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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | biopsies pour d tecter la maladie granulomateuse, l'atteinte h patique peut tre identifi e chez plus de la moiti des patients atteints de sarco dose. Cependant, en utilisant des tudes sur la fonction h patique, seulement 20 30 % des patients pr senteront des signes d'atteinte h patique. L'anomalie la plus fr quente de la fonction h patique est une l vation du taux de phosphatase alcaline, compatible avec un sch ma obstructif. De plus, des taux lev s de transaminases peuvent survenir. Un taux lev de bilirubine est un marqueur d'une maladie h patique plus avanc e. Dans l'ensemble, seulement 5 % des patients atteints de sarco dose pr sentent des sympt mes suffisants de leur maladie du foie pour n cessiter un traitement sp cifique. Bien que les sympt mes puissent tre dus une h patom galie, les sympt mes 2208 r sultent plus fr quemment d'une cholestase intrah patique tendue conduisant une hypertension portale. Dans ce cas, des ascites et des varices oesophagiennes peuvent survenir. Il est rare qu'un patient atteint de sarco dose ait besoin d'une greffe du foie, car m me le patient atteint de cirrhose due la sarco dose peut r pondre un traitement syst mique. Par mesure de prudence, les patients atteints la fois de sarco dose et d'h patite C doivent viter le traitement par interf ron a en raison de son association avec le d veloppement ou l'aggravation de la maladie granulomateuse. Une ou plusieurs manifestations de la moelle osseuse peuvent tre identifi es chez de nombreux patients atteints de sarco dose. Le probl me h matologique le plus courant est la lymphop nie, qui est le reflet de la s questration des lymphocytes dans les zones d'inflammation. L'an mie survient chez 20 % des patients, et la leucop nie est moins fr quente. L'examen de la moelle osseuse r v lera des granulomes chez environ un tiers des patients. Bien que la spl nom galie puisse tre d tect e chez 5 10 % des patients, la biopsie spl nique r v le des granulomes chez 60 % des patients. La tomodensitom trie peut tre relativement sp cifique de l'atteinte de la rate par la sarco dose (Fig. 390-6). L'atteinte de la moelle osseuse et de la rate est plus fr quente chez les Afro-Am ricains que chez les Blancs. Bien que ces manifestations seules soient rarement une indication th rapeutique, en de rares occasions, la spl nectomie peut tre indiqu e pour une spl nom galie symptomatique massive ou une pancytop nie profonde. L'ad nopathie non thoracique peut survenir chez jusqu' 20 % des patients. L'hypercalc mie et/ou l'hypercalciurie surviennent chez environ 10 % des patients atteints de sarco dose. Il est plus fr quent chez les Blancs que chez les Afro-Am ricains et chez les hommes. Le m canisme du m tabolisme anormal du calcium est l'augmentation de la production de 1,25-dihydroxyvitamine D par le granulome lui-m me. La 1,25-dihydroxyvitamine D provoque une augmentation de l'absorption intestinale du calcium, entra nant une hypercalc mie avec un taux d'hormone parathyro dienne (PTH) supprim (chap. 424). Augmentation de la vitamine exog neDe dietorsunlightexposuremayexacerbatethisproblem. Le calcium s rique doit tre d termin comme tant l' valuation initiale de tous les patients atteints de sarco dose, et une d termination r p t e peut tre utile pendant les mois d' t avec une exposition accrue au soleil. Chez les patients ayant des ant c dents de calculs r naux, une mesure du calcium urinaire sur 24 heures doit tre obtenue. Si un patient atteint de sarco dose avec des ant c dents de calculs r naux doit tre plac sur des suppl ments de calcium, un taux de calcium urinaire de suivi de 24 heures doit tre mesur . L'atteinte r nale directe survient chez moins de 5 % des patients atteints de sarco dose. Il est associ des granulomes dans le rein lui-m me et peut entra ner une n phrite. FIGUrE 390-6 Tomodensitom trie de l'abdomen afteroralandintravenouscontrast.Thestomachiscompressedbytheenlargedspleen.Withinthespleen,areasofhypo- andhyperdensityareidentified. Cependant, l'hypercalc mie est la cause la plus probable d'insuffisance r nale associ e la sarco dose. Chez 1 2% des patients atteints de sarco dose, une insuffisance r nale aigu peut se d velopper la suite d'une hypercalc mie. Le traitement r ussi de l'hypercalc mie avec des glucocortico des et d'autres th rapies am liore souvent mais ne r sout g n ralement pas totalement le dysfonctionnement r nal. La maladie neurologique est signal e chez 5 10 % des patients atteints de sarco dose et semble tre de fr quence gale dans tous les groupes ethniques. N'importe quelle partie du syst me nerveux central ou p riph rique peut tre affect e. La pr sence d'inflammation granulomateuse est souvent visible sur les tudes d'imagerie par r sonance magn tique (IRM). L'IRM avec am lioration du gadolinium peut d montrer des l sions occupant l'espace, mais l'IRM peut tre n gative en raison de l'effet de la th rapie syst mique qui r duit l'inflammation. L |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es r sultats du liquide c phalo-rachidien (LCR) comprennent une m ningite lymphocytaire avec une l g re augmentation des prot ines. La glyc mie du LCR est g n ralement normale, mais peut tre faible. Certaines zones du syst me nerveux sont plus fr quemment touch es par la neurosarco dose. Il s'agit notamment de l'atteinte du nerf cr nien, de la m ningite basilaire, de la my lopathie et de la maladie hypothalamique ant rieure associ e au diab te insipide (chap. 404). Des convulsions et des changements cognitifs se produisent galement. Parmi les nerfs cr niens, la paralysie du septi me nerf peut tre transitoire et confondue avec la paralysie de Bell (paralysie idiopathique du septi me nerf). Parce que cette forme de neurosarco dose se r sout souvent en quelques semaines et peut ne pas se reproduire, elle peut s' tre produite avant le diagnostic d finitif de la sarco dose. N vrite optique, autre manifestation du nerf cr nien de la sarco dose. Cette manifestation est plus chronique et n cessite g n ralement un traitement syst mique long terme. Elle peut tre associ e une uv ite ant rieure et post rieure. Il peut parfois tre difficile de faire la diff rence entre la neurosarco dose et la scl rose en plaques. La n vrite optique peut survenir dans les deux maladies. Chez certains patients atteints de sarco dose, de multiples anomalies de la substance blanche amplificatrice peuvent tre d tect es par IRM, sugg rant une scl rose en plaques. Dans de tels cas, la pr sence d'une am lioration m ning e ou d'une atteinte hypothalamique sugg re une neurosarco dose, tout comme la preuve d'une maladie extraneurologique telle qu'une atteinte pulmonaire ou cutan e, ce qui sugg re galement une sarco dose. tant donn que la r ponse de la neurosarco dose aux glucocortico des et au traitement cytotoxique est diff rente de celle de la scl rose en plaques, il est important de diff rencier ces entit s pathologiques. La pr sence d'une atteinte cardiaque est influenc e par la race. Bien que plus d'un quart des patients japonais atteints de sarco dose d veloppent une maladie cardiaque, seulement 5 % des patients atteints de sarco dose aux tats-Unis et en Europe d veloppent une maladie cardiaque symptomatique. Cependant, il n'y a pas de pr dilection raciale apparente entre les Blancs et les Afro-Am ricains. La maladie cardiaque, qui se pr sente habituellement comme une insuffisance cardiaque congestive ou une arythmie cardiaque, r sulte d'une infiltration du muscle cardiaque par des granulomes. Une atteinte granulomateuse diffuse du muscle cardiaque peut entra ner un dysfonctionnement profond avec des fractions d' jection ventriculaire gauche inf rieures 10 %. M me dans cette situation, une am lioration de la fraction d' jection peut survenir avec un traitement syst mique. Les arythmies peuvent galement survenir avec une infiltration diffuse ou avec une atteinte cardiaque plus in gale. Si le n ud auriculo-ventriculaire (AV) est infiltr , un bloc cardiaque peut se produire, qui peut tre d tect par lectrocardiographie de routine. Les arythmies ventriculaires et la mort subite due une tachycardie ventriculaire sont des causes fr quentes de d c s. Les arythmies sont mieux d tect es l'aide d'une surveillance ambulatoire de 24 heures, et les tudes lectrophysiologiques peuvent tre n gatives. D'autres tests de d pistage des maladies cardiaques comprennent l' lectrocardiographie de routine et chocardiographie La confirmation de la sarco dose cardiaque est g n ralement effectu e par IRM ou tomographie par mission de positons (TEP). tant donn que les arythmies ventriculaires sont g n ralement multifocales en raison de granulomes multiples in gaux dans le c ur, le traitement par ablation n'est pas utile. Les patients pr sentant des arythmies ventriculaires significatives doivent tre consid r s pour un d fibrillateur implant , qui semble avoir r duit le taux de d c s dans la sarco dose cardiaque. Bien que le traitement syst mique puisse tre utile dans le traitement des arythmies, les patients peuvent toujours avoir des arythmies malignes jusqu' 6 mois apr s le d but du traitement avec succ s, et le risque d'arythmies r currentes se produit chaque fois que les m dicaments sont r duits. FIGUrE 390-7 La tomographie par mission de positons et la tomodensitom trie ont fusionn , d montrant une augmentation de l'activit inpleen, des c tes et de la colonne vert brale du patient avec la sarco dose. L'atteinte granulomateuse directe des os et des muscles peut tre document e par radiographie (radiographie, IRM, TEP [Fig. 390-7] ou scintigraphie au gallium) ou confirm e par biopsie chez environ 10 % des patients atteints de sarco dose. Cependant, un pourcentage alarmant de patients atteints de sarco dose se plaignent de myalgies et d'arthralgies. Ces plaintes sont similaires celles signal es par les patients atteints d'autres maladies inflammatoires, y compris les infections chroniques telles que la mononucl ose. L |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a fatigue associ e la sarco dose peut tre accablante chez de nombreux patients. Des tudes r centes ont d montr un lien entre la fatigue et les petites maladies des fibres nerveuses p riph riques dans la sarco dose. Bien que la sarco dose puisse affecter n'importe quel organe du corps, elle implique rarement le sein, les testicules, les ovaires ou l'estomac. En raison de la raret de l'implication, une masse dans l'une de ces zones n cessite une biopsie pour exclure d'autres maladies, y compris le cancer. Par exemple, dans une tude sur les probl mes mammaires chez les patientes atteintes de sarco dose, une l sion mammaire tait plus susceptible d' tre un granulome de la sarco dose que du cancer du sein. Cependant, les r sultats de l'examen physique ou de la mammographie ne peuvent pas diff rencier de mani re fiable ces l sions. Plus important encore, mesure que les femmes atteintes de sarco dose vieillissent, le cancer du sein devient plus fr quent. Par cons quent, il est recommand que le d pistage de routine, y compris la mammographie, soit effectu en m me temps que d'autres tudes d'imagerie ( chographie, IRM) ou biopsie, selon les indications cliniques. La sarco dose est g n ralement une maladie auto-limit e et non mortelle. Cependant, une maladie mena ant les organes peut survenir. Ces complications peuvent inclure la c cit , la parapl gie ou l'insuffisance r nale. Le d c s par sarco dose survient chez environ 5 % des patients vus dans les cliniques de r f rence de la sarco dose. Les causes habituelles de d c s li es la sarco dose sont les atteintes pulmonaires, cardiaques, neurologiques ou h patiques. En cas d'insuffisance respiratoire, une l vation de la pression auriculaire droite est un mauvais pronostic. Les complications pulmonaires peuvent galement inclure des infections telles que le myc tome, qui peuvent ensuite entra ner des saignements massifs. De plus, l'utilisation d'agents nosuppresseurs immu-2209 peut augmenter l'incidence des infections graves. Le roentg nogramme thoracique reste l'outil le plus couramment utilis pour valuer l'implication pulmonaire dans la sarco dose. Comme indiqu ci-dessus, le roentg nogramme thoracique classe l'atteinte en quatre stades, les stades 1 et 2 ayant une paratrach alad nopathie hilarante. Le scanner CT a t de plus en plus utilis dans l' valuation de la maladie pulmonaire interstitielle. Dans la sarco dose, la pr sence d'ad nopathie et d'un infiltrat nodulaire n'est pas sp cifique de la sarco dose. Une ad nopathie jusqu' 2 cm peut tre observ e dans d'autres fibroses pulmonaires inflammatoires. Cependant,une ad nopathie >2 cm dans l'axe court soutient le diagnostic de sarco dose par rapport d'autres maladies pulmonaires interstitielles. La TEP a de plus en plus remplac la TEP au gallium 67 pour identifier les zones de maladie granulomateuse dans la poitrine et d'autres parties du corps (Fig. 390-7). Les deux tests peuvent tre utilis s pour identifier les zones potentielles de biopsie. La TEP cardiaque s'est galement r v l e utile pour valuer la sarco dose cardiaque. L'identification de l'activit hyperm tabolique peut tre due aux granulomes de la sarco dose et non une malignit diss min e. L'IRM s'est galement r v l e utile dans l' valuation de la sarco dose extrapulmonaire. L'am lioration du gadolinium a t d montr e dans les zones d'inflammation du cerveau, du c ur et des os. Les IRM peuvent d tecter des l sions asymptomatiques. Comme la TEP, les modifications de l'IRM semblent similaires celles observ es avec une tumeur maligne et une infection. Dans certains cas, une biopsie peut tre n cessaire pour d terminer la cause de l'anomalie radiologique. Les taux s riques d'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) peuvent tre utiles dans le diagnostic de la sarco dose. Cependant, le test a une sensibilit et une sp cificit quelque peu faibles. Des taux lev s d'ECA sont rapport s chez 60 % des patients atteints d'une maladie aigu et seulement 20 % des patients atteints d'une maladie chronique. Bien qu'il existe plusieurs causes d' l vation l g re de l'ECA, y compris le diab te, des l vations sup rieures 50 % de la limite sup rieure de la normale ne sont observ es que dans quelques affections, notamment la sarco dose, la l pre, la maladie de Gaucher, l'hyperthyro die et les infections granulomateuses diss min es telles que la tuberculose miliaire. tant donn que le taux d'ECA est d termin par un dosage biologique, l'utilisation concomitante d'un inhibiteur de l'ECA tel que le lisinopril conduira un taux d'ECA tr s faible. Le diagnostic de la sarco dose n cessite la fois des caract ristiques cliniques compatibles et des r sultats pathologiques. Parce que la cause de la sarco dose reste insaisissable, le diagnostic ne peut pas tre pos avec une certitude 100 %. N anmoins, le diagnostic peut tre pos avec une certitude raisonnable sur la base des ant c dents et des caract ristiques phy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | siques ainsi que des r sultats de laboratoire et pathologiques. Les patients sont g n ralement valu s pour une ventuelle sarco dose en fonction de deux sc narios (Fig. 390-8). Dans le premier sc nario, un patient peut subir une biopsie r v lant un granulome non casant dans un organe pulmonaire ou extrapulmonaire. Si la pr sentation clinique est incompatible avec la sarco dose et qu'il n'y a pas de cause alternative pour les granulomes identifi s, le patient est consid r comme atteint de sarco dose. Dans le deuxi me sc nario, des signes ou des sympt mes sugg rant une sarco dose, tels que la pr sence d'une ad nopathie bilat rale, peuvent tre pr sents chez un patient par ailleurs asymptomatique ou chez un patient pr sentant une uv ite ou une ruption cutan e compatible avec la sarco dose. Au point, des proc dures adiagnostiques doivent tre effectu es. Pour le patient pr sentant une l sion cutan e compatible, une biopsie cutan e doit tre envisag e. D'autres biopsies envisager pourraient inclure le foie, les ganglions lymphatiques extrathoraciques ou les muscles. Dans certains cas, une biopsie de l'organe affect peut ne pas tre facile effectuer (comme une l sion du cerveau ou de la moelle pini re). Dans d'autres cas, comme une biopsie endomyocardique, la probabilit d'une biopsie positive est faible. En raison du taux lev d'atteinte pulmonaire dans ces cas, le poumon peut tre plus facile approcher par bronchoscopie. Au cours de la bronchoscopie, une biopsie transbronchique, une biopsie bronchique ou une ponction l'aiguille transbronchique peut tre effectu e. L'aspirat aiguille transbronchique guid par chographie endobronchique (EBUS) peut aider diagnostiquer la sarco dose chez les patients atteints d'ad nopathie m diastinale (maladie pulmonaire radiographique de stade 1 ou 2), tandis que la biopsie transbronchique a un rendement diagnostique plus lev pour ces nodosums. La pr sence d'une ou plusieurs de ces caract ristiques chez un patient suspect d'avoir un os sarco de augmente la probabilit de sarco dose. La proc dure de Kviem-Siltzbach est un test de diagnostic sp cifique de la sarco dose. Caract ristiques intradermiques sugg rant une sarco dose : injection de tissu sp cialement pr par d riv d'un roentg nogramme thoracique coh rent (ad nopathie) la rate d'un patient atteint de sarco dose connue pr sente des l sions cutan es biop-consistantes : lupus pernio, ryth me noueux, sied 4 6 semaines apr s l'injection. Si des granulomes de l sions maculopapuleuses non cas es sont observ s, cela est tr s sp cifique pour la Uv ite, n vrite optique, hypercalc mie, hypercalciurie, diagnostic de sarco dose. Malheureusement, il n'y a pas de r actif Kviem-Siltzbach disponible dans le commerce, et certains lots pr par s localement ont une sp cificit plus faible. Ainsi, ce test pr sente un int r t historique et est rarement utilis dans la pratique clinique actuelle. Parce que le diagnostic de sarco dose ne peut jamais tre certain, au fil du temps, d'autres caract ristiques peuvent survenir qui conduisent un diagnostic alternatif. Inversement, les preuves d'une nouvelle atteinte d'un organe peuvent ventuellement confirmer le diagnostic de sarco dose. Le risque de d c s ou de perte de la fonction organique demeure Caract ristiques tr s compatibles avec la sarco dose : faible en sarco dose. De mauvais r sultats se produisent g n ralement chez les patients qui pr sentent une maladie avanc e chez qui le traitement semble avoir peu d'impact. Dans ces cas, des changements fibrotiques irr versibles se sont fr quemment produits. Au cours des 20 derni res ann es, la mortalit due la sarco dose a augment aux tats-Unis et en Angleterre. Que cela soit d une prise de conscience accrue de la nature chronique de cette maladie ou d'autres facteurs tels que plus FIGUrE 390-8 Approche propos e pour la prise en charge du patient pr sentant une osse sarco de possible. La pr sence d'une ou plusieurs de ces caract ristiques soutient le diagnostic de sarco dose : l'uve reste incertaine. itis, n vrite optique, hypercalc mie, hypercalciurie, septi me paralysie du nerf cr nien, diab te Pour la majorit des patients, pr sentation initiale insipide. AS, enzyme de conversion de l'angiotensine ; BAL, lavage bronchoalv olaire. se produit pendant la phase granulomateuse de la maladie, comme le montre la Fig. 390-1. Il est clair qu'avec seulement une maladie pulmonaire parenchymateuse (stade 3). Ces tests sont complets - de nombreux patients r solvent leur maladie en 2 5 ans. Ces patients mentent et peuvent tre effectu s ensemble. On pense qu'ils souffrent d'une sarco dose aigu et autolimitante. minerais m talliques innovatrices citant le recrutement de nouveaux dipl m s d universit s comme facteur de succ s commercial est presque le double de celui des entreprises du secteur de la fabrication. Si la biopsie r v le des granulomes, un diagnostic alternatif tel que |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la forme de la maladie qui ne dispara t pas dans les 2 5 premi res ann es. une infection ou une tumeur maligne doit tre exclue. Les lavages bronchoscopiques Ces patients chroniques peuvent tre identifi s lors de la pr sentation par certains risques peuvent tre envoy s pour des cultures de champignons et de tuberculose. Pour le pathologiste, les facteurs la pr sentation tels que la fibrose sur le roentg nogramme thoracique, pr s- plus le tissu est fourni, plus le diagnostic de lupus pernio, de kystes osseux, de maladie cardiaque ou neurologique ( l'exception de la sarco dose) est confortable. Une ponction l'aiguille peut tre ad quate dans une paralysie du septi me nerf isol e par ailleurs), et la pr sence de calculs r naux en raison d'un cas de sarco dose, mais peut tre insuffisante chez un patient souffrant d'hypercalciurie. Des tudes r centes indiquent galement que les patients qui ont besoin d'un lymphome ou d'une infection fongique constituent un diagnostic alternatif probable. Parce que les glucocortico des pour toute manifestation de leur maladie dans les 6 premiers granulomes peuvent tre vus sur le bord d'un lymphome, les mois de pr sence de pr sentation ont plus de 50 % de chances d'avoir une maladie chronique. de quelques granulomes d'un aspirat l'aiguille peut ne pas tre suffisant. En revanche, <10 % des patients qui ne n cessitent aucun traitement syst mique clarifient le diagnostic. La m diastinoscopie fournit un chantillon plus grand et les 6 premiers mois n cessiteront un traitement chronique. confirmer la pr sence ou l'absence de lymphome dans le m diastin. Alternativement, pour la plupart des patients, la preuve d'une maladie extrathoracique (par exemple, une atteinte oculaire) peut soutenir davantage le diagnostic de sarco dose. Pour les patients pr sentant une pathologie n gative, des tests de soutien positifs peuvent Les indications du traitement doivent tre bas es sur les sympt mes ou la pr sence augmente la probabilit du diagnostic de sarco dose. Ces tests de maladie organique ou potentiellement mortelle, y compris une maladie impliquant un taux lev d'ECA, qui peut galement tre lev dans d'autres yeux, dans le c ur ou dans le syst me nerveux. Le patient avec des maladies granulomateuses asymptomatiques mais pas dans la malignit . Un test positif de la fonction h patique par TEP ou un roentg nogramme thoracique anormal peuvent tayer le diagnostic si plusieurs organes sont affect s. Une LBA ne b n ficie probablement pas d'un traitement. Cependant, ces patients ont souvent effectu pendant la bronchoscopie. Une augmentation du per doit tre surveill e pour d tecter des signes de centage progressif et symptomatique des lymphocytes, ce qui soutient le diagnostic de sarco dose. La maladie de l'utilisation. des marqueurs lymphocytaires CD4 et CD8 peuvent tre utilis s pour d terminer Une approche th rapeutique est r sum e dans les Figs. 390-9 et le rapport CD4/CD8 de ces lymphocytes augment s dans le liquide BAL. 390 Nous avons divis l'approche en traitement aigu contre Un ratio >3,5 est fortement favorable la sarco dose, mais il s'agit d'une maladie moins sensible. Pour la maladie aigu , aucun traitement ne reste viable qu'une augmentation des lymphocytes seuls. Bien qu'en g n ral, il s'agisse d'une option pour les patients sans sympt mes ou pr sentant des sympt mes l gers. En ce qui concerne les sympt mes, l'augmentation des lymphocytes BAL est favorable au diagnostic, tandis que d'autres ne concernent qu'un seul organe, un traitement topique est pr f rable. Pour les affections multiples, une maladie d'organe ou une maladie trop tendue pour un traitement topique, une Des conseils de soutien, lorsqu'ils sont combin s avec une approche commun ment associ e, mais une approche du traitement syst mique est d crite. Les glucocortico des restent des caract ristiques cliniques non diagnostiques de la maladie, am liorent le diagnostic des m dicaments de choix pour cette maladie. Cependant, la d cision de la co-probabilit de la sarco dose. Ces caract ristiques cliniques comprennent l'uv ite, la teinte r nale pour traiter avec des glucocortico des ou pour ajouter des calculs d'agents pargneurs de st ro des, l'hypercalc mie, la septi me paralysie du nerf cr nien ou l' ryth me en fonction de la tol rabilit , de la dur e et de la posologie des glucocortico des. Anomalies neurologiques, cardiaques, oculaires, calciques Oui : envisager un traitement syst mique Non : pas de traitement et observer Maladie aigu Sympt mes minimaux nuls Maladie d'un seul organe Symptomatique organes multiples Affectant uniquement : il ant rieur, peau localis e, toux Traitement syst mique : glucocortico des (par exemple, prednisone) Oui : essayer les st ro des topiques Non : traitement syst mique R duire <10 mg en moins de 6 mois : continuer la prednisone Ne peut pas diminuer <10 mg en 6 mois ou toxicit des glucocortico des Envisager le m thotrexate, l'hy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | droxy-chloroquine, l'azathioprine FIGUrE 390-9 La prise en charge de la sarco dose aigu est bas e sur le niveau des sympt mes et l' tendue de l'atteinte des organes. Chez les patients pr sentant des sympt mes l gers, aucun traitement ne peut tre n cessaire moins que des manifestations sp cifiques ne soient not es. Le tableau 390-2 r sume la posologie et le suivi de plusieurs m dicaments couramment utilis s. Selon les essais disponibles, des recommandations fond es sur des preuves sont faites. La plupart de ces recommandations concernent les maladies pulmonaires, car la plupart des essais ont t r alis s uniquement pour les maladies pulmonaires. Les recommandations de traitement de la maladie extrapulmonaire sont g n ralement similaires avec quelques modifications. Par exemple, la dose de glucocortico des est g n ralement plus lev e pour la neurosarco dose et plus faible pour les maladies cutan es. Il a t sugg r que des doses plus lev es seraient b n fiques pour la sarco dose cardiaque, mais une tude a r v l que des doses initiales de prednisone >40 mg/j taient associ es un r sultat plus mauvais en raison de la toxicit . Les traitements syst miques de la sarco dose sont g n ralement immunosuppresseurs, y compris les glucocortico des, les cytotoxiques ou les produits biologiques. Bien que la plupart des patients re oivent des glucocortico des comme traitement syst mique initial, la toxicit associ e un traitement prolong conduit souvent des alternatives pargnant les st ro des. Les m dicaments antipaludiques tels que l'hydroxychloroquine sont plus efficaces pour la peau que les maladies pulmonaires. La minocycline peut galement tre utile pour la sarco dose cutan e. Pour les maladies pulmonaires et autres maladies extrapulmonaires, des agents cytotoxiques sont souvent utilis s. Ceux-ci comprennent le m thotrexate, l'azathioprine, le l flunomide, le mycoph nolate et le cyclophosphamide. L'agent cytotoxique le plus tudi a t le m thotrexate. Cet agent agit chez environ les deux tiers des patients atteints de sarco dose, quelle que soit la manifestation de la maladie. Dans une tude r trospective comparant le m thotrexate l'azathioprine, les deux m dicaments taient galement efficaces. Cependant, le m thotrexate a t associ une toxicit significativement moindre. Comme indiqu dans le tableau 390-2, des recommandations sp cifiques pour la surveillance du traitement ont t recommand es. Des modulateurs des cytokines tels que le thalidomide et la pentoxifylline ont galement t utilis s dans un nombre limit de cas. Les agents biologiques anti-TNF ont r cemment t tudi s dans la sarco dose, avec des essais randomis s prospectifs termin s pour l' tanercept et l'infliximab. L' tanercept a un r le limit en tant qu'agent pargnant les st ro des. Inversement, l'infliximab a significativement am lior la fonction pulmonaire lorsqu'il est administr des patients pr trait s par glucocortico des et cytotoxiques atteints de maladie chronique. La diff rence de r ponse entre ces deux agents est similaire celle observ e dans Glucocortico des tol r s Glucocortico des non tol r s Glucocortico des non efficaces Dose <10 mg/j Rechercher des agents alternatifs Agents alternatifs M thotrexate Hydroxychloroquine Azathioprine L flunomide Mycoph nolate Minocycline Essayez des agents alternatifs Si efficace, diminuez progressivement les glucocortico des Si non efficace, consid rez : Agents multiples Infliximab Cyclophosphamide Thalidomide Non Oui FIGUrE 390-10 L'approche de la maladie chronique est bas e sur la tol rance ou non du traitement par glucocortico des. Hydroxychloroquine 200 400 mg qd 400 mg qd Examen oculaire q6-12 mois Oculaire B : Certaines formes de D : Maladie d'examen oculaire de routine Azathioprine 50 150 mg qd 50 200 mg qd CBC, r nal q2mo H matologique, naus es C : Certaines formes D : Surveillance de routine des maladies chroniques h matologiques Abr viations : CBC, formule sanguine compl te ; PPD, test des d riv s prot iques purifi s pour la tuberculose. Source : Adapt de RP Baughman, O Selroos : Evidence-based approach to treatment of sarcoidosis, in PG Gibson et al (eds) : Evidence-Based Respiratory Medicine. Oxford, BMJ Books Blackwell, 2005, pp 491 508. La maladie de Crohn, o l'infliximab est efficace et l' tanercept ne l'est pas. Cependant, le risque de r activation de la tuberculose est plus lev avec l'infliximab qu'avec l' tanercept. Le taux de r ponse diff rentielle pourrait s'expliquer par des diff rences dans le m canisme d'action car l' tanercept est un antagoniste des r cepteurs TF et l'infliximab est un anticorps monoclonal contre le TF. Contrairement l' tanercept, l'infliximab se lie galement au TF la surface de certaines cellules qui lib rent le TF, ce qui conduit la lyse cellulaire. Cet effet a t document dans la maladie de Crohn. L'adalimumab est un anticorps monoclonal humanis anti-TF qui semble g |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | alement efficace contre la sarco dose lorsqu'il est administr des doses plus lev es, comme recommand pour le traitement de la maladie de Crohn. Le r le des nouveaux agents th rapeutiques contre la sarco dose continue d' voluer. Cependant, ces th rapies cibl es confirment que le FT peut tre une cible importante, en particulier dans le traitement des maladies chroniques. Cependant, ces agents ne sont pas une panac e, car une maladie semblable la sarco dose est survenue chez des patients trait s par des agents anti-TF pour des indications non li es la sarco dose. Maladie li e aux IgG4 John H. Stone La maladie li e aux IgG4 (IgG4-RD) est une affection fibro-inflammatoire caract ris e par une tendance former des l sions tumorales. Les manifestations cliniques de cette maladie, cependant, sont prot iques et continuent d' tre d finies. IgG4-RD a maintenant t d crit dans pratiquement tous les syst mes 391e d'organes. Les organes couramment touch s sont l'arbre biliaire, les glandes salivaires, les tissus p riorbitaires, les reins, les poumons, les ganglions lymphatiques et le r trop ritoine. De plus, l'implication des IgG4-RD dans les m ninges, l'aorte, la prostate, la thyro de, le p ricarde, la peau et d'autres organes est bien d crite. On pense que la maladie n'affecte que rarement (voire jamais) le parenchyme c r bral, les articulations, la moelle osseuse et la muqueuse intestinale. Les caract ristiques cliniques de l'IgG4-RD sont nombreuses, mais les r sultats pathologiques sont coh rents pour tous les organes affect s. Ces r sultats comprennent un infiltrat lymphoplasmocytaire avec un pourcentage lev de plasmocytes IgG4 positifs ; un sch ma caract ristique de fibrose appel storiforme ; une tendance cibler les vaisseaux sanguins, en particulier les veines, par un processus d'oblit ration ( phl bite oblit rante ) ; et une osinophilie tissulaire l g re mod r e. IgG4-RD englobe un certain nombre de conditions pr c demment consid r es comme des entit s distinctes et sp cifiques un organe. Une affection autrefois connue sous le nom de pancr atite scl rosante lymphoplasmocytaire (entre autres termes) est devenue le paradigme de l'IgG4-RD en 2000, lorsque des chercheurs japonais ont reconnu que ces patients pr sentaient des concentrations s riques lev es d'IgG4. Cette forme de pancr atite scl rosante est maintenant appel e pancr atite auto-immune (Pia) de type 1 (li e aux IgG4). D'ici 2003, extrapancr atique Orbites et p riorbite Gonflement indolore des paupi res ou des tissus p rioculaires ; pseudotumeur orbitale ; dacryoad nite ; dacryocystite ; myosite orbitale ; et l sions de masse des tissus s' tendant dans la fosse pt rygopalatine et s'infiltrant le long du nerf trijumeau Oreilles, nez et sinus Ph nom nes allergiques (polypes nasaux, asthme, rhinite allergique, osinophilie p riph rique) ; obstruction nasale, rhinorrh e, anosmie, sinusite chronique ; l sions osseuses occasionnelles destructrices M ninges C phal es, radiculopathie, paralysie du nerf cr nien ou autres sympt mes r sultant de la compression de la moelle pini re ; tendance former des l sions massives ; l'imagerie par r sonance magn tique montre un paississement et une am lioration marqu s de la dure-m re Hypothalamus et syndromes cliniques r sultant de l'implication de l'hypothalamus et de l'hypophyse, par exemple, d ficit hormonal hypophysaire ant rieur, diab te insipide hypophysaire central, ou les deux ; l'imagerie r v le une tige hypophysaire paissie ou une formation de masse sur la tige, un gonflement de la glande pituitaire ou une formation de masse dans l'hypophyse Ganglions lymphatiques Ad nopathie g n ralis e ou maladie localis e adjacente un organe affect sp cifique ; les ganglions lymphatiques impliqu s ont g n ralement un diam tre de 1 2 cm et ne sont pas sensibles Thyro dite de Riedel ; variante fibrosante de la thyro dite de Hashimoto Poumons Troubles asymptomatiques sur l'imagerie pulmonaire ; toux, h moptysie, dyspn e, panchement pleural ou inconfort thoracique ; associ s une atteinte pulmonaire parenchymateuse, une maladie pleurale ou aux deux ; quatre principaux syndromes cliniques : pseudotumeur inflammatoire, maladie des voies respiratoires centrales, pneumonie interstitielle localis e ou diffuse et pleur sie ; les l sions pleurales pr sentent un paississement nodulaire s v re de la pl vre visc rale ou pari tale avec inflammation scl rosante diffuse, parfois associ e un panchement pleural Aorte Les r sultats asymptomatiques des tudes radiologiques ; les r sultats surprenants de la chirurgie aortique lective ; la dissection aortique ; les syndromes clinicopathologiques d crits comprennent l'aorte lymphoplasmocytaire de l'aorte thoracique ou abdominale, la dissection aortique, la p riaortite et la p riart rite et l'an vrisme abdominal inflammatoire Mal de dos r trop riton al, douleur abdominale inf rieure, d me des membres inf rieurs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , hydron phrose due une atteinte ur t rale, constatation asymptomatique dans les tudes radiologiques N phrite tubulo-interstitielle r nale ; glom rulon phrite membranaire dans une petite minorit ; l sions tumorales asymptomatiques, g n ralement multiples et bilat rales, sont parfois d tect es lors d' tudes radiologiques ; atteinte r nale fortement associ e une hypocompl ment mie Pancr as Pancr atite auto-immune de type 1, se pr sentant sous forme de douleurs abdominales l g res ; perte de poids ; jaunisse obstructive aigu , imitant l'ad nocarcinome du pancr as (y compris une masse pancr atique) ; entre 20 et 50 % des patients pr sentent une intol rance aigu au glucose ; l'imagerie montre une hypertrophie pancr atique diffuse (appel e pancr as en forme de saucisse ) ou segmentaire, avec perte de lobularit normale ; une masse soul ve souvent la suspicion de malignit Arbre biliaire Ict re obstructif associ l'auto-immunit dans la plupart des cas ; perte de poids ; st atorrh e ; douleurs abdominales ; et diab te sucr d'apparition r cente ; mim tique de la cholangite scl rosante primitive Ict re indolore du foie associ une g ne abdominale l g re mod r e, une perte de poids, une st atorrh e ; un diab te sucr d'apparition r cente ; un mim tisme de la cholangite scl rosante primitive et du cholangiocarcinome D'autres organes impliqu s dans la v sicule biliaire, le sein (pseudotumeur), la prostate (prostatisme), le p ricarde (p ricardite constrictive), le m sent re (m sent rite scl rosante), le m diastin (m diastinite fibrosante), la peau (papules ryth mateuses ou de couleur chair), le nerf p riph rique (inflammation p rineurale) ont t identifi s chez les patients atteints de Pia de type 1, 391e-1 et depuis lors, les manifestations d'IgG4-RD dans de nombreux organes ont t catalogu es. La maladie de Mikulicz, autrefois consid r e comme un sous-ensemble du syndrome de Sjren qui affectait les glandes lacrymales, parotides et sous-mandibulaires, est maintenant consid r e comme faisant partie du spectre IgG4-RD. De m me, un sous-groupe de patients pr c demment diagnostiqu s comme atteints de cholangite scl rosante primitive tait connu pour bien r pondre aux glucocortico des, contrairement la majorit des patients atteints de ce diagnostic. Ce sous-ensemble sensible aux st ro des s'explique maintenant par le fait que ces patients ont en fait une maladie distincte, savoir la cholangite scl rosante li e aux IgG4. De cette mani re, la compr hension de l'IgG4-RD s'est tendue presque toutes les sp cialit s de la m decine. Les principales l sions des organes sont r sum es dans le tableau 391e-1. Les IgG4-RD se pr sentent g n ralement de mani re subaigu , et la plupart des patients ne pr sentent pas de sympt mes constitutionnels graves. Les fi vres et les l vations spectaculaires de la prot ine C-r active sont inhabituelles ; cependant, certains patients rapportent une perte de poids substantielle sur des p riodes de plusieurs mois. La maladie cliniquement apparente peut voluer au fil des mois, des ann es, voire des d cennies avant que les manifestations au sein d'un organe donn ne deviennent suffisamment graves pour attirer l'attention du patient. Certains patients ont une maladie qui est marqu e par l'apparition puis la r solution ou l'am lioration temporaire des sympt mes dans un organe particulier. D'autres patients accumulent de nouveaux organes mesure que leur maladie persiste dans les organes pr c demment affect s. De nombreux patients atteints d'IgG4-RD sont diagnostiqu s tort comme pr sentant d'autres affections, en particulier des tumeurs malignes, ou leurs r sultats sont initialement attribu s une inflammation non sp cifique. Le trouble est souvent identifi accidentellement par des r sultats radiologiques ou de mani re inattendue dans des chantillons de pathologie. La maladie multiorganique peut tre vidente au moment du diagnostic, mais elle peut galement voluer au fil des mois, voire des ann es. Certains patients ont une maladie confin e un seul organe pendant de nombreuses ann es. D'autres ont une atteinte connue ou subclinique des organes en m me temps que la caract ristique clinique majeure. Les patients atteints d'AIP de type 1 peuvent avoir leur principal foyer de maladie dans le pancr as ; cependant, des valuations approfondies par anamn se, examen physique, analyses sanguines, analyse d'urine et imagerie transversale peuvent d montrer une hypertrophie des glandes lacrymales, une siaload nite, une lymphad nopathie, une vari t de r sultats pulmonaires, une n phrite tubulo-interstitielle, une maladie h patobiliaire, une aortite, une fibrose r trop riton ale ou une autre atteinte d'un organe. Une am lioration spontan e, conduisant parfois la r solution clinique de certaines manifestations du syst me organique, est rapport e chez un faible pourcentage de patients. Deux caract ristiques communes de l'IgG4-RD sont la malad |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ie allergique et la tendance former des l sions tumorales qui imitent les tumeurs malignes (Fig. 391e-1). De nombreux patients atteints d'IgG4-RD pr sentent des caract ristiques allergiques telles que l'atopie, l'ecz ma, l'asthme, les polypes nasaux, la sinusite et une osinophilie p riph rique modeste. IgG4-RD semble galement repr senter une proportion significative de gonflements tumoraux - pseudotumeurs - dans de nombreux syst mes d'organes. Certains patients subissent des chirurgies majeures (par exemple, des proc dures de Whipple ou une thyro dectomie) dans le but de r s quer les tumeurs malignes avant que le diagnostic correct ne soit identifi . Les sites fr quents de pseudotumeurs sont les principales glandes salivaires, les glandes lacrymales, les poumons et les reins ; cependant, presque tous les organes ont t affect s par cette manifestation. FIgURE 391e-1 Une caract ristique clinique majeure de la maladie li e aux IgG4 est sa tendance former des l sions tumorales. On voit ici des l sions massives des glandes lacrymales (A) et des glandes sous-mandibulaires (B). IgG4-RD provoque souvent une morbidit majeure et peut entra ner une d faillance d'organe ; cependant, son sch ma g n ral est de causer des dommages de mani re subaigu . Des l sions osseuses destructrices dans les sinus, la t te et les espaces de l'oreille moyenne qui imitent la polyang ite granulomateuse (anciennement granulomatose de Wegener) se produisent galement dans l'IgG4-RD ; des l sions moins agressives sont la r gle dans la plupart des organes. Dans des r gions telles que le r trop ritoine, une fibrose importante survient souvent avant que le diagnostic ne soit tabli, entra nant un pi geage ur t ral, une hydron phrose, une uropathie postobstructive, une atrophie r nale et une douleur chronique, pouvant r sulter de l'enracinement des nerfs p riph riques par le processus inflammatoire. Une cholangite li e aux IgG4 non diagnostiqu e ou insuffisamment trait e peut entra ner une insuffisance h patique en quelques mois. De m me, l'aortite li e aux IgG4, qui serait associ e entre 10 et 50 % des cas d'aortite inflammatoire, peut provoquer des an vrismes et des dissections. Un dysfonctionnement r nal important et m me une insuffisance r nale peuvent r sulter d'une n phrite tubulo-interstitielle li e aux IgG4, et l'atrophie r nale est une cons quence fr quente de cette complication de la maladie. La majorit des patients atteints d'IgG4-RD ont des concentrations s riques lev es d'IgG4 ; cependant, la plage d' l vation varie consid rablement. Des concentrations s riques d'IgG4 aussi lev es que 30 ou 40 fois la limite sup rieure de la normale se produisent parfois, g n ralement chez les patients atteints d'une maladie qui affecte simultan ment plusieurs syst mes organiques. Environ 30 % des patients ont des concentrations s riques normales d'IgG4 malgr les r sultats histopathologiques et immunohistochimiques classiques. Ces patients ont tendance avoir une maladie qui affecte moins d'organes. Les patients atteints de fibrose r trop riton ale li e aux IgG4 ont une forte probabilit de concentrations s riques normales d'IgG4, peut- tre parce que le processus a atteint un stade fibrotique au moment o le diagnostic est envisag . La corr lation entre les concentrations s riques d'IgG4 et l'activit de la maladie et la n cessit d'un traitement est imparfaite. Les concentrations s riques d'IgG4 diminuent g n ralement rapidement avec l'instauration du traitement, mais ne se normalisent souvent pas compl tement. Les patients peuvent obtenir des r missions cliniques mais ont des concentrations s riques d'IgG4 constamment lev es. L'augmentation rapide des concentrations s riques d'IgG4 peut identifier les patients les plus risque de pouss es cliniques et la surveillance des concentrations d'IgG4 en s rie identifie une rechute pr coce chez certains patients ; cependant, la relation temporelle entre les augmentations modestes d'IgG4 et la n cessit d'un traitement clinique est m diocre. Des rechutes cliniques surviennent chez certains patients malgr des concentrations d'IgG4 constamment normales. Les concentrations d'IgG4 dans le s rum sont g n ralement mesur es par des tests de n ph lom trie. Ces dosages peuvent conduire des rapports de valeurs d'IgG4 faussement faibles en raison de l'effet prozone. Cet effet peut tre corrig par dilution de l' chantillon de s rum en laboratoire. L'effet prozone doit tre pris en compte lorsque les r sultats des tests s rologiques pour les concentrations d'IgG4 semblent tre en contradiction avec les caract ristiques cliniques du patient. Le patient typique atteint d'IgG4-RD est un homme d' ge moyen g . Cette pid miologie contraste fortement avec celle de nombreuses maladies auto-immunes classiques, qui ont tendance affecter les jeunes femmes. Les tudes sur les patients atteints de PAI au Japon indiquent que le ratio hommes-femmes dans ce sous-ensemble de maladies est |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de l'ordre de 3:1. Plus frappant encore, une pr dominance masculine a t rapport e dans la n phrite tubulo-interstitielle li e aux IgG4 et la fibrose r trop riton ale li e aux IgG4. Parmi les manifestations d'IgG4-RD qui impliquent des organes de la t te et du cou, le rapport sexuel peut tre plus proche de 1:1. Les principales caract ristiques histopathologiques de l'IgG4-RD sont un infiltrat lymphoplasmocytaire dense (Fig. 391e-2) qui est organis selon un motif storiforme (ressemblant un tissage en panier), une phl bite oblit rante et un infiltrat osinophilique l ger mod r . Des follicules lympho des et des centres germinaux sont fr quemment observ s. L'infiltrat a tendance s'agr ger autour des structures canalaires lorsqu'il affecte des glandes telles que les glandes lacrymales, sous-mandibulaires et parotides ou le pancr as. La l sion inflammatoire s'agr ge souvent en masses tumorales qui d truisent le tissu impliqu . L'art rite oblit rante est observ e dans certains organes, en particulier le poumon ; cependant, l'atteinte veineuse est plus fr quente (et est en effet FIgURE 391e-2 Les caract ristiques histopathologiques caract ristiques de la maladie li e aux IgG4 (IgG4-RD) sont un infiltrat lymphoplasmacytique dense et un infiltrat osinophilique l ger mod r . L'inflammation cellulaire est souvent enferm e dans un type distinctif de fibrose appel storiforme , qui a souvent un motif d'armure de panier. Des fibroblastes abondants et des brins de fibrose accompagnent l'infiltrat lymphoplasmocytaire et les osinophiles dans cette figure. Cette biopsie a t prise partir d'une l sion nodulaire sur la joue ; cependant, les r sultats sont identiques la pathologie trouv e dans le pancr as, les reins, les poumons, les glandes salivaires et d'autres organes affect s par l'IgG4-RD. une caract ristique de l'IgG4-RD). Plusieurs caract ristiques histopathologiques sont rares chez les IgG4-RD et, lorsqu'elles sont d tect es, att nuent le diagnostic d'IgG4-RD. Il s'agit notamment d'une infiltration neutrophile intense, d'une leucocytoclasie, d'une inflammation granulomateuse, de cellules g antes multinucl es et d'une n crose fibrino de. L'infiltrat inflammatoire est compos d'un m lange de lymphocytes B et T. Les cellules B sont g n ralement organis es en centres germinaux. La coloration des cellules plasmatiques pour CD19, CD138 et IgG4 semble rayonner partir des centres germinaux. En revanche, les cellules T, g n ralement CD4+, sont distribu es de mani re plus diffuse dans toute la l sion et repr sentent g n ralement le type cellulaire le plus abondant. Les fibroblastes, les histiocytes et les osinophiles peuvent tous tre observ s en nombre mod r . Certains chantillons de biopsie sont particuli rement enrichis en osinophiles. Dans d'autres chantillons, en particulier ceux provenant de cas de longue date, la fibrose pr domine. L'aspect histologique de l'IgG4-RD, bien que tr s caract ristique, n cessite une confirmation immunohistochimique du diagnostic avec immunocoloration de l'IgG4. Les plasmocytes IgG4-positifs pr dominent dans la l sion, mais des plasmocytes contenant des immunoglobulines de chaque sous-classe peuvent tre trouv s. Le nombre de plasmocytes IgG4-positifs peut tre quantifi soit en comptant le nombre de cellules par champ de haute puissance (HPF), soit en calculant le rapport des plasmocytes IgG4 aux plasmocytes IgG. La fibrose tissulaire pr domine dans les derni res phases de l'atteinte d'un organe, et dans cette phase relativement acellulaire de l'inflammation, le rapport IgG4 : IgG totale et le sch ma de fibrose tissulaire sont plus importants que le nombre de cellules IgG4 positives par HPF pour tablir le diagnostic. Les techniques d'hybridation in situ sont galement maintenant utilis es pour contourner les probl mes pos s par l'augmentation de la coloration de fond dans les techniques conventionnelles d'immunocoloration. On pense que la mol cule IgG4 joue un r le indirect dans la physiopathologie de la maladie dans la plupart des organes. Cependant, la mol cule a des propri t s qui sont uniques parmi les sous-classes d'immunoglobulines et qui peuvent contribuer des l sions tissulaires dans certaines circonstances. Par exemple, les mol cules d'IgG4 ont la capacit de subir un change Fab, un ph nom ne dans lequel les deux moiti s de la mol cule se dissocient l'une de l'autre et se r associent avec des h mi-mol cules dissemblables des autres mol cules d'IgG4. Cette propri t est unique parmi les sous-classes d'immunoglobulines. Cependant, en partie la suite de l' change Fab, les anticorps IgG4 se lient vaguement l'antig ne. Les mol cules ont de faibles affinit s pour les r cepteurs Fc et C1q et sont g n ralement consid r es comme des immunoglobulines non inflammatoires. Les faibles affinit s pour les r cepteurs Fc et C1q alt rent la capacit des anticorps IgG4 induire l'activation des phagocytes, la cytotoxicit cellulaire d pendan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te des anticorps et les dommages induits par le compl ment. Il est possible que les concentrations accrues d'IgG4 dans le s rum et les plasmocytes porteurs d'IgG4 dans les tissus soient simplement le r sultat d'autres voies effectrices, telles que les cytokines TH2/Treg, qui sont plus centrales dans l'inflammation et les l sions tissulaires. Toutes les manifestations de la maladie des IgG4-RD ne n cessitent pas un traitement imm diat car la maladie prend une forme indolente chez de nombreux patients. L'ad nopathie li e aux IgG4, par exemple, peut tre asymptomatique pendant des ann es, sans volution vers d'autres manifestations de la maladie. Ainsi, une attente vigilante est prudente dans certains cas. L'atteinte des organes vitaux doit cependant tre trait e de mani re agressive, car l'IgG4-RD peut entra ner un dysfonctionnement et une d faillance graves des organes. La maladie agressive peut entra ner rapidement une maladie h patique terminale, une alt ration permanente de la fonction pancr atique, une atrophie r nale, une dissection aortique ou des an vrismes et des l sions destructrices des sinus et du nasopharynx. Les glucocortico des sont la premi re ligne de traitement. Les sch mas th rapeutiques, extrapol s partir de l'exp rience de la prise en charge de la PAI de type 1, commencent g n ralement par 40 mg/j de prednisone, avec une diminution progressive jusqu' des doses d'arr t ou d'entretien de 5 mg/j dans les 2 ou 3 mois. La r ponse clinique aux glucocortico des est g n ralement rapide et frappante ; cependant, les donn es longitudinales indiquent que des pouss es de maladie surviennent chez plus de 90 % des patients dans les 3 ans. Des agents pargneurs st ro des conventionnels tels que l'azathioprine et le mycoph nolate mof til ont t utilis s chez certains patients ; cependant, les preuves de leur efficacit font d faut. Pour les patients atteints d'une maladie r currente ou r sistante aux glucocortico des, l' puisement des lymphocytes B avec le rituximab est un excellent traitement de deuxi me intention. Le traitement par rituximab (deux doses de 1 g IV, s par es d'environ 15 jours) entra ne une baisse cibl e et pr cipit e des concentrations s riques d'IgG4, ce qui sugg re que le rituximab atteint ses effets en partie en emp chant la r pl tion des plasmocytes courte dur e de vie qui produisent des IgG4. Plus important que ses effets sur les concentrations d'IgG4, cependant, peut tre l'effet de l' puisement des lymphocytes B sur la fonction des lymphocytes T. Les effets sp cifiques du rituximab sur les lymphocytes T effecteurs CD4+ ont t document s dans les IgG4-RD. Le rituximab peut tre un traitement de premi re intention appropri pour certains patients, en particulier ceux pr sentant un risque lev de toxicit des glucocortico des et les patients pr sentant une maladie mena ant imm diatement les organes. Les approches optimales pour le maintien de la r mission, soit par un nouveau traitement par rituximab, soit par un traitement continu par glucocortico des faible dose, n cessitent des tudes plus approfondies. Troubles immunitaires, inflammatoires et rhumatologiques familiaux Fi vre m diterran enne et autres maladies autoinflammatoires h r ditaires Daniel L. Kastner Fi vre familiale m diterran enne (FMF) istheprototypeofagroupof392 maladies h r ditaires (tableau 392-1) caract ris es par des pisodes r currents de fi vre avec inflammation s reuse, synoviale ou cutan e et, chez certains individus, le d veloppement ventuel d'une amylose AA syst mique (chapitre 137). En raison de la raret relative des auto-anticorps ou des lymphocytes T sp cifiques des antig nes, le terme auto-inflammatoire a t propos pour d crire ces troubles, plut t qu'auto-immuns. Le syst me immunitaire inn , avec ses cellules effectrices my lo des et ses r cepteurs germinaux pour les mod les mol culaires associ s aux agents pathog nes et les signaux de danger endog nes, joue un r le pr dominant dans la pathogen se des maladies auto-inflammatoires. Bien que les fi vres r currentes h r ditaires constituent une cat gorie majeure des maladies auto-inflammatoires, d'autres troubles inflammatoires h r ditaires dans lesquels la fi vre r currente joue un r le moins important sont d sormais galement consid r s comme auto-inflammatoires. La FMF a d'abord t reconnue parmi les Arm niens, les Arabes, les Turcs et les Juifs non ashk nazes (principalement nord-africains et irakiens). Avec l'av nement des tests g n tiques, la FMF a t document e avec une fr quence croissante chez les Juifs ashk nazes, les Italiens et d'autres populations m diterran ennes, et des cas occasionnels ont t confirm s m me en l'absence d'ascendance m diterran enne connue. La FMF est g n ralement consid r e comme h r ditaire r cessive, mais il existe une prise de conscience croissante des cas cliniques vidents avec une seule mutation g n tique d montrable et, pour certaines mutations FMF relativement rares, il exis |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te des preuves solides d'h r dit dominante. En particulier dans les pays o les familles sont petites, des ant c dents familiaux positifs ne peuvent tre obtenus que dans ~50 % des cas. Les tests ADN d montrent des fr quences porteuses aussi lev es que 1:3 parmi les populations touch es, sugg rant un avantage h t rozygote. Le g ne FMF code pour une prot ine de 781 acides amin s, ~95 kDa, appel e pyrine (ou mar nostrine) qui est exprim e dans les granulocytes, les osinophiles, les monocytes, les cellules dendritiques et les fibroblastes synoviaux et p riton aux. Les 92 acides amin s N-terminaux de la pyrine d finissent un motif, le domaine PYRIN, dont la structure est similaire celle des domaines de la mort, l'effecteur de la mort tant un pourcentage important de patients atteints de FMF clinique n'ayant qu'une seule mutation d montrable du MEFV sur le s quen age de l'ADN. Abr viations : SCAF, syndrome autoinflammatoire familial du rhume ; FMF, fi vre m diterran enne familiale ; HIDS, hyperimmunoglobulin mie D avec syndrome de fi vre p riodique ; IL, interleukine ; MWS, syndrome de Muckle-Wells ; NOMID, maladie inflammatoire multisyst mique d'apparition n onatale ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens ; TNF, facteur de n crose tumorale ; TRAPS, syndrome p riodique associ aux r cepteurs du TNF. domaines et domaines de recrutement des caspases. PYRIN domains medi- Plus de 90 % des patients atteints de FMF subissent des crises abdominales lors de certaines interactions prot ine-prot ine homotypiques et ont t trouv s dans le temps. Les pisodes vont de la douleur sourde et douloureuse et de la distension plusieurs autres prot ines, y compris la cryopyrine(NLRP3), qui a mut avec une sensibilit l g re ondirectpalpation toseveregeneralizedpain in three other recurrent fever syndromes. travers un certain nombre de bruits intestinaux absents, de rigidit , de sensibilit au rebond et de m canismes air-fluide, y compris l'interaction du domaine PYRIN avec des niveaux sur des radiographies verticales. Prot ine adaptatrice interm diaire de tomodensitom trie (CT), la pyrine r gule la caspase-1 (l'interleukine peut montrer une petite quantit de liquide dans la cavit abdominale. Si la [IL] 1 -enzyme de conversion), et donc la s cr tion d'IL-1 . De tels patients porteurs de souris subissent une laparotomie exploratoire, des mutations st riles de pyrine associ es la FMF neutrophile pr sentent une inflammation et un exsudat p riton al riche en exc s est pr sent, parfois avec des adh rences de la production d'IL-1. pisodes pr c dents. L'ascite est rare. Les crises pleurales se manifestent g n ralement par des douleurs thoraciques unilat rales, aigu s et lancinantes. Les radiographies peuvent montrer une at lectasie et parfois un panchement. Si elle est r alis e, la thoracent se d montre qu'un pisode f brile exsudatif dans la FMF peut commencer m me au d but de la petite enfance ; 90 % du liquide est riche en neutrophiles. Apr s des crises r p t es, les patients paississants pleuraux ont eu leur premi re crise l' ge de 20 ans. Les pisodes typiques de FMF peuvent se d velopper. durent g n ralement de 24 72 heures, les crises arthritiques ayant tendance durer un peu. L'arthrite FMF est plus fr quente chez les personnes homozygotes pendant plus longtemps. Chez certains patients, les pisodes se produisent avec une grande r gularit , mais la mutation M694V, qui est particuli rement fr quente chez les non-Ashkemore, varie souvent au fil du temps, allant de la population juive nazie. L'arthrite aigu dans la FMF est g n ralement monoarticuoftenasonceeveryfewdaystoremissionslastingseveralyears.Attacks lar, affectant le genou, la cheville ou la hanche, bien que d'autres mod les puissent tre souvent impr visibles, bien que certains patients les associent des sympt mes physiologiques, en particulier chez les enfants. Largesterileeffusionsrichin neutrophils cal effort, stress motionnel ou menstruations ; la grossesse peut tre associ e est fr quente, sans ryth me ni chaleur proportionn s. M me apr s une r mission. des crises d'arthrite r p t es, les changements radiographiques sont rares. Avant l' Si elle est mesur e, la fi vre est presque toujours pr sente tout au long des crises de FMF. av nement de la prophylaxie la colchicine, arthrite chronique du genou ou de la hanche Hyperpyrexie s v re et infarctus du myocarde peut tre vuinfants, wasseenin~5 %des patients FMFavec arthrite.Chronicsacroiliitiscan etfeverissometimestheonlymanifestationofFMFinyoungchildren. occurinFMFirrespectiveoftheHLA-B27antigen,eveninthefacedu traitement la colchicine 2214. Aux tats-Unis, les patients atteints de FMF sont beaucoup plus susceptibles de souffrir d'arthralgie que d'arthrite. La manifestation cutan e la plus caract ristique de la FMF est l' ryth me de type rysip le, une ruption ryth mateuse sur lev e qui survient le plus souvent sur le dos du pied, de la cheville ou du bas de la jam |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | be, seule ou en combinaison avec des douleurs abdominales, une pleur sie ou une arthrite. La biopsie met en vidence des infiltrats p rivasculaires de granulocytes et de monocytes. Cette ruption cutan e est observ e le plus souvent chez les homozygotes M694V et est relativement rare aux tats-Unis. La myalgie induite par l'exercice (non f brile) est fr quente dans la FMF, et un petit pourcentage de patients d veloppent une myalgie f brile prolong e qui peut durer plusieurs semaines. La maladie p ricardique symptomatique est rare, bien que certains patients pr sentent de petits panchements p ricardiques en tant que constatation chocardiographique fortuite. Une inflammation scrotale aigu unilat rale peut survenir chez les gar ons pr pub res. Une m ningite aseptique a t rapport e dans FMF, mais le lien de causalit est controvers . La vascularite, y compris le purpura de Henoch-Sch nlein et la polyart rite noueuse (chap. 385), peut tre observ e une fr quence accrue dans la FMF. Il a r cemment t d montr que la mutation FMF M694V tait un facteur de risque de la maladie de Beh et. Les caract ristiques biologiques des crises de FMF sont compatibles avec une inflammation aigu et comprennent un taux lev de s dimentation rythrocytaire, une leucocytose, une thrombocytose (chez les enfants) et des l vations de la prot ine C r active,du fibrinog ne, de l'haptoglobine et des s rumimmunoglobulines. Une albuminurie et une h maturie transitoires peuvent galement tre observ es. Avant l'av nement de la prophylaxie la colchicine, l'amylose syst mique tait une complication fr quente de la FMF. Elle est caus e par le d p t d'un fragment d'amylo de A s rique, un r actif en phase aigu , dans les reins, les surr nales, l'intestin, la rate, les poumons et les testicules (chap. 137). L'amylose doit tre suspect e chez les patients pr sentant une prot inurie entre les crises ; la biopsie r nale ou rectale est utilis e le plus souvent pour tablir le diagnostic. Les facteurs de risque comprennent le g notype homozygote M694V, les ant c dents familiaux positifs (ind pendamment du statut mutationnel FMF), le g notype SAA 1, le sexe masculin, le non-respect du traitement par colchicine et le fait d'avoir grandi au Moyen-Orient. Pour les cas typiques, les m decins exp riment s en FMF peuvent souvent poser le diagnostic uniquement pour des raisons cliniques. Il a t d montr que les ensembles de crit res cliniques