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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aison pour le TNF- . Enfin, l' tanercept est une prot ine de fusion soluble comprenant le r cepteur 2 du TNF en liaison covalente avec la partie Fc de l'IgG1. Tous les inhibiteurs du TNF ont t d montr s dans des essais cliniques contr l s randomis s pour r duire les signes et les sympt mes de la PR, ralentir la progression radiographique des l sions articulaires et am liorer la fonction physique et la qualit de vie. Les m dicaments anti-TNF sont g n ralement utilis s en association avec un traitement de fond par m thotrexate. Ce sch ma combin , qui offre un b n fice maximal dans de nombreux cas, est souvent la prochaine tape du traitement des patients pr sentant une r ponse inad quate au traitement par m thotrexate. L' tanercept, l'adalimumab, le certolizumab p gol et le golimumab ont galement t approuv s pour une utilisation en monoth rapie. Les agents anti-TNF doivent tre vit s chez les patients pr sentant une infection active ou des ant c dents d'hypersensibilit ces agents et sont contre-indiqu s chez les patients atteints d'h patite B chronique ou de classe III/IV congestive Rituximab 200 400 mg/j par voie orale ( 6,5 mg/kg) 8 mg par voie orale deux fois par jour 1 500 mg 2 fois par jour Acide folique 1 mg/j pour r duire les toxicit s Infliximab : 3 mg/kg IV aux semaines 0, 2, 6, puis toutes les 8 semaines. Peut augmenter la dose jusqu' 10 mg/kg toutes les 4 semaines tanercept : 50 mg SQ toutes les semaines, ou 25 mg SQ toutes les deux semaines Adalimumab 40 mg toutes les 2 semaines Golimumab : 50 mg SQ par mois Certolizumab : 400 mg SQ semaines 0, 2, 4, puis 200 mg toutes les deux semaines Bas sur le poids : <60 kg : 500 mg 60 100 kg : 750 mg >100 kg : 1000 mg Dose IV aux semaines 0, 2 et 4, puis toutes les 4 semaines 1000 mg IV 2, jours 0 et 14 Pr m dicament avec de la m thylprednisolone 100 mg pour diminuer la r action la perfusion Risque d'infections bact riennes et fongiques Activation des virus Les infections bact riennes et virales Les infections bact riennes et virales R activation de la neutrop nie tuberculeuse latente Risque d'infections bact riennes et virales R action la perfusion CBC, LFTs niveau G6PD Exploration fonctionnelle h patique CBC, LFTs H patite virale panela CBC toutes les 2 4 semaines pendant les 3 premiers mois, puis tous les 3 mois FSC, cr atinine CBC, cr atinine, LFT tous les 2 3 mois CBC tous les mois pendant 3 mois, puis tous les 4 mois pendant 1 an Risque d'infection Risque d'infection Test cutan PPD des voies respiratoires sup rieures CBC, LFT et lipides au niveau des infections des voies a Panel sur l'h patite virale : antig ne de surface de l'h patite B, anticorps viral de l'h patite C. Abr viations : CBC, num ration formule sanguine compl te ; DMARD, antirhumatismaux modificateurs de la maladie ; G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase ; IV, intraveineuse ; LFT, tests de la fonction h patique ; PPD, d riv prot ique purifi ; SQ, sous-cutan ; TB, tuberculose. arr t cardiaque/arr t du c ur /insuffisance cardiaque/ d faillance cardiaque La principale pr occupation est le risque accru d'infection, y compris les infections bact riennes graves, les infections fongiques opportunistes et la r activation de la tuberculose latente. Pour cette raison, tous les patients sont soumis un d pistage de la tuberculose latente conform ment aux directives nationales avant de commencer le traitement anti-TNF (chap. 202). Aux tats-Unis, les patients sont test s cutan s l'aide d'une injection intradermique de d riv prot ique purifi (PPD) ; les personnes ayant des r actions cutan es de plus de 5 mm sont pr sum es avoir d j t expos es la tuberculose et sont valu es pour une maladie active et trait es en cons quence. Le dosage de lib ration d'IFN- QuantiFERON peut galement tre utilis dans certaines circonstances pour d pister une exposition ant rieure la tuberculose. anakinra Anakinra, la forme recombinante de l'antagoniste naturel des r cepteurs de l'IL-1. Bien que l'anakinra ait connu une utilisation limit e pour le traitement de la PR, il a r cemment connu une r surgence en tant que traitement efficace de certains syndromes h r ditaires rares d pendant de la production d'IL-1, notamment la maladie inflammatoire n onatale, le syndrome de Muckle-Wells et l'urticaire froide familiale, ainsi que l'arthrite inflammatoire syst mique juv nile et la maladie de Still chez l'adulte. Anakinra ne doit pas tre associ un m dicament anti-TNF en raison du taux lev d'infections graves observ avec ce sch ma dans un essai clinique. abatacept L'abatacept est une prot ine de fusion soluble constitu e du domaine extracellulaire du CTLA-4 humain li la partie modifi e des IgG humaines. Il inhibe la co-stimulation des lymphocytes T en bloquant les interactions CD28-CD80/86 et peut galement inhiber la fonction des cellules pr sentatrices d'ant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ig nes par signalisation inverse via CD80 et CD86. Il a t d montr dans des essais cliniques que l'abatacept r duit l'activit de la maladie, ralentit la progression radiographique des dommages et am liore le handicap fonctionnel. De nombreux patients re oivent de l'abatacept en association avec du m thotrexate ou un autre ARMM tel que le l flunomide. Le traitement par l'abatacept a t associ un risque accru d'infection. rituximab Le rituximab est un anticorps monoclonal chim rique dirig contre CD20, une mol cule de surface cellulaire exprim e par la plupart des lymphocytes B matures. Il agit en puisant les cellules B, ce qui entra ne son tour une r duction de la r ponse inflammatoire par des m canismes inconnus. Ces m canismes peuvent inclure une r duction des auto-anticorps, une inhibition de l'activation des lymphocytes T et une alt ration de la production de cytokines. Le rituximab a t approuv pour le traitement de la PR r fractaire en association avec le m thotrexate et s'est av r plus efficace chez les patients s ropositifs que chez les patients s ron gatifs. Le traitement par rituximab a t associ des r actions la perfusion l g res mod r es ainsi qu' un risque accru d'infection. Notamment, il y a eu des rapports isol s d'un trouble c r bral potentiellement mortel, la leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP), en association avec le traitement par rituximab, bien que le risque absolu de cette complication semble tre tr s faible chez les patients atteints de PR. La plupart de ces cas sont survenus lors d'une exposition ant rieure ou actuelle d'autres m dicaments immunosuppresseurs puissants. Tocilizumab Le tocilizumab est un anticorps monoclonal humanis dirig contre la membrane et les formes solubles du r cepteur de l'IL-6. L'IL-6 est une cytokine pro-inflammatoire impliqu e dans la pathogen se de la PR, avec des effets n fastes sur l'inflammation et les l sions articulaires. La liaison de l'IL-6 son r cepteur active les voies de signalisation intracellulaires qui affectent la r ponse en phase aigu , la production de cytokines et l'activation des ost oclastes. Les essais cliniques attestent de l'efficacit clinique du traitement par tocilizumab pour la PR, la fois en monoth rapie et en association avec le m thotrexate et d'autres ARMM. Le tocilizumab a t associ un risque accru d'infection, de neutrop nie et de thrombocytop nie ; cependant, les anomalies h matologiques semblent tre r versibles l'arr t du m dicament. De plus, il a t d montr que cet agent augmente le cholest rol LDL ; cependant, on ne sait pas encore si cet effet sur les taux de lipides augmente le risque de d velopper une maladie ath roscl reuse. tant donn que certains patients ne r pondent pas de mani re ad quate aux ARMM conventionnels ou au traitement biologique, d'autres cibles th rapeutiques ont t tudi es pour combler cette lacune. R cemment, le d veloppement de m dicaments dans la PR a attir l'attention sur les voies de signalisation intracellulaire qui transduisent les signaux positifs des cytokines et d'autres m diateurs inflammatoires qui cr ent les boucles de r troaction positive dans la r ponse immunitaire. Ces DMARD synth tiques visent fournir la m me efficacit que les th rapies biologiques dans une formulation orale. Tofacitinib Le tofacitinib est un inhibiteur de petites mol cules qui inhibe principalement JAK1 et JAK3, qui m dient la signalisation des r cepteurs des cytokines communes li es la cha ne IL-2, -4, -7, -9, -15 et -21 ainsi que IFN- et IL-6. Ces cytokines jouent toutes un r le dans la promotion de l'activation des lymphocytes T et B ainsi que dans l'inflammation. Il a t d montr dans des essais cliniques randomis s, contr l s contre placebo, que le tofacitinib, un agent oral, am liore significativement les signes et les sympt mes de la PR par rapport au placebo. Les principaux v nements ind sirables comprennent une l vation des transaminases s riques indiquant une l sion h patique, une neutrop nie, une augmentation du taux de cholest rol et une l vation de la cr atinine s rique. Son utilisation est galement associ e un risque accru d'infections. Le tofacitinib peut tre utilis en monoth rapie ou en association avec le m thotrexate. Approche du patient dyspn ique La pyramide de traitement originale pour la PR est maintenant consid r e comme obsol te et a volu vers une nouvelle strat gie qui se concentre sur plusieurs objectifs : (1) un traitement pr coce et agressif pour pr venir les dommages articulaires et l'invalidit ;(2) la modification fr quente du traitement avec l'utilisation de la polyth rapie, le cas ch ant ; (3) l'individualisation du traitement dans le but de maximiser la r ponse et de minimiser les effets secondaires ; et (4) la r alisation, dans la mesure du possible, de la r mission de l'activit clinique de la maladie. Une quantit consid rable de preuves soutient cette approche de traitement inten |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sif. Comme mentionn pr c demment, le m thotrexate est le DMARD de premier choix pour le traitement initial de la PR mod r e s v re. L'incapacit obtenir une am lioration ad quate avec le traitement par m thotrexate n cessite un changement dans le traitement par DMARD, g n ralement une transition vers un sch ma th rapeutique combin efficace. Les combinaisons efficaces comprennent : le m thotrexate, la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine (trith rapie orale) ; le m thotrexate et le l flunomide ; et le m thotrexate plus un agent biologique. L'association du m thotrexate et d'un agent anti-TNF, par exemple, a t d montr e dans des essais contr l s randomis s comme tant sup rieure au m thotrexate seul non seulement pour r duire les signes et sympt mes de la maladie, mais aussi pour retarder la progression des l sions articulaires structurelles. La pr diction des patients qui pr senteront finalement des l sions articulaires radiologiques est au mieux impr cise, bien que certains facteurs tels qu'un taux s rique lev de r actifs en phase aigu , une charge lev e d'inflammation articulaire et la pr sence d'une maladie rosive soient associ s une probabilit accrue de d velopper une l sion structurelle. En 2012, un groupe de travail conjoint de l'ACR et de l'EULAR a mis jour les directives de traitement de la PR. Ils font une distinction entre les patients atteints de PR pr coce (<6 mois de dur e de la maladie) et les patients atteints de PR tablie. Ces directives soulignent la n cessit de changer ou d'ajouter un traitement DMARD apr s 3 mois d'aggravation ou d'activit mod r e/ lev e persistante de la maladie. Si la maladie persiste apr s 3 mois de traitement intensif par DMARD, l'ajout d'un agent biologique est justifi . Le traitement par un agent biologique ou une association th rapeutique agressive de DMARD a galement t recommand comme traitement initial chez certains patients pr sentant une activit lev e de la maladie et un mauvais pronostic. Cependant, il n'a pas t clairement tabli que cette approche initiale plus intensive est sup rieure celle consistant commencer par le m thotrexate seul et, en l'absence d'une r ponse th rapeutique inad quate, passer rapidement la polyth rapie. Certains patients peuvent ne pas r pondre un m dicament anti-TNF ou peuvent tre intol rants ses effets secondaires. Les r pondeurs initiaux un agent anti-TNF qui s'aggravent plus tard peuvent b n ficier du passage un autre agent anti-TNF. Les directives de 2012 recommandent qu'en cas de perte ou de manque d'efficacit de l'anti-TNF apr s 3 mois, on passe un autre agent biologique anti-TNF ou non. Un m dicament non TNF doit tre utilis chez les patients pr sentant une activit pathologique lev e et un v nement ind sirable grave partir d'un anti-TNF. Des tudes ont galement montr que la trith rapie orale (hydroxychloroquine, m thotrexate et sulfasalazine) est une premi re tape raisonnable pour le traitement de la PR pr coce, y compris son utilisation comme strat gie d'intensification o le traitement est initi avec le m thotrexate seul, puis combin 6 mois avec l'hydroxychloroquine et la sulfasalazine si la maladie n'est pas suffisamment contr l e. Un tat clinique d fini comme une faible activit de la maladie ou une r mission est l'objectif optimal du traitement, bien que la plupart des patients n'obtiennent jamais de r mission malgr tous les efforts d ploy s pour y parvenir. Les indices composites, tels que le score d'activit de la maladie-28 (DAS-28), sont utiles pour classer les tats de faible activit de la maladie et de r mission ; cependant, ils sont des outils imparfaits en raison des limites de l'examen clinique conjoint dans lequel la synovite de bas grade peut chapper la d tection. La r mission compl te a t rigoureusement d finie comme l'absence totale de toute inflammation articulaire et extra-articulaire et de toute activit immunologique li e la PR. Cependant, les preuves de cet tat peuvent tre difficiles d montrer dans la pratique clinique. Dans le but de normaliser et de simplifier la d finition de la r mission pour les essais cliniques, l'ACR et l'EULAR ont mis au point deux d finitions op rationnelles de la r mission dans l'ARA (tableau 380-3).Un patient peut tre consid r comme r mission s'il (1) r pond tous les crit res cliniques et de laboratoire num r s dans le tableau 380-3 ou (2) a un score composite SDAI <3,3. Le SDAI est calcul en prenant la somme d'une articulation sensible et d'un nombre d'articulations enfl es (en utilisant 28 articulations), de l' valuation globale du patient ( chelle 0 10), de l' valuation physicianglobale ( chelle 0-10) et de la CRP (en mg/dL). Cette d finition de la r mission ne prend pas en compte la possibilit d'une synovite subclinique ou que les l sions seules puissent produire une articulation sensible ou enfl e. Ignorant la s mantique de ces d finitions, les crit res de r mission susment |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ionn s sont n anmoins utiles pour d finir tout moment, le patient doit satisfaire tous les crit res suivants : tout moment, le patient doit avoir un score de l'indice d'activit de la maladie simplifi 3,3 Source : Adapt de DT Felson et al : Arthritis Rheum 63:573, 2011. un niveau de contr le de la maladie qui entra nera probablement une progression minime ou nulle des dommages structurels et de l'invalidit . Tous les patients doivent recevoir une ordonnance pour l'exercice et l'activit physique. Il a t d montr que l'entra nement en force dynamique, la th rapie physique compl te base communautaire et le coaching en activit physique (mettant l'accent sur 30 minutes d'activit mod r ment intensive la plupart des jours de la semaine) am liorent la force musculaire et l' tat de sant per u. Les orth ses plantaires pour la d formation douloureuse du valgus diminuent la douleur au pied et l'invalidit et les limitations fonctionnelles qui en r sultent. L'utilisation judicieuse des attelles de poignet peut galement diminuer la douleur ; cependant, leurs avantages peuvent tre compens s par une diminution de la dext rit et un effet variable sur la force de pr hension. Les interventions chirurgicales peuvent am liorer la douleur et l'invalidit dans la PR, notamment les mains, les poignets et les pieds, g n ralement apr s l' chec du traitement m dical, avec divers degr s de succ s long terme. Pour les grosses articulations, telles que le genou, la hanche, l' paule ou le coude, l'arthroplastie totale des articulations est une option pour les maladies articulaires avanc es. Il existe quelques options chirurgicales pour traiter les petites articulations de la main. Les implants en silicone sont la proth se la plus courante pour l'arthroplastie MCP et sont g n ralement implant s chez les patients pr sentant une diminution s v re de l'arc de mouvement, des contractures de flexion marqu es, des douleurs articulaires MCP avec des anomalies radiographiques et une d rive ulnaire s v re. L'arthrod se et l'arthroplastie totale du poignet sont r serv es aux patients atteints d'une maladie grave qui pr sentent une douleur importante et une d ficience fonctionnelle. Ces deux proc dures semblent avoir une efficacit gale en termes de contr le de la douleur et de satisfaction du patient. Il existe de nombreuses options chirurgicales pour corriger l'hallux valgus de l'avant-pied, y compris l'arthrod se et l'arthroplastie, ainsi que principalement l'arthrod se pour les douleurs r fractaires de l'arri re-pied. OTHEr MaNaGEMENT CONSIDERATIONS Grossesse Jusqu' 75 % des patientes atteintes de PR remarqueront une am lioration globale des sympt mes pendant la grossesse, mais souvent une pouss e apr s l'accouchement. Les pouss es pendant la grossesse sont g n ralement trait es avec de faibles doses de prednisone ; l'hydroxychloroquine et la sulfasalazine sont probablement les DMARD les plus s rs utiliser pendant la grossesse. Le m thotrexate et le l flunomide sont contre-indiqu s pendant la grossesse en raison de leur t ratog nicit chez l'animal et l'homme. L'exp rience avec les agents biologiques a t insuffisante pour faire des recommandations sp cifiques pour leur utilisation pendant la grossesse. La plupart des rhumatologues vitent leur utilisation dans ce contexte ; cependant, des exceptions sont envisag es en fonction des circonstances. Patients g s La PR touche jusqu' un tiers des patients apr s l' ge de 60 ans ;cependant, les personnes g es peuvent ne pas recevoir de traitement agressif en raison de pr occupations concernant les risques accrus de toxicit des m dicaments. Des tudes sugg rent que les ARMM conventionnels et les agents biologiques sont tout aussi efficaces et s rs chez les patients plus jeunes et plus g s. En raison de comorbidit s, de nombreux patients g s pr sentent un risque accru d'infection. Le vieillissement aussileadstoagradualdeclineinrenalfunctionthatmayraisetherisk pour les effets secondaires des AINS et de certains ARMM, tels que le m thotrexate. La fonction r nale doit tre prise en compte avant de prescrire du m thotrexate, qui est principalement limin par les reins. Pour r duire les risques d'effets secondaires, les doses de m thotrexate peuvent devoir tre ajust es la baisse pour tenir compte de la baisse de la fonction r nale qui survient g n ralement au cours des septi me et huiti me d cennies de la vie. Le m thotrexate n'est g n ralement pas prescrit aux patients dont la cr atinin mie est sup rieure 2 mg/dL pour Jonathan R. Carapetis. Les pays en d veloppement constatent une augmentation de l'incidence des maladies chroniques non transmissibles telles que le diab te, les maladies cardiovasculaires et la polyarthrite rhumato de face la pauvret persistante, aux maladies infectieuses end miques et au manque d'acc s aux tablissements de sant modernes. Dans ces r gions, lepatient tend avoir un plus grand d lai d'indiagnostic et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un acc s limit aux sp cialistes, et donc une plus grande activit de la maladie et un handicap lors de la pr sentation. En outre, le risque d'infection reste un probl me important pour le traitement de la PR dans les pays en d veloppement en raison de l'immunosuppression associ e l'utilisation de glucocortico des et de la plupart des ARMM. Par exemple, dans certains pays en d veloppement, les patients sous traitement pour la polyarthrite rhumato de ont une augmentation substantielle de l'incidence de la tuberculose, ce qui exige la mise en uvre de pratiques de d pistage beaucoup plus compl tes et une utilisation lib rale de la prophylaxie bisoniazidique dans les pays d velopp s. La pr valence accrue des h patites B et C, ainsi que du virus de l'immunod ficience humaine (VIH), dans ces pays en d veloppement pose galement des d fis. Une r activation de l'h patite virale a t observ e en association avec certains des ARMM, tels que le rituximab. En outre, un acc s r duit au traitement antir troviral peut limiter le contr le de l'infection par le VIH et donc le choix des th rapies DMARD. Malgr ces d fis, il convient de tenter d'initier un traitement pr coce de la PR dans les pays en d veloppement avec les ressources disponibles. La sulfasalazine et le m thotrexate sont tous raisonnablement accessibles dans le monde entier o ils peuvent tre utilis s la fois en monoth rapie et en association avec d'autres m dicaments. L'utilisation d'agents biologiques augmente dans les pays d velopp saswellasinotherareasaroundtheworld,bien que leur utilisation soit limit e par le co t lev ; nationalprotocolsrestricttheiruse,et des pr occupations subsistent quant au risque d'infections opportunistes. Une meilleure compr hension de la pathogen se de la PR et de son traitement a radicalement r volutionn la prise en charge de cette maladie. Les r sultats des patients atteints de PR sont largement sup rieurs ceux de l' re des modificateurs pr biologiques ; plus de patients que par le pass sont en mesure d' viter un handicap important et de continuer travailler, bien qu'avec quelques modifications de poste dans de nombreux cas. La n cessit d'un traitement pr coce et agressif de la PR ainsi que de visites de suivi fr quentes pour le suivi de la pharmacoth rapie a des implications pour notre syst me de sant . Les m decins de soins primaires et les rhumatologues doivent tre pr ts travailler ensemble en quipe pour atteindre les objectifs ambitieux des meilleures pratiques. Dans de nombreux contextes, les rhumatologues ont repens leur pratique de mani re accorder une grande priorit aux consultations pour tout nouveau patient atteint d'arthrite inflammatoire pr coce. Les sch mas th rapeutiques pour la PR deviennent de plus en plus complexes avec l'expansion rapide de l'arsenal th rapeutique. Les patients recevant ces traitements doivent tre surveill s attentivement par le m decin de soins primaires et le rhumatologue afin de minimiser le risque d'effets secondaires et d'identifier rapidement toute complication de l'immunosuppression chronique. En outre, la pr vention et le traitement des affections associ es la PRsuchasischemicheartdiseaseandosteoporose b n ficieront probablement d'une approche en quipe en raison de la valeur des soins multidisciplinaires. La recherche continuera rechercher de nouvelles th rapies avec des profils d'efficacit et de s curit sup rieurs et des traitements exp rimentaux qui permettront de ma triser la maladie plus rapidement et plus pr s de la r mission. Cependant, la pr vention et la gu rison de la PR n cessiteront probablement de nouvelles perc es dans notre compr hension de la pathogen se de la maladie. Ces informations peuvent provenir d' tudes g n tiques clairant les voies critiques dans les m canismes de l'inflammation articulaire. Tout aussi ambitieux est le noble objectif de la d couverte de biomarqueurs qui ouvrira la porte la m decine personnalis e pour la prise en charge des patients atteints de PR. La fi vre rhumatismale aigu (FRA) est une maladie multisyst mique r sultant d'une r action auto-immune une infection par un streptocoque du groupe A. Bien que de nombreuses parties du corps puissent tre touch es, presque toutes les manifestations disparaissent compl tement. La principale exception est la l sion valvulaire cardiaque (cardiopathie rhumatismale [RHD]), qui peut persister apr s la disparition des autres caract ristiques. ARF et RHD sont des maladies de la pauvret . Ils taient communs dans tous les pays jusqu'au d but du XXe si cle, lorsque leur influence a commenc d cliner dans les pays industrialis s. Ce d clin tait en grande partie attribuable l'am lioration des conditions de vie - en particulier des logements moins surpeupl s et une meilleure hygi ne - qui a entra n une r duction de la transmission des streptocoques du groupe A. L'introduction d'antibiotiques et l'am lioration des syst mes de soins m dicaux ont eu un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | effet suppl mentaire. La disparition virtuelle de l'ARF et la r duction de l'incidence des RHD dans les pays industrialis s au cours du XXe si cle n'ont pas t reproduites dans les pays en d veloppement, o ces maladies se poursuivent sans rel che. La RHD est la cause la plus fr quente de maladie cardiaque chez les enfants dans les pays en d veloppement et est galement une cause majeure de mortalit et de morbidit chez les adultes. On estime qu'entre 15 et 19 millions de personnes dans le monde sont touch es par la RHD, avec environ un quart de million de d c s survenant chaque ann e. Environ 95 % des cas de FRA et des d c s dus la DRH surviennent maintenant dans les pays en d veloppement, avec des taux particuli rement lev s en Afrique subsaharienne, dans les pays du Pacifique, en Australasie et en Asie du Sud et centrale. La voie pathog n tique de l'exposition au streptocoque du groupe A suivie d'une infection pharyng e et du d veloppement ult rieur de la FRA, des r cidives de la FRA et du d veloppement de la RHD et de ses complications est associ e une gamme de facteurs de risque et, par cons quent, des interventions potentielles chaque point (Fig. 381-1). Dans les pays riches, bon nombre de ces facteurs de risque sont bien contr l s et, le cas ch ant, des interventions sont en place. Malheureusement, le plus grand fardeau de la maladie se trouve dans les pays en d veloppement, dont la plupart n'ont pas les ressources, la capacit et/ou l'int r t pour lutter contre cette maladie multiforme. En particulier, presque aucun des pays en d veloppement ne dispose d'un programme coordonn de contr le de la DRH bas sur des registres, qui s'est av r rentable pour r duire le fardeau de la DRH. Renforcer la sensibilisation la DRH et mobiliser des ressources pour son contr le dans les pays en d veloppement sont des questions qui n cessitent une attention internationale. L'ARF est principalement une maladie des enfants g s de 5 14 ans. Les premiers pisodes deviennent moins fr quents chez les adolescents plus g s et les jeunes adultes et sont rares chez les personnes de plus de 30 ans. En revanche, les pisodes r currents de FRA restent relativement fr quents chez les adolescents et les jeunes adultes. Ce sch ma contraste avec la pr valence de la DRH, qui culmine entre 25 et 40 ans. Il s'agit d'une association de personnes g es pour l'AFR, mais la DRH touche plus souvent les femmes, parfois jusqu' deux fois plus fr quemment que les hommes. Sur la base des preuves actuellement disponibles, l'ira est exclusivement caus e par une infection des voies respiratoires sup rieures par des streptocoques du groupe A (chap. 173). Bien que classiquement, certains s rotypes M- (en particulier les types 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 et 29) taient associ s l'ira, dans les r gions forte incidence, on pense maintenant que toute souche de streptocoque du groupe A a le potentiel de provoquer l'ira. Le r le potentiel de l'infection cutan e et des streptocoques des groupes C et G est actuellement l' tude. Exposition au streptocoque du groupe A *Le r le de l'infection cutan e streptocoque n'est pas clair FIGUrE 381-1 Pathogenetic pathogenetic pathway for acute rheumatic fever and rheumatic heart disease, with associated risk factors and opportunities for intervention at each step. Les interventions entre parenth ses ne sont pas prouv es ou sont actuellement indisponibles. Environ 3 6 % de toute population peut tre sensible au FRA, et cette proportion ne varie pas consid rablement d'une population l'autre. Les r sultats du regroupement familial des cas et de la concordance chez les jumeaux mono-zygotes, en particulier pour la chor e, confirment que la sensibilit l'ARF est une caract ristique h r ditaire, avec une concordance de 44 % chez les jumeaux mono-zygotes contre 12 % chez les jumeaux dizygotes, et une h ritabilit plus r cemment estim e 60 %. La plupart des preuves des facteurs de l'h te se concentrent sur les d terminants immunologiques. Certains all les de classe II de l'antig ne leucocytaire humain (HLA), en particulier HLA-DR7 et HLA-DR4, semblent tre associ s la sensibilit , tandis que d'autres all les de classe II ont t associ s la protection (HLA-DR5, HLA-DR6, HLA-DR51, HLA-DR52 et HLA-DQ). Des associations ont galement t d crites avec des polymorphismes au niveau du locus du facteur de n crose tumorale (TNF- -308 et TNF- -238), des niveaux lev s de lectine de liaison au mannose circulante et des r cepteurs de type Toll. La th orie la plus largement accept e de la pathogen se de la fi vre rhumatismale est bas e sur le concept de mim tisme mol culaire, selon lequel une r ponse immunitaire ciblant les antig nes streptococciques (principalement sur la prot ine M et la N-ac tylglucosamine des glucides streptococciques du groupe A) reconna t galement les tissus humains. Dans ce mod le, les anticorps r action crois e se lient aux cellules endoth lia |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les de la valve cardiaque, entra nant l'activation de la mol cule d'adh sion VCAM-1, ce qui entra ne le recrutement de lymphocytes activ s et la lyse des cellules endoth liales en pr sence de compl ment. Ce dernier conduit la lib ration de peptides, notamment la laminine, la k ratine et la tropomyosine, qui, leur tour, activent les lymphocytes T r action crois e qui envahissent le c ur, amplifiant les dommages et provoquant la propagation des pitopes. Une hypoth se alternative propose que les dommages initiaux soient dus une invasion streptococcique des surfaces pith liales, la liaison de la prot ine M au collag ne de type IV RHD lui permettant de devenir immunog ne, mais pas par le m canisme du mim tisme mol culaire. Il existe une p riode de latence d'environ3 semaines (1 5 semaines) entre l'infection streptococcique pr cipitante du groupe A et l'apparition des caract ristiques cliniques de l'ira. Les exceptions sont la chor e et la cardiite indolente, qui peuvent suivre des p riodes de latence prolong es pouvant aller jusqu' 6 mois. Bien que de nombreux patients signalent un mal de gorge ant rieur, l'infection streptococcique du groupe A pr c dente est g n ralement subclinique ; dans ces cas, elle ne peut tre confirm e qu' l'aide d'un test d'anticorps streptococciques. Les caract ristiques cliniques les plus courantes sont la polyarthrite (pr sente dans 60 75 % des cas) et la cardiite (50 60 %). La pr valence de la chor e dans la FRA varie consid rablement d'une population l'autre, allant de <2 30 %. L' ryth me marginal et les nodules sous-cutan s sont maintenant rares, tant trouv s dans <5 % des cas. Jusqu' 60 % des patients atteints de FRA progressent vers la DRH. L'endocarde, le p ricarde ou le myocarde peuvent tre affect s. Les l sions valvulaires sont la marque de fabrique de la cardiite rhumatismale. La valve mitrale est presque toujours FIGUrE 381-2 Image chocardiographique transthoracique d'un gar on de 5 ans atteint de cardiopathie rhumatismale chronique. Cette image diastolique d montre un paississement des folioles, une restriction de l'extr mit ant rieure de la valvule mitrale et un bombement du corps de la valvule vers le septum interventriculaire. Cette apparence (marqu e par la pointe de fl che) est commun ment d crite comme une crosse de hockey ou une d formation du coude . AV, valve aortique ; LA, oreillette gauche ; VG, ventricule gauche ; MV, valve mitrale ; RV, ventricule droit. (Avec l'aimable autorisation du Dr Bo Remenyi, D partement des services cardiaques p diatriques et cong nitaux, Starship Children's Hospital, Auckland, Nouvelle-Z lande.) affect , parfois avec la valve aortique ; l'atteinte isol e de la valve aortique est rare. Les dommages aux valves pulmonaires ou tricuspides sont g n ralement secondaires une augmentation de la pression pulmonaire r sultant d'une valvulopathie gauche. Les l sions valvulaires pr coces entra nent une r gurgitation. Au cours des ann es suivantes, g n ralement la suite d' pisodes r currents, un paississement des folioles, des cicatrices, une calcification et une st nose valvulaire peuvent se d velopper (Fig. 381-2). Voir les vid os 381-1 et 381-2 sur le DVD. Par cons quent, la manifestation caract ristique de la cardiite chez les individus pr c demment non affect s est une r gurgitation mitrale, parfois accompagn e d'une r gurgitation aortique. L'inflammation du myocarde peut affecter les voies de conduction lectrique, entra nant un allongement de l'intervalle P-R (bloc auriculo-ventriculaire du premier degr ou bloc de niveau rarement plus lev ) et un ramollissement du premier son cardiaque. Les personnes atteintes de RHD sont souvent asymptomatiques pendant de nombreuses ann es avant que leur maladie valvulaire ne progresse pour provoquer une insuffisance cardiaque. De plus, en particulier dans les milieux pauvres en ressources, le diagnostic de FRA n'est souvent pas pos , de sorte que les enfants, les adolescents et les jeunes adultes peuvent avoir une DRH sans le savoir. Ces cas peuvent tre diagnostiqu s par chocardiographie ; l'auscultation est peu sensible et sp cifique au diagnostic de RHD chez les patients asymptomatiques. Le d pistage chocardiographique des enfants d' ge scolaire dans les populations pr sentant des taux lev s de RHD est de plus en plus r pandu et a t facilit par l'am lioration des technologies d' chocardiographie portable et la disponibilit de directives consensuelles pour le diagnostic de la RHD sur l' chocardiographie (Tableau 381-1). Bien qu'un diagnostic de RHD d finie sur l' chocardiographie de d pistage devrait conduire au d but de la prophylaxie secondaire, la signification clinique de la RHD limite n'a pas encore t d termin e. La forme la plus courante d'atteinte articulaire dans la FRA est l'arthrite, c'est- -dire la preuve objective d'une inflammation, avec des articulations chaudes, enfl es, rouges et/ou sensibles, et l'atteinte de plus d'u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ne articulation (c.- -d. polyarthrite). La polyarthrite est g n ralement migratoire, se d pla ant d'une articulation l'autre sur une p riode de plusieurs heures. La FRA affecte presque toujours les grandes articulations - le plus souvent les genoux, les chevilles, les hanches et les coudes - et est asym trique. La douleur est s v re et g n ralement invalidante jusqu' ce que les m dicaments anti-inflammatoires soient commenc s. RHD d fini (soit A, B, C ou D) : RM pathologique et au moins deux caract ristiques morphologiques de la DRH de la valve mitrale Gradient moyen MS 4 mmHg (note : les anomalies MV cong nitales doivent tre exclues) AR pathologique et au moins deux caract ristiques morphologiques de la DRH de l'AV (note : l'AV bicuspide et la racine aortique dilat e doivent tre exclues) Maladie limite de la MV et de l'AV RHD limite (A, B ou C) : Au moins deux caract ristiques morphologiques de la DRH de la VM sans RM pathologique ou SEP R sultats chocardiographiques normaux (A, B, C et D) : Une caract ristique morphologique isol e de la RHD de la MV (par exemple, paississement valvulaire), sans aucune st nose ou r gurgitation pathologique associ e Caract ristique morphologique de la DRH de l'AV (par exemple, paississement valvulaire), sans st nose ou r gurgitation pathologique associ e D finitions de la r gurgitation pathologique et des caract ristiques morphologiques de la RHD : MR pathologique : Tout ce qui suit : vu dans deux vues ; dans au moins une vue, longueur du jet 2 cm ; vitesse de cr te 3 m/s ; jet pansystolique dans au moins une enveloppe RA pathologique : Tous les l ments suivants : vu dans deux vues ; dans au moins une vue, longueur du jet 1 cm ; vitesse de pointe 3 m/s ; jet pandiastolique dans au moins une enveloppe Caract ristiques morphologiques de la RHD dans le MV : paississement ant rieur du feuillet du MV 3 mm (sp cifique l' ge) ; paississement de la corde ; mouvement restreint du feuillet ; mouvement excessif de la pointe du feuillet pendant la systole Caract ristiques morphologiques de la DRH dans la VA : paississement irr gulier ou focal ; d faut de coaptation ; mouvement restreint des folioles ; prolapsus aPour les crit res chez les personnes >20 ans, voir le document source. Abr viations : AR, r gurgitation aortique ; AV, valve aortique ; MR, r gurgitation mitrale ; MS, st nose mitrale ; MV, valve mitrale. Source : Adapt de Remenyi B et al : World Heart Federation criteria for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease - an evidence-based guideline. Nat Rev Cardiol 9:297 309, 2012. Une atteinte articulaire moins s v re est galement relativement fr quente et a t reconnue comme une manifestation majeure potentielle chez les populations haut risque dans les directives de diagnostic australiennes, mais au moment de la r daction du pr sent rapport, cela n' tait pas refl t dans les crit res de Jones. L'arthralgie sans inflammation articulaire objective affecte g n ralement les grosses articulations dans le m me sch ma migratoire que la polyarthrite. Dans certaines populations, la monoarthrite aseptique peut tre une caract ristique pr sente de l'ARF, qui peut, son tour, r sulter du d but pr coce du traitement anti-inflammatoire avant que le sch ma migratoire typique ne soit tabli. Les manifestations articulaires de l'ARF sont tr s sensibles aux salicylates et aux autres anti-inflammatoires non st ro diens (AINS). En effet, une atteinte articulaire qui persiste plus de 1 ou 2 jours apr s le d but des salicylates est peu susceptible d' tre due l'ira. La chor e de Sydenham survient g n ralement en l'absence d'autres manifestations, suit une p riode de latence prolong e apr s une infection streptococcique du groupe A et se trouve principalement chez les femmes. Les mouvements chor iformes affectent particuli rement la t te (provoquant des mouvements de fl chettes caract ristiques de la langue) et les membres sup rieurs (chap. 448). Ils peuvent tre g n ralis s ou restreints c t du corps (h mi-chor e).Dans les cas b nins, la chor graphie ne peut tre vidente qu'apr s un examen minutieux, alors que dans les cas les plus graves, les personnes touch es sont incapables d'effectuer les activit s de la vie quotidienne. Thereisoftenassociatedemotionallabilityorobsessive-compulsivetraits, 2152 qui peut durer plus longtemps que les mouvements chor iformes (qui se r solvent g n ralement en 6 semaines mais peuvent parfois prendre jusqu' 6 mois). L' ruption cutan e classique de la FRA est l' ryth me marginal (chap. 24), qui commence par des macules roses qui disparaissent au centre, laissant un bord serpigineux et se propageant. L' ruption est vanescente, apparaissant et disparaissant sous les yeux de l'examinateur. Il se produit g n ralement sur le tronc, parfois sur les membres, mais presque jamais sur le visage. Les nodules sous-cutan s se pr sentent sous la forme d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e petites masses mobiles indolores (0,5 2 cm) sous la peau recouvrant les pro minences osseuses, en particulier des mains, des pieds, des coudes, de l'occiput et parfois des vert bres. Ils sont une manifestation retard e, apparaissant 2 3 semaines apr s l'apparition de la maladie, durent seulement quelques jours jusqu' 3 semaines, et sont g n ralement associ s une cardiite. La fi vre survient dans la plupart des cas de FRA, bien que rarement dans les cas de chor e pure. Bien que la fi vre de haut grade ( 39 C) soit la r gle, les l vations de temp rature de grade inf rieur ne sont pas rares. Des r actifs en phase aigu lev s sont galement pr sents dans la plupart des cas. l'exception de la chor e et de la cardiite de bas grade, qui peuvent toutes deux se manifester plusieurs mois plus tard, la preuve d'une infection streptocoque du groupe A ant rieure est essentielle pour tablir le diagnostic d'ira. tant donn que la plupart des cas n'ont pas de culture d' couvillon de gorge positive ou de test d'antig ne rapide, la s rologie est g n ralement n cessaire. Les tests s rologiques les plus courants sont les titres anti-streptolysine O (ASO) et anti-DNase B (ADB). Dans la mesure du possible, les fourchettes de r f rence sp cifiques l' ge doivent tre d termin es dans une population locale de personnes en bonne sant sans infection streptococcique r cente du groupe A. Comme il n'y a pas de test d finitif, le diagnostic d'ira repose sur la pr sence d'une combinaison de caract ristiques cliniques typiques ainsi que sur des preuves de l'infection streptocoque du groupe A pr cipitante et sur l'exclusion d'autres diagnostics. ThisuncertaintyledDr. T. DuckettJones en 1944 pour d velopper un ensemble de crit res (connus par la suite sous le nom de crit res Jones) pour tablir le diagnostic.Atthetimeofwriting,les Jonescriteria taient en cours de r vision mais n'avaient pas encore t publi s. La ligne directrice diagnostique existante est une mise jour par l'Organisation mondiale de la sant du 1992JonesCriteria (tableau 381-2), bien que d'autres lignes directrices, y compris celles de l'Australie et de la Nouvelle-Z lande, sugg rent des crit res plus sensibles pour tablir le diagnostic chez les patients issus de milieux ou de populations haut risque de FRA. Les patients pr sentant un FRA possible doivent tre suivis de pr s pour s'assurer que le diagnostic est confirm , que le traitement de l'insuffisance cardiaque et d'autres sympt mes est entrepris et que des mesures pr ventives, y compris le d but de la prophylaxie secondaire, l'inclusion dans un registre des FRA et l' ducation la sant , sont mises en place. L' chocardiographie doit tre r alis e sur tous les cas possibles pour faciliter le diagnostic et d terminer la gravit l'inclusion de toute cardiite. Les autres tests qui doivent tre effectu s sont r pertori s dans le tableau 381-3. Il n'y a pas de traitement pour l'ira qui a t prouv pour modifier la probabilit de d velopper, ou la gravit de, RHD. l'exception du traitement de l'insuffisance cardiaque, qui peut sauver la vie en cas de cardiite s v re, le traitement de l'ira est symptomatique. Tous les patients atteints de FRA doivent recevoir des antibiotiques suffisants pour traiter l'infection streptococcique du groupe A qui pr cipite (chap. 173). La p nicilline est le m dicament de choix et peut tre administr e par voie orale (sous forme de ph noxym thyl p nicilline, 500 mg [250 mg pour les enfants 27 kg] PO deux fois par jour, ou amoxicilline, 50 mg/kg [maximum, 1 g] par jour, pendant 10 jours) ou sous forme d'OrganIzatIOn CrIterIa for the DIagnOSIS Of rheuMatIC feVer anD rheuMatIC Heart DISeaSe (BaSeD On the 1992 reVISeD jOneS CrIterIa) pisode primaire de fi vre rhumatismale Deux majeurs ou un majeur et deux Crise r currente de rhumatisme articulaire aigu dans deux cardiopathies majeures ou une cardiopathie majeure et deux cardiopathies matiques du streptocoque du groupe A pr c dent Crise r currente de rhumatisme articulaire aigu chez deux patients atteints de manifestations mineures plus evia avec une dence rhumatismale tablie de la maladie streptococcique du groupe A pr c denteb infection coccalec Chor e rhumatismale Autres manifestations majeures ou signes de streptocoque du groupe A L sions valvulaires chroniques rhumatismales Ne n cessite aucun autre crit re de maladie cardiaque (les patients se pr sentant pour tre diagnostiqu s rhumatismaux la premi re fois avec une st nose mitrale pure ou une valvulopathie mitrale mixte et/ ou une valvulopathie aortique)d Manifestations mineures Clinique : fi vre, polyarthralgie Laboratoire : vitesse de s dimentation rythrocytaire lev e ou comptage des leucocytes ALLONGEMENT DE L'INTERVALLE PR Preuve l'appui d'une infection streptocoque anti-streptolysine pr c dente lev e ou croissante au cours du dernier O ou d'un autre anticorps streptococcique, ou 45 jours |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Une culture de gorge positive, ou Test antig nique rapide pour le streptocoque du groupe A, ou aLes patients peuvent pr senter une polyarthrite (ou seulement une polyarthralgie ou une monoarthrite) et plusieurs (trois ou plus) autres manifestations mineures, ainsi que des signes d'infection r cente par le streptocoque du groupe A. Certains de ces cas peuvent plus tard s'av rer tre une fi vre rhumatismale. Il est prudent de les consid rer comme des cas de rhumatisme articulaire aigu probable (une fois que les autres diagnostics sont exclus) et de conseiller une prophylaxie secondaire r guli re. Ces patients n cessitent un suivi troit et un examen r gulier du c ur. Cette approche prudente est particuli rement adapt e aux patients des groupes d' ge vuln rables dans les milieux forte incidence. bL' endocardite infectieuse doit tre exclue. cCertains patients pr sentant des crises r currentes peuvent ne pas remplir ces crit res. dLa cardiopathie cong nitale doit tre exclue. e1992 Les crit res Jones r vis s n'incluent pas un nombre lev de leucocytes comme manifestation mineure en laboratoire (mais incluent une prot ine C-r active lev e) et n'incluent pas la scarlatine r cente comme preuve d'une infection streptococcique r cente. Source : Reproduit avec la permission de la Consultation d'experts de l'OMS sur la fi vre rhumatismale et la cardiopathie rhumatismale (2001 : Gen ve, Suisse) : Fi vre rhumatismale et cardiopathie rhumatismale : Rapport d'une consultation d'experts de l'OMS (OMS Tech Rep Ser, 923). Geneva, World Health Organization , 2004. dose unique de 1,2 million d'unit s (600 000 unit s pour les enfants 27 kg) IM benzathine p nicilline G. Ceux-ci peuvent tre utilis s pour le traitement de l'arthrite, de l'arthralgie et de la fi vre, une fois le diagnostic confirm . Ils n'ont aucune valeur prouv e dans le traitement de la cardiite ou de la chor e. L'aspirine est le m dicament de choix, administr une dose de 50 60 mg/kg par jour, jusqu' un maximum de 80 100 mg/kg par jour (4 8 g/j chez les adultes) en quatre cinq doses fractionn es. des doses plus lev es, le patient doit tre surveill pour d tecter des sympt mes de toxicit des salicylates tels que des naus es, des vomissements ou des acouph nes ; si des sympt mes apparaissent, des doses plus faibles doivent tre utilis es. Lorsque la phase aigu Num ration des globules blancs Taux de s dimentation rythrocytaire Prot ine C-r active Cultures sanguines si lectrocardiogramme f brile (si intervalle P-R prolong ou autre anomalie du rythme, r p ter dans 2 semaines et nouveau 2 mois si toujours anormal) Radiographie pulmonaire si signes cliniques ou chocardiographiques de cardiite chocardiogramme (envisager de r p ter apr s 1 mois si n gatif) couvillonnage de la gorge (de pr f rence avant de donner des antibiotiques) culture pour le streptocoque du groupe A S rologie anti-streptococcique : titres anti-streptolysine O et anti-DNase B, si disponibles (r p ter 10 14 jours plus tard si le premier test n'est pas confirmatif) Tests pour des diagnostics alternatifs, en fonction des caract ristiques cliniques Cuivre, c ruloplasmine, anticorps antinucl aire, d pistage de drogues pour les mouvements chor iformes Marqueurs s rologiques et auto-immuns pour l'arthrite arbovirale, auto-immune ou r active Source : Reproduit avec la permission de la Menzies School of Health Research. les sympt mes sont substantiellement r solus, g n ralement au cours des 2 premi res semaines, les patients recevant des doses plus lev es peuvent voir la dose r duite 50 60 mg/kg par jour pendant 2 4 semaines suppl mentaires. La fi vre, les manifestations articulaires et l' l vation des r actifs en phase aigu r apparaissent parfois jusqu' 3 semaines apr s l'arr t du m dicament. Cela n'indique pas une r cidive et peut tre g r en recommen ant les salicylates pendant une br ve p riode. Le naprox ne une dose de 10 20 mg/kg par jour est une alternative appropri e l'aspirine et pr sente l'avantage d' tre administr deux fois par jour. Glucocortico des CONGESTIFS HEART FaILUrE L'utilisation de glucocortico des dans l'ARF reste controvers e. Deux m ta-analyses n'ont pas r ussi d montrer un b n fice des glucocortico des par rapport au placebo ou aux salicylates dans l'am lioration du r sultat court ou long terme de la cardiite. Cependant, les tudes incluses dans ces m ta-analyses ont toutes eu lieu il y a plus de 40 ans et n'utilisaient pas de m dicaments d'usage courant aujourd'hui. De nombreux cliniciens traitent les cas de cardiite s v re (provoquant une insuffisance cardiaque) avec des glucocortico des en croyant qu'ils peuvent r duire l'inflammation aigu et entra ner une r solution plus rapide de l' chec. Cependant, les avantages potentiels de ce traitement doivent tre mis en balance avec les effets ind sirables possibles. En cas d'utilisation, la prednisone ou la prednisolone est recommand e une d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ose de 1 2 mg/kg par jour (maximum, 80 mg), g n ralement pendant quelques jours ou jusqu' un maximum de 3 semaines. voir chap. Les recommandations traditionnelles pour le repos au lit long terme, autrefois la pierre angulaire de la gestion, ne sont plus largement pratiqu es. Au lieu de cela, l'alitement doit tre prescrit au besoin en pr sence d'arthrite et d'arthralgie et pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Une fois que les sympt mes sont bien contr l s, la mobilisation progressive peut commencer comme tol r . Les m dicaments pour contr ler les mouvements anormaux ne modifient pas la dur e ou l'issue de la chor e. Les cas b nins peuvent g n ralement tre g r s en fournissant un environnement calme. Chez les patients atteints de chor e s v re, la carbamaz pine ou le valproate de sodium est pr f r l'halop ridol. Une r ponse peut ne pas tre observ e pendant 1 2 semaines et les m dicaments doivent tre poursuivis pendant 1 2 semaines apr s la disparition des sympt mes. Il existe des preuves r centes que les corticost ro des sont efficaces et entra nent une r duction plus rapide des sympt mes de 2153 dans la chor e. Ils doivent tre envisag s dans les cas graves ou r fractaires. La prednisone ou la prednisolone peut tre commenc e 0,5 mg/kg par jour, avec un sevrage le plus t t possible, de pr f rence apr s 1 semaine si les sympt mes sont r duits, bien qu'un sevrage plus lent ou une augmentation temporaire de la dose puisse tre n cessaire si les sympt mes s'aggravent. De petites tudes ont sugg r que les IgIV peuvent conduire une r solution plus rapide de la chor e, mais n'ont montr aucun avantage sur le r sultat court terme de la cardiite dans la FRA sans chor e. En l'absence de meilleures donn es, les IgIV ne sont pas recommand es, sauf en cas de chor e s v re r fractaire d'autres traitements. Non trait e, l'ira dure en moyenne 12 semaines. Avec le traitement, les patients sortent g n ralement de l'h pital dans les 1 2 semaines. Les marqueurs inflammatoires doivent tre surveill s toutes les 1 2 semaines jusqu' ce qu'ils soient normalis s (g n ralement dans les 4 6 semaines), et un chocardiogramme doit tre effectu apr s 1 mois pour d terminer s'il y a eu progression de la cardiite. Les cas de cardiite plus s v re n cessitent une surveillance clinique et chocardiographique troite long terme. Une fois l' pisode aigu r solu, la priorit dans la prise en charge est d'assurer un suivi clinique long terme et le respect d'un sch ma de prophylaxie secondaire. Les patients doivent tre inscrits dans le registre local des FRA (le cas ch ant) et des contacts doivent tre pris avec les praticiens de soins primaires pour assurer un plan de suivi et d'administration de la prophylaxie secondaire avant la sortie du patient. Les patients et leurs familles doivent galement tre inform s de leur maladie, en soulignant l'importance de l'observance de la prophylaxie secondaire. Id alement, la pr vention primaire impliquerait l' limination des principaux facteurs de risque d'infection streptococcique, en particulier les logements surpeupl s. Cela est difficile r aliser dans la plupart des endroits o la FRA est courante. Par cons quent, le pilier de la pr vention primaire de l'ira reste la prophylaxie primaire (c'est- -dire le traitement rapide et complet des maux de gorge streptococciques du groupe A avec des antibiotiques). Si elle est commenc e dans les 9 jours suivant l'apparition du mal de gorge, une cure de p nicilline (comme indiqu ci-dessus pour le traitement de la FRA) pr viendra presque tous les cas de FRA qui se seraient autrement d velopp s. tablissements pour lesquels le diagnostic microbiologique de la pharyngite streptococcique du groupe A n'est pas disponible, comme dans les pays pauvres en ressources, les directives de soins primaires recommandent souvent que tous les patients souffrant de mal de gorge soient trait s avec de la p nicilline ou, alternativement, qu'un algorithme clinique soit utilis pour identifier les patients pr sentant une probabilit plus lev e de pharyngite streptococcique du groupe A. Bien qu'imparfaites, ces approches reconnaissent l'importance de la pr vention des FRA au d triment du traitement excessif de nombreux cas de maux de gorge qui ne sont pas caus s par le streptocoque du groupe A. Le pilier du contr le de l'ARF et de la RHD est la pr vention secondaire. tant donn que les patients atteints de FRA courent un risque consid rablement plus lev que la population g n rale de personnes atteintes d'une infection streptococcique du groupe A, ils doivent recevoir une prophylaxie long terme la p nicilline pour pr venir les r cidives. Le meilleur antibiotique pour la prophylaxie secondaire est la benzathine p nicilline G (1,2 million d'unit s, ou 600 000 unit s si 27 kg) administr e toutes les 4 semaines. Il peut tre administr toutes les 3 semaines, voire toutes les 2 semaines, aux pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rsonnes consid r es comme pr sentant un risque particuli rement lev , bien que dans les contextes o un bon respect d'un sch ma posologique toutes les 4 semaines peut tre atteint, un dosage plus fr quent soit rarement n cessaire. La p nicilline V orale (250 mg) peut tre administr e deux fois par jour la place, mais est moins efficace que la p nicilline G benzathine. Les patients allergiques la p nicilline peuvent recevoir de l' rythromycine (250 mg) deux fois par jour. La dur e de la prophylaxie secondaire est d termin e par de nombreux facteurs, en particulier la dur e depuis le dernier pisode de FRA Cat gorie de patient Dur e de la prophylaxie Rhumatisme articulaire aigu sans cardiite 5 ans apr s la derni re crise ou 21 ans (la dur e la plus longue tant retenue) Rhumatisme articulaire aigu avec cardiite, mais pas pendant 10 ans apr s la derni re crise, ou maladie valvulaire r siduelle de 21 ans (selon la p riode la plus longue) Fi vre rhumatismale avec val-Vor 10 ans apr s la derni re crise, ou maladie vulaire, vidente cliniquement ou l' ge de 40 ans (selon la dur e la plus longue) ; chocardiographie parfois prophylactique vie aCe ne sont que des recommandations et doivent tre modifi es en fonction des circonstances individuelles, le cas ch ant. Notez que certaines organisations recommandent un minimum de 10 ans de prophylaxie apr s l' pisode le plus r cent, ou jusqu' l' ge de 21 ans (selon la dur e la plus longue), ind pendamment de la pr sence d'une cardiite avec l' pisode initial. Source : Adapt de la d claration scientifique de l'AHA sur la pr vention de la fi vre rhumatismale et le diagnostic et le traitement de la pharyngite aigu streptococcique. Circulation 119:1541, 2009. (les r cidives deviennent moins probables avec le temps), l' ge (les r cidives sont moins probables avec l' ge) et la gravit de la DRH (si elle est grave, il peut tre prudent d' viter m me un tr s faible risque de r cidive en raison des cons quences potentiellement graves) (Tableau 381-4). Secondary prophylaxisisbestdeliveredaspartofacoordinatedRHDcontrolprogram,basedaroundaregistryofpatients.Registriesimprovetheability to follow patients and identify those who default from prophylaxis and to institute strategies to improve observance. VID O 381-1a Images chocardiographiques transthoraciques d'une fillette de 9 ans pr sentant un premier pisode de fi vre rhumatismale aigu . Les images d montrent les r sultats chocardiographiques typiques de la cardiite rhumatismale aigu . Les feuillets valvulaires sont relativement minces et tr s mobiles. L' chec de la coaptation des feuillets de la valve mitrale est le r sultat d'un allongement de la corde et d'une dilatation annulaire. La r gurgitation de la valve mitrale est mod r e avec un jet r gurgitant typique dirig post ro-lat ralement de la cardiite rhumatismale. A. Cardiite rhumatismale aigu ( chocardiographie apicale quatre chambres). VID O 381-1B Images chocardiographiques transthoraciques d'une fillette de 9 ans pr sentant un premier pisode de fi vre rhumatismale aigu . Les images d montrent les r sultats chocardiographiques typiques de la cardiite rhumatismale aigu . Les feuillets valvulaires sont relativement minces et tr s mobiles. L' chec de la coaptation des feuillets de la valve mitrale est le r sultat d'un allongement de la corde et d'une dilatation annulaire. La r gurgitation de la valve mitrale est mod r e avec un jet r gurgitant typique dirig post ro-lat ralement de la cardiite rhumatismale. B. Cardiite rhumatismale aigu ( chocardiographie Doppler couleur quatre chambres apicales). VID O 381-1C Images chocardiographiques transthoraciques d'une fillette de 9 ans pr sentant un premier pisode de fi vre rhumatismale aigu . Les images d montrent les r sultats chocardiographiques typiques de la cardiite rhumatismale aigu . Les feuillets valvulaires sont relativement minces et tr s mobiles. L' chec de la coaptation des feuillets de la valve mitrale est le r sultat d'un allongement de la corde et d'une dilatation annulaire. La r gurgitation de la valve mitrale est mod r e avec un jet r gurgitant typique dirig post ro-lat ralement de la cardiite rhumatismale. C. Cardiite rhumatismale aigu ( chocardiographie parasternale grand axe). VID O 381-1D Images chocardiographiques transthoraciques d'une fillette de 9 ans pr sentant un premier pisode de fi vre rhumatismale aigu . Les images d montrent les r sultats chocardiographiques typiques de la cardiite rhumatismale aigu . Les feuillets valvulaires sont relativement minces et tr s mobiles. L' chec de la coaptation des feuillets de la valve mitrale est le r sultat d'un allongement de la corde et d'une dilatation annulaire. La r gurgitation de la valve mitrale est mod r e avec un jet r gurgitant typique dirig post ro-lat ralement de la cardiite rhumatismale. D. Cardiite rhumatismale aigu ( chocardiographie Doppler couleur en vue parasternale axe long) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | . VID O 381-2a Les images chocardiographiques transthoraciques proviennent d'un gar on de 5 ans atteint de cardiopathie rhumatismale chronique avec r gurgitation s v re de la valve mitrale et st nose mod r e de la valve mitrale. Les images d montrent les r sultats chocardiographiques typiques dans les cardiopathies rhumatismales chroniques avanc es. Les valvules mitrales ant rieure et post rieure sont nettement paissies. Pendant la diastole, le mouvement de la pointe de la valvule mitrale ant rieure est limit par le bombement du corps de la valvule vers le septum interventriculaire. Cette apparence est commun ment d crite comme une crosse de hockey ou une d formation du coude . A. Cardiopathie rhumatismale chronique (vue parasternale de l'axe long). VID O 381-2B Les images chocardiographiques transthoraciques proviennent d'un gar on de 5 ans atteint de cardiopathie rhumatismale chronique avec r gurgitation s v re de la valve mitrale et st nose mod r e de la valve mitrale. Les images d montrent les r sultats chocardiographiques typiques dans les cardiopathies rhumatismales chroniques avanc es. Les valvules mitrales ant rieure et post rieure sont nettement paissies. Pendant la diastole, le mouvement de la pointe de la valvule mitrale ant rieure est limit par le bombement du corps de la valvule vers le septum interventriculaire. Cette apparence est commun ment d crite comme une crosse de hockey ou une d formation du coude . B. Cardiopathie rhumatismale chronique ( chocardiographie apicale deux chambres). La scl rose syst mique (SC) est une affection rare du tissu conjonctif caract ris e par une atteinte multisyst mique, des manifestations cliniques h t rog nes, une volution chronique et souvent progressive, ainsi qu'une invalidit et une mortalit importantes. Plusieurs g nes contribuent la susceptibilit la maladie ; cependant, les expositions environnementales sont susceptibles de jouer un r le majeur dans la SSc. Le stade pr coce de la maladie est associ des caract ristiques inflammatoires importantes. Au fil du temps, les alt rations fonctionnelles et structurelles de plusieurs lits vasculaires et le dysfonctionnement progressif des organes visc raux d la fibrose dominent le tableau clinique. Bien que la peau paissie (scl rodermie) soit la caract ristique distinctive de la SC, l'induration de la peau peut se produire dans des formes localis es de scl rodermie et d'autres troubles (tableau 382-1). Les patients atteints de SSc peuvent tre largement Guttate (plaque) morph e, morph e diffuse (panscl rotique), morph e bulleuse Scl rodermie lin aire, coup de sabre, atrophie h mifaciale Syndrome cutan raide Scl rodermie diab tique et scl rodermie de Buschke Scl romyx d me (mucinose papulaire) Maladie chronique du greffon contre l'h te Fasciite diffuse avec osinophilie (maladie de Shulman, fasciite osinophile) Maladies induites chimiquement et apparent es la scl rodermie m dicamenteuse Maladie induite par le chlorure de vinyle Syndrome d' osinophilie-myalgie (associ au L-tryptophane) Fibrose syst mique n phrog nique (associ e au gadolinium) Atteinte cutan e Apparition indolente. Limit aux doigts, distal aux coudes, visage ; ph nom ne de progression lente, parfois par ann es ; peut tre associ une isch mie critique des doigts Poumon interstitiel Lentement progressif, maladie g n ralement l g re Apparition rapide. Diffus : doigts, extr mit s, visage, tronc ; progression rapide Apparition co ncidant avec une atteinte cutan e ; isch mie critique moins fr quente Arthralgie s v re, syndrome du canal carpien, frottement des tendons L'apparition et la progression fr quentes et pr coces peuvent tre regroup es en sous-ensembles cutan s diffus et cutan s limit s d finis par le mod le d'atteinte cutan e, ainsi que par les caract ristiques cliniques et de laboratoire (tableau 382-2). La SSc cutan e diffuse (dcSSc) est associ e une induration cutan e tendue, commen ant dans les doigts et remontant des membres distaux aux membres proximaux et au tronc. Ces patients pr sentent souvent une maladie pulmonaire interstitielle pr coce et une atteinte r nale aigu . En revanche, chez les patients pr sentant une SSc cutan e limit e (lcSSc), le ph nom ne de Raynaud peut pr c der d'autres manifestations de la SSc d'ann es. Chez ces patients, l'atteinte cutan e reste limit e aux doigts (scl rodactylie), aux membres distaux et au visage, et le tronc n'est pas affect . La constellation de la calcinose cutan e, ph nom ne de Raynaud, dysmotilit sophagienne, scl rodactylie et t langiectasie, observ e chez certains patients lcSSc, est appel e syndrome de la CR TE. L'implication des organes visc raux dans lcSSc a tendance pr senter une progression insidieuse, et l'hypertension art rielle pulmonaire (HTAP), la maladie pulmonaire interstitielle, l'hypothyro die et la cirrhose biliaire primaire peuvent survenir en tant que complications tardives. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Chez certains patients, le ph nom ne de Raynaud et d'autres caract ristiques de la SSc se produisent en l'absence d' paississement de la peau. Ce syndrome a t appel SSc sine scleroderma. La SSc est une maladie sporadique acquise avec une distribution mondiale et affectant toutes les races. Aux tats-Unis, l'incidence est estim e 9 19 cas par million par an. La seule enqu te communautaire sur la SSc a donn une pr valence de 286 cas par million. On estime qu'il y a 100 000 cas aux tats-Unis, bien que ce nombre puisse tre significativement plus lev si les patients qui ne r pondent pas des crit res de classification stricts sont galement inclus. Les taux de ma trise en sciences en Angleterre, en Australie et au Japon semblent tre plus bas. L' ge, le sexe et l'origine ethnique sont importants dans la sensibilit aux maladies. Comme d'autres maladies du tissu conjonctif, la SSc montre une forte pr dominance f minine (4,6:1), qui est plus prononc e dans les ann es de procr ation et diminue apr s la m nopause. Bien que la SSc puisse se pr senter tout ge, l' ge maximal d'apparition pour les formes cutan es limit es et diffuses est de 30 50 ans. L'incidence est plus lev e chez les Noirs que chez les Blancs, et l'apparition de la maladie se produit un ge plus pr coce. De plus, les Noirs atteints de SSc sont plus susceptibles d'avoir une maladie cutan e diffuse associ e une atteinte pulmonaire interstitielle et un pronostic plus d favorable. En g n ral, la SSc montre une h ritabilit modeste, et les associations g n tiques identifi es ce jour ne contribuent que faiblement la susceptibilit la maladie. Les taux de concordance pour la SSc sont faibles (4,7 %) chez les jumeaux monozygotes, bien que la concordance pour la positivit des anticorps antinucl aires (ANA) soit significativement plus lev e. D'autre part, la preuve de la contribution g n tique la sensibilit la maladie est fournie par l'observation que 1,6% des patients SSc ont un parent au premier degr avec SSc, un taux de pr valence nettement augment par rapport la population g n rale. Le risque de ph nom ne de Raynaud, de maladie pulmonaire interstitielle et d'autres maladies auto-immunes, y compris le lupus ryth mateux syst mique (LED) (chap. 378), la polyarthrite rhumato de (chap. 380) et l'auto-immun thyro dite (chap. 405), est augment . Approches pour tudier le th role de la g n tique dans l'analyse du polymorphisme nucl otidique candidategenesingle (SNP) et les tudes d'association l' chelle du g nome (GWAS). Les tudes sur les g nes candidats dans la SSc ont montr des associations avec de multiples variants g n tiques, dont beaucoup taient li s l'activation et la signalisation des lymphocytes B et T (BANK1, BLK, CD247, CSK, IRAK1, IL2RA, PTPN22 et TNIP1). IRAK1, qui code pour un g ne impliqu la fois dans l'immunit inn e et adaptative, est le premier g ne li l'X associ la SSc et peut contribuer la pr dominance f minine. D'autres variants g n tiques associ s SScare impliquaient l'immunit l'ininnate et les voies de l'interf ron (IRF5, IRF7, STAT4, TNFAIP3 et TLR2). De plus, les tudes de g nes candidats et GWAS ont toutes deux identifi une association avec des g nes dans le complexe majeur d'histocompatibilit (CMH), y compris NOTCH4 et PSORSC1. En plus de la susceptibilit la maladie, certains de ces loci g n tiques sont associ s des maladies SSc particuli res ou des sous-ensembles s rologiques, y compris la maladie pulmonaire interstitielle (MPI) (CTGF, CD226), l'HTAP (TNIP1) et la crise r nale scl rodermique (HLA-DRB1*). Bien que les cons quences fonctionnelles de ces variantes de g nes ne soient actuellement pas bien comprises, elles peuvent r sulter en une fonction immunitaire, entra nant une sensibilit accrue l'auto-immunit et l'inflammation. Il convient de noter que de nombreuses variantes g n tiques associ es la SSc sont galement observ es dans d'autres maladies auto-immunes, notamment le LED, la polyarthrite rhumato de et le psoriasis, ce qui sugg re des voies communes partag es entre ces affections. Les associations g n tiques identifi es ce jour n'expliquent qu'une fraction de l'h ritabilit de la SSc et des GWAS, la cartographie fine et le res quen age des r gions d'ADN d'int r t pour identifier des facteurs de susceptibilit g n tique suppl mentaires dans la SSc, en particulier des variants rares, sont actuellement en cours. Compte tenu de la contribution g n tique relativement modeste la susceptibilit aux maladies, les facteurs environnementaux, tels que les agents infectieux, le microbiote intestinal et les expositions professionnelles, alimentaires et m dicamenteuses, sont susceptibles de jouer un r le majeur dans la SSc. Les patients atteints de SSc pr sentent des preuves d'infection chronique du tissu l sionnel par le virus d'Epstein-Barr (EBV). Ils ont galement augment les anticorps contre le cytom galovirus humain (hCMV), et les auto-ant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | icorps anti-topoisom rase I (Scl-70) reconnaissent les pitopes antig niques associ s au hCMV, sugg rant le mim tisme mol culaire comme un lien m canistique possible entre l'infection hCMV et la SSc. Une pid mie d'un nouveau syndrome avec des caract ristiques sugg rant la SSc s'est produite en Espagne dans les ann es 1980. L' pid mie, appel e syndrome des huiles toxiques, tait li e des huiles de colza contamin es utilis es pour la cuisson. Une autre pid mie, appel e syndrome d' osinophilie-myalgie (EMS), s'est produite une d cennie plus tard et tait li e la consommation de suppl ments di t tiques contenant du l-tryptophane. Bien que ces deux nouveaux syndromes toxiques- pid miques aient t caract ris s par des changements cutan s chroniques de type scl rodermie et une atteinte variable des organes visc raux, ils taient associ s des caract ristiques cliniques, pathologiques et de laboratoire les distinguant de la SSc. Les expositions professionnelles provisoirement li es la SSc comprennent la poussi re de silice chez les mineurs, le chlorure de polyvinyle, les r sines poxy et les hydrocarbures aromatiques, y compris le tolu ne et le trichloro thyl ne. M dicaments impliqu s dans Les maladies de type SSc comprennent la bl omycine, la pentazocine et la coca ne, ainsi que les coupe-faim li s l'hypertension pulmonaire. Bien que les rapports de cas et les s ries d crivant la SSc chez les femmes porteuses d'implants mammaires en silicone aient soulev des inqui tudes quant un ventuel r le causal de la silicone 2156 dans la SSc, les enqu tes pid miologiques grande chelle n'ont r v l aucune preuve d'une pr valence accrue de la SSc. Les trois processus physiopathologiques cardinaux suivants expliquent les manifestations cliniques prot iques de la SSc :(1) la diffus microangiopathie, (2) l'inflammation et l'auto-immunit et (3) la fibrose visc rale et vasculaire dans plusieurs organes (Fig. 382-1). L'auto-immunit et la r activit vasculaire alt r e sont des manifestations pr coces. Une interaction complexe et dynamique entre ces processus initie puis amplifie le processus fibrotique. Aucun mod le animal unique de SSc ne reproduit compl tement les trois processus cardinaux qui sous-tendent la pathogen se, mais certains r capitulent certains aspects de la maladie humaine, notamment la fibrose, l'implication microvasculaire et l'auto-immunit . Les souris peau serr e (Tsk1) d veloppent un paississement cutan spontan d une mutation du g ne de la fibrilline-1. La prot ine mutante de la fibrilline-1 perturbe l'assemblage de la matrice extracellulaire et provoque une activation aberrante du facteur de croissance transformant (TGF- ). Les mutations de la fibrilline-1 sont associ es la maladie de Marfan ainsi qu'au syndrome de la peau raide, mais pas la SSc. La fibrose cutan e et pulmonaire peut tre induite chez la souris par injection de bl omycine, d'HOCl ou d'ARN double brin ou par transplantation de cellules de moelle osseuse ou de rate non appari es l'antig ne leucocytaire humain (HLA). Les modifications g n tiques cibl es chez la souris donnent lieu de nouveaux mod les de maladie pour diss quer les r les pathog n tiques des mol cules individuelles, des types de cellules et des r seaux. Par exemple, les souris d pourvues de Smad3, d'un transducteur de signal TGF- intracellulaire, d'adiponectine ou du r cepteur nucl aire activ par les prolif rateurs de peroxysomes (PPAR) ou surexprimant Wnt10b L sion vasculaire Activation des cellules endoth liales Activation des plaquettes ; Recrutement des leucocytes ROS Cellules T CD4+ CD8+ Monocytes/macrophages activ s Cellules B activ es ; immunit inn e Th2 Cytokines TGF-~, CTGF, PDGF Chimiokines Activation des fibroblastes Diff renciation des fibrocytes Diff renciation des myofibroblastes Cellule m sencymique alt r e Apoptose de la transaction cellule pith liale/cellule endoth liale au m senchyme Collag ne, accumulation du tissu conjonctif R organisation de la matrice extracellulaire, contraction D gradation de la matrice alt r e Auto-anticorps Endoth line-1 Vasculopathie oblit rante Hypoxie tissulaire FIGUrE 382-1 Une l sion vasculaire initiale chez un individu g n tiquement sensible entra ne des alt rations vasculaires fonctionnelles et structurelles, une inflammation et une auto-immunit . Les r ponses inflammatoires et immunitaires initient et maintiennent l'activation et la diff renciation des fibroblastes, entra nant une fibrogen se pathologique et des l sions tissulaires irr versibles. Les l sions vasculaires entra nent une isch mie tissulaire qui contribue davantage la fibrose et l'atrophie progressives. CTGF, facteur de croissance du tissu conjonctif ; PDGF, facteur de croissance d riv des plaquettes ; TGF- , facteur de croissance transformant . ou l'adiponectine taient r sistantes ou hypersensibles la scl rodermie exp rimentale induite chimiquement. Ces mod les murins ont une utilit potentielle dans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l' valuation pr clinique de th rapies potentielles. L'implication de petits vaisseaux sanguins dans la SSc affecte plusieurs lits vasculaires et pr sente des s quelles cliniques importantes, notamment le ph nom ne de Raynaud, les ulc res num riques isch miques, la crise r nale scl rodermique et l'HTAP. Le ph nom ne de Raynaud, anearlydiseasemanifestation,est caract ris parune r ponse alt r e du flux sanguin au d fi du froid. Cette anomalie fonctionnelle initialement r versible est associ e des alt rations du syst me nerveux autonome et p riph rique, y compris une alt ration de la production du peptide li au g ne de la neuropeptide calcitonine partir de nerfs aff rents sensoriels et une sensibilit accrue des cellules musculaires lisses vasculaires des r cepteurs 2-adr nergiques. Le ph nom ne de Raynaud isol (primaire) est extr mement fr quent et g n ralement b nin et non progressif. En revanche, le ph nom ne de Raynaud associ la SSc est souvent progressif et compliqu par des changements structurels irr versibles, aboutissant des ulc res digitaux isch miques et une perte de doigts. Virus, vascularcytotoxicfactors, thrombogenicmicroparticles, complementand autoantibodiestophospholipids, 2glycoproteinI( 2GPI),andendothelialcellsaresuspectedtriggersofendothelialcellinjuryinSSc.Endothelial injury results in dysregulated production of endothelium-derived vasodilatory(nitricoxideandprostacyclin)andvasoconstricting(endothelin-1) substances, as well as increased expression of intercellular adhesion molecule1(ICAM-1)andothersurfaceadhesionmolecules.Microvessels show enhanced permeability and transendothelial leukocyte diapedesis, abnormal activation of coagulation cascades, elevated thrombin production, and impaired fibrinolysis. L'agr gation plaquettaire spontan e provoque la lib ration de s rotonine, du facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGF) et des alphagranules plaquettaires, y compris le thromboxane,apotentvasoconstricteur. Les cellules myointimales ressemblant aux cellules musculaires lisses prolif rent, la membrane basale est paissie et dupliqu e,et la fibrose des couches adventices se d veloppe. Le processus vasculopathique affecte les capillaires, ainsi que les art rioles, et m me les gros vaisseaux dans de nombreux organes, entra nant une r duction du flux sanguin et des tissus isch mie L'occlusion luminale progressive due une hypertrophie intimale et m diale, combin e des l sions persistantes des cellules endoth liales et une fibrose adventitielle, tablit un cercle vicieux qui aboutit l'absence frappante de vaisseaux sanguins (rar faction) dans la maladie un stade avanc . L'isch mie-reperfusion r currente g n re des esp ces r actives d'oxyg nes (ROS) qui endommagent davantage l'endoth lium par peroxydation des lipides membranaires. Paradoxalement, le processus de revascularisation qui r tablit normalement le flux sanguin vers le tissu isch mique est d fectueux dans la SSc malgr des niveaux lev s de facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) et d'autres facteurs angiog niques. De plus, le nombre de cellules prog nitrices endoth liales circulantes d riv es de la moelle osseuse est r duit. Ainsi, la perte capillaire g n ralis e, la vasculopathie oblit rante des art res petites et moyennes et l'incapacit r parer les vaisseaux endommag s sont des caract ristiques de la SSc. IMMUNIT cellulaire DYSrEGULaTION immunitaire Les observations suivantes mettent en vidence la nature auto-immune de la SSc : pr sence d'auto-anticorps circulants ; regroupement familial de la SSc avec d'autres maladies auto-immunes ; d tection des cellules immunitaires, y compris des cellules T avec des r cepteurs d'antig nes oligoclonaux, dans les organes cibles ; niveaux circulants lev s et s cr tion spontan e partir de cellules mononucl aires sanguines de cytokines et de chimiokines inflammatoires telles que l'interleukine (IL) 1, IL-4, IL-10, IL-17, IL-33, CCL2 et CXCL4 ; et l'association avec des variants dans les g nes fonctionnellement impliqu s dans les r ponses immunitaires. Les tudes g n tiques dans la SSc r v lent des associations fortes et coh rentes avec les all les majeurs du locus d'histocompatibilit , ainsi qu'avec des g nes non li s HLA codant pour des m diateurs des r ponses immunitaires adaptatives et inn es (CD247, STAT4, IRF5, CD226 et TNFSF4). Au d but de la SSc, des infiltrats de cellules inflammatoires mononucl aires compos es de cellules T activ es, de monocytes/macrophages et de cellules dendritiques peuvent tre observ s dans la peau, les poumons et d'autres organes affect s avant l'apparition d'une fibrose ou de l sions vasculaires. Les cellules dendritiques et les cellules T se trouvent souvent proximit imm diate des fibroblastes activ s et des myofibroblastes. Les lymphocytes T infiltrant les tissus expriment les marqueurs d'activation CD45 et HLA-DR et affichent des signatures restreintes des r cepteurs des lymphocytes T indiquant une expa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nsion oligoclonale en r ponse l'antig ne (inconnu). Abr viations : dcSSc, SSc cutan e diffuse ; GAVE, ectasie vasculaire antrale gastrique ; ILD, maladie pulmonaire interstitielle ; lcSSc, SSc cutan e limit e ; MCTD, maladie du tissu conjonctif mixte ; HTAP, hypertension art rielle pulmonaire ; LED, lupus ryth mateux diss min . Les lymphocytes T circulants ont des niveaux lev s de r cepteurs aux chimiokines et de mol cules d'adh sion l'int grine 1, ce qui explique leur liaison accrue l'endoth lium et aux fibroblastes. Les cellules endoth liales expriment ICAM-1 et d'autres adh sionsmol culesthatfacilitateleukocytediapedesis.Activated macrophages and T cells show a TH2-polarized type 2 immune response driven by dendritic cells and thymic stromal lymphopoietin. LES CYTOKINES TH2 telles que l'IL-4 et l'IL-13 induisent l'activation des fibroblastes et une polarisation altern e des macrophages M2, tandis que l'interf ron de la cytokine TH1 (IFN- ) bloque l'activation des fibroblastes m di e par les cytokines. Les macrophages M2 activ s alternativement produisent du TGF- et favorisent la fibrose. Bien que la fr quence des lymphocytes T r gulateurs circulants qui renforcent la tol rance immunitaire soit lev e dans la SSc, leur fonction immunosuppressive est d fectueuse. La caract risation mol culaire des biopsies cutan es SSc l'aide de micror seaux d'ADN identifie un sous-ensemble montrant une expression nettement lev e des g nes associ s l'inflammation, en particulier les chimiokines et lesirr cepteurs,les interf ronr ponses etles m diateurs de l'immunit inn e. La preuve d'une immunit inn e activ e et d'une signalisation des r cepteurs de type toll, indiquant une activation par l'interf ron de type 1 produit par les cellules dendritiques plasmocyto des, est importante dans les cellules du sang p riph rique. Les ANA circulants d'auto-immunit humorale peuvent tre d tect s chez pratiquement tous les patients atteints de SSc. En outre, un certain nombre d'auto-anticorps sp cifiques de la SSc ont t d crits. Ces anticorps sp cifiques de la SSc montrent une forte association avec des endoph notypes de maladie distincts (Tableau 382-3). Alors que la plupart sont dirig s contre des prot ines intracellulaires associ es la prolif ration cellulaire, telles que la topoisom rase I et les ARN polym rases I, II et III, d'autres sont dirig s contre des antig nes de surface cellulaire, des r cepteurs ou des prot ines s cr t es. Les auto-anticorps ont une utilit clinique comme marqueurs diagnostiques et pronostiques dans la SSc, et certains, tels que les anticorps dirig s contre le r cepteur de l'angiotensine II ou le r cepteur PDGF, peuvent avoir un r le pathog ne direct. Une vari t de m canismes ont t propos s pour le d veloppement d'auto-anticorps dans la SSc. Le clivage prot olytique, l'augmentation de l'expression ou la modification de la localisation subcellulaire de certaines prot ines cellulaires dans la SSc pourraient conduire leur reconnaissance en tant que n o pitopes par le syst me immunitaire, entra nant une d gradation de la tol rance immunitaire. Les lymphocytes B sont impliqu s la fois dans le processus auto-immun et fibrotique dans la SSc. En plus de la production d'anticorps, les lymphocytes B pr sentent galement de l'antig ne, s cr tent de l'IL-6 et du TGF- , et modulent la fonction des lymphocytes T et des cellules dendritiques. La fibrose affectant plusieurs organes, une caract ristique distinctive de la SSc, est caract ris e par le remplacement progressif de l'architecture tissulaire normale par un tissu conjonctif dense, rigide et acellulaire. La fibrose suit de mani re caract ristique et est consid r e comme une cons quence de l'inflammation, de l'auto-immunit et des l sions microvasculaires.Les fibroblastes sont des cellules m senchymateuses 2157 responsables du maintien de l'int grit fonctionnelle et structurelle du tissu conjonctif. Lors de l'activation par le TGF- et d'autres signaux extracellulaires, les fibroblastes prolif rent ; migrent ; s cr tent des collag nes, des facteurs de croissance, des chimiokines et des cytokines ; et se transdiff rencient en myofibroblastes contractiles. Dans des conditions normales,ces r ponses fibrotiques constituent un remodelage physiologique auto-limit n cessaire la r paration et la r g n ration des tissus. Lorsque ces r ponses se maintiennent et s'amplifient, il en r sulte une fibrose pathologique. La signalisation stimulatrice autocrine par le TGF- produit de mani re endog ne et les m diateurs fibrotiques tels que l'hypoxie, le ROS, la thrombine, les ligands Wnt, le facteur de croissance du tissu conjonctif (CTGF), le PDGF, l'acide lysophosphatidique, l'endoth line-1, les forces m caniques et les ligands endog nes pour les r cepteurs de type toll sont responsables du maintien d'une activation soutenue des fibroblastes sous-jacente la fibrose progressive dans la SSc. En plus des fibroblastes r sident |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s dans les tissus et de la transformation des cellules pith liales en fibroblastes, les cellules prog nitrices m senchymateuses circulantes d riv es de la moelle osseuse contribuent galement la fibrose. Les facteurs qui r gulent la diff renciation des cellules prog nitrices m senchymateuses et leur trafic de la circulation vers le tissu l sionnel sont inconnus. Cellules pith liales et endoth liales, cellules prog nitrices m senchymateuses et fibroblastes tissulairesandiff renci sintosmooth-muscle-likemyofibroblastes. Bien que les myofibroblastes puissent tre d tect s de mani re transitoire au cours de la cicatrisation normale des plaies, ils persistent dans le tissu fibreux, peut- tre en raison de la r sistance la toapoptose, de la contribution la formation de myofibroblastes, de la production de collag ne et de TGF- et de la contraction de la matrice extracellulaire environnante. Les fibroblastes SSc explant s peuvent pr senter un ph notype anormalement activ ex vivo, avec des taux variablement accrus de transcription du g ne du collag ne, de g n ration spontan e de ROS et d'expression constitutive des fibres de stress de l'actine du muscle lisse alpha. La persistance du scl rodermaph notype de ces cellules au cours de leur passage s riel invitromay refl te les boucles de stimulation du TGF- autocrine, les expressions d r gul es du microARN, l'ac tylation des histones et d'autres modifications pig n tiques. La caract ristique pathologique distinctive de la SSc est la combinaison d'une perte capillaire g n ralis e et d'une microangiopathie oblit rante, ainsi que d'une fibrose de la peau et des organes internes. Au d but de la maladie, des infiltrats de cellules inflammatoires p rivasculaires compos s de lymphocytes T, de monocytes/macrophages, de plasmocytes, de mastocytes et parfois de lymphocytes B peuvent tre d tect s dans plusieurs organes. Une vasculopathie oblit rante non inflammatoire fade, car une d couverte tardive est importante dans le c ur, les poumons, les reins et le tractus intestinal. La fibrose se trouve dans la peau, les poumons, le tractus gastro-intestinal, le c ur, les gaines tendineuses, le tissu p rifasciculaire entourant le muscle squelettique et certains organes endocriniens. Dans ces tissus, l'accumulation de collag nes, de fibronectine, de prot oglycanes, de t nascine, de prot ine matricielle oligom rique cartilagineuse (COMP) et d'autres macromol cules structurelles perturbe progressivement l'architecture normale, entra nant une alt ration de la fonction des organes affect s. Dans la peau, la fibrose provoque une expansion dermique et une oblit ration des follicules pileux, des glandes eccrines et d'autres appendices (Fig. 382-2A). L'accumulation de fibres de collag ne est plus importante dans le derme r ticulaire, et le processus fibrotique envahit la couche adipeuse sous-jacente avec le pi geage des adipocytes. Avec la progression de la maladie, la couche adipeuse intradermique est diminu e et peut dispara tre compl tement. L' piderme est atrophique et les rete pegs sont effac s. Une infiltration patchy des parois alv olaires avec des lymphocytes T, des macrophages et des osinophiles se produit au d but de la maladie. Avec la progression, la fibrose interstitielle et les l sions vasculaires dominent le tableau pathologique, coexistant souvent au sein des m mes l sions chez les patients atteints de dcSSc. La fibrose pulmonaire est caract ris e par une expansion de l'interstitium alv olaire, avec accumulation de collag ne et d'autres prot ines matricielles. Le sch ma histologique le plus courant dans la MPI associ e la SSc est la pneumonie interstitielle non sp cifique (NSIP), distincte du sch ma habituel de pneumonie interstitielle (UIP) caract ristique observ chez les patients atteints de FIGUrE 382-2 R sultats pathologiques dans la scl rose syst mique (SSc). A. Panneau gauche : La peau est paissie en raison de l'expansion marqu e du derme. Insert, grossissement plus lev montrant que des faisceaux de collag ne hyalinis s pais remplacent les appendices de la peau. Panneau droit : Inflammation du derme r ticulaire. Cellules inflammatoires mononucl aires infiltrant le derme et le tissu adipeux intradermique. Maladie interstitielle du poumon Fibrose diffuse des septa alv olaires et infiltration d'une cellule inflammatoire chronique. Tache trichrome. C. Vascularopathie oblit rante art rielle pulmonaire. Hyperplasie intimale frappante et r tr cissement de la lumi re d'une petite art re pulmonaire, avec fibrose interstitielle minimale, chez un patient pr sentant une SSc cutan e limit e. fibrose pulmonaire idiopathique (Fig. 382-2B). L' paississement progressif des septa alv olaires entra ne l'oblit ration des espaces a riens et la perte des vaisseaux sanguins pulmonaires. Ce processus alt re les changes gazeux et contribue l'hypertension pulmonaire. L' paississement interne des art res pulmonaires, mieux observ avec une colora |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tion l' lastine, sous-tend l'hypertension pulmonaire (Fig. 382-2C) et, l'autopsie, est souvent associ de multiples embolies pulmonaires et des signes de fibrose myocardique. Pathologicchangescanbefoundatanylevelfromthemouthtotherectum. L' sophage inf rieur pr sente une atrophie importante des couches musculaires et des l sions vasculaires caract ristiques ; le muscle stri dans le tiers sup rieur de l' sophage est g n ralement pargn . Le remplacement de l'architecture normale du tractus intestinal entra ne une diminution de l'activit p ristaltique, avec un reflux gastro- sophagien,une dysmotilit et une obstruction du petit intestin. Le reflux chronique est associ une inflammation de l' sophage, des ulc rations et la formation de st noses et peut entra ner une m taplasie de Barrett. Dans les reins, les l sions vasculaires affectant les art res interlobulaires et arqu es pr dominent. L'isch mie r nale chronique est associ e des glom rules r tr cis. La crise r nale aigu de la scl rodermie est associ e une pathologie microangiopathique thrombotique classique : r duplication de la lame lastique, prolif ration intimale marqu e et r tr cissement de la lumi re dans les petites art res r nales, g n ralement accompagn s de thrombose et d'h molyse. Le c ur est fr quemment affect , avec une atteinte importante du myocarde et du p ricarde. Les l sions art riolaires caract ristiques sont une hypertrophie intimale concentrique et un r tr cissement luminal, accompagn s d'une n crose de la bande de contraction refl tant une l sion d'isch mie-reperfusion et une myocardialfibrose. La fibrose du syst me de conduction est fr quente, en particulier au niveau du n ud sino-auriculaire. Malgr le r le pr pond rant de l'isch mie dans la SSc, la fr quence des coronaropathies ath roscl rotiques est comparable celle de la population g n rale. La synovite peut tre trouv e au d but de la SSc ; cependant, avec la progression de la maladie, la synoviale devient fibrotique. La fibrose des gaines tendineuses et du fascia produit des frottements tendineux palpables et parfois audibles. L'inflammation et, des stades ult rieurs, l'atrophie et la fibrose des muscles sont des r sultats courants. Une fibrose de la glande thyro de et des glandes salivaires mineures peut tre observ e. Pratiquement tous les organes peuvent tre cliniquement affect s (Tableau 382-4). La plupart des patients atteints de SSc peuvent tre class s comme lcSSc ou dcSSc (tableau 382-2). Bien que la stratification des patients atteints de SSc en sous-ensembles cutan s diffus et limit s soit utile, l'expression de la maladie est beaucoup plus complexe et plusieurs endoph notypes distincts existent dans chaque sous-ensemble. Par exemple, 10 15 % des patients atteints d'ICSSc d veloppent une HTAP sans MPI significative. D'autres patients pr sentent des caract ristiques syst miques de SSc sans atteinte cutan e appr ciable (SSc sine scleroderma). Des ph notypes cliniques uniques de SSc s'associent des auto-anticorps sp cifiques (Tableau 382-3). Les patients pr sentant un chevauchement pr sentent des caract ristiques typiques de SSc coexistant avec des preuves cliniques et biologiques d'une autre maladie auto-immune telle que la polymyosite, le syndrome de Sj gren, la polyarthrite, la maladie h patique auto-immune ou le LED. a Environ 10 % des patients atteints de SSc cutan e limit e ont une scl rodermie sinusale SSc. La pr sentation initiale est assez diff rente dans les formes cutan es diffuses et limit es de la maladie. Dans dcSSc, l'intervalle entre le ph nom ne de Raynaud et l'apparition d'autres manifestations de la maladie est g n ralement bref (semaines mois). Un gonflement des tissus mous et un prurit intense sont des signes de la phase d mateuse inflammatoire pr coce. Les doigts, les mains, les membres distaux et le visage sont g n ralement affect s en premier. Une hyperpigmentation diffuse de la peau et un syndrome du canal carpien peuvent survenir. Les arthralgies, la faiblesse musculaire, la fatigue et la diminution de la mobilit articulaire sont courantes. Au cours des semaines mois qui suivent, la phase d mateuse inflammatoire volue vers la phase fibrotique , avec une induration de la peau associ e une perte de cheveux, une production r duite d'huiles pour la peau et une diminution de la capacit de transpiration. Il s'ensuit des contractures progressives de flexion des doigts. Les poignets, les coudes, les paules, les ceintures de hanche, les genoux et les chevilles deviennent raides en raison de la fibrose des structures articulaires de soutien. Bien que la progression de l'atteinte cutan e soit la manifestation la plus visible de la dcSSc pr coce, une atteinte importante et souvent cliniquement silencieuse des organes internes se d veloppe au cours de ce stade. L'apparition initiale de la maladie, il y a 4 ans, est la p riode d' volution rapide des l sions pulmonaires et r nales. S |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | i une d faillance d'organe ne se produit pas pendant cette p riode, le processus syst mique peut se stabiliser. Par rapport dcSSc, l' volution de lcSSc est typiquement plus indolente. Chez ces patients, l'intervalle entre le ph nom ne de Raynaud et l'apparition de manifestations telles que le reflux gastro- sophagien, la t langiectasie cutan e ou les calcifications des tissus mous peut tre de plusieurs ann es. En revanche, la crise r nale scl rodermique et la fibrose pulmonaire s v re sont peu fr quentes dans lcSSc. Une atteinte cardiaque cliniquement vidente et une HTAP se d veloppent dans plus de 15 % des cas. Un chevauchement avec la k ratoconjonctivite s che, la polyarthrite, la vascularite cutan e et la cirrhose biliaire est observ chez certains patients atteints de lcSSc. Le ph nom ne de Raynaud, complication extracutan e la plus fr quente de la SSc, se caract rise par des pisodes de vasoconstriction r versible au niveau des doigts et des orteils. La vasoconstriction peut galement affecter le bout du nez et les lobes des oreilles. Les attaques sont d clench es par une baisse de temp rature, ainsi que par le stress motionnel et les vibrations. Les crises typiques commencent par une p leur, suivie d'une cyanose de dur e variable. L'hyper mie s'ensuit spontan ment ou avec un r chauffement du doigt. La progression des trois phases de couleur refl te la vasoconstriction, l'isch mie et la reperfusion sous-jacentes. Jusqu' 3-5% de la population g n rale a le ph nom nede Raynaud. En l'absence de signes ou de sympt mes d'une affection sous-jacente, le ph nom ne de Raynaud est class comme primaire et repr sente une r ponse physiologique exag r e au froid. Le ph nom ne de Raynaud secondaire peut se produire en tant que complication de la SSc et d'autres maladies du tissu conjonctif, d'affections h matologiques et endocriniennes et de troubles professionnels, et peut compliquer l'utilisation de b ta-bloquants et de m dicaments anticanc reux tels que le cisplatine et la bl omycine. Distinguer le ph nom ne de Raynaud primaire du ph nom ne secondaire pr sente un d fi diagnostique. Le ph nom ne de Raynaud primaire est soutenu par les l ments suivants : absence de cause sous-jacente ; ant c dents familiaux de ph nom ne de Raynaud ; absence de n crose, d'ulc ration ou de gangr ne des tissus num riques ; et test ANA n gatif. Le ph nom ne de Raynaud secondaire a tendance se d velopper un ge plus avanc (>30 ans), est cliniquement plus s v re ( pisodes plus fr quents, prolong s et douloureux) et est fr quemment associ des ulc res digitaux isch miques et une perte de doigts (Fig. 382-3). La capillaroscopie pliss e l'ongle, o les capillaires cutan s au niveau du lit de l'ongle sont vus sous une goutte d'huile d'immersion de grade B l'aide d'un microscope st r oscopique de faible puissance, peut tre utile dans l' valuation du ph nom ne de Raynaud. Le ph nom ne de Raynaud primaire est associ des capillaires normaux qui apparaissent comme des boucles vasculaires parall les r guli rement espac es, tandis que chez les patients atteints de Raynaud associ s la SSc et d'autres maladies du tissu conjonctif, les capillaires pliss s l'ongle sont d form s avec des boucles largies et irr guli res, une lumi re dilat e et des zones de d crochage vasculaire. En plus des chiffres, un vasospasme de type Raynaud pisodique induit par le froid a t document dans les circulations pulmonaire, r nale, gastro-intestinale et coronaire dans la SSc. Bien que la scl rose en plaques un stade pr coce soit associ e des changements cutan s d mateux, l' paississement de la peau est la caract ristique qui distingue la scl rose en plaques des autres maladies du tissu conjonctif. La r partition de l' paississement cutan est invariablement sym trique et bilat rale. Il commence g n ralement dans les doigts, puis progresse de mani re caract ristique des extr mit s distales aux extr mit s proximales de mani re ascendante. La peau concern e est ferme, grossi re et paissie, et les extr mit s et le tronc peuvent tre pigment s fonc s. Chez certains patients, le bronzage diffus en l'absence d'exposition au soleil est une manifestation tr s pr coce de l'atteinte cutan e. Chez les patients la peau fonc e, une hypopigmentation vitiligolique peut survenir. Parce que la perte de pigment pargne les zones p rifolliculaires, la peau peut avoir un aspect sel et poivre , surtout sur le cuir chevelu, le haut du dos et la poitrine. La scl rose cutan e due l'accumulation de collag ne oblit re les follicules pileux, les glandes sudoripares et les glandes eccrines et s bac es, entra nant une perte de cheveux, une diminution de la transpiration et une peau s che. Les plis transversaux sur le dos des doigts disparaissent (Fig. 382-4). Les contractures de flexion fixes des doigts r duisent la mobilit de la main et entra nent une atrophie musculaire. L' paississement de la peau en combinaison avec la fibrose des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tendons sous-jacents explique les contractures des poignets, des coudes et des genoux. Cr tes paisses au cou dues FIGUrE 382-4 Scl rodactylie. Noteskinindurationonthefingers,andfixedflexioncontracturesattheproximalinterphalangealjointsinapatientwithlimitedcutaneoussystemicsclerosis(SSc). FIGUrE 382-3 N crose digitale. N crose du bout des doigts nettement d limit e chez un patient pr sentant une scl rose syst mique cutan e (SSc) limit e associ e un ph nom ne de Raynaud s v re. FIGUrE 382-5 Modifications vasculaires cutan es. A. Changements capillaires au niveau du pli de l'ongle chez un patient atteint de scl rose syst mique cutan e limit e (lcSSc). B. T langiectasie sur le visage. pour renforcer l'adh rence de la peau au muscle platysma sous-jacent interf re avec l'extension du cou. Le visage prend un aspect caract ristique de mauskopf avec une peau tendue et brillante, une perte des rides et parfois un faci s sans expression en raison de la mobilit r duite des paupi res, des joues et de la bouche. L' claircissement des l vres avec la concentration des dents de l'incisive centrale et les rides fines (sillons radiaux) autour de la bouche compl tent le tableau. La r duction de l'ouverture buccale (microstomie) interf re avec l'alimentation et l'hygi ne buccale. Le nez prend une apparence pinc e, semblable un bec. Dans la SSc tablie, la peau est fermement li e la graisse sous-cutan e (attache) et subit un amincissement et une atrophie. Les t langiectasies sont des capillaires cutan s dilat s de 2 20 mm de diam tre fr quemment observ s dans lcSSc. Ces l sions, qui rappellent la t langiectasie h morragique h r ditaire, sont pro minentes sur le visage, les mains, les l vres et la muqueuse buccale (Fig. 382-5).Un plus grand nombre de t langiectasies est corr l l' tendue des complications microvasculaires, y compris l'HTAP. R duction des ulc rations chroniques de l'atrophie cutan e la surface des extenseurs des articulations interphalangiennes proximales, des extr mit s des doigts du volarpadsoftet des osprominencessuchas les coudes et les mall oles. Les ulc res sont douloureux et peuvent tre infect s de mani re secondaire, entra nant une ost omy lite. La gu rison des ulc rations isch miques du bout des doigts laisse des fosses num riques fixes caract ristiques. Perte de tissus mous au bout des doigts en raison de l'isch mie fr quente et peut tre associ e une r sorption frappante des phalanges terminales (acro-ost olyse) (Fig. 382-6). Des d p ts de calcium (calcinose) dans la peau et les tissus mous se produisent chez les patients atteints de lcSSc qui sont positifs pour les anticorps anticentrom res. Les d p ts, dont la taille varie de minuscules l sions ponctuelles de grandes masses de conglom rat, sont compos s de cristaux d'hydroxyapatite de calcium et peuvent tre facilement visualis s sur des rayons X simples. Les emplacements fr quents comprennent les coussinets des doigts, les paumes des mains, les surfaces extenseurs des avant-bras et les bourses ol cr niennes et pr patellaires (Fig. 382-7). Ils peuvent occasionnellement ulc rer travers la peau sus-jacente, produisant un drainage de mati re blanche crayeuse, une douleur et une inflammation locale. Les calcifications des tissus mous paraspinaux peuvent entra ner des complications neurologiques. FIGUrE 382-6 Acro-ost olyse. Notedissolutionofterminalphalan-gesinapatientwithlong-standinglimitedcutaneoussystemicsclero-sis(lcSSc)andRaynaud'sphenomenon. L'atteinte pulmonaire est fr quente en SSc et est la principale cause de d c s. Les deux formes principales sont la MPI et la maladie vasculaire pulmonaire. Les patients atteints de SSc d veloppent fr quemment un certain degr des deux complications. Les manifestations pulmonaires moins fr quentes comprennent une pneumopathie d'aspiration compliquant le reflux gastro- sophagien chronique, une h morragie pulmonaire due une t langiectasie endobronchique, une bronchiolite oblit rante, des r actions pleurales, un d faut respiratoire restrictif d une fibrose de la paroi thoracique, un pneumothorax spontan et une toxicit pulmonaire induite par un m dicament. L'incidence du cancer du poumon est augment e. Maladie pulmonaire interstitielle (MPI) Des signes de MPI peuvent tre trouv s chez jusqu' 90 % des patients atteints de SSc l'autopsie et 85 % par tomodensitom trie haute r solution (HRCT). En revanche, une MPI cliniquement significative se d veloppe dans 16 43% ; la fr quence varie en fonction de la m thode de d tection utilis e. Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, la race afro-am ricaine, l'atteinte cutan e diffuse, le reflux gastro- sophagien s v re et la pr sence d'auto-anticorps contre la topoisom rase I, ainsi qu'une faible capacit vitale forc e (CVF) ou une capacit de diffusion du monoxyde de carbone (DLco) par le poumon lors de la pr sentation initiale. Chez ces patients, la progression la plus rapide de la maladie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pulmonaire se produit au d but de FIGUrE 382-7 Calcinosis cutis. Notelargecalcificdepositbreakingthroughtheskininapatientwithlimitedcutaneoussystemicsclerosis(lcSSc). FigUrE 382-8 images HRCT de la poitrine de patients atteints de scl rose syst mique. Panneau sup rieur : Maladie pulmonaire interstitielle pr coce. Modifications l g res avec r ticulations sous pleurales et opacit s en verre d poli dans les lobes inf rieurs du poumon. D cubitus dorsal Panneau inf rieur : Fibrose pulmonaire tendue avec opacit s en verre d poli, nid d'abeille r ticulaire grossier et bronchiectasie de traction. (Avec l'aimable autorisation de Rishi Agrawal, MD.) l' volution de la maladie (au cours des 3 premi res ann es), lorsque la CVF peut diminuer de 30 % par an. L'atteinte pulmonaire peut rester asymptomatique jusqu' ce qu'elle soit avanc e. Les sympt mes respiratoires les plus courants - dyspn e d'effort, fatigue et tol rance r duite l'exercice - sont subtils et lentement progressifs. Une toux s che chronique peut tre pr sente. L'examen physique peut r v ler des craquements de velcro la base des poumons. Le test de la fonction pulmonaire (PFT) est une m thode sensible pour d tecter une atteinte pulmonaire pr coce. Les anomalies les plus courantes sont les r ductions de la CVF, de la capacit pulmonaire totale (CCM) et de la DLco. Une r duction de la DLcothatis significativement disproportionn e par rapport la r duction des volumes pulmonaires devrait veiller les soup ons de maladie vasculaire pulmonaire, mais peut galement tre due une an mie. La d saturation en oxyg ne avec l'exercice est courante. La radiographie thoracique peut exclure une infection et d'autres causes d'atteinte pulmonaire, mais par rapport la TRC, elle est relativement peu sensible la d tection de la MPI pr coce. HRCT montre des opacit s lin aires r ticulaires sous-pleuraires et des opacifications au verre d poli, principalement dans les lobes inf rieurs, m me chez les patients asymptomatiques (Fig. 382-8). Les autres r sultats de la HRCT comprennent l'ad nopathie m diastinale, les nodules pulmonaires, la bronchiectasie de traction et, rarement, les changements en nid d'abeilles. L'ampleur des changements interstitiels pulmonaires sur la HRCT est un pr dicteur de la mortalit dans la SSc. Le lavage broncho-alv olaire (LBA) peut d montrer une inflammation des voies respiratoires inf rieures et peut tre utile pour exclure une infection. Bien qu'une proportion lev e de neutrophiles (>2 %) et/ou d' osinophiles (>3 %) dans le liquide LBA soit corr l e une maladie pulmonaire plus tendue sous HRCT et soit associ e une diminution plus rapide de la CVF et une r duction de la survie, la LBA n'est pas utile pour identifier l'alv olite r versible. La biopsie pulmonaire est indiqu e uniquement chez les patients pr sentant des r sultats atypiques sur les radiographies thoraciques et doit tre guid e par thoracoscopie. Le sch ma histologique sur la biopsie pulmonaire peut pr dire le risque de progression de l'ILD.ThemostcommonpatterninSSc,NSIP, porte un meilleur pronostic que l'UIP. Hypertension art rielle pulmonaire (HAP) L'HTAP, d finie comme une pression art rielle pulmonaire moyenne 25 mmHg avec une pression de coin capillaire pulmonaire 15 mmHg, se d veloppe chez environ 15% des patients atteints de SSc et peut survenir en association avec une MPI ou comme une anomalie isol e. L'histoire naturelle de l'HTAP associ e la SSc est variable, mais chez de nombreux patients, elle suit un cours descendant avec le d veloppement d'une insuffisance cardiaque droite. La survie m diane de 2161 patients SSc atteints d'HTAP non trait e est de 1 an apr s le diagnostic. Les facteurs de risque de l'HTAP comprennent une maladie cutan e limit e, un ge plus avanc au d but de la maladie, un ph nom ne de Raynaud s v re et la pr sence d'anticorps dirig s contre le centrom re, U1-RNP, U3-RNP (fibrillarine) et B23. Le sympt me initial de l'HTAP est g n ralement une dyspn e d'effort et une capacit d'exercice r duite. Avec la progression de la maladie, l'angine, la quasi-syncope de l'effort et les sympt mes et signes d'insuffisance cardiaque droite apparaissent. L'examen physique peut montrer une tachypn e, une scission importante du S2heartsound, un palpablerightventricularheave, une pression veineuse conjugulaire lev e et un d me d pendant. L' chocardiographie Doppler fournit une m thode non invasive pour estimer la pression art rielle pulmonaire. Compte tenu du mauvais pronostic de l'HTAP non trait e, tous les patients atteints de SSc doivent faire l'objet d'un d pistage de sa pr sence lors de l' valuation initiale. Les estimations chocardiographiques des pressions systoliques art rielles pulmonaires >40 mmHg au repos sugg rent une HTAP. Pulmonaire les tests de fonctionnement peuvent montrer une isolation DLcoin r duite ou disproportionn e par rapport la s v rit de la restriction. Le cath t risme cardiaque droit est l' talo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n-or pour le diagnostic de l'HTAP. tant donn que l' chocardiographie peut entra ner une surestimation ou une sous-estimation des pressions art rielles pulmonaires dans la SSc, un cath t risme cardiaque est toujours n cessaire pour confirmer la pr sence de l'HTAP ; valuer avec pr cision sa gravit , y compris le degr de dysfonctionnement du c ur droit ; et la maladie veineuse occlusive et d'autres causes cardiaques de l'hypertension pulmonaire. Un d pistage chocardiographique annuel de l'HTAP est recommand chez la plupart des patients atteints de SSc ; une diminution isol e de la DLcomay indique galement le d veloppement d'une HTAP. Les taux s riques de peptide natriur tique c r bral (BNP) et de pro-BNP N-terminal sont corr l s la pr sence et la s v rit de PAHinSSc,ainsi qu' la survie. Bien que les mesures du BNP puissent tre utiles dans le d pistage de l'HTAP et dans le suivi de la r ponse au traitement, les taux lev s de BNP ne sont pas sp cifiques de l'HTAP et se produisent galement dans d'autres formes de maladie cardiaque droite et gauche. Le pronostic de l'HTAP associ e la SSc est pire et la r ponse au traitement plus faible que dans l'HTAP idiopathique Le tractus gastro-intestinal est affect chez jusqu' 90 % des patients atteints de SSc pr sentant la fois des formes cutan es limit es et diffuses de la maladie. Les caract ristiques pathologiques de l'atrophie du muscle lisse, de la muqueuse intacte et de la vascularopathie oblit rante des petits vaisseaux sont similaires sur toute la longueur du tractus gastro-intestinal. Atteinte du tractus gastro-intestinal sup rieur Les manifestations oropharyng es dues une combinaison de x rostomie, de r duction de l'ouverture buccale, de maladie parodontale et de r sorption des condyles mandibulaires sont fr quentes et causent beaucoup de d tresse. Le fr nulum de la langue peut tre raccourci. La plupart des patients pr sentent des sympt mes de reflux gastro- sophagien (RGO) : br lures d'estomac, r gurgitations et dysphagie. Une combinaison de r duction de la pression du sphincter sophagien inf rieur entra nant un reflux gastro- sophagien, une alt ration de la clairance sophagienne du contenu gastrique de reflux due une diminution de la motilit dans les deux tiers distaux de l' sophage et un retard de la vidange gastrique explique le RGO. La manom trie montre une motilit intestinale sup rieure anormale chez la plupart des patients atteints de SSc. Les manifestations extra- sophagiennes du RGO comprennent l'enrouement, la toux chronique et la pneumopathie d'aspiration, qui peuvent aggraver la MPI sous-jacente. La tomodensitom trie thoracique (TDM) montre de mani re caract ristique un sophage dilat avec de l'air intraluminal. L'endoscopie peut tre n cessaire pour liminer les infections opportunistes par Candida, le virus de l'herp s et le cytom galovirus. L' sophagite s v re peut tre trouv e sur l'endoscopie chez les patients pr sentant des sympt mes minimes. Les st noses sophagiennes et l' sophage de Barrett peuvent compliquer le RGO chronique. Parce que l' sophage de Barrett est associ un risque accru d'ad nocarcinome, les patients atteints de SSc avec l' sophage de Barrett ont besoin d'une endoscopie p riodique et d'une biopsie sophagienne. La gastropar sie avec une sati t pr coce, une distension abdominale et des sympt mes de reflux aggrav s est fr quente. La pr sence et la gravit de la gastropar sie peuvent tre valu es par des tudes de vidange gastrique des radionucl ides. Une ectasie vasculaire antrale gastrique (EIVG) dans l'antre peut survenir. Ces l sions sous- pith liales, refl tant la vasculopathie diffuse des petits vaisseaux de la SSc, sont d crites comme estomac de past que en raison de leur aspect endoscopique. Les patients atteints de TDI peuvent avoir des pisodes r currents de saignements gastro-intestinaux, entra nant une an mie chronique inexpliqu e. 2162 Implication dans le tractus gastro-intestinal inf rieur Une alt ration de la motilit intestinale peut entra ner une malabsorption et une prolif ration diarrh asecondairetobact rienne chronique. Une malabsorption des graisses et des prot ines et une carence en vitamine B12 et en vitamine D s'ensuivent, aboutissant parfois une malnutrition s v re. Une fonction motrice intestinale perturb e peut galement provoquer une pseudo-obstruction intestinale, avec des sympt mes de naus es et de distension abdominale impossibles distinguer de ceux d'une vidange gastrique retard e. Les patients pr sentent des pisodes r currents de douleurs abdominales aigu s, de naus es et de vomissements. Les tudes radiographiques montrent une obstruction intestinale aigu , et le principal d fi diagnostique est de diff rencier la pseudo-obstruction, qui r pond aux soins de soutien et la suppl mentation nutritionnelle intraveineuse, de l'obstruction m canique. L'atteinte colique peut provoquer une constipation s v re, une incontinence f cale, des saignem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ents gastro-intestinaux dus la t langiectasie et un prolapsus rectal. Au stade avanc de la SSc, des sacculations ou des diverticules grande bouche se produisent dans le c lon, provoquant parfois des perforations et des saignements. Une constatation radiologique occasionnelle est la pneumatose cystoides intestinalis due au pi geage de l'air dans la paroi intestinale qui peut provoquer une rupture rare et un pneumop ritoine b nin. Bien que le foie soit rarement affect , la cirrhose biliaire primitive peut coexister avec la SSc. iMPLICATION RENAL : SCLErODErMa rENaL CrISIS La crise r nale de la scl rodermie survient chez 10 15 % des patients et g n ralement dans les 4 ans suivant la maladie. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de la priortot teventofangiotensine (ECA), la survie court terme dans la scl rodermie r nale, tait <10 %. La pathogen se implique une vasculopathie oblit rante et un r tr cissement luminal des art res arqu es r nales et interlobulaires. La r duction progressive du d bit sanguin r nal, aggrav e par un vasospasme, entra ne une hyperplasie juxtaglom rulaire, une augmentation de la s cr tion de r nine et une activation de l'angiotensine, avec une vasoconstriction r nale suppl mentaire entra nant un cercle vicieux qui aboutit une hypertension acc l r e. Les facteurs de risque de crise r nale scl rodermique comprennent la race afro-am ricaine, le sexe masculin et le dcSSc avec une atteinte cutan e tendue et progressive. Jusqu' 50 % des patients atteints de crise r nale de scl rodermie ont des anticorps anti-ARN polym rase III. Les palpabletendonfrictionrubs, la p ricardialeffusion, la nouvelle an mie inexpliqu e et la thrombocytop nie peuvent tre des signes avant-coureurs d'une crise r nale imminente de scl rodermie. Les patients haut risque atteints de SSc pr coce doivent tre conseill s de v rifier leur tension art rielle tous les jours. Les patients pr sentant des anticorps lcSSc ou anticentrom res d veloppent rarement une crise r nale scl rodermique. En raison de l'association entre l'utilisation de glucocortico des et la crise r nale scl rodermique, la prednisone ne doit tre utilis e chez les patients SSc haut risque que lorsque cela est absolument n cessaire et de faibles doses (<10 mg/j). Les patients pr sentent typiquement une hypertension acc l r e et une insuffisance r nale oligurique progressive. Cependant, environ 10 % des patients atteints de scl rodermie pr sentent une pression art rielle normale. La crise r nale normotensive est g n ralement associ e un mauvais r sultat.Maux de t te, vision floue et insuffisance cardiaque congestive peuvent accompagner l' l vation de la pression sanguine.Urinalysistypically montre une prot inurie l g re, des moulages granulaires et une h maturie microscopique ; une thrombocytop nie et une h molyse microangiopathique avec des globules rouges fragment s peuvent tre observ es. L'insuffisance r nale oligurique progressive sur plusieurs jours suit g n ralement. Dans certains cas, la crise r nale scl rodermique est diagnostiqu e tort comme un purpura thrombocytop nique thrombotique ou d'autres formes de microangiopathie thrombotique. Dans ces cas, une biopsie r nale peut tre b n fique. De plus, les r sultats de la biopsie de la thrombose vasculaire et de l'effondrement isch mique glom rulaire pr disent de mauvais r sultats r naux. Une oligurie ou une cr atinine >3 mg/dL la pr sentation pr dit un mauvais r sultat, avec une h modialyse permanente et une mortalit lev e. Rarement, la glom rulon phrite crescentic survient dans le cadre de la SSc et peut tre associ e des anticorps cytoplasmiques antin utrophiles sp cifiques de la my loperoxydase. Une glom rulon phrite membranaire peut survenir chez les patients trait s par la d-p nicillamine. Une insuffisance r nale asymptomatique survient chez jusqu' la moiti des patients atteints de SSc. Une telle atteinte r nale subclinique est associ e d'autres manifestations vasculaires de la SSc et progresse rarement. Bien qu'elle soit souvent silencieuse, l'implication cardiaque dans la SSc est fr quemment d tect e lorsque les patients sont d pist s avec des outils de diagnostic sensibles. Une atteinte cardiaque cliniquement vidente est associ e de mauvais r sultats. La maladie cardiaque dans la SSc peut tre primaire ou secondaire une HTAP, une MPI ou une atteinte r nale. Elle se produit plus fr quemment chez les patients atteints de dcSSc que chez ceux avec lcSSc et se d veloppe g n ralement dans les 3 anssoftheonsetofskinthickening.Clinicallyevidentcardiacinvolvement in SSc is a poor prognostic factor. L'endocarde, le myocarde et le p ricarde peuvent tre affect s s par ment ou ensemble. Les manifestations de l'atteinte p ricardique comprennent la p ricardite aigu , les panchements p ricardiques, la p ricardite constrictive et la tamponnade cardiaque. La fibrose du syst me de conduction se produit fr quemment et peut tre silencieuse ou se manife |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ster par des tachycardies auriculaires et ventriculaires ou un bloc cardiaque. Les vasospasmes r currents et les l sions d'isch mie-reperfusion contribuent la fibrose myocardique, entra nant un dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique ou diastolique asymptomatique pouvant voluer vers une insuffisance cardiaque manifeste. L'hypertension syst mique et pulmonaire et l'atteinte pulmonaire et r nale peuvent galement avoir un impact sur le c ur. Despitethepr sence d'une vasculopathie oblit rante g n ralis e, la fr quence des coronaropathies picardiques cliniques ou pathologiques dans la SSc n'est pas augment e. Alors que l' chocardiographie conventionnelle a une faible sensibilit pour d tecter l'atteinte cardiaque pr clinique SSc, de nouvelles modalit s telles que l' chocardiographie Doppler tissulaire (TDE), l'imagerie par r sonance cardiaque (IRMc), la perfusion de thallium et l'imagerie nucl aire (tomodensitom trie mission de photons uniques [SPECT]) r v lent une pr valence lev e de fonction myocardique anormale ou de perfusion chez les patients SSc. Le taux s rique de pro-BNP N-terminal, une hormone ventriculaire, est un marqueur de l'HTAP dans la SSc, mais peut galement tre utile en tant que marqueur de l'atteinte cardiaque primaire. Le syndrome du canal carpien se produit fr quemment et peut tre une manifestation de pr sentation. L'arthralgie g n ralis e et la raideur sont importantes au d but de la maladie. La mobilit des petites et grandes articulations est progressivement alt r e, en particulier dans le dcSSc. Les mains sont les plus touch es. Des contractures se d veloppent au niveau des articulations interphalangiennes proximales et des poignets. Les grosses contractures articulaires peuvent tre accompagn es de frottements tendineux, caract ris s par une cr pitation coriace qui peut tre entendue ou palp e lors d'un mouvement passif, en raison d'une fibrose tendue et d'une adh rence des gaines tendineuses et des plans fasciaux l'articulation touch e. La pr sence de frottements tendineux est associ e un risque accru de complications r nales et cardiaques et une r duction de la survie. La v ritable inflammation des articulations est rare ; cependant, des patients occasionnels d veloppent une polyarthrite rosive dans les mains. La faiblesse musculaire est fr quente et peut indiquer un d conditionnement, une atrophie et une malnutrition. Moins fr quemment, une myosite inflammatoire indiscernable de la polymyosite idiopathique peut survenir. Une myopathie chronique non inflammatoire caract ris e par une atrophie et une fibrose en l'absence de taux lev s d'enzymes musculaires peut tre observ e au stade avanc de la SSc. La r sorption osseuse se produit le plus souvent dans les phalanges terminales, o elle provoque la perte des touffes distales (acroost olyse)(Fig.382-5). Resorption of themandibular condylescanlead to mite difficulties. L'ost olyse peut galement affecter les c tes et les clavicules distales. De nombreux patients atteints de SSc d veloppent des yeux secs et une bouche s che (complexe sicca). La biopsie des glandes salivaires mineures montre une fibrose plut t qu'une infiltration lymphocytaire focale caract ristique du syndrome de Sj gren primaire (Chap. 383). Hypothyro die fr quente et g n ralement due une fibrose de la glande thyro de. La fr quence des atteintes macrovasculaires, y compris les maladies vasculaires p riph riques et coronariennes, peut tre augment e. Alors que le syst me nerveux central est g n ralement pargn , une neuropathie trig minale sensorielle due une fibrose ou une vasculopathie peut survenir, se pr sentant avec un retard progressif de la douleur et de l'engourdissement. La grossesse chez les femmes atteintes de SSc peut tre associ e un taux accru de r sultats f taux ind sirables. En outre, l'atteinte cardio-pulmonaire peut s'aggraver pendant la grossesse, et une nouvelle apparition de la crise r nale de scl rodermie a t d crite. La dysfonction rectile est fr quente chez les hommes atteints de SSc et peut tre la manifestation initiale de la maladie. L'incapacit atteindre ou maintenir une rection p nienne est due une insuffisance vasculaire et une fibrose. Malignit dans la SSc Les tudes pid miologiques indiquent un risque accru de cancer dans la SSc. Le cancer du poumon et l'ad nocarcinome de l' sophage surviennent g n ralement dans le cadre d'une MPI de longue date ou d'une maladie de reflux gastro- sophagien et peuvent provoquer une inflammation chronique et une r paration. Les carcinomes et lymphomes du sein, du poumon et de l'ovaire ont tendance se produire en association temporelle troite avec l'apparition clinique de la SSc, en particulier chez les patients qui ont des auto-anticorps dirig s contre l'ARN polym rase III. Dans ces cas, la SSc peut repr senter un syndrome paran oplasique d clench par la r ponse immunitaire anti-tumorale. Une an mie normocytaire ou microcytaire l g re e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | st fr quente chez les patients atteints de SSc et peut indiquer un saignement gastro-intestinal caus par une sophagite DONN E ou chronique. L'an mie macrocytaire peut tre caus e par une carence en folate et en vitamine B12 due une prolif ration et une malabsorption bact riennes du petit intestin ou par des m dicaments tels que le m thotrexate ou des agents alkylants. An mie h molytique microangiopathique caus e par une fragmentation m canique des globules rouges lors de leur passage dans des microvaisseaux recouverts de fibrine ou d'isahallmark plaquettaire de la microangiopathie thrombotique associ e une crise r nale scl rodermique. La thrombocytop nie et la leucop nie peuvent indiquer une toxicit m dicamenteuse. Contrairement d'autres maladies du tissu conjonctif, le taux de s dimentation rythrocytaire (ESR) est g n ralement normal ; une l vation peut signaler une myosite ou une tumeur maligne coexistante. Des auto-anticorps antinucl aires sont pr sents chez presque tous les patients avec SSc etcanbedetectedatdiseaseonset.Autobodiesagainsttopoisomerase I(Scl- 70)etcentromerearemutuallyexclusiveandquitespecificforSSc (Tableau 382-3).Les anticorps contre la topoisom rase sont d tect s chez 31 %des patients atteints de dcSSc, mais chez seulement 13 % des patients atteints de lcSSc. Ils sont associ s un risque accru d'ILD et des r sultats m diocres. Des anticorps anticentrom res sont d tect s chez 38 % des patients atteints de lcSSc, mais chez seulement 2 % des patients atteints de dcSSc et rarement chez les patients atteints du ph nom ne de Raynaud et du syndrome de Sj gren. Les anticorps anticentrom res dans la SSc sont associ s l'HTAP, mais rarement une atteinte cardiaque ou r nale significative ou une MPI. Le mod le d'immunofluorescence nucl olaire lors des tests s rologiques refl te les anticorps dirig s contre U3-RNP (fibrillarine), Th/To ou PM/Scl, tandis qu'un mod le d'immunofluorescence mouchet indique des anticorps dirig s contre l'ARN polym rase III. Bien que les anticorps dirig s contre 2GPI se produisent dans le syndrome des anticorps antiphospholipides andarenotspecificforSSc, leur pr senceinSSc est associ e un risque accru de l sions isch miques dans les doigts. DIaGNOSIS, STaGING, aND MONITOrING Lediagnostic du SCcismadeprimarilyonclinicalgroundsandisg n ralement simple chez les patients avec une maladie tablie. La pr sence d'induration de la peau, avec des caract ristiques de distribution sym trique associ es des manifestations typiques d'organes visc raux, tablit le diagnostic avec un degr lev de certitude. Bien que les conditions soient list es dans le tableau 382-1, elles peuvent tre associ es l'induration de la peau, le motif de distribution de la peau, ainsi que l'absence de ph nom ne de Raynaud ou de manifestations typiques d'organes visc raux ou d'auto-anticorps sp cifiques la SSc, diff rencie ces conditions de la SSc. De temps en temps, une biopsie de la peau de pleine paisseur est n cessaire pour tablir le diagnostic du scl r d me, du scl ro-myx d me ou de la fibrose syst mique n phrog nique. Dans lcSSc, des ant c dents de ph nom ne de Raynaud et de sympt mes de reflux gastro- sophagien, associ s la pr sence de scl rodactylie et de changements capillaires, souvent en combinaison avec une t langiectasie cutan e et une calcinose, aident tablir le diagnostic. La recherche de signes de fibrose pulmonaire dans les lobes inf rieurs est particuli rement utile sur le plan diagnostique. Le ph nom ne de Raynaud primaire est une affection b nigne courante qui doit tre diff renci e de la SSc pr coce ou limit e. Nailfoldmicroscopyisparticularlyhelpfulinthissituation,becauseinprimaryRaynaud'sphenomenon,thenailfoldcapillariesarenormal, while in SSc, capillary abnormalities, as well as serum autoantibodies, can be detected even before other disease manifestations. tablirlediagnosticduScatad veloppementd' une mani re pr coce pourrait tre un d fi. Dans dcSSc, les sympt mes initiaux sont souvent non sp cifiques et li s l'inflammation. Les patients se plaignent de fatigue, d'enflure, de douleurs et de raideur, et le ph nom ne de Raynaud peut initialement tre absent. L'examen physique peutrevealdiffuseupperextremityedemaandpuffyfingers. Les patients ce stade souffrent parfois d'arthrite rhumato de auriculaire, de LED, de myosite ou, le plus souvent, de maladie du tissu conjonctif indiff renci e. En quelques semaines quelques mois, le ph nom ne de Raynaud et ses caract ristiques cliniques apparaissent accompagn s d'une induration progressive de la peau. La pr sence d'auto-anticorps antinucl aires et sp cifiques la SSc fournit un haut degr de sp cificit diagnostique. Le ph nom ne de Raynaud avec ulc rations du bout des doigts ou autres signes d'isch mie digitale, coupl 2163 avec t langiectasie, dysmotilit oesophagienne distale, MPI ou HTAP inexpliqu e, ou hypertension acc l r e avec insuffisance r nale en l'absence d'induratio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n cutan e cliniquement vidente, sugg re le diagnostic de sine scl rodermie SSc. Ces patients peuvent avoir des anticorps anticentrom res. OVErVIEW : MaNaGEMENT PrINCIPLES ce jour, aucun traitement n'a t montr pour modifier de mani re significative l'histoire naturelle de la SSc. En revanche, de multiples interventions sont tr s efficaces pour soulager les sympt mes, ralentir la progression des l sions cumul es des organes et r duire l'invalidit . Une r duction significative de la mortalit li e la maladie a t observ e au cours des 25 derni res ann es. Compte tenu de l'h t rog n it marqu e des manifestations de la maladie, des complications d'organes et de l'histoire naturelle, le traitement doit tre adapt aux besoins uniques de chaque patient. Une enqu te approfondie doit tre entreprise au d part. La prise en charge optimale int gre les principes suivants (tableau 382-5) : diagnostic rapide et pr cis ; classification et stratification des risques en fonction de l' valuation clinique et de laboratoire ; reconnaissance pr coce des complications d'origine organique et valuation de leur tendue, de leur gravit et de leur probabilit de d t rioration ; surveillance r guli re de la progression de la maladie, de l'activit , des nouvelles complications et de la r ponse au traitement ; ajustement du traitement ; et ducation continue des patients. Afin de minimiser les dommages irr versibles aux organes, la prise en charge des complications potentiellement mortelles doit tre proactive, avec un d pistage r gulier et l'initiation d'une intervention appropri e le plus t t possible. la lumi re de la nature complexe et multisyst mique de la SSc, une approche de gestion en quipe int grant plusieurs sp cialistes doit tre poursuivie chaque fois que possible. La plupart des patients sont trait s avec des combinaisons de m dicaments qui ont un impact sur diff rents aspects de la maladie. Nous encourageons les patients se familiariser avec le spectre des complications potentielles et comprendre les options th rapeutiques et l'histoire naturelle, et leur donnons les moyens de s'associer leurs m decins traitants. Cela n cessite une relation long terme entre le patient et le m decin, avec des conseils et des encouragements continus. DISEASE-MODIFYING THEraPY : IMMUNOSUPPrESSIVE aGENTS Les agents immunosuppresseurs utilis s dans le traitement d'autres maladies auto-immunes ou du tissu conjonctif ont g n ralement montr un b n fice modeste ou nul en SSc. Les glucocortico des peuvent soulager la raideur et les douleurs au stade pr coce de la dcSSc, mais n'influencent pas la progression de l'atteinte cutan e ou des organes internes, et leur utilisation est associ e un risque accru de crise r nale scl rodermique. Par cons quent, les glucocortico des ne doivent tre administr s qu'en cas d'absolue n cessit , la dose la plus faible possible et pendant de br ves p riodes seulement. L'utilisation du cyclophosphamide a t largement tudi e la lumi re de son efficacit dans le traitement de la vascularite (chap. 385), du LED (chap. 378) et d'autres maladies auto-immunes (chap. 377e). Il a t d montr que le cyclophosphamide oral et intermittent IV r duisait la progression de la MPI associ e la SSc, avec une stabilisation et, rarement, une am lioration modeste de la fonction pulmonaire et des r sultats de la HRCT apr s 1 an de traitement. Une am lioration des sympt mes respiratoires et de l'induration cutan e a galement t not e. Ces effets b n fiques diminuent l'arr t du traitement. Les avantages du cyclophosphamide doivent tre mis en balance avec sa toxicit potentielle, notamment la suppression de la moelle osseuse, les infections opportunistes, la cystite h morragique et le cancer de la vessie, l'insuffisance ovarienne pr matur e et les tumeurs malignes secondaires tardives. diagnostic pr coce et pr cis. organe interne stade et activit cliniques de la maladie. th rapie individualis e aux besoins uniques de chaque patient. r ponse au traitement et ajuster le traitement au besoin ; surveiller la progression de la maladie et les nouvelles complications. 