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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | in dans les essais cliniques. Ils peuvent sugg rer la base pathologique sous-jacente dans des cas individuels. La vitesse de conduction est souvent nettement ralentie, les latences motrices terminales sont prolong es et les potentiels d'action motrice et nerveuse sensorielle compos s peuvent tre dispers s dans les neuropathies d my linisantes (comme dans le syndrome de Guillain-Barr , la polyneuropathie inflammatoire chronique, la leucodystrophie m tachromatique ou certaines neuropathies h r ditaires) ; le blocage de la conduction est fr quent dans les vari t s acquises de 442e-5 ces neuropathies. En revanche, la vitesse de conduction est normale ou l g rement ralentie, les potentiels d'action des nerfs sensoriels sont faibles ou absents, et il existe des preuves EMG de d nervation dans les neuropathies axonales telles que celles qui surviennent en association avec des troubles m taboliques ou toxiques. L'utilit et le r le compl mentaire des tudes sur l'EMG et la conduction nerveuse sont mieux illustr s par r f rence un probl me clinique courant. L'engourdissement et les paresth sies du petit doigt et l'atrophie associ e des muscles intrins ques de la main peuvent r sulter d'une l sion de la moelle pini re, d'une radiculopathie C8/T1, d'une plexopathie brachiale (tronc inf rieur ou cordon m dial) ou d'une l sion du nerf ulnaire. Si les potentiels d'action du nerf sensoriel peuvent tre enregistr s normalement au poignet apr s la stimulation des fibres num riques dans le doigt affect , la pathologie est probablement proximale aux ganglions de la racine dorsale (c'est- -dire qu'il existe une radiculopathie ou une l sion plus centrale) ; l'absence de potentiels sensoriels, en revanche, sugg re une pathologie distale. L'examen EMG indiquera si le sch ma des muscles affect s est conforme au territoire nerveux radiculaire ou cubital ou s'il est plus tendu (favorisant ainsi une plexopathie). Les tudes de conduction motrice ulnaire feront g n ralement galement la distinction entre une radiculopathie (r sultats normaux) et une neuropathie ulnaire (r sultats anormaux) et identifieront souvent le site d'une l sion du nerf ulnaire. Le nerf est stimul plusieurs points de son parcours pour d terminer si le potentiel d'action compos enregistr partir d'un muscle distal qu'il fournit montre une alt ration marqu e de la taille ou de la zone ou un changement disproportionn de la latence, avec une stimulation un site particulier. Les r sultats lectrophysiologiques permettent ainsi de poser un diagnostic d finitif et d'instaurer un traitement sp cifique en cas d'ambigu t clinique. La stimulation d'un nerf moteur provoque le d placement des impulsions de mani re antidromique (c.- -d. vers la moelle pini re) ainsi qu'orthodromique (vers les terminaisons nerveuses). De telles impulsions antidromiques provoquent la d charge de quelques-unes des cellules corn es ant rieures, produisant une petite r ponse motrice qui se produit consid rablement plus tard que la r ponse directe provoqu e par la stimulation nerveuse. L'onde F ainsi provoqu e est parfois anormale (absente ou retard e) avec une pathologie proximale du syst me nerveux p riph rique, telle qu'une radiculopathie, et peut donc tre utile pour d tecter des anomalies lorsque les tudes conventionnelles de conduction nerveuse sont normales. En g n ral, cependant, l'utilit clinique des tudes sur l'onde F a t d cevante, sauf peut- tre dans le syndrome de Guillain-Barr , o elles sont souvent absentes ou retard es. Le r flexe H n'est facilement enregistr qu' partir du muscle sol aire (S1) chez l'adulte normal. Elle est provoqu e par une stimulation de faible intensit du nerf tibial et repr sente un r flexe monosynaptique dans lequel les fibres aff rentes du fuseau (Ia) constituent l'arc aff rent et les axones moteurs alpha la voie eff rente. Les r flexes H sont souvent absents bilat ralement chez les patients g s ou atteints de polyneuropathies et peuvent tre perdus unilat ralement dans les radiculopathies S1. La taille de la r ponse lectrique d'un muscle la stimulation lectrique supramaximale de son nerf moteur est li e au nombre de fibres musculaires activ es. La transmission neuromusculaire peut tre test e par plusieurs protocoles diff rents, mais le plus utile est d'enregistrer avec des lectrodes de surface la r ponse lectrique d'un muscle une stimulation supramaximale de son nerf moteur par des chocs r p titifs (2 3 Hz) d livr s avant et des intervalles s lectionn s apr s une contraction volontaire maximale. Il y a normalement peu ou pas de changement dans la taille de la r ponse musculaire la stimulation r p titive d'un nerf moteur 2 3 Hz avec des stimuli d livr s intervalles apr s la contraction volontaire du muscle pendant environ 20 30 s, m me si l'activit pr c dente dans la r gion jonctionnelle influence la lib ration d'ac tylcholine et donc la taille des potentiels de la plaque terminale provoqu s par u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n stimulus de test. En effet, plus d'ac tylcholine est normalement lib r e que n cessaire pour amener les potentiels de la plaque d'extr mit du moteur au seuil de g n ration des potentiels d'action des fibres musculaires. Dans les troubles de la transmission neuromusculaire, cette s curit CHAPITRE 442e tudes lectrodiagnostiques des troubles du syst me nerveux : l'EEG, les potentiels voqu s et le facteur EMG sont r duits. Ainsi, dans la myasth nie grave, une stimulation r p titive, en particulier une fr quence comprise entre 2 et 5 Hz, peut entra ner une d pression de la transmission neuromusculaire, avec une diminution de la taille de la r ponse enregistr e partir des muscles affect s. De m me, imm diatement apr s une p riode d'activit volontaire maximale, des stimuli uniques ou r p titifs du nerf moteur peuvent provoquer des r ponses musculaires plus importantes qu'auparavant, indiquant que plus de fibres musculaires r pondent. Cette facilitation de la transmission neuromusculaire apr s activation est suivie d'une p riode de d pression plus longue, maximale entre 2 et 4 min apr s la p riode de conditionnement et pouvant durer jusqu' 10 min environ, au cours de laquelle les r ponses sont r duites en taille. Les r ponses d croissantes la stimulation r p titive 2 5 Hz sont fr quentes dans la myasth nie grave, mais peuvent galement se produire dans les syndromes myasth niques cong nitaux (chap. 461). Dans le syndrome myasth nique de Lambert-Eaton, dans lequel il y a une lib ration d fectueuse d'ac tylcholine la jonction neuromusculaire, le potentiel d'action musculaire compos provoqu par un seul stimulus est g n ralement tr s faible. Avec une stimulation r p titive des vitesses allant jusqu' 10 Hz, les premi res r ponses peuvent diminuer en taille, mais les r ponses suivantes augmentent. Si des taux de stimulation plus rapides sont utilis s (20 50 Hz), l'augmentation peut tre spectaculaire de sorte que l'amplitude des potentiels d'action musculaire compos s atteigne ventuellement une taille plusieurs fois sup rieure la r ponse initiale. Chez les patients atteints de botulisme, la r ponse la stimulation r p titive est similaire celle du syndrome myasth nique de Lambert-Eaton, bien que les r sultats soient un peu plus variables et que tous les muscles ne soient pas affect s. Cette technique est particuli rement utile pour d tecter les troubles de la transmission neuromusculaire. Une lectrode aiguille sp ciale est plac e dans un muscle et positionn e pour enregistrer les potentiels d'action de deux fibres musculaires appartenant la m me unit motrice. L'intervalle de temps entre les deux potentiels variera en d charges cons cutives ; c'est ce qu'on appelle la gigue neuromusculaire. La gigue peut tre quantifi e comme la diff rence moyenne entre les intervalles interpotentiels cons cutifs et est normalement comprise entre 10 et 50 s. Cette valeur est augment e lorsque la transmission neuromusculaire est perturb e pour une raison quelconque, et dans certains cas, les impulsions dans les fibres musculaires individuelles peuvent ne pas se produire en raison du blocage des impulsions la jonction neuromusculaire. L'EMG fibre unique est plus sensible que la stimulation nerveuse r p titive ou la d termination des taux d'anticorps du r cepteur de l'ac tylcholine dans le diagnostic de la myasth nie grave. L'EMG fibre unique peut galement tre utilis pour d terminer la densit moyenne des fibres des unit s motrices (c'est- -dire le nombre moyen de fibres musculaires par unit motrice dans la zone d'enregistrement) et pour estimer le nombre d'unit s motrices dans un muscle, mais cela est d'une pertinence clinique moins imm diate. La stimulation lectrique ou m canique du nerf supraorbitaire d'un c t conduit deux r ponses r flexes s par es de l'orbiculaire oculo-une r ponse R1 ipsilat rale ayant une latence d'environ 10 ms et une r ponse R2 bilat rale avec une latence de l'ordre de 30 ms. Les nerfs trijumeau et facial constituent les arcs aff rents et eff rents du r flexe, respectivement. Des anomalies des l sions nerveuses ou intrins ques de la moelle pini re ou du pons peuvent entra ner une perte bilat rale inf rieure de la r ponse, et les r sultats peuvent donc tre utiles pour identifier ou localiser une telle pathologie. technique de ponction lombaire Elizabeth Robbins, Stephen L. Hauser Dans les mains exp riment es, la ponction lombaire (LP) est g n ralement un processus s r. Les complications majeures sont extr mement rares, mais peuvent inclure une hernie c r brale, une l sion de la moelle pini re ou des racines nerveuses, un h morragie (h matome de la colonne vert brale) ou une infection. Les complications mineures surviennent 443e avec une fr quence plus lev e et peuvent inclure des maux de dos, des maux de t te post-LP et des douleurs radiculaires ou un engourdissement. Les patients pr sentant un niveau de conscience alt r , un d ficit neu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rologique focal, une nouvelle crise, un d me papillaire ou un tat immunod prim courent un risque accru de hernie c r belleuse ou tentorielle potentiellement mortelle la suite d'une LP. La neuroimagerie doit tre obtenue chez ces patients avant la LP pour exclure une l sion de masse focale ou un gonflement diffus. Les tudes d'imagerie doivent inclure la colonne vert brale chez les patients pr sentant des sympt mes sugg rant une compression de la moelle pini re, tels que des maux de dos, une faiblesse des jambes, une r tention urinaire ou une incontinence. Chez les patients pr sentant une m ningite suspect e qui n cessitent une neuroimagerie avant la LP diagnostique, l'administration d'antibiotiques, de pr f rence apr s une h moculture, doit pr c der l' tude de neuroimagerie. La LP ne doit pas tre effectu e travers la peau infect e, car les organismes peuvent tre introduits dans l'espace sous-arachno dien (SAS). Les patients pr sentant des d fauts de coagulation, y compris la thrombocytop nie, courent un risque accru d'h matomes sous-duraux