. La modulation de cette r gion est associ e des changements dans le d sagr ment subjectif de la douleur. De plus, les patients atteints du SII montrent galement une activation pr f rentielle du lobe pr frontal, qui contient un r seau de vigilance dans le cerveau qui augmente la vigilance. Ceux-ci peuvent repr senter une forme de dysfonctionnement c r bral conduisant une perception accrue de la douleur visc rale. Caract ristiques psychologiques anormales Des caract ristiques psychiatriques anormales sont enregistr es chez jusqu' 80 % des patients atteints du SII, en particulier dans les centres de r f rence ; cependant, aucun diagnostic psychiatrique ne pr domine. La plupart de ces patients ont pr sent des sympt mes exag r s en r ponse une distension visc rale, et cette anomalie persiste m me apr s exclusion des facteurs psychologiques. Des facteurs psychologiques influencent les seuils de douleur chez les patients atteints du SII, car le stress modifie les seuils sensoriels. Une association entre les abus sexuels ou physiques ant rieurs et le d veloppement du SCI a t rapport e. La maltraitance est associ e un plus grand signalement de la douleur, une d tresse psychologique et de mauvais r sultats pour la sant . Les tudes d'IRM fonctionnelle c r brale montrent une plus grande activation du cortex cingulaire dorsal post rieur et moyen, qui est impliqu dans le traitement de l'affect chez les patients atteints du SCI ayant des ant c dents d'abus sexuel. Ainsi, les patients atteints du SCI d montrent fr quemment une r activit motrice accrue du c lon et de l'intestin gr le une vari t de stimuli et une alt ration de la sensation visc rale associ e des seuils de sensation abaiss s. Ceux-ci peuvent r sulter d'une d r gulation du syst me nerveux ent rique du SNC (Fig. 352-1). Le SCI post-infectieux Le SCI peut tre induit par une infection gastro-inte |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stinale. Dans une enqu te portant sur 544 patients pr sentant une gastro-ent rite bact rienne confirm e, un quart ont d velopp un SII par la suite. Inversement, environ un tiers des patients atteints du SII ont pr sent une maladie aigu de type gastro-ent rite au d but de leur symptomatologie chronique du SII. Ce groupe de SII post-infectieux se produit plus fr quemment chez les femmes et affecte les patients plus jeunes que les patients plus g s. Les facteurs de risque de d velopper un SCI post-infectieux comprennent, par ordre d'importance, la dur e prolong e de la maladie initiale, la toxicit de la souche bact rienne infectieuse, le tabagisme, les marqueurs muqueux de l'inflammation, le sexe f minin, la d pression, l'hypocondriase et les v nements ind sirables de la vie au cours des 3 mois pr c dents. Un ge sup rieur 60 ans pourrait prot ger contre le SII post-infectieux, alors que le traitement par antibiotiques a t Antid presseurs du SNC, cognitifs psychologiques Psychoth rapie, th rapie comportementale, hypnoth rapie, gestion des troubles de somatisation Antispasmodiques, Antidiarrh iques, Modification du r gime alimentaire, Suppl ments de fibres, Modulateurs plus r cents de la s rotonine intestinale Activit sensorimotrice accrue FIGURE 352-1 Cibles th rapeutiques pour le syndrome du c lon irritable. Les patients pr sentant des sympt mes l gers mod r s pr sentent g n ralement des sympt mes intermittents qui sont en corr lation avec une physiologie intestinale alt r e. Les traitements comprennent des agents pharmacologiques agissant sur l'intestin tels que les antispasmodiques, les antidiarrh iques, les suppl ments de fibres et les modulateurs de la s rotonine intestinale. Les patients qui pr sentent des sympt mes s v res ont g n ralement des douleurs constantes et des difficult s psychosociales. Ce groupe de patients est mieux g r avec des antid presseurs et d'autres traitements psychosociaux. SNC, syst me nerveux central ; SNE, syst me nerveux ent rique. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||associated with increased risk. |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||Les microbes impliqu s dans l'infection initiale sont Campylobacter, Salmonella et Shigella. Les patients infect s par Campylobacter qui sont positifs aux toxines sont plus susceptibles de d velopper un SCI post-infectieux. L'augmentation des cellules ent roendocrines de la muqueuse rectale, des lymphocytes T et de la perm abilit intestinale sont des changements aigus la suite d'une ent rite Campylobacter qui pourraient persister pendant plus d'un an et contribuer au SII post-infectieux. Activation immunitaire et inflammation des muqueuses Certains patients atteints du SCI pr sentent des signes persistants d'inflammation des muqueuses de bas grade avec des lymphocytes activ s, des mastocytes et une expression accrue des cytokines pro-inflammatoires.Ces anomalies peuvent contribuer une s cr tion pith liale anormale et une hypersensibilit visc rale.Il existe de plus en plus de preuves que certains membres de la superfamille des canaux cationiques potentiel de r cepteur transitoire (TRP) tels que les canaux TRPV1 (vanillo des) sont essentiels l'initiation et la persistance de l'hypersensibilit visc rale. L'inflammation des muqueuses peut entra ner une augmentation de l'expression de TRPV1 dans le syst me nerveux ent rique. Une expression accrue des canaux TRPV1 dans les neurones sensoriels de l'intestin a t observ e dans le SCI, et une telle expression semble tre en corr lation avec une hypersensibilit visc rale et des douleurs abdominales. Fait int ressant, des tudes cliniques ont galement montr une perm abilit intestinale accrue chez les patients atteints du SCI-D. Le stress psychologique et l'anxi t peuvent augmenter la lib ration de cytokine pro-inflammatoire, ce qui peut son tour alt rer la perm abilit intestinale. Cela fournit un lien fonctionnel entre le stress psychologique, l'activation immunitaire et la g n ration de sympt mes chez les patients atteints du SCI. Alt ration de la flore intestinale Une forte pr valence de prolif ration bact rienne de l'intestin gr le chez les patients atteints du SII a t not e sur la base d'un test respiratoire au lactulose hydrog ne positif. Cette constatation, cependant, a t contest e par un certain nombre d'autres tudes qui n'ont trouv aucune incidence accrue de prolif ration bact rienne bas e sur la culture d'aspirat j junal. Un test respiratoire H2 anormal peut se produire en raison du transit rapide du petit intestin et peut conduire une interpr tation erron e de 1967. Par cons quent, le r le du d pistage de la prolif ration bact rienne de l'intestin gr le chez les patients atteints du SII reste incertain. Des tudes utilisant des approches ind pendantes de la culture, telles que l'analyse g nique de l'ARNr 16S, ont r v l des diff rences significatives entre le profil mol culaire du microbiote f cal des patients atteints du SCI |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et celui des sujets sains. Les patients atteints du SII pr sentaient une diminution des proportions des genres Bifidobacterium et Lactobacillus et une augmentation des ratios de Firmicutes :Bacteroidetes. Il a t sp cul que ces changements pourraient tre li s au stress et l'alimentation. Une r duction temporaire des lactobacilles a t rapport e dans des mod les animaux de stress au d but de la vie. D'autre part, Firmicutes est le phylum dominant chez les adultes consommant une alimentation riche en graisses animales et en prot ines. Cependant, il n'est toujours pas clair si de tels changements dans le microbiote f cal sont causaux, cons cutifs ou simplement le r sultat de la constipation et de la diarrh e. De plus, la stabilit de l' volution du microbiote doit tre d termin e. Voies anormales de la s rotonine Les cellules ent rochromaffines contenant de la s rotonine (5-HT) dans le c lon sont augment es dans un sous-ensemble de patients atteints du SCI-D par rapport aux personnes en bonne sant ou aux patients atteints de rectocolite h morragique. De plus, les taux plasmatiques postprandiaux de 5-HT taient significativement plus lev s dans ce groupe de patients par rapport aux t moins sains. tant donn que la s rotonine joue un r le important dans la r gulation de la motilit gastro-intestinale et de la perception visc rale, l'augmentation de la lib ration de s rotonine peut contribuer aux sympt mes postprandiaux de ces patients et justifie l'utilisation d'antagonistes de la s rotonine dans le traitement de ce trouble. Approche du patient dyspn ique Parce que le SCI est un trouble pour lequel aucune anomalie pathognomonique n'a t identifi e, son diagnostic repose sur la reconnaissance de caract ristiques cliniques positives et l' limination d'autres maladies organiques. Des crit res bas s sur les sympt mes ont t d velopp s dans le but de diff rencier les patients atteints du SCI de ceux atteints de maladies organiques. Il s'agit notamment des crit res Manning, Rome I, Rome II et Rome III (tableau 352-1). Les valeurs de ces crit res sont donn es dans le Tableau 1. Dans une tude de validation, Rome III s'est moins bien comport que les crit res Rome I et II et tous les crit res tudi s ce jour ont montr des valeurs pr dictives positives de <50 %, ce qui souligne la n cessit de d velopper des strat gies de diagnostic du SII plus rentables que les approches actuelles. Une anamn se minutieuse et un examen physique sont souvent utiles pour tablir le diagnostic. Les caract ristiques cliniques sugg rant le SCI comprennent les suivantes : r cidive de douleurs abdominales basses avec alt ration des habitudes intestinales sur une p riode de temps sans d t rioration progressive, apparition des sympt mes pendant les p riodes de stress ou de troubles motionnels, absence d'autres sympt mes syst miques tels que la fi vre et la perte de poids, et selles de petit volume sans aucune preuve de sang. D'autre part, l'apparition du trouble pour la premi re fois chez les personnes g es, l' volution progressive d s le d but, la diarrh e persistante apr s un je ne de 48 heures et la pr sence de diarrh e nocturne ou de selles st atorrh iques s'opposent au diagnostic de SCI. SEnSiTiViTy, SPECifiCiTy, PoSiTiVE AnD nEGATiVE PREDiCTiVE VAluES, AnD PoSiTiVE AnD nEGATiVE likEliHooD RATioS foR THE RomE AnD mAnninG CRiTERiA foR iRRiTABlE BoWEl SynDRomEa tant donn que les principaux sympt mes du SCI - douleurs abdominales, ballonnements abdominaux et alt ration des habitudes intestinales - sont des plaintes courantes de nombreux troubles organiques gastro-intestinaux, la liste des diagnostics diff rentiels est longue. La qualit , l'emplacement et le moment de la douleur peuvent tre utiles pour sugg rer des troubles sp cifiques. La douleur due au SCI qui survient dans la r gion pigastrique ou p riombilicale doit tre diff renci e de la maladie des voies biliaires, des troubles de l'ulc re gastroduod nal, de l'isch mie intestinale et du carcinome de l'estomac et du pancr as. Si la douleur survient principalement dans le bas-ventre, la possibilit d'une maladie diverticulaire du c lon, d'une maladie inflammatoire de l'intestin (y compris la colite ulc reuse et la maladie de Crohn) et d'un carcinome du c lon doit tre envisag e. Des douleurs postprandiales accompagn es de ballonnements, de naus es et de vomissements sugg rent une gastropar sie ou une obstruction intestinale partielle. Une infestation intestinale par Giardia lamblia ou d'autres parasites peut provoquer des sympt mes similaires. Lorsque la diarrh e est la principale plainte, la possibilit d'une carence en lactase, d'un abus de laxatifs, d'une malabsorption, d'une fi vre c liaque, d'une hyperthyro die, d'une maladie inflammatoire de l'intestin et d'une diarrh e infectieuse doit tre exclue. D'autre part, la constipation peut tre un effet secondaire de nombreux m dicaments diff rents, tels que les m dicaments anticholinergiques, an |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tihypertenseurs et antid presseurs. Les endocrinopathies telles que l'hypothyro die et l'hypoparathyro die doivent galement tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel de la constipation, en particulier si d'autres signes ou sympt mes syst miques de ces endocrinopathies sont pr sents. De plus, la porphyrie aigu intermittente et l'intoxication au plomb peuvent se pr senter d'une mani re similaire au SCI, avec la constipation douloureuse comme plainte majeure. Ces possibilit s sont soup onn es sur la base de leurs pr sentations cliniques et sont confirm es par des tests s riques et urinaires appropri s. Peu de tests sont n cessaires pour les patients qui pr sentent des sympt mes typiques du SII et aucune fonction d'alarme. Les enqu tes inutiles peuvent tre co teuses et m me nuisibles. L'American Gastroenterological Association a d fini les facteurs prendre en compte pour d terminer l'agressivit de l' valuation diagnostique. Il s'agit notamment de la dur e des sympt mes, de l' volution des sympt mes au fil du temps, de l' ge et du sexe du patient, du statut de r f rence du patient, des tudes diagnostiques ant rieures, des ant c dents familiaux de tumeur maligne colorectale et du degr de dysfonctionnement psychosocial. Ainsi, une personne plus jeune pr sentant des sympt mes l gers n cessite une valuation diagnostique minimale, tandis qu'une personne g e ou une personne pr sentant des sympt mes rapidement progressifs devrait subir une exclusion plus compl te de la maladie organique. La plupart des patients doivent avoir une num ration formule sanguine compl te et un examen sigmo doscopique ; en outre, les chantillons de selles doivent tre examin s pour d tecter la pr sence d'ovules et de parasites chez les personnes souffrant de diarrh e. Chez les patients atteints de diarrh e persistante ne r pondant pas aux agents antidiarrh iques simples, une biopsie du c lon sigmo de doit tre effectu e pour exclure une colite microscopique. Chez les personnes g es de plus de 40 ans, un lavement au baryum ou une coloscopie contraste d'air doivent galement tre effectu s. Les principaux sympt mes sont les suivants: diarrh e et augmentation des gaz, la possibilit d'une carence en lactase doit tre exclue avec un test respiratoire l'hydrog ne ou avec une valuation apr s un r gime sans lactose de 3 semaines. Certains patients atteints du SCI-D peuvent avoir une sprue c liaque non diagnostiqu e. tant donn que les sympt mes de la sprue c liaque r pondent un r gime sans gluten, le d pistage de la sprue c liaque dans le SCI peut pr venir des ann es de morbidit et de d penses connexes. Les tudes d'analyse d cisionnelle montrent que le d pistage s rologique de la sprue c liaque chez les patients atteints du SCI-D a un co t acceptable lorsque la pr valence de la sprue c liaque est >1 % et est la strat gie dominante lorsque la pr valence est >8 %. Chez les patients pr sentant des sympt mes concomitants de dyspepsie, des radiographies gastro-intestinales sup rieures ou une sophagogastroduod noscopie peuvent tre recommand es. Chez les patients pr sentant une douleur postprandiale du quadrant sup rieur droit, une chographie de la v sicule biliaire doit tre obtenue. Les caract ristiques de laboratoire qui plaident contre le SCI comprennent des signes d'an mie, un taux de s dimentation lev , la pr sence de leucocytes ou de sang dans les selles et un volume de selles >200 300 mL/j. Ces r sultats n cessiteraient d'autres consid rations diagnostiques. La r assurance et l'explication minutieuse de la nature fonctionnelle du trouble et de la fa on d' viter les pr cipitants alimentaires vidents sont des premi res tapes importantes dans le conseil aux patients et le changement alimentaire. Parfois, une histoire alimentaire m ticuleuse peut r v ler des substances (telles que le caf , les disaccharides, les l gumineuses et le chou) qui aggravent les sympt mes. Un exc s de fructose et d' dulcorants artificiels, tels que le sorbitol ou le mannitol, peut causer de la diarrh e, des ballonnements, des crampes ou des flatulences. En tant qu'essai th rapeutique, les patients doivent tre encourag s liminer tous les aliments qui semblent produire des sympt mes. Cependant, les patients doivent viter les r gimes puis s sur le plan nutritionnel. Un r gime pauvre en oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentescibles (FODMAPs) (Tableau 352-4) s'est av r utile chez les patients atteints du SCI. Les FODMAP sont mal absorb s par l'intestin gr le et ferment s par les bact ries dans le c lon pour produire du gaz et des glucides osmotiquement actifs. Des tudes cliniques d montrent que chez les patients atteints du SCI, l'ingestion de FODMAP tels que le lactose, le fructose ou le sorbitol, seuls ou en combinaison, produisent des sympt mes intestinaux tels que les gaz et la diarrh e. D'autre part, une tude contr l e randomis e a montr qu'un r gime pauvre en FODMAP r duisait les sympt m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es chez les patients atteints du SCI. Ce Inuline Sorbitol, mannitol, maltitol, xylitol, isomalt Abr viations : FODMAPs, oligosaccharides fermentescibles, disaccharides, monosaccharides et polyols ; Fos, fructo-oligosaccharides Source : Adapt de PR Gibson et al : Am J Gastroenterol 107:657, 2012. l'approche peut tre utilis e chez les patients atteints de SII pr dominance diarrh ique avec des gaz s v res et des ballonnements. Une observance durable peut tre attendue chez jusqu' 75 % des patients. Agents gonflants pour les selles Les r gimes riches en fibres et les agents gonflants, tels que le son ou le collo de hydrophile, sont fr quemment utilis s dans le traitement du SCI. L'action de r tention d'eau des fibres peut contribuer augmenter le volume des selles en raison de la capacit des fibres augmenter la production f cale de bact ries. Les fibres acc l rent galement le transit colique chez la plupart des personnes. Chez les patients sujets la diarrh e, le transit colique entier est plus rapide que la moyenne ; cependant, les fibres alimentaires peuvent retarder le transit. De plus, en raison de leurs propri t s hydrophiles, les agents gonflants pour les selles lient l'eau et emp chent ainsi la fois une hydratation excessive et une d shydratation des selles. Cette derni re observation peut expliquer l'exp rience clinique selon laquelle un r gime riche en fibres soulage la diarrh e chez certains patients atteints du SII. Il a t d montr que la suppl mentation en fibres avec du psyllium r duit la perception de la distension rectale, ce qui indique que les fibres peuvent avoir un effet positif sur la fonction aff rente visc rale. Les effets b n fiques des fibres alimentaires sur la physiologie du c lon sugg rent que les fibres alimentaires devraient tre un traitement efficace pour les patients atteints du SCI, mais les essais contr l s de fibres alimentaires ont produit des r sultats variables. Cela n'est pas surprenant puisque le SCI est un trouble h t rog ne, certains patients tant constip s et d'autres ayant une diarrh e pr dominante. La plupart des enqu tes font tat d'une augmentation du poids des selles, d'une diminution du temps de transit colique et d'une am lioration de la constipation. D'autres ont not des avantages chez les patients pr sentant une alternance de diarrh e et de constipation, de douleur et de ballonnements. Cependant, la plupart des tudes n'observent aucune r ponse chez les patients atteints de diarrh e ou de SCI pr dominance de douleur. Il est possible que diff rentes pr parations de fibres puissent avoir des effets dissemblables sur certains sympt mes du SCI. Une comparaison crois e de diff rentes pr parations de fibres a r v l que le psyllium produisait une am lioration plus importante de la configuration des selles et des douleurs abdominales que le son. De plus, les pr parations base de psyllium ont tendance produire moins de ballonnements et de distension. Malgr les donn es quivoques concernant l'efficacit , la plupart des gastro-ent rologues consid rent que les agents gonflants pour les selles valent la peine d' tre essay s chez les patients atteints du SCI-C. Les fibres doivent tre d marr es une dose nominale et lentement titr es comme tol r es au cours de plusieurs semaines une dose cibl e de 20 30 g de fibres alimentaires et suppl mentaires totales par jour. M me lorsqu'elles sont utilis es judicieusement, les fibres peuvent exacerber les ballonnements, les flatulences, la constipation et la diarrh e. Antispasmodiques Les cliniciens ont observ que les m dicaments anticholinergiques peuvent soulager temporairement des sympt mes tels que les crampes douloureuses li es aux spasmes intestinaux. Bien que les essais cliniques contr l s aient produit des r sultats mitig s, les preuves soutiennent g n ralement les effets b n fiques des m dicaments anticholinergiques pour la douleur. Une m ta-analyse de 26 essais cliniques en double aveugle d'agents antispasmodiques dans le SCI a rapport une meilleure am lioration globale (62 %) et une r duction des douleurs abdominales (64 %) par rapport au placebo (35 % et 45 %, respectivement), sugg rant une efficacit chez certains patients. Les m dicaments sont plus efficaces lorsqu'ils sont prescrits en pr vision d'une douleur pr visible. Les tudes physiologiques d montrent que les m dicaments anticholinergiques inhibent le r flexe gastrocolique ; par cons quent, la douleur postprandiale est mieux g r e en donnant des antispasmodiques 30 minutes avant les repas afin que les taux sanguins efficaces soient atteints peu de temps avant l'apparition pr vue de la douleur. La plupart des anticholinergiques contiennent des alcalo des naturels de la belladone, qui peuvent provoquer une x rostomie, une h sitation et une r tention urinaires, une vision floue et une somnolence. Les tats membres ne peuvent appliquer leurs propres l gislations nationales11. Certains m decins pr f rent utiliser |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des anticholinergiques synth tiques tels que la dicyclomine qui ont moins d'effet sur les s cr tions des muqueuses et produisent moins d'effets secondaires ind sirables. Agents antidiarrh iques Les agents base d'opiac s action p riph rique sont le traitement initial de choix pour le SCI-D. Des tudes physiologiques d montrent une augmentation de la segmentation des contractions coliques, des retards dans le transit f cal, une augmentation de la pression anale et une r duction de la perception rectale avec ces m dicaments. Lorsque la diarrh e est s v re, en particulier dans la variante indolore du SCI, de petites doses de lop ramide, 2 4 mg toutes les 4 6 heures jusqu' un maximum de 12 g/j, peuvent tre prescrites. Ces agents sont moins addictifs que le par gorique, la cod ine ou la teinture d'opium. En g n ral, les intestins ne deviennent pas tol rants l'effet antidiarrh ique des opiac s, et il n'est pas n cessaire d'augmenter les doses pour maintenir la puissance antidiarrh ique. Ces agents sont plus utiles s'ils sont pris avant les v nements stressants pr vus en 1969 qui sont connus pour causer la diarrh e. Cependant, il n'est pas rare qu'une dose lev e de lop ramide puisse provoquer des crampes en raison de l'augmentation de la segmentation des contractions coliques. Un autre agent antidiarrh ique qui peut tre utilis chez les patients atteints du SII est la r sine cholestyramine, un liant des acides biliaires. Antid presseurs En plus de leurs effets sur l'humeur, les antid presseurs ont plusieurs effets physiologiques qui sugg rent qu'ils peuvent tre b n fiques dans le SCI. Chez les patients atteints du SCI-D, l'antid presseur tricyclique imipramine ralentit la propagation du transit du complexe moteur en migration j junale et retarde le transit oroc phalique et intestinal, indiquant un effet inhibiteur moteur. Certaines tudes sugg rent galement que les agents tricycliques peuvent alt rer la fonction neuronale aff rente visc rale. Un certain nombre d' tudes indiquent que les antid presseurs tricycliques peuvent tre efficaces chez certains patients atteints du SCI. Dans une tude de 2 mois sur la d sipramine, les douleurs abdominales se sont am lior es chez 86 % des patients par rapport 59 % sous placebo. Une autre tude sur la d sipramine chez 28 patients atteints du SCI a montr une am lioration de la fr quence des selles, de la diarrh e, de la douleur et de la d pression. Une fois stratifi es en fonction des sympt mes pr dominants, des am liorations ont t observ es chez les patients atteints du SCI-D, aucune am lioration n' tant observ e chez les patients atteints du SCI-C. Les effets b n fiques des compos s tricycliques dans le traitement du SCI semblent ind pendants de leurs effets sur la d pression. Les avantages th rapeutiques pour les sympt mes intestinaux se produisent plus rapidement et une dose plus faible. L'efficacit des antid presseurs dans d'autres classes chimiques dans la prise en charge du SCI est moins bien valu e. Contrairement aux agents tricycliques, l'inhibiteur s lectif de la recapture de la s rotonine (ISRS), la parox tine, acc l re le transit oroc cal, ce qui soul ve la possibilit que cette classe de m dicaments puisse tre utile chez les patients atteints du SCI-C. Le citalopram ISRS att nue la perception de la distension rectale et r duit l'ampleur de la r ponse gastrocolonique chez les volontaires sains. Une petite tude contr l e par placebo sur le citalopram chez des patients atteints du SCI a rapport des r ductions de la douleur. Cependant, ces r sultats n'ont pas pu tre confirm s dans un autre essai contr l randomis qui a montr que le citalopram 20 mg/j pendant 4 semaines n' tait pas sup rieur au placebo dans le traitement des patients SII non d prim s. Par cons quent, l'efficacit des ISRS dans le traitement du SCI doit tre confirm e. Traitement des antiflatulences La prise en charge d'un exc s de gaz est rarement satisfaisante, sauf en cas d'a rophagie vidente ou de d ficit en disaccharidase. Il convient de conseiller aux patients de manger lentement et de ne pas m cher de chewing-gum ni de boire de boissons gazeuses. Les ballonnements peuvent diminuer si un syndrome intestinal associ tel que le SCI ou la constipation est am lior . Si les ballonnements s'accompagnent de diarrh e et s'aggravent apr s l'ingestion de produits laitiers, de fruits, de l gumes ou de jus frais, une enqu te plus approfondie ou un essai d'exclusion alimentaire peut tre utile. viter les aliments flatog nes, faire de l'exercice, perdre du poids et prendre du charbon actif sont des rem des s rs mais non prouv s. Les donn es concernant l'utilisation de tensioactifs tels que la sim thicone sont contradictoires. Les antibiotiques peuvent aider dans un sous-groupe de patients atteints du SCI pr sentant des sympt mes pr dominants de ballonnements. Beano, une solution orale de -glycosidase en vente libre, peut r duire le passage rectal des gaz san |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s diminuer les ballonnements et la douleur. Les enzymes pancr atiques r duisent les ballonnements, les gaz et la pl nitude pendant et apr s l'ingestion de repas riches en calories et en graisses. La modulation du traitement antibiotique de la flore intestinale profite un sous-ensemble de patients atteints du SCI. Dans une tude en double aveugle, randomis e et contr l e par placebo, la n omycine dos e 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours a t plus efficace que le placebo pour am liorer les scores de sympt mes chez les patients atteints du SCI. L'antibiotique oral non absorb rifaximine est l'antibiotique le plus tudi pour le traitement du SCI. Dans une tude en double aveugle, contr l e contre placebo, les patients recevant de la rifaximine une dose de 550 mg deux fois par jour pendant 2 semaines ont pr sent une am lioration substantielle des sympt mes globaux du SII par rapport au placebo. La rifaximine est le seul antibiotique dont le b n fice durable est d montr au-del de l'arr t du traitement chez les patients atteints du SCI. Le m dicament a un profil d'innocuit et de tol rabilit favorable par rapport aux antibiotiques syst miques. Une revue syst matique et une m ta-analyse de cinq tudes sur des patients atteints du SCI ont r v l que la rifaximine est plus efficace que le placebo pour les sympt mes globaux et les ballonnements (odds ratio 1,57) avec un nombre n cessaire pour traiter (NNT) de 1970 10,2. Le gain th rapeutique modeste tait similaire celui obtenu par d'autres th rapies actuellement disponibles pour le SCI. Cependant, l'heure actuelle, les donn es sont encore insuffisantes pour recommander l'utilisation syst matique de cet antibiotique dans le traitement du SCI. Parce que la flore colique alt r e peut contribuer la pathogen se du SCI, cela a conduit un grand int r t pour l'utilisation de probiotiques pour modifier naturellement la flore. Une m ta-analyse de 10 tudes probiotiques chez des patients atteints du SII a r v l un soulagement significatif de la douleur et des ballonnements avec l'utilisation des esp ces Bifidobacterium breve, B. longum et Lactobacillus acidophilus par rapport au placebo. Cependant, il n'y a eu aucun changement dans la fr quence ou la consistance des selles. Des tudes grande chelle sur des patients atteints du SII bien ph notyp s sont n cessaires pour tablir l'efficacit de ces probiotiques. Agoniste et antagonistes des r cepteurs de la s rotonine Les antagonistes des r cepteurs de la s rotonine ont t valu s en tant que th rapies pour le SCI-D. La s rotonine agissant sur les r cepteurs 5-HT3 am liore la sensibilit des neurones aff rents projet s depuis l'intestin. Chez l'homme, un antagoniste des r cepteurs 5-HT3 tel que l'alos tron r duit la perception d'une stimulation visc rale douloureuse dans le SCI. Il induit galement une relaxation rectale, augmente la compliance rectale et retarde le transit colique. Une m ta-analyse de 14 essais contr l s randomis s sur l'alos tron ou le cilans tron a montr que ces antagonistes sont plus efficaces que le placebo pour obtenir une am lioration globale des sympt mes du SII et un soulagement des douleurs et de l'inconfort abdominaux. Ces agents sont plus susceptibles de causer de la constipation chez les patients atteints du SII souffrant de diarrh e en alternance avec la constipation. De plus, 0,2 % des patients utilisant des antagonistes 5-HT3 ont d velopp une colite isch mique contre aucun dans le groupe t moin. En surveillance post-lib ratoire, 84 cas de colite isch mique ont t observ s, dont 44 cas n cessitant une intervention chirurgicale et 4 d c s. En cons quence, le m dicament a t volontairement retir par le fabricant en 2000. L'alos tron a t r introduit dans le cadre d'un nouveau programme de gestion des risques o les patients doivent signer un accord patient-m decin. Cela a consid rablement limit son utilisation. De nouveaux agonistes des r cepteurs 5-HT4 tels que le t gas rod pr sentent une activit procin tique en stimulant le p ristaltisme. Chez les patients atteints de SII souffrant de constipation, le t gas rod a acc l r le transit intestinal et le transit ascendant du c lon. Les essais cliniques portant sur plus de 4 000 patients atteints du SCI-C ont rapport des r ductions de l'inconfort et des am liorations de la constipation et des ballonnements, par rapport au placebo. La diarrh e est l'effet secondaire majeur. Cependant, le t gas rod a t retir du march ; une m ta-analyse a r v l une augmentation des v nements cardiovasculaires graves. Activateurs des canaux chlorures La Lubiprostone est un acide gras bicyclique qui stimule les canaux chlorures dans la membrane apicale des cellules pith liales intestinales. La s cr tion de chlorure induit un mouvement passif du sodium et de l'eau dans la lumi re intestinale et am liore la fonction intestinale. La lubrifiprostone orale a t efficace dans le traitement des patients atteints de SII |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | constipation pr dominante dans de grands essais multicentriques de phase II et de phase III randomis s, en double aveugle, contr l s par placebo. Les r ponses taient significativement plus lev es chez les patients recevant 8 g de lubiprostone deux fois par jour pendant 3 mois que chez ceux recevant le placebo. En g n ral, le m dicament tait assez bien tol r . Les principaux effets secondaires sont la naus e et la diarrh e. Lubiprostone est une nouvelle classe de compos s pour le traitement de la constipation chronique avec ou sans SCI. Agoniste de la guanylate cyclase-C Le linaclotide est un agoniste de la guanylate cyclase-C (GC-C) peptidique de 14 acides amin s peu absorb qui se lie la GC-C et l'active sur la surface luminale de l' pith lium intestinal. L'activation de la GC-C entra ne la g n ration de guanosine monophosphate cyclique (GMPc), qui d clenche la s cr tion de liquide, de sodium et de bicarbonate. Dans les mod les animaux, le linaclotide acc l re le transit gastro-intestinal et r duit la nociception visc rale. L'action analg sique du linaclotide semble tre m di e par le cGMP agissant sur les fibres douloureuses aff rentes innervant le tractus gastro-intestinal. Un essai contr l de phase III, en double aveugle, a montr que le linaclotide, 290 g administr une fois par jour, am liorait significativement les douleurs abdominales, les ballonnements et les selles spontan es. Le seul effet secondaire significatif tait la diarrh e, qui est survenue chez 4,5 % des patients. Le m dicament a t approuv pour le traitement de la constipation chez les patients atteints du SCI-C. Corr lations avec la physiologie intestinale +++ ++ + La strat gie de traitement du SCI d pend de la gravit du trouble (Tableau 352-5). La plupart des patients atteints du SII pr sentent des sympt mes b nins. Ils sont g n ralement pris en charge dans les pratiques de soins primaires, ont peu ou pas de difficult s psychosociales et ne cherchent pas souvent des soins de sant . Le traitement implique g n ralement une ducation, une r assurance et des changements de r gime alimentaire/mode de vie. Une plus petite partie pr sente des sympt mes mod r s qui sont g n ralement intermittents et en corr lation avec une physiologie intestinale alt r e, par exemple, aggrav s par l'alimentation ou le stress et soulag s par la d f cation. Pour les patients atteints du SCI-D, les traitements comprennent des agents pharmacologiques agissant sur l'intestin tels que les antispasmodiques, les antidiarrh iques, les liants des acides biliaires et les nouveaux modulateurs de la s rotonine intestinale (tableau 352-6). Chez les patients atteints du SCI-C, une augmentation de l'apport en fibres et l'utilisation d'agents osmotiques tels que le poly thyl ne glycol peuvent obtenir des r sultats satisfaisants. Pour les patients souffrant de constipation plus s v re, un ouvreur de canal chlorure (lubiprostone) ou un agoniste GC-C (linaclotide) peuvent tre envisag s. Pour les patients atteints du SCI pr sentant une pr dominance de gaz et de ballonnements, un r gime pauvre en FODMAP peut apporter un soulagement significatif. Certains patients peuvent b n ficier d'un traitement par probiotiques et rifaximine. Une petite proportion de patients atteints du SII pr sentent des sympt mes graves et r fractaires, sont g n ralement observ s dans les centres de r f rence et ont souvent des douleurs constantes et des difficult s psychosociales (Fig. 352-1). Ce groupe de patients est mieux g r avec des antid presseurs et d'autres traitements psychologiques (Tableau 352-6). aux Etats-Unis. Abr viation : FODMAP, oligosaccharides fermentescibles, disaccharides, monosaccharides et polyols. Source : Adapt de GF Longstreth et al : Gastroenterology 130:1480, 2006. Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders Rizwan Ahmed, Susan L. Gearhart DIVERTICULAR DISEASE Incidence and Epidemiology In the United States, diverticulo- 353 sis affects 70% of the population above the age of 80. Heureusement, seulement 20 % des patients atteints de diverticulose d veloppent une maladie symptomatique, 1 2 % n cessitent une hospitalisation et <1 % n cessiteront une intervention chirurgicale. La maladie diverticulaire est devenue le cinqui me trouble gastro-intestinal le plus co teux aux tats-Unis. Auparavant n glig s, la majorit des patients atteints de maladie diverticulaire signalent une qualit de vie li e la sant inf rieure et plus de d pression par rapport aux t moins appari s, ce qui augmente les co ts des soins de sant . Autrefois, la maladie diverticulaire tait confin e aux pays d velopp s ; cependant, avec l'adoption de r gimes occidentalis s dans les pays sous-d velopp s, la diverticulose est la hausse dans le monde entier. Les immigrants aux tats-Unis d veloppent une maladie diverticulaire au m me rythme que les natifs am ricains. Bien que la pr valence chez les femmes et les hommes soit similaire, les hommes ont tendance |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | se pr senter un plus jeune ge. L' ge moyen au moment de la pr sentation de la maladie est de 59 ans et volue maintenant pour affecter les populations plus jeunes. Anatomie et physiopathologie Deux types de diverticules se produisent dans l'intestin : vrai et faux (ou pseudo diverticules). Un vrai diverticule est une hernie sacr e de toute la paroi intestinale, alors qu'un pseudo diverticule implique uniquement une saillie de la muqueuse et de la sous-muqueuse travers le muscle propria du c lon (Fig. 353-1). Le type de diverticule affectant le c lon est le pseudodiverticule. Les diverticules affectent g n ralement le c lon gauche et le c lon sigmo de ; le rectum est toujours pargn . Cependant, dans les populations asiatiques, 70 % des diverticules sont galement observ s dans le c lon droit et le caecum. La diverticulite est une inflammation d'un diverticule. Une compr hension ant rieure de la pathogen se de la diverticulose a attribu un r gime pauvre en fibres comme seul coupable, et l'apparition de la diverticulite se produirait de mani re aigu lorsque ces diverticules deviennent obstru s. Cependant, les preuves sugg rent maintenant que la pathogen se est plus complexe et multifactorielle. Les diverticules se produisent au point o l'art re nutritive, ou vasa recti, p n tre travers la muscularis propria, entra nant une rupture de l'int grit de la paroi colique. Cette restriction anatomique peut tre le r sultat de la zone de haute pression relative dans le c lon sigmo de musculaire. Ainsi, des contractions d'amplitude plus lev e combin es des selles constip es et riches en mati res grasses dans la lumi re sigmo de dans une zone de faiblesse de la paroi colique entra nent la cr ation de ces diverticules. Par cons quent, le vasa recti est comprim ou rod , ce qui entra ne une perforation ou un saignement. On pense que l'inflammation chronique de bas grade joue un r le cl . De plus, une meilleure compr hension du microbiote intestinal sugg re que la dysbiose est un aspect important de la maladie. Pr sentation, valuation et prise en charge des saignements diverticulaires L'h morragie d'un diverticule colique est la cause la plus fr quente d'h matochimie chez les patients >60 ans, mais seulement 20 % des patients atteints de diverticulose pr senteront une h morragie gastro-intestinale. Les patients risque accru de saignement ont tendance tre hypertendus, souffrir d'ath roscl rose et utiliser r guli rement de l'aspirine et des anti-inflammatoires non st ro diens. La plupart des saignements sont auto-limit s et s'arr tent spontan ment avec le repos intestinal. Le risque de saignement vie est de 25 %. La localisation initiale du saignement diverticulaire peut inclure une coloscopie, une angiographie par tomodensitom trie multiplanaire (TDM) ou une num risation des globules rouges marqu e par la m decine nucl aire. Si le patient est stable, il est pr f rable de prendre en charge les saignements continus par angiographie. Si l'angiographie m sent rique peut localiser le site de saignement, le vaisseau peut tre occlus avec succ s avec une bobine dans 80 % des cas. Le patient peut ensuite tre suivi de pr s avec une coloscopie r p titive, si n cessaire, la recherche de signes d'isch mie colique. Alternativement, une r section segmentaire du c lon peut tre entreprise pour liminer le risque de saignement suppl mentaire. Cela peut tre avantageux chez les patients sous anticoagulation chronique. Cependant, avec une embolisation en spirale tr s s lective, le taux d'isch mie colique est <10% et le risque de FIGURE 353-1 Vue grossi re et microscopique de la diverticulose sigmo de. Les fl ches marquent un diverticule enflamm avec la paroi diverticulaire constitu e uniquement de muqueuse. les saignements aigus sont <25 %. Les r sultats long terme (40 mois) indiquent que plus de 50 % des patients pr sentant des saignements diverticulaires aigus trait s par angiographie hautement s lective ont eu un traitement d finitif. Comme autre alternative, une perfusion s lective de vasopressine peut tre administr e pour arr ter l'h morragie, bien que cela ait t associ des complications importantes, notamment un infarctus du myocarde et une isch mie intestinale. De plus, le saignement r appara t chez 50 % des patients une fois la perfusion arr t e. Si le patient est instable ou a eu un saignement de 6 unit s dans les 24 heures, les recommandations actuelles sont que la chirurgie doit tre effectu e. Si le saignement a t localis , une r section segmentaire peut tre r alis e. Si le site du saignement n'a pas t d finitivement identifi , une colectomie sous-totale peut tre n cessaire. Chez les patients sans comorbidit s s v res, la r section chirurgicale peut tre r alis e avec une anastomose primaire. Un taux de fuite anastomotique plus lev a t rapport chez les patients ayant re u >10 unit s de sang. Pr sentation, valuation et stadification de la diverticu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lite La diverticulite aigu non compliqu e se caract rise par de la fi vre, de l'anorexie, des douleurs abdominales du quadrant inf rieur gauche et de l'obstipation (tableau 353-1). Dans <25 % des cas, les patients peuvent pr senter une p ritonite g n ralis e indiquant la pr sence d'une perforation diverticulaire. Si un abc s p ricolonique s'est form , le patient peut pr senter une distension abdominale et des signes de p ritonite localis e. Les examens de laboratoire d montreront une leucocytose. Rarement, un patient peut pr senter un niveau de liquide d'air dans le quadrant inf rieur gauche sur un film abdominal simple. Il s'agit d'un diverticule g ant du c lon sigmo de et est g r avec une r section pour viter une perforation imminente. Le diagnostic de diverticulite est mieux fait sur la tomodensitom trie avec les r sultats suivants : diverticules sigmo des, paississement de la paroi colique >4 mm et inflammation dans la graisse p riodique la collection de produit de contraste ou de liquide. Chez 16 % des patients, un abc s abdominal peut tre pr sent. Les sympt mes du syndrome du c lon irritable (chap. 352) peuvent imiter ceux de la diverticulite. Par cons quent, une diverticulite suspect e qui ne r pond pas aux crit res de tomodensitom trie ou qui n'est pas associ e une leucocytose ou de la fi vre n'est pas une maladie diverticulaire. D'autres conditions qui peuvent imiter la maladie diverticulaire comprennent un kyste ovarien, l'endom triose, l'appendicite aigu et la maladie inflammatoire pelvienne. Bien que le b n fice de la coloscopie dans l' valuation des patients atteints de maladie diverticulaire ait t remis en question, son utilisation est toujours consid r e comme importante dans l'exclusion du cancer colorectal. L' pid miologie parall le du cancer colorectal et de la maladie diverticulaire fournit suffisamment de pr occupations pour une valuation endoscopique avant la prise en charge chirurgicale. Par cons quent, une coloscopie doit tre r alis e ~6 semaines apr s une crise de maladie diverticulaire. La maladie diverticulaire compliqu e est d finie comme une maladie diverticulaire associ e un abc s ou une perforation et moins fr quemment une fistule (tableau 353-1). La maladie diverticulaire perfor e est stadifi e l'aide du syst me de classification de Hinchey (Fig. 353-2). Ce syst me de stadification a t d velopp pour pr dire les r sultats apr s la prise en charge chirurgicale d'une maladie diverticulaire compliqu e. Dans les maladies diverticulaires compliqu es avec formation de fistules, les localisations courantes comprennent les fistules cutan es, vaginales ou v siculaires. Ces conditions se pr sentent soit par le passage des selles travers la peau ou le vagin, soit par la pr sence d'air dans le flux urinaire (pneumaturie). Les fistules colovaginales sont plus fr quentes chez les femmes ayant subi une hyst rectomie. La maladie diverticulaire asymptomatique d couverte lors d' tudes d'imagerie ou au moment de la coloscopie est mieux g r e par des modifications du r gime alimentaire. Les patients doivent tre invit s suivre un r gime alimentaire enrichi en fibres comprenant 30 g de fibres par jour. Des produits fibreux suppl mentaires tels que Metamucil, Fibercon ou Citrucel sont utiles. L'incidence de la maladie diverticulaire compliqu e semble tre augment e chez les patients qui fument. Par cons quent, les patients doivent tre encourag s s'abstenir de fumer. La recommandation historique d' viter de manger des noix ne repose que sur des donn es anecdotiques. La maladie diverticulaire symptomatique non compliqu e avec confirmation de l'inflammation et de l'infection dans le c lon doit tre trait e initialement avec des antibiotiques et un repos intestinal. Pr s de 75 % des patients hospitalis s pour diverticulite aigu r pondront un traitement non op ratoire avec un sch ma antimicrobien appropri . La couverture antimicrobienne actuellement recommand e est le trim thoprime/ sulfam thoxazole ou la ciprofloxacine et le m tronidazole ciblant les b tonnets a robies Gram n gatif et les bact ries ana robies. Malheureusement, ces agents ne couvrent pas les ent rocoques et l'ajout d'ampicilline FIGURE 353-2 Classification de Hinchey de la diverticulite. Stade I : Diverticulite perfor e avec abc s paracolique confin . Stade II : Diverticulite perfor e qui s'est ferm e spontan ment avec formation d'abc s distance. Stade III : Diverticulite perfor e non communicante avec p ritonite f cale (le cou diverticulaire est ferm et, par cons quent, le contraste ne s'expulse pas librement sur les images radiographiques). Stade IV : Perforation et communication libre avec le p ritoine, entra nant une p ritonite f cale. ce sch ma pour les non-r pondeurs est recommand . Alternativement, un traitement agent unique avec une p nicilline de troisi me g n ration telle que la pip racilline IV ou la p nicilline orale/acide clavulanique peut tre efficac |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e. Le traitement antibiotique habituel est de 7 10 jours, bien que cette dur e soit l' tude. Les patients doivent suivre un r gime limit jusqu' ce que leur douleur disparaisse. Une fois la crise aigu r solue, la prise en charge m dicale principale de la maladie diverticulaire pour pr venir les sympt mes a volu . Les nouvelles orientations ciblent l'inflammation du c lon et la dysbiose. La maladie diverticulaire est maintenant consid r e comme un trouble fonctionnel de l'intestin associ une inflammation de faible intensit . Par cons quent, l'utilisation de m dicaments anti-inflammatoires tels que la m salazine est devenue populaire. Les patients trait s par la m salazine pr sentent une diminution de la r cidive de la maladie symptomatique. Des essais randomis s de m dicaments anti-inflammatoires sont en cours. Les strat gies de traitement ciblant la dysbiose dans les maladies diverticulaires sont galement b n fiques. L'utilisation de la r action en cha ne de la polym rase (PCR) sur des chantillons de selles provenant de consommateurs d'un r gime riche en fibres a montr une teneur bact rienne diff rente de celle des selles des consommateurs d'un r gime pauvre en fibres et riche en graisses. Les probiotiques sont de plus en plus utilis s par les gastro-ent rologues pour les troubles intestinaux multiples et il a t d montr qu'ils pr viennent la r currence de la diverticulite. Plus pr cis ment, les probiotiques contenant des souches de Lactobacillus acidophilus et de Bifidobacterium se sont r v l s b n fiques. De plus, la rifaximine (un antibiotique large spectre mal absorb ), par rapport aux fibres seules, est associ e 30 % de sympt mes r currents moins fr quents d'une maladie diverticulaire non compliqu e. Les facteurs de risque pr op ratoires influen ant les taux de mortalit postop ratoire comprennent une classe d' tat physique plus lev e de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) (tableau 353-2) et une d faillance pr existante des organes. Chez les patients faible risque (ASA P1 et P2), un traitement chirurgical peut tre propos ceux qui n'am liorent pas rapidement le traitement m dical. Pour les maladies diverticulaires non compliqu es, le traitement m dical peut tre poursuivi au-del de deux crises sans risque accru de perforation n cessitant une AmERiCAn SoCiETy d'AnESTHESioloGiSTS PHySiCAl STATuS ClASSifiCATion Colostomie SySTEm. Cependant, les patients sous traitement immunosuppresseur, en insuffisance r nale chronique ou atteints d'une maladie vasculaire au collag ne ont un risque de perforation cinq fois plus lev lors des crises r currentes. Le traitement chirurgical est indiqu chez tous les patients faible risque chirurgical pr sentant une maladie diverticulaire compliqu e. Les objectifs de la prise en charge chirurgicale de la maladie diverticulaire comprennent le contr le de la septic mie, l' limination des complications telles que la fistule ou l'obstruction, l' limination du segment colique malade et la restauration de la continuit intestinale. Ces objectifs doivent tre atteints tout en minimisant le taux de morbidit , la dur e de l'hospitalisation et les co ts, en plus de maximiser la survie et la qualit de vie. Le tableau 353-3 r pertorie les op rations les plus couramment indiqu es en fonction de la classification de Hinchey et des taux de morbidit et de mortalit pr dits. Les objectifs chirurgicaux comprennent l'ablation de la sigmo de malade jusqu' la jonction rectosigmo de. Ne pas le faire peut entra ner une maladie r currente. Les options actuelles pour la maladie diverticulaire non compliqu e comprennent une r section sigmo de ouverte ou une r section sigmo de laparoscopique. Les avantages de la r section laparoscopique par rapport aux techniques chirurgicales ouvertes comprennent une sortie pr coce (d'au moins un jour), moins d'utilisation de narcotiques, moins de complications postop ratoires et un retour au travail plus pr coce. Les options pour la prise en charge chirurgicale de la maladie diverticulaire compliqu e (Fig. 353-3) comprennent les suivantes : (1) d rivation proximale du flux f cal avec une il ostomie ou une colostomie et un patch omental sutur avec drainage, (2) r section avec colostomie et fistule muqueuse ou fermeture de l'intestin distal avec formation d'une poche de Hartmann, (3) r section avec anastomose (coloproctostomie), ou (4) r section avec anastomose et d rivation (coloproctostomie avec il ostomie ou colostomie en boucle). Des techniques laparoscopiques ont t utilis es pour la maladie diverticulaire compliqu e ; cependant, des taux de conversion plus lev s en techniques ouvertes ont t rapport s. Les patients atteints de la maladie de Hinchey aux stades I et II sont pris en charge par un drainage percutan suivi d'une r section avec anastomose environ 6 semaines plus tard. Les directives actuelles mises en avant par l'American Society of Colon and Rectal Surgeons sugg rent, en plus de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'antibioth rapie, un drainage percutan guid par tomodensitom trie des abc s diverticulaires sup rieurs 3 cm et ayant une paroi bien d finie. Les abc s inf rieurs 3 cm peuvent dispara tre avec l'antibioth rapie seule. Les contre-indications au drainage percutan sont l'absence de voie d'acc s percutan e, le pneumop ritoine et la p ritonite f cale. I R section avec anastomose primaire 3.8 22 sans d viation de la stomie II R section avec anastomose primaire 3.8 30 +/- d viation III Proc dure de Hartmann vs 0 vs 6 mortalit d tournant LA colostomie ET LA greffe DE LA p dale omentale IV Proc dure de Hartmann vs 6 vs 2 mortalit d tournant LA colostomie ET LA greffe DU p dicule omental FIGURE 353-3 M thodes de prise en charge chirurgicale de la maladie diverticulaire compliqu e. (1) Drainage, greffe de p dicule omental et d tournement proxi-mal. (2) Proc dure de Hartmann. (3) R section sigmo de avec coloproctostomie. (4) R section sigmo de avec coloproctostomie et d rivation proximale. Une intervention chirurgicale urgente est entreprise si les patients d veloppent une p ritonite g n ralis e, et la plupart devront tre pris en charge par une proc dure de Hartmann (r section du c lon sigmo de avec colostomie terminale et moignon rectal). Dans certains cas, un traitement non op ratoire peut tre envisag . Dans une tude non randomis e, la prise en charge non op ratoire des abc s paracoliques isol s (stade Hinchey I) n' tait associ e qu' un taux de r cidive de 20% 2 ans. Plus de 80 % des patients pr sentant des abc s distants (stade Hinchey II) ont n cessit une r section chirurgicale pour des sympt mes r currents. La maladie de Hinchey de stade III est prise en charge par une proc dure de Hartmann ou par une anastomose primaire et une diversion proximale. Si le patient pr sente des comorbidit s importantes, ce qui rend l'intervention chirurgicale risqu e, une proc dure limit e comprenant un lavage p riton al perop ratoire (irrigation), un patch omental la perforation ext rieure et une d rivation proximale du flux f cal avec une il ostomie ou une colostomie transversale peut tre effectu e. Aucune anastomose de quelque type que ce soit ne doit tre tent e dans la maladie de Hinchey au stade IV. Une approche limit e de ces patients est associ e une diminution du taux de mortalit . Sympt mes r currents Des sympt mes abdominaux r currents apr s une r section chirurgicale pour une maladie diverticulaire surviennent chez 10 % des patients. Une maladie diverticulaire r currente se d veloppe chez les patients apr s une r section chirurgicale inad quate. Un segment retenu du c lon rectosigmo de malade est associ deux fois l'incidence de r cidive. La pr sence du syndrome du c lon irritable peut galement provoquer la r cidive des sympt mes initiaux. Les patients subissant une r section chirurgicale pour une diverticulite pr sum e et des sympt mes de crampes abdominales chroniques et de selles irr guli res compatibles avec le syndrome du c lon irritable ont de moins bons r sultats fonctionnels. PROLAPSUS RECTAL (PROCIDENTIA) Incidence et pid miologie Le prolapsus rectal est six fois plus fr quent chez les femmes que chez les hommes. L'incidence des pics de prolapsus rectal chez les femmes >60 ans. Les femmes atteintes de prolapsus rectal ont une incidence plus lev e en 1974 de troubles du plancher pelvien associ s, y compris l'incontinence urinaire, la rectoc le, la cystoc le et l'ent roc le. Environ 20 % des enfants atteints de prolapsus rectal souffriront de mucoviscidose. Tous les enfants pr sentant un prolapsus doivent subir un test au chlorure de sueur. Les associations moins fr quentes comprennent le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome d'ulc re rectal solitaire, l'hypothyro die cong nitale, la maladie de Hirschsprung, la d mence, le retard mental et la schizophr nie. Anatomie et physiopathologie Le prolapsus rectal (procidentia) est une saillie circonf rentielle de pleine paisseur de la paroi rectale travers l'orifice anal. Il est souvent associ un c lon sigmo de redondant, une laxit pelvienne et un septum rectovaginal profond (poche de Douglas). Initialement, le prolapsus rectal tait consid r comme le r sultat d'une intussusception rectale interne pr coce, qui se produit dans le rectum sup rieur moyen. Cela a t consid r comme la premi re tape d'une progression in vitable vers un prolapsus externe de pleine paisseur. Cependant, seulement 1 des 38 patients avec un prolapsus interne suivis pendant >5 ans a d velopp un prolapsus de pleine paisseur. D'autres ont sugg r que le prolapsus de pleine paisseur est le r sultat de dommages l'approvisionnement nerveux des muscles du plancher pelvien ou des nerfs pudendaux caus s par des tirements r p t s avec des efforts pour d f quer. Des dommages aux nerfs pudendaux affaibliraient les muscles du plancher pelvien, y compris les muscles du sphincter anal externe. La l sion bilat rale du nerf |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pudendal est plus significativement associ e au prolapsus et l'incontinence que la l sion unilat rale. Pr sentation et valuation Dans le prolapsus externe, la majorit des plaintes des patients comprennent la masse anale, les saignements par rectum et une mauvaise hygi ne p rianale. Le prolapsus du rectum survient g n ralement apr s la d f cation et r duira spontan ment ou obligera le patient r duire manuellement le prolapsus. La constipation survient chez ~30-67 % des patients pr sentant un prolapsus rectal. Des degr s diff rents d'incontinence f cale se produisent chez 50 70 % des patients. Les patients atteints de prolapsus rectal interne pr senteront des sympt mes de constipation et d'incontinence. D'autres r sultats associ s incluent l'obstruction des sorties (anismus) chez 30 %, l'inertie colique chez 10 % et le syndrome d'ulc re rectal solitaire chez 12 %. L' valuation en cabinet est mieux r alis e apr s que le patient a re u un lavement, ce qui permet au prolapsus de faire saillie. Une distinction importante doit tre faite entre le prolapsus rectal de pleine paisseur et le prolapsus muqueux isol associ une maladie h morro daire (Fig. 353-4). Le prolapsus muqueux est connu pour ses rainures radiales plut t que pour ses plis circonf rentiels autour de l'anus et est d une laxit accrue du tissu conjonctif entre la sous-muqueuse et le muscle sous-jacent du canal anal. L' valuation du prolapsus doit galement inclure la cystoproctographie et la coloscopie. Ces examens valuent les troubles associ s du plancher pelvien et excluent une tumeur maligne ou un polype comme point de d part du prolapsus. Si le prolapsus rectal est associ une constipation chronique, le patient doit subir un proctogramme de d f cation et une tude de sitzmark. Cela permettra d' valuer la pr sence d'anismus ou d'inertie colique. L'anismus est le r sultat d'une tentative de d f cation contre un plancher pelvien ferm et est galement connu sous le nom de puborectal non relaxant. Cela peut tre vu lorsque le redressement du rectum ne se produit pas la fluoroscopie pendant que le patient tente de d f quer. Dans l'inertie du c lon, une tude sitzmark d montrera une r tention de >20 % des marqueurs la radiographie abdominale 5 jours apr s la d glutition. Pour les patients souffrant d'incontinence f cale, une chographie endoanale et une valuation manom trique, y compris un test du nerf pudendal des muscles du sphincter anal, peuvent tre effectu es avant la chirurgie du prolapsus (voir Incontinence f cale ci-dessous). L'approche m dicale de la prise en charge du prolapsus rectal est limit e et comprend des agents gonflants pour les selles ou une suppl mentation en fibres pour faciliter le processus d' vacuation. La correction chirurgicale du prolapsus rectal est le pilier du traitement. Deux approches sont couramment envisag es, transabdominale et transp rin ale. Les approches transabdominales ont t associ es des taux de r cidive plus faibles, mais certains patients pr sentant des comorbidit s importantes sont mieux servis par une approche transp rin ale. Les approches transp rin ales courantes comprennent une proctectomie transanale (proc dure Altmeier), une proctectomie muqueuse (Delorme FIGURE 353-4 Degr s de prolapsus rectal. Prolapsus muqueux uniquement (A, B, vue sagittale). Prolapsus de pleine paisseur associ un rectosigmo de redondant et poche profonde de Douglas (C, D, vue sagittale). proc dure), ou la mise en place d'un fil de Tirsch encerclant l'anus. L'objectif de l'approche transp rin ale est de retirer le c lon rectosigmo de redondant. Les approches transabdominales courantes comprennent la suture pr -sacr e ou la rectopexie maill e (Ripstein) avec (Frykman-Goldberg) ou sans r section de la sigmo de redondante. La r section du c lon, en g n ral, est r serv e aux patients souffrant de constipation et d'obstruction de la sortie. La rectopexie ventrale est une m thode efficace de r paration abdominale du prolapsus de pleine paisseur qui ne n cessite pas de r section sigmo de (voir description ci-dessous). Cette r paration peut avoir des r sultats fonctionnels am lior s par rapport d'autres r parations abdominales. Les proc dures transabdominales peuvent tre effectu es efficacement avec des techniques laparoscopiques et, plus r cemment, robotiques sans augmentation de l'incidence des r cidives. L'objectif de l'approche transabdominale est de restaurer l'anatomie normale en retirant l'intestin redondant et en rattachant le tissu de soutien du rectum au fascia pr sacr . La derni re alternative est la proctectomie abdominale avec colostomie sigmo de terminale. Si une inertie totale du c lon est pr sente, telle que d finie par des ant c dents de constipation et une tude de sitzmark positive, une colectomie sous-totale avec une anastomose il osigmo de ou rectale peut tre n cessaire au moment de la rectopexie. Auparavant, la pr sence d'un prolapsus rectal interne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | identifi lors des tudes d'imagerie tait consid r e comme un trouble non chirurgical et le biofeedback tait recommand . Cependant, seulement un tiers des patients auront une r solution r ussie des sympt mes du biofeedback. Deux proc dures chirurgicales plus efficaces que le biofeedback sont la r section rectale transanale agraf e (STARR) et la rectopexie ventrale laparoscopique (RVL). La proc dure STARR (Fig. 353-5) est r alis e par l'anus chez les patients pr sentant un prolapsus interne. Un dispositif d'agrafage circulaire est ins r travers l'anus ; le prolapsus interne est identifi et ligatur avec le dispositif d'agrafage. La LVR (Fig. 353-6) est r alis e par une approche abdominale. Une ouverture dans le p ritoine est cr e sur le c t gauche de la jonction recto-sigmo de, et cette ouverture se poursuit vers le bas sur le rectum dans la poche de Douglas. Aucune mobilisation rectale n'est effectu e, vitant ainsi toute l sion nerveuse autonome. La maille est fix e la partie ant rieure et lat rale du rectum, au fornix vaginal et au promontoire sacr , permettant la fermeture du septum rectovaginal et la correction du prolapsus interne. Dans les deux proc dures, la r cidive 1 an tait faible (<10 %) et les sympt mes se sont am lior s chez plus des trois quarts des patients. FIGURE 353-5 R section rectale transanale agraf e. Sch ma de mise en place du dispositif d'agrafage circulaire. INCONTINENCE F CALE Incidence et pid miologie L'incontinence f cale est le passage involontaire de mati res f cales pendant au moins 1 mois chez une personne ayant un ge de d veloppement d'au moins 4 ans. La pr valence de l'incontinence f cale aux tats-Unis est de 0,5 11 %. Les femmes sont plus fr quemment concern es que les hommes. FIGURE 353-6 Rectopexie ventrale laparoscopique (LVR). Pour r duire le prolapsus interne et fermer tout d faut septal rectovaginal, la poche de Douglas est ouverte et la maille est fix e au rectum ant rolat ral, au fornix vaginal et au sacrum. (De A D Hoore et al : Br J Surg 91:1500, 2004.) Myopathies, au-del de 65 ans. Une incidence plus lev e d'incontinence est observ e chez les femmes parentes. La moiti des patients souffrant d'incontinence f cale souffrent galement d'incontinence urinaire. La majorit de l'incontinence est le r sultat d'une l sion obst tricale du plancher pelvien, soit pendant le transport d'un f tus, soit pendant l'accouchement. Une anomalie du sphincter anatomique peut survenir chez jusqu' 32 % des femmes apr s l'accouchement, ind pendamment des l sions visibles du p rin e. Les facteurs de risque au moment de l'accouchement comprennent le travail prolong , l'utilisation de forceps et la n cessit d'une pisiotomie. Les sympt mes de l'incontinence peuvent se manifester apr s deux d cennies ou plus apr s une l sion obst tricale. Les conditions m dicales connues pour contribuer au d veloppement de l'incontinence f cale sont r pertori es dans le tableau 353-4. Anatomie et physiopathologie Le complexe du sphincter anal est compos du sphincter anal interne et externe. Le sphincter interne est un muscle lisse et une continuation des fibres circulaires de la paroi rectale. Il est innerv par le plexus myent rique intestinal et n'est donc pas sous contr le volontaire. Le sphincter anal externe est form en continuit avec les muscles levator ani et est sous contr le volontaire. Le nerf pudendal fournit une innervation motrice au sphincter anal externe. Une l sion obst tricale peut entra ner une d chirure des fibres musculaires ant rieurement au moment de l'accouchement. Il en r sulte un d faut ant rieur vident l' chographie endoanale. Les blessures peuvent galement r sulter d'un tirement des nerfs pudendaux pendant la grossesse ou de l'accouchement du f tus par le canal de naissance. Pr sentation et valuation Les patients peuvent souffrir d'incontinence f cale des degr s divers. L'incontinence mineure comprend l'incontinence du flat et l'infiltration occasionnelle de selles liquides. L'incontinence majeure est une incapacit fr quente contr ler les d chets solides. En raison de l'incontinence f cale, les patients souffrent d'une mauvaise hygi ne p rianale. Au-del des probl mes imm diats associ s l'incontinence f cale, ces patients sont souvent retir s et souffrent de d pression. Pour cette raison, les mesures de la qualit de vie sont un l ment important dans l' valuation des patients atteints d'incontinence f cale. L' valuation de l'incontinence f cale doit inclure un historique complet et un examen physique, y compris un examen rectal num rique (ERD). La faiblesse du tonus du sphincter sur le DRE et la perte du r flexe du clin d' il anal (contr le au niveau S1) peuvent indiquer un dysfonctionnement neurog ne. Les cicatrices p rianales peuvent repr senter une blessure chirurgicale. D'autres tudes utiles dans le diagnostic de l'incontinence f cale comprennent la manom trie anale, la latence motrice terminale du nerf pude |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ndal (PNTML) et l' chographie endoanale. Les centres qui prennent en charge les patients souffrant d'incontinence f cale disposeront d'un laboratoire de physiologie anorectale qui utilise des m thodes normalis es d' valuation de la physiologie anorectale. La manom trie anorectale (ARM) mesure les pressions de repos et de compression dans le canal anal l'aide d'un cath ter intraluminal perfus dans l'eau. Les m thodes actuelles de BRAS comprennent l'utilisation d'un syst me tridimensionnel haute r solution avec un syst me de perfusion 12 cath ters, qui permet la d limitation physiologique des anomalies anatomiques. 1976 Des tudes sur le nerf pudendal valuent la fonction des nerfs innervant le canal anal l'aide d'une lectrode digitale plac e dans le canal anal. Les l sions d' tirement de ces nerfs entra neront une r ponse retard e du muscle sphincter un stimulus, indiquant une latence prolong e. Enfin, l' chographie endoanale valuera l' tendue de la l sion des muscles du sphincter avant la r paration chirurgicale. Malheureusement, toutes ces enqu tes d pendent de l'utilisateur et tr s peu d' tudes d montrent que ces tudes pr disent les r sultats la suite d'une intervention. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) a t utilis e, mais son utilisation de routine pour l'imagerie de l'incontinence f cale n'est pas bien tablie. Il est rare qu'un trouble du plancher pelvien existe seul. La majorit des patients souffrant d'incontinence f cale auront un certain degr d'incontinence urinaire. De m me, l'incontinence f cale fait partie du spectre du prolapsus des organes pelviens. Pour cette raison, les patients peuvent pr senter des sympt mes de d f cation obstru e ainsi que d'incontinence f cale. Une valuation minutieuse, y compris une IRM dynamique ou une cin d f cographie, doit tre effectu e pour rechercher d'autres d fauts associ s. La r paration chirurgicale de l'incontinence sans attention aux autres d fauts associ s peut diminuer le succ s de la r paration. La prise en charge m dicale de l'incontinence f cale comprend des strat gies pour gonfler les selles, ce qui contribue augmenter la sensation f cale. Il s'agit notamment de la suppl mentation en fibres, du lop ramide, du diph noxylate et des liants des acides biliaires. Ces agents durcissent les selles et retardent la fr quence des selles et sont utiles chez les patients pr sentant des sympt mes minimes l gers. En outre, les patients peuvent se voir proposer une forme de th rapie physique appel e biofeedback. Cette th rapie aide renforcer le muscle sphincter externe tout en entra nant le patient se d tendre avec la d f cation pour viter les tensions inutiles et d'autres blessures aux muscles du sphincter. Le biofeedback a eu un succ s variable et d pend de la motivation du patient. Au minimum, le biofeedback est sans risque et s r. La plupart des patients auront une certaine am lioration. Pour cette raison, il doit tre int gr dans la recommandation initiale tous les patients souffrant d'incontinence f cale. L ' talon-or pour le traitement de l'incontinence f cale avec un d faut isol du sphincter a t la sphinct roplastie qui se chevauche. Le muscle sphincter anal externe et le tissu cicatriciel ainsi que tout muscle sphincter interne identifiable sont diss qu s sans le tissu adipeux et conjonctif environnant, puis une r paration par chevauchement est effectu e dans le but de reconstruire l'anneau musculaire et de restaurer sa fonction. Les r sultats long terme apr s une sphincteroplastie chevauchante montrent un taux d' chec d'environ 50 % sur 5 ans. Des r sultats plus m diocres ont t observ s chez des patients pr sentant une latence motrice terminale du nerf pudendal prolong e. La neuromodulation sacr e, les produits injectables am liorant le collag ne, la radioth rapie et le sphincter de l'intestin artificiel sont d'autres options. La stimulation du nerf sacr et le sphincter artificiel de l'intestin sont deux adaptations des proc dures d velopp es pour la prise en charge de l'incontinence urinaire. La stimulation du nerf sacr est id ale pour les patients pr sentant des sphincters anaux intacts mais faibles. Un stimulateur nerveux temporaire est plac sur le troisi me nerf sacr . Si les sympt mes s'am liorent d'au moins 50 %, un stimulateur nerveux permanent est plac sous la peau. Le sphincter de l'intestin artificiel est un brassard et un appareil r servoir qui permet le gonflage manuel d'un brassard plac autour de l'anus, augmentant le tonus anal. Cela permet au patient de fermer manuellement le canal anal jusqu' ce que la d f cation soit n cessaire. Les r sultats long terme pour la stimulation sacr e ont t prometteurs, avec pr s de 80 % des patients ayant une r duction des pisodes d'incontinence d'au moins 50 %. Cette r duction a t durable dans les tudes jusqu' 5 ans. Malheureusement, le sphincter de l'intestin artificiel a t associ un taux d'infection de 30 %. En cons quenc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, l'implantation est effectu e moins souvent. Les produits injectables am liorant le collag ne existent depuis plusieurs ann es. Le plus grand essai ouvert a port sur 115 patients incontinents trait s avec un gel d'acide hyaluronique stabilis non animal (NASHA/DX). Dans cette tude, les patients ont subi des injections de NASHA/DX (Solesta) dans la muqueuse anale et ont t suivis pendant 12 mois. Les r sultats taient prometteurs, avec plus de 50 % de r duction sup rieure 50 % des pisodes d'incontinence, et ces r sultats taient durables jusqu' 2 ans. Cette m thode est un autre traitement moins invasif pour les patients souffrant d'incontinence f cale. L'apport d' nergie radiofr quence au canal anal chez les patients souffrant d'incontinence f cale contribue au d veloppement et la restructuration des fibres de collag ne et fournit une r sistance la traction aux muscles du sphincter. La radiofr quence est d livr e en tant que proc dure de bureau avec s dation. Les r sultats ont t variables, 20 50% des patients ayant une r duction soutenue des pisodes d'incontinence pendant 5 ans. Enfin, l'utilisation de cellules souches pour augmenter la masse des muscles du sphincter est actuellement test e. Les cellules souches peuvent tre pr lev es dans le propre muscle du patient, cultiv es, puis implant es dans son complexe sphinct rien. Le souci du co t et la n cessit d'une proc dure suppl mentaire freinent l'enthousiasme. Les r sultats de l'essai sont attendus. MALADIE H MORRO DAIRE Incidence et pid miologie Les h morro des symptomatiques touchent >1 million de personnes dans le monde occidental par an. La pr valence des maladies h morro daires n'est pas s lective en fonction de l' ge ou du sexe. Cependant, l' ge est connu pour tre un facteur de risque. La pr valence des maladies h morro daires est moindre dans les pays sous-d velopp s. Le r gime occidental typique faible en fibres et riche en graisses est associ la constipation et au stress et au d veloppement d'h morro des symptomatiques. Anatomie et physiopathologie Les coussins h morro daires sont une partie normale du canal anal. Les structures vasculaires contenues dans ce tissu aident la continence en emp chant les dommages au muscle du sphincter. Trois principaux complexes h morro daires traversent le canal anal : le lat ral gauche, l'ant rieur droit et le post rieur droit. L'engorgement et la tension conduisent un prolapsus de ce tissu dans le canal anal. Au fil du temps, le syst me de soutien anatomique du complexe h morro daire s'affaiblit, exposant ce tissu l'ext rieur du canal anal o il est susceptible de se blesser. Les h morro des sont g n ralement class es comme externes ou internes. Les h morro des externes prennent naissance sous la ligne dent e et sont recouvertes d' pith lium squameux et sont associ es un composant interne. Les h morro des externes sont douloureuses lorsqu'elles sont thrombos es. Les h morro des internes ont leur origine au-dessus de la ligne dent e et sont recouvertes de muqueuse et d' pith lium de la zone de transition et repr sentent la majorit des h morro des. La classification standard de la maladie h morro daire est bas e sur la progression de la maladie de son emplacement interne normal la position externe prolapsus (Tableau 353-5). Pr sentation et valuation Les patients se pr sentent g n ralement un m decin pour deux raisons : les saignements et la protrusion. La douleur est moins fr quente qu'avec les fissures et, si elle est pr sente, est d crite comme une douleur sourde due l'engorgement du tissu h morro daire. Une douleur intense peut indiquer une h morro de thrombos e. Les saignements h morro daires sont d crits comme du sang rouge vif indolore vu soit dans les toilettes ou lors de l'essuyage. Les patients occasionnels peuvent pr senter des saignements importants, ce qui peut tre une cause d'an mie ; cependant, la pr sence d'un n oplasme du c lon doit tre exclue chez les patients an miques. Les patients qui se pr sentent avec une masse pro minente se plaignent de leur incapacit maintenir une hygi ne p rianale et sont souvent pr occup s par la pr sence d'une tumeur maligne. Le diagnostic de maladie h morro daire se fait l'examen physique. Une inspection de la r gion p rianale pour d tecter des signes de thrombose ou d'excoriation est effectu e, suivie d'un examen num rique minutieux. L'anoscopie est r alis e en accordant une attention particuli re la position connue de la maladie h morro daire. Il est demand au patient de s' tirer. Si cela est difficile pour le patient, la man uvre peut tre effectu e en tant assis sur une toilette. Le m decin est averti lorsque le tissu prolapsus. Il est important de diff rencier l'apparence circonf rentielle d'un prolapsus rectal de pleine paisseur de la nature radiale des h morro des en prolapsus (voir Prolapsus rectal ci-dessus). Le stade et l'emplacement des complexes h morro daires sont d finis. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Le traitement des h morro des h morragiques est bas sur le stade de la maladie (Tableau 353-5). Chez tous les patients pr sentant des saignements, la possibilit d'autres causes doit tre envisag e. Chez les jeunes patients sans ant c dents familiaux de cancer colorectal, la maladie h morro daire peut tre trait e en premier et un examen coloscopique peut tre effectu si le saignement se poursuit. Les patients plus g s qui n'ont pas subi de d pistage du cancer colorectal doivent subir une coloscopie ou une sigmo doscopie flexible. de rares exceptions pr s, l'h morro de thrombos e aigu peut tre excis e dans les 72 premi res heures en effectuant une excision elliptique. Des bains de si ge, des fibres et des assouplissants pour selles sont prescrits. Le traitement suppl mentaire des h morro des h morragiques comprend les proc dures de bureau de baguage et de scl roth rapie. La sensation commence la ligne dent e ; par cons quent, le cerclage ou la scl roth rapie peuvent tre effectu s sans inconfort au bureau. Des bandes sont plac es autour du tissu engorg , provoquant une isch mie et une fibrose. Cela aide fixer le tissu proximalement dans le canal anal. Les patients peuvent se plaindre d'une douleur sourde pendant 24 h apr s l'application de la bande. Pendant la scl roth rapie, 1 2 ml d'un scl rosant (g n ralement du t trad cylsulfate de sodium) sont inject s l'aide d'une aiguille de calibre 25 dans la sous-muqueuse du complexe h morro daire. Des pr cautions doivent tre prises pour ne pas injecter le canal anal circonf rentiellement, sinon une st nose peut survenir. Pour la prise en charge chirurgicale de la maladie h morro daire, l'h morro dectomie excisionnelle, la d sart rialisation transh morro daire (THD) ou l'h morro dectomie agraf e ( la proc dure pour le prolapsus ou les h morro des [PPH]) est la proc dure de choix. Toutes les m thodes chirurgicales de prise en charge sont galement efficaces dans le traitement des h morro des symptomatiques du troisi me et du quatri me degr . Cependant, comme l'h morro dectomie sutur e implique l' limination des tissus redondants jusqu'au bord anal, les tiquettes de peau anale d sagr ables sont galement limin es. L'h morro dectomie agraf e est associ e moins d'inconfort ; cependant, cette proc dure ne supprime pas les tiquettes de la peau anale. THD utilise le guidage par ultrasons pour ligaturer l'apport sanguin au tissu anal, r duisant ainsi l'engorgement h morro daire. Aucune intervention sur les h morro des ne doit tre effectu e chez les patients immunod prim s ou pr sentant une proctite active. De plus, l'h morro dectomie mergente pour les h morro des h morragiques est associ e un taux de complications plus lev . Les complications aigu s associ es au traitement des h morro des comprennent la douleur, l'infection, les saignements r currents et la r tention urinaire. Il faut prendre soin de placer correctement les bandes et d' viter une surhydratation chez les patients subissant une h morro dectomie op ratoire. Les complications tardives comprennent l'incontinence f cale la suite d'une blessure au sphincter pendant la dissection. Une st nose anale peut se d velopper partir d'une excision trop z l e, avec perte de ponts cutan s muqueux pour la r pith lialisation. Enfin, un ectropion (prolapsus de la muqueuse rectale du canal anal) peut se d velopper. Les patients atteints d'un ectropion se plaignent d'un anus humide en raison de leur incapacit pr venir les salissures une fois que la muqueuse rectale est expos e en dessous de la ligne dent e. FIGURE 353-7 Localisations courantes d'abc s ano-rectal (gauche) et de fistule ano-rectale (droite). ABC S ANORECTAL Incidence et pid miologie Le d veloppement d'un abc s p rianal est plus fr quent chez les hommes que chez les femmes dans un rapport de 3:1. L'incidence maximale se situe dans la troisi me la cinqui me d cennie de la vie. La douleur p rianale associ e la pr sence d'un abc s repr sente 15 % des consultations chez un chirurgien colorectal. La maladie est plus fr quente chez les patients immunod prim s tels que ceux atteints de diab te, de troubles h matologiques ou de maladie inflammatoire de l'intestin et les personnes s ropositives. Ces troubles doivent tre envisag s chez les patients pr sentant des infections p rianales r currentes. Anatomie et physiopathologie Un abc s anorectal est une cavit anormale contenant du liquide dans la r gion anorectale. L'abc s anorectal r sulte d'une infection impliquant les glandes entourant le canal anal. Normalement, ces glandes lib rent du mucus dans le canal anal, ce qui facilite la d f cation. Lorsque les selles p n trent accidentellement dans les glandes anales, les glandes s'infectent et un abc s se d veloppe. Les abc s anorectaux sont p rianaux chez 40 50 % des patients, ischiorectaux chez 20 25 %, intersphinct riens chez 2 5 % et supralevator chez 2,5 % (Fig. 353-7). Pr sentation et valuatio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n La douleur et la fi vre p rianales sont les caract ristiques d'un abc s. Les patients peuvent avoir des difficult s mictionner et avoir du sang dans les selles. Un abc s prostatique peut pr senter des sympt mes similaires, y compris une dysurie. Les patients atteints d'un abc s prostatique auront souvent des ant c dents de maladies sexuellement transmissibles r currentes. l'examen physique, une grande zone de fluctuation est g n ralement facilement visible. L' valuation de routine en laboratoire montre un nombre lev de globules blancs. Les proc dures de diagnostic sont rarement n cessaires moins d' valuer un abc s r current. Une tomodensitom trie ou une IRM a une pr cision de 80 % pour d terminer le drainage incomplet. En cas de pr occupation concernant la pr sence d'une maladie inflammatoire de l'intestin, un examen sigmo doscopique rigide ou flexible peut tre effectu au moment du drainage pour valuer l'inflammation dans la r gion rectosigmo de. Une valuation plus compl te de la maladie de Crohn comprendrait une coloscopie compl te et une s rie de petites intestins. Comme pour tous les abc s, le gold standard est le drainage. Le drainage bureautique d'un abc s ano-rectal non compliqu peut suffire. Une petite incision pr s du bord anal est faite, et un drain de Mallenkot est avanc dans la cavit de l'abc s. Pour les patients qui ont un abc s compliqu ou qui sont diab tiques ou immunod prim s, le drainage doit tre effectu dans une salle d'op ration sous anesth sie. Ces patients sont plus risque de d velopper une fasciite n crosante. Le r le des antibiotiques dans la prise en charge des abc s anorectaux est limit . Les antibiotiques ne sont justifi s que chez les patients immunod prim s en 1978 ou atteints de valvules cardiaques proth tiques, d'articulations artificielles, de diab te ou de maladie inflammatoire de l'intestin. FISTULE in ANO Incidence et pid miologie L'incidence et la pr valence de la maladie p rianale fistulante sont parall les l'incidence de l'abc s anorectal, estimant 1 personne sur 10 000. Environ 30 40 % des abc s donneront lieu une fistule in ano. Bien que la majorit des fistules soient d'origine cryptoglandulaire, 10 % sont associ es aux MICI, la tuberculose, la malignit et aux radiations. Anatomie et physiopathologie Une fistule anale est d finie comme une communication d'une cavit d'abc s avec une ouverture interne identifiable dans le canal anal. Cette ouverture identifiable est le plus souvent situ e au niveau de la ligne dent e o les glandes anales p n trent dans le canal anal. Les patients subissant un drainage continu apr s le traitement d'un abc s p rianal ont probablement une fistule anale. Ces fistules sont class es selon leur relation avec les muscles du sphincter anal, 70 % tant intersphinct riennes, 23 % transsphinct riennes, 5 % suprasphinct riennes et 2 % extrasphinct riennes (Fig. 353-7). Pr sentation et valuation Un patient atteint d'une fistule anale se plaindra d'un drainage constant de la r gion p rianale associ une masse ferme. Le drainage peut augmenter avec la d f cation. L'hygi ne p rianale est difficile maintenir. L'examen sous anesth sie est le meilleur moyen d' valuer une fistule. Au moment de l'examen, une anoscopie est r alis e pour rechercher une ouverture interne. Le peroxyde d'hydrog ne dilu aidera identifier une telle ouverture. Au lieu de l'anesth sie, l'IRM avec une bobine endoanale identifiera galement les voies dans 80 % des cas. Apr s drainage d'un abc s avec insertion d'un cath ter de Mallenkot, un fistulagramme travers le cath ter peut tre obtenu la recherche d'une fistule occulte. La r gle de Goodsall stipule qu'une fistule externe post rieure p n tre dans le canal anal dans la ligne m diane post rieure, tandis qu'une fistule ant rieure p n tre dans la crypte la plus proche. Une fistule sortant plus de 3 cm du bord anal peut avoir une extension compliqu e vers le haut et peut ne pas ob ir la r gle de Goodsall. Une fistule drainante nouvellement diagnostiqu e est mieux g r e avec la mise en place d'un seton, d'une boucle vasculaire ou d'un lien en soie plac dans le tractus de la fistule, qui maintient le tractus ouvert et att nue l'inflammation environnante qui se produit la suite d'un blocage r p t du tractus. Une fois que l'inflammation est moindre, la relation exacte entre le tractus de la fistule et les sphincters anaux peut tre tablie. Une fistulotomie simple peut tre r alis e pour les fistules intersphinct riennes et transsphinct riennes basses (moins d'un tiers du muscle) sans compromettre la continence. Pour une fistule transsphinct rienne sup rieure, un lambeau d'avancement anorectal en combinaison avec un cath ter de drainage ou une colle de fibrine peut tre utilis . Les voies tr s longues (>2 cm) et troites r pondent mieux la colle de fibrine que les voies plus courtes. Une ligature simple du tractus fistulaire interne (proc dure LIFT) a galeme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt t utilis e avec succ s dans la prise en charge de la fistule simple. Les patients doivent continuer prendre des agents gonflant les selles, des analg siques non narcotiques et des bains de si ge apr s une intervention chirurgicale pour une fistule. Les complications pr coces de ces proc dures comprennent la r tention urinaire et les saignements. Les complications ult rieures sont rares (<10 %) et comprennent l'incontinence temporaire et permanente. La r cidive est de 0 18 % apr s la fistulotomie et de 20 30 % apr s le lambeau d'avancement anorectal et la proc dure de LIFTING, FISSURE ANALE Incidence et pid miologie Les fissures anales se produisent tous les ges, mais sont plus fr quentes de la troisi me la cinqui me d cennie. La fissure anale est la cause la plus fr quente de rectorragies chez le nourrisson. La pr valence des IST est lev e pour les deux sexes. Elle est associ e la constipation, la diarrh e, aux tiologies infectieuses, aux traumatismes p rianaux et la maladie de Crohn. Anatomie et physiopathologie Un traumatisme du canal anal survient apr s la d f cation. Cette l sion se produit dans le canal anal ant rieur ou, plus commun ment, dans le canal anal post rieur. L'irritation caus e par le traumatisme du canal anal entra ne une augmentation de la pression de repos du sphincter interne. L'apport sanguin au sphincter et la muqueuse anale p n tre lat ralement. Par cons quent, une augmentation du tonus du sphincter anal entra ne une isch mie relative dans la r gion de la fissure et entra ne une mauvaise cicatrisation de la l sion anale. Une fissure qui n'est pas dans la position post rieure ou ant rieure devrait susciter des soup ons pour d'autres causes, y compris la tuberculose, la syphilis, la maladie de Crohn et la malignit . Pr sentation et valuation Une fissure peut tre facilement diagnostiqu e sur la seule base de l'histoire. La plainte classique est la douleur, qui est fortement associ e la d f cation et est implacable. Le saignement rouge vif qui peut tre associ une fissure est moins tendu que celui associ aux h morro des. l'examen, la plupart des fissures sont situ es en position post rieure ou ant rieure. Une fissure lat rale est inqui tante car elle peut avoir une nature moins b nigne et les troubles syst miques doivent tre exclus. Une fissure chronique est indiqu e par la pr sence d'une papille anale hypertrophi e l'extr mit proximale de la fissure et d'une pile sentinelle ou d'une tiquette cutan e l'extr mit distale. Souvent, les fibres circulaires du sphincter interne hypertrophi sont visibles la base de la fissure. Si une manom trie anale est effectu e, une l vation de la pression anale au repos et une d formation en dents de scie avec des contractions paradoxales des muscles du sphincter sont pathognomoniques. La prise en charge de la fissure aigu est conservatrice. Les adoucisseurs de selles pour les personnes souffrant de constipation, d'augmentation des fibres alimentaires, d'anesth siques topiques, de glucocortico des et de bains de si ge sont prescrits et gu riront 60 90 % des fissures. Les fissures chroniques sont celles pr sentes depuis >6 semaines. Ceux-ci peuvent tre trait s avec des modalit s visant diminuer la pression de repos du canal anal, y compris la nif dipine ou la pommade la nitroglyc rine appliqu e trois fois par jour et la toxine botulinique de type A, jusqu' 20 unit s, inject e dans le sphincter interne de chaque c t de la fissure. La prise en charge chirurgicale comprend la dilatation anale et la sphinct rotomie interne lat rale. Habituellement, un tiers du muscle sphincter interne est divis ; il est facile identifier car il est hypertrophi . Les taux de r cidive du traitement m dical sont plus lev s, mais cela est compens par un risque d'incontinence suite une sphinct rotomie. La sphinct rotomie interne lat rale peut entra ner une incontinence plus fr quente chez les femmes. Nous tenons remercier Cory Sandore d'avoir fourni quelques illustrations pour ce chapitre. Gregory Bulkley, MD, a contribu ce chapitre dans une dition pr c dente et une partie de ce mat riel a t conserv e ici. Rizwan Ahmed, Mahmoud Malas L'isch mie intestinale se produit lorsque la perfusion splanchnique ne r pond pas aux exigences m taboliques des intestins, entra nant une l sion des tissus isch miques. L'isch mie m sent rique touche 2 3 personnes sur 100 000, et l'incidence de l'isch mie m sent rique est appel e augmenter dans la population vieillissante. Un retard dans le diagnostic et la prise en charge entra ne une mortalit lev e, et des interventions rapides peuvent sauver des vies. L'isch mie intestinale est en outre class e en fonction de l' tiologie, qui dicte la prise en charge : (1) isch mie m sent rique art rio-occlusive, (2) isch mie m sent rique non occlusive et (3) thrombose veineuse m sent rique. Les facteurs de risque d'isch mie m sent rique art rio-occlusiv |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e sont g n ralement aigus et comprennent la fibrillation auriculaire, l'infarctus du myocarde r cent, la cardiopathie valvulaire et le cath t risme cardiaque ou vasculaire r cent, qui entra nent tous des caillots emboliques atteignant la circulation m sent rique. L'isch mie m sent rique non occlusive, galement connue sous le nom d ' angine intestinale , est g n ralement plus insidieuse et le plus souvent observ e dans la population vieillissante touch e par la maladie ath roscl reuse. Les patients atteints d'ath roscl rose chronique pourraient galement souffrir d'une insulte aigu due une embolie conduisant une occlusion compl te. Une isch mie m sent rique non occlusive est galement observ e chez les patients recevant des perfusions vasopresseurs forte dose, chez les patients pr sentant un choc cardiog nique ou septique et chez les patients pr sentant un surdosage en coca ne. L'isch mie m sent rique non occlusive est la maladie gastro-intestinale la plus r pandue compliquant la chirurgie cardiovasculaire. L'incidence de la colite isch mique apr s une r paration aortique lective est de 5 9 % et l'incidence triple chez les patients apr s une r paration mergente. La thrombose veineuse m sent rique est moins fr quente et est associ e la pr sence d'un tat hypercoagulable comprenant une carence en prot ine C ou S, une carence en antithrombine III, une polycyth mie vraie et un carcinome. L'apport sanguin aux intestins est repr sent sur la Fig. 354-1. Pour pr venir les l sions isch miques, une collat ralisation importante se produit entre les principaux troncs m sent riques et les branches des arcades m sent riques. Les vaisseaux collat raux dans l'intestin gr le sont nombreux et se rencontrent dans le duod num et le lit du pancr as. Les vaisseaux collat raux dans le c lon se rencontrent au niveau de la flexion spl nique et du c lon descendant/sigmo de. Ces zones, qui sont intrins quement risque de diminution du flux sanguin, sont connues sous le nom de point de Griffiths et de point de Sudeck, respectivement, et sont les endroits les plus courants pour l'isch mie colique (Fig. 354-1, zones ombrag es). La circulation splanchnique peut recevoir jusqu' 30 % du d bit cardiaque. Les r ponses protectrices pour pr venir l'isch mie intestinale comprennent l'abondance Phr nique gauche a. Aorte Phr nique droit a. Marginal a. Arc de Riolan IIAPancr atico-duod nal a. Griffiths point Sudeck's point SMAIMAH morro daire aa. Tronc c liaque moyen inf rieur sup rieur Spl nique a. FIGURE 354-1 L'apport sanguin aux intestins comprend l'art re c liaque, l'art re m sent rique sup rieure (SMA), l'art re m sent rique inf rieure (IMA) et les branches de l'art re iliaque interne (IIA). Les points de Griffiths et de Sudeck, indiqu s par des zones ombrag es, sont des zones de bassin versant avec - dans l'approvisionnement en sang du c lon et les emplacements communs pour l'isch mie. la collat ralisation, l'autor gulation du flux sanguin et la capacit d'augmenter l'extraction de l'oxyg ne du sang en 1979. L'isch mie occlusive est le r sultat d'une perturbation du flux sanguin par une embolie ou d'une thrombose progressive dans une art re majeure alimentant l'intestin. Les emboles proviennent du c ur dans plus de 75 % des cas et se logent pr f rentiellement dans l'art re m sent rique sup rieure juste distale l'origine de l'art re colique moyenne. Une thrombose progressive d'au moins deux des principaux vaisseaux alimentant l'intestin est n cessaire au d veloppement d'un angor intestinal chronique. L'isch mie non occlusive est une vasoconstriction m sent rique disproportionn e (vasospasme art riolaire) en r ponse un stress physiologique s v re tel qu'un choc. Si elle n'est pas trait e, l'ulc ration pr coce du stress muqueux voluera vers une l sion de pleine paisseur. M me dans les premiers stades de l'isch mie, il y a une translocation des bact ries travers la muqueuse intestinale, ce qui entra ne une bact ri mie pouvant entra ner une septic mie. PR SENTATION, VALUATION ET GESTION L'isch mie intestinale reste l'un des diagnostics les plus difficiles. Le taux de mortalit est sup rieur 50%. L'indicateur de survie le plus significatif est la rapidit du diagnostic et du traitement. Un aper u du diagnostic et de la prise en charge de chaque forme d'isch mie intestinale est donn dans le tableau 354-1. L'isch mie m sent rique aigu r sultant d'une embolie art rielle ou d'une thrombose se pr sente avec des douleurs abdominales aigu s s v res et non r mittentes remarquablement disproportionn es par rapport aux r sultats physiques. Les sympt mes associ s peuvent inclure des naus es et des vomissements, une diarrh e transitoire, une anorexie et des selles sanglantes. l'exception d'une distension abdominale minimale et de bruits intestinaux hypoactifs, un examen abdominal pr coce n'est pas impressionnant. Les r sultats ult rieurs d montreront une p ritonite et un collapsus cardiovasc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ulaire. Dans l' valuation de l'isch mie intestinale aigu , des tests de laboratoire de routine doivent tre obtenus, y compris la num ration formule sanguine compl te, la chimie s rique, le profil de coagulation, les gaz du sang art riel, l'amylase, la lipase, l'acide lactique, le groupe sanguin et la compatibilit crois e, et les enzymes cardiaques. Ind pendamment de la n cessit d'une intervention chirurgicale urgente, une admission mergente dans un lit surveill ou une unit de soins intensifs est recommand e pour la r animation et une valuation plus approfondie. Si le diagnostic d'isch mie intestinale est envisag , une consultation avec un service chirurgical est n cessaire. Souvent, la d cision d'op rer est prise sur la base d'un indice lev de suspicion partir des ant c dents et de l'examen physique malgr les r sultats de laboratoire normaux. D'autres modalit s de diagnostic qui peuvent tre utiles dans le diagnostic mais ne devraient pas retarder le traitement chirurgical comprennent l' lectrocardiogramme (ECG), l' chocardiogramme, les radiographies abdominales, la tomodensitom trie (CT) et l'angiographie m sent rique. Plus r cemment, il a t d montr que le balayage duplex m sent rique et la spectroscopie en lumi re visible pendant la coloscopie taient b n fiques. L'ECG peut pr senter une arythmie, indiquant la source possible de l'embolie. Un film abdominal simple peut montrer des signes d'air intrap riton al libre, indiquant une visque perfor e et la n cessit d'une exploration mergente. Les caract ristiques ant rieures de l'isch mie intestinale observ es sur les radiographies abdominales comprennent l' d me de la paroi intestinale, connu sous le nom d ' empreinte du pouce . Si l'isch mie progresse, de l'air peut tre vu dans la paroi intestinale (pneumatose intestinale) et dans le syst me veineux porte. D'autres caract ristiques comprennent des calcifications de l'aorte et de ses affluents, indiquant une maladie ath roscl rotique. Avec l'administration de contraste oral et IV, l'angiographie CT dynamique avec reconstruction tridimensionnelle est un test tr s sensible pour l'isch mie intestinale. Dans la maladie embolique aigu , l'angiographie m sent rique est mieux r alis e en perop ratoire. Un balayage duplex m sent rique d montrant une vitesse d' coulement maximale lev e dans l'art re m sent rique sup rieure (SMA) est associ une valeur pr dictive positive d'environ 80 % de l'isch mie m sent rique. Plus important encore, un scan recto-verso n gatif emp che pratiquement le diagnostic d'isch mie m sent rique. L'imagerie recto-verso sert de test de d pistage ; des examens suppl mentaires avec angiographie sont n cessaires. La plus grande limitation de la num risation recto-verso est l'habitus corporel ; chez les patients ob ses, l'imagerie est de faible rendement. Cependant, chez les patients atteints d'une maladie chronique, la peur alimentaire entra ne souvent une diminution de l'app tit et donc moins de graisse abdominale, et l'imagerie recto-verso est tr s efficace. Les techniques endoscopiques utilisant la spectroscopie en lumi re visible peuvent tre utilis es dans le diagnostic de l'isch mie chronique. En cas de suspicion d'isch mie m sent rique impliquant le c lon, effectuer une endoscopie pour valuer jusqu' la spl nique Traitement des Traitement de l' tat syst mique Cl du diagnostic pr coce Cause sous-jacente Traitement de la l sion sp cifique Cons quence 1. 2. Angiographie avec phase veineuse Vasospasme : Angiographie Hypoperfusion : TDM en spirale ou coloscopie Approche endovasculaire : thrombolyse, angioplastie et pose de stent Source : Modifi partir de GB Bulkley, dans JL Cameron (ed) : Current Surgical Therapy, 2nd ed. Toronto, BC Decker, 1986. la flexion est haut rendement. C'est souvent un excellent outil de diagnostic chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique qui ne peuvent pas tol rer le contraste IV. L ' talon-or pour le diagnostic de la maladie occlusive art rielle aigu est l'angiographie, et la prise en charge est la laparotomie. L'exploration chirurgicale ne doit pas tre retard e si la suspicion d'isch mie m sent rique occlusive aigu est lev e ou si des signes de d t rioration clinique ou de p ritonite franche sont pr sents. L'objectif de l'exploration chirurgicale est de r s quer les intestins compromis et de r tablir l'approvisionnement en sang. Toute la longueur du petit et du gros intestin partir du ligament de Treitz doit tre valu e. Le sch ma d'isch mie intestinale peut indiquer le niveau d'occlusion art rielle. Dans le cas d'une occlusion par SMA o l'embole se trouve g n ralement juste proximit de l'origine de l'art re colique moyenne, le j junum proximal est souvent pargn tandis que le reste de l'intestin gr le vers le c lon transversal sera isch mique. La prise en charge chirurgicale de l'isch mie m sent rique aigu de l'intestin gr le est une embolectomie par art rio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tomie ; a une petite incision est pratiqu e dans l'art re travers laquelle le caillot est r cup r . Une autre fa on de g rer la thrombose aigu est la th rapie par thrombolyse et l'angioplastie, avec la mise en place d'un stent. Cependant, cette approche est plus couramment appliqu e pour traiter l'isch mie m sent rique chronique. En cas d' chec, un pontage de l'aorte ou de l'art re iliaque vers la SMA est effectu . L'isch mie m sent rique non occlusive ou vasospastique pr sente des douleurs abdominales g n ralis es, une anorexie, des selles sanglantes et une distension abdominale. Souvent, ces patients sont obnubil s et les r sultats physiques peuvent ne pas aider au diagnostic. La pr sence d'une leucocytose, d'une acidose m tabolique, de taux lev s d'amylase ou de cr atinine phosphokinase et/ou d'une acidose lactique est utile pour soutenir le diagnostic d'isch mie intestinale avanc e ; cependant, ces marqueurs peuvent ne pas indiquer une isch mie r versible ou une n crose franche. Les marqueurs exp rimentaux de l'isch mie intestinale comprennent le D-dim re, la glutathion S-transf rase, le facteur d'activation plaquettaire (PAF) et la surveillance du pH des muqueuses. Ind pendamment de la n cessit d'une intervention chirurgicale urgente, une admission mergente dans un lit surveill ou une unit de soins intensifs est recommand e pour la r animation et une valuation plus approfondie. Les manifestations pr coces de l'isch mie intestinale comprennent la s questration de liquide dans la paroi intestinale entra nant une perte de volume interstitiel. Une r animation liquidienne agressive peut tre n cessaire. Pour optimiser l'apport d'oxyg ne, des transfusions nasales d'O2 et de sang peuvent tre administr es. Des antibiotiques large spectre doivent tre administr s pour fournir une couverture suffisante pour les agents pathog nes ent riques, y compris les organismes gram-n gatifs et ana robies. Une surveillance fr quente des signes vitaux, du d bit urinaire, des gaz sanguins et des taux de lactate du patient est primordiale, tout comme un examen abdominal fr quent. Tous les agents vasoconstricteurs doivent tre vit s ; la r animation liquidienne est l'intervention de choix pour maintenir l'h modynamique. Si la colite isch mique est un probl me, une coloscopie doit tre effectu e pour valuer l'int grit de la muqueuse du c lon. La visualisation de la r gion rectosigmo de peut d montrer une diminution de l'int grit des muqueuses, associ e plus fr quemment une isch mie m sent rique non occlusive ou, l'occasion, une maladie occlusive la suite d'une perte aigu du flux art riel m sent rique inf rieur la suite d'une chirurgie aortique. L'isch mie de la muqueuse colique est class e comme l g re avec un ryth me muqueux minimal ou comme mod r e avec des ulc rations muqueuses p les et des signes d'extension la couche musculaire de la paroi intestinale. La colite isch mique s v re pr sente des ulc rations s v res entra nant une d coloration noire ou verte de la muqueuse, compatible avec une n crose de la paroi intestinale de pleine paisseur. Le degr de r versibilit peut tre pr dit partir des observations muqueuses : un ryth me l ger est presque 100% r versible, un ryth me mod r est environ 50% r versible et une n crose franche est simplement un intestin mort. Une coloscopie de suivi peut tre r alis e pour exclure la progression de la colite isch mique. La laparotomie pour isch mie m sent rique non occlusive est justifi e en cas de signes de p ritonite ou d'aggravation des r sultats endoscopiques et si l' tat du patient ne s'am liore pas avec une r animation agressive. La colite isch mique est trait e de mani re optimale par une r section de l'intestin isch mique et la formation d'une stomie proximale. L'anastomose primaire ne doit pas tre r alis e chez les patients pr sentant une isch mie intestinale aigu . Les patients atteints de thrombose veineuse m sent rique peuvent pr senter une apparition progressive ou soudaine. Les sympt mes comprennent des douleurs abdominales vagues, des naus es et des vomissements. Les r sultats de l'examen comprennent une distension abdominale avec une sensibilit l g re mod r e et des signes de d shydratation. Le diagnostic de thrombose m sent rique est fr quemment pos sur CT spiral abdominal avec contraste oral et IV. Les r sultats de l'angiographie par tomodensitom trie avec phase veineuse comprennent l' paississement de la paroi intestinale et l'ascite. Le contraste intraveineux d montrera une phase art rielle retard e et un caillot dans la veine m sent rique sup rieure. L'objectif de la prise en charge est d'optimiser l'h modynamique et de corriger les anomalies lectrolytiques avec une r animation hydrique massive. Les antibiotiques intraveineux ainsi que l'anticoagulation doivent tre initi s. Si une laparotomie est r alis e et qu'une thrombose veineuse m sent rique de 1981 est suspect e, l'anticoagulation l'h parine est une o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bstruction intestinale aigu imm diatement initi e et l'intestin compromis est r s qu . De tous les aigus Troubles intestinaux de Danny O. Jacobs, l'insuffisance veineuse m sent rique est associ e au meilleur pronostic. L'isch mie intestinale chronique pr sente un angor intestinal ou des douleurs abdominales postprandiales associ es la n cessit d'augmenter le flux sanguin vers l'intestin apr s les repas. Les patients signalent des crampes abdominales et des douleurs apr s l'ingestion d'un repas. Une perte de poids et une diarrh e chronique peuvent galement tre not es. La douleur abdominale sans perte de poids n'est pas une angine m sent rique chronique. L'examen physique r v lera souvent un patient mal nourri avec un bruit abdominal ainsi que d'autres manifestations de l'ath roscl rose. L' valuation chographique recto-verso des vaisseaux m sent riques a gagn en popularit . Il est important d'effectuer le test jeun car la pr sence d'une augmentation des gaz intestinaux emp che une visualisation ad quate des perturbations de l' coulement dans les vaisseaux ou l'absence de r ponse de vasodilatation l'alimentation pendant le test. Cet outil est fr quemment utilis comme test de d pistage pour les patients pr sentant des sympt mes vocateurs d'isch mie m sent rique chronique. L'angiographie m sent rique est l' talon-or pour la confirmation de l'occlusion art rielle m sent rique. L' valuation par angiographie m sent rique permet l'identification et l'intervention possible pour le traitement de l'ath roscl rose dans la lumi re du vaisseau et valuera galement la perm abilit des vaisseaux m sent riques restants. L'utilisation de l'angiographie m sent rique peut tre limit e en pr sence d'insuffisance r nale ou d'allergie de contraste. L'angiographie par r sonance magn tique est une alternative si l'administration de colorant de contraste est contre-indiqu e. La prise en charge de l'isch mie intestinale chronique comprend la prise en charge m dicale de la maladie ath roscl reuse par l'exercice, l'arr t du tabagisme et les m dicaments antiplaquettaires et hypolip miants. Une valuation cardiaque compl te doit tre effectu e avant l'intervention sur l'isch mie m sent rique chronique. De nouvelles proc dures endovasculaires peuvent viter une intervention chirurgicale chez certaines populations de patients. L'angioplastie avec endoproth se vasculaire dans le traitement de l'isch mie m sent rique chronique est associ e un taux de r ussite long terme de 80 %. Chez les patients n cessitant une exploration chirurgicale, l'approche utilis e est d termin e par les r sultats de l'angiographie m sent rique. Toute la longueur du petit et du gros intestin doit tre valu e, en commen ant par le ligament de Treitz. La restauration du flux sanguin au moment de la laparotomie est r alis e par endart riectomie ou pontage vasculaire m sent rique. La d termination de la viabilit intestinale en perop ratoire chez les patients soup onn s d'isch mie intestinale peut tre difficile. Apr s la revascularisation, la paroi intestinale doit tre observ e pour le retour d'une couleur rose et du p ristaltisme. La palpation des principaux vaisseaux m sent riques art riels peut tre effectu e, ainsi que l'application d'un d bitm tre Doppler sur la bordure anti-m sent rique de la paroi intestinale, mais ni l'un ni l'autre n'est un indicateur d finitif de viabilit . Dans les cas quivoques, 1 g de fluoresc ine sodique IV est administr et le sch ma de reperfusion intestinale est observ sous clairage ultraviolet avec une lampe de Wood standard (3600 A). Une zone de non fluorescence >5 mm de diam tre sugg re une non-viabilit . Si le doute persiste, la r exploration effectu e 24 48 h apr s la chirurgie permettra de d limiter l'intestin non viable. L'anastomose intestinale primaire chez les patients ayant un intestin isch mique est toujours inqui tante ; ainsi, la reconstruction intestinale retard e et la r anastomose doivent tre report es au moment de la laparotomie de second regard. Nous remercions Cory Sandore d'avoir fourni l'illustration de ce chapitre. Susan Gearhart a contribu ce chapitre dans la 18e dition. La morbidit et la mortalit dues l'obstruction intestinale aigu ont diminu au cours des derni res d cennies. N anmoins, le diagnostic peut encore tre difficile et le type de complications dont souffrent les patients n'a pas chang de mani re significative. L' tendue de l'obstruction m canique est g n ralement d crite comme partielle, de haut grade ou compl te, g n ralement en corr lation avec le risque de complications et l'urgence avec laquelle le processus pathologique sous-jacent doit tre trait . L'obstruction est galement g n ralement d crite comme tant simple ou, alternativement, trangl e si une insuffisance vasculaire et une isch mie intestinale sont videntes. L'obstruction intestinale aigu se produit soit m caniquement par blocage, soit par dysmotilit intestinale l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | orsqu'il n'y a pas de blocage. Dans ce dernier cas, l'anomalie est d crite comme tant fonctionnelle. L'obstruction m canique de l'intestin peut tre caus e par des processus extrins ques, des anomalies intrins ques de la paroi intestinale ou des anomalies intraluminales (tableau 355-1). Dans chacune de ces grandes cat gories se trouvent de nombreuses maladies qui peuvent entraver la propulsion intestinale. Les maladies intrins ques qui peuvent causer une obstruction intestinale sont g n ralement d'origine cong nitale, inflammatoire, n oplasique ou traumatique, bien que l'intussusception et les radiations puissent galement tre tiologiques. Les cancers primitifs de l'intestin gr le provoquent rarement une obstruction aigu . L'obstruction intestinale aigu repr sente environ 1 3 % de toutes les hospitalisations et un quart de toutes les admissions urgentes ou mergentes en chirurgie g n rale. Environ 80 % des cas concernent l'intestin gr le, et environ un tiers de ces patients pr sentent des signes d'isch mie significative. Le taux de mortalit des patients souffrant de strangulation qui sont op r s dans les 24 30 heures suivant l'apparition des sympt mes est d'environ 8 %, mais triple peu de temps apr s. Les maladies extrins ques provoquent le plus souvent une obstruction m canique de l'intestin gr le. Aux tats-Unis et en Europe, presque tous les cas sont caus s par des adh rences postop ratoires (>50 %), une carcinomatose ou une hernie de la paroi abdominale ant rieure. La carcinomatose provient le plus souvent de l'ovaire, du pancr as, de l'estomac ou du c lon, bien que rarement, des m tastases d'organes distants comme le sein et la peau puissent survenir. Les adh rences sont responsables de plus de 90 % des cas d'obstruction postop ratoire pr coce n cessitant une intervention. Les op rations du bas-ventre, y compris l'appendicectomie et les proc dures colorectales et gyn cologiques, sont particuli rement susceptibles de cr er Adh rences (en particulier dues une chirurgie abdominale ant rieure), hernies internes ou externes, n oplasmes (y compris carcinomatose et tumeurs malignes extra-intestinales, le plus souvent ovariennes), endom triose ou abc s intrap riton aux et scl rose idiopathique Cong nital (par exemple, malrotation, atr sie, st nose, duplication intestinale, formation de kystes et bandes cong nitales - ces derni res rarement chez les adultes) Inflammation (par exemple, maladie inflammatoire de l'intestin, en particulier la maladie de Crohn, mais aussi diverticulite, radioth rapie, tuberculose, lymphogranulome v n rien et schistosomiase) N oplasie (note : le cancer primitif de l'intestin gr le est rare ; le cancer obstructif du c lon peut imiter l'obstruction de l'intestin gr le si la valve il oc cale est incomp tente) Traumatique (par exemple, formation d'h matome, st noses anastomotiques) Autre, y compris l'intussusception (o le point de plomb est g n ralement un polype ou une tumeur chez l'adulte), le volvulus, l'obstruction du duod num par l'art re m sent rique sup rieure, la radioth rapie ou