2164 Le m thotrexate a t associ une am lioration modeste de la peau dans de petites tudes. Le traitement par mycoph nolate mof til a t associ une am lioration de l'induration cutan e dans des tudes non contr l es et a t g n ralement bien tol r . De petites tudes soutiennent l'utilisation du rituximab chez les patients SSc atteints d'atteinte cutan e et de MPI. L'utilisation de la cyclosporine, de l'azathioprine, de la photoph r se extracorporelle, du thalidomide, de la rapamycine, de l'imatinib et de l'immunoglobuline IV n'est actuellement pas bien tay e par la litt rature. L'ablation immunitaire intensive utilisant un r gime de conditionnement de chimioth rapie haute dose avec ou sans irradiation, suivie de la reconstitution de cellules souches autologues, a entra n une r mission durable de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la maladie dans certains cas et est en cours d' valuation dans des essais cliniques randomis s. Compte tenu de sa morbidit et de sa mortalit potentielles, ainsi que de son co t important, la greffe de cellules souches autologues dans la SSc est toujours consid r e comme exp rimentale. th rapie antifibrotique Parce que la fibrose tissulaire g n ralis e dans la SSc provoque des l sions progressives des organes, les m dicaments qui interf rent avec le processus fibrotique repr sentent une approche th rapeutique rationnelle. La D-p nicillamine a t largement utilis e comme agent antifibrotique. Dans des tudes r trospectives, la D-p nicillamine a stabilis et am lior l'induration de la peau, emp ch une nouvelle atteinte des organes internes et am lior la survie. Cependant, un essai clinique contr l randomis sur la SSc active pr coce n'a r v l aucune diff rence dans l' tendue de l'atteinte cutan e entre les patients trait s par la D-p nicillamine dose standard (750 mg/j) ou tr s faible dose (125 mg tous les deux jours). Des essais cliniques r cents montrent le b n fice de la pirf nidone et du nint danib chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, avec un ralentissement significatif de la perte de la fonction pulmonaire. La question de savoir si ces deux nouveaux m dicaments auront une efficacit comparable dans le traitement de la maladie pulmonaire associ e la SSc est toujours l' tude. Th rapie vasculaire Le but de la th rapie est de contr ler le ph nom ne de Raynaud, de pr venir le d veloppement et d'am liorer la gu rison des complications isch miques, et de ralentir la progression de la vasculopathie oblit rante. Les patients doivent s'habiller chaudement, minimiser l'exposition au froid ou le stress et viter les m dicaments qui pr cipitent ou exacerbent les pisodes vasospastiques. Certains patients atteints de la maladie de Raynaud peuvent r pondre au traitement par biofeedback. Les inhibiteurs calciques de la dihydropyridine lib ration prolong e tels que la nif dipine, l'amlodipine ou le diltiazem peuvent am liorer le ph nom ne de Raynaud, mais leur utilisation est souvent limit e par des effets secondaires (palpitations, d me d pendant, aggravation du reflux gastro- sophagien). Bien que les inhibiteurs de l'ECA ne r duisent pas la fr quence ou la gravit des pisodes, les inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine II tels que le losartan sont efficaces et g n ralement bien tol r s. Les patients atteints du ph nom ne de Raynaud qui ne r pondent pas ces traitements peuvent n cessiter l'ajout d'inhibiteurs des r cepteurs 1-adr nergiques (par exemple, la prazosine), d'inhibiteurs de la 5-phosphodiest rase (par exemple, le sild nafil), d'inhibiteurs de la recapture de la s rotonine (par exemple, la fluox tine), de nitroglyc rine topique et de perfusions intermittentes de prostaglandines IV. L'aspirine faible dose et le dipyridamole emp chent l'agr gation plaquettaire et peuvent jouer un r le d'agents d'appoint. Chez les patients atteints d'ulc res isch miques, l'antagoniste des r cepteurs de l'endoth line-1, le bosentan, r duit le risque de nouveaux ulc res. La sympathectomie num rique et les injections locales de botulinum de type A (Botox) dans les doigts sont des options chez les patients pr sentant une isch mie s v re et une perte imminente des doigts. Un traitement empirique long terme par des statines et des antioxydants peut retarder la progression des l sions vasculaires et l'oblit ration. Les vasodilatateurs tels que les inhibiteurs de l'ECA, les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs des r cepteurs de l'endoth line peuvent galement am liorer la perfusion myocardique et la fonction ventriculaire gauche. Probl mes buccaux, notamment diminution DE L'OUVERTURE buccale, diminution DE LA production DE salive, r cession gingivale ET maladie parodontale entra nant LA perte DE dents tant courantes, des soins dentaires r guliers sont recommand s. Le reflux gastro- sophagien est tr s fr quent et peut survenir en l'absence de sympt mes ; par cons quent, tous les patients atteints de SSc doivent tre trait s. Il faut demander aux patients d' lever la t te du lit, de prendre de petits repas fr quents et d' viter la prise orale avant le coucher. Les inhibiteurs de la pompe protons r duisent le reflux acide et peuvent devoir tre administr s des doses relativement lev es. Les agents procin tiques tels que la domp ridone peuvent tre utiles, en particulier si une vidange gastrique retard e est pr sente. Les saignements gastro-intestinaux pisodiques dus une ectasie vasculaire antrale gastrique (estomac de past que) peuvent tre trait s par photocoagulation endoscopique au laser, bien qu'une r cidive puisse survenir. La prolif ration bact rienne due la dysmotilit du petit intestin provoque des ballonnements abdominaux et de la diarrh e et peut entra ner une malabsorption et une malnutrition s v re. Le traitement par de courts cycles d'antibiotiq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ues rotatifs large spectre tels que le m tronidazole, l' rythromycine et la t tracycline peut radiquer la prolif ration bact rienne. L'hyperalimentation parent rale est indiqu e si la malnutrition se d veloppe. L'hypomotilit chronique de l'intestin gr le peut r pondre l'octr otide, mais la pseudo-obstruction est difficile traiter. L'incontinence f cale, une complication souvent sous-d clar e de la SSc, peut r pondre aux m dicaments anti-diarrh iques et au traitement par biofeedback. Traitement DE L'HYPERTENSION PULMONIQUE (HAP) Chez les patients atteints de SSc, l'HTAP a un pronostic extr mement d favorable et repr sente 30 % des d c s. Parce que l'HTAP est asymptomatique jusqu' un stade avanc , les patients atteints de SSc doivent tre d pist s pour sa pr sence lors de l' valuation initiale, et sur une base annuelle par la suite. Le traitement commence g n ralement par un antagoniste oral des r cepteurs de l'endoth line-1 tel que le bosentan ou un inhibiteur de la phosphodiest rase de type 5 tel que le sild nafil. Les patients peuvent galement avoir besoin de diur tiques et de digoxine, le cas ch ant. Si une hypox mie est document e, une suppl mentation en oxyg ne doit tre prescrite afin d' viter une vasoconstriction pulmonaire secondaire induite par l'hypoxie. Les analogues de la prostacycline tels que l' poprost nol ou le tr prostinil peuvent tre administr s par perfusion IV ou SC continue, ou par inhalation n bulis e intermittente. Un traitement combin avec diff rentes classes d'agents, tels qu'un antagoniste de l'endoth line-1 et un inhibiteur de la phosphodiest rase, est souvent n cessaire. La transplantation pulmonaire reste une option pour certains patients qui chouent au traitement m dical. TrEaTMENT OF rENaL CrISIS La crise r nale de la scl rodermie est une urgence m dicale. tant donn que le r sultat est en grande partie d termin par l' tendue des l sions r nales pr sentes au moment o le traitement agressif est initi , la reconnaissance rapide d'une crise r nale de scl rodermie imminente ou pr coce est essentielle et des efforts doivent tre faits pour viter sa survenue. Les patients SSc haut risque pr sentant une maladie pr coce, une atteinte cutan e tendue et progressive, des frottements des tendons et des anticorps anti-ARN polym rase III doivent tre inform s qu'ils doivent surveiller leur tension art rielle quotidiennement et signaler imm diatement des alt rations significatives. Les m dicaments potentiellement n phrotoxiques doivent tre vit s et les glucocortico des ne doivent tre utilis s qu'en cas d'absolue n cessit et faibles doses. Les patients pr sentant une crise r nale scl rodermique doivent tre imm diatement hospitalis s. Une fois que les autres causes d'insuffisance r nale sont exclues, le traitement doit tre initi rapidement avec titration des inhibiteurs de l'ECA courte dur e d'action, dans le but de parvenir une normalisation rapide de la pression art rielle. Chez les patients pr sentant une hypertension persistante malgr un traitement par IEC, l'ajout d'inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine II, d'inhibiteurs des canaux calciques et d'inhibiteurs directs de la r nine doit tre envisag . Des preuves anecdotiques indiquent des r ponses aux bloqueurs des r cepteurs de l'endoth line-1 et aux prostacyclines. Jusqu' deux tiers des patients atteints de crise r nale scl rodermique passent la dialyse. L'issue de la crise r nale de la scl rodermie est pire chez les patients pr sentant des anticorps dirig s contre la topoisom rase I que chez ceux pr sentant des anticorps dirig s contre l'ARN polym rase III. Une r cup ration r nale substantielle peut survenir apr s une crise r nale scl rodermique et la dialyse peut tre interrompue chez 30 50 % des patients. La transplantation r nale est appropri e pour les personnes incapables d'arr ter la dialyse apr s 2 ans. La survie des patients SSc transplant s est comparable celle des patients atteints d'autres maladies du tissu conjonctif, et la r cidive de la crise r nale est rare. SKIN CARE tant donn que l'implication de la peau dans la SSc ne met jamais la vie en danger et qu'elle se stabilise et peut m me r gresser spontan ment, au fil du temps, la prise en charge de la SSc ne doit pas tre dict e par ses manifestations cutan es. Les sympt mes inflammatoires d'une atteinte cutan e pr coce peuvent tre contr l s par des antihistaminiques et l'utilisation prudente court terme de glucocortico des faible dose (<5 mg/j de prednisone). Des tudes r trospectives ont montr que la D-p nicillamine r duisait l' tendue et la progression de l'induration cutan e ; cependant, ces avantages n'ont pas pu tre corrobor s dans un essai prospectif contr l . Le cyclophosphamide et le m thotrexate ont des effets modestes sur l'induration de la peau. Parce que la peau est s che, l'utilisation d'onguents hydrophiles et d'huiles de bain est encourag e. Un massage r gulier de la peau est utile. La t lan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | giectasie peut pr senter un probl me esth tique, en particulier sur le visage. Le traitement au laser colorant puls peut avoir des avantages court terme. Les ulc res isch miques digitaux doivent tre prot g s par un pansement occlusif pour favoriser la gu rison et pr venir l'infection. Les ulc res cutan s infect s sont trait s avec des antibiotiques topiques. Un d bridement chirurgical peut tre indiqu . Aucun traitement ne s'est av r efficace pour pr venir la formation de d p ts de tissus mous calcifi s ou favoriser leur dissolution. L'ARTHRALGIE ET LA raideur articulaire sont des manifestations courantes ET p nibles les plus importantes au stade pr coce de la maladie. Des cycles courts d'anti-inflammatoires non st ro diens, le m thotrexate hebdomadaire et l'utilisation prudente de corticost ro des faible dose peuvent att nuer ces sympt mes. La physioth rapie et l'ergoth rapie peuvent tre efficaces pour maintenir la fonction musculo-squelettique et am liorer les r sultats long terme. L'histoire naturelle de la SSc est tr s variable et difficile pr dire, en particulier aux premiers stades de la maladie, lorsque le sous-ensemble sp cifique - forme cutan e diffuse ou limit e - n'est pas clair. Les patients atteints de dcSSc ont tendance avoir une volution plus rapide et un pronostic plus d favorable que ceux atteints de lcSSc. Dans la dcSSc, les sympt mes inflammatoires tels que la fatigue, l' d me, l'arthralgie et le prurit ont tendance s'att nuer, et l'ampleur de l' paississement de la peau atteint un plateau 2 4 ans apr s l'apparition de la maladie, suivie d'une lente regression.Itisduringtheearlyedematous/inflammatorystage, qui dure g n ralement moins de 3 ans, qu'une importante atteinte visc rale se produit. Bien que l'atteinte visc rale existante, telle que la fibrose pulmonaire, puisse progresser m me apr s les pics d'atteinte cutan e, l'atteinte de nouveaux organes est rare. La crise r nale scl rodermique survient presque invariablement au cours des 4 premi res ann es de la maladie. Au stade avanc de la maladie (>6 ans), la peau est g n ralement douce et atrophique. La r gression cutan e se produit de mani re caract ristique dans un ordre inverse l'atteinte initiale, avec un ramollissement sur les troncs suivi des extr mit s proximales et enfin distales ; cependant, les contractures scl rodactyliques et digitales persistent g n ralement. La rechute ou la r currence de l' paississement de la peau apr s que le pic d'atteinte cutan e a t atteint est peu fr quente.Les patients atteints de lcSSc suivent un cours aclinique nettement diff rent de celui du dcSSc. Le ph nom ne de Raynaud pr c de g n ralement les autres manifestations de la maladie par des ann es, voire des d cennies. Les complications visc rales telles que l'HTAP et la MPI se d veloppent g n ralement tardivement et progressent lentement. La SSc conf re une augmentation substantielle du risque de d c s pr matur . Les taux de mortalit ajust s en fonction de l' ge et du sexe sont cinq huit fois plus lev s par rapport la population g n rale, et plus de la moiti de tous les patients atteints de SSc meurent de leur maladie. Dans une tude de population sur la SSc, la survie m diane tait de 11 ans. Chez les patients atteints de dcSSc, les taux de survie 5 et 10 ans sont de 70 % et 55 %, respectivement, tandis que chez les patients atteints de lcSSc, les taux de survie 5 et 10 ans sont de 90 % et 75 %, respectivement. Le pronostic est corr l avec l' tendue de l'atteinte cutan e, qui elle-m me est un substitut de l'atteinte visc rale. Les principales causes de d c s sont l'HTAP, la fibrose pulmonaire, l'atteinte gastro-intestinale et les maladies cardiaques. La crise r nale de la scl rodermie est associ e une mortalit 3 ans de 30 %. Le cancer du poumon et les d c s cardiovasculaires excessifs contribuent galement l'augmentation de la mortalit . Les marqueurs d'un mauvais pronostic comprennent le sexe masculin, la race afro-am ricaine, l' ge avanc au d but de la maladie, un paississement important de la peau avec atteinte tronconique, des frottements des tendons palpables et la preuve d'une atteinte significative ou progressive des organes visc raux. Les facteurs pr dictifs en laboratoire d'une mortalit accrue lors de l' valuation initiale comprennent une ESR lev e, une an mie, une prot inurie et des anticorps anti-topoisom rase I. Dans une tude, les patients SSc 2165 pr sentant une atteinte cutan e tendue, une capacit vitale pulmonaire <55 % pr vue, une atteinte gastro-intestinale significative (pseudo-obstruction ou malabsorption), des signes d'atteinte cardiaque (arythmies ou insuffisance cardiaque congestive) ou une crise r nale scl rodermique avaient une survie cumulative 9 ans <40 %. La gravit de l'HTAP est fortement associ e la mortalit , et les patients SSc qui avaient une pression art rielle pulmonaire moyenne 45 mmHg avaient une survie de 33 % 3 ans. L'av nement des inh |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ibiteurs de l'ECA dans la crise r nale de la scl rodermie a eu un impact dramatique sur la survie, passant de <10 % 1 an dans l' re pr -inhibiteur de l'ECA >70 % de survie 3 ans l'heure actuelle. De plus, la survie 10 ans dans le SSc s'est am lior e, passant de <60 %dans les ann es 1970 > 66-78 % dans les ann es 1990, une tendance qui refl te la fois une d tection plus pr coce et une meilleure prise en charge des complications. Le terme scl rodermie est couramment utilis pour d crire un groupe de maladies localis es(Tableau382-1).Ces occurrences sont plus fr quentes chez les enfants que chez les adultes. Contrairement la SSc, la scl rodermie localis e est rarement compliqu e par le ph nom ne de Raynaud ou une atteinte importante des organes internes. Morphea se pr sente sous forme de plaques circulaires solitaires ou multiples de peau paissie ou, rarement, sous forme d'induration g n ralis e (morph e g n ralis e ou panscl rotique) ; les doigts sont pargn s. La scl rodermie lin aire - des stries de peau paissie, g n ralement dans un ou les deux membres inf rieurs - peut affecter les tissus sous-cutan s, entra nant une fibrose et une atrophie des structures de soutien, des muscles et des os. Chez les enfants, la croissance des os longs affect s peut tre retard e. Lorsque des l sions scl rodermiques lin aires traversent les articulations, des contractures importantes peuvent se d velopper. Les patients atteints de lcSSc coexistant avec des caract ristiques du LED, de la polymyosite et de la polyarthrite rhumato de peuvent pr senter une maladie mixte du tissu conjonctif (MCTD). Ce syndrome de chevauchement est g n ralement associ la pr sence de titres lev s d'auto-anticorps dirig s contre U1-RNP. La pr sentation initiale caract ristique est le ph nom ne de Raynaud associ aux doigts gonfl s et la myalgie. Progressivement, les caract ristiques lcSSc de la scl rodactylie, de la calcinose et de la t langiectasie cutan e se d veloppent. Des ruptions cutan es vocatrices de LED ( ruption malaire, photosensibilit ) ou de dermatomyosite ( ruption h liotrope sur les paupi res, ruption ryth mateuse sur les phalanges) surviennent. L'arthralgie est fr quente et certains patients d veloppent une polyarthrite rosive. Une fibrose pulmonaire et une HTAP isol e ou secondaire peuvent se d velopper. D'autres manifestations comprennent la dysmotilit sophagienne, la p ricardite, le syndrome de Sj gren et les maladies r nales, en particulier la glom rulon phrite membranaire. L' valuation en laboratoire indique des caract ristiques d'inflammation avec une ESR lev e et une hypergammaglobulin mie. Alors que les anticorps anti-U1RNP sont d tect s dans le s rum dans des titres lev s, les auto-anticorps sp cifiques de la SSc ne sont pas trouv s. Contrairement la SSc, les patients atteints de MCTDoften pr sentent un bon traitement responseto avec des glucocortico des, et le pronostic long terme est meilleur que celui de la SSc. La question de savoir si MCTD est une entit vraiment distincte ou plut t un sous-ensemble de SLE ou de SSc reste controvers e. La fasciite osinophilique est un trouble idiopathique rare associ une induration de la peau qui se d veloppe g n ralement rapidement. Les adultes sont principalement touch s. La peau a un aspect grossier de peau d'orange pav e. Contrairement la SSc, l'atteinte des organes internes est rare, et le ph nom ne de Raynaud et les auto-anticorps associ s la SSc sont absents. De plus, l'atteinte cutan e pargne les doigts. Pleine paisseur excisionalbiopsyofthelesionalskinrevealsfibrosisofthesubcutaneousfasciaandisgenerallyrequiredfordiagnosis.Inflammationandeosinophil infiltration in the fascia are variably present. Dans la phase aigu de la maladie, l' osinophilie du sang p riph rique peut tre importante. L'IRM semble tre un outil sensible pour le diagnostic de la fasciite osinophilique. Chez certains patients, la fasciite osinophilique survient en association avec ou avant des syndromes my lodysplasiques ou un my lome multiple. Le traitement par glucocortico des conduit une r solution rapide de l' osinophilie. En revanche, les changements de peau montrent g n ralement une am lioration lente et variable. Le pronostic des patients atteints de fasciite osinophilique est bon. 2166 DEFINITION, INCIDENCE, aND PrEVaLENCE Haralampos M. Moutsopoulos, Athanasios G. Tzioufas Le syndrome de Sj gren est une maladie auto-immune chronique volution lente caract ris e par une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines entra nant une x rostomie et une s cheresse oculaire. Environ un tiers des patients pr sentent des manifestations syst miques ; un nombre faible mais important de patients d veloppent un lymphome malin. La maladie se pr sente seule (syndrome de Sj gren primaire) ou en association avec d'autres maladies rhumatismales auto-immunes (syndrome de Sj gren secondaire) (Tableau 383-1). Les femmes d' ge moyen (ra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tio femmes/hommes, 9:1) sont principalement touch es, bien que le syndrome de Sj gren puisse survenir tout ge, y compris dans l'enfance. La pr valence du syndrome de Sj gren primaire est d'environ 0,5 1 %, tandis que 30 % des patients atteints de maladies rhumatismales auto-immunes souffrent du syndrome de Sj gren secondaire. Le syndrome de Sj gren se caract rise la fois par une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines et par une hyperr activit des lymphocytes B. Un processus de cellules B oligomonoclonales, caract ris par des immunoglobulines monoclonales cryopr cipitables (IgM ) ayant une activit de facteur rhumato de, est vident chez jusqu' 25 % des patients. Les s rums des patients atteints du syndrome de Sj gren contiennent souvent des auto-anticorps contre des antig nes non sp cifiques aux organes tels que les immunoglobulines (facteurs rhumato des) et des antig nes nucl aires et cytoplasmiques extractibles (Ro/SS-A, La/SS-B). L'auto-antig ne Ro/SS-A se compose de deux polypeptides (52 et 60 kDa, respectivement) en conjonction avec les ARN cytoplasmiques, tandis que la prot ine La/SS-B de 48 kDa est li e aux transcrits de la polym rase de l'ARN III. Les auto-anticorps contre les antig nes Ro/SS-A et La/SS-B sont g n ralement d tect s au moment du diagnostic et sont associ s un d but de maladie plus pr coce, une maladie plus longue, un largissement des glandes salivaires et une infiltration lymphocytaire plus intense des glandes salivaires mineures. Les principales cellules infiltrantes dans les glandes exocrines affect es sont les lymphocytes T et B activ s. Les lymphocytes T pr dominent dans les l sions l g res, tandis que les lymphocytes B sont dominants dans les l sions plus s v res. On trouve galement des macrophages et des cellules dendritiques. Il a t d montr que le nombre de macrophages positifs pour l'interleukine (IL) 18 est en corr lation avec l' largissement de la glande parotide et de faibles niveaux de la composante C4 du compl ment, qui sont tous deux des pr dicteurs ind sirables du d veloppement du lymphome. Les cellules canalaires andacinar pith liales semblent jouer un r le important dans l'initiation et la perp tuation des l sions auto-immunes. Ces cellules (1) expriment des mol cules de complexe de classe IImajorhistocompatibilit (CMH), des mol cules costimulantes et une expression aberrante d'auto-antig nes intracellulaires sur les membranes cellulaires et sont donc capables de fournir des signaux essentiels l'activation lymphocytaire ; (2) produisent de mani re inappropri e des cytokines pro-inflammatoires et des chimiokines lymphoattractantes n cessaires pour maintenir la l sion auto-immune et permettre la progression vers une formation plus sophistiqu e du centre germinal ectopique, ce qui se produit chez un cinqui me des patients ; et (3) expriment des r cepteurs fonctionnels de l'immunit inn e, en particulier les r cepteurs Toll-like (TLR) 3, 7 et 9, qui peuvent expliquer la perp tuation de la r ponse auto-immunitaire. Les cellules T et B infiltrantes ont tendance tre r sistantes l'apoptose. Il a t constat que les taux de facteur d'activation des lymphocytes B (BAFF) taient lev s chez les patients atteints du syndrome de Sj gren, en particulier ceux atteints d'hypergammaglobulin mie, et expliquent probablement cet effet antiapoptotique. Les cellules pith liales glandulaires semblent avoir un r le actif dans la production d'ABFF, qui peut tre exprim e et s cr t e apr s stimulation avec l'interf ron de type I ainsi qu'avec l'ARN double brin viral ou synth tique. Le facteur d clencheur de l'activation pith liale semble tre une infection ent rovirale persistante ( ventuellement avec des souches de coxsackievirus). Les signatures d'interf rons de type I et de type II ont t d crites dans les cellules pith liales canalaires et les cellules T,respectivement ;leur d tection implique que les interf rons exercent des effets directs et r gulateurs crois s sur le processus pathog ne. Un d faut de l'activit cholinergique m di e par le r cepteur M3 et la redistribution de la prot ine aquaporine 5 du canal hydrique, la fois la fonction principaleuro pith liale et la diminution des s cr tions glandulaires, ont t propos s. Molecularanalysisofhumanleukocyteantigen(HLA)classIIgenes a r v l que le syndrome de Sj gren, quelle que soit l'origine ethnique du patient, est fortement associ l'all le HLA DQA1*0501. Des tudes d'association l' chelle du g nome ont r v l une pr valence accrue des g nes de polymorphismes mononucl otidiques IRF-5 et STAT-4, qui participent l'activation de la voie de l'interf ron de type I. La majorit des patients atteints du syndrome de Sj gren pr sentent des sympt mes li s une diminution de la fonction lacrymale et salivaire. Chez la plupart des patients, le syndrome primaire suit une volution lente et b nigne. Les manifestations initiales peuvent tre une s cheresse muqueu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | se ou non sp cifique, et 8 10 ans peuvent s' couler entre les sympt mes initiaux et le d veloppement complet de la maladie. Le principal sympt me oral du syndrome de Sj gren est la s cheresse (x rostomie). Les patients signalent des difficult s avaler des aliments secs, une incapacit parler en continu, une abornensation, une augmentation des caries indentaires et des probl mes de port de proth ses compl tes. L'examen physique montre une muqueuse buccale s che, ryth mateuse et collante. Il y a atrophie des papilles filiformes sur le dos de la langue, et la salive des glandes majeures est soit non expressible, soit trouble. L' largissement de la parotide ou d'autres glandes salivaires majeures se produit chez les deux tiers des patients atteints du syndrome de Sj gren primaire, mais est rare chez les patients atteints du syndrome secondaire. Les tests diagnostiques comprennent la sialom trie, la sialographie et la scintigraphie. De nouvelles techniques d'imagerie, notamment l' chographie, l'IRM et la sialographie par r sonance magn tique des principales glandes salivaires, sont galement utilis es. La biopsie de la glande salivaire mineure labiale permet la confirmation histopathologique des infiltrats lymphocytaires focaux. L'atteinte oculaire est l'autre manifestation majeure du syndrome de Sj gren. Les patients d crivent g n ralement une sensation sableuse ou graveleuse sous les paupi res. D'autres sympt mes comprennent des br lures, une accumulation de s cr tions dans les brins pais au niveau du canthi interne, une diminution des d chirures, des rougeurs, des d mangeaisons, une fatigue oculaire et une photosensibilit accrue. Ces sympt mes, qui d finissent la k ratoconjonctivite s che, sont attribu s la destruction de l' pith lium conjonctival corn en et bulbaire. L' valuation diagnostique de la k ratoconjonctivite s che comprend la mesure du d bit lacrymal par SchirmerItestanddeterminationoftearcomposition, avec valuation du temps de rupture lacrymale ou de la teneur en lysozyme lacrymal. L'examen la lampe fente de la corn e et de la conjonctivaafterrosebengal stainingrevealspunctuate corneal ulcerations and attached filaments of corneal epithelium. L'implication d'autres glandes exocrines, qui se produit moins fr quemment, comprend une diminution des s cr tions des glandes muqueuses de l'arbre respiratoire sup rieur et inf rieur, entra nant une s cheresse du nez, de la gorge et de la trach e (x rotrach e). En outre, une diminution de la s cr tion des glandes exocrines du tractus gastro-intestinal entra ne une atrophie de la muqueuse sophagienne, une gastrite atrophique et une pancr atite subclinique. Une dyspareuniaduetodryness des organes g nitaux externes et de la peau s che peut galement survenir. Des manifestations extraglandulaires (syst miques) sont observ es chez un tiers des patients atteints du syndrome de Sj gren (tableau 383-2), mais sont tr s rares chez les patients dont le syndrome de Sj gren est associ au tissu lympho de associ la mucosite a rhumato de. arthrite Les patients atteints du syndrome de Sj gren primaire signalent plus souvent une fatigabilit facile, une fi vre de bas grade, un ph nom ne de Raynaud, des myalgies et des arthralgies. La plupart des patients hospitalis s atteints du syndrome de Sj gren primaire pr sentent au moins un pisode d'arthrite non rosive au cours de leur maladie. Les manifestations d'atteinte pulmonaire sont souvent videntes histologiquement mais sont rarement importantes cliniquement. La toux s che est themajormanifestationthatisattributedtosmallairwaydisease. L'atteinte r nale comprend la n phrite interstitielle, cliniquement manifest e par une hyposth nurie et un dysfonctionnement tubulaire r nal avec ou sans acidose. Une acidose non trait e peut entra ner une n phrocalcinose. La glom rulon phrite est une d couverte rare qui survient chez les patients atteints de cryoglobulin mie mixte ou de lupus ryth mateux diss min chevauchant le syndrome de Sj gren. La vascularite affecte les petits et moyens vaisseaux. Les caract ristiques cliniques les plus courantes sont le purpura, l'urticaire r currente, les ulc rations cutan es, la glom rulon phrite et la monon vrite multiplexe. Diff rents auto-anticorps peuvent d terminer l'expression clinique de la maladie. Patients positifs l'auto-anticorps anticentrom re pr sents avec un tableau clinique similaire celui de la scl rodermie limit e (chap. 382). Les anticorps antimitochondriaux peuvent impliquer une atteinte h patique sous la forme d'une cirrhose biliaire primitive (chap. 369). Des auto-anticorps dirig s contre le 21-hydroxylate ont r cemment t d crits chez pr s de 20 % des patients ; leur pr sence est associ e une r ponse surr nalienne mouss e. Centralnervoussysteminvolvementisralyrecognized.Afewcases ofmyelitisassociatedwithantibodytoaquaporin4havebeendescribed. Le lymphome est une manifestation bien connue du syndrome de Sj gren qui se manif |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | este g n ralement plus tard dans la maladie. L' largissement persistant de la glande parotide, le purpura, la leucop nie, la cryoglobulin mie, les faibles niveaux de compl ment C4 et les centres germinaux ectopiques dans les chantillons de biopsie de la glande salivaire mineure sont des manifestations sugg rant le d veloppement du lymphome.Itisint ressant que le th sameriskfactorsaccountforglomerulonephritisandlymphoma et que ces facteurs de risque sont ceux qui conf rent un risque accru de mortalit . La plupart des lymphomes sont des lymphomes extraganglionnaires de faible grade cellules de la zone marginale B et sont g n ralement d tect s accidentellement lors de l' valuation de la biopsie labiale. Les ganglions lymphatiques touch s sont g n ralement p riph riques. Les taux de survie sont diminu s chez les patients pr sentant des sympt mes B, une masse ganglionnaire >7 cm de diam tre et un grade histologique lev ou interm diaire. Les tests de laboratoire de routine dans le syndrome de Sj gren r v lent une l g re an mie normochrome normocytaire. Une vitesse de s dimentation rythrocytaire lev e est observ e chez ~70 % des patients. Le syndrome de Sj gren primaire est diagnostiqu si (1) le patient pr sente une s cheresse oculaire et/ou buccale, (2) les tests oculaires r v lent une k ratoconjonctivite siccale, (3) l' valuation buccale r v le les manifestations classiques du syndrome et/ou(4) le s rum du patient r agit avec les auto-antig nes Ro/SS-A et/ou La/SS-B. Une biopsie labiale est n cessaire lorsque le diagnostic est incertain ou pour exclure d'autres conditions pouvant provoquer une s cheresse buccale ou oculaire ou un largissement de la glande parotide (tableaux 383-3 et 383-4). Les crit res de diagnostic valid s ont t tablis par une tude europ enne et par une tude am ricaine encore am lior es par un groupe d' tudes europ en et am ricain (tableau 383-5).L'infection par le virus de l'h patite C doit tre exclue car, en dehors des tests s rologiques, le tableau clinico-pathologique est presque identique celui du syndrome de Sj gren. L' largissement des glandes salivaires majeures, en particulier chez les patients s ron gatifs, devrait faire suspecter un syndrome li aux IgG4, qui peut galement se pr senter sous forme de pancr atite chronique, de n phrite interstitielle, de fibrose r trop riton ale et d'aortite. Le traitement du syndrome de Sj gren vise soulager les sympt mes et limiter les effets locaux dommageables de la x rostomie chronique et de la k ratoconjonctivite par substitution ou stimulation des s cr tions manquantes (Fig. 383-1). Manque d'auto-anticorps contre Ro/SS-A et/ou La/SS-B Infiltrats lympho des des glandes salivaires par les lymphocytes T CD8+ En association avec Pr sence d'auto-anticorps Infiltrats lympho des des glandes salivaires par les lymphocytes T CD4+ En association avec Manque d'auto-anticorps contre Ro/SS-A et/ou La/SS-B 2168 taBle 383-5 reVISeD InternatIOnal ClaSSIfICatIOn CrIterIa fOr Sj gren'S SynDrOMea,b,c I. Sympt mes oculaires : une r ponse positive au moins une des trois questions valid es. 1. Avez-vous des yeux secs quotidiens, persistants et g nants depuis plus de 3 mois ? 2. Avez-vous une sensation r currente de sable ou de gravier dans les yeux ? 3. Utilisez-vous des substituts lacrymaux plus de trois fois par jour ? II. Sympt mes oraux : une r ponse positive au moins une des trois questions valid es. 1. Avez-vous eu une sensation quotidienne de bouche s che pendant plus de 3 mois ? 2. Avez-vous eu des glandes salivaires r currentes ou constamment enfl es l' ge adulte ? 3. Buvez-vous fr quemment des liquides pour vous aider avaler des aliments secs ? III. Signes oculaires : preuve objective d'atteinte oculaire d finie comme un r sultat positif au moins l'un des deux tests suivants : 1. Test I de Shirmer, effectu sans anesth sie ( 5 mm en 5 min) 2. Score Rose Bengale ou autre score de colorant oculaire ( 4 selon le syst me de notation de van Bijsterveld) IV. Histopathologie : Dans la siaload nite lymphocytaire focale des glandes salivaires mineures, avec un score de mise au point 1. V. Atteinte des glandes salivaires : preuve objective d'atteinte des glandes salivaires d finie par un r sultat positif au moins un des tests diagnostiques suivants : 1. D bit salivaire entier non stimul ( 1,5 mL en 15 min) 2. Sialographie parotidienne 3. Scintigraphie des glandes salivaires VI. Anticorps dans le s rum contre les antig nes Ro/SS-A ou La/SS-B, ou les deux. aCrit res d'exclusion : radioth rapie ant rieure de la t te et du cou, infection par l'h patite C, sida, lymphome pr existant, sarco dose, maladie du greffon contre l'h te, utilisation de m dicaments anticholinergiques. bSyndrome de Sj gren primaire : quatre des six l ments, tant que l' l ment IV (histopathologie) ou VI (s rologie) est positif ; ou trois des quatre crit res objectifs (III, IV, V, VI). cDans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le cas de patients pr sentant une maladie potentiellement associ e (par exemple, une autre maladie du tissu conjonctif bien d finie), la pr sence de l' l ment I ou de l' l ment II plus deux l ments parmi les l ments III, IV et V peut tre consid r e comme indicative du syndrome de Sj gren secondaire. Source : De C Vitali et al : Ann Rheum Dis 61:554, 2002. 2002 avec la permission de BMJ Publishing Group Ltd. viter les zones fumeurs, les environnements venteux et faible humidit , les m dicaments action anticholinergique, les diur tiques Lubrification Larmes artificielles sans conservateurs, solutions lectrolytiques tamponn es au bicarbonate Hygi ne orale apr s chaque repas Application topique de fluorure Lubrification Eau Stimulation locale Pas de sucre, pastilles aromatis es ou gomme Stimulation syst mique Comme pour les yeux secs Candidose orale Occlusion du canal nasolacrimal (temporaire ou permanente) ; lentilles de contact souples ; transplantation corn enne Manifestations glandulaires Manifestations extraglandulaires Agrandissement de la glande parotide Bouche s che Arthrite Protection contre le froid : gants Ph nom ne de Raynaud Acidose tubulaire substitutive Bicarbonate CHOP + traitement anti-CD20 Vasculite Traitement standard Lymphome Hydroxyquine (200 400 mg/d) ou m thotreate (0,2-0,3 mg/kg de poids corporel par semaine) plus Predone (10 mg/jour) FIGUrE 383-1 Algorithme de traitement du syndrome de Sj gren. CHOP, cyclophosphamide, adriamycine (hydroxydaunorubicine), vincristine (oncovine) et prednisone. Pour remplacer les larmes d ficientes, plusieurs pr parations ophtalmiques sont facilement disponibles (hydroxypropyl m thylcellulose ; alcool polyvinylique ; m thylcellulose 0,5% ; Hypo Tears). Si des ulc rations corn ennes sont pr sentes, des correctifs oculaires et des pommades l'acide borique sont recommand s. Certains m dicaments susceptibles de diminuer les s cr tions lacrymales et salivaires, tels que les diur tiques, les antihypertenseurs, les anticholinergiques et les antid presseurs, doivent tre vit s. Pour la x rostomie, le meilleur substitut est l'eau. Les gels d'acide propionique peuvent tre utilis s pour traiter la s cheresse vaginale. Pour stimuler les s cr tions, l'administration orale de pilocarpine (5 mg trois fois par jour) ou de c vimeline (30 mg trois fois par jour) semble am liorer les manifestations de la siccit , et les deux sont bien tol r es. L'hydroxychloroquine (200 mg) est utile pour les arthralgies et l'arthrite l g re. Les patients atteints d'acidose tubulaire r nale doivent recevoir du bicarbonate de sodium par voie orale (0,5-2 mmol/kg en quatre doses fractionn es). Les glucocortico des (1 mg/kg par jour) et/ou les agents immunosuppresseurs (par exemple, le cyclophosphamide) sont indiqu s uniquement pour le traitement de la vascularite syst mique. Les agents anti-facteur de n crose tumorale sont inefficaces. L'anticorps monoclonal contre CD20 semble tre efficace chez les patients atteints d'une maladie syst mique, en particulier chez ceux atteints de vascularite, d'arthrite et de fatigue. La combinaison de l'anti-CD-20 avec un r gime CHOP classique (cyclosporine, adriamycine [hydroxydaunorubicine], vincristine [oncovine] et prednisone) entra ne une augmentation des taux de survie chez les patients atteints de lymphomes de haut grade. les spondyloarthritides Joel D. Taurog, John D. Carter Les spondyloarthritides sont un groupe de troubles qui se chevauchent et qui partagent certaines caract ristiques cliniques et associations g n tiques. Ces troubles comprennent la spondylarthrite ankylosante (SA), l'arthrite r active, l'arthrite psoriasique et la spondylarthrite, l'arthrite ent ropathique et la spondylarthrite, la spondylarthrite juv nile (SpA) et la SpA indiff renci e. Les similitudes dans les manifestations cliniques et la pr disposition g n tique sugg rent que ces troubles partagent des m canismes pathog nes. La SA est un trouble inflammatoire de cause inconnue qui affecte principalement le squelette axial ; les articulations p riph riques et les structures extra-articulaires sont galement fr quemment impliqu es. La maladie commence g n ralement au cours de la deuxi me ou de la troisi me d cennie ; la pr valence homme-femme se situe entre 2:1 et 3:1. Le terme spondyloarthrite axiale entre en usage courant, tay par des crit res formul s en 2009 (Tableau 384-1). Cette classification comprend la fois les SA d finies et les stades pr coces qui ne r pondent pas encore aux crit res classiques de la SA, mais elle comprend probablement galement d'autres conditions ayant une histoire naturelle diff rente. La SA montre une corr lation frappante avec l'antig ne d'histocompatibilit HLA-B27 et se produit dans le monde entier peu pr s en proportion de la pr valence de la B27 (chap. 373e). Chez les Blancs d'Am rique du Nord, la pr valence de la B27 est de 7 %, alors qu'elle est de 90 % chez les patients atteint |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de SA, ind pendamment de la gravit de la maladie. Dans les enqu tes aupr s de la population, la SA est pr sente chez 1 6 % des adultes h ritant de la vitamine B27, alors que la pr valence est de 10 30 % chez les parents au premier degr de la vitamine B27+. Le taux de concordance chez les jumeaux identiques est d'environ 65 %. La sensibilit la SA est largement d termin e par des facteurs g n tiques, la B27 comprenant moins de la moiti de la composante g n tique. L'analyse du polymorphisme mononucl otidique (SNP) l' chelle du g nome a identifi plus de 30 all les de sensibilit suppl mentaires. Douleur dorsale inflammatoire l'IRM tr s vocatrice d'ITI selon le crit re de New York modifi Bonne r ponse NSAIDsh Ant c dents familiaux de SpAi aSensibilit 83 %, sp cificit 84 %. Le bras d'imagerie (sacroiliite) seul a une sensibilit de 66 % et une sp cificit de 97 %. bOed me et/ou ost ite de la moelle osseuse sur une courte r cup ration d'inversion de tau (STIR) ou une image T1 am lior e par le gadolinium. cGrade bilat rale 2 ou grade unilat ral 3 ou 4. dVoir le texte pour les crit res. ePassif ou pr sent, diagnostiqu par un m decin. fPassif ou pr sent douleur ou sensibilit l'examen lors de l'insertion du calcan um du tendon d'Achille ou du fascia plantaire. gPassif ou pr sent, confirm par un ophtalmologiste. hSoulagement substantiel des maux de dos 24 48 h apr s une dose compl te d'AINS. iParents de premier ou de deuxi me degr atteints de spondylarthrite ankylosante (AS), de psoriasis, d'uv ite, d'arthrite r active (ReA) ou de maladie inflammatoire de l'intestin (IBD). jApr s l'exclusion d'autres causes de CRP lev e. Abr viations : ASAS, Assessment of Spondyloarthritis International Society ; CRP, prot ine C-r active ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens ; SpA, spondyloarthrite. Source : De M Rudwaleit et al : Ann Rheum Dis 68:777, 2009. Copyright 2009, avec la permission de BMJ Publishing Group Ltd. La sacroiliite est souvent la premi re manifestation de la SA. La connaissance de sa pathologie provient la fois des tudes de biopsie et d'autopsie qui couvrent une gamme de dur es de maladie. La synovite et la moelle myxo de repr sentent les premiers changements, suivis du pannus et du tissu de granulation sous-chondral. L' d me de la moelle osseuse, l'enth site et la diff renciation des chondro des sont galement pr sents. Les macrophages, les lymphocytes T, les plasmocytes et les ost oclastes sont r pandus. Finalement, les marges articulaires rod es sont progressivement remplac es par la r g n ration du fibrocartilage, puis par l'ossification. L'articulation peut devenir totalement oblit r e. Dans la colonne vert brale, les chantillons tudi s ont t soit r s qu s chirurgicalement un stade avanc de la maladie, soit pr lev s lors d'autopsies. Il y a un tissu de granulation inflammatoire dans le tissu conjonctif paravert bral la jonction de l'anneau fibreux et de l'os vert bral, et dans certains cas le long de tout l'anneau externe. Les fibres annulaires externes sont rod es et ventuellement remplac es par de l'os, formant le d but d'un syndesmophyte, qui se d veloppe ensuite par ossification endochondrale continue, reliant finalement les corps vert braux adjacents. La progression ascendante de ce processus conduit la colonne vert brale en bambou . D'autres l sions de la colonne vert brale comprennent l'ost oporose diffuse (perte de l'os trab culaire malgr l'accr tion de l'os p riostique), l' rosion des corps vert braux au bord du disque, la mise au carr ou le barillet des vert bres, et l'inflammation et la destruction de la bordure disque-os. L'arthrite inflammatoire des articulations apophyseuses (facettes) est fr quente, avec une synovite, une inflammation au niveau de la fixation osseuse de la capsule articulaire et du tissu de granulation de la moelle osseuse sous-chondrale. L' rosion du cartilage articulaire par le pannus est souvent suivie d'une ankylose osseuse. Cela peut pr c der la formation de syndesmophytes reliant les disques adjacents. La densit min rale osseuse est diminu e dans la colonne vert brale et le f mur proximal au d but de l' volution de la maladie. La synovite p riph rique dans la SA pr sente une vascularit marqu e, qui est galement vidente en tant que macrovascularit tortueuse observ e pendant l'arthroscopie. L'hyperplasie de la couche de rev tement, l'infiltration lympho de et la formation du pannus sont galement pr sentes. Les rosions cartilagineuses centrales caus es par la prolif ration du tissu de granulation sous-chondral sont fr quentes. Elles devraient : Les Spondyloarthritides 2170 ont soulign que les caract ristiques de l'arthrite p riph rique dans la SA et d'autres formes de SpA sont similaires et distinctes de celles de la polyarthrite rhumato de. L'inflammation de l'enth se fibrocartilagineuse, la r gion o un tendon, un li |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gament ou une capsule articulaire se fixe l'os, est une l sion caract ristique de la SA et d'autres SpA, la fois au niveau des sites axiaux et p riph riques. L'enth site est associ e un d me pro minent de la moelle osseuse adjacente et se caract rise souvent par des l sions rosives qui finissent par subir une ossification. Une inflammation intestinale subclinique a t observ e dans le c lon ou l'il on distal chez la majorit des patients atteints de SpA. L'histologie est d crite ci-dessous sous Arthrite ent ropathique . La pathogen se de la SA est m diation immunitaire, mais il existe peu de preuves directes de l'auto-immunit sp cifique de l'antig ne, et il existe des preuves sugg rant davantage une pathogen se auto-inflammatoire. L'incertitude demeure quant au site principal d'initiation de la maladie. La r ponse dramatique du bloqueur th rapeutique de la scl rose en plaques (TNF- ) indique que cette cytokine joue un r le central dans l'immunopathogen se de la SA. D'autres g nes li s aux voies du TNF montrent une association avec la SA, y compris TNFRSF1A, LTBR et TBKBP1. Des preuves plus r centes impliquent fortement la voie des cytokines interleukine (IL) 23/IL-17 dans la pathogen se de la SA. Au moins cinq g nes de cette voie montrent une association avec la SA, y compris IL23R, PTER4, IL12B, CARD9 et TYK2. Tous ces g nes sont galement associ s la maladie inflammatoire de l'intestin (MII), et trois d'entre eux sont associ s au psoriasis. Les taux s riques d'IL-23 et d'IL-17 sont lev s chez les patients atteints de SA. Les souris exprimant des niveaux lev s d'IL-23 montrent une infiltration spontan e dans les entheses des cellules CD3+CD4 CD8 portant les r cepteurs de l'IL-23 et produisant l'IL-17 et l'IL-22. Cette d couverte sugg re la possibilit que les cellules immunitaires inn es sp cifiques au site puissent jouer un r le essentiel dans la sp cificit anatomique des l sions. Les mastocytes et, dans une moindre mesure, les neutrophiles semblent tre les principales cellules productrices d'IL-17 dans l'arthrite p riph rique, tandis que les neutrophiles producteurs d'IL-17 sont pr dominants dans les articulations apophyseuses. Des taux lev s de lymphocytes T circulants exprimant les r cepteurs de l'IL-23 et produisant de l'IL-17 ont t trouv s chez les patients atteints de SA. D'autres g nes associ s codent pour d'autres cytokines ou r cepteurs de cytokines (IL6R, IL1R1, IL1R2, IL7R, IL27), des facteurs de transcription impliqu s dans la diff renciation des cellules immunitaires (RUNX3, EOMES, BACH2, NKX2-3, TBX21), ou d'autres mol cules impliqu es dans l'activation ou la r gulation des r ponses immunitaires inflammatoires (FCGR2A, ZMIZ1, nos2,ICOSLG). L'articulation sacro-iliaque enflamm e est infiltr e de lymphocytes T CD4+ et CD8+ et de macrophages et pr sente des taux lev s de TNF- , en particulier au d but de la maladie. Un facteur de croissance transformant (TGF ) abondant a t trouv dans des l sions plus avanc es. La synovite p riph rique de la SA et des autres spondyloarthritides est caract ris e par des neutrophiles, des macrophages exprimant CD68 et CD163, des lymphocytes T CD4+ et CD8+ et des lymphocytes B. Il existe une coloration importante de la mol cule d'adh sion intercellulaire 1 (ICAM-1), de la mol cule d'adh sion cellulaire vasculaire 1 (VCAM-1), de la m talloprot inase matricielle 3 (MMP-3) et des prot ines li es aux my lo des 8 et 14 (MRP-8 et MRP-14). Contrairement la polyarthrite rhumato de (PR) synoviale, les complexes prot ine citrullin e et cartilagegp39peptide-majorhistocompatibilit (CMH) sont absents. Cependant, des prot ines citrullin es peuvent tre observ es dans la circulation. Aucun v nement sp cifique ou agent exog ne qui d clenche l'apparition de la maladie n'a t identifi , bien que des caract ristiques qui se chevauchent avec l'arthrite r active et les MICI et l'implication de la voie IL- 23/IL-17 sugg rent que les bact ries ent riques peuvent jouer un r le, et des micro-dommages dus au stress m canique sur les sites enth siens ont galement t impliqu s. Il est fermement tabli que HLA-B27 joue un r le direct dans la pathogen se de la SA, butitspreciseroleatthemolecularlevelremainsunresolved. Les rats transg niques pour HLA-B27 d veloppent de l'arthrite et de la spondylarthrite, et cela n'est pas affect par l'absence de CD8.Il semble que la pr sentation du peptide classique aux lymphocytes T CD8+ ne soit pas le principal m canisme de la maladie. Cependant, l'association de ASwithERAP1, qui influence fortement le r pertoire peptidique du CMH de classe I, ne se trouve que chez les patients B27+, ce qui sugg re que la liaison peptidique la B27 est n anmoins importante. Les paires d'all les ERAP1 trouv es chez les patients atteints de SA montrent une activit peptidase diminu e, par rapport celles trouv es chez les t moins sains. La cha ne lourde B27 a une tendance inhabituelle mal se replier, un processus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | qui peut tre pro-inflammatoire. Geneticandfunctionalstudiesinhumanshavesuggestedarolefornatural killer (NK) cells in AS, possibly through interaction with B27 heavy chain homodimers. Les rats B27 tendance SpA pr sentent une fonction d fectueuse des cellules dendritiques et partagent avec les patients atteints de SA une signature d'expression g nique interf ron inverse caract ristique dans les cellules pr sentatrices d'antig nes. La nouvelle formation osseuse dans la SA semble tre largement bas e sur la formation osseuse enchondrale et ne se produit que dans le compartiment p rioste. Elle est corr l e un manque de r gulation de la voie de signalisation Wnt, qui contr le la diff renciation des cellules m senchymateuses en ost ophytes, par les inhibiteurs DKK-1 et la scl rostine. Les preuves indirectes et les donn es provenant de mod les animaux impliquent galement des prot ines morphog niques osseuses, des prot ines h r ditaires et la prostaglandine E2. Il existe une vive controverse quant savoir si la formation de nouveaux os vert braux dans la SA est une s quelle de l'inflammation ou si elle survient ind pendamment de l'inflammation. La deuxi me hypoth se est bas e sur l'observation que la formation de syndesmophytes n'est pas supprim e par un traitement anti-TNF- qui supprime puissamment l'inflammation. Le TNF- est galement un inducteur connu de la DKK-1, qui inhibe la formation osseuse. Des tudes r centes d'imagerie par r sonance magn tique (IRM) sugg rent que ce sont les l sions inflammatoires vert brales qui subissent une m taplasie de la graisse (augmentation du signal pond r T1) qui sont le site pr dominant des syndesmophytes ult rieurs malgr le traitement anti-TNF- , alors que les l sions inflammatoires aigu s pr coces disparaissent. Une tude r cente a sugg r que le taux de formation de syndesmophytes diminue apr s >4 ans de traitement anti-TNF- . Les sympt mes de la maladie sont g n ralement remarqu s pour la premi re fois la fin de l'adolescence ou au d but de l' ge adulte ; l' ge m dian dans les pays occidentaux est d'environ 23 ans. Chez 5 % des patients, les sympt mes commencent apr s l' ge de 40 ans. Le sympt me initial est g n ralement une douleur sourde, insidieuse au d but, ressentie profond ment dans la r gion lombaire ou fessi re inf rieure, accompagn e d'une raideur matinale lombaire pouvant durer jusqu' quelques heures, qui s'am liore avec l'activit et le retour apr s l'activit . Avec les moisinafewmonts,la douleur est g n ralement devenue persistante et bilat rale. L'exacerbation nocturne de la douleur oblige souvent le patient se lever