ou piduraux post-PL, qui peuvent tous deux provoquer une l sion nerveuse permanente et/ou une paralysie. Si un trouble h morragique est suspect , la num ration plaquettaire, le rapport international normalis (INR) et le temps partiel de thromboplastine doivent tre v rifi s avant la LP. Il n'y a pas de donn es disponibles pour valuer l'innocuit de la LP chez les patients ayant un faible taux de plaquettes ; un taux <20 000/ L est consid r comme une contre-indication la LP. Des complications h morragiques surviennent rarement chez les patients ayant un nombre de plaquettes 50 000/ L et un INR 1,5. Certains tablissements recommandent que le nombre de plaquettes soit >40 000 avant la LP. Il existe un risque accru de complications h morragiques si une LP est r alis e chez un patient recevant des m dicaments antiplaquettaires ou anticoagulants. Le risque est encore accru lorsque plusieurs m dicaments anticoagulants sont utilis s ou lorsque le niveau d'anticoagulation est lev . Le site le plus fr quent de saignement est l'espace pidural. Les sympt mes de saignement la suite d'une LP peuvent inclure un d ficit sensoriel ou moteur et/ ou un dysfonctionnement de l'intestin/de la vessie ; les maux de dos sont moins fr quents. Pour les d ficits graves tels que la parapar sie, une intervention chirurgicale imm diate, id alement dans les 8 heures suivant l'apparition de la faiblesse, est importante pour minimiser l'invalidit permanente ; une intervention chirurgicale apr s 24 heures est associ e un mauvais r sultat. Seules des donn es limit es sont disponibles pour guider les d cisions concernant l'ex cution des LP chez les patients recevant des m dicaments anticoagulants. Les informations sur la gestion des m dicaments antiplaquettaires et anticoagulants au cours des interventions chirurgicales invasives sont souvent disponibles dans les informations de prescription fournies par le fabricant du m dicament. Des lignes directrices fond es sur des donn es probantes pour la prise en charge des proc dures anesth siques r gionales, y compris les blocs rachidiens et p riduraux chez les patients recevant une anticoagulation, ont t labor es par l'American Society of Regional Anesthesia and Pain (ASRA) ; ces lignes directrices peuvent aider guider les m decins qui envisagent la LP chez les patients recevant une anticoagulation. La prise en charge de ces patients peut tre complexe et doit prendre en compte la fois le risque d'h morragie li e la LP ainsi que le risque d'inversion de l'anticoagulation th rapeutique avant la LP. Les directives pour certains anticoagulants couramment utilis s sont r sum es ci-dessous. H parine non fractionn e, posologie th rapeutique L'avis de pratique ASRA 2010 recommande d'arr ter l'h parine non fractionn e (HNF) 2 4 heures avant le retrait des cath ters rachidiens ou piduraux afin de minimiser le risque 443e-1 d'h matome. Des directives similaires sont raisonnables pour les patients subissant une LP : interrompre l'HNF 2 4 heures avant la LP ; documenter le temps de thromboplastine partiel (TTP) normal avant la proc dure ; et documenter une num ration plaquettaire normale chez les patients qui ont re u de l'h parine pendant 4 jours ou plus en raison du risque de thrombocytop nie induite par l'h parine (TIH). La demi-vie de l'h parine est de 60 90 min. H parine non fractionn e, dosage prophylactique Il n'y a que quelques rapports de cas d'h matome rachidien r sultant de proc dures anesth siques rachidiennes ou pidurales chez les patients recevant une faible dose d'HNF sous-cutan e ; les directives de l'ASRA indiquent qu'il n'y a pas de contre-indication l'utilisation de ces techniques pour l'anesth sie chez les patients recevant une HNF prophylactique une dose de 5000 U par voie sous-cutan e deux fois par jour. De m me, la LP chez les patients recevant 5000 U d'HNF par voie sous-cutan e deux f |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ois par jour est peu susceptible de provoquer un h matome de la colonne vert brale. Les pr cautions pour minimiser le risque comprennent les suivantes : documenter un TTP normal avant la LP ; documenter une num ration plaquettaire normale chez les patients qui ont re u de l'h parine pendant 4 jours ou plus ; et effectuer la LP 1 2 heures avant la prochaine dose d'h parine, lorsque l'effet de l'h parine devrait tre minime. H parine de faible poids mol culaire, dose th rapeutique (par exemple, noxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutan e toutes les 12 heures) Les patients recevant de l'h parine de faible poids mol culaire (HBPM) pr sentent un risque accru d'h matome rachidien ou pidural post-LP. La dose d'HBPM doit tre maintenue pendant au moins 24 heures avant la proc dure. H parine de faible poids mol culaire, dose prophylactique (par exemple, noxaparine 0,5 mg/kg par voie sous-cutan e toutes les 12 heures) Les patients recevant une dose prophylactique d'HBPM ont une coagulation alt r e. LES directives de l'ASRA recommandent d'attendre au moins 10 12 heures apr s une dose prophylactique d'HBPM avant d'ins rer un cath ter rachidien ou pidural pour minimiser le risque d'h matome rachidien ou pidural. Des directives similaires sont raisonnables pour les patients subissant une LP. Warfarine La ponction spinale est contre-indiqu e pendant le traitement par la warfarine. Aspirine et anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) Les lignes directrices de l'ASRA concluent que l'utilisation de ces m dicaments ne semble pas tre associ e un risque suppl mentaire important de saignement rachidien chez les patients sous anesth sie rachidienne ou p ridurale. De m me, la LP chez les patients recevant l'un de ces m dicaments est peu susceptible de provoquer des saignements. L'inversion de l'effet du m dicament sur la fonction plaquettaire n cessite l'arr t du m dicament pendant environ 10 jours pour l'aspirine et pendant 48 heures pour les AINS. Ticlopidine/Clopidogrel Le risque r el d'h matome rachidien avec ces m dicaments est inconnu. Sur la base des informations de prescription du m dicament et des examens chirurgicaux, les directives de l'ASRA sugg rent d'arr ter la ticlopidine 14 jours avant une intervention vert brale ou pidurale et d'arr ter le clopidogrel 7 jours avant l'intervention. Des directives similaires sont raisonnables pour l'ex cution de la LP. Abciximab, ptifibatide et autres inhibiteurs de la glycoprot ine IIb/IIIa plaquettaire Le risque r el d'h matome rachidien avec ces m dicaments est inconnu. L'agr gation plaquettaire reste anormale pendant 24 48 h apr s l'arr t de l'abciximab et 4 8 h apr s l'arr t de l'eptifibatide. Les directives de l'ASRA recommandent d' viter les proc dures vert brales ou pidurales jusqu' ce que la fonction plaquettaire soit normale. Des directives similaires sont raisonnables pour l'ex cution de la LP. Inhibiteurs directs de la thrombine (par exemple, Argatroban, Bivalirudine) Les directives de l'ASRA recommandent de ne pas effectuer d'anesth sie rachidienne ou pidurale chez les patients recevant des inhibiteurs de la thrombine. Inhibiteur du facteur Xa oral (par exemple, rivaroxaban) Les informations de prescription du rivaroxaban comprennent une bo te noire avertissant que des h matomes piduraux ou rachidiens sont survenus chez des patients trait s par rivaroxaban qui re oivent une anesth sie rachidienne ou pidurale ou qui subissent une LP. La LP doit tre vit e chez les patients recevant ce m dicament. L'anxi t et la douleur peuvent tre minimis es avant de commencer la proc dure. L'anxi t peut tre att nu e par l'utilisation de loraz pam, de 1 2 mg administr s par voie orale 30 minutes avant la proc dure ou par voie intraveineuse 5 minutes avant la proc dure. Chapitre 443e Technique de ponction lombaire Niveau de la cr te iliaque sup rieure post rieure L3-L4 espace inter L5L4L3L5L4L3 FIGURE 443e-1 Positionnement correct d'un patient en position de d cubitus lat ral. Notez que les paules et les hanches sont dans un plan vertical ; le torse est perpendiculaire au lit. (De RP Simon et al [eds] : Clinical Neurology, 7th ed. New York, McGraw-Hill. L'anesth sie topique peut tre r alis e par l'application d'une cr me base de lidoca ne. La lidoca ne 4 % est efficace lorsqu'elle est appliqu e 30 minutes avant la proc dure ; la lidoca ne/priloca ne n cessite 60 120 minutes. La cr me doit tre appliqu e en couche paisse afin qu'elle recouvre compl tement la peau ; un pansement occlusif est utilis pour maintenir la cr me en place. Le bon positionnement du patient est essentiel. La proc dure doit tre effectu e sur une surface ferme ; si la proc dure doit tre effectu e au chevet du patient, le patient doit tre positionn au bord du lit et non au milieu. On demande au patient de s'allonger sur le c t , face l'examinateur, et de se rouler en boule . Le cou est l g rement pr -fl chi et les cuisses |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | remont es vers l'abdomen ; les paules et le bassin doivent tre align s verticalement sans inclinaison vers l'avant ou vers l'arri re (Fig. 443e-1). La moelle pini re se termine approximativement au niveau vert bral L1 chez 94 % des individus. Dans les 6% restants, le c ne s' tend jusqu' l'espace L2 L3. Le LP est donc effectu au niveau ou en dessous de l'espace L3 L4. Un guide anatomique utile est une ligne trac e entre les cr tes iliaques sup rieures post rieures, qui correspond troitement au niveau de l'espace interm diaire L3 L4. L'espace inter est choisi apr s une palpation douce pour identifier les apophyses pineuses chaque niveau lombaire. Une alternative la position couch e lat rale est la position assise. Le patient est assis sur le c t du lit, les pieds appuy s sur une chaise. Le patient est invit se courber en avant, en essayant de toucher le nez l'ombilic. Il est important que le patient ne se penche pas simplement en avant sur une table de chevet, car ce n'est pas une position optimale pour ouvrir les apophyses pineuses. La LP est parfois plus facilement r alis e chez les patients ob ses s'ils sont assis. Un inconv nient de la position assise est que la mesure de la pression d'ouverture n'est pas pr cise. Dans les situations o la LP est difficile utiliser avec des rep res vert braux palpables, une chographie de chevet pour guider le placement de l'aiguille peut tre utilis e. Dans certaines situations particuli rement difficiles, un placement d'aiguille guid par tomodensitom trie (CT) peut tre n cessaire. Une fois que le site souhait pour l'insertion de l'aiguille a t identifi , l'examinateur doit mettre des gants st riles. Un masque est port si le clinicien injecte du mat riel dans l'espace rachidien ou pidural pour emp cher la propagation des gouttelettes de la flore buccale pendant la proc dure. Apr s avoir nettoy la peau avec de la povidone-iode ou un d sinfectant similaire, la zone est drap e avec un chiffon st rile ; le site d'insertion de l'aiguille est s ch l'aide d'un tampon de gaze st rile. Une d sinfection locale appropri e r duit le risque d'introduction de bact ries cutan es dans le SAS ou d'autres sites. Un anesth sique local, g