une l sion isch mique et l'aganglionose, qui est la maladie de Hirschsprung Lunettes, excr ments, corps trangers, y compris le baryum inspect , calculs biliaires (p n trant dans la lumi re par une fistule chol cystoent rique), adh rences d'ent rolithes pouvant provoquer une obstruction intestinale (Tableau 355-2). Dans l'ensemble, l'obstruction du petit intestin est l g rement plus fr quente chez les femmes. Le risque de hernie interne est augment par des proc dures abdominales telles que le pontage gastrique laparoscopique ou ouvert de Roux-en-Y. Bien que les proc dures laparoscopiques puissent g n rer moins d'adh rences postop ratoires par rapport la chirurgie ouverte, le risque de formation d'adh rences obstructives n'est pas limin . Chez de nombreux patients trait s avec succ s pour une obstruction adh sive du petit intestin, l'obstruction se reproduira. Le taux varie en fonction de la fa on dont les patients ont t initialement pris en charge. Environ 20 % des patients qui ont t trait s de mani re conservatrice et entre 5 et 30 % des patients qui ont t pris en charge de mani re op rationnelle n cessiteront une r admission dans les 10 ans. Le volvulus, qui se produit lorsque l'intestin se tord sur son axe m sent rique, peut provoquer une obstruction partielle ou compl te et une insuffisance vasculaire. Le c lon sigmo de est le plus fr quemment touch , repr sentant environ les deux tiers de tous les cas de volvulus et 4 % de tous les cas d'obstruction du gros intestin. Le caecum et l'il on terminal peuvent galement se volatiliser, ou le caecum seul peut tre impliqu en tant que bascule caecale. Les facteurs de risque comprennent l'institutionnalisation, la pr sence de troubles neuropsychiatriques n cessitant des m dicaments psychotropes, la constipation chronique et vieillissement ; patients g n ralement pr sents dans les ann es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | soixante-dix ou quatre-vingt. Le volvulus colique est plus fr quent en Europe de l'Est, en Russie et en Afrique qu'aux tats-Unis. Il est rare que des adh rences ou des hernies obstruent le c lon. Le cancer du c lon et du rectum descendant est responsable d'environ deux tiers de tous les cas, suivi de la diverticulite et du volvulus. Une obstruction fonctionnelle, galement connue sous le nom d'il us et de pseudo-obstruction, est pr sente lorsque la dysmotilit emp che le contenu intestinal d' tre propuls distalement et qu'aucun blocage m canique n'existe. L'il us qui survient apr s une chirurgie intraabdominale est la forme d'obstruction intestinale fonctionnelle la plus fr quemment identifi e, bien qu'il existe de nombreuses autres causes (tableau 355-3). Bien que l'il us postop ratoire soit le plus souvent transitoire, Interventions intra-abdominales, l sions lombaires de la colonne vert brale ou interventions chirurgicales sur la colonne lombaire et le bassin Anomalies m taboliques ou lectrolytiques, en particulier hypokali mie et hypo magn s mie, mais aussi hyponatr mie, ur mie et hyperglyc mie s v re M dicaments tels que les opiac s, les antihistaminiques et certains psychotropes (par exemple, haloperi dol, antid presseurs tricycliques) et agents anticholinergiques Radioth rapie perop ratoire (probablement due des l sions musculaires) Il us secondaire aux myopathies visc rales h r ditaires ou acquises et neuropa Certaines maladies vasculaires du collag ne telles que le lupus ryth mateux ou la scl rodermie, c'est la raison la plus courante pour laquelle la sortie de l'h pital est retard e. La pseudo-obstruction du c lon, galement connue sous le nom de syndrome d'Ogilvie, est une maladie relativement rare. Certains patients atteints du syndrome d'Ogilvie pr sentent une dysmotilit colique due des anomalies de leur syst me nerveux autonome qui peuvent tre h r ditaires. Les manifestations de l'obstruction intestinale aigu d pendent de la nature du processus sous-jacent de la maladie, de son emplacement et des changements dans le flux sanguin (Fig. 355-1). L'augmentation de la contractilit intestinale, qui se produit de mani re proximale et distale par rapport l'obstruction, est une r ponse caract ristique. Par la suite, le p ristaltisme intestinal ralentit lorsque l'intestin ou l'estomac proximit du point d'obstruction se dilate et se remplit de s cr tions gastro-intestinales et d'air aval . Bien que l'air aval soit le principal contributeur la distension intestinale, l'air intraluminal peut galement s'accumuler cause de la fermentation, de la production locale de dioxyde de carbone et de la diffusion gazeuse alt r e. La dilatation intraluminale augmente galement la pression intraluminale. Lorsque la pression luminale d passe la pression veineuse, le drainage veineux et lymphatique est entrav . Un d me s'ensuit et la paroi intestinale proximale au site de blocage peut devenir hypox mique. La n crose pith liale peut tre identifi e dans les 12 heures suivant l'obstruction. En fin de compte, l'approvisionnement en sang art riel peut devenir si compromis qu'il en r sulte une isch mie de pleine paisseur, une n crose et une perforation. La stase augmente le nombre de bact ries dans le j junum et l'il on. Les organismes intraluminaux les plus couramment cultiv s sont Escherichia coli, Streptococcus faecalis et Klebsiella, qui peuvent galement tre r cup r s partir des ganglions lymphatiques m sent riques et d'autres sites plus loign s. D'autres manifestations d pendent du degr d'hypovol mie, de la r ponse m tabolique du patient et de la pr sence ou de l'absence d'isch mie intestinale associ e. L' d me inflammatoire finit par augmenter la production d'esp ces r actives de l'oxyg ne et active les neutrophiles et les macrophages, qui s'accumulent dans la paroi intestinale. Leur accumulation, ainsi que les modifications de l'immunit inn e, perturbent les processus s cr toires et neuromoteurs. La d shydratation est caus e par la perte de la capacit d'absorption intestinale normale ainsi que par l'accumulation de liquide dans la paroi gastrique ou intestinale et par voie intrap riton ale. L'anorexie et les vomissements ont tendance exacerber la d pl tion du volume intravasculaire. Dans le pire des cas, le plus souvent identifi apr s une obstruction distale, les vomissements entra nent des pertes de potassium gastrique, d'hydrog ne et de chlorure, tandis que la d shydratation stimule la r absorption du bicarbonate du tubule r nal proximal. L'accumulation de liquide intrap riton al, en particulier chez les patients pr sentant une occlusion intestinale distale s v re, peut augmenter suffisamment la pression intraabdominale pour lever le diaphragme et inhiber la respiration, emp cher le retour veineux syst mique et favoriser l'instabilit vasculaire. Un compromis h modynamique s v re peut provoquer une r ponse inflammatoire syst mique et un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e fuite microvasculaire g n ralis e. L'obstruction en boucle ferm e se produit lorsque les ouvertures proximale et distale d'un segment d'intestin donn sont toutes deux occluses, par exemple, en raison d'un volvulus ou d'une hernie. C'est le pr curseur le plus courant de la strangulation, mais toutes les boucles ferm es ne strangulent pas. Le risque d'insuffisance vasculaire, d'inflammation syst mique, de compromission h modynamique et d'isch mie intestinale irr versible est beaucoup plus lev chez les patients pr sentant une obstruction en boucle ferm e. Les changements pathologiques peuvent se produire plus rapidement et une intervention d'urgence est indiqu e. L'isch mie intestinale irr versible volue vers une n crose transmurale m me si l'obstruction est soulag e. Il est galement important de se rappeler que les patients pr sentant une obstruction colique distale de haut grade qui ont des valves il oc cales comp tentes peuvent pr senter une obstruction en boucle ferm e. Dans ce dernier cas, le caecum peut se dilater progressivement de sorte que la n crose isch mique entra ne une perforation du caecum. Ce risque est g n ralement plus lev lorsque le diam tre caecal d passe 12 cm, comme indiqu par la loi de Laplace. Les patients pr sentant une obstruction distale du c lon dont les valves il oc cales sont incomp tentes ont tendance se pr senter plus tard au cours de la maladie et imitent les patients pr sentant une obstruction distale du petit intestin. M me si les signes et sympt mes pr sent s peuvent tre trompeurs, de nombreux patients pr sentant une obstruction aigu peuvent tre diagnostiqu s avec pr cision apr s un historique approfondi et un examen physique. Avertissement de Point d'obstruction d'une maladie extrins que, intrins que ou intraluminale Les patients pr sentant une obstruction distale peuvent toujours vacuer le contenu intraluminal FIGURE 355-1 Changements physiopathologiques de l'obstruction du petit intestin. la reconnaissance permet un traitement plus pr coce qui diminue le risque de progression ou d'autre morbidit excessive. L'obstruction de l'intestin gr le avec strangulation peut tre particuli rement difficile diagnostiquer rapidement. Les signes cardinaux sont la colique, les douleurs abdominales, la distension abdominale, les vomissements et l'obstipation. Plus de liquide intraluminal s'accumule chez les patients pr sentant une obstruction distale, ce qui entra ne g n ralement une plus grande distension, plus d'inconfort et des vomissements retard s. Ce vomissement est f culent lorsqu'il y a prolif ration bact rienne. Les patients pr sentant une obstruction plus proximale pr sentent g n ralement moins de distension abdominale mais des vomissements plus prononc s. Les l ments de l'histoire qui pourraient tre utiles comprennent tout ant c dent de chirurgie, y compris l'herniorrhapie, ainsi que tout ant c dent de cancer ou de maladie inflammatoire de l'intestin. La plupart des patients, m me avec une simple obstruction, semblent tre gravement malades. Beaucoup peuvent tre oliguriques, hypotenseurs et tachycardes en raison d'une d pl tion grave du volume intravasculaire. La fi vre est inqui tante pour la strangulation ou les changements inflammatoires syst miques. Les bruits intestinaux et l'activit fonctionnelle intestinale sont notoirement difficiles interpr ter. Classiquement, de nombreux patients pr sentant une obstruction pr coce de l'intestin gr le auront des bruits intestins musicaux aigus et des joncs p ristaltiques connus sous le nom de borborygme. Plus tard au cours de la maladie, les bruits intestinaux peuvent tre absents ou hypoactifs mesure que l'activit p ristaltique diminue. Cela contraste avec les r sultats courants chez les patients atteints d'il us ou de pseudo-obstruction o les bruits intestinaux sont g n ralement absents ou hypoactifs d s le d but. Enfin, les patients pr sentant un blocage partiel peuvent continuer passer le flatus et les selles, et ceux pr sentant un blocage complet peuvent vacuer le contenu intestinal pr sent en aval au-del de leur obstruction. Toutes les incisions chirurgicales doivent tre examin es. La pr sence d'une masse tendre l'abdomen ou l'aine sugg re fortement qu'une hernie incarc r e peut tre la cause d'une obstruction. La pr sence L'affaissement de l'intestin distal la suite d'une obstruction devrait accro tre l'inqui tude quant la pr sence de complications telles que l'isch mie, la n crose ou la p ritonite. Une douleur intense avec localisation ou des signes d'irritation p riton ale est suspecte d'obstruction trangl e ou en boucle ferm e. Il est important de se rappeler que l'inconfort peut tre disproportionn par rapport aux r sultats physiques imitant les plaintes des patients atteints d'isch mie m sent rique aigu . Chaque patient doit subir un examen rectal. Les patients atteints de volvulus colique pr sentent les manifestations classiques de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'obstruction en boucle ferm e : douleurs abdominales s v res, vomissements et obstipation. Une distension abdominale asym trique et une masse tympanique peuvent tre videntes. Les patients atteints d'il us ou de pseudo-obstruction peuvent pr senter des signes et des sympt mes similaires ceux d'une obstruction intestinale. Bien que la distension abdominale soit pr sente, les douleurs abdominales dues la colique sont g n ralement absentes et les patients peuvent ne pas avoir de naus es ou d'vomissements. En cours, une vacuation r guli re des selles ou des flasques peut parfois aider distinguer les patients atteints d'il us de ceux pr sentant une obstruction m canique compl te de l'intestin. Les tests de laboratoire doivent inclure une num ration formule sanguine compl te et des mesures de l' lectrolyte s rique et de la cr atinine. Les valuations en s rie sont souvent utiles. Une l g re h moconcentration et une l g re l vation du nombre de globules blancs surviennent g n ralement apr s une simple obstruction intestinale. Les vomissements et la d shydratation peuvent provoquer une hypokali mie, une hypochlor mie, des taux lev s d'azote ur ique dans le sang par rapport la cr atinine et une alcalose m tabolique. Les patients peuvent tre hyponatr miques l'admission parce que beaucoup ont tent de se r hydrater avec des liquides hypotoniques. La pr sence de selles ga aques et d'an mie ferriprive sugg re fortement une malignit . Un nombre plus lev de globules blancs avec la pr sence de formes immatures ou la pr sence d'une acidose m tabolique est inqui tant pour une d pl tion grave en volume en 1984 ou une n crose et une septic mie isch miques. l'heure actuelle, il n'existe pas de tests de laboratoire particuli rement utiles pour identifier la pr sence d'une obstruction simple ou trangl e, bien que des augmentations des taux s riques de D-lactate, d'isoenzymes de la cr atine kinase bb ou de prot ines de liaison aux acides gras intestinaux puissent sugg rer cette derni re. Dans tous les cas, lors de l'examen de l'imagerie diagnostique, la cl est de ne pas retarder la consultation chirurgicale et l'intervention chirurgicale lorsque les signes ou les sympt mes du patient sugg rent fortement qu'une obstruction ou une atteinte intestinale de haut grade ou compl te est pr sente. Les films simples de l'abdomen, qui doivent inclure des vues lat rales verticales ou crois es, peuvent tre compl t s rapidement et peuvent confirmer la suspicion clinique 60 % du temps. L'interpr tation imm diatement apr s l'op ration est difficile. Un sch ma en escalier d'air dilat et de petites boucles remplies de liquide >2,5 cm de diam tre avec peu ou pas d'air vu dans le c lon sont des r sultats classiques chez les patients pr sentant une obstruction de l'intestin gr le, bien que les r sultats puissent tre quivoques chez certains patients pr sentant une maladie document e. Le petit gaz intestinal appara t chez les patients pr sentant une obstruction intestinale proximale ou chez les patients dont les lumi res intestinales sont remplies de liquide. Les films simples droits de l'abdomen des patients pr sentant une obstruction du gros intestin montrent g n ralement une dilatation du c lon. Les niveaux de fluide d'air petit intestin ne seront pas vidents si la valve il oc cale est comp tente. Bien qu'il puisse tre difficile de distinguer l'il us, l'obstruction du petit intestin est plus probable lorsque les niveaux de liquide d'air sont observ s sans distension colique significative. L'air libre sugg re qu'une perforation s'est produite chez des patients qui n'ont pas r cemment subi d'interventions chirurgicales. Des corps trangers ou des ent rotholes radio-opaques peuvent tre visualis s. Une ombre dilat e en forme de grain de caf remplie de gaz peut tre observ e chez les patients atteints de volvulus. Une imagerie plus sophistiqu e peut tre b n fique lorsque le diagnostic n'est pas clair. L'imagerie par r sonance magn tique a t utilis e pour diagnostiquer l'obstruction du petit intestin, mais elle est plus co teuse et offre g n ralement une r solution spatiale moindre. Les valuations chographiques sont particuli rement difficiles interpr ter, mais peuvent tre des tudes sensibles et appropri es pour valuer les patientes enceintes ou pour lesquelles l'exposition aux rayons X est autrement contre-indiqu e ou inappropri e. La tomodensitom trie (TDM) est la modalit d'imagerie la plus couramment utilis e. Sa sensibilit pour la d tection de l'occlusion intestinale est d'environ 95 % (78-100 %) chez les patients pr sentant une occlusion de haut grade, avec une sp cificit de 96 % et une pr cision 95 %. Sa pr cision dans le diagnostic de l'obstruction en boucle ferm e est beaucoup plus faible (60%). Des exemples de certaines images de tomodensitom trie sont reproduits dans la Fig. 355-2. Il peut galement fournir des informations utiles sur l'emplacement ou identifier des circonstances |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | particuli res o une intervention chirurgicale est n cessaire de toute urgence. On peut s'attendre ce que les patients qui pr sentent des signes de contraste apparaissant dans le caecum dans les 4 24 heures suivant l'administration orale s'am liorent avec une sensibilit et une sp cificit lev es (~95 % chacun). Par exemple, les tudes de contraste peuvent d montrer une d formation en bec d'oiseau , en boucle c ou en verticille sur l'imagerie par tomodensitom trie sur le site o la torsion obstrue la lumi re lorsqu'un volvulus colique est pr sent. L'imagerie par tomodensitom trie avec contraste ent ral et IV peut galement identifier une isch mie. L'am lioration alt r e de la paroi intestinale est la d couverte pr coce la plus sp cifique, mais sa sensibilit est faible. Les gaz veineux m sent riques, le pneumop ritoine et la pneumatose intestinale sont des r sultats tardifs indiquant la pr sence d'une n crose intestinale. La tomodensitom trie apr s un lavement de contraste soluble dans l'eau peut aider distinguer l'il us ou la pseudo-obstruction de l'obstruction distale du gros intestin chez les patients qui pr sentent des signes de distension de l'intestin gr le et du c lon. L'ent rolyse par tomodensitom trie peut identifier avec pr cision la n oplasie comme une cause d'obstruction intestinale. Des lavements de contraste ou des coloscopies sont presque toujours n cessaires pour identifier les causes de l'obstruction aigu du c lon. Les tudes sur le baryum sont g n ralement contre-indiqu es chez les patients pr sentant des signes solides d'obstruction intestinale compl te ou de haut grade, en particulier lorsqu'ils pr sentent une pr sence aigu . Le baryum ne doit jamais tre administr par voie orale un patient pr sentant une obstruction possible tant que ce diagnostic n'a pas t exclu. Dans tous les autres cas, de telles investigations ne doivent tre effectu es que dans des circonstances exceptionnelles et avec une grande prudence, car les patients pr sentant une obstruction importante peuvent d velopper des concr tions de baryum comme source suppl mentaire de blocage et certains qui se seraient autrement r tablis n cessiteront une intervention chirurgicale. L'opacification au baryum rend galement les tudes d'imagerie transversale ou l'angiographie incompr hensibles. FIGURE 355-2 Tomodensitom trie avec contraste oral et intraveineux d montrant (A) des signes de dilatation de l'intestin gr le avec des niveaux air-fluide compatibles avec une obstruction de l'intestin gr le ; (B) une obstruction partielle de l'intestin gr le partir d'une hernie ventrale incarc r e (fl che) ; et (C) un intestin d compress vu en position distale par rapport la hernie (fl che). (De W Silen : Acute intestinal obstruction, dans DL Longo et al [eds] : Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed. New York, McGraw-Hill. Une meilleure compr hension de la physiopathologie de l'obstruction intestinale et de l'importance de la r animation liquidienne, de la r pl tion lectrolytique, de la d compression intestinale et de l'utilisation s lective d'antibiotiques a probablement contribu une r duction de la mortalit due l'obstruction intestinale aigu . Chaque patient doit tre stabilis le plus rapidement possible. L'aspiration par sonde nasogastrique d comprime l'estomac, minimise la distension suppl mentaire de l'air aval , am liore le confort du patient et r duit le risque d'aspiration. Le d bit urinaire doit tre valu l'aide d'un cath ter de Foley. Dans certains cas, par exemple, chez les patients atteints d'une maladie cardiaque, les pressions veineuses centrales doivent tre surveill es. L'utilisation d'antibiotiques est controvers e, bien que l'administration prophylactique soit justifi e si une intervention chirurgicale est n cessaire. L'obstruction compl te de l'intestin est une indication d'intervention. L'endoproth se peut tre possible et justifi e pour certains patients pr sentant une obstruction de haut grade en raison d'une tumeur maligne de stade IV non r s cable. L'endoproth se peut galement permettre une pr paration m canique facultative des intestins avant l'intervention chirurgicale. Les options de traitement tant si variables, il est utile de poser un diagnostic aussi pr cis que possible en pr op ratoire. Les patients atteints d'il us sont trait s de mani re supportive avec des liquides intraveineux et une d compression nasogastrique tandis que toute pathologie sous-jacente est trait e. Le traitement pharmacologique ne s'est pas encore av r efficace ou rentable. Cependant, les antagonistes des r cepteurs -opio des actifs la p riph rie (par exemple, l'alvimopan et la m thylnaltrexone) peuvent acc l rer la r cup ration gastro-intestinale chez certains patients qui ont subi une chirurgie abdominale. La n ostigmine est un inhibiteur de l'ac tylcholinst rase qui augmente l'activit cholinergique (parasympathique), ce qui peut stimuler la motilit du c lon. C |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ertaines tudes ont montr qu'il tait mod r ment efficace pour soulager la pseudo-obstruction colique aigu . C'est l'approche th rapeutique la plus courante et peut tre utilis e une fois qu'il est certain qu'il n'y a pas d'obstruction m canique. Une surveillance cardiaque est n cessaire et l'atropine doit tre imm diatement disponible. L'administration intraveineuse induit une d f cation et un flatus dans les 10 minutes chez la majorit des patients qui r pondront. Le blocage sympathique par anesth sie p ridurale peut am liorer avec succ s la pseudo-obstruction chez certains patients. Les patients atteints de volvulus sigmo de peuvent souvent tre d comprim s l'aide d'un tube flexible ins r dans un proctoscope rigide ou l'aide d'un sigmo doscope flexible. Une d compression r ussie entra ne une lib ration soudaine de gaz et de liquide avec des signes de diminution de la distension abdominale et permet une correction d finitive programm e au choix. Le volvulus caecal n cessite le plus souvent une laparotomie ou une correction laparoscopique. Environ 60 80 % des patients s lectionn s pr sentant une obstruction m canique de l'intestin peuvent tre trait s avec succ s de mani re conservatrice. En effet, la plupart des cas d'obstruction induite par les rayonnements doivent galement tre g r s de mani re non op rationnelle si possible. Dans la plupart des cas, une consultation pr coce avec un chirurgien g n ral est prudente lorsqu'il y a des pr occupations au sujet d'une obstruction par strangulation ou d'une autre anomalie qui doit tre trait e de toute urgence. La d t rioration signifie un besoin d'intervention. l'heure actuelle, la d cision quant savoir si le patient peut continuer tre trait de mani re non chirurgicale ne peut tre fond e que sur le jugement clinique, bien que, comme d crit pr c demment, les tudes d'imagerie puissent parfois tre utiles. La fr quence des complications majeures apr s l'op ration varie de 12 47 %, un risque plus lev tant attribu aux traitements de r section et l' tat de sant g n ral du patient. Le risque est augment chez les patients atteints de la classe III ou sup rieure de l'American Society of Anesthesiologists (ASA). Lors de l'op ration, la dilatation proximit du site de blocage avec collapsus distal est une caract ristique d terminante de l'obstruction intestinale. Les strat gies perop ratoires d pendent du probl me sous-jacent et vont de la lyse des adh rences la r section avec ou sans d viation de l'ostomie la r section primaire avec anastomose. La r section est justifi e lorsqu'il y a une pr occupation quant la viabilit de l'intestin apr s le soulagement du processus obstructif. Les approches laparoscopiques peuvent tre utiles pour les patients pr sentant une obstruction pr coce lorsqu'on ne s'attend pas la pr sence d'adh rences importantes. Certains patients pr sentant une obstruction de haut grade secondaire une maladie maligne qui n'est pas modifiable la r section 1985 b n ficieront de proc dures de pontage. La r section primaire est prudente. Une r duction manuelle minutieuse de tout intestin impliqu peut limiter la quantit d'intestin qui doit tre enlev e. Une stomie proximale peut tre n cessaire si un c lon non pinc e est impliqu e. Seulement 60 % des patients atteints d'il us avec calculs biliaires obstruent l'il on. Le site d'obstruction intestinale le plus fr quent chez les patients atteints d ' il us de calculs biliaires est l'il on (60 % des patients). Le calcul biliaire p n tre dans le tractus intestinal le plus souvent par une fistule chol cystoduod nale. Il peut g n ralement tre enlev par ent rothiotomie op ratoire. Il n'est pas recommand de traiter la maladie de la v sicule biliaire lors d'une intervention chirurgicale urgente ou mergente. L'occlusion intestinale m canique postop ratoire pr coce est celle qui se produit au cours des 6 premi res semaines de l'op ration. La plupart sont partiels et on peut s'attendre ce qu'ils se r solvent spontan ment. Il a tendance r agir et se comporter diff remment de l'obstruction m canique classique de l'intestin et peut tre tr s difficile distinguer de l'il us postop ratoire. Un indice de suspicion plus lev pour un site d finitif d'obstruction est justifi pour les patients qui subissent des interventions chirurgicales laparoscopiques. Les patients qui ont d'abord eu un il us et qui d veloppent ensuite des sympt mes obstructifs apr s un retour initial de la fonction intestinale normale sont plus susceptibles d'avoir une v ritable obstruction postop ratoire de l'intestin gr le. Plus il faut de temps pour que les sympt mes obstructifs d'un patient disparaissent apr s l'hospitalisation, plus le patient est susceptible de n cessiter une intervention chirurgicale. La sagesse et l'expertise du Dr William Silen sont reconnaissantes. Danny O. Jacobs L'appendicite est plus fr quente dans les soci t s occidentalis es. Bien que son i |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ncidence diminue pour des raisons incertaines, l'appendicite aigu reste la maladie chirurgicale g n rale d'urgence la plus fr quente affectant l'abdomen, avec un taux d'environ 100 cas pour 100 000 personnes-ann es en Europe et dans les Am riques, soit environ 11 cas pour 10 000 personnes par an. Environ 9 % des hommes et 7 % des femmes conna tront un pisode au cours de leur vie. L'appendicite survient le plus souvent chez les 10 19 ans, bien que l' ge moyen au diagnostic semble augmenter progressivement, tout comme la fr quence de la maladie chez les Afro-Am ricains, les Asiatiques et les Am rindiens. Globalement, 70 % des patients ont moins de 30 ans et la plupart sont des hommes ; le ratio hommes/femmes est de 1,4:1. L'une des complications les plus courantes et des causes les plus importantes de morbidit et de mortalit excessives est la perforation, qu'elle soit contenue et localis e ou non dans la cavit p riton ale. Contrairement la tendance observ e pour l'appendicite et l'appendicectomie, l'incidence de l'appendicite perfor e (~20 cas pour 100 000 ann es-personnes) est en augmentation. L explication de ce ph nom ne demeure inconnue. Environ 20 % de tous les patients pr sentent des signes de perforation au moment de la pr sentation, mais le pourcentage de risque est beaucoup plus lev chez les patients de moins de 5 ans ou de plus de 65 ans. 1986 PATHOGEN SE DE L'APPendicite ET DE LA PERFORATION DES appendices L'appendicite a t d crite pour la premi re fois en 1886 par Reginald Fitz. Son tiologie n'est pas encore compl tement comprise. Les f calithes, les r sidus alimentaires incompl tement dig r s, l'hyperplasie lympho de, les cicatrices intraluminales, les tumeurs, les bact ries, les virus et les maladies inflammatoires de l'intestin ont tous t associ s une inflammation de l'appendice et une appendicite. Bien que cela ne soit pas prouv , l'obstruction de la lumi re de l'appendice est consid r e comme une tape importante dans le d veloppement de l'appendicite. Dans certains cas, l'obstruction entra ne une prolif ration bact rienne et une distension luminale, avec une augmentation de la pression intraluminale qui peut inhiber la circulation de la lymphe et du sang dans certains cas. Ensuite, une thrombose vasculaire et une n crose isch mique avec perforation de l'appendice distal peuvent survenir. Toute perforation qui se produit pr s de la base de l'appendice devrait soulever des pr occupations au sujet d'un autre processus pathologique. La plupart des patients qui perforeront le font avant d' tre valu s par des chirurgiens. Les f calithes appendiceaux (ou appendicolithes) se retrouvent chez environ 50 % des patients atteints d'appendicite gangr neuse qui perforent mais sont rarement identifi s chez ceux qui ont une maladie simple. Comme mentionn pr c demment, l'incidence de l'appendicite perfor e, mais pas simple, augmente. Le taux d'appendicite perfor e et non perfor e est corr l chez les hommes mais pas chez les femmes. Ensemble, ces observations sugg rent que les processus physiopathologiques sous-jacents sont diff rents et que la simple appendicite ne progresse pas toujours vers la perforation. En outre, certains cas d'appendicite aigu simple peuvent se r soudre spontan ment ou avec un traitement antibiotique, et une maladie r currente est possible distance. La fr quence de ces v nements est inconnue. Lorsque la perforation se produit, la fuite qui en r sulte peut tre contenue par l' piploon ou d'autres tissus environnants pour former un abc s. La perforation libre provoque normalement une p ritonite s v re. Ces patients peuvent galement d velopper une thrombose suppur e infectieuse de la veine porte et de ses affluents ainsi que des abc s intrah patiques. Le pronostic des patients tr s malheureux qui d veloppent cette complication redout e est tr s mauvais. Des approches plus raffin es du diagnostic, des soins de soutien et de l'intervention chirurgicale sont probablement responsables de la diminution remarquable du risque de mortalit de la simple appendicite moins de 1 % actuellement. N anmoins, il est toujours important d'identifier les patients qui pourraient avoir une appendicite le plus t t possible afin de minimiser leur risque de d velopper des complications. Les patients qui pr sentent des sympt mes depuis plus de 48 heures sont plus susceptibles de perforer. L'appendicite doit tre incluse dans le diagnostic diff rentiel de douleur abdominale pour chaque patient de tout groupe d' ge, sauf s'il est certain que l'organe a d j t pr lev (Tableau 356-1). L'emplacement anatomique de l'appendice, qui varie, influence directement la fa on dont le patient se pr sente aux soins. L'endroit o l'appendice peut tre trouv varie des diff rences locales dans la fa on dont le corps et la pointe de l'appendice se trouvent par rapport sa fixation au caecum (Figs. 356-1 et 356-2), l'endroit o l'appendice est r ellement situ dans la cavit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | p riton ale - par exemple, de son emplacement typique dans le quadrant inf rieur droit, au bassin, au flanc droit, au quadrant sup rieur droit (comme cela peut tre observ pendant Rupture d'un kyste ovarien ou autre h patite kystique des ovaires Maladie r nale, y compris n phrolithiase par obstruction de l'intestin gr le 0,5 % FIGURE 356-1 Variations anatomiques r gionales de l'appendice. grossesse), ou m me le c t gauche de l'abdomen pour les patientes avec malrotation ou qui ont des colons s v rement redondants. Parce que le diagnostic diff rentiel de l'appendicite est si tendu, il peut tre difficile de d cider si un patient a une appendicite (Tableau 356-2). La sollicitation d'ant c dents appropri s n cessite la d tection de sympt mes susceptibles de sugg rer d'autres diagnostics. Les patients atteints d'appendicite peuvent ne pas ressentir d'inconfort abdominal au d but du processus de la maladie. De plus, de nombreux patients peuvent ne pas pr senter les ant c dents ou les r sultats physiques d crits de mani re classique. Quelle est l'histoire de Les plaintes non sp cifiques surviennent en premier. Les patients peuvent remarquer des changements dans les habitudes intestinales ou un malaise et des douleurs abdominales vagues, peut- tre intermittentes, cramponn es, dans la r gion pigastrique ou p riombilicale. La douleur migre ensuite vers le quadrant inf rieur droit sur 12 24 h, o elle est plus nette et peut tre d finitivement localis e comme une inflammation transmurale lorsque l'appendice irrite le p ritoine pari tal. L'irritation p riton ale pari tale peut tre associ e une rigidit et une raideur musculaires locales. Patients avec FIGURE 356-2 Emplacements de l'appendice et du caecum. La migration de la douleur vers le quadrant inf rieur droit 50 60% observera le plus souvent que leurs naus es, si elles sont pr sentes, ont suivi le d veloppement de douleurs abdominales, ce qui peut les aider se distinguer des patients atteints de gastro-ent rite, par exemple, o les naus es surviennent en premier. Les vomissements, s'ils sont pr sents, surviennent galement apr s l'apparition de la douleur et sont g n ralement l gers et maigres. Ainsi, le moment de l'apparition des sympt mes et les caract ristiques de la douleur du patient et les r sultats associ s doivent tre rigoureusement valu s. L'anorexie est si fr quente que le diagnostic d'appendicite doit tre remis en question en son absence. Arriver au bon diagnostic est encore plus difficile lorsque l'appendice n'est pas situ dans le quadrant inf rieur droit, chez les femmes en ge de procr er, et chez les tr s jeunes ou les personnes g es. Parce que le diagnostic diff rentiel de l'appendicite est si large, la question cl laquelle il faut r pondre rapidement est souvent de savoir si le patient a une appendicite ou une autre affection n cessitant une intervention chirurgicale imm diate. Une pr occupation majeure est que la probabilit d'un retard dans le diagnostic est plus grande si l'appendice est anormalement positionn . Tous les patients doivent subir un examen rectal. Un appendice enflamm situ derri re le caecum ou sous le bord pelvien peut provoquer tr s peu de sensibilit de la paroi abdominale ant rieure. Les patients atteints d'appendicite pelvienne sont plus susceptibles de pr senter une dysurie, une fr quence urinaire, une diarrh e ou un t nesme. Ils ne peuvent ressentir de douleur que dans la r gion suprapubienne la palpation ou l'examen rectal ou pelvien. Un examen pelvien chez la femme est obligatoire pour exclure les conditions affectant les organes urogyn cologiques qui peuvent causer des douleurs abdominales et imiter l'appendicite telles que la maladie inflammatoire pelvienne, la grossesse extra-ut rine et la torsion ovarienne. Les fr quences relatives de certains signes de pr sentation sont affich es dans le tableau 356-3. Les patients atteints d'appendicite simple n'apparaissent normalement que l g rement malades avec un pouls et une temp rature qui ne sont g n ralement que l g rement sup rieurs la normale. Le fournisseur doit se pr occuper d'autres processus pathologiques en plus de l'appendicite ou de la pr sence de complications telles que la perforation, la phlegmon ou la formation d'abc s si la temp rature est >38,3 C (~101 F) et s'il y a des rigueurs. Les patients atteints d'appendicite resteront immobiles pour viter l'irritation p riton ale caus e par le mouvement, et certains signaleront un inconfort caus par un trajet en voiture cahoteux sur le chemin de l'h pital ou de la clinique, une toux, des ternuements ou d'autres actions qui reproduisent une man uvre de Valsalva. L'ensemble de l'abdomen doit tre examin syst matiquement en commen ant par une zone o le patient ne signale pas d'inconfort si possible. Classiquement, la sensibilit maximale est identifi e dans le quadrant inf rieur droit ou pr s de la pointe de McBurney, qui est situ e enviro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n un tiers du chemin le long d'une ligne partant de la colonne vert brale iliaque ant rieure et allant jusqu' l'ombilic. Une l g re pression dans le quadrant inf rieur gauche peut provoquer une douleur dans le quadrant inf rieur droit si l'appendice y est situ . C'est le signe de Rovsing (Tableau 356-4). Les signes d'irritation p riton ale pari tale sont souvent mieux provoqu s par une l g re percussion abdominale, en remuant la civi re ou le lit du patient ou en frappant l g rement les pieds. La pr sentation atypique et les sch mas de douleur sont fr quents, en particulier chez les tr s vieux ou les tr s jeunes. Le diagnostic de l'appendicite chez les enfants peut tre particuli rement difficile car ils ont tendance r agir de mani re si spectaculaire la stimulation et il peut tre difficile d'obtenir des ant c dents pr cis. En outre, il est important de se rappeler que le plus petit piploon trouv chez les enfants peut tre moins susceptible de murer une perforation de l'appendice. Observer l'enfant dans un environnement calme peut tre utile. Les signes et sympt mes de l'appendicite peuvent tre subtils chez les personnes g es qui peuvent ne pas r agir aussi vigoureusement l'appendicite que les personnes plus jeunes. La douleur, si elle est remarqu e, peut tre minime et provenir du quadrant inf rieur droit ou, sinon, de l'endroit o se trouve l'appendice. Il peut ne jamais avoir t remarqu comme tant intermittent, ou il peut n'y avoir qu'un inconfort