pour la FMF pr sentent une sensibilit et une sp cificit lev es dans les r gions du monde o la probabilit de FMF avant le test est lev e. Les tests g n tiques peuvent constituer un compl ment utile dans les cas ambigus ou pour les m decins non exp riment s en FMF. La plupart des mutations FMF associ es la maladie les plus graves se trouvent dans l'exon 10 du g ne, avec un plus petit groupe de variants plus l gers dans l'exon 2. Une liste mise jour des mutations de la FMF et d'autres fi vres h r ditaires r currentes peut tre consult e en ligne sur http://fmf.igh.cnrs .fr/infevers/. Les tests g n tiques ont permis d' largir le spectre clinique et la distribution g ographique de la FMF et peuvent avoir une valeur pronostique. La plupart des tudes indiquent que les homozygotes M694V ont un ge d'apparition plus pr coce et une fr quence plus lev e d'arthrite, d' ruption cutan e et d'amylose. En revanche, le variant E148Q est assez fr quent dans certaines populations et est plus susceptible d'affecter les niveaux globaux d'inflammation que de provoquer une FMF clinique. E148Q se trouve parfois en cis avec des mutations de l'exon 10, ce qui peut compliquer l'interpr tation des r sultats des tests g n tiques. Seulement~70 % des patients pr sentant des mutations cliniquement typiques FMFhavetwoidentifiables dans les trans. L'incapacit identifier une deuxi me mutation m me apr s une analyse mol culaire intensive sugg re qu'une mutation FMF peut tre suffisante pour provoquer une maladie dans certaines circonstances. Dans ces cas, le jugement clinique est tr s important, et parfois un essai th rapeutique de la cholchicine peut aider confirmer le diagnostic. Les tests g n tiques des personnes non affect es sont g n ralement d conseill s, en raison de la possibilit de non-p n trance et de l'impact potentiel d'un test positif sur l'assurabilit future. En cas de patientisseenduringhisor herfirstattack,le diagnostic diff rentiel peut tre large, bien que d limit par l'atteinte sp cifique de l'organe. Apr s plusieurs crises, le diagnostic diff rentiel peut inclure les autres syndromes de fi vre h r ditaire r currente (tableau 392-1) ; le syndrome de fi vre p riodique avec ulc res aphtes, pharyngite et ad nopathie cervicale (PFAPA) ; la polyarthrite rhumato de juv nile syst mique ou la maladie de Still de l'adulte ; la porphyrie ; l'angi d me h r ditaire ; la maladie inflammatoire de l'intestin ; et, chez les femmes, les troubles gyn cologiques. Le traitement de choix pour la FMF est l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a colchicine orale quotidienne, qui diminue la fr quence et l'intensit des crises et pr vient le d veloppement de l'amylose chez les patients conformes. L'administration intermittente au d but des crises n'est pas aussi efficace que la prophylaxie quotidienne et n'est pas prouv e dans la pr vention de l'amylose. La dose habituelle de colchicine chez l'adulte est de 1,2 1,8 mg/j, ce qui entra ne une r duction substantielle des sympt mes chez les deux tiers des patients et une certaine am lioration chez >90 %. Les enfants peuvent avoir besoin de doses plus faibles, mais pas proportionnellement au poids corporel. Les effets secondaires courants de la colchicine comprennent les ballonnements, les crampes abdominales, l'intol rance au lactose et la diarrh e. Ils peuvent tre minimis s en commen ant une faible dose et en avan ant progressivement comme tol r , en divisant la dose, en utilisant la sim thicone pour les flatulences et en vitant les produits laitiers. Si elle est prise par l'un ou l'autre des parents au moment de la conception, la colchicine peut entra ner une l g re augmentation du risque de trisomie 21 (syndrome de Down). Chez les patients g s atteints d'insuffisance r nale, la colchicine peut provoquer une myoneuropathie caract ris e par une faiblesse musculaire proximale et une l vation de la cr atine kinase. La cyclosporine inhibe l'excr tion h patique de la colchicine par ses effets sur le syst me de transport MDR-1, entra nant parfois une toxicit de la colchicine chez les patients ayant subi une transplantation r nale pour amylose. La colchicine intraveineuse ne doit g n ralement pas tre administr e aux patients prenant d j de la colchicine par voie orale, car une toxicit s v re, parfois mortelle, peut survenir dans ce contexte. Pour les patients atteints de FMF qui ne r pondent pas la colchicine ou ne tol rent pas les doses th rapeutiques, les inhibiteurs injectables de l'IL-1 semblent tre efficaces pour pr venir les crises aigu s. Dans un petit essai randomis contr l contre placebo, le rilonacept sous-cutan hebdomadaire, une prot ine de fusion recombinante du r cepteur IL-1, a significativement r duit la fr quence des crises. Il existe galement une exp rience anecdotique substantielle avec l'anakinra sous-cutan quotidien, un antagoniste recombinant des r cepteurs de l'IL-1, dans la pr vention des crises aigu s de FMF et, dans certains cas, dans la r duction des d p ts amylo des tablis. Le canakinumab, un anticorps monoclonal contre l'IL-1 , et les inhibiteurs du facteur de n crose tumorale (TNF) peuvent galement jouer un r le dans le traitement des patients ne r pondant pas la colchicine ou intol rants. La greffe de moelle osseuse a t sugg r e pour la FMF r fractaire, mais le rapport b n fice/risque est actuellement consid r comme inacceptable. Dans les 5 ans suivant la d couverte du g ne FMF, trois g nes suppl mentaires causant cinq autres syndromes de fi vre h r ditaire r currente ont t identifi s, catalysant un changement de paradigme dans le diagnostic et le traitement de ces troubles. TRAPS est caus par des mutations h r ditaires dominantes dans les domaines extracellulaires du r cepteur TNF de 55 kDa (TNFR1, p55). Bien que d crit l'origine comme la grande famille irlandaise (et donc la fi vre hibernienne familiale), TRAPS a une large r partition ethnique. LES pisodes de PI GES commencent souvent dans l'enfance. La dur e des crises varie de 1 2 jours plusieurs semaines et, dans les cas graves, les sympt mes peuvent tre presque continus. En plus des crises p riton ales, pleurales et synoviales similaires la FMF, les patients TRAPS pr sentent fr quemment une inflammation oculaire (le plus souvent une conjonctivite et/ou un d me p riorbitaire), et une myalgie migratoire distinctive avec un ryth me douloureux sus-jacent peut tre pr sente. LES PATIENTS TRAPS r pondent g n ralement mieux aux glucocortico des qu' la colchicine prophylactique. En l'absence de traitement, environ 15 % d veloppent une amylose. Le diagnostic de TRAPS repose sur la mise en vidence de mutations de TNFRSF1A en pr sence de sympt mes caract ristiques. Deux variants particuliers, R92Q et P46L, sont communs dans certaines populations et peuvent agir davantage comme des polymorphismes fonctionnels que comme des mutations pathog nes. En revanche, les mutations pathog nes du TNFRSF1A, y compris un certain nombre de substitutions au niveau des r sidus de cyst ine hautement conserv s, sont associ es un mauvais repliement, une agr gation et une r tention intracellulaires du TNFR1, avec pour cons quence une activation de la kinase ind pendante du ligand, une production d'esp ces r actives d'oxyg nes mitochondriaux et une lib ration inflammatoire de la cytokine. L'etanercept, un inhibiteur du TNF, am liore les attaques par PI GES, mais l'exp rience long terme avec cet agent a t moins favorable. Peut- tre en raison des anomalies de signalisation ind pendantes des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ligands dans TRAPS, l'inhibition de l'IL-1 a t b n fique chez un grand pourcentage des patients chez lesquels elle a t utilis e. Les attaques monoclonales antiTNFantibodiesshouldbeavoided, becausetheymayexacerbateTRAPS. Le sida est un syndrome de fi vre r currente h r ditaire r cessive que l'on trouve principalement chez les personnes d'ascendance nord-europ enne. Elle est caus e par des mutations de la m valonate kinase (MVK), codant pour une enzyme impliqu e dans la synth se du cholest rol et des isopr no des non st rols. Les attaques commencent g n ralement dans la petite enfance et durent de 3 5 jours. Les caract ristiques cliniquement distinctives comprennent une ad nopathie cervicale douloureuse, une ruption maculopapuleuse diffuse affectant parfois les paumes et la plante des pieds et des ulc res aphteux ; la pleur sie est rare, tout comme l'amylose. Bien que d finie l'origine par l' l vation persistante des IgD s riques, l'activit de la maladie n'est pas li e aux taux d'IgD, et certains patients atteints de FMF ou de TRAPS peuvent pr senter une l g re augmentation des IgD s riques. De plus, les patients occasionnels pr sentant des mutations MVK et une fi vre r currente ont des taux d'IgD normaux. Pour ces raisons, certains ont propos de renommer ce trouble carence en m valonate kinase (MKD). Tous les patients pr sentant des mutations ont des niveaux de m valonate urinaire nettement lev s au cours de leurs attaques f briles, bien que les manifestations inflammatoires soient probablement dues une carence en isopr no des plut t qu' un exc s de m valonate. Il n'existe actuellement aucun traitement tabli pour le sida/MKD, bien que l'inhibition intermittente ou continue de l'IL-1 et les inhibiteurs du TNF aient t efficaces en petites s ries. THE CrYOPYrINOPaTHIES, Or CrYOPYrIN-aSSOCIATED PErIODIC SYNDrOMES (CaPS) Trois syndromes f briles h r ditaires, le syndrome autoinflammatoire familial du froid (SCAF), le syndrome de Muckle-Wells (MWS) et la maladie inflammatoire multisyst mique d'apparition n onatale (NOMID), sont tous caus s par des mutations dans NLRP3 (anciennement CIAS1), le g ne codant pour la cryopyrine (ou NLRP3), et repr sentent un spectre clinique de la maladie. Les patients atteints de SCAF d veloppent des frissons, de la fi vre, des maux de t te, de l'arthralgie, de la conjonctivite et une ruption semblable de l'urticaire en r ponse une exposition g n ralis e au froid. Dans le MWS, une ruption urticarienne est not e, mais elle n'est g n ralement pas induite par le froid ; les patients atteints de MWS d veloppent des fi vres, une douleur abdominale,une douleur des membres, une arthrite, une conjonctivite et, au fil du temps, une perte auditive neurosensorielle. La NOMID est le plus grave des trois troubles, avec une m ningite aseptique chronique, une arthropathie caract ristique et une ruption cutan e. Comme la prot ine FMF, la pyrine, la cryopyrine a un domaine PYRIN N-terminal. La cryopyrine r gule l'IL-1 productionthroughtheformationofamacromol culairecomplexe 2215 appel inflammasome. Les leucocytes du sang p riph rique des patients atteints de FCAS, MWS et NOMID lib rent des quantit s accrues d'IL-1 lors de la stimulation in vitro, par rapport aux t moins sains. Les macrophages de souris d ficientes en cryopyrine pr sentent une diminution de la production d'IL-1 en r ponse certaines bact ries gram-positives, l'ARN bact rien et aux cristaux d'urate monosodique. Les patients atteints des trois cryopyrinopathies pr sentent une r ponse spectaculaire aux injections d'inhibiteurs de l'IL-1. Environ un tiers des patients pr sentant des manifestations cliniques de NOMID ne pr sentent pas de mutations germinales dans NLRP3, mais se sont r v l s tre une mosa que de mutations somatiques de NLRP3. Ces patients r pondent galement de mani re spectaculaire l'inhibition de l'IL-1. De m me, un mosa cisme somatique dans NLRP3 a t trouv dans le syndrome de Schnitzler, qui se pr sente l' ge m r avec une fi vre r currente, une ruption urticarienne, des r actifs de phase aigu lev s, une gammopathie IgM monoclonale et un remodelage osseux anormal. L'inhibition de l'IL-1 est le traitement de choix pour le syndrome de Schnitzler. Il existe un certain nombre d'autres maladies auto-inflammatoires mend liennes dans lesquelles les fi vres r currentes ne sont pas un signe clinique important, mais qui impliquent des anomalies de l'immunit inn e. Le syndrome de l'arthrite pyog nique avec pyoderma gangrenosum et acn (PAPA) est une maladie pr dominance h r ditaire qui pr sente des pisodes de monoarthrite pyog nique st rile souvent induits par un traumatisme, une pyoderma gangrenosum s v re et une acn kystique s v re, commen ant g n ralement la pubert . Elle est caus e par des mutations de PSTPIP1, qui code pour une prot ine liant la pyrine, et les manifestations arthritiques r pondent souvent l'inhibition de l'IL-1. Les patients pr sentant une d fici |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ence h r ditaire r cessive de l'antagoniste des r cepteurs de l'IL-1 (ira) pr sentent une ruption pustuleuse g n ralis e et une ost omy lite st rile multifocale, et pr sentent des r ponses cliniques spectaculaires l'anakinra, la forme recombinante de la prot ine qui leur fait d faut. L'IL-36 est un autre membre de la famille des cytokines IL-1 qui est r gul par un antagoniste des r cepteurs endog nes. La d ficience h r ditaire r cessive de l'antagoniste des r cepteurs de l'IL-36 (DITRA) pr sente des pisodes de psoriasis pustuleux g n ralis et d'inflammation syst mique dramatique. Alors que PAPA, DIRA et DITRA impliquent tous des mutations dans les mol cules li es l'IL-1, d'autres maladies auto-inflammatoires sont caus es par des mutations dans d'autres composants de l'immunit inn e. Le syndrome de Blau est caus par des mutations de CARD15 ( galement connu sous le nom de NOD2), qui r gule l'activation du facteur nucl aire B. Le syndrome de Blau est caract ris par une dermatite granulomateuse, une uv ite et une arthrite ; des variantes distinctes de CARD15 pr disposent la maladie de Crohn. Des mutations r cessives dans un ou plusieurs composants du prot asome entra nent une signalisation excessive des interf rons et le syndrome de dermatose neutrophile atypique chronique avec lipodystrophie et l vation de la temp rature (BOUGIE), une forme s v re de panniculite g n ralis e. Les mutations de novo du gain de fonction dans TMEM173, codant pour le stimulateur des g nes de l'interf ron (STING), provoquent une vasculopathie s v re et une fibrose pulmonaire. Mutations r cessives de perte de fonction dans CERCR1, codant pour l'ad nosine d saminase 2 (ADA2), causavasculopathythatcanmanifestas livedoidrash, accidents vasculaires c r braux lacunaires pr coces ou polyart rite noueuse. Enfin, il convient de noter qu'un certain nombre de troubles g n tiquement complexes courants sont maintenant parfois consid r s comme auto-inflammatoires, en raison de la preuve que des composants du syst me immunitaire inn , tels que l'inflammasome, peuvent jouer un r le dans la pathogen se. Deux exemples importants sont la goutte et l'ath roscl rose. De vastes essais cliniques sur les inhibiteurs de l'IL-1 ont t initi s dans les deux conditions. 2216 approche des troubles articulaires et musculo-squelettiques John J. Cush Musculoskeletalcomplaintsaccount for>315millionoutpatientvisitsperyearandover20%ofalloutpatientvisitsintheUnited393 SeC tIOn 3 Unis. Les Centers for Disease Control and Prevention estiment que 22,7 % (52,5 millions) de la population am ricaine ont une arthrite diagnostiqu e par un m decin et 22 millions ont une limitation fonctionnelle importante. Alors que de nombreux patients auront des affections auto-limit es n cessitant une valuation minimale et un traitement symptomatique et rassurant, des pr sentations musculo-squelettiques sp cifiques ou leur persistance peuvent annoncer une affection plus grave qui n cessite une valuation plus approfondie ou des tests de laboratoire pour tablir un diagnostic. L'objectif de l' valuation musculo-squelettique est de formuler un diagnostic diff rentiel qui conduit un diagnostic pr cis et un traitement en temps opportun, tout en vitant les tests de diagnostic excessifs et les traitements inutiles (Tableau 393-1). Il existe plusieurs conditions urgentes qui doivent tre diagnostiqu es rapidement pour viter des s quelles morbides ou mortelles importantes. Ces diagnostics d'alerte comprennent l'arthrite septique, l'arthrite aigu induite par les cristaux (par exemple, la goutte) et les fractures. Chacun peut tre suspect par son apparition aigu et des douleurs musculo-squelettiques monarticulaires ou focales (voir ci-dessous). Malgr les liens bien connus entre certains troubles et les tests de laboratoire, la majorit des personnes souffrant de troubles musculo-squelettiques peuvent tre diagnostiqu es avec des ant c dents approfondis et un examen physique et musculo-squelettique complet. La rencontre initiale doit d terminer si la plainte musculo-squelettique signale une condition de drapeau rouge (arthrite septique, goutte ou fracture) ou non. L' valuation doit se poursuivre pour d terminer si la plainte est (1) d'origine articulaire ou non articulaire, (2) de nature inflammatoire ou non inflammatoire, (3) de dur e aigu ou chronique et (4) de distribution localis e (monarticulaire) ou tendue (polyarticulaire). Avec une telle approche et une compr hension des processus physiopathologiques, la plainte ou la pr sentation musculo-squelettique peut tre caract ris e (par exemple, une monarthrite inflammatoire aigu ou une douleur chronique non inflammatoire, non articulaire g n ralis e) pour r duire les possibilit s de diagnostic. Un diagnostic peut tre pos chez la grande majorit des individus. Cependant, certains patients ne rentrent pas imm diatement dans une cat gorie de diagnostic tablie. De nombreux troubles musculo-squelet |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tiques se ressemblent au d part, et certains peuvent prendre des semaines ou des mois (mais pas des ann es) pour voluer en une entit diagnostique reconnaissable. Cette consid ration devrait temp rer le d sir d' tablir un diagnostic d finitif lors de la premi re rencontre. En tout, 16 encarts ont t distribu s conform ment communications l intention des aux exigences des parrains et dans les d lais pr vus fonctionnaires et des pensionn s (100 %). de la fonction publique au moyen PR VENTION DES ESSAIS INUTILES Identification des affections aigu s, focales/monarticulaires signal d'alerte D termination de la chronologie (aigu vs chronique) D termination de la nature du processus pathologique (inflammatoire vs non inflammatoire) D termination de l' tendue de l'atteinte (monarticulaire, polyarticulaire, focale, tendue) Localisation anatomique de la plainte (articulaire vs non articulaire) Consid rez d'abord les troubles les plus courants L' valuation musculo-squelettique doit discriminer la ou les origine(s) anatomique (s) de la plainte du patient. Par exemple, la douleur la cheville peut r sulter d'une vari t de conditions pathologiques impliquant des structures anatomiques disparates, y compris l'arthrite gonococcique, la fracture calcan enne, la tendinite d'Achille, la fasciite plantaire, la cellulite et la neuropathie p riph rique ou de pi geage. La distinction entre les conditions articulaires et non articulaires n cessite un examen minutieux et d taill . Les structures articulaires comprennent la synoviale, le liquide synovial, le cartilage articulaire, les ligaments intra-articulaires, la capsule articulaire et l'os juxtaarticulaire. Les structures non articulaires (ou p riarticulaires), telles que les ligaments extra-articulaires de soutien, les tendons, les bourses, les muscles, le fascia, les os, les nerfs et la peau sus-jacente, peuvent tre impliqu es dans le processus pathologique. Bien que les affections musculo-squelettiques soient souvent attribu es aux articulations, les troubles non articulaires sont plus souvent l'origine de ces affections. Distinguer ces sources potentielles de douleur peut tre difficile pour l'examinateur non qualifi . Les troubles articulaires peuvent tre caract ris s par une douleur profonde ou diffuse, une douleur ou une amplitude de mouvement limit e lors d'un mouvement actif et passif, et un gonflement (caus par une prolif ration synoviale, un panchement ou un largissement osseux), une cr pitation, une instabilit , un verrouillage ou une d formation. En revanche, les troubles non articulaires ont tendance tre douloureux sur l'amplitude de mouvement active, mais pas passive (ou assist e). Les conditions p riarticulaires d montrent souvent une d pendance ponctuelle ou focale dans les r gions adjacentes aux structures articulaires,sont provoqu es par un mouvement ou une position sp cifique et ont des r sultats physiques loign s de la capsule articulaire. De plus, les troubles non articulaires d montrent rarement un gonflement, un cr pitement, une instabilit ou une d formation de l'articulation elle-m me. Au cours d'une valuation musculo-squelettique, l'examinateur doit d terminer la nature du processus pathologique sous-jacent et si des r sultats inflammatoires ou non inflammatoires existent. Les troubles inflammatoires peuvent tre infectieux (Neisseria gonorrhoeae ou Mycobacterium tuberculosis), induits par les cristaux (goutte, pseudogoutte), li s au syst me immunitaire (arthrite rhumato de[PR], lupus ryth mateux diss min [LED]),r actifs (rhumatisme articulaire aigu, arthrite r active) ou idiopathiques. Les troubles inflammatoires peuvent tre identifi s par l'un des quatre signes cardinaux d'inflammation ( ryth me, chaleur, douleur ou gonflement), des sympt mes syst miques (fatigue, fi vre, ruption cutan e, perte de poids) ou des signes d'inflammation en laboratoire (taux de s dimentation rythrocytaire lev [ESR] ou prot ine C-r active [CRP], thrombocytose, an mie de maladie chronique ou hypoalbumin mie). La raideur articulaire accompagne g n ralement les troubles musculo-squelettiques chroniques. La dur e de la raideur peut tre prolong e (heures) avec des troubles inflammatoires (tels que la PR ou la polymyalgie rhumatismale) et peut s'am liorer avec l'activit . En revanche, la raideur intermittente ( galement connue sous le nom de ph nom ne de gel) est typique des conditions non inflammatoires (telles que l'arthrose [OA]), de dur e plus courte (<60 min) et exacerb e par l'activit . La fatigue peut accompagner l'inflammation (comme on le voit dans la PR et la polymyalgie rhumatismale), mais peut aussi tre une cons quence de la fibromyalgie (un trouble non inflammatoire), de la douleur chronique, d'un mauvais sommeil, de la d pression, de l'an mie, de l'insuffisance cardiaque, de l'endocrinopathie ou de la malnutrition. Les troubles non inflammatoires peuvent tre li s un traumatisme (d chir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ure de la coiffe des rotateurs), une utilisation r p t e (bursite, tendinite), une d g n rescence ou une r paration inefficace (OA), un n oplasme (synovite villonodulaire pigment e) ou une amplification de la douleur (fibromyalgie). Les troubles non inflammatoires sont souvent caract ris s par une douleur sans gonflement synovial ni chaleur, l'absence de caract ristiques inflammatoires ou syst miques, des ph nom nes de gel diurne plut t que des raideurs matinales et des examens de laboratoire normaux (pour l' ge) ou n gatifs. L'identification de la nature du processus sous-jacent et du site de la plainte permettra l'examinateur de caract riser la pr sentation musculo-squelettique (par exemple, monarthrite inflammatoire aigu , douleur chronique non inflammatoire, douleur g n ralis e non articulaire), d'affiner les consid rations diagnostiques et d' valuer la n cessit d'un diagnostic imm diat ou Ant c dents rhumatismaux initiaux et examen physique pour d terminer 1. Est-ce articulaire ? 2. Elle peut tre aig e ou chronique. 3. L'inflammation est-elle pr sente ? 4. Combien/quelles articulations sont impliqu es ? Est-ce articulaire ?Condition non articulaire Consid rez Traumatisme/fracture Fibromyalgie Polymyalgie rhumatismale Bursite Tendinite Se plaint-il > 6 sem ? Aigu Chronique Envisager Arthrite aigu Arthrite infectieuse Goutte Pseudogout Arthrite r active Pr sentation initiale de l'arthrite chronique Arthrite inflammatoire chronique Combien d'articulations sont concern es ? Les articulations DIP, CMC1, de la hanche ou du genou sont-elles impliqu es ? Mono-/oligoarthrite inflammatoire chronique Consid rez Infection indolente Arthrite psoriasique Arthrite r active Polyarthrite inflammatoire chronique JIA pauciarticulaire L'atteinte est-elle sym trique ? Les joints PIP, MCP ou MTP sont-ils impliqu s ? Consid rer Rhumatisme psoriasique Arthrite r active Polyarthrite rhumato de Arthrose Non Oui Oui Non Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui >31 3 Peu susceptible d' tre de l'arthrose Envisager Ost on crose Arthrite de Charcot Arthrite chronique non inflammatoire Peu susceptible d' tre de la polyarthrite rhumato de Consid rez SLE Scl rodermie Polymyosite FIGUrE 393-1 Algorithme pour le diagnostic des affections musculo-squelettiques. Anapproachtoformulatingadifferentialdiagnosis(showninitalics).CMC,carpom tacarpien ;CRP, prot ine r active C ;DIP, interphalangienne distale ;ESR,s dimentation des rythrocytes ;JIA, arthrite juv nile idiopathique ; MCP,m tacarpophalangienne ; MTP,m tatarsophalangienne ;PIP, interphalangienne proximale ;PMR, polymyalgiarheumatica ;LED,syst miquelupus ryth mateux. L'inflammation est-elle pr sente ? 1. Y a-t-il une raideur matinale prolong e ? 2. Y a-t-il un gonflement des tissus mous ? 3. Y a-t-il des sympt mes syst miques ? 4. L'ESR ou la CRP est-elle lev e ? Approche de l'intervention th rapeutique en cas de troubles articulaires et musculo-squelettiques ou pour une observation continue. La figure 393-1 pr sente une approche algorithmique de l' valuation des patients pr sentant des troubles musculo-squelettiques. Cette approche repose sur des caract ristiques cliniques et historiques, plut t que sur des tests de laboratoire, pour diagnostiquer de nombreux troubles rhumatismaux courants. Une approche alternative plus adapt e consid rerait que la plupart des plaintes ont t rencontr es en premier lieu, en fonction de la fr quence dans les populations plus jeunes par rapport aux populations plus g es. Les causes les plus r pandues de troubles musculo-squelettiques sont illustr es la Fig. 393-2. tant donn que les traumatismes, les fractures, les syndromes de surutilisation et la fibromyalgie sont parmi les causes les plus fr quentes de douleurs articulaires, ceux-ci doivent tre pris en compte lors de la premi re rencontre. Si ces possibilit s sont exclues, d'autres troubles fr quents doivent tre envisag s en fonction de l' ge du patient. Par cons quent, les personnes de moins de 60 ans sont g n ralement touch es par des troubles de l'utilisation/des tensions r p titifs, la goutte (chez les hommes uniquement), la PR, la spondyloarthrite et, peu fr quemment, l'arthrite infectieuse. Les patients de plus de 60 ans sont fr quemment atteints d'arthrose, d'arthrite cristalline (goutte et pseudo-goutte), de polymyalgie rhumatismale, de fracture ost oporotique et, rarement, d'arthrite septique. Traumatisme/fracture Lombalgie ge <60 ans ge >60 ans Traumatismes r p t s (tendinite, bursite) Arthrose Goutte (hommes seulement) Goutte Pseudogoutte Polyarthrite rhumato de Polymyalgie rhumatismale Fracture ost oporotique Arthrite infectieuse (GC, virale, bact rienne, Lyme) Arthrite septique (bact rienne) Fibromyalgie FR QUENCE d' valuation orthop dique Plus Moins Psoriasique, Arthrite r active, Arthrite IBD FIGUrE 393-2 Algorithme pour la prise en co |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mpte des affections musculo-squelettiques les plus courantes. MII, maladie inflammatoire de l'intestin Ces affections sont entre 10 et 100 fois plus fr quentes que d'autres affections auto-immunes graves, telles que le LED, la scl rodermie, la polymyosite et la vascularite. D'autres caract ristiques historiques peuvent r v ler des indices importants pour le diagnostic. Des aspects du profil du patient, de la chronologie des plaintes, de l' tendue de l'implication conjointe et des facteurs d clencheurs peuvent fournir des informations importantes. Certains diagnostics sont plus fr quents dans diff rents groupes d' ge. Le LED et l'arthrite r active sont plus fr quents chez les jeunes, tandis que la fibromyalgie et la PR sont fr quentes l' ge moyen, et l'arthrose et la polymyalgie rhumatismale sont plus fr quentes chez les personnes g es. Le regroupement diagnostique est galement vident lorsque le sexe et la race sont pris en compte. La goutte, la spondylarthrite et la spondylarthrite ankylosante sont plus fr quentes chez les hommes, tandis que la PR, la fibromyalgie et le lupus sont plus fr quents chez les femmes. Les pr jug s raciaux peuvent tre vidents. Ainsi, la polymyalgie rhumatismale, l'art rite cellules g antes et la granulomatose avec polyang ite (GPA ; anciennement appel e granulomatose de Wegener) affectent g n ralement les Blancs, tandis que la sarco dose et le LED affectent plus souvent les Afro-Am ricains. L'agr gation familiale est plus fr quente avec la spondylarthrite ankylosante, la goutte et les ganglions d'Heberden de l'arthrose. La chronologie de la plainte est une caract ristique diagnostique importante et peut tre divis e en l'apparition, l' volution et la dur e. L'apparition de troubles tels que l'arthrite septique ou la goutte a tendance tre brutale, tandis que l'arthrose, la polyarthrite rhumato de et la fibromyalgie peuvent avoir des manifestations plus indolentes. Les plaintes des patients peuvent voluer diff remment et tre class es comme chroniques (OA), intermittentes (arthrite cristalline ou de Lyme), migratoires (rhumatisme articulaire aigu, arthrite gonococcique ou virale) ou additives (PR, rhumatisme psoriasique). Les troubles musculo-squelettiques sont g n ralement class s comme aigus ou chroniques en fonction d'une dur e des sympt mes inf rieure ou sup rieure 6 semaines, respectivement. Les arthropathies aigu s ont tendance tre infectieuses, induites par les cristaux ou r actives. Les affections chroniques comprennent les arthrites non inflammatoires ou immunologiques (par exemple, l'arthrose, la polyarthrite rhumato de) et les troubles non articulaires (par exemple, la fibromyalgie). L' tendue ou la r partition de l'implication articulaire est souvent informative. Les troubles articulaires sont class s en fonction du nombre d'articulations concern es, qu'elles soient mono-articulaires (une articulation), oligo-articulaires ou pauciarticulaires (deux ou trois articulations) ou poly-articulaires (quatre articulations ou plus). Bien que l'arthrite cristalline et infectieuse soit souvent mono- ou oligo-articulaire, l'arthrose et la polyarthrite rhumato de sont des troubles polyarticulaires. Les troubles non articulaires peuvent tre class s comme focaux ou g n ralis s. Les plaintes secondaires la tendinite ou au syndrome du canal carpien sont g n ralement focales, tandis que la faiblesse et la myalgie, caus es par la polymyosite ou la fibromyalgie, sont plus r pandues dans leur pr sentation. L'implication articulaire dans la PR a tendance tre sym trique et polyarticulaire. En revanche, la spondyloarthrite, l'arthrite r active, la goutte et le sarco de sont souvent asym triques et oligoarticulaires. L'arthrose et le rhumatisme psoriasique peuvent tre sym triques ou asym triques et oligo- ou polyarticulaires. Les membres sup rieurs sont fr quemment impliqu s dans la RA et la OA, tandis que l'arthrite des membres inf rieurs est caract ristique de l'arthrite r active et de la goutte leur apparition. L'atteinte du squelette axial est fr quente dans l'arthrose et la spondylarthrite ankylosante mais peu fr quente dans la PR, l'exception notable de la colonne cervicale. Les ant c dents cliniques doivent galement identifier les v nements pr cipitants, tels qu'un traumatisme (ost on crose, d chirure m niscale), l'administration de m dicaments (tableau 393-2), une infection ant c dente ou intercurrente (rhumatisme articulaire aigu, arthrite r active, h patite) ou des maladies pouvant avoir contribu la plainte du patient. Certaines comorbidit s peuvent avoir des cons quences musculo-squelettiques. Cela est particuli rement vrai pour le diab te sucr (syndrome du canal carpien), l'insuffisance r nale (goutte), la d pression ou l'insomnie (fibromyalgie), le my lome (lombalgie), le cancer (myosite) et l'ost oporose (fracture) ou lors de l'utilisation de certains m dicaments tels que les glucocortico des (ost on crose, arthrite septique) et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les diur tiques ou la chimioth rapie (goutte) (Tableau 393-2). Enfin, un examen rhumatismal approfondi des syst mes peut r v ler des informations diagnostiques utiles. Divers troubles musculo-squelettiques peuvent tre associ s des caract ristiques syst miques telles que fi vre (LED, infection), ruption cutan e (LED, rhumatisme psoriasique), anomalies des ongles (rhumatisme psoriasique ou arthrite r active), myalgies (fibromyalgie, myopathie induite par les statines ou les m dicaments), Quinidine, cim tidine, b ta-bloquants, quinolones, acyclovir chronique, interf rons, IL-2, nicardipine, vaccins, rifabutine, aromatase et inhibiteurs de la prot ase du VIH Glucocortico des, p nicillamine, hydroxychloroquine, AZT, lovastatine, simvastatine, atorvastatine, pravastatine, clofibrate, amiodarone, interf ron, IL-2, alcool, coca ne, paclitaxel, doc taxel, m sylate d'imatinib, colchicine, quinolones, cyclosporine, tacrolimus, inhibiteurs de prot ase Quinolones, glucocortico des, isotr tino ne, statines, injections de collag nase Diur tiques, aspirine, cytotoxiques, cyclosporine, alcool, moonshine, thambutol, boissons gazeuses contenant du fructose Hydralazine, proca namide, quinidine, ph nyto ne, carbamaz pine, m thyl-dopa, isoniazide, chlorpromazine, lithium, p nicillamine, t tracyclines, inhibiteurs du TNF, inhibiteurs de l'ECA, ticlopidine Inhibiteurs de la pompe protons, inhibiteurs des canaux calciques (diltiazem), inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs du TNF, terbinafine, interf rons ( et -1a), paclitaxel, doc taxel, HCTZ Glucocortico des, alcool, radiations, bisphosphonates Glucocortico des, h parine chronique, ph nyto ne Chlorure de vinyle, bl omycine, baricitinib, pentazocine, solvants organiques, carbidopa, tryptophane, huile de colza Allopurinol, amph tamines, coca ne (souvent adult r e par le l vamisole), thiazides, p nicillamine, propylthiouracile, mont lukast, inhibiteurs du TNF, vaccin contre l'h patite B, trim thoprime/sulfam thoxazole, minocycline, hydralazine Abr viations : ACE, enzyme de conversion de l'angiotensine ; AZT, zidovudine ; HCTZ, hydrochlorothiazide ; IL-2, interleukine 2 ; TNF, facteur de n crose tumorale. ou faiblesse (polymyosite, neuropathie). De plus, certaines affections sont associ es l'implication d'autres syst mes organiques, notamment les yeux (maladie de Beh et, sarco dose, spondyloarthrite), le tractus gastro-intestinal (scl rodermie, maladie inflammatoire de l'intestin), le tractus g nito-urinaire (arthrite r active, gonococc mie) ou le syst me nerveux (maladie de Lyme, vascularite). L'incidence des maladies rhumatismales augmente avec l' ge, de sorte que 58 % des personnes de plus de 65 ans auront des plaintes articulaires. Les troubles musculo-squelettiques chez les patients atteints d'hyperplasie ne sont pas diagnostiqu s. Les signes et les sympt mes peuvent tre insidieux, n glig s ou clips s par des comorbidit s. Ces difficult s sont aggrav es par la diminution de la fiabilit des tests de laboratoire chez les personnes g es, qui pr sentent souvent des r sultats anormaux non pathologiques. Par exemple, l'ESR peut tre lev de mani re trompeuse, et des tests positifs faible titre pour le facteur rhumato de et les anticorps antinucl aires (ANA) peuvent tre observ s chez jusqu' 15 % des patients g s. Bien que presque tous les troubles rhumatismaux touchent les personnes g es, les patients g riatriques sont particuli rement sujets l'arthrose, l'ost oporose, aux fractures ost oporotiques, la goutte, la pseudogoutte, la polymyalgie rhumatismale, la vascularite et aux troubles induits par les m dicaments (tableau 393-2). Les personnes g es doivent tre abord es de la m me mani re que les autres patients pr sentant des troubles musculo-squelettiques, mais en mettant l'accent sur l'identification des cons quences rhumatismales potentielles des comorbidit s m dicales et des th rapies. Les examens physicaux doivent identifier la nature du trouble musculo-squelettique ainsi que les maladies coexistantes qui peuvent influencer le diagnostic et le choix du traitement. L' valuation d'un patient hospitalis pr sentant des affections rhumatismales diff re de celle d'un patient ambulatoire, en raison d'une plus grande gravit des sympt mes, de pr sentations plus aigu s et d'une plus grande interaction des comorbidit s. Les patients atteints de troubles rhumatismaux ont tendance tre admis pour l'une des raisons suivantes : (1) apparition aigu de l'arthrite inflammatoire ; (2) maladie syst mique ou f brile non diagnostiqu e ; (3) traumatisme musculo-squelettique ; (4) exacerbation ou d t rioration d'une maladie auto-immune existante (par exemple, LED) ; ou (5) nouvelles comorbidit s m dicales (par exemple, v nement thrombotique, lymphome, infection) survenant chez des patients atteints d'un trouble rhumatismal tabli. Notamment, les patients rhumatismaux sont rarement, voire jamais admis en raison |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de douleurs g n ralis es ou d'anomalies s rologiques ou pour l'initiation de nouveaux traitements. L'arthrite inflammatoire monarticulaire aigu peut tre un signal d'alarme (p. ex., arthrite septique, goutte, pseudogoutte) qui n cessitera une arthrocent se et, l'occasion, une hospitalisation si une infection est suspect e. Cependant, la polyarthrite inflammatoire d'apparition r cente aura un diagnostic diff rentiel plus large (p. ex., polyarthrite rhumato de, arthrite li e l'h patite, maladie s rique, lupus induit par un m dicament, arthrite septique polyarticulaire) et peut n cessiter des examens de laboratoire cibl s plut t que des analyses de liquide synovial. Les patients atteints de troubles f briles multisyst miques n cessiteront l'exclusion des tiologies cristallines, infectieuses ou n oplasiques et une valuation guid e par le sympt me dominant/la d couverte avec la plus grande sp cificit . Les conditions dignes d'attention peuvent inclure la goutte ou la pseudogoutte, la vascularite (art rite cellules g antes chez les personnes g es ou polyart rite noueuse chez les patients plus jeunes), la maladie de Still l' ge adulte, le LED, le syndrome des anticorps antiphospholipides et la sarco dose. tant donn que le diagnostic erron de troubles du tissu conjonctif est fr quent, les patients qui pr sentent une affection rhumatismale pr existante signal e (par exemple, LED, PR, spondylarthrite ankylosante) doivent voir leur diagnostic confirm par des ant c dents minutieux, un examen physique et musculo-squelettique et un examen de leurs dossiers m dicaux. Il est important de noter que lorsque des patients atteints d'une maladie rhumatismale tablie sont admis l'h pital, ce n'est g n ralement pas pour un probl me m dical li leur maladie auto-immune, mais plut t parce qu'ils souffrent d'une affection f itheracomorbide ou d'une complication m dicamenteuse. Les patients atteints de troubles inflammatoires chroniques (p. ex., PR, LED, psoriasis) pr sentent un risque accru d'infection, d' v nements cardiovasculaires et de n oplasie. Certaines affections, telles que la goutte aigu , peuvent tre pr cipit es chez les patients hospitalis s par une intervention chirurgicale, une d shydratation ou d'autres v nements et doivent tre consid r es comme une condition amusculo-squelettique valu e. Enfin, les tests de laboratoire 2219 trop agressifs et non cibl s donneront souvent des r sultats anormaux mieux expliqu s par la ou les affections pr existantes du patient plut t que par une nouvelle maladie inflammatoire ou auto-immune. Le but de l'examen physique est de d terminer les structures impliqu es, la nature de la pathologie sous-jacente, les cons quences fonctionnelles du processus et la pr sence de manifestations syst miques ou extraarticulaires. Une connaissance de l'anatomie topographique est n cessaire pour identifier le ou les principaux sites d'atteinte et diff rencier les troubles articulaires des troubles non articulaires. L'examen musculo-squelettique d pend en grande partie d'une inspection minutieuse, d'une palpation et d'une vari t de man uvres physiques sp cifiques pour obtenir des signes diagnostiques (tableau 393-3). Bien que la plupart des articulations du squelette appendiculaire puissent tre examin es de cette mani re, une inspection et une palpation ad quates ne sont pas possibles pour de nombreuses articulations axiales (par exemple, zygapophysaires) et inaccessibles (par exemple, sacro-iliaques ou de la hanche). Pour de telles articulations, on s'appuie davantage sur des man uvres et des images sp cifiques pour l' valuation. L'examen des articulations impliqu es et non impliqu es d terminera si la douleur, la chaleur, l' ryth me ou l'enflure sont pr sents. Le lieu et le niveau de douleur provoqu s par la palpation ou le mouvement doivent tre quantifi s. Une norme serait de compter le nombre d'articulations sensibles la palpation de 28 articulations facilement examin es (interphalangiennes proximales, m tacarpophalangiennes, poignets, coudes, paules et genoux). De m me, le nombre d'articulations enfl es (0 28) peut tre compt et enregistr . Un examen attentif doit faire la distinction entre un v ritable gonflement articulaire (caus par une hypertrophie osseuse, un panchement synovial ou une prolif ration) et une atteinte non articulaire (ou p riarticulaire), qui s' tend g n ralement au-del des marges articulaires normales. L' panchement synovial peut tre distingu de l'hypertrophie synoviale ou de l'hypertrophie osseuse par palpation ou man uvres sp cifiques. Par exemple, les panchements du genou petits mod r s peuvent tre identifi s par le signe de renflement ou ballottement des rotules . Les panchements bursaux (par exemple, les panchements de l'olecranon ou de la bourse pr patellaire) sont souvent focaux, p riarticulaires, recouvrent les pro minences osseuses et fluctuent avec des fronti res bien d finies. La stabilit articulaire |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peut tre valu e en stabilisant l'articulation proximale, par palpation et par l'application d'une contrainte manuelle sur l'appendice distal. Subluxation ou luxation, qui peut tre secondaire un traumatisme, m canique ou inflammatoire Une sensation vibratoire ou cr pitante palpable (moins souvent audible) provoqu e par le mouvement des articulations ; le cr pitus articulaire fin est courant et souvent insignifiant dans les grosses articulations ; le cr pitus articulaire grossier indique des changements cartilagineux et d g n ratifs avanc s (comme dans l'arthrose) Modification de l'alignement des articulations de telle sorte que les surfaces d'articulation se rapprochent incompl tement D placement anormal des surfaces d'articulation de sorte que les surfaces ne sont pas en contact Amplitude articulaire Pour les articulations diarthrodiales, l'arc de mouvement mesurable travers lequel l'articulation se d place dans un seul plan Perte de mouvement complet r sultant d'une r sistance fixe caus e soit par un spasme tonique du muscle (r versible), soit par une fibrose des structures p riarticulaires (permanente) Forme ou taille anormale r sultant d'une hypertrophie osseuse, d'un mauvais alignement des structures articulaires ou de dommages aux structures de soutien p riarticulaires Inflammation des entheses (insertions tendineuses ou ligamentaires sur Approche des troubles articulaires et musculo-squelettiques 2220 causes, peuvent tre valu es par inspection et palpation. Le gonflement ou le volume des articulations peut tre valu par palpation. La distension de la capsule articulaire provoque g n ralement une douleur et un largissement ou une fluctuation vidents. Le patient tentera de minimiser la douleur en maintenant l'articulation dans la position de moindre pression intra-articulaire et de plus grand volume, g n ralement une flexion partielle. Pour cette raison, les panchements inflammatoires peuvent donner lieu des contractures de flexion. Cliniquement, cela peut tre d tect comme un gonflement fluctuant ou squishy dans les grosses articulations et une compressibilit semblable celle du raisin dans les petites articulations. L'inflammation peut entra ner des d formations de flexion fixes ou une diminution de l'amplitude de mouvement, en particulier lors de l'extension, lorsque la pression intra-articulaire est augment e. L'amplitude de mouvement active et passive doit tre valu e dans tous les plans, avec comparaison controlat rale. Un goniom tre peut tre utilis pour quantifier l'arc de mouvement. Chaque articulation doit tre manipul e passivement tout au long de son amplitude de mouvement (y compris, le cas ch ant, flexion, extension, rotation, abduction, adduction, flexion lat rale, inversion, version, supination, pronation, d viation m diale/lat rale et dorsiflexion plantaire ou). Une amplitude de mouvement extr me peut tre observ e avec le syndrome d'hypermobilit , avec des douleurs articulaires et un rel chement du tissu conjonctif, souvent associ s au syndrome d'Ehlers-Danlos ou de Marfan. La limitation des mouvements est souvent caus e par une inflammation, un panchement, une douleur, une d formation, une contracture ou une restriction due des causes neuromyopathiques. Si le mouvement passif d passe le mouvement actif, un processus p riarticulaire (par exemple, une tendinite, une rupture du tendon ou une myopathie) doit tre envisag . Les contractures peuvent refl ter une inflammation synoviale ant rieure ou un traumatisme. Le cr pitus articulaire mineur est fr quent pendant la palpation et les man uvres articulaires, mais n'indique qu'une d g n rescence importante du cartilage mesure qu'il devient plus grossier (par exemple, l'arthrose). La d formation articulaire indique g n ralement un processus pathologique permanent ou agressif. Les d formations peuvent r sulter d'une destruction ligamentaire, d'une contracture des tissus mous, d'un largissement osseux, d'une ankylose, d'une maladie rosive, d'une subluxation, d'un traumatisme ou d'une perte de proprioception. L'examen de la musculature documentera la force, l'atrophie, la douleur ou les spasmes. La faiblesse musculaire appendiculaire doit tre caract ris e comme proximale ou distale. La force musculaire doit tre valu e en observant les performances du patient (par exemple, marcher, se lever d'une chaise, saisir, crire). La force peut galement tre valu e sur une chelle de 5 points : 0 pour aucun mouvement ; 1 pour le mouvement de trace ou la contraction ; 2 pour le mouvement avec la gravit limin e ; 3 pour le mouvement contre la gravit seulement ; 4 pour le mouvement contre la gravit et la r sistance ; et 5 pour la force normale. L'examinateur doit valuer l'implication non articulaire ou p riarticulaire souvent n glig e, en particulier lorsque les plaintes articulaires ne sont pas tay es par des r sultats objectifs se r f rant la capsule articulaire. L'identificat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion de la douleur des tissus mous/non articulaire emp chera des valuations suppl mentaires injustifi es et souvent co teuses. Des man uvres sp cifiques peuvent r v ler des anomalies non articulaires courantes, telles qu'un syndrome du canal carpien (qui peut tre identifi par le signe de Tinel ou de Phalen). D'autres exemples d'anomalies des tissus mous comprennent la bursite ol cr nienne, l' picondylite (par exemple, le coude de tennis), l'enth site (par exemple, la tendinite d'Achille) et les points de d clenchement sensibles associ s la fibromyalgie. Bien que tous les patients doivent tre valu s de mani re logique et approfondie, de nombreux cas de troubles musculo-squelettiques focaux sont caus s par des troubles fr quemment rencontr s qui pr sentent un sch ma pr visible d'apparition, d' volution et de localisation ; ils peuvent souvent tre diagnostiqu s imm diatement sur la base d'informations historiques limit es et de man uvres ou de tests s lectionn s. Bien que presque toutes les articulations puissent tre abord es de cette mani re, l' valuation de quatre r gions anatomiques communes impliqu es - la main, l' paule, la hanche et le genou - est examin e ici. La douleur focale ou unilat rale de la main peut r sulter d'un traumatisme, d'une surutilisation, d'une infection ou d'une arthrite r active ou induite par les cristaux. En revanche, les plaintes bilat rales des mains sugg rent g n ralement une tiologie d g n rative (p. ex., arthrose), syst mique ou inflammatoire/immunitaire (p. ex., polyarthrite rhumato de). La distribution ou le motif de l'atteinte articulaire est tr s vocateur de certains troubles (Fig. 393-3). Ainsi, l'arthrose (ou arthrite d g n rative) peut se manifester par des douleurs articulaires interphalangiennes distales (DIP) et proximales interphalangiennes (PIP) avec une hypertrophie osseuse suffisante pour produire les ganglions d'Heberden et de Bouchard, respectivement. Douleur, avec ou sans gonflement osseux, 1 re CMC : t nosynovite de l'OA de Quervain Poignet : PR, pseudo-goutte, arthrite gonococcique, arthrite juv nile, syndrome du canal carpien FIGUrE 393-3 Sites d'atteinte de la main ou du poignet et leur potentialit DIP : OA, arthrite psoriasique ou r active PIP : arthrose, lupus ryth mateux diss min , polyarthrite rhumato de, rhumatisme psoriasique MCP : associations de la PR, de la pseudo-goutte et de l'h mochromatose. CMC, carpom tacarpien ; DIP, interphalangien distal ; MCP, m tacarpophalangien ; OA, arthrose ; PIP, interphalangien proximal ; PR, polyarthrite rhumato de ; LED, lupus ryth mateux diss min . (De JJ Cush et al : Evaluation of musculoskeletal complaints, in Rheumatology : Diagnosis and Therapeutics, 2nd ed, JJ Cush et al [eds]. Philadelphie, Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 3 20. Utilis avec la permission du Dr John J. Cush.) impliquant la base du pouce (premi re articulation carpom tacarpienne) est galement tr s vocateur de l'arthrose. En revanche, la PR a tendance provoquer une atteinte polyarticulaire sym trique de la PIP, des articulations m tacarpo-phalangiennes (MCP), intercarpiennes et carpom tacarpiennes (poignet) avec douleur et hypertrophie du tissu synovial palpable. Le rhumatisme psoriasique peut imiter le sch ma d'atteinte articulaire observ dans l'arthrose (articulations DIP et PIP), mais peut se distinguer par la pr sence de signes inflammatoires ( ryth me, chaleur, gonflement synovial), avec ou sans atteinte carpienne, piq res d'ongles ou onycholyse. Alors que les subluxations lat rales ou m diales au niveau des articulations PIP ou DIP sont tr s probablement dues une arthrose inflammatoire ou un rhumatisme psoriasique, les d formations dorsales ou ventrales (col de cygne ou boutonni res) sont typiques de la PR. L'h mochromatose doit tre envisag e lorsque des changements d g n ratifs (hypertrophie osseuse) sont observ s aux deuxi me et troisi me articulations MCP avec une chondrocalcinose radiographique associ e ou une arthrite pisodique et inflammatoire du poignet. La dactylite se manifeste par un gonflement des tissus mous de l'ensemble du doigt et peut avoir une apparence de saucisse. Les causes courantes de dactylite comprennent l'arthrite psoriasique, la spondyloarthrite, la spondylarthrite juv nile, la maladie mixte du tissu conjonctif, la scl rodermie, la sarco dose et la dr panocytose. Un gonflement des tissus mous sur le dos de la main et du poignet peut sugg rer un t nosynovite tendineuse inflammatoire possiblement caus e par une infection gonococcique, la goutte ou l'arthrite inflammatoire (par exemple, la PR). La t nosynovite est sugg r e par une chaleur localis e, un gonflement ou un d me par piq res et peut tre confirm e lorsque le gonflement des tissus mous suit un mouvement tendineux, tel que la flexion et l'extension des doigts, ou lorsque la douleur est induite lors de l' tirement des gaines tendineuses des extenseurs (flexion des doigts distaux par rapport aux arti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | culations MCP et maintien du poignet dans une position fixe et neutre). Une douleur focale au poignet localis e l'aspect radial peut tre caus e par une t nosynovite de de Quervain r sultant d'une inflammation de la ou des gaines tendineuses impliquant l'abducteur pollicis longus ou l'extenseur pollicis brevis (Fig. 393-3). Cela r sulte g n ralement d'une surutilisation ou suit une grossesse et peut tre diagnostiqu avec le test de Finkelstein. Un r sultat positif est pr sent lorsque la douleur radiale au poignet est induite apr s que le pouce soit fl chi et plac l'int rieur d'un poing serr et que le patient d vie activement la main vers le bas avec une d viation cubitale au poignet. Le syndrome du canal carpien est un autre trouble courant du membre sup rieur et r sulte de la compression du nerf m dian dans le canal carpien. Les manifestations comprennent une douleur au poignet qui peut irradier avec une paresth sie au pouce, aux deuxi me et troisi me doigts et la moiti radiale du quatri me doigt et, parfois, une atrophie de la musculature th narienne. Le syndrome du canal carpien est couramment associ la grossesse, l' d me, aux traumatismes, l'arthrose, l'arthrite inflammatoire et aux troubles infiltrants (p. ex., amylose). Le diagnostic peut tre sugg r par un signe de Tinel ou de Phalen positif. chaque test, la paresth sie dans une distribution nerveuse m diane est induite ou augment e en frappant l'aspect volontaire du poignet (signe de Tinel) ou en pressant les surfaces extenseurs des deux poignets fl chis l'un contre l'autre (signe de Phalen). La faible sensibilit et la sp cificit mod r e de ces tests peuvent n cessiter un test de la vitesse de conduction nerveuse pour confirmer un diagnostic suspect. Lors de l' valuation des troubles de l' paule, l'examinateur doit noter soigneusement tout ant c dent de traumatisme, de fibromyalgie, d'infection, de maladie inflammatoire, de risques professionnels ou de maladie cervicale ant rieure. En outre, le patient doit tre interrog sur les activit s ou les mouvements qui provoquent des douleurs l' paule. Alors que l'arthrite est sugg r e par une douleur au mouvement dans tous les plans, une douleur avec un mouvement actif sp cifique sugg re un processus p riarticulaire (non articulaire). La douleur l' paule peut tre l'origine des articulations oracromio-claviculaires intheglenohum rales, de la bourse sous-acromiale (sous-delto de), des tissus mous p riarticulaires (par exemple, fibromyalgie, d chirure/tendinite de la coiffe des rotateurs) ou de la colonne cervicale (Fig. 393-4). La douleur l' paule est fr quemment r f r e partir de la colonne cervicale, mais peut galement tre r f r e partir de l sions intrathoraciques (par exemple, une tumeur de Pancoast) ou d'une maladie de la v sicule biliaire, h patique ou diaphragmatique. Ces m mes causes visc rales peuvent galement se manifester par une douleur scapulaire focale. La fibromyalgie doit tre suspect e FIGUrE 393-4 Origines de la douleur l' paule. Le diagramme sch matique de l' paule indique avec des fl ches les origines anatomiques de la douleur l' paule. lorsque la douleur gl no-hum rale est accompagn e de douleurs p riarticulaires diffuses (c.- -d. 2221 points douloureux sous-acromiaux, bicipitaux) et de points sensibles (c.- -d. trap ze ou supraspinatus). L' paule doit tre soumise toute sa gamme de mouvements de mani re active et passive (withexaminerassistance) : flexion avant, extension, abduction, adduction et rotation interne et externe. L'inspection manuelle des structures p riarticulaires fournira souvent des informations diagnostiques importantes. L'atteinte gl no-hum rale est mieux d tect e en pla ant le pouce sur l'articulation gl no-hum rale juste m diale et inf rieure au processus coraco de et en appliquant une pression ant rieure tout en faisant tourner la t te hum rale l'int rieur et l'ext rieur. Une douleur localis e dans cette r gion est r v latrice d'une pathologie gl no-hum rale. L' panchement synovial ou le tissu est rarement palpable mais, s'il est pr sent, peut sugg rer une infection, une PR, une amylose ou une d chirure aigu de la coiffe des rotateurs. L'examinateur doit appliquer une pression manuelle directe sur la bourse sous-acromiale qui se trouve lat ralement et imm diatement sous l'acromion (Fig. 393-4). La bursite sous-acromiale est une cause fr quente de douleurs l' paule. Ant rieurement la bourse sous-acromiale, le tendon bicipital traverse le sillon bicipital. Ce tendon est mieux identifi en le palpant dans sa rainure lorsque le patient fait pivoter l'hum rus l'int rieur et l'ext rieur. Une pression directe sur le tendon peut r v ler une douleur indiquant une tendinite bicipitale. La palpation de l'articulation acromio-claviculaire peut r v ler une douleur locale, une hypertrophie osseuse ou, rarement, un gonflement synovial. Dans ce cas, OAandRA affecte g n ralement l'articulation acromio-cla |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | viculaire, l'arthrose implique rarement l'articulation gl no-hum rale, moins qu'il n'y ait une cause traumatique ou professionnelle. La tendinite ou la d chirure de la coiffe des rotateurs est une cause tr s fr quente de douleur l' paule. Pr s de 30 % des personnes g es auront des douleurs l' paule, avec une tendinite ou une d chirure de la coiffe des rotateurs comme cause principale. La coiffe des rotateurs est form e de quatre tendons qui attachent l'omoplate l'hum rus proximal (tendons supraspinatus, infraspinatus, teres minor et subscapularis). Parmi ceux-ci, le muscle supra- pineux est le plus souvent endommag . La tendinite de la coiffe des rotateurs est sugg r e par la douleur lors de l'abduction active (mais pas passive), la douleur sur le muscle delto de lat ral, la douleur nocturne et les signes vidents de pr hension (douleur avec les activit s du bras sup rieur). Le test Neer d'impact est effectu par l'examinateur levant le bras du patient en flexion forc e tout en stabilisant et en emp chant la rotation de l'omoplate. Un signe positif est pr sent si la douleur se d veloppe avant 180 de flexion vers l'avant. La d chirure de la coiffe des rotateurs est fr quente chez les personnes g es et r sulte souvent d'un traumatisme ; elle peut se manifester de la m me mani re que la tendinite. Le test du bras tombant est anormal avec une pathologie supra- pineuse et est d montr par un abduction passive du bras 90 par l'examinateur. Si le patient est incapable de tenir le bras activement ou incapable d'abaisser le bras lentement sans tomber, le test est positif. La tendinite ou la d chirure de la coiffe des rotateurs est mieux confirm e par imagerie par r sonance magn tique (IRM) ou chographie. La douleur au genou peut r sulter de processus intra-articulaires (OA, RA) ou p ri-articulaires (ans rine bursite, tension ligamentaire collat rale) ou tre r f r e partir d'une pathologie de la hanche. Une histoire minutieuse doit d limiter la chronologie de la plainte du genou et indiquer s'il existe des conditions pr disposantes, un traumatisme ou des m dicaments qui pourraient sous-tendre la plainte. Par exemple, la maladie f moro-patellaire (par exemple, l'arthrose) peut causer des douleurs ant rieures au genou qui s'aggravent avec la mont e des escaliers. L'observation de la d marche du patient est galement importante. Le genou doit tre soigneusement inspect en position verticale (en portant le poids) et en position couch e pour d tecter tout gonflement, ryth me, malalignement, traumatisme visible, atrophie musculaire et cart de longueur de jambe. Le malalignement le plus courant du genou est le genu varum (jambes avant) ou le genu valgum (genoux frapp s) r sultant d'une perte asym trique du cartilage m dialement ou lat ralement. Le gonflement osseux de l'articulation du genou r sulte g n ralement de modifications osseuses hypertrophiques observ es avec des troubles tels que l'arthrose et l'arthropathie neuropathique. Un gonflement caus par une hypertrophie de la synoviale ou un panchement synovial peut se manifester par un largissement fluctuant, votable ou des tissus mous dans la poche suprapatellaire (r flexion suprapatellaire de la cavit synoviale) ou dans les r gions lat rales et m diales de la rotule. Les panchements synoviaux peuvent galement tre d tect s en pla ant la rotule vers le bas en direction de la rainure f morale ou en provoquant un signe de renflement . Avec le genou tendu, l'examinateur doit comprimer manuellement, ou lait , le liquide synovial vers le bas de la poche suprapatellaire et lat ralement aux rotules. Le Approche des troubles articulaires et musculo-squelettiques 2222 L'application d'une pression manuelle lat rale la rotule peut provoquer un d placement observable du liquide synovial (renflement) vers l'aspect m dial. L'examinateur doit noter que cette man uvre n'est efficace que pour d tecter les panchements petits mod r s (<100 ml). Les troubles inflammatoires tels que la PR, la goutte, la pseudo-goutte et l'arthrite psoriasique peuvent impliquer l'articulation du genou et produire une douleur, une raideur, un gonflement ou une chaleur importants. Un kyste poplit ou de Baker peut tre palp avec le genou partiellement fl chi et est mieux vu post rieurement avec le patient debout et les genoux compl tement tendus pour visualiser un gonflement ou une pl nitude poplit isol e ou unilat rale. La bursite anserine est une cause p riarticulaire souvent manqu e de douleur au genou chez l'adulte. La pes anserine bursa sous-tend l'insertion des tendons conjoints (sartorius, gracilis, semitendinosus) sur le tibia proximal ant rom dial et peut tre douloureuse la suite d'un traumatisme, d'une surutilisation ou d'une inflammation. Il est souvent sensible chez les patients atteints de fibromyalgie, d'ob sit et d'arthrose du genou. D'autres formes de bursite peuvent galement se pr senter sous forme de douleur au genou. La bourse pr pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tellaire est superficielle et situ e sur la partie inf rieure de la rotule. La bourse infrapatellaire est plus profonde et se trouve sous le ligament rotulien avant son insertion sur le tubercule tibial. Un d rangement interne du genou peut r sulter d'un traumatisme ou de processus d g n ratifs. Les l sions du cartilage m niscal (m dial ou lat ral) se pr sentent fr quemment comme des douleurs chroniques ou intermittentes au genou. Une telle blessure doit tre suspect e lorsqu'il y a des ant c dents de traumatisme, d'activit sportive ou d'arthrite chronique du genou, et lorsque le patient pr sente des sympt mes de blocage ou de c dage du genou. Avec le genou fl chi 90 et le pied du patient sur la table, la douleur provoqu e lors de la palpation sur la ligne d'articulation ou lorsque le genou est sollicit lat ralement ou m dialement peut sugg rer une d chirure m niscale. Un test McMurray positif peut galement indiquer une d chirure m niscale. Toperformthistest, thekneeisfirstflexedat90 ,etthelegisthen tendu alors que l'extr mit inf rieure est simultan ment serr e m dialement ou lat ralement. Un clic douloureux pendant la rotation vers l'int rieur peut indiquer une d chirure du m nisque lat ral, et une douleur pendant la rotation vers l'ext rieur peut indiquer une d chirure du m nisque m dial. Enfin, les l sions des ligaments crois s doivent tre soup onn es d'apparition aigu de douleur, ventuellement d'enflure, d'ant c dents de traumatisme ou d'aspiration de liquide synovial extr mement sanglante. L'examen des ligaments crois s est mieux r alis en licitant un signe de tiroir. Avec le patient couch , le genou doit tre partiellement fl chi et le pied stabilis sur la surface d'examen. L'examinateur doit tenter manuellement de d placer le tibia vers l'avant ou vers l'arri re par rapport au f mur. Si un mouvement ant rieur est d tect , des l sions du ligament crois ant rieur sont probables. Inversement, un mouvement post rieur important peut indiquer des l sions crois es post rieures. La comparaison controlat rale aidera l'examinateur d tecter un mouvement ant rieur ou post rieur important. La hanche est mieux valu e en observant la d marche du patient et en valuant son amplitude de mouvement. La grande majorit des patients signalant une douleur la hanche localisent leur douleur unilat ralement la musculature fessi re de l'enth site post rieure (Fig. 393-5). Une telle douleur a tendance rayonner vers le bas de l'aspect post ro-lat ral de la cuisse et peut ou non tre associ e V ritable douleur la hanche, avec des plaintes de lombalgie. Cette pr -sentation r sulte fr quemment d'une arthrite d g n rative de la colonne lombo-sacr e ou des disques et suit g n ralement une distribution dermatomique Meralgia avec atteinte des racines nerveuses entre L4 et S1. La sciatique est caus e par l'impact du nerf L4, L5 ou S1 (c.