n ralement 1 % de lidoca ne, 3 5 ml au total, est inject dans le tissu sous-cutan ; dans des situations non urgentes, une cr me anesth sique topique peut tre appliqu e (voir ci-dessus). Lorsque le temps le permet, la douleur associ e l'injection de lidoca ne peut tre minimis e par des injections lentes et en s rie, chacune progressivement plus profonde que la pr c dente, sur une p riode d'environ5 min. Environ 0,5 1 ml de lidoca ne est inject la fois ; l'aiguille n'est g n ralement pas retir e entre les injections. Une pause de ~15 s entre les injections aide minimiser la douleur de l'injection suivante. L'objectif est d'injecter chaque mini-bolus d'anesth sique dans une zone de peau devenue engourdie partir de l'injection pr c dente. Environ 5 10 mini-bolus sont inject s, en utilisant un total d'environ5 ml de lidoca ne. Si possible, la LP doit tre retard e de 10 15 minutes apr s la fin de l'injection de l'anesth sique ; cela diminue consid rablement et peut m me liminer la douleur de la proc dure. M me un retard de 5 minutes aidera r duire la douleur. L'aiguille LP (g n ralement de calibre 20 22) est ins r e dans la ligne m diane, mi-chemin entre deux apophyses pineuses, et avance lentement. Le biseau de l'aiguille doit tre maintenu dans une position horizontale, parall le la direction des fibres durales et avec la partie plate du biseau dirig e vers le haut ; cela minimise les blessures aux fibres lorsque la dure-m re est p n tr e. Lorsque la LP est effectu e chez des patients assis, le biseau doit tre maintenu en position verticale. Chez la plupart des adultes, l'aiguille est avanc e de 4 5 cm (1 2 po) avant que le SAS ne soit atteint ; l'examinateur reconna t g n ralement l'entr e comme une lib ration soudaine de r sistance, un pop . Si aucun liquide n'appara t malgr le placement apparemment correct de l'aiguille, l'aiguille peut tre tourn e de 90 180 . S'il n'y a toujours pas de liquide, le stylet est r ins r et l'aiguille est l g rement avanc e. Certains examinateurs arr tent p riodiquement l'avance de l'aiguille pour retirer le stylet et v rifier l' coulement du liquide c phalo-rachidien (LCR). Si l'aiguille ne peut pas tre avanc e parce qu'elle frappe l'os, si le patient ressent une douleur aigu rayonnante le long d'une jambe ou si aucun liquide n'appara t ( robinet sec ), l'aiguille est partiellement retir e et r ins r e un angle diff rent. Si, lors de la deuxi me tentative, l'aiguille frappe toujours l'os (ce qui indique un manque de succ s dans son introduction entre les apophyses pineuses), l'aiguille doit tre compl tement retir e et le patient doit tre repositionn . La deuxi me tentative est parfois plus r ussie si le patient redresse com |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pl tement la colonne vert brale avant le repositionnement. L'aiguille peut ensuite tre r ins r e au m me niveau ou un niveau adjacent. Une fois le SAS atteint, un manom tre est fix l'aiguille et la pression d'ouverture mesur e. L'examinateur doit rechercher des oscillations normales de la pression du LCR associ es au pouls et aux respirations. La limite sup rieure de la pression d'ouverture normale chez le patient en d cubitus dorsal est de 180 mmH2O chez l'adulte, mais peut atteindre 200 250 mmH2O chez l'adulte ob se. Le LCR peut s' goutter dans les tubes de pr l vement ; il ne doit pas tre pr lev avec une seringue. En fonction de l'indication clinique, le liquide est obtenu pour des tudes comprenant : (1) le nombre de cellules avec diff rentiel ; (2) les concentrations de prot ines et de glucose ; (3) la culture (bact rienne, fongique, mycobact rienne, virale) ; (4) les frottis (par exemple, les frottis de Gram et les frottis color s l'acide) ; (5) les tests antig niques (par exemple, l'agglutination du latex) ; (6) l'amplification par r action en cha ne de la polym rase (PCR) de l'ADN ou de l'ARN de micro-organismes (par exemple, le virus de l'herp s simplex, les ent rovirus) ; (7) les taux d'anticorps contre les micro-organismes ; (8) l'immuno lectrophor se pour la d termination du taux de -globuline et des bandes oligoclonales ; et (9) la cytologie. Bien que 15 ml de LCR suffisent pour obtenir toutes les tudes num r es, le rendement des cultures et de la cytologie fongiques et mycobact riennes augmente lorsque des volumes plus importants sont chantillonn s. En g n ral, 20 30 ml peuvent tre retir s en toute s curit des adultes. Une ponction sanglante due la p n tration d'un vaisseau m ning (une ponction traumatique ) peut entra ner une confusion avec une h morragie sous-arachno dienne (HSA). Dans ces situations, un chantillon de LCR doit tre centrifug imm diatement apr s son obtention ; le surnageant clair apr s la centrifugation du LCR soutient le diagnostic d'un robinet sanglant, tandis que le surnageant xanthochrome sugg re une HSA. En g n ral, le LCR sanglant d la p n tration d'un vaisseau m ning dispara t progressivement dans les tubes successifs, alors que le sang d l'HSA ne dispara t pas. En plus de la SAH, le LCR xanthochrome peut galement tre pr sent chez les patients atteints d'une maladie du foie et lorsque la concentration en prot ines du LCR est nettement lev e (>1,5-2 g/L [150 200 mg/dL]). Avant de retirer l'aiguille LP, le stylet est r ins r pour viter la possibilit de pi geage d'une racine nerveuse dans la dure-m re lors du retrait de l'aiguille ; le pi geage pourrait entra ner une fuite du LCR dural, provoquant des maux de t te. Certains praticiens remettent en question la s curit de cette man uvre, avec son risque potentiel de causer une blessure par piq re d'aiguille l'examinateur. La blessure est cependant peu probable, compte tenu de la flexibilit du stylet de petit diam tre, qui tend se plier, plut t qu' p n trer, au contact. Apr s la LP, le patient est habituellement positionn dans une position confortable et allong e pendant 30 60 minutes avant de se lever, bien que cela puisse tre inutile car cela ne semble pas affecter le d veloppement des maux de t te (voir ci-dessous). La principale complication de la LP est le mal de t te, survenant chez 10 30 % des patients. Le jeune ge et le sexe f minin sont associ s un risque accru de c phal es post-PL. La c phal e commence g n ralement dans les 48 heures, mais peut tre retard e jusqu' 12 jours. La douleur la t te est dramatiquement positionnelle ; elle commence lorsque le patient est assis ou debout ; il y a un soulagement lors de l'inclinaison ou de la compression abdominale. Plus le patient est debout longtemps, plus la latence avant que la douleur la t te ne disparaisse. La douleur est g n ralement sourde mais peut tre lancinante ; son emplacement est occipitofrontal. Les naus es et la raideur du cou accompagnent souvent les maux de t te et, parfois, les patients signalent une vision floue, une photophobie, des acouph nes et des vertiges. Chez plus des trois quarts des patients, les sympt mes disparaissent compl tement en une semaine, mais chez une minorit , ils peuvent persister pendant des semaines, voire des mois. La c phal e post-PL est caus e par une chute de la pression du LCR li e une fuite persistante du LCR au site o l'aiguille est entr e dans le SAS. La perte de volume du LCR diminue le coussin de soutien du cerveau, de sorte que lorsqu'un patient est debout, il y a probablement une dilatation et une tension plac es sur les structures d'ancrage du cerveau, les sinus duraux sensibles la douleur, entra nant une douleur. Bien que l'hypotension intracr nienne soit l'explication habituelle des c phal es LP s v res, le syndrome peut survenir chez les patients ayant une pression normale dans le LCR. Comme la c phal e post-LP dispara t g |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n ralement sans traitement sp cifique, les soins sont largement soutenus par des analg siques oraux (ac taminoph ne, AINS, opio des [Chap. 18]) et des anti m tiques. Les patients peuvent obtenir un soulagement en s'allongeant dans une position confortable (en particulier une position allong e ou t te en bas de Trendelenburg). Pour certains patients, les boissons contenant de la caf ine peuvent soulager temporairement la douleur. Pour les patients souffrant de douleur persistante, le traitement par la caf ine IV (500 mg dans 500 ml de solution saline administr e pendant 2 h) peut tre efficace ; la fibrillation auriculaire est un effet secondaire rare. Alternativement, un patch sanguin pidural r alis par injection de 15 mL de sang total autologue est g n ralement efficace ; l'injection est dirig e vers l'espace pidural au niveau de la LP initiale. Cette proc dure est le plus souvent effectu e par un sp cialiste de la douleur ou un anesth siste. Le patch sanguin a un effet imm diat, ce qui rend peu probable que l'obturation d'un trou dural par un caillot sanguin soit son seul m canisme d'action. Le b n fice aigu peut tre d la compression de l'espace du LCR par le caillot, augmentant la pression du LCR. Certains cliniciens r servent le timbre de sang p ridural aux patients qui ne r pondent pas la caf ine, tandis que d'autres pr f rent utiliser le timbre de sang comme traitement initial pour les sympt mes post-LP persistants. Les strat gies visant diminuer l'incidence des c phal es post-LP sont r pertori es dans le tableau 443e-1. L'utilisation d'une aiguille de plus petit calibre est associ e un risque plus faible : dans une tude, le risque de maux de t te la suite de l'utilisation d'une aiguille standard de calibre 24 27 (Quincke) tait de 5 12 %, contre 20 40 % lorsqu'une aiguille de calibre 20 ou 22 tait utilis e. Les aiguilles les plus petites n cessitent g n ralement l'utilisation d'une aiguille d'introduction et sont associ es un d bit de LCR plus lent. Utilisation d'un atraumatique (Sprotte, crayon Utilisation d'une aiguille de petit diam tre (calibre 22 ou moins) Utilisation d'une aiguille atraumatique (Sprotte et autres) Remplacement du stylet avant le retrait de l'aiguille Insertion de l'aiguille avec biseau orient dans la direction c phal e-caudade Repos au lit (jusqu' 4 h) apr s la LP Liquides suppl mentaires Minimiser le volume de liquide c phalo-rachidien retir Mobilisation imm diate apr s la LP PL FIGURE 443e-2 Comparaison de l'aiguille de ponction lombaire standard ( coupante ou Quincke) avec l'aiguille atraumatique (Sprotte). L'aiguille atraumatique a son ouverture sur la surface sup rieure de l'aiguille, une conception destin e r duire le risque de couper les fibres durales qui, en faisant saillie travers la dure-m re, pourraient tre responsables de fuites ult rieures de liquide c phalo-rachidien et de c phal es post-LP. (D'apr s SR Thomas et al : BMJ 321:986, 2000.) point, ou non cutting ) l'aiguille r duit galement l'incidence des maux de t te mod r s s v res par rapport aux aiguilles LP (Quincke, ou traumatiques ) standard (Fig. 443e-2). Cependant, comme les aiguilles atraumatiques sont plus difficiles utiliser, d'autres tentatives peuvent tre n cessaires pour effectuer la LP, en particulier chez les patients en surpoids. Il peut galement tre n cessaire d'utiliser un introducteur avec l'aiguille atraumatique, qui