important avec la palpation profonde. Les naus es, l'anorexie et les vomissements peuvent tre les plaintes pr dominantes. Le patient rare peut m me pr senter des signes et des sympt mes d'obstruction intestinale distale secondaire une inflammation de l'appendice et la formation de phlegmon ou d'abc s. Les tests de laboratoire n'identifient pas les patients atteints d'appendicite, mais peuvent aider le clinicien effectuer le diagnostic diff rentiel. Le nombre de globules blancs n'est que l g rement mod r ment lev chez environ 70 % des patients atteints d'appendicite simple (avec une leucocytose de 10 000 18 000 cellules/ L). Un d calage gauche vers les leucocytes polymorphonucl aires immatures est pr sent dans plus de 95 % des cas. Il peut tre prudent d'obtenir une pr paration base de cellules falciformes chez les personnes d'ascendance africaine, espagnole, m diterran enne ou indienne. Les taux s riques d'amylase et de lipase doivent tre mesur s. L'analyse d'urine est indiqu e pour aider exclure les affections g nito-urinaires qui peuvent imiter l'appendicite aigu , mais quelques globules rouges ou blancs peuvent tre pr sents en tant que r sultat non sp cifique. Cependant, une annexe enflamm e qui bute contre l'uret re ou la vessie peut provoquer une pyurie ou une h maturie st rile. Chaque femme en ge de procr er doit subir un test de grossesse. Les cultures cervicales sont indiqu es si une maladie inflammatoire pelvienne est suspect e. L'an mie et les selles ga aques positives devraient susciter des inqui tudes quant la pr sence d'autres maladies ou complications telles que le cancer. Les films simples de l'abdomen sont rarement utiles et ne sont donc pas obtenus syst matiquement moins que le clinicien ne s'inqui te d'autres conditions telles que l'obstruction intestinale, la vis perfor e ou l'ur t rolithiase. Moins de 5 % des patients pr senteront une f cale opaque dans le quadrant inf rieur droit. La pr sence d'une f calite n'est pas un diagnostic d'appendicite, bien que sa pr sence dans un endroit appropri o le patient se plaint de douleurs soit suggestive. L'efficacit de l' chographie en tant qu'outil de diagnostic de l'appendicite d pend fortement de l'op rateur. M me entre des mains tr s habiles, l'annexe peut ne pas tre visualis e. Sa sensibilit globale est de 0,86, avec un FIGURE 356-3 Tomodensitom trie avec contraste oral et intraveineux de l'appendicite aigu . Il y a paississement de la paroi de l'appendice et chouage p ri-appendiculaire (fl che). Specificite du jugement cumulatif L' chographie, en particulier les techniques intravaginales, semble tre la plus utile pour identifier la pathologie pelvienne chez la femme. Les r sultats chographiques sugg rant la pr sence d'une appendicite comprennent un paississement de la paroi, une augmentation du diam tre des appendices et la pr sence de liquide libre. La sensibilit et la sp cificit de la tomodensitom trie (TDM) sont respectivement de 0,94 et 0,95. Ainsi, l'imagerie par tomodensitom trie, compte tenu de sa valeur pr dictive n gative lev e, peut tre utile en cas de doute sur le diagnostic, bien que les tudes r alis es au d but de la maladie puissent ne pas avoir de r sultats radiographiques typiques. Les r sultats suggestifs de l'examen par tomodensitom trie comprennent une dilatation >6 mm avec paississement de la paroi, une lumi re qui ne se remplit pas de contraste ent rique et un chouage du tissu adipe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux ou de l'air entourant l'appendice, ce qui sugg re une inflammation (Figs. 356-3 et 356-4). La pr sence d'air luminal ou de contraste n'est pas compatible avec un diagnostic d'appendicite. De plus, la non-visualisation de l'appendice est une constatation non sp cifique qui ne doit pas tre utilis e pour exclure la pr sence d'une inflammation appendiceale ou p ri-appendiceale. Appendicite dans l'urgence chirurgicale g n rale extra-ut rine la plus fr quente observ e pendant la grossesse. Les sympt mes pr coces de l'appendicite tels que les naus es et l'anorexie peuvent tre n glig s. Le diagnostic d'appendicite chez les patientes enceintes peut tre particuli rement difficile car, mesure que l'ut rus s'agrandit, l'appendice peut tre pouss plus haut le long du flanc droit, m me jusqu'au quadrant sup rieur droit, ou parce que l'ut rus gravide peut obscurcir les r sultats physiques typiques. L' chographie peut faciliter un diagnostic pr coce. Un indice lev de suspicion est n cessaire en raison des effets de l'appendicite non reconnue et non trait e sur le f tus. Par exemple, le taux de mortalit f tale est quatre fois plus lev (de 5 20 %) chez les patients pr sentant une perforation. FIGURE 356-4 F calithes appendiceales (fl che). Les patients immunod prim s ne peuvent pr senter qu'une l g re sensibilit et peuvent pr senter de nombreux autres processus pathologiques dans leur diagnostic diff rentiel, y compris des infections atypiques dues des mycobact ries, un cytom galovirus ou d'autres champignons. L'ent rocolite est une pr occupation et peut tre pr sente chez les patients qui pr sentent des douleurs abdominales, de la fi vre et une neutrop nie dues la chimioth rapie. L'imagerie par tomodensitom trie peut tre tr s utile, bien qu'il soit important de ne pas tre trop prudent et de retarder l'intervention chirurgicale pour les patients qui sont soup onn s d'avoir une appendicite. En l'absence de contre-indications, un patient qui a des ant c dents m dicaux et un examen physique fortement suggestifs avec des r sultats de laboratoire favorables doit subir une appendicectomie de toute urgence. Dans ce cas, les tudes d'imagerie ne sont pas n cessaires. Chez les patients chez qui l' valuation est suggestive mais pas convaincante, l'imagerie et une tude plus approfondie sont appropri es. L' chographie pelvienne est indiqu e chez les femmes en ge de procr er. Par la suite, la tomodensitom trie peut indiquer avec pr cision la pr sence d'une appendicite ou d'autres processus intraabdominaux qui justifient une intervention. Chaque fois que le diagnostic est incertain, il est prudent d'observer le patient et de r p ter l'examen abdominal pendant 6 8 heures. Toute preuve de progression est une indication pour l'op ration. Les narcotiques peuvent tre administr s aux patients pr sentant une g ne grave, en particulier si le premier examen abdominal est termin avant l'administration des m dicaments. Tous les patients doivent tre parfaitement pr par s la chirurgie et faire corriger toute anomalie des fluides et des lectrolytes. L'appendicectomie laparoscopique ou ouverte est un choix satisfaisant pour les patients pr sentant une appendicite non compliqu e. La prise en charge de ceux qui pr sentent une masse repr sentant un flegme ou un abc s peut tre plus difficile. Ces patients sont mieux servis par un traitement avec des antibiotiques large spectre, un drainage s'il y a un abc s >3 cm de diam tre, et des liquides parent raux et un repos intestinal s'ils semblent r pondre une prise en charge conservatrice. L'appendice peut ensuite tre retir en toute s curit 6 12 semaines plus tard lorsque l'inflammation a diminu . L'appendicectomie laparoscopique repr sente maintenant environ 60 % de toutes les appendicectomies. L'appendicectomie laparoscopique est associ e moins de douleur postop ratoire et, ventuellement, une dur e de s jour plus courte et un retour plus rapide une activit normale. Les patients qui subissent une appendicectomie laparoscopique semblent galement avoir moins d'infections des plaies, bien que le risque de formation d'abc s intraabdominal puisse tre plus lev . Une approche laparoscopique peut galement tre utile lorsque le diagnostic exact est incertain, mais que la visualisation et l'exploration directes de la sont n cessaires. Une approche laparoscopique peut galement faciliter l'exposition chez les personnes tr s ob ses. Un examen approfondi de l'abdomen est indiqu si l'appendice semble normal au moment de l'op ration, ce qui peut se produire dans 15 20 % des cas. En l'absence de complications, la plupart des patients peuvent tre lib r s dans les 24 40 heures suivant l'op ration. Les complications postop ratoires les plus courantes sont la fi vre et la leucocytose. La poursuite de ces r sultats au-del de 5 jours devrait susciter des inqui tudes quant la pr sence d'un abc s intraabdominal. Le taux de mortalit pou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r l'appendicite non compliqu e et non perfor e est de 0,1-0,5 %, ce qui correspond approximativement au risque global d'anesth sie g n rale. Le taux de mortalit pour l'appendicite perfor e ou d'autres maladies compliqu es est beaucoup plus lev , allant de 3 % dans l'ensemble 15 % chez les personnes g es. Approche du patient atteint d'une maladie du foie Marc G. Ghany, Jay H. Hoofnagle Un diagnostic de maladie du foie peut g n ralement tre tabli avec pr cision par une licitation minutieuse des ant c dents du patient, un examen physique et une application-357 SECTion 2 Approach to the patient with liver disease. La p ritonite aigu , ou inflammation du p ritoine visc ral et pari tal, est le plus souvent mais pas toujours d'origine infectieuse, r sultant de la perforation d'un visc re creux. C'est ce qu'on appelle la p ritonite secondaire, par opposition la p ritonite primaire ou spontan e, lorsqu'une source intra-abdominale sp cifique ne peut tre identifi e. Dans les deux cas, l'inflammation peut tre localis e ou diffuse. Les organismes infectieux peuvent contaminer la cavit p riton ale apr s un d versement d'un visc re creux, en raison d'une plaie p n trante de la paroi abdominale ou de l'introduction d'un corps tranger comme un cath ter de dialyse p riton ale ou un orifice infect . La p ritonite secondaire r sulte le plus souvent d'une perforation de l'appendice, des diverticules coliques ou de l'estomac et du duod num. Il peut galement se produire en tant que complication d'un infarctus ou d'une incarc ration intestinale, d'un cancer, d'une maladie inflammatoire de l'intestin et d'une obstruction intestinale ou d'un volvulus. Les conditions pouvant provoquer une p ritonite bact rienne secondaire et leurs m canismes sont r pertori s dans le tableau 356-5. Plus de 90 % des cas de p ritonite bact rienne primaire ou spontan e surviennent chez des patients pr sentant une ascite ou une hypoprot in mie (<1 g/L). cation de quelques tests de laboratoire. Dans certaines circonstances, les examens radiologiques sont utiles ou, en effet, diagnostiques. La biopsie h patique est consid r e comme le crit re standard dans l' valuation de la maladie du foie, mais elle est maintenant moins n cessaire pour le diagnostic que pour le classement et la stadification de la maladie. Ce chapitre fournit une introduction au diagnostic et la prise en charge des maladies du foie, en passant bri vement en revue la structure et la fonction du foie ; les principales manifestations cliniques de la maladie du foie ; et l'utilisation de Perforation ou fuite d'autres organes Fuite biliaire (par exemple, apr s une biopsie du foie) Chol cystite H morragie intrap riton ale Pancr atite Salpingite Rupture traumatique ou autre de la vessie Perte d'int grit p riton ale Iatrog ne (par exemple, corps tranger postop ratoire) Abc s p rin phrique Dialyse p riton ale ou autre La p ritonite aseptique est le plus souvent caus e par la pr sence anormale, avant 1989, de fluides physiologiques tels que le suc gastrique, la bile, les enzymes pancr atiques, le sang ou l'urine. Elle peut galement tre caus e par les effets de corps trangers normalement st riles comme des ponges chirurgicales ou des instruments. Plus rarement, il se pr sente comme une complication de maladies syst miques comme le lupus ryth mateux, la porphyrie et la fi vre m diterran enne familiale. L'irritation chimique caus e par l'acide gastrique et les enzymes pancr atiques activ es est extr me et une infection bact rienne secondaire peut survenir. Les signes et sympt mes cardinaux de la p ritonite sont des douleurs abdominales aigu s, g n ralement s v res, accompagn es de sensibilit et de fi vre. La fa on dont les plaintes de douleur du patient se manifestent d pend de sa sant physique globale et du fait que l'inflammation soit diffuse ou localis e. Les patients g s et immunod prim s peuvent ne pas r pondre aussi agressivement l'irritation. La p ritonite diffuse g n ralis e est le plus souvent reconnue comme une sensibilit abdominale diffuse avec une protection locale, une rigidit et d'autres signes d'irritation p riton ale pari tale. Les r sultats physiques ne peuvent tre identifi s dans une r gion sp cifique de l'abdomen que si le processus inflammatoire intrap riton al est limit ou autrement contenu, comme cela peut se produire chez les patients pr sentant une appendicite ou une diverticulite non compliqu e. Les bruits intestinaux sont g n ralement absents hypoactifs. La plupart des patients pr sentent une tachycardie et des signes de d pl tion vol mique avec hypotension. Les tests de laboratoire r v lent g n ralement une leucocytose importante, et les patients peuvent tre gravement acidotiques. Les tudes radiographiques peuvent montrer une dilatation de l'intestin et un d me de la paroi intestinale associ . L'air libre, ou toute autre preuve de fuite, n cessite une attention particuli re et pourrait re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pr senter une urgence chirurgicale. Chez les patients stables chez lesquels l'ascite est pr sente, une paracent se diagnostique est indiqu e, o le liquide est test pour la prot ine et la lactate d shydrog nase et le nombre de cellules est mesur . Alors que les taux de mortalit peuvent tre inf rieurs 10 % chez les patients raisonnablement en bonne sant pr sentant une p ritonite localis e relativement peu compliqu e, des taux de mortalit >40 % ont t rapport s chez les personnes g es ou immunod prim es. Le succ s du traitement d pend de la correction de toute anomalie lectrolytique, de la restauration du volume de liquide et de la stabilisation du syst me cardiovasculaire, d'une antibioth rapie appropri e et d'une correction chirurgicale de toute anomalie sous-jacente. La sagesse et l'expertise du Dr William Silen sont reconnaissantes dans ce chapitre mis jour sur l'appendicite aigu et la p ritonite. ant c dents, examen physique, tests de laboratoire, tudes d'imagerie et biopsie du foie. Le foie est le plus grand organe du corps, pesant 1 1,5 kg et repr sentant 1,5 2,5 % de la masse corporelle maigre. La taille et la forme du foie varient et correspondent g n ralement la forme g n rale du corps : long et maigre ou accroupi et carr . Cet organe est situ dans le quadrant sup rieur droit de l'abdomen sous la cage thoracique inf rieure droite contre le diaphragme et fait saillie de mani re variable dans le quadrant sup rieur gauche. Il est maintenu en place par des attaches ligamentaires au diaphragme, au p ritoine, aux grands vaisseaux et aux organes gastro-intestinaux sup rieurs. Le foie re oit un double apport sanguin ; ~20 % du flux sanguin est constitu de sang riche en oxyg ne provenant de l'art re h patique, et 80 % est constitu de sang riche en nutriments provenant de la veine porte provenant de l'estomac, des intestins, du pancr as et de la rate. 1990 La majorit des cellules du foie sont des h patocytes, qui constituent les deux tiers de la masse de l'organe. Les types cellulaires restants sont les cellules de Kupffer (membres du syst me r ticulo-endoth lial), les cellules stellaires (ITO ou stockage des graisses), les cellules endoth liales et des vaisseaux sanguins, les cellules des canaux biliaires et les cellules des structures de soutien. Vu par microscopie optique, le foie semble tre organis en lobules, avec des zones portales la p riph rie et des veines centrales au centre de chaque lobule. Cependant, d'un point de vue fonctionnel, le foie est organis en acini, le sang art riel h patique et le sang veineux porte p n trant dans l'acinus partir des zones porte (zone 1) puis s' coulant travers les sinuso des jusqu'aux veines h patiques terminales (zone 3) ; les h patocytes interm diaires constituent la zone 2. L'avantage de consid rer l'acinus comme l'unit physiologique du foie est que cette perspective aide expliquer les sch mas morphologiques et la zonalit de nombreuses maladies vasculaires et biliaires non expliqu es par l'arrangement lobulaire. Les zones portales du foie se composent de petites veines, d'art res, de voies biliaires et de cellules lymphatiques organis es en un stroma l che de matrice de soutien et de petites quantit s de collag ne. Le sang s' coulant dans les zones portales est distribu travers les sinuso des, passant de la zone 1 la zone 3 de l'acinus et se drainant dans les veines h patiques terminales ( veines centrales ). La bile s cr t e s' coule dans la direction oppos e, c'est- -dire contre-courant de la zone 3 la zone 1. Les sinuso des sont tapiss es par des cellules endoth liales uniques qui ont des fenestres pro minentes de tailles variables, permettant la libre circulation du plasma mais pas des l ments cellulaires. Le plasma est ainsi en contact direct avec les h patocytes dans l'espace sous-endoth lial de Disse. Les h patocytes ont une polarit distincte. Le c t basolat ral de l'h patocyte borde l'espace de Disse et est richement tapiss de microvillosit s ; il pr sente une activit endocytotique et pinocytotique, avec une absorption passive et active des nutriments, des prot ines et d'autres mol cules. Le p le apical de l'h patocyte forme les membranes canaliculaires travers lesquelles les composants biliaires sont s cr t s. Les canalicules des h patocytes forment un r seau fin, qui fusionne dans les l ments canalaires biliaires pr s des zones portales. Les cellules de Kupffer se trouvent g n ralement dans l'espace vasculaire sinuso dal et repr sentent le plus grand groupe de macrophages fixes dans le corps. Les cellules stellaires sont situ es dans l'espace de Disse mais ne sont g n ralement pas pro minentes moins d' tre activ es, lorsqu'elles produisent du collag ne et de la matrice. Les globules rouges restent dans l'espace sinuso dal lorsque le sang circule travers les lobules, mais les globules blancs peuvent migrer travers ou autour des cellules endoth liales dans l'espace de Disse e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t de l vers les zones portales, o ils peuvent retourner la circulation par le syst me lymphatique. Les h patocytes jouent des r les nombreux et vitaux dans le maintien de l'hom ostasie et de la sant . Ces fonctions comprennent la synth se des prot ines s riques les plus essentielles (albumine, prot ines porteuses, facteurs de coagulation, nombreux facteurs hormonaux et de croissance), la production de la bile et de ses porteurs (acides biliaires, cholest rol, l cithine, phospholipides), la r gulation des nutriments (glucose, glycog ne, lipides, cholest rol, acides amin s), et le m tabolisme et la conjugaison des compos s lipophiles (bilirubine, anions, cations, m dicaments) pour l'excr tion dans la bile ou l'urine. La mesure de ces activit s pour valuer la fonction h patique est compliqu e par la multiplicit et la variabilit de ces fonctions. Les tests de fonction h patique les plus couramment utilis s sont les mesures de la bilirubine s rique, de l'albumine s rique et du temps de prothrombine. Le taux de bilirubine s rique est une mesure de la conjugaison et de l'excr tion h patiques ; le taux d'albumine s rique et le temps de prothrombine sont des mesures de la synth se des prot ines. Les anomalies de la bilirubine, de l'albumine et du temps de prothrombine sont typiques d'un dysfonctionnement h patique. L'insuffisance h patique de Frank est incompatible avec la vie, et les fonctions du foie sont trop complexes et diversifi es pour tre servies par une pompe m canique, une membrane de dialyse ou une concoction d'hormones, de prot ines et de facteurs de croissance infus s. Bien qu'il existe de nombreuses causes de maladie du foie (tableau 357-1), ces troubles se pr sentent g n ralement cliniquement selon quelques sch mas distincts et sont g n ralement class s comme h patocellulaires, cholestatiques (obstructifs) ou mixtes. Dans les maladies h patocellulaires (telles que l'h patite virale et la maladie alcoolique du foie), les caract ristiques des l sions h patiques, de l'inflammation et de la n crose pr dominent. Dans les maladies cholestatiques (telles que les calculs biliaires ou l'obstruction maligne, la cirrhose biliaire primaire et certains h patiques induits par des m dicaments) Syndrome de Gilbert Syndrome de Crigler-Najjar, types I et II Syndrome de Dubin-Johnson Syndrome de Rotor nucl ose] herp svirus, h patite ad novirus) H patite cryptog nique Cholestase intrah patique familiale progressive, types I III Autres (galactos mie, tyrosin mie, mucoviscidose, maladie de Newman-Pick, maladie de Gaucher) Foie gras aigu des maladies de la grossesse), les caract ristiques d'inhibition du flux biliaire pr dominent. Dans un sch ma mixte, les caract ristiques des l sions h patocellulaires et cholestatiques sont pr sentes (comme dans les formes cholestatiques d'h patite virale et de nombreuses maladies h patiques induites par les m dicaments). Le sch ma d'apparition et de pro minence des sympt mes peut rapidement sugg rer un diagnostic, en particulier si des facteurs de risque majeurs sont pris en compte, tels que l' ge et le sexe du patient et des ant c dents d'exposition ou de comportements risque. Les sympt mes typiques de la maladie du foie comprennent la jaunisse, la fatigue, les d mangeaisons, la douleur du quadrant sup rieur droit, les naus es, le manque d'app tit, la distension abdominale et les saignements intestinaux. l'heure actuelle, cependant, de nombreux patients sont diagnostiqu s avec une maladie du foie qui ne pr sentent aucun sympt me et qui se sont r v l s pr senter des anomalies dans les tests biochimiques du foie dans le cadre d'un examen physique de routine ou d'un d pistage sanguin Ict re du sepsis Ict re total induit par la nutrition parent rale Cholestase de grossesse Cholangite et chol cystite Obstruction biliaire extrah patique (pierre, st nose, cancer) Atr sie biliaire Maladie de Caroli Cryptosporidiose Mod les h patocellulaires (isoniazide, ac taminoph ne) Mod les mixtes (sulfamides, ph nyto ne) Don de st atose micro et macrov siculaire (m thotrexate, fialuridine) ou pour l'assurance ou l'emploi. La grande disponibilit de batteries de tests h patiques permet de d montrer relativement facilement la pr sence d'une l sion h patique et de l'exclure chez une personne chez qui une maladie du foie est suspect e. L' valuation des patients atteints d'une maladie du foie doit viser (1) tablir le diagnostic tiologique, (2) estimer la gravit de la maladie (classement) et (3) tablir le stade de la maladie (stade). Le diagnostic doit se concentrer sur la cat gorie de la maladie (h patocellulaire, cholestatique ou mixte) ainsi que sur le diagnostic tiologique sp cifique. Le classement fait r f rence l' valuation de la gravit ou de l'activit de la maladie active ou inactive ainsi que l g re, mod r e ou grave. La stadification fait r f rence l'estimation du point au cours de l'histoire naturelle de la maladie, qu'elle soit pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | coce ou tardive ; ou pr cirrhotique, cirrhotique ou terminale. Ce chapitre pr sente des concepts g n raux et saillants dans l' valuation des patients atteints d'une maladie du foie qui aident tablir les diagnostics discut s dans les chapitres suivants. Les ant c dents cliniques doivent se concentrer sur les sympt mes de la maladie du foie - leur nature, les sch mas d'apparition et de progression - et sur les facteurs de risque potentiels de maladie du foie. Les manifestations de la maladie du foie comprennent des sympt mes constitutionnels tels que fatigue, faiblesse, naus es, manque d'app tit et malaise, ainsi que des sympt mes plus sp cifiques au foie tels que jaunisse, urine fonc e, selles l g res, d mangeaisons, douleurs abdominales et ballonnements. Les sympt mes peuvent galement sugg rer la pr sence d'une cirrhose, d'une maladie du foie en phase terminale ou de complications de la cirrhose telles que l'hypertension portale. En g n ral, la constellation des sympt mes et leurs sch mas d'apparition plut t qu'un sympt me sp cifique indique une tiologie. La fatigue est le sympt me le plus fr quent et le plus caract ristique de la maladie du foie. Il est diversement d crit comme une l thargie, une faiblesse, une apathie, un malaise, un besoin accru de sommeil, un manque d'endurance et une faible nergie. La fatigue de la maladie du foie survient g n ralement apr s l'activit ou l'exercice et est rarement pr sente ou grave apr s un repos ad quat ; c'est- -dire qu'il s'agit d'une fatigue l'apr s-midi plut t que d'une fatigue le matin . La fatigue dans les maladies du foie est souvent intermittente et d'une gravit variable d'une heure l'autre et d'un jour l'autre. Chez certains patients, il peut ne pas tre clair si la fatigue est due la maladie du foie ou d'autres probl mes tels que le stress, l'anxi t , les troubles du sommeil ou une maladie concomitante. Les naus es surviennent avec une maladie du foie plus grave et peuvent accompagner la fatigue ou tre provoqu es par l'odeur des aliments ou la consommation d'aliments gras. Des vomissements peuvent survenir, mais ils sont rarement persistants ou pro minents. Un manque d'app tit avec perte de poids se produit fr quemment dans les maladies h patiques aigu s, mais est rare dans les maladies chroniques, sauf en cas de cirrhose et un stade avanc . La diarrh e est rare dans les maladies du foie, sauf avec une jaunisse s v re, dans laquelle un manque d'acides biliaires atteignant l'intestin peut entra ner une st atorrh e. L'inconfort ou la douleur du quadrant sup rieur droit ( douleur h patique ) survient dans de nombreuses maladies du foie et est g n ralement marqu par une sensibilit sur la r gion du foie. La douleur provient d'un tirement ou d'une irritation de la capsule de Glisson, qui entoure le foie et est riche en terminaisons nerveuses. La douleur s v re est le plus typique de la maladie de la v sicule biliaire, de l'abc s h patique et de la maladie veino-occlusive s v re, mais elle accompagne galement occasionnellement l'h patite aigu . Les d mangeaisons surviennent avec une maladie h patique aigu , apparaissant t t dans la jaunisse obstructive (obstruction biliaire ou cholestase induite par un m dicament) et un peu plus tard dans la maladie h patocellulaire (h patite aigu ). Les d mangeaisons surviennent galement dans les maladies chroniques du foie - typiquement les formes cholestatiques telles que la cirrhose biliaire primitive et la cholangite scl rosante, dont c'est souvent le sympt me pr sent, pr c dant l'apparition de l'ict re. Cependant, des d mangeaisons peuvent survenir dans toute maladie du foie, en particulier une fois que la cirrhose se d veloppe. La jaunisse est le sympt me caract ristique de la maladie du foie et peut- tre le marqueur de gravit le plus fiable. Les patients signalent g n ralement un assombrissement de l'urine avant de remarquer un ict re scl ral. La jaunisse est rarement d tectable avec un taux de bilirubine <43 mol/L (2,5 mg/dL). Avec une cholestase s v re, il y aura galement un claircissement de la couleur des selles et une st atorrh e. La jaunisse sans urine fonc e indique g n ralement une hyperbilirubin mie indirecte (non conjugu e) et est typique de l'an mie h molytique et des troubles g n tiques de la conjugaison de la bilirubine, la forme commune et b nigne tant le syndrome de Gilbert et la forme rare et grave tant le syndrome de Crigler-Najjar. Le syndrome de Gilbert affecte jusqu' 5% de la population g n rale de 1991 ; la jaunisse dans cette condition est plus visible apr s le je ne et avec le stress. Les principaux facteurs de risque de maladie du foie qui devraient tre recherch s dans les ant c dents cliniques comprennent les d tails de la consommation d'alcool, l'utilisation de m dicaments (y compris les compos s base de plantes, les pilules contraceptives et les m dicaments en vente libre), les habitudes personnelles, l'activit sexuelle, les voy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ages, l'exposition la jaunisse ou d'autres personnes haut risque, l'utilisation de drogues injectables, la chirurgie r cente, la transfusion distance ou r cente de sang ou de produits sanguins, la profession, l'exposition accidentelle au sang ou aux piq res d'aiguilles et les ant c dents familiaux de maladie du foie. Pour valuer le risque d'h patite virale, une histoire attentive de l'activit sexuelle est d'une importance particuli re et devrait inclure le nombre de partenaires sexuels vie et, pour les hommes, une histoire d'avoir des relations sexuelles avec des hommes. L'exposition sexuelle est un mode courant de propagation de l'h patite B, mais elle est rare pour l'h patite C. Des ant c dents familiaux d'h patite, de maladie du foie et de cancer du foie sont galement importants. La transmission materno-infantile se produit la fois avec l'h patite B et C. La propagation verticale de l'h patite B peut maintenant tre vit e par une immunisation passive et active du nourrisson la naissance. La propagation verticale de l'h patite C est rare, mais il n'existe aucun moyen fiable de pr vention. La transmission est plus fr quente chez les m res co-infect es par le VIH et est galement li e au travail et l'accouchement prolong s et difficiles, la rupture pr coce des membranes et la surveillance f tale interne. Les ant c dents d'utilisation de drogues injectables, m me dans un pass lointain, sont d'une grande importance pour valuer le risque d'h patite B et C. L'utilisation de drogues injectables est maintenant le facteur de risque le plus courant d'h patite C. La transfusion sanguine ou de produits sanguins n'est plus un facteur de risque important d'h patite virale aigu . Cependant, les transfusions sanguines re ues avant l'introduction des immunoessais enzymatiques sensibles pour les anticorps contre le virus de l'h patite C en 1992 sont un facteur de risque important pour l'h patite C. Les transfusions sanguines avant 1986, lorsque le d pistage des anticorps contre l'antig ne de base de l'h patite B a t introduit, sont galement un facteur de risque pour l'h patite B. Les voyages dans une r gion en d veloppement du monde, l'exposition aux personnes atteintes de jaunisse et l'exposition aux jeunes enfants dans les garderies sont des facteurs de risque de l'h patite A. Le tatouage et le per age corporel (pour les h patites B et C) et la consommation de mollusques et crustac s (pour l'h patite A) sont fr quemment mentionn s, mais sont en r alit des types d'exposition qui conduisent tr s rarement l'acquisition de l'h patite. L'h patite E est l'une des causes les plus fr quentes de jaunisse dans Asie et Afrique, mais est rare dans les pays d velopp s. R cemment, des cas d'h patite E non li s aux voyages (autochtones) ont t d crits dans les pays d velopp s, y compris aux tats-Unis. Ces cas semblent tre dus des souches du virus de l'h patite E end miques chez les porcs et certains animaux sauvages (g notypes 3 et 4). Bien que des cas occasionnels soient associ s la consommation de porc ou de gibier cru ou insuffisamment cuit (cerfs et sangliers), la plupart des cas d'h patite E surviennent sans exposition connue, principalement chez les hommes g s sans facteurs de risque typiques d'h patite virale. L'infection par l'h patite E peut devenir chronique chez les personnes immunod prim es (telles que les greff s, les patients recevant une chimioth rapie ou les patients infect s par le VIH), chez lesquelles elle pr sente des enzymes s riques anormales en l'absence de marqueurs de l'h patite B ou C. Des ant c dents de consommation d'alcool sont importants pour valuer la cause de la maladie du foie, ainsi que pour planifier la gestion et les recommandations. Aux tats-Unis, par exemple, au moins 70 % des adultes boivent de l'alcool dans une certaine mesure, mais une consommation importante d'alcool est moins fr quente ; dans les enqu tes bas es sur la population, seulement 5 % des individus boivent plus de deux verres par jour, la boisson moyenne repr sentant 11 15 g d'alcool. La consommation d'alcool associ e un taux accru de maladie alcoolique du foie est probablement sup rieure deux boissons (22 30 g) par jour chez les femmes et trois boissons (33 45 g) chez les hommes. La plupart des patients atteints de cirrhose alcoolique ont une consommation quotidienne beaucoup plus lev e et ont bu excessivement pendant 10 ans avant l'apparition de la maladie du foie. Lors de l' valuation de la consommation d'alcool, les ant c dents doivent galement se concentrer sur la pr sence ou non d'abus d'alcool ou de d pendance l'alcool. L'alcoolisme est g n ralement d fini par les sch mas comportementaux et les cons quences de la consommation d'alcool, et non par la quantit . L'abus est d fini par un sch ma r p titif de consommation d'alcool qui a des effets n fastes sur l' tat social, familial, professionnel ou de sant . La d pendance est d finie par un comportemen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t de recherche d'alcool, malgr ses effets ind sirables. Plusieurs Approach to the patient with liver disease. C Avez-vous jamais senti que vous deviez diminuer votre consommation d'alcool? A Est-ce que des personnes vous ont importun en vous critiquant au sujet de votre consommation d'alcool? G Avez-vous jamais prouv du remords ou de la culpabilit au sujet de votre consommation d'alcool? E Avez-vous jamais commenc la journ e en buvant (petit verre du matin) pour vous donner de l'aplomb ou pour vous d barrasser de la sensation de gueule de bois? aUne r ponse oui devrait veiller les soup ons d'un probl me de consommation d'alcool, et plus d'une r ponse est un signe fort d'abus ou de d pendance. les alcooliques d montrent la fois une d pendance et un abus, et la d pendance est consid r e comme la forme la plus grave et la plus avanc e de l'alcoolisme. Une approche cliniquement utile pour diagnostiquer la d pendance l'alcool et l'abus d'alcool est l'utilisation du questionnaire CAGE (Tableau 357-2), qui est recommand pour toutes les prises d'ant c dents m dicaux. Les ant c dents familiaux peuvent tre utiles pour valuer la maladie du foie. Les causes familiales de la maladie du foie comprennent la maladie de Wilson ; l'h mochromatose et le d ficit en 1 antitrypsine ; et les maladies h patiques p diatriques h r ditaires plus rares, savoir la cholestase intrah patique familiale, la cholestase intrah patique r currente b nigne et le syndrome d'Alagille. L'apparition d'une maladie h patique s v re dans l'enfance ou l'adolescence en conjonction avec des ant c dents familiaux de maladie h patique ou de troubles neuropsychiatriques devrait conduire une enqu te sur la maladie de Wilson. Des ant c dents familiaux de cirrhose, de diab te ou d'insuffisance endocrinienne et l'apparition d'une maladie du foie l' ge adulte sugg rent une h mochromatose et devraient inciter enqu ter sur l' tat du fer. Des tudes anormales sur le fer chez les patients adultes justifient le g notypage du g ne HFE pour les mutations C282Y et H63D typiques de l'h mochromatose g n tique. Chez les enfants et les adolescents surcharg s en fer, d'autres causes d'h mochromatose non HFE doivent tre recherch es. Des ant c dents familiaux d'emphys me devraient provoquer une enqu te sur les taux d' 1 anti-trypsine et, si les taux sont faibles, sur le g notype de l'inhibiteur de prot ase (Pi). L'examen physique r v le rarement des signes de dysfonctionnement h patique chez un patient sans sympt mes ni r sultats de laboratoire, et la plupart des signes de maladie h patique ne sont pas sp cifiques un diagnostic. Ainsi, l'examen physique compl te plut t que remplace le besoin d'autres approches diagnostiques. Chez de nombreux patients, l'examen physique est normal sauf si la maladie est aigu ou s v re et avanc e. N anmoins, l'examen physique est important car il peut donner les premiers signes d'insuffisance h patique, d'hypertension portale et de d compensation h patique. En outre, l'examen physique peut r v ler des signes li s soit des facteurs de risque, soit des maladies ou des r sultats associ s, qui pointent vers un diagnostic sp cifique. Les r sultats physiques typiques de la maladie du foie sont l'ict re, l'h patom galie, la sensibilit h patique, la spl nom galie, les angiomes d'araign e, l' ryth me palmaire et les excoriations. Les signes de maladie avanc e comprennent l'atrophie musculaire, l'ascite, l' d me, les veines abdominales dilat es, le f tus h patique, l'ast rixie, la confusion mentale, la stupeur et le coma. Chez les patients masculins atteints de cirrhose, en particulier celle li e la consommation d'alcool, des signes d'hyperestrog n mie tels que la gyn comastie, l'atrophie testiculaire et la perte de la distribution des cheveux masculins peuvent tre trouv s. L'ict re est mieux appr ci lorsque la scl rotique est inspect e la lumi re naturelle. Chez les personnes la peau claire, une teinte jaune sur la peau peut tre vidente. Chez les personnes la peau fonc e, l'examen des muqueuses sous la langue peut montrer une jaunisse. La jaunisse est rarement d tectable si le taux de bilirubine s rique est <43 mol/L (2,5 mg/dL), mais peut rester d tectable en dessous de ce niveau pendant la r cup ration de la jaunisse (en raison de la liaison prot ique et tissulaire de la bilirubine conjugu e). Les angiomes araign es et l' ryth me palmaire surviennent dans les maladies h patiques aigu s et chroniques ; ces manifestations peuvent tre particuli rement importantes chez les personnes atteintes de cirrhose, mais peuvent se d velopper chez les personnes normales et sont fr quemment observ es pendant la grossesse. Les angiomes d'araign e sont des art rioles superficielles et tortueuses et, contrairement aux t langiectases simples, se remplissent g n ralement du centre vers l'ext rieur. Les angiomes d'araign e ne se produisent