et se d placer. Chez certains patients, la sensibilit osseuse (refl tant vraisemblablement une enth site ou une ost ite) peut accompagner les maux de dos ou la raideur, tandis que chez d'autres, elle peut tre la plainte pr dominante. Les sites communs comprennent les jonctions costosternales, les apophyses pineuses, les cr tes iliaques, les grands trochanters, les tub rosit s ischiatiques, les tubercules tibiaux et les talons. L'arthrite de la hanche et de l' paule (articulation radiculaire ) est consid r e comme faisant partie de la maladie axiale. L'arthrite de la hanche survient chez 25 35 % des patients. L'arthrite de l' paule est beaucoup moins fr quente. Une arthrite s v re isol e de la hanche ou des douleurs thoraciques osseuses peuvent tre la plainte qui se pr sente, et la maladie symptomatique de la hanche peut dominer le tableau clinique. L'arthrite des articulations p riph riques autres que les hanches et les paules, g n ralement asym trique, survient chez jusqu' 30 % des patients. Les douleurs cervicales et les raideurs dues l'atteinte de la colonne cervicale sont g n ralement des manifestations relativement tardives, mais sont parfois des sympt mes dominants. Les patients rares, en particulier dans le groupe d' ge plus avanc , pr sentent principalement des sympt mes constitutionnels. La SA a souvent un d but juv nile dans les pays en d veloppement. L'arthrite p riph rique et l'enth site pr dominent g n ralement, les sympt mes axiaux survenant la fin de l'adolescence. Au d part, les r sultats physiques refl tent le processus inflammatoire. Les r sultats les plus sp cifiques impliquent une perte de mobilit de la colonne vert brale, avec limitation de la flexion ant rieure et lat rale et de l'extension de la colonne lombaire et de l'expansion thoracique. La limitation des mouvements est g n ralement disproportionn e par rapport au degr d'ankylose osseuse et on pense qu'elle refl te ventuellement les spasmes musculaires secondaires la douleur et l'inflammation. Douleur dans les articulations sacro-iliaques mayelicitedeitherwithdirectpressureorwithstressonthejoints.In addition,there is commonlytenderness uponpalpationofthe posterior spous processes and other sites of symptomatic ossey tenderness. ThemodifiedSchobertestisausefulmeasureoflumbarspineflexion. Le patient se t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ient debout, talons joints, et des marques sont faites sur la colonne vert brale au niveau de la jonction lombo-sacr e (identifi e par ahorizontalline entre les postosuperioriliacspines) et 10 cm au-dessus. Le patient se penche ensuite vers l'avant au maximum avec les genoux compl tement tendus, et la distance entre les deux marques est mesur e. Cette distance augmente de 5 cm dans le cas de la normalmobilit et de < 4cminthecaseofdecreasedmobility.Chest expansion is measured as the difference between maximal inspiration andmaximalforcedexpirationinthefourthintercostalspaceinmalesor just below the breasts in female, with the patient's hands resting on or just behind the head. L'expansion normale de la poitrine est 5 cm. La flexion lat rale mesure la distance parcourue par le majeur du patient le long de la jambe avec une flexion lat rale maximale. La normale est >10 cm. Une limitation ou une douleur avec le mouvement des hanches ou des paules est g n ralement pr sente si ces articulations sont impliqu es. Il convient de souligner qu'au d but de l' volution des cas b nins, les sympt mes peuvent tre subtils et non sp cifiques, et l'examen physique peut ne pas tre r v lateur. L' volution de la maladie est extr mement variable, allant de l'individu pr sentant une l g re raideur et des radiographies normales au patient pr sentant une colonne vert brale totalement fusionn e et une arthrite bilat rale s v re de la hanche, accompagn e d'une arthrite p riph rique s v re et de manifestations extra-articulaires. La douleur a tendance tre persistante au d but de la maladie et intermittente plus tard, avec une alternance d'exacerbations et de p riodes de repos. Dans un cas grave typique non trait avec progression de la spondylarthrite vers la formation de syndesmophytes, la posture du patient subit des changements caract ristiques, avec lordose lombaire oblit r e, atrophie de la fesse et cyphose thoracique accentu e. Il peut y avoir une courbure avant du cou ou des contractures de flexion au niveau des hanches, compens es par une flexion au niveau des genoux. La progression de la maladie peut tre estim e cliniquement partir de la perte de hauteur, de la limitation de l'expansion de la poitrine et de la flexion de la colonne vert brale, et de la distance entre l'occiput et le mur. Occasionnellement, des personnes sont rencontr es avec des malformations avanc es qui d clarent n'avoir jamais eu de sympt mes significatifs. Les facteurs les plus pr dictifs de la progression radiographique (voir ci-dessous) sont la pr sence de syndesmophytes existants, de facteurs inflammatoires lev s et le tabagisme. Dans certaines tudes, mais pas toutes, l'apparition de la SA l'adolescence et l'atteinte pr coce de la hanche sont en corr lation avec un pronostic plus d favorable. Chez les femmes, la SA a tendance voluer moins fr quemment vers une ankylose spinale totale, bien qu'il puisse y avoir une pr valence accrue d'ankylose cervicale isol e et d'arthrite p riph rique. Dans les pays industrialis s, l'arthrite p riph rique (distale par rapport aux hanches et aux paules) survient chez moins de la moiti des patients atteints de SA, habituellement la malaria,alors que dans les pays en d veloppement, la pr valence est beaucoup plus lev e, avec une apparition g n ralement pr coce dans l' volution de la maladie. La grossesse n'a pas d'effet constant sur la SA, les sympt mes s'am liorant, restant les m mes ou se d t riorant chez un tiers des patientes enceintes, respectivement. La complication la plus grave de la maladie de la colonne vert brale est la fracture de la colonne vert brale, qui peut survenir m me avec un traumatisme mineur de la colonne vert brale rigide et ost oporotique. La colonne cervicale inf rieure est le plus souvent impliqu e. Ces fractures sont souvent d plac es et causent des l sions de la moelle pini re. Une enqu te r cente a sugg r un risque de fracture >10 % au cours de la vie. Occasionnellement, une fracture par une jonction discovert brale et une arcade neurale adjacente, appel e pseudoarthrose, la plus fr quente dans la colonne vert brale thoraco-lombaire, peut tre une source non reconnue de douleur localis e persistante et/ou de dysfonctionnement neurologique. Le Wedgingofthoracicvertebraeiscommonand est corr l une cyphose accentu e. La manifestation extra-articulaire la plus fr quente est l'uv ite ant rieure aigu , qui survient chez jusqu' 40 % des patients et peut pr c der la spondylarthrite. Les attaques sont typiquement unilat rales,provoquant douleur,photophobie et augmentation de la larmoiement. Ceux-ci ont tendance se reproduire, souvent dans l' il oppos . Les cataractes et le glaucome secondaire ne sont pas des s quelles rares. Jusqu' 60 % des patients atteints de SA ont une inflammation du c lon ou de l'il on. Ceci est g n ralement asymptomatique, mais une MICI franche survient chez 5 10 % des patients atteints de SA (voir Arthrite ent ropathique ci |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | -dessous). Environ 10 % des patients r pondant aux crit res de la SA souffrent de psoriasis (voir Rhumatisme psoriasique ci-dessous). L'insuffisance aortique, conduisant parfois une insuffisance cardiaque congestive, survient chez un petit pourcentage de patients, parfois un stade pr coce. Une insuffisance cardiaque du troisi me degr peut tre associ e une insuffisance aortique. Les l sions pulmonaires subcliniques et le dysfonctionnement cardiaque peuvent tre relativement fr quents. La fibrose du lobe pulmonaire et le syndrome du lobe pulmonaire sup rieur sont des complications tardives rares. La fibrose r trop riton ale est une affection associ e rare. Il a t rapport que la prostatite avait une pr valence accrue. L'amylose est rare (chap. 137). Plusieurs mesures valid es de l'activit de la maladie et des r sultats fonctionnels sont largement utilis es dans l' tude et la gestion de la SA, en particulier l'indice d'activit de la spondylarthrite ankylosante de Bath 2171 (BASDAI) et le score d'activit de la spondylarthrite ankylosante (ASDAS), deux mesures de l'activit de la maladie ; l'indice fonctionnel de la spondylarthrite ankylosante de Bath (BASFI), une mesure des activit s de limitation de la vie quotidienne ; et plusieurs mesures des changements radiographiques. Le score Harris hip, bien que non sp cifique la SA, peut tre utile. Malgr la persistance de la maladie, la plupart des patients continuent avoir un emploi r mun r . Certaines tudes sur la survie dans la SA, mais pas toutes, ont sugg r que la SA raccourcit la dur e de vie, par rapport la population g n rale. La mortalit attribuable la SA est en grande partie le r sultat d'un traumatisme rachidien, d'une insuffisance aortique, d'une insuffisance respiratoire, d'une n phropathie amylo de ou de complications th rapeutiques telles qu'une h morragie gastro-intestinale sup rieure. L'impact du traitement anti-TNF sur les r sultats et la mortalit n'est pas encore connu, l'exception d'une am lioration significative de la productivit au travail. Aucun test de laboratoire ne permet de diagnostiquer la SA. Dans la plupart des groupes ethniques, HLAB27 est pr sent chez 80 90 % des patients. La vitesse de s dimentation des rythrocytes (ESR)et la prot ine C r active (CRP) sont souvent,mais pas toujours, lev es. Mildan mie peut- tre pr sente. Les patients atteints d'une maladie s v re peuvent pr senter un niveau lev de phosphatase alcaline. Un niveau lev de s rumIgAlevelsont fr quents. Le facteur rhumato de, le peptide citrullin anti-cyclique (CCP) et les anticorps antinucl aires (ANA) sont largement absents, sauf s'ils sont caus s par une maladie coexistante, bien que des ANA puissent appara tre avec un traitement anti-TNF. Les taux circulants de lymphocytes T CD8+ ont tendance tre faibles, et les taux de m talloprot inase 3 de la matrice s rique sont en corr lation avec l'activit de la maladie. Le liquide synovial des articulations p riph riques de la SA est inflammatoire de mani re non sp cifique. Dans les cas de restriction des mouvements de la paroi thoracique, une diminution de la capacit vitale et une augmentation de la capacit r siduelle fonctionnelle sont courantes, mais la circulation de l'air est normale et la fonction ventilatoire est g n ralement bien maintenue. Une sacroiliite radiographiquement d montrable, g n ralement sym trique, est finalement pr sente dans la SA. Les premiers changements par radiographie standard sont le flou des marges corticales de l'os sous-chondral, suivi des rosions et de la scl rose. La progression des rosions conduit un pseudo- vanouissement de l'espace articulaire ; lorsque l'ankylose fibreuse puis osseuse survient, les articulations peuvent s'effacer. Dans la colonne lombaire, la progression de la maladie entra ne un redressement, caus par la perte de la lordose, et une scl rose r active, caus e par une ost ite des coins ant rieurs des corps vert braux avec une rosion subs quente, conduisant une mise au carr ou un barillet des corps hormono-vert braux. L'ossification progressive conduit la formation ventuelle de syndesmophytes marginaux, visibles sur les films simples comme des ponts osseux reliant les corps vert braux successifs ant rieurement et lat ralement. Des ann es peuvent s' couler avant que des anomalies sacro-iliaques sans quivoque ne soient videntes sur les radiographies ordinaires, et par cons quent, l'IRM est de plus en plus utilis e dans le diagnostic de la SA. La sacroiliite active est mieux visualis e par IRM dynamique avec saturation de graisse, soit une s quence d' cho de spin turbo pond r e en T2, soit une courte r cup ration d'inversion de tau (STIR) avec une r solution lev e, soit des images pond r es en T1 avec une am lioration du contraste. Ces techniques identifient avec sensibilit l'inflammation intra-articulaire pr coce, les changements cartilagineux et l' d me sous-jacent de la moelle osse |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | use dans la sacro-iliite (Fig. 384-1). Ils sont galement tr s sensibles pour l' valuation des changements spinaux aigus et chroniques (Fig. 384-2). La r duction de la densit min rale osseuse peut tre d tect e par absorptiom trie aux rayons X double nergie du col du f mur et de la colonne lombaire. L'utilisation d'une projection lat rale du corps vert bral L3 peut emp cher des lectures faussement lev es li es l'ossification de la colonne vert brale. Il est important d' tablir le diagnostic de SA pr coce avant le d veloppement d'une d formation irr versible. Cet objectif pr sente un d fi pour plusieurs raisons : (1) les maux de dos sont tr s fr quents, mais la SA est beaucoup moins fr quente ; (2) un diagnostic pr somptif pr coce repose souvent sur des raisons cliniques n cessitant une expertise consid rable ; et (3) les jeunes individus pr sentant des sympt mes de SA ne consultent souvent pas de soins m dicaux. Les crit res de New York modifi s largement utilis s (1984) sont bas s sur la pr sence d'une sacroiliite radiographique d finie et sont trop insensibles au d but Les spondyloarthritides FIGUrE 384-1 Sacroiliite pr coce chez un patient atteint de spondylarthrite ankylosante, indiqu e par la moelle pini re prominentemainthejuxtaarticularbon (ast risques), synoviumandjointcapsule (fl che fine), etinterosseousligaments (fl che paisse)onashorttauinversionrecovery (STIR)magneticresonanceimage.(De M. Bollow et al : Zeitschrift f Rheumatologie 58:61, 1999. Reproduit avec permission.) ou des cas b nins. En 2009, de nouveaux crit res de SpA axiale ont t propos s par l'Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) (Tableau 384-1). Ils sont applicables aux personnes ayant 3 mois de maux de dos avec un ge d'apparition <45 ans. Une inflammation active des articulations sacro-iliaques telle que d termin e par IRM dynamique est consid r e comme quivalente une sacro-ilite radiographique d finie (voir ci-dessous). La SA doit tre diff renci e de nombreuses autres causes de lombalgie, certaines beaucoup plus fr quentes que la SA. Pour tre consid r comme le crit re de la douleur dorsale inflammatoire de la SpA axiale (Tableau 384-1), la douleur dorsale chronique ( 3 mois) doit avoir au moins quatre des caract ristiques suivantes : (1) ge d'apparition <40 ans ; (2) apparition insidieuse ; (3) am lioration avec l'exercice ; (4) aucune am lioration avec le repos ; et (5) douleur nocturne avec am lioration de la prise de conscience. Les autres caract ristiques courantes de la douleur dorsale inflammatoire comprennent une raideur matinale >30 min, un r veil de la douleur dorsale pendant seulement la seconde moiti de la nuit et une alternance de douleurs fessi res. Dans la prise de d cision clinique, toutes ces caract ristiques sont additives. Les causes les plus courantes de maux de dos autres que la SA sont principalement m caniques ou d g n ratives plut t que principalement inflammatoires et ont tendance ne pas montrer de regroupement de ces caract ristiques. Les causes m taboliques, infectieuses et malignes moins courantes des maux de dos doivent galement tre diff renci es de la SA, y compris la spondylarthrite infectieuse, la spondylodiskite et la sacroiliite, et la tumeur primaire ou m tastatique. L'ochronose peut produire un ph notype cliniquement et radiographiquement similaire la SA. La calcification et l'ossification des ligaments paraspinaux se produisent dans l'hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH), qui survient chez les personnes d' ge moyen et les personnes g es et n'est g n ralement pas symptomatique. La calcification ligamentaire donne l'apparence d'une cire coulante sur les corps ant rieurs des vert bres. Les espaces discaux intervert braux sont pr serv s et les articulations sacro-iliaques et apophysaires semblent normales, ce qui aide diff rencier DISH de la spondylose et de la SA, respectivement. Toute prise en charge de la SA doit inclure un programme d'exercices con u pour maintenir la posture et l'amplitude des mouvements. Les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) constituent la premi re ligne de traitement pharmacologique de la SA. Ces agents r duisent la douleur et la sensibilit et augmentent la mobilit chez de nombreux patients atteints de SA. Il existe de plus en plus de preuves que le traitement continu par AINS forte dose ralentit la progression radiographique, en particulier chez les patients pr sentant un risque plus lev de progression. Cependant, de nombreux patients atteints de SA pr sentent des sympt mes persistants malgr le traitement par AINS et sont susceptibles de b n ficier d'un traitement anti-TNF- . Les patients atteints de SA trait s par l'infliximab (anticorps monoclonal chim rique humain/souris anti-TNF- ), l' tanercept (prot ine de fusion soluble p75 r cepteur TNF- -IgG), l'adalimumab ou le golimumab (anticorps monoclonaux humains anti-TNF- ou certolizumab pegol [anticorps monoc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lonal humanis de souris anti-TNF- ]) ont montr des r ductions rapides, profondes et durables de toutes les mesures cliniques et biologiques de l'activit de la maladie. Dans une bonne r ponse, il y a une am lioration significative des indicateurs objectifs et subjectifs de l'activit et de la fonction de la maladie, y compris la raideur matinale, la douleur, la mobilit de la colonne vert brale, le gonflement des articulations p riph riques, la CRP et l'ESR. Les tudes IRM indiquent une r solution substantielle de l' d me de la moelle osseuse, de l'enth site et des panchements articulaires dans les articulations sacro-iliaques, la colonne vert brale et les articulations p riph riques (Fig. 384-2). Des r sultats similaires ont t obtenus dans de grands essais contr l s randomis s des quatre agents et de nombreuses tudes en ouvert. Environ la moiti des patients obtiennent une r duction 50 % du BASDAI. La r ponse a tendance tre stable dans le temps et les r missions partielles ou compl tes sont courantes. Les pr dicteurs des meilleures r ponses comprennent un ge plus jeune, une dur e de maladie plus courte, des marqueurs inflammatoires de base plus lev s et un handicap fonctionnel de base plus faible. N anmoins, certains patients atteints d'une maladie de longue date et m me d'ankylose spinale peuvent obtenir des avantages significatifs. Une augmentation de la densit min rale osseuse est constat e d s 24 semaines apr s le d but du traitement. Il existe des preuves que le traitement anti-TNF n'emp che pas la formation de syndesmophytes, bien que cela puisse s'appliquer principalement pendant les premi res ann es du traitement. Un m canisme cet effet a t propos sur la base de l'observation que le TNF- inhibe la formation de nouveaux os en r gulant la hausse la DKK- 1, un r gulateur n gatif de la voie de signalisation sans ailes (Wnt) qui favorise l'activit des ost oblastes. Les taux s riques de DKK-1 sont insuffisamment bas chez les patients atteints de SA et sont galement supprim s par le traitement anti-TNF. FIGUrE 384-2 Inflammation de la colonne vert brale (spondylodiskite) chez un patient atteint de spondylarthrite ankylosante et sa r ponse spectaculaire au traitement par infliximab. Images par r sonance magn tique pond r es T1 au gadolinium, avec saturation en graisse, l'inclusion et apr s 24 semaines de traitement par infliximab. (De J Braun et al : Arthritis Rheum 54:1646, 2006.) L'infliximab est administr par voie intraveineuse, raison de 3 5 mg/kg de poids corporel, puis r p t 2 semaines plus tard, nouveau 6 semaines plus tard, puis intervalles de 8 semaines. L' tanercept est administr par injection sous-cutan e de 50 mg une fois par semaine. L'adalimumab est administr par injection sous-cutan e, 40 mg toutes les deux semaines. Le Golimumab est administr par injection sous-cutan e, 50 ou 100 mg toutes les 4 semaines. Le certolizumab pegol est administr par injection sous-cutan e, 400 mg toutes les 4 semaines. Bien que ces puissants agents immunosuppresseurs aient t jusqu' pr sent relativement s rs, les patients courent un risque accru d'infections graves, y compris la tuberculose diss min e. Les r actions d'hypersensibilit la perfusion ou au site d'injection ne sont pas rares. Les cas de psoriasis induit par les anti-TNF sont de plus en plus reconnus. De rares cas de maladie syst mique li e au lupus ryth mateux ont t signal s, de m me que des troubles h matologiques tels que la pancytop nie, les troubles d my linisants, l'exacerbation de l'insuffisance cardiaque congestive et une maladie h patique grave. L'incidence globale des tumeurs malignes ne semble pas augmenter chez les patients atteints de SA trait s par un traitement anti-TNF, mais des cas isol s de tumeurs malignes h matologiques sont survenus peu de temps apr s le d but du traitement. En raison du co t, des effets secondaires potentiellement graves et des effets long terme inconnus de ces agents, leur utilisation doit tre limit e aux patients pr sentant un diagnostic et une maladie active d finis (BASDAI 4 sur 10 et avis d'experts) qui ne r pondent pas de mani re ad quate au traitement avec au moins deux AINS diff rents. Avant le d but du traitement anti-TNF, tous les patients doivent tre test s pour la r activit de la tuberculine (TB), et les r acteurs ( 5 mm sur le test PPD ou un test de quantif ron positif) doivent tre trait s avec des agents antituberculeux. Les contre-indications comprennent une infection active ou un risque lev d'infection ; une tumeur maligne ou pr maligne ; et des ant c dents de lupus ryth mateux syst mique, de scl rose en plaques ou d'auto-immunit associ e. La grossesse et l'allaitement sont des contre-indications relatives. La poursuite au-del de 12 semaines de traitement n cessite soit une r duction de 50 % du BASDAI, soit une r duction absolue de 2 sur 10, et un avis d'expert favorable. Le passage un deuxi me agent anti-TNF peut tre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | efficace, surtout s'il y a eu une r ponse au premier qui a t perdue plut t qu'une d faillance primaire. Il a t d montr que la sulfasalazine, des doses de 2 3 g/j, pr sente un b n fice modeste, principalement pour l'arthrite p riph rique. Un essai th rapeutique de cet agent doit pr c der toute utilisation d'agents anti-TNF chez les patients atteints d'arthrite pr dominance p riph rique. Le m thotrexate, bien que largement utilis , ne s'est pas av r b n fique dans la SA, et aucun r le th rapeutique pour l'or ou les glucocortico des oraux n'a t document . Un b n fice potentiel dans la SA a t rapport pour le thalidomide, 200 mg/j, agissant peut- tre par inhibition du TNF- . Les anticorps monoclonaux ustekinumab (anti-IL-12/23) et secukinumab (anti-IL-17) ont montr une efficacit prometteuse dans les essais cliniques, mais leur utilisation dans la SA n'a pas encore t approuv e. L'indication chirurgicale la plus courante chez les patients atteints de SA est l'arthrite articulaire s v re de la hanche, dont la douleur et la raideur sont g n ralement consid rablement soulag es par une arthroplastie totale de la hanche. Les patients rares peuvent b n ficier d'une correction chirurgicale des d formations extr mes de la flexion de la colonne vert brale ou d'une subluxation atlantoaxiale. Les crises d'uv ite sont g n ralement g r es efficacement avec l'administration locale de glucocortico des en association avec des agents mydriatiques, bien que des glucocortico des syst miques, des m dicaments immunosuppresseurs ou un traitement anti-TNF puissent tre n cessaires. Les inhibiteurs du TNF r duisent la fr quence des crises d'uv ite de 2173 chez les patients atteints de SA, bien que des cas d'uv ite nouvelle ou r currente apr s utilisation d'un inhibiteur du TNF aient t observ s, en particulier avec l' tanercept. Une maladie cardiaque coexistante peut n cessiter une implantation de stimulateur cardiaque et/ou un remplacement de la valve aortique. La prise en charge de l'ost oporose axiale est actuellement similaire celle utilis e pour l'ost oporose primaire, car les donn es sp cifiques la SA ne sont pas disponibles. L'arthrite r active (ReA) fait r f rence l'arthrite non purulente aigu compliquant une infection ailleurs dans le corps. Ces derni res ann es, le terme a t principalement utilis pour d signer la SpA la suite d'infections ent riques ou urog nitales. D'autres formes d'arthrite r active et li e l'infection non associ es la B27 et pr sentant un spectre de caract ristiques cliniques diff rentes de la SpA, telles que la maladie de Lyme et la fi vre rhumatismale, sont discut es dans CHAPS. 210 et 381. L'association de l'arthrite aigu avec des pisodes de diarrh e ou d'ur trite a t reconnue pour des si cles.AlargenumberofcasesduringWorld Wars I et II a attir l'attention sur la triade de l'arthrite, de l'ur trite et de la conjonctivite, souvent avec des l sions cutan o-muqueuses suppl mentaires, qui sont devenues largement connues par des ponymes qui ne pr sentent plus qu'un int r t historique. L'identification d'esp ces bact riennes capables de d clencher le syndrome clinique et la d couverte que de nombreux patients poss dent l'antig ne B27 ont conduit au concept unificateur de ReA en tant que syndrome clinique d clench par des agents tiologiques sp cifiques chez un h te g n tiquement sensible. Un spectre similaire de manifestations cliniques peut tre d clench par une infection ent rique par plusieurs esp ces de Shigella, Salmonella, Yersinia et Campylobacter ; par une infection g nitale par Chlamydia trachomatis ; et par d'autres agents galement. La triade de l'arthrite, de l'ur trite et la conjonctivite repr sente une petite partie du spectre des manifestations cliniques de la ReA et seule une minorit de patients pr sente cette triade classique de sympt mes. Bien que les donn es mergentes sugg rent que les infections asymptomatiques Chlamydia trachomatis pourraient d clencher la ReA, aux fins de ce chapitre, l'utilisation du terme ReA sera limit e aux cas de SpA dans lesquels il existe au moins des preuves pr somptives d'une infection ant c dente symptomatique connexe. Les patients pr sentant des caract ristiques cliniques de ReA qui n'ont pas de preuves d'une infection ant c dente seront consid r s comme ayant une spondylarthrite indiff renci e, discut e ci-dessous. Les rapports initiaux peuvent avoir surestim l'association de ReAwithHLAB27, puisque 60 85 % des patients qui ont d velopp une ReA d clench e par Shigella, Yersinia ou Chlamydia taient B27- positifs. Cependant, d'autres tudes ont d montr une pr valence plus faible de B27inReAtrigedbySalmonella, une tude sugg rant aucune association dans le ReA induit par Campylobacter. Plusieurs tudes pid miques communautaires ou de source commune plus r centes ont d montr que la pr valence de la B27 dans la ReA tait inf rieure 50 %. La tranche d' ge la plus cou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rante est de 18 40 ans, mais la ReA peut survenir rarement chez les enfants et occasionnellement chez les personnes g es. Le taux d'attaque de la ReApostent rique varie g n ralement de 1% environ 30% en fonction de l' tude et de l'organisme causatif, o le taux d'attaque de la ReA postchlamydiale est d'environ 4 8%. Le ratio hommes-femmes en ReA apr s une infection ent rique est de pr s de 1:1, alors que la ReA acquise par voie v n rienne se produit principalement chez les hommes. La pr valence et l'incidence globales de la ReA sont difficiles valuer en raison de l'absence de crit res diagnostiques valid s, de la pr valence et du potentiel arthritog ne variables des agents infectieux d clencheurs et de facteurs de sensibilit g n tique inconstants dans diff rentes populations. En Scandinavie, une incidence annuelle de 10 28:100 000 a t rapport e. Les thespondyloarthritides taient autrefois presque inconnus en Afrique subsaharienne. Cependant, la ReA et d'autres SpA p riph riques sont maintenant devenues les maladies rhumatismales les plus courantes chez les Africains la suite de l' pid mie de sida, sans association avec la B27, ce qui est tr s rare dans ces populations. Le ReA est souvent la premi re manifestation de l'infection par le VIH et dispara t souvent avec la progression de la maladie. En revanche, Les Spondyloarthritides 2174 WesternwhitepatientswithHIVandSpAareusuallyB27-positive,et l'arthrite s'enflamme mesure que le sida progresse. L'histologie synoviale est similaire celle des autres SpA. L'enth site montre une augmentation de la vascularisation et de l'infiltration des macrophages dans le fibrocartilage. Des preuves histopathologiques microscopiques d'une MICI imitant l'inflammation ont t syst matiquement d montr es dans le c lon et l'il on de patients atteints de ReApostent rique et moins fr quemment de ReA inpostven rienne. Les l sions cutan es de la k ratodermie blennorragique, associ es principalement la ReA acquise par voie v n rienne, sont historiquement indiscernables des l sions psoriasiques pustuleuses. Les bact ries identifi es comme des d clencheurs d finitifs de ReA comprennent plusieurs Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudo-tuberculosis, Campylobacter jejuni et Chlamydia trachomatis. Ces microbes d clencheurs sont des bact ries Gram n gatif avec un composant lipopolysaccharidique sur leurs parois cellulaires. Les quatre esp ces de Shigella (Shigella sonnei, Shigella boydii, Shigella flexneri et Shigella dysenteriae) ont t impliqu es dans des cas de ReA, S. flexneri et S. sonnei tant les plus courants. Apr s l'infection par Salmonella, les personnes d'origine caucasienne peuvent tre plus susceptibles que celles d'origine asiatique de d velopper ReA.Les enfants peuvent tre moins sensibles ReA caus par Salmonella et Campylobacter. Les esp ces de Yersinia en Europe et en Scandinavie peuvent avoir un potentiel arthritog ne plus important que dans d'autres parties du monde, et C. trachomatis semble tre une cause commune dans le monde entier. Les s rovars oculaires de C. trachomatis semblent tre particuli rement, peut- tre uniquement, arthritog nes. Il existe galement des preuves impliquant Clostridium difficile, Campylobacter coli, certains Escherichia coli toxig nes et ventuellement Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma genitalium comme d clencheurs potentiels de ReA. Chlamydia pneumoniae est un autre d clencheur de ReA, bien que beaucoup moins fr quent que C. trachomatis. Il y a galement eu de nombreux rapports isol s d'arthrite aigu pr c d e d'autres infections bact riennes, virales ou parasitaires, et m me apr s un traitement intrav siculaire du bacille de Calmette-Gu rin (BCG) pour le cancer de la vessie. Il n'a pas t d termin si la ReA se produit par le m me m canisme pathog ne la suite d'une infection par chacun de ces micro-organismes, ni le m canisme n'a t lucid dans le cas de l'un des d clencheurs bact riens connus. La plupart, sinon la totalit , des organismes bien tablis pour tre des d clencheurs partagent une capacit attaquer les surfaces muqueuses, envahir les cellules h tes et survivre intracellulairement. Il a t d montr que des antig nes de Chlamydia, Yersinia, Salmonella et Shigella taient pr sents dans les leucocytes synoviaux et/ou du liquide synovial des patients atteints de ReA pendant de longues p riodes apr s la crise aigu . Dans la ReA d clench e par Y. enterocolitica, des antig nes de lipopolysaccharides bact riens (LPS) et de prot ines de choc thermique ont t trouv s dans les cellules du sang p riph rique des ann es apr s l'infection d clenchante. L'ADN de Yersinia et l'ADN et l'ARN de C. trachomatis ont t d tect s dans le tissu synovial de patients atteints de ReA, ce qui sugg re la pr sence d'organismes viables malgr l' chec uniforme de la culture de l'organisme partir de ces chantillons. Dans la ReA induite par C. trachomatis en parti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | culier, la charge bact rienne dans le tissu synovial des patients atteints de maladie r mittente est inf rieure celle de la maladie active, mais les ARNm codant pour les prot ines pro-inflammatoires sont gaux ou sup rieurs ceux de la maladie active. La sp cificit de ces r sultats n'est cependant pas claire, car l'ADN bact rien chromosomique et l'ARNr 16S d'une tr s grande vari t de bact ries ont galement t trouv s dans la synoviale dans d'autres maladies rhumatismales, bien que moins fr quemment. Dans plusieurs tudes plus anciennes, des lymphocytes T synoviaux qui r pondaient sp cifiquement aux antig nes de l'organisme incitant ont t rapport s et caract ris s comme tant principalement CD4+ avec un ph notype r gulateur TH2 ou T. Des travaux plus r cents ont document des niveaux lev s d'IL-17 dans le liquide synovial ReA, mais la source n'a pas t identifi e. HLA-B27 semble tre associ des formes plus s v res et chroniques de la triade classique de la ReA, mais son r le pathog ne reste ind termin . HLA-B27 prolonge significativement la survie intracellulaire de Y. enterocolitica et Salmonella enteritidis dans les lign es cellulaires humaines et murines. La survie bact rienne intracellulaire prolong e, favoris e par B27, d'autres facteurs, ou les deux, peuvent autoriser le trafic de leucocytes infect s partir du site d'infection primaire vers les articulations, o une r ponse immunitaire aninnate et/ou adaptative aux antig nes bact riens persistants peut alors favoriser l'arthrite. Les manifestations cliniques de la ReA constituent un spectre allant d'une monoarthrite ou d'une enth site transitoire isol e une maladie multisyst mique grave. Une histoire prudente suscitera g n ralement des preuves d'une infection ant c dente 1 4 semaines avant l'apparition des sympt mes de la maladie r active, en particulier dans la ReA postent rique. Cependant, dans une minorit importante, aucune preuve clinique ou biologique d'une infection ant c dente ne peut tre trouv e, en particulier dans le cas de la ReA postchlamydiale. En cas de maladie r active v n rienne pr sum e, il y a souvent des ant c dents de nouveau partenaire sexuel r cent, m me sans preuve d'infection en laboratoire. Les sympt mes constitutionnels sont fr quents, notamment la fatigue, le malaise, la fi vre et la perte de poids. Les sympt mes musculo-squelettiques sont g n ralement aigus. L'arthrite est g n ralement asym trique et additive, l'atteinte de nouvelles articulations se produisant sur quelques jours 1 2 semaines. Les articulations des membres inf rieurs, en particulier le genou, la cheville et les articulations sous-talaires, m tatarso-phalangiennes et interphalangiennes des orteils, sont le plus souvent impliqu es, mais le poignet et les doigts peuvent galement tre impliqu s. L'arthrite est g n ralement assez douloureuse et les panchements articulaires tendus ne sont pas rares, en particulier au genou. La dactylite, ou doigt de saucisse , un gonflement diffus d'un doigt ou d'un orteil solitaire, est une caract ristique distinctive de la goutte et de la sarco dose polyarticulaires ReA etotherperipheralspondyloarthritidesbutcanbeseenin. La tendinite et la fasciite sont des l sions particuli rement caract ristiques, produisant des douleurs au niveau de plusieurs sites d'insertion (enth ses), en particulier l'insertion d'Achille, le fascia plantaire et les sites le long du squelette axial. Les douleurs rachidiennes, lombaires et fessi res sont assez fr quentes et peuvent tre caus es par une inflammation insertionnelle, des spasmes musculaires, une sacro-iliite aigu ou, vraisemblablement, une arthrite des articulations intervert brales. Des l sions urog nitales peuvent survenir tout au long de l' volution de la maladie. Chez les hommes, l'ur trite peut tre marqu e ou relativement asymptomatique et peut tre soit un accompagnement de l'infection d clenchante, soit un r sultat de la phase active de la maladie ;il est int ressant de noter qu'elle survient dans les deux cas, la ReA post-v n rienne et postent rique. La prostatite est galement fr quente. De m me, chez les femmes, la cervicite ou la salpingite peut tre caus e soit par le d clencheur infectieux, soit par le processus r actif st rile. La maladie oculaire est fr quente, allant d'une conjonctivite transitoire asymptomatique une uv ite ant rieure agressive qui s'av re parfois r fractaire au traitement et peut entra ner la c cit . Les l sions mucocutan es sont fr quentes. Les ulc res buccaux ont tendance tre superficiels,transitoires et symptomatiques. Les l sions caract ristiques de la peau, la k ratodermie blennorragique, sont constitu es de v sicules et/ou de pustules qui deviennent hyperk ratosiques, formant finalement une cro te avant de dispara tre. Ils sont plus fr quents sur les paumes et les semelles, mais peuvent galement se produire ailleurs. Chez les patients infect s par le VIH, ces l sions sont souvent extr mement gr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aves et tendues, dominant parfois le tableau clinique (chap. 226). Des l sions peuvent survenir sur le gland du p nis, appel es balanites circinales ; elles sont constitu es de v sicules qui se rompent rapidement pour former des rosions superficielles indolores, qui chez les individus circoncis peuvent former des cro tes similaires celles de la k ratodermie blennorragique. Les modifications des ongles sont courantes et consistent en une onycholyse, une d coloration jaun tre distale et/ou une hyperk ratose accumul e. Les manifestations moins fr quentes ou rares de ReA comprennent les anomalies de la conduction cardiaque, l'insuffisance aortique, les l sions du syst me nerveux central ou p riph rique et les infiltrats pleuropulmonaires. L'arthrite persiste g n ralement pendant 3 5 mois, mais des cas plus chroniques se produisent. Les sympt mes articulaires chroniques persistent chez environ 15 % des patients et chez jusqu' 60 % des patients hospitalis s, mais ils ont tendance tre moins graves qu'au stade aigu. Les r cidives du syndrome aigu sont galement fr quentes. L'incapacit de travail ou le changement forc de profession sont fr quents chez les personnes pr sentant des sympt mes articulaires persistants. La douleur chronique au talon est souvent particuli rement p nible. La lombalgie, la sacroiliite et la SA franche sont galement des s quelles courantes. Dans la plupart des tudes, les patients HLA-B27- positifs ont montr un r sultat plus mauvais que les patients B27-n gatifs. Les patients atteints d'arthrite induite par Yersinia ou Salmonella ont moins de maladies chroniques que ceux dont l' pisode initial suit une shigellose pid mique. La RSE et les r actifs en phase aigu sont g n ralement lev s pendant la phase aigu de la maladie, souvent de mani re marqu e. Une l g re an mie peut tre pr sente. Le liquide synovial est inflammatoire de mani re non sp cifique. Dans la plupart des groupes ethniques, 30 50 % des patients sont B27-positifs. L'infection d clenchante ne persiste g n ralement pas au site de l'infection muqueuse primaire au moment de l'apparition de la maladie r active, mais il peut tre possible de cultiver l'organisme, par exemple, dans le cas d'une maladie induite par Yersinia ou Chlamydia. Les preuves s rologiques d'une exposition l'un des organismes responsables de l' l vation des anticorps sont non sp cifiques et d'une utilit douteuse. La r action en cha ne de la polym rase (PCR) pour l'ADN chlamydial dans les chantillons d'urine d'abord vid s peut avoir une sensibilit lev e au stade aigu, mais est moins utile dans les maladies chroniques. En cas de maladie pr coce ou b nigne, les modifications radiographiques peuvent tre absentes ou limit es l'ost oporose juxtaarticulaire. Avec une maladie persistante de longue date, les caract ristiques radiographiques partagent celles de l'arthrite psoriasique ; des rosions marginales et une perte d'espace articulaire peuvent tre observ es dans les articulations touch es. La p riostite avec formation de nouveaux os r actifs est caract ristique, comme dans tous les SpA. Les perons l'insertion du fascia plantaire sont fr quents. La sacroiliite et la spondylarthrite peuvent tre consid r es comme des s quelles tardives. Sacroiliite ismorecommonlyasymmetricthaninAS, etspondylite,plut t que de monter sym triquement, peut commencer n'importe o le long de la colonne lombaire. Les syndesmophytes sont d crits comme non marginaux ; ils sont grossiers, asym triques et en forme de virgule , provenant du milieu d'un corps vert bral, un motif moins fr quent dans la SA primaire. La progression vers la fusion vert brale est peu fr quente. Le ReA est un diagnostic clinique sans test de laboratoire ni constat radiographique d finitivement diagnostique. Le diagnostic doit tre pos chez tout patient pr sentant une arthrite ou une tendinite inflammatoire aigu , asym trique, additive. L' valuation doit inclure des questions concernant les v nements d clencheurs possibles tels qu'un pisode de diarrh e ou de dysurie. Lors de l'examen physique, une attention particuli re doit tre port e la r partition de l'atteinte articulaire et tendineuse et aux sites possibles d'atteinte extra-articulaire, tels que les yeux, les muqueuses, la peau, les ongles et les organes g nitaux. L'analyse du liquide synovial peut tre utile pour exclure l'arthrite septique ou induite par les cristaux. La culture, la s rologie ou les m thodes mol culaires peuvent aider identifier une infection d clenchante, mais elles ne peuvent pas tre invoqu es. Bien que le typage de la B27 ait une faible valeur pr dictive n gative dans la ReA, il peut avoir une signification pronostique en termes de gravit , de chronicit et de propension la spondylarthrite et l'uv ite. De plus, si elle est positive, elle peut tre utile sur le plan diagnostique dans les cas atypiques. Le d pistage du VIH est souvent indiqu et peut tre n cessaire pour c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hoisir le traitement appropri . Il est important de diff rencier la ReA de la maladie gonococcique diss min e (chap. 181), qui peuvent toutes deux tre acquises par voie v n rienne et associ es l'ur trite. Contrairement la ReA, l'arthrite gonococcique et la t nosynovite ont tendance impliquer galement les membres sup rieurs et inf rieurs, pargner le squelette axial et tre associ es des l sions cutan es v siculaires caract ristiques. Une culture gonococcique positive de l'ur tre ou du col de l'ut rus n'exclut pas un diagnostic de ReA ; cependant, la culture de gonocoques du sang, d'une l sion cutan e ou de la synoviale tablit le diagnostic de maladie gonococcique diss min e. Le test PCR pour Neisseria gonorrhoeae et C. trachomatis peut tre utile. Parfois, seul un essai th rapeutique d'antibiotiques peut distinguer les deux. ReA partage de nombreuses caract ristiques communes avec l'arthropathie psoriasique. Cependant, l'apparition de l'arthrite psoriasique est g n ralement progressive ; l'arthrite a tendance affecter principalement les membres sup rieurs ; il y a moins de p riarthrite associ e ; et il n'y a g n ralement pas d'ulc res buccaux, d'ur trite ou de sympt mes intestinaux associ s. La plupart des patients atteints de ReA b n ficient dans une certaine mesure des AINS forte dose, bien que les sympt mes aigus soient rarement compl tement am lior s et que certains patients ne r pondent pas du tout. L'indom tacine, 75 150 mg/j en doses fractionn es, est le traitement initial de choix, mais d'autres AINS peuvent tre essay s. Un traitement antibiotique rapide et appropri de l'ur trite aigu chlamydia 2175 ou de l'infection ent rique peut pr venir l' mergence de ReA, mais n'est pas universellement r ussi. Les donn es concernant le b n fice potentiel de l'antibioth rapie initi e apr s l'apparition de l'arthrite sont contradictoires, mais plusieurs essais ne sugg rent aucun b n fice. Une tude de suivi long terme a sugg r que, bien que l'antibioth rapie n'ait eu aucun effet sur l' pisode aigu de ReA, elle a aid pr venir la SpA chronique ult rieure. Une autre tude de ce type n'a d montr aucun avantage long terme. Une r cente tude prometteuse en double aveugle contr l e contre placebo valuant l'association d'antibiotiques a montr qu'une majorit de patients atteints de ReA chronique due Chlamydia b n ficiaient significativement d'une cure de 6 mois de 300 mg de rifampicine par jour plus 500 mg d'azithromycine par jour pendant 5 jours, puis deux fois par semaine, ou de 6 mois de 300 mg de rifampicine par jour plus 100 mg de doxycycline deux fois par jour. Il est possible que la ReA aigu induite par la chlamydia r ponde plus favorablement l'antibioth rapie que la vari t postent rique. Des essais multicentriques ont sugg r que la sulfasalazine, jusqu' 3 g/j en doses fractionn es, peut tre b n fique pour les patients atteints de ReA persistant.1 Les patients atteints d'une maladie persistante peuvent r pondre l'azathioprine, 1 2 mg/ kg par jour, ou au m thotrexate, jusqu' 20 mg par semaine ; cependant, ces sch mas th rapeutiques n'ont jamais t formellement tudi s. Bien qu'aucun essai contr l d'anti-TNF- dans le ReA n'ait t rapport , des preuves anecdotiques soutiennent l'utilisation de ces agents dans les cas chroniques graves, bien qu'une absence de r ponse ait galement t observ e1. La tendinite et d'autres l sions enth sitiques peuvent b n ficier des glucocortico des intral sionnels. L'uv ite peut n cessiter un traitement agressif pour pr venir les s quelles graves (voir ci-dessus). Les l sions cutan es ne n cessitent g n ralement qu'un traitement topique symptomatique. Chez les patients infect s par le VIH et atteints de ReA, dont beaucoup pr sentent des l sions cutan es graves, les l sions cutan es r pondent en particulier au traitement antir troviral. Les complications cardiaques sont g r es de mani re conventionnelle ; la prise en charge des complications neurologiques est symptomatique. La prise en charge compl te comprend le conseil aux patients pour viter les maladies sexuellement transmissibles et l'exposition aux ent ropathog nes, ainsi que l'utilisation appropri e de la physioth rapie, du conseil professionnel et de la surveillance continue des complications long terme telles que la SA. Les patients ayant des ant c dents de ReA courent un risque accru de crises r currentes la suite d'expositions r p t es. Le rhumatisme psoriasique (RP) fait r f rence une maladie inflammatoire musculo-squelettique qui pr sente la fois des caract ristiques auto-immunes et auto-inflammatoires caract ristiques des personnes atteintes de psoriasis. L'association entre l'arthrite et le psoriasis a t not e au XIXe si cle. Dans les ann es 1960, sur la base d' tudes pid miologiques et cliniques, il est devenu clair que, contrairement la PR, l'arthrite associ e au psoriasis tait g n ralement s ron gative, impliquait |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | souvent les articulations interphalangiennes distales (DIP) des doigts et la colonne vert brale et les articulations sacro-iliaques, pr sentait des caract ristiques radiographiques distinctives et pr sentait une agr gation familiale consid rable. Dans les ann es 1970, le PsA a t inclus dans la cat gorie plus large des spondyloarthritides en raison de caract ristiques similaires celles du SA et du ReA. Les estimations de la pr valence du rhumatisme psoriasique chez les personnes atteintes de psoriasis varient de 5 42 %. La pr valence du rhumatisme psoriasique semble augmenter parall lement la sensibilisation la maladie ; des outils de d pistage r cents sugg rent que 20 % ou plus des patients atteints de psoriasis ont un rhumatisme psoriasique non diagnostiqu . La dur e et la s v rit du psoriasis augmentent la probabilit de d velopper un rhumatisme psoriasique. Dans les populations blanches, on estime que la pr valence de la 1Azathioprine, du m thotrexate, de la sulfasalazine, du pamidronate et du thalidomide n'a pas t approuv e cette fin par la Food and Drug Administration des tats-Unis au moment de la publication. Les spondyloarthritides 2176 1 3%. Le psoriasis et le rhumatisme psoriasique sont moins fr quents chez les autres races en l'absence d'infection par le VIH, et la pr valence du rhumatisme psoriasique chez les personnes atteintes de psoriasis peut tre moins fr quente. Les parents au premier degr des patients atteints de rhumatisme psoriasique pr sentent un risque lev de psoriasis, de rhumatisme psoriasique lui-m me et d'autres formes de SpA. Parmi les patients atteints de psoriasis, jusqu' 30 % ont t atteints en premier de d grader. Chez les jumeaux monozygotes, la concordance signal e pour le psoriasis varie de 35 72 % et pour le RP de 10 30 %. Une vari t d'associations HLA ont t trouv es. Le g ne HLA-Cw*0602 est directement associ au psoriasis, en particulier au psoriasis de type I. HLA-B27 est associ avec spondylarthrite psoriasique (voir ci-dessous). Zones HLA-DR7, -DQ3 et -B57 associ es au PsA en raison d'un d s quilibre de liaison avec Cw6. D'autres associations avec le rhumatisme psoriasique comprennent HLA-B13, -B37, -B38, -B39, -C12 et -DR4. Une analyse r cente l' chelle du g nome a r v l une association la fois du psoriasis et dePsA avec le polymorphisme avec le HCP5locus troitement li HLA-B, ainsi qu' IL- 23R, IL-12B (chromosome 5q31), IL-13 et plusieurs autres r gions chromosomiques. Certains locus g n tiques sont associ s au PsA mais pas au psoriasis, par exemple, RUNX3 et IL-13. La synoviale enflamm e dans le RP ressemble celle de la PR, bien qu'avec un peu moins d'hyperplasie et de cellularit que dans la PR. Comme indiqu avec la SA ci-dessus, le sch ma vasculaire synovial dans le RP est g n ralement plus grand et plus tortueux que dans la PR, ind pendamment de la dur e de la maladie. Certaines tudes ont indiqu une tendance plus lev e la fibrose synoviale dans le RP. Contrairement la PR, le PsA pr sente une enth site pro minente, avec une histologie similaire celle des autres spondyloarthritides. L'AP est presque certainement m diation immunitaire et partage probablement des m canismes pathog nes avec le psoriasis. La synoviale PsA est caract ris e par une hyperplasie de la couche de rev tement ; une infiltration diffuse avec des lymphocytes T, des lymphocytes B, des macrophages et des cellules exprimant les r cepteurs NK, avec une r gulation la hausse des r cepteurs de localisation des leucocytes ; et une prolif ration des neutrophiles avec angiogen se. Les sous-populations de lymphocytes T expansion clonale sont fr quentes et ont t mises en vidence la fois dans la synoviale et dans la peau. On pense que les cellules dendritiques plasmocyto des jouent un r le cl dans le psoriasis, et il existe des preuves de leur participation au RP. Il y a une surexpression synoviale abondante des cytokines pro-inflammatoires, et la coloration du tissu synovial a identifi une surexpression des cytokines d riv es des monocytes, telles que la prot ine li e aux my lo des (S100A8/A9). L'interf ron , le TNF- et l'IL-1 , -2, -6, -8, -10, -12, -13 et -15 se trouvent dans la synoviale du PsA ou le liquide synovial. Les cytokines d riv es du TH17 sont importantes dans le PsA, compte tenu de l'association g n tique avec les g nes de l'axe IL-12/IL-23 et de la r ponse th rapeutique un anticorps dirig contre la sous-unit partag e IL-12/23 p40 (voir ci-dessous). LES CELLULES TH17 ont t identifi es partir des extraits dermiques des l sions psoriasiques et du liquide synovial des patients atteints de rhumatisme psoriasique. La majorit de ces lymphocytes T CD4+ IL-17+ sont de ph notype m moire (CD4RO[+]CD45RA[ ]CD11a[+]). Conform ment au remodelage osseux tendu du PsA, il a t constat que les patients atteints de PsA pr sentaient une augmentation marqu e des pr curseurs ost oclastiques dans le sang p riph rique et une r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gulation la hausse de l'activateur du r cepteur du ligand du facteur nucl aire (RANKL) dans la couche de la muqueuse synoviale. L'augmentation des taux s riques de TNF- , de RANKL, de leptine et d'omentine est en corr lation positive avec ces pr curseurs ost oclastiques. Dans 60 70 % des cas, le psoriasis pr c de la maladie articulaire. Dans 15 20 % des cas, les deux manifestations apparaissent moins d'un an d'intervalle. Dans environ 15 20 % des cas, l'arthrite pr c de l'apparition du psoriasis et peut pr senter un d fi diagnostique. La fr quence chez les hommes et les femmes est presque gale, bien que la fr quence des sch mas de maladie diff re quelque peu entre les deux sexes. La maladie peut commencer dans l'enfance ou tard dans la vie, mais commence g n ralement dans la quatri me ou la cinqui me d cennie, un ge moyen de 37 ans. Le spectre de l'arthropathie associ e au psoriasis est assez large. Divers modes de classification ont t propos s. Dans le sch ma original de Wright et Moll, cinq mod les sont d crits : (1) arthrite des articulations PLONGEANTES ; (2) oligoarthrite asym trique ; (3) polyarthrite sym trique similaire la PR ; (4) atteinte axiale (colonne vert brale et articulations sacro-iliaques) ; et (5) arthrite mutilante, une forme hautement destructrice de FIGUrE 384-3 L sions caract ristiques du rhumatisme psoriasique. L'inflammation est importante dans les articulations interphalangiennes distales (5e, 4e, 2e gauche ; 2e, 3e et 5e droite) et dans les articulations interphalangiennes proximales (2e, 2e, 4e et 5e gauche). Il y a une dactylite au 2e doigt gauche et au pouce, avec un t lescopage prononc du 2e doigt gauche. La dystrophie des ongles (hyperk ratose et onycholyse) touche chacun des doigts sauf le 3e doigt gauche, seul doigt sans arthrite. (Avec la permission de Donald Raddatz, MD ; avec la permission.) maladie. Ces mod les coexistent fr quemment, et le mod le qui persiste chroniquement diff re souvent de celui de la pr sentation initiale. Un sch ma plus simple r cemment utilis contient trois mod les : l'oligoarthrite, la polyarthrite et l'arthrite axiale. Des modifications des ongles des doigts ou des orteils se produisent chez jusqu' 90 % des patients atteints de rhumatisme psoriasique, contre 40 % des patients psoriasiques sans arthrite, et le psoriasis pustuleux serait associ une arthrite plus s v re. Plusieurs caract ristiques articulaires distinguent le RP d'autres troubles articulaires ;ces caract ristiques distinctives comprennent la dactylite et l'enth site. La dactylite survient chez plus de 30 % des patients ; l'enth site et la t nosynovite sont galement courantes et sont probablement pr sentes chez la plupart des patients, bien qu'elles ne soient souvent pas appr ci es l'examen physique. Le raccourcissement des doigts en raison de l'ost olyse sous-jacente est particuli rement caract ristique du PsA (Fig. 384-3), et il y a une tendance beaucoup plus grande que dans la PR pour l'ankylose fibreuse et osseuse des petites articulations. Une ankylose rapide d'une ou de plusieurs articulations interphalangiennes proximales (PIP) au d but de l' volution de la maladie n'est pas rare. La douleur et la raideur du dos et du cou sont galement courantes dans le RP. L'arthropathie confin e aux articulations PLONGEANTES survient dans environ 5 % des cas. Les changements d'ongles accompagnant les chiffres affect s sont presque toujours pr sents. Ces articulations sont galement souvent affect es dans les autres sch mas du rhumatisme psoriasique. Environ 30 % des patients souffrent d'oligoarthrite asym trique. Ce sch ma implique g n ralement un genou ou une autre grande articulation avec quelques petites articulations dans les doigts ou les orteils, souvent avec une dactylite. La polyarthrite sym trique survient chez environ 40 % des patients atteints de rhumatisme psoriasique au moment de la pr sentation. Il peut tre impossible de le distinguer de la PR en termes d'articulations impliqu es, mais d'autres caract ristiques caract ristiques du RP sont g n ralement galement pr sentes. Presque toutes les articulations p riph riques peuvent tre impliqu es. Une arthropathie axiale sans atteinte p riph rique est retrouv e chez environ 5 % des patients atteints de RP. Il peut tre cliniquement indiscernable de la SA idiopathique, bien que plus d'atteinte du cou et moins d'atteinte de la colonne vert brale thoraco-lombaire soient caract ristiques, et les changements d'ongles ne peuvent pas tre trouv s dans la SA idiopathique. Le petit pourcentage de patients atteints de RP ont des arthrites mutilantes, dans lesquelles il peut y avoir un raccourcissement g n ralis des chiffres ( t lescopage ), parfois existant avec une ankylose et des contractures dans d'autres chiffres. Six mod les d'atteinte de l'ongle sont identifi s : piq res, cr tes horizontales, onycholyse, d coloration jaun tre des marges de l'ongle, hyperk ratose dystro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | phique et combinaisons de ces r sultats. D'autres manifestations extra-articulaires des spondyloarthritides sont fr quentes. L'atteinte oculaire, qu'il s'agisse d'une conjonctivite ou d'une uv ite, est signal e chez 7 33 % des patients atteints de RP. Contrairement l'uv ite associ e la SA, l'uv ite dans le RP est plus souvent bilat rale, chronique et/ou post rieure. Une insuffisance valvulaire aortique a t observ e chez <4 % des patients, g n ralement apr s une maladie de longue date. Des estimations tr s variables des r sultats cliniques ont t rapport es dans le RP. Au pire, le rhumatisme psoriasique s v re avec arthrite mutilante est potentiellement au moins aussi invalidant et finalement mortel que la polyarthrite rhumato de s v re. Contrairement la PR, cependant, de nombreux patients atteints de RP connaissent des r missions temporaires. Dans l'ensemble, la maladie rosive se d veloppe chez la majorit des patients, la maladie progressive avec d formation et handicap est fr quente et, dans certaines grandes s ries publi es, la mortalit a consid rablement augment par rapport la population g n rale. Il semble y avoir une plus grande incidence de d c s cardiovasculaire dans les maladies psoriasiques. Le psoriasis et l'arthropathie associ e observ s avec l'infection par le VIH ont tous deux tendance tre graves et peuvent survenir dans des populations avec tr s peu de psoriasis chez les personnes non infect es. Une enth sopathie s v re, une dactylite et une destruction articulaire rapidement progressive sont observ es, mais l'atteinte axiale est tr s rare. Cette affection est pr venue par le traitement antir troviral ou y r pond bien. Thereare nolaboratorytestsdiagnostic ofPsA.ESRandCRPareoften elevated.Asmallpercentageofpatientsmayhavelowtitersofrheumatoid factor or antinuclear antibodies. Environ 10 % des patients ont des anticorps anti-CCP. L'acide urique peut tre lev en pr sence d'un psoriasis tendu. HLA-B27 est pr sent chez 50 70 % des patients atteints de maladie axiale, mais chez 20 % des patients n'ayant qu'une atteinte articulaire p riph rique. Les arthropathies p riph riques et axiales dans le RP pr sentent un certain nombre de caract ristiques radiographiques qui les distinguent de la PR et de la SA, respectivement. Les caract ristiques du RP p riph rique comprennent l'atteinte par TREMPAGE, y compris la d formation classique du crayon en coupe ; les rosions marginales avec prolif ration osseuse adjacente ( fouettage ) ; l'ankylose des petites articulations ; l'ost olyse des os phalangiens et m tacarpiens, avec t lescopage des doigts ; et la p riostite et le nouvel os prolif ratif aux sites d'enth site. Les caract ristiques du RP axial comprennent la sacro-iliite asym trique. Par rapport la SA idiopathique, le RP axial manifeste moins d'arthrite articulaire zygapophysaire ; des syndesmophytes non marginaux, volumineux, en forme de virgule qui ont tendance tre moins sym triques et moins d licats que les syndesmophytes marginaux de la SA ; une hyperp riostose pelucheuse sur les corps vert braux ant rieurs ; une atteinte s v re de la colonne cervicale, avec une tendance la subluxation atlantoaxiale mais une relative pargne de la colonne thoraco-lombaire ; etparavert bralossification.UltrasoundandMRI d montrent volontiers une enth site et des effusions de la gaine tendineuse qui peuvent tre difficiles valuer l'examen physique. Une tude IRM r cente portant sur 68 patients atteints d'arthrite psoriasique a r v l une sacro-iliite chez 35 % d'entre eux, sans lien avec la vitamine B27, mais en corr lation avec des mouvements restreints de la colonne vert brale. Des crit res de classification pour le RP ont t publi s en 2006 (crit res de classification de l'arthrite psoriasique [CASPAR]) qui ont t largement accept s (tableau 384-2). La sensibilit et la sp cificit de ces crit res d passent 90%, et ils sont utiles pour un diagnostic pr coce. Le CaSpar (ClASSIfICatIOn CrIterIa fOr PSOrIatIC ARthrItIS) CrIterIaa Pour r pondre aux crit res de CASPAR, un patient doit avoir une maladie articulaire inflammatoire (articulaire, rachidienne ou enth sale) avec 3 points dans l'une des cinq cat gories suivantes : 1. Preuve de psoriasis actuel,b, c des ant c dents personnels de psoriasis ou des ant c dents familiaux de psoriasis 2. Dystrophie typique des ongles psoriasiques observ e l'examen physique en cours 3. Un r sultat de test n gatif pour le facteur rhumato de 4. Dactylite actuelle ou ant c dents de dactylite enregistr s par un rhumatologue 5. Preuve radiographique de la formation d'un nouvel os juxtaarticulaire dans la main ou le pied aSp cificit de 99 % et sensibilit de 91 %. bLe psoriasis actuel se voit attribuer 2 points ; toutes les autres caract ristiques se voient attribuer 1 point. cMaladie psoriasique de la peau ou du cuir chevelu pr sente au moment de l'examen, telle que jug e par un rhumatologue ou un dermatologue. dHist |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oire du psoriasis chez un parent au premier ou au deuxi me degr . eOnycholyse, piq re ou hyperk ratose. fGonflement d'un doigt entier. gOssification d finie par tous pr s des marges