n'a pas la pointe biseaut e coupante habituelle. Il y a un faible risque d'endommagement de l'aiguille, par exemple, de rupture, avec l'aiguille atraumatique Sprotte. Une autre strat gie pour diminuer l'incidence des maux de t te consiste remplacer le stylet avant de retirer l'aiguille LP. Il est souvent conseill aux patients de rester en position couch e jusqu' une heure apr s la LP. Cependant, les tudes comparant la mobilisation imm diatement apr s la LP avec le repos au lit pendant des p riodes allant jusqu' 4 h ne montrent aucune diff rence significative dans l'incidence des maux de t te, ce qui sugg re que la pratique habituelle de rester en position couch e apr s la LP peut tre inutile. Chapitre 443e Technique de ponction lombaire Glucose 2,22-3,89 mmol/L 40 70 mg/dL Lactate 1 2 mmol/L 10 20 mg/dL Prot ines totales Lombaire 0,15-0,5 g/L 15 50 mg/dL Cisternale 0,15-0,25 g/L 15 25 mg/dL Ventriculaire 0,06-0,15 g/L 6 15 mg/dL Albumine 0,066-0,442 g/L 6,6-44,2 mg/dL IgG 0,009-0,057 g/L 0,9-5,7 mg/dL IgG indiceb 0,29-0,59 Bandes oligoclonales (OGB) <2 bandes non pr sentes dans Total 0 5 cellules mononucl es par mm3 Lymphocytes diff rentiels 60-70 % Monocytes 30-50 % Neutrophiles Aucun aParce que les concentrations dans le LCR sont des valeurs d' quilibre, il est recommand de mesurer les m mes param tres dans le plasma sanguin obtenu en m me temps. Cependant, il existe un d calage dans le temps pour atteindre l' quilibre, et les niveaux c r brospinaux de cons |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tituants plasmatiques qui peuvent fluctuer rapidement (tels que le glucose plasmatique) peuvent ne pas atteindre des valeurs stables avant une phase de d calage significative. indice bIgG = IgG du LCR (mg/dL) albumine s rique (g/dL)/IgG s rique (g/dL) albumine du LCR (mg/dL). VALEURS NORMALES DANS LES chantillons de LCR centrifug s ou concentr s tels que ceux utilis s pour l'examen cytologique. Les globules rouges (GR) ne sont normalement pas pres (voir tableau 443e-2) Dans le LCR non infect , les globules blancs normaux entrent dans le LCR ; si des GR sont pr sents partir d'une prise traumatique, leur nombre est inf rieur cinq cellules mononucl es (lymphocytes et mono- diminue mesure que le LCR suppl mentaire est collect . Concentrations de glucose dans le LCRcytes) par L. Les leucocytes polymorphonucl aires (PMN) ne sont pas trouv s <2,2 mmol/L (<40 mg/dL) sont anormaux. dans le LCR normal non concentr ; cependant, des PMN rares peuvent tre trouv s dans des s quences d'ADN non codantes. Par exemple, un grand GGGGCC 444e-1 intronique La biologie des maladies neurologiques r p te les expansions dans un g ne de fonction inconnue C9orf 72 (chromo environ 9 cadre de lecture ouvert 72) ont r cemment t identifi es comme un Stephen L. Hauser, Stanley B. Prusiner, M. Flint Beal cause la fois de la d mence frontotemporale et de la l sion lat rale amyotrophique Le syst me nerveux humain est l'organe de la conscience, de la cognition, de l' thique et du comportement ; en tant que tel, c'est la structure la plus complexe connue. Plus d'un tiers des 23 000 g nes cod s dans le g nome humain sont exprim s dans le syst me nerveux. Chaque cerveau mature est compos de 100 milliards de neurones, de plusieurs millions de kilom tres d'axones et de dendrites, et >1015 synapses. Les neurones existent dans un parenchyme dense de cellules gliales multifonctionnelles qui synth tisent la my line, pr servent l'hom ostasie et r gulent les r ponses immunitaires. Dans ce contexte de complexit , les r alisations des neurosciences mol culaires ont t extraordinaires. Ce chapitre passe en revue des th mes s lectionn s en neurosciences qui fournissent un contexte pour comprendre les m canismes fondamentaux sous-jacents aux troubles neurologiques. Le paysage de la neurologie a t transform par la g n tique mol culaire moderne. Plusieurs centaines de troubles neurologiques et psychiatriques peuvent maintenant tre diagnostiqu s par des tests g n tiques (http://www.ncbi.nlm.nih .gov/sites/GeneTests/?db=GeneTests). La grande majorit d'entre elles repr sentent des mutations hautement p n trantes qui causent des troubles neurologiques rares ; alternativement, elles repr sentent des causes monog niques rares de ph notypes communs. Des exemples de ces derniers comprennent des mutations de la prot ine pr curseur amylo de dans la maladie d'Alzheimer familiale, de la prot ine tau associ e aux microtubules (MAPT) dans la d mence frontotemporale et de l' -synucl ine dans la maladie de Parkinson. Ces d couvertes ont t profond ment importantes car le g ne mut dans le trouble familial code souvent pour une prot ine qui est galement pathog n tiquement impliqu e (bien que non mut e) dans la forme sporadique typique. Le m canisme commun implique un traitement d sordonn et, finalement, l'agr gation de la prot ine conduisant la mort cellulaire (voir Agr gation des prot ines et neurod g n rescence ci-dessous). Il est optimiste que les troubles g n tiques complexes, caus s par des combinaisons de facteurs g n tiques et environnementaux, sont maintenant devenus des probl mes traitables. Des tudes d'association l' chelle du g nome (GWAS) ont t men es dans de nombreux troubles neurologiques complexes, avec plusieurs centaines de variants identifi s, dont presque tous ne conf rent qu'une faible augmentation du risque de maladie (1,15 1,5 fois). Les tudes GWAS sont enracin es dans l'hypoth se maladie commune, variante commune , car elles examinent les all les de risque potentiels qui sont relativement fr quents (par exemple >5 %) dans la population g n rale. Plus de 1500 tudes GWAS ont t r alis es, avec des succ s notables tels que l'identification de 110 all les de risque de scl rose en plaques (Chap. 458). En outre, en utilisant des outils bioinformatiques, les variantes de risque peuvent tre align es dans les voies biologiques fonctionnelles pour identifier de nouveaux m canismes pathog nes ainsi que pour r v ler l'h t rog n it (par exemple, diff rentes voies chez diff rents individus). Malgr ces succ s, de nombreux g n ticiens exp riment s remettent en question la valeur r elle des variantes courantes associ es la maladie, en particulier si elles sont r ellement causales ou si elles marquent simplement les emplacements approximatifs de mutations plus importantes - vraiment causales - rares. Ce d bat a ouvert la voie la prochaine r volution de la g n tique humaine, rendue possible |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par le d veloppement de m thodologies de s quen age haut d bit de plus en plus efficaces et rentables. Il est d j possible de s quencer un g nome humain entier en environ une heure, pour un co t de seulement 1300 $ pour la s quence codante enti re ( wholeexome ) ou 3000 $ pour le g nome entier ; il est certain que ces co ts continueront de diminuer. Cela permet de rechercher des variations de s quence pathog nes chez des patients individuels avec la possibilit d'identifier des variants rares qui causent la maladie. L'utilit de cette approche a t d montr e par le s quen age du g nome entier chez un patient atteint de neuropathie de Charcot-Marie-Tooth, chez lequel des mutations h t rozygotes compos es ont t identifi es dans le g ne SH3TC2, qui se sont ensuite r v l es co-s gr ger avec la maladie chez d'autres membres de la famille. Il est de plus en plus reconnu que toutes les maladies ou pr dispositions g n tiques ne sont pas caus es par de simples changements dans la s quence nucl otidique lin aire des g nes. Des mutations pathog nes se produisent galement fr quemment dans le rosis (SLA). Cette mutation est la cause la plus fr quente de SLA familiale et sporadique identifi e ce jour. Il a t d montr qu'il tait associ des inclusions de TDP-43 (TAR DNA binding protein-43) dans les neurones de l'hippocampe et du cerveau. Fait int ressant, malgr l'absence d'un codon de d part, les trois s quences dipeptidiques altern es compos es de deux acides amin s sont traduites et trouv es dans le tissu c r bral post-mortem des patients affect s. Trois m canismes pathog nes potentiels ont t propos s, notamment (1) l'haploinsuffisance, (2) la toxicit induite par l'ARN r p t et (3) la toxicit des prot ines dipeptidiques. La possibilit de toxicit de l'ARN est tay e par la d couverte de foyers d'ARN intranucl aires contenant des r p titions d'hexanucl otides C9orf 72 et des prot ines de liaison l'ARN sp cifiques. L'ARNm C9orf 72 forme des quadruplex d'ADN et d'ARN, qui peuvent ensuite arr ter la transcription et galement lier les facteurs de transcription. Les mutations de la TARDP (prot ine de liaison l'ADN de la r gion transactive) et de la fus (fusionn e dans le sarcome) codent galement pour des polypeptides de traitement de l'ADN/ARN et sont une cause de SLA familiale et sporadique. Au fur et mesure que l'architecture complexe du g nome humain devient mieux d finie, de nombreux troubles r sultant d'alt rations du nombre de copies de g nes (effets g ne-dosage ) r sultant d'un croisement in gal sont galement susceptibles d' tre identifi s. Jusqu' 5 10 % du g nome humain se compose de duplications et de d l tions non homologues, et celles-ci semblent se produire avec un taux de mutation beaucoup plus lev que dans le cas des mutations paire de bases unique. Les premiers troubles du nombre de copies tre reconnus taient la maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 1A (CMT1A), caus e par une duplication du g ne codant pour la prot ine de la my line PMP22, et la d l tion r ciproque du g ne provoquant une responsabilit h r ditaire envers les paralysies de pression (Chap. 459). Les effets de la posologie des g nes sont responsables dans certains cas de la maladie de Parkinson ( -synucl ine), de la maladie d'Alzheimer (prot ine pr curseur amylo de), de l'atrophie musculaire spinale (neurone moteur de survie 2), du syndrome de Pelizaeus-Merzbacher (prot ine prot olipidique 1), de la leucodystrophie tardive (lamin B1) et d'une vari t de troubles neurologiques du d veloppement. Il est probable que les variations du nombre de copies contribuent consid rablement la variation g nomique humaine normale pour de nombreux g nes impliqu s dans la fonction neurologique, la r gulation de la croissance cellulaire et la r gulation du m tabolisme. Il est galement d j clair que les effets du dosage des g nes influenceront de nombreux ph notypes comportementaux, troubles de l'apprentissage et troubles du spectre autistique. Des d l tions ch444eq et ch15q ont t associ es la schizophr nie, et des d l tions 15q et 16p l'autisme. Fait int ressant, la d l tion 16p est galement associ e l' pilepsie. Les duplications du g ne MeCP2 li l'X provoquent l'autisme chez les hommes et les troubles psychiatriques avec anxi t chez les femmes, tandis que les mutations ponctuelles de ce g ne produisent le syndrome de Rett, un trouble neurod veloppemental. La compr hension du r le de la variation du nombre de copies dans les maladies humaines en est encore ses balbutiements. Le r le de la variation de l' pissage en tant que contributeur la maladie neurologique est