- -d. d'une hernie discale) et se manifeste par une douleur neuropathique unilat rale s' tendant de la r gion fessi re jusqu' la jambe post ro-lat rale jusqu'au pied. Certaines personnes localisent plut t leur douleur la hanche lat ralement la zone recouvrant la bourse trochant rienne. En raison de la profondeur de cette bourse, l'enflure et la chaleur sont FIGUrE 393-5 Origines de la douleur la hanche et des dysesth sies. (De JJ Cush et al : Evaluation of mus-usually absent. Diagnostic of trochanteric bursitis culoskeletal complaints, in Rheumatology : Diagnosis and Therapeutics, 2nd ed, JJ Cush et al [eds]. or enthesitis can be confirmed by inducing point Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 3 20. Utilis avec la permission du Dr John tendresse sur la bourse trochant rienne. Gluteal J. Cush.) et la douleur trochant rienne sont des r sultats courants dans la fibromyalgie. L'amplitude des mouvements peut tre limit e par la douleur. La douleur dans l'articulation de la hanche est moins fr quente et a tendance tre situ e l'avant, sur le ligament inguinal ; elle peut irradier m dialement l'aine. Rarement, iliopsoas bursitis peut imiter une v ritable douleur articulaire de la hanche. Le diagnostic d'iliopsoas bursite peut tre sugg r par l'histoire du traumatisme ou de l'arthrite inflammatoire. La douleur associ e l'iliopsoas bursite est localis e l'aine ou la cuisse ant rieure et tend s'aggraver avec l'hyperextension de la hanche ; de nombreux patients pr f rent fl chir et faire pivoter la hanche vers l'ext rieur pour r duire la douleur d'une bourse distendue. La grande majorit des troubles musculo-squelettiques peuvent tre facilement diagnostiqu s par un historique complet et un examen physique. Un objectif suppl mentaire de la rencontre initiale est de d terminer si des investigations suppl mentaires ou un traitement imm diat sont n cessaires. Une valuation suppl mentaire est indiqu e avec : (1) des conditions monarticulaires ; (2) des conditions traumatiques ou inflammatoires ; (3) la pr sence de r sult |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ats neurologiques ; (4) des manifestations syst miques ; ou (5) des sympt mes chroniques (>6 semaines) et une absence de r ponse aux mesures symptomatiques. L' tendue et la nature de l'investigation suppl mentaire doivent tre dict es par les caract ristiques cliniques et le processus pathologique suspect . Les tests de laboratoire doivent tre utilis s pour confirmer un diagnostic clinique sp cifique et ne pas tre utilis s pour d pister ou valuer les patients souffrant de troubles rhumatismaux vagues. L'utilisation aveugle de vastes batteries de tests de diagnostic et de proc dures radiographiques est rarement un moyen utile ou rentable d' tablir un diagnostic. Outre la num ration formule sanguine compl te, y compris la globule blanche (WBC) et la num ration diff rentielle, l' valuation de routine doit inclure la d termination d'un r actif en phase aigu tel que l'ESR ou la CRP, qui peut tre utile pour discriminer les troubles inflammatoires des troubles non inflammatoires. Les deux sont peu co teux, faciles obtenir et peuvent tre lev s avec une infection, une inflammation, des troubles auto-immuns, une n oplasie, une grossesse, une insuffisance r nale, un ge avanc ou une hyperlipid mie. Une l vation extr me des r actifs de phase aigu (CRP, ESR) est rarement observ e sans signe de maladie grave (par exemple, septic mie, pleurop ricardite, polymyalgie rhumatismale, art rite cellules g antes, maladie de Still chez l'adulte). Les d terminations de l'acide urique s rique sont utiles dans le diagnostic de la goutte et dans le suivi de la r ponse au traitement par abaissement de l'urate. L'acide urique, produit final du m tabolisme des purines, est principalement excr t dans l'urine. Les valeurs s riques varient de 238 516 mol/L (4,0-8,6 mg/dL) chez les hommes ; les valeurs plus faibles (178-351 mol/L [3,0-5,9 mg/dL]) observ es chez les femmes sont caus es par les effets uricosuriques des strog nes. Les taux urinaires d'acide urique sont normalement <750 mg par 24 h. Bien que l'hyperuric mie (en particulier les niveaux > 535 mol/L[9 mg/dL])soit associ e une incidence accrue de goutte et de n phrolithiase, les niveaux peuvent ne pas tre corr l s la gravit de la maladie articulaire. Les taux d'acide urique (et le risque de goutte) peuvent tre augment s par des erreurs inn es du m tabolisme (syndrome de Lesch-Nyhan), des tats pathologiques (insuffisance r nale, maladie my loprolif rative, psoriasis) ou des m dicaments (alcool, traitement cytotoxique, thiazidiques). Bien que presque tous les patients atteints de goutte pr senteront une hyperuric mie un moment donn au cours de leur maladie, jusqu' 50 % des patients pr sentant une crise de goutte aigu auront des taux s riques d'acide urique normaux. La surveillance de l'acide urique s rique peut tre utile pour valuer la r ponse au traitement anti-urate ou la chimioth rapie, l'objectif cible tant un urate s rique <6 mg/dL. Les tests s rologiques pour le facteur rhumato de (RF), les anticorps anticitrullin s cycliques (CCP ou ACPA), les ANA, les taux de compl ment, les anticorps cytoplasmiques de Lyme et des antin utrophiles (ANCA) ou le titre d'antistreptolysine O (ASO) ne doivent tre effectu s que lorsqu'il existe des preuves cliniques sugg rant sp cifiquement un diagnostic associ , car ils ont une faible valeur pr dictive lorsqu'ils sont utilis s pour le d pistage, en particulier lorsque la probabilit de pr -test est faible. Pour la plupart d'entre eux, il n'y a aucune valeur des tests s rologiques r p t s ou en s rie. Bien que 4 5 % d'une population en bonne sant auront des tests positifs pour la RF et les ANA, seulement 1 % et <0,4 % de la population auront des ARA ou des ELS, respectivement. Le RF IgM (auto-anticorps contre la partie Fc de l'IgG) est pr sent chez 80 % des patients atteints de RAandmayalsobeseen faible titre chez les patients atteints d'infections chroniques (tuberculose, l pre, h patite) ; d'autres maladies auto-immunes (LED, syndrome de Sj gren) ; et de maladies pulmonaires, h patiques ou r nales chroniques. Lors de l'examen de la PR, les anticorps RF et anti-CCP s riques doivent tre obtenus car ils sont compl mentaires. Les deux sont relativement sensibles, mais les anticorps CCP sont plus sp cifiques que les RF. Dans la PR, la pr sence d'anticorps anti-CCP et RF peut indiquer un risque plus lev de polyarthrite rosive plus s v re. Les ANA sont pr sents chez presque tous les patients atteints de LED et peuvent galement tre observ s chez les patients atteints d'autres maladies auto-immunes (polymyosite, scl rodermie, syndrome des antiphospholipides, syndrome de Sj gren), de lupus induit par un m dicament (tableau 393-2), de troubles h patiques ou r naux chroniques et d' ge avanc . On trouve des ANA positifs chez 5 % des adultes et jusqu' 14 % des personnes g es ou atteintes de maladies chroniques. Le test ANA est tr s sensible mais peu sp cifique du lupus, car seulement 1 2% de tou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s les r sultats positifs seront caus s par le lupus seul. L'interpr tation d'un test ANA positif peut d pendre de l'ampleur du titre et du sch ma observ par microscopie immunofluorescence (Tableau 393-4). Les motifs diffus et tachet s sont les moins sp cifiques, tandis qu'un motif p riph rique, ou RIM (li aux auto-anticorps contre l'ADN [natif] double brin) est tr s sp cifique et voque le lupus. Des sch mas centrom riques sont observ s chez les patients avec un nombre limit Abr viations : ANA, anticorps antinucl aire ; CR TE, calcinose, ph nom ne de Raynaud, atteinte oesophagienne, scl rodactylie et t langiectasie ; MCTD, maladie mixte du tissu conjonctif ; PSS, scl rose syst mique progressive ; SCLE, lupus ryth mateux cutan subaigu ; LED, lupus ryth mateux syst mique. scl rodermie (calcinose, ph nom ne de Raynaud, atteinte oesophagienne-2223 ment, scl rodactylie, syndrome de t langiectasie [CR TE]) ou scl rose biliaire primitive, et des sch mas nucl olaires peuvent tre observ s chez les patients atteints de scl rose syst mique diffuse ou de myosite inflammatoire. L'aspiration et l'analyse du liquide synovial sont toujours indiqu es dans la monarthrite aigu ou lorsqu'une arthropathie infectieuse ou induite par les cristaux est suspect e. Le liquide synovial peut faire la distinction entre les processus non inflammatoires et inflammatoires en analysant l'apparence, la viscosit et le nombre de cellules. Les tests de fluidglucose synovial, de prot ines, de lactate d shydrog nase, d'acide lactique ou d'auto-anticorps ne sont pas recommand s car ils n'ont aucune valeur diagnostique. Le liquide synovial normal est clair ou de couleur paille p le et visqueux, principalement en raison des niveaux lev s de Acide hyaluronique Le liquide synovial non inflammatoire est clair, visqueux et de couleur ambr e, avec un nombre de globules blancs <2000/ L et une pr dominance de cellules mononucl aires. La viscosit du liquide synovial est valu e en exprimant le liquide de la seringue une goutte la fois. Normalement, il y a un effet de cordage, avec une longue queue derri re chaque goutte synoviale. panchements caus s par OAor traumawillhavenormalviscosity. Le liquide inflammatoire est trouble et jaune, avec une augmentation du nombre de globules blancs (2000-50 000/ L) et une pr dominance de leucocytes polymorphonucl aires. Le liquide inflammatoire a une viscosit r duite, une diminution de l'hyaluronate et peu ou pas de queue apr s chaque goutte de liquide synovial. De tels panchements se trouvent dans la PR, la goutte et les arthritiques inflammatoires.Septicfluidisopaqueandpurulents, avec un nombre de globules blancs g n ralement >50 000/ L, une pr dominance de leucocytes polymorphonucl aires (>75 %) et une faible viscosit . Ces panchements sont typiques de l'arthrite septique, mais peuvent galement survenir avec la PR ou la goutte. En outre, le liquide synovial h morragique peut tre observ avec un traumatisme, une h marthrose ou une arthrite neuropathique. Un algorithme d'aspiration et d'analyse du liquide synovial est illustr la Fig. 393-6. Le liquide synovial doit tre analys imm diatement pour l'apparence, la viscosit et le nombre de cellules. Les cristaux d'urate monosodique (observ s dans la goutte) sont observ s par microscopie polaris e et sont longs,en forme d'aiguille, n gativement r fractaires et habituellement intracellulaires. Dans la chondrocalcinose et la pseudogoutte, les cristaux de dihydrate de pyrophosphate de calcium sont g n ralement courts, de forme rhombo de et positivement bir fringents. Chaque fois qu'une infection est suspect e, le liquide synovial doit tre color la Gram et cultiv de mani re appropri e. En cas de suspicion d'arthrite gonococcique, des tests d'amplification des acides nucl iques doivent tre utilis s pour d tecter une infection Chlamydia trachomatis ou N. gonorrhoeae. Liquide synovial provenant de patients atteints de monarthrite chroniquehouldalsobeculturedpour M. tuberculosis et les champignons. Enfin, il convient de noter que l'arthrite induite par les cristaux et l'arthrite septique se produisent parfois ensemble dans la m me articulation. La radiographie conventionnelle a t un outil pr cieux dans le diagnostic et la stadification des troubles articulaires. Les radiographies simples sont les plus appropri es et les plus rentables lorsqu'il y a des ant c dents de traumatisme, d'infection chronique suspect e, d'invalidit progressive ou d'atteinte monarticulaire ; lorsque des modifications th rapeutiques sont envisag es ; ou lorsqu'une valuation de base est souhait e pour ce qui semble tre un processus chronique. Cependant, dans l'arthrite inflammatoire aigu , la radiographie pr coce est rarement utile pour tablir un diagnostic et ne peut r v ler que le gonflement des tissus mous ou la d min ralisation juxtaarticulaire. Les progressions de l'arthrose, la calcification(des tissus mous, du cartilage, de l'orbone), les sillo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ns articulaires, les rosions, la bonyankylose, la formation de nouveaux os (scl rose, ost ophytes ou p riostite) ou les kystes sous-chondraux peuvent se d velopper et sugg rer des entit s cliniques sp cifiques. La consultation d'un radiologue aidera d finir la modalit , la technique ou le positionnement d'imagerie optimal et vitera la n cessit d' tudes suppl mentaires. Des techniques d'imagerie suppl mentaires peuvent poss der une plus grande sensibilit diagnostique et faciliter un diagnostic pr coce dans un nombre limit de troubles articulaires et dans des circonstances s lectionn es et sont indiqu es lorsque la radiographie conventionnelle est inad quate ou non diagnostique (Tableau 393-5). L' chographie est utile dans la d tection des anomalies des tissus mous, telles que la tendinite, la t nosynovite, l'enth site, la bursite et les neuropathies de pi geage. Une utilisation plus large, un co t inf rieur, une meilleure technologie et des transducteurs am lior s sp cifiques au site permettent d sormais une utilisation de routine dans les soins ambulatoires. En raison du faible co t, de la portabilit et d'une utilisation plus large, l'utilisation des ultrasons a augment et est la m thode pr f r e pour l' valuation des kystes synoviaux (de Baker), des d chirures de la coiffe des rotateurs, des tendinites et des l sions tendineuses, et Approche des troubles articulaires et musculo-squelettiques Envisagez fortement l'aspiration et l'analyse du liquide synovial s'il y a Traumatisme avec panchement articulaire Monarthrite chez un patient atteint de polyarthrite chronique Suspicion d'infection articulaire, d'arthrite induite par les cristaux ou d'h marthrose Analyser le fluide pour Aspect, viscosit Nombre de globules blancs, diff rentiel Tache de Gram, culture et sensibilit (si indiqu ) Identification des cristaux par microscopie polaris e tat inflammatoire ou non inflammatoire-articulaire Envisager Traumatisme ou d rangement m canique Coagulopathie Arthropathie neuropathique AutreEst le WBC > 2000/ L ? Envisager d'autres arthritiques inflammatoires ou septiques Coloration de Gram, culture obligatoireLes % PMN sont-ils > 75 % ? Des cristaux sont-ils pr sents ? Consid rer les affections articulaires non inflammatoires Ost oarthrite Traumatisme AutresLes globules blancs sont-ils > 50 000/ L ? Identification des cristaux pour un diagnostic sp cifique Goutte PseudogoutteProbable arthrite inflammatoirePossible arthrite septique Consid rez l'arthrite inflammatoire ou septique L' panchement est-il h morragique ? NonOui NonOui NonOui Oui NonOui NonFIGUrE 393-6 Approche algorithmique de l'utilisation et de l'interpr tation de l'aspiration et de l'analyse du liquide synovial. PMN,polymorphonucle-ar(leucocytes) ;WBC, globule blanc(num ration). d p t cristallin sur le cartilage. L'utilisation de Power Doppler permet la d tection pr coce de la synovite et des rosions osseuses. La scintigraphie radionucl idique est un moyen tr s sensible, mais peu sp cifique, de d tecter des alt rations inflammatoires ou m taboliques dans les structures osseuses ou p riarticulaires des tissus mous. La scintigraphie est la mieux adapt e l' valuation de l'ensemble du corps ( tendue et distribution) de l'atteinte squelettique (n oplasie, maladie de Paget) et l' valuation des patients atteints de polyarthralgies non diagnostiqu es, la recherche d'arthrite occulte. L'utilisation de la scintigraphie a diminu avec une plus grande utilisation et une baisse du co t de l' chographie et de l'IRM. La r solution limit e du contraste tissulaire de la scintigraphie peut masquer la distinction entre un processus osseux ou p riarticulaire et peut n cessiter l'utilisation suppl mentaire de l'IRM. La scintigraphie utilisant des globules blancs marqu s 99mTc, 67Ga ou 111In a t appliqu e une vari t de troubles articulaires avec un succ s variable (Tableau 393-5). Bien que la scintigraphie au [99mTc] diphosphate puisse tre utile pour identifier une infection osseuse, une n oplasie, une inflammation, une augmentation du d bit sanguin,un modelage osseux, une formation h t rotopique ou une n crose avasculaire, l'IRM est pr f r e dans la plupart des cas. La num risation au gallium utilise 67Ga, qui se lie la transferrine et la lactoferrine s riques et cellulaires et est pr f rentiellement absorb e par les neutrophiles, les macrophages, M thode d'imagerie Temps, h Indications du courant de Costa aCo t relatif pour l' tude d'imagerie. Abr viations : NA, non disponible dans le commerce ; WBC, globule blanc. les bact ries et les tissus tumoraux (par exemple, le lymphome). En tant que tel, il est principalement utilis dans l'identification d'une infection occulte ou d'une tumeur maligne. La num risation avec des globules blancs marqu s 111In a t utilis e pour d tecter l'ost omy lite et l'arthrite infectieuse ou inflammatoire. Malgr leur utilit , les scanners WBC ou 67Ga marqu s 1 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 11In ont t largement remplac s par l'IRM, sauf en cas de suspicion d'infections septiques ou proth tiques. La tomodensitom trie (TDM) fournit une visualisation d taill e du squelette axial. Les articulations pr c demment consid r es comme difficiles visualiser par radiographie (par exemple, zygapophysaire, sacro-iliaque, sternoclaviculaire, articulations de la hanche) peuvent tre valu es efficacement l'aide de la tomodensitom trie. Il a t d montr que la tomodensitom trie tait utile dans le diagnostic des syndromes de lombalgie (par exemple, st nose spinale vs hernie discale), de la sacro-iliite, de l'ost ome ost o de et des fractures de stress. La tomodensitom trie h lico dale ou en spirale (avec ou sans angiographie de contraste) est une nouvelle technique rapide, rentable et sensible pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire ou les fractures obscures, souvent dans le cadre de recherches initialement quivoques. La CT haute r solution peut tre utilis e dans l' valuation d'une maladie pulmonaire infiltrante suspect e ou tablie (p. ex., scl rodermie ou poumon rhumato de). L'utilisation r cente de tomodensitogrammes hybrides (tomographie par mission de POSITONS [TEP] ou tomodensitom trie mission monophotonique [SPECT]) dans les valuations m tastatiques a incorpor la tomodensitom trie pour fournir une meilleure localisation anatomique des anomalies scintigraphiques. FIGUrE 393-7 Tomodensitom trie double nergie (DECT) d'une femme de 45 ans pr sentant un gonflement de la cheville droite autour de la mall ole lat rale. Volume tridimensionnel-renducoronalreformattedDECTimageshowsthatthemassiscomposedofmonosodiumurate (rouge)inkeepingwithtophus(fl che).(Utilis avec la permission de S. Nicolaou et al : AJR 194:1072, 2010.) Le 18F-Fluorod soxyglucose (FDG) est le produit radiopharmaceutique le plus couramment utilis dans la TEP. Les scanners FDG-PET/CT ont t rarement utilis s dans l' valuation de l'arthrite septique ou inflammatoire. La tomodensitom trie double nergie (DECT), d velopp e en urologie pour identifier les calculs urinaires, a t une m thode tr s sensible et sp cifique utilis e pour identifier et quantifier le d p t d'acide urique dans les tissus (Fig. 393-7). L'IRM a consid rablement am lior la capacit imager les structures musculo-squelettiques. L'IRM pr sente les avantages de fournir des images multiplanaires avec des d tails anatomiques fins et une r solution de contraste (Fig. 393-8) qui permettent une capacit sup rieure visualiser les structures p riarticulaires de la moelle osseuse et des tissus mous. Bien que plus co teux avec une TCC proc durale plus longue, l'IRMhasbecometheferredtechniquelors de l' valuation de troubles musculo-squelettiques complexes. L'IRM peut imager le fascia, les vaisseaux, les nerfs, les muscles, le cartilage, les ligaments, les tendons, le pannus, les panchements synoviaux et la moelle osseuse. La visualisation de structures particuli res peut tre am lior e en modifiant la s quence d'impulsions pour produire des images d' cho de spin pond r es T1 ou T2, d' cho de gradient ou de r cup ration d'inversion (y compris de courtes images de r cup ration d'inversion tau [STIR]). En raison de sa sensibilit aux changements dans la graisse de la moelle, l'IRM est un moyen sensible non sp cifique de d tecter la st on crose, l'ost omy lite et l'inflammation de la moelle indiquant une synovite ou une ost ite sus-jacente (Fig. 393-8). En raison de sa r solution am lior e des tissus mous, l'IRM est plus sensible que l'arthrographie ou la tomodensitom trie dans le diagnostic des l sions des tissus mous (par exemple, les d chirures du m nisque et de la coiffe des rotateurs) ; des d rangements intra-articulaires ; des anomalies de la moelle (ost on crose, my lome) ; et des l sions de la moelle pini re ou des racines nerveuses, de la synovite ou des l sions ou pertes cartilagineuses. L'auteur reconna t les contributions du Dr Peter E. Lipsky ce chapitre dans les ditions pr c dentes. Approche des troubles articulaires et musculo-squelettiques FIGUrE 393-8 Sensibilit sup rieure de l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) dans le diagnostic de l'ost on crose de la t te f morale. Une femme de 45 ans recevant des glucocortico des forte dose a d velopp une douleur la hanche droite. Les radiographies conventionnelles (en haut) n'ont d montr qu'une l g re scl rose de la t te f morale droite. L'IRM pond r e T1 (en bas) a d montr un signal de faible densit dans la t te f morale droite, diagnostic d'ost on crose. 2226 Ost oarthrite David T. Felson L'arthrose(OA) estle type d'arthrite le plus fr quent.Ithighprevalence, especiallyintheelderly, andthehighrateofdisabilityrelatedtodiseasemakeitaleadingcauseofdisabilityintheelderly.Bec auseoftheagingofWesternpopulationsandbecauseobesity,a394 FIGUrE 394-2 Arthrose s v re des mains affectant les articulations th dis-talinterphalangiennes(n uds d'Heberden) et les ar |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ticulations interproximales-phalangiennes(n uds de Bouchard).Thereisnoclearbonyenlarge-mentoftheothercommonsiteinthehands,thethumbbase. facteur de risque majeur, augmente en pr valence, la survenue de l'arthrose est la hausse. Aux tats-Unis, la pr valence de l'arthrose augmentera de 66 100 % d'ici 2020. L'arthrose affecte certaines articulations, mais en pargne d'autres (Fig. 394-1). Les articulations couramment touch es comprennent la colonne cervicale et lombo-sacr e, la hanche, le genou et la premi re articulation phalangienne m tatarsienne (MTP). Dans les mains, les articulations interphalangiennes distales et proximales et la base du pouce sont souvent affect es. Le poignet, le coude et la cheville sont g n ralement pargn s. Nos articulations ont t con ues, dans un sens volutif, pour brachiater les singes, des animaux qui marchaient encore sur quatre membres. Nous d veloppons ainsi l'arthrose dans des articulations mal con ues pour des t ches humaines telles que la pr hension par pince (arthrose dans la base du pouce) et la marche debout (arthrose dans les genoux et les hanches). Certaines articulations, comme les chevilles, peuvent tre pargn es car leur cartilage articulaire peut tre particuli rement r sistant aux contraintes de charge. L'arthrose peut tre diagnostiqu e en fonction d'anomalies structurelles ou des sympt mes que ces anomalies voquent. Selon des tudes cadav riques, chez les personnes g es, les changements structurels de l'arthrose sont presque universels. Il s'agit notamment de la perte de cartilage (consid r e comme une perte d'espace articulaire aux rayons X) et des ost ophytes. De nombreuses personnes pr sentant des signes d'arthrose aux rayons X ne pr sentent aucun sympt me articulaire et, bien que la pr valence d'anomalies structurelles soit int ressante pour comprendre la pathogen se de la maladie, ce qui importe davantage d'un point de vue clinique est la pr valence de l'arthrose symptomatique. Les sympt mes, g n ralement des douleurs articulaires, d terminent l'invalidit , les visites chez les cliniciens et les co ts de la maladie. SymptomaticOAoftheknee(painonmostdaysofarecentmonthin akneeplusx-rayevidenceofOAinthatknee) se produit dans ~12%des personnes g es de 60 ans aux tats-Unis et 6% de tous les adultes ge 30 Symptomatique hipOAisroughlyone thirdascommonasdiseaseintheknee. Bien que l'arthrose de la main radiographiquement vidente et l'apparition d'une hypertrophie osseuse des articulations de la main (Fig. 394-2) soient des personnes extr mement communes, la plupart des cas ne sont souvent pas symptomatiques. Malgr tout, symptomatique FIGUrE 394-1 Articulations fr quemment touch es par l'arthrose. l'arthrose de la main survient chez ~10 % des personnes g es et produit souvent une limitation mesurable de la fonction. La pr valence de l'arthrose augmente de mani re frappante avec l' ge. Quelle que soit sa d finition, l'arthrose est peu fr quente chez les adultes de moins de 40 ans et tr s r pandue chez ceux de plus de 60 ans.Maladie d'Itisalsoa qui, au moins chez les personnes d' ge moyen et les personnes g es, est beaucoup plus fr quente chez les femmes que chez les hommes, et les diff rences de pr valence entre les sexes augmentent avec l' ge. Les radiographies de l'arthrose sont courantes dans le bas du dos et le cou, mais les douleurs dorsales et cervicales n'ont pas t li es aux r sultats de l'arthrose la radiographie. Ainsi, les douleurs dorsales et les douleurs cervicales sont trait es s par ment (chap. 22). L'arthrose est une insuffisance articulaire, une maladie dans laquelle toutes les structures de l'articulation ont subi un changement pathologique, souvent de concert. La condition sine qua non pathologique de la maladie est la perte de cartilage articulaire hyalin, pr sente de mani re focale et, initialement, non uniforme. Ceci s'accompagne d'une augmentation de l' paisseur et de la scl rose de la plaque osseuse sous-chondrale, d'une excroissance des ost ophytes au niveau de la marge articulaire, d'un tirement de la capsule articulaire, d'une l g re synovite dans de nombreuses articulations touch es et d'une faiblesse des muscles reliant l'articulation. Dans les genoux, la d g n rescence m niscale fait partie de la maladie. Il existe de nombreuses voies qui conduisent une d faillance articulaire, mais la premi re tape est souvent une l sion articulaire dans le cadre d'une d faillance des m canismes de protection. Les protecteurs articulaires comprennent la capsule et les ligaments articulaires, les muscles, les aff rences sensorielles et les os sous-jacents. La capsule articulaire et les ligaments servent de protecteurs articulaires en fournissant une limite l'excursion, fixant ainsi l'amplitude du mouvement articulaire. Le liquide synovial r duit le frottement entre les surfaces cartilagineuses articul es, servant ainsi de protecteur contre l'usure du cartilage induite par le frottement. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Cette fonction de lubrification d pend de l'acide hyaluronique et de la lubrifine, une glycoprot ine mucineuse s cr t e par les fibroblastes synoviaux dont la concentration diminue apr s une l sion articulaire et face une inflammation synoviale. Les ligaments, ainsi que la peau et les tendons sus-jacents, contiennent des nerfs aff rents sensoriels m canor cepteurs. Ces m canor cepteurs se d clenchent diff rentes fr quences tout au long de l'amplitude de mouvement d'une articulation, fournissant une r troaction par le biais de la moelle pini re aux muscles et aux tendons. En cons quence, ces muscles et tendons peuvent assumer la bonne tension aux points appropri s de l'excursion articulaire pour agir comme des protecteurs articulaires optimaux, anticipant la charge articulaire. Les muscles et les tendons qui relient l'articulation sont des protecteurs essentiels de l'articulation. Leurs contractions coordonn es au moment appropri dans le mouvement articulaire fournissent la puissance et l'acc l ration appropri es pour que le membre accomplisse ses t ches. La contrainte focale travers l'articulation est minimis e par la contraction musculaire qui ralentit l'articulation avant l'impact et qui, lorsque l'impact articulaire arrive, est largement r partie sur la surface articulaire. La d faillance de ces protecteurs articulaires augmente le risque de blessure articulaire et d'OA.Forexemple, chez les animaux, OAdevelopsrapidly whenasensorynerve to the joint is sectioned and joint injury induced. De m me, chez l'homme, l'arthropathie de Charcot, une arthrose s v re et rapidement progressive, se d veloppe lorsque des l sions articulaires mineures surviennent en pr sence d'une neuropathie p riph rique de la colonne post rieure. Un autre exemple de d faillance des protecteurs articulaires est la rupture des ligaments, une cause bien connue du d veloppement pr coce de l'arthrose. En plus d' tre un tissu cible primaire pour la maladie, le cartilage fonctionne galement comme un protecteur des articulations. Un mince bord de tissu aux extr mit s de deux os oppos s, le cartilage est lubrifi par le liquide synovial pour fournir une surface presque sans frottement travers laquelle ces deux os se d placent. La rigidit compressible du cartilage par rapport l'os conf re l'articulation une capacit d'absorption des chocs. Les premiers changements de l'arthrose peuvent se produire dans le cartilage, et des anomalies peuvent y acc l rer le d veloppement de la maladie. Les deux principales macromol cules du cartilage sont le collag ne de type 2, qui conf re au cartilage sa r sistance la traction, et l'aggrecan, une macromol cule prot oglycane li e l'acide hyaluronique, qui se compose de glycosaminoglycanes fortement charg s n gativement. Dans le cartilage normal, le collag ne de type 2 est tiss troitement, contraignant les mol cules d'aggr can dans les interstices entre les brins de collag ne, for ant ces mol cules fortement charg es n gativement se rapprocher les unes des autres. La mol cule d'aggr can, par r pulsion lectrostatique de ses charges n gatives, conf re au cartilage sa rigidit compressive. Les chondrocytes, les cellules de ce tissu avasculaire, synth tisent tous les l ments de la matrice et produisent des enzymes qui d composent la matrice. Le synovium et les chondrocytes synth tisent et lib rent des cytokines et des facteurs de croissance, qui fournissent une r troaction qui module la synth se des mol cules matricielles (Fig. 394-3). La synth se de la matrice cartilagineuse et le catabolisme sont dans un quilibre dynamique influenc par l'environnement des cytokines et des facteurs de croissance. Le stress m canique et osmotique sur les chondrocytes induit ces cellules modifier l'expression g nique et augmenter la production de cytokines inflammatoires et d'enzymes d gradant la matrice. Alors que les chondrocytes synth tisent de nombreuses enzymes, les m talloprot inases matricielles (MMP) (en particulier les collag nases et ADAMTS-5) sont des enzymes critiques dans la d gradation de la cartilagematrice. Laothcollag nase et les aggrecanases agissent principalement dans la matrice territoriale entourant les chondrocytes ; cependant, au fur et mesure que le processus ost oarthritique se d veloppe, leurs activit s et leurs effets se propagent dans toute la matrice, en particulier dans les couches superficielles du cartilage. La synoviale, le cartilage et les os influencent tous le d veloppement de la maladie - 2227 ment par le biais des cytokines, des chimiokines et m me de l'activation du compl ment (Fig. 394-3). Ceux-ci agissent sur les r cepteurs de surface des cellules chondrocytaires et ont finalement des effets transcriptionnels. Les fragments matriciels lib r s par le cartilage stimulent la synovite. Parmi les cytokines les plus importantes figurent l'interleukine (IL) 1 , qui exerce des effets transcriptionnels sur les chondrocytes, stimulant la production |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de prot inases et supprimant la synth se de la matrice cartilagineuse. Le facteur de n crose tumorale (TNF) peut jouer un r le similaire celui de l'IL-1. Ces cytokines induisent galement des chondrocytes synth tiser la prostaglandine E2 et l'oxyde nitrique, qui ont des effets complexes sur la synth se et la d gradation de la matrice. Aux premiers stades de la r ponse matricielle la blessure et de la r ponse saine la charge, l'effet net de la stimulation des cytokines peut tre la synth se matricielle, mais en fin de compte, la combinaison des effets sur les chondrocytes d clenche la d gradation de la matrice. Les enzymes de la matrice sont contr l es par des inhibiteurs d'activation, y compris l'inhibiteur tissulaire de la m talloprot inase (TIMP). Les facteurs de croissance font galement partie de ce r seau complexe, la BMP-2 et le facteur de croissance transformant jouant un r le de premier plan dans la stimulation du d veloppement des ost ophytes. Alors que le cartilage articulaire sain est avasculaire en partie en raison des inhibiteurs de l'angiogen se pr sents dans le cartilage, la maladie est caract ris e par l'invasion des vaisseaux sanguins dans le cartilage partir de l'os sous-jacent et la prolif ration des vaisseaux dans la synoviale. Ceci est influenc par la synth se du facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) dans le cartilage et les os. Avec ces vaisseaux sanguins viennent les nerfs qui peuvent apporter une innervation nociceptive. Probablement en raison de dommages oxydatifs chroniques, les chondrocytes articulaires pr sentent une diminution de la capacit de synth se li e l' ge tout en conservant la capacit de produire des m diateurs pro-inflammatoires et des enzymes d gradant la matrice, r sultats caract ristiques d'un ph notype s cr toire s nescent. Ces chondrocytes sont incapables de maintenir l'hom ostasie tissulaire (comme apr s des insultes de nature m canique ou inflammatoire). Ainsi, avec l' ge, le cartilage est facilement endommag par des blessures mineures parfois non not es, y compris lesactivit s quotidiennes. Le cartilage de l'arthrose se caract rise par une d pl tion progressive de l'aggrecan, un d ploiement de la matrice de collag ne troitement tiss e et une perte de collag ne de type 2. Ces changements entra nent une vuln rabilit croissante du cartilage, qui perd sa rigidit en compression. La vuln rabilit conjointe et le chargement conjoint sont les deux principaux facteurs contribuant au d veloppement de l'arthrose. D'une part, une articulation vuln rable dont les protecteurs sont dysfonctionnels peut d velopper une arthrose avec un minimum Hyalinecartilage(non calcifi )RANKL,OPG, uPAMMPs, IL-5, IL-8OsteocyteVEGFSclerostinVascularinvasionMatrix fragmentseophyt formation CalcifiedcartilageVEGFBONE REMODELINGSYNOVITISCell surface receptors on chondrocytesactivated by complement attack complex,DAMPS, cytokines and chemokines, WNTs(frizzled), fibronectin fragments and other SYNOVITIS mmentents BONBONBONBONBONBONERERERERERERERE REMOEMOEMOEMOEMODELDELDELDELDELDELDELDELDELINGNGINGINGINGINGINGINGING titititti nnn ininvasiasionon BMPGFVascularGFGGGOstevOstOsteopeophhyteformatmationHyaline cartilage (non calcifi ) S100 proteins (alarmins), DAMPs, complements, IL-1 , TNF , IL-15, CCL 19, MCP-1, MIP-1 RANKL, OPG, uPA MMPs, IL-5, IL-8 TGF--2 OsteocyteVESclerostin invasion Matrix fragments Osteophyte formationCalcified cartilage VEBONE REMODELING SYNOVITIS OOOOsOsststtOOOOOOOOstt TGF- BMP-2 oostststoostst BBBBBBBBBB tteeeeootteo llcl oeroerolcl roero oococcoco yytyteeyoococyte SSScScSc EEEVEVEVEVEVEVEVEVEVEVEVEVascular inviasioninvasion FGGFGFGGGGFFFFFGGGFFF EGEGEGEGEVEVEVEVE xfrmagmexfr magme agag T BB VascularVascular MatrixfMatrixf MM Cell surface receptorbyDAMPSreceptory t b pp yy ememe tnt att kack co lod hssbbanthethers Cell surface receptors on chondrocytes activated by complement attack complex, DAMPS, cytokines and chemokines, WNTs (frizzled), fibronectin fragments and other FIGUrE 394-3 Facteurs s lectionn s impliqu s dans le processus ost oarthritique, y compris les chondrocytes, les os et la synoviale. La synovite provoque la lib ration de cytokines, d'alarmines, de mol cules de motifs mol culaires associ s aux dommages (HUMIDES) et de compl ments, qui activent les chondrocytes par le biais des r cepteurs de surface cellulaire. Les chondrocytes produisent des mol cules matricielles (collag ne de type 2, aggrecan) et les enzymes responsables de la d gradation de la matrice (par exemple, ADAMTS-5 et m talloprot inases matricielles [MMP]). L'invasion osseuse se produit travers le cartilage calcifi , d clench e par le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) et d'autres mol cules. INF, interf ron ; IL, interleukine ; TGF, facteur de croissance transformant ; Th, lymphocyte T auxiliaire ; TNF, facteur de n crose tumorale. (De RF Loeser et al : Arthritis Rheum 64:1697, 2012.) Dommages ant rieurs (par exemple, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | m niscectomie) Faiblesse musculaire de pontage Augmentation de la densit osseuse Malalignement D ficiences proprioceptives Susceptibilit aux FIGUrE 394-4 Les facteurs de risque d'arthrose (OA) contribuent soit la sensibilit de l'articulation (facteurs syst miques ou facteurs dans l'environnement articulaire local), soit augmentent le risque par la charge qu'ils exercent sur l'articulation. Habituellement, une combinaison de facteurs de charge et de sensibilit est n cessaire pour provoquer la maladie ou sa progression. niveaux de charge, peut- tre m me les niveaux rencontr s lors des activit s quotidiennes. D' autre part main tudes de l' ducation et Psychologie a jeune ge. bo te avec comp tent DISPOSITIFS DE PROTECTION a effets majeurs aigu( ) l sion - blessure ou long terme en surcharge est n cessaires pr cipitation pathologies h patiques. Risque facteurs pour OA **peuvent t ** comprise par les op rateurs. tudes de l' ducation et Psychologie termes de leur effet soit*** le bo te vuln rabilit ou le chargement en cours (Fig. 394-4). L' ge est le facteur de risque le plus puissant pour l'arthrose. Les preuves radiographiques de l'arthrose sont conjointes concert pour augmenter la vuln rabilit des articulations plus anciennes l' arthrose. Lesfemmes g es courent un risque lev d' arthrose dans toutes les articulations, un risque qui appara t lorsque les femmes atteignent leur sixi me d cennie. Bien que la perte hormonale avec la m nopause peut contribuer ce risque, il y a peu de compr hension de la vuln rabilit unique des femmes g es par rapport aux hommes l'arthrose. L'arthrose est une maladie hautement h r ditaire, mais son h ritabilit est sp cifique aux articulations. Cinquante. pourcentage de l'arthrose de la main et de la hanche dans la communaut est attribuable l'h ritage, c'est- -dire une maladie pr sente chez d'autres membres de la famille. Cependant, la proportion h r ditaire d' arthrose du genou est d'au plus 30 %, certaines tudes ne sugg rant aucune h ritabilit . Alors que de nombreuses personnes atteintes d'arthrose ont une maladie dans plusieurs articulations, ce ph notype d'arthrose g n ralis e est rarement h r ditaire et est plus souvent une cons quence du vieillissement. a identifi des mutations g n tiques qui sont un polymorphisme polymorphisme diminue la risque d' OA, le facteur de diff renciation 5 GDF5 a son pr disposant l' arthrose sont susceptibles d'avoir des effets sur le d veloppement conjoint et quivalent tats-Unis. Cependant, OA tudes de l' ducation et Psychologie ***la genoux est $ comme com mon, Si pas plus Par cons quent : tudes de l' ducation et Psychologie Chinois de tudes de l' ducation et Psychologie Blancs du ***la quivalent tats-Unis et genou OA l'un repr sente a effets majeurs cause de handicap tudes de l' ducation et Psychologie Chine $ tudes de l' ducation et Psychologie Zone rurale les zones sensibles l'environnement. Anatomie Les diff rences entre Chinois et blanche hanches mai compte pour excessif de ***la diff rence tudes de l' ducation et Psychologie . OA pr valence avec blanche hanches sauf a pr valence plus lev e de pr dispositions anatomiques au d veloppement de l' arthrose. Personnes du Afrique j'aime regarder des films comiqu pas Africaine Les am ricains mai aussi avoir a tr s basses taux de . l'ost o-arthrite Certains facteurs de risque augmentent la vuln rabilit de l' articulation par le biais d'effets locaux sur l'environnement de l'articulation. Avec des changements dans l'anatomie des articulations, par exemple, la charge travers le bo te est non plus longues D centralis e Uniform ment recouvrant ***la bo te superf cie j'aime regarder des films comiqu plut t - assez indique*** une augmenter tudes de l' ducation et Psychologie focal(e) effort. Dans ***la mode trois peu fr quents Relatif au d veloppement anomalies survenant in utero ou dans l'enfance, dysplasie cong nitale, maladie de Legg-Perthes, et Disque herni capital f moral(e) Affections piphysaires Conje a - avec Distorsions de l' articulation de la hanche anatomie qu'en cas souvent piste OA plus tard tudes de l' ducation et Psychologie Vie. Filles sont principalement affect s d'ici toits des cotyles aortique a b nin/b nigne - mod r (e) num rique de cong nital(e) dislocation, (crist) tandis que l' autre anomaliesplus souvent influencer gar ons En fonction du le ***la gravit de l' anatomie f tales. . OA survient soit*** tudes de l' ducation et Psychologie jeune ge. L' ge adulte (anomalies graves ) ou d' ge moyen (anomalies l g res ). Blessures graves a bo te aussi **peuvent produits anatomique f tales. qu'en cas Conje ***la bo te sensible l'ost o-arthrite Pour exemple a cassure jusqu' fin ***la bo te superf cie souvent causes OA tudes de l' ducation et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Psychologie articulations tudes de l' ducation et Psychologie qui ***la - est autrement - sinon rares telles comme ***la cheville et ***la poignet Vaisseau sanguin n crose **peuvent piste r duire de mort(e) - d c d (e) os ***la articulaire superf cie produire anatomique Irr gularit s et prochain l'ost o-arthrite Larmes de ligamenteux et structures fibrocartilagineuses qu'en cas prot ger ***la Articulation telles comme ***la anterieur crois Ligament et le m nisque tudes de l' ducation et Psychologie ***la genou et ***la labrum tudes de l' ducation et Psychologie ***la mode **peuvent conduisent une pr maturit l'ost o-arthrite m niscale ? Larme augmenter avec ge et lorsque chronique sont souvent asymptomatique j'aime regarder des films comiqu piste limitrophe Cartilage d g t et acc l r l'ost o-arthrite Ann es Paires blessures dans lesquelles ***la affect s personne jamais re u a diagnostic mai augmenter risque d' arthrose. Pour exemple tudes de l' ducation et Psychologie ***la FraminghamCity in Massachusetts USA Etude Matieres hommes avec une histoire de effets majeurs genou la blessure. j'aime regarder des films comiqu non les actes chirurgicaux, avait a ASC : 5,7 fois Cmax : 3,5 fois augment risque pour la suite genou l'ost o-arthrite Un autre source de anatomique anomalie est malalignmentacross ***la bo te (Fig. 394-5). Ce facteur a t meilleur >Amazone. tudes de l' ducation et Psychologie ***la genou, qui est ***la point d'appui de ***la le plus long de levier bras tudes de l' ducation et Psychologie ***la ________________________________________ Varus Genou varum (acquis) genoux avec OA sont Mais parfaitement. haut au risque de Cartilage de ***la m dian ou int rieur moteur de ***la genou Attendu que en valgus (knockkneed)malalignmentpredisposes rapide Cartilage les pertes tudes de l' ducation et Psychologie ***la lat ral moteur . Alignement osseux d fectueux cause cela effet d'ici en croissance Rotation le a zone focale du cartilage, qui se d compose ensuite . Ilexiste des preuves que le malalignement du genou provoque non seulement une perte de cartilage , mais conduit FIGUrE 394-5 Les deux types de malalignement des membres dans le plan frontal : varus, dans lequel la contrainte est plac e travers le compartiment m dian de l'articulation du genou, et valgus, qui place une contrainte excessive travers le compartiment lat ral du genou. aux l sions osseuses sous-jacentes, produisant des l sions de la moelle osseuse observ es l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). Le malalignement du genou produit souvent une augmentation si importante de la contrainte focale dans le genou (comme en t moignent ses effets destructeurs sur l'os sous-chondral) que les genoux gravement mal align s peuvent tre destin s progresser ind pendamment de l' tat des autres facteurs de risque. Faiblesse des muscles quadriceps pontant le genou augmente le risque de d veloppement d'une arthrose douloureuse au genou. Les patients atteints d'arthrose du genou pr sentent une alt ration de la proprioception sur les genoux, ce qui peut les pr disposer une progression ult rieure de la maladie. Le r le de l'os en tant qu'amortisseur de choc pour la charge d'impact n'est pas bien compris, mais les personnes ayant une densit osseuse accrue courent un risque lev d'arthrose, ce qui sugg re que la r sistance de l'os l'impact lors de l'utilisation des articulations peut jouer un r le dans le d veloppement de la maladie. FaOaDING FaCTOrS Ob sit Trois six fois le poids corporel sont transmis travers le genou pendant la position d'une jambe. Toute augmentation de poids peut tre multipli e par ce facteur pour r v ler la force excessive travers le genou chez les personnes en surpoids pendant la marche. L'ob sit est un facteur de risque bien reconnu et puissant pour le d veloppement de la kneeOAet, lessso, forhipOA.L' ob sit pr c de le d veloppement de la maladie et n'est pas seulement une cons quence de l'inactivit pr sente chez les personnes atteintes de la maladie. C'est un facteur de risque de maladie plus fort chez les femmes que chez les hommes, et chez les femmes, la relation entre le poids et le risque de maladie est lin aire, de sorte qu' chaque augmentation de poids, il y a une augmentation proportionnelle du risque. La perte de poids chez les femmes r duit le risque de d velopper une maladie symptomatique. Non seulement l'ob sit est un facteur de risque d'arthrose dans les articulations portantes, mais les personnes ob ses pr sentent des sympt mes plus graves de la maladie. L'effet de l'ob sit sur le d veloppement et la progression de la maladie est m di principalement par l'augmentation de la charge dans les articulations portantes qui se produit chez les personnes en surpoids. Cependant, une association modeste de l'ob sit avec un risque accru d'arthrose des mains sugg re qu'il peut y avoir un facteur m taboliqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e syst mique circulant chez les personnes ob ses qui affecte galement le risque de maladie. utilisation r p t e des articulations et de l'exercice Il existe deux cat gories d'utilisation r p titive des articulations, d'utilisation professionnelle et d'activit s physiques de loisirs. Les travailleurs effectuant des t ches r p titives dans le cadre de leur profession pendant de nombreuses ann es courent un risque lev de d velopper une arthrose dans les articulations qu'ils utilisent plusieurs reprises. Par exemple, les agriculteurs courent un risque lev d'arthrose de la hanche et les mineurs ont des taux lev s d'arthrose des genoux et de la colonne vert brale. Les travailleurs dont le travail n cessite de plier ou de soulever r guli rement les genoux ou de porter de lourdes charges ont un taux lev d'arthrose du genou. L'une des raisons pour lesquelles les travailleurs peuvent contracter la maladie est que pendant de longues journ es de travail, leurs muscles peuvent s' puiser progressivement et ne plus servir de protecteurs articulaires efficaces. Il est largement recommand aux personnes d'adopter un mode de vie rempli d'exercice, et des tudes long terme sur l'exercice ne sugg rent aucune association coh rente entre l'exercice et le risque d'arthrose chez la majorit des personnes. Cependant, les personnes qui ont d j des articulations bless es peuvent se mettre plus risque en pratiquant certains types d'exercices. Par exemple, les personnes qui ont d j subi des blessures majeures au genou courent un risque accru d'arthrose progressive du genou en raison de la course. En outre, par rapport aux non-coureurs, les coureurs d' lite (coureurs professionnels et membres des quipes olympiques) pr sentent des risques lev s d'arthrose du genou et de la hanche. Enfin, bien que les coureurs r cr atifs ne soient pas expos s un risque accru d'arthrose du genou, des tudes sugg rent qu'ils pr sentent un risque l g rement accru de maladie de la hanche. La pathologie de l'arthrose fournit des preuves de l'implication de nombreuses structures articulaires dans la maladie. Le cartilage pr sente initialement une fibrillation et une irr gularit de surface. Au fur et mesure que la maladie progresse, des rosions focales s'y d veloppent, et celles-ci finissent par s' tendre jusqu' l'os sous-jacent. Avec une progression suppl mentaire,la cartilage rosion downtoboneexpandstoinvolvealarger proportion de la surface articulaire, m me si l'arthrose reste une maladie focale avec une perte non uniforme de cartilage (Fig. 394-6). Apr s une l sion du cartilage, les chondrocytes subissent une mitose et une agr gation. Bien que l'activit m tabolique de ces groupes de chondrocytes soit FIGUrE 394-6 Changements pathologiques de l'arthrose dans une articulation des orteils. Notethenonuniformlossofcartilage(fl che vssolid en pointe de fl che), theincreasedthesubchondralboneenvelope (fl che pleine),andtheosteophyte (fl che ouverte).(De la collection de diapositives de l'American College of Rheumatology.) high, theneteffect of this activityisto promoteproteoglycandepletion in the matrix surrounding the chondrocytes. En effet, le cata bolicisgreaterthanthesyntheticactivity.Asdiseasedevelops, la matrice de collag ne est endommag e, les charges n gatives des prot oglycanes sont expos es et le cartilage gonfle de l'attraction ionique aux mol cules d'eau. Parce que dans le cartilage endommag , les prot oglycanes ne sont plus forc s de se rapprocher, le cartilage ne rebondit pas apr s le chargement comme il l'a fait lorsqu'il est en bonne sant , et le cartilage devient vuln rable d'autres blessures. Les chondrocytes au niveau basal du cartilage subissent une apoptose. Avec la perte de cartilage viennent des alt rations de l'os sous-chondral. Stimul s par les facteurs de croissance et les cytokines, les ost oclastes et les st oblastes dans la plaque osseuse sous-chondrale, juste en dessous du cartilage, s'activent. La formation osseuse produit un paississement et une raideur de la plaque sous-chondrale qui se produisent m me avant les ulc rations du cartilage. Le traumatisme osseux lors de la charge articulaire peut tre le principal facteur l'origine de cette r ponse osseuse, la gu rison des blessures (y compris les microfissures) produisant une rigidit . De petites zones d'ost on crose existent g n ralement dans les articulations avec une maladie avanc e. La mort osseuse peut galement tre caus e par un traumatisme osseux avec cisaillement de la microvascularisation, entra nant une coupure de l'approvisionnement vasculaire de certaines zones osseuses. En bordure de l'articulation, proximit des zones de perte cartilagineuse, des ost ophytes se forment. Ceux-ci commencent comme des excroissances de nouveau cartilage, et avec l'invasion neurovasculaire de l'os, ce cartilage s'ossifie. Les ost ophytes sont une caract ristique radiographique importante de l'arthrose. Dans les articulations mal |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | align es, les ost ophytes grossissent sur le c t de l'articulation soumis au stress de charge le plus important (par exemple,dans les varusknees, le c t th matique ost ophytesgrowlargeron). La synoviale produit des fluides lubrifiants qui minimisent la contrainte de cisaillement pendant le mouvement. Dans les articulations saines, la synoviale se compose d'une seule couche discontinue remplie de graisse et contenant deux types de cellules, les macrophages et les fibroblastes, mais dans l'arthrose, elle peut parfois devenir oed mateuse et enflamm e. Il y a migration des macrophages de la p riph rie dans les tissus et les cellules qui tapissent la synoviale prolif rent. Enzymes s cr t es par la matrice cartilagineuse de digestion synoviale qui a t lib r e de la surface du cartilage. Changements pathologiques suppl mentairesoccurinthecapsule, qui s' tire, devient oed mateuse et peut devenir fibrotique. La pathologie de l'arthrose n'est pas identique d'une articulation l'autre. Dans les articulations de la main avec une arthrose s v re, par exemple, il y a souvent des rosions du cartilage au centre de l'articulation, probablement produites par une pression osseuse du c t oppos de l'articulation. Les cristaux basiques de phosphate de calcium et de pyrophosphate de calcium dihydrat sont pr sents au microscope dans la plupart des articulations atteintes d'arthrose terminale. Leur r le dans le cartilage arthrosique n'est pas clair, mais leur lib ration du cartilage dans l'espace articulaire et le liquide articulaire d clenche probablement une inflammation synoviale 2230, qui peut son tour produire une lib ration d'enzymes et d clencher une stimulation nociceptive. Parce que le cartilage est an vral, la perte de cartilage dans une articulation n'est pas accompagn e de douleur. Ainsi, la douleur dans l'arthrose provient probablement de structures ext rieures au cartilage. Les structures innerv es dans l'articulation comprennent la synoviale, les ligaments, la capsule articulaire, les muscles et le sous-chondral. La plupart d'entre elles ne sont pas visualis es par la radiographie, et la gravit des changements radiographiques dans l'arthrose est mal corr l e avec la gravit de la douleur. Sur la base d' tudes IRM dans les genoux arthrosiques comparant ceux avec et sans douleur et d' tudes cartographiant la sensibilit dans les articulations non anesth si es, les sources probables de douleur comprennent l'inflammation synoviale, les panchements articulaires et l' d me de la moelle osseuse. Une synovite modeste se d veloppe dans de nombreuses articulations arthrosiques, mais pas dans toutes. Certaines articulations malades n'ont pas de synovite, tandis que d'autres ont une inflammation synoviale qui se rapproche de la gravit des articulations atteintes de polyarthrite rhumato de (chap. 380). La pr sence de synovite l'IRM est corr l e la pr sence et la s v rit de la douleur au genou. L' tirement capsulaire du liquide dans l'articulation stimule les fibres nociceptives, induisant des douleurs. L'augmentation de la charge focale dans le cadre de la maladie endommage non seulement le cartilage, mais blesse galement probablement l'os sous-jacent. En cons quence, un d me de la moelle osseuse appara t l'IRM ; histologiquement, cet d me signale la pr sence de microfissures et de cicatrices, qui sont les cons quences d'un traumatisme. Ces l sions peuvent stimuler les fibres nociceptives osseuses. En outre, la pression h mostatique dans l'os augmente dans l'arthrose, et l'augmentation de la pression elle-m me peut stimuler les fibres nociceptives, provoquant des douleurs. Painmayarise fromoutside the joint also, including bursaenearthe joints.Commonsourcesofpainarthekneeareanserinebursitisand iliotibial band syndrome. Les personnes souffrant de douleur chronique li e l'arthrose peuvent d velopper des alt rations du syst me nerveux la suite de la maladie, des changements qui diminuent les contr les inhibiteurs de la nociception et de sa distribution. Cela peut produire une allodynie et une hyperalg sie chez certains patients atteints d'arthrose. Les douleurs articulaires dues l'arthrose sont li es l'activit . La douleur appara t pendant ou juste apr s l'utilisation conjointe, puis se r sorbe progressivement. Les exemples incluent la douleur au genou ou la hanche lors de la mont e ou de la descente des escaliers, la douleur dans les articulations portantes lors de la marche et, pour l'arthrose des mains, la douleur lors de la cuisson. Au d but de la maladie, la douleur est pisodique, d clench e souvent par un jour ou deux d'utilisation hyperactive de l'articulation, telle que la personne avec le genouOAtakingalongrun et remarquant quelques jours de douleur par la suite. Au fur et mesure que la maladie progresse, la douleur devient continue et commence m me tre g nante la nuit. La raideur de l'articulation affect e peut tre importante, mais la raideur mati |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nale est g n ralement br ve (<30 min). Dans les genoux, le flambement peut se produire, en partie, en raison de la faiblesse des muscles traversant l'articulation. Les sympt mes m caniques, tels que le flambement, l'accrochage ou le verrouillage, peuvent galement signifier un d rangement interne, tel que des d chirures m niscales, et doivent tre valu s. Dans le genou, des douleurs avec des activit s n cessitant une flexion du genou, telles que monter des escaliers et d coulant d'une chaise, manent souvent du compartiment f moro-patellaire du genou, qui ne s'articule pas activement jusqu' ce que le genou soit pli ~35 . L'arthrose est la cause la plus fr quente de douleurs chroniques au genou chez les personnes de plus de 45 ans, mais le diagnostic diff rentiel est long. L'arthrite inflammatoire est probable s'il y a une raideur matinale prolong e et que de nombreuses autres articulations sont touch es. La bursite se produit fr quemment autour des genoux et des hanches. Un examen physique doit se concentrer sur la question de savoir si la sensibilit se situe au-dessus de la ligne articulaire ( la jonction des deux os autour desquels l'articulation s'articule) ou l'ext rieur de celle-ci. La bursite ans rine, m diale et distale du genou, est une cause extr mement fr quente de douleur chronique au genou qui peut r pondre une injection de glucocortico des. Une douleur nocturne pro minente en l'absence d'arthrose terminale m rite un bilan distinct. Pour la douleur la hanche, l'arthrose peut tre d tect e par une perte de rotation interne lors d'un mouvement passif, et la douleur isol e une zone lat rale de l'articulation de la hanche refl te g n ralement la pr sence d'une bursite trochant rienne. Aucun test sanguin n'est syst matiquement indiqu pour le bilan des patients atteints d'arthrose, moins que les sympt mes et les signes ne sugg rent une arthrite inflammatoire. FIGUrE 394-7 Radiographie du genou avec arthrose m diale. Notethenarrowedjointspaceonmedialsideofthejointonly(fl che blanche),theesclerosisoftheboneinthemedialcompartmentprovidingevi-denceofcorticalthickening(fl che noire),andtheosteophytesinthemedialfemur(coin blanc). L'examen du liquide synovial est souvent plus utile pour le diagnostic qu'une radiographie. Si le nombre de blancs du liquide synovial est >1000/ L, une arthrite inflammatoire ou une goutte ou une pseudogoutte est probable, ces deux derni res tant galement identifi es par la pr sence de cristaux. Les radiographies sont indiqu es pour valuer la douleur chronique la main et la douleur la hanche que l'on pense tre due l'arthrose, car