articulaires, l'exclusion de la formation d'ost ophytes. Source : De W Taylor et al : Arthritis Rheum, 54:2665, 2006. les crit res sont bas s sur les ant c dents, la pr sence de psoriasis, les sympt mes caract ristiques de 2177 articulations p riph riques ou rachidiennes, les signes et l'imagerie. Le diagnostic peut tre difficile lorsque l'arthrite pr c de le psoriasis, que le psoriasis est non diagnostiqu ou obscur, ou que l'atteinte articulaire ressemble beaucoup une autre forme d'arthrite. Un indice lev de suspicion est n cessaire chez tout patient pr sentant une arthropathie inflammatoire non diagnostiqu e. Les ant c dents doivent inclure une enqu te sur le psoriasis chez le patient et les membres de sa famille. Les patients doivent tre invit s se d shabiller pour l'examen physique, et les l sions psoriasiformes doivent tre recherch es dans le cuir chevelu, les oreilles, l'ombilic et les plis fessiers en plus des sites plus accessibles ; les ongles des doigts et des orteils doivent galement tre soigneusement examin s. Les sympt mes ou signes axiaux, la dactylite, l'enth site, l'ankylose, le sch ma d'atteinte articulaire et les changements radiographiques caract ristiques peuvent tre des indices utiles. Le diagnostic diff rentiel comprend toutes les autres formes d'arthrite, qui peuvent survenir par co ncidence chez les personnes atteintes de psoriasis. Le diagnostic diff rentiel de l'atteinte isol e PAR TREMPETTE est court. L'arthrose (ganglions d'Heberden) n'est g n ralement pas inflammatoire ; la goutte impliquant plus d'une articulation PLONGEANTE implique souvent d'autres sites et peut tre accompagn e de tophi ; la r ticulohistiocytose multicentrique d'entit tr s rare implique d'autres articulations et pr sente de petits nodules cutan s perl s caract ristiques ; et l'arthrose inflammatoire d'entit rare, comme les autres, ne pr sente pas les modifications de l'ongle du PsA. La radiographie peut tre utile dans tous ces cas et pour faire la distinction entre la spondylarthrite psoriasique et la SA idiopathique. Des ant c dents de traumatisme une articulation touch e avant l'apparition de l'arthrite seraient plus fr quents dans le RP que dans d'autres types d'arthrite, refl tant peut- tre le ph nom ne de Koebner dans lequel des l sions cutan es psoriasiques peuvent survenir sur les sites du traumatisme cutan . Id alement, la th rapie coordonn e est dirig e la fois vers la peau et les articulations dans le RP. Comme d crit ci-dessus pour la SA, l'utilisation des agents anti-TNF- a r volutionn le traitement du RP. Une r solution rapide et spectaculaire de l'arthrite et des l sions cutan es a t observ e dans de grands essais contr l s randomis s sur l' tanercept, l'infliximab, l'adalimumab et le golimumab. De nombreux patients ayant r pondu pr sentaient une maladie de longue date r sistante tous les traitements ant rieurs, ainsi qu'une maladie cutan e tendue. La r ponse clinique est souvent plus spectaculaire que dans la PR, et le retard de progression de la maladie a t d montr par radiographie. L'effet additif potentiel du m thotrexate sur les agents anti-TNF- dans le RP reste incertain. Comme indiqu ci-dessus, le traitement anti-TNF, paradoxalement, a t signal pour d clencher une exacerbation ou une apparition de novo du psoriasis, g n ralement la vari t pustuleuse palmoplantaire. Dans certains cas, le traitement peut n anmoins tre poursuivi. L'ustekinumab, un anticorps monoclonal dirig contre la sous-unit partag e IL-23/ IL-12p40, est un traitement efficace du psoriasis et s'est r v l prometteur dans le RP lors d'essais cliniques. D'autres m dicaments plus r cents qui ont montr leur efficacit la fois pour le psoriasis et le RP comprennent les agents de la voie anti-IL-17, tels que le s cukinumab et le brodalumab, et un inhibiteur de la phosphodiest rase-4 par voie orale, l'apr milast. Les donn es sur l'inhibiteur oral de la Jak, le tofacitinib, ont t tr s limit es mais prometteuses. Un autre traitement de l'arthrite psoriasique a t bas sur des m dicaments qui ont une efficacit dans la PR et/ou dans le psoriasis. Jusqu' r cemment, les donn es d'essais cliniques contr l s sur le m thotrexate des doses de 15 25 mg/semaine et la sulfasalazine (g n ralement administr e des doses de 2 3 g/j) sugg rant une efficacit clinique taient quelque peu limit es, mais aucun des deux r gimes n'arr te efficacement la progression de la maladie rosive des articulations. Un essai r cent en double aveugle valuant le m thotrexate 15 mg par semaine dans le RP n'a d montr aucun avantage pour l'inflammation articulaire, mais une am lioration a t observ e dans les scores globaux des patients et des valuateurs ainsi que dans les scores cutan s. La cyclosporine, les d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | riv s de l'acide r tino que et les psoral nes plus la lumi re ultraviolette A (PUVA) sont d'autres agents efficaces dans le traitement du psoriasis qui seraient b n fiques pour le psoriasis. Il existe une controverse concernant l'efficacit dans le RP de l'or et des antipaludiques, qui ont t largement utilis s dans la PR. Il a t d montr dans un essai contr l randomis que l'inhibiteur de la pyrimidine synth tase, le l flunomide, est b n fique la fois dans le psoriasis et le RP. Les spondyloarthritides 2178 Tous ces traitements n cessitent une surveillance attentive. Le traitement immunosuppresseur peut tre utilis avec prudence dans le RP associ au VIH si l'infection par le VIH est bien contr l e. De nombreux patients, g n ralement de jeunes adultes, pr sentent certaines caract ristiques d'un ou plusieurs des spondyloarthritides mentionn s ci-dessus. Jusqu' r cemment, ces patients pr sentaient une spondylarthrite indiff renci e, ou simplement une spondylarthrite, telle que d finie par le European SpondyloarthropathyStudyGroupcriteria de 1991. Par exemple, un patient apatient peut pr senter une synovite inflammatoire d'un genou, une tendinite d'Achille et une dactylite d'un doigt. Certains de ces patients peuvent avoir un ReA dans lequel l'infection d clenchante reste cliniquement silencieuse. Dans d'autres cas, le patient d veloppe par la suite une MII ou un psoriasis, ou le processus r pond ventuellement aux crit res de la SA. Ce diagnostic de SpA indiff renci e a galement t couramment appliqu aux patients souffrant de maux de dos inflammatoires, qui r pondaient aux crit res modifi s de New York pour la SA. La plupart d'entre eux seraient maintenant class s dans la nouvelle cat gorie de SpA axiale (tableau 384-1). Comparable aux crit res de classification des sympt mes axiaux, l'ASAS a r cemment formul des crit res de SpA p riph rique. Ceci est destin exclure les patients pr sentant des sympt mes axiaux et donc diviser l'univers des patients atteints de SpA en sous-ensembles axiaux et exclusivement p riph riques. Ces indications font l'objet du tableau 3 ci-dessous. Environ la moiti des patients atteints de SpA indiff renci e sont HLA-B27-positifs, et donc l'absence de B27 n'est pas utile pour tablir ou exclure le diagnostic. Dans les cas familiaux, qui sont beaucoup plus fr quemment B27-positifs, il y a souvent une progression ventuelle vers la SA classique. Dans la SpA juv nile, qui commence entre 7 et 16 ans, le plus souvent chez les gar ons (60 80%), une oligoarthrite et une enth site asym triques, principalement des extr mit s inf rieures, sans caract ristiques extraarticulaires est le mode de pr sentation typique. La pr valence de la vitamine B27 dans cette affection, appel e syndrome d'enth sopathie et d'arthropathie s ron gatives (SEA), est d'environ 80 %. Beaucoup de ces patients, mais pas tous, d veloppent la SA la fin de l'adolescence ou l' ge adulte. La prise en charge de la SpA indiff renci e est similaire celle des autres spondyloarthritides. La r ponse au traitement anti-TNF- a t document e, et ce traitement est indiqu dans les cas graves et persistants ne r pondant pas un autre traitement. Les manuels et revues p diatriques actuels doivent tre consult s pour obtenir des informations sur la prise en charge de la SpA juv nile. Une relation entre l'arthrite et les MII a t observ e dans les ann es 1930. La relation a t d finie plus en d tail par les tudes pid miologiques Un ou plusieurs des l ments suivants : maladie ou colite ulc reuse OU deux ou plusieurs des l ments suivants : aSensibilit 79,5 %, sp cificit 83,3 % bArthrite p riph rique, g n ralement pr dominance des membres inf rieurs et/ou asym trique. Source : M Rudawaleit et al : Ann Rheum Dis 70:25, 2011. dans les ann es 1950 et 1960 et inclus dans le concept des spondyloarthritides dans les ann es 1970. Les deux formes courantes de MII, la colite ulc reuse (CU) et la maladie de Crohn (MC) (chap. 351), sont associ es la SpA. La CU et la MC ont toutes deux une pr valence estim e de 0,05 0,1 %, et l'incidence de chacune d'elles aurait augment au cours des derni res d cennies. La SA et l'arthrite p riph rique sont toutes deux associ es la RCH et la MC. De grandes variations ont t rapport es dans les fr quences estim es de ces associations. Dans des s ries r centes, la SA a t diagnostiqu e chez 1 10 % des patients et l'arthrite p riph rique chez 10 50 % des patients atteints de MII. Les maux de dos inflammatoires et l'enth sopathie sont fr quents, et de nombreux patients pr sentent une sacro-iliite lors des tudes d'imagerie. La pr valence de la RCH ou de la MC chez les patients atteints de SA est estim e 5-10 %. Cependant, l' tude des patients SpA non s lectionn s par il ocolonoscopie a r v l qu'entre un tiers et deux tiers des patients atteints de SA pr sentent une inflammation intestinale subclinique vidente sur le pl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | an macroscopique ou histologique. Ces l sions ont galement t observ es chez des patients pr sentant une SpA ou une ReA indiff renci e (acquise par voie ent rale et urog nitale). La RCH et la MC ont toutes deux tendance l'agr gation familiale, plus encore pour la MC. Les associations HLA ont t faibles et incoh rentes. HLA-B27 est pr sent chez jusqu' 70 % des patients atteints de MICI et de SA, mais chez 15 % des patients atteints de MICI et d'arthrite p riph rique ou de MICI seule. Trois all les du g ne NOD2/CARD15 sur le chromosome 16 ont t trouv s chez environ la moiti des patients atteints de MC. Ces all les ne sont pas associ s aux spondyloarthritides en soi. Cependant, ils sont significativement plus fr quents chez (1) les patients atteints de MC avec sacro-iliite que chez ceux sans sacro-iliite, et (2) les patients atteints de SpA avec des l sions inflammatoires chroniques de l'intestin que chez ceux avec une histologie intestinale normale. Ces associations sont ind pendantes de HLA-B27. En plus de NOD2, plus de 100 autres g nes ont t associ s la MC, la CU ou aux deux. Environ 20 d'entre eux sont galement associ s la SA. Les donn es disponibles sur l'arthrite p riph rique associ e aux MICI sugg rent une histologie synoviale similaire celle des autres spondyloarthritides. Association avec arthropathydoesnotaffecttheguthistologyofUCorCD(Chap. 351). Les l sions inflammatoires subcliniques du c lon et de l'il on distal associ es la SpA ont t class es comme aigu s ou chroniques. Les premi res ressemblent une ent rite bact rienne aigu , avec une architecture en grande partie intacte et une infiltration neutrophile dans la lamina propria. Ces derni res ressemblent aux l sions de la MC,avec distorsion des villosit s et des cryptes, ulc ration aphto de et infiltration de cellules mononucl es dans la lamina propria. La MII et la SpA sont toutes deux m diation immunitaire, mais les m canismes pathog nes sp cifiques sont mal compris et le lien entre les deux est obscur. La g n tique partag e refl te videmment des m canismes pathog nes partag s. Un certain nombre de mod les de rongeurs montrant diverses perturbations immunitaires manifestent la fois des MICI et de l'arthrite. Plusieurs l ments de preuve indiquent un trafic de leucocytes entre l'intestin et l'articulation. Il a t d montr que les leucocytes muqueux des patients atteints de MII se lient avidement au syst me vasculaire synovial par le biais de plusieurs mol cules d'adh sion diff rentes. Les macrophages exprimant CD163 sont pro minents dans les l sions inflammatoires de l'intestin et de la synoviale dans les spondyloarthritides. La SA associ e aux MII est cliniquement indiscernable de la SA idiopathique. Elle suit un cours ind pendant de la maladie intestinale et, chez certains patients, elle pr c de l'apparition de la MII, parfois de plusieurs ann es. L'arthrite p riph rique peut galement commencer avant l'apparition d'une maladie intestinale manifeste. Le spectre de l'arthrite p riph rique comprend les crises auto-limit es aigu s d'oligoarthrite qui co ncident souvent avec des rechutes de MICI, et plus d'arthrite polyarticulaire chronique et sym trique qui suit une volution ind pendante de l'activit de la MICI. Les sch mas d'atteinte articulaire sont similaires dans la RCH et la MC. En g n ral, les rosions et les d formations sont peu fr quentes dans l'arthrite p riph rique associ e aux MII, et une chirurgie articulaire est rarement n cessaire. La thiparthrite destructive isararecomplication de la MC, apparemment distincte de l'ost on crose et de l'arthrite septique. On trouve parfois des dactylites et des enth sopathies. En plus des 20 % de patients atteints de MII avec SpA, un pourcentage comparable pr sente des sympt mes d'arthralgie ou de fibromyalgie. D'autres manifestations extra-intestinales de MICI sont observ es en plus de l'arthropathie, y compris l'uv ite, le pyoderma gangrenosum, l' ryth me noueux et le cloquage des doigts, tous un peu plus fr quemment dans la MC que dans la RCH. L'uv ite partage les caract ristiques d crites ci-dessus pour l'uv ite associ e au PsA. Les r sultats de laboratoire refl tent les manifestations inflammatoires et m taboliques des MICI. Le liquide articulaire est g n ralement au moins l g rement inflammatoire. Parmi les patients atteints de SA et de MII, 30 70 % sont porteurs du g ne HLA-B27, contre >85 % des patients atteints de SA seule et 50 70 % des patients atteints de SA et de psoriasis. Par cons quent, une SA d finie ou probable chez un individu B27 n gatif en l'absence de psoriasis devrait inciter rechercher une MII occulte. Les changements radiographiques dans le squelette axial sont les m mes que dans la SA simple. Les rosions sont rares dans l'arthrite p riph rique mais peuvent survenir, en particulier dans les articulations m tatarso-phalangiennes. Une maladie destructrice isol e de la hanche a t d crite. La diarrh e et l'ar |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | thrite sont deux affections courantes qui peuvent coexister pour diverses raisons. Lorsqu'elles sont tiopathologiquement li es, l'arthrite ReA et l'arthrite associ e aux MICI sont les causes les plus fr quentes. Les causes rares comprennent la maladie c liaque, les syndromes de l'anse aveugle et la maladie de Whipple. Dans la plupart des cas, le diagnostic d pend de l'examen de la maladie intestinale. Le traitement de la MC a t am lior par un traitement avec des agents anti-TNF. L'infliximab, l'adalimumab et le certolizumab p gol sont efficaces pour l'induction et le maintien de la r mission clinique dans la MC, et l'infliximab s'est av r efficace dans la MC fistulisante. L'arthrite associ e aux MII r pond galement ces agents. D'autres traitements des MII, y compris la sulfasalazine et les m dicaments apparent s, les glucocortico des syst miques et les m dicaments immunosuppresseurs, sont galement g n ralement b n fiques pour l'arthrite p riph rique associ e. Les AINS sont g n ralement utiles et bien tol r s, mais ils peuvent pr cipiter les pouss es de MII. Comme indiqu ci-dessus pour le psoriasis, de rares cas de MICI, soit la MC ou la RCH, ont apparemment t pr cipit s par un traitement anti-TNF, habituellement l' tanercept, administr pour l'une des nombreuses maladies rhumatismales. Le syndrome de la synovite, de l'acn , de la pustulose, de l'hyperostose et de l'ost ite (SAPHO) se caract rise par une vari t de manifestations cutan es et musculo-squelettiques. Les manifestations dermatologiques comprennent la pustulose palmoplantaire, l'acn conglobata, l'acn fulminane et l'hidrosad nite suppur e. Les principales constatations musculo-squelettiques sont l'hyperostose sternoclaviculaire et rachidienne, les foyers chroniques r currents d'ost omy lite st rile et l'arthrite axiale ou p riph rique. Les cas avec une ou quelques manifestations sont probablement la r gle. L'ERS est g n ralement lev , parfois de fa on spectaculaire. Dans certains cas, des bact ries, le plus souvent Propionibacterium acnes, ont t cultiv es partir d' chantillons de biopsie osseuse et parfois d'autres sites. La MII tait coexistante chez 8%des patients dans la s rie onelarge. B27 n'est pas associ . La scintigraphie osseuse ou la tomodensitom trie est utile sur le plan diagnostique. Un rapport d'IRM a d crit des rosions corticales caract ristiques du coin du corps vert bral chez 12 des 12 patients. Les AINS forte dose peuvent soulager les douleurs osseuses. Un certain nombre de s ries et de rapports de cas non contr l s d crivent un traitement r ussi par le pamidronate ou d'autres bisphosphonates. Une r ponse au traitement anti-TNF- a galement t observ e, bien que dans quelques cas, cela ait t associ une pouss e de manifestations cutan es. Un traitement antibiotique prolong r ussi a galement t rapport . Des rapports r cents sugg rent une possible pathogen se auto-inflammatoire et un traitement r ussi avec l'antagoniste des r cepteurs IL-1, l'anakinra. 385 2179 les syndromes de vascularite Carol A. Langford, Anthony S. Fauci La vascularite est un processus clinico-pathologique caract ris par une inflammation et des l sions des vaisseaux sanguins. La lumi re du vaisseau est g n ralement compromise, ce qui est associ une isch mie des tissus fournis par le vaisseau impliqu . Un groupe large et h t rog ne de syndromes peut r sulter de ce processus, car tout type, taille et emplacement de vaisseau sanguin peut tre impliqu . La vascularite et ses cons quences peuvent tre la manifestation primaire ou unique d'une maladie ; ou bien, la vascularite peut tre une composante secondaire d'une autre maladie. La vascularite peut tre confin e un seul organe, tel que la peau, ou elle peut impliquer simultan ment plusieurs syst mes organiques. Une caract ristique majeure des syndromes vasculitiques en tant que groupe est le fait qu'il y a beaucoup d'h t rog n it en m me temps qu'il y a un chevauchement consid rable entre eux. Cette h t rog n it et ce chevauchement en plus d'un manque de compr hension de la pathogen se de ces syndromes ont t des obstacles majeurs au d veloppement d'un syst me de classification coh rent pour ces maladies. Le tableau 385-1 r pertorie les principaux syndromes de vascularite. Les caract ristiques distinctives et qui se chevauchent de ces syndromes sont discut es ci-dessous. En g n ral, la plupart des syndromes vasculitiques sont suppos s tre m di s au moins en partie par des m canismes immunopathog nes qui se produisent en r ponse certains stimuli antig niques. Cependant, les preuves l'appui de cette hypoth se sont pour la plupart indirectes et peuvent refl ter des piph nom nes par opposition une v ritable causalit . De plus, on ne sait pas pourquoi certaines personnes pourraient d velopper une vascularite en r ponse certains stimuli antig niques, alors que d'autres ne le font pas. Il est probable qu'un certain nombre de facteurs soient impl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iqu s dans l'expression ultime d'un syndrome vasculaire. Il s'agit notamment de la pr disposition g n tique, des expositions environnementales et des m canismes de r gulation associ s la r ponse immunitaire certains antig nes. Bien que la formation de complexes immuns, les anticorps cytoplasmiques ANTIN UTROPHILES (ANCA) et les r ponses des lymphocytes T pathog nes (tableau 385-2) ont t parmi les principales hypoth ses Granulomatose avec polyang ite Vascularite associ e une tiologie probable (de Wegener) Granulomatose osinophilique avec polyang ite associ e au virus de l'h patite C (Churg-Strauss) vascularite cryoglobulin mique Polyart rite nodulaire Vascularite associ e Aortite isol e Source : Adapt de JC Jennette et al : Arthritis Rheum 65:1, 2013. Les syndromes de vascularite Production d'anticorps cytoplasmiques antin utrophiles GPA (Granulomatose avec PolyAng ite) Granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss) GPA (Granulomatose avec PolyAng ite) Granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss) Source : Adapt de MC Sneller, AS Fauci : Med Clin North Am 81:221, 1997. m canismes, il est probable que la pathogen se des formes individuelles de vascularite soit complexe et vari e. Le d p t de complexes immuns a t le premier et le plus largement accept m canisme pathog ne des vascularites. Cependant, le r le causal des complexes immuns n'a pas t clairement tabli dans la plupart des syndromes vasculitiques. Les complexes immuns circulants n'ont pas besoin d'entra ner le d p t des complexes dans les vaisseaux sanguins avec une vascularite qui s'ensuit, et de nombreux patients atteints de vascularite active n'ont pas de complexes immuns circulants ou d pos s d montrables. L'antig ne r el contenu dans l'immunocomplexe n'a que rarement t identifi dans les syndromes vasculaires. cet gard, l'h patite B a t identifi e la fois dans les complexes immuns circulants et d pos s chez un sous-ensemble de patients pr sentant des caract ristiques de vascularite syst mique, notamment dans la polyart rite nodulaire (voir Polyart rite nodulaire ). La vascularite cryoglobulinique est fortement associ e l'infection par le virus de l'h patite C ; des virions de l'h patite C et des complexes antig ne-anticorps du virus de l'h patite C ont t identifi s dans les cryopr cipit s de ces patients (voir Vascularite cryoglobulinique ). Les m canismes de l sion tissulaire dans la vascularite m diation par un complexe immunitaire ressemblent ceux d crits pour la maladie s rique. Dans ce mod le, les complexes antig ne-anticorps sont form s en exc s d'antig ne et sont d pos s dans les parois des vaisseaux dont la perm abilit a t augment e par des amines vasoactives telles que l'histamine, la bradykinine et les leucotri nes lib r s par les plaquettes ou les mastocytes la suite de m canismes d clench s par les IgE. Le d p t de complexes entra ne l'activation des composants du compl ment, en particulier C5a, qui est fortement chimiotactique pour les neutrophiles. Ces cellules s'infiltrent ensuite dans la paroi vasculaire, phagocytent les complexes immuns et lib rent leurs enzymes intracytoplasmiques, qui endommagent la paroi vasculaire. Lorsque le processus devient subaigu ou chronique, les cellules mononucl aires s'infiltrent dans la paroi vasculaire. Le d nominateur commun du syndrome r sultant est la compromission de la lumi re du vaisseau avec des changements isch miques dans les tissus fournis par le vaisseau impliqu . Plusieurs variables peuvent expliquer pourquoi seuls certains types de complexes immuns provoquent une vascularite et pourquoi seuls certains vaisseaux sont affect s chez des patients individuels. Il s'agit notamment de la capacit du syst me r ticulo-endoth lial liminer les complexes circulants du sang, de la taille et des propri t s physico-chimiques des complexes immuns, du degr relatif de turbulence du flux sanguin, de la pression hydrostatique intravasculaire dans diff rents vaisseaux et de l'int grit pr existante du vaisseau endoth lium. Les ANCA sont des anticorps dirig s contre certaines prot ines dans les granules cytoplasmiques des neutrophiles et des monocytes. Ces auto-anticorps sont pr sents chez un pourcentage lev de patients atteints de granulomatose active avec polyang ite (Wegener's) et de polyang ite microscopique, et chez un pourcentage plus faible de patients atteints de granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss). Parce que ces maladies partagent la pr sence de l'ANCA et de la vascularite des petits vaisseaux, certains chercheurs en sont venus les appeler collectivement vascularite associ e l'ANCA . Cependant,les asthesediseasespossessuniqueclinicalphenotypesinwhich ANCAmaybeabsent, itremainsouropinionthatranulomatosiswith polyangiitis (Wegener's), microscopic polyangiitis, and eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) should |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | continue to be considered as separate entities. Il existe deux grandes cat gories d'ANCA bas es sur des cibles diff rentes pour les anticorps. La terminologie de l'ANCA cytoplasmique (cANCA) fait r f rence la coloration cytoplasmique diffuse et granulaire observ e par microscopie immunofluorescence lorsque les anticorps s riques se lient aux neutrophiles indicateurs. La prot inase-3, une s rine prot inase neutre de 29 kDa pr sente dans les granules azurophiles neutrophiles, est l'antig ne cANCA majeur. Plus de 90 % des patients atteints de granulomatose active typique avec polyang ite (maladie de Wegener) ont des anticorps d tectables contre la prot inase-3 (voir ci-dessous). La terminologie de l'ANCA p rinucl aire (pANCA) fait r f rence au mod le de coloration p rinucl aire ou nucl aire plus localis des neutrophiles indicateurs. La principale cible de pANCA est l'enzyme my loperoxydase ; d'autres cibles qui peuvent produire un motif de coloration pANCA comprennent l' lastase, la cathepsine G, la lactoferrine, le lysozyme et les prot ines bact ricides/augmentant la perm abilit . Cependant, seuls les anticorps dirig s contre la my loperoxydase ont t associ s de mani re convaincante la vascularite. Des anticorps antimy loperoxydase ont t signal s chez des pourcentages variables de patients atteints de polyang ite microscopique, de granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss), de glom rulon phrite crescentique n crosante isol e et de granulomatose avec polyang ite (Wegener's) (voir ci-dessous). Une coloration pANCA qui n'est pas due aux anticorps antimy loperoxydase a t associ e des entit s non vasculaires telles que les maladies auto-immunes rhumatismales et non rhumatismales, les maladies inflammatoires de l'intestin, certains m dicaments et des infections telles que l'endocardite et les infections bact riennes des voies respiratoires chez les patients atteints de fibrose kystique. On ne sait pas pourquoi les patients atteints de ces syndromes de vascularite d veloppent des anticorps contre la my loperoxydase ou la prot inase-3 ou quel r le ces anticorps jouent dans la pathogen se de la maladie. Un certain nombre d'observations in vitro sugg rent des m canismes possibles par lesquels ces anticorps peuvent contribuer la pathogen se des syndromes de vascularite. La prot inase-3 et la my loperoxydase r sident dans les granules azurophiles et les lysosomes des neutrophiles et des monocytes au repos, o elles sont apparemment inaccessibles aux anticorps s riques. Cependant, lorsque les neutrophiles ou les monocytes sont amorc s par le facteur de n crose tumorale (TNF- ) ou l'interleukine 1 (IL-1), la prot inase-3 et la my loperoxydase se translocent vers la membrane cellulaire, o elles peuvent interagir avec l'ANCA extracellulaire. Les neutrophiles d granulent ensuite et produisent des esp ces r actives de l'oxyg ne qui peuvent causer des l sions tissulaires. De plus, les neutrophiles activ s par l'ANCA peuvent adh rer aux cellules endoth liales et les tuer in vitro. L'activation des neutrophiles et des monocytes par l'ANCA induit galement la lib ration de cytokines pro-inflammatoires telles que l'IL-1 et l'IL-8. Les exp riences de transfert adoptif chez des souris g n tiquement modifi es fournissent des preuves suppl mentaires d'un r le pathog ne direct de l'ANCA in vivo. En contradiction, cependant, un certain nombre d'observations cliniques et de laboratoire plaident contre un r le pathog ne primaire pour l'ANCA. Les patients peuvent pr senter une granulomatose active avec polyang ite (Wegener's) en l'absence d'ANCA ; la hauteur absolue des titres d'anticorps n'est pas bien corr l e l'activit de la maladie ; et les patients atteints de granulomatose avec polyang ite (Wegener's) en r mission peuvent continuer pr senter des titres lev s d'antiprot inase-3 (cANCA) pendant des ann es (voir ci-dessous). La caract ristique histopathologique de la vascularite granulomateuse a fourni des preuves l'appui d'un r le des r ponses des lymphocytes T pathog nes et des l sions immunitaires m diation cellulaire. Les cellules endoth liales vasculaires peuvent exprimer des mol cules HLA de classe II apr s activation par des cytokines telles que l'interf ron (IFN) . Cela permet ces cellules de participer des r actions immunologiques telles que l'interaction avec les lymphocytes T CD4+ d'une mani re similaire aux macrophages pr sentateurs d'antig nes. Les cellules endoth liales peuvent s cr ter de l'IL-1, qui peut activer les lymphocytes T et initier ou propager des processus immunologiques in situ dans le vaisseau sanguin. En outre, l'IL-1 et le TNF- sont de puissants inducteurs de la mol cule d'adh sion 1 des leucocytes endoth liaux (ELAM-1) et de la mol cule d'adh sion 1 des cellules vasculaires (VCAM-1), qui peuvent am liorer l'adh sion des leucocytes aux cellules endoth liales dans la paroi des vaisseaux sanguins. APPROCHE DU PATIENT : principes g n raux du d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iagnostic Le diagnostic de vascularite est souvent envisag chez tout patient pr sentant une maladie syst mique inexpliqu e. Cependant, il existe certaines anomalies cliniques qui, lorsqu'elles sont pr sentes seules ou en combinaison, devraient sugg rer un diagnostic de vascularite. Il s'agit notamment du purpura palpable, des infiltrats pulmonaires et de l'h maturie microscopique, de la sinusite inflammatoire chronique, de la monon vrite multiplexe, des v nements isch miques inexpliqu s et de la glom rulon phrite et de la maladie multisyst mique. Un certain nombre de maladies non vasculaires peuvent galement produire certaines ou toutes ces anomalies. Ainsi, la premi re tape dans le bilan d'un patient avec une vascularite suspect e est d'exclure d'autres maladies qui produisent des manifestations cliniques qui peuvent imiter la vascularite (Tableau 385-3). Il est particuli rement important d'exclure les maladies infectieuses dont les caract ristiques chevauchent celles de la vascularite, en particulier si l' tat clinique du patient se d t riore rapidement et qu'un traitement immunosuppresseur empirique est envisag . Une fois que les maladies qui imitent la vascularite ont t exclues, le bilan doit suivre une s rie d' tapes progressives qui tablissent le diagnostic de vascularite et d terminent, si possible, la cat gorie du syndrome de vascularite (Fig. 385-1). Cette approche est d'une importance consid rable puisque plusieurs des syndromes de vascularite n cessitent une th rapie agressive avec des agents glucocortico des et autres immunosuppresseurs, alors que d'autres syndromes disparaissent g n ralement spontan ment et ne n cessitent qu'un traitement symptomatique. Le v t ran Cat goriser correctement un syndrome de vascularite sp cifique D terminer le sch ma et l' tendue de la maladie Pr sentation du patient avec suspicion de vascularite R sultats cliniques Bilan de laboratoire tablir le diagnostic Biopsie Angiogramme le cas ch ant Rechercher l'antig ne incrimin Rechercher la maladie sous-jacente Syndrome caract ristique (c.- -d. granulomatose avec polyang ite [de Wegener] PAN, art rite de Takayasu) Traiter la vascularite Retirer le syndrome de l'antig ne r soudre Traiter la maladie sous-jacente Aucune autre action Traiter la vascularite Oui Non Oui Non Oui Non Algorithme FIGUrE 385-1 pour l'approche d'un patient avec un diagnostic suspect de vascularite. Maladie de Kussmaul-Maier le diagnostic de vascularite est g n ralement tabli sur la base d'une biopsie du tissu impliqu . Le rendement des biopsies l'aveugle d'organes sans preuve subjective ou objective d'implication est tr s faible et doit tre vit . En cas de suspicion de syndromes tels que la polyart rite noueuse, l'art rite de Takayasu ou la vascularite primitive du syst me nerveux central (SNC), une art riographie des organes dont l'atteinte est suspect e doit tre r alis e. GENERAL PrINCIPLES OF TrEaTMENT Une fois qu'un diagnostic de vascularite a t tabli, une d cision concernant la strat gie th rapeutique doit tre prise (Fig. 385-1). Si un antig ne incrimin qui pr cipite la vascularite est reconnu, l'antig ne doit tre retir si possible. Si la vascularite est associ e une maladie sous-jacente telle qu'une infection, un n oplasme ou une maladie du tissu conjonctif, la maladie sous-jacente doit tre trait e. Si le syndrome repr sente une maladie vasculaire primaire, le traitement doit tre initi en fonction de la cat gorie du syndrome de vascularite. Des sch mas th rapeutiques sp cifiques sont discut s ci-dessous pour les syndromes de vascularite individuels ; cependant, certains principes g n raux concernant le traitement doivent tre pris en compte. Les d cisions concernant le traitement doivent tre bas es sur l'utilisation de sch mas th rapeutiques pour lesquels il existe une litt rature publi e soutenant l'efficacit pour cette maladie vasculaire particuli re. tant donn que les effets secondaires toxiques potentiels de certains sch mas th rapeutiques peuvent tre importants, le rapport b n fice/risque de toute approche th rapeutique doit tre soigneusement pes . D'une part, des glucocortico des et/ou d'autres agents immunosuppresseurs doivent tre instaur s imm diatement dans les maladies o un dysfonctionnement irr versible du syst me organique et des taux lev s de morbidit et de mortalit ont t clairement tablis. La granulomatose avec polyang ite (de Wegener) est le prototype d'une vascularite syst mique s v re n cessitant une telle approche th rapeutique (voir ci-dessous). D'autre part, lorsque cela est possible, un traitement agressif doit tre vit pour les manifestations vasculaires qui entra nent rarement un dysfonctionnement irr versible du syst me organique et qui ne r pondent g n ralement pas un tel traitement. Par exemple, La vascularite syndromique idiopathique cutan e dispara t g n ralement avec un traitement symptomatique, et les traitements prolong s par glucocort |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ico des entra nent rarement un b n fice clinique. Les agents cytotoxiques ne se sont pas r v l s b n fiques dans la vascularite cutan e idiopathique, et leurs effets secondaires toxiques l'emportent g n ralement sur les effets b n fiques potentiels. Les glucocortico des doivent tre initi s dans les vasculites syst miques qui ne peuvent pas tre sp cifiquement cat goris es ou pour lesquelles il n'existe pas de traitement standard tabli ; ou un autre traitement immunosuppresseur ne doit tre ajout dans ces maladies que si une r ponse ad quate n'en r sulte pas ou si la r mission ne peut tre obtenue et maintenue qu'avec un sch ma th rapeutique de glucocortico des d'une toxicit inacceptable. Lorsque la r mission est atteinte, il faut continuellementtenter de prendre destotaperglucocortico des et arr ter lorsque cela est possible. Lors de l'utilisation d'autres sch mas immunosuppresseurs, il convient de baser le choix de l'agent sur les donn es th rapeutiques disponibles tayant l'efficacit dans cette maladie, le site et la gravit de l'atteinte organique et le profil de toxicit du m dicament. Les m decins doivent tre parfaitement conscients des effets secondaires toxiques des agents th rapeutiques utilis s qui peuvent inclure des complications aigu s et long terme (Tableau 385-4). La morbidit et la mortalit peuvent survenir la suite d'un traitement, et les strat gies de surveillance et de pr vention de la toxicit repr sentent une partie essentielle des soins aux patients. Les glucocortico des sont une partie importante du traitement de la plupart des vasculites, mais sont associ s des toxicit s importantes. La surveillance et la pr vention de la perte osseuse induite par les glucocortico des sont importantes chez tous les patients. Avec l'utilisation quotidienne de cyclophosphamide, les strat gies sont particuli rement importantes et visent minimiser la toxicit v sicale et pr venir la leucop nie. Demander au patient de prendre du cyclophosphamide en une seule fois le matin avec une grande quantit de liquide tout au long de la journ e afin de maintenir une urine dilu e peut r duire le risque de l sion de la vessie. Le cancer de la vessie peut survenir plusieurs ann es apr s l'arr t du traitement par cyclophosphamide ; par cons quent, la surveillance du cancer de la vessie doit se poursuivre ind finiment chez les patients ayant re u du cyclophosphamide. La suppression de la moelle osseuse est une toxicit importante du cyclophosphamide et peut tre observ e pendant la diminution progressive des glucocortico des ou au fil du temps, m me apr s des p riodes de mesures stables. La surveillance de la prise de sang compl te pendant 1 2 semaines pendant que le patient re oit du cyclophosphamide peut pr venir efficacement les cytop nies. Le maintien du nombre de globules blancs (WBC) >3000/ L et du nombre de neutrophiles >1500/ L est essentiel pour r duire le risque d'infections potentiellement mortelles. Le m thotrexate et l'azathioprine sont galement associ s la suppression de la moelle osseuse, et des num rations globulaires compl tes doivent tre obtenues toutes les 1 2 semaines pendant les 1 2 mois suivant leur initiation et une fois par mois par la suite. Pour r duire la toxicit , le m thotrexate est souvent administr avec de l'acide folique, 1 mg par jour, ou de l'acide folinique, 5 10 mg une fois par semaine 24 heures apr s le m thotrexate. Avant l'initiation de l'azathioprine, la thiopurine m thyltransf rase (TPMT), une enzyme impliqu e dans le m tabolisme de l'azathioprine, doit tre dos e car des niveaux inad quats peuvent entra ner une cytop nie s v re. L'infection repr sente une toxicit significative pour tous les patients atteints de vascularite trait s par un traitement immunosuppresseur. Des infections Pneumocystis jiroveci et certains champignons peuvent tre observ es m me en pr sence de globules blancs qui se situent dans les limites de la normale, en particulier chez les patients recevant des glucocortico des. Tous les patients atteints de vascularite qui re oivent quotidiennement des glucocortico des en association avec un autre agent immunosuppresseur doivent recevoir du trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX) ou un autre traitement prophylactique pour pr venir l'infection P. jiroveci. Enfin, il convient de souligner que chaque patient est unique et n cessite une prise de d cision individuelle. Le sch ma ci-dessus doit servir de cadre pour guider les approches th rapeutiques ; cependant, la flexibilit doit tre pratiqu e afin de fournir une efficacit th rapeutique maximale avec des effets secondaires toxiques minimes chez chaque patient. Granulomatose avec polyang ite (de Wegener) isadistinctclinicopathologicentit caract ris e par vascularite granulomateuse des voies respiratoires sup rieures et inf rieures avec glom rulon phrite. De plus, des degr s variables de vascularite diss min e impliquant la fois des petites art res et des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | veines peuvent survenir. La granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) est une maladie rare avec une pr valence estim e 3 pour 100 000. Il est extr mement rare chez les Noirs par rapport aux Blancs ; le ratio homme/femme est de 1:1. La maladie peut tre observ e tout ge ; environ15 % des patients sont g s de moins de 19 ans, mais la maladie d'Alzheimer survient avant l'adolescence ; la prise en charge th matique de l'apparition est d'environ40 ans. Les caract ristiques histopathologiques de la granulomatose avec polyang ite (de Wegener) sont la vascularite n crosante des petites art res et veines ainsi que la formation de granulomes, qui peuvent tre intravasculaires ou extravasculaires (Fig. 385-2). L'atteinte pulmonaire appara t g n ralement sous la forme de multiples infiltrats cavitaires nodulaires bilat raux (Fig. 385-3), qui, la biopsie, r v lent presque invariablement la vascularite granulomateuse n crosante typique. Les l sions des voies respiratoires sup rieures, en particulier celles des sinus et du nasopharynx, r v lent g n ralement une inflammation, une n crose et la formation de granulomes, avec ou sans vascularite. Dans sa forme la plus pr coce, l'atteinte r nale est caract ris e par une glom rulite focale et segmentaire qui peut voluer vers une Ost oporose Cataractes Glaucome Diab te sucr Anomalies lectrolytiques Anomalies m taboliques Suppression des r ponses inflammatoires et immunitaires conduisant des r actions opportunistes Suppression de la croissance chez les enfants Hypertension N crose avasculaire des os Myopathie Alt rations de l'humeur Psychose Pseudotumeur c r brale Ulc re peptique diath se Pancr atite Intol rance gastro-intestinale Pneumopathie Stomatite T ratog nicit Suppression de la moelle osseuse Infections opportunistes H patotoxicit (peut entra ner une fibrose ou FIGUrE 385-2 Histologie pulmonaire dans la granulomatose avec polyang ite (Wegener's). Thisareaofgeographicnecrosishasaserpiginousbor- derofhistiocytesandgiantcellssurroundingacentralnecroticzone.Vasculitisisalsopresentwithneutrophilsandlymphocytesinfiltratingthewallofasmallarteriole(en haut droite).(Avec la permission de William D. Travis, MD.) glom rulon phrite crescentic. La formation de granulomes n'est que rarement observ e lors de la biopsie r nale. Contrairement d'autres formes de glom rulon phrite, aucune preuve de d p t de complexe immunitaire n'est trouv e dans la l sion r nale de la granulomatose avec polyang ite (de Wegener). En plus de la classictriadofdisease des contractions respiratoires sup rieures et inf rieures et des reins, pratiquement n'importe quel organe peut tre impliqu dans une vascularite, un granulome ou les deux. L'immunopathogen se de cette maladie n'est pas claire, bien que l'implication des voies a riennes sup rieures et des poumons avec la vascularite granulomateuse sugg re une r ponse immunitaire m diation cellulaire aberrante une voie a rienne exog ne orevenendogenousantigenthatentersthroughorresidesintheupper. Le portage nasal chronique de Staphylococcus aureus a t associ un taux de rechute plus lev de granulomatose avec polyang ite (de Wegener) ; cependant, il n'y a aucune preuve d'un r le de cet organisme dans la pathogen se de la maladie. Les cellules mononucl es du sang p riph rique obtenues chez des patients atteints de granulomatose avec polyang ite (de Wegener) manifestent une s cr tion accrue d'IFN- mais pas d'IL-4, d'IL-5 ou d'IL-10 par rapport aux t moins normaux. De plus, la production de TNF- partir des cellules mononucl es du sang p riph rique et des lymphocytes T CD4+ est lev e. De plus, les monocytes des patients atteints de granulomatose avec polyang ite (Wegener's) produisent des quantit s accrues d'IL-12.Ces r sultats indiquent un mod le de cytokine anunbal-2183 des lymphocytes T de type TH1 dans cette maladie qui peut avoir des implications pathog nes et peut- tre finalement th rapeutiques. FIGUrE 385-3 Tomodensitom trie d'un patient atteint de granulomatose avec polyang ite (Wegener's). Thepatientdevel-opedmultiple,bilateral,andcavitaryinfiltrates. Un pourcentage lev de patients atteints de granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) d veloppent une ANCA, et ces auto-anticorps peuvent jouer un r le dans la pathogen se de cette maladie (voir ci-dessus). L'atteinte des voies a riennes sup rieures survient chez 95 % des patients atteints de granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener). Les patients pr sentent souvent des r sultats s v res des voies respiratoires sup rieures tels que des douleurs et un drainage des sinus paranasaux et des coulements nasaux purulents ou sanglants, avec ou sans ulc ration de la muqueuse nasale (Tableau 385-5). Une perforation septale nasale peut s'ensuivre, entra nant une d formation du nez de la selle. Une otite moyenne s reuse peut survenir la suite d'une obstruction de la trompe d'Eustache. La st nose trach ale sous-glo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ttique r sultant d'une maladie active ou d'une cicatrisation survient chez environ16 % des patients et peut entra ner une obstruction grave des voies respiratoires. a Moins de 1 % avaient une atteinte parotidienne, pulmonaire, mammaire ou g nito-urinaire inf rieure (ur tre, col de l'ut rus, vagin, testiculaire). Source : GS Hoffman et al : Ann Intern Med 116:488, 1992. Les syndromes de vascularite 2184 L'atteinte pulmonaire peut se manifester par des infiltrats asymptomatiques ou peut tre cliniquement exprim e par une toux, une h moptysie, une dyspn e et une g ne thoracique. Il est pr sent chez 85 90 % des patients. La maladie endobronchique, sous sa forme active ou la suite d'une cicatrisation fibreuse, peut entra ner une obstruction de l'at lectasie. L'atteinte oculaire (52 % des patients) peut aller d'une conjonctivite l g re une dacryocystite, une piscl rite, une scl rite, une scl rose granulomateuse, une vascularite des vaisseaux ciliaires et des l sions de masse r troorbitaire conduisant une proptose. Les l sions cutan es (46 % des patients) apparaissent sous forme de papules, de v sicules, de purpura palpable, d'ulc res ou de nodules sous-cutan s ; la biopsie r v le une vascularite, un granulome ou les deux langues. L'atteinte cardiaque (8 % des patients) se manifeste par une p ricardite, une vascularite coronarienne ou, rarement, une cardiomyopathie. Manifestations du syst me nerveux (23 % des patients) : n vrite cr nienne, monon vrite multiplexe ou, rarement, vascularite c r brale et/ou granulome. La maladie r nale (77 % des patients) domine g n ralement le tableau clinique et, si elle n'est pas trait e, repr sente directement ou indirectement la majeure partie du taux de mortalit dans cette maladie. Bien qu'elle puisse fumer dans certains cas sous forme de glom rulite l g re avec prot inurie, h maturie et coul es de cellules sanguines, il est clair qu'une fois qu'une insuffisance r nale fonctionnelle cliniquement d tectable se produit, une insuffisance r nale volutive rapide s'ensuit g n ralement moins qu'un traitement appropri ne soit instaur . Bien que la maladie soit active, la plupart des patients pr sentent des sympt mes et des signes non sp cifiques tels qu'un malaise, une faiblesse, une arthralgie, une anorexie et une perte de poids. La fi vre peut indiquer l'activit de la maladie sous-jacente, mais refl te plus souvent une infection secondaire, g n ralement des voies respiratoires sup rieures. Les r sultats de laboratoire caract ristiques comprennent un taux de s dimentation rythrocytaire (ESR) nettement lev , une an mie et une leucocytose l g res, une hypergammaglobulin mie l g re (en particulier de la classe des IgA) et un facteur rhumato de l g rement lev . La thrombocytose peut tre consid r e comme un r actif en phase aigu . Environ 90 % des patients atteints de granulomatose active avec polyang ite (maladie de Wegener) ont une ANCA antiprot inase-3 positive. Cependant, en l'absence de maladie active, la sensibilit tombe environ60 70%. Un petit pourcentage de patients atteints de granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) peuvent avoir de l'antimy loperoxydase plut t que des anticorps antiprot inase-3, et jusqu' 20 % peuvent manquer d'ANCA. Il a t constat que les patients atteints de granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) pr sentaient une incidence accrue d' v nements thrombotiques veineux. Bien qu'une anticoagulation de routine pour tous les patients ne soit pas recommand e, une prise de conscience accrue de toutes les caract ristiques cliniques sugg rant une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire est justifi e. Le diagnostic de granulomatose avec polyang ite (de Wegener) est fait par la d monstration de vascularite granulomateuse n crosante sur biopsie tissulaire chez un patient pr sentant des caract ristiques cliniques compatibles. Le tissu pulmonaire offre le rendement diagnostique le plus lev , r v lant presque invariablement une vascularite granulomateuse. La biopsie du tissu des voies respiratoires sup rieures r v le g n ralement une inflammation granulomateuse avec n crose, mais peut ne pas pr senter de vascularite. La biopsie r nale peut confirmer la pr sence d'une glom rulon phrite pauci-immune. La sp cificit d'une ANCA antiprot inase-3 positive pour la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) est tr s lev e, en particulier si la glom rulon phrite active est pr sente. Cependant, la pr sence d'ANCA doit tre compl mentaire et, de rares exceptions pr s, ne doit pas se substituer un diagnostic tissulaire. Des titres ANCA faussement positifs ont t rapport s dans certaines maladies infectieuses et n oplasiques. Dans sa pr sentation typique, le complexe clinicopathologique de granulomatose avec polyang ite (de Wegener) fournit g n ralement une diff renciation facile des autres troubles. Cependant, si toutes les caract ristiques typiques ne sont pas pr sentes en m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | me temps, elle doit tre diff renci e des autres vascularites, de la maladie de la membrane basale antiglom rulaire (syndrome de Goodpasture) (chap. 338), de la polychondrite r currente (chap. 389), des tumeurs des voies respiratoires sup rieures ou des poumons et des maladies infectieuses telles que l'histoplasmose (chap. 236), la leishmaniose mucocutan e (chap. 251) et le rhinoscl rome (chap. 44) ainsi que des maladies granulomateuses non infectieuses. Il convient de noter en particulier la diff renciation par rapport aux autres maladies destructrices de la ligne m diane. Ces maladies entra nent une destruction tissulaire extr me et des mutilations localis es dans les structures des voies respiratoires sup rieures de la ligne m diane, y compris les sinus ; l' rosion travers la peau du visage se produit fr quemment, une caract ristique extr mement rare dans la granulomatose avec polyang ite (de Wegener). Bien que les vaisseaux sanguins puissent tre impliqu s dans la r action inflammatoire intense et la n crose, aucune vascularite primaire n'est observ e. Les n oplasmes des voies respiratoires sup rieures et en particulier le lymphome extraganglionnaire cellules tueuses naturelles (NK)/lymphome T (type nasal) sont des causes importantes de la maladie destructrice de la ligne m diane. Ces l sions sont diagnostiqu es sur la base de l'histologie, qui r v le des cellules lympho des atypiques polymorphes avec un immunoph notype de cellule NK, typiquement le virus d'Epstein-Barr (Chap. 134). Ces cas sont trait s en fonction de leur degr de diss mination, et des l sions localis es ont r pondu l'irradiation. Les l sions des voies a riennes sup rieures ne doivent jamais tre irradi es en cas de granulomatose avec polyang ite (de Wegener). Les l sions tissulaires induites par la coca ne peuvent tre une autre imitation importante de la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) chez les patients qui pr sentent une maladie destructrice isol e de la ligne m diane. Les ANCA qui ciblent l' lastase neutrophile humaine peuvent tre trouv es chez les patients pr sentant des l sions destructrices m dianes induites par la coca ne et peuvent compliquer la diff renciation de la granulomatose avec polyang ite (Wegener's). Cela a t encore confondu par la fr quence lev e de l'adult ration de la coca ne par le l vamisole, qui peut entra ner un infarctus cutan et des changements s rologiques pouvant imiter la vascularite. La granulocytop nie est une d couverte courante dans la maladie induite par le l vamisole qui ne serait pas associ e la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener). La granulomatose avec polyang ite (de Wegener) doit galement tre diff renci e de la granulomatose lymphomato de, qui est une prolif ration de lymphocytes B positifs au virus d'Epstein-Barr associ e une r action exub rante des lymphocytes T. La granulomatose lymphomato de est caract ris e par l'implication des poumons, de la peau, du SNC et des reins dans les cellules atypiquement mphocyto des et plasmocyto des qui infiltrent le tissu non lympho de de mani re angioinvasive. cet gard, il diff re clairement de la granulomatose avec polyang ite (de Wegener) en ce qu'il ne s'agit pas d'une vascularite inflammatoire au sens classique mais d'une infiltration p rivasculaire angiocentrique de cellules mononucl es atypiques. Jusqu' 50 % des patients peuvent d velopper un v ritable lymphome malin. Avant l'introduction d'un traitement efficace, la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) tait universellement mortelle quelques mois apr s le diagnostic. Les glucocortico des seuls ont entra n une certaine am lioration symptomatique, avec peu d'effet sur l' volution finale de la maladie. Le d veloppement du traitement par cyclophosphamide a consid rablement modifi les r sultats pour les patients, de sorte qu'une am lioration marqu e a t observ e chez plus de 90 % des patients, une r mission compl te chez 75 % des patients et une survie 5 ans chez plus de 80 % des patients. Malgr la capacit induire avec succ s une r mission, 50 70 % des r missions sont plus tard associ es une ou plusieurs rechutes. La d termination de la rechute doit tre bas e sur des preuves objectives de l'activit de la maladie, en prenant soin d'exclure d'autres caract ristiques qui peuvent avoir une apparence similaire telles que l'infection, la toxicit des m dicaments ou les s quelles de maladies chroniques. Le titre ANCA peut tre trompeur et ne doit pas tre utilis pour valuer l'activit de la maladie. De nombreux patients qui obtiennent une r mission continuent d'avoir des titres lev s pendant des ann es. Les r sultats d'une vaste tude prospective ont r v l que les augmentations de l'ANCA n' taient pas associ es une rechute et que seulement 43 % rechutaient dans l'ann e suivant une augmentation des taux d'ANCA. Ainsi, une augmentation de l'ANCA en soi n'est pas un signe avant-coureur d'une rechute imm diat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e de la maladie et ne devrait pas conduire une r institution ou une augmentation du traitement immunosuppresseur. La r induction de la r mission apr s une rechute est presque toujours obtenue ; cependant, un pourcentage lev de patients pr sentent finalement un certain degr de dommages dus des caract ristiques irr versibles de leur maladie, telles que divers degr s d'insuffisance r nale, de perte auditive, de st nose trach ale, de d formation du nez de selle et d'alt ration chronique de la fonction sinusale. Les patients qui ont d velopp une insuffisance r nale irr versible mais qui ont obtenu une r mission ult rieure ont subi une transplantation r nale r ussie. tant donn que le cyclophosphamide long terme est associ une toxicit importante, des approches ont t d velopp es pour minimiser la dur e d'exposition au cyclophosphamide tout en tirant parti de son efficacit pour les maladies graves. Le traitement de la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) est actuellement consid r comme ayant deux phases : l'induction, o la maladie active est mise en r mission, suivie de l'entretien. La d cision concernant les agents utiliser pour l'induction et l'entretien est bas e sur la gravit de la maladie ainsi que sur les facteurs individuels du patient qui comprennent la contre-indication, les ant c dents de rechute et les comorbidit s. Pour les patients atteints d'une maladie grave, il a t prouv plusieurs reprises que le cyclophosphamide quotidien associ des glucocortico des induit efficacement la r mission et prolonge la survie. Au d but du traitement, les glucocortico des sont g n ralement administr s sous forme de prednisone, raison de 1 mg/kg par jour pendant le premier mois, suivie d'une r duction progressive sur un horaire quotidien ou quotidien avec arr t apr s environ6 9 mois. Le cyclophosphamide est administr des doses de 2 mg/kg par jour par voie orale, mais comme il est limin par voie r nale, une r duction de la posologie doit tre envisag e chez les patients pr sentant une insuffisance r nale. Certains rapports ont indiqu un succ s th rapeutique avec des effets secondaires toxiques moins fr quents et moins graves en utilisant le cyclophosphamide par voie intraveineuse. Dans un essai randomis r cent, le cyclophosphamide IV 15 mg/kg, trois perfusions administr es toutes les 2 semaines, puis toutes les 3 semaines par la suite, a t compar au cyclophosphamide 2 mg/kg par jour administr pendant 3 mois suivi de 1,5 mg/kg par jour. Bien qu'il ait t constat que le cyclophosphamide IV avait un taux de r mission comparable avec une dose cumulative de cyclophosphamide plus faible et une survenue de leucop nie, l'utilisation d'une phase de consolidation et une fr quence insuffisante de surveillance de la num ration globulaire peuvent avoir influenc n gativement les r sultats chez ceux qui recevaient quotidiennement du cyclophosphamide. Il convient de noter dans cette tude que la rechute est survenue chez 19 % des personnes ayant re u du cyclophosphamide par voie intraveineuse, contre 9 % des personnes ayant re u une administration orale quotidienne. Nous continuons de favoriser fortement le cyclophosphamide quotidien avec l'utilisation d'une surveillance de la num ration formule sanguine toutes les 1 2 semaines (comme indiqu ci-dessus) et en limitant la dur e de l'exposition d'induction 3 6 mois. Chez les patients pr sentant une maladie imminente mena ant le pronostic vital, telle qu'une glom rulon phrite progression rapide avec une cr atinine sup rieure 4,0 mg/dL ou une h morragie pulmonaire n cessitant une ventilation m canique, un traitement quotidien par cyclophosphamide et glucocortico des est le traitement de choix pour induire une r mission. Il a t constat que la plasmaph r se adjuvante am liorait davantage la r cup ration r nale dans une tude men e chez des patients atteints de glom rulon phrite volution rapide ayant une cr atinine sup rieure 5,8 mg/dL. Apr s 3 6 mois de traitement d'induction, le cyclophosphamide doit tre arr t et remplac par un autre agent pour le maintien de la r mission. Les agents avec lesquels il y a eu la plus grande exp rience publi e sont le m thotrexate et l'azathioprine. Le m thotrexate est administr par voie orale ou sous-cutan e partir d'une dose de 0,3 mg/kg en une seule dose hebdomadaire, ne d passant pas 15 mg/semaine. Si le traitement est bien tol r apr s 1 2 semaines, la posologie doit tre augment e de 2,5 mg par semaine jusqu' une posologie de 20 25 mg/semaine et maintenue ce niveau. L'azathioprine, 2 mg/kg par jour, s'est galement r v l e efficace pour maintenir la r mission apr s induction avec le cyclophosphamide quotidien. Dans un essai randomis comparant le m thotrexate l'azathioprine pour le maintien de la r mission, des taux comparables de toxicit et de rechute ont t observ s. Par cons quent, le choix de l'agent est souvent bas sur le profil de toxi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cit , car le m thotrexate ne peut pas tre administr aux patients atteints d'insuffisance r nale ou de maladie h patique chronique, ainsi que sur d'autres facteurs individuels du patient. Chez les patients qui ne peuvent pas recevoir de m thotrexate ou d'azathioprine ou qui ont rechut gr ce un tel traitement, le mycoph nolate mof til, 1000 mg deux fois par jour, peut galement maintenir une r mission apr s l'induction du cyclophosphamide. La dur e optimale du traitement d'entretien est incertaine. En l'absence de toxicit , le traitement d'entretien est g n ralement administr pendant au moins 2 ans apr s la r mission, apr s quoi il peut tre envisag de diminuer progressivement sur une p riode de 6 12 mois jusqu' l'arr t du traitement. Les patients pr sentant des l sions organiques importantes ou des ant c dents de rechute peuvent b n ficier de la poursuite plus long terme d'un agent d'entretien. Le rituximab est un anticorps monoclonal chim rique dirig contre le CD20 pr sent sur les lymphocytes B normaux et malins qui est approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour le traitement de la granulomatose avec polyang ite (de Wegener) et de la polyang ite microscopique. Dans deux essais randomis s qui ont recrut des patients ANCA-positifs atteints de granulomatose active s v re avec polyang ite (de Wegener) ou de polyang ite microscopique, le rituximab 375 mg/m2 une fois par semaine pendant 4 semaines en association avec des glucocortico des s'est av r aussi efficace que le cyclophosphamide avec des glucocortico des pour induire une r mission de la maladie. Dans l'essai, qui a galement recrut des patients atteints d'une maladie r currente, le rituximab s'est av r statistiquement sup rieur au cyclophosphamide. Bien que les donn es confirment que le rituximab est efficace pour l'induction de la r mission de la granulomatose active s v re avec polyang ite (de Wegener) ou de la polyang ite microscopique, il reste un certain nombre de questions en cours concernant le rituximab qui doivent tre prises en compte dans la pes e de son utilisation chez le patient individuel. L'approche optimale de l'entretien de la r mission apr s le traitement par rituximab reste incertaine, de m me que la question de savoir si cela devrait inclure des agents d'entretien conventionnels tels que le m thotrexate ou l'azathioprine par rapport au retraitement programm par rituximab. De plus, il n'y a pas de donn es de s curit long terme avec le rituximab dans la granulomatose avec polyang ite (de Wegener) ou la polyang ite microscopique. Bien que le rituximab n'ait pas de probl mes de toxicit v sicale ou d'infertilit , comme cela peut se produire avec le cyclophosphamide, dans