un autre domaine d'investigation active. L' pissage alternatif fait r f rence l'inclusion de diff rentes combinaisons d'exons dans l'ARNm mature, ce qui entra ne le potentiel de nombreux produits prot iques diff rents cod s par un seul g ne. L' pissage alternatif repr sente un m canisme puissant de g n ration de complexit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et de variation, et ce m canisme semble tre tr s r pandu dans le syst me nerveux, affectant des processus cl s tels que les r cepteurs de neurotransmetteurs et les canaux ioniques. De nombreuses maladies sont d j connues pour r sulter d'anomalies dans l' pissage alternatif. L'inclusion accrue de transcrits de MAPT contenant de l'exon 10 peut provoquer une d mence frontotemporale. L' pissage aberrant contribue galement la pathogen se des dystrophies musculaires de Duchenne, myotoniques et facio-scapulohum rales ; de l'ataxie t langiectasie ; de la neurofibromatose ; de certaines ataxies h r ditaires ; et du syndrome de l'X fragile, entre autres troubles. Il est galement probable que des variations subtiles de l' pissage influenceront de nombreux troubles g n tiquement complexes. Une variante d' pissage de la cha ne du r cepteur de l'interleukine 7, entra nant la production d'un r cepteur plus soluble et moins li la membrane, est associ e une sensibilit la scl rose en plaques (SEP) dans de multiples populations diff rentes. L' pig n tique fait r f rence aux m canismes par lesquels les niveaux d'expression g nique peuvent tre modul s de mani re exquise, et non par des variations de l'expression primaire. Chapitre 444e Biologie des maladies neurologiques s quence g n tique de l'ADN mais plut t par des alt rations postg nomiques dans la structure de l'ADN et de la chromatine, qui influencent comment, quand et o les g nes sont exprim s. Cat gorie Type de trouble G ne mut Chap. La m thylation et la m thylation de l'ADN et l'ac tylation des prot ines histoniques qui interagissent avec l'ADN nucl aire pour former la chromatine sont des m diateurs cl s de ces v nements. Ataxies pig n tiques Les processus KCNA1 de l'ataxie pisodique-1 K semblent tre dynamiquement actifs m me dans les neurones post- mitotiques. L'impression fait r f rence un fea- pig n tique Ataxie spinoc r belleuse-6 Ca CACNL1A ture, pr sente pour un sous-ensemble de g nes, dans laquelle la migraine h mipl gique familiale pr dominante 1 Ca CACNL1A 447 nant expression d'un all le est d termin e par son parent d'origine. Les troubles neurod veloppementaux distinctifs pilepsie familiale n onatale b nigne KKCNQ2, KCNQ3 445 L' pilepsie g n ralis e avec (atrophie corticale, dysmy linisation c r belleuse, perte de cellules de Purkinje) sont des exemples classiques de troubles de l'empreinte dont les caract ristiques distinctives sont d termin es par le fait que la copie paternelle ou maternelle du chromosome de la r gion g n tique critique 15q11-13 est responsable. Dans une tude de jumeaux monozygotes discordants pour la SEP dans laquelle la s quence d'ADN enti re, le transcriptome (par exemple, les niveaux d'ARNm) et le m thylome ont t valu s l' chelle du g nome, des diff rences all liques all chantes dans l'utilisation de la s quence paternelle, Deafness Jervell et Lange-Nielsen syn-K KCNQ1, KCNE1 43 Drome (surdit , prolong e par rapport maternelle, copie pour un groupe de g nes ont t Intervalle QT, et arythmie) identifi . L'expression all lique pr f rentielle, qu'elle soit due l'empreinte, la r sistance l'inactivation X ou d'autres m canismes, est susceptible de jouer un r le majeur dans la d termination de comportements complexes et de la sensibilit de nombreux troubles neurologiques et psychiatriques. Enc phalite limbique Une autre avanc e est le d veloppement de mod les murins transg niques de maladies neurologiques, qui a t particuli rement fructueux dans la production de mod les pertinents pour Maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson, maladie de Huntington et SLA. Ces mod les sont utiles la fois pour tudier la pathogen se de la maladie et pour d velopper et tester de nouvelles th rapies. De nouveaux mod les de souris transg niques avec expression conditionnelle ont favoris des investigations dans lesquelles des syndromes d' pilepsie de g nes tardifs, et r cemment de telles mutations ont t identifi es. L'expression vite la compensation d veloppementale ou dans lesquelles les mutations inverses semblent alt rer la fonction de d clenchement normale de ces ibility d'un ph notype de maladie peuvent tre examin es en d sactivant un g ne des canaux, augmentant l'excitabilit inh rente des membranes neuronales apr s que le ph notype de maladie se soit manifest . On peut galement examiner dans les r gions o les canaux anormaux sont exprim s. les effets de l'expression g nique dans des sous-ensembles sp cifiques de neurones, tels que Attendu que les manifestations cliniques sp cifiques des canalopathies du cortex entorhinal, ou s lectivement dans les neurones, les astrocytes ou les microglies. sont assez variables, une caract ristique commune est que les manifestations ont tendance tre des mod les chez Caenorhabditis elegans et Drosophila ont galement t intermittentes ou paroxystiques, comme cela se produit dans l' pilepsie, la migraine, extr mement util |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es, en particulier dans l' tude des modificateurs g n tiques et de la th ra-ataxie, de la myotonie ou de la paralysie p riodique. Les exceptions sont les interventions cliniquement peutiques. troubles progressifs des canaux tels que la d ficience auditive autosomique dominante. Les canalopathies g n tiques identifi es ce jour sont toutes des troubles peu fr quents caus s par des mutations videntes dans les g nes des canaux. Comme le r pertoire complet des canaux ioniques humains et des prot ines apparent es est Le potentiel de repos des neurones et les potentiels d'action responsables identifi s, il est probable que des channelopathies suppl mentaires seront d connect es car la conduction impulsionnelle est g n r e par les courants ioniques et les canaux ioniques. En plus des troubles rares qui r sultent de mutations videntes, la plupart des canaux ioniques sont ferm s, ce qui signifie qu'ils peuvent passer d'un canal l'autre. Il est galement probable que des variations all liques moins p n trantes dans les conformations des g nes des canaux qui sont ouvertes ou ferm es la conductance ionique. Les individus ou dans leur mod le d'expression pourraient tre la base de la sensibilit certains canaux ioniques se distinguent par les ions sp cifiques qu'ils conduisent ; par des formes apparemment sporadiques d' pilepsie, de migraine ou d'autres troubles. leur cin tique ; et par le fait qu'ils d tectent directement la tension, sont li s Par exemple, les mutations du g ne du canal potassique Kir2.6 ont des r cepteurs pour les neurotransmetteurs ou d'autres ligands tels que les neurotrophes ont t trouv s chez de nombreuses personnes atteintes d'ins p riodiques hypokali miques thyr otoxiques, ou sont activ s par des seconds messagers. Les diverses caract ristiques de la paralysie, un trouble similaire la paralysie p riodique hypokali mique mais qui pr c de diff rents canaux ioniques, fournissent un moyen par lequel l'excitabilit neuronale - facilit e par le stress d la thyr otoxicose ou la charge en glucides - peut tre modul e de mani re exquise aux niveaux cellulaire et subcellulaire. Les troubles des canaux ioniques - les canalopathies - sont responsables d'une liste croissante de maladies neurologiques humaines (tableau 444e-1). La neurotransmission la plus synaptique est le moyen pr dominant par lequel les neurones caus s par des mutations dans les g nes des canaux ioniques ou par des auto-anticorps communiquent entre eux. Les neurotransmetteurs classiques sont des prot ines de canal ionique syn-contre. Un exemple est l' pilepsie, un syndrome thesized dans la r gion pr synaptique de la terminaison nerveuse ; stock dans les causes vesdiverse caract ris es par le tir r p titif et synchrone des neu-icles ; et lib r dans la fente synaptique, o ils se lient aux potentiels d'action ronale des r cepteurs. Les potentiels d'action sont normalement g n r s par le sur la cellule postsynaptique. Les neurotransmetteurs s cr t s sont limin s par l'ouverture des canaux sodiques et le mouvement vers l'int rieur des ions sodium sont r absorb s dans le neurone pr synaptique (ou glie), par diffusion loin du gradient de concentration intracellulaire. D polarisation de la fente synaptique, et/ou par inactivation sp cifique. En plus de la membrane neuronale qui ouvre les canaux potassiques, entra nant des neurotransmetteurs classiques vers l'ext rieur, de nombreux neuropeptides ont t identifi s comme tant le mouvement des ions potassium, la repolarisation, la fermeture du sodium en tant que neurotransmetteurs d finis ou probables ; il s'agit notamment de la substance P, du canal et de l'hyperpolarisation. La neurotensine, les enk phalines, la -endorphine, l'histamine, la sous-unit des canaux sodiques ou potassiques, les intestins vasoactifs ont longtemps t consid r s comme des g nes pathologiques candidats dans le polypeptide tinal h r ditaire, la chol cystokinine, le neuropeptide Y et la somatostatine. Les neurotransmetteurs peptidiques sont synth tis s dans le corps cellulaire plut t que dans la terminaison nerveuse et peuvent se colocaliser avec les neurotransmetteurs classiques dans des neurones uniques. Un certain nombre de neuropeptides jouent un r le important dans la modulation de la douleur, notamment la substance P et le peptide li au g ne de la calcitonine (CGRP), qui provoque des c phal es de type migraine chez les patients. En cons quence, les antagonistes des r cepteurs CGRP ont t d velopp s et se sont r v l s efficaces dans le traitement des migraines. L'oxyde nitrique et le monoxyde de carbone sont des gaz qui semblent galement fonctionner comme des neurotransmetteurs, en partie en signalant de mani re r trograde de la cellule postsynaptique la cellule pr synaptique. Les neurotransmetteurs modulent la fonction des cellules post-synaptiques en se liant des r cepteurs de neurotransmetteurs sp cifiques, dont il existe deux principaux types. Les r cepteurs ionotropes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sont des canaux ioniques directs qui s'ouvrent apr s l'engagement par le neurotransmetteur. Les r cepteurs m tabotropiques interagissent avec les prot ines G, stimulant la production de seconds messagers et activant les prot ines kinases, qui modulent une vari t d' v nements cellulaires. Les r cepteurs ionotropes sont des structures sous-unit s multiples, tandis que les r cepteurs m tabotropes ne sont compos s que de sous-unit s uniques. Une diff rence importante entre les r cepteurs ionotropes et m tabotropes est que la cin tique des effets des r cepteurs ionotropes est rapide (g n ralement <1 ms) car la liaison des neurotransmetteurs 444e-3 modifie directement les propri t s lectriques de la cellule post-synaptique, alors que les r cepteurs m tabotropes fonctionnent