le diagnostic n'est souvent pas clair sans confirmer les radiographies. Pour la douleur au genou, des radiographies doivent tre obtenues si les sympt mes ou les signes ne sont pas typiques de l'arthrose ou si la douleur au genou persiste apr s l'instauration d'un traitement efficace. Dans l'arthrose, les r sultats radiographiques (Fig. 394-7) sont mal corr l s la pr sence et la gravit de la douleur. De plus, les radiographies peuvent tre normales au d but de la maladie car elles sont insensibles la perte de cartilage et d'autres r sultats pr coces. Bien que l'IRM puisse r v ler l' tendue de la pathologie dans une articulation arthrosique, elle n'est pas indiqu e dans le cadre du bilan diagnostique. Des r sultats tels que des d chirures m niscales et des l sions du cartilage et des os surviennent chez la plupart des patients atteints d'arthrose du genou, mais ne justifient presque jamais un changement de traitement. Les objectifs du traitement de l'arthrose sont de soulager la douleur et de minimiser la perte de la fonction physique. Dans la mesure o la douleur et la perte de fonction sont des cons quences de l'inflammation, de la faiblesse articulaire, du laxisme et de l'instabilit , le traitement de l'arthrose implique de traiter chacune de ces d ficiences. La th rapie globale consiste en une approche multimodale comprenant des l ments non pharmacologiques et pharmacologiques. Les patients pr sentant des sympt mes l gers et intermittents peuvent n'avoir besoin que de r assurance ou de traitements non pharmacologiques. Les patients souffrant de douleur invalidante continue sont susceptibles d'avoir besoin la fois d'une pharmacoth rapie et d'une pharmacoth rapie. Les traitements de l'arthrose du genou ont t plus compl tement valu s que ceux de l'arthrose de la hanche et de la main ou de la maladie dans d'autres articulations. Ainsi, bien que les principes de traitement soient identiques pour l'arthrose dans toutes les articulations, nous nous concentrerons ci-dessous sur le traitement de l'arthrose du genou, en notant des recommandations sp cifiques pour la maladie dans d'autres articulations, en particulier lorsqu'elles diff rent de celles du genou. Parce que l'arthrose est une maladie d'origine m canique, le pilier du traitement consiste modifier la charge traver |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s l'articulation douloureuse et am liorer la fonction des protecteurs articulaires, afin qu'ils puissent mieux r partir la charge travers l'articulation. Les moyens de r duire la charge focale travers l'articulation comprennent : 1. viter les activit s qui surchargent l'articulation, comme en t moigne leur cause de douleur ; 2. am liorer la force et le conditionnement des muscles qui relient l'articulation, de mani re optimiser leur fonction ; et 3. le d chargement de l'articulation, soit en redistribuant la charge l'int rieur de l'articulation avec une attelle ou une attelle, soit en d chargeant l'articulation lors de la mise en charge avec une canne ou une b quille. Le traitement le plus simple et efficace pour de nombreux patients est d' viter les activit s qui pr cipitent la douleur. Par exemple, pour le patient d' ge moyen dont la course de longue distance entra ne des sympt mes d'arthrose du genou, une forme moins exigeante d'activit portante peut soulager tous les sympt mes. Pour une personne g e dont les constitutionnels quotidiens montent et descendent les collines provoquent des douleurs au genou, l'acheminement du constitutionnel loin des collines pourrait liminer les sympt mes. Chaque livre de poids multiplie par six la charge travers le genou. La perte de poids peut avoir un effet multiplicateur proportionnel, d chargeant les genoux et les hanches et soulageant probablement la douleur dans ces articulations. Dans les articulations de la main touch es par l'arthrose, les attelles, en limitant les mouvements, minimisent souvent la douleur chez les patients atteints, en particulier la base du pouce. Les articulations portantes telles que les genoux et les hanches peuvent tre d charg es en utilisant une canne dans la main oppos e l'articulation affect e pour supporter un poids partiel. Un physioth rapeute peut aider enseigner au patient comment utiliser la canne de mani re optimale, notamment en veillant ce que sa hauteur soit optimale pour le d chargement. Les b quilles ou les d ambulateurs peuvent remplir une fonction b n fique similaire. Exercice La douleur arthrosique dans les genoux ou les hanches pendant la prise de poids entra ne un manque d'activit et une faible mobilit , et parce que l'arthrose est si courante, l'inactivit qui en r sulte repr sente un probl me de sant publique, augmentant le risque de maladie cardiovasculaire et d'ob sit . La capacit a robie est faible chez la plupart des personnes g es pr sentant une arthrose du genou symptomatique, pire que chez les autres personnes du m me ge. La faiblesse des muscles qui relient les articulations arthrosiques est multifactorielle en tiologie. Tout d'abord, il y a une diminution de la force avec l' ge. Deuxi mement, la mobilit limit e entra ne une atrophie musculaire d su te. Troisi mement, les patients souffrant d'arthrose douloureuse du genou ou de la hanche modifient leur d marche afin de r duire la charge sur l'articulation touch e, ce qui diminue encore l'utilisation des muscles. Quatri mement, une inhibition arthrog ne peut se produire, la contraction des muscles reliant l'articulation tant inhib e par une boucle de r troaction aff rente aux nerfs manant d'une capsule articulaire gonfl e et tir e ; cela emp che l'atteinte maximale de la force maximale volontaire. Parce qu'une force musculaire et un conditionnement ad quats sont essentiels la protection des articulations, la faiblesse d'un muscle qui relie une articulation malade rend l'articulation plus sensible d'autres dommages et douleurs. Le degr de faiblesse est fortement corr l la gravit des douleurs articulaires et au degr de limitation physique. L'un des l ments cardinaux du traitement de l'arthrose est d'am liorer le fonctionnement des muscles entourant l'articulation. Pour l'arthrose du genou et de la hanche, des essais ont montr que l'exercice att nue la douleur et am liore la fonction physique. Les r gimes d'exercices les plus efficaces consistent en un entra nement a robie et/ou de r sistance, ce dernier se concentrant sur le renforcement des muscles travers l'articulation. Les exercices sont susceptibles d' tre efficaces, surtout s'ils entra nent les muscles pour les activit s qu'une personne effectue quotidiennement. Les activit s qui augmentent la douleur dans l'articulation doivent tre vit es et le r gime d'exercice doit tre individualis pour optimiser l'efficacit . Les exercices d'amplitude de mouvement, qui ne renforcent pas les muscles, et les exercices isom triques qui renforcent les muscles, mais pas par l'amplitude de mouvement, ont peu de chances d' tre efficaces par eux-m mes. Les exercices faible impact, y compris l'a robic aquatique et l'entra nement la r sistance l'eau, sont souvent mieux tol r s par les patients que les exercices impliquant une charge d'impact, tels que les exercices de course ou de tapis roulant. Un patient doit tre r f r un cours d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'exercice ou un th rapeute qui peut cr er un r gime individualis , puis un r gime personnalis domicile peut tre con u. En plus des r gimes d'exercice conventionnels, le tai-chi peut tre efficace pour l'arthrose du genou. Cependant, il n'existe aucune preuve solide que les patients atteints d'arthrose de la main b n ficient d'un exercice th rapeutique. L'observance sur le long terme est le d fi majeur d'une prescription d'exer-2231 cise. Dans les essais impliquant des patients atteints d'arthrose du genou, qui sont engag s dans un traitement d'exercice, d'un tiers plus de la moiti des patients ont cess de faire de l'exercice 6 mois. Moins de 50 % ont continu faire de l'exercice r guli rement 1 an. Le facteur pr dictif le plus fort de la poursuite de l'exercice d'un patient est une histoire personnelle ant rieure d'exercice r ussi. Les m decins doivent renforcer la prescription d'exercice chaque visite la clinique, aider le patient reconna tre les obstacles l'exercice continu et identifier des moments pratiques pour faire de l'exercice r guli rement. La combinaison de l'exercice avec la restriction calorique et la perte de poids est particuli rement efficace pour diminuer la douleur. Correction du malalignement Le malalignement dans le plan frontal (varusvalgus) augmente consid rablement le stress travers l'articulation, ce qui peut conduire la progression de la maladie et la douleur et l'invalidit (Fig. 394-5). Corriger un mauvais alignement, que ce soit chirurgicalement ou avec un contreventement, peut soulager la douleur chez les personnes dont les genoux sont mal align s. Le malalignement se d veloppe au fil des ans la suite d'alt rations anatomiques progressives de l'articulation et de l'os, et sa correction est souvent tr s difficile. Une fa on est avec une attelle ajust e, qui prend un genou souvent varus arthrosique et le redresse en mettant un stress valgus sur le genou. Malheureusement, de nombreux patients ne sont pas dispos s porter une genouill re de r alignement ; en outre, chez les patients ayant des jambes ob ses, les orth ses peuvent glisser avec l'utilisation et perdre leur effet de r alignement. Ils sont indiqu s pour les patients volontaires qui peuvent apprendre les mettre correctement et sur lesquels ils ne glissent pas. D'autres moyens de corriger le mauvais alignement du genou comprennent l'utilisation d'orth ses dans les chaussures. Malheureusement, bien qu'ils puissent avoir des effets modestes sur l'alignement du genou, les essais n'ont jusqu' pr sent pas d montr l'efficacit d'une orth se coin lat ral par rapport aux coins placebo. La douleur du compartiment f moro-patellaire du genou peut tre caus e par une inclinaison de la rotule ou un malalignement rotulien avec la rotule chevauchant lat ralement ou m dialement dans la rainure trochl aire f morale. Il a t d montr que l'utilisation d'un appareil orthop dique pour r aligner la rotule ou d'un ruban adh sif pour ramener la rotule dans le sillon trochl en ou r duire son inclinaison, par rapport au ruban adh sif placebo dans les essais cliniques, att nuait la douleur f moro-patellaire. Cependant, les patients peuvent avoir du mal appliquer le ruban, et l'irritation de la peau par le ruban est fr quente. Les orth ses rotuliennes commerciales peuvent tre une solution, mais il n'y a pas suffisamment de preuves de leur efficacit pour les recommander. Bien que leur effet sur le malalignement soit discutable, les manches en n opr ne tir es pour couvrir le genou att nuent la douleur et sont faciles utiliser et populaires chez les patients. L'explication de leur effet th rapeutique sur la douleur n'est pas claire. Chez les patients atteints d'arthrose du genou, l'acupuncture produit un soulagement modeste de la douleur par rapport aux aiguilles placebo et peut tre un traitement d'appoint. Bien que les approches th rapeutiques non pharmacologiques constituent son pilier, la pharmacoth rapie joue un r le d'appoint important dans le traitement de l'arthrose. Les m dicaments disponibles sont administr s par voie orale, topique et intra-articulaire. ac taminoph ne, anti-inflammatoires non st ro diens (NSaID) et inhibiteurs de la cyclooxyg nase-2 (COX-2) L'ac taminoph ne (parac tamol) est l'analg sique initial de choix pour les patients atteints d'arthrose des genoux, des hanches ou des mains. Pour certains patients, il est ad quat de contr ler les sympt mes, auquel cas des m dicaments plus toxiques tels que les AINS peuvent tre vit s. Des doses allant jusqu' 1 g trois fois par jour peuvent tre utilis es (Tableau 394-1). Les AINS sont les m dicaments les plus populaires pour traiter la douleur arthrosique. L'agoniste du r cepteur de l'ad nosine A3 peut tre administr par voie topique ou orale. Dans les essais cliniques, les AINS oraux produisent une am lioration de la douleur d'environ30 % sup rieure celle de l'ac taminoph ne forte dose. Les patients |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | occasionnels trait s avec des AINS ressentent un soulagement spectaculaire de la douleur, tandis que d'autres ne ressentent que peu d'am lioration. Au d part, les AINS doivent tre administr s par voie topique ou par voie orale au besoin , car les effets secondaires sont moins fr quents avec de faibles doses intermittentes. Si l'utilisation occasionnelle de m dicaments n'est pas suffisamment efficace, un traitement quotidien peut tre indiqu , avec Ac taminoph ne Jusqu' 1 g tid Prolonge la demi-vie de la warfarine. Assurez-vous que le patient ne prend pas d'autres traitements contenant de l'ac taminoph ne pour viter une toxicit h patique. aLes patients haut risque comprennent ceux pr sentant des v nements gastro-intestinaux ant rieurs, les personnes de 60 ans et les personnes prenant des glucocortico des. Des essais ont montr l'efficacit des inhibiteurs de la pompe protons et du misoprostol dans la pr vention des ulc res et des saignements. Le misoprostol est associ un taux lev de diarrh e et de crampes ; par cons quent, les inhibiteurs de la pompe protons sont plus largement utilis s pour r duire les sympt mes gastro-intestinaux li s aux AINS. Abr viations : COX-2, cyclooxyg nase-2 ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens. Source : Adapt de DT Felson : N Engl J Med 354:841, 2006. une dose anti-inflammatoire choisie (Tableau 394-1). Il convient de rappeler aux patients de prendre de l'aspirine et de l'ibuprof ne faible dose des moments diff rents pour liminer une interaction m dicamenteuse. Les AINS pris par voie orale ont des effets secondaires importants et fr quents, dont le plus fr quent est la toxicit gastro-intestinale sup rieure, notamment la dyspepsie, les naus es, les ballonnements, les saignements gastro-intestinaux et les ulc res. Environ 30 40 % des patients pr sentent des effets secondaires gastro-intestinaux sup rieurs (GI) si graves qu'ils n cessitent l'arr t du m dicament. Pour minimiser le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux non st ro diens, les patients ne doivent pas prendre deux AINS et doivent prendre des m dicaments apr s les repas ; si le risque est lev , les patients doivent prendre un agent gastroprotecteur, tel qu'un inhibiteur de la pompe protons. Certains agents oraux sont plus s rs pour l'estomac que d'autres, y compris les salicylates non ac tyl s et la nabum tone. Des effets secondaires GI majeurs li s aux AINS peuvent survenir chez les patients qui ne se plaignent pas de sympt mes gastro-intestinaux sup rieurs. Dans une tude portant sur des patients hospitalis s pour des saignements gastro-intestinaux, 81 % ne pr sentaient aucun sympt me pr monitoire. En raison des taux accrus d' v nements cardiovasculaires associ s aux inhibiteurs de la COX-2 et certains AINS conventionnels tels que le diclof nac, bon nombre de ces m dicaments ne sont pas des choix de traitement long terme appropri s pour les personnes g es atteintes d'arthrose, en particulier celles risque lev de maladie cardiaque ou d'accident vasculaire c r bral. L'American Heart Association a identifi le rof coxib et tous les autres inhibiteurs de la COX-2 comme exposant les patients un risque lev , bien que de faibles doses de c l coxib ( 200 mg/j) puissent ne pas tre associ es une augmentation du risque. Le seul AINS conventionnel qui semble s r d'un point de vue cardiovasculaire est le naprox ne, mais il pr sente une toxicit gastro-intestinale. Il existe d'autres effets secondaires courants des AINS, notamment la tendance d velopper un d me en raison de l'inhibition par les prostaglandines de l'apport sanguin aff rent aux glom rules dans les reins et, pour des raisons similaires, une pr dilection pour l'insuffisance r nale r versible. La pression art rielle peut augmenter l g rement chez certains patients trait s par AINS. Les AINS oraux ne doivent pas tre utilis s chez les patients atteints d'insuffisance r nale de stade IV ou V et doivent tre utilis s avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance r nale de stade III. Les AINS peuvent tre plac s dans un gel ou une solution topique avec une autre modalit chimique qui am liore la p n tration de la barri re cutan e cr ant un AINS topique. Lorsqu'elles sont absorb es par la peau, les concentrations plasmatiques sont d'un ordre de grandeur plus faibles qu'avec la m me quantit de m dicament administr e par voie orale ou parent rale. Cependant, lorsque ces m dicaments sont administr s par voie topique proximit d'une articulation superficielle (genoux, mains, mais pas hanches), le m dicament peut tre trouv dans les tissus articulaires tels que la synoviale et le cartilage. Les r sultats des essais ont vari , mais ont g n ralement montr que les AINS topiques sont l g rement moins efficaces que les agents oraux, mais ont beaucoup moins d'effets secondaires gastro-intestinaux et syst miques. Malheureusement, les AINS topiques provoquent souvent une irr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | itation locale de la peau l o le m dicament est appliqu , provoquant des rougeurs, des br lures ou des d mangeaisons chez jusqu' 40 % des patients (voir Tableau 394-1). Injections intra-articulaires : glucocortico des et acide hyaluronique tant donn que l'inflammation synoviale est susceptible d' tre une cause majeure de douleur chez les patients atteints d'arthrose, les traitements anti-inflammatoires locaux administr s par voie intra-articulaire peuvent tre efficaces pour soulager la douleur, au moins temporairement. Les injections de glucocortico des fournissent une telle efficacit , mais la r ponse est variable, certains patients ayant peu de soulagement de la douleur tandis que d'autres ressentent un soulagement de la douleur pendant plusieurs mois. Les injections de glucocortico des sont utiles pour aider les patients surmonter les pouss es aigu s de douleur et peuvent tre particuli rement indiqu es si le patient pr sente une arthrose et une maladie de d p t de cristaux coexistantes, en particulier partir de cristaux de dihydrate de pyrophosphate de calcium (chap. 395). Il n'y a aucune preuve que les injections r p t es de glucocortico des dans l'articulation sont dangereuses. Des injections d'acide hyaluronique peuvent tre administr es pour le traitement des sympt mes de l'arthrose du genou et de la hanche, mais il existe une controverse quant leur efficacit par rapport au placebo (Tableau 394-1). Autres classes de m dicaments et de nutraceutiques Pour les patients atteints d'arthrose symptomatique du genou ou de la hanche qui n'ont pas eu une r ponse ad quate aux traitements ci-dessus et qui ne veulent pas subir ou ne sont pas candidats une arthroplastie totale des articulations, les analg siques opio des ont montr une efficacit modeste et peuvent tre essay s. Les plans de gestion des opio des et la s lection des patients sont essentiels. Une autre option est l'utilisation de la dulox tine, qui a d montr une efficacit modeste dans l'arthrose. Des directives r centes recommandent de ne pas utiliser de glucosamine ou de chondro tine pour l'arthrose. Les grands essais soutenus publiquement n'ont pas montr que, par rapport au placebo, ces compos s soulagent la douleur chez les personnes atteintes de la maladie. Le traitement non chirurgical optimal de l'arthrose est souvent obtenu par essais et erreurs, chaque patient ayant des r ponses idiosyncratiques des traitements sp cifiques. Lorsque les traitements m dicaux ont chou et que le patient pr sente une r duction inacceptable de sa qualit de vie et une douleur continue goutte et autres arthropathies associ es aux cristaux H. Ralph Schumacher, Lan X. Chen Theuseofpolarizinglightmicroscopyduringsynovialfluidanalysisin1961byMcCartyandHollanderandthesubsequentapplication395 et invalidit , au moins pour l'arthroplastie du genou et de la hanche, une arthroplastie articulaire totale est indiqu e. Pour l'arthrose du genou, plusieurs op rations sont disponibles. Le d bridement arthroscopique et le lavage ont perdu de leur popularit apr s que des essais randomis s valuant cette op ration aient montr que son efficacit n'est pas sup rieure celle d'une chirurgie fictive ou l'absence de traitement pour soulager la douleur ou le handicap. M me les sympt mes m caniques tels que le flambement, qui sont extr mement fr quents chez les patients atteints d'arthrose du genou, ne r pondent pas au d bridement arthroscopique. Bien que la m niscectomie arthroscopique soit indiqu e pour les d chirures m niscales aigu s dans lesquelles des sympt mes tels que le blocage et la douleur aigu sont clairement li s temporellement une blessure au genou qui a produit la d chirure, des essais r cents montrent que faire une m niscectomie partielle chez les personnes atteintes d'arthrose et d'une d chirure m niscale symptomatique ne soulage pas la douleur au genou ni n'am liore la fonction. Pour les patients atteints d'arthrose du genou isol s du compartiment m dial, les op rations visant r aligner le genou pour r duire la charge m diale peuvent soulager la douleur. Il s'agit notamment d'une ost otomie tibiale lev e, dans laquelle le tibia est cass juste en dessous du plateau tibial et r align de mani re charger le compartiment lat ral non malade, ou d'un remplacement unicompartimental avec r alignement. Chaque intervention chirurgicale peut procurer au patient des ann es de soulagement de la douleur avant qu'un remplacement total du genou ne soit n cessaire. En fin de compte, lorsque le patient atteint d'arthrose du genou ou de la hanche a chou aux modalit s de traitement m dical et reste en douleur, avec des limitations de la fonction physique qui compromettent la qualit de vie, le patient doit tre r f r pour une arthroplastie totale du genou ou de la hanche. Ce sont des op rations tr s efficaces qui soulagent la douleur et am liorent la fonction chez la grande majorit des patients, bien que les taux de r us |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | site soient plus lev s pour le remplacement de la hanche que du genou. Actuellement, les taux d' chec pour les deux sont d'environ1 % par an, bien que ces taux soient plus lev s chez les patients ob ses. Les chances de succ s chirurgical sont plus grandes dans les centres o au moins 25 op rations de ce type sont effectu es chaque ann e ou avec des chirurgiens qui effectuent plusieurs op rations chaque ann e. Le moment du remplacement du genou ou de la hanche est critique. Si le patient souffre pendant de nombreuses ann es jusqu' ce que son tat fonctionnel ait consid rablement diminu , avec une faiblesse musculaire consid rable, l' tat fonctionnel postop ratoire peut ne pas s'am liorer au niveau atteint par d'autres personnes op r es plus t t dans l' volution de leur maladie. R g n ration du cartilage La transplantation de chondrocytes n'a pas t jug e efficace dans l'arthrose, peut- tre parce que l'arthrose comprend une pathologie de la m canique articulaire, qui n'est pas corrig e par les greffes de chondrocytes. De m me, l'arthroplastie par abrasion (chondroplastie) n'a pas t bien tudi e pour son efficacit dans l'arthrose, mais elle produit du fibrocartilage la place de l'hyaline endommag e et du cartilage Ces deux tentatives chirurgicales de r g n ration et de reconstitution du cartilage articulaire peuvent tre plus susceptibles d' tre efficaces au d but de la maladie lorsque le malalignement articulaire et de nombreuses autres anomalies non cartilagineuses qui caract risent l'arthrose ne se sont pas encore d velopp es. d'autres techniques cristallographiques, telles que la microscopie lectronique, l'analyse l mentaire dispersion d' nergie et la diffraction des rayons X, ont permis aux chercheurs d'identifier les r les de diff rents microcristaux, notamment l'urate monosodique (MSU), le pyrophosphate de calcium (CPP), l'apatite calcique (apatite) et l'oxalate de calcium (CaOx), dans l'induction Enth site Type particulier d'arthrose arthrite aigu ou chronique ou p riarthrite. Les v nements cliniques qui r sultent du d p t de MSU, de CPP, d'apatite et de CaOx pr sentent de nombreuses similitudes, mais aussi des diff rences importantes. En raison de pr sentations cliniques souvent similaires, la n cessit d'effectuer une analyse du liquide synovial pour distinguer le type de cristal impliqu doit tre soulign e. La microscopie optique polaris e seule peut identifier les cristaux les plus typiques ; l'apatite, cependant, est une exception. L'aspiration et l'analyse des panchements sont galement importantes pour valuer la possibilit d'infection. Outre l'identification de mat riaux ou d'organismes microcristallins sp cifiques, les caract ristiques du liquide synovial dans les maladies associ es aux cristaux ne sont pas sp cifiques et le liquide synovial peut tre inflammatoire ou non inflammatoire. Sans identification cristalline, ces maladies peuvent tre confondues avec l'arthrite rhumato de ou d'autres types d'arthrite. Une liste des manifestations musculo-squelettiques possibles de l'arthrite associ e aux cristaux est pr sent e dans le tableau 395-1. Goutisametabolicdiseasethatmostoftenaffectsmiddle-agedtoelderly men and postmenopausal women. Il r sulte d'une augmentation du pool corporel de l'hyperuric mie. Il est typiquement caract ris par l'arthrite aigu pisodique ou l'arthrite chronique caus e par le d p t de cristaux de MSU dans les articulations et les tophi du tissu conjonctif et le risque de d p t dans l'interstitium r nal ou la n phrolithiase l'acide urique (chap. 431e). L'arthrite aigu est la manifestation clinique pr coce la plus fr quente de la goutte. Habituellement, une seule articulation est affect e au d but, mais la goutte aigu polyarticulaire peut survenir lors d' pisodes ult rieurs. L'articulation m tatarso-phalangienne du premier orteil est souvent impliqu e, mais les articulations tarsiennes, les chevilles et les genoux sont galement fr quemment affect s. Les articulations des doigts peuvent tre impliqu es, en particulier chez les patients g s ou un stade avanc de la maladie. Les ganglions d'Heberden ou de Bouchard enflamm s peuvent tre une premi re manifestation de l'arthrite goutteuse. Thefirstepisodeofacutegoutyarthritisfrequentlybeginsatnightwith dramaticjointpainandswelling.Jointsrapidlybecome warm,red,and tender, with a clinical appearance that often imits that of cellulitis. Les crises pr coces ont tendance s'att nuer spontan ment dans les 3 10 jours, et la plupart des patients ont des intervalles de dur e variable sans sympt mes r siduels jusqu'au prochain pisode. Plusieurs v nements peuvent pr cipiter l'arthrite goutteuse aigu : exc s alimentaire, traumatisme, chirurgie, ingestion excessive d' thanol, traitement hypouric mique et maladies m dicales graves telles que l'infarctus du myocarde et les accidents vasculaires c r braux. Apr s de nombreuses crises aigu s mono-ou oligo-articulaires, une proportion de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | patients goutteux peut pr senter une synovite chronique non sym trique, provoquant une confusion potentielle avec la polyarthrite rhumato de (chap. 380). Moins fr quemment, l'arthrite goutteuse chronique sera la seule manifestation et, plus rarement, la maladie ne se manifestera que sous forme de d p ts tophac s p riarticulaires en l'absence de synovite. Les femmes ne repr sentent que 5 20 % de tous les patients atteints de goutte. La plupart des femmes atteintes d'arthrite goutteuse souffrent de m nopause et d'arthrose, d'hadost oarthrite et d'hypertension art rielle qui provoquent une insuffisance r nale l g re et re oivent g n ralement des diur tiques. La goutte pr m nopausique est rare. Des types de goutte pr coce chez les jeunes femelles caus s par une diminution de la clairance de l'urate r nal et une insuffisance r nale ont t d crits. Diagnostic de laboratoire M me si l'aspect clinique sugg re fortement la goutte, le diagnostic pr sum devrait id alement tre confirm par une aspiration l'aiguille des articulations ou des d p ts tophac s atteints de mani re aigu ou chronique. L'arthrite septique aigu , plusieurs des autres arthropathies associ es aux cristaux, les rhumatismes palindromiques et l'arthrite psoriasique peuvent pr senter des caract ristiques cliniques similaires. Pendant la goutte aigu FIGUrE 395-1 Les cristaux d'urate monosodique extracellulaires et intracellulaires, comme on le voit dans une nouvelle pr paration de liquide synovial, illustrent des cristaux en forme d'aiguilles et de b tonnets. Ces cristaux sont des cristaux fortement bir fringents n gatifs sous microscopie lumi re polaris e compens e ; 400 . attaques, les cristaux de MSU en forme d'aiguille sont g n ralement vus la fois intracellulairement et extracellulairement (Fig. 395-1). Avec une lumi re polaris e compens e, cesecrystalsarebrightlybirefringentwithnegativeelongation. Le nombre de leucocytes du liquide synovial est lev de 2000 60 000/ L. Les panchements semblent nuageux en raison de l'augmentation du nombre de leucocytes. De grandes quantit s de cristaux produisent parfois un liquide pais et p teux ou crayeux. Une infection bact rienne peut coexister avec des cristaux d'urate dans le liquide synovial ; en cas de suspicion d'arthrite septique, le liquide articulaire doit tre cultiv . Les cristaux de MSU peuvent galement souvent tre mis en vidence dans la premi re articulation m tatarso-phalangienne et dans les genoux non atteints de goutte aigu . L'arthrocent se de ces articulations est une technique utile pour tablir le diagnostic de la goutte entre les crises. Les taux s riques d'acide urique peuvent tre normaux ou faibles au moment d'une crise aigu , car les cytokines inflammatoires peuvent tre uricosuriques et une initiation efficace du traitement hypouric mique peut pr cipiter les crises. Cela limite la valeur des d terminations de l'acide urique s rique pour le diagnostic de la goutte. N anmoins, les taux d'urate s rique sont presque toujours lev s un moment donn et il est important de les utiliser pour suivre le cours du traitement hypouric mique. Une collecte d'urine de 24 heures pour l'acide urique peut, dans certains cas, tre utile pour valuer le risque de calculs, lucider la surproduction ou la sous-excr tion d'acide urique et d cider s'il peut tre appropri d'utiliser un traitement uricosurique (chap. 431e). L'excr tion de >800 mg d'acide urique par 24 h avec un r gime r gulier sugg re que les causes de surproduction de purine doivent tre prises en compte. L'analyse d'urine, la cr atinine s rique, l'h moglobine, le nombre de globules blancs, les tests de la fonction h patique et les lipides s riques doivent tre obtenus en raison d' ventuelles s quelles pathologiques de la goutte et d'autres maladies associ es n cessitant un traitement et comme base de r f rence en raison d' ventuels effets ind sirables du traitement de la goutte. caract ristiques radiographiques Les changements kystiques, les rosions bien d finies avec des marges scl rotiques (souvent avec des bords osseux en surplomb) et les masses de tissus mous sont des caract ristiques radiographiques caract ristiques de la goutte tophac e chronique avanc e. L' chographie peut aider un diagnostic plus pr coce en montrant un signe de double contour recouvrant le cartilage articulaire. La tomodensitom trie (CT) double nergie peut pr senter des caract ristiques sp cifiques tablissant la pr sence de cristaux d'urate. Le pilier du traitement lors d'une crise aigu est l'administration d'anti-inflammatoires tels que les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), la colchicine ou les glucocortico des. Les AINS sont utilis s le plus souvent chez les individus sans complication des affections comorbides. La colchicine et les AINS peuvent tre mal tol r s et dangereux chez les personnes g es et en pr sence d'insuffisance r nale et de troubles gastro-intestinaux. Les applications de pack de gl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ace et le reste des articulations impliqu es peuvent tre utiles. La colchicine administr e par voie orale est un traitement traditionnel et efficace si elle est utilis e t t dans une crise. Les sch mas th rapeutiques utiles sont un comprim de 0,6 mg administr toutes les 8 h avec une r duction progressive ult rieure ou 1,2 mg suivi de 0,6 mg en 1 h avec une posologie le jour suivant en fonction de la r ponse. Ceci est g n ralement mieux tol r que les sch mas posologiques pr c demment conseill s des doses plus lev es. Le m dicament doit tre arr t au moins temporairement rapidement d s les premiers signes de selles molles, et un traitement symptomatique doit tre administr pour la diarrh e. La colchicine intraveineuse a t retir e du march . Les AINS administr s des doses anti-inflammatoires compl tes sont efficaces chez environ90 % des patients, et la r solution des signes et sympt mes se produit g n ralement en 5 8 jours. Les m dicaments les plus efficaces sont ceux dont la demi-vie est courte et comprennent l'indom tacine, 25 50 mg trois fois par jour ; le naprox ne, 500 mg deux fois par jour ; l'ibuprof ne, 800 mg trois fois par jour ; le diclof nac, 50 mg trois fois par jour ; et le c l coxib 800 mg suivi de 400 mg 12 heures plus tard, puis 400 mg deux fois par jour. Les glucocortico des administr s par voie IM ou par voie orale, par exemple, la prednisone, 30 50 mg/j en dose initiale et progressivement diminu e avec la r solution de la crise, peuvent tre efficaces dans la goutte polyarticulaire. Pour une seule articulation ou quelques articulations impliqu es, l'ac tonide de triamcinolone intra-articulaire, 20 40 mg, ou la m thylprednisolone, 25 50 mg, ont t efficaces et bien tol r s. Sur la base de donn es r centes sur le r le essentiel de l'inflammasome et de l'interleukine 1 (IL-1 ) dans la goutte aigu , l'anakinra a t utilis et d'autres inhibiteurs de l'IL-1 , notamment le canakinumab et le rilonacept, sont l' tude. Le contr le ultime de la goutte n cessite la correction du d faut sous-jacent de base : l'hyperuric mie. Les tentatives visant normaliser l'acide urique s rique <300 360 mol/L (5,0-6,0 mg/dL) pour pr venir les crises de goutte r currentes et liminer les d p ts tophac s sont essentielles et impliquent un engagement envers des r gimes et des m dicaments hypouric miques qui sont g n ralement n cessaires vie. Un traitement m dicamenteux hypouric mique doit tre envisag lorsque, comme chez la plupart des patients, l'hyperuric mie ne peut pas tre corrig e par des moyens simples (contr le du poids corporel, r gime pauvre en purines, augmentation de la consommation de liquide, limitation de l'utilisation d' thanol, diminution de l'utilisation d'aliments et de boissons contenant du fructose et vitement des diur tiques). La d cision d'initier un traitement hypouric mique est g n ralement prise en tenant compte du nombre de crises aigu s (une diminution de l'urate peut tre rentable apr s deux crises), des taux s riques d'acide urique (la progression est plus rapide chez les patients pr sentant un taux s rique d'acide urique >535 mol/L [>9,0 mg/dL]), de la volont du patient de s'engager dans un traitement vie ou de la pr sence de calculs uriques. Un traitement hypoglyc miant doit tre instaur chez tout patient d j atteint de tophi ou d'arthrite goutteuse chronique. Les agents uricosuriques tels que le prob n cide peuvent tre utilis s chez les patients ayant une bonne fonction r nale qui sous-excitent l'acide urique, avec <600 mg dans un chantillon d'urine de 24 heures. Le volume d'urine doit tre maintenu par l'ingestion de 1500 ml d'eau chaque jour. Le prob n cide peut tre commenc une dose de 250 mg deux fois par jour et augment progressivement au besoin jusqu' 3 g par jour pour atteindre et maintenir un taux s rique d'acide urique inf rieur 6 mg/dL. Le prob n cide n'est g n ralement pas efficace chez les patients ayant des taux de cr atinine s rique >177 mol/L (2 mg/dL). Ces patients peuvent avoir besoin d'allopurinol ou de benzbromarone (non disponible aux tats-Unis). La benzbromarone est un autre m dicament uricosurique qui est plus efficace chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique. Certains agents utilis s pour traiter les comorbidit s courantes, notamment le losartan, le f nofibrate et l'amlodipine, ont des effets uricosuriques l gers. L'allopurinol, inhibiteur de la xanthine oxydase, est de loin l'agent hypouric mique le plus couramment utilis et est le meilleur m dicament pour r duire l'urate s rique chez les surproducteurs, les formateurs de calculs urat s et les patients atteints de maladie r nale. Il peut tre administr en une seule dose matinale, g n ralement 100 mg initialement et jusqu' 800 mg si n cessaire. Chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique, la dose initiale d'allopurinol doit tre plus faible et ajust e en fonction de la concentration de cr atinine s rique ; par exemple, ave |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c une clairance de la cr atinine de 10 ml/min, on utiliserait g n ralement 100 mg tous les deux jours. Les doses peuvent tre augment es progressivement pour atteindre le taux d'urate cible de moins de 6 mg/dL. La toxicit de l'allopurinol a t reconnue de plus en plus chez les patients qui utilisent des diur tiques thiazidiques, chez les patients allergiques la p nicilline et l'ampicilline et chez les Asiatiques exprimant HLA-B*5801. Les effets secondaires les plus graves comprennent la n crolyse pidermique toxique potentiellement mortelle, la vascularite syst mique, la suppression de la moelle osseuse, l'h patite granulomateuse et l'insuffisance r nale. Les patients pr sentant des r actions cutan es l g res l'allopurinol peuvent reconsid rer l'utilisation d'un agent uricosurique, subir une tentative de d sensibilisation l'allopurinol ou prendre du f buxostat, un nouvel inhibiteur sp cifique de la xanthine oxydase non apparent chimiquement. Le f buxostat est approuv aux tats-Unis la dose de 40 ou 80 mg une fois par jour et ne n cessite pas d'ajustement posologique en cas d'insuffisance r nale l g re mod r e. La p gloticase est une uricase p gyl e, maintenant disponible pour les patients qui ne tol rent pas ou qui chouent des doses compl tes d'autres traitements. Il est administr par voie intraveineuse g n ralement 8 mg toutes les 2 semaines et peut r duire consid rablement l'acide urique s rique chez jusqu' 50 % de ces patients. De nouveaux uricosuriques sont galement en cours d'investigation. Les m dicaments r duisant l'urate ne sont g n ralement pas initi s pendant les crises aigu s, mais apr s que le patient est stable et que la colchicine faible dose a t initi e pour diminuer le risque de pouss es qui se produisent souvent avec une diminution de l'urate. La prophylaxie anti-inflammatoire de la colchicine des doses de 0,6 mg une deux fois par jour doit tre administr e en m me temps que le traitement hypouric mique jusqu' ce que le patient soit normouric mique et sans crises de goutte pendant 6 mois ou aussi longtemps que des tophi sont pr sents. La colchicine ne doit pas tre utilis e chez les patients dialys s et est administr e des doses plus faibles chez les patients atteints d'insuffisance r nale ou avec des inhibiteurs de la glycoprot ine P ou du CYP3A4 tels que la clarithromycine qui peuvent augmenter la toxicit de la colchicine. Le d p t de cristaux de CPP dans les tissus articulaires est plus fr quent chez les personnes g es, survenant chez 10 15 % des personnes g es de 65 75 ans et chez 30 50 % de celles de plus de 85 ans. Dans la plupart des cas,ce processus est asymptomatique et la cause de la CPPD est incertaine. tant donn que plus de 80 % des patients ont plus de 60 ans et que 70 % pr sentent des l sions articulaires pr existantes dues d'autres affections, il est probable que les changements biochimiques dans le vieillissement ou le cartilage malade favorisent la nucl ation cristalline. Chez les patients atteints d'arthrite CPPD, il y a une production accrue de pyrophosphate inorganique et une diminution des niveaux de pyrophosphatases dans les extraits de cartilage. Les mutations du g ne ANKH, telles que d crites dans les cas familiaux et sporadiques, peuvent augmenter l' laboration et le transport extracellulaire du pyrophosphate. L'augmentation de la production de pyrophosphate semble tre li e une activit accrue de l'ATP pyrophosphohydrolase et de la 5 -nucl otidase, qui catalysent la r action de l'ATP l'ad nosine et au pyrophosphate. Ce pyrophosphate pourrait se combiner avec le calcium pour former des cristaux de CPP dans les v sicules matricielles ou sur les fibres de collag ne. Il y a une diminution des niveaux de glycosaminoglycanes cartilagineux qui inhibent et r gulent normalement la nucl ation des cristaux. Des activit s lev es des transglutaminases peuvent galement contribuer au d p t de cristaux de CPP. ReleaseofCPPcrystalsintothejointspaceisfollowedbythephagocytosis of those crystals by monocyte-macrophages and neutrophils, which respond by release chemotactic and inflammatory substances and, like with MSU crystals, activating the inflammasome. Une minorit de patients atteints d'arthropathie CPPD pr sentent des anomalies m taboliques ou une maladie CPP h r ditaire (Tableau 395-2). Ces associations sugg rent qu'une vari t de produits m taboliques diff rents peuvent am liorer le d p t de cristaux de CPP soit en modifiant directement le cartilage, soit en inhibant les pyrophosphatases inorganiques. Parmi ces affections figurent l'hyperparathyro die, l'h mochromatose, l'hypophosphatasie, l'hypomagn s mie et ventuellement le myx d me. La pr sence d'arthrite CPPD chez les personnes <50 ans devrait conduire prendre en compte ces troubles m taboliques (Tableau 395-2) et les formes h r ditaires de maladie, y compris celles identifi es dans une vari t de groupes ethniques. Des tudes d'ADN g nomique r alis e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s sur diff rentes familles ont montr une localisation possible de d fauts g n tiques sur le chromosome 8q ou sur le chromosome 5p dans une r gion qui exprime le g ne du canal pyrophosphate membranaire (g ne ANKH). Comme indiqu ci-dessus, les mutations d crites dans le g ne ANKH chez les parents atteints d'arthrite CPPD peuvent augmenter le pyrophosphate extracellulaire et induire des cristaux CPP formation L'enqu te sur les patients plus jeunes atteints de CPPD doit inclure une enqu te sur les preuves d'agr gation familiale et une valuation du calcium s rique, du phosphore, de la phosphatase alcaline, du magn sium, du fer et de la transferrine. L'arthropathie CPPD peut tre asymptomatique, aigu , subaigu ou chronique ou peut provoquer une synovite aigu superpos e aux articulations chroniquement impliqu es. L'arthrite CPPD aigu tait l'origine appel e pseudogoutte par McCarty et ses coll gues en raison de sa similitude frappante avec la goutte. D'autres manifestations cliniques du CPPD comprennent (1) l'association ou l'am lioration de formes particuli res d'arthrose ; (2) l'induction d'une maladie destructrice grave qui peut imiter radiographiquement l'arthrite neuropathique ; (3) la production d'une synovite sym trique chronique cliniquement similaire la polyarthrite rhumato de ; (4) la calcification des disques intervert braux et des ligaments avec restriction de la mobilit de la colonne vert brale, le syndrome de la tani re couronn e ou la st nose spinale (le plus souvent observ e chez les personnes g es) ; et (5) rarement des nodules de type tophus p riarticulaire. Le genou est l'articulation la plus fr quemment touch e par l'arthropathie CPPD. Les autres sites comprennent le poignet, l' paule, la cheville, le coude et les mains. L'articulation temporo-mandibulaire peut tre impliqu e. Des preuves cliniques et radiographiques indiquent que le d p t de CPPD est polyarticularinique chez au moins les deux tiers des patients. Lorsque le tableau clinique ressemble celui d'une arthrose progression lente, le diagnostic peut tre difficile. La distribution conjointe peut fournir des indices importants sugg rant une maladie CPPD. Par exemple, l'arthrose primaire implique moins souvent des articulations m tacarpo-phalangiennes, du poignet, du coude, de l' paule ou de la cheville. Si les radiographies ou les ultrasons r v lent des d p ts radiodense ponctuels et/ou lin aires dans les m nisques articulaires fibrocartilagineux ou le cartilage hyalin articulaire (chondrocalcinose), la probabilit diagnostique de maladie CPPD est encore augment e. Le diagnostic d finitif n cessite la d monstration de cristaux rhombo des ou en forme de tige typiques (g n ralement faiblement bir fringents ou non bir fringents avec une lumi re polaris e) dans le liquide synovial ou le tissu articulaire (Fig. 395-2). En l'absence d' panchement articulaire ou d'indications pour obtenir une biopsie synoviale, la chondrocalcinose est pr somptive de CPPD. Une exception est la chondrocalcinose due CaOx chez certains patients atteints d'insuffisance r nale chronique. Les crises aigu s d'arthrite CPPD peuvent tre pr cipit es par un traumatisme. Une diminution rapide de la concentration s rique de calcium, comme cela peut se produire en cas de maladie m dicale grave ou apr s une intervention chirurgicale (en particulier une parathyro dectomie), peut galement entra ner des crises. Dans 50 % des cas,les pisodes d'inflammation induite par le CPPD sont associ s une faible fi vre et, l'occasion, des temp ratures allant jusqu' 40 C (104 F). Dans de tels cas, l'analyse du liquide synovial avec des cultures microbiennes est essentielle pour exclure la possibilit d'infection. En fait, l'infection dans une articulation avec n'importe quel processus de d p t microcristallin peut entra ner une excr tion de cristaux et une synovite subs quente la fois des cristaux et des micro-organismes. Le nombre de leucocytes dans le liquide synovial dans le CPPD aigu peut varier de plusieurs milliers de cellules 100 000 cellules/ L, la moyenne tant d'environ 24 000 cellules/ L et la cellule pr dominante tant le neutrophile. Des cristaux de CPP peuvent tre observ s l'int rieur de fragments tissulaires et de caillots de fibrine et chez les neutrophiles (Fig. 395-2). Les cristaux de CPP peuvent coexister avec le MSU et l'apatite dans certains cas. FigUrE 395-2 Cristaux intracellulaires et extracellulaires de pyrophos-phate de calcium (CPP), asseeninafreshpreparationofsynovialfluid, illustraterectangulaires,en forme de b tonnet, andrhomboidcrystalsthatareweaklypositivelyornonbirefringentcrystals (microscope lumi re polaris e compens e ;400 ). Les crises aigu s non trait es peuvent durer de quelques jours un mois. Le traitement par repos, aspiration articulaire et AINS ou par injection intra-articulaire de glucocortico des peut entra ner un retour plus rapide l' tat ant rieur. Pour les patients pr sentant d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es crises r currentes fr quentes, un traitement prophylactique quotidien avec de faibles doses de colchicine peut tre utile pour diminuer la fr quence des crises. Les crises polyarticulaires s v res n cessitent g n ralement de courts cycles de glucocortico des ou, comme cela a t r cemment signal , un antagoniste de l'IL-1 , l'anakinra. Malheureusement, il n'existe aucun moyen efficace d' liminer les d p ts de CPP du cartilage et de la synoviale. Des tudes non contr l es sugg rent que l'administration d'AINS (avec un agent de protection gastrique si n cessaire), d'hydroxychloroquine ou m me de m thotrexate peut tre utile pour contr ler la synovite persistante. Les patients atteints d'arthropathie destructrice progressive des grandes articulations peuvent n cessiter un remplacement articulaire. L'apatite est le principal min ral des os et des dents normaux. Une accumulation anormale de phosphates calciques basiques, une apatite largement substitu e par des carbonates, peut se produire dans les zones de l sions tissulaires (calcification dystrophique), d'hypercalc mie ou d'hyperparathyro die (m tastaticcalcification) et de certaines conditions de cause inconnue (tableau 395-3). En cas d'insuffisance r nale chronique, l'hyperphosphat mie peut contribuer un d p t important d'apatite la fois dans et autour des articulations. L'agr gation familiale est rarement observ e ; aucune association avec des mutations ANKH n'a t d crite jusqu' pr sent. Les cristaux d'apatite se d posent principalement sur les vaisseaux matriciels. Des alt rations mal comprises des prot oglycanes matriciels, des phosphatases, des hormones et des cytokines peuvent probablement influencer la formation des cristaux. Les agr gats d'apatite sont couramment pr sents dans le liquide synovial dans une arthropathie chronique extr mement destructrice des personnes g es qui se produit le plus souvent dans les paules de la neuvi me (Milwaukeeshoulder)et le processus inasimilaire dans les hanches, les genoux et l'arthrose rosive des doigts. La destruction des articulations est associ e des dommages au cartilage et aux structures de soutien, entra nant une instabilit et une d formation. La progression a tendance tre indolente. Les sympt mes vont de la douleur et de l'invalidit minimes s v res qui peuvent conduire une chirurgie de remplacement articulaire. Il n'est pas certain que les patients gravement atteints repr sentent une r ponse extr me du tissu synovial aux cristaux d'apatite qui sont si fr quents dans l'arthrose. Les cultures de cellules synoviales ou de fibroblastes expos es des cristaux d'apatite (ou CPP) peuvent subir panchements h morragiques de l' paule chez les personnes g es ( paule de Milwaukee) TRAITEMENT Objectifs Att nuer la douleur et l inflammation. Maladies du tissu conjonctif (par exemple, scl rose syst mique, dermatomyosite, LED) Calcification h t rotopique apr s des catastrophes neurologiques (par exemple, accident vasculaire c r bral, Bursite, arthrite LE syst mique mitose et augmente nettement la lib ration de prostaglandine E2, de diverses cytokines, ainsi que de collag nases et de prot ases neutres, soulignant le potentiel destructeur des cellules de la muqueuse synoviale anormalement stimul es. Des d p ts p riarticulaires ou articulaires peuvent se produire et peuvent tre associ s une inflammation aigu r versible et/ou des l sions chroniques de la capsule articulaire, des tendons, de la bourse ou des surfaces articulaires. Les sites les plus courants de d p t d'apatite comprennent les bourses et les tendons dans et/ou autour des genoux, des paules, des hanches et des doigts. Les manifestations cliniques comprennent des anomalies radiographiques asymptomatiques, une synovite aigu , une bursite, une tendinite et une arthropathie destructrice chronique. Bien que la v ritable incidence de l'arthrite apatitique ne soit pas connue, 30 50 % des patients atteints d'arthrose ont des microcristaux d'apatite dans leur liquide synovial. De tels cristaux peuvent fr quemment tre identifi s dans les articulations arthrosiques cliniquement stables, mais ils sont plus susceptibles d'attirer l'attention chez les personnes pr sentant une aggravation aigu ou subaigu des douleurs articulaires et de l'enflure. Le nombre de leucocytes du liquide synovial dans l'arthrite apatitique est g n ralement faible (<2000/ L) malgr des sympt mes dramatiques, avec une pr dominance de cellules mononucl es. Des calcifications intra et/ou p riarticulaires avec ou sans modifications rosives, destructrices ou hypertrophiques peuvent tre observ es sur les radiographies (Fig. 395-3). Ils doivent tre distingu s des calcifications lin aires typiques du CPPD. Le diagnostic d finitif de l'arthropathie apatite, galement appel e maladie basique au phosphate de calcium, d pend de l'identification des cristaux du liquide ou des tissus synoviaux (Fig. 395-3). Les cristaux indivi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | duels sont tr s petits et ne peuvent tre vus que par microscopie lectronique. Des amas de cristaux peuvent appara tre sous forme de globules ou d'agr gats non-bir fringents intra- ou extracellulaires brillants de 1 20 m qui se colorent en violette avec la tache de Wright et en rouge vif avec le rouge alizarine S. La liaison la t tracycline et d'autres techniques d'investigation sont l' tude comme alternatives d' tiquetage. L'identification absolue d pend de la microscopie lectronique avec analyse l mentaire dispersion d' nergie, diffraction des rayons X, spectroscopie infrarouge ou microspectroscopie Raman, mais ces techniques ne sont g n ralement pas requises dans le diagnostic clinique. Le traitement de l'arthrite apatitique ou de la p riarthrite n'est pas sp cifique. Les crises aigu s de bursite ou de synovite peuvent s'auto-limiter et se r sorber en quelques jours plusieurs semaines. L'aspiration des panchements et l'utilisation d'AINS ou de colchicine orale pendant 2 semaines ou l'injection intra ou p riarticulaire d'un glucocortico de de d p t semblent raccourcir la dur e et l'intensit des sympt mes. L'injection locale d'acide thyl nediaminet traac tique disodique (EDTA) et d'anakinra SC a t sugg r e comme efficace dans des tudes uniques de tendinite calcifiante aigu l' paule. D'autres rapports ont d crit que la gamma-globuline IV, le rituximab, les inhibiteurs calciques ou les bisphosphonates peuvent aider diffuser la calcinose. Les d p ts d'apatite p riarticulaire peuvent tre r sorb s avec la r solution des crises. Les agents destin s abaisser les taux de phosphate s rique peuvent entra ner une r sorption des d p ts chez les patients insuffisants r naux recevant une h modialyse. Chez les patients pr sentant des modifications articulaires destructrices s v res sous-jacentes, la r ponse au traitement m dical est g n ralement moins gratifiante. FIGUrE 395-3 A. Radiographshowingcalcificationduetoapatitecrystalssurroundinganerodedjoint.B. Anelectronmicrographdem-onstratesdarkneedle- shapedapatitecrystalswithinavacuoleofasynovialfluidmononuclearcell (30 000 ). FIGUrE 395-4 Bipyramidal and small polymorphic calcium oxa-late crystals fromsynovialfluidareaclassicfindingincalciumoxalatearthropathy(ordinarylightmicroscopy ;400 ). diff rents d fauts enzymatiques, entra nant une hyperoxali mie et le d p t de cristaux de CaOx dans les tissus. La n phrocalcinose et l'insuffisance r nale sont des r sultats typiques. L'arthrite aigu et/ou chronique CaOx, la p riarthrite et les maladies osseuses peuvent compliquer l'oxalose primaire au cours des derni res ann es de la maladie. L'oxalose secondaire est plus fr quente que le trouble primaire. Dans l'insuffisance r nale chronique, les d p ts d'oxalate de calcium sont reconnus depuis longtemps dans les organes visc raux, les vaisseaux sanguins, les os et le cartilage et sont maintenant connus pour tre l'une des causes de l'arthrite dans l'insuffisance r nale chronique. Jusqu' pr sent, les patients signal s taient d pendants de l'h modialyse long terme ou de la dialyse p riton ale (chap. 336), et beaucoup avaient re u des suppl ments d'acide ascorbique. L'acide ascorbique est m tabolis en oxalate, qui est mal limin dans l'ur mie et par dialyse. De tels compl ments et aliments highinoxalatecontentusuallyareavoidindialysisprogramsbecause of the risk of enhancing hyperoxalosis and its sequelae. Les agr gats de CaOx peuvent tre trouv s dans les os, le cartilage articulaire, la synoviale et les tissus p riarticulaires. partir de ces sites, des cristaux peuvent se d tacher, provoquant une synovite aigu . Les agr gats persistants de CaOx peuvent, comme l'apatite et la CPP, stimuler la prolif ration des cellules synoviales et la lib ration d'enzymes, entra nant une destruction articulaire progressive. Des d p ts ont t document s dans les doigts, les poignets, les coudes, les genoux, les chevilles et les pieds. Les caract ristiques cliniques de l'arthrite aigu CaOx peuvent ne pas tre distingu es de celles dues l'urate, la CPP ou l'apatite. Les radiographies peuvent r v ler une chondrocalcinose ou des calcifications des tissus mous. Les panchements synoviaux induits par CaOx sont g n ralement non inflammatoires, avec <2000 leucocytes/ L, ou l g rement inflammatoires. Les neutrophiles ou les cellules mononucl es peuvent pr dominer. Les cristaux de CaOx ont une forme variable et une bir fringence variable la lumi re polaris e. Les formes les plus facilement reconnaissables sont bipyramidales, ont une forte bir fringence (Fig. 395-4) et une coloration au rouge d'alizarine S. Le traitement de l'arthropathie CaOx avec des AINS, de la colchicine, des glucocortico des intra-articulaires et/ou une fr quence accrue de dialyse n'a produit qu'une l g re am lioration. Dans l'oxalose primaire, la transplantation h patique a induit une r duction significative des d p ts cristallins (chap. 434e). Remerciem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | entsPaTHOGENESIS This chapter has been revised for this and the previous two ditions from Primary oxalosis is a rare hereditary metabolic disorder (Chap. 434e). an original version written by Antonio Reginato, MD, in earlier ditions Enhanced production of oxalic acid may result from at least two of Harrison's Principles of Internal Medicine. 