que sur les bras, le visage et le haut d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u torse ; ils peuvent tre pulsatiles et peuvent tre difficiles d tecter chez les personnes la peau fonc e. L'h patom galie n'est pas un signe tr s fiable de maladie du foie en raison de la variabilit de la taille et de la forme du foie et des obstacles physiques l' valuation de la taille du foie par percussion et palpation. L'h patom galie marqu e est typique de la cirrhose, de la maladie veino-occlusive, des troubles infiltrants tels que l'amylose, des cancers m tastatiques ou primaires du foie et de l'h patite alcoolique. Une valuation minutieuse du bord du foie peut galement r v ler une fermet inhabituelle, une irr gularit de la surface ou des nodules francs. La constatation physique la plus fiable lors de l'examen du foie est peut- tre la sensibilit h patique. L'inconfort lorsque le foie est touch ou press doit tre soigneusement recherch avec une comparaison percutante des quadrants sup rieurs droit et gauche. La spl nom galie, qui survient dans de nombreuses conditions m dicales, peut tre une d couverte physique subtile mais importante dans les maladies du foie. La disponibilit de m thodes d' chographie pour l' valuation de la rate permet de confirmer la constatation physique. Les signes d'une maladie h patique avanc e comprennent l'atrophie musculaire et la perte de poids, ainsi que l'h patom galie, les ecchymoses, l'ascite et l' d me. L'ascite est mieux appr ci e par les tentatives de d tection de la ternissure changeante par des percussions prudentes. L' chographie confirmera le constat d'ascite dans les cas quivoques. L' d me p riph rique peut survenir avec ou sans ascite. Chez les patients atteints d'une maladie h patique avanc e, d'autres facteurs contribuent fr quemment la formation d' d mes, notamment l'hypoalbumin mie, l'insuffisance veineuse, l'insuffisance cardiaque et les m dicaments. L'insuffisance h patique est d finie comme la survenue de signes ou de sympt mes d'enc phalopathie h patique chez une personne atteinte d'une maladie h patique aigu ou chronique s v re. Les premiers signes d'enc phalopathie h patique peuvent tre subtils et non sp cifiques : changement des habitudes de sommeil, changement de personnalit , irritabilit et engourdissement mental. Par la suite, la confusion, la d sorientation, la stupeur et finalement le coma surviennent. En cas d'insuffisance h patique aigu , l'excitabilit et la manie peuvent tre pr sentes. Les r sultats physiques comprennent l'ast rixie et les tremblements de battement du corps et de la langue. Fetor hepaticus fait r f rence l'odeur l g rement sucr e et ammoniacale qui peut se d velopper chez les patients atteints d'insuffisance h patique, en particulier s'il y a une d rivation veineuse porte du sang autour du foie. D'autres causes de coma et de d sorientation doivent tre exclues, principalement les d s quilibres lectrolytiques, l'utilisation de s datifs et l'insuffisance r nale ou respiratoire. L'apparition d'une enc phalopathie h patique au cours d'une h patite aigu est le principal crit re de diagnostic de l'h patite fulminante et indique un mauvais pronostic. Dans les maladies chroniques du foie, l'enc phalopathie est g n ralement d clench e par une complication m dicale telle que des saignements gastro-intestinaux, une surdiur se, une ur mie, une d shydratation, un d s quilibre lectrolytique, une infection, une constipation ou l'utilisation d'analg siques narcotiques. Une mesure utile de l'enc phalopathie h patique est un examen minutieux de l' tat mental et l'utilisation du test de trac , qui consiste en une s rie de 25 cercles num rot s que le patient est invit connecter aussi rapidement que possible l'aide d'un crayon. La plage normale pour le test Connect-the-dot est de 15 30 secondes ; elle est consid rablement plus longue chez les patients atteints d'enc phalopathie h patique pr coce. D'autres tests comprennent le dessin d'objets abstraits ou la comparaison d'une signature des exemples pr c dents. Des tests plus sophistiqu s - par exemple, avec l' lectroenc phalographie et les potentiels voqu s visuels - peuvent d tecter des formes l g res d'enc phalopathie, mais sont rarement cliniquement utiles. Les autres signes d'une maladie h patique avanc e comprennent une hernie ombilicale due l'ascite, un hydrothorax, des veines pro minentes sur l'abdomen et une caput medusa, une affection constitu e de veines collat rales rayonnant partir de l'ombilic et r sultant de la recanulation de la veine ombilicale. Une pression cardiaque largie et des signes de circulation hyperdynamique peuvent survenir chez les patients atteints de cirrhose en raison de la r tention de liquide et de sodium, de l'augmentation du d bit cardiaque et de la r duction de la r sistance p riph rique. Les patients atteints de cirrhose de longue date et d'hypertension portale sont susceptibles de d velopper le syndrome h patopulmonaire, qui est d fini par la triade de la maladie h patique, de l'hypox mie et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | du shuntage art rioveineux pulmonaire. Le syndrome h patopulmonaire est caract ris par une platypn e et une orthod soxie : essoufflement et d saturation en oxyg ne qui se produisent paradoxalement lors de l'hypoth se d'une position debout. La mesure de la saturation en oxyg ne par oxym trie de pouls est un test de d pistage fiable du syndrome h patopulmonaire. Plusieurs troubles et modifications cutan s sont fr quents dans les maladies du foie. L'hyperpigmentation est typique des maladies cholestatiques chroniques avanc es telles que la cirrhose biliaire primitive et la cholangite scl rosante. Dans ces m mes conditions, le xanthome et le xanthome tendineux se produisent en raison de la r tention et des taux s riques lev s de lipides et de cholest rol. Une pigmentation de la peau gris ardoise est galement observ e avec l'h mochromatose si les niveaux de fer sont lev s pendant une p riode prolong e. La vascularite mucocutan e avec purpura palpable, en particulier sur les membres inf rieurs, est typique de la cryoglobulin mie de l'h patite C chronique, mais peut galement survenir dans l'h patite B chronique. Certains signes physiques indiquent des maladies h patiques sp cifiques. Les anneaux de Kayser-Fleischer se produisent dans la maladie de Wilson et consistent en un pigment de cuivre brun dor d pos dans la membrane de Descemet la p riph rie de la corn e ; ils sont mieux vus par examen la lampe fente. La contracture de Dupuytren et l'hypertrophie parotidienne sugg rent un alcoolisme chronique et une maladie alcoolique du foie. En cas de maladie h patique m tastatique ou de carcinome h patocellulaire primaire, des signes de cachexie et d' maciation ainsi qu'une h patom galie ferme et un bruit h patique peuvent tre importants. Les principales causes de la maladie du foie et les principales caract ristiques diagnostiques sont d crites dans le tableau 357-3, et un algorithme d' valuation du patient soup onn d' tre atteint d'une maladie du foie est pr sent dans la figure 357-1. Les d tails du diagnostic sont discut s dans les chapitres suivants. Les causes les plus courantes de la maladie h patique aigu sont l'h patite virale (en particulier les h patites A, B et C), les l sions h patiques induites par les m dicaments, la cholangite et la maladie h patique alcoolique. La biopsie h patique n'est g n ralement pas n cessaire dans le diagnostic et la prise en charge de la maladie h patique aigu , les exceptions tant les situations o le diagnostic reste flou malgr des investigations cliniques et de laboratoire approfondies. La biopsie h patique peut tre utile pour diagnostiquer une maladie h patique induite par un m dicament et une h patite alcoolique aigu . Les causes les plus fr quentes de maladie h patique chronique, par ordre de fr quence, sont l'h patite C chronique, la maladie h patique alcoolique, la st atoh patite non alcoolique, l'h patite B chronique, l'h patite auto-immune, la cholangite scl rosante, la cirrhose biliaire primitive, l'h mochromatose et la maladie de Wilson. Le virus de l'h patite E est une cause rare d'h patite chronique, les cas se produisant principalement chez les personnes immunod prim es ou immunod ficientes. Des crit res diagnostiques stricts n'ont pas t d velopp s pour la plupart Hepatitis C Anti-HCV and HCV RNA Hepatitis D (delta) HBsAg and anti-HDV Hepatitis E Anti-HEV IgM and HEV RNA Autoimmune hepatitis ANA or SMA, elevated IgG levels, and com patible histology Primary biliary cirrhosis Mitochondrial antibody, elevated IgM levels, and compatible histology Primary sclerosing cholangitis P-ANCA, cholangiography Drug-induced liver disease History of drug ingestion Alcoholic liver disease History of excessive alcohol intake and compatible histology Nonalcoholic steatohepatitis Ultrasound or CT evidence of fatty liver and compatible histology 1 Antitrypsin disease Reduced 1 antitrypsin levels, phenotype PiZZ or PiSZ Wilson's disease Decreased serum ceruloplasmin and augmentation du cuivre urinaire ; augmentation du taux de cuivre h patique H mochromatose Augmentation de la saturation en fer et de la ferritine s rique ; tests g n tiques pour les mutations du g ne HFE Cancer h patocellulaire Taux lev d' -foetoprot ine (>500 ng/mL) ; chographie ou tomodensitom trie de masse Abr viations : VHA, VHB, VHC, VHD, VHE : virus de l'h patite A, B, C, D, E ; HBsAg, antig ne de surface de l'h patite B ; anti-HBc, anticorps contre le noyau de l'h patite B (antig ne) ; HBeAg, antig ne de l'h patite B e ; ANA, anticorps antinucl aire ; SMA, anticorps du muscle lisse ; P-ANCA, anticorps cytoplasmique antinutrophile p riph rique. maladies du foie, mais la biopsie du foie joue un r le important dans le diagnostic en 1993 de l'h patite auto-immune, de la cirrhose biliaire primitive, de la st atoh patite non alcoolique et alcoolique et de la maladie de Wilson (avec un taux de cuivre h patique quantitatif en dernier lieu). Tests de laboratoire Le dia |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gnostic des maladies du foie est grandement facilit par la disponibilit de tests fiables et sensibles des l sions et de la fonction h patiques. Une batterie typique de tests sanguins utilis s pour l' valuation initiale de la maladie du foie comprend la mesure des taux d'alanine s rique et d'aspartate aminotransf rases, de phosphatase alcaline, de bilirubine et d'albumine s riques directes et totales et du temps de prothrombine. Le sch ma des anomalies indique g n ralement une maladie h patocellulaire par rapport une maladie h patique cholestatique et aide d terminer si la maladie est aigu ou chronique et si une cirrhose et une insuffisance h patique sont pr sentes. Sur la base de ces r sultats, des tests suppl mentaires au fil du temps peuvent tre n cessaires. D'autres tests de laboratoire peuvent tre utiles, tels que la -glutamyl transpeptidase pour d finir si les l vations des phosphatases alcalines sont dues une maladie du foie ; la s rologie de l'h patite pour d finir le type d'h patite virale ; et les marqueurs auto-immuns pour diagnostiquer la cirrhose biliaire primaire (anticorps antimitochondrial), la cholangite scl rosante (anticorps cytoplasmique antinutrophile p riph rique) et l'h patite auto-immune (anticorps anti-nucl aire, anti-muscle lisse et anti-microsomal foie- rein). Une d limitation simple des anomalies de laboratoire et des maladies h patiques courantes est donn e dans le tableau 357-3. L'utilisation et l'interpr tation des tests de la fonction h patique sont r sum es au chapitre 358. Imagerie diagnostique De grands progr s ont t r alis s dans l'imagerie h patobiliaire, bien qu'aucune m thode ne soit suffisamment pr cise pour d montrer une cirrhose sous-jacente. Parmi les nombreuses modalit s disponibles pour l'imagerie du foie, l' chographie, la tomodensitom trie et l'IRM sont les plus couramment utilis es et sont compl mentaires les unes des autres. En g n ral, l' chographie et la tomodensitom trie sont tr s sensibles pour d tecter la dilatation des voies biliaires et sont les options de premi re intention pour enqu ter sur les cas pr sum s d'ict re obstructif. Les trois modalit s peuvent d tecter une st atose h patique, qui appara t brillante sur les tudes d'imagerie. Les modifications de la tomodensitom trie et de l'IRM peuvent tre utilis es pour quantifier la graisse du foie, et ces informations peuvent finalement tre utiles pour surveiller le traitement chez les patients atteints de st atose h patique. La cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (MRCP) et la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (ERCP) sont les proc dures de choix pour la visualisation de l'arbre biliaire. La MRCP offre plusieurs avantages par rapport l'ERCP : il n'y a pas besoin de produit de contraste ou de rayonnement ionisant, les images peuvent tre acquises plus rapidement, la proc dure est moins d pendante de l'op rateur et elle ne comporte aucun risque de pancr atite. La MRCP est sup rieure l' chographie et la tomodensitom trie pour d tecter la chol docholithiase, mais elle est moins sp cifique. La MRCP est utile dans le diagnostic de l'obstruction des voies biliaires et des anomalies biliaires cong nitales, mais l'ERCP est plus utile dans l' valuation des l sions ampullaires et de la cholangite scl rosante primitive. La CPRE permet la biopsie, la visualisation directe de l'ampoule et du canal biliaire commun et l' chographie intraductale. Il fournit galement plusieurs options th rapeutiques chez les patients atteints d'ict re obstructif, telles que la sphinct rotomie, l'extraction de calculs et la mise en place de cath ters nasobiliaires et d'endoproth ses biliaires. L' chographie Doppler et l'IRM sont utilis es pour valuer le syst me vasculaire h patique et h modynamique et de surveiller les shunts vasculaires plac s chirurgicalement ou radiologiquement, y compris les shunts portosyst miques intrah patiques transjugulaires. La tomodensitom trie et l'IRM multi-d tecteurs ou en spirale avec am lioration du contraste sont les proc dures de choix pour l'identification et l' valuation des masses h patiques, la stadification des tumeurs du foie et l' valuation pr op ratoire. En ce qui concerne les l sions de masse, la sensibilit de l'imagerie h patique continue d'augmenter ; malheureusement, la sp cificit reste un probl me, et souvent deux et parfois trois tudes sont n cessaires avant qu'un diagnostic puisse tre tabli. R cemment, l' lastographie transitoire par ultrasons a t approuv e pour la mesure de la raideur h patique - fournissant une valuation indirecte de la cirrhose ; cette technique peut liminer la n cessit d'une biopsie du foie si la seule indication est l' valuation du stade de la maladie. L' lastographie par r sonance magn tique est actuellement en cours d' valuation pour sa capacit d tecter diff rents degr s de fibrose h patique. Des tudes sont en cours pour d terminer si l' lastographie h patique est un moyen appropri de su |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rveiller la fibrose et la progression de la maladie. Enfin, les techniques radiologiques interventionnelles permettent la biopsie des l sions solitaires, la radiofr quence Approach to the patient with liver disease. Maladie h patique suspect e Anomalies des tests h patiques Aigu < 6 mois Chronique > 6 mois valuation diagnostique 1. IgM Anti-HAV 2. HBsAg IgM Anti-HBc 4. Anti-VHC SMA 6. Monospot, h t rophile 7. C ruloplasmine Histoire de l'alcool Ant c dents m dicamenteux valuation diagnostique 1. ama. Histoire 3 chographie, IRM) MRCP/ERCP Liver biopsy in acute liver disease : Reserved for patients in which the diagnosis remains unclear despite medical evaluation Liver biopsy in chronic liver disease : often valuable for diagnosis as well as staging and grading liver disease Diagnostic evaluation 1. HBsAg Anti-VHC Saturation en Fe, ferritine 4. C ruloplasmine $ ANA, SMA 7. Ultrasons Ant c dents d'alcool valuation diagnostique 1. Histoire 2 ama. Anticorps p-ANCA Ultrasons MRCP/ERCP H patique : ALT Mixte : ? Alt, ? AlkP Cholestatique : AlkP, gGT, ? ALT H patique : ALT Mixte : ? Alt, ? AlkP Cholestatique : AlkP, gGT, ? ALT FIGURE 357-1 Algorithme pour l' valuation des tests h patiques anormaux. Pour les patients pr sentant une maladie h patique suspect e, une approche appropri e pour l' valuation est le test h patique de routine initial, par exemple, la mesure de la bilirubine s rique, de l'albumine, de l'alanine aminotransf rase (ALAT), de l'aspartate aminotransf rase (ASAT) et de la phosphatase alcaline (AlkP). Ces r sultats (parfois compl t s par le test de la -glutamyl transpeptidase ; gGT) tabliront si le sch ma d'anomalies est h patique, cholestatique ou mixte. De plus, la dur e des sympt mes ou des anomalies indiquera si la maladie est aigu ou chronique. Si la maladie est aigu et si les ant c dents, les tests de laboratoire et les tudes d'imagerie ne r v lent pas de diagnostic, une biopsie du foie est appropri e pour aider tablir le diagnostic. Si la maladie est chronique, la biopsie du foie peut tre utile non seulement pour le diagnostic, mais aussi pour le classement de l'activit et la progression de la maladie. Cette approche est g n ralement applicable aux patients sans d ficit immunitaire. Chez les patients infect s par le VIH ou ayant re u une greffe de moelle osseuse ou d'organe solide, l' valuation diagnostique doit galement inclure une valuation des infections opportunistes (par exemple, avec ad novirus, cytom galovirus, coccidio des, virus de l'h patite E) ainsi que des affections vasculaires et immunologiques (maladie veino-occlusive, maladie du greffon contre l'h te). HAV, virus de l'h patite A ; VHC, virus de l'h patite C ; HBsAg, antig ne de surface de l'h patite B ; anti-HBc, anticorps contre le noyau de l'h patite B (antig ne) ; ANA, anticorps antinucl aire ; SMA, anticorps du muscle lisse ; MRCP, cholangiopancr atographie par r sonance magn tique ; ERCP, cholangiopancr atographie r trograde endoscopique ; 1 AT, 1 antitrypsine ; AMA ; anticorps antimitochondrial ; P-ANCA, anticorps cytoplasmique antin utrophile p riph rique. valuation de la fibrose. l'avenir, des moyens non invasifs d' valuation de l'activit de la maladie (batteries de tests sanguins) et de la fibrose ( lastographie et marqueurs de fibrose) pourraient remplacer la biopsie h patique pour la stadification et le classement de la maladie. Le classement fait r f rence une valuation de la gravit ou de l'activit de la maladie du foie, qu'elle soit aigu ou chronique ; active ou inactive ; et l g re, mod r e ou grave. La biopsie h patique est le moyen le plus pr cis d' valuer la gravit , en particulier dans les maladies chroniques du foie. Les taux s riques d'aminotransf rases servent de marqueurs pratiques et non invasifs de l'activit de la maladie, mais ne refl tent pas toujours de mani re fiable la gravit de la maladie. Ainsi, les taux s riques normaux d'aminotransf rase chez les patients pr sentant un antig ne de surface de l'h patite B dans le s rum peuvent indiquer l' tat de porteur inactif ou peuvent refl ter une h patite B chronique l g re ou une h patite B avec une activit fluctuante de la maladie. Les tests s riques pour l'antig ne de l'h patite B e et l'ADN du virus de l'h patite B peuvent aider trier ces diff rents mod les, mais ces marqueurs peuvent galement fluctuer et changer au fil du temps. De m me, dans l'h patite C chronique, les taux s riques d'aminotransf rases peuvent tre normaux malgr une activit mod r e de la maladie. Enfin, dans la st atoh patite alcoolique et non alcoolique, les taux d'aminotransf rases ne sont pas assez fiables pour refl ter la gravit . Dans ces conditions, la biopsie du foie est utile pour guider la prise en charge et identifier le traitement appropri , en particulier si le traitement est difficile, prolong et co teux, comme c'est souvent le cas dans l'h patite virale chronique. Parmi les plusieurs chelles num riques bien |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | v rifi es pour l'activit de classement dans les maladies chroniques du foie, les plus couramment utilis es sont l'indice d'activit histologique et l' chelle histologique d'Ishak. La biopsie h patique est galement le moyen le plus pr cis d' valuer le stade de la maladie un stade pr coce ou avanc , pr cirrhotique et cirrhotique. Le stade de la maladie se rapporte en grande partie des maladies chroniques du foie dans lesquelles la progression vers la cirrhose et la maladie au stade terminal peut se produire, mais peut n cessiter des ann es ou des d cennies. Les caract ristiques cliniques, les tests biochimiques et les tudes d'imagerie h patique sont utiles pour valuer le stade, mais ne deviennent g n ralement anormales qu'aux stades moyen et tardif de la cirrhose. Les tests non invasifs qui sugg rent une fibrose avanc e comprennent une l g re l vation de la bilirubine, un allongement du temps de prothrombine, une l g re diminution de l'albumine s rique et une l g re thrombocytop nie (qui est souvent le premier signe d'aggravation de la fibrose). Des combinaisons de r sultats de tests sanguins ont t utilis es pour cr er des mod les permettant de pr dire une maladie h patique avanc e, mais ces mod les ne sont pas suffisamment fiables pour tre utilis s r guli rement et ne distinguent que la maladie avanc e de la maladie pr coce. R cemment, l' lastographie et les tests respiratoires non invasifs utilisant des compos s marqu s au 13C ont t propos s comme moyen de d tecter les stades pr coces de la fibrose et du dysfonctionnement h patique, mais leur fiabilit et leur reproductibilit restent prouver. Ainsi, l'heure actuelle, les stades l gers mod r s de la fibrose h patique ne sont d tectables que par biopsie h patique. ablation et chimioembolisation des l sions canc reuses, l'insertion de Dans l' valuation du stade, le degr de fibrose est g n ralement utilis comme drain dans les abc s h patiques, la mesure de la pression portale et la mesure quantitative. La quantit de fibrose est g n ralement mise en sc ne sur la cr ation de shunts vasculaires chez les patients souffrant d'hypertension portale. chelle de 0 4+ ( chelle Metavir) ou de 0 6+ ( chelle Ishak). L'importance Quelle modalit utiliser d pend de facteurs tels que la disponibilit , le co t, de la stadification se rapporte principalement au pronostic et la gestion optimale et l'exp rience du radiologue avec chaque technique de complications. Les patients atteints de cirrhose sont candidats au d pistage et la surveillance des varices sophagiennes et du carcinome h patocellulaire. Biopsie h patique La biopsie h patique reste le crit re standard chez les valuateurs - Les patients sans fibrose avanc e ne doivent pas subir de d pistage. ation des patients atteints d'une maladie h patique, en particulier d'une maladie h patique chronique. La cirrhose peut galement tre cliniquement stadifi e. Un syst me de stadification fiable La biopsie du foie est n cessaire pour le diagnostic dans certains cas, mais la classification modifi e de Child-Pugh est plus importante, avec un syst me de notation souvent utile pour l' valuation de la gravit (grade) et du stade du foie 5 15 : les scores de 5 et 6 repr sentent la classe A de Child-Pugh (dommages constants, pr diction du pronostic et suivi de la r ponse la cirrhose compens e ), les scores de 7 9 repr sentent la classe B et le traitement. La taille de l' chantillon de biopsie h patique est un d ter-score important de 10 15 repr sentant la classe C (Tableau 357-4). Ce syst me de notation peu fiable ; une longueur de 1,5 2 cm est n cessaire pour tre pr cis a t initialement con u pour stratifier les patients en groupes risque avant le portail mg/dL <2,0 2,0 3,0 >3,0 g/dL >3,5 3,0 3,5 <3,0 INRa <1,7 1,7-2,3 >2,3 aRatio normalis international. Remarque : Le score de Child-Pugh est calcul en additionnant les scores des cinq facteurs et peut varier de 5 15. La classe Child-Pugh r sultante peut tre A (un score de 5 6), B (7 9) ou C ( 10). La d compensation indique une cirrhose, avec un score de Child-Pugh 7 (classe B). Ce niveau a t le crit re accept pour l'inscription d'un patient la transplantation h patique. chirurgie d compressive. Le score de Child-Pugh est un pr dicteur raisonnablement fiable de la survie dans de nombreuses maladies du foie et pr dit la probabilit de complications majeures de la cirrhose, telles que les saignements dus aux varices et la p ritonite bact rienne spontan e. Ce sch ma de classification a t utilis pour valuer le pronostic dans la cirrhose et pour fournir des crit res standard pour l'inscription d'un patient comme candidat une transplantation h patique (Child-Pugh classe B). R cemment, le syst me Child-Pugh a t remplac par le syst me Model for End-Stage Liver Disease (MELD) cette derni re fin. Le score MELD est un syst me d riv de mani re prospective con u pour pr dire le pronostic des patients atteints |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de maladie h patique et d'hypertension portale. Ce score est calcul partir de trois variables non invasives : le temps de prothrombine exprim en rapport normalis international (INR), le taux de bilirubine s rique et la concentration de cr atinine s rique. (http ://optn .transplant.hrsa.gov/resources/MeldPeldCalculator.asp?Index 103 Le syst me MELD fournit un moyen plus objectif d' valuer la gravit de la maladie et pr sente moins de variation de centre centre que le score de Child-Pugh ainsi qu'une gamme de valeurs plus large. MELD est actuellement utilis pour tablir une liste prioritaire pour la transplantation h patique aux tats-Unis. Un syst me similaire, PELD (maladie h patique p diatrique au stade terminal), est bas sur la bilirubine, l'INR, l'albumine s rique, l' ge et l' tat nutritionnel et est utilis pour les enfants <12 ans. Ainsi, la biopsie du foie est utile non seulement dans le diagnostic, mais aussi dans la prise en charge de la maladie chronique du foie et l' valuation du pronostic. Parce que la biopsie h patique est une proc dure invasive et non sans complications, elle ne doit tre utilis e que lorsqu'elle contribuera mat riellement aux d cisions concernant la prise en charge et le traitement. Des d tails sur la prise en charge des diff rentes formes de maladie h patique aigu ou chronique sont fournis dans les chapitres suivants, mais certaines questions sont applicables tout patient atteint de maladie h patique. Ces questions comprennent des conseils concernant la consommation d'alcool, l'utilisation de m dicaments, la vaccination et la surveillance des complications de la maladie du foie. L'alcool doit tre utilis avec parcimonie, voire pas du tout, par les patients atteints d'une maladie du foie. L'abstinence d'alcool doit tre encourag e pour tous les patients atteints d'une maladie h patique li e l'alcool, les patients atteints de cirrhose et les patients recevant un traitement base d'interf ron pour l'h patite B ou C. En ce qui concerne les vaccinations, tous les patients atteints d'une maladie h patique doivent recevoir le vaccin contre l'h patite A et ceux pr sentant des facteurs de risque doivent galement recevoir le vaccin contre l'h patite B. La vaccination contre la grippe et le pneumocoque doit galement tre encourag e, dans le respect des recommandations des Centers for Disease Control and Prevention. Les patients atteints d'une maladie du foie doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils utilisent des m dicaments autres que ceux qui sont les plus n cessaires. L'h patotoxicit induite par les m dicaments peut imiter de nombreuses formes de maladie du foie et peut provoquer des exacerbations de l'h patite chronique et de la cirrhose ; les m dicaments doivent tre soup onn s dans toute situation o la cause de l'exacerbation est inconnue. Enfin, il convient d'envisager la surveillance des complications de la maladie chronique du foie de 1995 telles que l'h morragie variqueuse et le carcinome h patocellulaire. La cirrhose justifie une endoscopie sup rieure pour valuer la pr sence de varices, et le patient doit recevoir un traitement chronique par b ta-bloquants ou se voir proposer une oblit ration endoscopique si de grandes varices sont trouv es. De plus, la cirrhose justifie le d pistage et la surveillance long terme du d veloppement du carcinome h patocellulaire. Bien que le sch ma optimal pour une telle surveillance n'ait pas t tabli, une approche appropri e est l' chographie du foie des intervalles de 6 12 mois. Evaluation of Liver Function. Daniel S. Pratt Plusieurs tests biochimiques sont utiles dans l' valuation et la prise en charge des patients pr sentant un dysfonctionnement h patique. Ces tests peuvent tre utilis s pour (1) d tecter la pr sence d'une maladie du foie, (2) distinguer entre diff rents types de troubles h patiques, (3) valuer l' tendue des l sions h patiques connues et (4) suivre la r ponse au traitement. Les tests h patiques pr sentent des lacunes. Ils peuvent tre normaux chez les patients atteints d'une maladie h patique grave et anormaux chez les patients atteints de maladies qui n'affectent pas le foie. Les tests h patiques sugg rent rarement un diagnostic sp cifique ; ils sugg rent plut t une cat gorie g n rale de maladie h patique, telle que h patocellulaire ou cholestatique, qui oriente ensuite davantage l' valuation. Le foie remplit des milliers de fonctions biochimiques, dont la plupart ne peuvent pas tre facilement mesur es par des tests sanguins. Les tests de laboratoire ne mesurent qu'un nombre limit de ces fonctions. En fait, de nombreux tests, tels que les aminotransf rases ou les phosphatases alcalines, ne mesurent pas du tout la fonction h patique. Ils d tectent plut t les dommages aux cellules h patiques ou les interf rences avec le flux biliaire. Ainsi, aucun test ne permet au clinicien d' valuer avec pr cision la capacit fonctionnelle totale du foie. Pour augmenter |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la fois la sensibilit et la sp cificit des tests de laboratoire dans la d tection des maladies du foie, il est pr f rable de les utiliser comme batterie. Les tests habituellement utilis s dans la pratique clinique comprennent les tests de bilirubine, d'aminotransf rases, de phosphatase alcaline, d'albumine et de temps de prothrombine. Lorsque plus d'un de ces tests fournissent des r sultats anormaux ou que les r sultats sont anormaux de mani re persistante sur les d terminations en s rie, la probabilit d'une maladie du foie est lev e. Lorsque tous les r sultats des tests sont normaux, la probabilit de manquer une maladie h patique occulte est faible. Lors de l' valuation des patients atteints de troubles h patiques, il est utile de regrouper ces tests en cat gories g n rales, comme indiqu ci-dessous. TESTS BAS S SUR LA D TOXIFICATION ET LES FONCTIONS EXCR TRICES Bilirubine s rique (voir galement le chapitre 58) La bilirubine, un produit de d gradation de l'anneau porphyrine des prot ines contenant de l'h me, se trouve dans le sang en deux fractions conjugu es et non conjugu es. La fraction non conjugu e, galement appel e fraction indirecte, est insoluble dans l'eau et est li e l'albumine dans le sang. La fraction de bilirubine conjugu e (directe) est soluble dans l'eau et peut donc tre excr t e par le rein. Lorsqu'elles sont mesur es par des modifications de la m thode de van den Bergh d'origine, les valeurs normales de la bilirubine s rique totale sont rapport es entre 1 et 1,5 mg/dL, 95 % d'une population normale se situant entre 0,2 et 0,9 mg/dL. Si la fraction action directe est inf rieure 15 % du total, la bilirubine peut tre consid r e comme indirecte. La limite sup rieure de la normale la plus fr quemment rapport e pour la bilirubine conjugu e est de 0,3 mg/dL. L' l vation de la fraction non conjugu e de la bilirubine est rarement due une maladie du foie. Une l vation isol e de la bilirubine non conjugu e est observ e principalement dans les troubles h molytiques et dans un certain nombre de maladies g n tiques telles que les syndromes de Crigler-Najjar et de Gilbert (chap. 58). L'hyperbilirubin mie non conjugu e isol e (taux de bilirubine lev mais <15 % direct) devrait entra ner un bilan de l'h molyse (Fig. 358-1). En l'absence d'h molyse, une hyperbilirubin mie isol e et non conjugu e chez un patient par ailleurs en bonne sant peut tre attribu e au syndrome de Gilbert, et aucune autre valuation n'est n cessaire. Evaluation of Liver Function. Examiner la liste des m dicaments Anticorps de l'h patite C Surface de l'h patite B Ag Fer, TIBC, ferritine ANA, SPEP C ruloplasmine (si patient < 40) chographie pour rechercher la st atose h patique <15 % Syndrome de Gilbert direct l vation isol e de la bilirubine Sch ma h patocellulaire (voir tableau 358-1) W/U n gatif W/U n gatif W/U n gatif Conduits dilat s W/U positif l vation isol e de la phosphatase alcaline Sch ma cholestatique (voir tableau 358-1) Envisager une biopsie h patique ERCP/Liver Bx CT/MRCP/ERCP Foie Bx Ducts non dilat s Conduits dilat s AMA positif AMA n gatif Phos. d'origine h patique Phos. d'origine h patique Phos. d'origine osseuse Bone Eval Ducts non dilat s et/ou AMA positif MRCP valuation de l'h molyse Dubin-Johnson ou du syndrome de Rotor Hemolysis Fractionate bilirubine >15 % V rification directe AMA Examiner les m dicaments Ultrasound Liver Tests Fractionate de la phosphatase alcaline ou Check GGT ou 5' nucl otidase pour valuer l'origine de la phosphatase alcaline Liste des m dicaments Examiner une biopsie h patique/C liose d'une autre cause non h patique FIGURE 358-1 Algorithme pour l' valuation des tests h patiques chroniquement anormaux. AMA, anticorps antimitochondrial ; ANA, anticorps antinucl aire ; Bx, biopsie ; CT, tomodensitom trie ; ERCP, cholangiopancr atographie r trograde endoscopique ; GGT, glutamyl transpeptidase ; MRCP, cholangiopancr atographie par r sonance magn tique ; R/O, exclure ; SPEP, lectrophor se des prot ines s riques ; TIBC, capacit totale de fixation du fer ; W/U, bilan. La bilirubinurie implique une maladie h patique, et l'hyperbilirubin mie conjugu e implique presque toujours une maladie h patique ou des voies biliaires. L' tape limitante du m tabolisme de la bilirubine n'est pas la conjugaison de la bilirubine, mais plut t le transport de la bilirubine conjugu e dans les canalicules biliaires. Ainsi, une l vation de la fraction conjugu e peut tre observ e dans tout type de maladie h patique. Dans la plupart des maladies du foie, les fractions conjugu es et non conjugu es de la bilirubine ont tendance tre lev es. Sauf en pr sence d'une hyperbilirubin mie purement non conjugu e, le fractionnement de la bilirubine est rarement utile pour d terminer la cause de l'ict re. Bien que le degr d' l vation de la bilirubine s rique n'ait pas t valu de mani re critique en tant que marqueur pronostique, il est important dans un certain nom |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bre de conditions. Dans l'h patite virale, plus la bilirubine s rique est lev e, plus les dommages h patocellulaires sont importants. La bilirubine s rique totale est corr l e de mauvais r sultats dans l'h patite alcoolique. Il s'agit galement d'un l ment essentiel du score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), un outil utilis pour estimer la survie des patients atteints d'insuffisance h patique terminale et valuer le risque op rationnel des patients atteints de cirrhose. Une bilirubine s rique totale lev e chez les patients atteints d'une maladie h patique induite par un m dicament indique une l sion plus grave. Bilirubine urinaire La bilirubine non conjugu e se lie toujours l'albumine dans le s rum et n'est pas filtr e par le rein. Par cons quent, toute bilirubine trouv e dans l'urine est de la bilirubine conjugu e ; la pr sence de bilirubinurie implique la pr sence d'une maladie du foie. Un test de bandelette urinaire peut th oriquement donner les m mes informations que le fractionnement de la bilirubine s rique. Ce test est presque 100 % pr cis. Les ph nothiazines peuvent donner une lecture faussement positive avec le comprim d'Ictotest. Chez les patients se remettant d'une jaunisse, la bilirubine urinaire dispara t avant la bilirubine s rique. Ammoniac sanguin L'ammoniac est produit dans le corps pendant le m tabolisme normal des prot ines et par les bact ries intestinales, principalement celles du c lon. Le foie joue un r le dans la d toxification de l'ammoniac en le convertissant en ur e, qui est excr t e par les reins. Le muscle stri joue galement un r le dans la d toxification de l'ammoniac, o il est combin l'acide glutamique pour former de la glutamine. Les patients atteints d'une maladie h patique avanc e pr sentent g n ralement une atrophie musculaire importante, ce qui contribue probablement l'hyperammoni mie chez ces patients. Certains m decins utilisent l'ammoniac sanguin pour d tecter l'enc phalopathie ou pour surveiller la fonction synth tique h patique, bien que son utilisation pour l'une ou l'autre de ces indications pr sente des probl mes. Il existe une tr s faible corr lation entre la pr sence ou la gravit de l'enc phalopathie aigu et l' l vation de l'ammoniac sanguin ; elle peut parfois tre utile pour identifier une maladie h patique occulte chez les patients pr sentant des changements d' tat mental. Il existe galement une faible corr lation entre l'ammoniac s rique et la fonction h patique. L'ammoniac peut tre lev chez les patients pr sentant une hypertension portale s v re et un shunt du sang porte autour du foie, m me en pr sence d'une fonction h patique normale ou presque normale. Il a t d montr que des taux lev s d'ammoniac art riel sont en corr lation avec les r sultats de l'insuffisance h patique fulminante. Enzymes s riques Le foie contient des milliers d'enzymes, dont certaines sont galement pr sentes dans le s rum de tr s faibles concentrations. Ces enzymes n'ont pas de fonction connue dans le s rum et se comportent comme les autres prot ines s riques. Ils sont distribu s dans le plasma et dans le liquide interstitiel et ont des demi-vies caract ristiques, qui