sur des p riodes plus longues. Ces diff rentes propri t s contribuent au potentiel de signalisation s lective et finement modul e par les neurotransmetteurs. Les syst mes de neurotransmetteurs sont perturb s dans un grand nombre de troubles cliniques, dont plusieurs sont mis en vidence dans le tableau 444e-2. Un exemple est l'implication de neurones dopaminergiques provenant de la substance noire du m senc phale et se projetant dans le striatum (voie nigrostriatale) dans la maladie de Parkinson et chez les h ro nomanes apr s l'ingestion de la toxine MPTP (1-m thyl-4-ph nyl-1,2,5,6-t trahydropyridine). Un deuxi me syst me dopaminergique important survenant dans le m senc phale est la voie m diocorticolimbique, qui est impliqu e dans la pathogen se des comportements addictifs, y compris la r compense de la drogue. Ses composants cl s comprennent la zone tegmentale ventrale (VTA) du m senc phale, le faisceau m dian du cerveau ant rieur et le noyau accumbens (voir Fig. 465e-2). La voie cholinergique provenant du noyau basal de Meynert joue un r le dans la fonction de m moire dans la maladie d'Alzheimer. Chapitre 444e Biologie des maladies neurologiques Noyau arqu de l'hypothalamus hypophysaire ant rieur (via les veines portales) Locus coeruleus (pons) syst me limbique, hypothalamus, cortex Medulla locus coeruleus, moelle pini re Neurones postganglionnaires du syst me nerveux sympathique M dulla/pons corne dorsale de la moelle pini re Neurotransmetteur excitateur majeur ; situ dans tout le SNC, y compris les cellules pyramidales corticales Ac tylcholinest rases (gaz neurotoxiques) Myasth nie grave (anticorps contre le r cepteur de l'ACh) Syndromes myasth niques cong nitaux (mutations de l'ACh Syndrome de Lambert-Eaton (les anticorps contre les canaux Ca alt rent la lib ration d'ACh) Botulisme (la toxine perturbe la lib ration d'ACh par exocytose) Maladie d'Alzheimer (mort cellulaire s lective) pilepsie autosomique dominante du lobe frontal (mutations dans le SNC Maladie de Parkinson (mort cellulaire s lective) MPTP parkinsonisme (toxine transport e dans les neurones) D pendance, troubles du comportement Inhibe la s cr tion de prolactine Syndrome de la personne rigide (anticorps contre l'acide glutamique d carboxylase, l'enzyme biosynth tique du GABA) pilepsie (augmentation du GABA par la gabapentine et l'acide valpro que) Spasticit Hyperekplexie (syndrome de sursaut myoclonique) due des mutations du r cepteur de la glycine Crises convulsives dues l'ingestion d'acide domo que (un glutamate Abr viations : SNC, syst me nerveux central ; MAOA, monoamine oxydase A ; MPTP, 1-m thyl-4-ph nyl-1,2,3,6-t trahydropyridine ; ISRS, inhibiteur s lectif de la recapture de la s rotonine. Les drogues addictives partagent la propri t d'augmenter la lib ration de dopamine dans le noyau accumbens (Chap. 465e). L'amph tamine augmente la lib ration intracellulaire de dopamine partir des v sicules et inverse le transport de la dopamine travers les transporteurs de dopamine. Les patients sujets la d pendance montrent une activation accrue du noyau accumbens apr s l'administration d'amph tamine. La coca ne se lie aux transporteurs de dopamine et inhibe la recapture de la dopamine. L' thanol inhibe les neurones inhibiteurs dans le VTA, entra nant une augmentation de la lib ration de dopamine dans le noyau accumbens. Les opio des d sinhibent galement ces neurones dopaminergiques en se liant aux r cepteurs exprim s par les interneurones contenant de l'acide -aminobutyrique (GABA) dans le VTA. La nicotine augmente la lib ration de dopamine en activant les r cepteurs nicotiniques de l'ac tylcholine sur les corps cellulaires et les terminaisons nerveuses des neurones VTA dopaminergiques. Le t trahydrocannabinol, l'ingr dient actif du cannabis, augmente galement les niveaux de dopamine dans le noyau accumbens. Le blocage de la dopamine dans le noyau accumbens peut mettre fin aux effets gratifiants des drogues addictives. Toutes les communications de cellule cellule dans le syst me nerveux ne se font pas par neurotransmission. Les jonctions lacunaires assurent la conduction |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lectrique directe neurone-neurone et cr ent galement des ouvertures pour la diffusion des ions et des m tabolites entre les cellules. En plus des neurones, les jonctions lacunaires sont galement r pandues dans la glie, cr ant un syncytium qui prot ge les neurones en liminant le glutamate et le potassium de l'environnement extracellulaire. Les jonctions lacunaires sont constitu es de prot ines couvrant la membrane, appel es connexines, qui s'associent aux cellules adjacentes. Les m canismes qui impliquent des jonctions lacunaires ont t li s une vari t de troubles neurologiques. Les mutations de la connexine 32, une prot ine de jonction lacunaire exprim e par les cellules de Schwann, sont responsables de la forme li e l'X de la maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT) (chap. 459). Des mutations dans l'une ou l'autre des deux prot ines de jonction lacunaire exprim es dans l'oreille interne - la connexine 26 et la connexine 31 - entra nent une perte auditive progressive autosomique dominante (chap. 43). Les ondes calciques gliales m di es par les jonctions lacunaires semblent galement expliquer le ph nom ne de propagation de la d pression associ e aux auras migraineuses et la marche des d charges pileptiques. La d pression en propagation est une r ponse neuronale qui suit une vari t de stimuli diff rents et se caract rise par un potentiel n gatif en expansion circonf rentielle qui se propage une vitesse caract ristique de 20 m/s et est associ e une augmentation du potassium extracellulaire. La question fondamentale de la fa on dont la m moire, l'apprentissage et la pens e sont cod s dans le syst me nerveux est susceptible d' tre clarifi e en identifiant les voies de signalisation impliqu es dans la diff renciation neuronale, le guidage des axones et la formation des synapses, et en comprenant comment ces voies sont modul es par l'exp rience. De nombreuses familles de facteurs de transcription, chacune comprenant plusieurs composants individuels, sont exprim es dans le syst me nerveux. L' lucidation de ces voies de signalisation a d j commenc fournir des informations sur la cause de divers troubles neurologiques, y compris les troubles cognitifs h r ditaires tels que le retard mental li l'X. Ce probl me touche environ1 homme sur 500, et des tudes de liaison dans diff rentes familles sugg rent que jusqu' 60 g nes diff rents cod s par le chromosome X peuvent en tre responsables. La formation de duplex ARN-ADN qui bloquent la transcription a galement t observ e avec les expansions r p t es de CGG qui se produisent dans le retard mental associ au g ne X fragile. Le syndrome de Rett, une cause fr quente de retard mental progressif (dominant) li l'X chez les femmes, est d une mutation d'un g ne (MECP2) codant pour une prot ine de liaison l'ADN impliqu e dans la r pression transcriptionnelle. Parce que le chromosome X ne comprend que ~3 % d'ADN germinal, alors par extrapolation, le nombre de g nes qui contribuent potentiellement des troubles cliniques affectant l'intelligence chez l'homme doit tre potentiellement tr s important. Comme indiqu ci-dessous, il existe de plus en plus de preuves qu'une transcription g n tique anormale peut jouer un r le dans les maladies neurod g n ratives, telles que la maladie de Huntington, dans lesquelles les prot ines contenant de la polyglutamine les expansions se lient aux facteurs de transcription et les s questrent. Un facteur de transcription critique pour la survie neuronale est la prot ine CREB (cyclique ad nosine monophosphate responsive element-binding), qui joue galement un r le important dans la m moire dans l'hippocampe. L' l ment r presseur de g ne r gulateur 1-facteur de transcription de silen age (REST) coordonne l'expression des g nes de stress neuroprotecteurs pendant le vieillissement normal. Il d sactive les g nes impliqu s dans la mort cellulaire et la pathologie et stimule les facteurs de protection. Des niveaux lev s de REPOS sont associ s une cognition normale, m me en pr sence de plaques amylo des et d'enchev trements neurofibrillaires. Bien que LE REPOS augmente avec le vieillissement normal, il ne parvient pas augmenter dans le noyau chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer et se trouve regroup avec l'amylo de dans les autophagosomes. La my line est la substance isolante multicouche qui entoure les axones et acc l re la conduction des impulsions en permettant aux potentiels d'action de sauter entre les r gions nues des axones (n uds de Ranvier) et travers les segments my linis s. Des interactions mol culaires entre la membrane de my line et l'axone sont n cessaires pour maintenir la stabilit , la fonction et la dur e de vie normale des deux structures. Un seul oligodendrocyte enveloppe g n ralement plusieurs axones dans le syst me nerveux central (SNC), tandis que dans le syst me nerveux p riph rique (SNP), chaque cellule de Schwann my linise g n ralement un seul axone. La my line est un ma |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t riau riche en lipides form par un processus en spirale de la membrane de la cellule my linisante autour de l'axone, cr ant plusieurs bicouches membranaires troitement appos es (my line compacte) par des interactions prot iques charg es. Plusieurs inhibiteurs de la croissance axonale sont exprim s sur les lamelles les plus internes (p riaxonales) de la membrane de my line (voir Cellules souches et transplantation ci-dessous). Un certain nombre de troubles neurologiques cliniquement importants sont caus s par des mutations h r ditaires des prot ines de la my line du SNC ou du SNP (Fig. 444e-1). Les constituants de la my line ont galement un FIGURE 444e-1 L'architecture mol culaire de la gaine de my line illustrant les prot ines les plus importantes li es la maladie. L'illustration repr sente un composite de my line du syst me nerveux central (SNC) et du syst me nerveux p riph rique (SNP). Les prot ines limit es la my line du SNC sont indiqu es en vert, les prot ines de la my line du SNP sont la lavande et les prot ines pr sentes dans le SNC et le SNP sont rouges. Dans le SNC, les troubles all liques li s l'X, la maladie de Pelizaeus-Merzbacher et une variante de la parapl gie spastique familiale, sont caus s par des mutations dans le g ne de la prot ine prot olipidique (PLP) qui favorise normalement le compactage extracellulaire entre les lamelles de my line adjacentes. L'homologue de la PLP dans le SNP est la prot ine P0 dont les mutations provoquent la neuropathie Charcot-Marie-Tooth (CMT) de type 1B. La forme la plus courante de CMT est le sous-type 1A caus par une duplication du g ne PMP22 ; les d l tions dans PMP22 sont responsables d'une autre neuropathie h r ditaire appel e responsabilit h r ditaire aux paralysies de pression (chap. 459). Dans la scl rose en plaques (SEP), la prot ine basique de la my line (MBP) et la prot ine quantitativement mineure du SNC, la glycoprot ine