2238 fibromyalgie Leslie J. Crofford DEFINITION Fibromyalgia(FM)ischaracterizedbychronicw widespreadmuscu- loskeletalpainandtenderness.AlthoughFMisdefinedprimarilyasapainsyndrome, patientsalsocommonlyreportassociatedneuro-396 psychological symptoms of fatigue, unfreshing sleep, cognitive dysfunction, anxiety, and depression. Les patients atteints de FM ont une pr valence accrue d'autres syndromes associ s la douleur et la fatigue, y compris le syndrome de fatigue chronique (chap. 464e), le trouble temporo-mandibulaire, les maux de t te chroniques, le syndrome du c lon irritable, la cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse et d'autres syndromes de douleur pelvienne. Les preuves disponibles impliquent le syst me nerveux central commekeytomaintainingpainandothercoresymptomsofFMandrelated conditions. La pr sence de FM est associ e des cons quences n gatives importantes sur le fonctionnement physique et social. En milieu clinique, un diagnostic de FM est pos chez environ2 % de la population et est beaucoup plus fr quent chez les femmes que chez les hommes, avec un ratio d'environ9:1. Cependant, dans les tudes d'enqu te bas es sur la population dans le monde entier, le prevalencerate est d'environ2 5%, avec un ratio hommes/hommes de seulement 2 3:1 et avec une certaine variabilit en fonction de la m thode de d termination. Les donn es de pr valence sont similaires d'une classe socio- conomique l'autre. Des facteurs culturels peuvent jouer un r le pour d terminer si les patients pr sentant des sympt mes de FM consultent un m decin ; cependant, m me dans les cultures o l'on ne s'attend pas ce que le gain secondaire joue un r le significatif, la pr valence de la FM reste dans cette fourchette. CLINICaL MaNIFESTaTIONS Douleur et sensibilit Lors de la pr sentation, les patients atteints de FM signalent le plus souvent une douleur partout . Ces patients ont g n ralement des douleurs au-dessus et au-dessous de la taille des deux c t s du corps et impliquent le squelette axial (cou, dos ou poitrine). La douleur attribuable la FM est mal localis e, difficile ignorer, s v re dans son intensit et associ e une capacit fonctionnelle r duite. Pour un diagnostic de FM, la douleur aurait d tre pr sente la majeure partie de la journ e la plupart des jours pendant au moins 3 mois. La douleur clinique de la FM est associ e une sensibilit accrue la douleur voqu e. En pratique clinique, cette sensibilit lev e peut tre d termin e par un examen au point sensible dans lequel l'examinateur utilise la vignette pour exercer une pression d'environ4 kg/m2 (ou la quantit de pression conduisant au blanchiment de la pointe de la vignette) sur des sites musculotendineux bien d finis (Fig. 396-1). Auparavant, les crit res de classification de l'American College of Rheumatology exigeaient que 11 des 18 sites soient per us comme douloureux pour un diagnostic de FM. En pratique, la sensibilit est une variable continue, et l'application stricte d'un seuil cat gorique pour les sp cificit s diagnostiques n'est pas n cessaire. Les nouveaux crit res liminent le besoin de points sensibles et se concentrent plut t sur les sympt mes cliniques de la douleur g n ralis e et les sympt mes neuropsychologiques. Les crit res les plus r cents donnent de bons r sultats dans un contexte clinique par rapport aux crit res plus anciens du point d'appel d'offres. Cependant, il semble que lorsque les nouveaux crit res sont appliqu s aux populations,le esultisan augmente la pr valence de la FM et une modification du sex-ratio (voir pid miologie plus haut). Les patients atteints de FM ont souvent des g n rateurs de douleur p riph riques qui sont consid r s comme des d clencheurs de la douleur plus r pandue attribu e des facteurs du syst me nerveux central. Les g n rateurs potentiels de douleur tels que l'arthrite, la bursite, la tendinite, les neuropathies et d'autres affections inflammatoires ou d g n ratives doivent tre identifi s par les ant c dents et l'examen physique. Les g n rateurs de douleur plus subtils peuvent inclure l'hypermobilit articulaire et la scoliose. De plus, les patients peuvent avoir des myalgies chroniques d clench es par des conditions infectieuses, m taboliques ou psychiatriques qui peuvent galement servir de d clencheurs pour le d veloppement de la FM. Ces affections sont souvent identifi es dans le diagnostic diff rentiel des patients atteints de FM, et un d fi majeur consiste distinguer l'activit continue d'une affection d clenchante de la FM qui survient la suite d'une affection comorbide et qui devrait elle-m me t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re trait e. Sympt mes neuropsychologiques En plus de la douleur g n ralis e, les patients atteints de FM signalent g n ralement de la fatigue, de la raideur, des troubles du sommeil, un dysfonctionnement cognitif, de l'anxi t et de la d pression. Ces sympt mes sont pr sents des degr s variables chez presque tous les patientsFMpatientsbutarenotpresentineverypatient ou tout moment chez un patient donn . Par rapport la douleur, ces sympt mes peuvent toutefois avoir un impact gal, voire sup rieur, sur la fonction et la qualit de vie. La fatigue est tr s r pandue chez les patients sous soins primaires qui re oivent finalement un diagnostic de FM. Douleur, raideur et fatigue souvent r gion occipitale - occiput Trapezius : point m dian de la bordure sup rieure Supraspinatus : au-dessus du bord m dial de la colonne scapulaire Gluteal : quadrants externes sup rieurs des fesses Grand trochanter : post rieur la pro minence trochant rienne Cervical bas : aspects ant rieurs des espaces intertransversaux en C5-C7 Deuxi me c te : picondyle lat ral : 2 cm distal aux picondyles Genou : coussinet adipeux m dial proximit de la ligne articulaire FIGUrE 396-1 valuation du point sensible chez les patients atteints de fibromyalgie. (Figure cr e partir des donn es de F Wolfe et al : Arthritis Care Res 62:600, 2010.) sont aggrav es par l'exercice ou une activit inhabituelle (malaise post-effort). Les plaintes li es au sommeil comprennent la difficult s'endormir, la difficult rester endormi et le r veil t t le matin. Ind pendamment de la plainte sp cifique, les patients se r veillent sans se sentir rafra chis. Les patients atteints de FM peuvent r pondre aux crit res du syndrome des jambes sans repos et des troubles respiratoires du sommeil ; une apn e franche du sommeil peut galement tre document e. Les probl mes cognitifs sont caract ris s par une lenteur de traitement, des difficult s d'attention ou de concentration, des probl mes de r cup ration de mots et une perte de m moire court terme. Des tudes ont d montr une alt ration de la fonction cognitive dans ces domaines chez les patients atteints de FM, bien que la vitesse de traitement soit adapt e l' ge. Les sympt mes d'anxi t et de d pression sont fr quents et la pr valence au cours de la vie des troubles de l'humeur chez les patients atteints de FM approche les 80 %. Bien que la d pression ne soit ni n cessaire ni suffisante pour le diagnostic de FM, il est important de d pister les troubles d pressifs majeurs en recherchant l'humeur d pressive et l'anh donie. L'analyse des facteurs g n tiques susceptibles de pr disposer la FM r v le des voies neurobiologiques partag es avec les troubles de l'humeur, fournissant la base de la comorbidit (voir plus loin dans ce chapitre). Syndromes qui se chevauchent tant donn que la FM peut se chevaucher dans la pr sentation avec d'autres affections douloureuses chroniques, l'examen des syst mes r v le souvent des maux de t te, des douleurs au visage/ la m choire, des douleurs myofasciales r gionales, en particulier au cou ou au dos, et de l'arthrite. Des douleurs visc rales impliquant le tractus gastro-intestinal, la vessie et la r gion pelvienne ou p rin ale sont galement souvent pr sentes. Les patients peuvent ou non r pondre des crit res d finis pour des syndromes sp cifiques.Itisimportant pour les patients tounderstandthatsharedpathwaysmay mediate symptoms andthattreatmentstrategieseffectivefor one condition may help with global symptom management. La FM comorbide est souvent associ e des troubles musculo-squelettiques, infectieux, m taboliques ou psychiatriques chroniques. Alors que la FM ne touche que 2 5 % de la population g n rale, elle survient chez 20 % ou plus des patients atteints de troubles rhumatismaux d g n ratifs ou inflammatoires, probablement parce que ces affections servent de g n rateurs de douleur p riph riques pour modifier les voies centrales de traitement de la douleur. De m me, les maladies infectieuses, m taboliques ou psychiatriques chroniques associ es la douleur musculo-squelettique peuvent imiter la FM et/ou servir de d clencheur au d veloppement de la FM. Il est particuli rement important que les cliniciens soient sensibles la gestion de la douleur de ces affections comorbides de sorte que lorsque la FM merge - caract ris e par une douleur en dehors des limites de ce qui pourrait raisonnablement tre expliqu par l' tat d clencheur, le d veloppement de sympt mes neuropsychologiques ou la sensibilit l'examen physique - le traitement des processus douloureux centraux sera entrepris par opposition un accent continu sur le traitement des causes p riph riques ou inflammatoires de la douleur. Consid rations psychosociales Les sympt mes de la FM apparaissent souvent et sont exacerb s pendant les p riodes de stress r el ou per u de haut niveau. Ce sch ma peut refl ter une interaction entre la physiologie cent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rale du stress, la vigilance ou l'anxi t , et les voies centrales de traitement de la douleur. Une compr hension des facteurs de stress psychosociaux actuels facilitera la gestion des patients, car de nombreux facteurs qui exacerbent les sympt mes ne peuvent pas tre trait s par des approches pharmacologiques. En outre, il existe une forte pr valence d'exposition des formes ant rieures de violence interpersonnelle et d'autres formes de violence chez les patients atteints de FM et d'affections connexes. Si le trouble de stress post-traumatique est un probl me, le clinicien doit en tre conscient et envisager des options de traitement. D ficience fonctionnelle Il est crucial d' valuer l'impact des sympt mes de FM sur la fonction et l'accomplissement du r le. Ind finissant le succ s d'une strat gie de gestion, l'am lioration de la fonction est une mesure cl . L' valuation fonctionnelle doit inclure des domaines physiques, mentaux et sociaux. Une reconnaissance de la fa on dont le fonctionnement du r le est insuffisant sera utile dans l' tablissement des objectifs du traitement. Parce que la douleur musculo-squelettique est une plainte si courante, le diagnostic diff rentiel de FM est large. Le tableau 396-1 num re certaines des conditions les plus courantes qui devraient tre prises en compte. Les patients pr sentant des causes inflammatoires de douleur g n ralis e doivent tre identifiables sur la base d'ant c dents sp cifiques, de r sultats physiques et de tests de laboratoire ou radiographiques. Polymyalgie rhumatismale Arthrite inflammatoire : polyarthrite rhumato de, spondyloarthritides Maladies du tissu conjonctif : lupus ryth mateux diss min , maladie de Sj gren Maladie d g n rative des articulations/de la colonne vert brale/des disques Syndromes de douleur myofasciale Bursite, tendinite, l sions r p titives Les tests de routine en laboratoire et radiographiques donnent des r sultats normaux en FM. Ainsi, les tests de diagnostic sont ax s sur l'exclusion d'autres diagnostics et l' valuation des g n rateurs de douleur ou des affections comorbides (tableau 396-2). Mostpatientswithnewchronicwpreadpainshouldbeassessed pour les entit s les plus courantes dans le diagnostic diff rentiel. Les tests radiographiques doivent tre utilis s avec parcimonie et uniquement pour le diagnostic de l'arthrite inflammatoire. Une fois que le patient a t valu de mani re approfondie, il est d conseill de r p ter les tests, moins que le complexe symptomatique ne change. L'imagerie avanc e (IRM) de la colonne vert brale est particuli rement d conseill e, sauf s'il existe des caract ristiques sugg rant une maladie inflammatoire de la colonne vert brale ou des sympt mes neurologiques. Comme dans la plupart des maladies complexes, il est probable qu'un certain nombre de g nes contribuent la vuln rabilit au d veloppement de la FM. ce jour, ces g nes semblent tre dans des voies contr lant la douleur et le stress Source : LM Arnold et al : J Women's Health 21:231, 2012 ; MA Fitzcharles et al : J Rheumatol 40:1388, 2013. 2240 r ponses. Certains des fondements g n tiques de la FM sont partag s entre d'autres affections de la douleur chronique. Les g nes associ s au m tabolisme, au transport et aux r cepteurs de la s rotonine et d'autres monoamines ont t impliqu s dans la FM et les conditions de chevauchement. Les g nes associ s d'autres voies impliqu es dans la transmission de la douleur ont galement t d crits comme des facteurs de vuln rabilit pour FM.Takentogether, les voies dans lesquelles des polymorphismes ont t identifi s chez les patients atteints de FM impliquent en outre des facteurs centraux dans la m diation de la physiologie qui conduit aux manifestations cliniques de la FM. Les tests psychophysiques des patients atteints de FM ont d montr une alt ration du traitement de la douleur aff rente sensorielle et une alt ration du contr le inhibiteur nocif descendant conduisant une hyperalg sie et une allodynie. L'IRM fonctionnelle et d'autres proc dures d'imagerie de recherche d montrent clairement l'activation des r gions c r brales impliqu es dans l'exp rience de la douleur en r ponse des stimuli inoffensifs chez les participants l' tude sans FM. La perception de la douleur chez les patients atteints de FM est influenc e par les dimensions motionnelles et cognitives, telles que la catastrophisation et les perceptions du contr le, fournissant une base solide pour les recommandations de strat gies de traitement cognitif et comportemental. Approche du patient dyspn ique La FM est courante et a un impact extraordinaire sur la fonction du patient et sa qualit de vie li e la sant . Cependant, ses sympt mes et son impact peuvent tre g r s efficacement par des m decins et d'autres professionnels de la sant . Le d veloppement d'un partenariat avec les patients est essentiel pour am liorer les r sultats de la FM, dans le but de comprendre les facteurs impliq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u s, de mettre en uvre une strat gie de traitement et de choisir des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques appropri s. Les patients souffrant de douleur chronique, de fatigue et d'autres sympt mes neuropsychologiques ont besoin d'un cadre pour comprendre les sympt mes qui ont un impact si important sur leur fonction et leur qualit de vie. Expliquer la g n tique, les d clencheurs et la physiologie de la FM peut tre un compl ment important pour soulager l'anxi t associ e et r duire le co t global des ressources de soins de sant . En outre, les patients doivent tre inform s des attentes en mati re de traitement. Le m decin doit se concentrer sur l'am lioration de la fonction et de la qualit de vie plut t que sur l' limination de la douleur. Les comportements pathologiques, tels que les visites fr quentes chez le m decin, doivent tre d courag s et les comportements ax s sur l'am lioration du fonctionnement fortement encourag s. Les strat gies de traitement doivent inclure la condition physique, avec l'encouragement de commencer de faibles niveaux d'exercice a robie et de proc der des progr s lents mais constants. Les patients qui ont t physiquement inactifs ou qui signalent un malaise post-effort peuvent faire mieux dans les programmes supervis s ou base d'eau au d but. Les activit s qui favorisent l'am lioration de la fonction physique avec la relaxation, comme le yoga et le Tai Chi, peuvent galement tre utiles. L'entra nement en force peut tre recommand une fois que les patients ont atteint leurs objectifs a robiques. Les programmes d'exercice sont utiles pour r duire la sensibilit et am liorer l'auto-efficacit . Les strat gies cognitivo-comportementales visant am liorer l'hygi ne du sommeil et r duire les comportements pathologiques peuvent galement tre utiles dans la gestion. Il est essentiel pour le clinicien de traiter toute condition de d clenchement comorbide et de d limiter clairement pour le patient les objectifs de traitement pour chaque m dicament. Par exemple, les glucocortico des ou les anti-inflammatoires non st ro diens peuvent tre utiles pour la gestion des d clencheurs inflammatoires, mais ne sont pas efficaces contre les sympt mes li s la FM. l'heure actuelle, les approches de traitement qui se sont r v l es les plus efficaces chez les patients atteints de FM ciblent les voies douloureuses aff rentes ou descendantes. Le tableau 396-3 r pertorie les m dicaments dont l'efficacit a t d montr e. Il convient de souligner que Antid presseurs : inhibiteurs quilibr s de la recapture de la s rotonine-nor pin phrine Dulox tineb,c Milnacipranb,c Anticonvulsivants : ligands de la sous-unit alpha-2-delta des canaux calciques voltage-d pendants aRA Moore et al : Cochrane Database Syst Rev 12 :CD008242, 2012. bApprouv par la Food and Drug Administration des tats-Unis. cW Hauser et al : Cochrane Database Syst Rev 1 : CD010292, 2013. Source : LM Arnold : Arthritis Rheum 56:1336, 2007. fortement que les analg siques opio des doivent tre vit s chez les patients atteints de FM. Ces agents n'ont pas d'efficacit d montr e dans la FM et sont associ s une hyperalg sie induite par les opio des qui peut aggraver la fois les sympt mes et la fonction. L'utilisation d'agents uniques pour traiter plusieurs domaines symptomatiques est fortement encourag e. Par exemple, si le complexe symptomatique d'un patient est domin par la douleur et les troubles du sommeil, l'utilisation d'un agent qui exerce la fois des effets analg siques et favorisant le sommeil est souhaitable. Ces agents comprennent des antid presseurs s datifs tels que l'amitriptyline et des ligands alpha-2delta tels que la gabapentine et la pr gabaline. Pour les patients dont la douleur est associ e la fatigue, l'anxi t ou la d pression, les m dicaments qui ont la fois des effets analg siques et antid presseurs/anxiolytiques, tels que la dulox tine ou le milnacipran, peuvent tre le meilleur premier choix. arthrite associ e l'arthrite syst mique Maladie et autres arthritides Carol A. Langford, Brian F. Mandell L'acrom galie est le r sultat d'une production excessive d'hormone de croissance par un ad nome de l'hypophyse ant rieure (chap. 403). La s cr tion excessive d'hormone de croissance avec le facteur de croissance analogue l'insuline I stimule la prolif ration du cartilage, du tissu conjonctif p riarticulaire et des os, entra nant plusieurs probl mes musculo-squelettiques, notamment l'arthrose, les maux de dos, la faiblesse musculaire et le syndrome du canal carpien. L'arthrose est une caract ristique courante, affectant le plus souvent les genoux, les paules, les hanches et les mains. Des articulations simples ou multiples peuvent tre affect es. L'hypertrophie du cartilage produit initialement un largissement radiographique de l'espace articulaire. Le cartilage nouvellement synth tis est anormalement sensible la fissuratio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n, l'ulc ration et la destruction. La laxit ligamentaire des articulations contribue galement au d veloppement de l'arthrose. Le cartilage se d grade, l'espace articulaire se r tr cit et la scl rose sous-chondrale et les ost ophytes se d veloppent. L'examen conjoint r v le un crepitus et un laxisme. Le liquide articulaire est non inflammatoire. Les cristaux de pyrophosphate de calcium dihydrat se trouvent dans le cartilage dans certains cas d'arthropathie acrom gale et, lorsqu'ils p n trent dans l'articulation, peuvent provoquer des attaques de pseudogoutte. Une chondrocalcinose peut tre observ e sur les radiographies. Les maux de dos sont extr mement fr quents, peut- tre en raison de l'hypermobilit de la colonne vert brale. Les radiographies de la colonne vert brale montrent des espaces intervert braux normaux ou largis, des ost ophytes ant rieurs hypertrophiques et une calcification ligamentaire. Ces derniers changements sont similaires ceux observ s chez les patients atteints d'hyperostose squelettique idiopathique diffuse. La cyphose dorsale associ e l'allongement des c tes contribue au d veloppement de la poitrine barrique observ e chez les patients acrom gales. Les mains et les pieds s'agrandissent la suite de la prolif ration des tissus mous. Les doigts sont paissies et ont des touffes distales spadelike. Un tiers des patients ont un talon paissi. Environ 25% des patients pr sentent le ph nom ne de Raynaud.Carpaltunnelsyndromeoccursinouthalfofpatients. Le nerf m dian est comprim par l'exc s de tissu conjonctif dans le canal carpien. Les patients atteints d'acrom galie peuvent d velopper une faiblesse musculaire proximale, qui serait caus e par l'effet de l'hormone de croissance sur les muscles. Niveaux enzymatiques musculaires s riques et r sultats lectromyographiques ar normaux. Les chantillons de biopsie musculaire contiennent des fibres musculaires de taille variable sans inflammation. L'h mochromatose est un trouble du stockage du fer. L'absorption de quantit s excessives de fer de l'intestin entra ne un d p t de fer dans les cellules parenchymateuses, ce qui entra ne une alt ration de la fonction des organes (chap. 428). Les sympt mes de l'h mochromatose commencent g n ralement entre 40 et 60 ans, mais peuvent appara tre plus t t. L'arthropathie, qui survient chez 20 40 % des patients, commence g n ralement apr s l' ge de 50 ans et peut tre la premi re caract ristique clinique de l'h mochromatose. L'arthropathie est un trouble de type arthrose affectant les petites articulations des mains et plus tard les articulations plus grandes, telles que les genoux, les chevilles, les paules et les hanches. Les deuxi me et troisi me articulations m tacarpophalangiennes des deux mains sont souvent les premi res et les plus touch es ; ce tableau clinique peut fournir un indice important de la possibilit d'h mochromatose de ces articulations par l'arthrose de routine . Les patients prouvent des douleurs matinales et des douleurs lors de l'utilisation des articulations concern es. Les articulations touch es sont hypertrophi es et l g rement tendres. Les radiographies montrent un r tr cissement de l'espace articulaire, une scl rose sous-chondrale, des kystes sous-chondraux et une prolif ration juxtaarticulaire de l'os. Des ost ophytes en forme d'hame on sont observ s chez jusqu' 20 % des patients ; bien qu'ils soient consid r s comme une caract ristique de l'h mochromatose, ils peuvent galement survenir dans l'arthrose et ne sont pas sp cifiques la maladie. Le liquide synovial est non inflammatoire. La synoviale pr sente une prolif ration l g re mod r e des cellules de la muqueuse contenant du fer, une fibrose et une certaine infiltration de cellules mononucl es. Chez environ la moiti des patients, il existe des signes de d p t de pyrophosphate de calcium, et certains patients en fin de maladie pr sentent des pisodes de pseudogoutte aigu (chap. 395). Un diagnostic pr coce est sugg r par une saturation lev e en transferrine s rique, qui est plus sensible que l' l vation de la ferritine. Le fer peut endommager le cartilage articulaire de plusieurs fa ons. Le fer catalyse la peroxydation lipidique superoxyde-d pendante, qui peut jouer un r le dans les l sions articulaires. Dans des mod les animaux, il a t d montr que le fer ferrique interf re avec la formation de collag ne et augmente la lib ration d'enzymes lysosomales partir des cellules de la membrane synoviale. Le fer inhibe la pyrophosphatase du tissu synovial in vitro et peut donc inhiber la pyrophosphatase in vivo, entra nant une chondrocalcinose. Le traitement de l'h mochromatose est une phl botomie r p t e. Malheureusement, ce traitement a peu d'effet sur l'arthrite tablie, qui, avec la chondrocalcinose, peut progresser. Le traitement symptomatique de l'arthrite consiste en l'administration d'ac taminoph ne et d'anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), tels que tol r s. Les pseudo-attaques aigu s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sont trait es avec des doses lev es d'un AINS ou un traitement de courte dur e par des glucocortico des. Le remplacement total de l'articulation de la hanche ou du genou a r ussi dans la maladie avanc e. L'h mophilie est un trouble g n tique r cessif li au sexe caract ris par l'absence ou le d ficit en facteur VIII (h mophilie A, h mophilie orclassique) ou en facteur IX (h mophilie B, ou maladie de No l) (Chap. 141). L'h mophilie A constitue 85% des cas. L'h marthrose spontan e est un probl me courant avec les deux types d'h mophilie et peut entra ner une arthrite d formante. La fr quence et la gravit de l'h marthrose sont li es au degr de d ficience en facteur de coagulation. L'h marthrose n'est pas fr quente dans d'autres troubles de la coagulation tels que la maladie de von Willebrand, le d ficit en facteur V, le traitement par la warfarine ou la thrombocytop nie. L'h marthrose survient apr s l' ge de 1 an, lorsqu'un enfant commence marcher 2241 et courir. Par ordre de fr quence, les articulations les plus fr quemment touch es sont les genoux, les chevilles, les coudes,les paules et les vaisseaux. De petites articulations des mains et des pieds sont parfois impliqu es. Au stade initial de l'arthropathie, l'h marthrose produit une articulation chaude, fortement enfl e et douloureuse. Le patient maintient l'articulation affect e en flexion et se prot ge contre tout mouvement. Le sang dans l'articulation reste liquide en raison de l'absence de facteurs de coagulation intrins ques et de l'absence de thromboplastine tissulaire dans la synoviale. Le sang synovial est r sorb sur une p riode 1 semaine, l'intervalle pr cis d pendant de la taille de l'h marthrose. La fonction articulaire revient g n ralement la normale ou la ligne de base en~2 semaines. Une l vation de temp rature basse temp rature peut accompagner l'h marthrose, mais une fi vre >38,3 C (101 F) justifie de s'inqui ter de l'infection. L'h marthrose r currente peut entra ner une arthrite chronique. Les articulations impliqu es restent enfl es et des d formations de flexion se d veloppent. Le mouvement des articulations peut tre restreint et son fonctionnement s v rement limit . Restricted jointmotionorlaxitywithsubluxationisafeatureofend-stagedisease. Les saignements dans les muscles et les tissus mous provoquent galement un dysfonctionnement musculo-squelettique. En cas de saignement dans le muscle iliopsoas, la hanche est maintenue en flexion en raison de la douleur, ce qui entra ne une contracture de flexion de la hanche. La rotation de la hanche est pr serv e, ce qui distingue ce probl me de l'h marthrose ou d'autres causes de synovite de la hanche. L'expansion de l'h matome peut exercer une pression sur le nerf f moral, entra nant une neuropathie f morale. Une h morragie dans un espace de compartiment ferm , tel que le mollet ou le compartiment volaire de l'avant-bras, peut entra ner une n crose musculaire, une neuropathie et des d formations de flexion des chevilles, des poignets et des doigts. Lorsque le saignement implique un p rioste ou un os, une pseudotumeur douloureuse se forme. Ces pseudotumeurs se produisent distalement aux coudes ou aux genoux chez les enfants et s'am liorent avec le traitement de l'h mophilie. L'ablation chirurgicale est indiqu e si la pseudotumorale continue de grossir. Chez l'adulte, des pseudotumeurs se d veloppent dans le f mur et le bassin et sont g n ralement r fractaires au traitement. Lorsque des saignements se produisent dans le muscle, des kystes peuvent se d velopper dans le muscle. L'aspiration l'aiguille d'un kyste est contre-indiqu e car cette proc dure peut induire d'autres saignements ; cependant, si le kyste est infect de mani re secondaire, un drainage peut tre n cessaire (apr s la r pl tion du facteur). L'arthrite septique est rare dans l'h mophilie et est difficile distinguer de l'h marthrose aigu l'examen physique. En cas de suspicion grave d'une articulation infect e, l'articulation doit tre aspir e imm diatement, le liquide mis en culture et un traitement avec des antibiotiques large spectre administr , avec une couverture pour les micro-organismes, y compris le staphylocoque, jusqu' ce que les r sultats de la culture soient disponibles. Le d ficit en facteur de coagulation doit tre corrig avant l'arthrocent se afin de minimiser le risque de saignement traumatique. Les radiographies des articulations refl tent le stade de la maladie. Aux premiers stades, il n'y a qu'une distension de la capsule ; plus tard, une ost op nie juxtaarticulaire, des rosions marginales et des kystes sous-chondraux se d veloppent. Tard dans la maladie, l'espace articulaire est r tr ci et il y a une prolif ration osseuse similaire celle de l'arthrose. Le traitement des saignements musculo-squelettiques est initi par la perfusion imm diate de facteur VIII ou IX d s les premiers signes d'h morragie articulaire ou musculaire. Les patients qui ont d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | velopp des inhibiteurs du facteur pr sentent un risque lev de l sions articulaires et peuvent b n ficier de l'administration de facteur VII activ recombinant ou de concentr de complexe de prothrombine activ . L'articulation doit tre pos e dans une position d'extension forc e, telle que tol r e, pour viter toute contracture. Une analg sie doit tre fournie ; les AINS non s lectifs, qui peuvent diminuer la fonction plaquettaire, doivent tre vit s si possible. Les inhibiteurs s lectifs de la cyclooxyg nase-2 n'interf rent pas avec la fonction plaquettaire, bien que les risques cardiovasculaires et gastro-intestinaux doivent encore tre pes s. La synovectomie ouverte ou arthroscopique peut tre tent e chez les patients pr sentant une prolif ration synoviale symptomatique chronique et une h marthrose r currente, bien que la synoviale hypertrophi e soit hautement vasculaire et sujette des saignements. Les deux types de synovectomie r duisent le nombre d'h marthroses. La synovectomie chirurgicale ouverte, cependant, est associ e une certaine perte Arthritis Associated with Systemic Disease, and Other Arthritides 2242 of range of motion. Les deux n cessitent une prophylaxie agressive contre les saignements. La radiosynovectomie avec du silicate d'yttrium 90 ou du collo de phosphore 31 a t efficace et peut tre tent e lorsque la synovectomie chirurgicale n'est pas pratique. Le remplacement total des articulations est indiqu en cas de destruction articulaire s v re et de douleur invalidante. arTHrOPaTHIES aSSOCI AVEC HEMOGLOBINOPaTHIES Dr panocytose La dr panocytose (chap. 127) est associ e plusieurs anomalies musculo-squelettiques (tableau 397-1). Les enfants de moins de 5 ans peuvent d velopper un gonflement diffus, une sensibilit et une chaleur des mains et des pieds d'une dur e de 1 3 semaines. Cette affection, appel e dactylite falciforme ou syndrome main-pied, a galement t observ e dans la thalass mie falciforme. On pense que la dactylite r sulte d'un infarctus de la moelle osseuse et de l'os cortical entra nant une p riostite et un gonflement des tissus mous. Les radiographies montrent l' l vation p riostique, la formation de nouveaux os sous-p riostiques et les zones de radiolucidit et de densit accrue impliquant les m tacarpiens, les m tatarsiens et les phalanges proximales. Ces Bonechangesdisappearafterseveralmonths.Thesyndromeleaveslittle ornoresidual damage.Becausehematopoiesisceases in the small bones of the hands and feet with age, the syndrome is rarely seen after age 5. La crise dr panocytaire est associ e des douleurs p riarticulaires et occasionnellement des panchements articulaires. L'articulation et la zone p riarticulaire sont chaudes et tendres. Les genoux et les coudes sont le plus souvent touch s, mais d'autres articulations peuvent tre impliqu es. Les panchements articulaires sont g n ralement non inflammatoires. L'infarctus synovial aigu peut provoquer un panchement st rile avec un nombre lev de neutrophiles dans le liquide synovial. Les biopsies synoviales ont montr une l g re prolif ration des cellules de la muqueuse et une thrombose microvasculaire avec infarctus. Des tudes scintigraphiques ont montr une diminution de l'absorption m dullaire proximit de l'articulation concern e. Le traitement de la crise dr panocytaire est d taill au chapitre 127. Les patients atteints de dr panocytose semblent pr dispos s l'ost omy lite, qui touche g n ralement les os tubulaires longs (chap. 158) ; la salmonelle est une cause particuli rement fr quente (chap. 190). Les radiographies du site impliqu montrent initialement une l vation p riost e, avec une perturbation ult rieure du cortex. Le traitement de l'infection entra ne la cicatrisation de la l sion osseuse. De plus, la dr panocytose est associ e un infarctus osseux r sultant d'une vaso-occlusion secondaire la faucille des globules rouges. L'infarctus osseux se produit galement dans la dr panocytose et la thalass mie dr panocytaire (chap. 127). La douleur osseuse dans la crise dr panocytaire est due un infarctus de l'os et de la moelle osseuse. Chez les enfants, l'infarctus de la plaque de croissance piphysaire interf re avec la croissance normale de l'extr mit affect e. Radiographiquement, l'infarctus du cortex osseux entra ne une l vation p riost e et un paississement irr gulier du cortex osseux. L'infarctus de la moelle osseuse entra ne une lyse, une fibrose et une nouvelle formation osseuse. La distinction clinique entre l'ost omy lite et les infarctus osseux peut tre difficile ; l'imagerie peut tre utile. La n crose avasculaire de la t te du f mur survient chez ~5 % des patients. Elle se produit galement dans la t te hum rale et moins fr quemment dans le f mur distal, les condyles tibiaux, le radius distal, les corps vert braux et d'autres sites juxtaarticulaires. L'irr gularit de la t te f morale et d'autres surfaces articulaires entra ne souvent une maladie articu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | laire d g n rative. La radiographie de l'articulation affect e peut montrer une radiolucidit et une densit in gales suivies d'un aplatissement de l'os. L'IRM est une technique sensible pour d tecter une n crose avasculaire pr coce ainsi qu'un infarctus osseux ailleurs. Le remplacement total de la hanche et la mise en place de proth ses dans d'autres articulations peuvent am liorer la fonction et soulager les douleurs articulaires chez ces patients. L'arthrite septique est parfois rencontr e dans la dr panocytose (chap. 157). Plusieurs articulations peuvent tre infect es. L'infection articulaire peut r sulter d'une bact ri mie due un dysfonctionnement spl nique ou d'une panchements articulaires dans les crises dr panocytaires Changements osseux secondaires l'hyperplasie m dullaire Infarctus de l'arthrite goutteuse osseuse Infarctus de l'ost omy lite de la moelle osseuse. Les micro-organismes les plus courants comprennent Staphylococcus aureus,Streptococcus et Salmonella. L'arthrite Salmonella doesnotcauseseptic est aussi fr quente qu'elle provoque l'ost omy lite. L'arthrite goutteuse aigu est rare dans la dr panocytose, m me si 40 % des patients sont hyperuric miques. Cependant, elle peut survenir chez des patients dont on ne s'attend g n ralement pas ce qu'ils contractent la goutte (jeunes patients, patientes). L'hyperuric mie est due une surproduction d'acide urique secondaire une augmentation du renouvellement des globules rouges ainsi qu' une excr tion r nale sous-optimale. Les crises peuvent tre polyarticulaires et une arthrocent se diagnostique doit tre effectu e pour distinguer l'infection de la goutte ou de l'infarctus synovial. L'hyperplasie de la moelle osseuse dans la dr panocytose entra ne un largissement des cavit s m dullaires, un amincissement des cortex, des trab culations grossi res et une ventouse centrale des corps vert braux. Ces changements sont galement observ s un degr moindre dans la dr panocytose de l'h moglobine et la thalass mie falciforme. Chez les individus normaux, la moelle rouge est situ e principalement dans le squelette axial, mais dans la dr panocytose, la moelle rouge se trouve dans les os des extr mit s et m me dans les os du tarse et du carpe. La compression vert brale peut entra ner une cyphose dorsale, et le ramollissement de l'os dans l'ac tabulum peut entra ner un protrusio acetabuli. Thalass mie Trouble cong nital de la synth se de l'h moglobine, la -thalass mie se caract rise par une alt ration de la production de cha nes (chap. 127). Les anomalies osseuses et articulaires se produisent dans la -thalass mie, tant plus fr quentes dans les groupes majeurs et interm diaires. Dans une tude, ~50 % des patients atteints de -thalass mie pr sentaient des signes d'arthropathie sym trique de la cheville caract ris e par une douleur sourde et douloureuse aggrav e par la mise en charge. L'apparition est survenue le plus souvent au cours de la deuxi me ou de la troisi me d cennie de la vie. Le degr de douleur la cheville chez ces patients variait. Certains patients ont pr sent des douleurs auto-limit es la cheville qui ne se sont produites qu'apr s une activit physique intense et qui ont dur plusieurs jours ou semaines. D'autres patients avaient des douleurs chroniques la cheville qui s'aggravaient avec la marche. Les sympt mes se sont finalement att nu s chez quelques patients. La compression de la cheville, du calcan um ou de l'avant-pied tait douloureuse chez certains patients. Le liquide synovial de deux patients tait non inflammatoire. Les radiographies de la cheville ont montr une ost op nie, des espaces m dullaires largis, des cortex minces et des trab culations grossi res - des r sultats qui r sultent en grande partie de l'expansion de la moelle osseuse. L'espace commun a t pr serv . Des chantillons d'os de trois patients ont r v l une ost omalacie, une ost op nie et des microfractures. Un nombre accru d'ost oblastes ainsi qu'une augmentation des foyers de r sorption osseuse taient pr sents la surface osseuse. Une coloration au fer a t trouv e dans les trab cules osseuses, dans l'ost o de et dans la ligne de ciment. Synovium a montr une hyperplasie des cellules de la muqueuse, qui contenaient des d p ts d'h mosid rine. Cette arthropathie a t consid r e comme li e la pathologie osseuse sous-jacente. Le r le de la surcharge en fer ou d'un m tabolisme osseux anormal dans la pathogen se de cette arthropathie n'est pas connu. L'arthropathie a t trait e avec des analg siques et des attelles. Les patients ont galement re u des transfusions pour diminuer l'h matopo se et l'expansion de la moelle osseuse. Chez les patients atteints de -thalass mie majeure et de -thalass mie interm diaire, d'autres articulations sont galement impliqu es, notamment les genoux, les hanches et les paules. Une h mochromatose acquise avec arthropathie a t d crite chez un patient atteint de thalass mie. L'a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rthrite goutteuse et l'arthrite septique peuvent survenir. La n crose avasculaire n'est pas une caract ristique de la thalass mie car il n'y a pas de falciformation des globules rouges entra nant une thrombose et un infarctus. la -thalass mie mineure ( galement connue sous le nom de trait de -thalass mie) est galement associ e des manifestations articulaires. Une oligoarthrite chronique s ron gative affectant principalement les chevilles, les poignets et les coudes a t d crite ; les patients atteints pr sentaient une synovite persistante l g re sans panchements importants ni rosions articulaires. Des pisodes r currents d'arthrite asym trique aigu ont galement t rapport s ; les pisodes durent <1 semaine et peuvent affecter les genoux, les chevilles, les paules, les coudes, les poignets et les articulations phalangiennes m tacarpiennes. Le m canisme sous-jacent cette arthropathie est inconnu. Le traitement par AINS n'est pas particuli rement efficace. (Voir aussi Chap. 421) Les manifestations musculo-squelettiques ou cutan es peuvent tre la premi re indication clinique d'un trouble h r ditaire sp cifique du m tabolisme des lipoprot ines. Les patients atteints d'hypercholest rol mie familiale (pr c demment appel e hyperlipoprot in mie de type II) peuvent pr senter une polyarthrite migratoire r currente impliquant les genoux et d'autres grandes articulations p riph riques et, dans une moindre mesure, de petites articulations p riph riques. La douleur varie de mod r e invalidante. Les articulations impliqu es peuvent tre chaudes, ryth mateuses, enfl es et sensibles. L'arthrite a g n ralement une apparition soudaine, dure de quelques jours 2 semaines et ne provoque pas de l sions articulaires. Les pisodes peuvent sugg rer des crises de goutte aigu s. Plusieurs attaques se produisent chaque ann e. Le liquide synovial des articulations impliqu es n'est pas inflammatoire et contient peu de globules blancs et pas de cristaux. L'atteinte articulaire peut en fait repr senter une p riarthrite ou une p ritendinite inflammatoire et non une v ritable arthrite. La nature r currente et transitoire de l'arthrite peut sugg rer une fi vre rhumatismale, en particulier parce que les patients atteints d'hyperlipoprot in mie peuvent avoir un taux de s dimentation rythrocytaire lev et des titres lev s en antistreptolysine O (ce dernier tant assez fr quent). Les attaques de tendinite, y compris les gros tendons d'Achille et rotuliens, peuvent se produire progressivement et ne durer que quelques jours ou peuvent tre aigu s comme d crit ci-dessus. Les patients peuvent tre asymptomatiques entre les crises. La tendinite d'Achille et d'autres manifestations articulaires pr c dent souvent l'apparition de xanthomes et peuvent tre le premier signe clinique d'hyperlipoprot in mie. Les crises de tendinite peuvent suivre un traitement avec un m dicament hypolip miant. Au fil du temps, les patients peuvent d velopper des xanthomes tendineux dans les tendons d'Achille, rotulien et extenseur des mains et des pieds. Des xanthomes ont galement t rapport s dans le tendon p ronier, l'apon vrose plantaire et le p rioste recouvrant le tibia distal. Ces xanthomes sont situ s dans les fibres tendineuses. Les xanthomes tub reux sont des masses sous-cutan es molles situ es sur les surfaces extenseurs des coudes, des genoux et des mains ainsi que sur les fesses. Ils apparaissent pendant l'enfance chez les patients homozygotes et apr s l' ge de 30 ans chez les patients h t rozygotes. Les patients pr sentant des taux plasmatiques lev s de lipoprot ines de faible densit (VLDL) et de triglyc rides (pr c demment appel s hyperlipoprot in mie de type IV)peuvent galement pr senter une arthrite inflammatoire l g re affectant les grandes et les petites articulations p riph riques, g n ralement de mani re asym trique, avec seulement quelques articulations impliqu es la fois. L'apparition de l'arthrite survient g n ralement l' ge moyen. L'arthrite peut tre persistante ou r currente, avec des pisodes qui durent quelques jours ou quelques semaines. Certains patients peuvent pr senter une douleur articulaire s v re ou une raideur matinale. Une sensibilit articulaire et une hyperesth sie p riarticulaire peuvent galement tre pr sentes, tout comme un paississement synovial. Les articulations sont g n ralement non inflammatoires et sans cristaux, mais peuvent avoir une augmentation du nombre de globules blancs avec des cellules principalement mononucl es. Les radiographies peuvent montrer une ost op nie juxtaarticulaire et des l sions kystiques. De gros kystes osseux ont t observ s chez quelques patients. Le xanthome et les kystes osseux sont galement observ s dans d'autres troubles li s aux lipoprot ines. La pathogen se de l'arthrite chez les patients atteints d'hypercholest rol mie familiale ou pr sentant des taux lev s de VLDL et de triglyc rides n'est pas bien comprise. Les AINS ou les analg siques apportent g n r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | alement un soulagement ad quat des sympt mes lorsqu'ils sont utilis s au besoin. Les patients peuvent s'am liorer cliniquement lorsqu'ils sont trait s avec des agents hypolip miants ; cependant, les patients trait s avec un inhibiteur de l'HMG-CoA r ductase peuvent pr senter des myalgies et quelques patients d veloppent une myopathie, une myosite ou m me une rhabdomyolyse. Les patients qui d veloppent une myosite pendant le traitement par statines peuvent tre sensibles cet effet ind sirable en raison d'un trouble musculaire sous-jacent et doivent tre r valu s apr s l'arr t du m dicament. Une myosite a galement t rapport e avec l'utilisation de niacine (chap. 388) mais est moins fr quente que les myalgies. Les syndromes musculo-squelettiques n'ont pas t clairement associ s aux hyperlipid mies mixtes les plus courantes observ es en pratique g n rale. La maladie articulaire neuropathique (articulation de Charcot) est une arthrite destructrice progressive associ e la lossofpainsensation,la proprioception, l'orboth. Normalmuscularreflexesthat modulatejointmovementareimpaired. Sans ces m canismes de protection, les articulations sont soumises des traumatismes r p t s, entra nant des l sions cartilagineuses et osseuses progressives. Aujourd'hui, le diab te sucr est la cause la plus fr quente de maladies articulaires neuropathiques (Fig. 397-1). Une vari t d'autres troubles sont associ s l'arthrite neuropathique, y compris les tabes dorsalis, la l pre, le lacet, la syringomy lie, la m ningomy loc le, l'indiff rence cong nitale la douleur, l'atrophie musculaire p roni re (maladie de Charcot-Marie-Tooth) et l'amylose. Une arthrite ressemblant une maladie articulaire neuropathique a t rapport e dans FIGUrE 397-1 Arthropathie de Charcot associ e au diab te mel-litus. Lateralfootradiographdemonstratingcompletelossofthearchduetobonyfragmentationanddislocationinthemidfoot.(Avec l'aimable autorisation d'Andrew Neckers, MD, et de Jean Schils, MD.) les patients qui ont re u des injections intra-articulaires de glucocortico des, mais cette complication est une complication et une s rie de nontobservations des patients atteints d'arthrose du genou qui ont re u des injections intra-articulaires de glucocortico des tous les 3 mois pendant 2 ans. La r partition de l'atteinte articulaire d pend du trouble neurologique sous-jacent (Tableau 397-2). Dans les onglets dorsaux, les genoux, les hanches et les chevilles sont les plus fr quemment touch s ; dans la syringomy lie, l'articulation gl no-hum rale, le coude et le poignet ; et dans le diab te sucr , les articulations tarsienne et tarso-m tatarsienne. Les modifications pathologiques de l'articulation neuropathique sont similaires celles de l'articulation ost oarthritique s v re. Il y a fragmentation et perte ventuelle de cartilage articulaire avec br lure de l'os sous-jacent. Les ost ophytes sont trouv s dans les marges articulaires. Avec une maladie plus avanc e, des rosions sont pr sentes la surface de l'articulation. Des fractures, des os d vitalis s, des corps l ches intra-articulaires et des fragments microscopiques de cartilage et d'os peuvent tre pr sents. On pense qu'au moins deux m canismes sous-jacents sont impliqu s dans la pathogen se de l'arthrite neuropathique. On pense qu'un syst me nerveux autonome anormal est responsable du d r glement du flux sanguin avec r sorption subs quente de l'os. Le Lossofbone, en particulier dans le pied diab tique, peut tre la constatation initiale. Avec la perte de la douleur profonde, de la proprioception et des r flexes neuromusculaires protecteurs, l'articulation est soumise des microtraumatismes r p t s, entra nant des d chirures ligamentaires et des fractures osseuses. On pense que la l sion qui suit les injections de glucocortico des intra-articulaires fr quents est due l'effet analg sique des glucocortico des, entra nant une surutilisation d'une articulation d j endommag e ; le r sultat est une acc l ration des dommages au cartilage, bien que les dommages au cartilage induits par les st ro des soient plus fr quents chez certaines autres esp ces animales que chez l'homme. On ne comprend pas pourquoi seuls quelques patients atteints de neuropathie d veloppent une arthrite neuropathique cliniquement vidente. La maladie articulaire neuropathique commence g n ralement dans une seule articulation et devient ensuite apparente dans d'autres articulations, en fonction du trouble neurologique sous-jacent. L'articulation impliqu e s'agrandit progressivement la suite de la prolif ration osseuse et de l' panchement synovial. Des corps l ches peuvent tre palp s dans la cavit articulaire. L'instabilit articulaire, la subluxation et le cr pitement se produisent mesure que la maladie progresse. Les articulations neuropathiques peuvent se d velopper rapidement, et une articulation totalement d sorganis e avec de multiples fragments osseux peut voluer en quelques semaines ou m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ois. La quantit de douleur ressentie M ningomy loc le indiff rence cong nitale la douleur L'arthrite associ e une maladie syst mique et d'autres arthrites 2244 par le patient est inf rieure au degr de l sion articulaire attendu. Les patients peuvent souffrir de douleurs jointes la suite de fractures intra-articulaires d'ost ophytes ou de condyles. L'arthrite neuropathique est le plus souvent rencontr e chez les patients atteints de diab te sucr , avec une incidence d'environ 0,5 %. L'apparition de la maladie survient g n ralement un ge 50 ans chez un patient diab tique depuis plusieurs ann es, mais des exceptions se produisent. Les articulations tarsiennes et tarsom tatarsiennes sont le plus souvent touch es, suivies par les articulations m tatarso-phalangiennes et talotibiales. Les genoux et la colonne vert brale sont parfois impliqu s. Les patients attribuent souvent l'apparition de douleur au pied un traumatisme ant rieur tel qu'une torsion du pied. Des modifications neuropathiques peuvent se d velopper rapidement apr s une fracture ou une luxation du pied. Le pied et la cheville sontoftenswollen. L'affaissement vers le bas des os du tarse conduit la convexit de la semelle, appel e pied basculant . De gros ost ophytes peuvent d passer du haut du pied. Des callosit s se forment fr quemment sur les t tes m tatarsiennes et peuvent entra ner des ulc res infect s et une ost omy lite. La valeur des inserts de protection et des orth ses, ainsi que l'examen r gulier des pieds, ne peuvent pas tre surestim s. Les radiographies peuvent montrer une r sorption et un r tr cissement des os m tatarsiens distaux. Le terme fracture de Lisfranc-dislocation est parfois utilis pour d crire les changements destructifs des articulations tarsom tatarsiennes. Le diagnostic de l'arthrite neuropathique est bas sur les caract ristiques cliniques et les r sultats radiographiques caract ristiques d'un patient pr sentant une neuropathie sensorielle sous-jacente. Le diagnostic diff rentiel de l'arthrite neuropathique d pend de la gravit du processus et comprend l'ost omy lite, la n crose avasculaire, l'arthrose avanc e, les fractures de stress et la maladie de d p t de pyrophosphate de calcium. Les radiographies dans l'arthrite neuropathique montrent initialement des changements d'arthrose avec r tr cissement de l'espace articulaire, scl rose osseuse sous-chondrale, ost ophytes et panchements articulaires ; des changements destructeurs et hypertrophiques marqu s suivent plus tard. Les r sultats radiographiques de l'arthrite neuropathique peuvent tre difficiles diff rencier de ceux de l'ost omy lite, en particulier dans le pied diab tique. Les marges articulaires dans une articulation neuropathique ont tendance tre distinctes, alors que dans l'ost omy lite, elles sont floues. Les tudes d'imagerie peuvent tre utiles, mais des cultures de tissus de l'articulation sont souvent n cessaires pour exclure l'ost omy lite. L'IRM et les scanners osseux utilisant des globules blancs marqu s l'indium 111 ou de l'immunoglobuline G marqu e l'indium 111, qui montreront une absorption accrue dans l'ost omy lite mais pas dans une articulation neuropathique, peuvent tre utiles. Une scintigraphie osseuse au techn tium ne distinguera pas l'ost omy lite de l'arthrite neuropathique, car une absorption accrue est observ e dans les deux cas. Le liquide articulaire dans l'arthrite neuropathique est non inflammatoire ; peut tre xanthochrome ou m me sanglant ; et peut contenir des fragments de synoviale, de cartilage et d'os. La d couverte de cristaux de dihydrate de pyrophosphate de calcium soutient le diagnostic de l'arthropathie associ e aux cristaux. En l'absence de tels cristaux, un nombre accru de leucocytes peut indiquer une ost omy lite. L'objectif principal du traitement est de stabiliser l'articulation. Le traitement du trouble sous-jacent, m me s'il r ussit, n'affecte g n ralement pas la maladie articulaire tablie. Les appareils orthop diques et les attelles sont utiles. Leur utilisation n cessite une surveillance troite, car les patients peuvent tre incapables d'appr cier la pression d'un appareil orthop dique mal ajust . Chez le patient diab tique, la reconnaissance pr coce du pied de Charcot et son traitement - interdiction du port du poids par le pied pendant au moins 8 semaines - peuvent ventuellement pr venir le d veloppement d'une maladie grave. La fusion d'une articulation instable peut am liorer la fonction et r duire la douleur, mais la non union est fr quente, en particulier lorsque l'immobilisation de l'articulation est inad quate. L'ost oarthropathie hypertrophique (HOA) se caract rise par un cloquage des doigts et, des stades plus avanc s, par la formation de nouveaux os p riostiques et des panchements synoviaux. LA HOA peut tre primaire ou familiale et peut commencer dans l'enfance. Le HOA secondaire est associ des tumeurs malignes intrathoraciques, des maladies |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pulmonaires suppuratives et hypox miques, des cardiopathies cong nitales et divers autres troubles. Le clubbing est presque toujours une caract ristique du HOA, mais peut se produire en tant que manifestation isol e (Fig. 397-2). La pr sence de clubbing isol ment peut tre cong nitale ou repr senter un stade pr coce ou un l ment du spectre du HOA. Le clubbing acquis isol a la m me signification clinique que le clubbing associ la p riostite. FIGUrE 397-2 Claquement des doigts. (R imprim partir de la collection de diapositives cliniques sur les maladies rhumatismales, 1991, 1995. Utilis par la permission de l'American College of Rheumatology.) Pathologie et physiopathologie de l'HOa acquise Dans l'HOA, les modifications osseuses des extr mit s distales commencent par une p riostite suivie d'une nouvelle formation osseuse. A ce stade, une zone radiotransparente peut tre observ e entre le nouvel os p riost al et le cortex sous-jacent. Au fur et mesure que le processus progresse, plusieurs couches de nouvel os sont d pos es et deviennent contigu s au cortex, avec un paississement corticologique cons quent. La partie externe de l'os est stratifi e en apparence, avec une surface irr guli re. Initialement, le processus de formation de nouveaux os p riostiques implique les diaphyses proximale et distale du tibia, du p ron , du radius et du cubitus et, moins fr quemment, le f mur, l'hum rus,les m tacarpiens,les m tatarsiens et les phalanges. Parfois, les omoplates, les clavicules, les c tes et les os pelviens sont galement affect s. Les membranes interosseuses adjacentes peuvent s'ossifier. La distribution des manifestations osseuses est g n ralement bilat rale et sym trique. Les tissus mous recouvrant le tiers distal des bras et des jambes peuvent tre paissis. La prolif ration du tissu conjonctif se produit dans le lit de l'ongle et le coussinet volaire des doigts, donnant aux phalanges distales un aspect matraqu . Les petits vaisseaux sanguins dans les doigts du b ton sont dilat s et ont des parois paissies. De plus, le nombre d'anastomoses art rio-veineuses est augment . Plusieurs th ories ont t sugg r es pour la pathogen se du HOA, mais beaucoup ont t r fut es ou n'ont pas expliqu le d veloppement de la maladie dans tous les troubles cliniques auxquels elle est associ e. Les th ories neurog niques et humorales pr c demment propos es ne sont plus consid r es comme des explications probables du HOA. Des tudes ont sugg r un r le des plaquettes dans le d veloppement du HOA. Il a t observ que les m gacaryocytes et les grosses particules plaquettaires pr sents dans la circulation veineuse sont fragment s dans leur passage travers le poumon normal. Chez les patients atteints de cardiopathie cong nitale cyanotique et d'autres troubles associ s des shunts de droite gauche, ces grosses particules plaquettaires contournent le poumon et atteignent les extr mit s distales, o elles peuvent interagir avec les cellules endoth liales. L'activation des cellules endoth liales plaquettaires dans la partie distale des extr mit s peut entra ner la lib ration du facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGF) et d'autres facteurs conduisant la prolif ration du tissu conjonctif et du p rioste. La stimulation des fibroblastes par le PDGF et le facteur de croissance transformant entra ne la croissance cellulaire et la synth se du collag ne. ElevatedplasmalevelsofvonWillebrandfactorantigenhavebeenfound in patients with both primary and secondary forms of HOA, indicating endothelial activation or damage. Des anomalies de la synth se du collag ne ont t d montr es dans la peau impliqu e des patients atteints de HOA primaire. D'autres facteurs sont sans aucun doute impliqu s dans la pathogen se du HOA, et d'autres tudes sont n cessaires pour lucider ce trouble. Manifestations cliniques Le HOA primaire ou familial, galement appel pachydermop riostite ou syndrome de Touraine-Solente-Gol , commence g n ralement insidieusement la pubert . Chez une plus petite proportion de patients, l'apparition survient au cours de la premi re ann e de vie. Le trouble est h r ditaire en tant que trait dominant autosomique expression variable et est neuf fois plus fr quent chez les gar ons que chez les filles. Environ un tiers des patients ont des ant c dents familiaux de HOA primaire. Le HOA primaire se caract rise par un clubbing, une p riostite et des caract ristiques cutan es inhabituelles. Un petit nombre de patients atteints de ce syndrome n'expriment pas le clubbing. Les changements cutan s et la p riostite sont des caract ristiques importantes de ce syndrome. La peau s' paissit et s' paissit. Des plis naso-labiaux profonds se d veloppent et le front peut devenir sillonn . Les patients peuvent avoir des paupi res d'apparence lourde et une ptose. La peau est souvent grasse et il peut y avoir une transpiration excessive des mains et des pieds. Les patients peuvent galement faire l'e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | xp rience de l'acn vulgaire, de la s borrh e et de la folliculite. Chez quelques patients, la peau sur le cuir chevelu devient tr s paisse et ondul e, une caract ristique qui a t appel e de mani re descriptive cutis verticis gyrata. Les extr mit s distales, en particulier les jambes, s' paississent en cons quence de la prolif ration de nouveaux os et tissus mous ; lorsque le processus est tendu, les extr mit s inf rieures distales ressemblent celles d'un l phant. La p riostite n'est g n ralement pas douloureuse, ce qui peut tre dans le HOA secondaire. Les cloches des doigts peuvent tre tendues, produisant de grandes d formations bulbeuses et de la maladresse. Le clubbing affecte galement les orteils. Les patients peuvent ressentir des douleurs articulaires et p riarticulaires, en particulier aux chevilles et aux genoux, et les mouvements articulaires peuvent tre l g rement limit s par une prolif ration osseuse p riarticulaire. Des panchements non inflammatoires se produisent au niveau des poignets, des genoux et des chevilles. L'hypertrophie synoviale est introuvable. Les anomalies associ es observ es chez les patients atteints de HOA primaire comprennent la gastropathie hypertrophique, l'insuffisance m dullaire, l' cusson f minin, la gyn comastie et les d fauts de suture cr nienne. Chez les patients atteints de HOA primaire, les sympt mes disparaissent l' ge adulte. LE HOA secondaire une maladie sous-jacente se produit plus fr quemment que le HOA primaire. Il accompagne une vari t de troubles et peut pr c der de plusieurs mois les caract ristiques cliniques du trouble associ . Le clubbing est plus fr quent que le syndrome complet du HOA chez les patients atteints de maladies associ es. Parce que le clubbing volue au fil des mois et est g n ralement asymptomatique, il est souvent reconnu en premier par le m decin et non par le patient. Les patients peuvent ressentir une sensation de br lure au bout de leurs doigts. Le clouage est caract ris par l' largissement du bout des doigts, l' largissement du coussinet volaire distal, la convexit du contour de l'ongle et la perte de l'angle normal de 15 entre l'ongle proximal et la cuticule. L' paisseur du doigt la base de l'ongle est sup rieure l' paisseur de l'articulation interphalangienne. La mesure objective du clouage des doigts peut tre effectu e en d terminant le diam tre la base de l'ongle et au niveau de l'articulation interphalangienne distale des 10 chiffres. Le clubbing est pr sent lorsque la somme des ratios num riques individuels est >10. Au niveau du lit, le clubbing peut tre appr ci en demandant au patient de placer la surface dorsale des phalanges distales des quatri mes doigts avec les ongles oppos s les uns aux autres. Normalement, une zone ouverte est visible entre les bases des ongles qui s'opposent ; lorsque le club est pr sent, cet espace ouvert n'est plus visible. La base de l'ongle est spongieuse lorsqu'elle est comprim e et l'ongle peut facilement se balancer sur son lit. Lorsque le b ton est avanc , le doigt peut avoir un aspect de pilon et l'articulation interphalangienne distale peut tre hyperextensionn e. L'atteinte p riostique des extr mit s distales peut produire une douleur br lante ou douloureuse profonde. La douleur, qui peut tre assez invalidante, est aggrav e par la d pendance et soulag e par l' l vation des membres touch s. La pression appliqu e sur les avant-bras et les jambes distaux ou la percussion douce des os longs distaux comme le tibia peut tre assez douloureuse. Les patients peuvent ressentir des douleurs articulaires, le plus souvent aux chevilles, aux poignets et aux genoux. Des panchements articulaires peuvent tre pr sents ; g n ralement, ils sont petits et non inflammatoires. Les petites articulations des mains sont rarement touch es. Une douleur articulaire ou osseuse longue s v re peut tre le sympt me pr sent d'une tumeur maligne pulmonaire sous-jacente et peut pr c der l'apparition d'un clubbing. De plus, la progression de l'HOA a tendance tre plus rapide lorsqu'elle est associ e des tumeurs malignes, notamment le carcinome bronchog ne. Des panchements du genou non inflammatoires mais douloureux de mani re variable peuvent survenir avant l'apparition du clubbing et des sympt mes de p riostite distale. Contrairement au HOA primaire, le HOA secondaire ne comprend g n ralement pas de transpiration excessive et d'onctuosit de la peau ou d' paississement de la peau du visage. Abc s pulmonaires, empy me, bronchectasie Tumeurs : sophage, foie, intestin An vrisme de l'art re terminale majeure Fistule art rio-veineuse de l'extr mit majeure Hyperthyro die (maladie de Graves) aIncidence unilat rale. bIncidence bilat rale des extr mit s inf rieures. LA HOA survient chez 5 10 % des patients atteints de tumeurs malignes intrathoraciques, les plus courantes tant le carcinome bronchog ne et les tumeurs pleurales (tableau 397-3). Les m tastases pulmon |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aires provoquent rarement une HOA. La HOA est galement observ e chez les patients atteints d'infections intrathoraciques, y compris les abc s pulmonaires, l'empy me et la bronchiectasie, mais elle est peu fr quente dans la tuberculose pulmonaire. LA HOA peut accompagner la pneumopathie interstitielle chronique, la sarco dose et la mucoviscidose. Dans la mucoviscidose, le clubbing est plus fr quent que le syndrome complet du HOA. Les autres causes de clubbing comprennent les cardiopathies cong nitales avec shunts de droite gauche, l'endocardite bact rienne, la maladie de Crohn, la colite ulc reuse, la sprue et les n oplasmes de l' sophage, du foie et du petit et du gros intestin. Chez les patients atteints de cardiopathie cong nitale avec shunts de droite gauche, le clubbing seul se produit plus souvent que le syndrome complet du HOA. Un clubbing unilat ral a t trouv en association avec des an vrismes des art res principales des membres, avec des greffes art rielles infect es et avec des fistules art rioveineuses des vaisseaux brachiaux. Le cloquage des orteils mais pas des doigts a t associ un an vrisme de l'aorte abdominale infect et un canal art riel patent. Le cloquage d'un seul doigt peut suivre un traumatisme et a t signal dans la goutte tophac e et la sarco dose. Bien que le clubbing se produise plus fr quemment que le syndrome complet dans la plupart des maladies, une p riostite en l'absence de clubbing a t observ e dans le membre affect des patients atteints de greffes art rielles infect es. L'hyperthyro die (maladie de Graves), trait e ou non, est parfois associ e un clubbing et une p riostite des os des mains et des pieds. Cette affection est appel e acropachie thyro dienne. La p riostite peut tre asymptomatique et se produire dans la partie m diane de l'arbre et de la diaphyse des os m tacarpiens et andphalangiens. Une douleur importante aux articulations de la main peut survenir ; cette douleur peut r pondre un traitement efficace pour le dysfonctionnement thyro dien. Les os longs des extr mit s sont rarement touch s. Des niveaux lev s de stimulateur thyro dien action prolong e se trouvent dans les s rums de ces patients. R sultats de laboratoire Les anomalies de laboratoire refl tent le trouble sous-jacent. Le liquide synovial des articulations impliqu es a <500 globules blancs/ L, et les cellules sont principalement mononucl aires. Les radiographies montrent une faible ligne radiotransparente sous le nouvel os p riostique le long de la tige des os longs leur extr mit distale. Ces changements sont observ s le plus souvent aux chevilles, aux poignets et aux genoux. Les extr mit s des phalanges distales peuvent pr senter une r sorption osseuse. Les tudes sur les radionucl ides