les deux essais randomis s, le taux d' v nements ind sirables tait similaire dans les bras rituximab et cyclophosphamide. Les effets secondaires graves du rituximab comprennent des r actions la perfusion, des r actions cutan o-muqueuses s v res et de rares cas de leucoenc phalopathie multifocale progressive. tant donn que le rituximab peut entra ner la r activation de l'h patite B, tous les patients doivent subir un d pistage de l'h patite avant le traitement par le rituximab. L' tanercept, une prot ine de fusion dim rique contenant le r cepteur TNF de 75 kDa li aux IgG1 humaines, ne s'est pas av r soutenir la r mission lorsqu'il est utilis en compl ment du traitement standard et ne doit pas tre utilis dans le traitement de la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener). Pour certains patients dont la maladie ne met pas imm diatement leur vie en danger, le m thotrexate associ des glucocortico des administr s aux doses d crites ci-dessus peut tre consid r comme une alternative au traitement d'induction, qui est ensuite poursuivi pour le traitement d'entretien. Bien que certains rapports aient indiqu que le TMP-SMX peut tre b n fique dans le traitement de la granulomatose avec polyang ite (Wegener) isol e dans les tissus sinonasaux, il ne doit jamais tre utilis seul pour traiter la granulomatose active avec polyang ite (Wegener) en dehors des voies respiratoires sup rieures, comme chez les patients atteints d'une maladie r nale ou pulmonaire. Dans une tude examinant l'effet du TMP-SMX sur les rechutes, une diminution des rechutes a t d montr e uniquement en ce qui concerne la maladie des voies respiratoires sup rieures, et aucune diff rence dans les rechutes des organes majeurs n'a t observ e. Toutes les manifestations de la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) ne n cessitent pas ou ne r pondent pas un traitement immunosuppresseur. Dans la prise en charge des maladies non majeures des organes, telles que celles isol es des sinus, des articulations ou de la peau, les risques du traitement doivent tre soigneusement pes s par rapport aux avantages. Le traitement par cyclophosphamide est rarement, voire jamais, justifi pour le traitement de la maladi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e des sinus isol e dans la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener). Bien que les patients atteints d'une maladie non majeure des organes puissent tre trait s efficacement sans traitement immunosuppresseur, ces personnes doivent tre troitement surveill es pour le d veloppement d'une activit de la maladie affectant les poumons, Les syndromes de vascularite 2186 reins, ou d'autres organes majeurs. La st nose sous-glottique et la st nose endobronchique sont des exemples de manifestations de la maladie qui ne r pondent g n ralement pas au traitement immunosuppresseur syst mique. Le terme polyart rite microscopique a t introduit dans la litt rature par Davson en 1948 en reconnaissance de la pr sence de glom rulon phrite chez les patients atteints de polyart rite noueuse. En 1992, la Conf rence de consensus de Chapel Hill sur la nomenclature de la vascularite syst mique a adopt le terme de polyang ite microscopique pour d signer une vascularite n crosante avec peu ou pas de complexes immuns affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules ou art rioles). La glom rulon phrite est tr s fr quente dans la polyang ite microscopique, et la capillarite pulmonaire se produit souvent. On dit que l'absence d'inflammation granulomateuse dans la polyang ite microscopique la diff rencie de la granulomatose avec polyang ite (de Wegener). L'incidence de la polyang ite microscopique n'a pas encore t tablie de mani re fiable en raison de son inclusion ant rieure dans la polyart rite noueuse. L' ge moyen d'apparition est d'environ57 ans, et les hommes sont l g rement plus fr quemment touch s que les femmes. La vascularite observ e dans la polyang ite microscopique a une pr dilection pour impliquer les capillaires et les veinules en plus des art res petites et moyennes. La coloration immunohistochimique r v le une raret du d p t d'immunoglobulines dans la l sion vasculaire de la polyang ite microscopique, sugg rant que la formation du complexe immunitaire ne joue pas de r le dans la pathogen se de ce syndrome. La l sion r nale observ e dans la polyang ite microscopique est identique celle de la granulomatose avec polyang ite (de Wegener). Comme la granulomatose avec polyang ite (de Wegener), la polyang ite microscopique est fortement associ e la pr sence d'ANCA, qui peut jouer un r le dans la pathogen se de ce syndrome (voir ci-dessus). En raison de sa pr dilection pour impliquer les petits vaisseaux, la polyang ite microscopique et la granulomatose avec polyang ite (de Wegener) partagent des caract ristiques cliniques similaires. L'apparition de la maladie peut tre progressive, avec des sympt mes initiaux de fi vre, de perte de poids et de douleurs musculo-squelettiques ; cependant, elle est souvent aigu . La glom rulon phrite survient chez au moins 79 % des patients et peut tre rapidement progressive, entra nant une insuffisance r nale. L'h moptysie peut tre le premier sympt me d'une h morragie alv olaire, qui survient chez 12 % des patients. D'autres manifestations comprennent la monon vrite multiplexe et gastro-intestinale et la vascularite cutan e. La maladie des voies respiratoires sup rieures et les nodules pulmonaires ne sont g n ralement pas pr sents dans la polyang ite microscopique et, s'ils sont pr sents, sugg rent une granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener). Des caract ristiques de l'inflammation peuvent tre observ es, notamment une ESR lev e, une an mie, une leucocytose et une thrombocytose. Les ANCA sont pr sentes chez 75 % des patients atteints de polyang ite microscopique, les anticorps antimy loperoxydase tant les ANCA pr dominants associ s cette maladie. Le diagnostic est bas sur des preuves histologiques de vascularite ou de glom rulon phrite pauciimmune chez un patient pr sentant des caract ristiques cliniques compatibles de maladie multisyst mique. Bien que la polyang ite microscopique soit fortement associ e l'ANCA, aucune tude n'a encore tabli la sensibilit et la sp cificit de l'ANCA dans cette maladie. Le taux de survie 5 ans des patients atteints de polyang ite microscopique trait e est de 74 %, la mortalit li e la maladie tant due une h morragie alv olaire ou une maladie gastro-intestinale, cardiaque ou r nale. Les tudes sur le traitement proviennent d'essais qui ont inclus des patients atteints de granulomatose avec polyang ite (de Wegener) ou de polyang ite microscopique. Actuellement, l'approche th rapeutique de la polyang ite microscopique est la m me que celle utilis e pour la granulomatose avec polyang ite (de Wegener) (voir Granulomatose avec polyang ite [de Wegener] pour une description d taill e de ce sch ma th rapeutique), et les patients atteints d'une maladie mettant imm diatement leur vie en danger doivent tre trait s avec l'association de prednisone et de cyclophosphamide ou de rituximab quotidiens. Une rechute de la maladie a t observ e chez au moins 34 % des patients. Le traitement d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e ces rechutes serait similaire celui utilis au moment de la pr sentation initiale et bas sur le site et la gravit de la maladie. La granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss) a t d crite en 1951 par Churg et Strauss et se caract rise par l'asthme, l' osinophilie p riph rique et tissulaire, la formation de granulomes extravasculaires et la vascularite de syst mes organiques multiples. La granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss) est une maladie peu fr quente avec une incidence annuelle estim e 1 3 par million. La maladie peut survenir tout ge, l'exception possible des nourrissons. L' ge moyen d'apparition est de 48 ans, avec un rapport femme/homme de 1,2:1. La vascularite n crosante de la granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) implique des art res musculaires, des capillaires, des veines et des veinules de petite et moyenne taille. La caract ristique caract ristique de la granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) est une r action granulomateuse qui peut tre pr sente dans les tissus ou m me l'int rieur des parois des vaisseaux eux-m mes. Ceux-ci sont g n ralement associ s l'infiltration des tissus avec des osinophiles. Ce processus peut se produire dans n'importe quel organe du corps ; l'atteinte pulmonaire est pr dominante, avec la peau, le syst me cardiovasculaire, les reins, le syst me nerveux p riph rique et le tractus gastro-intestinal galement couramment impliqu s. Bien que la pathogen se pr cise de cette maladie soit incertaine, sa forte association avec l'asthme et ses manifestations clinico-pathologiques, notamment l' osinophilie, le granulome et la vascularite, indiquent des ph nom nes immunologiques aberrants. Les patients atteints de granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) pr sentent souvent des manifestations non sp cifiques telles que fi vre, malaise, anorexie et perte de poids, caract ristiques d'une maladie multisyst mique. Les r sultats pulmonaires dans la granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss) dominent clairement le tableau clinique avec des crises asthmatiques s v res et la pr sence d'infiltrats pulmonaires. La monon vrite multiplexe est la deuxi me manifestation la plus fr quente et survient chez jusqu' 72 % des patients. La rhinite allergique et la sinusite se d veloppent chez jusqu' 61 % des patients et sont souvent observ es au d but de la maladie. La cardiopathie cliniquement reconnaissable survient chez environ14 % des patients et est une cause importante de mortalit . Les l sions cutan es surviennent chez environ51 % des patients et comprennent le purpura en plus des nodules cutan s et sous-cutan s. La maladie r nale dans la granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss) est moins fr quente et g n ralement moins s v re que celle de la granulomatose avec polyang ite et polyang ite microscopique. La d couverte en laboratoire caract ristique chez pratiquement tous les patients atteints de granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) est une osinophilie frappante, qui atteint des niveaux >1000 cellules/ L chez >80 % des patients. Des signes d'inflammation, mis en vidence par une ESR lev e, du fibrinog ne ou des 2-globulines, peuvent tre observ s chez 81 % des patients. Les autres r sultats de laboratoire refl tent les syst mes d'organes impliqu s. Environ 48 % des patients atteints de granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) ont une ANCA circulante qui est g n ralement de l'antimy loperoxydase. Bien que le diagnostic de granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss) soit tabli de mani re optimale par biopsie chez un patient pr sentant les manifestations cliniques caract ristiques (voir ci-dessus), la confirmation histologique peut tre difficile car les caract ristiques pathognomoniques ne se produisent souvent pas simultan ment. Pour recevoir un diagnostic de granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss), un patient doit pr senter des signes d'asthme, d' osinophilie du sang p riph rique et des caract ristiques cliniques compatibles avec une vascularite. Le pronostic de la granulomatose osinophilique non trait e avec polyang ite (Churg-Strauss) est m diocre, avec une survie 5 ans rapport e de 25 %. Avec le traitement, le pronostic est favorable, une tude ayant r v l un taux de survie actuariel 78 mois de 72 %. L'atteinte myocardique est la cause de d c s la plus fr quente et est responsable de 39 % de la mortalit des patients. L' chocardiographie doit tre r alis e chez tous les patients nouvellement diagnostiqu s, car cela peut influencer les d cisions th rapeutiques. Les glucocortico des seuls semblent tre efficaces chez de nombreux patients. La r duction de la posologie est souvent limit e par l'asthme, et de nombreux patients ont besoin de prednisone faible dose pour l'asthme persistant de nombreuses ann es apr s la gu rison |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | clinique de la vascularite. En cas d'insuffisance glucocortico de ou chez les patients pr sentant une maladie multisyst mique fulminante, en particulier une atteinte cardiaque, le traitement de choix est un sch ma combin de cyclophosphamide quotidien et de prednisone (voir Granulomatose avec polyang ite [de Wegener] pour une description d taill e de ce sch ma th rapeutique). Des tudes r centes sur le m polizumab (anticorps anti-IL-5) dans la granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) ont t encourageantes, mais ce traitement n cessite des investigations plus approfondies. La polyart rite noueuse a t d crite en 1866 par Kussmaul et Maier. Il s'agit d'une vascularite n crosante multisyst mique des art res musculaires petites et moyennes dans laquelle l'atteinte des art res r nale et visc rale est caract ristique. La polyart rite noueuse n'implique pas d'art res pulmonaires, bien que des vaisseaux bronchiques puissent tre impliqu s ; des granulomes, une osinophilie importante et une diath se allergique ne sont pas observ s. Il est difficile d' tablir une incidence pr cise de la polyart rite noueuse car le pr c dent rapport de rasage incluait la polyart rite nodosa et la polyang ite microscopique ainsi que d'autres vasculites apparent es. La polyart rite nodulaire, telle qu'elle est actuellement d finie, est consid r e comme une maladie tr s rare. Thevascularlesion in polyarteritisnodosa isa necrotizinginflammation of small and medium muscular arteries. Les l sions sont segmentaires et ont tendance impliquer des bifurcations et des ramifications des art res. Ils peuvent s' tendre circonf rentiellement pour impliquer des veines adjacentes. Cependant, l'implication des veinules n'est pas observ e dans la polyart rite noueuse et, si elle est pr sente, sugg re une polyang ite microscopique (voir ci-dessous). Aux stades aigus de la maladie, les neutrophiles polymorphonucl aires infiltrent toutes les couches de la paroi vasculaire et les zones p rivasculaires, ce qui entra ne une prolif ration intimale et une d g n rescence de la paroi vasculaire. Les cellules mononucl aires s'infiltrent dans la zone au fur et mesure que les l sions progressent vers les stades subaigu et chronique. La n crose fibrino de des vaisseaux s'ensuit d'une compromission de la lumi re, d'une thrombose, d'un infarctus des tissus fournis par le vaisseau impliqu et, dans certains cas, d'une h morragie. Asthelesionsheal, there is collagendeposition,whichmay leadtof Furtherocclusion ofthevessel lumen.Aneurysmaldilations up to 1 cm in size along the involved arteries are characteristic of polyarteritis nodosa. Granulomes et osinophilie importante avec infiltrations de tissus osinophiles trouv s de mani re caract ristique et granulomatose suggest osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) (voir ci-dessus). Plusieurs syst mes d'organes sont impliqu s, et les r sultats clinico-pathologiques 2187 refl tent le degr et l'emplacement de l'atteinte vasculaire et les changements isch miques qui en r sultent. Comme mentionn ci-dessus, les art res pulmonaires ne sont pas impliqu es dans la polyart rite nodulaire, et l'atteinte des art res bronchiques est rare. La pathologie dans le rein dans la polyart rite nodose classique est celle de l'art rite sans glom rulon phrite. Chez les patients pr sentant une hypertension importante, des caract ristiques pathologiques typiques de la glom ruloscl rose peuvent tre observ es. En outre, des s quelles pathologiques de l'hypertension peuvent tre trouv es ailleurs dans le corps. La pr sence d'une vascularite de type polyart rite nodose chez les patients atteints d'h patite B ainsi que l'isolement de complexes immuns circulants compos s d'antig ne de l'h patite B et d'immunoglobuline, et la mise en vidence par immunofluorescence de l'antig ne de l'h patite B, des IgM et du compl ment dans les parois des vaisseaux sanguins, sugg rent fortement le r le des ph nom nes immunologiques dans la pathogen se de cette maladie. Une vascularite de type polyart rite nodosa a galement t rapport e chez des patients atteints d'h patite C. La leuc mie tricholeucocytes peut tre associ e la polyart rite nodosa ; les m canismes pathog nes de cette association ne sont pas clairs. Les signes et sympt mes non sp cifiques sont les caract ristiques de la polyart rite noueuse. La fi vre, la perte de poids et le malaise sont pr sents dans plus de la moiti des cas. Les patients pr sentent g n ralement des sympt mes vagues tels qu'une faiblesse, un malaise, des maux de t te, des douleurs abdominales et des myalgies qui peuvent rapidement voluer vers une maladie fulminante. Plaintes sp cifiques li es l'atteinte vasculaire au sein d'un syst me d'organes particulier peut galement dominer le tableau clinique pr sent ainsi que l'ensemble de l' volution de la maladie (tableau 385-6). Dans la polyart rite noueuse, l'atteinte r nale se manifeste le plus souvent par une hypertensi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | on, une insuffisance r nale ou une h morragie due des microan vrismes. Il n'existe pas de tests s rologiques diagnostiques pour la polyart rite noueuse. Chez >75 % des patients, le nombre de leucocytes est lev avec une pr dominance de neutrophiles. L' osinophilie n'est que rarement observ e et, lorsqu'elle est pr sente des niveaux lev s, sugg re le diagnostic de granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss). L'an mie de la maladie chronique peut tre observ e, et une ESR lev e est presque toujours pr sente. D'autres r sultats de laboratoire courants refl tent l'organe particulier impliqu . L'hypergammaglobulin mie peut tre pr sente et tous les patients doivent faire l'objet d'un d pistage des h patites B et C. Les anticorps contre la my loperoxydase ou la prot inase-3 (ANCA) sont rarement pr sents chez les patients atteints de polyart rite noueuse. Le diagnostic de polyart rite noueuse est bas sur la d monstration de r sultats caract ristiques de vascularite sur du mat riel de biopsie de Source : De TR Cupps, AS Fauci : The Vasculitides. New York, Dekker, 1979, 345-387. Les organes des syndromes de vascularite 2188. En l'absence de tissu facilement accessible pour la biopsie, la d monstration art riographique des vaisseaux impliqu s, en particulier sous la forme d'an vrismes des art res petites et moyennes du syst me vasculaire r nal, h patique et visc ral, est suffisante pour tablir le diagnostic. Cela devrait consister en un art riogramme de colorant dirig par cath ter car les art riogrammes par r sonance magn tique et par tomodensitom trie n'ont pas une r solution suffisante l'heure actuelle pour visualiser les vaisseaux affect s dans la polyart rite noueuse. Les an vrismes des vaisseaux ne sont pas pathognomoniques de la polyart rite noueuse ; en outre, les an vrismes ne doivent pas toujours tre pr sents, et les r sultats art riographiques peuvent tre limit s aux segments st nos s et l'oblit ration des vaisseaux. La biopsie des organes symptomatiques tels que les l sions nodulaires de la peau, les testicules douloureux et les nerfs/muscles fournit les rendements diagnostiques les plus lev s. Le pronostic de la polyart rite noueuse non trait e est extr mement mauvais, avec un taux de survie 5 ans entre 10 et 20 %. La mort r sulte g n ralement de complications gastro-intestinales, en particulier d'infarctus et de perforations intestinales, et de causes cardiovasculaires. L'hypertension intraitable aggrave souvent le dysfonctionnement d'autres syst mes organiques, tels que les reins, le c ur et le SNC, entra nant une morbidit et une mortalit tardives suppl mentaires dans la polyart rite noueuse. Avec l'introduction du traitement, le taux de survie a consid rablement augment . Des r sultats th rapeutiques favorables ont t rapport s dans la polyart rite noueuse avec l'association de prednisone et de cyclophosphamide (voir Granulomatose avec polyang ite [de Wegener] pour une description d taill e de ce sch ma th rapeutique). Dans les cas moins graves de polyart rite noueuse, les glucocortico des seuls ont entra n une r mission de la maladie. Chez les patients atteints d'h patite B qui ont une vascularite de type polyart rite nodosa, le traitement antiviral repr sente une partie importante du traitement et a t utilis en association avec des glucocortico des et un change plasmatique. Une attention particuli re au traitement de l'hypertension peut r duire les taux de morbidit et de mortalit aigu et tardive associ s aux complications r nales, cardiaques et du SNC de la polyart rite noueuse. Apr s un traitement r ussi, une rechute de la polyart rite noueuse a t estim e chez 10 20 % des patients. L'art rite cellules g antes, historiquement appel e art rite temporale, est une inflammation des art res de taille moyenne et grande. Elle implique de mani re caract ristique une ou plusieurs branches de l'art re carotide, en particulier l'art re temporale. Cependant, il s'agit d'une maladie syst mique qui peut impliquer des art res en plusieurs endroits, en particulier l'aorte et ses principales branches. L'art rite cellules g antes est troitement associ e la polymyalgie rhumatismale, qui se caract rise par une raideur, des douleurs et des douleurs dans les muscles du cou, des paules, du bas du dos, des hanches et des cuisses. Le plus souvent, la polymyalgie rhumatismale survient de mani re isol e, mais elle peut tre observ e chez 40 50 % des patients atteints d'art rite cellules g antes. De plus, environ10 20 % des patients qui pr sentent initialement des caract ristiques de polymyalgie rhumatismale isol e d veloppent ensuite une art rite cellules g antes. Cette forte association clinique avec les donn es d' tudes physiopathologiques a de plus en plus soutenu que l'art rite cellules g antes et la polymyalgie rhumatismale repr sentent des spectres cliniques diff rents d'un seul processus pathologique. L'art rite c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ellules g antes survient presque exclusivement chez les personnes de plus de 50 ans. Elle est plus fr quente chez les femmes que chez les hommes. L'incidence de l'art rite cellules g antes varie consid rablement selon les tudes et les r gions g ographiques. Une incidence lev e a t observ e en Scandinavie et dans les r gions des tats-Unis comptant de grandes populations scandinaves, par rapport une incidence plus faible dans le sud de l'Europe. Les taux d'incidence annuels chez les personnes de 50 ans varient de 6,9 32,8 pour 100 000 habitants. Une agr gation familiale a t rapport e, de m me qu'une association avec HLA-DR4. De plus, des tudes de liaison g n tique ont d montr une association de l'art rite cellules g antes avec des all les au locus HLA-DRB1, en particulier les variants HLA-DRB1*04. Dans le comt d'Olmsted, au Minnesota, l'incidence annuelle de la polymyalgie rhumatismale chez les personnes de 50 ans est de 58,7 pour 100 000 habitants. Bien que l'art re temporale soit le plus souvent impliqu e dans l'art rite cellules g antes, les patients ont souvent une vascularite syst mique de plusieurs art res de taille moyenne et grande, qui peut tre d tect e.Histopathologiquement, la maladie est une panart rite avec des infiltrats de cellules mononucl aires inflammatoires l'int rieur de la paroi vasculaire avec une formation fr quente de cellules g antes. Il y a prolif ration de l'intima et fragmentation de la lame lastique interne. Les r sultats physiopathologiques dans les organes r sultent de l'isch mie li e aux vaisseaux impliqu s. Les donn es exp rimentales confirment que l'art rite cellules g antes est une maladie due l'antig ne dans laquelle les lymphocytes T activ s, les macrophages et les cellules dendritiques jouent un r le essentiel dans la pathogen se de la maladie. L'analyse de la s quence du r cepteur des lymphocytes T infiltrant les tissus dans les l sions d'art rite cellules g antes indique une expansion clonale restreinte, sugg rant la pr sence d'un antig ne r sidant dans la paroi art rielle. On pense que l'art rite cellules g antes est initi e dans l'adventice o les cellules T CD4+ entrent par le vasa vasorum, s'activent et orchestrent la diff renciation des macrophages. Les lymphocytes T recrut s pour les l sions vasculitiques chez les patients atteints d'art rite cellules g antes produisent principalement de l'IL-2 et de l'IFN- , et il a t sugg r que ce dernier est impliqu dans la progression de l'art rite manifeste. Des donn es r centes d montrent qu'au moins deux lign es distinctes de cellules T CD4 - les cellules TH1 productrices d'IFN- et les cellules TH17 productrices d'IL-17 - participent l'inflammation vasculaire et peuvent avoir des niveaux diff rents de r ponse aux glucocortico des. L'art rite cellules g antes est le plus souvent caract ris e cliniquement par le complexe de fi vre, d'an mie, d'ESR lev et de maux de t te chez un patient de plus de 50 ans. Les autres manifestations ph notypiques comprennent les caract ristiques de l'inflammation syst mique, notamment le malaise, la fatigue, l'anorexie, la perte de poids, les sueurs, les arthralgies, la polymyalgie rhumatismale ou la maladie des gros vaisseaux. Chez les patients pr sentant une atteinte des art res cr niennes, la c phal e est le sympt me pr dominant et peut tre associ e une art re sensible, paissie ou nodulaire, qui peut pulser au d but de la maladie mais peut tre occluse plus tard. Une douleur au cuir chevelu et une claudication de la m choire et de la langue peuvent survenir. Une complication bien connue et redout e de l'art rite cellules g antes, en particulier chez les patients non trait s, est la neuropathie optique isch mique, qui peut entra ner des sympt mes visuels graves, voire une c cit soudaine chez certains patients. Cependant, la plupart des patients se plaignent de la t te ou des yeux avant la perte de vision. L'attention port e ces sympt mes avec l'institution d'un traitement appropri (voir ci-dessous) vitera g n ralement cette complication. Les autres complications isch miques cr niennes comprennent les accidents vasculaires c r braux et l'infarctus du cuir chevelu ou de la langue. Jusqu' un tiers des patients peuvent avoir une maladie des gros vaisseaux qui peut tre la pr sentation principale de l'art rite cellules g antes ou peut appara tre un stade ult rieur chez les patients qui ont d j eu des caract ristiques d'art rite cr nienne ou une polymyalgie rhumatismale. Les manifestations de la maladie des gros vaisseaux peuvent inclure une st nose de l'art re sous-clavi re qui peut se pr senter sous forme de claudication du bras ou d'an vrismes aortiques impliquant l'aorte thoracique et, dans une moindre mesure, l'aorte abdominale, qui comportent des risques de rupture ou de dissection. Les r sultats de laboratoire caract ristiques en plus de l'ESR lev comprennent une an mie normochrome ou l g rement hypochrome |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | . Les anomalies de la fonction h patique sont fr quentes, en particulier l'augmentation des taux de phosphatases alcalines. Des niveaux accrus d'IgG et de compl ment ont t rapport s. Les taux d'enzymes indiquant des l sions musculaires telles que la cr atine kinase s rique ne sont pas lev s. Le diagnostic de l'art rite cellules g antes et de son syndromecanoftenesugg r cliniquement parthedemonstration clinique associ e au complexe de la fi vre, de l'an mie et de l'ESR lev avec ou sans sympt mes de polymyalgie rhumatismale chez un patient >50 ans. Le diagnostic est confirm par biopsie de l'art re temporale. tant donn que l'implication du vaisseau peut tre segmentaire, le rendement positif est augment en obtenant un segment de biopsie de 3 5 cm ainsi qu'un sectionnement en s rie des chantillons de biopsie. Il a t rapport que l' chographie de l'art re temporale tait utile pour le diagnostic. Une biopsie de l'art re temporale doit tre obtenue le plus rapidement possible dans le cadre des signes et sympt mes oculaires et, dans ces circonstances, une th rapie ne devrait pas tre pos e par une biopsie de l'art re temporale.En ce qui concerne, il a t rapport que les biopsies de l'art re temporale peuvent pr senter une vascularite m me apr s environ14 jours de traitement glucocortico de. Une r ponse clinique spectaculaire un essai de traitement par glucocortico des peut tayer davantage le diagnostic. Une maladie des gros vaisseaux peut tre sugg r e par des sympt mes et des r sultats l'examen physique tels qu'une diminution des impulsions ou des bruits. Elle est confirm e par imagerie vasculaire, le plus souvent par r sonance magn tique ou tomodensitom trie. La polymyalgie rhumatismale isol e est un diagnostic clinique tabli par la pr sence de sympt mes typiques de raideur, de douleur et de douleur dans les muscles de la hanche et de la ceinture scapulaire, une augmentation de la RSE, l'absence de cellarite f tale et g ante clinique et une r ponse th rapeutique rapide la prednisone faible dose. La mortalit aigu li e la maladie directement due l'art rite cellules g antes est tr s rare, avec des d c s dus des v nements c r brovasculaires ou un infarctus du myocarde. Cependant, les patients sont risque de mortalit tardive par rupture ou dissection d'an vrisme de l'aorte, car les patients atteints d'art rite cellules g antes sont 18 fois plus susceptibles de d velopper des an vrismes de l'aorte thoracique que la population g n rale. Les objectifs du traitement de l'art rite cellules g antes sont de r duire les sympt mes et, surtout, de pr venir la perte de vision. L'approche de traitement de la maladie cr nienne et des grands vaisseaux dans l'art rite cellules g antes est actuellement la m me. L'art rite cellules g antes et ses sympt mes associ s sont extr mement sensibles la th rapie glucocortico de. Le traitement doit commencer par la prednisone, 40 60 mg/j pendant environ1 mois, suivie d'une diminution progressive. En cas de signes et de sympt mes oculaires, il convient d'envisager l'utilisation de 1 000 mg de m thylprednisolone par jour pendant 3 jours pour prot ger la vision restante. Bien que la dur e optimale du traitement par glucocortico des n'ait pas t tablie, la plupart des s ries ont montr que les patients n cessitent un traitement pendant 2 ans. La r cidive des sympt mes au cours de la r duction progressive de la prednisone se d veloppe chez 60 85 % des patients atteints d'art rite cellules g antes, n cessitant une augmentation de la posologie. L'ERS peut servir d'indicateur utile de l'activit des maladies inflammatoires dans le suivi et la r duction progressive du traitement et peut tre utilis pour juger du rythme du calendrier de r duction progressive. Cependant, des augmentations mineures de l'ESR peuvent survenir mesure que les glucocortico des diminuent et ne refl tent pas n cessairement une exacerbation de l'art rite, en particulier si le patient reste sans sympt me. Dans ces circonstances, le r tr cissement doit se poursuivre avec prudence. La toxicit des glucocortico des survient chez 35 65 % des patients et repr sente une cause importante de morbidit des patients. Il a t constat que l'aspirine 81 mg par jour r duit la survenue de complications isch miques cr niennes dans l'art rite cellules g antes et doit tre administr e en plus des glucocortico des chez les patients qui ne pr sentent pas de contre-indications. L'utilisation hebdomadaire du m thotrexate comme agent pargnant les glucocortico des a t examin e dans deux essais randomis s contr l s contre placebo qui ont abouti des conclusions contradictoires. L'infliximab, un anticorps monoclonal contre le TNF, a t tudi dans un essai randomis et n'a pas t jug b n fique. Des rapports r cents ont montr une r ponse favorable de l'art rite cellules g antes au tocilizumab (r cepteur antiIL-6), mais ce traitement n cessite une tude plus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | approfondie avant son utilisation dans la pratique clinique. Les patients atteints de polymyalgie rhumatismale isol e r pondent rapidement la prednisone, qui peut tre administr e une dose plus faible de 10 20 mg/j. Semblable l'art rite cellules g antes, l'ESR peut servir d'indicateur utile dans la surveillance et la r duction de la prednisone. Des sympt mes de polymyalgie r currents se d veloppent chez la majorit des patients au cours de la diminution progressive de la prednisone. Une tude sur le m thotrexate hebdomadaire a r v l que l'utilisation de ce m dicament r duisait la dose de prednisone en moyenne de seulement 1 mg et ne diminuait pas les effets secondaires li s la prednisone. Un essai randomis sur la polymyalgie rhumatismale n'a pas r v l que l'infliximab r duisait les rechutes ou les besoins en glucocortico des. L'art rite de Takayasu est une maladie inflammatoire et st notique des art res de taille moyenne et grande caract ris e par une forte pr dilection pour l'arc aortique et ses branches. L'art rite de Takayasu est une maladie peu fr quente avec un taux d'incidence annuel estim de 1,2 2,6 cas par million. Elle est plus fr quente chez les adolescentes et les jeunes femmes. Bien qu'il soit plus courant en Asie, il n'est pas restreint sur le plan racial ou g ographique. La maladie implique des art res de taille moyenne et grande, avec une forte pr dilection pour l'arc aortique et ses branches ; l'art re pulmonaire peut galement tre impliqu e. Les art res les plus fr quemment touch es par l'art riographie sont r pertori es dans le tableau 385-7. L'atteinte des branches majeures de l'aorte est beaucoup plus marqu e leur origine que distalement. La maladie est une panart rite avec des infiltrats de cellules mononucl aires inflammatoires et parfois des cellules g antes. Il existe une prolif ration et une fibrose intimales marqu es, une cicatrisation et une vascularisation des milieux, ainsi qu'une perturbation et une d g n rescence de la lame lastique. Le r tr cissement de la lumi re se produit avec ou sans thrombose. Les vasa vasorum sont fr quemment impliqu s. Les changements pathologiques dans divers organes refl tent la compromission du flux sanguin travers les vaisseaux impliqu s. M canismes immunopathog nes, dont la nature pr cise est incertaine, suspect e dans cette maladie. Avec plusieurs syndromes de la vascularite, des complexes immuns circulants ont t mis en vidence, mais leur signification pathog ne n'est pas claire. L'art rite de Takayasu est une maladie syst mique avec des sympt mes g n ralis s ainsi que vasculaires. Les sympt mes g n ralis s comprennent la malaise,la fi vre, les sueurs nocturnes, les arthralgies,l'anorexie et la perte de poids, qui peuvent survenir des mois avant la vesselinvolvementisapparent.Thesesymptomsmaymergeintothoserelated to vascular compromise and organ ischemia. Les impulsions sont g n ralement absentes dans les vaisseaux impliqu s, en particulier l'art re sous-clavi re. La fr quence des anomalies art riographiques et les facteurs cliniques potentiellement associ s Pourcentage Les syndromes de vascularite Pulmonaire 10 40 Coronaire <10 Claudication du bras, ph nom ne de Raynaud Changements visuels, syncope, accidents isch miques transitoires, accident vasculaire c r bral douleur abdominale, naus e, vomissement, Hypertension, insuffisance r nale Insuffisance aortique, insuffisance cardiaque congestive Changements visuels Douleur abdominale, naus es, vomissements Douleur abdominale, naus es, vomissements Claudication des jambes Douleur thoracique atypique, dyspn e Douleur thoracique, infarcissement du myocarde aLes l sions art riographiques ces endroits sont g n ralement asymptomatiques, mais peuvent potentiellement causer ces sympt mes. Source : G Kerr et al : Ann Intern Med 120:919, 1994. 2190 manifestations sont list es dans le tableau385-7.L'hypertension survient chez 32 93 % des patients et contribue aux l sions r nales, cardiaques et c r brales. Les r sultats de laboratoire caract ristiques comprennent une ESR lev e, une an mie l g re et des taux lev s d'immunoglobulines. Le diagnostic d'art rite de Takayasu doit tre fortement suspect chez une jeune femme qui d veloppe une diminution ou une absence de pouls p riph riques, des carts de pression art rielle et des bruits art riels. Le diagnostic est confirm par le sch ma caract ristique de l'art riographie, qui comprend des parois vasculaires irr guli res, une st nose, une dilatation postt notique, la formation d'un an vrisme, une occlusion et des signes d'augmentation de la circulation collat rale. L'art riographie aortique compl te par art riographie par colorant dirig e par cath ter devrait tre obtenue afin de d limiter pleinement la distribution et le degr de maladie art rielle. La d monstration histopathologique d'une inflammation de la paroi vasculaire pr dominance lymphocytaire avec formati |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | on de granulomes et de cellules g antes impliquant les milieux et l'adventice ajoute des donn es de confirmation ; cependant, la maladie li e IgG4 est une cause potentielle de aortite et p riaortite diff renci es histologiquement de l'art rite de Takayasu par un infiltrat lymphoplasmacytique dense riche en plasmocytes IgG4 positifs, un sch ma storiforme de fibrose et une phl bite oblit rante. Les r sultats long terme des patients atteints d'art rite de Takayasu ont vari consid rablement d'une tude l'autre. Bien que deux rapports nord-am ricains aient r v l une survie globale 94 %, le taux de mortalit 5 ans d'autres tudes a vari de 0 35 %. La mortalit li e la maladie survient le plus souvent la suite d'une insuffisance cardiaque congestive, d' v nements c r brovasculaires, d'un infarctus du myocarde, d'une rupture d'an vrisme ou d'une insuffisance r nale. M me en l'absence de maladie potentiellement mortelle, l'art rite de Takayasu peut tre associ e une morbidit importante. L' volution de la maladie est variable et, bien que des r missions spontan es puissent survenir, l'art rite de Takayasu est le plus souvent chronique et r currente. Bien que la th rapie glucocortico de des doses de 40 60 mg de prednisone par jour att nue les sympt mes, il n'existe aucune tude convaincante indiquant qu'elle augmente la survie. La combinaison d'un traitement par glucocortico des pour les signes et sympt mes aigus et d'une approche chirurgicale et/ou art rioplastique agressive des vaisseaux st nos s a nettement am lior les r sultats et diminu la morbidit en diminuant le risque d'accident vasculaire c r bral, en corrigeant l'hypertension due la st nose de l'art re r nale et en am liorant le flux sanguin vers les visc res et les membres isch miques. moins que cela ne soit n cessaire de toute urgence, la correction chirurgicale des art res st nos es ne doit tre entreprise que lorsque le processus inflammatoire vasculaire est bien contr l par un traitement m dical. Chez les personnes r fractaires ou incapables de r duire les glucocortico des, le m thotrexate des doses allant jusqu' 25 mg par semaine a donn des r sultats encourageants. Les r sultats pr liminaires des traitements anti-TNF ont t encourageants, mais il faudra poursuivre les tudes par le biais d'essais randomis s pour d terminer l'efficacit . La vascularite IgA (Henoch-Sch nlein) est une vascularite petits vaisseaux caract ris e par un purpura palpable (le plus souvent r parti sur les fesses et les membres inf rieurs), des arthralgies, des signes et sympt mes gastro-intestinaux et une glom rulon phrite. La vascularite IgA (Henoch-Sch nlein) est g n ralement observ e chez les enfants ; la plupart des patients sont g s de 4 7 ans ; cependant, la maladie peut galement tre observ e chez les nourrissons et les adultes. Ce n'est pas une maladie rare ; dans une s rie, elle repr sentait entre 5 et 24 admissions par an dans un h pital p diatrique. Sexe ratio Homme/Femme de 1,22 Une variation saisonni re avec une incidence maximale au printemps a t not e. Le m canisme pathog ne pr sum de la vascularite IgA (Henoch-Sch nlein) est le d p t du complexe immunitaire. Un certain nombre d'antig nes incitatifs ont t sugg r s, notamment des infections des voies respiratoires sup rieures, divers m dicaments, aliments, piq res d'insectes et vaccinations. IgA est la classe d'anticorps la plus souvent observ e dans les complexes immuns et a t d montr e dans les biopsies r nales de ces patients. Chez les patients p diatriques, un purpura palpable est observ chez pratiquement tous les patients ; la plupart des patients d veloppent des polyarthralgies en l'absence d'arthrite franche. L'atteinte gastro-intestinale, observ e chez pr s de 70 % des patients p diatriques, se caract rise par des douleurs abdominales coliques g n ralement associ es des naus es, des vomissements, de la diarrh e ou de la constipation et s'accompagne fr quemment du passage du sang et du mucus par le rectum ; une intussusception intestinale peut se produire. L'atteinte r nale survient chez 10 50 % des patients et se caract rise g n ralement par une glom rulon phrite l g re entra nant une prot inurie et une h maturie microscopique, avec des coul es de globules rouges chez la majorit des patients (chap. 338) ; elle se r sout g n ralement spontan ment sans traitement. Rarement, une glom rulon phrite progressive se d veloppera. Chez les adultes, les sympt mes pr sent s sont le plus souvent li s la peau et aux articulations, tandis que les plaintes initiales li es l'intestin sont moins fr quentes. Bien que certaines tudes aient montr que les maladies r nales sont plus fr quentes et plus graves, cette constatation n'a pas t constante. Cependant, l' volution de la maladie r nale chez l'adulte peut tre plus insidieuse et n cessite donc un suivi troit. L'atteinte myocardique peut survenir chez l'adulte mais est rare chez l'enfa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt. Les tudes de laboratoire montrent g n ralement une amildleucocytose, un nombre normal de plaquettes et occasionnellement une osinophilie. Les composants du compl ment s rologique sont normaux et les taux d'IgA sont lev s chez environ la moiti des patients. ThediagnosisofIgAvasculitis(Henoch-Sch nlein)isbasedonclinical signsandsymptoms.Skinbiopsyspecimencanbeusefulinconfirming leukocytoclastic vasculitis with IgA and C3 deposition by immunofluorescence. La biopsie r nale est rarement n cessaire pour le diagnostic, mais peut fournir des informations pronostiques chez certains patients. Le pronostic de la vascularite IgA (Henoch-Sch nlein) est excellent. La mortalit est extr mement rare et 1 5 % des enfants progressent vers une n phropathie terminale. La plupart des patients se r tablissent compl tement, et certains ne n cessitent pas de traitement. Le traitement est similaire pour les adultes et les enfants. Lorsque le traitement par glucocortico des est n cessaire, la prednisone, des doses de 1 mg/kg par jour et effil e en fonction de la r ponse clinique, s'est r v l e utile pour diminuer l' d me tissulaire, les arthralgies et l'inconfort abdominal ; cependant, elle ne s'est pas av r e b n fique dans le traitement des maladies cutan es ou r nales et ne semble pas raccourcir la dur e de la maladie active ni diminuer le risque de r cidive. Il a t rapport de mani re anecdotique que les patients atteints de glom rulon phrite volution rapide b n ficiaient d'un change plasmatique intensif associ des m dicaments cytotoxiques. Des r cidives de la maladie ont t rapport es chez 10 40 % des patients. Les cryoglobulines sont des immunoglobulines monoclonales ou polyclonales pr cipitables froid. La cryoglobuline est associ e une vascularite syst mique caract ris e par un purpura palpable, des arthralgies, une faiblesse, une neuropathie et une glom rulon phrite. Bien que cela puisse tre observ en association avec une vari t de troubles sous-jacents, y compris le my lome multiple, les troubles lymphoprolif ratifs, les maladies du tissu conjonctif, les infections et les maladies h patiques, les nombreuses substances qui apparaissent comme des maladies idiopathiques. En raison de l'absence apparente d'une maladie sous-jacente et de la pr sence de cryopr cipit contenant des immunoglobulines oligoclonales/polyclonales, cette entit a t appel e cryoglobulin mie mixte essentielle. Depuis la d couverte de l'h patite C, il a t tabli que la grande majorit des patients consid r s comme ayant une cryoglobulin mie mixte essentielle ont une vascularite cryoglobulin mique li e l'infection par l'h patite C. L'incidence de la vascularite cryoglobulin mique n'a pas t tablie. On estime cependant que 5 % des patients atteints d'h patite C chronique d velopperont une vascularite cryoglobulin mique. Les biopsies cutan es dans la vascularite cryoglobulin mique r v lent un infiltrat inflammatoire entourant et impliquant les parois des vaisseaux sanguins, avec n crose fibrino de, hyperplasie des cellules endoth liales et h morragie. Le d p t d'immunoglobuline et de compl ment est fr quent. Des anomalies de la peau non impliqu e, y compris des alt rations de la membrane basale et des d p ts dans les parois des vaisseaux, peuvent tre trouv es. La glom rulon phrite membranoprolif rative est responsable de 80 % de toutes les l sions r nales de la vascularite cryoglobulinique. Theassociation betweenhepatitisCandcryoglobulinemicvasculitis has been supported by the high frequency of documented hepatitis C infection, the presence of hepatitis C RNA and antihepatitis C antibodies in serum cryoprecipitates, evidence of hepatitis C antigens in vasculitic skin lesions, and the effectiveness of antiviral therapy (see below). Les donn es actuelles sugg rent que dans la majorit des cas, la vascularite cryoglobulin mique survient lorsqu'une r ponse immunitaire aberrante l'infection par l'h patite C conduit la formation de complexes immunitaires comprenant des antig nes de l'h patite C, des IgG polyclonales sp cifiques de l'h patite C et le facteur rhumato de IgM monoclonal. Le d p t de ces complexes immuns dans les parois des vaisseaux sanguins d clenche une cascade inflammatoire qui entra ne une vascularite cryoglobulin mique. Les manifestations cliniques les plus courantes de la vascularite cryoglobulin mique sont la vascularite cutan e, l'arthrite, la neuropathie p riph rique et la glom rulon phrite. La maladie r nale se d veloppe chez 10 30 % des patients. Une glom rulon phrite ou une vascularite du SNC, du tractus gastro-intestinal ou du c ur rapidement volutive et potentiellement mortelle se produit rarement. La pr sence de cryopr cipit s circulants est la d couverte fondamentale dans la vascularite cryoglobulin mique. Le facteur rhumato de est presque toujours pr sent et peut tre un indice utile de la maladie lorsque les cryoglobulines ne sont pas d tect es. L'hypo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | compl ment mie survient chez 90 % des patients. Une ESR lev e et une an mie se produisent fr quemment. Les preuves de l'infection par l'h patite C doivent tre recherch es chez tous les patients en testant les anticorps de l'h patite C et l'ARN de l'h patite C. La mortalit aigu directement due la vascularite cryoglobulin mique est rare, mais la pr sence de glom rulon phrite est un mauvais signe pronostique pour le r sultat global. Chez ces patients, 15 % progressent vers une insuffisance r nale terminale, et 40 % souffrent plus tard d'une maladie cardiovasculaire mortelle, d'une infection ou d'une insuffisance h patique. Comme indiqu ci-dessus, la majorit des cas sont associ s une infection par le virus de l'h patite C. Chez ces patients, le traitement par un traitement antiviral (chap. 360) peut s'av rer b n fique et doit tre consid r comme un traitement de premi re intention pour la vascularite cryoglobulin mique associ e l'h patite C. L'am lioration clinique avec le traitement antiviral d pend de la r ponse virologique. Les patients qui liminent l'h patite C du sang ont une am lioration objective de leur vascularite ainsi que des r ductions significatives des taux de cryoglobulines circulantes, d'IgM et de facteur rhumato de. Cependant, une partie importante des patients atteints d'h patite C n'ont pas de r ponse virologique soutenue un tel traitement, et la vascularite rechute g n ralement avec le retour de la vir mie. Bien qu'une am lioration transitoire puisse tre observ e avec les glucocortico des, une r ponse compl te n'est observ e que chez 7 % des patients. La plasmaph r se et les agents cytotoxiques ont t utilis s dans des rapports anecdotiques. Ces observations n'ont pas t confirm es et de telles th rapies comportent des risques importants. Les essais randomis s avec le rituximab (anti-CD20) dans la vascularite cryoglobulin mique associ e l'h patite C ont fourni des preuves de b n fice telles que cet agent doit tre envisag chez les patients atteints de vascularite active soit en association avec un traitement antiviral, soit seul chez les patients qui ont rechut , qui sont intol rants ou qui ont des traindications con-2191 aux agents antiviraux. Le potentiel de la vascularite affecter un seul organe est devenu de plus en plus reconnu. Il s'agit d'art res et de veines vasculaires de toute taille dans un seul organe qui ne pr sente aucune caract ristique indiquant qu'il s'agit d'une expression limit e d'une vascularite syst mique. Les exemples incluent l'aortite isol e, la vascularite testiculaire, la vascularite du sein, la vascularite cutan e isol e et la vascularite primitive du SNC. Dans certains cas, cela peut tre d couvert au moment de la chirurgie, telle qu'une orchidectomie pour une masse testiculaire, lorsqu'il existe un risque de n oplasme qui se r v le tre une vascularite. Certains patients initialement diagnostiqu s avec une vascularite d'un seul organe peuvent d velopper plus tard des manifestations suppl mentaires d'une maladie plus syst mique. Dans les cas o il n'y a aucune preuve de vascularite syst mique et que l'organe affect a t retir dans son int gralit , le patient peut tre suivi de pr s sans traitement immunosuppresseur. Dans d'autres cas, tels que la vascularite primitive du SNC ou certains patients atteints de vascularite cutan e isol e, une intervention m dicale est justifi e. La vascularite cutan e intermittente est d finie par une large inflammation des vaisseaux sanguins du derme. En raison de son h t rog n it , la vascularite cutan e a t d crite par une vari t de termes, y compris la vascularite d'hypersensibilit et l'angiite leucocytoclastique cutan e. Cependant, la vascularite cutan e n'est pas une maladie sp cifique, mais une manifestation qui peut tre observ e dans divers contextes. Dans plus de 70 % des cas, la vascularite cutan e survient dans le cadre d'une vascularite syst mique primaire ou d'une vascularite secondaire li e un agent incitant ou une maladie sous-jacente (voir Vascularite secondaire ci-dessous). Dans les 30 % restants, la vascularite cutan e se produit de mani re idiopathique. La vascularite cutan e repr sente la vascularite la plus fr quemment rencontr e en pratique clinique. L'incidence exacte de la vascularite cutan e idiopathique n'a pas t d termin e en raison de la pr dilection pour que la vascularite cutan e soit associ e un processus sous-jacent et de la variabilit de son volution clinique. La caract ristique histopathologique typique de la vascularite cutan e est la pr sence de vascularite des petits vaisseaux. Les veinules postcapillaires sont les vaisseaux les plus fr quemment impliqu s ; les capillaires et les art rioles peuvent tre moins fr quemment impliqu s. Cette vascularite est caract ris e par une leucocytoclasie, terme qui d signe les d bris nucl aires restants des neutrophiles qui se sont infiltr s dans et autour des vaisseaux au cours des stades aigus. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Aux stades subaigu ou chronique, les cellules mononucl es pr dominent ; dans certains sous-groupes, une infiltration osinophilique est observ e. Les rythrocytes extravasent souvent des vaisseaux impliqu s, conduisant un purpura palpable. Une art rite cutan e peut galement survenir, ce qui implique des vaisseaux de taille l g rement plus grande dans le derme. La caract ristique de la vascularite cutan e idiopathique est la pr dominance de l'atteinte cutan e. Les l sions cutan es peuvent g n ralement appara tre comme un purpura palpable ; cependant, d'autres manifestations cutan es de la vascularite peuvent survenir, notamment des macules, des papules, des v sicules, des bulles, des nodules sous-cutan s, des ulc res et une urticaire r currente ou chronique. Les l sions cutan es peuvent tre prurigineuses ou m me assez douloureuses, avec une sensation de br lure ou de picotement. Les l sions surviennent le plus souvent dans les membres inf rieurs chez les patients ambulatoires ou dans la r gion sacr e chez les patients alit s en raison des effets des forces hydrostatiques sur les veinules postcapillaires. L' d me peut accompagner certaines l sions, et l'hyperpigmentation se produit souvent dans les zones de l sions r currentes ou chroniques. Il n'existe pas de tests de laboratoire sp cifiques permettant de diagnostiquer une vascularite cutan e idiopathique. Une leucocytose l g re avec ou sans osinophilie est caract ristique, tout comme une ESR lev e. Les tudes de laboratoire doivent tre Les syndromes de vascularite 2192 visaient exclure les caract ristiques sugg rant une maladie sous-jacente ou une vascularite syst mique. Le diagnostic de vascularite cutan e se fait par la mise en vidence de vascularite la biopsie. Un principe diagnostique important chez les patients atteints de vascularite cutan e est de rechercher une tiologie de la vascularite, qu'il s'agisse d'un agent exog ne, tel qu'un m dicament ou une infection, ou d'une affection endog ne, telle qu'une maladie sous-jacente (Fig. 385-1). En outre, un examen physique et de laboratoire minutieux doit tre effectu pour exclure la possibilit d'une vascularite syst mique. Cela devrait commencer par l'approche diagnostique la moins invasive et passer la plus invasive uniquement si cela est cliniquement indiqu . Lorsqu'un stimulus antig nique est reconnu comme le facteur pr cipitant de la vascularite cutan e, il doit tre retir ; s'il s'agit d'un microbe, un traitement antimicrobien appropri doit tre instaur . Si la vascularite est associ e une autre maladie sous-jacente, le traitement de cette derni re entra ne souvent la r solution de la premi re. Dans les situations o la maladie est apparemment auto-limit e, aucun traitement, sauf ventuellement un traitement symptomatique, n'est indiqu . Lorsque la vascularite cutan e persiste et qu'il n'y a aucune preuve d'un agent incitant, d'une maladie associ e ou d'une vascularite syst mique sous-jacente, la d cision de traiter doit tre bas e sur l' quilibre entre le degr de sympt mes et le risque de traitement. Certains cas de vascularite cutan e idiopathique disparaissent spontan ment, tandis que d'autres remettent et rechutent. Chez les patients atteints de vascularite persistante, une vari t de sch mas th rapeutiques ont t essay s avec des r sultats variables. En g n ral, le traitement de la vascularite cutan e idiopathique n'a pas t satisfaisant. Heureusement, comme la maladie est g n ralement limit e la peau, ce manque de r ponse coh rente au traitement ne conduit g n ralement pas une situation mettant la vie en danger. Les agents avec lesquels il y a eu des rapports anecdotiques de succ s comprennent la dapsone, la colchicine, l'hydroxychloroquine et les anti-inflammatoires non st ro diens. Les glucocortico des sont souvent utilis s dans le traitement de la vascularite cutan e idiopathique. Le traitement est g n ralement instaur sous forme de prednisone, 1 mg/kg par jour, avec une diminution rapide si possible, soit directement l'arr t, soit par la conversion un sch ma posologique d'un jour sur deux suivi d'un arr t d finitif. Dans les cas qui s'av rent r fractaires aux glucocortico des, un essai d'un agent cytotoxique peut tre indiqu . Les patients atteints de vascularite chronique isol s des veinules cutan es r pondent rarement de mani re spectaculaire un traitement th rapeutique, et les agents cytotoxiques ne doivent tre utilis s qu'en dernier recours chez ces patients. Le m thotrexate et l'azathioprine ont t utilis s dans de telles situations dans des rapports anecdotiques. Bien que le cyclophosphamide soit le traitement le plus efficace pour les vascularites syst miques, il ne devrait presque jamais tre utilis pour la vascularite cutan e idiopathique en raison de la toxicit potentielle. La vascularite primitive du SNC est une entit clinico-pathologique rare caract ris e par une vascularite limit e aux vaisseaux du SNC sans autres app |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | arents syst miques vasculites.Le processus inflammatoire est g n ralement compos d'infiltrats de cellules mononucl aires avec ou sans formation de granulomes. Les patients peuvent pr senter des maux de t te, une alt ration de la fonction mentale et des anomalies neurologiques focales. Les sympt mes syst miques sont g n ralement absents. Des anomalies neurologiques d vastatrices peuvent survenir en fonction de l' tendue de l'atteinte vasculaire. Le diagnostic peut tre sugg r par une imagerie par r sonance magn tique anormale du cerveau, une ponction lombaire anormale et/ou la d monstration d'anomalies caract ristiques des vaisseaux l'art riographie (Fig. 385-4), mais il est confirm par une biopsie du cerveauparenchymeetleptom ninges.Intheabsenceofabrainbiopsy, des pr cautions doivent tre prises pour ne pas interpr ter tort comme de v ritables anomalies art riographiques de vascularite primaire qui pourraient en fait tre li es une autre cause. Une entit importante dans le diagnostic diff rentiel est le syndrome vasoconstrictif c r bral r versible, qui se pr sente g n ralement avec une c phal e coup de tonnerre et est associ e des anomalies art riographiques qui imitent la vascularite primitive du SNC qui sont r versibles. Les autres consid rations diagnostiques comprennent l'infection, l'ath roscl rose, l'embolie, la maladie tissulaire conjonctive,la sarco dose, la malignit et les causes associ es aux m dicaments. Le pronostic de la vascularite primitive granulomateuse du SNC est mauvais ; cependant, certains rapports indiquent que le traitement par glucocortico des, seul ou associ au cyclophosphamide administr comme d crit ci-dessus, a induit des r missions cliniques. FIGUrE 385-4 Art riographie c r brale d'un homme de 32 ans atteint de vascularite primitive du syst me nerveux central. Perle dramatique(fl che) typique de la vascularite s che. La maladie de Beh et est une entit clinico-pathologique caract ris e par des pisodes r currents d'ulc res buccaux et g nitaux, d'iritis et de l sions cutan es. Le processus pathologique sous-jacent est une v nulite leucocytoclasique, bien que des vaisseaux de toute taille et dans n'importe quel organe puissent tre impliqu s. Cette proc dure est d crite en d tail dans. Le syndrome de Cogan se caract rise par une k ratite interstitielle associ e des sympt mes vestibuloauditoires. Elle peut tre associ e une vascularite syst mique, en particulier une aortite avec atteinte de la valve aortique. Les glucocortico des sont le pilier du traitement. L'initiation du traitement le plus t t possible apr s le d but de la perte auditive am liore la probabilit d'un r sultat favorable. La maladie de Kawasaki est une maladie aigu , f brile et multisyst mique des enfants. Environ 80 % des cas surviennent avant l' ge de 5 ans, avec un pic d'incidence 2 ans. Elle se caract rise par une ad nite cervicale non suppurative et des modifications de la peau et des muqueuses telles qu'un d me ; des conjonctives congestionn es ; un ryth me de la cavit buccale, des l vres et des paumes ; et une desquamation de la peau du bout des doigts. Bien que la maladie soit g n ralement b nigne et auto-limit e, elle est associ e des an vrismes des art res coronaires dans environ25 % des cas, avec un taux global de l talit de 0,5 2,8 %. Ces complications surviennent g n ralement entre la troisi me et la quatri me semaine de maladie pendant la phase de convalescence. Une vascularite des art res coronaires est observ e dans presque tous les cas mortels qui ont t autopsi s. Il y a une prolif ration et une infiltration intimales typiques de la paroi vasculaire avec des cellules mononucl aires. Des neurysmes et des thromboses ressemblant des perles peuvent tre observ s le long de l'art re. Les autres manifestations comprennent la p ricardite, la myocardite, l'isch mie et l'infarctus du myocarde et la cardiom galie. Mis part le fait que jusqu' 2,8 % des patients d veloppent des complications mortelles, le pronostic de cette maladie pour une gu rison sans incident est excellent. La -globuline IV forte dose (2 g/kg en une seule perfusion sur 10 h) associ e l'aspirine (100 mg/kg par jour pendant 14 jours, suivie de 3 5 mg/kg par jour pendant plusieurs semaines) s'est r v l e efficace pour r duire la pr valence des anomalies coronariennes art rielles lorsqu'elle est administr e t t dans l' volution de la maladie. Une intervention chirurgicale peut tre n cessaire pour les patients atteints de la maladie de Kawasaki qui pr sentent des an vrismes de l'art re coronaire g ante ou d'autres complications coronariennes. Le traitement chirurgical comprend le plus souvent la thromboendart riectomie, la clairance du thrombus, la reconstruction an vrismale et le pontage aorto-coronarien. Certains patients atteints de vascularite syst mique ont des caract ristiques cliniques manifestes qui ne correspondent pas pr cis ment une maladie sp cifique, mais |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | qui ont des caract ristiques qui se chevauchent de diff rentes vascularites. Dans de tels contextes, la vascularite syst mique volutive a le m me potentiel de causer des dommages irr versibles au syst me organique que lorsqu'elle survient dans l'un des syndromes