oligodendrocytaire de la my line (MOG), sont probablement des antig nes des lymphocytes T et des lymphocytes B, respectivement (Chap. 458). L'emplacement de la MOG au niveau de la lamelle la plus externe de la membrane de la my line du SNC peut faciliter son ciblage par des auto-anticorps. Dans le SNP, les auto-anticorps contre les gangliosides de la my line sont impliqu s dans une vari t de troubles, y compris GQ1b dans la variante Fisher du syndrome de Guillain-Barr , GM1 dans la neuropathie motrice multifocale et les constituants sulfatides de la glycoprot ine associ e la my line (Mag) dans les neuropathies p riph riques associ es aux gammopathies monoclonales (chap. 460). Chapitre 444e Biologie des maladies neurologiques Gonflement mitochondrial, rupture de la membrane externe SAI Activation de la cascade de caspasesOxydation de l'ADN/ARN FIGURE 444e-2 Implication des mitochondries dans la mort cellulaire. Une insulte excitotoxique s v re (A) entra ne la mort cellulaire par n crose, tandis qu'une insulte excitotoxique l g re (B) entra ne l'apoptose. Apr s une insulte grave (telle que l'isch mie), il y a une forte augmentation de l'activation du glutamate des r cepteurs N-m thyl-D-aspartate (NMDA), une augmentation des concentrations intracellulaires de Ca2+, une activation de l'oxyde nitrique synthase (nos) et une augmentation de la production mitochondriale de Ca2+ et de superoxyde suivie de la formation d'ONOO . Cette s quence entra ne des dommages aux macromol cules cellulaires, y compris l'ADN, conduisant l'activation de la poly-ADP-ribose polym rase (PARS). L'accumulation mitochondriale de Ca2+ et les dommages oxydatifs entra nent l'activation du pore de transition de perm abilit (PTP) qui est li la mort des cellules excitotoxiques. Une l g re insulte excitotoxique peut survenir soit en raison d'une anomalie dans un r cepteur d'acides amin s d'excitotoxicit , permettant plus de flux de Ca2+, soit en raison d'une alt ration du fonctionnement d'autres canaux ioniques ou de la production d' nergie, ce qui peut permettre au r cepteur NMDA d pendant de la tension d' tre activ par les concentrations ambiantes de glutamate. Cet v nement peut alors conduire une augmentation de la production mitochondriale de Ca2+ et de radicaux libres, mais une g n ration d'ATP relativement pr serv e. Les mitochondries peuvent alors lib rer le cytochrome c (Cytc), la caspase 9, le facteur induisant l'apoptose (Aif) et peut- tre d'autres m diateurs qui conduisent l'apoptose. Le r le pr cis du PTP dans ce mode de mort cellulaire est encore en cours de clarification, mais il semble y avoir une implication du transporteur de nucl otides ad nine qui est un l ment cl du PTP. propension tre cibl s en tant qu'auto-antig nes dans les troubles d my linisants auto-immuns (Fig. 444e-2). La sp cification aux cellules pr curseurs des oligodendrocytes (OPC) est r gul e par transcription par les g nes Olig 2 et Yin Yang 1, tandis que la my linisation m di e par les oligodendrocytes postmitoti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ques d pend d'un facteur de transcription diff rent, le facteur de r gulation du g ne de la my line (MRF). Il est noter que dans le cerveau adulte normal, un grand nombre d'OPC (exprimant PDGFR- et NG2) sont largement distribu s mais ne my linisent pas les axones, m me dans des environnements d my linisants tels que dans les l sions de la SEP. Plusieurs familles de mol cules ont maintenant t identifi es qui r gulent la diff renciation et la my linisation des oligodendrocytes, notamment LINGO-1, PSA-NCAM, hyaluronan, Nogo-A, la voie Wnt, la signalisation notch (et son r cepteur Jagged) et le r cepteur de l'acide r tino que RXR ; toutes sont inhibitrices, l'exception de RXR , qui est excitatrice. Tous sont galement des cibles potentielles pour les th rapies de r paration de la my line, et un anticorps monoclonal contre LINGO-1 est en test clinique pour la remy linisation dans la SEP. Tr s r cemment, une s rie d'observations a remis en question le concept traditionnel selon lequel les signaux d riv s des axones sont toujours n cessaires pour que la my linisation se produise. Des axones fixes (c'est- -dire morts) pourraient tre efficacement my linis s par des oligodendrocytes in vitro, tout comme des nanofils de polystyr ne artificiels de diam tre similaire. Cela a conduit au d veloppement de nouveaux tests de criblage haut d bit bas s sur la my linisation de nanofils de polystyr ne pour identifier les compos s susceptibles de favoriser la my linisation. Les macrophages et les microglies repr sentent les principaux types de cellules du syst me nerveux responsables de la pr sentation des antig nes et de l'immunit inn e. Les macrophages c r braux sont d riv s soit de monocytes de moelle osseuse d riv s de cellules souches h matopo tiques, soit de microglies c r brales qui migrent du sac vitellin au d but de l'embryogen se avant la formation de la barri re h mato-enc phalique. Dans un mod le murin de d my linisation auto-immune, d'enc phalomy lite allergique exp rimentale (EAE) (Fig. 444e-3), de macrophages d riv s de monocytes de moelle osseuse, mais pas de microglies, ont t trouv s pour repr senter la population critique qui a initi la d my linisation inflammatoire dans les r gions paraxonales pr s des n uds de Ranvier. Un r le suppl mentaire et inattendu de la microglie c r brale a galement t identifi dans la r gulation des circuits neuronaux par l' lagage des synapses excitatrices et le contr le des densit s dendritiques de la colonne vert brale ; les souris d pourvues de microglie au cours du d veloppement pr sentaient une vari t de d ficits cognitifs et comportementaux, y compris des comportements sociaux anormaux. Remarquablement, l' puisement des microglies chez les souris adultes par l'administration d'un inhibiteur s lectif du r cepteur 1 du facteur de stimulation des colonies (CSFR1) a t suivi de leur repeuplement rapide, sugg rant qu'un pool de cellules pr curseurs microgliales r sidentes peut exister dans tout le SNC. prot ines macrophages d'activation Chimiokines IL-1, IL-12 Tissu c r bral TNF, IFN, radicaux libres, amines vasoactives, compl ment, prot ases, cytokines, eicosano des FIGURE 444e-3 Un mod le pour l'enc phalomy lite allergique exp rimentale (EAE). Les tapes cruciales pour l'initiation et la progression de la maladie comprennent l'activation p riph rique des lymphocytes T autor actifs pr existants ; l'orientation vers le syst me nerveux central (SNC) et l'extravasation travers la barri re h mato-enc phalique ; la r activation des lymphocytes T par les auto-antig nes expos s ; la s cr tion de cytokines ; l'activation des microglies et des astrocytes et le recrutement d'une onde inflammatoire secondaire ; et la destruction de la my line m diation immunitaire. ICAM, mol cule d'adh sion intercellulaire ; IFN, interf ron ; IL, interleukine ; LFA-1, antig ne-1 associ la fonction leucocytaire ; TNF, facteur de n crose tumorale ; VCAM, mol cule d'adh sion cellulaire vasculaire. Le microbiome humain (chap. 86e) repr sente l'ensemble collectif des g nes des 1014 organismes vivant dans nos intestins, notre peau, nos muqueuses et d'autres sites. Diff rentes communaut s microbiennes sont associ es diff rentes ethnies, r gimes alimentaires et environnements. Chez tout individu, le microbiote intestinal pr dominant peut tre remarquablement stable pendant des d cennies, mais peut galement tre alt r par l'exposition certaines esp ces microbiennes, par exemple par l'ingestion de probiotiques. Il existe des preuves irr futables que les microbes intestinaux peuvent fa onner les r ponses immunitaires gr ce l'interaction de leur m tabolisme avec celui des humains. Ces interactions intestin-cerveau sont susceptibles d' tre importantes pour comprendre la pathogen se de nombreuses maladies neurologiques auto-immunes. Par exemple, les souris trait es avec des antibiotiques large spectre sont r sistantes l'EAE, un effet associ une diminut |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion de la production de cytokines pro-inflammatoires, et inversement une plus grande production des cytokines immunosuppressives interleukine (IL) 10 et IL-13 et une augmentation des lymphocytes T et B r gulateurs. L'administration orale de polysaccharide A (PSA) de Bacillus fragilis prot ge galement les souris contre l'EAE, via une augmentation de l'IL-10. En plus des effets non sp cifiques sur l'hom ostasie immunitaire m di e par les cytokines et les cellules r gulatrices, certaines prot ines microbiennes peuvent d clencher, chez les individus sensibles, une r ponse immunitaire crois e contre une prot ine homologue dans le syst me nerveux, un m canisme appel mim tisme mol culaire. Les exemples incluent la r activit crois e entre l'aquaporine-4 du canal hydrique astrocytaire et une perm ase du transporteur ABC de Clostridia perfringens dans la neuromy lite optique (chap. 458) ; le ganglioside neuronal Gm1 et des structures similaires contenant de l'acide sialique de Campylobacter jejuni dans le syndrome de Guillain-Barr (chap. 460) ; et la prot ine favorisant le sommeil hypocr tine et h magglutinine du virus de la grippe H1N1 dans la narcolepsie (chap. 38), entre autres. R cemment, un certain nombre d'observations all chantes ont incrimin l'environnement microbien dans la pathogen se d'un spectre beaucoup plus large de conditions et de comportements neurologiques, s' tendant bien au-del des limites traditionnelles des pathologies m diation immunitaire. Cela n'est peut- tre pas surprenant, car il est connu depuis longtemps en neurologie que les bact ries intestinales peuvent influencer le fonctionnement du cerveau, principalement sur la base d' tudes classiques d montrant que les produits des microbes intestinaux peuvent aggraver l'enc phalopathie h patique, formant la base du traitement avec des antibiotiques pour cette maladie. Les souris qui se sont d velopp es dans un environnement compl tement exempt de germes pr sentaient moins d'anxi t , des r ponses plus faibles aux situations stressantes, des comportements locomoteurs plus exploratoires et une formation de m moire alt r e par rapport aux homologues non exempts de germes. Ces comportements taient li s des changements dans l'expression des g nes dans les voies li es la signalisation neuronale, la fonction synaptique et la modulation des neurotransmetteurs. De plus, ce comportement pourrait tre invers lorsque les souris exemptes de germes taient h berg es conjointement avec des souris non exemptes de germes. Le syst me nerveux autonome ent rique chez l'homme fournit une connexion neuronale bidirectionnelle entre le cerveau et l'intestin. Le nerf vague, qui innerve l'intestin sup rieur et le c lon proximal, a t impliqu dans des comportements d'anxi t et de d pression chez la souris. L'ingestion de Lactobacillus rhamnosus a induit des changements dans l'expression du neurotransmetteur inhibiteur GABA1b dans les neurones du cortex limbique, de l'hippocampe et de l'amygdale, associ s une r duction des niveaux de corticost ro des et une r duction des comportements