sont g n ralement mesur es en jours. On sait tr s peu de choses sur le catabolisme des enzymes s riques, bien qu'elles soient probablement limin es par les cellules du syst me r ticulo-endoth lial. On pense que l' l vation d'une activit enzymatique donn e dans le s rum refl te principalement son taux accru d'entr e dans le s rum partir de cellules h patiques endommag es. Les tests enzymatiques s riques peuvent tre regroup s en trois cat gories : (1) les enzymes dont l' l vation du s rum refl te les dommages caus s aux h patocytes, (2) les enzymes dont l' l vation du s rum refl te la cholestase et (3) les tests enzymatiques qui ne correspondent pr cis ment aucun des deux mod les. enzymes tHat refl tent DamaGe sur les h patocytes Les aminotransf rases (transaminases) sont des indicateurs sensibles des l sions des cellules h patiques et sont tr s utiles pour reconna tre les maladies h patocellulaires aigu s telles que l'h patite. Aspartate aminotransf rase (ASAT) / Alanine L'AST se trouve dans le foie, le muscle cardiaque, le muscle squelettique, les reins, le cerveau, le pancr as, les poumons, les leucocytes et les rythrocytes par ordre d croissant de concentration. L ALAT est une enzyme cytosolique trouv e principalement dans le foie et est donc un indicateur plus sp cifique de la l sion h patique. Tant l'ALAT que l'AST sont normalement pr sents dans le taux s rique en faibles concentrations. Ces enzymes sont lib r es dans le sang en plus grandes quantit s lorsqu'il y a des dommages la membrane des cellules h patiques, ce qui entra ne une perm abilit accrue. La n crose des cellules h patiques n'est pas n cessaire pour la lib ration des aminotransf rases, et il existe une faible corr lation entre le degr de l sion des cellules h patiques et le niveau des a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | minotransf rases. Ainsi, l' l vation absolue des aminotransf rases n'a aucune signification pronostique dans les troubles h patocellulaires aigus. La plage normale pour les aminotransf rases varie consid rablement d'un laboratoire l'autre, mais varie g n ralement de 10 40 UI/L. La variation interlaboratoire de la plage normale est due des raisons techniques ; il n'existe pas de normes de r f rence pour tablir les limites sup rieures de la normale pour les ALAT et les ASAT. Certains ont recommand de r viser les limites normales des aminotransf rases pour tenir compte du sexe et de l'indice de masse corporelle, mais d'autres ont not les co ts potentiels et les avantages peu clairs de la mise en uvre de ce changement. Tout type de l sion des cellules h patiques peut provoquer des l vations modestes des aminotransf rases s riques. Des niveaux allant jusqu' 300 UI/L ne sont pas sp cifiques et peuvent tre trouv s dans tout type de trouble h patique. LES l vations minimales des ALAT chez les donneurs de sang asymptomatiques indiquent rarement une maladie h patique grave ; des tudes ont montr que la st atose h patique est l'explication la plus probable. Des l vations frappantes, c'est- -dire des aminotransf rases >1000 UI/L, surviennent presque exclusivement dans les troubles associ s une l sion h patocellulaire tendue tels que (1) l'h patite virale, (2) une l sion h patique isch mique (hypotension prolong e ou insuffisance cardiaque aigu ) ou (3) une l sion h patique induite par un m dicament toxinor. Le sch ma de l' l vation des aminotransf rases peut tre utile sur le plan diagnostique. Dans la plupart des troubles h patocellulaires aigus, l'ALAT est sup rieur ou gal l'ASAT. Alors que le rapport ASAT :ALT est g n ralement <1 chez les patients atteints d'h patite virale chronique et de st atose h patique non alcoolique, un certain nombre de groupes ont not que lorsque la cirrhose se d veloppe, ce rapport augmente >1. Un rapport ASAT :ALT >2:1 est vocateur, alors qu'un rapport >3:1 est tr s vocateur, d'une maladie h patique alcoolique. L'AST dans la maladie alcoolique du foie est rarement >300 UI/L, et l'ALT est souvent normal. Un faible taux d'ALAT dans le s rum est d une carence en phosphate de pyridoxal induite par l'alcool. Les aminotransf rases ne sont g n ralement pas tr s lev es dans la jaunisse obstructive. Une exception notable se produit pendant la phase aigu de l'obstruction biliaire caus e par le passage d'un calcul biliaire dans le canal biliaire commun. Dans ce contexte, les aminotransf rases peuvent tre bri vement comprises entre 1000 et 2000 UI/L. Cependant, les taux d'aminotransf rases diminuent rapidement et les tests de la fonction h patique voluent rapidement vers ceux typiques de la cholestase. les enzymes tHat refl tent la cHolestase Les activit s de trois enzymes - la phosphatase alcaline, la 5 ? -nucl otidase et la -glutamyl transpeptidase (GGT)- sont g n ralement lev es dans la cholestase. La phosphatase alcaline et la nucl otidase-5 ? se trouvent dans ou proximit de la membrane canaliculaire biliaire des h patocytes de 1997, tandis que la GGT est situ e dans le r ticulum endoplasmique et dans les cellules pith liales des voies biliaires. Refl tant sa localisation plus diffuse dans le foie, l' l vation de la GGT dans le s rum est moins sp cifique de la cholestase que les l vations de la phosphatase alcaline ou de la nucl otidase-5. Certains ont pr conis l'utilisation de la GGT pour identifier les patients ayant une consommation occulte d'alcool. Son manque de sp cificit rend son utilisation dans ce contexte discutable. La phosphatase alcaline s rique normale se compose de nombreuses isoenzymes distinctes pr sentes dans le foie, les os, le placenta et, moins fr quemment, l'intestin gr le. Les patients de plus de 60 ans peuvent pr senter une phosphatase alcaline l g rement lev e (1 1,5 fois la normale), tandis que les personnes des groupes sanguins O et B peuvent pr senter une l vation de la phosphatase alcaline s rique apr s avoir mang un repas gras en raison de l'afflux de phosphatase alcaline intestinale dans le sang. Il est galement non pathologiquement lev chez les enfants et les adolescents qui subissent une croissance osseuse rapide en raison de la phosphatase alcaline osseuse et en fin de grossesse normale en raison de l'afflux de phosphatase alcaline placentaire. L' l vation de la phosphatase alcaline d riv e du foie n'est pas totalement sp cifique de la cholestase, et une l vation de moins de trois fois peut tre observ e dans presque tous les types de maladies du foie. Les l vations de la phosphatase alcaline sup rieures quatre fois la normale surviennent principalement chez les patients atteints de troubles h patiques cholestatiques, de maladies h patiques infiltrantes telles que le cancer et l'amylose, et d'affections osseuses caract ris es par un renouvellement osseux rapide (par exemple, la mal |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | adie de Paget). Dans les maladies osseuses, l' l vation est due une augmentation des quantit s d'isoenzymes osseuses. Dans les maladies du foie, l' l vation est presque toujours due une augmentation des quantit s d'isoenzyme h patique. Si une phosphatase alcaline s rique lev e est la seule constatation anormale chez une personne apparemment en bonne sant , ou si le degr d' l vation est plus lev que pr vu dans le cadre clinique, l'identification de la source d'isoenzymes lev es est utile (Fig. 358-1). Ce probl me peut tre abord de deux mani res. La premi re, et la plus pr cise, est le fractionnement de la phosphatase alcaline par lectrophor se. La deuxi me approche, la mieux tay e et la plus disponible, consiste mesurer la 5 -nucl otidase s rique ou GGT. Ces enzymes sont rarement lev es dans des conditions autres que les maladies du foie. En l'absence de jaunisse ou d'aminotransf rases lev es, une phosphatase alcaline lev e d'origine h patique sugg re souvent, mais pas toujours, une cholestase pr coce et, moins souvent, une infiltration h patique par une tumeur ou des granulomes. D'autres conditions qui provoquent des l vations isol es de la phosphatase alcaline comprennent la maladie de Hodgkin, le diab te, l'hyperthyro die, l'insuffisance cardiaque congestive, l'amylose et la maladie inflammatoire de l'intestin. Le niveau d' l vation de la phosphatase alcaline s rique n'est pas utile pour faire la distinction entre la cholestase intrah patique et extrah patique. Il n'y a essentiellement aucune diff rence entre les valeurs trouv es dans la jaunisse obstructive due au cancer, au calcul de canal commun, la cholangite scl rosante ou la st nose des canaux biliaires. Les valeurs sont galement augment es chez les patients atteints de cholestase intrah patique due une h patite induite par un m dicament ; cirrhose biliaire primaire ; rejet des foies transplant s ; et, rarement, st atoh patite induite par l'alcool. Les valeurs sont galement consid rablement lev es dans les troubles h patobiliaires observ s chez les patients atteints du sida (par exemple, la cholangiopathie due au sida due au cytom galovirus ou une infection cryptosporidienne et la tuberculose avec atteinte h patique). TESTS QUI MESURENT LA FONCTION BIOSYNTH TIQUE DU FOIE Albumine s rique L'albumine s rique est synth tis e exclusivement par les h patocytes. L'albumine s rique a une longue demi-vie : 18 20 jours, avec ~4% d grad par jour. En raison de ce renouvellement lent, l'albumine s rique n'est pas un bon indicateur d'un dysfonctionnement h patique aigu ou l ger ; seuls des changements minimes de l'albumine s rique sont observ s dans les affections h patiques aigu s telles que l'h patite virale, l'h patotoxicit li e aux m dicaments et la jaunisse obstructive. Dans l'h patite, les taux d'albumine <3 g/dL devraient augmenter la possibilit d'une maladie h patique chronique. L'hypoalbumin mie est plus fr quente dans les troubles h patiques chroniques, et symbolise habituellement une grave l sion h patique et une diminution de la synth se de l'albumine. Une exception est le patient atteint d'ascite chez lequel la synth se peut tre normale ou m me augment e, mais les taux sont faibles en raison du volume de distribution accru. Cependant, l'hypoalbumin mie n'est pas sp cifique aux maladies du foie et peut survenir dans la malnutrition prot ique, quelle qu'en soit la cause, ainsi que dans les ent ropathies avec perte de prot ines, le syndrome n phrotique et les infections chroniques qui sont Evaluation of Liver Function 1998 associated with prolonged increases in levels of serum interleukin 1 and/or tumor necrosis factor, cytokines that inhibit albumin synthesis. L'albumine s rique ne doit pas tre mesur e pour le d pistage chez les patients chez lesquels il n'y a pas de suspicion de maladie h patique. Une tude clinique m dicale g n rale portant sur des patients cons cutifs chez lesquels aucune indication de mesure de l'albumine n' tait pr sente a montr que, bien que 12 % des patients aient pr sent des r sultats de test anormaux, la constatation n'avait d'importance clinique que chez 0,4 % d'entre eux. Globulines s riques Les globulines s riques sont un groupe de prot ines compos de globulines (immunoglobulines) produites par les lymphocytes B et de et globulines produites principalement dans les h patocytes. Les globulines sont augment es dans les maladies chroniques du foie, telles que l'h patite chronique et la cirrhose. Dans la cirrhose, l'augmentation de la concentration s rique de -globuline est due l'augmentation de la synth se d'anticorps, dont certains sont dirig s contre les bact ries intestinales. Cela se produit parce que le foie cirrhotique ne parvient pas liminer les antig nes bact riens qui atteignent normalement le foie par la circulation h patique. Les augmentations de la concentration d'isotypes sp cifiques de globulines sont souvent utiles dans la reconnais |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sance de certaines maladies chroniques du foie. Les augmentations polyclonales diffuses des taux d'IgG sont courantes dans l'h patite auto-immune ; les augmentations >100 % devraient alerter le clinicien de cette possibilit . Les augmentations des taux d'IgM sont fr quentes dans la cirrhose biliaire primaire, tandis que les augmentations des taux d'IgA se produisent dans la maladie h patique alcoolique. l'exception du facteur VIII, qui est produit par les cellules endoth liales vasculaires, les facteurs de coagulation du sang sont fabriqu s exclusivement dans les h patocytes. Leur demi-vie s rique est beaucoup plus courte que celle de l'albumine, allant de 6 h pour le facteur VII 5 jours pour le fibrinog ne. En raison de leur renouvellement rapide, la mesure des facteurs de coagulation est la meilleure mesure aigu de la fonction synth tique h patique et est utile la fois pour le diagnostic et l' valuation du pronostic de la maladie h patique parenchymateuse aigu . Utile cet effet est le temps de prothrombine s rique, qui mesure collectivement les facteurs II, V, VII et X. La biosynth se des facteurs II, VII, IX et X d pend de la vitamine K. Le rapport normalis international (INR) est utilis pour exprimer le degr d'anticoagulation sous traitement par la warfarine. L'INR standardise la mesure du temps de prothrombine en fonction des caract ristiques du r actif la thromboplastine utilis dans un laboratoire particulier, qui est exprim comme un indice de sensibilit international (ISI) ; l'ISI est ensuite utilis dans le calcul de l'INR. Le temps de prothrombine peut tre lev dans les h patites et les cirrhoses ainsi que dans les troubles conduisant une carence en vitamine K tels que la jaunisse obstructive ou la malabsorption des graisses de toute nature. Une prolongation marqu e du temps de prothrombine, >5 s au-dessus du contr le et non corrig e par l'administration parent rale de vitamine K, est un signe de mauvais pronostic dans l'h patite virale aigu et d'autres maladies h patiques aigu s et chroniques. L'INR, ainsi que la bilirubine s rique totale et la cr atinine, sont des composantes du score MELD, qui est utilis comme mesure de la d compensation h patique et pour allouer des organes la transplantation h patique. Bien que les tests puissent diriger le m decin vers une cat gorie de maladie du foie, des tests et des proc dures radiologiques suppl mentaires sont souvent n cessaires pour tablir le bon diagnostic, comme le montre la Fig. 358-1. Les tests auxiliaires les plus couramment utilis s sont pass s en revue ici, tout comme les tests non invasifs disponibles pour valuer la fibrose h patique. Biopsie percutan e du foie La biopsie percutan e du foie est une proc dure s re qui peut tre facilement effectu e au chevet du patient avec une anesth sie locale et une chographie. La biopsie h patique a une valeur prouv e dans les situations suivantes : (1) maladie h patocellulaire de cause incertaine, (2) h patite prolong e avec possibilit d'h patite auto-immune, (3) h patom galie inexpliqu e, (4) spl nom galie inexpliqu e, (5) d fauts de remplissage h patique par imagerie radiologique, (6) fi vre d'origine inconnue, (7) et stadification du lymphome malin. La biopsie h patique est plus pr cise dans les troubles provoquant des changements diffus dans tout le foie et est sujette des erreurs d' chantillonnage dans les troubles infiltrants focaux tels que les m tastases h patiques. La biopsie h patique ne doit pas tre la proc dure initiale dans le diagnostic de cholestase. L'arbre biliaire doit d'abord tre valu pour d tecter tout signe d'obstruction. Les contre-indications la r alisation d'une biopsie h patique percutan e comprennent une ascite importante et un INR prolong . Dans ces circonstances, la biopsie peut tre r alis e par voie transjugulaire. Type de trouble Bilirubine Aminotransf rases Phosphatase alcaline Albumine Temps de prothrombine N crose h patocellulaire aigu (h patite virale et m dicamenteuse, h patotoxines, insuffisance cardiaque aigu ) H patite alcoolique Maladies infiltrantes (tumeur, granulomes) ; obstruction partielle des voies biliaires Normale 86 mol/L (5 mg/dL) 85% due des fractions indirectes lev , souvent >500 UI, ALT > AST lev , mais g n ralement <300 UI AST :ALT >2 sugg re une h patite alcoolique ou une cirrhose l vation normale mod r e l vation normale l g re Normal <3 l vation normale Normal <3 l vation normale Normal <3 l vation normale l vation, souvent >4 l vation normale l vation, souvent >4 l vation normale Fractionner ou confirmer l'origine du foie avec la 5 nucl otidase ou la glutamyl transpeptidase Normal Habituellement normal. Si >5 au-dessus du contr le et non corrig par la vitamine K parent rale, sugg re un mauvais pronostic Ne parvient pas corriger avec de la vitamine K parent rale Ne parvient pas corriger avec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de la vitamine K parent rale Normal, sauf chronique Normal S'il est prolong , il corrigera avec de la vitamine K par voie parent rale Tests non invasifs pour d tecter la fibrose h patique Bien que la biopsie h patique 1999 soit la norme pour l' valuation de la fibrose h patique, noninva - Les mesures hyperbilirubin miantes de la fibrose h patique ont t d velopp es et montrent Allan W. Wolkoff promet. Ces mesures comprennent des tests multiparam triques visant d tecter et valuer le degr de fibrose h patique et des techniques d'imagerie. FibroTest (commercialis sous le nom de FibroSure aux tats-Unis) est le test sanguin multiparam trique le mieux valu . Le test int gre l'haptoglobine, la bilirubine, la GGT, l'apolipoprot ine A-I et l' 2-macroglobuline et s'est av r avoir des valeurs pr dictives positives et n gatives lev es pour le diagnostic de la fibrose avanc e chez les patients atteints d'h patite C chronique, d'h patite B chronique et de maladie h patique alcoolique et chez les patients prenant du m thotrexate pour le psoriasis. L' lastographie transitoire (ET), commercialis e sous le nom de FibroScan, et l' lastographie par r sonance magn tique (ERM) ont toutes deux obtenu l'approbation de la Food and Drug Administration des tats-Unis pour une utilisation dans la prise en charge des patients atteints d'une maladie du foie. L'ET utilise les ondes ultrasonores pour mesurer la rigidit h patique de mani re non invasive. L'ET s'est av r e pr cise pour identifier une fibrose avanc e chez les patients atteints d'h patite C chronique, de cirrhose biliaire primitive, d'h mochromatose, de st atose h patique non alcoolique et d'h patite chronique r currente apr s une transplantation h patique. MRE s'est av r sup rieur TE pour la mise en sc ne de la fibrose h patique chez les patients atteints d'une vari t de maladies chroniques du foie, mais n cessite l'acc s un scanner d'imagerie par r sonance magn tique. chographie L' chographie est le premier test diagnostique utiliser chez les patients dont les tests h patiques sugg rent une cholestase, pour rechercher la pr sence d'un arbre biliaire intra-h patique ou extra-h patique dilat ou pour identifier des calculs biliaires. De plus, il montre des l sions occupant l'espace dans le foie, permet au clinicien de faire la distinction entre les masses kystiques et solides et aide diriger les biopsies percutan es. L' chographie avec imagerie Doppler peut d tecter la perm abilit de la veine porte, de l'art re h patique et des veines h patiques et d terminer la direction du flux sanguin. Il s'agit du premier test command chez des patients suspect s d'avoir le syndrome de Budd-Chiari. Comme indiqu pr c demment, la meilleure fa on d'augmenter la sensibilit et la sp cificit des tests de laboratoire dans la d tection des maladies du foie est d'utiliser une batterie de tests qui comprend les aminotransf rases, la phosphatase alcaline, la bilirubine, l'albumine et le temps de prothrombine ainsi que l'utilisation judicieuse des autres tests d crits dans ce chapitre. Le tableau 358-1 montre comment les mod les de tests h patiques peuvent conduire le clinicien une cat gorie de maladie qui dirigera une valuation plus approfondie. Cependant, il est important de se rappeler qu'aucun ensemble unique de tests h patiques ne fournira n cessairement un diagnostic. Il est souvent n cessaire de r p ter ces tests plusieurs reprises pendant des jours ou des semaines pour qu'un sch ma diagnostique apparaisse. La figure 358-1 est un algorithme pour l' valuation des tests h patiques chroniquement anormaux. Les tests et principes pr sent s dans ce chapitre sont appliqu s dans le monde entier. Les causes des anomalies des tests h patiques varient selon les r gions. Dans les pays en d veloppement, les maladies infectieuses sont plus souvent l' tiologie des tests h patiques s riques anormaux que dans les pays d velopp s. Ce chapitre repr sente une version r vis e d'un chapitre des ditions pr c dentes de Harrison dans lequel Marshall M. Kaplan tait co-auteur. Les d tails du m tabolisme de la bilirubine sont pr sent s au chapitre 58. Cependant, les hyperbilirubin mies sont mieux comprises en termes de perturbations d'aspects sp cifiques du m tabolisme et du transport de la bilirubine, et celles-ci seront bri vement examin es ici comme illustr la Fig. 359-1. La bilirubine est le produit final de la d gradation de l'h me. Environ 70 90 % de la bilirubine provient de la d gradation de l'h moglobine des globules rouges s nescents. La bilirubine produite en p riph rie est transport e vers le foie dans le plasma, o , en raison de son insolubilit dans des solutions aqueuses, elle est troitement li e l'albumine. Dans des circonstances normales, la bilirubine est limin e de la circulation rapidement et efficacement par les h patocytes. Le transfert de la bilirubine du sang la bile implique quatre tapes distinctes mais interd pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ndantes (Fig. 359-1). 1. Absorption h patocellulaire : L'absorption de bilirubine par l'h patocyte a une cin tique m di e par le porteur. Bien qu'un certain nombre de transporteurs de bilirubine candidats aient t propos s, le transporteur r el reste insaisissable. 2. Liaison intracellulaire : Dans l'h patocyte, la bilirubine est maintenue en solution en se liant en tant que ligand non substrat plusieurs des glutathion-S-transf rases, anciennement appel es ligandines. 3. Conjugaison : La bilirubine est conjugu e avec une ou deux fractions d'acide glucuronique par une UDP-glucuronosyltransf rase sp cifique pour former des mono- et diglucuronides de bilirubine, respectivement. La conjugaison perturbe la liaison hydrog ne interne qui limite la solubilit aqueuse de la bilirubine, et les conjugu s glucuronides r sultants sont hautement solubles dans l'eau. La conjugaison est obligatoire pour l'excr tion de la bilirubine travers la membrane canaliculaire biliaire dans la bile. Les UDP-glucuronosyltransf rases ont t class es en familles de g nes en fonction du degr d'homologie entre les ARNm pour les diff rentes isoformes. Ceux qui conjuguent la bilirubine et certains FIGURE 359-1 Transport de la bilirubine h patocellulaire. La bilirubine li e l'albumine dans le sang sinuso dal traverse les fen tres des cellules endoth liales pour atteindre la surface des h patocytes, entrant dans la cellule par des processus de diffusion simples et facilit s. Dans la cellule, il est li aux glutathion-S-transf rases et conjugu par la bilirubine-UDP-glucuronosyltransf rase (UGT1A1) aux mono et diglucuronides, qui sont activement transport s travers la membrane canaliculaire dans la bile. En plus de cette excr tion directe des glucuronides de bilirubine, une partie est transport e dans la circulation portale par MRP3 et soumise une recapture dans l'h patocyte par OATP1B1 et OATP1B3. Alb, albumine ; BDG, diglucuronide de bilirubine ; BMG, monoglucuronide de bilirubine ; BT, transporteur de bilirubine propos ; GST, glutathion-S-transf rase ; MRP2 et MRP3, prot ines 2 et 3 associ es la multir sistance aux m dicaments ; OATP1B1 et OATP1B3, prot ines de transport d'anions organiques 1B1 et 1B3 ; UCB, bilirubine non conjugu e ; UGT1A1, bilirubine-UDP-glucuronosyltransf rase. Les hyperbilirubin mies 3- hyperbilirubin mie (par exemple, syndrome de Crigler-Najjar, type I [CN-I]). conjugu ) Variable (sp cifique au substrat) Premiers exons La bilirubine des exons communs qui atteint l'intestin est partiellement r absorb e, amplifiant toute hyperbilirubin mie sous-jacente. Des rapports r cents sugg rent que l'administration orale de phosphate de calcium avec ou sans l'inhibiteur de lipase orlistat peut tre un moyen efficace d'interrompre le cycle de la bilirubine ent roh patique pour r duire les taux s riques de bilirubine dans cette situation. Bien que Administration de TATA Box STAT pendant 4 6 semaines 16 patients atteints du syndrome de Crigler-Najjar FIGURE 359-2 Organisation structurelle du complexe du g ne UGT1 humain. Ce grand complexe a t associ une diminution de 10 20% sur le chromosome 2 contenant au moins 13 premiers exons sp cifiques du substrat (A1, A2, etc.). Puisque quatre d'entre eux dans la bilirubine s rique chez 7 patients, le co t sont des pseudog nes, neuf isoformes UGT1 avec des sp cificit s de substrat diff rentes sont exprim es. Chaque exon et effets secondaires (c.- -d. la diarrh e) peut emp cher 1 d'avoir son propre promoteur et code pour les acides amin s sp cifiques au substrat amino-terminal 286 de l'ATE, le petit avantage r alisable avec ces diverses isoformes cod es par UGT1, et les exons communs 2 5 qui codent pour le traitement carboxyle-terminal 245. acides amin s communs toutes les isoformes. Les ARNm pour les isoformes sp cifiques sont assembl s par pissage d'un premier exon particulier tel que l'exon A1 sp cifique de la bilirubine aux exons 2 5. Le message r sultant de l'excr tion r nale des conjugu s de bilirubine code pour une enzyme compl te, en l'occurrence la bilirubine-UDP-glucuronosyltransf rase (UGT1A1). La bilirubine non conjugu e n'est pas excr t e Les mutations dans un premier exon n'affectent qu'une seule isoforme. Celles des exons 2 5 affectent toutes les enzymes cod es dans l'urine, car elles sont trop troitement li es au complexe UGT1. L'albumine pour une filtra tion glom rulaire efficace et il n'y a pas de m canisme tubulaire pour sa s cr tion r nale. En revanche, les conjugu s de bilirubine sont facilement filtr s. D'autres substrats ont t d sign s comme la famille UGT1. Ceux-ci au niveau du glom rule et peuvent appara tre dans l'urine dans les troubles caract ris s sont exprim s partir d'un seul complexe g nique par un promoteur alternatif par une augmentation des conjugu s de bilirubine dans la circulation. Ce complexe g nique contient de multiples premiers exons sp cifiques au substrat, d sign s A1, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | A2, etc. (Fig. 359-2), chacun avec ses propres TROUBLES DU promoteur PRINCIPAL DU M TABOLISME DE LA BILIRUBINE ET chacun codant pour la moiti amino-terminale d'une isoforme sp cifique DE L'HYPERBILIRUBIN MIE NON CONJUGU E. En outre, il existe quatre exons communs (exons 2 5) qui codent pour la moiti carboxyle-terminale partag e de toutes les isoformes UGT1. Les diff rents premiers exons codent pour l'aglycone sp cifique H molyse Une destruction accrue des rythrocytes conduit une augmentation des sites de liaison au substrat pour chaque isoforme, tandis que les exons partag s sont le renouvellement de la bilirubine et l'hyperbilirubin mie non conjugu e ; l'hyper-encodage du site de liaison du donneur de sucre, la bilirubin mie UDP-glucuronique est g n ralement modeste en pr sence d'un foncacide h patique normal et du domaine transmembranaire. Exon A1 et les quatre tions. En particulier, la moelle osseuse n'est capable que d'un exon commun soutenu, collectivement d sign par le g ne UGT1A1 (Fig. huit fois plus de production d' rythrocytes en r ponse un h mo359-2), codant pour l'enzyme physiologiquement critique bilirubine-UDP-lytique stress. Par cons quent, l'h molyse seule ne peut pas entra ner une glucuronosyltransf rase soutenue (UGT1A1). Corollaire fonctionnel de l'hyperbilirubin mie de plus de 68 mol/L (4 mg/dL). L'organisation des valeurs plus lev es du g ne UGT1 est qu'une mutation dans l'un des implique un dysfonctionnement h patique concomitant. Lorsque l'h molyse est le seul premier exon, elle n'affecte qu'une seule isoforme enzymatique. En revanche, une anomalie chez un individu par ailleurs en bonne sant , le r sultat est une mutation pure des exons 2 5 qui modifiera toutes les isoformes cod es par l'hyperbilirubin mie non conjugu e UGT1, la fraction r action directe en tant que complexe g nique mesur e dans un laboratoire clinique typique tant 15 % du s rum total 4. Excr tion biliaire : On a pens jusqu' r cemment que la biliru-bilirubine. En pr sence d'une maladie syst mique, qui peut inclure une mono et des diglucuronides bin sont excr t s directement travers le degr de dysfonctionnement h patique, l'h molyse peut produire une membrane plasmique canaliculaire dans le canalicule biliaire par une hyperbilirubin mie conjugu e l'ATP en plus d'un processus de transport non d pendant lev m di par une concentration de bilirubine jug e par la membrane canaliculaire. Une h molyse prolong e peut conduire la prot ine appel e prot ine 2 associ e la multir sistance aux m dicaments (MRP2). La pr cipitation de sels de bilirubine dans la v sicule biliaire ou l'arbre biliaire, les mutations de MRP2 entra nent le syndrome de Dubin-Johnson (voir entra nant la formation de calculs biliaires dans lesquels la bilirubine, plut t que ci-dessous). Cependant, les tudes chez les patients atteints du syndrome de Rotor (voir cholest rol, est la composante majeure. Ces calculs pigmentaires peuvent conduire ci-dessous) indiquent qu'apr s la formation, une partie de la chol cystite glucuro-aigu ou chronique, de l'obstruction biliaire ou de tout autre nide biliaire est transport e dans la circulation portale par une cons quence sinuso dale d'une maladie calculatrice. prot ine membranaire appel e prot ine associ e la multir sistance aux m dicaments rythropo se inefficace Au cours de la maturation rythro de, de petites quantit s 3 (MRP3) et soumises une recapture dans l'h patocyte par l'h moglobine peuvent tre perdues au moment de l'extrusion nucl aire, et une membrane fracsinuso dale transportant des anions organiques transportant des cellules rythro des en d veloppement est d truite dans la moelle. prot ine 1B1 (OATP1B1) et OATP1B3. Ces processus repr sentent normalement une petite proportion de la bilirubine produite. Dans divers troubles, y compris la thalass mie majeure, les an mies m galoblastiques dues une carence en folate ou en vitamine B12, la porphyrie rythropo tique cong nitale, l'empoisonnement au plomb et diverses bilirubines cong nitales dans l'intestin Apr s la s cr tion dans la bile, la bilirubine conjugu e et les an mies dys rythropo tiques acquises, la fraction de bilirubine totale atteint le duod num et passe dans le tractus gastro-intestinal avec une augmentation de la production provenant d'une rythropo se inefficace, atteignant la r absorption par la muqueuse intestinale. Une fraction appr ciable repr sente jusqu' 70 % du total. Cela peut tre suffisant pour produireconverti par le m tabolisme bact rien dans l'intestin aux degr s les plus mod r s de col hydrosolubles de l'hyperbilirubin mie non conjugu e. urobilinog ne compos sans or. L'urobilinog ne subit un cycle ent roh patique. L'urobilinog ne non absorb par le foie atteint la d gradation syst mique diverse de l'h moglobine de la circulation extravasculaire, dont une partie est limin e par les reins. Les rythrocytes non conjugu s, tels que ceux observ s dans les infarctus tissulaires massifs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , la bilirubine n'atteint g n ralement pas l'intestin, sauf chez les nouveau-n s ou, par des h matomes graves ou volumineux, peuvent conduire transitoirement des voies alternatives hyperbilid finies non conjugu es, en pr sence d'une rubin mie s v re non conjugu e. DIMINUTION DE LA CLAIRANCE DE LA BILIRUBINE H PATIQUE Diminution de l'absorption h patique On pense que la diminution de l'absorption de la bilirubine h patique contribue l'hyperbilirubin mie non conjugu e du syndrome de Gilbert (GS), bien que la base mol culaire de cette constatation reste incertaine (voir ci-dessous). Plusieurs m dicaments, notamment l'acide flavaspidique, la novobiocine et la rifampicine, ainsi que divers agents de contraste chol cystographiques, auraient inhib l'absorption de la bilirubine. L'hyperbilirubin mie non conjugu e qui en r sulte dispara t avec l'arr t du m dicament. Conjugaison alt r e pHysioloGic n onatal JaunDice La bilirubine produite par le f tus est limin e par le placenta et limin e par le foie maternel. Imm diatement apr s la naissance, le foie n onatal doit assumer la responsabilit de la clairance et de l'excr tion de la bilirubine. Cependant, de nombreux processus physiologiques h patiques sont incompl tement d velopp s la naissance. Les taux d'UGT1A1 sont faibles et d'autres voies d'excr tion permettent le passage de la bilirubine non conjugu e dans l'intestin. Comme la flore intestinale qui convertit la bilirubine en urobilinog ne est galement sous-d velopp e, une circulation ent ro-h patique de bilirubine non conjugu e s'ensuit. En cons quence, la plupart des nouveau-n s d veloppent une hyperbilirubin mie l g re non conjugu e entre les jours 2 et 5 apr s la naissance. Les concentrations maximales sont g n ralement <85 170 mol/L (5 10 mg/dL) et diminuent des concentrations normales chez l'adulte dans les 2 semaines, mesure que les m canismes n cessaires l' limination de la bilirubine m rissent. La pr maturit , souvent associ e une immaturit plus profonde de la fonction h patique et une h molyse, peut entra ner des niveaux plus lev s d'hyperbilirubin mie non conjugu e. Une augmentation rapide de la concentration de bilirubine non conjugu e, ou des niveaux absolus >340 mol/L (20 mg/dL), expose le nourrisson un risque d'enc phalopathie la bilirubine, ou kernicterus. Dans ces circonstances, la bilirubine traverse une barri re h mato-enc phalique immature et pr cipite dans les ganglions de la base et d'autres zones du cerveau. Les cons quences vont de d ficits neurologiques appr ciables la mort. Les options de traitement comprennent la phototh rapie, qui convertit la bilirubine en photoisom res hydrosolubles qui sont excr t s directement dans la bile, et l' change transfusionnel. Les m canismes canaliculaires responsables de l'excr tion de bilirubine sont galement immatures la naissance, et leur maturation peut tre en retard par rapport celle de l'UGT1A1 ; cela peut conduire une hyperbilirubin mie n onatale conjugu e transitoire, en particulier chez les nourrissons atteints d'h molyse. acqu rirD ConJuGation D fauts Une r duction modeste de la capacit de conjugaison de la bilirubine peut tre observ e dans l'h patite ou la cirrhose avanc es. Cependant, dans ce contexte, la conjugaison est mieux pr serv e que d'autres aspects de la disposition de la bilirubine, tels que l'excr tion canaliculaire. Divers m dicaments, notamment le pr gnanediol, la novobiocine, le chloramph nicol et la gentamicine, peuvent produire une hyperbilirubin mie non conjugu e en inhibant l'activit de l'UGT1A1. La conjugaison de la bilirubine peut tre inhib e par certains acides gras pr sents dans le lait maternel, mais pas par le s rum des m res dont les nourrissons pr sentent une hyperbilirubin mie n onatale excessive (jaunisse du lait maternel). Alternativement, il peut y avoir une augmentation de la circulation h patique ent ro-2001 de la bilirubine chez ces nourrissons. Une tude r cente a mis en corr lation la teneur en facteur de croissance pidermique (EGF) du lait maternel avec des taux lev s de bilirubine chez ces nourrissons ; cependant, une relation de cause effet reste tablir. La pathogen se de la jaunisse du lait maternel semble diff rer de celle de l'hyperbilirubin mie n onatale familiale transitoire (syndrome de Lucey-Driscoll), dans laquelle il existe un inhibiteur de l'UGT1A1 dans le s rum maternel. Trois troubles familiaux caract ris s par des degr s diff rents d'hyperbilirubin mie non conjugu e sont reconnus depuis longtemps. Les caract ristiques cliniques d terminantes de chacun sont d crites ci-dessous (Tableau 359-1). Bien que ces troubles soient reconnus depuis des d cennies pour refl ter diff rents degr s de d ficience dans la capacit de conjuguer la bilirubine, les progr s r cents de la biologie mol culaire du complexe du g ne UGT1 ont lucid leurs interrelations et clarifi des caract ristiques auparavant d routantes. Le syndrome de Crigler-Na |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | jjar, type I CN-I est caract ris par une hyperbilirubin mie non jug e frappante d'environ 340-765 mol/L (20 45 mg/dL) qui appara t dans la p riode n onatale et persiste vie. D'autres tests biochimiques h patiques conventionnels tels que les aminotransf rases s riques et les phosphatases alcalines sont normaux, et il n'y a aucune preuve d'h molyse. L'histologie h patique est galement essentiellement normale, l'exception de la pr sence occasionnelle de bouchons biliaires dans les canalicules. Les glucuronides de bilirubine sont pratiquement absents de la bile, et il n'y a pas d'expression constitutive d tectable de l'activit UGT1A1 dans le tissu h patique. Ni l'activit de l'UGT1A1 ni la concentration s rique de bilirubine ne r pondent l'administration de ph nobarbital ou d'autres inducteurs enzymatiques. En l'absence de conjugaison, la bilirubine non conjugu e s'accumule dans le plasma, d'o elle est limin e tr s lentement par des voies alternatives qui comprennent le passage direct dans la bile et l'intestin gr le. Ceux-ci expliquent les petites quantit s d'urobilinog ne pr sentes dans les selles. Aucune bilirubine n'est retrouv e dans les urines. D crit pour la premi re fois en 1952, le trouble est rare (pr valence estim e, 0,6-1,0 par million). De nombreux patients proviennent de communaut s g ographiquement ou socialement isol es dans lesquelles la consanguinit est courante, et les analyses de pedigree montrent un mod le autosomique r cessif d'h ritage. La majorit des patients (type IA) pr sentent des d fauts dans la conjugaison glucuronide d'un spectre de substrats