montrent une absorption lin aire p ricorticale le long des marges corticales des os longs qui peut pr c der tout changement radiographique. Arthrite associ e une maladie syst mique et autres arthrites La douleur myofasciale touche le plus souvent le cou post rieur, le bas du dos, les paules et la poitrine. Douleur chronique dans les muscles post rieurs Le traitement du HOA vise identifier le trouble associ et le traiter de mani re appropri e. Les sympt mes et les signes de HOA peuvent dispara tre compl tement avec l' limination ou la chimioth rapie efficace pour une tumeur ou avec un traitement antibiotique pour une infection pulmonaire chronique et le drainage du site infect . La vagotomie ou le blocage percutan du nerf vague entra ne un soulagement symptomatique chez certains patients. Les AINS ou les analg siques peuvent aider contr ler les sympt mes du HOA. Le syndrome de dystrophie sympathique r flexe est maintenant appel syndrome douloureux r gional complexe, de type 1, selon le nouveau syst me de classification de l'Association internationale pour l' tude de la douleur. Ce syndrome se caract rise par une douleur et un gonflement, g n ralement d'une extr mit distale, accompagn s d'une instabilit vasomotrice, de modifications trophiques de la peau et du d veloppement rapide d'une d min ralisation osseuse. Le syndrome de dystrophie sympathique r flexe, y compris son traitement, est trait plus en d tail au chapitre 454. Le syndrome de Tietze se manifeste par un gonflement douloureux d'une ou plusieurs articulations costochondrales. L' ge d'apparition est g n ralement avant 40 ans, et les deux sexes sont affect s de mani re gale. Chez la plupart des patients, une seule articulation est impliqu e, g n ralement la deuxi me ou la troisi me articulation costochondrale. L'apparition de douleurs thoraciques ant rieures peut tre soudaine ou progressive. La douleur peut irradier vers les bras ou les paules et est aggrav e par les ternuements, la toux, les inspirations profondes ou les mouvements de torsion de la poitrine. Le terme costochondrite est souvent utilis de mani re interchangeable avec le syndrome de Tietze, mais certains travailleurs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | limitent l'ancien terme la douleur des articulations costochondrales sans gonflement. La costochondrite est observ e chez les patients de plus de 40 ans ; a tendance affecter les troisi me, quatri me et cinqui me articulations costochondrales ; et survient plus souvent chez les femmes. Les deux syndromes peuvent imiter les causes cardiaques ou abdominales sup rieures de la douleur. La polyarthrite rhumato de, la spondylarthrite ankylosante et l'arthrite r active peuvent impliquer des articulations costochondrales, mais se distinguent facilement par leurs autres caract ristiques cliniques. D'autres causes squelettiques de douleur la paroi thoracique ant rieure sont la xiphoidalgie et le syndrome des c tes qui glissent, qui implique g n ralement la dixi me c te. Les tumeurs malignes telles que le cancer du sein, le cancer de la prostate, le cytome plasmocytaire et le sarcome peuvent envahir les c tes, la colonne thoracique ou la paroi thoracique et produire des sympt mes sugg rant le syndrome de Tietze. Les patients atteints d'ost omalacie peuvent avoir des douleurs importantes aux c tes, avec ou sans microfractures document es. Ces conditions doivent tre distingu es par radiographie, scintigraphie osseuse, mesure de la vitamine D ou biopsie. Les analg siques, les anti-inflammatoires et les injections locales de glucocortico des soulagent g n ralement les sympt mes de la costochondrite/syndrome de Tietze. Il faut prendre soin d' viter de surdiagnostiquer ces syndromes chez les patients atteints de syndromes de douleurs thoraciques aigu s ; de nombreux patients seront sensibles une palpation trop vigoureuse des articulations costochondrales. Le syndrome de douleur myofasciale se caract rise par de multiples zones de douleur et de sensibilit musculo-squelettiques localis es associ es des points sensibles. La douleur est profonde et douloureuse et peut s'accompagner d'une sensation de br lure. La douleur myofasciale peut tre r gionale et suivre un traumatisme, une surutilisation ou une contraction statique prolong e d'un muscle ou d'un groupe musculaire, ce qui peut se produire lorsqu'une personne lit ou crit un bureau ou travaille un ordinateur. De plus, ce syndrome peut tre associ une arthrose sous-jacente du cou ou du bas du dos. La douleur peut tre renvoy e des points sensibles vers des zones d finies loign es de la zone de sensibilit initiale. La palpation du point sensible reproduit ou accentue la douleur. Les points sensibles sont g n ralement situ s au centre d'un ventre musculaire, mais ils peuvent se produire d'autres endroits tels que les jonctions costosternales, le processus xipho de, les insertions ligamentaires et tendineuses, le fascia et les zones graisseuses. Les points sensibles du muscle ont t d crits comme indur s et tendus, et la palpation peut provoquer des contractions musculaires. Il a toutefois t d montr que ces r sultats n' taient pas uniques au syndrome de douleur myofasciale : dans une tude contr l e, ils taient galement pr sents chez certains sujets normaux . le cou peut impliquer le renvoi de la douleur d'un point sensible dans le muscle du cou de l' recteur ou le trap ze sup rieur la t te, entra nant des maux de t te persistants qui peuvent durer des jours. Les points sensibles dans les muscles paraspinaux du bas du dos peuvent renvoyer la douleur la fesse. La douleur peut tre renvoy e vers le bas de la jambe partir d'un point sensible du gluteus medius et peut imiter la sciatique. Un point sensible dans le muscle infraspinatus peut produire une douleur locale et r f r e sur le delto de lat ral et le long de l'ext rieur du bras dans la main. L'injection d'un anesth sique local tel que la lidoca ne 1 % dans le site du point sensible entra ne souvent un soulagement au moins transitoire de la douleur. Une autre technique utile consiste d'abord pulv riser un agent tel que le chlorure d' thyle du point sensible vers la zone de la douleur r f r e, puis tirer le muscle. Ce processus peut devoir tre r p t plusieurs fois. Le massage et l'application d'ultrasons sur la zone affect e peuvent galement tre b n fiques. Les patients doivent tre inform s des m thodes permettant de pr venir le stress musculaire li au travail et aux loisirs. La posture et les positions de repos sont importantes pour pr venir les tensions musculaires. Le pronostic chez la plupart des patients est bon. Chez certains patients, le syndrome douloureux myofascial localis au niveau r gional peut sembler voluer vers une fibromyalgie plus g n ralis e (chap. 396). Un sommeil anormal ou non r parateur est un accompagnement courant chez ces patients et peut n cessiter une prise en charge sp cifique. Les tumeurs primaires et les troubles de type tumoral de la synoviale sont rares, mais doivent tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel de la maladie articulaire monarticulaire. De plus, les m tastasestobones et les tumeurs primitives adjacentes un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e articulation peuvent produire des sympt mes articulaires. La synovite villonodulaire pigment e (SNVP) se caract rise par la prolif ration lentement progressive, exub rante et b nigne du tissu synovial, impliquant g n ralement une seule articulation. L' ge d'apparition le plus courant est dans la troisi me d cennie, et les femmes sont touch es un peu plus souvent que les hommes. La cause exacte de ce trouble est inconnue. La synoviale a une couleur brun tre et de nombreuses grandes villosit s ressemblant des doigts qui fusionnent pour former des nodules p doncul s. Il y a une hyperplasie marqu e des cellules synoviales dans le stroma des villosit s. Les granules d'h mosid rine et les lipides se trouvent dans le cytoplasme des macrophages et dans le tissu interstitiel. Des cellules g antes multinucl es peuvent tre pr sentes. La synoviale prolif rative se d veloppe dans le tissu sous-synovial et envahit le cartilage et les os adjacents. Le tableau clinique du PVNS se caract rise par l'apparition insidieuse d'un gonflement persistant et de douleurs dans les articulations touch es, le plus souvent le genou. Les autres articulations touch es comprennent les hanches, les chevilles, les articulations calcan ocubo des, les coudes et les petites articulations des doigts ou des orteils. La maladie peut galement impliquer la gaine fl chisseuse commune des mains ou des doigts. Moins souvent, des gaines tendineuses au poignet, la cheville ou au pied peuvent tre impliqu es. Les sympt mes de douleur, de sensation de coincement ou de raideur peuvent initialement tre l gers et intermittents et peuvent tre pr sents pendant des ann es avant que le patient ne consulte un m decin. Les radiographies peuvent montrer un r tr cissement de l'espace articulaire, des rosions et des kystes sous-chondraux. Le diagnostic de PVNS est fortement sugg r par l'IRM par cho de gradient, qui r v le une l sion de masse synoviale de faible intensit de signal typique des tissus contenant de l'h mosid rine (Fig. 397-3). Le liquide articulaire contient du sang et est de couleur rouge fonc ou presque noire. Des macrophages contenant des lipides peuvent tre pr sents dans le liquide. Le liquide articulaire peut tre clair si aucune h morragie ne s'est produite. Certains patients ont une atteinte polyarticulaire. Le traitement pour PVNS est une synovectomie compl te. Avec une synovectomie incompl te, la synovite villonodulaire r appara t et le taux de croissance tissulaire peut tre plus rapide qu' l'origine. L'irradiation de l'articulation impliqu e a t couronn e de succ s chez certains patients. La chondromatose synoviale est un trouble caract ris par de multiples excroissances m taplasiques focales du cartilage d'apparence normale dans la gaine synoviale ou tendineuse. Des segments de cartilage se d tachent et continuent de se d velopper sous forme de corps l ches. Lorsque la calcification et l'ossification des corps l ches se produisent, le trouble est appel ost ochondromatose synoviale. Le trouble est g n ralement monarticulaire et touche des personnes jeunes d' ge moyen. Le genou est le plus souvent impliqu , suivi de la hanche, du coude et de l' paule. Les sympt mes sont la douleur, l'enflure et une diminution du mouvement de l'articulation. Les radiographies peuvent montrer plusieurs calcifications arrondies dans la cavit articulaire. Le traitement est une synovectomie ; cependant, comme dans le PVNS, la tumeur peut r appara tre. FIGUrE 397-3 Synovite villonodulaire pigment e. MRIgradientechosagittalimageshowingamassthatabutstheneckofthetaluswithmarkedlowsignaltypicaloftissuecontaininghemosiderin.(Avec la permission de Donald Flemming, MD.) Le sarcome synovial est une tumeur maligne souvent trouv e pr s d'une grande articulation des membres sup rieurs et inf rieurs, tant plus fr quente dans le membre inf rieur. Il survient rarement l'int rieur du joint lui-m me. Les sarcomes synoviaux constituent 10% des sarcomes des tissus mous. On pense que la tumeur provient d'un tissu m senchymateux primitif qui se diff rencie en cellules pith liales et/ou en cellules du fuseau. De petits foyers de calcification peuvent tre pr sents dans la masse tumorale. Le sarcome synovial survient le plus souvent chez les jeunes adultes et est plus fr quent chez les hommes. La tumeur se pr sente sous la forme d'une masse profonde croissance lente pr s d'une articulation, sans trop de douleur. La zone du genou est le site le plus fr quent, suivi du pied, de la cheville, du coude et de l' paule. Les autres sites principaux comprennent les fesses, la paroi abdominale, le r trop ritoine et le m diastin. La tumeur se propage le long des plans tissulaires. Le site le plus fr quent de m tastases visc rales est le poumon. Le diagnostic se fait par biopsie. Le traitement consiste en une large r section de la tumeur, y compris des muscles adjacents et des ganglions lymphatiques r gionaux, suivie d'une chimioth rapie et d'une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | radioth rapie. Une amputation de l'extr mit distale concern e peut tre n cessaire. La chimioth rapie peut tre b n fique chez certains patients atteints d'une maladie m tastatique. Les sites isol s de m tastases pulmonaires peuvent tre enlev s chirurgicalement. Le taux de survie 5 ans avec le traitement est variable et d pend du stade de la tumeur, allant de ~25 % 60 %. Les sarcomes synoviaux ont tendance r cidiver localement et se m tastaser aux ganglions lymphatiques r gionaux, aux poumons et au squelette. En plus des rares m tastases directes de tumeurs cellules solides la synoviale hautement vasculaire, la n oplasie provenant de sites d'organes non articulaires peut affecter les articulations d'autres mani res. Les leuc mies aigu s chez les enfants peuvent imiter l'arthrite inflammatoire juv nile avec des douleurs articulaires s v res et de la fi vre. Chez l'adulte, la leuc mie my lo de chronique et aigu peut s'infiltrer dans la synoviale dans de rares cas. La leuc mie tricholeucocytes, qui survient rarement, a une tendance particuli re provoquer une oligoarthrite inflammatoire pisodique et une t nosynovite ; ces pisodes sont dramatiques et imitent les crises de goutte aigu . Ils r pondent un puissant traitement anti-inflammatoire par glucocortico des ; avec la r mission de la leuc mie, ils peuvent diminuer. Les carcinomes peuvent tre associ s plusieurs syndromes articulaires paran oplasiques, y compris le HOA (discut ci-dessus). La fasciite palmaire aigu avec polyarthrite isawell-d critebutrareconditionassoci e certains cancers, principalement les ad nocarcinomes. Cliniquement, ce syndrome est assez fr quent, avec une douleur aux articulations interphalangiennes m tacarpophalangiennes et proximales des mains et des contractures des doigts voluant rapidement en raison de l' paississement des tendons palmaires (fl chisseurs). Un syndrome similaire peut tre observ chez les diab tiques. L'arthrite paran oplasique a t d crite et peut se pr senter sous plusieurs formes : maladie asym trique affectant principalement les articulations des membres inf rieurs et polyarthrite m trique sym-2247 avec atteinte articulaire de la main. Les tumeurs sont souvent trouv es apr s l'apparition de l'arthrite, et de nombreux patients ont une p riode ant rieure de malaise ou de perte de poids. L'apparition est souvent aigu et les patients ont tendance tre des hommes plus g s. Ces caract ristiques devraient augmenter le spectre d'une tumeur maligne sous-jacente (ou d'une infection virale telle que l'h patite C) comme cause de l'arthrite. Dans une s rie, les sympt mes se sont r solus avec un traitement r ussi pour la tumeur maligne et ne sont pas r apparus avec une rechute de la tumeur maligne. La dermatomyosite a une association bien d crite avec les n oplasmes et peut inclure des douleurs articulaires et de l'arthrite. L'arthrite associ e une tumeur maligne peut tre sensible aux AINS et au traitement de la tumeur primaire. Ce chapitre repr sente une version r vis e du chapitre r dig par le Dr Bruce C. Gilliland qui est apparu dans les ditions pr c dentes de Harrison. Le Dr Gilliland est d c d le 17 f vrier 2007. Il avait contribu aux Principes de m decine interne de Harrison depuis la 11e dition. troubles p riarticulaires de la Carol A. Langford Un certain nombre de troubles p riarticulaires sont devenus de plus en plus fr quents, en partie cause d'une plus grande participation aux sports r cr atifs par des individus d'un large ventail d' ges. Les troubles p riarticulaires affectent le plus souvent le genou ou l' paule. l'exception de la bursite, la douleur la hanche est le plus souvent articulaire ou est r f r e partir d'une maladie affectant une structure (Chap 393).Thischapterdiscussessomethemore common periarticular disorders. La bursite est une inflammation de l'abursa, dont les parois minces sont bord es de tissu synovial. La fonction de la bourse est de faciliter le mouvement des tendons et des muscles sur les prominences osseuses. Des forces de friction excessives dues une surutilisation, un traumatisme, une maladie syst mique (par exemple, polyarthrite rhumato de, goutte) ou une infection peuvent provoquer une bursite. La bursite subacromiale (bursite subdelto de) est la forme la plus courante de bursite. La bourse subacromiale, qui est contigu la bourse subdelto dienne, est situ e entre la surface inf rieure de l'acromion et la t te hum rale et est couverte par le muscle delto dien. La bursite est caus e par un mouvement r p titif de la t te et accompagne souvent la tendinite de la coiffe des rotateurs. Une autre forme fr quemment rencontr e est la bursite trochant rienne, qui implique la bourse autour de l'insertion du gluteus medius sur le grand trochanter du f mur. Les patients ressentent des douleurs sur l'aspect lat ral de la hanche et de la partie sup rieure de la cuisse sur l'aspect post rieur du grand trochanter. La |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rotation externe et l'abduction r sistante de la hanche provoquent des douleurs. La bursite d'Olecranon se produit sur le coude post rieur, et lorsque la zone est fortement enflamm e, l'infection ou la goutte doit tre exclue en aspirant la bourse et en effectuant une coloration de Gram et une culture sur les cristaux liquides d'aswellasexaminingthefluidforurat. La bursite d'Achille concerne la bourse situ e au-dessus de l'insertion du tendon dans le calcan um et r sulte d'une surutilisation et du port de chaussures serr es. La bursite r trocalcan enne concerne la bourse situ e entre le calcan um et la surface post rieure du tendon d'Achille. La douleur est ressentie l'arri re du talon et un gonflement appara t sur le c t m dial et/ou lat ral du tendon. Elle survient en association avec les spondyloarthritides, la polyarthrite rhumato de, la goutte, l'ortraumatisme. La bursite ischiale affecte la bourse s parant le gluteusmedius de la tub rosit ischiale et d veloppe une assise et un pivotement prolong s sur des surfaces dures. Iliopsoas bursitis affecte la bourse qui se trouve entre le muscle iliopsoas et l'articulation de la hanche et est lat rale aux vaisseaux f moraux. La douleur est ressentie sur cette zone et est aggrav e Troubles p riarticulaires des extr mit s 2248 par extension et flexion de la hanche. La bursite antis rine est une inflammation du sartorius bursa situ e sur le c t m dial du tibia juste en dessous du genou et sous le tendon conjoint et se manifeste par une douleur dans les escaliers. La tendresse est pr sente lors de l'insertion du tendon conjoint du sartorius, du gracilis et du semitendinosus. La bursite pr patellaire se produit dans la bourse situ e entre la rotule et la peau sus-jacente et est caus e par un agenouillement sur des surfaces dures. Une goutte ou une infection peut galement survenir sur ce site. La bursite est g n ralement diagnostiqu e par les ant c dents et l'examen physique, mais la visualisation par chographie peut jouer un r le utile dans certains cas pour le diagnostic et l'orientation de l'injection de glucocortico des. Le traitement de la bursite consiste en la pr vention de la situation aggravante, le reste de la partie impliqu e, l'administration d'un anti-inflammatoire non st ro dien (AINS) le cas ch ant pour un patient individuel, ou l'injection locale de glucocortico des. La tendinite de la coiffe des rotateurs est la principale cause d'une paule douloureuse etd' une inflammation actuellement provoqu e par le ou les boutons d'inflammation. La coiffe des rotateurs se compose des tendons des muscles supraspinatus, infraspinatus, sous-scapulaires et teres mineurs, et des inserts sur les tub rosit s hum rales. Parmi les tendons formant la coiffe des rotateurs, le supraspinatustendon est le plus souvent affect , probablement cause de son impact r p t (syndrome d'impact) entre la t te hum rale et la surface inf rieure du tiers ant rieur de l'acromion et du ligament coracoacromial ci-dessus ainsi que de la r duction de son apport sanguin qui se produit avec l'abduction du bras (Fig. 398-1). Le tendon de l'infraspinatusandthatofthelongheadofthebicepsarelesscommonlyinvolved.Theprocessbeginswithedemaandhemorrhageofthe rotatorcuff, whichvolvestofibroticthickeningandeventuallytorotator cuff degeneration with tendon tears and bone spurs. Une bursite sous-acromiale accompagne galement ce syndrome. Les sympt mes apparaissent g n ralement apr s une blessure ou une surutilisation, en particulier lors d'activit s impliquant une l vation du bras avec un certain degr de flexion vers l'avant. Le syndrome d'impact se produit chez les personnes qui participent au baseball, au tennis, la natation ou des occupations qui n cessitent une l vation r p t e du bras. Les personnes de plus de 40 ans sont particuli rement vuln rables. Les patients se plaignent d'une douleur sourde l' paule, ce qui peut interf rer avec le sommeil. Une douleur intense est ressentie lorsque le bras est activement enlev dans une position au-dessus de la t te. L'arc entre 60 et 120 est particuli rement douloureux. La sensibilit est pr sente sur l'aspect lat ral de la t te hum rale juste en dessous de l'acromion. Les AINS, l'injection locale de glucocortico des et la th rapie physique peuvent soulager les sympt mes. Une d compression chirurgicale de l'espace sous-acromial peut tre n cessaire chez les patients r fractaires au traitement conservateur. FIGUrE 398-1 Section coronaire de l' paule illustrant les relations de l'articulation gl no-hum rale, de la capsule articulaire, de la bourse sous-acromiale et de la coiffe des rotateurs (tendon supra- pineux). (De F Kozin, dans Arthritis and Allied Conditions, 13th ed, WJ Koopman [ed]. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, avec permission.) Les patients peuvent d chirer le tendon supra- pineux de mani re aigu en tombant sur un bras tendu ou en soulevant un objet lourd. Les sympt mes sont la douleur, la faiblesse de l'abdu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ction et la rotation externe de l' paule. Une atrophie des muscles supra- pineux se d veloppe. Le diagnostic est tabli par arthrogramme, chographie, ou imagerie par r sonance magn tique (IRM).Surgicalrepairmaybenecessaryin patientswhofail torespond des mesures conservatrices. Chez les patients pr sentant des d chirures mod r es s v res et une perte fonctionnelle, la chirurgie est indiqu e. Cette condition est caract ris e par le d p t de sels de calcium, principalement l'hydroxyapatite, dans un tendon. Le m canisme exact de la calcification n'est pas connu mais peut tre initi par une isch mie ou une d g n rescence du tendon. Le tendon supra- pineux est le plus souvent affect car il est fr quemment touch et a un apport sanguin r duit lors de l'abduction du bras. La maladie se d veloppe g n ralement apr s l' ge de 40 ans. La calcification dans le tendon peut voquer une inflammation aigu , produisant une douleur soudaine et s v re dans l' paule. Cependant, il peut tre asymptomatique ou non li aux sympt mes du patient. Le diagnostic de tendinite calcifiante peut tre fait par chographie ou radiographie. La plupart des cas sont auto-limit s et r pondent un traitement conservateur avec une th rapie physique et/ou des AINS. Un sous-ensemble de patients est r fractaire et n cessite une aspiration l'aiguille percutan e guid e par ultrasons et un lavage ou une intervention chirurgicale. La tendinite bicipitale, ou t nosynovite, est produite par frottement sur le tendon de la longue t te du biceps lors de son passage dans la rainure bicipitale. Lorsque l'inflammation est aigu , les patients ressentent une douleur l' paule ant rieure qui irradie le long du biceps dans l'avant-bras. L'abduction et la rotation externe du bras sont douloureuses et limit es. Le sillon bicipital est tr s sensible la palpation. La douleur peut tre provoqu e le long du tendon en r sistant la supination de l'avant-bras avec le coude 90 (signe de supination de Yergason). Une rupture aigu du tendon peut survenir lors d'un exercice vigoureux du bras et est souvent douloureuse. Chez un jeune patient, il doit tre r par chirurgicalement. La rupture du tendon chez une personne g e peut tre associ e peu ou pas de douleur et est reconnue par la pr sence d'un gonflement persistant du biceps produit par la r traction de la longue t te du biceps. La chirurgie n'est g n ralement pas n cessaire dans ce contexte. Dans cette condition, l'inflammation implique l'abducteur pollicis longus et l'extenseur pollicis brevis alors que ces tendons traversent un processus fibroussheathattheradialstyloid. La cause habituelle est la torsion r p titive du poignet. Cela peut se produire pendant la grossesse, et cela se produit galement chez les m res qui tiennent leur b b avec le pouce tendu. Les patients ressentent de la douleur en saisissant avec leur pouce, comme avec un pincement. Un gonflement et une sensibilit sont souvent pr sents sur le processus stylo de radial. Le signe de Finkelstein est positif, ce qui est obtenu en demandant au patient de placer le pouce dans la paume et de fermer les doigts dessus. Le poignet est ensuite d vi ulnairement, entra nant une douleur sur la gaine du tendon impliqu e dans la zone du stylo de radial. Le traitement consiste initialement atteler le poignet et un AINS. Lorsqu'elles sont s v res ou r fractaires au traitement conservateur, les injections de glucocortico des peuvent tre tr s efficaces. La tendinite implique le tendon rotulien son attache au p le inf rieur de la rotule. Les patients peuvent ressentir de la douleur en sautant pendant le basket-ball ou le volley-ball, en montant des escaliers ou en faisant des squats profonds au genou. La sensibilit est not e l'examen sur le p le inf rieur de la rotule. Le traitement comprend le repos, le gla age et les AINS,suivis du renforcement et de l'augmentation de la flexibilit . La bande iliotibiale est un tissu conjonctif pais qui va de l'ilium au p ron . Les patients atteints du syndrome de la bande iliotibiale pr sentent le plus souvent des douleurs douloureuses ou br lantes au niveau du site o la bande passe sur le condyle f moral lat ral du genou ; la douleur peut galement irradier le long de la cuisse, vers la hanche. Les facteurs pr disposants au syndrome de la bande iliotibiale comprennent un alignement variqueux du genou, une distance de course excessive, des chaussures mal ajust es,ouunventerrain continu. Le traitement comprend le repos, les AINS, la physioth rapie et la prise en compte des facteurs de risque tels que les chaussures et la surface de course. L'injection de glucocortico des dans la zone de sensibilit peut soulager, le butrunning doit tre vit pendant au moins 2 semaines apr s l'injection. La lib ration chirurgicale de la bande iliotibiale a t utile chez de rares patients pour lesquels le traitement conservateur a chou . Souvent appel e paule gel e , la capsulite adh sive se car |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | act rise par une douleur et un mouvement restreint de l' paule, g n ralement en l'absence de maladie intrins que de l' paule. La capsulite adh sive peut suivre une bursite ou une tendinite de l' paule ou tre associ e des troubles syst miques tels que la maladie pulmonaire chronique, l'infarctus du myocarde et le diab te sucr . L'immobilit prolong e du bras contribue au d veloppement de la capsulite adh sive. Pathologiquement, la capsule de l' paule est paissie, et un l ger infiltrat inflammatoire chronique et une fibrose peuvent tre pr sents. La capsulite adh sive survient plus fr quemment chez les femmes apr s 50 ans. La douleur et la raideur se d veloppent g n ralement progressivement mais progressent rapidement chez certains patients. La douleur nocturne est souvent pr sente dans l' paule affect e, et la douleur peut interf rer avec le sommeil. L' paule est sensible la palpation, et les mouvements actifs et passifs sont limit s. Les radiographies de l' paule montrent une ost op nie. Le diagnostic est g n ralement pos par examen physique mais peut tre confirm si n cessaire par arthrographie, en ce sens que seule une quantit limit e de produit de contraste, g n ralement <15 ml, peut tre inject e sous pression dans l'articulation de l' paule. Chez la plupart des patients, la maladie s'am liore spontan ment 1 3 ans apr s son apparition. Bien que la douleur s'am liore g n ralement, de nombreux patients se retrouvent avec une certaine limitation des mouvements de l' paule. Une mobilisation pr coce du bras suite une blessure l' paule peut pr venir le d veloppement de cette maladie. La physioth rapie constitue la base du traitement de la capsulite adh sive. Les injections locales de glucocortico des et d'AINS peuvent galement soulager les sympt mes. L'injection lente mais puissante de produit de contraste dans l'articulation peut lyser les adh rences et tirer la capsule, entra nant une am lioration du mouvement de l' paule. La manipulation sous anesth sie peut tre utile chez certains patients. L' picondylite lat rale, ou tennis elbow, est une affection douloureuse impliquant les tissus mous sur l'aspect lat ral du coude. La douleur prend naissance proximit du site de fixation du commonextensorst l' picondyle lat ral et peut irradier dans l'avant-bras et le dos du poignet. La douleur appara t g n ralement apr s le travail ou les activit s r cr atives impliquant des mouvements r p t s d'extension du poignet et de supination contre la r sistance. La plupart des patients atteints de ce trouble se blessent dans des activit s autres que le tennis, telles que le d sherbage, le port de valises ou de porte-documents, ou l'utilisation d'un tournevis. La blessure au tennis se produit g n ralement lorsque vous frappez un revers avec le coude fl chi. Serrer la main et ouvrir les portes peut reproduire la douleur. Frapper le coude lat ral contre un objet solide peut galement induire de la douleur. Le traitement est g n ralement au repos avec l'administration d'un AINS. L' chographie, le gla age et le massage par friction peuvent galement aider soulager la douleur. Lorsque la douleur est intense, le coude est plac dans une charpe ou chard 90 de flexion. Lorsque la douleur est aigu et bien localis e, l'injection d'un glucocortico de l'aide d'une aiguille de petit calibre peut tre efficace. Apr s l'injection, il doit tre conseill au patient de reposer le bras pendant au moins 1 mois et d' viter les activit s qui aggraveraient le coude. Une fois les sympt mes att nu s, le patient doit commencer la r ducation pour renforcer et augmenter la flexibilit des muscles extenseurs avant de reprendre l'activit physique impliquant le bras. Une bande d'avant-bras plac e de 2,5 5,0 cm (1 2 po) sous le coude peut aider r duire la tension sur les muscles extenseurs au niveau de leur fixation l' picondyle lat ral. Il convient de conseiller au patient de restreindre les activit s n cessitant une extension et une supination forc es du poignet. Cela pourra prendre plusieurs mois. Le patient peut continuer ressentir une douleur l g re mais, avec soin, peut g n ralement viter le retour d'une douleur d bilitante. Occasionnellement, une lib ration chirurgicale 2249 de l'apon vrose de l'extenseur peut tre n cessaire. L' picondylite m diale est un syndrome de surutilisation entra nant des douleurs sur le c t m dial du coude avec des radiations dans l'avant-bras. La cause de ce syndrome est consid r e comme des mouvements r sistants r p titifs de flexion et de pronation du poignet, qui entra nent des micro-d chirures et des tissus de granulation l'origine des pronateurs et des fl chisseurs de l'avant-bras, en particulier le fl chisseur radial du carpe. Ce syndrome de surutilisation est g n ralement observ chez les patients >35 ans et est beaucoup moins fr quent que l' picondylite lat rale. Elle survient le plus souvent lors d'activit s r p titives li es au travail, mais aussi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lors d'activit s r cr atives telles que balancer un club de golf ou lancer une balle de baseball. l'examen physique, il y a une sensibilit juste distale l' picondyle m dial sur l'origine des fl chisseurs de l'avant-bras. La douleur peut tre reproduite en r sistant la flexion du poignet et la pronation avec le coude tendu. Les radiographies sont g n ralement normales. Le diagnostic diff rentiel des patients pr sentant des sympt mes de coude m dial comprend des d chirures du pronateur teres, une d chirure aigu du ligament collat ral m dial et une instabilit du ligament collat ral m dial. Une n vrite ulnaire a t observ e chez 25 50 % des patients atteints d' picondylite m diale et est associ e une sensibilit du nerf ulnaire au niveau du coude ainsi qu' une hypesth sie et une paresth sie du c t ulnaire de la main. Le traitement initial de l' picondylite m diale est conservateur, impliquant le repos, les AINS, le massage par friction, les ultrasons et le gla age. Certains patients peuvent avoir besoin d'attelles. Les injections de glucocortico des au site douloureux peuvent galement tre efficaces. Les patients doivent tre inform s qu'ils doivent se reposer pendant au moins 1 mois. En outre, les patients doivent commencer une th rapie physique une fois que la douleur s'est att nu e. Chez les patients atteints d' picondylite m diale d bilitante chronique qui reste insensible apr s au moins un an de traitement, la lib ration chirurgicale du muscle fl chisseur son origine peut tre n cessaire et est souvent r ussie. La fasciite plantaire est une cause fr quente de douleur aux pieds chez les adultes,avec une incidence maximale chez les personnes g es de 40 et 60 ans. La douleuroriginatesatornearthesiteoftheplantarfasciaattachmenttothe medialtuberosity of the calcaneus.Severalfactorsthatincrease therisk of developing plantar fasciitis include obesity, pes planus (flat foot or absence of the foot arch when standing), pes cavus (high arched foot), limited dorsiflexion of the chekle, prolonged standing, walking on hard surfaces, and faulty shoes. Chez les coureurs, une course excessive et un changement de surface de course plus dure peuvent pr cipiter la fasciite plantaire. Le diagnostic de fasciite plantaire peut g n ralement tre pos uniquement sur la base des ant c dents et de l'examen physique. Les patients ressentent une douleur intense d s les premiers pas le matin ou apr s l'inactivit pendant la journ e. La douleur diminue g n ralement avec l'activit de mise en charge au cours de la journ e, seulement avec la poursuite de l'activit . La douleur s'aggrave en marchant pieds nus ou en montant les escaliers. l'examen, une sensibilit maximale a provoqu une apalpation sur le talon inf rieur correspondant au site de fixation du fascia plantaire. Des tudes d'imagerie peuvent tre indiqu es lorsque le diagnostic n'est pas clair. Les radiographies simples peuvent montrer des perons au talon, qui ont peu de signification diagnostique. L' chographie dans la fasciite plantaire peut d montrer un paississement du fascia et une hypo chog nicit diffuse, indiquant un d me la fixation du fascia plantaire au calcan um. L'IRM est une m thode sensible pour d tecter la fasciite plantaire, mais elle n'est g n ralement pas n cessaire pour tablir le diagnostic. Le diagnostic diff rentiel de la douleur au talon inf rieure comprend les fractures de stress calcan en, les spondyloarthritides, la polyarthrite rhumato de, la goutte, les processus osseux n oplasiques ou infiltrants et les syndromes de compression/ pi geage nerveux. La r solution des sympt mes survient en 12 mois chez plus de 80 % des patients atteints de fasciite plantaire. Il est conseill au patient de r duire ou d'interrompre les activit s pouvant exacerber la fasciite plantaire. Le traitement initial consiste en de la glace, de la chaleur, un massage et des tirements. Les orth ses fournissent un soutien de la vo te plantaire m diale et peuvent tre efficaces. Le cerclage ou le ruban adh sif du pied sont couramment effectu s, et certains patients peuvent b n ficier du port d'un Attelle de nuit Periarticular Disorders of the Extremities 2250 con ue pour maintenir la cheville en position neutre. Un bref cours de reconnaissance des AINS peut tre donn aux patients lorsque les avantages l'emportent Ce chapitre repr sente une version r vis e du chapitre r dig par les risques. Il a galement t d montr que les injections locales de glucocortico des taient efficaces, mais peuvent comporter un risque accru de rupture du fascia plantaire, comme l'a montr le Dr Bruce C. Gilliland dans les ditions pr c dentes de Harrison. Le Dr Gilliland est d c d le 17 f vrier 2007 et une fasciotomie plantaire est r serv e aux patients qui n'ont pas contribu aux principes de m decine interne de Harrison depuis l'am lioration apr s au moins 6 12 mois de traitement conservateur. 11 me dition. Approche du patient atteint |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de troubles endocriniens J. Larry Jameson La prise en charge des troubles endocriniens n cessite une large ma trise du m tabolisme interm diaire, de la physiologie de la reproduction, de l'os 399 SEC Tion 1 EnDoCRinologie Approche du patient souffrant de troubles endocriniens, du m tabolisme et de la croissance. En cons quence, la pratique de l'endocrinologie est intimement li e un cadre conceptuel permettant de comprendre la s cr tion hormonale, l'action hormonale et les principes du contr le de la r troaction (chap. 400e). Le syst me endocrinien est valu principalement en mesurant les concentrations d'hormones, en fournissant au clinicien des informations diagnostiques pr cieuses. La plupart des troubles du syst me endocrinien se pr tent un traitement efficace une fois que le diagnostic correct est d termin . Les troubles de la d ficience endocrinienne sont trait s par un traitement hormonal substitutif physiologique ; les conditions d'exc s hormonal, qui sont g n ralement caus es par des ad nomes glandulaires b nins, sont g r es en enlevant chirurgicalement les tumeurs ou en r duisant m dicalement les taux d'hormones. La sp cialit de l'endocrinologie englobe l' tude des glandes et des hormones qu'elles produisent. Le terme endocrinien a t invent par Starling pour contraster les actions des hormones s cr t es l'int rieur (endocriniennes) avec celles s cr t es l'ext rieur (exocrines) ou dans une lumi re, comme le tractus gastro-intestinal. Le terme hormone, d riv d'une expression grecque signifiant mettre en mouvement , d crit bien les actions dynamiques des hormones lorsqu'elles suscitent des r ponses cellulaires et r gulent les processus physiologiques par le biais de m canismes de r troaction. Contrairement de nombreuses autres sp cialit s en m decine, il n'est pas possible de d finir l'endocrinologie strictement selon des lignes anatomiques. Les glandes endocrines classiques - pituitaires, thyro diennes, parathyro diennes, pancr atiques, surr nales et gonades - communiquent largement avec d'autres organes par le biais du syst me nerveux, des hormones, des cytokines et des facteurs de croissance. En plus de ses fonctions synaptiques traditionnelles, le cerveau produit une vaste gamme d'hormones peptidiques, ce qui a conduit la discipline de la neuroendocrinologie. Gr ce la production de facteurs de lib ration hypothalamiques, le syst me nerveux central (SNC) exerce une influence r gulatrice majeure sur la s cr tion d'hormones hypophysaires (Chap. 401e). Le syst me nerveux p riph rique stimule la m dullosurr nale. Les syst mes immunitaire et endocrinien sont galement intimement li s. L'hormone surr nalienne cortisol est un puissant immunosuppresseur. Les cytokines et les interleukines (IL) ont des effets profonds sur les fonctions de l'hypophyse, des surr nales, de la thyro de et des gonades. Les maladies endocriniennes courantes telles que la maladie thyro dienne auto-immune et le diab te sucr de type 1 sont caus es par une d r gulation de la surveillance immunitaire et de la tol rance. Les maladies moins courantes telles que l'insuffisance polyglandulaire, la maladie d'Addison et l'hypophysite lymphocytaire ont galement une base immunologique. L'interdigitation de l'endocrinologie avec des processus physiologiques dans d'autres sp cialit s brouille parfois le r le des hormones. Par exemple, les hormones jouent un r le important dans le maintien de la pression art rielle, du volume intravasculaire et de la r sistance p riph rique du syst me cardiovasculaire. Les substances vasoactives telles que les cat cholamines, l'angiotensine II, l'endoth line et l'oxyde nitrique sont impliqu es dans les changements dynamiques du tonus vasculaire en plus de leurs multiples r les dans d'autres tissus. Le c ur est la principale source de peptide natriur tique auriculaire, qui agit de mani re endocrinienne classique pour induire une natriur se au niveau d'un organe cible loign (le rein). L' rythropo tine, une hormone circulante traditionnelle, est fabriqu e dans le rein et stimule l' rythropo se dans la moelle osseuse (chap. 77). Le rein est galement int gralement impliqu dans l'axe r nine-angiotensine (chap. 406) et est une cible principale de plusieurs hormones, notamment l'hormone parathyro dienne (PTH), les min ralocortico des et la vasopressine. Le tractus gastro-intestinal produit un nombre surprenant d'hormones peptidiques, telles que la chol cystokinine, la ghr line, la gastrine, la s cr tine et le peptide intestinal vasoactif, entre autres. Les tumeurs carcino des et des lots peuvent s cr ter des quantit s excessives de ces hormones, entra nant des syndromes cliniques sp cifiques (chap. 113). Beaucoup de ces hormones gastro-intestinales sont galement produites dans le SNC, o leurs fonctions sont mal comprises. Le tissu adipeux produit de la leptine, qui agit de mani re centrale pour contr ler l'app tit, ainsi que de l'adiponectine, de la r sistine et d'autres |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hormones qui r gulent le m tabolisme. Lorsque des hormones telles que l'inhibine, la ghr line et la leptine sont d couvertes, elles s'int grent la science et la pratique de la m decine sur la base de leurs r les fonctionnels plut t que de leurs tissus d'origine. La caract risation des r cepteurs hormonaux r v le fr quemment des relations inattendues avec des facteurs dans les disciplines non endocrines. Les r cepteurs de l'hormone de croissance (GH) et de la leptine, par exemple, sont des membres de la famille des r cepteurs des cytokines. Les r cepteurs coupl s aux prot ines G (RCPG), qui m dient les actions de nombreuses hormones peptidiques, sont utilis s dans de nombreux processus physiologiques, notamment la vision, l'odorat et la neurotransmission. Les maladies endocriniennes peuvent tre divis es en trois principaux types de conditions : (1) exc s hormonal, (2) d ficit hormonal et (3) r sistance hormonale (tableau 399-1). Les syndromes d'exc s hormonal peuvent tre caus s par une croissance n oplasique des cellules endocrines, des troubles auto-immuns et une administration excessive d'hormones. Les tumeurs endocriniennes b nignes, y compris les ad nomes parathyro diens, hypophysaires et surr naliens, conservent souvent la capacit de produire des hormones, ce qui refl te peut- tre le fait que ces tumeurs sont relativement bien diff renci es. De nombreuses tumeurs endocriniennes pr sentent des d fauts subtils dans leurs points de consigne pour la r gulation de la r troaction. Par exemple, dans la maladie de Cushing, une alt ration de la r tro-inhibition de la s cr tion de l'hormone adr nocorticotrope (ACTH) est associ e une fonction autonome. Cependant, les cellules tumorales ne sont pas compl tement r sistantes la r troaction, comme en t moigne la suppression de l'ACTH par des doses plus lev es de dexam thasone (par exemple, un test de dexam thasone forte dose) (chap. 406). Des anomalies de point de consigne similaires sont galement typiques des ad nomes parathyro diens et des nodules thyro diens fonctionnant de mani re autonome. La base mol culaire de certaines tumeurs endocriniennes, telles que les syndromes de n oplasie endocrinienne multiple (MEN) (MEN 1, 2A, 2B), ont fourni des informations importantes sur la tumorigen se (Chap. 408). MEN 1 se caract rise principalement par la triade des tumeurs parathyro diennes, des lots pancr atiques et de l'hypophyse. MEN 2 pr dispose au carcinome m dullaire de la thyro de, ph ochromocytome et hyperparathyro die. Le g ne MEN1, situ sur le chromosome 11q13, code pour un g ne suppresseur de tumeur putatif, la m nine. Analogue au paradigme d crit pour la premi re fois pour le r tinoblastome, l'individu affect h rite d'une copie mutante du g ne MEN1, et la tumorigen se s'ensuit apr s un second coup somatique Exemples de type de trouble endocrinien N oplasie endocrinienne multiple (HOMMES) Iatrog ne auto-immune Infectieux/inflammatoire Mutations des r cepteurs activateurs Hypofonction Ad nomes hypophysaires, hyperparathyro die, nodules thyro diens ou surr naliens autonomes, ph ochromocytome Cancer des surr nales, cancer de la thyro de m dullaire, ACTH ectopique carcino de, s cr tion de SIADH HOMMES 1, HOMMES 2 Maladie de Graves Syndrome de Cushing, hypoglyc mie Thyro dite subaigu LH, TSH, Ca2+, r cepteurs PTH, Gs Thyro dite de Hashimoto, diab te sucr de type 1, maladie d'Addison, insuffisance polyglandulaire Hypopituitarisme radio-induit, hypothyro die, insuffisance surr nalienne chirurgicale, sarco dose hypothalamique GH, LH , FSH , d ficit en vasopressine 21-Hydroxylase Syndrome de Kallmann, syndrome de Turner, facteurs de transcription Carence en vitamine D, d ficit en iode Syndrome de Sheehan, insuffisance surr nalienne Abr viations : ACTH, hormone adr nocorticotrope ; AR, r cepteur des androg nes ; ER, r cepteur des strog nes ; FSH, hormone folliculo-stimulante ; GHRH, hormone de lib ration de l'hormone de croissance ; GnRH, hormone de lib ration des gonadotrophines ; GR, r cepteur des glucocortico des ; LH, hormone lut inisante ; PPAR, r cepteur activ par le prolif rateur des peroxysomes ; PTH, hormone parathyro dienne ; SIADH, syndrome de l'hormone antidiur tique inappropri e ; TR, r cepteur de l'hormone thyro dienne ; TSH, hormone stimulant la thyro de ; VDR, r cepteur de la vitamine D. entra ne une perte de fonction du g ne MEN1 normal (par d l tion ou mutations ponctuelles). Contrairement l'inactivation d'un g ne suppresseur de tumeur, comme cela se produit chez LES HOMMES 1 et la plupart des autres syndromes canc reux h r ditaires, LES HOMMES 2 sont caus s par l'activation de mutations dans un seul all le. Dans ce cas, l'activation de mutations du protooncog ne RET, qui code pour un r cepteur tyrosine kinase, conduit une hyperplasie des cellules C thyro diennes dans l'enfance avant le d veloppement d'un carcinome m dullaire de la thyro de. L' lucidation de ce m canisme pathog ne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a permis un d pistage g n tique pr coce des mutations RET chez les individus risque pour LES HOMMES 2, permettant d'identifier ceux qui pourraient b n ficier d'une thyro dectomie prophylactique et d'un d pistage biochimique du ph ochromocytome et de l'hyperparathyro die. Des mutations qui activent la signalisation des r cepteurs hormonaux ont t identifi es dans plusieurs RCPG. Par exemple, des mutations activatrices du r cepteur de l'hormone lut inisante (LH) provoquent une forme de pubert pr coce limit e aux hommes transmise de mani re dominante, refl tant une stimulation pr matur e de la synth se de testost rone dans les cellules de Leydig (Chap. 411). Les mutations activatrices de ces RCPG sont situ es principalement dans les domaines transmembranaires et induisent un couplage des r cepteurs au Gs m me en l'absence d'hormone. Par cons quent, l'ad nylate cyclase est activ e et les niveaux d'ad nosine monophosphate cyclique (AMP) augmentent d'une mani re qui imite l'action hormonale. Un ph nom ne similaire r sulte de l'activation de mutations dans Gs . Lorsque ces mutations surviennent au d but du d veloppement, elles provoquent le syndrome de McCune-Albright. Lorsqu'elles se produisent uniquement dans les somatotropes, les mutations Gs activatrices provoquent des tumeurs s cr trices de GH et une acrom galie (Chap. 403). Dans la maladie de Graves auto-immune, les interactions des anticorps avec le r cepteur de l'hormone stimulant la thyro de (TSH) imitent l'action de la TSH, conduisant une surproduction d'hormones (Chap. 405). Analogue aux effets de l'activation des mutations du r cepteur de la TSH, ces auto-anticorps stimulants induisent des changements conformationnels qui lib rent le r cepteur d'un tat contraint, d clenchant ainsi le couplage du r cepteur aux prot ines G. La plupart des exemples d' tats de carence hormonale peuvent tre attribu s la destruction glandulaire caus e par l'auto-immunit , la chirurgie, l'infection, l'inflammation, l'infarctus, l'h morragie ou l'infiltration tumorale (Tableau 399-1). Les l sions auto-immunes de la glande thyro de (thyro dite de Hashimoto) et des cellules des lots pancr atiques (diab te sucr de type 1) sont une cause r pandue de maladie endocrinienne. Des mutations dans un certain nombre d'hormones, de r cepteurs hormonaux, de facteurs de transcription, d'enzymes et de canaux peuvent galement entra ner des d ficiences hormonales. La plupart des syndromes de r sistance hormonale graves sont dus des anomalies h r ditaires des r cepteurs membranaires, des r cepteurs nucl aires ou des voies qui transduisent les signaux des r cepteurs. Ces troubles se caract risent par une action hormonale d fectueuse malgr la pr sence de taux hormonaux accrus. En cas de r sistance compl te aux androg nes, par exemple, les mutations du r cepteur aux androg nes entra nent une apparition ph notypique f minine chez les m les g n tiques (XY), m me si les taux de LH et de testost rone sont augment s (chap. 408). En plus de ces troubles g n tiques relativement rares, les formes acquises les plus courantes de r sistance hormonale fonctionnelle comprennent la r sistance l'insuline dans le diab te sucr de type 2, la r sistance la leptine dans l'ob sit et la r sistance la GH dans les tats cataboliques. La pathogen se de la r sistance fonctionnelle implique une r gulation n gative des r cepteurs et une d sensibilisation post-r cepteur des voies de signalisation ; les formes fonctionnelles de r sistance sont g n ralement r versibles. tant donn que la plupart des glandes sont relativement inaccessibles, l'examen physique se concentre g n ralement sur les manifestations d'un exc s ou d'une carence hormonale ainsi que sur l'examen direct des glandes palpables, telles que la thyro de et les gonades. Pour ces raisons, il est important d' valuer les patients dans le contexte de leurs sympt mes, de l'examen des syst mes, des ant c dents familiaux et sociaux et de l'exposition des m dicaments susceptibles d'affecter le syst me endocrinien. Des comp tences cliniques astucieuses sont n cessaires pour d tecter les sympt mes subtils et les signes sugg rant une maladie endocrinienne sous-jacente. Par exemple, un patient atteint du syndrome de Cushing peut pr senter des r sultats sp cifiques, tels que la redistribution centrale des graisses, les stries et la faiblesse musculaire proximale, en plus des caract ristiques couramment observ es dans la population g n rale, telles que l'ob sit , la pl thore, l'hypertension et l'intol rance au glucose. De m me, l'apparition insidieuse de l'hypothyro die - avec un ralentissement mental, de la fatigue, une peau s che et d'autres caract ristiques - peut tre difficile distinguer de r sultats similaires et non sp cifiques dans la population g n rale. Un jugement clinique bas sur la connaissance de la pr valence de la maladie et de la physiopathologie est n cessaire pour d cider quand se lancer dans une valuation |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plus approfondie de ces troubles. Les tests de laboratoire jouent un r le essentiel en endocrinologie en permettant une valuation quantitative des niveaux et de la dynamique hormonaux. Tests d'imagerie radiologique tels que la tomodensitom trie (CT), l'imagerie par r sonance magn tique (IRM), l' chographie thyro dienne et l' chographie sont galement utilis es pour le diagnostic des troubles endocriniens. Cependant, ces tests ne sont g n ralement utilis s qu'apr s qu'une anomalie hormonale a t tablie par des tests biochimiques. Les dosages immunologiques sont l'outil de diagnostic le plus important en endocrinologie, car ils permettent une d termination sensible, sp cifique et quantitative des changements l' tat d' quilibre et dynamiques des concentrations hormonales. Les dosages immunologiques utilisent des anticorps pour d tecter des hormones sp cifiques. Pour de nombreuses hormones peptidiques, ces mesures sont maintenant configur es pour utiliser deux anticorps diff rents pour augmenter l'affinit et la sp cificit de liaison. Il existe de nombreuses variantes de ces tests ; un format courant consiste utiliser un anticorps pour capturer l'antig ne (hormone) sur une surface immobilis e et un second anticorps, coupl un signal chimioluminescent (test immunochimiluminescent [ICMA]) ou radioactif (test immunoradiom trique [IRMA]), pour d tecter l'antig ne. Ces dosages sont suffisamment sensibles pour d tecter les concentrations d'hormones plasmatiques dans la gamme picomolaire nanomolaire, et ils peuvent facilement distinguer les prot ines structurellement apparent es, telles que la PTH du peptide apparent la PTH (PTHrP). Une vari t d'autres techniques sont utilis es pour mesurer des hormones sp cifiques, y compris la spectroscopie de masse, diverses formes de chromatographie et des m thodes enzymatiques ; les dosages biologiques sont maintenant rarement utilis s. La plupart des mesures hormonales sont bas es sur des chantillons de plasma ou de s rum. Cependant, les d terminations des hormones urinaires restent utiles pour l' valuation de certaines conditions. Les recueils urinaires sur 24 h fournissent une valuation int gr e de la production d'une hormone ou d'un m tabolite, dont beaucoup varient au cours de la journ e. Il est important d'assurer des pr l vements complets d' chantillons d'urine sur 24 heures ; la mesure simultan e de la cr atinine fournit un contr le interne de l'ad quation du pr l vement et peut tre utilis e pour normaliser certaines mesures hormonales. Une mesure de cortisol sans urine sur 24 heures refl te en grande partie la quantit de cortisol non li , fournissant ainsi un indice raisonnable d'hormone biologiquement disponible. Les autres d terminations urinaires couramment utilis es comprennent les 17-hydroxycorticost ro des, les 17-c tost ro des, l'acide vanillylmand lique, la m tan phrine, les cat cholamines, l'acide 5-hydroxyindoleac tique et le calcium. La valeur des mesures hormonales quantitatives r side dans leur interpr tation rectale cor-2253 dans un contexte clinique. La plage normale pour la plupart des hormones est relativement large, variant souvent d'un facteur de dix. Les plages normales pour de nombreuses hormones sont sp cifiques au sexe et l' ge. Ainsi, l'utilisation de la base de donn es normative correcte est une partie essentielle de l'interpr tation des tests hormonaux. La nature pulsatile des hormones et les facteurs qui peuvent affecter leur s cr tion, tels que le sommeil, les repas et les m dicaments, doivent galement tre pris en compte. Les valeurs de cortisol sont multipli es par cinq entre minuit et l'aube ; les taux d'hormones de reproduction varient consid rablement au cours du cycle menstruel f minin. Pour de nombreux syst mes endocriniens, de nombreuses informations peuvent tre obtenues gr ce aux tests hormonaux basaux, en particulier lorsque diff rentes composantes d'un axe endocrinien sont valu es simultan ment. Par exemple, un faible taux de testost rone et des taux lev s de LH sugg rent un probl me gonadique primaire, alors qu'un trouble hypothalamo-hypophysaire est probable si la LH et la testost rone sont faibles. La TSH tant un indicateur sensible de la fonction thyro dienne, elle est g n ralement recommand e comme test de premi re intention pour les troubles thyro diens. Un taux lev de TSH est presque toujours le r sultat d'une hypothyro die primaire, alors qu'une TSH faible est le plus souvent caus e par une thyr otoxicose. Ces pr dictions peuvent tre confirm es en d terminant le taux de thyroxine libre. Dans le cas moins fr quent o la thyroxine libre et la TSH sont toutes deux faibles, il est important de consid rer l'hypopituitarisme secondaire caus par une maladie hypothalamo-hypophysaire. Des taux lev s de calcium et de PTH sugg rent une hyperparathyro die, tandis que la PTH est supprim e dans l'hypercalc mie caus e par une tumeur maligne ou des maladies granulomateuses. Une ACTH supprim |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e dans le cadre d'une hypercortisol mie, ou une augmentation du cortisol sans urine, est observ e avec des ad nomes surr naliens hyperfonctionnels. Il n'est cependant pas rare que les taux hormonaux de base associ s des affections endocriniennes pathologiques se chevauchent avec la plage normale. Dans cette circonstance, les tests dynamiques sont utiles pour s parer davantage les deux groupes. Il existe une multitude de tests endocriniens dynamiques, mais tous sont bas s sur les principes de la r gulation par r troaction, et la plupart des r ponses peuvent tre rationalis es sur la base des principes qui r gissent la r gulation des axes endocriniens. Les tests de suppression sont utilis s dans le cadre d'une hyperfonction endocrinienne suspect e. Un exemple est le test de suppression de la dexam thasone utilis pour valuer le syndrome de Cushing (Chaps. 