d finis num r s dans le tableau 385-1. Les consid rations diagnostiques et th rapeutiques ainsi que le pronostic pour ces patients d pendent des sites et de la gravit de la vascularite active. Les patients atteints de vascularite qui pourrait potentiellement causer des dommages irr versibles un syst me organique majeur doivent tre trait s comme d crit sous Granulomatose avec polyang ite (de Wegener) . La vascularite associ e aux r actions m dicamenteuses se pr sente g n ralement sous la forme d'un purpura palpable qui peut tre g n ralis ou limit aux membres inf rieurs ou d'autres zones d pendantes ; cependant, des l sions urticariennes, des ulc res et des cloques h morragiques peuvent galement survenir (chapitre 74). Les signes et sympt mes peuvent tre limit s la peau, bien que des manifestations syst miques telles que de la fi vre, un malaise et des polyarthralgies puissent survenir. Bien que la peau soit l'organe pr dominant impliqu , une vascularite syst mique peut r sulter de r actions m dicamenteuses. Les m dicaments impliqu s dans la vascularite comprennent l'allopurinol, les thiazidiques, l'or, les sulfamides, la ph nyto ne et la p nicilline (chap. 74). Un nombre croissant de m dicaments ont t rapport s pour provoquer une vascularite associ e l'antimy loperoxydase ANCA. Parmi ceux-ci, les meilleures preuves de causalit existent pour l'hydralazine et le propylthiouracile. Les manifestations cliniques de la vascularite induite par un m dicament ANCA positif peuvent aller des l sions cutan es la glom rulon phrite et l'h morragie pulmonaire. En dehors de l'arr t du m dicament, le traitement doit tre bas sur la gravit de la vascularite. Les patients pr sentant une vascularite des petits vaisseaux mena ant imm diatement le pronostic vital doivent d'abord tre trait s par des glucocortico des et du cyclophosphamide, comme d crit pour la granulomatose avec polyang ite(maladie de Wegener).Apr s l'am lioration clinique, on peut envisager de r duire progressivement ces agents selon un calendrier plus rapide. Ces r actions sont caract ris es par la survenue de fi vre, d'urticaire, de polyarthralgies et d'ad nopathie 7 10 jours apr s l'exposition primaire et 2 4 jours apr s l'exposition secondaire une prot ine h t rologue (maladie classique) ou un anonprot indrugsuchaspenicillinorsulfa (r action de type maladie s rique). La plupart des manifestations ne sont pas dues une vascularite ; cependant, les patients occasionnels auront une v nulite cutan e typique qui peut voluer rarement vers une vascularite syst mique. Certaines infections peuvent d clencher directement un processus vasculaire inflammatoire. Par exemple, la rickettsie peut envahir et prolif rer dans les cellules endoth liales des petits vaisseaux sanguins provoquant une vascularite (chap. 211). En outre, la r ponse inflammatoire autour des vaisseaux sanguins associ e 21 certaines maladies fongiques syst miques telles que l'histoplasmose (Chap. 236) peut imiter un processus vasculaire primaire. Une vascularite leucocytoclasique impliquant principalement la peau avec une implication occasionnelle d'autres syst mes organiques peut tre une composante mineure de nombreuses autres infections. Il s'agit notamment de l'endocardite bact rienne subaigu , de l'infection par le virus d'Epstein-Barr, de l'infection par le VIH et d'un certain nombre d'autres infections. La vascularite peut tre associ e certaines tumeurs malignes, en particulier les n oplasmes lympho des ou r ticulo-endoth liaux. V nulite leucocytoclastique confin e aux dents de la plupart des gens ;cependant, une vascularite syst mique g n ralis e peut survenir. Il convient de noter en particulier l'association de la leuc mie tricholeucocytes (chap. 134) avec la polyart rite noueuse. Un certain nombre de maladies du tissu conjonctif ont une vascularite comme manifestation secondaire du processus primaire sous-jacent. Les plus importants sont le lupus ryth mateux syst mique (chap. 378), la polyarthrite rhumato de (chap. 380), la myosite inflammatoire (chap. 388), la polychondrite r currente (chap. 389) et le syndrome de Sjren (chap. 383). La forme la plus courante de vascularite dans ces conditions est la v nulite des petits vaisseaux isol s sur la peau. Cependant, certains patients peuvent d velopper une vascularite syst mique n crosante fulminante. Une vascularite secondaire a galement t observ e en association avec une colite ulc reuse, des d ficiences cong nitales de divers composants du compl ment, une sarco dose, une cirrhose biliaire primitive, D ficit en antitrypsine 1 et pontage intestinal. Les syndromes de vascularite Atlas des syndromes va |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sculitiques Carol A. Langford, Anthony S. Fauci Le diagnostic des syndromes vasculitiques est g n ralement bas sur des r sultats histologiques ou art riographiques caract ristiques chez un patient pr sentant des caract ristiques cliniquement compatibles 386e. Les images fournies dans cet atlas mettent en vidence certaines des constatations histologiques et radiographiques caract ristiques qui peuvent tre observ es dans les maladies vasculitiques. Ces images d montrent l'importance que l'histologie tissulaire peut avoir dans la s curisation du diagnostic de la vascularite, l'utilit de l'imagerie diagnostique dans les maladies vasculaire, et les am liorations dans la prise en charge des patients atteints de vascularite qui ont r sult des innovations radiologiques. Les biopsies tissulaires repr sentent des informations vitales chez de nombreux patients pr sentant un syndrome vasculaire suspect , non seulement pour confirmer la pr sence d'une vascularite et d'autres caract ristiques histologiques caract ristiques, mais galement pour exclure d'autres maladies pouvant avoir des manifestations cliniques similaires. La d termination de l'endroit o les biopsies doivent tre effectu es est bas e sur la pr sence d'une maladie clinique dans un organe affect , la probabilit d'un rendement diagnostique positif partir des donn es contenues dans la litt rature publi e et le risque d'effectuer une biopsie dans un site affect . Les sites courants o des biopsies peuvent tre effectu es comprennent les poumons, les reins et la peau. D'autres sites tels que le nerf sural, le cerveau, les testicules et les tissus gastro-intestinaux peuvent galement pr senter des caract ristiques de vascularite et tre des endroits appropri s pour la biopsie lorsqu'ils sont cliniquement affect s. Les biopsies chirurgicales du parenchyme pulmonaire radiologiquement anormal ont un rendement diagnostique de 90 % chez les patients atteints de granulomatose avec polyang ite (de Wegener) et jouent un r le important dans l'exclusion de l'infection ou de la malignit . Le rendement des biopsies pulmonaires est fortement associ la quantit de tissu pouvant tre obtenue, et les biopsies transbronchiques, bien que moins invasives, ont un rendement de seulement 7 %. Les biopsies pulmonaires jouent galement un r le important dans la polyang ite microscopique, la granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss) et toute maladie vasculaire o un patient immunod prim a une maladie pulmonaire suspect e d' tre une infection. Les r sultats de la biopsie r nale d'une glom rulon phrite focale, segmentaire, crescentique et n crosante avec peu ou pas de complexes immuns (glom rulon phrite pauci-immune) sont caract ristiques chez les patients atteints de granulomatose avec polyang ite (de Wegener), de polyang ite microscopique ou de granulomatose osinophilique avec polyang ite (de Churg-Strauss), qui ont une maladie r nale active. Ces r sultats permettent non seulement de distinguer ces entit s des autres causes de glom rulon phrite, mais peuvent galement confirmer la pr sence d'une glom rulon phrite active n cessitant un traitement. En cons quence, les biopsies r nales peuvent galement tre utiles pour guider les d cisions de prise en charge de ces maladies lorsqu'un patient tabli a une fonction r nale qui s'aggrave et un s diment urinaire inactif ou quivoque. La vascularite cryoglobulin mique et la vascularite IgA (Henoch-Schlein) sont d'autres vascularites 386e-1 o une atteinte r nale peut survenir et o la biopsie peut tre importante dans le diagnostic ou le pronostic. Des biopsies de la peau sont couramment r alis es et sont bien tol r es. Parce que toutes les l sions purpuriques ou ulc reuses ne sont pas dues une vascularite, la biopsie cutan e joue un r le important pour confirmer la pr sence d'une vascularite comme cause de la manifestation. La vascularite cutan e repr sente la caract ristique vasculaire la plus courante qui affecte les personnes et peut tre observ e dans un large ventail de contextes, y compris les infections, les m dicaments, les tumeurs malignes et les maladies du tissu conjonctif. Par cons quent, pour les vascularites syst miques qui n cessiteront un traitement immunosuppresseur agressif, une biopsie cutan e peut ne pas constituer une preuve suffisante pour tablir le diagnostic. L'imagerie diagnostique repr sente un outil d' valuation critique chez les patients dont on sait ou dont on soup onne qu'ils ont une maladie vasculaire syst mique. L'imagerie fournit des informations uniques sur le patient qui, lorsqu'elles sont prises avec les ant c dents, l'examen physique et les d terminations de laboratoire, peuvent guider le diagnostic diff rentiel et l' valuation ou le plan de traitement ult rieur. Une gamme diversifi e de techniques d'imagerie est utilis e dans l' valuation de la vascularite, y compris la radiographie simple, l' chographie, la tomodensitom trie (CT), l'imagerie par r so |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nance magn tique (IRM), la tomographie par mission de positons et l'art riographie par coloration dirig e par cath ter. Ces proc dures ont des utilit s sp cifiques qui peuvent permettre des perspectives diff rentes sur le spectre et la gravit de la vascularite. Pour les maladies vasculaires qui impliquent les gros ou moyens vaisseaux sanguins, l'art riographie fournit des informations sur les st noses ou les an vrismes des vaisseaux sanguins qui peuvent tayer le diagnostic. L'art riographie par colorant dirig e par cath ter fournit des informations sur la pression art rielle centrale et offre les d tails les plus pr cis concernant les dimensions de la lumi re du vaisseau, mais comporte des risques li s l'exposition au colorant et la nature invasive de la proc dure. Les progr s de la r sonance magn tique (RM) et de l'art riographie par tomodensitom trie ont apport des options non invasives pour visualiser la lumi re et la paroi du vaisseau, am liorant ainsi la capacit d'effectuer des tudes en s rie pour la surveillance des patients dans la vascularite des gros vaisseaux. Cependant, chez les patients soup onn s d'avoir une vascularite des vaisseaux moyens telle que la polyart rite noueuse, une art riographie par coloration dirig e par cath ter doit toujours tre r alis e car les art riogrammes IRM et CT n'ont actuellement pas une r solution suffisante pour visualiser des art res de cette taille. Bien que la vascularite impliquant les petits vaisseaux sanguins ne puisse pas tre directement visualis e, l'imagerie diagnostique joue un r le essentiel dans la d tection des l sions tissulaires r sultant d'une inflammation des vaisseaux sanguins et des tissus. Dans la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener), 80 % des patients peuvent avoir une atteinte pulmonaire au cours de l' volution de leur maladie. L'imagerie thoracique doit tre obtenue en cas de suspicion de maladie active, car jusqu' un tiers des patients pr sentant des anomalies radiographiques sont asymptomatiques. L'imagerie pulmonaire est galement importante pour d tecter les complications du traitement de la vascularite telles que les pneumonies opportunistes et les pneumopathies m dicamenteuses. CHAPITRE 386e Atlas des syndromes vasculitiques Figure 386e-1 Infiltrats nodulaires bilat raux observ s par tomodensitom trie thoracique chez une femme de 40 ans atteinte de granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener). Figure 386e-2 Tomodensitom trie de la poitrine chez deux patients atteints de granulomatose avec polyang ite (Wegener) d montrant (A) des l sions pulmonaires cavitaires uniques et (B) multiples. Figure 386e-3 Infiltrats de verre d poli bilat raux dus une h morragie alv olaire de capillarite pulmonaire comme on le voit chez le m me patient par (A) radiographie thoracique et (B) tomodensitom trie. Cette manifestation peut survenir dans une granulomatose avec polyang ite (de Wegener) ou une polyang ite microscopique. Figure 386e-5 Tomodensitom trie des orbites chez un patient atteint de granulomatose avec polyang ite (Wegener) qui a pr sent une proptose de l' il droit. L'image montre un tissu inflammatoire s' tendant du sinus ethmo de travers la lamina papyracea et remplissant l'espace orbital. le lobe sup rieur droit d une pneumonie bact rienne chez un patient immunod prim atteint de granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener). L'effondrement du lobe sup rieur gauche secondaire une st nose endobronchique de granulomatose avec polyang ite (de Wegener) est galement visible sur cette image. Figure 386e-6 Tomodensitom trie des sinus chez deux patients atteints de granulomatose avec polyang ite (Wegener's). (A) paississement muqueux des sinus maxillaires bilat raux et perforation de la cloison nasale. (B) Ost ite avec oblit ration du sinus maxillaire gauche chez un patient atteint d'une maladie des sinus de longue date. Figure 386e-7 Tomodensitom trie du thorax d montrant un panchement p ricardique important chez un patient atteint de granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss). L'atteinte cardiaque est une cause importante de morbidit et de mortalit dans la granulomatose osinophile avec polyang ite et peut inclure la myocardite, l'endocardite et la p ricardite. CHAPITRE 386e Atlas des syndromes vasculitiques Figure 386e-8 Art riogramme d'un homme de 40 ans avec polyarteri-tis nodosa pr sentant des microan vrismes dans la circulation h patique. Figure 386e-9 Art riogramme d'un homme de 19 ans avec polyarteri-tis nodosa d montrant de multiples microan vrismes dans la cir-culation r nale. La patiente pr sentait des c phal es et une hypertension s v re due une vascularite des vaisseaux moyens affectant les reins. Figure 386e-11 Art riographie de l'extr mit sup rieure d montrant une longue l sion st nos e de l'art re axillaire chez une femme de 75 ans atteinte d'art rite cellules g antes. Figure 386e-10 Art riogramme c r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bral montrant des perles le long des branches de l'art re carotide interne chez un patient atteint de vascularite primitive du syst me nerveux central. Figure 386e-12 Imagerie par r sonance magn tique d montrant une maladie an vrismale tendue de l'aorte thoracique chez une femme de 80 ans. La patiente avait re u un diagnostic d'art rite cellules g antes prouv e par biopsie 10 ans avant de pr senter cet an vrisme. Figure 386e-13 Art riogramme de l'arc aortique d montrant une occlusion compl te de l'art re carotide commune gauche juste apr s son origine aortique. Cette femme de 20 ans a pr sent une syncope et a par la suite re u un diagnostic d'art rite de Takayasu. Figure 386e-14 Art riogramme d montrant une st nose de l'aorte abdominale chez une femme de 25 ans atteinte d'art rite de Takayasu. Figure 386e-15 Art riogramme de la main montrant des l sions de la benne art rielle et des coupures de vaisseaux chez un patient atteint de vasculite cryoglobulin mique due un my lome multiple. Figure 386e-16 Histologie pulmonaire dans la granulomatose avec polyang ite (Wegener's). Cette biopsie pulmonaire montre des zones de n crose g ographique avec une bordure d'histiocytes et de cellules g antes. Il existe galement une vascularite avec des neutrophiles, des lymphocytes et des cellules g antes infiltrant la paroi d'une art re. CHAPITRE 386e Atlas des syndromes vasculitiques Figure 386e-17 Histologie pulmonaire dans la polyang ite microscopique. Cette biopsie pulmonaire met en vidence une h morragie des espaces alv olaires due une capillarite chez un patient atteint de polyang ite microscopique. Des r sultats similaires peuvent galement tre observ s dans la granulomatose avec polyang ite (Wegener's) et moins fr quemment dans la granulomatose osinophilique avec polyang ite (Churg-Strauss). Figure 386e-18 Biopsie r nale dans la granulomatose avec polyang ite (Wegener's). Cette biopsie r nale montre une glom rulon phrite crescentique et n crosante. Ces r sultats taient focaux et segmentaires, des glom rules normaux et cicatriciels tant galement trouv s dans la biopsie. Par immunofluorescence et microscopie lectronique, aucun d p t immunitaire n' tait pr sent, r v lateur d'une glom rulon phrite pauci-immune. Des r sultats similaires peuvent galement tre observ s dans la polyang ite microscopique et la granulomatose osinophile avec polyang ite (Churg-Strauss). Figure 386e-19 Biopsie du nerf sourd dans la polyart rite noueuse. Cette biopsie du nerf sural a t r alis e chez un patient atteint de polyart rite nodo-sa, qui avait pr sent une monon vrite multiplexe. On voit des neutrophiles s'infiltrer dans toutes les couches de ce vaisseau de taille moyenne, ce qui a entra n une occlusion des vaisseaux et une atteinte nerveuse. Figure 386e-20 Biopsie de l'art re temporale dans l'art rite cellules g antes. Cette biopsie de l'art re temporale met en vidence une infiltration panmurale de cellules mononucl aires et de lymphocytes particuli rement visibles dans les milieux et l'adventice. Des cellules g antes dispers es sont galement pr sentes. Figure 386e-21 Vascularite cutan e. Cette biopsie cutan e r v le deux art rioles sous le derme avec un infiltrat inflammatoire neutrophile dans et autour de la paroi vasculaire avec leucocytoclasie (d bris nucl aires). Bien que de telles caract ristiques soient diagnostiques de la vascularite, elles peuvent tre observ es dans divers contextes et ne sont pas sp cifiques une seule maladie. Figure 386e-22 Vascularite granulomateuse primitive du syst me nerveux central. Cette biopsie c r brale d montre une art re de taille moyenne avec une inflammation granulomateuse pr sente l'int rieur de la paroi vasculaire indiquant une vascularite granulomateuse. Ce patient pr sentait une c phal e progressive, des caract ristiques cliniques et radiographiques d'un accident vasculaire c r bral et pr sentait des caract ristiques art riographiques compatibles avec une vascularite. Comme aucun signe de vascularite n'a pu tre trouv l'ext rieur du cerveau, cela correspondait une vascularite granulomateuse primaire du syst me nerveux central. Haralampos M. Moutsopoulos D FINITION, INCIDENCE, aND PrEVaLENCE Le syndrome de Beh et est un trouble multisyst mique pr sentant des ulc rations buccales et g nitales r currentes ainsi qu'une atteinte oculaire. Le diagnostic est clinique et bas sur des crit res de diagnostic convenus au niveau international (Tableau 387-1). Thesyndromeaffectsyoungmalesandfemales fromtheMediterranean region, the Middle East, and the Far East, suggesting a link with the ancient Silk Route. Les hommes et les femmes sont touch s de mani re gale, mais les hommes ont souvent une maladie plus grave. Les Noirs sont tr s rarement touch s. L' tiologie et la pathogen se de ce syndrome restent obscures. La maladie semble tre la crois e des maladies auto-inflammatoires et auto-immunes. La princip |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ale l sion pathologique est la p rivasculite syst mique avec infiltration neutrophile pr coce et gonflement endoth lial. Chez certains patients, une maladie inflammatoire diffuse, impliquant toutes les couches de gros vaisseaux et entra nant une formation de pseudo-an vrismes,sugg re une vasculite de vasa vasorum. Outre les neutrophiles activ s, un nombre accru de lymphocytes T TH1, TH17, CD8+ cytotoxiques et infiltrants est observ , sugg rant un lien entre la r ponse immunitaire auto-r active inn e et adaptative. Des auto-anticorps circulants contre l' - nolase des cellules endoth liales, la prot ine de liaison au s l nium et les anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae ont t observ s, mais leur r le pathog ne reste incertain. Une r cente tude d'association l' chelle du g nome a confirm l'association connue du syndrome de Beh et avec HLA-B*51 et a identifi une deuxi me association ind pendante au sein de la r gion de classe I du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH). De plus, une association avec l'interleukine (IL) 10 et le locus IL-23R IL-12RB2 a galement t observ e. Fait int ressant, le variant IL-10 associ la maladie tait corr l une diminution de l'expression de l'ARNm et une faible production de prot ines. Les ulc rations aphteuses r currentes sont une condition sine qua non pour le diagnostic. Les ulc res sont g n ralement douloureux, peu profonds ou profonds avec une base n crotique jaun tre centrale, apparaissent seuls ou dans les cultures, et sont situ s n'importe o dans la cavit buccale. De petits ulc res, de moins de 10 mm de diam tre, sont observ s chez 85 % des patients, alors que les l sions de grande taille ou herp tiforme sont moins fr quentes. Les ulc res persistent pendant 1 2 semaines et disparaissent sans laisser de cicatrices. Les ulc res g nitaux sont moins fr quents mais plus sp cifiques, sont douloureux, n'affectent pas le gland du p nis ou de l'ur tre et produisent des cicatrices scrotales. L'atteinte cutan e est observ e chez 80 % des patients et comprend la folliculite, l' ryth me noueux,un exanth me semblable l'acn et, rarement, la vascularite, le syndrome de Sweet et la pyoderma gangrenosum. La r activit inflammatoire cutan e non sp cifique toute gratignure ou injection intradermique de solution saline (test de pathergie) est une manifestation courante et sp cifique. L'atteinte oculaire avec cicatrisation et panuv ite bilat rale est la complication la plus redout e, car elle progresse occasionnellement avec une c cit rapide. La maladie de l' il,survenant chez 50% des patients,est g n ralement pr sente au d but, mais peut galement se d velopper au cours des premi res ann es. Une iritis, une uv ite post rieure, des occlusions de vaisseaux r tiniens et une n vrite optique peuvent tre observ es chez certains patients atteints du syndrome. Une arthrite ou des arthralgies non d formantes sont observ es chez 50 % des patients et affectent les genoux et les chevilles. Ulc ration buccale r currente plus deux des l ments suivants : Une thrombose veineuse p riph rique superficielle ou profonde est observ e chez 30 % des patients. Les embolies pulmonaires sont une complication rare. La veine cave sup rieure est obstru e occasionnellement, produisant un tableau clinique dramatique. L'atteinte art rielle survient chez moins de 5 % des patients et pr sente une aortite ou un an vrisme art riel p riph rique et une thrombose art rielle. Une vascularite de l'art re pulmonaire pr sentant une dyspn e, une toux,une douleur thoracique,une h moptysie et des infiltratsonchestroentg nogrammes a t rapport e chez 5 % des patients et doit tre diff renci e de la maladie thromboembolique car elle justifie un traitement anti-inflammatoire et non thrombolytique. L'atteinte neurologique (5 10%) appara t principalement sous la forme parenchymateuse (80%) ; elle est associ e une atteinte du tronc c r bral et a un pronostic grave (syndrome de Beh et du syst me nerveux central [SNC]). L'IL-6 est lev e de mani re persistante dans le liquide c phalo-rachidien de ces patients. La thrombose veineuse c r brale est le plus fr quemment observ e dans la r gion sup rieure de l'agittalettransvers sinusesandisassoci e au mal de t teet l'augmentation de la pression intracr nienne. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) et/ou la spectroscopie par r sonance magn tique protonique (SRM) sont tr s sensibles et doivent tre utilis es en cas de suspicion de syndrome de Beh et-SCN. L'atteinte gastro-intestinale est plus fr quente chez les patients japonais et consiste en des ulc rations des muqueuses de l'intestin, ressemblant la maladie de Crohn. L' pididymite est observ e chez 5 % des patients, alors que l'amylose de type AA et la glom rulon phrite sont rares. Les r sultats de laboratoire sont principalement des indices d'inflammation non sp cifiques, tels que la leucocytose et la vitesse lev e de s dimentation des rythrocytes, ainsi que les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | taux de prot ines C-r actives. La gravit du syndrome diminue g n ralement avec le temps. En dehors des patients atteints du syndrome de Beh et-SCN et de la maladie des vaisseaux majeurs, l'esp rance de vie semble normale et la seule complication grave est la c cit . L'implication de la membrane muqueuse peut r pondre aux glucocortico des topiques sous forme de rince-bouche ou de p te. Dans les cas plus graves, la thalidomide (100 mg/j) est efficace. La thrombophl bite est trait e avec de l'aspirine, 325 mg/j. La colchicine peut tre b n fique pour les manifestations cutan o-muqueuses et l'arthrite. L'uv ite et le syndrome de Beh et-SCN n cessitent un traitement syst mique par glucocortico des (prednisone, 1 mg/kg par jour) et azathioprine (2 3 mg/kg par jour). La cyclosporine (5 mg/kg) a t utilis e pour traiter l'uv ite mena ant la vue, seule ou en association avec l'azathioprine. Les doses puls es de cyclophosphamide sont utiles au d but de la maladie pour les an vrismes art riels pulmonaires ou p riph riques. Le traitement par le facteur de n crose antitumorale est recommand dans les panuveites r fractaires aux immunosuppresseurs. L'administration de ce traitement am liore l'acuit visuelle chez plus des deux tiers des patients. polymyosite, dermatomyosite, 388 et myosite du corps d'inclusion Marinos C. Dalakas Les myopathies inflammatoires repr sentent le plus grand groupe de causes acquises et potentiellement traitables de faiblesse musculaire squelettique. Ils sont class s en trois grands groupes : polymyosite (PM), dermatomyosite (DM) et myosite corps d'inclusion (IBM). La pr valence des myopathies inflammatoires est estim e 1 sur 100 000. La MP en tant qu'entit autonome est une maladie rare. Le DM affecte les enfants, les adultes et les femmes plus souvent que les hommes. IBM est trois fois plus fr quente chez les hommes que chez les femmes, plus fr quente chez les Blancs que chez les Noirs, et est plus susceptible d'affecter les personnes g es de plus de 50 ans. Thesedisorderspresentas progressiveandymmetricmuscleweakness except for IBM, which can have a asymmetric pattern. Les patients signalent g n ralement des difficult s croissantes avec les t ches quotidiennes n cessitant l'utilisation de muscles proximaux, comme se lever d'une chaise, monter des marches, marcher sur un trottoir, soulever des objets ou se peigner les cheveux. Les mouvements moteurs fins qui d pendent de la force des muscles distaux, tels que boutonner une chemise, coudre, tricoter ou crire, ne sont affect s que tardivement au cours du PM et du DM, mais assez t t chez IBM. La chute est fr quente chez IBM en raison de l'implication pr coce du muscle quadriceps, avec flambement des genoux. Les muscles oculaires sont pargn s, m me dans les cas avanc s non trait s ; si ces muscles sont affect s, le diagnostic de myopathie inflammatoire doit tre remis en question. Les muscles faciaux ne sont pas affect s en MP eten DM, maismildfacialmuscleweaknessiscommon chez les patients atteints d'IBM. Dans toutes les formes de myopathie inflammatoire, les muscles pharyng s et les muscles fl chisseurs du cou sont souvent impliqu s, provoquant une dysphagie ou une difficult tenir la t te (chute de t te). Dans les cas avanc s et rarement dans les cas aigus, les muscles respiratoires peuvent galement tre affect s. Une faiblesse s v re, si elle n'est pas trait e, est presque toujours associ e une atrophie musculaire. La sensation reste normale. Les r flexes tendineux sont pr serv s mais peuvent tre absents dans les muscles gravement affaiblis ou atrophi s, en particulier chez IBM, o l'atrophie des quadriceps et des muscles distaux est fr quente. La myalgie et la sensibilit musculaire peuvent survenir chez un petit nombre de patients, g n ralement au d but de la maladie, et en particulier dans le DS associ des troubles du tissu conjonctif. La faiblesse des MP et des MS progresse de mani re subaigu sur une p riode de plusieurs semaines ou mois et rarement de mani re aigu ; en revanche, IBM progresse tr s lentement, au fil des ans, simulant une dystrophie musculaire tardive (Chap. 462e) ou trouble du motoneurone volution lente (Chap. 452). aMaladie syst mique du lupus ryth mateux, polyarthrite rhumato de, syndrome de Sj gren, scl rose syst mique, maladie mixte du tissu conjonctif. bMaladie de Crohn, vascularite, sarco dose, cirrhose biliaire primitive, maladie coeliaque de l'adulte, maladie chronique du greffon contre l'h te, lupus disco de, spondylarthrite ankylosante, syndrome de Beh et, myasth nie grave, acn fulminante, dermatite herp tiforme, psoriasis, maladie de Hashimoto, maladies granulomateuses, agammaglobulin mie, gammopathie monoclonale, syndrome hyp r osinophile, maladie de Lyme, maladie de Kawasaki, thrombocytop nie auto-immune, purpura hypergammaglobulin mique, carence en compl ment h r ditaire, d ficit en IgA. cHIV (virus de l'immunod ficience humaine) et HTLV-1 (virus lymphot |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rope T humain de type 1). dD m dicaments comprennent la p nicillamine (dermatomyosite et polymyosite), la zudovine (polymyosite), les statines (n crosant toxique, auto-immune ou myosite), et l'tryptanosite contamin e (maladie de type dermatomyosite). D'autres m dicaments myotoxiques peuvent provoquer une myopathie mais pas une myopathie inflammatoire (voir le texte pour plus de d tails). eParasites (protozoaires, cestodes, n matodes), myosite tropicale et bact rienne (pyomyosite). Polymyosite L'apparition r elle de la MP n'est souvent pas facile d terminer, 2195 et les patients tardent g n ralement consulter un m decin pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Cela contraste avec le DM, dans lequel l' ruption cutan e facilite la d tection pr coce (voir ci-dessous). La MP imite de nombreuses autres myopathies et constitue un diagnostic d'exclusion. Il s'agit d'une myopathie inflammatoire subaigu affectant les adultes, et rarement les enfants, qui ne pr sentent aucun des sympt mes suivants : ruption cutan e, atteinte des muscles extraoculaires et faciaux, ant c dents familiaux de maladie neuromusculaire, ant c dents d'exposition des m dicaments myotoxiques ou des toxines, endocrinopathie, maladie neurog ne, dystrophie musculaire, trouble musculaire biochimique (d ficience d'une enzyme musculaire) ou IBM, comme exclu par l'analyse de biopsie musculaire (voir ci-dessous). En tant qu'entit isol e, la MP est un trouble rare (et surdiagnostiqu ) ; plus souvent, la MP survient en association avec une maladie syst mique auto-immune ou du tissu conjonctif ou avec une infection virale ou bact rienne connue. Les m dicaments, en particulier la D-p nicillamine, les statines ou la zidovudine (AZT), peuvent galement d clencher une myopathie inflammatoire similaire la MP. La dermatomyosite DM est une entit distinctive identifi e par une ruption cutan e istique de caract re accompagnant, ou plus souvent pr c dant, la faiblesse musculaire. L' ruption peut consister en une d coloration bleu-violet sur les paupi res sup rieures avec d me ( ruption h liotrope ; voir Fig. 73-3), une ruption rouge plate sur le visage et le tronc sup rieur, et un ryth me des articulations avec une ruption cailleuse violac e sur lev e (signe de Gottron ; voir Fig. 73-4). L' ruption ryth mateuse peut galement se produire sur d'autres surfaces du corps, y compris les genoux, les coudes, les mall oles, le cou et la poitrine ant rieure (souvent en signe V), ou le dos et les paules (signe du ch le), et peut s'aggraver apr s l'exposition au soleil. Chez certains patients, l' ruption est prurigineuse, en particulier sur le cuir chevelu, la poitrine et le dos. Les boucles capillaires dilat es la base des ongles sont galement caract ristiques. Les cuticules peuvent tre irr guli res, paissies et d form es, et les zones lat rales et palmaires des doigts peuvent devenir rugueuses et fissur es, avec des lignes horizontales irr guli res et sales , ressemblant aux mains du m canicien. La faiblesse peut tre l g re, mod r e ou suffisamment grave pour entra ner une quadripar sie. Parfois, la force musculaire semble normale, d'o le terme dermatomyosite sinus myosite. Cependant, lorsque la biopsie musculaire est effectu e dans de tels cas, une inflammation p rivasculaire et p ri-mystique importante est souvent observ e. La DM survient g n ralement seule, mais peut se chevaucher avec la scl rodermie et les maladies mixtes du tissu conjonctif. Une fasciite et un paississement de la peau, similaires ceux observ s dans les cas chroniques de DM, sont survenus chez les patients atteints du syndrome d' osinophilie-myalgie associ l'ingestion de l-tryptophane contamin . Myosite inclusion corporelle Chez les patients g s de 50 ans, IBM est la myopathie inflammatoire la plus fr quente. Il est souvent diagnostiqu tort comme MP et n'est suspect que plus tard lorsqu'un patient avec une MP pr sum e ne r pond pas au traitement. La faiblesse et l'atrophie des muscles distaux, en particulier les extenseurs des pieds et les fl chisseurs profonds des doigts, se produisent dans presque tous les cas d'IBM et peuvent tre un indice d'un diagnostic pr coce. Certains patients pr sentent des chutes parce que leurs genoux s'effondrent en raison d'une faiblesse pr coce du quadriceps. D'autres se pr sentent avec une faiblesse dans les petits muscles des mains, en particulier les fl chisseurs des doigts, et se plaignent de l'incapacit tenir des objets tels que le golfclubsorperformtaskssuchasturningkeysortying noeuds. l'occasion, la faiblesse et l'atrophie qui l'accompagne peuvent tre asym triques et impliquer s lectivement les quadriceps, les iliopsoas, les triceps, les biceps et les fl chisseurs des doigts, ressemblant une maladie du motoneurone inf rieur. La dysphagie est fr quente, survenant chez jusqu' 60 % des patients IBM, et peut entra ner des pisodes d' touffement. L'examen sensoriel est g n ralement normal ; |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | certains patients pr sentent une l g re diminution de la sensation vibratoire au niveau des chevilles, probablement li e l' ge. Le sch ma de faiblesse distale, qui ressemble superficiellement une maladie des motoneurones ou des nerfs p riph riques, r sulte du processus myopathique affectant s lectivement les muscles distaux. La progression de la maladie est lente mais r guli re, et la plupart des patients ont besoin d'un dispositif d'assistance tel qu'une canne, un d ambulateur ou un fauteuil roulant dans les ann es qui suivent l'apparition de la maladie. Dans au moins 20 % des cas, IBM est associ des maladies syst miques auto-immunes ou du tissu conjonctif. Une agr gation familiale d'IBM typique peut se produire ; de tels cas ont t d sign s comme des IBM inflammatoires familiaux. Ce trouble est distinct de la myopathie du corps d'inclusion h r ditaire (h-IBM), qui d crit un groupe h t rog ne de r cessifs, La polymyosite, la dermatomyosite et la myosite du corps d'inclusion 2196 et moins fr quemment les syndromes h r ditaires dominants ; les h-IBM sont des myopathies non inflammatoires. Un sous-ensemble de h- IBM qui pargne les muscles du quadriceps est apparu comme une entit distincte. Ce trouble, d crit l'origine chez les Juifs iraniens et maintenant observ dans de nombreux groupes ethniques, islinkedtochromosome9p1 et r sulte des mutations du g ne UDP-N-ac tylglucosamine 2- pim rase/N-ac tylmannosamine kinase (gne). aSSOCIATED CLINICaL FINDINGS Extramuscular Manifestations Celles-ci peuvent tre pr sentes un degr variable chez les patients atteints de MP ou de DM, et comprennent : 1. Sympt mes syst miques, tels que fi vre, malaise, perte de poids, arthralgie et ph nom ne de Raynaud, en particulier lorsque la myopathie inflammatoire est associ e un trouble du tissu conjonctif. 2. Contractures articulaires, principalement dans le DM et surtout chez les enfants. 3. Dysphagie et sympt mes gastro-intestinaux, dus l'implication des muscles stri s oropharyng s et de l' sophage sup rieur, en particulier dans le DM et l'IBM. 4. Troubles cardiaques, y compris des anomalies de la conduction auriculo-ventriculaire, des tachyarythmies, une cardiomyopathie dilat e, une faible fraction d' jection et une insuffisance cardiaque obstructive, qui peuvent survenir soit de la maladie elle-m me, soit de l'hypertension associ e l'utilisation long terme de glucocortico des. 5. Dysfonctionnement pulmonaire, d une faiblesse des muscles thoraciques, une maladie pulmonaire interstitielle ou une pneumopathie m dicamenteuse (par exemple, due au m thotrexate), qui peut provoquer une dyspn e, une toux non productive et une pneumonie par aspiration. La maladie pulmonaire interstitielle peut pr c der la myopathie ou la maladie ryth mateuse chronique et d velopper jusqu' 10% des patients atteints de MP ou de DM, dont la plupart ont des anticorps contre les synth tases de l'ARNt, comme d crit ci-dessous. 6. Calcifications sous-cutan es, dans le DM, parfois extrud es sur la peau et provoquant des ulc rations et des infections. 7. Arthralgias, synovitis, or deforming arthropathy with subluxation inheinterphalangealjoints,whichcan occurinsome patients with DM and PM who have Jo-1 antibodies (see below). association avec des tumeurs malignes Bien que toutes les myopathies inflammatoires puissent avoir une association fortuite avec des l sions malignes, en particulier dans les groupes d' ge plus g s, l'incidence des affections malignes ne semble tre sp cifiquement augment e que chez les patients atteints de DM et non chez ceux atteints de MP ou d'IBM. Les tumeurs les plus fr quemment associ es la DM sont le cancer de l'ovaire, le cancer du sein, le m lanome, le cancer du c lon et le lymphome non hodgkinien. L' tendue de la recherche qui doit tre effectu e pour un n oplasme occulte chez les adultes atteints de d mence d pend des circonstances cliniques. Les tumeurs chez ces patients sont g n ralement d couvertes par des r sultats anormaux dans les ant c dents m dicaux et l'examen physique et non par une recherche approfondie l'aveugle. Le poids de la preuve plaide contre la r alisation de recherches tumorales co teuses, invasives et non dirig es. Un examen physique annuel complet avec des examens pelviens, mammaires (mammographie, si indiqu ) et rectaux (avec coloscopie en fonction de l' ge et des ant c dents familiaux) ; une analyse d'urine ; une num ration formule sanguine compl te ; des tests de chimie sanguine ; et un film thoracique devraient suffire dans la plupart des cas. Chez les Asiatiques, le cancer du nasopharynx est fr quent et un examen attentif des oreilles, du nez et de la gorge est indiqu . Si une tumeur maligne est cliniquement suspect e, un d pistage par tomographie par mission de positons (TEP) du corps entier doit tre envisag . Syndromes de chevauchement Ils d crivent l'association des myopathies inflammatoires a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | vec les maladies du tissu conjonctif. Un syndrome de chevauchement bien caract ris survient chez les patients atteints de DM qui pr sentent galement des manifestations de scl rose syst mique ou de maladie mixte du tissu conjonctif, telles qu'un paississement scl rotique du derme, des contractures, une hypo-motilit sophagienne, une microangiopathie et des d p ts de calcium (tableau 388-1). En revanche, les signes de polyarthrite rhumato de, de lupus ryth mateux syst mique ou de syndrome de Sj gren sont tr s rares chez les patients atteints de DM. Patients atteints de theoverlapsyndrome ofDMandsystemicsclerosismayhaveaspecific antinuclear antibody, the anti-PM/Scl, directed against a nucleolarprotein complex. Une tiologie auto-immune des myopathies inflammatoires est indirectement soutenue par une association avec d'autres maladies auto-immunes ou du tissu conjonctif ; la pr sence de divers auto-anticorps ; une association avec des g nes sp cifiques du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH) ; la d monstration d'une myocytotoxicit m di e par les lymphocytes T ou d'une microangiopathie m di e par le compl ment ; et une r ponse l'immunoth rapie. auto-anticorps et immunog n tique Divers auto-anticorps contre les antig nes nucl aires (anticorps antinucl aires) et les antig nes cytoplasmiques se retrouvent chez jusqu' 30 % des patients atteints de myopathies inflammatoires. Les anticorps dirig s contre les antig nes cytoplasmiques sont dirig s contre les ribonucl oprot ines impliqu es dans la synth se des prot ines (antisynth tases) ou le transport translationnel (anti particules de reconnaissance du signal). L'anticorps dirig contre l'histidyl ARN synth tase de transfert, appel anti-Jo-1, repr sente 75 % de toutes les antisynth tases et est cliniquement utile car jusqu' 80 % des patients avec des anticorps anti-Jo-1 ont une maladie pulmonaire interstitielle. Certains patients avec l'anticorps anti-Jo-1 ont galement le ph nom ne de Raynaud, l'arthrite non rosive et les mol cules du CMH DR3 et DRw52. Les haplotypes DR3 (d signation mol culaire DRB1*0301, DQB1*0201) surviennent chez jusqu' 75 % des patients atteints de MP et d'IBM, alors que chez les DM juv niles, il y a une fr quence accrue de DQA1*0501 (chap. 373e). Des anticorps contre la 5 -nucl otidase 1A cytosolique, une enzyme abondamment exprim e dans le muscle et cens e tre impliqu e dans la d gradation et la r paration de l'ADN, ont t d tect s chez un tiers des patients IBM. Bien que la signification pathog ne de ces anticorps soit encore inconnue, ils mettent en vidence la pr sence d'une r ponse immunitaire, comme indiqu ci-dessous. M canismes immunopathologiques Dans le DS, les m canismes immunitaires humoraux sont impliqu s, entra nant une microangiopathie et une isch mie musculaire (Fig. 388-1). Les infiltrats inflammatoires endomysiaux sont compos s de cellules B situ es proximit des cellules T CD4, des cellules dendritiques plasmocyto des et des macrophages ; il y a une absence relative d'invasion lymphocytaire des fibres musculaires non rotiques. On pense que l'activation du complexe d'attaque membranolytique C5b-9 du compl ment est un v nement pr coce critique qui d clenche la lib ration de cytokines et de chimiokines pro-inflammatoires, induit l'expression de la mol cule d'adh sion cellulaire vasculaire (VCAM) 1 et de la mol cule d'adh sion intercellulaire (ICAM) 1 sur les cellules endoth liales et facilite la migration des cellules lympho des activ es vers les espaces p ri- et endomysiaux. Une n crose des cellules endoth liales, une r duction du nombre de capillaires endomysiaux, une isch mie et une destruction des fibres musculaires ressemblant des microinfarctus se produisent. Les capillaires restants ont souvent des lumi res dilat es en r ponse au processus isch mique. Des vaisseaux sanguins intramusculaires plus gros peuvent galement tre affect s dans le m me sch ma. L'atrophie p ri-fasciculaire r siduelle refl te l'hypoperfusion endofasciculaire qui est pro minente la p riph rie des fascicules musculaires. Une augmentation de l'expression des prot ines inductibles par l'interf ron de type I est galement observ e dans ces r gions. En revanche, chez PM et IBM, un m canisme de cytotoxicit m di e par les lymphocytes T est probable. Les lymphocytes T CD8, ainsi que les macrophages, entourent et finissent par envahir et d truire les fibres musculaires saines et non rotiques qui expriment de mani re aberrante les mol cules du CMH de classe I. L'expression du CMH-I, absente du sarcolemme des fibres musculaires normales, est probablement induite par les cytokines s cr t es par les lymphocytes T activ s et les macrophages. Le complexe CD8/MHC-I est caract ristique de la MP et d'IBM ; sa d tection peut aider confirmer le diagnostic histologique de la MP, comme indiqu ci-dessous. Les lymphocytes T CD8 cytotoxiques contiennent de la perforine et des granzymegranules dirig s vers la surface des h |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | musclefibres et capables d'induire une myon crose. L'analyse des mol cules du r cepteur des lymphocytes T exprim es par les cellules CD8 infiltrantes a r v l une expansion clonale et des s quences conserv es dans la r gion de liaison l'antig ne, sugg rant toutes deux une r ponse des lymphocytes T induite par l'antig ne. On ne sait pas si les antig nes pr sum s sont des s quences endog nes (par exemple, musculaires) ou exog nes (par exemple, virales). Les virus n'ont pas t identifi s dans les fibres musculaires. Les mol cules co-stimulantes et leurs contre-r cepteurs, qui sont fondamentaux pour l'activation des lymphocytes T et la reconnaissance des antig nes, sont fortement r gul s la hausse dans la MP et l'IBM. Comme indiqu ci-dessus, la possibilit que les lymphocytes B et le syst me immunitaire humoral puissent galement jouer un r le dans IBM est sugg r e par l'identification de la 5 -nucl otidase anti-cytosolique Mim tisme mol culaire, tumeurs, virus ? NO, TNF- STAT-1, chimiokines, cathepsine, TGF- FIGUrE 388-1 Immunopathogen se de la dermatomyosite. Activation du compl ment, ventuellement par autoanticorps (Y), contre les cellules endoth liales et formation de C3 par la voie classique ou alternative. La C3 activ e conduit la formation de C3b, de C3bNEO et de complexes d'attaque membranaire (MAC), qui sont d pos s dans et autour de la paroi cellulaire endoth liale des capillaires endomysiaux. Le d p t de MAC entra ne la destruction des capillaires, une isch mie ou des microinfarctus, les plus importants la p riph rie des fascicules, et une atrophie p rifasciculaire. Les lymphocytes B, les cellules dendritiques plasmocyto des, les lymphocytes T CD4 et les macrophages circulent de la circulation vers le muscle. L'expression endoth liale de la mol cule d'adh sion cellulaire vasculaire (VCAM) et de la mol cule d'adh sion intercellulaire (ICAM) est induite par les cytokines lib r es par les cellules mononucl aires. Les int grines, en particulier l'antig ne d'activation tr s tardive (VLA)-4 et l'antig ne associ la fonction lymphocytaire (LFA)-1, se lient la VCAM et l'ICAM et favorisent l'infiltration des cellules T et des macrophages du muscle travers la paroi cellulaire endoth liale. Anticorps contre la polymyosite, la dermatomyosite et la myosite du corps d'inclusion 1A chez certains patients. Les mol cules cl s impliqu es dans la cytotoxicit m di e par les lymphocytes T sont repr sent es sur la Fig. 388-2. Le r le des facteurs non immunitaires dans IBM Chez IBM, la pr sence de d p ts amylo des positifs pour le rouge Congo dans certaines fibres musculaires vacuolis es et de mitochondries anormales avec des fibres n gatives pour la cytochrome oxydase sugg rent qu'en plus de la composante auto-immune, il existe galement un processus d g n ratif. Semblable la maladie d'Alzheimer, la prot ine intracellulaire amyloiddepositsinIBMareimmunoreactiveagainstamyloidprecursor (APP), -amylo de, chymotrypsine, apolipoprot ine E, pr s niline, ubiquitine et tau phosphoryl e, mais il n'est pas clair si ces d p ts, qui sont galement observ s dans d'autres myopathies vacuolaires, sont directement pathog nes ou repr sentent des ph nom nes secondaires. Il en va de m me pour les anomalies mitochondriales, qui peuvent tre des effets secondaires du vieillissement ou un effet de spectateur des cytokines r gul es la hausse. L'expression des cytokines et la r gulation positive de la classe I du CMH par les fibres musculaires peuvent provoquer une r ponse au stress du r ticulum endoplasmique entra nant une accumulation intracellulaire de mol cules stressantes ou de glycoprot ines mal repli es et l'activation du facteur nucl aire B (NF- B), conduisant une activation suppl mentaire des cytokines. association avec les infections virales et le r le des r trovirus Plusieurs virus, y compris les virus coxsackiev, la grippe, les paramyxovirus, les oreillons, le cytom galovirus et le virus d'Epstein-Barr, ont t indirectement associ s la myosite. Pour les coxsackievirus, une myosite auto-immune d clench e par le mim tisme mol culaire a t propos e en 2197 en raison de l'homologie structurelle entre l'histidyl ARN synth tase de transfert qui est la cible de l'anticorps Jo-1 (voir ci-dessus) et l'ARN g nomique d'un picornavirus animal, les tudes d'enc phalomyocarditisvirus.Sensitivepolymerasechainreaction (PCR), cependant, n'ont pas confirm plusieurs reprises la pr sence de tels virus dans les biopsies musculaires. La meilleure preuve d'une connexion virale chez PM et IBM est avec les r trovirus. Certaines personnes infect es par le VIH ou par le lympho-tropicvirus cellules T humaines1(HTLV-1) d veloppent une MPorIBM ;un trouble similaire a t d crit chez des primates non humains infect s par le virus de l'immunod ficience simienne. La myopathie inflammatoire peut survenir lors de la manifestation initiale d'une infection r trovirale, ou une myosite peut se d velop |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | per plus tard dans l' volution de la maladie. Retroviralantigenshavebeendetectedonlyinoccasional endomysial macrophages et pas dans les fibres musculaires elles-m mes, ce qui sugg re qu'une infection persistante et une r plication virale dans le muscle ne se produisent pas. Les r sultats histologiques sont identiques ceux de la MP r trovirale n gative ou de l'IBM. Les lymphocytes T infiltrants dans le muscle ont un biais clonal et un certain nombre de troubles sp cifiques auxmareretroviraux. Ces troubles doivent tre distingu s d'une myopathie toxique li e un traitement long terme par AZT, caract ris e par une fatigue, une myalgie, une l g re faiblesse musculaire et une l g re l vation de la cr atine kinase (CK). La myopathie induite par l'AZT, qui s'am liore g n ralement lorsque le m dicament est arr t , est un trouble mitochondrial caract ris histologiquement par des fibres rouges en lambeaux . AZTinhibits -DNApolymerase, anenzyme found only in the mitochondrial matrix. Des donn es inad quates existent en ce qui concerne les diff rences possibles dans la pr valence des myopathies inflammatoires dans diverses parties du monde. Les MP semblent tre signal es plus souvent en Asie et en Europe du Sud, tandis qu'IBM semble plus fr quemment reconnu en Am rique du Nord, en Europe du Nord et en Australie. Si cela repr sente des diff rences dans les m thodes de diagnostic et si la m connaissance de la maladiepr v lateur de la maladie reste incertaine.La pyomyosite et la myosite parasitaire sont clairement plus courantes que la rh tropie,alors que les MP et IBM associ es au VIH sont plus fr quemment rencontr es dans les zones end miques pour le VIH. Chez les patients d'Asie, le cancer du nasopharynx semble tre une tumeur maligne plus couramment associ e la DM, n cessitant la recherche sp cifique de ces tumeurs dans cette population. Le tableau clinique de l' ruption cutan e typique et de la faiblesse musculaire proximale ou diffuse a peu de causes autres que le DM. Cependant, la faiblesse musculaire proximale sans atteinte cutan e peut tre due de nombreuses conditions autres que PM ou IBM. Faiblesse musculaire progressive subaigu ou chronique Cela peut tre d des conditions d nervantes telles que les atrophies musculaires spinales ou la scl rose lat rale amyotrophique (chap. 452). En plus de la faiblesse musculaire, les signes du motoneurone sup rieur dans ce dernier et les signes de d nervation d tect s par lectromyographie (EMG) aident au diagnostic. Les dystrophies musculaires (chap. 462e) peuvent tre des consid rations suppl mentaires ; cependant, ces troubles se d veloppent g n ralement au fil des ans plut t que des semaines ou des mois et sont rarement pr sents apr s l' ge de 30 ans. Il peut tre difficile, m me avec une biopsie musculaire, de distinguer la MP chronique d'une dystrophie musculaire progression rapide. Cela est particuli rement vrai pour la dystrophie musculaire facio-scapulo-hum rale, la myopathie dysferlinique et VCAM-1 TCR CD28 CTLA-4 LFA-1 Chimiokines (MCP-1, Mig, IP-10) Infection ? Co-stimulation Expansion clonale Cytokines Compartiment immunitaire syst mique CMH TCR Int grines antig niques des macrophages LFA-4 CD8 CD8CD8 ICAM-1 CMH-I MMP-9 MMP-9 MMP-2 IFN- IFN- TFN- TNF- IL-1, 2 IL-1, 2 MMPs N crose de la perforine R ticulum endoplasmique BB1 2m Calnexine MHC-I TAP Ag (virus, peptide musculaire) CD8 2198 avec des niveaux tr s lev s de CK s rique (souvent des milliers), des crampes musculaires douloureuses, une rhabdomyolyse et une myoglobinurie, cela peut tre d une auto-immun myosite n crosante, une infection avirale ou un trouble m tabolique tel qu'un d ficit en myophosphorylase ou un d ficit en carnitine palmitoyltransf rase (chap. 462e).Plusieurs parasites animaux,y compris les protozoaires (Toxoplasma, Trypanosoma), les cestodes (cysticerci) et les n matodes (trichines), peuvent produire une myopathie inflammatoire focale ou diffuse connue sous le nom de polymyosite parasitaire. Staphylococcus aureus,Yersinia, Streptococcus ou des bact ries ana robies peuvent produire une myosite suppur e, connue sous le nom de polymyosite tropicale ou pyomyosite. La pyomyosite, auparavant rare dans l'ouest, est occasionnelle chez les patients atteints du sida. D'autres bact ries, telles que Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme) et Legionella pneumophila (maladie du l gionnaire), peuvent rarement causer une myosite. Les patients atteints de paralysie p riodique pr sentent des pisodes r currents de faiblesse musculaire aigu sans douleur, commen ant toujours dans l'enfance. Les alcooliques chroniques peuvent d velopper une myopathie douloureuse avec myoglobinurie apr s une consommation excessive d'alcool. Une faiblesse musculaire aigu indolore avec myoglobinurie peut survenir avec une hypokali mie prolong e, ou une hypophosphat mie et une hypomagn s mie, g n ralement chez les alcooliques chroniques ou chez les patients sous aspiration nasogastri |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que recevant une hyperalimentation parent rale. Myofasciite Cette maladie inflammatoire distinctive - FIGUrE 388-2 M canismes m diation cellulaire des l sions musculaires dans la polymyosite (PM) affectant le muscle et le fascia se pr sente sous forme de myosite corporelle diffuse et d'inclusion (IBM). Les cellules CD8 sp cifiques de l'antig ne sont dilat es dans les myalgies, l'induration cutan e, la fatigue et la p riph rie musculaire l g re, traversent la barri re endoth liale et se lient directement aux fibres musculaires via la faiblesse de la r ceptivit des lymphocytes T ; les l vations l g res de la CK s rique sont g n ralement des mol cules tor (TCR) qui reconnaissent l'histocompatibilit majeure exprim e de mani re aberrante. La forme la plus courante est le plex osinophilique (CMH)-I. L'engagement des mol cules co-stimulatrices (BB1 et ICOSL) avec leurs ligands myofasciitischaracterizedbyperipheralbloodeosin (CD28, CTLA-4 et ICOS), avec ICAM-1/LFA-1, stabilise l'action endomysiale des fibres interophiliaandeosinophilicinfiltrates CD8-muscle. Les m talloprot inases (MMP) facilitent la migration des lymphocytes T et de leur tissu de fixation. Chez certains patients, la myosite osinophilique/ la surface musculaire. La n crose des fibres musculaires se produit via des granules de perforine lib r s par la fasciite dans le contexte d'infections parasitaires, des lymphocytes T auto-agressifs. Un effet myocytotoxique direct exerc par les cytokines vascularite interf ron, maladie mixte du tissu conjonctif, hypereo (IFN) , interleukine (IL) 1 ou facteur de n crose tumorale (TNF) peut galement jouer un r le. Mort d'un syndrome sinophile ou d'expositions toxiques (par exemple, toxique, la fibre musculaire est m di e par la n crose. Les mol cules de classe I du CMH sont constitu es d'un syndrome d'huile cha ne lourde, de l-tryptophane contamin ) ou d'une cha ne l g re ( 2 microglobuline [ 2m]) complex e avec un peptide antig nique qui est une mutation du g ne de la calpa ne. Un sous-ensemble distinct de transport dans le r ticulum endoplasmique par les prot ines TAP (Chap. 373e). la myofasciite est caract ris e par une infiltration prononc e du tissu conjonctif autour du muscle par des feuilles de macrophages p riodiques acido-Schiff-positifs, des dystrophinopathies o l'infiltration de cellules inflammatoires est souvent et occasionnellement des lymphocytes T CD8 (myofasciite macrophagique ou inflammatoire trouv e au d but de la maladie. De tels cas douteux doivent toujours tre trait s par une myosite avec des macrophages abondants [IMAM]). Une forme focale de ce trouble anad quatetrialofglucocorticoidtherapyandundergogeneticting, limitedtositesofpreviousvaccinations,administr tous lesmois pour exclure la dystrophie musculaire. L'identification de la l sion CMH/CD8 ou des ann es plus t t, a t li e un substrat contenant de l'aluminium par biopsie musculaire est utile pour identifier les cas de MP. Certains m taboliques dans les vaccins. Ce trouble, qui ce jour n'a pas t observ en dehors des myopathies,y compris la du to-myophosphore de glycog ne-storis ase de France, r pond la th rapie glucocortico de, et le pronostic global est la carence en acide maltase, les myopathies de stockage des lipides dues la carence en carnite semblent favorables. la carence en dent, et les maladies mitochondriales produisent une faiblesse qui est souvent associ e d'autres signes cliniques caract ristiques ; le diagnostic repose Myosite auto-immune n crosante Il s'agit d'une tude histochimique et biochimique de plus en plus reconnue de la biopsie musculaire. entitythathasdistinctfeatures,eventhoughitisoftenlabledasPM.It Les myopathies endocriniennes telles que celles dues l'hypercorticost ro de se pr sentent comme une apparition aigu ou subaigu d'une faiblesse musculaire sym trique ; l'isme, l'hyper- et l'hypothyro die et l'hyper- et l'hypoparathyro die CK sont g n ralement extr mement lev s. La douleur peut tre s v re. La coexistence n cessite les examens de laboratoire appropri s pour le diagnostic. Une maladie pulmonaire interstitielle musculaire et une cardiomyopathie peuvent tre pr sentes. La destruction chez les patients atteints d'un n oplasme sous-jacent peut tre due la d su tude, l'ordre peut se d velopper apr s une infection virale, en association avec un cancer, une cachexie ou rarement une neuromyopathie paran oplasique (chap. 122). ou chez les patients prenant des statines lorsque la myopathie continue s'aggraverMaladies de la jonction neuromusculaire, y compris la myasth nie apr s le sevrage des statines. Certains patients ont des anticorps contre le signal gravis ou le syndrome myasth nique de Lambert-Eaton, provoquent une particule de reconnaissance fatigante (SRP) ou contre la faiblesse 3-hydroxy-3-m thylglutaryl qui affecte galement les muscles oculaires et autres muscles cr niens (Chap. la coenzyme A r ductase (HMGCR), une prot ine de 100 kDa c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | onsid r e comme la 461). Les tudes r p titives sur la stimulation nerveuse et l'EMG fibre unique aident cibler pharmacologiquement les statines. La biopsie musculaire d montre le diagnostic. fibres n crotiques infiltr es par des macrophages, mais seulement rares, le cas ch ant, affaiblissement musculaire aigu des lymphocytes TCela peut tre caus par des infiltrats d'anacuteneuropathysuch.MuscleMHC- IexpressionisonlyslightlyandfocallyupregasGuillain-Barr syndrome (Chap. 460), transversemyelitis (Chap. 456), ulated. Les capillaires peuvent tre gonfl s par hyalinisation, paississement d'une neurotoxine (chap. 462e), ou une infection virale neurotropique telle que la polio de la paroi capillaire, et d p t de compl ment. La plupart des patients my liteou virus WestNilevirus (Chap. 164Whenacuteweaknessisassociated respondtoimmunotherapy,butomeareresistant. Fasciite/myosite n crosante hyperaigu (maladie mangeuse de chair) Il s'agit d'une maladie infectieuse fulminante, observ e le plus souvent sous les tropiques ou dans des conditions de mauvaise hygi ne, caract ris e par une n crose g n ralis e du fascia superficiel et du muscle d'un membre ; si le scrotum, le p rin e et la paroi abdominale sont affect s, on parle de gangr ne de Fournier. Elle peut tre caus e par un streptocoque -h molytique du groupe A, S. aureus sensible la m thicilline, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio vulnificus, des esp ces clostridiales (gangr ne gazeuse ; chap. 179) ou une infection polymicrobienne par des ana robies et des bact ries facultatives (chap. 201) ; les toxines de ces bact ries peuvent agir comme superantig nes (chap. 372e). Le port d'entr e des bact ries est g n ralement une coupure triviale ou une abrasion cutan e, et la source est le contact avec les transporteurs de l'organisme. Les individus atteints de diab te sucr , d' tats d'immunod ficience ou de maladies syst miques telles que l'insuffisance h patique sont les plus susceptibles. La varicelle syst mique est un facteur pr disposant chez les enfants. La maladie repr sente un gonflement,une douleur et une rougeur dans la zone concern e, suivis d'une n crose tissulaire rapide du fascia et du muscle qui progresse une vitesse estim e 3 cm/h. Un d bridement d'urgence, des antibiotiques, des immunoglobulines IV (IgIV) et m me de l'oxyg ne hyperbare ont t recommand s. Dans les cas progressifs ou avanc s, l'amputation du membre affect peut tre n cessaire pour viter une issue fatale. La d-p nicillamine, le proca namide et les statines peuvent produire une v ritable myosite ressemblant une MP ou une myosite n crosante. Une maladie de type DM a t associ e aux pr parations contamin es de l-tryptophane. Comme indiqu ci-dessus, l'AZT provoque une myopathie mitochondriale. D'autres m dicaments peuvent provoquer une myopathie non inflammatoire toxique qui est histologiquement diff rente du DM, du PM ou de l'IBM. Il s'agit notamment d'agents hypocholest rol miants tels que le clofibrate, la lovastatine, la simvastatine ou la pravastatine, en particulier lorsqu'ils sont combin s la cyclosporine, l'amiodarone ou au gemfibrozil. Les sympt mes myopathiques l gers induits par les statines (tels que la myalgie, la fatigue ou les l vations asymptomatiques de la CK) sont auto-limit s et s'am liorent g n ralement apr s l'arr t du m dicament. Chez de rares patients, cependant, la faiblesse musculaire continue de progresser m me apr s le retrait de la statine ; dans ces cas, une biopsie musculaire diagnostique est indiqu e et la recherche d'anticorps contre le HMGCR est sugg r e ; si des signes histologiques de MP ou de myosite n crosante sont pr sents, une immunoth rapie doit tre initi e. La rhabdomyolyse et la myoglobinurie ont t rarement associ es l'amphot ricine B, l'acide -aminocapro que, la fenfluramine, l'h ro ne et la phencyclidine. L'utilisation de l'amiodarone, de la chloroquine, de la colchicine, du carbimazole, de l' m tine, de l' r tinate et du sirop d'ip cac ; l'administration chronique de laxatifs ou de r glisseuseresultinginhypokali mie ; et l'administration de glucocorticoidorgrowthhormone ont galement t associ es une faiblesse musculaire myopathique. Certains agents bloquants neuromusculaires tels que le pancuronium, en association avec des glucocortico des, peuvent provoquer une myopathie aigu grave. Une histoire minutieuse du m dicament est essentielle pour le diagnostic de ces myopathies induites par le m dicament, qui ne n cessitent pas de traitement immunosuppresseur, sauf lorsqu'une myopathie auto-immune a t d clench e, comme indiqu ci-dessus en 2199. Faiblesse due la douleur musculaire et la sensibilit musculaire Un certain nombre de conditions, notamment la polymyalgie rhumatismale (chap. 385) et les troubles arthritiques des articulations adjacentes, peuvent entrer dans le diagnostic diff rentiel de myopathie inflammatoire, m me si elles ne provoquent pas de myosite. La biopsie musculaire es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t normale ou r v le une atrophie des fibres musculaires de type II. Les patients atteints de fibrose et de fibromyalgie (chap. 396) se plaignent de sensibilit musculaire focale ou diffuse, de fatigue et de douleurs, qui sont parfois mal diff renci es des douleurs articulaires. Certains patients, cependant, pr sentent une sensibilit musculaire, des muscles douloureux au mouvement et des signes sugg rant un trouble vasculaire du collag ne, tels qu'une augmentation de la vitesse de s dimentation des rythrocytes, de la prot ine C r active, de l'anticorps antinucl aire ou du facteur rhumato de, ainsi qu'une l vation modeste de la CK s rique et de l'aldolase. Ils d montrent un mod le de faiblesse break-away avec une faiblesse difficile maintenir effortbutnottruemuscle. Themusclebiopsyisusuallynormalornonspecific.Manysuchpatients montrent une certaine r ponse aux agents anti-inflammatoires non st ro diens ou aux glucocortico des, bien que la plupart continuent d'avoir des plaintes indolentes. Une fasciite indolente dans le cadre d'un trouble du tissu conjonctif mal d fini peut parfois tre pr sente, et ces patients ne doivent pas tre tiquet s comme ayant un trouble psychosomatique. Le syndrome de fatigue chronique, qui peut suivre une infection virale, peut se pr senter avec une fatigue d bilitante, des maux de gorge, une lymphad nopathie douloureuse, une myalgie, une arthralgie, des troubles du sommeil et des maux de t te (chap. 464e). Ces patients n'ont pas de faiblesse musculaire et la biopsie musculaire est normale. Le diagnostic cliniquement suspect de MP, DM, IBM ou de myosite n crosante est confirm par l'analyse des enzymes musculaires s riques, les r sultats de l'EMG et la biopsie musculaire (tableau 388-2). L'enzyme la plus sensible est la CK, qui, en cas de maladie active, peut tre augment e jusqu' 50 fois. Bien que le niveau de CK soit g n ralement parall le l'activit de la maladie, il peut tre normal chez certains patients atteints d'IBM ou de DM actif, en particulier lorsqu'il est associ une maladie du tissu conjonctif. La CK est toujours lev e chez les patients atteints de MP active. Avec la CK, les transaminases glutamo-oxaloac tiques et glutamate pyruvate s riques, la lactate d shydrog nase et l'aldolase peuvent tre lev es. L'EMG l'aiguille montre des potentiels myopathiques caract ris s par des unit s polyphasiques de courte dur e et de faible amplitude sur l'activation volontaire et une activit spontan e accrue avec des fibrillations, des d charges r p titives complexes et des ondes vives positives. Des potentiels mixtes (unit s polyphasiques de courte et longue dur e) indiquant un processus chronique et une r g n ration des fibres musculaires sont souvent pr sents chez IBM. Ces r sultats EMG ne sont pas le diagnostic d'une myopathie inflammatoire, mais sont utiles La polymyosite, la dermatomyosite et la myosite du corps d'inclusion aLa faiblesse musculaire myopathique, affectant les muscles proximaux plus que les muscles distaux et pargnant les muscles des yeux et du visage, se caract rise par une apparition subaigu (des semaines des mois) et une progression rapide chez les patients qui n'ont pas d'ant c dents familiaux de maladie neuromusculaire, pas d'endocrinopathie, pas d'exposition des m dicaments ou des toxines myotoxiques et pas de maladie musculaire biochimique (exclue sur la base des r sultats de la biopsie musculaire). bDans certains cas avec l' ruption cutan e typique, la force musculaire est apparemment normale (dermatomyosite sinus myosite) ; ces patients ont souvent une nouvelle apparition de fatigue facile et une endurance r duite. Des tests musculaires minutieux peuvent r v ler une l g re faiblesse musculaire. cVoir le texte pour plus de d tails. dUn essai ad quat de prednisone ou d'autres m dicaments immunosuppresseurs est justifi dans les cas probables. Si, r trospectivement, la maladie ne r pond pas au traitement, une autre biopsie musculaire doit tre envisag e pour exclure d'autres maladies ou une volution possible de la myosite du corps d'inclusion. eSi la biopsie musculaire ne contient pas de fibres vacuol es mais pr sente une myopathie chronique avec des fibres hypertrophiques, une inflammation primaire avec le complexe CD8/MHC-I et des fibres n gatives pour la cytochrome oxyg nase, le diagnostic est une myosite probable du corps d'inclusion. fSi l' ruption cutan e est absente mais que les r sultats de la biopsie musculaire sont caract ristiques de la dermatomyosite, le diagnostic est une dermatomyosite probable. FIGUrE 388-3 La coupe transversale d'une biopsie musculaire d'un patient atteint de polymyosite montre des foyers inflammatoires dispers s avec des lymphocytes envahissant ou entourant les fibres musculaires. Notez l'absence de caract ristiques myopathiques chroniques (augmentation du tissu conjonctif, fibres atrophiques ou hypertrophiques) comme on le voit dans la myosite du corps d'inclusion. identifi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | er la pr sence d'une myopathie active ou chronique et exclure les troubles neurog nes. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) n'est pas couramment utilis e pour le diagnostic de MP, de DM ou d'IBM. Cependant, il peut fournir des informations ou guider l'emplacement de la biopsie musculaire dans certains contextes cliniques. La biopsie musculaire - malgr une variabilit occasionnelle dans la d monstration de tous les r sultats pathologiques typiques - est le test le plus sensible et le plus sp cifique pour tablir le diagnostic de myopathie inflammatoire et pour exclure d'autres maladies neuromusculaires. L'inflammation est la marque histologique de ces maladies ; cependant, des caract ristiques suppl mentaires sont caract ristiques de chaque sous-type (Fig. 388-3, 388-4 et 388-5). Dans la MP, l'inflammation est primaire, un terme utilis pour indiquer que l'inflammation n'est pas r active et que les cellules T s'infiltrent, situ es principalement l'int rieur des muscles fasciculaires (endomysialement), entourent des fibres musculaires saines et individuelles et entra nent une phagocytose et une n crose (Fig. 388-3). La mol cule MHC-I est omnipr sente sur le sarcolemme, m me dans les fibres non envahies par les cellules CD8+. La l sion CD8/MHC-I est caract ristique et utile pour confirmer ou tablir le diagnostic et exclure les troubles inflammatoires secondaires non sp cifiques, tels que les insom musculardystrophies. Le tissu conjonctif centr sur la maladie est augment et peut r agir positivement avec la phosphatase alcaline. Dans la myosite n crosante, il y a une abondance de fibres n crotiques envahies ou entour es de macrophages, mais pas d'infiltrats lymphocytaires ou d'expression du CMH-I au-del des fibres n crotiques. FIGUrE 388-4 Coupe transversale d'une biopsie musculaire d'un patient atteint de dermatomyosite d monstratrophyofthefibersattheperipheryofthefascicle(p rifascicularatrophie). Dans le DM, l'inflammation endomysiale est principalement p rivasculaire ou dans les septa interfasciculaires et autour - plut t qu' l'int rieur - des fascicules musculaires (Fig. 388-4). Les vaisseaux sanguins intramusculaires pr sentent une hyperplasie endoth liale avec des profils tubulo-r ticulaires, des thrombus fibriniques et une oblit ration des capillaires. Les fibres musculaires subissent une n crose, une d g n rescence et une phagocytose, souvent en groupes impliquant une partie d'un fascicule musculaire en forme de coin ou la p riph rie du fascicule, en raison de micro-infarctus dans le muscle. Il en r sulte une atrophie p rifasciculaire, caract ris e par 2 10 couches de fibres atrophiques la p riph rie des fascicules. La pr sence d'une atrophie p rifasciculaire est un diagnostic de DM, m me en l'absence d'inflammation. Chez IBM (Fig. 388-5), il y a une inflammation endomysiale avec des cellules T envahissant les fibres musculaires non vacuol es exprimant le CMH-I ; des d p ts granulaires basophiles distribu s autour du bord des vacuoles en forme de fente (vacuoles cercl es) ; perte de fibres, remplac es par de la graisse et du tissu conjonctif, des fibres hypertrophiques et des fibres angul es ou rondes ; inclusions cytoplasmiques osinophiles rares ; mitochondries anormales caract ris es par la pr sence de fibres rouges d chiquet es ou de fibres n gatives la cytochrome oxydase ; etamyloiddepositswithinornexttothevacuolesbestvisualized with crystal violet or Congo-red staining viewed with fluorescent optics. La microscopie lectronique met en vidence des inclusions filamenteuses au voisinage des vacuoles cercl es. Chez au moins 15 % des patients pr sentant le ph notype clinique typique d'IBM, il y a une inflammation vive dans la biopsie musculaire mais pas de vacuoles ou de d p ts amylo des, ce qui conduit un diagnostic erron de MP. Ces patients sont souvent qualifi s d ' IBM clinique . Des corr lations clinico-pathologiques troites sont donc essentielles ; en cas d'incertitude, une biopsie musculaire r p t e partir d'un autre site est souvent utile. Le but de la th rapie est d'am liorer la force musculaire, am liorant ainsi la fonction dans les activit s de la vie quotidienne, et d'am liorer les manifestations extra-musculaires ( ruption cutan e, dysphagie, dyspn e, fi vre). Lorsque la force s'am liore, la CK s rique diminue simultan ment ; cependant, l'inverse n'est pas toujours vrai. Malheureusement, il existe une tendance commune chasser ou traiter le niveau de CK au lieu de la faiblesse musculaire, une pratique qui a conduit l'utilisation prolong e et inutile de m dicaments immunosuppresseurs et une valuation erron e de leur efficacit . Il est prudent d'arr ter ces m dicaments si, apr s un essai ad quat, il n'y a pas d'am lioration objective de la force musculaire, que les niveaux de CK soient r duits ou non. Les agents utilis s dans le traitement de la MP et de la DM comprennent les suivants : 1. Glucocortico des La prednisone ora |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le est le traitement initial de choix ; l'efficacit et les effets secondaires de ce traitement d terminent le besoin futur de m dicaments immunosuppresseurs plus puissants. La prednisone forte dose, au moins 1 mg/kg par jour, est initi e le plus t t possible dans la maladie. Apr s 3 4 semaines, la prednisone est r duite lentement sur une p riode de 10 semaines 1 mg/kg tous les deux jours. S'il existe des preuves d'efficacit et qu'il n'y a pas d'effets secondaires graves, la posologie est ensuite r duite de 5 ou 10 mg toutes les 3 4 semaines jusqu' ce que la dose la plus faible possible pour contr ler la maladie soit atteinte. L'efficacit de la prednisone est d termin e par une augmentation objective de la force musculaire et des activit s de la vie quotidienne, qui survient presque toujours au troisi me mois de traitement. Une sensation d'augmentation de l' nergie ou une r duction du niveau de CK sans augmentation concomitante de la force musculaire n'est pas un signe fiable d'am lioration. Si la prednisone n'apporte aucun b n fice objectif apr s ~3 mois de traitement haute dose, la maladie ne r pond probablement pas au m dicament et la diminution progressive doit tre acc l r e pendant le d marrage du m dicament immunosuppresseur suivant. Bien que des essais contr l s n'aient pas t r alis s, presque tous les patients pr sentant une vraie MP ou un DM r pondent aux glucocortico des dans une certaine mesure et pendant un certain temps ; en g n ral, le DM r pond mieux que la MP. L'utilisation long terme de la prednisone peut entra ner une faiblesse accrue associ e un taux de CK normal ou inchang ; cet effet est appel myopathie st ro de. Chez un patient qui auparavant FIGUrE 388-5 Coupes transversales d'une biopsie musculaire d'un patient pr sentant une myosite du corps d'inclusion d montrant les caract ristiques typiques des vacuoles avec des infiltrats lymphocytaires autour des fibres non vacuol es orn crotiques (A), des mini-endomysialdepositsofamyloidvisualis es avec du cristalviolet (B), des fibres cyto chromeoxydase-n gatives, des fibres indicatives de la fonctionmitochondrialdys (C) et des complexes de la classe subitousmajorhistocompatibilit Iexpressionattheperipheryofallfibers (D). La polymyosite, la dermatomyosite et la myosite du corps d'inclusion ont r pondu des doses lev es de prednisone. Le d veloppement d'une nouvelle faiblesse peut tre li une myopathie st ro de ou une activit de la maladie qui r pondra une dose plus lev e de glucocortico des ou est devenue r sistante aux glucocortico des. Dans les cas incertains, la dose de prednisone peut tre r guli rement augment e ou diminu e comme souhait : la cause de la faiblesse est g n ralement vidente en 2 8 semaines. 2. Autres m dicaments immunosuppresseurs Environ 75 % des patients ont finalement besoin d'un traitement suppl mentaire. Cela se produit lorsqu'un patient ne r pond pas de mani re ad quate aux glucocortico des apr s un essai de 3 mois, que le patient devient r sistant aux glucocortico des, que des effets secondaires li s aux glucocortico des apparaissent, que des tentatives r p t es d'abaisser la dose de prednisone entra nent une nouvelle rechute ou que la maladie volue rapidement avec une faiblesse s v re volutive et qu'une insuffisance respiratoire se d veloppe. Les m dicaments suivants sont couramment utilis s mais n'ont jamais t test s dans des tudes contr l es : (1) L'azathioprine est bien tol r e, a peu d'effets secondaires et semble tre aussi efficace pour le traitement long terme que d'autres m dicaments. La dose est jusqu' 3 mg/kg par jour. (2) Le m thotrexate a un d but d'action plus rapide que l'azathioprine. Il est administr par voie orale partir de 7,5 mg par semaine pendant les 3 premi res semaines (2,5 mg toutes les 12 h pour 3 doses), avec une augmentation progressive de la dose de 2,5 mg par semaine pour un total de 25 mg par semaine. Un effet secondaire rare est la pneumonie au m thotrexate, qui peut tre difficile distinguer de la maladie pulmonaire interstitielle de la myopathie primaire associ e aux anticorps Jo-1 (d crite ci-dessus). (3) Le mycoph nolate mof til a galement un d but d'action plus rapide que l'azathioprine. des doses allant jusqu' 2,5 ou 3 g/j en deux doses divis es, il est bien tol r pour une utilisation long terme. (4) L'anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab) a t montr dans une petite s rie non contr l e pour b n ficier aux patients atteints de DM et de MP, mais une tude contr l e n'a pas montr de diff rences entre les patients randomis s 8 semaines d'intervalle. (5) La cyclosporine a un b n fice incoh rent et l ger. (6) Le cyclophosphamide (0,5-1 g/m2 IV par mois pendant 6 mois) a un succ s limit et une toxicit significative. (7) Le tacrolimus (anciennement connu sous le nom de Fk506) a t efficace dans certains cas difficiles de MP, en particulier avec la maladie pulmonaire interstitielle. 3. Traiteme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt immunomodulateur Dans un essai contr l chez des patients atteints de DM r fractaire, les IgIV ont am lior non seulement la force et l' ruption cutan e, mais aussi l'immunopathologie sous-jacente. Le b n fice est souvent de courte dur e ( 8 semaines), et des perfusions r p t es toutes les 6 8 semaines sont g n ralement n cessaires pour maintenir l'am lioration. Une dose de 2 g/kg r partie sur 2 5 jours par cours est recommand e. Des observations non contr l es sugg rent que les IgIV peuvent galement tre b n fiques pour les patients atteints de MP. Ni la plasmaph r se ni la leucaph r se ne semblent tre efficaces dans la MP et la DM. L'approche empirique s quentielle suivante pour le traitement des MP et des MS est sugg r e : tape 1 : prednisone forte dose ; tape 2 : azathioprine, mycoph nolate ou m thotrexate pour un effet d' pargne des st ro des ; tape 3 : IgIV ; tape 4 : un essai, avec un optimisme prudent, de l'un des agents suivants, choisi en fonction de l' ge du patient, du degr d'invalidit , de la tol rance, de l'exp rience avec le m dicament et de l' tat de sant g n ral : rituximab, cyclosporine, cyclophosphamide ou tacrolimus. Les patients atteints d'une maladie pulmonaire interstitielle peuvent b n ficier d'un traitement agressif par cyclophosphamide ou tacrolimus. Troubles immunitaires, inflammatoires et rhumatologiques polychondrite r currente Carol A. Langford Relapsingpolychondritisisanuncommondisorderofunknowncausecharacterizedbyinflammationofcartilagepredominantlyaffectingtheears,nose, andlaryngotracheobronchialtree.Otherman ifesta-tionsincludescleritis, neurosensoryhearingloss,polyarthritis, cardiac389 2202 Un patient avec une MP pr sum e qui n'a r pondu aucune forme d'immunoth rapie a tr s probablement IBM ou une autre maladie, g n ralement une myopathie m tabolique, une dystrophie musculaire, une myopathie induite par un m dicament ou une endocrinopathie. Dans ces cas, une biopsie musculaire r p t e et une recherche renouvel e d'une autre cause de la myopathie sont indiqu es. La calcinose, une manifestation du diab te sucr , est difficile traiter ; cependant, de nouveaux d p ts de calcium peuvent tre vit s si la maladie primaire r pond aux traitements disponibles. Les bisphosphonates, l'hydroxyde d'aluminium, le prob n cide, la colchicine, de faibles doses de warfarine, les inhibiteurs calciques et l'excision chirurgicale ont tous t essay s sans succ s. IBM est g n ralement r sistant aux traitements immunosuppresseurs. La prednisone associ e l'azathioprine ou au m thotrexate est souvent essay e pendant quelques mois chez les patients nouvellement diagnostiqu s, bien que les r sultats soient g n ralement d cevants. tant donn que des patients occasionnels peuvent se sentir subjectivement plus faibles apr s l'arr t de ces m dicaments, certains cliniciens pr f rent maintenir ces patients sous prednisone faible dose tous les jours avec le mycoph nolate dans le but de ralentir la progression de la maladie, m me s'il n'existe aucune preuve objective ou tude contr l e l'appui de cette pratique. Dans deux tudes contr l es d'IgIV chez IBM, un b n fice minimal chez jusqu' 30 % des patients a t constat ; les gains de force, cependant, n' taient pas d'une ampleur suffisante pour justifier son utilisation de routine. Un autre essai d'IgIV associ la prednisone s'est av r inefficace. N anmoins, certains experts estiment qu'un essai de 2 3 mois avec l'IgIV peut tre raisonnable pour certains patients atteints d'IBM qui pr sentent une progression rapide de la faiblesse musculaire ou des pisodes d' touffement dus une aggravation de la dysphagie. Le taux de survie 5 ans pour les patients trait s atteints de MP et de DM est d'environ95 %, et le taux de survie 10 ans est de 84 % ; complications mortelles habituellement du topulmonaires, cardiaques ou autres complications syst miques. Le pronostic est pire pour les patients qui sont s v rement affect s au moment de la pr sentation, lorsque le traitement initial est retard , et dans les cas de dysphagie s v re ou de difficult s respiratoires. Les patients plus g s et ceux atteints d'un cancer associ ont galement un pronostic plus d favorable. Le DM r pond plus favorablement au traitement que le PM et a donc un meilleur pronostic. La plupart des patients s'am liorent avec le traitement, et beaucoup se r tablissent compl tement, ce qui est souvent soutenu par le traitement d'entretien. Jusqu' 30 % peuvent pr senter une faiblesse musculaire r siduelle. Des rechutes peuvent survenir tout moment. IBM a le pronostic le moins favorable des myopathies inflammatoires. La plupart des patients n cessiteront l'utilisation d'un dispositif d'assistance tel qu'une canne, un d ambulateur ou un fauteuil roulant dans les 5 10 ans suivant l'apparition. En g n ral, l'oldertheageofonsetinIBM, est le cours del'iterapidlyprogressiveist. anomalies, l sions cutan es et glom rulon phrite. On estime que la poly |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | chondrite r currente a une incidence de 3,5 par million d'habitants par an. L' ge maximal d'apparition se situe entre 40 et 50 ans, mais la polychondrite r currente peut affecter les enfants et les personnes g es. On le trouve dans toutes les races, et les deux sexes sont galement touch s. Aucune tendance familiale n'est apparente. Une fr quence significativement plus lev e de HLA-DR4 a t observ e chez les patients atteints de polychondrite r currente que chez les personnes en bonne sant . Aucun all le de sous-type pr dominant de HLA-DR4 n'a t trouv . Environ 30 % des patients atteints de polychondrite r currente pr senteront un autre trouble rhumatologique, le plus fr quent tant la vascularite syst mique, suivie de la polyarthrite rhumato de et du lupus ryth mateux diss min (LED). La vascularite syst mique non rhumatismale est l'association la plus fr quente, suivie de la polyarthrite rhumato de et du lupus ryth mateux diss min . Source : Modifi partir de CJ Michet et al : Ann Intern Med 104:74, 1986. les troubles associ s la polychondrite r currente comprennent la thyro dite de Hashimoto, la cirrhose biliaire primitive et le syndrome my lodysplasique (tableau 389-1). Dans la plupart des cas, ces troubles pr c dent l'apparition de la polychondrite r currente, g n ralement de plusieurs mois ou ann es ; cependant, dans d'autres cas, l'apparition de la polychondrite r currente peut accompagner la pr sentation de la maladie. La premi re anomalie du cartilage hyalin et lastique not e histologiquement est une perte focale ou diffuse de coloration basophile indiquant une d pl tion du prot oglycane de la matrice cartilagineuse. Les infiltrats inflammatoires se trouvent proximit du cartilage impliqu et consistent en pr dominance de cellules mononucl aires et de plasmocytes occasionnels. En cas de maladie aigu , des globules blancs polymorphonucl aires peuvent galement tre pr sents. La destruction du cartilage commence au niveau des bords ext rieurs et progresse de mani re centrale. Il y a une d gradation lacunaire et une perte de chondrocytes. Le cartilage d g n rant est remplac par le tissu de granulation et la fibrose lat rale et les zones focales de la calcification. De petits locus de r g n ration du cartilage peuvent tre pr sents. Des tudes d'immunofluorescence ont montr des immunoglobulines et du compl ment aux sites d'atteinte. Le mat riel granulaire extracellulaire observ dans la matrice cartilagineuse en d g n rescence par microscopie lectronique a t interpr t comme tant des enzymes, des immunoglobulines ou des prot oglycanes. Les m canismes immunologiques jouent un r le dans la pathogen se de la polychondrite r currente. Les donn es accumul es sugg rent fortement que l'immunit humorale et l'immunit m diation cellulaire jouent un r le important dans la pathogen se de la polychondrite r currente. Les d p ts d'immunoglobulines et de compl ments se trouvent sur les sites d'inflammation. De plus, des anticorps contre le collag ne de type II et contre la matriline-1 et les complexes immuns sont d tect s dans les s rums de certains patients. La possibilit qu'une r ponse immunitaire au collag ne de type II puisse tre importante dans la pathogen se est soutenue exp rimentalement par l'apparition d'une chondrite auriculaire chez les rats immunis s avec du collag ne de type II. Des anticorps contre le collag ne de type II se trouvent dans les s rums de ces animaux, et des d p ts immunitaires sont d tect s sur les sites d'inflammation de l'oreille. Des r ponses immunitaires humorales au collag ne de type IX et de type XI, la matriline-1 et la prot ine matricielle oligom rique du cartilage ont t d montr es chez certains patients. Dans une tude, des rats immunis s avec la matriline-1 ont d velopp un stridor inspiratoire s v re et un gonflement de la cloison nasale. Les rats pr sentaient une inflammation s v re avec rosion du cartilage impliqu , caract ris e par une augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+ et CD8+ dans les l sions. Le cartilage des articulations et du pavillon de l'oreille n' tait pas impliqu . Tous avaient des anticorps IgG dirig s contre la matriline-1. La matriline-1 est une prot ine non collag ne pr sente dans la matrice extracellulaire du cartilage. Il est pr sent des concentrations lev es dans la trach e et est galement pr sent dans la cloison nasale mais pas dans le cartilage articulaire. Une tude ult rieure a mis en vidence des anticorps s riques anti-matriline-1 chez environ 13 % des patients atteints de polychondrite r cidivante ;environ 70 % de ces patients pr sentaient des sympt mes respiratoires. L'immunit m diation cellulaire peut galement causer des l sions tissulaires, car la transformation des lymphocytes peut tre d montr e lorsque les lymphocytes des patients sont expos s des extraits de cartilage. Des lymphocytes T sp cifiques du collag ne de type II ont t trouv s dans certains Fr quence Source |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | : Modifi partir de PD Kent et al : Curr Opin Rheumatol 16:56, 2004. patients, et des lymphocytes T CD4+ ont t observ s sur les sites d'inflammation du cartilage. L'apparition de la polychondrite r currente est souvent brutale, avec l'apparition d'un ou deux sites d'inflammation cartilagineuse. Le sch ma de l'atteinte cartilagineuse et la fr quence des pisodes varient consid rablement d'un patient l'autre. Des pr sentations non cartilagineuses peuvent galement survenir. Des caract ristiques inflammatoires syst miques telles que la fi vre, la fatigue et la perte de poids se produisent et peuvent pr c der les signes cliniques de la polychondrite r currente de plusieurs semaines. La polychondrite r currente peut ne pas tre reconnue pendant plusieurs mois, voire plusieurs ann es, chez les patients qui ne manifestent initialement que des douleurs articulaires intermittentes et/ou un gonflement, ou qui pr sentent une inflammation oculaire inexpliqu e, une perte auditive, une cardiopathie valvulaire ou des sympt mes pulmonaires. La chondrite auriculaire est la manifestation la plus fr quente de polychondrite r currente, survenant chez 40 % des patients et affectant ventuellement environ 85 % des patients (Tableau 389-2). Une ou les deux oreilles sont impliqu es, de mani re eithers quentielle ou simultan e. Le patient exp rimente l'apparition soudaine d'une douleur, d'une sensibilit et d'un gonflement de la partie cartilagineuse de l'oreille (Fig. 389-1). Cela implique g n ralement le pavillon des oreilles, pargnant les lobes des oreilles car ils ne contiennent pas de cartilage. La peau sus-jacente a une couleur rouge vif ou violac e. pisodes prolong s ou r currentsleadtocartilagedestructionandresultinaflabbyor Figure 1 - Gauche : Le pavillon de l'oreille est ryth mateux, enfl et sensible. Le lobule de l'oreille qui est pargn n'est pas repr sent car il n'y a pas de cartilage sous-jacent. C'est a. Le pavillon est paissi et d form . La destruction du cartilage sous-jacent se traduit par une oreille flasque. (R imprim partir de la collection de diapositives cliniques sur les maladies rhumatismales, 1991, 1995, 1997, 1998, 1999. Utilis avec la permission de l'American College of Rheumatology.) FIGUrE 389-2 Le nez de selle r sulte de la destruction et de l'affaissement du cartilage nasal. (R imprim partir de la collection de diapositives cliniques sur les maladies rhumatismales, 1991, 1995, 1997, 1998, 1999. Utilis avec la permission de l'American College of Rheumatology.) oreille tombante. L'enflure peut fermer la trompe d'Eustache ou le m at auditif externe, ce qui peut nuire l'audition. L'inflammation de l'art re auditive interne ou de sa branche cochl aire produit une perte auditive, des vertiges, une ataxie, des naus es et des vomissements. Le vertige est presque toujours accompagn d'une perte auditive. Environ 61 % des patients d velopperont une atteinte nasale, dont 21 % au moment de la pr sentation. Les patients peuvent pr senter une congestion nasale, une rhinorrh e et une pistaxis. L'ar te du nez et les tissus environnants deviennent rouges, gonfl s et tendres et peuvent s'effondrer, produisant une d formation du nez de la selle (Fig. 389-2). Chez certains patients, la d formation nasale se d veloppe insidieusement sans inflammation manifeste. Le nez de selle est observ plus fr quemment chez les patients plus jeunes, en particulier chez les femmes. L'atteinte articulaire est la manifestation qui se manifeste dans la polychondrite r currente chez environ un tiers des patients et peut tre pr sente pendant plusieurs mois avant que d'autres caract ristiques n'apparaissent. Finalement, plus de la moiti des patients souffriront d'arthralgies ou d'arthrite. L'arthrite est g n ralement asym trique et oligo- ou polyarticulaire, et elle implique la fois de grandes et de petites articulations p riph riques. Un pisode d'arthrite dure de quelques jours plusieurs semaines et se r sout spontan ment sans rosion ni d formation articulaire. Les crises d'arthrite peuvent ne pas tre li es temporairement d'autres manifestations de polychondrite r currente. Il a t rapport que le liquide articulaire tait non inflammatoire. En plus des articulations p riph riques, l'inflammation peut toucher les cartilages costochondral, sternomanubrial et sternoclaviculaire. La destruction de ces cartilages peut entra ner une d formation du pectus excavatum ou m me une paroi thoracique ant rieure en fl au. Les manifestations oculaires surviennent chez plus de la moiti des patients et comprennent la conjonctivite, l' piscl rite, la scl rite, l'iritis, l'uv ite et la k ratite. Les autres manifestations comprennent l' d me des paupi res et p riorbitaire, la proptose, la n vrite optique, les paralysies musculaires extraoculaires, la vascularite r tinienne et l'occlusion veineuse r nale. L'atteinte laryngotrach obronchique survient chez environ50 % des patients et figure |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | parmi les manifestations les plus graves de la polychondrite r currente. Les sympt mes comprennent un enrouement, une toux non productive et une sensibilit sur le larynx et la trach e proximale. Un d me muqueux, des st noses et/ou un collapsus du cartilage laryng ou trach al peuvent provoquer une obstruction des voies respiratoires pouvant mettre la vie en danger et n cessitant une trach otomie. L'implication peut s' tendre dans les voies respiratoires inf rieures, entra nant une trach obronchomalacie. Collapse of cartilagein bronchileadsto pneumonia and, when extensive, to respiratory insufficiency. La r gurgitation valvulaire cardiaque survient chez environ 5 10 % des patients et est due une dilatation progressive de l'anneau valvulaire ou la destruction 2204 des cuspides valvulaires. La r gurgitation aortique survient chez environ 7 % des patients, les valvules mitrales et autres valvules cardiaques tant moins souvent touch es. Les autres manifestations cardiaques comprennent la p ricardite, la myocardite, la vascularite coronarienne et les anomalies de la conduction. Des an vrismes de l'aorte proximale, thoracique ou abdominale peuvent survenir m me en l'absence de chondrite active et parfois de rupture. L'insuffisance r nale survient chez environ 10 % des patients. Les l sions r nales les plus courantes comprennent l'expansion m sangiale ou la glom rulon phrite n crosante segmentaire, qui ont t signal es comme ayant de petites quantit s de d p ts denses en lectrons dans le m sangium o il y a galement une faible d position de C3 et/ou d'IgGorIgM. Une n phropathie tubulointerstitialdisease et IgA a galement t signal e. Environ 25 % des patients pr sentent des l sions cutan es, qui peuvent inclure le purpura, l' ryth me noueux, l' ryth me polymorphe, l'angio- d me/urticaire, le livedo reticularis et la panniculite. Les caract ristiques de la vascularite sont observ es chez jusqu' 25% des patients et peuvent affecter les vaisseaux de toute taille. La vascularite des gros vaisseaux peut pr senter des an vrismes aortiques, et la maladie des vaisseaux moyens peut affecter les art res coronaires, h patiques, m sent riques ou r nales ou les nerfs qui alimentent les vaisseaux. Une maladie des vaisseaux cutan s et une atteinte des veinules postcapillaires peuvent galement survenir. Une vari t de vasculites primaires ont galement t rapport es en association avec une polychondrite r currente (chap. 385). Un chevauchement sp cifique est le syndrome MAGIQUE (ulc res buccaux et g nitaux avec cartilage enflamm ) dans lequel les patients pr sentent la fois des caract ristiques de polychondrite r currente et de maladie de Beh et (chap. 387). Il n'y a pas de caract ristiques de laboratoire qui sont diagnostiques pour la polychondrite r currente. Une leucocytose l g re et une an mie normocytaire normochrome sont souvent pr sentes. L' osinophilie est observ e chez 10 % des patients. La vitesse de s dimentation des rythrocytes et la prot ine C-r active sont g n ralement lev es. Les tests du facteur rhumato de et des anticorps antinucl aires sont parfois positifs dans les faibles titres, et les niveaux de compl ment sont normaux. Les anticorps dirig s contre le collag ne de type II sont pr sents chez moins de la moiti des patients et ne sont pas sp cifiques. Des complexes immuns circulants peuvent tre d tect s, en particulier chez les patients atteints d'une maladie active pr coce. Des niveaux lev s de -globuline peuvent tre pr sents. Des anticorps cytoplasmiques antinutrophiles (ANCA), cytoplasmiques (cANCA) ou p rinucl aires (pANCA), sont pr sents chez certains patients atteints d'une maladie active. Cependant, lors du test sp cifique de l'antig ne cible, il n'y a que des rapports occasionnels de MY LOPEROXYDASE-ANCA positive, et la prot inase 3-ANCA est tr s rarement trouv e dans la polychondrite r currente. Les voies respiratoires sup rieures et inf rieures peuvent tre valu es par des techniques d'imagerie telles que la tomodensitom trie et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). La bronchoscopie permet une visualisation directe des voies respiratoires, mais peut tre une proc dure haut risque chez les patients pr sentant une atteinte des voies respiratoires. Les tests de la fonction pulmonaire avec des boucles de d bit-volume peuvent montrer une obstruction inspiratoire et/ou expiratoire. L'imagerie peut galement tre utile pour d tecter les maladies extracartilagineuses. Le film thoracique peut montrer un largissement de l'aorte ascendante ou descendante d un an vrisme et une cardiom galie en cas d'insuffisance aortique. L'IRM peut valuer la dilatation an vrismale de l'aorte. L' lectrocardiographie et l' chocardiographie peuvent tre utiles pour valuer davantage les caract ristiques cardiaques de la maladie. Le diagnostic est bas sur la reconnaissance des caract ristiques cliniques typiques. Des biopsies du cartilage impliqu de l'oreille, du nez ou de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s voies respiratoires confirmeront le diagnostic, mais ne sont n cessaires que lorsque les caract ristiques cliniques ne sont pas typiques. Des crit res diagnostiques ont t sugg r s en 1976 par McAdam et al et modifi s par Damiani et Levine en 1979. Ces crit res continuent d' tre g n ralement utilis s dans la pratique clinique. McAdam et al ont propos ce qui suit : (1) chondrite r currente des deux oreillettes ; (2) arthrite inflammatoire non rosive ; (3) chondrite du cartilage nasal ; (4) inflammation des structures oculaires, y compris conjonctivite, k ratite, scl rite/ piscl rite et/ou uv ite ; (5) chondrite du cartilage laryng et/ou trach al ; et (6) l sions cochl aires et/ou vestibulaires se manifestant par une perte auditive neurosensorielle, des acouph nes et/ou des vertiges. Le diagnostic est certain lorsque trois ou plusieurs de ces caract ristiques sont pr sentes avec une biopsie positive de l'oreille, du nez ou du cartilage respiratoire. Damiani et Levine ont sugg r plus tard que le diagnostic pourrait tre pos lorsqu'une ou plusieurs des caract ristiques ci-dessus et une biopsie positive taient pr sentes, lorsque deux ou plusieurs sites distincts d'inflammation du cartilage taient pr sents qui r pondaient aux glucocortico des ou la dapsone, ou lorsque trois ou plusieurs des caract ristiques ci-dessus taient pr sentes. Le diagnostic diff rentiel de la polychondrite r currente est centr autour de ses sites d'atteinte clinique. Les patients atteints de granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener) peuvent avoir un nez de selle et une atteinte trach ale, mais peuvent tre distingu s par l'inflammation primaire survenant sur les sites muqueux, l'atteinte absenceofauriculaire et la pr sence d'une maladie parenchymateuse pulmonaire. Les patients atteints du syndrome de Cogan pr sentent une k ratite interstitielle et des anomalies vestibulaires et auditives, mais ce syndrome n'implique ni les voies respiratoires ni les oreilles. L'arthrite r active peut initialement ressembler une polychondrite r currente en raison de l'arthrite oligo-articulaire et de l'atteinte oculaire, mais elle se distingue dans le temps par la apparition d'une ur trite et de l sions cutan o-muqueuses typiques et absence d'atteinte du cartilage nasal ou auriculaire. La polyarthrite rhumato de peut initialement sugg rer une polychondrite r currente en raison de l'arthrite et de l'inflammation oculaire. L'arthrite dans la polyarthrite rhumato de, cependant, est rosive et sym trique. En outre, les titres du facteur rhumato de sont g n ralement lev s par rapport ceux de la polychondrite r currente et de la polychondrite cyclique anticitrullin e habituellement invisible.Infection bact rienne sur la polychondrite r cidivante, mais diff re en n'impliquant g n ralement qu'une seule oreille, y compris le lobe de l'oreille. Le cartilage auriculaire peut galement tre endommag par un traumatisme ou une gelure. Une maladie nasale destructrice et des anomalies auriculaires peuvent galement tre observ es chez les patients utilisant de la coca ne falsifi e avec du l vamisole. L'atteinte de l'oreille dans ce contexte diff re de la polychondrite r currente en se manifestant g n ralement par des plaques purpuriques avec une n crose s' tendant jusqu'au pavillon de l'oreille, qui ne contient pas de cartilage. Chez les patients atteints de chondrite active, la prednisone, 40 60 mg/j, est souvent efficace pour supprimer l'activit de la maladie ; elle se r tr cit progressivement une fois la maladie contr l e. Chez certains patients, la prednisone peut tre arr t e, tandis que chez d'autres, de faibles doses de l'ordre de 5 10 mg/j sont n cessaires pour la suppression continue de la maladie. La dapsone 50 100 mg/j a t efficace pour l'inflammation du cartilage et les caract ristiques articulaires chez certains patients. D'autres m dicaments immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide, le m thotrexate, l'azathioprine ou la cyclosporine doivent tre r serv s aux patients atteints d'une maladie grave mena ant les organes, ne r pondant pas la prednisone ou n cessitant des doses lev es pour contr ler l'activit de la maladie. Les patients pr sentant une inflammation oculaire importante ont souvent besoin de glucocortico des intraoculaires ainsi que de fortes doses de prednisone. Il existe un petit nombre de rapports sur l'utilisation d'antagonistes du facteur de n crose tumorale, le rituximab (anti-CD20) et le tocilizumab (r cepteur anti-interleukine 6), qui sont trop peu nombreux pour valuer l'efficacit . Le remplacement d'une valve cardiaque ou la r paration d'un an vrisme de l'aorte peut tre n cessaire. Lorsque l'obstruction des voies respiratoires est grave, une trach otomie est n cessaire. Des stents peuvent tre n cessaires chez les patients pr sentant un collapsus trach obronchique. PaTIENT OUTCOME, PrOGNOSIS, aND SUrVIVaL L' volution de la polychondrite r currente est tr s variable. Certains p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | atients pr sentent des pisodes inflammatoires de quelques jours plusieurs semaines qui s'att nuent ensuite spontan ment ou avec le traitement. Les crises peuvent se reproduire des intervalles variant de plusieurs semaines plusieurs mois. Chez d'autres patients, la maladie a une volution chronique et couvante qui peut tre s v re. L' tude a estim le taux de survie 5 ans 74 %et le taux de survie 10 ans 55 %. Contrairement aux s ries pr c dentes, seulement environ la moiti des d c s pourraient tre attribu s une polychondrite r cidivante ou des complications du traitement. Les complications des voies a riennes ne repr sentaient que 10 % de tous les d c s. En g n ral, les patients atteints d'une maladie plus r pandue ont un pronostic plus d favorable. Ce chapitre repr sente une version r vis e du texte r dig par le Dr Bruce C. Gilliland qui est apparu dans les ditions pr c dentes des Principes de m decine interne de Harrison. Le Dr Gilliland est d c d le 17 f vrier 2007 et a contribu Harrison's depuis la 11e dition. Sarco dose Robert P. Baughman, Elyse E. D FINITION inf rieure Sarco doseisaninflammatoirediseasecharacterizedbythepres- enceofnoncaseatinggranulomas.Thediseaseisoftenmultisystemandrequiresthepresenceofinvolvementintwoormoreorgansfor390 un diagnostic sp cifique. La d couverte de granulomes n'est pas sp cifique de la sarco dose, et d'autres conditions connues pour causer des granulomes doivent tre exclues. Ces affections comprennent les infections mycobact riennes et fongiques, les tumeurs malignes et les agents environnementaux tels que le b ryllium. Bien que la sarco dose puisse affecter pratiquement tous les organes du corps, le poumon est le plus souvent affect . Les autres organes couramment touch s sont le foie, la peau et les yeux. Les r sultats cliniques de la sarco dose varient, avec une r mission chez plus de la moiti des patients dans les quelques ann es suivant le diagnostic ; cependant, les patients restants peuvent d velopper une maladie chronique qui dure des d cennies. Malgr de multiples investigations, la cause de la sarco dose reste inconnue. Actuellement, l' tiologie la plus probable est un agent environnemental infectieux ou non infectieux qui d clenche une r ponse inflammatoire chez un h te g n tiquement sensible. Parmi les agents infectieux possibles, des tudes minutieuses ont montr une incidence beaucoup plus lev e de Propionibacter acnes dans les ganglions lymphatiques des patients atteints de sarco dose par rapport aux t moins. Un mod le animal a montr que P. acnes peut induire une r ponse granulomateuse chez la souris similaire la sarco dose. D'autres ont mis en vidence la pr sence d'une prot ine mycobact rienne (Mycobacterium tuberculosis catalase-peroxidase [mKatG]) dans les granulomes de certains patients atteints de sarco dose. Cette prot ine est tr s r sistante la d gradation et peut repr senter l'antig ne persistant dans la sarco dose. La r ponse immunitaire cette prot ine et d'autres prot ines mycobact riennes a t document e par un autre laboratoire. Ces tudes sugg rent qu'une mycobact rie similaire M. tuberculosis pourrait tre responsable de la sarco dose. Le m canisme exposition/infectionavec de telsagentshasbeenthefocusofotherstudies. Les expositions environnementales aux insecticides et aux moisissures ont t associ es un risque accru de maladie. De plus, les travailleurs de la sant semblent avoir un risque accru. De plus, une sarco doseinadonororganique s'est produite apr s une transplantation chez un patient atteint de sarco dose. Certains auteurs ont sugg r que la sarco dose n'est pas due un seul agent mais repr sente une r ponse particuli re de l'h te plusieurs agents. Certaines tudes ont pu corr ler les expositions environnementales aux marqueurs g n tiques. Ces tudes ont tay l'hypoth se selon laquelle un h te g n tiquement sensible est un facteur cl de la maladie. INCIDENCE, PrEVaLENCE, aND GLOBaL IMPaCT La sarco dose est observ e dans le monde entier, la pr valence la plus lev e tant signal e dans la population nordique. Aux tats-Unis, la maladie a t signal e plus fr quemment chez les Afro-Am ricains que chez les Blancs, le rapport entre les Afro-Am ricains et les Blancs allant de 3:1 17:0. Les femmes semblent tre l g rement plus sensibles que les hommes. L'incidence plus lev e chez les Afro-Am ricains peut avoir t influenc e par le fait que les Afro-Am ricains semblent d velopper une maladie pulmonaire plus tendue et chronique. tant donn que la plupart des cliniques de sarco dose sont g r es par des pneumologues, un biais de s lection peut s' tre produit. Dans le monde, la pr valence de la maladie varie de 20 60 pour 100 000 pour de nombreux groupes tels que les Japonais, les Italiens et les Blancs am ricains. Taux plus lev s en Irlande et dans les pays nordiques. Dans la communaut isol ment observ e en Su de, le risque de d velopper une sarco dose |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au cours de la vie tait de 3 %. La sarco dose survient souvent chez les jeunes adultes en bonne sant . Il est rare de diagnostiquer la maladie chez une personne de moins de 18 ans. Cependant, il est devenu clair qu'un deuxi me pic d'incidence se d veloppe vers l' ge de 60 ans. Dans une tude portant sur plus de 700 patients nouvellement diagnostiqu s atteints de sarco dose aux tats-Unis, la moiti des patients avaient 40 ans au moment du diagnostic. Bien que la plupart des cas de sarco dose soient sporadiques, une forme familiale de 2205 la maladie existe. Au moins 5 % des patients atteints de sarco dose auront un membre de leur famille atteint de sarco dose. Les patients atteints de sarco dose qui sont irlandais ou afro-am ricains semblent avoir un taux de maladie familiale deux trois fois plus lev . Le granulome est la marque pathologique de la sarco dose. Une caract ristique distincte de la sarco dose est l'accumulation locale de cellules inflammatoires. Des tudes approfondies dans les poumons utilisant le lavage broncho-alv olaire (BAL) ont d montr que la r ponse inflammatoire initiale est un afflux de cellules T auxiliaires. De plus, il y a une accumulation de monocytes activ s. La figure 390-1 est un mod le propos pour la sarco dose. En utilisant le complexe HLA-CD4, les cellules pr sentatrices d'antig ne pr sentent un antig ne inconnu au lymphocyte T auxiliaire. Des tudes ont pr cis que des haplotypes HLA sp cifiques tels que HLA-DRB1*1101 sont associ s un risque accru de d velopper une sarco dose. De plus, diff rents haplotypes HLA sont associ s diff rents r sultats cliniques. Le groupe de cellules T macrophages/auxiliaires conduit l'activation avec la lib ration accrue de plusieurs cytokines. Ceux-ci comprennent l'interleukine (IL)-2 lib r e par les lymphocytes T et l'interf ron et le facteur de n crose tumorale (TNF) lib r par le macrophage. Le lymphocyte T est une partie n cessaire de la r ponse inflammatoire initiale. Dans les infections VIH avanc es non trait es, les patients qui manquent de lymphocytes T auxiliaires d veloppent rarement une sarco dose. En revanche, plusieurs rapports confirment que la sarco dose devient d masqu e lorsque les personnes infect es par le VIH re oivent un traitement antir troviral, avec une restauration ult rieure de leur syst me immunitaire. En revanche, le traitement de la sarco dose pulmonaire tablie par la cyclosporine, un m dicament qui r gule la baisse les r ponses des lymphocytes T auxiliaires, semble avoir peu d'impact sur la sarco dose. La r ponse granulomateuse de la sarco dose peut se r soudre avec ou sans traitement. Cependant, chez au moins 20 % des patients atteints de sarco dose, une forme chronique de la maladie se d veloppe. Cette forme persistante de la maladie est associ e la s cr tion de niveaux lev s d'IL-8. En outre, des tudes ont rapport que les patients atteints de cette forme chronique de la maladie lib rent des quantit s excessives de TNF dans les zones d'inflammation. Sp cifique FIGUrE 390-1 Repr sentation sch matique des v nements initiaux de la sarco dose. La cellule pr sentatrice d'antig ne et le complexe de lymphocytes T auxiliaires conduisent la lib ration de multiples cytokines. Cela forme un granulome. Au fil du temps, le granulome peut se r sorber ou entra ner une maladie chronique, y compris une fibrose. APC, cellule pr sentatrice d'antig ne ; HLA, antig ne leucocytaire humain ; IFN, interf ron ; IL, interleukine ; TNF, facteur de n crose tumorale. 2206 signatures g n tiques ont t associ es des maladies plus graves, telles que les maladies pulmonaires cardiaques, neurologiques et fibrotiques. Au moment du diagnostic, l'histoire naturelle de la maladie peut tre difficile pr dire. Une forme de la maladie, le syndrome de L fgren, consiste en un ryth me noueux et une ad nopathie hilaire sur le roentg nogramme thoracique. Dans certains cas, l'arthrite p riarticulaire peut tre identifi e sans ryth me noueux. Le syndrome de L fgren est associ un bon pronostic, avec >90 % des patients pr sentant une r solution de la maladie dans les 2 ans. Des tudes r centes ont d montr que le HLA-DRB1*03 a t trouv chez les deux tiers des patients scandinaves atteints du syndrome de L fgren. Plus de 95 % des patients qui taient HLA- DRB1*03 positifs ont eu une r solution de leur maladie dans les 2 ans, alors que pr s de la moiti des patients restants avaient une maladie depuis plus de 2 ans. Il reste d terminer si ces observations peuvent tre appliqu es une population non-scandinave. La pr sentation de la sarco dose va des patients asymptomatiques ceux pr sentant une d faillance d'organe. On ne sait pas quelle fr quence la sarco dose est asymptomatique. Dans les pays o le d pistage syst matique par roentg nogramme thoracique est effectu , 20 30 % des cas pulmonaires sont d tect s chez des personnes asymptomatiques. L'incapacit d pister d'autres formes asym |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ptomatiques de la maladie sugg re que jusqu' un tiers des patients atteints de sarco dose sont asymptomatiques. Les affections respiratoires, y compris la toux et la dyspn e, sont les sympt mes les plus courants. Dans de nombreux cas, le patient pr sente des ant c dents de ces sympt mes de 2 4 semaines. Malheureusement, en raison de la nature non sp cifique des sympt mes pulmonaires, le patient peut consulter un m decin jusqu' un an avant qu'un diagnostic ne soit confirm . Pour ces patients, le diagnostic de sarco dose n'est g n ralement sugg r que lorsqu'un roentg nogramme thoracique est r alis . Les sympt mes li s aux maladies cutan es et oculaires sont les deux plaintes suivantes les plus courantes. Les l sions cutan es sont souvent non sp cifiques. Cependant, parce que ces l sions sont facilement observ es, le patient et le m decin traitant sont souvent amen s un diagnostic. Contrairement aux patients atteints de maladie pulmonaire, les patients pr sentant des l sions cutan es sont plus susceptibles d' tre diagnostiqu s dans les 6 mois suivant les sympt mes. Les sympt mes constitutionnels non sp cifiques comprennent la fatigue, la fi vre, les sueurs nocturnes et la perte de poids. La fatigue est peut- tre les effets constitutionnels les plus courants sur les patients. Dans la nature, les patients ne sont g n ralement pas conscients de l'association avec leur sarco dose jusqu' ce que leur maladie disparaisse. L'incidence globale de la sarco dose au moment du diagnostic et l' ventuelle atteinte commune des organes sont r sum es dans le tableau 390-1. Au fil du temps, l'atteinte cutan e, oculaire et neurologique semble plus apparente. Aux tats-Unis, la fr quence de l'atteinte d'un organe sp cifique semble tre affect e par l' ge, la race et le sexe. Par exemple, les maladies oculaires sont plus courantes chez les Afro-Am ricains. Moins de 40 ans, elle survient plus fr quemment chez les femmes. Cependant, diagnostiqu e l' ge de 40 ans, la maladie oculaire est plus fr quente chez les hommes. Pr sentation, %b Suivi, %c aLes patients pourraient avoir plus d'un organe impliqu . bDe l' tude ACCESS de 736 patients valu s dans les 6 mois suivant le diagnostic. cDe suivi de 1024 patients atteints de sarco dose vus la clinique de la maladie pulmonaire interstitielle et de la sarco dose de l'Universit de Cincinnati de 2002 2006. FIGUrE 390-2 R ntg nogramme thoracique post ro-ant rieur d mon-stratingbilat ralhilarad nopathie, stade1maladie. L'atteinte pulmonaire survient chez plus de 90 % des patients atteints de sarco dose. La m thode la plus couramment utilis e pour d tecter les maladies pulmonaires est toujours le roentg nogramme thoracique. La figure 390-2 illustre le roentg nogramme thoracique d'un patient atteint de sarco dose avec ad nopathie hilaire bilat rale. Bien que la tomodensitom trie (TDM) ait chang l'approche diagnostique de la maladie pulmonaire interstitielle, la TDM n'est g n ralement pas consid r e comme un outil de surveillance pour les patients atteints de sarco dose. La figure 390-3 montre certaines des caract ristiques de la tomodensitom trie, y compris l' paississement p ribronchique et les changements nodulaires r ticulaires, qui sont principalement sous-pleuraux. L' paississement p ribronchique observ la tomodensitom trie semble expliquer le rendement lev en granulomes des biopsies bronchiques r alis es pour le diagnostic. Bien que la tomodensitom trie soit plus sensible, le syst me de notation standard d crit par Scadding en 1961 pour les roentg nogrammes thoraciques reste la m thode pr f r e pour caract riser l'atteinte thoracique. Le stade 1 est l'ad nopathie hilaire seule (Fig. 390-2), souvent avec une atteinte paratrach ale droite. Le stade 2 est une combinaison d'ad nopathie et d'infiltrats, tandis que le stade 3 r v le les infiltrats seuls. L' tape 4 consiste en une fibrose. Habituellement, les infiltrats dans la sarco dose sont principalement un processus du lobe sup rieur. Ce n'est que dans quelques maladies non infectieuses qu'une pr dominance du lobe sup rieur est not e. En plus de la sarco dose, le diagnostic diff rentiel de la maladie du lobe sup rieur comprend la pneumopathie d'hypersensibilit , la silicose et l'histiocytose cellules de Langerhans. Pour les maladies infectieuses, la tuberculose et la pneumonie Pneumocystis peuvent souvent se pr senter comme des maladies du lobe sup rieur. FIGUrE 390-3 Tomodensitom trie haute r solution du thorax d montrant la poly-r ticularnodularit , y compris les zones de confluence. Les volumes pulmonaires, la m canique et la diffusion sont tous utiles pour valuer les maladies pulmonaires interstitielles telles que la sarco dose. La diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) est le test le plus sensible pour une maladie pulmonaire interstitielle. La r duction des volumes pulmonaires refl te la maladie pulmonaire restrictive observ e dans la sarco dose. Cependant, un tiers des p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | atients pr sentant une sarco dose ont toujours des volumes pulmonaires dans la plage normale, malgr des roentg nogrammes thoraciques anormaux et une dyspn e. Environ la moiti des patients atteints de sarco dose pr sentent une maladie obstructive, ce qui se traduit par un ratio r duit de capacit vitale forc e expir e en 1 seconde (VEMS/CVF). La toux est un sympt me courant de la BPCO. Chez la plupart des patients atteints de sarco dose, la toux est la base de l'atteinte des voies respiratoires provoquant divers degr s d'obstruction. L'hyperr activit des voies respiratoires, telle que d termin e par le test de m thacholine, sera positive chez certains de ces patients. Quelques patients souffrant de toux r pondront aux bronchodilatateurs traditionnels comme seule forme de traitement. Dans certains cas, les glucocortico des inhal s forte dose seuls sont utiles. L'obstruction des voies respiratoires peut tre due une st nose importante des voies respiratoires, qui peut devenir fibrotique et ne pas r pondre au traitement anti-inflammatoire. Une hypertension art rielle pulmonaire est signal e chez au moins 5 % des patients atteints de sarco dose. L'atteinte vasculaire directe ou la cons quence de changements fibrotiques dans le poumon peut entra ner une hypertension art rielle pulmonaire. Chez les patients atteints de sarco dose avec fibrose terminale en attente d'une greffe de poumon, 70 % souffriront d'hypertension art rielle pulmonaire. C'est une incidence beaucoup plus lev e que celle rapport e pour d'autres maladies pulmonaires fibrotiques. Chez les patients moins avanc s, mais toujours symptomatiques, une hypertension art rielle pulmonaire a t observ e dans jusqu' 50 % des cas. tant donn que l'hypertension art rielle pulmonaire associ e la sarco dose peut r pondre au traitement, son valuation doit tre envisag e chez les patients souffrant de dyspn e persistante. L'atteinte cutan e est finalement identifi e chez plus d'un tiers des patients atteints de sarco dose. Les l sions cutan es classiques comprennent l' ryth me noueux, les l sions maculopapulaires, l'hyper et l'hypopigmentation, la formation de ch lo des et les nodules sous-cutan s. Un complexe sp cifique d'implication de l'ar te du nez, de la zone sous les yeux et des joues est appel lupus pernio (Fig. 390-4) et est diagnostique d'une forme chronique de sarco dose. FIGUrE 390-4 L sions inflammatoires chroniques autour du nez, des yeux et desjoues, r f renc esaslupuspernio. FIGUrE 390-5 L sions maculopapuleuses sur le tronc de l'asarco dosispatient. En revanche, l' ryth me noueux est une ruption cutan e transitoire qui peut tre observ e en association avec une ad nopathie hilaire et une uv ite (syndrome de L fgren). L' ryth me noueux est plus fr quent chez les femmes et dans certains groupes d mographiques autoproclam s, notamment les Blancs et les Portoricains. Aux tats-Unis, les autres manifestations de la sarco dose cutan e, en particulier le lupus pernio, sont plus fr quentes chez les Afro-Am ricains que chez les Blancs. Les l sions maculopapulaires de la sarco dose sont la forme chronique la plus fr quente de la maladie (Fig. 390-5). Ceux-ci sont souvent n glig s par le patient et le m decin, car ils sont chroniques et non douloureux. Au d but, ces l sions sont g n ralement des papules violac es et sont souvent indur es. Ils peuvent devenir confluents et infiltrer de grandes zones de la peau. Avec le traitement, la couleur et l'induration peuvent s'estomper. Parce que ces l sions sont caus es par des granulomes non cas s, le diagnostic de sarco dose peut tre facilement tabli par une biopsie cutan e. La fr quence des manifestations oculaires de la sarco dose varie en fonction de la race. Au Japon, plus de 70 % des patients atteints de sarco dose d veloppent une maladie oculaire, alors qu'aux tats-Unis, seulement 30 % souffrent d'une maladie oculaire, avec des probl mes plus fr quents chez les Afro-Am ricains que chez les Blancs. Bien que la manifestation la plus fr quente soit une uv ite ant rieure, plus d'un quart des patients auront une inflammation de la partie post rieure de l' il, y compris une r tinite et une pars planite. Bien que des sympt mes tels que la photophobie, une vision floue et une augmentation des d chirures puissent survenir, certains patients asymptomatiques pr sentent toujours une inflammation active. Les patients initialement asymptomatiques atteints de sarco dose oculaire peuvent ventuellement d velopper une c cit . Par cons quent, il est recommand que tous les patients atteints de sarco dose subissent un examen ophtalmologique d di . La Sicca est observ e chez plus de la moiti des patients atteints de sarco dose chronique. La s cheresse oculaire semble tre le reflet d'une maladie lacrymale ant rieure. Bien que le patient puisse ne plus avoir d'inflammation active, les yeux secs peuvent n cessiter des larmes naturelles ou d'autres lubrifiants. En utilisant des |
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