en plus de la bilirubine, y compris divers m dicaments et autres x nobiotiques. Ces individus ont des mutations dans l'un des exons communs (2 5) du g ne UGT1 (Fig. 359-2). Dans un sous-ensemble plus petit (type IB), le d faut est largement limit la conjugaison de la bilirubine, et la mutation causale se situe dans l'exon A1 sp cifique de la bilirubine. La glucuronidation des strog nes est m di e par l'UGT1A1 et est d fectueuse chez tous les patients atteints de CN-I. Plus de 30 l sions g n tiques diff rentes de l'UGT1A1 responsables du CN-I ont t identifi es, Les hyperbilirubin mies 2002, y compris les d l tions, les insertions, les alt rations des sites donneurs et accepteurs d' pissage d'intron, le saut d'exon et les mutations ponctuelles qui introduisent des codons d'arr t pr matur s ou modifient les acides amin s critiques. Leur caract ristique commune est qu'ils codent tous pour des prot ines pr sentant une activit enzymatique de bilirubine-UDP-glucuronosyltransf rase absente ou, tout au plus, des traces. Avant la disponibilit de la phototh rapie, la plupart des patients atteints de CN-I sont d c d s d'une enc phalopathie bilirubine (kernicterus) pendant la petite enfance ou la petite enfance. Quelques-uns ont v cu aussi longtemps qu'au d but de la vie adulte sans l sions neurologiques manifestes, bien que des tests plus subtils indiquaient g n ralement des l sions c r brales l g res mais progressives. En l'absence de transplantation h patique, le d c s a finalement surgi d'une enc phalopathie bilirubine tardive, qui faisait souvent suite une maladie f brile non sp cifique. Bien que la transplantation h patocytaire isol e ait t utilis e dans un petit nombre de cas de CN-I, la transplantation h patique pr coce (chap. 368) reste le meilleur espoir pour pr venir les l sions c r brales et la mort. Syndrome de Crigler-Najjar, type II (CN-II) Cette affection a t reconnue comme une entit distincte en 1962 et se caract rise par une hyperbilirubin mie non conjugu e marqu e en l'absence d'anomalies d'autres tests biochimiques h patiques conventionnels, d'histologie h patique ou d'h molyse. Il diff re du CN-I de plusieurs fa ons sp cifiques (tableau 359-1) : (1) Bien qu'il y ait un chevauchement consid rable, les concentrations moyennes de bilirubine sont plus faibles dans le CN-II ; (2) en cons quence, le CN-II n'est que rarement associ au kernicterus ; (3) la bile est profond ment color e et les glucuronides de bilirubine sont pr sents, avec une augmentation frappante et caract ristique de la proportion de monoglucuronides ; (4) l'UGT1A1 dans le foie est g n ralement pr sente des niveaux r duits (g n ralement 10 % de la normale), mais peut tre ind tectable par des tests plus anciens et moins sensibles ; et (5) bien que g n ralement d tect e pendant la petite enfance, l'hyperbilirubin mie n'a t reconnue dans certains cas que plus tard dans la vie et, dans un cas, l' ge de 34 ans. Comme pour le CN-I, la plupart des cas de CN-II pr sentent des anomalies dans la conjugaison d'autres compos s, tels que le salicylamide et le menthol, mais dans certains cas, le d faut semble limit la bilirubine. La r duction des concentrations s riques de bilirubine de >25 % en r ponse des inducteurs enzymatiques tels que le ph nobarbital distingue le CN-II du CN-I, bien que cette r ponse puisse ne pas tre provoqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e dans la petite enfance et ne soit souvent pas accompagn e d'une induction mesurable de l'UGT1A1. Les concentrations de bilirubine au cours de l'administration de ph nobarbital ne reviennent pas la normale, mais se situent g n ralement entre 51 et 86 mol/L (3 5 mg/dL). Bien que l'incidence du kernicterus dans le CN-II soit faible, des cas se sont produits, non seulement chez les nourrissons, mais aussi chez les adolescents et les adultes, souvent dans le cadre d'une maladie intercurrente, jeun ou d'un autre facteur qui l ve temporairement la concentration de bilirubine s rique au-dessus de la valeur initiale et r duit les taux d'albumine s rique. Pour cette raison, le traitement par ph nobarbital est largement recommand , une seule dose au coucher tant souvent suffisante pour maintenir des concentrations de bilirubine s rique cliniquement s res. Plus de 77 mutations diff rentes dans le g ne UGT1 ont t identifi es comme causant CN-I ou CN-II. Il a t constat que les mutations faux-sens sont plus fr quentes chez les patients CN-II, comme on pourrait s'y attendre dans ce ph notype moins s v re. Leur caract ristique commune est qu'ils codent pour une bilirubine-UDP-glucuronosyltransf rase avec une activit enzymatique nettement r duite, mais d tectable. Le spectre d'activit enzymatique r siduelle explique le spectre de s v rit ph notypique de l'hyperbilirubin mie qui en r sulte. L'analyse mol culaire a tabli qu'une grande majorit des patients CN-II sont soit des homozygotes soit des h t rozygotes compos s pour les mutations CN-II et que les individus porteurs d'un all le mut et d'un all le enti rement normal ont des concentrations normales de bilirubine. Syndrome de Gilbert (GS) Ce syndrome est caract ris par une hyperbilirubin mie l g re non conjugu e, des valeurs normales pour les tests biochimiques h patiques standard et une histologie h patique normale autre qu'une augmentation modeste du pigment de lipofuscine chez certains patients. Les concentrations s riques de bilirubine sont le plus souvent <51 mol/L (<3 mg/dL), bien que les valeurs sup rieures et inf rieures soient fr quentes. Le spectre clinique de l'hyperbilirubin mie s'estompe en celui du CN-II des concentrations s riques de bilirubine de 86 136 mol/L (5 8 mg/dL). l'autre extr mit de l' chelle, la distinction entre les cas b nins de SG et un tat normal est souvent floue. Les concentrations de bilirubine peuvent fluctuer consid rablement chez un individu donn , et au moins 25 % des patients pr senteront des valeurs temporairement normales pendant un suivi prolong . Des valeurs plus lev es sont associ es au stress, la fatigue, la consommation d'alcool, la r duction de l'apport calorique et aux maladies intercurrentes, tandis qu'un apport calorique accru ou l'administration d'agents inducteurs d'enzymes produit des niveaux de bilirubine plus faibles. La SG est le plus souvent diagnostiqu e la pubert ou peu de temps apr s ou l' ge adulte lors d'examens de routine comprenant des analyses biochimiques multicanaux. L'activit de l'UGT1A1 est g n ralement r duite 10 35% de la normale, et les pigments biliaires pr sentent une augmentation caract ristique des monoglucuronides de bilirubine. Les tudes de la cin tique de la radiobilirubine indiquent que la clairance de la bilirubine h patique est r duite en moyenne un tiers de la normale. L'administration de ph nobarbital normalise la fois la concentration s rique de bilirubine et la clairance de la bilirubine h patique ; cependant, l'incapacit de l'activit de l'UGT1A1 s'am liorer dans de nombreux cas sugg re la coexistence possible d'un d faut suppl mentaire. L'analyse compartimentale des donn es cin tiques de la bilirubine sugg re que les patients atteints de SG pr sentent un d faut dans l'absorption de la bilirubine ainsi que dans la conjugaison. Un ou plusieurs d fauts dans l'absorption h patique d'autres anions organiques qui partagent au moins partiellement un m canisme d'absorption avec la bilirubine, tels que la sulfobromophtal ine et le vert d'indocyanine (ICG), sont observ s chez une minorit de patients. Le m tabolisme et le transport des acides biliaires qui n'utilisent pas le m canisme d'absorption de la bilirubine sont normaux. L'ampleur des changements de la concentration s rique de bilirubine induits par des tests de provocation tels que 48 heures de je ne ou l'administration IV d'acide nicotinique a t signal e comme tant utile pour s parer les patients atteints de SG des individus normaux. D'autres tudes contestent cette affirmation. De plus, pour des raisons th oriques, les r sultats de ces tudes ne devraient pas fournir plus d'informations que de simples mesures de la concentration s rique de bilirubine de base. Les tudes familiales indiquent que la GS et les an mies h molytiques h r ditaires telles que la sph rocytose h r ditaire, le d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase et le trait de -thalass mie sont tri s ind pendamm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent. On pense que les rapports d'h molyse chez jusqu' 50 % des patients atteints de SG refl tent une meilleure recherche des cas, car les patients atteints la fois de SG et d'h molyse ont des concentrations de bilirubine plus lev es et sont plus susceptibles d'avoir une jaunisse que les patients pr sentant l'un ou l'autre d faut seul. La SG est courante, de nombreuses s ries pla ant sa pr valence 8 %. Les hommes pr dominent sur les femmes selon des ratios allant de 1,5:1 >7:1. Cependant, ces ratios peuvent avoir une grande composante art factuelle puisque les m les normaux ont des niveaux moyens de bilirubine plus lev s que les femelles normales, mais le diagnostic de GS est souvent bas sur la comparaison avec les plages normales tablies chez les hommes. La pr valence lev e de la SG dans la population g n rale peut expliquer la fr quence signal e d'hyperbilirubin mie l g re non conjugu e chez les transplant s h patiques. La disposition de la plupart des x nobiotiques m tabolis s par glucuronidation semble tre normale dans la SG, tout comme le m tabolisme oxydatif des m dicaments dans la majorit des tudes rapport es. La principale exception est le m tabolisme de l'agent antitumoral irinot can (CPT-11), dont le m tabolite actif (SN-38) est glucuronid sp cifiquement par la bilirubine-UDP-glucuronosyltransf rase. L'administration de CPT-11 des patients atteints de SG a entra n plusieurs toxicit s, notamment une diarrh e r fractaire et une my losuppression. Certains rapports sugg rent galement une disposition anormale du menthol, du benzoate d'estradiol, de l'ac taminoph ne, du tolbutamide et de la rifamycine SV. Bien que certaines de ces tudes aient t contest es et qu'il n'y ait eu aucun rapport de complications cliniques li es l'utilisation de ces agents dans la SG, il convient de faire preuve de prudence en les prescrivant, ou tout agent m tabolis principalement par glucuronidation, dans cette condition. Il convient galement de noter que les inhibiteurs de la prot ase du VIH, l'indinavir et l'atazanavir (chap. 226), peuvent inhiber l'UGT1A1, entra nant une hyperbilirubin mie qui est la plus prononc e chez les patients atteints de SG pr existante. La plupart des tudes de g n alogie plus anciennes de GS taient compatibles avec une h r dit dominante autosomique avec une expressivit variable. Cependant, les tudes du g ne UGT1 dans la GS ont indiqu une vari t de bases g n tiques mol culaires pour le tableau ph notypique et plusieurs mod les diff rents d'h r dit . Des tudes men es en Europe et aux tats-Unis ont r v l que presque tous les patients avaient des r gions de codage normales pour l'UGT1A1 mais taient homozygotes pour l'insertion d'une AT suppl mentaire (c.- -d. A[TA] 7TAA plut t que A[TA] 6TAA) dans la r gion promotrice du premier exon. Cela semblait n cessaire, mais pas suffisant, pour la SG exprim e cliniquement, puisque 15% des t moins normaux taient galement homozygotes pour cette variante. Bien que normaux selon les crit res standard, ces individus pr sentaient des concentrations de bilirubine l g rement plus lev es que les autres t moins tudi s. Les h t rozygotes pour cette anomalie avaient des concentrations de bilirubine identiques celles homozygotes pour l'all le normal A[TA] 6TAA. La pr valence de l'all le A[TA] 7TAA dans une population g n rale occidentale est de 30 %, auquel cas 9 % seraient homozygotes. Ceci est l g rement sup rieur la pr valence de la SG bas e sur des param tres purement ph notypiques. Il a t sugg r que des variables suppl mentaires, telles qu'une h molyse l g re ou un d faut d'absorption de la bilirubine, pourraient tre parmi les facteurs am liorant l'expression ph notypique du d faut. L'expression ph notypique de la GS due uniquement l'anomalie du promoteur A[TA] 7TAA est h r ditaire en tant que trait r cessif autosomique. Un certain nombre de familles CN-II ont t identifi es chez lesquelles il existe galement un all le contenant une r gion codante normale mais l'anomalie du promoteur A[TA] 7TAA. Les h t rozygotes CN-II qui ont le promoteur A[TA] 6TAA sont ph notypiquement normaux, alors que ceux qui ont le promoteur A[TA] 7TAA expriment l'image ph notypique de la GS. La GS dans de telles familles peut galement r sulter d'une homozygotie pour l'anomalie du promoteur A[TA] 7TAA. Sept mutations faux-sens diff rentes dans le g ne UGT1 qui causeraient une GS avec un h ritage dominant ont t trouv es chez des individus japonais. Un autre patient japonais pr sentant une hyperbilirubin mie l g re non conjugu e tait homozygote pour une mutation faux-sens de l'exon 5. La GS de sa famille semblait r cessive. Des mutations faux-sens l'origine de GS n'ont pas t rapport es en dehors de certaines populations asiatiques. Dans l'hyperbilirubin mie due une maladie h patique acquise (par exemple, h patite aigu , calculs biliaires communs), il y a g n ralement des l vations des concentrations s riques de biliru |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bine conjugu e et non conjugu e. Bien qu'une obstruction des voies biliaires ou une l sion cholestatique h patocellulaire puisse parfois pr senter une hyperbilirubin mie pr dominance conjugu e, il n'est g n ralement pas possible de diff rencier les causes intra-h patiques des causes extra-h patiques de l'ict re en fonction des taux s riques ou des proportions relatives de bilirubine non conjugu e et conjugu e. La principale raison de la d termination des quantit s de bilirubine conjugu e et non conjugu e dans le s rum est la diff renciation initiale des troubles parenchymateux et obstructifs h patiques (hyperbilirubin mie conjugu e et non conjugu e mixte) des troubles h r ditaires et h molytiques discut s ci-dessus qui sont associ s l'hyperbilirubin mie non conjugu e. ANOMALIES FAMILIALES DE LA FONCTION EXCR TRICE H PATIQUE Syndrome de Dubin-Johnson (DJS) Ce trouble b nin, relativement rare, est caract ris par une hyperbilirubin mie de bas grade, principalement conjugu e (Tableau 359-2). Les concentrations totales de bilirubine se situent g n ralement entre 34 et 85 mol/L (2 et 5 mg/dL), mais peuvent parfois se situer dans la plage normale ou atteindre 340-430 mol/L (20 25 mg/dL) et peuvent fluctuer consid rablement chez un patient donn . Le degr d'hyperbiliru-2003 bin mie peut tre augment par la maladie intercurrente, l'utilisation de contraceptifs oraux et la grossesse. Parce que l'hyperbilirubin mie est due une augmentation pr dominante de la bilirubine conjugu e, la bilirubinurie est typiquement pr sente. Mis part des taux lev s de bilirubine s rique, d'autres tests de laboratoire de routine sont normaux. L'examen physique est g n ralement normal, l'exception de la jaunisse, bien qu'un patient occasionnel puisse pr senter une h patospl nom galie. Les patients atteints de DJ sont g n ralement asymptomatiques, bien que certains puissent pr senter de vagues sympt mes constitutionnels. Ces derniers patients ont g n ralement subi des examens diagnostiques approfondis et souvent inutiles pour une jaunisse inexpliqu e et pr sentent des niveaux lev s d'anxi t . Chez les femmes, la maladie peut tre subclinique jusqu' ce que la patiente devienne enceinte ou re oive un traitement oral contraceptifs, ce moment-l , l'hyperbilirubin mie chimique devient une jaunisse franche. M me dans ces situations, d'autres tests de routine de la fonction h patique, y compris les activit s de phosphatase alcaline s rique et de transaminase, sont normaux. Une caract ristique cardinale des DJ est l'accumulation dans les lysosomes des h patocytes centrilobulaires d'un pigment sombre et grossi rement granulaire. En cons quence, le foie peut tre grossi rement noir en apparence. On pense que ce pigment est d riv de m tabolites d' pin phrine qui ne sont pas excr t s normalement. Le pigment peut dispara tre pendant les pisodes d'h patite virale, pour se r -accumuler lentement apr s la r cup ration. L'excr tion biliaire d'un certain nombre de compos s anioniques est compromise chez LES DJ. Ceux-ci comprennent divers agents chol cystographiques, ainsi que la sulfobromophtal ine (bromsulfal ine, BSP), un colorant synth tique autrefois utilis dans un test de la fonction h patique. Dans ce test, le taux de disparition du BSP du plasma a t d termin apr s administration en bolus IV. Le BSP est conjugu au glutathion dans l'h patocyte ; le conjugu r sultant est normalement excr t rapidement dans le canalicule biliaire. Les patients atteints de DJ pr sentent des augmentations caract ristiques des concentrations plasmatiques 90 minutes apr s l'injection, en raison du reflux du BSP conjugu dans la circulation partir de l'h patocyte. Les colorants tels que l'ICG qui sont absorb s par les h patocytes mais qui ne sont pas m tabolis s avant l'excr tion biliaire ne montrent pas ce ph nom ne de reflux. Les tudes de perfusion continue de BSP sugg rent une r duction du temps jusqu' la concentration plasmatique maximale (t max) pour l'excr tion biliaire. La disposition des acides biliaires, y compris l'absorption h patocellulaire et l'excr tion biliaire, est normale chez LES DJ. Ces patients ont des concentrations s riques et biliaires normales et ne pr sentent pas de prurit. Par analogie avec les r sultats de plusieurs souches de rats mutants, le d faut s lectif d'excr tion biliaire des conjugu s de bilirubine et de certaines autres classes de compos s organiques, mais pas des acides biliaires, qui caract rise les DJ chez l'homme, s'est av r refl ter une expression d fectueuse de MRP2, un transporteur de membrane canaliculaire d pendant de l'ATP. Plusieurs mutations diff rentes dans le g ne MRP2 produisent le ph notype Dubin-Johnson, qui a un mod le autosomique r cessif d'h r dit . Bien que Les hyperbilirubin mies Abr viations : BRIC, cholestase intrah patique r currente b nigne ; BSEP, prot ine excr trice de sel biliaire ; DJS, syndrome de Dubin-Johnson ; -GT, -glutamyltransf rase ; MRP2, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | prot ine 2 associ e la multir sistance aux m dicaments ; OATP1A/1B, prot ines de transport d'anions organiques 1B1 et 1B3 ; PFIC, cholestase intrah patique familiale progressive ; , augment . 2004 MRP2 est sans aucun doute important dans l'excr tion biliaire de la bilirubine conjugu e, le fait que ce pigment soit encore excr t en l'absence de MRP2 sugg re que d'autres prot ines de transport, encore non caract ris es, peuvent jouer un r le secondaire dans ce processus. Les patients atteints de DJ pr sentent galement une anomalie diagnostique de l'excr tion urinaire de coproporphyrine. Il existe deux isom res naturels de coproporphyrine, I et III. Normalement, 75% de la coproporphyrine dans l'urine est l'isom re III. Dans l'urine des patients DJ, la teneur totale en coproporphyrine est normale, mais >80 % est l'isom re I. Les h t rozygotes pour le syndrome pr sentent un sch ma interm diaire. La base mol culaire de ce ph nom ne reste incertaine. Syndrome du rotor Ce trouble r cessif autosomique b nin est cliniquement similaire aux DJ (Tableau 359-2), bien qu'il soit encore moins fr quent. Une diff rence ph notypique majeure est que le foie chez les patients atteints du syndrome de Rotor n'a pas d'augmentation de la pigmentation et semble tout fait normal. La seule anomalie dans les tests de laboratoire de routine est une l vation de la bilirubine s rique totale, due une augmentation pr dominante de la bilirubine conjugu e. Tout fait avec les mensonges Plusieurs caract ristiques suppl mentaires diff rencient le syndrome du rotor des DJ. Dans le syndrome du rotor, la v sicule biliaire est g n ralement visualis e par chol cystographie orale, contrairement la non-visualisation typique des DJ. Le sch ma d'excr tion urinaire de coproporphyrine diff re galement. Le sch ma du syndrome du rotor ressemble celui de nombreux troubles acquis de la fonction h patobiliaire, dans lesquels la coproporphyrine I, l'isom re majeur de la coproporphyrine dans la bile, reflue de l'h patocyte dans la circulation et est excr t e dans l'urine. Ainsi, l'excr tion totale de coproporphyrine urinaire est consid rablement augment e dans le syndrome du rotor, contrairement aux niveaux normaux observ s chez LES DJ. Bien que la fraction de coproporphyrine I dans l'urine soit lev e, elle est g n ralement <70 % du total, contre 80 % chez LES DJ. Les troubles peuvent galement tre distingu s par leurs sch mas d'excr tion de BSP. Bien que la clairance du BSP du plasma soit retard e dans le syndrome du rotor, il n'y a pas de reflux du BSP conjugu dans la circulation comme on le voit chez LES DJ. L'analyse cin tique des tudes de perfusion de BSP plasmatique sugg re la pr sence d'un d faut de stockage intrah patocellulaire de ce compos . Cela n'a jamais t d montr directement. Des tudes r centes indiquent que la base mol culaire du syndrome du rotor r sulte d'une d ficience simultan e des transporteurs membranaires plasmiques OATP1B1 et OATP1B3. Il en r sulte une r duction de la recapture de la bilirubine conjugu e qui a t pomp e hors de la cellule dans la circulation portale par MRP3 (Fig. 359-1). Cholestase intrah patique r cidivante b nigne (CRIB) Ce trouble rare se caract rise par des crises r currentes de prurit et d'ict re. L' pisode typique commence par un l ger malaise et des l vations des taux s riques d'aminotransf rases, suivies rapidement par des augmentations de la phosphatase alcaline et de la bilirubine conjugu e et l'apparition d'une jaunisse et de d mangeaisons. Les un ou deux premiers pisodes peuvent tre diagnostiqu s tort comme une h patite virale aigu . Les pisodes cholestatiques, qui peuvent commencer dans l'enfance ou l' ge adulte, peuvent varier en dur e de plusieurs semaines plusieurs mois, suivis d'une r solution clinique et biochimique compl te. Les intervalles entre les attaques peuvent varier de plusieurs mois plusieurs ann es. Entre les pisodes, l'examen physique est normal, tout comme les taux s riques d'acides biliaires, de bilirubine, de transaminases et de phosphatase alcaline. Le trouble est familial et pr sente un sch ma h r ditaire autosomique r cessif. Le BRIC est consid r comme un trouble b nin en ce sens qu'il ne conduit pas une cirrhose ou une maladie h patique terminale. Cependant, les pisodes de jaunisse et de prurit peuvent tre prolong s et d bilitants, et certains patients ont subi une greffe du foie pour soulager les sympt mes intraitables et invalidants. Le traitement pendant les pisodes cholestatiques est symptomatique ; il n'existe pas de traitement sp cifique pour pr venir ou raccourcir la survenue des pisodes. Un g ne appel FIC1 a r cemment t identifi et s'est av r tre mut chez les patients atteints de BRIC. Curieusement, ce g ne est fortement exprim dans l'intestin gr le mais seulement faiblement dans le foie. La prot ine cod e par FIC1 pr sente peu de similitude avec celles dont il a t d montr qu'elles jouent un r le dans l'ex |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cr tion canaliculaire biliaire de divers compos s. Il semble plut t tre un membre d'une famille d'ATPases de type P qui transporte les aminophospholipides de la feuillette externe la feuillette interne d'une vari t de membranes cellulaires. Sa relation avec la pathobiologie de ce trouble reste incertaine. Une deuxi me forme ph notypiquement identique de BRIC, appel e BRIC de type 2, a t d crite r sultant de mutations de la prot ine excr trice du sel biliaire (BSEP), la prot ine d ficiente dans la cholestase intrah patique familiale progressive de type 2 (tableau 359-2). On ne sait pas comment certaines mutations de cette prot ine entra nent le ph notype pisodique des BRIC. Cholestase intrah patique familiale progressive (CIF) Ce nom est appliqu trois syndromes ph notypiquement apparent s (tableau 359-2). Le FIC progressif de type 1 (maladie de Byler) se pr sente dans la petite enfance comme une cholestase qui peut tre initialement pisodique. Cependant, contrairement aux BRIC, la maladie de Byler volue vers la malnutrition, le retard de croissance et la maladie h patique terminale pendant l'enfance. Ce trouble est galement une cons quence d'une mutation FIC1. La relation fonctionnelle de la prot ine FIC1 avec la pathogen se de la cholestase dans ces troubles est inconnue. Deux autres types de FIC progressifs (types 2 et 3) ont t d crits. Le FIC progressif de type 2 est associ une mutation de la prot ine initialement nomm e s ur de la p-glycoprot ine, maintenant connue sous le nom de prot ine excr trice du sel biliaire, qui est le principal exportateur canaliculaire biliaire d'acides biliaires. Comme indiqu ci-dessus, certaines mutations de cette prot ine sont associ es au BRIC de type 2, plut t qu'au ph notype FIC de type 2 progressif. Le FIC de type 3 progressif a t associ une mutation de MDR3, une prot ine essentielle l'excr tion h patocellulaire normale des phospholipides travers le canalicule biliaire. Bien que les trois types de CIF progressifs aient des ph notypes cliniques similaires, seul le type 3 est associ des taux s riques lev s d'activit -glutamyltransf rase. En revanche, l'activit de cette enzyme est normale ou l g rement lev e chez les BRIC symptomatiques et les FIC de types 1 et 2 progressifs. Jules L. Dienstag L'h patite virale aigu est une infection syst mique affectant principalement le foie. Presque tous les cas d'h patite virale aigu sont caus s par l'un des cinq agents viraux suivants : le virus de l'h patite A (VHA), le virus de l'h patite B (VHB), le virus de l'h patite C (VHC), l'agent delta associ au VHB ou le virus de l'h patite D (VHD) et le virus de l'h patite E (VHE). Tous ces virus de l'h patite humaine sont des virus ARN, l'exception de l'h patite B, qui est un virus ADN mais qui se r plique comme un r trovirus. Bien que ces agents puissent tre distingu s par leurs propri t s mol culaires et antig niques, tous les types d'h patite virale produisent des maladies cliniquement similaires. Celles-ci vont des infections aigu s asymptomatiques et inapparentes aux infections aigu s fulminantes et mortelles communes tous les types, d'une part, et des infections persistantes subcliniques la maladie h patique chronique progression rapide avec cirrhose et m me au carcinome h patocellulaire, commun aux types diffusion h matog ne (VHB, VHC et VHD), d'autre part. VIROLOGIE ET TIOLOGIE Le VHA de l'h patite A est un virus ARN r sistant la chaleur, l'acide et l' ther de 27 nm non envelopp dans le genre Hepatovirus de la famille des picornavirus (Fig. 360- 1). Son virion contient quatre polypeptides de capside, d sign s VP1 VP4, qui sont cliv s post-traductionnellement partir du produit polyprot ique d'un g nome de 7500 nucl otides. L'inactivation de l'activit virale peut tre r alis e par bullition pendant 1 min, par contact avec du formald hyde et du chlore, ou par irradiation ultraviolette. Malgr une variation de la s quence nucl otidique allant jusqu' 20 % parmi les isolats de VHA, et malgr la reconnaissance de quatre g notypes affectant l'homme, toutes les souches de ce virus sont immunologiquement indiscernables et appartiennent un seul s rotype. L'h patite A a une p riode d'incubation d'environ4 semaines. Sa r plication est limit e au foie, mais le virus est pr sent dans le foie, la bile, les selles et le sang pendant la p riode d'incubation tardive et la phase aigu pr ict rique/ pr symptomatique de la maladie. Malgr une persistance l g rement plus longue du virus dans le foie, l'excr tion f cale, la vir mie et l'infectivit diminuent rapidement une fois que la jaunisse devient apparente. Le VHA peut tre cultiv de mani re reproductible in vitro. mod le, les h padnavirus reposent sur la transcription inverse 2005 (effectu e par l'ADN polym rase) de l'ADN brin n gatif partir d'un interm diaire d'ARN pr g nomique . Ensuite, l'ADN brin plus est transcrit partir de la matrice d'ADN brin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | moins par l'ADN polym rase d pendante de l'ADN et converti dans le noyau h patocytaire en un ADN circulaire ferm par covalence, qui sert de matrice pour l'ARN messager et l'ARN pr g nomique. Les prot ines virales sont traduites par l'ARN messager, et les prot ines et le g nome sont emball s dans FIGURE 360-1 Micrographies lectroniques de particules du virus de l'h patite A et de s rum provenant de virions d'un patient et s cr t s par l'h patocyte. avec h patite B. Gauche : particules du virus de l'h patite A de 27 nm purifi es des selles d'un patient atteint d'h patite A aigu Bien que le VHB soit difficile cultiver, il est agr g par des anticorps contre le virus de l'h patite A. Droite : S rum concentr provenant d'un patient atteint d'h patite B in vitro au sens conventionnel du terme, d montrant les virions de 42 nm, les formes tubulaires et le mat riel clinique sph rique de 22 nm, plusieurs lign es cellulaires contiennent des particules d'antig ne de surface de l'h patite B. 132 000 (L'h patite D ressemble des virions de 42 nm de l'h patite qui ont t transfect s par l'ADN du VHB. Cette B mais est plus petit, 35 37 nm ; l'h patite E ressemble au virus de l'h patite A mais est l g rement plus grande, 32 34 nm ; l'h patite C a t visualis e comme une particule de 55 nm.) Les anticorps contre le VHA (anti-VHA) peuvent tre d tect s pendant une maladie aigu lorsque l'activit aminotransf rase s rique est lev e et que l'excr tion f cale du VHA se produit toujours. Cette r ponse pr coce en anticorps est principalement de la classe des IgM et persiste pendant plusieurs (~3) mois, rarement pendant 6 12 mois. Pendant la convalescence, cependant, l'anticorps anti-HAV de la classe IgG devient l'anticorps pr dominant (Fig. 360-2). Par cons quent, le diagnostic de l'h patite A est pos lors d'une maladie aigu en d montrant un anti-HAV de la classe des IgM. Apr s une maladie aigu , l'anti-HAV de la classe des IgG reste ind finiment d tectable et les patients atteints d'anti-HAV s rique sont immunis s contre la r infection. L'activit des anticorps neutralisants est parall le l'apparition de l'anti-HAV, et l'IgG anti-HAV pr sente dans l'immunoglobuline repr sente la protection qu'elle offre contre l'infection par le VHA. Le VHB de l'h patite B est un virus ADN avec une structure g nomique remarquablement compacte ; malgr sa petite taille, circulaire, 3200 pb, l'ADN du VHB code pour quatre ensembles de produits viraux avec une structure complexe et multiparticulaire. Le VHB r alise son conomie g nomique en s'appuyant sur une strat gie efficace de codage des prot ines de quatre g nes qui se chevauchent : S, C, P et X (Fig. 360-3), comme d taill ci-dessous. Autrefois consid r comme unique parmi les virus, le VHB est maintenant reconnu comme faisant partie d'une famille de virus animaux, les h padnavirus (virus ADN h patotrope), et est class comme h padnavirus de type 1. Des virus similaires infectent certaines esp ces de marmottes, d' cureuils terrestres et arboricoles et de canards de P kin, pour ne citer que les plus soigneusement caract ris s. Comme le VHB, tous ont les m mes trois formes morphologiques distinctes, ont des homologues l'enveloppe et aux antig nes du virus de la nucl ocapside du VHB, se r pliquent dans le foie mais existent dans des sites extrah patiques, contiennent leur propre ADN polym rase endog ne, ont des g nomes partiellement double brin et partiellement simple brin, sont associ s l'h patite aigu et chronique et au carcinome h patocellulaire, et s'appuient sur une strat gie de r plication unique parmi les virus ADN mais typique des r trovirus. Au lieu de la r plication de l'ADN directement partir d'un ADN du virus de l'h patite A (VHA). Alanine transaminase tion du virus intact et de ses prot ines constitutives. prot ines virales et particulesD Parmi les trois formes particulaires du VHB (tableau 360-1), les plus nombreuses sont les particules de 22 nm, qui apparaissent sous forme sph rique ou filamenteuse longue ; elles sont antig niquement indiscernables de la surface externe ou de la prot ine d'enveloppe du VHB et on pense qu'elles repr sentent un exc s de prot ine d'enveloppe virale. En inf riorit num rique dans le s rum d'un facteur de 100 ou 1000 1 par rapport aux sph res et aux tubules, il y a de grandes particules sph riques double enveloppe de 42 nm, qui repr sentent le virion intact de l'h patite B (Fig. 360-1). La prot ine d'enveloppe exprim e sur la surface externe du virion et sur les structures sph riques et tubulaires plus petites est appel e antig ne de surface de l'h patite B (AgHBs). La concentration de particules d'HBsAg et de virus dans le sang peut atteindre 500 g/mL et 10 billions de particules par millilitre, respectivement. La prot ine d'enveloppe, HBsAg, est le produit du g ne S du VHB. Les sous-d terminants HBsAg de l'enveloppe comprennent un antig ne r actif de groupe commun, a, partag par tous l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es isolats d'HBsAg et l'un de plusieurs antig nes sp cifiques de sous-type-d ou y, w ou r - ainsi que d'autres sp cificit s. Les isolats de l'h patite B appartiennent l'un d'au moins huit sous-types et dix FIGURE 360-3 Structure g nomique compacte du virus de l'h patite B (VHB). Cette structure, avec des g nes qui se chevauchent, permet au VHB de coder pour plusieurs prot ines. Le g ne S code pour la prot ine d'enveloppe majeure , HBsAg. Pr -S1 et pr -S2, en amont de S, se combinent avec S pour coder pour deux prot ines plus grandes, la prot ine moyenne , le produit de pr -S2 + S, et la prot ine grande , le produit de pr -S1 + pr -S2 + S. Le plus grand g ne, P, code pour l'ADN polym rase. Le g ne C code pour deux prot ines nucl ocapsides, HBeAg, une prot ine s cr t e soluble (initiation partir de la r gion pr -C du g ne), et HBcAg, la prot ine du noyau intracellulaire (initiation apr s pr -C). Le g ne X code pour HBxAg, qui peut transactiver la transcription des g nes cellulaires et viraux ; sa pertinence clinique n'est pas connue, mais il peut contribuer la carcinogen se en se liant p53. Type de virus de l'h patite Particule, nm Morphologie Classification de Genomea Antig ne(s) Anticorps Remarques HAV 27 Icosahedral 7,5 kb RNA, Hepatovirus HAV Anti-HAV Early fecal shedting Diagnosis : IgM anti-HAV non-enveloped linear, ss, + Infection pr c dente : IgG anti-HAV VHC Approx. Envelopp 50 80 Particule hybride envelopp e HDV 35 37 avec rev tement HBsAg et noyau HDV HEV 32 34 ADN icosa drique non envelopp de 3,2 kb, Hepadnavirus HBsAg Anti-HBs circulaire, ARN ss/ds de 9,4 kb, Hepacivirus HCV Anti-HCV lin aire, ss, + ARN de 1,7 kb, ressemble HBsAg Anti-HBs circulaire, ss, viro des et HDAg Anti-HDV virus satellites v g taux (genre Deltavirus) ARN de 7,6 kb, antig ne HEV Hepevirus Anti-HEV lin aire, ss, + virus diffusion h matog ne ; tat du porteur Diagnostic aigu : AgHBs, IgM anti-HBc Diagnostic chronique : IgG anti-HBc, HBsAg Marqueurs de r plication : AgHBe, ADN du VHB Foie, lymphocytes, autres organes La nucl ocapside contient de l'ADN et de l'ADN polym rase ; pr sente dans le noyau des h patocytes ; l'AgHBc ne circule pas ; l'AgHBe (soluble, non particulaire) et l'ADN du VHB circulent - corr lent avec l'infectivit et les virions complets AgHBs d tectable chez >95 % des patients atteints d'h patite B aigu ; pr sent dans le s rum, les fluides corporels, le cytoplasme h patocytaire ; les anti-HBs apparaissent la suite d'un anticorps protecteur contre l'infection Agent diffusion h matog ne, anciennement tiquet h patite non-A, non-B Diagnostic aigu : anti-VHC (C33c, C22-3, NS5), ARN du VHC Diagnostic chronique : anti-VHC (C100-3, C33c, C223, NS5) et ARN du VHC ; localisation cytoplasmique dans les h patocytes Virus ARN d fectueux, n cessite une fonction auxiliaire du VHB (h padnavirus) ; antig ne HDV (HDAg) pr sent dans le noyau des h patocytes Diagnostic : anti-HDV, ARN HDV ; co-infection HBV/HDV - IgM anti-HBc et anti-HDV ; superinfection HDV - IgG anti-HBc et anti-HDV Agent de transmission ent rique de l'h patite ; rare aux tats-Unis ; se produit en Asie, dans les pays m diterran ens, en Am rique centrale Diagnostic : IgM/IgG anti-HEV (dosages non disponibles en routine) ; virus dans les selles, la bile, le cytoplasme h patocytaire, simple brin ; ss/ds, partiellement simple brin, partiellement double brin ; , moins-brin ; +, plus-brin. Remarque : Voir le texte pour les abr viations. g notypes (A J). La r partition g ographique des g notypes et sous-types varie ; les g notypes A (correspondant au sous-type adw) et D (ayw) pr dominent aux tats-Unis et en Europe, tandis que les g notypes B (adw) et C (adr) pr dominent en Asie. L' volution clinique et les r sultats sont ind pendants du sous-type, mais le g notype B semble tre associ une progression moins rapide de la maladie h patique et de la cirrhose et une probabilit plus faible, ou une apparition retard e, du carcinome h patocellulaire que les g notypes C ou D. Les patients atteints du g notype A sont plus susceptibles d' liminer la vir mie circulante et d'obtenir une s roconversion HBeAg et HBsAg, la fois spontan ment et en r ponse un traitement antiviral. De plus, les mutations pr core sont favoris es par certains g notypes (voir ci-dessous). En amont du g ne S se trouvent les g nes pr -S (Fig. 360-3), qui codent pour les produits du g ne pr -S, y compris les r cepteurs la surface du VHB pour l'albumine s rique humaine polym ris e et pour les prot ines membranaires des h patocytes. La r gion pr -S se compose en fait la fois de pr -S1 et de pr -S2. Selon l'endroit o la traduction est initi e, trois produits potentiels du g ne HBsAg sont synth tis s. Le produit prot ique du g ne S est HBsAg (prot ine majeure), le produit de la r gion S plus la r gion pr -S2 adjacente est la prot ine moyenne, et le produit des r gio |
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