403 et 406). Les tests de stimulation sont g n ralement utilis s pour valuer l'hypofonction endocrinienne. Le test de stimulation ACTH, par exemple, est utilis pour valuer la r ponse de la glande surr nale chez les patients soup onn s d'insuffisance surr nale. D'autres tests de stimulation utilisent des facteurs de lib ration hypothalamiques tels que l'hormone de lib ration de la corticotrophine (CRH) et l'hormone de lib ration de l'hormone de croissance (GHRH) pour valuer la r serve hormonale hypophysaire (chap. 403). L'hypoglyc mie induite par l'insuline voque galement des r ponses hypophysaires l'ACTH et la GH. Les tests de stimulation bas s sur la r duction ou l'inhibition des hormones endog nes sont maintenant peu utilis s. Les exemples incluent l'inhibition par la m tyrapone de la synth se du cortisol et l'inhibition par le clomiph ne de la r troaction des strog nes. De nombreux troubles endocriniens sont r pandus dans la population adulte (tableau 399-2) et peuvent tre diagnostiqu s et pris en charge par des internistes g n ralistes, des m decins de famille ou d'autres prestataires de soins de sant primaires. La pr valence lev e et l'impact clinique de certaines maladies endocriniennes justifient la vigilance pour les caract ristiques de ces troubles lors des examens physiques de routine ; le d pistage en laboratoire est indiqu dans certaines populations haut risque. Approche du patient atteint de troubles endocriniens Nombre approx. Pr valence dans les troubles Adultesa Recommandations de d pistage/testb Chapitre(s) Hypogonadisme, gyn comastie masculine 35 % 5-10 %, femmes 0,5-2 %, hommes 1-3 %, femmes 0,1 %, hommes 2-5 % palpables >25 % l' chographie 5-10 %, femmes 2-5 %, hommes 0,1-0,5 %, femmes > hommes 10%, couples 5 10%, femmes ge m dian, 51 15% chez les femmes atteintes d'am norrh e ou de galactorrh e 0,2%, hommes 0,03%, femmes Calculer l'IMC Mesurer le tour de taille Exclure les causes secondaires Envisager des complications comorbides partir de 45 ans, d pister tous les 3 ans ou plus t t dans les groupes haut risque : Glyc mie plasmatique jeun (FPG) >126 mg/dL Glyc mie plasmatique al atoire >200 mg/dL An HbA1c lev e Envisager des complications comorbides D pistage du cholest rol au moins tous les 5 ans ; plus souvent dans les groupes haut risque Analyse des lipoprot ines (LDL, HDL) pour augmenter le cholest rol, la coronaropathie, le diab te Envisager des causes secondaires Mesurer le tour de taille, FPG, BP, les lipides TSH ; confirmer avec T4 libre D pister les femmes apr s 35 ans et tous les 5 ans par la suite TSH, T4 libre Examen physique de la thyro de Biopsie par aspiration l'aiguille fine Mesures de la densit min rale osseuse chez les femmes >65 ans ou chez les femmes m nopaus es ou les hommes risque Exclure les causes secondaires Calcium s rique PTH, si le calcium est lev valuer les affections comorbides Examiner les deux membres du couple Analyse du sperme chez l'homme valuer les cycles ovulatoires chez la femme Tests sp cifiques comme indiqu Testost rone libre, DHEAS Tenir compte des affections comorbides Testost rone libre, DHEAS Exclure les causes secondaires Tests suppl mentaires comme indiqu FSH Taux de PRL IRM, sinon li e aux m dicaments Ant c dents attentifs, PRL, testost rone Tenir compte des causes secondaires (par exemple, diab te) Testost rone, LH Souvent, aucun test n'est indiqu Tenir compte du syndrome de Klinefelter Tenir compte des m dicaments, de l'hypogonadisme, des maladies du foie Caryotype Testost rone Mesure du s rum 25-OH vitamine D Tenir les causes secondaires Tenir compte des affections comorbides 411, 412 aLa pr valence de la plupart des troubles varie selon les groupes ethniques et avec le vieillissement. Donn es bas es principalement sur la population am ricaine. bVoir les chapitres individuels pour plus d'informations sur l' valuation et le traitement. Un d pistage pr coce est indiqu chez les patients pr sentant des signes et sympt mes de maladie et chez ceux risque accru. Abr viations : IMC, indice de masse corporelle ; TA, press |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion art rielle ; coronaropathie ; DHEAS, d hydro piandrost rone ; FSH, hormone folliculo-stimulante ; HDL, lipoprot ine de haute densit ; LDL, lipoprot ine de basse densit ; LH, hormone lut inisante ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; PRL, prolactine ; PTH, hormone parathyro dienne ; TSH, hormone stimulant la thyro de. M canismes de l'action hormonale J. Larry Jameson CLASSES D'HORMONES Les HORMONES peuvent tre divis es en cinq grands types : (1) les d riv s d'acides amin s 400e tels que la dopamine, la cat cholamine et l'hormone thyro dienne ; (2) les petits neuropeptides tels que l'hormone de lib ration de la gonadotrophine (GnRH), l'hormone de lib ration de la thyrotropine (TRH), la somatostatine et la vasopressine ; (3) de grandes prot ines telles que l'insuline, l'hormone lut inisante (LH) et l'hormone parathyro dienne (PTH) ; (4) des hormones st ro des telles que le cortisol et les strog nes qui sont synth tis es partir de pr curseurs base de cholest rol ; et (5) des d riv s de vitamines tels que les r tino des (vitamine A) et les vitamines D. Une vari t de facteurs de croissance peptidiques, dont la plupart agissent localement, partagent des actions avec les hormones. En r gle g n rale, les d riv s d'acides amin s et les hormones peptidiques interagissent avec les r cepteurs membranaires de la surface cellulaire. Les st ro des, les hormones thyro diennes, la vitamine D et les r tino des sont liposolubles et interagissent avec les r cepteurs nucl aires intracellulaires, bien que beaucoup interagissent galement avec les r cepteurs membranaires ou les prot ines de signalisation intracellulaires. Les hormones et les r cepteurs peuvent tre regroup s en familles, refl tant les similitudes structurelles et les origines volutives (Tableau 400e-1). L' volution de ces familles g n re des voies d'action hormonale diverses mais tr s s lectives. La reconnaissance de ces relations s'est av r e utile pour extrapoler les informations glan es d'une hormone ou d'un r cepteur d'autres membres de la famille. La famille des hormones glycoprot iques, compos e de l'hormone stimulant la thyro de (TSH), de l'hormone stimulant les follicules (FSH), de la LH et de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), illustre de nombreuses caract ristiques des hormones apparent es. Les hormones glycoprot iques sont des h t rodim res qui partagent la sous-unit en commun ; les sous-unit s sont distinctes et conf rent -adr nergique, LH, FSH, TSH GS , ad nylate Stimulation de la duction de la procyclase AMP cyclique, prot ine kinase A Glucagon, PTH, PTHrP, canaux Ca2+ Calmoduline, ACTH Ca2+-d pendante, MSH, GHRH, CRH -adr nergique, Gi Inhibition de la somatostatine AMP CYCLIQUE Activation des canaux K+, Ca2+ TRH, GnRH Gq, G11 Phospholipase C, diacylglyc rol, IP3, prot ine kinase C, canaux Ca2+ voltage-d pendants Insuline, IGF-I Tyrosine MAP kinases, PI 3-kinase ; AKT kinases, IRS EGF, NGF Tyrosine Raf, MAP kinases, RSK kinases, ras GH, PRL JAK, tyrosine STAT, MAP kinase, PI 3-kinase, kinases IRS-1 Activine, TGF- , mis S rine kinase Smads Abr viations : IP3, inositol triphosphate ; IRS, substrats des r cepteurs de l'insuline ; MAP, prot ine activ e par le mitog ne ; MSH, hormone de stimulation des m lanocytes ; NGF, facteur de croissance nerveuse ; PI, phosphatidylinositol ; RSK, kinase S6 ribosomale ; TGF- , facteur de croissance transformant . Pour toutes les autres abr viations, voir texte. Notez que la plupart des r cepteurs interagissent avec plusieurs effecteurs et activent des r seaux de voies de signalisation. actions biologiques sp cifiques. L'architecture tridimensionnelle globale 400e-1 des sous-unit s est similaire, refl tant les emplacements des liaisons disulfures conserv es qui restreignent la conformation des prot ines. Le clonage des g nes de la sous-unit de plusieurs esp ces sugg re que cette famille est n e d'un g ne ancestral commun, probablement par duplication g nique et divergence subs quente pour faire voluer de nouvelles fonctions biologiques. Au fur et mesure que les familles d'hormones s'agrandissent et divergent, leurs r cepteurs doivent co- voluer pour d river de nouvelles fonctions biologiques. Les r cepteurs coupl s aux prot ines G (RCPG) apparent s, par exemple, ont volu pour chacune des hormones glycoprot iques. Ces r cepteurs sont structurellement similaires, et chacun est coupl principalement la voie de signalisation Gs . Cependant, il y a un chevauchement minimal de la liaison hormonale. Par exemple, la TSH se lie avec une grande sp cificit au r cepteur de la TSH mais interagit de mani re minimale avec les r cepteurs de la LH ou de la FSH. N anmoins, il peut y avoir des cons quences physiologiques subtiles de la r activit crois e des hormones avec d'autres r cepteurs. Des taux tr s lev s d'hCG pendant la grossesse stimulent le r cepteur de la TSH et augmentent les taux d'hormones thyro diennes, entra nant u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ne diminution compensatoire de la TSH. L'insuline et le facteur de croissance analogue l'insuline I (IGF-I) et l'IGF-II ont des similitudes structurelles qui sont les plus videntes lorsque les formes pr curseurs des prot ines sont compar es. Contrairement au degr lev de sp cificit observ avec les hormones glycoprot iques, il existe une diaphonie mod r e entre les membres de la famille insuline/IGF. Des concentrations lev es d'un pr curseur de l'IGF-II produit par certaines tumeurs (par exemple, les sarcomes) peuvent provoquer une hypoglyc mie, en partie cause de la liaison l'insuline et aux r cepteurs de l'IGF-I (Chap. 424). Des concentrations lev es d'insuline se lient galement au r cepteur IGF-I, ce qui explique peut- tre certaines des manifestations cliniques observ es dans les conditions d'hyperinsulin mie chronique. Un autre exemple important de diaphonie des r cepteurs est observ avec la PTH et le peptide li l'hormone parathyro dienne (PTHrP) (chap. 424). La PTH est produite par les glandes parathyro des, tandis que la PTHrP est exprim e des niveaux lev s au cours du d veloppement et par une vari t de tumeurs (chap. 121). Ces hormones ont une similarit de s quence d'acides amin s, en particulier dans leurs r gions amino-terminales. Les deux hormones se lient un seul r cepteur PTH qui est exprim dans les os et les reins. L'hypercalc mie et l'hypophosphat mie peuvent donc r sulter d'une production excessive de l'une ou l'autre des hormones, ce qui rend difficile de distinguer l'hyperparathyro die de l'hypercalc mie maligne uniquement sur la base des chimies s riques. Cependant, des tests sensibles et sp cifiques pour la PTH et la PTHrP permettent maintenant de distinguer plus facilement ces troubles. Sur la base de leurs sp cificit s pour les sites de liaison l'ADN, la famille des r cepteurs nucl aires peut tre subdivis e en r cepteurs de type 1 (r cepteur aux glucocortico des, r cepteur aux min ralocortico des, r cepteur aux androg nes, r cepteur aux strog nes, r cepteur la progest rone) qui se lient aux st ro des et r cepteurs de type 2 (r cepteur aux hormones thyro diennes, r cepteur la vitamine D, r cepteur l'acide r tino que, r cepteur activ par les prolif rateurs de peroxysomes) qui se lient aux hormones thyro diennes, la vitamine D, l'acide r tino que ou aux d riv s lipidiques. Certains domaines fonctionnels dans les r cepteurs nucl aires, tels que les domaines de liaison l'ADN doigt de zinc, sont hautement conserv s. Cependant, les diff rences s lectives d'acides amin s au sein de ce domaine conf rent une sp cificit de s quence d'ADN. Les domaines de liaison aux hormones sont plus variables, offrant une grande diversit dans le r seau de petites mol cules qui se lient diff rents r cepteurs nucl aires. quelques exceptions pr s, la liaison hormonale est tr s sp cifique pour un seul type de r cepteur nucl aire. Une exception concerne les r cepteurs aux glucocortico des et aux min ralocortico des. Parce que le r cepteur des min ralocortico des se lie galement aux glucocortico des avec une affinit lev e, une enzyme (11 -hydroxyst ro de d shydrog nase) dans les cellules tubulaires r nales inactive les glucocortico des, permettant des r ponses s lectives aux min ralocortico des tels que l'aldost rone. Cependant, lorsque des concentrations tr s lev es de glucocortico des se produisent, comme dans le syndrome de Cushing, la voie de d gradation des glucocortico des devient satur e, ce qui permet des niveaux excessifs de cortisol d'exercer des effets min ralocortico des (r tention de sodium, atrophie potassique). Ce ph nom ne est particuli rement prononc dans les syndromes de l'hormone adr nocorticotrope ectopique (ACTH) (Chap. 406 Un autre exemple de sp cificit du r cepteur nucl aire rel ch implique le r cepteur des strog nes, qui peut se lier un ensemble de compos s, dont certains ont peu de similitude structurelle apparente avec le ligand haute affinit estradiol. Cette caract ristique du r cepteur des strog nes le rend susceptible d' tre activ par des strog nes environnementaux tels que le resv ratrol, l'octylph nol et de nombreux autres hydrocarbures aromatiques. Cependant, ce manque de sp cificit LE CHAPITRE 400e M canismes de l'action hormonale offre l'occasion de synth tiser une s rie remarquable d'antagonistes cliniquement utiles (par exemple, le tamoxif ne) et de modulateurs s lectifs de la r ponse aux strog nes (SERM) tels que le raloxif ne. Ces compos s g n rent des conformations distinctes qui modifient les interactions des r cepteurs avec les composants de la machinerie de transcription (voir ci-dessous), conf rant ainsi leurs actions uniques. La synth se des hormones peptidiques et de leurs r cepteurs se fait par une voie classique d'expression g nique : le traitement post-traductionnel des prot ines d'ARNm de transcription tri intracellulaire, suivi de l'int gration ou de la s cr tion membr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | anaire (Chap. 82). De nombreuses hormones sont int gr es dans de plus grands polypeptides pr curseurs qui sont trait s par prot olyse pour produire l'hormone biologiquement active. Les exemples incluent l'ACTH proopiom lanocortine (POMC) ; le glucagon proglucagon ; l'insuline pro-insuline ; et la PTH pro-PTH, entre autres. Dans de nombreux cas, tels que la POMC et le proglucagon, ces pr curseurs g n rent de multiples peptides biologiquement actifs. Il est provocateur que les pr curseurs hormonaux soient g n ralement inactifs, ajoutant probablement un niveau suppl mentaire de contr le r glementaire. La conversion de la prohormone se produit non seulement pour les hormones peptidiques, mais aussi pour certains st ro des (testost rone dihydrotestost rone) et l'hormone thyro dienne (T4 T3). Le traitement des pr curseurs peptidiques est intimement li aux voies de tri intracellulaires qui transportent les prot ines vers les v sicules et les enzymes appropri es, ce qui entra ne des tapes de clivage sp cifiques, suivies du repliement des prot ines et de la translocation vers les v sicules s cr toires. Les hormones destin es la s cr tion sont transloc es travers le r ticulum endoplasmique sous la direction d'une s quence signal amino-terminale qui est ensuite cliv e. Les r cepteurs de surface cellulaire sont ins r s dans la membrane via de courts segments d'acides amin s hydrophobes qui restent int gr s dans la bicouche lipidique. Pendant la translocation travers le Golgi et le r ticulum endoplasmique, les hormones et les r cepteurs sont soumis une vari t de modifications post-traductionnelles, telles que la glycosylation et la phosphorylation, qui peuvent modifier la conformation des prot ines, modifier la demi-vie circulante et alt rer l'activit biologique. La synth se de la plupart des hormones st ro des est bas e sur des modifications du pr curseur, le cholest rol. De multiples tapes enzymatiques r gul es sont n cessaires la synth se de la testost rone (chap. 411), de l'estradiol (chap. 412), du cortisol (chap. 406) et de la vitamine D (chap. 423). Ce grand nombre d' tapes synth tiques pr dispose de multiples troubles g n tiques et acquis de la st ro dogen se. Les g nes endocriniens contiennent des l ments d'ADN r gulateurs similaires ceux trouv s dans de nombreux autres g nes, mais leur contr le exquis par les hormones refl te la pr sence d' l ments de r ponse hormonale sp cifiques. Par exemple, les g nes TSH sont r prim s directement par les hormones thyro diennes agissant par l'interm diaire du r cepteur des hormones thyro diennes (TR), un membre de la famille des r cepteurs nucl aires. L'expression g nique de l'enzyme st ro dog ne n cessite des facteurs de transcription sp cifiques, tels que le facteur 1 st ro dog ne (SF-1), agissant en conjonction avec les signaux transmis par les hormones trophiques (par exemple, ACTH ou LH). Pour certaines hormones, une r gulation importante se produit au niveau de l'efficacit de la traduction. La biosynth se de l'insuline, bien qu'elle n cessite une transcription g n tique continue, est principalement r gul e aux niveaux de traduction et de s cr tion en r ponse des niveaux lev s de glucose ou d'acides amin s. S CR TION, TRANSPORT ET D GRADATION D'HORMONES Le taux d'une hormone est d termin par son taux de s cr tion et sa demi-vie circulante. Apr s le traitement des prot ines, les hormones peptidiques (par exemple, la GnRH, l'insuline, l'hormone de croissance [GH]) sont stock es dans des granules s cr toires. mesure que ces granules m rissent, ils sont positionn s sous la membrane plasmique pour une lib ration imminente dans la circulation. Dans la plupart des cas, le stimulus de la s cr tion hormonale est un facteur de lib ration ou un signal neuronal qui induit des changements rapides des concentrations de calcium intracellulaire, conduisant la fusion des granules s cr toires avec la membrane plasmique et la lib ration de son contenu dans l'environnement extracellulaire et la circulation sanguine. Les hormones st ro des, en revanche, diffusent dans la circulation au fur et mesure qu'elles sont synth tis es. Ainsi, leurs taux de s cr tion sont troitement align s sur les taux de synth se. Par exemple, l'ACTH et la LH induisent la st ro dogen se en stimulant l'activit de la prot ine de r gulation aigu st ro dog ne (StAR) (transporte le cholest rol dans la mitochondrie) ainsi que d'autres tapes limitant la vitesse (par exemple, l'enzyme de clivage de la cha ne lat rale du cholest rol, CYP11A1) dans la voie st ro dog ne. Le transport et la d gradation des hormones dictent la rapidit avec laquelle un signal hormonal se d sint gre. Certains signaux hormonaux sont vanescents (par exemple, la somatostatine), tandis que d'autres ont une dur e de vie plus longue (par exemple, la TSH). Parce que la somatostatine exerce des effets dans pratiquement tous les tissus, une courte demi-vie permet de contr ler lo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | calement ses concentrations et ses actions. Les modifications structurelles qui alt rent la d gradation de la somatostatine ont t utiles pour g n rer des analogues th rapeutiques action prolong e tels que l'octr otide (Chap. 403). En revanche, les actions de la TSH sont tr s sp cifiques pour la glande thyro de. Sa demi-vie prolong e explique des taux s riques relativement constants, m me si la TSH est s cr t e par impulsions discr tes. Il est important de comprendre la demi-vie de l'hormone circulante pour obtenir un remplacement hormonal physiologique, car la fr quence d'administration et le temps n cessaire pour atteindre l' tat d' quilibre sont intimement li s aux taux de d sint gration hormonale. T4, par exemple, a une demi-vie circulante de 7 jours. Par cons quent, >1 mois est n cessaire pour atteindre un nouvel tat d' quilibre, et des doses quotidiennes uniques sont suffisantes pour atteindre des niveaux hormonaux constants. T3, en revanche, a une demi-vie de 1 jour. Son administration est associ e des taux s riques plus dynamiques, et il doit tre administr deux trois fois par jour. De m me, les glucocortico des synth tiques varient consid rablement dans leur demi-vie ; ceux qui ont une demi-vie plus longue (par exemple, la dexam thasone) sont associ s une plus grande suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien (HPA). La plupart des hormones prot iques (par exemple, l'ACTH, la GH, la prolactine [PRL], la PTH, la LH) ont des demi-vies relativement courtes (<20 min), entra nant des pics de s cr tion et de d sint gration. La seule fa on pr cise de profiler la fr quence et l'amplitude du pouls de ces hormones est de mesurer les niveaux dans le sang fr quemment pr lev (toutes les 10 min ou moins) sur de longues dur es (8 24 h). Comme ce n'est pas pratique dans un contexte clinique, une strat gie alternative consiste regrouper trois quatre chantillons pr lev s des intervalles d'environ 30 minutes, ou interpr ter les r sultats dans le contexte d'une plage normale relativement large. La d composition hormonale rapide est utile dans certains contextes cliniques. Par exemple, la courte demi-vie de la PTH permet l'utilisation de d terminations perop ratoires de la PTH pour confirmer le succ s de l'ablation d'un ad nome. Ceci est particuli rement utile sur le plan diagnostique lorsqu'il existe une possibilit de maladie multicentrique ou d'hyperplasie parathyro dienne, comme cela se produit avec une n oplasie endocrinienne multiple (HOMMES) ou une insuffisance r nale. De nombreuses hormones circulent en association avec des prot ines de liaison au s rum. Les exemples incluent (1) la liaison de T4 et T3 la globuline liant la thyroxine (TBG), l'albumine et la pr albumine liant la thyroxine (TBPA) ; la liaison du cortisol la globuline liant le cortisol (CBG) ; (3) la liaison des androg nes et des strog nes la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) ; La liaison de l'IGF-I et -II de multiples prot ines de liaison l'IGF (IGFBP) ; Interactions de la GH avec la prot ine de liaison la GH (GHBP), un fragment circulant du domaine extracellulaire du r cepteur de la GH ; et (6) liaison de l'activine la follistatine. Ces interactions fournissent un r servoir hormonal, emp chent la d gradation rapide des hormones non li es, limitent l'acc s hormonal certains sites (par exemple, les IGFBP) et modulent les concentrations d'hormones non li es ou libres . Bien qu'une vari t d'anomalies des prot ines de liaison aient t identifi es, la plupart ont peu de cons quences cliniques en plus de cr er des probl mes de diagnostic. Par exemple, une carence en TBG peut r duire consid rablement les taux d'hormones thyro diennes totales, mais les concentrations libres de T4 et de T3 restent normales. Les maladies du foie et certains m dicaments peuvent galement influencer les niveaux de prot ines de liaison (par exemple, l' strog ne augmente la TBG) ou provoquer le d placement des hormones des prot ines de liaison (par exemple, le salsalate d place la T4 de la TBG). En g n ral, seule l'hormone non li e est disponible pour interagir avec les r cepteurs et ainsi provoquer une r ponse biologique. Les perturbations court terme des prot ines de liaison modifient la concentration d'hormones libres, ce qui induit son tour des adaptations compensatoires par le biais de boucles de r troaction. Les changements de SHBG chez les femmes sont une exception ce m canisme d'autocorrection. Lorsque la SHBG diminue en raison d'une r sistance l'insuline ou d'un exc s d'androg nes, la concentration de testost rone non li e augmente, ce qui peut entra ner un hirsutisme (chap. 68). L'augmentation du taux de testost rone non li e n'entra ne pas une correction compensatoire ad quate de la r troaction, car l' strog ne, et non la testost rone, est le principal r gulateur de l'axe reproducteur. Une autre exception l'hypoth se de l'hormone non li e concerne la m galine, un memb |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re de la famille des r cepteurs des lipoprot ines de basse densit (LDL) qui sert de r cepteur endocytotique pour les vitamines A et D li es au support et les androg nes et strog nes li s la SHBG. Apr s internalisation, les prot ines porteuses sont d grad es dans les lysosomes et lib rent leurs ligands li s dans les cellules. Des transporteurs membranaires ont galement t identifi s pour les hormones thyro diennes. La d gradation hormonale peut tre un m canisme important pour r guler les concentrations localement. Comme indiqu ci-dessus, la 11 -hydroxyst ro de d shydrog nase inactive les glucocortico des dans les cellules tubulaires r nales, emp chant ainsi les actions via le r cepteur des min ralocortico des. Les hormones thyro diennes d iodinases convertissent T4 en T3 et peuvent inactiver T3. Au cours du d veloppement, la d gradation de l'acide r tino que par Cyp26b1 emp che les cellules germinales primordiales du m le d'entrer dans la m iose, comme cela se produit dans l'ovaire f minin. Les r cepteurs hormonaux sont divis s en deux grandes classes : les r cepteurs membranaires et les r cepteurs nucl aires. Les r cepteurs membranaires se lient principalement aux hormones peptidiques et aux cat cholamines. Les r cepteurs nucl aires se lient de petites mol cules qui peuvent diffuser travers la membrane cellulaire, telles que les st ro des et la vitamine D. Certains principes g n raux s'appliquent aux interactions hormone-r cepteur quelle que soit la classe de r cepteur. Les hormones se lient aux r cepteurs avec une sp cificit et une affinit qui co ncide g n ralement avec la plage dynamique des concentrations d'hormones circulantes. De faibles concentrations d'hormone libre (g n ralement 10 12 10 9M) s'associent et se dissocient rapidement des r cepteurs dans une r action bimol culaire de sorte que l'occupation du r cepteur un moment donn est fonction de la concentration hormonale et de l'affinit du r cepteur pour l'hormone. Le nombre de r cepteurs varie consid rablement dans les diff rents tissus cibles, fournissant l'un des principaux d terminants des r ponses tissulaires sp cifiques aux hormones circulantes. Par exemple, les r cepteurs de l'ACTH sont situ s presque exclusivement dans le cortex surr nalien, et les r cepteurs de la FSH se trouvent principalement dans les gonades. En revanche, l'insuline et les TR sont largement distribu s, refl tant le besoin de r ponses m taboliques dans tous les tissus. Les r cepteurs membranaires des hormones peuvent tre divis s en plusieurs groupes principaux : (1) sept RCPG transmembranaires, (2) les r cepteurs de la tyrosine kinase, (3) les r cepteurs de la cytokine et (4) les r cepteurs de la s rine kinase (Fig. 400e-1). La famille des sept RCPG transmembranaires se lie un remarquable ventail d'hormones, y compris de grandes prot ines (par exemple, LH, PTH), de petits peptides (par exemple, TRH, somatostatine), des cat cholamines ( pin phrine, dopamine) et m me des min raux (par exemple, le calcium). Les domaines extracellulaires des RCPG varient consid rablement en taille et constituent le principal site de liaison des grandes hormones. 400e-3 Les r gions transmembranaires sont compos es de domaines -h lico daux hydrophobes qui traversent la bicouche lipidique. Comme certains canaux, ces domaines sont cens s se circulariser et former une poche hydrophobe dans laquelle s'ins rent certains petits ligands. La liaison hormonale induit des changements conformationnels dans ces domaines, transduisant des changements structurels dans le domaine intracellulaire, qui est un site d'ancrage pour les prot ines G. La grande famille des prot ines G, ainsi nomm e parce qu'elles se lient aux nucl otides guanine (guanosine triphosphate [GTP], guanosine diphosphate [GDP]), offre une grande diversit pour le couplage des r cepteurs diff rentes voies de signalisation. Les prot ines G forment un complexe h t rotrim rique compos de diverses sous-unit s et . La sous-unit contient le site de liaison du nucl otide guanine et hydrolyse le GTP GDP. Les sous-unit s sont troitement associ es et modulent l'activit de la sous-unit ainsi que la m diation de leurs propres voies de signalisation effectrices. L'activit de la prot ine G est r gul e par un cycle qui implique l'hydrolyse du GTP et des interactions dynamiques entre les sous-unit s et . La liaison hormonale au r cepteur induit une dissociation du GDP, permettant G de se lier au GTP et de se dissocier du complexe . Dans ces conditions, la sous-unit G est activ e et m diatrice de la transduction du signal travers diverses enzymes, telles que l'ad nylate cyclase et la phospholipase C. L'hydrolyse du GTP en GDP permet la r association avec les sous-unit s et restaure l' tat inactif. Comme d crit ci-dessous, une vari t d'endocrinopathies r sultent de mutations de la prot ine G ou de mutations dans les r cepteurs qui modifient leurs interactions avec les prot ines G. Les pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ot ines G interagissent avec d'autres prot ines cellulaires, y compris les kinases, les canaux, les r cepteurs kinases coupl s aux prot ines G (GRK) et les arr tines, qui m dient la signalisation ainsi que la d sensibilisation et le recyclage des r cepteurs. Les r cepteurs de la tyrosine kinase transduisent des signaux pour l'insuline et une vari t de facteurs de croissance, tels que l'IGF-I, le facteur de croissance pidermique (EGF), le facteur de croissance nerveuse, le facteur de croissance d riv des plaquettes et le facteur de croissance des fibroblastes. Les domaines de liaison au ligand extracellulaire riches en cyst ine contiennent des sites de liaison au facteur de croissance. Apr s la liaison au ligand, cette classe de r cepteurs subit une autophosphorylation, induisant des interactions avec des prot ines adaptatrices intracellulaires telles que le Shc et les substrats des r cepteurs de l'insuline (IRS). Dans le cas du r cepteur de l'insuline, plusieurs kinases sont activ es, y compris les voies Raf-Ras-MAPK et Akt/prot ine kinase B. Les r cepteurs de la tyrosine kinase jouent un r le de premier plan dans la croissance et la diff renciation cellulaires ainsi que dans le m tabolisme interm diaire. Les r cepteurs GH et PRL appartiennent la famille des r cepteurs des cytokines. Analogue aux r cepteurs de la tyrosine kinase, la liaison au ligand induit CHAPTER400e M canismes d'action hormonale PKA, PKC ras/Raf FIGURE 400e-1 Signalisation du r cepteur membranaire. MAPK, prot ine kinase activ e par les mitog nes ; PKA, C, prot ine kinase A, C ; TGF, facteur de croissance transformant. Pour d'autres abr viations, voir texte. l'interaction des r cepteurs avec les kinases intracellulaires - les Janus kinases (JAK), qui phosphorylent les membres de la famille de la transduction du signal et des activateurs de la transcription (STAT) - ainsi qu'avec d'autres voies de signalisation (ras, PI3-K, MAPK). Les prot ines STAT activ es se translocent vers le noyau et stimulent l'expression des g nes cibles. Les r cepteurs de la s rine kinase m dient les actions des activines, du facteur de croissance transformant , de la substance inhibitrice de la m ll rienne (mis, galement connue sous le nom d'hormone anti-m ll rienne, AMH) et des prot ines morphog niques osseuses (BMP). Cette famille de r cepteurs (constitu e de sous-unit s de type I et II) transmet des signaux par l'interm diaire de prot ines appel es smads (fusion de termes pour Caenorhabditis elegans sma + mammalian mad). Comme les prot ines STAT, les smads jouent un double r le : transduire le signal du r cepteur et agir comme facteurs de transcription. Les actions pl omorphes de ces facteurs de croissance dictent qu'ils agissent principalement de mani re locale (paracrine ou autocrine). Les prot ines de liaison telles que la follistatine (qui lie l'activine et d'autres membres de cette famille) fonctionnent pour inactiver les facteurs de croissance et restreindre leur distribution. La famille des r cepteurs nucl aires est pass e pr s de 100 membres, dont beaucoup sont encore class s comme r cepteurs orphelins car leurs ligands, s'ils existent, n'ont pas t identifi s (Fig. 400e-2). Sinon, la plupart des r cepteurs nucl aires sont class s sur la base de leurs ligands. Bien que tous les r cepteurs nucl aires agissent finalement pour augmenter ou diminuer la transcription des g nes, certains (par exemple, le r cepteur des glucocortico des) r sident principalement dans le cytoplasme, tandis que d'autres (par exemple, TR) sont situ s dans le noyau. Apr s la liaison au ligand, les r cepteurs cytoplasmiquement localis s se translocent vers le noyau. Il existe de plus en plus de preuves que certains r cepteurs nucl aires (par exemple, les glucocortico des, les strog nes) peuvent galement agir au niveau de la membrane ou du cytoplasme pour activer ou r primer les voies de transduction du signal, fournissant un m canisme de diaphonie entre les r cepteurs membranaires et nucl aires. Les structures des r cepteurs nucl aires ont t largement tudi es, y compris par cristallographie aux rayons X. Le domaine de liaison l'ADN, compos de deux doigts de zinc, entre en contact avec des s quences sp cifiques de reconnaissance de l'ADN dans les g nes cibles. La plupart des r cepteurs nucl aires se lient l'ADN sous forme de dim res. Par cons quent, chaque monom re reconna t un motif d'ADN individuel, appel demi-site . Les r cepteurs aux st ro des, y compris les r cepteurs aux glucocortico des, aux strog nes, la progest rone et aux androg nes, se lient l'ADN en tant qu'homodim res. Conform ment cette double sym trie, leurs demi-sites de reconnaissance de l'ADN sont palindromiques. Les r cepteurs de la thyro de, des r tino des, des prolif rateurs de peroxysomes activ s et de la vitamine D se lient l'ADN de pr f rence sous forme d'h t rodim res en combinaison avec les r cepteurs X des r tino des (RXR). Leurs demi-sites |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'ADN sont g n ralement organis s en r p titions directes. Le domaine de liaison l'hormone carboxy-terminal sert de m diateur au contr le transcriptionnel. Pour les r cepteurs de type II tels que le TR et le r cepteur de l'acide r tino que (RAR), les prot ines co-r pressives se lient au r cepteur en l'absence de transcription du ligand et du g ne du silence. La liaison hormonale induit des changements conformationnels, d clenchant la lib ration de cor presseurs et induisant le recrutement de coactivateurs qui stimulent la transcription. Ainsi, ces r cepteurs sont capables de m dier des changements spectaculaires dans le niveau d'activit des g nes. Certains tats pathologiques sont associ s une r gulation d fectueuse de ces v nements. Par exemple, des mutations dans le TR emp chent la dissociation des co-r presseurs, entra nant une forme autosomique dominante de r sistance hormonale (Chap. 405). Dans la leuc mie promy locytaire, la fusion de RAR d'autres prot ines nucl aires provoque un silen age g nique aberrant qui emp che la diff renciation cellulaire normale. Le traitement l'acide r tino que inverse cette r pression et permet la diff renciation cellulaire et l'apoptose. La plupart des r cepteurs st ro diens de type 1 interagissent faiblement avec les co-r presseurs, mais la liaison aux ligands induit toujours des interactions avec un ventail de co-activateurs. La cristallographie aux rayons X montre que divers SERM induisent des conformations distinctes des r cepteurs aux strog nes. Les r ponses sp cifiques aux tissus caus es par ces agents dans le sein, les os et l'ut rus semblent refl ter des interactions distinctes avec les coactivateurs. Le complexe r cepteurcoactivateur stimule la transcription du g ne par plusieurs voies, y compris (1) le recrutement d'enzymes (histone ac tyl transf rases) qui modifient la structure de la chromatine, (2) les interactions avec des facteurs de transcription suppl mentaires sur le g ne cible et (3) les interactions directes avec les composants de l'appareil de transcription g n ral pour am liorer le taux de transcription m di e par l'ARN polym rase II. Les tudes sur la transcription m di e par les r cepteurs nucl aires montrent qu'il s'agit d' v nements dynamiques qui impliquent un cycle relativement rapide (par exemple, 30 60 min) de complexes de transcription sur un g ne cible sp cifique. Les fonctions des hormones individuelles sont d crites en d tail dans les chapitres suivants. N anmoins, il est utile d'illustrer comment la plupart des r ponses biologiques n cessitent l'int gration de plusieurs voies hormonales diff rentes. Les fonctions physiologiques des hormones peuvent tre divis es en trois domaines g n raux : (1) croissance et diff renciation, (2) maintien de l'hom ostasie et (3) reproduction. FIGURE 400e-2 Signalisation des r cepteurs nucl aires. AR, r cepteur des androg nes ; DAX, inversion sexuelle sensible au dosage, hypoplasie surr nale cong nitale, chromosome X ; ER, r cepteur des strog nes ; GR, r cepteur des glucocortico des ; HNF4 , facteur nucl aire h patique 4 ; PPAR, r cepteur activ par les prolif rateurs de peroxysomes ; PR, r cepteur de la progest rone ; RAR, r cepteur de l'acide r tino que ; SF-1, facteur st ro dog ne-1 ; TR, r cepteur de l'hormone thyro dienne ; VDR, r cepteur de la vitamine D. De multiples hormones et facteurs nutritionnels m dient le ph nom ne complexe de la croissance (Chap. 401e). La petite taille peut tre caus e par une carence en GH, l'hypothyro die, le syndrome de Cushing, la pubert pr coce, la malnutrition, une maladie chronique ou des anomalies g n tiques qui affectent les plaques de croissance piphysaires (par exemple, mutations FGFR3 et SHOX). De nombreux facteurs (GH, IGF-I, hormones thyro diennes) stimulent la croissance, tandis que d'autres (st ro des sexuels) conduisent la fermeture piphysaire. La compr hension de ces interactions hormonales est importante dans le diagnostic et la prise en charge des troubles de la croissance. Par exemple, retarder l'exposition des niveaux lev s de st ro des sexuels peut am liorer l'efficacit du traitement par GH. Bien que pratiquement toutes les hormones affectent l'hom ostasie, les plus importantes d'entre elles sont les suivantes : 1. L'hormone thyro dienne contr le environ 25 % du m tabolisme basal dans la plupart des tissus 2. Le cortisol exerce une action permissive pour de nombreuses hormones en plus de ses propres effets directs 3. 4. 5. Les min ralocortico des contr lent le volume vasculaire et les concentrations s riques d' lectrolyte (Na+, K+) 6. L'insuline maintient l'euglyc mie dans les tats nourris et jeun La d fense contre l'hypoglyc mie est un exemple impressionnant d'action hormonale int gr e (chap. 420). En r ponse l' tat de je ne et la baisse de la glyc mie, la s cr tion d'insuline est supprim e, ce qui entra ne une diminution de l'absorption du glucose et une glycog nolyse, un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e lipolyse, une prot olyse et une glucon ogen se am lior es pour mobiliser les sources de carburant. Si une hypoglyc mie se d veloppe (g n ralement partir de l'administration d'insuline ou de sulfonylur es), une r ponse contre-r gulatrice orchestr e se produit - le glucagon et l' pin phrine stimulent rapidement la glycog nolyse et la glucon ogen se, tandis que la GH et le cortisol agissent pendant plusieurs heures pour augmenter les taux de glucose et antagoniser l'action de l'insuline. Bien que la clairance de l'eau libre soit contr l e principalement par la vasopressine, le cortisol et l'hormone thyro dienne sont galement importants pour faciliter les r ponses tubulaires r nales la vasopressine (chap. 404). La PTH et la vitamine D fonctionnent de mani re interd pendante pour contr ler le m tabolisme du calcium (chap. 423). La PTH stimule la synth se r nale de la 1,25-dihydroxyvitamine D, ce qui augmente l'absorption du calcium dans le tractus gastro-intestinal et am liore l'action de la PTH dans les os. L'augmentation du calcium, ainsi que de la vitamine D, permet de supprimer la PTH, maintenant ainsi l' quilibre calcique. Selon la gravit d'un stress sp cifique et s'il est aigu ou chronique, de multiples voies endocriniennes et cytokiniques sont activ es pour d clencher une r ponse physiologique appropri e. En cas de stress aigu s v re tel qu'un traumatisme ou un choc, le syst me nerveux sympathique est activ et les cat cholamines sont lib r es, ce qui entra ne une augmentation du d bit cardiaque et un syst me musculo-squelettique amorc . Les cat cholamines augmentent galement la pression art rielle moyenne et stimulent la production de glucose. De multiples voies induites par le stress convergent vers l'hypothalamus, stimulant plusieurs hormones, notamment la vasopressine et l'hormone de lib ration de la corticotropine (CRH). Ces hormones, en plus des cytokines (facteur de n crose tumorale , interleukine [IL] 2, IL-6) augmentent la production d'ACTH et de GH. L'ACTH stimule la glande surr nale, augmentant le cortisol, ce qui contribue maintenir la pression art rielle et amortir la r ponse inflammatoire. L'augmentation de la vasopressine agit pour conserver l'eau libre. Les tapes de la reproduction comprennent (1) la d termination du sexe pendant le d veloppement du f tus (Chap. 410) ; (2) la maturation sexuelle pendant la pubert (Chaps. 411 et 412) ; (3) la conception, la grossesse, l'allaitement et l' ducation des enfants (chap. 412) ; et (4) l'arr t de la capacit de reproduction la m nopause (chap. 413). Chacune de ces tapes implique une interaction orchestr e de plusieurs hormones, un ph nom ne bien illustr par les changements hormonaux dynamiques qui se produisent au cours de chaque cycle menstruel de 28 jours. Dans la phase folliculaire pr coce, la s cr tion pulsatile de LH et de FSH stimule la maturation progressive du follicule ovarien. Cette 400e-5 entra ne une augmentation progressive des taux d' strog nes et de progest rone, conduisant une sensibilit hypophysaire accrue la GnRH, qui, lorsqu'elle est combin e une s cr tion acc l r e de GnRH, d clenche la pouss e de LH et la rupture du follicule mature. L'inhibine, une prot ine produite par les cellules de la granulosa, am liore la croissance folliculaire et alimente l'hypophyse pour supprimer s lectivement la FSH sans affecter la LH. Des facteurs de croissance tels que l'EGF et l'IGF-I modulent la r ponse folliculaire aux gonadotrophines. Le facteur de croissance endoth lial vasculaire et les prostaglandines jouent un r le dans la vascularisation et la rupture des follicules. Pendant la grossesse, l'augmentation de la production de prolactine, en association avec des st ro des d riv s du placenta (par exemple, strog ne et progest rone), pr pare le sein l'allaitement. Les strog nes induisent la production de r cepteurs de la progest rone, permettant une r activit accrue la progest rone. En plus de ces hormones et d'autres hormones impliqu es dans la lactation, le syst me nerveux et l'ocytocine m dient la r ponse de la t t e et la lib ration du lait. Le contr le par r troaction, la fois n gatif et positif, est une caract ristique fondamentale des syst mes endocriniens. Chacun des principaux axes hypothalamo-hypophyso-hormonaux est r gi par une r troaction n gative, un processus qui maintient les niveaux hormonaux dans une plage relativement troite (Chap. 401e). Des exemples de r troaction n gative hypothalamo-hypophysaire comprennent (1) les hormones thyro diennes sur l'axe TRH-TSH, (2) le cortisol sur l'axe CRHACTH, (3) les st ro des gonadiques sur l'axe GnRH-LH/FSH et (4) l'IGF-I sur l'axe hormone de lib ration de l'hormone de croissance (GHRH) -GH (Fig. 400e-3). Ces boucles de r gulation comprennent la fois des composants positifs (par exemple, TRH, TSH) et n gatifs (par exemple, T4, T3), permettant un contr le exquis des niveaux hormonaux. Par exemple, une petite r duction de l'hormo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ne thyro dienne d clenche une augmentation rapide de la s cr tion de TRH et de TSH, entra nant une stimulation de la glande thyro de et une augmentation de la production d'hormones thyro diennes. Lorsque l'hormone thyro dienne atteint un niveau normal, elle se r int gre pour supprimer la TRH et la TSH, et un nouvel tat d' quilibre est atteint. La r gulation par r troaction se produit galement pour les syst mes endocriniens qui n'impliquent pas l'hypophyse, tels que la r troaction du calcium sur la PTH, l'inhibition du glucose de la s cr tion d'insuline et la r troaction de la leptine sur l'hypothalamus. Un CHAPITRE 400e M canismes de l'action hormonale FIGURE 400e-3 R gulation par r troaction des axes endocriniens. CNS, syst me nerveux central. la compr hension de la r gulation de la r troaction fournit des informations importantes sur les paradigmes de test endocrinien (voir ci-dessous). Le contr le par r troaction positive se produit galement, mais n'est pas bien compris. L'exemple principal est la stimulation m di e par les strog nes de la pouss e de LH de milieu de cycle. Bien que les faibles niveaux chroniques d' strog nes soient inhibiteurs, l'augmentation progressive des niveaux d' strog nes stimule la s cr tion de LH. Cet effet, qui est illustratif d'un rythme endocrinien (voir ci-dessous), implique l'activation du g n rateur d'impulsions hypothalamique GnRH. De plus, les gonadotropes amorc s aux strog nes sont extraordinairement sensibles la GnRH, ce qui entra ne une amplification de la lib ration de LH. Les exemples mentionn s pr c demment de contr le par r troaction impliquent des voies endocriniennes classiques dans lesquelles les hormones sont lib r es par une glande et agissent sur une glande cible distante. Cependant, les syst mes r glementaires locaux, impliquant souvent des facteurs de croissance, sont de plus en plus reconnus. La r gulation paracrine fait r f rence aux facteurs lib r s par une cellule qui agissent sur une cellule adjacente dans le m me tissu. Par exemple, la s cr tion de somatostatine par les cellules des lots pancr atiques inhibe la s cr tion d'insuline par les cellules voisines. La r gulation autocrine d crit l'action d'un facteur sur la m me cellule partir de laquelle il est produit. L'IGF-I agit sur de nombreuses cellules qui le produisent, y compris les chondrocytes, l' pith lium mammaire et les cellules gonadiques. Contrairement aux actions endocriniennes, le contr le paracrinien et autocrinien est difficile documenter car les concentrations de facteurs de croissance locaux ne peuvent pas tre mesur es facilement. Les relations anatomiques des syst mes glandulaires influencent galement grandement l'exposition hormonale : l'organisation physique des cellules des lots am liore leur communication intercellulaire ; le syst me vasculaire porte du syst me hypothalamo-hypophysaire expose l'hypophyse des concentrations lev es de facteurs de lib ration hypothalamiques ; les tubules s minif res testiculaires sont expos s des concentrations lev es les niveaux de testost rone produits par les cellules de Leydig interdigit es ; le pancr as re oit des informations nutritionnelles et une exposition locale aux hormones peptidiques (incr tines) du tractus gastro-intestinal ; et le foie est la cible proximale de l'action de l'insuline en raison du drainage porte du pancr as. Les syst mes de r gulation de la r troaction d crits ci-dessus se superposent aux rythmes hormonaux utilis s pour l'adaptation l'environnement. Les changements saisonniers, l'apparition quotidienne du cycle lumi re-obscurit , le sommeil, les repas et le stress sont des exemples des nombreux v nements environnementaux qui affectent les rythmes hormonaux. Le cycle menstruel est r p t en moyenne tous les 28 jours, refl tant le temps n cessaire la maturation folliculaire et l'ovulation (chap. 412). Essentiellement, tous les rythmes hormonaux hypophysaires sont entra n s vers le sommeil et le cycle circadien, g n rant des sch mas reproductibles qui se r p tent environ toutes les 24 heures. L'axe HPA, par exemple, pr sente des pics caract ristiques de production d'ACTH et de cortisol t t le matin, avec un nadir pendant la nuit. La reconnaissance de ces rythmes est importante pour les tests et traitements endocriniens. Les patients atteints du syndrome de Cushing pr sentent de mani re caract ristique une augmentation des taux de cortisol minuit par rapport aux individus normaux (chap. 406). En revanche, les niveaux de cortisol du matin sont similaires dans ces groupes, car le cortisol est normalement lev cette heure de la journ e chez les individus normaux. L'axe HPA est plus sensible la suppression par les glucocortico des administr s la nuit car ils moussent l'augmentation matinale de l'ACTH. La compr hension de ces rythmes permet un remplacement des glucocortico des qui imite la production diurne en administrant des doses plus importantes le matin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que l'apr s-midi. Des rythmes de sommeil perturb s peuvent alt rer la r gulation hormonale. Par exemple, la privation de sommeil provoque une l g re r sistance l'insuline, une envie de manger et une hypertension, qui sont r versibles, du moins court terme. Des preuves mergentes indiquent que les voies de l'horloge circadienne r gulent non seulement les cycles veille-sommeil, mais jouent galement un r le important dans pratiquement tous les types de cellules. Par exemple, la suppression sp cifique aux tissus des g nes de l'horloge modifie les rythmes et les niveaux d'expression des g nes, ainsi que les r ponses m taboliques dans le foie, les tissus adipeux et d'autres tissus. D'autres rythmes endocriniens se produisent une chelle de temps plus rapide. De nombreuses hormones peptidiques sont s cr t es en rafales discr tes toutes les quelques heures. La s cr tion de LH et de FSH est extr mement sensible la fr quence d'impulsion de la GnRH. Des impulsions intermittentes de GnRH sont n cessaires pour maintenir la sensibilit hypophysaire, tandis qu'une exposition continue la GnRH provoque une d sensibilisation des gonadotropes hypophysaires. Cette caract ristique de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadotrope constitue la base de l'utilisation d'agonistes de la GnRH action prolong e pour traiter la pubert pr coce centrale ou pour diminuer les taux de testost rone dans la prise en charge du cancer de la prostate. Il est important d' tre conscient de la nature pulsatile de la s cr tion d'hormones et des sch mas rythmiques de la production d'hormones dans la relation entre les mesures d'hormones s riques et les valeurs normales. Pour certaines hormones, des marqueurs int gr s ont t d velopp s pour contourner les fluctuations hormonales. Les exemples incluent les pr l vements d'urine sur 24 heures pour le cortisol, l'IGF-I en tant que marqueur biologique de l'action de la GH et l'HbA1c en tant qu'indice de contr le de la glyc mie long terme (semaines mois). Souvent, il faut interpr ter les donn es endocriniennes uniquement dans le contexte d'autres hormones. Par exemple, les taux de PTH sont g n ralement valu s en combinaison avec les concentrations de calcium s rique. Un taux lev de calcium s rique associ une PTH lev e sugg re une hyperparathyro die, alors qu'une PTH supprim e dans cette situation est plus susceptible d' tre caus e par une hypercalc mie maligne ou d'autres causes d'hypercalc mie. De m me, la TSH doit tre lev e lorsque les concentrations de T4 et de T3 sont faibles, ce qui refl te une r duction de l'inhibition de la r troaction. Lorsque ce n'est pas le cas, il est important de consid rer l'hypothyro die secondaire, qui est caus e par un d faut au niveau de l'hypophyse. Hypophyse ant rieure : physiologie des hormones hypophysaires Shlomo Melmed, J. Larry Jameson L'hypophyse ant rieure est souvent appel e glande ma tresse car, avec l'hypothalamus, elle orchestre le complexe 401e T-Pit Prop-1, Pit-1 Prop-1, Pit-1 Prop-1, Pit-1, TEF SF-1, facteur de transcription DAX-1 Apparence f tale 6 semaines 8 semaines 12 semaines 12 semaines 12 semaines 12 semaines Hormone POMC GH PRL TSH FSH, LH Polypeptide Polypeptide Polypeptide Polypeptide Glycoprot ine , Glycoprot ine , sous-unit s Acides amin s 266 (ACTH 1 39) 191 199 211 210, 204 Stimulateurs CRH, AVP, gp-130 GHRH, ghr line Estrog ne, TRH, VIP TRH GnRH, activines, cytokines strog nes Inhibiteurs Glucocortico des Somatostatine, IGF-I Dopamine T3, T4, dopamine, soma-Sex st ro des, inhibine tostatine, glucocortico des Glande cible Adr nale Foiement, os, autres tissus Sein, autres tissus Ovaire thyro dien, teste Effet Trophique Production de st ro des IGF-I, production de lait T4 synth se et production de st ro des Sexe, croissance, induction, s cr tion follique, croissance des cellules germiques antagonistes Plage de maturation de l'insuline Plage normal ACTH 4 22 pg <0,5 g/Lag <15 g/Lg <20 g/Fg/L/L/LU5 0,1/L/LU5, I-20 LU5 L/LU5, s cr tion int gr e de st ro des, IGF-I, production de lait T4 et production de st ro des. Abr viations : M, masculin ; F, f minin. Pour d'autres abr viations, voir texte. fonctions r gulatrices de nombreuses autres glandes endocrines. L'hypophyse ant rieure produit six hormones majeures : (1) la prolactine (PRL), (2) l'hormone de croissance (GH), (3) l'hormone adr nocorticotrope (ACTH), (4) l'hormone lut inisante (LH), (5) l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et (6) l'hormone thyr ostimulante (TSH) (Tableau 401e-1). Les hormones hypophysaires sont s cr t es de mani re pulsatile, refl tant la stimulation par un ensemble de facteurs de lib ration hypothalamiques sp cifiques. Chacune de ces hormones hypophysaires provoque des r ponses sp cifiques dans les tissus cibles p riph riques. Les produits hormonaux de ces glandes p riph riques, leur tour, exercent un contr le de r troaction au niveau de l'hypothalamus et de l'hypophyse pour moduler la fonction hypophysaire (Fig. 4 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 01e-1). Les tumeurs hypophysaires provoquent des syndromes caract ristiques d'exc s hormonal. Le d ficit hormonal peut tre h r ditaire ou acquis. Heureusement, il existe des traitements efficaces pour de nombreux syndromes d'exc s et de carence en hormones hypophysaires. N anmoins, ces diagnostics sont souvent insaisissables ; cela souligne l'importance de reconna tre les manifestations cliniques subtiles et d'effectuer les tests de diagnostic de laboratoire corrects. Pour la discussion des troubles de l'hypophyse post rieure, ou neurohypophyse, voir Chap. 404. L'hypophyse p se environ600 mg et est situ e dans le sella turcica ventral au diaphragme sella ; elle se compose de lobes ant rieurs et post rieurs anatomiquement et fonctionnellement distincts. Le sella osseux est contigu aux structures vasculaires et neurologiques, y compris les sinus caverneux, les nerfs cr niens et le chiasme optique. Ainsi, les processus pathologiques intrasellaires en expansion peuvent avoir des effets de masse centrale importants en plus de leur impact endocrinologique. Les cellules neurales hypothalamiques synth tisent des hormones sp cifiques de lib ration et d'inhibition qui sont s cr t es directement dans les vaisseaux portaux de la tige hypophysaire. L'apport sanguin de l'hypophyse provient des art res hypophysaires sup rieures et inf rieures (Fig. 401e-2). Le plexus porte hypothalamo-hypophysaire fournit la principale source de sang pour l'hypophyse ant rieure, permettant une transmission fiable des impulsions peptidiques hypothalamiques sans dilution syst mique significative ; par cons quent, les cellules hypophysaires sont 401e-1 expos es des facteurs de lib ration ou d'inhibition et lib rent leur tour leurs hormones sous forme d'impulsions discr tes dans la circulation syst mique (Fig. 401e-3). L'hypophyse post rieure est aliment e par les art res hypophysaires inf rieures. Contrairement l'hypophyse ant rieure, le lobe post rieur est directement innerv par les neurones hypothalamiques (voies nerveuses supraoptico-hypophysaire et tub ro-hypophysaire) via la tige hypophysaire (Chap. 404). Ainsi, la production hypophysaire post rieure de vasopressine (hormone antidiur tique [ADH]) et d'ocytocine est particuli rement sensible aux dommages neuronaux par les l sions qui affectent le p doncule ou l'hypothalamus hypophysaire. La diff renciation embryonnaire et la maturation des cellules hypophysaires ant rieures ont t lucid es avec beaucoup de d tails. Le d veloppement hypophysaire partir de la poche de Rathke implique une interaction complexe de facteurs de transcription sp cifiques la lign e exprim s dans des cellules pr curseurs pluripotentes et des gradients de facteurs de croissance produits localement (Tableau 401e-1). Le facteur de transcription Prop-1 induit le d veloppement hypophysaire des lign es sp cifiques de Pit-1 ainsi que des gonadotrophes. Le facteur de transcription Pit-1 d termine l'expression cellulaire sp cifique de la GH, du PRL et de la TSH dans les somatotropes, les lactotropes et les thyrotropes. L'expression de niveaux lev s de r cepteurs aux strog nes dans les cellules contenant du Pit-1 favorise l'expression du PRL, tandis que le facteur embryonnaire thyr otrope (TEF) induit l'expression de la TSH. Le Pit-1 se lie aux l ments r gulateurs des g nes GH, PRL et TSH ainsi qu'aux sites de reconnaissance sur son propre promoteur, fournissant un m canisme de maintien stabilit ph notypique de l'hormone hypophysaire sp cifique. Le d veloppement des cellules gonadotrope est en outre d fini par l'expression sp cifique aux cellules du facteur st ro dog ne des r cepteurs nucl aires (SF-1) et l'inversion sexuelle sensible l'osage, une r gion critique de l'hypoplasie dr nale, sur le chromosome X, g ne 1 (DAX-1). Le d veloppement de cellules corticotropes, qui expriment le g ne de la proopiom lanocortine (POMC), n cessite le facteur de transcription T-Pit. Les anomalies du d veloppement hypophysaire caus es par des mutations de Pit-1, Prop-1, SF-1, DAX-1 et T-Pit entra nent un syndrome de d ficit hormonal hypophysaire rare, s lectif ou combin . Chaque hormone hypophysaire ant rieure est sous contr le unique, et chacune pr sente des caract ristiques s cr toires normales et d r gul es tr s sp cifiques. PROLACTIN Synthesis PRL se compose de 198 acides amin s et a une masse mol culaire de 21 500 kDa ; il est faiblement homologue GH et au lactog ne placentaire humain (hPL), refl tant la duplication et la divergence d'un g ne pr curseur GH-PRL-hPL commun. La PRL est synth tis e dans les lactotropes, CHAPITRE 401e Hypophyse ant rieure : Physiologie des hormones hypophysaires Source : Adapt de I Shimon, S Melmed, in S Melmed, P Conn (eds) : Endocrinology : Basic and Clinical Principles. Totowa, NJ, Humana, 2005. FIgURE 401e-2 Sch ma du syst me vasculaire hypothalamo-hypophysaire. Les noyaux hypothalamiques produisent des hormones qui traversent le syst me porte |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et frappent les cellules hypophysaires ant rieures pour r guler la s cr tion d'hormones hypophysaires. Les hormones hypophysaires post rieures sont d riv es d'extensions neuronales directes. Synth se et s cr tion de PRL. La perturbation cibl e (inactivation g nique) du r cepteur D2 murin chez la souris entra ne une hyperprolactin mie et une prolif ration des lactotropes. Comme indiqu ci-dessous, les agonistes dopaminergiques jouent un r le central dans la prise en charge des troubles hyperprolactin miques. L'hormone de lib ration de la thyrotropine (TRH) (pyro Glu-His-Pro-NH2) est un tripeptide hypothalamique qui provoque la lib ration de PRL dans les 15 30 minutes suivant l'injection intraveineuse. La pertinence physiologique de la TRH pour la r gulation de la PRL n'est pas claire, et elle semble principalement r guler la TSH (Chap. 405). Le peptide intestinal vasoactif (VIP) induit galement la lib ration de PRL, alors que FIgURE 401e-1 Sch ma des axes hypophysaires. Les hormones hypothalamiques glucocortico des et l'hormone thyro dienne suppriment faiblement la s cr tion de PRL. r guler les hormones trophiques hypophysaires ant rieures qui d terminent leur tour la s cr tion de la glande cible. Les hormones p riph riques agissent en retour pour r guler les hormones hypothalamiques et hypophysaires. Pour les abr viations, voir texte. qui constituent environ 20 % des cellules de l'hypophyse ant rieure. Les lactotropes et les somatotropes sont d riv s d'une cellule pr curseur commune qui peut donner lieu une tumeur qui s cr te la fois la PRL et la GH. Une hyperplasie marqu e des cellules lactotrope se d veloppe pendant la grossesse et les premiers mois de l'allaitement. Ces changements fonctionnels transitoires dans la popula- Les taux s riques de PRL augmentent transitoirement apr s l'exercice, les repas, les rapports sexuels, les interventions chirurgicales mineures, l'anesth sie g n rale, les l sions de la paroi thoracique, l'infarctus aigu du myocarde et d'autres formes de stress aigu. Les taux de PRL augmentent consid rablement (environ dix fois) pendant la grossesse et diminuent rapidement dans les 2 semaines suivant la parturition. Si l'allaitement est initi , les niveaux basaux de PRL restent lev s ; l'allaitement stimule des augmentations r flexes transitoires des niveaux de PRL qui durent environ 30 45 min. La t t e active les voies aff rentes neurales dans l'hypothalamus qui sont induites par les strog nes. S cr tion Les taux s riques normaux de PRL chez l'adulte sont d'environ 10 25 g/L chez les femmes et de 10 20 g/L chez les hommes. La s cr tion de PRL est pulsatile, les pics de s cr tion les plus lev s se produisant pendant le sommeil mouvement oculaire rapide. Les concentrations s riques maximales de PRL (jusqu' 30 g/L) se produisent entre 4 h et 6 h. La demi-vie circulante de la PRL est d'environ 50 min. La PRL est unique parmi les hormones hypophysaires en ce sens que le m canisme de contr le central pr dominant est inhibiteur, refl tant la suppression de la lib ration de PRL par la dopamine. Cette voie de r gulation explique l'hypers cr tion spontan e de PRL qui se produit avec la section du p doncule hypophysaire, souvent une cons quence de l sions massives compressives la base de l'hormone lib rant la gonadotrophine hypothalamique du cr ne FIgURE 401e-3. Les r cepteurs hypophysaires de la dopamine de type 2 (D2) m dient l'inhibition des impulsions (GnRH) induisent des impulsions s cr toires de l'hormone lut inisante (LH). induisent la lib ration de PRL. Avec le temps, les r ponses induites par la t t e diminuent et les niveaux de PRL d'interalimentation reviennent la normale. Action Le r cepteur PRL est un membre de la famille des r cepteurs des cytokines de type I qui comprend galement les r cepteurs de la GH et de l'interleukine (IL) 6. La liaison aux ligands induit la dim risation des r cepteurs et la signalisation intracellulaire par la Janus kinase (JAK), qui stimule la translocation de la transduction du signal et les activateurs de la famille de la transcription (STAT) pour activer les g nes cibles. Dans le sein, l' pith lium lobulo-alv olaire prolif re en r ponse au PRL, aux lactog nes placentaires, aux strog nes, la progest rone et aux facteurs de croissance paracrine locaux, y compris le facteur de croissance insulinomim tique I (IGF-I). Le PRL agit pour induire et maintenir la lactation, diminuer la fonction reproductive et supprimer la pulsion sexuelle. Ces fonctions visent garantir que la lactation maternelle est soutenue et non interrompue par la grossesse. La PRL inhibe la fonction reproductrice en supprimant l'hormone de lib ration des gonadotrophines hypothalamiques (GnRH) et la s cr tion de gonadotrophines hypophysaires et en alt rant la st ro dogen se gonadique chez les femmes et les hommes. Dans l'ovaire, le PRL bloque la folliculogen se et inhibe l'activit de l'aromatase des cellules de la granulos |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a, conduisant l'hypoestrog nisme et l'anovulation. Le PRL a galement un effet lut olytique, g n rant une phase lut ale raccourcie ou inad quate du cycle menstruel. Chez les hommes, la s cr tion att nu e de LH entra ne de faibles taux de testost rone et une diminution de la spermatogen se. Ces changements hormonaux diminuent la libido et r duisent la fertilit chez les patients atteints d'hyperprolactin mie. gROWTH HORMONE Synthesis GH est l'hormone hypophysaire ant rieure la plus abondante, et les cellules somatotrope s cr tant de la GH constituent jusqu' 50 % de la population totale de cellules hypophysaires ant rieures. Les cellules mammosomatotrope, qui coexpriment le PRL avec la GH, peuvent tre identifi es en utilisant des techniques de double immunocoloration. Le d veloppement des somatotropes et la transcription de la GH sont d termin s par l'expression du facteur de transcription nucl aire Pit-1 sp cifique aux cellules. Cinq g nes distincts codent pour la GH et les prot ines apparent es. Le g ne GH hypophysaire (hGH-N) produit deux produits alternativement piss s qui donnent lieu une GH de 22 kDa (191 acides amin s) et une mol cule GH de 20 kDa moins abondante avec une activit biologique similaire. Les cellules syncytiotrophoblastes placentaires expriment un g ne variant de GH (hGH-V) ; l'hormone apparent e, la somatotropine chorionique humaine (HCS), est exprim e par des membres distincts du groupe de g nes. S cr tion La s cr tion de GH est contr l e par des facteurs hypothalamiques et p riph riques complexes. L'hormone de lib ration de la GH (GHRH) est un peptide hypothalamique de 44 acides amin s qui stimule la synth se et la lib ration de la GH. La ghr line, un peptide d riv de l'estomac octanoyl , et les agonistes synth tiques du GHS-R induisent la GHRH et stimulent galement directement la lib ration de GH. La somatostatine (somatotropin-release inhibiting factor [SRIF]) est synth tis e dans la zone pr optique m diane de l'hypothalamus et inhibe la s cr tion de GH. La GHRH est s cr t e dans des pics discrets qui provoquent des impulsions de GH, tandis que le SRIF d finit le tonus s cr toire de GH de base. Le SRIF est galement exprim dans de nombreux tissus extrahypothalamiques, y compris le syst me nerveux central (SNC), le tractus gastro-intestinal et le pancr as, o il agit galement pour inhiber la s cr tion d'hormones des lots. L'IGF-I, l'hormone cible p riph rique de la GH, se r injecte pour inhiber la GH ; l' strog ne induit la GH, tandis que l'exc s chronique de glucocortico des supprime la lib ration de GH. Les r cepteurs de surface sur le somatotrope r gulent la synth se et la s cr tion de GH. Le r cepteur GHRH est un r cepteur coupl la prot ine G (GPCR) qui signale par la voie de l'AMP cyclique intracellulaire de stimuler la prolif ration des cellules somatotrope ainsi que la production de GH. L'inactivation des mutations du r cepteur GHRH provoque un nanisme profond. Un r cepteur de surface distinct pour la ghr line, le s cr tagogue GH d riv de l'estomac, est exprim la fois dans l'hypothalamus et l'hypophyse. La somatostatine se lie cinq sous-types de r cepteurs distincts (SSTR1 SSTR5) ; les sous-types SSTR2 et SSTR5 suppriment pr f rentiellement la s cr tion de GH (et de TSH). La s cr tion de GH est pulsatile, les pics les plus lev s se produisant la nuit, g n ralement en corr lation avec l'apparition du sommeil. Les taux de s cr tion de GH diminuent consid rablement avec l' ge, de sorte que les taux d'hormones l' ge moyen repr sentent environ 15 % des niveaux pubertaires. Ces changements sont parall les une diminution de la masse musculaire maigre li e l' ge. La s cr tion de GH est galement r duite chez les personnes ob ses, bien que les taux d'IGF-I ne puissent pas tre supprim s, ce qui sugg re un changement du point de consigne pour le contr le de la r troaction. Des niveaux lev s de GH se produisent dans les 401e-3 heures suivant le d but du sommeil profond, ainsi qu'apr s l'exercice, le stress physique et le traumatisme et pendant la septic mie. La s cr tion int gr e de GH sur 24 heures est plus lev e chez les femmes et est galement renforc e par un remplacement des strog nes refl tant probablement une augmentation de la r sistance p riph rique la GH. En utilisant des dosages standard, les mesures al atoires de la GH sont ind tectables dans ~50 % des chantillons diurnes obtenus chez des sujets sains et sont galement ind tectables chez la plupart des sujets ob ses et g s. Ainsi, des mesures al atoires uniques de la GH ne distinguent pas les patients pr sentant un d ficit en GH chez l'adulte des personnes normales. La s cr tion de GH est profond ment influenc e par des facteurs nutritionnels. En utilisant des tests de GH ultrasensibles plus r cents avec une sensibilit de 0,002 g/L, une charge de glucose supprime la GH <0,7 g/L chez les femmes et <0,07 g/L chez les hommes. Une augmentation de la fr quence du p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ouls de GH et des amplitudes maximales se produit en cas de malnutrition chronique ou de je ne prolong . La GH est stimul e par la L-arginine, la dopamine et l'apomorphine intraveineuses (un agoniste des r cepteurs de la dopamine), ainsi que par les voies -adr nergiques. Le blocage -adr nergique induit la GH basale et am liore la lib ration de GH voqu e par l'insuline GHRHand. Action Le sch ma de s cr tion de GH peut affecter les r ponses tissulaires. La pulsatilit de GH plus lev e observ e chez les hommes par rapport la s cr tion de GH basale relativement continue chez les femmes peut tre un d terminant biologique important des mod les de croissance lin aire et de l'induction des enzymes h patiques. La prot ine r ceptrice p riph rique de GH de 70 kDa pr sente une homologie structurelle avec la superfamille des cytokines/h matopo tiques. Un fragment du domaine extracellulaire du r cepteur g n re une prot ine soluble de liaison la GH (GHBP) qui interagit avec la GH dans la circulation. Le foie et le cartilage contiennent le plus grand nombre de r cepteurs GH. La liaison de la GH aux dim res r cepteurs pr form s est suivi d'une rotation interne et d'une signalisation ult rieure par la voie JAK/STAT. Les prot ines STAT activ es se translocent vers le noyau, o elles modulent l'expression des g nes cibles r gul s par la GH. Les analogues de la GH qui se lient au r cepteur mais sont incapables de m dier la signalisation du r cepteur sont de puissants antagonistes de l'action de la GH. Un antagoniste des r cepteurs GH (pegvisomant) est approuv pour le traitement de l'acrom galie. La GH induit la synth se des prot ines et la r tention d'azote et alt re la tol rance au glucose en antagonisant l'action de l'insuline. La GH stimule galement la lipolyse, entra nant une augmentation des taux d'acides gras circulants, une r duction de la masse grasse omentale et une am lioration de la masse corporelle maigre. La GH favorise la r tention de sodium, de potassium et d'eau et augmente les taux s riques de phosphate inorganique. La croissance osseuse lin aire se produit la suite d'actions hormonales et de facteurs de croissance complexes, y compris celles de l'IGF-I. La GH stimule la diff renciation pr chondrocytaire piphysaire. Ces cellules pr curseurs produisent de l'IGF-I localement, et leur prolif ration est galement sensible au facteur de croissance. Facteurs de croissance semblables l'insuline Bien que la GH exerce des effets directs sur les tissus cibles, bon nombre de ses effets physiologiques sont m di s indirectement par l'IGF-I, un puissant facteur de croissance et de diff renciation. Le foie est la principale source d'IGF-I circulant. Dans les tissus p riph riques, l'IGF-I exerce galement des actions paracrines locales qui semblent tre la fois d pendantes et ind pendantes de la GH. Ainsi, l'administration de GH induit l'IGF-I circulant ainsi que la stimulation de la production locale d'IGF-I dans de multiples tissus. L'IGF-I et l'IGF-II sont li s des prot ines de liaison l'IGF circulantes de haute affinit (IGFBP) qui r gulent la bioactivit de l'IGF. Les niveaux d'IGFBP3 sont d pendants de l'hormone de croissance, et il sert de prot ine porteuse majeure pour l'IGF-I circulant. La carence en hormone de croissance et la malnutrition sont g n ralement associ es de faibles niveaux d'IGFBP3. L'IGFBP1 et l'IGFBP2 r gulent l'action de l'IGF dans les tissus locaux, mais ne se lient pas des quantit s appr ciables d'IGF-I circulant. Les concentrations s riques d'IGF-I sont profond ment affect es par des facteurs physiologiques. Les niveaux augmentent pendant la pubert , atteignent un pic 16 ans, puis diminuent de plus de 80 % au cours du processus de vieillissement. Les concentrations d'IGF-I sont plus lev es chez les femmes que chez les hommes. Parce que la GH est le principal d terminant de la synth se h patique de l'IGF-I, des anomalies de la synth se ou de l'action de la GH (par exemple, une insuffisance hypophysaire, un d faut du r cepteur de la GHRH, un d faut du r cepteur de la GH ou un blocage pharmacologique du r cepteur de la GH) r duisent les niveaux d'IGF-I. Les tats hypocaloriques sont associ s la r sistance la GH ; les taux d'IGF-I sont donc faibles avec la cachexie, la malnutrition et la septic mie. Dans l'acrom galie, les taux d'IGF-I sont invariablement lev s et refl tent une relation log-lin aire avec les concentrations de GH circulantes. CHAPITRE 401e Hypophyse ant rieure : Physiologie des hormones hypophysaires IGF-I physIoloGy L'IGF-I inject (100 g/kg) induit une hypoglyc mie, et des doses plus faibles am liorent la sensibilit l'insuline chez les patients pr sentant une r sistance s v re l'insuline et le diab te. Chez les sujets cachectiques, la perfusion d'IGF-I (12 g/kg par heure) am liore la r tention d'azote et abaisse le taux de cholest rol. Les injections sous-cutan es d'IGF-I plus long terme am liorent la synth s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e des prot ines et sont anabolisantes. Bien que des marqueurs de formation osseuse soient induits, le renouvellement osseux peut galement tre stimul par l'IGF-I. L'utilisation de l'IGF-I n'a t approuv e que chez les patients atteints de syndromes de r sistance la GH. Les effets secondaires de l'IGF-I sont dose-d pendants et un surdosage peut entra ner une hypoglyc mie, une hypotension, une r tention hydrique, des douleurs de la m choire temporo-mandibulaire et une augmentation de la pression intracr nienne, qui sont toutes r versibles. NECROSE DE LA TETE FEMORALE L'administration chronique excessive d'IGF-I entra nerait vraisemblablement des caract ristiques d'acrom galie. (Voir aussi Chap. 406) Les cellules corticotrope s cr tant de l'ACTH de synth se constituent environ 20 % de la population de cellules hypophysaires. L'ACTH (39 acides amin s) est d riv de la prot ine pr curseur de la POMC (266 acides amin s) qui g n re galement plusieurs autres peptides, notamment la -lipotropine, la -endorphine, la met-enk phaline, l'hormone stimulant les -m lanocytes ( -MSH) et la prot ine du lobe interm diaire de type corticotrophine (CLIP). Le g ne POMC est puissamment supprim par les glucocortico des et induit par l'hormone de lib ration de corticotrophine (CRH), l'arginine vasopressine (AVP) et les cytokines pro-inflammatoires, y compris l'IL-6, ainsi que le facteur inhibiteur de la leuc mie. La CRH, un peptide hypothalamique de 41 acides amin s synth tis dans le noyau paraventriculaire ainsi que dans les centres c r braux sup rieurs, est le stimulateur pr dominant de la synth se et de la lib ration de l'ACTH. Le r cepteur CRH est un GPCR qui s'exprime sur le corticotrope et signale d'induire la transcription POMC. S cr tion La s cr tion d'ACTH est pulsatile et pr sente un rythme circadien caract ristique, culminant vers 6 heures du matin et atteignant un nadir vers minuit. La s cr tion de glucocortico des surr naliens, qui est entra n e par l'ACTH, suit un sch ma diurne parall le. La rythmicit circadienne de l'ACTH est d termin e par les variations de l'amplitude du pouls s cr toire plut t que par les changements de la fr quence du pouls. Surimpos s ce rythme endog ne, les taux d'ACTH sont augment s par le stress physique et psychologique, l'exercice, la maladie aigu et l'hypoglyc mie induite par l'insuline. La r gulation n gative m di e par les glucocortico des de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien (HPA) se produit la fois la suite de la suppression de la CRH hypothalamique et de l'att nuation directe de l'expression du g ne POMC hypophysaire et de la lib ration d'ACTH. En revanche, la perte d'inhibition de la r troaction du cortisol, comme cela se produit dans l'insuffisance surr nalienne primaire, entra ne des niveaux d'ACTH extr mement lev s. Les agressions inflammatoires ou septiques aigu s activent l'axe HPA gr ce aux actions int gr es des cytokines pro-inflammatoires, des toxines bact riennes et des signaux neuronaux. La cascade chevauchante de cytokines induisant l'ACTH (facteur de n crose tumorale [TNF] ; IL-1, -2 et -6 ; et facteur inhibiteur de la leuc mie) active la s cr tion hypothalamique de CRH et d'AVP, l'expression du g ne POMC hypophysaire et les r seaux locaux de cytokines paracrines hypophysaires. L' l vation du cortisol qui en r sulte limite la r ponse inflammatoire et permet la protection de l'h te. Concomitamment, la r sistance des r cepteurs centraux aux glucocortico des m di e par les cytokines alt re la suppression des glucocortico des de l'HPA. Ainsi, la r ponse au stress neuroendocrinien refl te le r sultat net de signaux hautement int gr s d'hormones et de cytokines hypothalamiques, intrapituitaires et p riph riques agissant pour r guler la s cr tion de cortisol. Action La fonction principale de l'axe HPA est de maintenir l'hom ostasie m tabolique et de m dier la r ponse au stress neuroendocrinien. L'ACTH induit une st ro dogen se surr nocorticale en soutenant la prolif ration et la fonction des cellules surr nales. Le r cepteur de l'ACTH, appel r cepteur de la m lanocortine-2, est un GPCR qui induit la st ro dogen se en stimulant une cascade d'enzymes st ro dog nes (Chap. 406). gONADOTROPINES : Les cellules gonadotrope de synth se et de s cr tion de la FSH et de la LH constituent environ 10 % des cellules hypophysaires ant rieures et produisent deux hormones gonadotropines - la LH et la FSH. Comme la TSH et l'hCG, la LH et la FSH sont des hormones glycoprot iques qui comprennent des sous-unit s et . La sous-unit est commune ces hormones glycoprot iques ; la sp cificit de la fonction hormonale est conf r e par les sous-unit s , qui sont exprim es par des g nes s par s. La synth se et la lib ration des gonadotrophines sont r gul es dynamiquement. Cela est particuli rement vrai chez les femmes, chez qui les taux de st ro des gonadiques fluctuent rapidement tout au long du cycle menstruel. La GnRH hypothalamique, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un peptide de 10 acides amin s, r gule la synth se et la s cr tion de la LH et de la FSH. La kisspeptine c r brale, un produit du g ne KISSI, r gule la lib ration de GnRH hypothalamique. La GnRH est s cr t e en impulsions discr tes toutes les 60 120 min, et les impulsions provoquent leur tour des impulsions LH et FSH (Fig. 401e-3). Le mode pulsatile de l'entr e de GnRH est essentiel son action ; les impulsions amorcent la r activit des gonadotropes, tandis que l'exposition continue la GnRH induit une d sensibilisation. Sur la base de ce ph nom ne, les agonistes de la GnRH longue dur e d'action sont utilis s pour supprimer les niveaux de gonadotrophines chez les enfants ayant une pubert pr coce et chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate (chap. 115) et sont utilis s dans certains protocoles d'induction de l'ovulation pour r duire les niveaux de gonadotrophines endog nes (chap. 412). Les strog nes agissent la fois au niveau de l'hypothalamus et de l'hypophyse pour moduler la s cr tion de gonadotrophines. L'exposition chronique aux strog nes est inhibitrice, tandis que l'augmentation des taux d' strog nes, comme cela se produit pendant la pouss e pr ovulatoire, exerce une r troaction positive pour augmenter la fr quence et l'amplitude du pouls des gonadotrophines. La progest rone ralentit la fr quence du pouls de la GnRH mais am liore les r ponses des gonadotrophines la GnRH. La r troaction de la testost rone chez les hommes se produit galement aux niveaux hypothalamique et hypophysaire et est m di e en partie par sa conversion en strog nes. Bien que la GnRH soit le principal r gulateur de la s cr tion de LH et de FSH, la synth se de FSH est galement contr l e s par ment par les peptides gonadiques inhibine et activine, qui sont membres de la famille du facteur de croissance transformant (TGF- ). L'inhibine supprime s lectivement la FSH, tandis que l'activine stimule la synth se de la FSH (chap. 412). Action Les hormones gonadotropines interagissent avec leurs RCPG respectifs exprim s dans les ovaires et les testicules, voquant le d veloppement et la maturation des cellules germinales et la biosynth se des hormones st ro des. Chez la femme, la FSH r gule le d veloppement du follicule ovarien et stimule la production d' strog nes ovariens. La LH assure la m diation de l'ovulation et le maintien du corps jaune. Chez l'homme, la LH induit la synth se et la s cr tion de testost rone par les cellules de Leydig, et la FSH stimule le d veloppement des tubules s minif res et r gule la spermatogen se. THYROID-STIMULATING HORMONE Synthesis and Secretion TSH-secreting thyrotrope cells constitutes 5% of the anterior pituitary cell population. La TSH partage une sous-unit commune avec la LH et la FSH, mais contient une sous-unit sp cifique de la TSH. La TRH est un tripeptide hypothalamique (pyroglutamyl histidylprolinamide) qui agit par l'interm diaire d'un GPCR hypophysaire pour stimuler la synth se et la s cr tion de la TSH ; il stimule galement la cellule lactotrope s cr ter le PRL. La s cr tion de TSH est stimul e par la TRH, tandis que les hormones thyro diennes, la dopamine, la somatostatine et les glucocortico des suppriment la TSH en annulant l'induction de la TRH. La prolif ration des cellules thyro diennes et la s cr tion de TSH sont toutes deux induites lorsque l'inhibition de la r troaction n gative par les hormones thyro diennes est supprim e. Ainsi, les l sions thyro diennes (y compris la thyro dectomie chirurgicale), l'hypothyro die induite par les radiations, la thyro dite chronique et l'exposition prolong e au goitrog ne sont associ es une augmentation des taux de TSH. L'hypothyro die non trait e de longue date peut entra ner des taux lev s de TSH ainsi qu'une hyperplasie thyro dienne et une hypertrophie hypophysaire, ce qui peut tre vident sur l'imagerie par r sonance magn tique. L'action de la TSH est s cr t e par impulsions, bien que les excursions soient modestes par rapport aux autres hormones hypophysaires en raison de la faible amplitude des impulsions et de la demi-vie relativement longue de la TSH. Par cons quent, des d terminations uniques de la TSH suffisent valuer pr cis ment ses taux circulants. La TSH se lie un GPCR sur les cellules folliculaires thyro diennes pour stimuler la synth se et la lib ration des hormones thyro diennes (Chap. 405). 2255 Hypopituitarisme Shlomo Melmed, J. Larry Jameson Une production inad quate d'hormones hypophysaires ant rieures conduit des caract ristiques d'hypopituitarisme. La production alt r e d'une ou plusieurs des hormones trophiques hypophysaires ant rieures peut r sulter de troubles h r ditaires ; plus fr quemment, l'hypopituitarisme adulte est acquis et refl te les effets de masse compressifs 402 des tumeurs ou les cons quences de l sions traumatiques, inflammatoires ou vasculaires hypophysaires ou hypothalamiques locales. Ces processus peuvent galement alt rer la synth se o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u la s cr tion d'hormones hypothalamiques, entra nant une insuffisance hypophysaire (Tableau 402-1). CAUSES D VELOPPEMENTALES ET G N TIQUES DE L'HYPOPITUTHISME Dysplasie hypophysaire La dysplasie hypophysaire peut entra ner le d veloppement d'une hypophyse aplasique, hypo-plastique ou ectopique. Parce que le d veloppement hypophysaire suit la migration des cellules de la ligne m diane de la poche de Rathke nasopharyng e, des troubles craniofaciaux de la ligne m diane peuvent tre associ s ETiologie de HyPoPiTuiTARiSma D veloppement/D faut du facteur de transcription structurel Dysplasie/aplasie hypophysaire Masse cong nitale du syst me nerveux central, enc phaloc le Solda primaire vide Troubles hypothalamiques cong nitaux (dysplasie septo-optique, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Laurence-Moon-Biedl, syndrome de Kallmann) Ad nome hypophysaire n oplasique Masse parasellaire (germinome, pendymome, gliome) Kyste de Rathke Craniopharyngiome Hamartome hypothalamique, gangliocytome M tastases hypophysaires (sein, poumon, carcinome du c lon) Lymphome et leuc mie M ningiome Apoplexie hypophysaire vasculaire Li la grossesse (infarctus avec diab te ; n crose post-partum) Dr panocytose L'art rite aL' insuffisance hormonale trophique associ e la compression ou la destruction hypophysaire se produit g n ralement de mani re s quentielle : hormone de croissance > hormone folliculo-stimulante > hormone lut inisante > hormone stimulant la thyro de > hormone adr nocorticotrope. Pendant l'enfance, le retard de croissance est souvent la caract ristique principale et, chez les adultes, l'hypogonadisme est le sympt me le plus pr coce. 2256 dysplasie hypophysaire. L'insuffisance hypophysaire acquise chez le nouveau-n peut galement tre caus e par un traumatisme la naissance, notamment une h morragie cr nienne, une asphyxie et un accouchement par le si ge. Dysg n se du septum pellucidum ou du corps calleux peut entra ner un dysfonctionnement hypothalamique et un hypopituitarisme septo-optique dySplaSia. Les enfants affect s ont des mutations dans le g ne HESX1, qui est impliqu dans le d veloppement pr coce du prosenc phale ventral. Ces enfants pr sentent des combinaisons variables de fente palatine, de syndactylie, de d formations de l'oreille, d'hypert lorisme, d'hypoplasie du nerf optique, de microp nis et d'anosmie. Le dysfonctionnement hypophysaire entra ne un diab te insipide, une d ficience en hormone de croissance (GH) et une petite taille, et, occasionnellement, une d ficience en hormone stimulant la thyro de (TSH). Mutations des facteurs sp cifiques aux tissus Plusieurs facteurs de transcription sp cifiques aux cellules pituitaires, tels que Pit-1 et Prop-1, sont essentiels pour d terminer le d veloppement et la fonction engag e des lign es cellulaires pituitaires ant rieures diff renci es. Les mutations autosomiques dominantes ou r cessives de Pit-1 provoquent des carences combin es en GH, prolactine (PRL) et TSH. Ces patients pr sentent g n ralement un retard de croissance et divers degr s d'hypothyro die. L'hypophyse peut appara tre hypoplasique l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). La prop-1 est exprim e t t dans le d veloppement hypophysaire et semble tre n cessaire pour la fonction Pit-1. Les mutations familiales et sporadiques de la PROP1 entra nent un d ficit combin en GH, PRL, TSH et gonadotrophine. Plus de 80 % de ces patients pr sentent un retard de croissance ; l' ge adulte, tous sont d ficients en TSH et en gonadotrophines, et une petite minorit d veloppe plus tard un d ficit en hormone adr nocorticotrope (ACTH). En raison d'une carence en gonadotrophines, ces personnes n'entrent pas spontan ment dans la pubert . Dans certains cas, l'hypophyse semble largie l'IRM. Les mutations du TPIT entra nent une carence en ACTH associ e un hypocortisolisme. Le syndrome de Kallmann r sulte d'une synth se d fectueuse de l'hormone de lib ration des gonadotrophines hypothalamiques (GnRH) et est associ une anosmie ou une hyposmie due une ag n se ou une hypoplasie du bulbe olfactif (chap. 411). Classiquement, le syndrome peut galement tre associ un daltonisme, une atrophie optique, une surdit nerveuse, une fente palatine, des anomalies r nales, une cryptorchidie et des anomalies neurologiques telles que des mouvements de miroir. La cause g n tique initiale a t identifi e dans le g ne KAL li l'X, dont les mutations alt rent la migration embryonnaire des neurones GnRH du placode olfactif hypothalamique vers l'hypothalamus. D'autres tudes ont montr qu'au moins une douzaine d'autres anomalies g n tiques, en plus des mutations KAL, provoquaient un d ficit isol en GnRH. Des modes de transmission autosomiques r cessifs (c'est- -dire GPR54, KISS1) et dominants (c'est- -dire FGFR1) ont t d crits, et il existe une liste croissante de g nes associ s la d ficience en GnRH (GNRH1, PROK2, PROKR2, CH7, PCSK1, FGF8, NELF, WDR11, TAC3, TACR3). |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Une fraction de patients pr sente des mutations dig niques. Les caract ristiques cliniques associ es, en plus du d ficit en GnRH, varient en fonction de la cause g n tique. Le d ficit en GnRH pr vient la progression jusqu' la pubert . Les hommes pr sentent une pubert retard e et des caract ristiques hypogonadiques prononc es, y compris le microp nis, probablement le r sultat de faibles niveaux de testost rone pendant la petite enfance. Les femmes pr sentent une am norrh e primaire et un chec du d veloppement sexuel secondaire. Le syndrome de Kallmann et d'autres causes de d ficit cong nital en GnRH se caract risent par de faibles taux d'hormone lut inisante (LH) et d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de faibles concentrations de st ro des sexuels (testost rone ou estradiol). Dans les cas sporadiques de carence isol e en gonadotrophines, le diagnostic est souvent d'exclusion apr s limination d'autres causes connues de dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire. L'administration r p t e de GnRH r tablit des r ponses gonadotrophines hypophysaires normales, indiquant un d faut hypothalamique chez ces patients. Le traitement long terme des hommes avec la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) ou la testost rone restaure le d veloppement pubertaire et les caract ristiques sexuelles secondaires ; les femmes peuvent tre trait es avec des strog nes cycliques et des progestatifs. La fertilit peut galement tre r tablie par l'administration de gonadotrophines ou en utilisant une pompe perfusion portable pour administrer une GnRH sous-cutan e pulsatile. Syndrome de Bardet-Biedl Ce trouble g n tiquement h t rog ne tr s rare se caract rise par un retard mental, des anomalies r nales, l'ob sit et l'hexadactylie, la brachydactylie ou la syndactylie. Le diab te insipide central peut ou non tre associ . La carence en GnRH survient chez 75 % des hommes et la moiti des femmes touch es. La d g n rescence r tinienne commence dans la petite enfance et la plupart des patients sont aveugles l' ge de 30 ans. De nombreux sous-types du syndrome de Bardet-Biedl (BBS) ont t identifi s, avec une liaison g n tique au moins neuf locus diff rents. Plusieurs des loci codent des g nes impliqu s dans la fonction des cils du corps basal, ce qui peut expliquer les diverses manifestations cliniques. mutation de la leptine et du r cepteur de la leptineS Les carences en leptine ou en son r cepteur provoquent un large spectre d'anomalies hypothalamiques, notamment l'hyperphagie, l'ob sit et l'hypogonadisme central (chap. 415e). La diminution de la production de GnRH chez ces patients entra ne une att nuation de la synth se et de la lib ration de FSH et de LH hypophysaires. syndrome de Prader-Willi Il s'agit d'un syndrome g nique contigu qui r sulte de la d l tion des copies paternelles du g ne SNRPN imprim , du g ne NECDIN et ventuellement d'autres g nes sur le chromosome 15q. Le syndrome de Prader-Willi est associ l'hypogonadisme hypogonadotrope, l'hyperphagie-ob sit , l'hypotonie musculaire chronique, au retard mental et au diab te sucr de l'adulte (chap. 83e). De multiples d fauts somatiques touchent galement le cr ne, les yeux, les oreilles, les mains et les pieds. Des noyaux producteurs d'ocytocine et de vasopressine hypothalamiques diminu s ont t rapport s. Une synth se d ficiente de GnRH est sugg r e par l'observation que le traitement chronique par GnRH restaure la lib ration hypophysaire de LH et de FSH. L'hypopituitarisme peut tre caus par un traumatisme accidentel ou neurochirurgical ; des v nements vasculaires tels que l'apoplexie ; des n oplasmes hypophysaires ou hypothalamiques, un craniopharyngiome, un lymphome ou des tumeurs m tastatiques ; une maladie inflammatoire telle que l'hypophysite lymphocytaire ; des troubles infiltrants tels que la sarco dose, l'h mochromatose (chap. 428) et la tuberculose ; ou une irradiation. De plus en plus de preuves sugg rent que les patients pr sentant une l sion c r brale, y compris un traumatisme sportif de contact, une h morragie sous-arachno dienne et une irradiation, pr sentent un hypopituitarisme transitoire et n cessitent un suivi endocrinien intermittent long terme, car un dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire permanent se d veloppera chez 25 40 % de ces patients. Troubles d'infiltration hypothalamique Ces troubles, y compris la sarco dose, l'histiocytose X, l'amylose et l'h mochromatose, impliquent fr quemment des voies neuronales et neurochimiques hypothalamiques et hypophysaires. Par cons quent, le diab te insipide survient chez la moiti des patients atteints de ces troubles. Un retard de croissance est observ si la s cr tion de GH att nu e se produit avant la pubert . L'hypogonadisme hypogonadotrope et l'hyperprolactin mie sont galement fr quents. L sions inflammatoires Des l sions hypophysaires et un dysfonctionnement s cr toire subs quent peuvent tre observ s avec des infections chroniques du |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | site telles que la tuberculose, avec des infections fongiques opportunistes associ es au sida et dans la syphilis tertiaire. D'autres processus inflammatoires, tels que les granulomes et la sarco dose, peuvent imiter les caract ristiques d'un ad nome hypophysaire. Ces l sions peuvent causer des l sions hypothalamiques et hypophysaires tendues, entra nant des d ficiences en hormones trophiques. Irradiation cr nienne L'irradiation cr nienne peut entra ner un dysfonctionnement hypothalamique et hypophysaire long terme, en particulier chez les enfants et les adolescents, car ils sont plus susceptibles d' tre endommag s apr s une irradiation th rapeutique du cerveau entier ou de la t te et du cou. Le d veloppement d'anomalies hormonales est fortement corr l la dose d'irradiation et l'intervalle de temps apr s la fin de la radioth rapie. Jusqu' deux tiers des patients d veloppent finalement une insuffisance hormonale apr s une dose m diane de 50 Gy (5000 rad) dirig e vers la base du cr ne. Le d veloppement de l'hypopituitarisme se produit sur une p riode de 5 15 ans et refl te g n ralement des dommages hypothalamiques plut t que la destruction primaire des cellules hypophysaires. Bien que le sch ma de perte hormonale soit variable, la d ficience en GH est la plus fr quente, suivie de la d ficience en gonadotrophine et en ACTH. Lorsque la carence en une ou plusieurs hormones est document e, la possibilit d'une diminution de la r serve d'autres hormones est probable. En cons quence, la fonction hypophysaire ant rieure doit tre continuellement valu e sur le long terme chez les patients pr c demment irradi s, et un traitement de remplacement doit tre instaur le cas ch ant (voir ci-dessous). Hypophysite lymphocytaire Cela se produit le plus souvent chez les femmes en post-partum ; elle pr sente g n ralement une hyperprolactin mie et des signes d'IRM d'une masse hypophysaire pro minente qui ressemble souvent un ad nome, avec des taux de PRL l g rement lev s. L'insuffisance hypophysaire caus e par une infiltration lymphocytaire diffuse peut tre transitoire ou permanente, mais n cessite une valuation et un traitement imm diats. Rarement, des carences isol es en hormones hypophysaires ont t d crites, sugg rant un processus auto-immun s lectif cibl sur des types cellulaires sp cifiques. La plupart des patients manifestent des sympt mes d'effets de masse progressifs avec maux de t te et troubles visuels. S dimentation des globules rouges augment e Parce que l'image IRM peut tre indiscernable de celle d'un ad nome hypophysaire, l'hypophysite doit tre envisag e chez une femme en post-partum avec une masse hypophysaire nouvellement diagnostiqu e avant qu'une intervention chirurgicale inutile ne soit entreprise. Le processus inflammatoire se r sorbe souvent apr s plusieurs mois de traitement aux glucocortico des, et la fonction hypophysaire peut tre r tablie, en fonction de l' tendue des dommages. Apoplexie hypophysaire Les v nements vasculaires h morragiques intrapituitaires aigus peuvent causer des dommages importants l'hypophyse et aux structures sellar environnantes. L'apoplexie hypophysaire peut survenir spontan ment dans un ad nome pr existant ; en post-partum (syndrome de Sheehan) ; ou en association avec le diab te, l'hypertension, la dr panocytose ou un choc aigu. L'hypertrophie hyperplasique de l'hypophyse, qui survient normalement pendant la grossesse, augmente le risque d'h morragie et d'infarctus. L'apoplexie est une urgence endocrinienne qui peut entra ner une hypoglyc mie grave, une hypotension et un choc, une h morragie du syst me nerveux central (SNC) et la mort. Les sympt mes aigus peuvent inclure des c phal es s v res avec des signes d'irritation m ning e, des changements visuels bilat raux, une ophtalmopl gie et, dans les cas graves, un collapsus cardiovasculaire et une perte de conscience. La tomodensitom trie hypophysaire (TDM) ou l'IRM peuvent r v ler des signes d'h morragie intratumorale ou sellaire, avec d viation du p doncule hypophysaire et compression du tissu hypophysaire. Les patients sans perte visuelle vidente ou troubles de la conscience peuvent tre observ s et pris en charge de mani re conservatrice avec des glucocortico des forte dose. Les personnes pr sentant une perte visuelle significative ou progressive, une paralysie du nerf cr nien ou une perte de conscience n cessitent une d compression chirurgicale urgente. La r cup ration visuelle apr s la chirurgie sellar est inversement corr l e la dur e apr s l' v nement aigu. Par cons quent, une ophtalmopl gie s v re ou des d ficits visuels sont des indications d'une intervention chirurgicale pr coce. L'hypopituitarisme est fr quent apr s l'apoplexie. Sella vide Un sella partiel ou apparemment totalement vide est souvent un r sultat accidentel d'IRM et peut tre associ une hypertension intracr nienne. Ces patients ont g n ralement une fonction hypophysaire normale, ce qui implique que le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bord environnant du tissu hypophysaire est pleinement fonctionnel. L'hypopituitarisme, cependant, peut se d velopper insidieusement. Les masses hypophysaires peuvent galement subir un infarctus et une involution cliniquement silencieux avec d veloppement d'un sella partiel ou totalement vide par le liquide c phalo-rachidien (LCR) remplissant la hernie durale. Rarement, des ad nomes hypophysaires petits mais fonctionnels peuvent survenir l'int rieur du bord du tissu pituitaire normal, et ils ne sont pas toujours visibles l'IRM. Les manifestations cliniques de l'hypopituitarisme d pendent des hormones perdues et de l'ampleur du d ficit hormonal. Un d ficit en GH provoque des troubles de la croissance chez les enfants et conduit une composition corporelle anormale chez les adultes (voir ci-dessous). La carence en gonadotrophines provoque des troubles menstruels et de l'infertilit chez les femmes et une diminution de la fonction sexuelle, de l'infertilit et de la perte de caract ristiques sexuelles secondaires chez les hommes. Les carences en TSH et en ACTH se d veloppent g n ralement plus tard au cours de l'insuffisance hypophysaire. La carence en TSH provoque un retard de croissance chez les enfants et des caract ristiques de l'hypothyro die chez les enfants et les adultes. La forme secondaire d'insuffisance surr nalienne caus e par un d ficit en ACTH entra ne un hypocortisolisme avec une relative pr servation de la production de min ralocortico des. Une carence en PRL provoque un chec de la lactation. Lorsque les l sions impliquent l'hypophyse post rieure, la polyurie et la polydipsie refl tent la perte de la s cr tion de vasopressine. Chez les patients pr sentant des l sions hypophysaires de longue date, des tudes pid miologiques documentent une augmentation du taux de mortalit , principalement due une augmentation des maladies cardiovasculaires 2257 et c r brovasculaires. L'irradiation ant rieure de la t te ou du cou est galement un d terminant de l'augmentation des taux de mortalit chez les patients atteints d'hypopituitarisme, en particulier de maladie c r brovasculaire. Le diagnostic biochimique de l'insuffisance hypophysaire est tabli en d montrant de faibles niveaux d'hormones trophiques hypophysaires respectives dans le cadre de faibles niveaux d'hormones cibles. Par exemple, un faible taux de thyroxine libre dans le cadre d'un taux de TSH faible ou anormalement normal sugg re une hypothyro die secondaire. De m me, un faible taux de testost rone sans l vation des gonadotrophines sugg re un hypogonadisme hypogonadotrope. Des tests provocateurs peuvent tre n cessaires pour valuer la r serve hypophysaire (Tableau 402-2). Les r ponses de la GH l'hypoglyc mie induite par l'insuline, l'arginine, la L-dopa, l'hormone de lib ration de l'hormone de croissance (GHRH) ou aux peptides lib rant l'hormone de croissance (GHRP) peuvent tre utilis es pour valuer la r serve de GH. L'administration de l'hormone de lib ration de corticotrophine (CRH) induit la lib ration d'ACTH, et l'administration d'ACTH synth tique (cosyntropine) voque la lib ration de cortisol surr nalien comme indicateur indirect de la r serve d'ACTH hypophysaire (Chap. 406). La r serve d'ACTH est valu e de la mani re la plus fiable en mesurant les taux d'ACTH et de cortisol pendant l'hypoglyc mie induite par l'insuline. Cependant, ce test doit tre effectu avec prudence chez les patients soup onn s d'insuffisance surr nalienne en raison d'une sensibilit accrue l'hypoglyc mie et l'hypotension. L'administration d'insuline pour induire une hypoglyc mie est contre-indiqu e chez les patients atteints de coronaropathie active ou de troubles pileptiques connus. Le traitement hormonal substitutif, y compris les glucocortico des, l'hormone thyro dienne, les st ro des sexuels, l'hormone de croissance et la vasopressine, est g n ralement s r et exempt de complications. Les sch mas th rapeutiques qui imitent la production d'hormones physiologiques permettent de maintenir une hom ostasie clinique satisfaisante. Les sch mas posologiques efficaces sont d crits dans le tableau 402-3. Les patients n cessitant un remplacement des glucocortico des n cessitent des ajustements posologiques minutieux lors d' v nements stressants tels qu'une maladie aigu , des proc dures dentaires, un traumatisme et une hospitalisation aigu . TROUBLES DE LA CROISSANCE ET DU D VELOPPEMENT Maturation squelettique et croissance somatique La plaque de croissance d pend d'une vari t de stimuli hormonaux, notamment la GH, le facteur de croissance analogue l'insuline (IGF) I, les st ro des sexuels, les hormones thyro diennes, les facteurs de croissance paracrine et les cytokines. Le processus favorisant la croissance n cessite galement de l' nergie calorique, des acides amin s, des vitamines et des m taux traces et consomme environ 10 % de la production d' nergie normale. La malnutrition alt re l'activit des chondrocytes, augmente la r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sistance aux GH et r duit les taux circulants d'IGF-I et d'IGFBP3. Les taux de croissance osseuse lin aire sont tr s lev s dans la petite enfance et d pendent de l'hypophyse. La vitesse de croissance moyenne est d'environ6 cm/an plus tard dans l'enfance et est g n ralement maintenue dans une plage donn e sur un graphique percentile standardis . Les taux de croissance maximaux se produisent au milieu de la pubert lorsque l' ge osseux est de 12 ans (filles) ou 13 ans (gar ons). Le d veloppement sexuel secondaire est associ des st ro des sexuels lev s qui provoquent la fermeture progressive de la plaque de croissance piphysaire. L' ge osseux est retard chez les patients pr sentant toutes les formes de v ritable d ficit en GH ou de d fauts des r cepteurs de la GH qui entra nent une action att nu e de la GH. Une petite taille peut r sulter de d fauts de croissance intrins ques constitutifs ou de facteurs extrins ques acquis qui nuisent la croissance. En g n ral, l' ge osseux retard chez un enfant de petite taille voque un trouble hormonal ou syst mique, alors que l' ge osseux normal chez un enfant de petite taille est plus susceptible d' tre caus par une dysplasie g n tique du cartilage ou un trouble de la plaque de croissance (chap. 427). D ficit en GH chez les enfants D ficit en GH Le d ficit en GH isol est caract ris par une petite taille, un microp nis, une augmentation de la graisse, une voix aigu et une propension l'hypoglyc mie en raison d'une action de l'insuline relativement sans opposition. Les modes h r ditaires familiaux sont observ s chez au moins un tiers de ces personnes et peuvent tre autosomiques dominants, r cessifs, Abr viations : T3, triiodothyronine ; T4, thyroxine ; TRH, hormone de lib ration de la thyrotropine. Pour d'autres abr viations, voir texte. H r dit li e au chromosome X Environ 10 % des enfants pr sentant un d ficit en GH ont des anticorps muta-Circulating GH receptor qui peuvent rarement provoquer des l sions GH p riph riques dans le g ne GH-N, y compris des d l tions g niques et un large ventail de mutations ponctuelles d'insensibilit . Les mutations des facteurs de transcription Pit-1 et Prop-1, la carence calorique de courte dur e nutritionnelle et la malnutrition,qui contr lent le d veloppement des somatotropes, entra nent une carence en GH dans le diab te non contr l , et l'insuffisance r nale chronique repr sentent une deuxi me combinaison avec d'autres carences en hormones hypophysaires, qui peuvent tre l'origine d'une fonction abrog e des r cepteurs de la GH. Ces conditions ne se manifestent galement qu' l' ge adulte. Le diagnostic de GH idiopathique stimule la production de cytokines pro-inflammatoires, qui agissent contre la d ficience (IGHD), ne doit tre pos qu'apr s que des d fauts mol culaires connus aient branl le bloc de transduction du signal m di par la GH. Les enfants ont t rigoureusement exclus. ces affections pr sentent g n ralement des caract ristiques de mutation acquise du r cepteur GHrH de petite tailleS Des mutations r cessives du r cepteur GHRH avec des taux de GH normaux ou lev s et de faibles taux d'IGF-I. Le g ne chez les sujets pr sentant un nanisme proportionnel s v re est associ pSycHoSocial SHort Stature La privation motionnelle et sociale conduit de faibles taux basaux de GH qui ne peuvent pas tre stimul s par un retard de croissance exog ne accompagn d'un retard de la parole, d'une hyper-GHRH discordante, d'un GHRP ou d'une hypoglyc mie induite par l'insuline, ainsi que d'une phagie ant rieure et d'une r ponse att nu e la GH administr e. Une hypoplasie nourrici repituitaire Le syndrome illustre l'importance de l'environnement pour restaurer les taux de croissance. le r cepteur GHRH pour la prolif ration des cellules somatotrope et la r activit hormonale. GH inSenSitivity Cela est caus par des d fauts de la structure du r cepteur GH ou la petite taille est couramment rencontr e dans la pratique clinique, et la signalisation. Mutations homozygotes ou h t rozygotes du r cepteur GH la d cision d' valuer ces enfants n cessite un jugement clinique associ une insensibilit partielle ou compl te la GH et une croissance en association avec des donn es auxologiques et des ant c dents familiaux. D faillance de taille courte (syndrome de Laron). Le diagnostic est bas sur normal ou lev doit tre valu de mani re exhaustive si la taille d'un patient est >3 niveaux de GH stan, avec une diminution de la prot ine de liaison la GH circulante (GHBP), des carts de DARD (SD) inf rieurs la moyenne pour l' ge ou si le taux de croissance et les faibles niveaux d'IGF-I. Tr s rarement, IGF-I d fectueux, r cepteur IGF-I, ou a d c l r . La maturation squelettique est mieux valu e par des d fauts de signalisation mesur-IGF-I sont galement rencontr s. Les mutations STAT5B entra nent un ge osseux radiologique, qui est principalement bas sur le degr d'immunod ficience ainsi que s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ur la signalisation GH abrog e, conduisant la fusion de la plaque de croissance osseuse du poignet. La taille finale peut tre pr dite en utilisant des chelles standardis es (Bayley-Pinneau ou Tanner-Whitehouse) ou toutes les doses indiqu es doivent tre individualis es pour des patients sp cifiques et doivent tre r valu es pendant le stress, la chirurgie ou la grossesse. Les besoins en fertilit masculine et f minine doivent tre pris en charge comme indiqu dans CHAPS. 411 et 412. Remarque : Pour les abr viations, voir texte. estim en ajoutant 6,5 cm (gar ons) ou en soustrayant 6,5 cm (filles) de la hauteur m dio-parentale. Parce que la s cr tion de GH est pulsatile, la carence en GH est mieux valu e en examinant la r ponse aux stimuli provocateurs, y compris l'exercice, l'hypoglyc mie induite par l'insuline et d'autres tests pharmacologiques qui augmentent normalement la GH >7 g/L chez les enfants. Les mesures al atoires de la GH ne distinguent pas les enfants normaux de ceux pr sentant une v ritable carence en GH. Un remplacement ad quat des hormones surr nales et thyro diennes doit tre assur avant le test. Les taux d'IGF-I appari s en fonction de l' ge et du sexe ne sont pas suffisamment sensibles ou sp cifiques pour tablir le diagnostic, mais peuvent tre utiles pour confirmer un d ficit en GH. L'IRM hypophysaire peut r v ler des l sions de masse hypophysaire ou des d fauts structurels. Des analyses mol culaires pour les mutations connues doivent tre entreprises lorsque la cause de la petite taille reste cryptique, ou lorsque des caract ristiques cliniques suppl mentaires sugg rent une cause g n tique. Le traitement de substitution par GH recombinante (0,02-0,05 mg/kg par jour SC) r tablit la vitesse de croissance chez les enfants d ficients en GH ~10 cm/an. Si l'insuffisance hypophysaire est document e, d'autres d ficits hormonaux associ s doivent tre corrig s, en particulier les st ro des surr naliens. Le traitement par GH est galement mod r ment efficace pour acc l rer les taux de croissance chez les enfants atteints du syndrome de Turner et d'insuffisance r nale chronique. Chez les patients pr sentant une insensibilit la GH et un retard de croissance d des mutations du r cepteur de la GH, le traitement par l'IGF-I contourne le r cepteur dysfonctionnel de la GH. Ce trouble est g n ralement caus par des l sions somatotrope hypothalamiques ou hypophysaires acquises. La carence en hormone hypophysaire acquise suit un sch ma typique dans lequel la perte d'une r serve de GH ad quate pr figure fEATuRES d'ADulT gRowTH HoRmonE DEfiCiEnCy Qualit de vie alt r e Diminution de l' nergie et de la conduite Mauvaise concentration Faible estime de soi Isolement social Hypophyse : dommages de masse ou structurels Os : r duction de la densit min rale osseuse Abdomen : exc s d'adiposit omentale GH voqu e <3 ng/mL IGF-I et IGFBP3 faible ou normal Augmentation du cholest rol LDL Des d ficits concomitants en gonadotrophine, TSH et/ou ACTH peuvent tre pr sents LDL (Low-Density Lipoproteins) Pour d'autres abr viations, voir texte. d ficits hormonaux ult rieurs. L'ordre s quentiel de la perte hormonale est g n ralement GH FSH/LH TSH ACTH. Les patients ayant d j re u un diagnostic de d ficit en GH chez l'enfant doivent tre nouveau test s l' ge adulte pour confirmer le diagnostic. Les caract ristiques cliniques de l'AGHD comprennent des changements dans la composition corporelle, le m tabolisme des lipides, la qualit de vie et le dysfonctionnement cardiovasculaire (Tableau 402-4). Les changements de composition corporelle sont fr quents et comprennent une masse corporelle maigre r duite, une masse grasse accrue avec un d p t s lectif de graisse visc rale intra-abdominale et un rapport taille-hanches accru. Une hyperlipid mie, un dysfonctionnement ventriculaire gauche, une hypertension et une augmentation des taux plasmatiques de fibrinog ne peuvent galement tre pr sents. La teneur en min raux osseux est r duite, ce qui entra ne une augmentation des taux de fracture. Les patients peuvent prouver de l'isolement social, de la d pression et de la difficult conserver un emploi r mun r . L'hypopituitarisme chez l'adulte est associ une multiplication par trois des taux de mortalit cardiovasculaire par rapport aux t moins appari s selon l' ge et le sexe, ce qui peut tre d un d ficit en GH, car les patients de ces tudes ont t remplac s par d'autres hormones hypophysaires d ficientes. L'AGHD est rare et, compte tenu de la nature non sp cifique des sympt mes cliniques associ s, les patients appropri s pour les tests doivent tre s lectionn s avec soin sur la base de crit res bien d finis. quelques exceptions pr s, les tests doivent tre limit s aux patients pr sentant les facteurs pr disposants suivants : (1) chirurgie hypophysaire, (2) tumeur ou granulome hypophysaire ou hypothalamique, (3) ant c dents d'irradiation cr nienne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , (4) signes radiologiques d'une l sion hypophysaire, (5) besoins de l'enfant pour un traitement de remplacement de la GH et rarement (6) taux d'IGF-I inexpliqu s, de bas ge et appari s selon le sexe. La transition d'un adolescent d ficient en GH l' ge adulte 2260 n cessite un nouveau test pour documenter la d ficience ult rieure en GH chez l'adulte. Jusqu' 20 % des patients pr c demment trait s pour un d ficit en GH chez l'enfant sont jug s suffisants en GH lors de tests r p t s l' ge adulte. Une proportion significative (~25 %) d'adultes r ellement d ficients en GH ont des taux d'IGF-I faibles et normaux. Ainsi, comme dans l' valuation du d ficit en GH chez les enfants, des mesures valides de l'IGF-I appari es selon l' ge et le sexe fournissent un indice utile des r ponses th rapeutiques, mais ne sont pas suffisamment sensibles des fins diagnostiques. Le test le plus valid pour distinguer les patients hypophysaires de ceux atteints d'AGHD est l'hypoglyc mie induite par l'insuline (0,05-0,1 U/kg). Apr s la r duction de la glyc mie ~40 mg/dL, la plupart des individus pr sentent des sympt mes neuroglycop niques (chap. 420), et la lib ration maximale de GH se produit 60 min et reste lev e jusqu' 2 h. Environ 90 % des adultes en bonne sant pr sentent des r ponses GH >5 g/L ; l'AGHD est d finie par une r ponse GH maximale l'hypoglyc mie <3 g/L. Bien que l'hypoglyc mie induite par l'insuline soit sans danger lorsqu'elle est r alis e sous une surveillance appropri e, elle est contre-indiqu e chez les patients diab tiques, atteints de cardiopathie isch mique, de maladie c r brovasculaire ou d' pilepsie et chez les patients g s. Les autres tests de stimulation comprennent l'arginine par voie intraveineuse (30 g), la GHRH (1 g/kg), le GHRP-6 (90 g) et le glucagon (1 mg). Les combinaisons de ces tests peuvent voquer la s cr tion de GH chez les sujets qui ne r pondent pas un seul test. Une fois que le diagnostic d'AGHD est tabli sans quivoque, le remplacement de la GH peut tre indiqu . Les contre-indications au traitement comprennent la pr sence d'une tumeur active, l'hypertension intracr nienne, le diab te non contr l et la r tinopathie. La dose initiale de 0,1-0,2 mg/j doit tre titr e (jusqu' un maximum de 1,25 mg/j) pour maintenir les taux d'IGF-I dans la fourchette moyenne normale pour les t moins appari s selon l' ge et le sexe (Fig. 402-1). Les femmes ont besoin de doses plus lev es que les hommes, et les patients g s ont besoin de moins de GH. Le maintien long terme de la GH maintient des niveaux normaux d'IGF-I et est associ des changements persistants de la composition corporelle (par exemple, une masse corporelle maigre am lior e et une graisse corporelle inf rieure). Le cholest rol des lipoprot ines de haute densit augmente, mais les taux de cholest rol total et d'insuline peuvent ne pas changer de mani re significative. La densit min rale osseuse du rachis lombaire augmente, mais cette r ponse est progressive (>1 an). De nombreux patients notent une am lioration significative de la qualit de vie lorsqu'elle est valu e par des questionnaires standardis s. L'effet du remplacement de la GH sur les taux de mortalit chez les patients d ficients en GH fait actuellement l'objet d'une enqu te prospective long terme. FIGURE 402-1 Prise en charge du d ficit en hormone de croissance (GH) chez l'adulte. IGF, insulin-like growth factor ; Rx, Treatment. Environ 30 % des patients pr sentent une r tention d'eau r versible li e la dose, des douleurs articulaires et un syndrome du canal carpien, et jusqu' 40 % pr sentent des myalgies et une paresth sie. Les patients recevant de l'insuline doivent tre surveill s attentivement pour les ajustements posologiques, car la GH est une hormone contre-r gulatrice puissante pour l'action de l'insuline. Les patients atteints de diab te sucr de type 2 d veloppent initialement une r sistance l'insuline suppl mentaire. Cependant, le contr le glyc mique s'am liore g n ralement avec la perte soutenue de graisse abdominale associ e au remplacement long terme de la GH. Les maux de t te, l'augmentation de la pression intracr nienne, l'hypertension et les acouph nes se produisent rarement. La repousse de la tumeur hypophysaire et la progression des l sions cutan es ou d'autres tumeurs sont valu es dans le cadre de programmes de surveillance long terme. ce jour, le d veloppement de ces effets secondaires potentiels ne semble pas significatif. L'insuffisance surr nalienne secondaire survient la suite d'un d ficit en ACTH hypophysaire. Elle se caract rise par une fatigue, une faiblesse, une anorexie, des naus es, des vomissements et, occasionnellement, une hypoglyc mie. Contrairement l'insuffisance surr nalienne primaire, l'hypocortisolisme associ l'insuffisance hypophysaire n'est g n ralement pas accompagn d'une hyperpigmentation ou d'une carence en min ralocortico des. Le d ficit en ACTH est g n ralement d a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u sevrage des glucocortico des apr s la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien (HPA) associ e au traitement. Un d ficit isol en ACTH peut survenir apr s la r section chirurgicale d'un ad nome hypophysaire s cr tant de l'ACTH qui a supprim l'axe HPA ; ce ph nom ne sugg re en fait une gu rison chirurgicale. Les effets de masse d'autres ad nomes hypophysaires ou de l sions sellar peuvent entra ner une carence en ACTH, mais g n ralement en combinaison avec d'autres carences en hormones hypophysaires. Un d ficit partiel en ACTH peut tre d masqu en pr sence d'une maladie m dicale ou chirurgicale aigu , lorsque l'hypocortisolisme cliniquement significatif refl te une diminution de la r serve d'ACTH. Rarement, les mutations TPIT ou POMC entra nent un d ficit primaire en ACTH. Des taux d'ACTH insuffisamment bas dans le contexte de faibles taux de cortisol sont caract ristiques d'une diminution de la r serve d'ACTH. Les faibles taux s riques basaux de cortisol sont associ s des r ponses mouss es du cortisol la stimulation par l'ACTH et une r ponse alt r e du cortisol l'hypoglyc mie induite par l'insuline, ou des tests avec la m tyrapone ou la CRH. Pour une description des tests provocateurs de l'ACTH, voir le chapitre 406. La th rapie de remplacement des glucocortico des am liore la plupart des caract ristiques de la carence en ACTH. La dose quotidienne totale d'hydrocortisone remplace la r gulation de la migration, du d veloppement et de la fonction des neurones de la GnRH (voir ci-dessus). Les mutations dans GPR54, DAX1, kisspeptine, le r cepteur GnRH et les g nes de la sous-unit LH ou FSH provoquent galement une gonadotropine hypophysaire qui ne doit de pr f rence pas d passer 25 mg par jour, divis e en deux ou trois doses. La prednisone (5 mg chaque matin) agit plus longtemps et a moins d'effets min ralocortico des que l'hydrocortisone. Certaines autorit s pr conisent des doses d'entretien plus faibles afin d' viter les effets secondaires de la cushingo de. Les doses doivent tre augment es plusieurs fois pendant les p riodes de maladie aigu ou de stress. GONADOTROPINE DEFICIENC Y L'hypogonadisme est la caract ristique la plus courante de l'hypo-pituitarisme chez l'adulte, m me lorsque d'autres hormones hypophysaires sont galement d ficientes. Il s'agit souvent d'un signe avant-coureur de l sions hypothalamiques ou hypophysaires qui nuisent la production ou l'administration de la GnRH par la tige hypophysaire. Comme indiqu ci-dessous, l'hypogonadisme hypogonadotrope est une caract ristique commune de l'hyperprolactin mie. Une vari t de troubles h r ditaires et acquis sont associ s l'hypogonadisme hypogonadotrope isol (IHH) (Chap. 411). Les d fauts hypothalamiques associ s une d ficience en GnRH comprennent le syndrome de Kallmann et des mutations dans plus d'une douzaine de g nes qui Ant c dents de pathologie hypophysaire Caract ristiques cliniques pr sentes GH voqu e < 3 g/L Traiter avec GH 0,1-0,3 mg/j Exclure les contre-indications Titrer la dose de GH jusqu' 1,25 mg/j V rifier l'IGF-I apr s 1 mois Aucune r ponse R ponse 6 mois Arr ter le moniteur Rx Niveaux d'IGF-I 2261d ficience. Des formes acquises de d ficit en GnRH conduisant un hypogonado-tropisme sont observ es en association avec l'anorexie mentale, le stress, la famine et l'exercice extr me, mais peuvent galement tre idiopathiques. L'hypogonadisme hypogonadotrope dans ces troubles est invers par l' limination du stimulus stressant ou par la reconstitution calorique. PR SENTATION ET DIAGNOSTIC Chez les femmes pr m nopaus es, l'hypogonadisme hypogonadotrope se pr sente comme une diminution de la fonction ovarienne entra nant une oligom norrh e ou une am norrh e, une infertilit , une diminution des s cr tions vaginales, une diminution de la libido et une atrophie mammaire. Chez les hommes adultes hypogonadiques, l'insuffisance testiculaire secondaire est associ e une diminution de la libido et de la puissance, l'infertilit , une diminution de la masse musculaire avec faiblesse, une diminution de la croissance de la barbe et des poils du corps, des testicules mous et des rides faciales fines caract ristiques. L'ost oporose survient chez les femmes et les hommes hypogonadiques non trait s. INVESTIGATION EN LABORATOIRE L'hypogonadisme central est associ des taux s riques de gonadotrophines faibles ou anormalement normaux dans le cadre de faibles concentrations d'hormones sexuelles (testost rone chez les hommes, estradiol chez les femmes). tant donn que la s cr tion de gonadotrophines est pulsatile, des valuations valides peuvent n cessiter des mesures r p t es ou l'utilisation d' chantillons de s rum regroup s. Les hommes ont une num ration des spermatozo des r duite La GnRH intraveineuse (100 g) stimule les gonadotrophes s cr ter de la LH (qui culmine en 30 min) et de la FSH (qui se stabilisent pendant les 60 min qui suivent). Les r ponses normales varient en fonction du s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tade du cycle menstruel, de l' ge et du sexe de la patiente. En g n ral, les taux de LH augmentent d'environ trois fois, tandis que les r ponses FSH sont moins prononc es. Dans le contexte d'une carence en gonadotrophines, une r ponse normale des gonadotrophines la GnRH indique une fonction gonadotrope hypophysaire intacte et provoque une anomalie hypothalamique. Une r ponse absente, cependant, ne permet pas de distinguer de mani re fiable l'hypophyse des causes hypothalamiques de l'hypogonadisme. Pour cette raison, le test de la GnRH ajoute g n ralement peu d'informations l' valuation initiale de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadotrope, sauf dans les cas de d ficience isol e en GnRH (par exemple, le syndrome de Kallmann). L'examen par IRM de la r gion sellar et l' valuation d'autres fonctions hypophysaires sont g n ralement indiqu s chez les patients pr sentant un hypogonadisme central document . Chez les hommes, le remplacement de la testost rone est n cessaire pour atteindre et maintenir une croissance et un d veloppement normaux des organes g nitaux externes, des caract ristiques sexuelles secondaires, du comportement sexuel masculin et des effets anabolisants androg niques, y compris le maintien de la fonction musculaire et de la masse osseuse. La testost rone peut tre administr e par injections intramus-culaires toutes les 1 4 semaines ou en utilisant des patchs cutan s qui sont remplac s quotidiennement (Chap. 411). Des gels de testost rone sont galement disponibles. Des injections de gonadotrophine (hCG ou gonadotrophine m nopausique humaine [hMG]) sur 12 18 mois sont utilis es pour restaurer la fertilit . Le traitement par GnRH pulsatile (25 150 ng/kg toutes les 2 h), administr par une pompe perfusion sous-cutan e, est galement efficace pour le traitement de l'hypogonadisme hypothalamique lorsque la fertilit est souhait e.Chez les femmes pr m nopaus es, le remplacement cyclique des strog nes et de la progest rone maintient les caract ristiques sexuelles secondaires et l'int grit de la muqueuse des voies g nito-urinaires et pr vient l'ost oporose pr matur e (chap. 412).Le traitement par gonadotrophine est utilis pour l'induction de l'ovulation. La croissance et la maturation folliculaires sont initi es en utilisant l'hMG ou la FSH recombinante ; l'hCG ou l'hormone lut inisante humaine (hLH) est ensuite inject e pour induire l'ovulation. Comme chez les hommes, le traitement par GnRH pulsatile peut tre utilis pour traiter les causes hypothalamiques de la carence en gonado-tropine. Syndromes tumoraux hypophysaires ant rieurs Shlomo Melmed, J. Larry Jameson HYPOTHALAMIQUES, HYPOPHYSAIRES ET AUTRES MASSES SELLAIRES VALUATION DES MASSES SELLAIRES 403 Voir le chapitre 404 pour le diagnostic et le traitement du diab te insipide. Effets de masse locaux Les manifestations cliniques des l sions sellaires varient en fonction de la localisation anatomique de la masse et de la direction de son extension (Tableau 403-1). Le diaphragme du sellar dorsal pr sente la moindre r sistance l'expansion des tissus mous du sella ; par cons quent, les ad nomes hypophysaires s' tendent fr quemment dans une direction suprasellaire. Une invasion osseuse peut galement se produire. Les c phal es sont des caract ristiques courantes des petites tumeurs intrasellaires, m me sans extension suprasellaire d montrable. En raison de la nature confin e de l'hypophyse, de petits changements dans la pression intrasellaire tirent la plaque durale ; cependant, la gravit des maux de t te est mal corr l e avec la taille ou l'extension de l'ad nome. L'extension suprasellaire peut entra ner une perte visuelle par plusieurs m canismes, le plus courant tant la compression du chiasme optique, mais rarement, une invasion directe des nerfs optiques ou une obstruction du flux de liquide c phalo-rachidien (LCR) entra nant des troubles visuels secondaires peuvent survenir. La compression du p doncule hypophysaire par une masse intrasellaire hormonalement active ou inactive peut comprimer les vaisseaux portaux, perturbant l'acc s hypophysaire aux hormones hypothalamiques et la dopamine ; cela entra ne une hyperprolactin mie pr coce et une perte concomitante ult rieure d'autres hormones hypophysaires. Ce ph nom ne de section de la tige peut galement tre caus par un traumatisme, une blessure par coup de fouet cervical avec compression post rieure de la tige clino de ou des fractures de la base du cr ne. L'invasion de masse lat rale peut frapper le sinus caverneux et comprimer son contenu neuronal, conduisant au nerf cr nien III, aAlors que la masse intrasellaire se dilate, elle comprime d'abord le tissu hypophysaire intrasellaire, puis envahit g n ralement dorsalement travers la dure-m re pour soulever le chiasme optique ou lat ralement vers les sinus caverneux. L' rosion osseuse est rare, tout comme la compression c r brale directe. Les microad nomes peuvent se pr senter avec des maux de t te. 2262 P |
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