anxieux et d pressifs. Remarquablement, ces changements pourraient tre bloqu s par la vagotomie. Un autre domaine d'int r t mergent est la contribution possible du microbiome intestinal l'autisme et aux troubles connexes. Les enfants atteints de troubles du spectre autistique sont connus depuis longtemps pour avoir des troubles gastro-intestinaux, et il a t affirm que la gravit de la dysbiose est corr l e la gravit de l'autisme. Un mod le murin d'autisme a t r cemment induit chez la prog niture apr s injection la m re enceinte de l'ARN viral imitant le polyinosinique : l'acide polycytidylique (poly I :C). Remarquablement, le traitement oral de la prog niture avec B. fragilis a corrig une gamme de comportements autistiques chez ces souris et a galement am lior la perm abilit intestinale. Les facteurs neurotrophiques (tableau 444e-3) sont des prot ines s cr t es qui modulent la croissance, la diff renciation, la r paration et la survie neuronales ; certains ont des fonctions suppl mentaires, notamment des r les dans la neurotransmission et dans la r organisation synaptique impliqu e dans l'apprentissage et la m moire. La famille des neurotrophines (NT) contient le facteur de croissance nerveuse (NGF), le facteur neurotrophique d riv du cerveau (BDNF), NT3 et NT4/5. Les neurotrophines agissent au niveau des r cepteurs TrK et p75 pour favoriser la survie des neurones. Le BDNF est li la synaptogen se. Certains polymorphismes sont li s un risque accru de maladie d'Alzheimer (MA), et le BDNF est appauvri dans la maladie de Huntington. En raison de leurs effets favorisant la survie et anti-apoptotiques, les facteurs neurotrophiques sont en th orie des candidats exceptionnels pour le traitement des troubles caract ris s par la mort pr matur e des neurones tels que ceux qui surviennent dans la SLA et d'autres troubles d g n rati |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fs des motoneurones. Les souris knockout d pourvues de r cepteurs du facteur neurotrophique ciliaire (CNTF) ou du BDNF pr sentent une perte de motoneurones, et la mort exp rimentale du motoneurone peut tre sauv e par un traitement avec divers facteurs neurotrophiques, notamment le CNTF, le BDNF et le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF). Cependant, dans les essais cliniques de phase 3, les facteurs de croissance taient inefficaces dans la SLA humaine. Le facteur de croissance d riv du facteur neurotrophique glial (GDNF) est important pour la survie des neurones dopaminergiques. Les perfusions directes de GDNF ont montr des promesses initiales dans la maladie de Parkinson, mais les avantages n'ont pas t reproduits dans un essai clinique plus vaste. Le syst me nerveux est traditionnellement consid r comme un organe non mitotique, notamment vis- -vis des neurones. Ces concepts ont t remis en question par la d couverte que des prog niteurs neuronaux ou des cellules souches existent dans le SNC adulte qui sont capables de se diff rencier, de migrer sur de longues distances et d'arboriser largement les axones et de former des synapses avec des cibles appropri es. Ces capacit s indiquent galement que le r pertoire des facteurs n cessaires la croissance, la survie, la diff renciation et la migration de ces cellules existe dans le syst me nerveux mature. Chez les rongeurs, les cellules souches neurales, d finies comme des cellules prog nitrices capables de se diff rencier en cellules matures de lign e neurale ou gliale, ont t propag es exp rimentalement partir du SNC f tal et des tissus neuroectodermiques ainsi que des r gions de la matrice germinale et de l' pendyme adultes. Le tissu du SNC f tal humain est galement capable de se diff rencier en cellules morphologie neuronale, astrocytaire et oligodendrocytaire lorsqu'il est cultiv en pr sence de facteurs de croissance. Une fois que le r pertoire de signaux requis pour la sp cification du type cellulaire est mieux compris, la diff renciation en sous-populations neurales ou gliales sp cifiques peut tre dirig e in vitro ; de telles cellules pourraient galement tre con ues pour exprimer des mol cules th rapeutiques. Une autre approche prometteuse consiste utiliser des facteurs de croissance, tels que le BDNF, pour stimuler les cellules souches endog nes 444e-7 prolif rer et migrer vers les zones de l sions neuronales. Une avanc e majeure a t le d veloppement de cellules souches pluripotentes induites. En utilisant cette technique, les cellules somatiques adultes telles que les fibroblastes cutan s sont trait es avec quatre facteurs de pluripotence (SOX2, KLF4, cMYC et Oct4), ce qui g n re des cellules souches pluripotentes induites (iPSC). Ces cellules souches d riv es d'adultes vitent les probl mes thiques li s l'utilisation de cellules souches d riv es d'embryons humains. Le d veloppement de ces cellules est extr mement prometteur la fois pour l' tude des m canismes de la maladie et pour les tests th rapeutiques. Il n'y a pas encore de consensus sur la meilleure fa on de g n rer et de diff rencier les CSPi ; cependant, les techniques pour viter d'utiliser des vecteurs viraux et l'utilisation de syst mes Cre-lox pour liminer les facteurs de reprogrammation entra nent une meilleure correspondance des profils d'expression g nique avec ceux des cellules souches embryonnaires. Au fil des ans, le domaine de la diff renciation dirig e a utilis trois strat gies principales pour sp cifier les lign es neurales partir de cellules souches pluripotentes humaines. Ces strat gies sont la formation du corps embryonnaire, la coculture sur des mangeoires induisant des neurones et l'induction neuronale directe. Jusqu' pr sent, les CSPi ont t fabriqu s partir de patients atteints de toutes les principales maladies neurod g n ratives humaines, et des tudes les utilisant sont en cours. Bien que les cellules souches soient extr mement prometteuses pour le traitement de maladies neurologiques d bilitantes, telles que la maladie de Parkinson et les l sions de la moelle pini re, il convient de souligner que l'application m dicale en est ses balbutiements. Les principaux obstacles sont la g n ration de sous-types de neurones d finis par la position et les neurotransmetteurs et leur isolement en tant que populations pures des cellules souhait es. Ceci est crucial pour viter la persistance de cellules souches embryonnaires (ES) indiff renci es, qui peuvent g n rer des tumeurs. L' tablissement de connexions neuronales appropri es et le contr le aff rent sont galement essentiels. Par exemple, les motoneurones ES humains devront tre introduits plusieurs segments dans l'axe neuronal, puis leurs axones devront se r g n rer de la moelle pini re la musculature distale. La transplantation exp rimentale de neurones dopaminergiques f taux humains chez des patients atteints de la maladie de Parkinson a montr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que ces cellules transplant es peuvent survivre dans le striatum de l'h te ; cependant, certains patients ont d velopp des dyskin sies invalidantes, et cette approche n'est plus en d veloppement clinique. La possibilit que les CSPi soient utilis s dans la maladie de Parkinson a t renforc e par des tudes montrant qu'ils peuvent tre diff renci s en neurones dopaminergiques. Il a ensuite t d montr que les neurones dopaminergiques sauvaient le ph notype parkinsonien dans un mod le de primate induit par MPTP avec une excellente fonction de survie des neurones dopaminergiques et une absence de prolif ration neuronale. Il a t d montr que la correction des mutations tau dans les neurones d riv s de l'iPSC inverse le ph notype toxique de la r traction de la dendrite et de la mort cellulaire. Une autre nouvelle utilisation des CSPi consiste d pister les m dicaments en tant que traitements potentiels des maladies neurod g n ratives et autres. La faisabilit de cela a t d montr e en utilisant des macrophages induits par iPSC de patients atteints de la maladie de Gaucher, et en v rifiant l'efficacit des chaperons prot iques dans ces cellules comme moyen de stabiliser la glucoc r brosidase mutante et d'augmenter son activit et la dur e de ses effets. D'autres approches visent tenter de r duire l'expression de prot ines, telles que l'amylo de, le tau et l' -synucl ine, impliqu es dans la pathogen se des maladies neurod g n ratives. Une difficult a t que la reprogrammation des cellules aux CSPi r initialise leur identit un ge embryonnaire, ce qui constitue un obstacle la mod lisation des maladies apparition tardive. Une approche cet gard a consist exprimer un fragment du g ne mut , tel qu'une partie de la lamine A, qui provoque un vieillissement pr matur chez les progeria. Cette approche a montr que la d g n rescence des dendrites et la perte progressive de l'expression de la tyrosine hydroxylase, ainsi que l'hypertrophie des mitochondries et des inclusions de pr curseurs du corps de Lewy, taient induites dans les neurones dopaminergiques d riv s de l'iPSC avec un vieillissement induit par la prog rine. Des tudes de transplantation chez des patients atteints de la maladie de Huntington ont galement rapport des r sultats encourageants, bien que tr s pr liminaires. Les OPC transplant s chez des souris atteintes d'un trouble dysmy linisant ont effectivement migr dans le nouvel environnement, interagi avec les axones et induit la my linisation ; de telles exp riences laissent esp rer que des strat gies de transplantation similaires peuvent tre r alisables dans les troubles humains de la my line tels que la SEP. La promesse de cellules souches pour le traitement des maladies neurod g n ratives et des l sions neuronales est grande, mais le d veloppement a Le chapitre 444e Biologie des maladies neurologiques a t ralenti par des pr occupations non r solues concernant la s curit (y compris le risque th orique de transformation maligne des cellules transplant es), l' thique (en particulier en ce qui concerne l'utilisation du tissu f tal) et l'efficacit . Dans le d veloppement du cerveau, la matrice extracellulaire fournit des signaux stimulants et inhibiteurs qui favorisent la migration neuronale, l'excroissance des neurites et l'extension axonale. Apr s une l sion neuronale, la r expression de mol cules inhibitrices telles que les prot oglycanes de sulfate de chondro tine peut emp cher la r g n ration tissulaire. La chondro tinase a d grad ces mol cules inhibitrices et am lior la r g n ration axonale et la r cup ration motrice dans un mod le de l sion de la moelle pini re chez le rat. Plusieurs prot ines de my line, en particulier Nogo, la glycoprot ine de my line oligodendrocytaire (OMGP) et la glycoprot ine associ e la my line (Mag), peuvent galement interf rer avec la r g n ration des axones. La sialidase, qui clive une classe de r cepteurs pour le Mag, am liore l'excroissance axonale. Anticorps contre Nogo favorise la r g n ration apr s une isch mie focale exp rimentale ou une l sion de la moelle pini re. Nogo, OMGP et MAG se lient tous au m me r cepteur neuronal, le r cepteur Nogo, qui induit sa fonction inhibitrice via la signalisation du r cepteur de la neurotrophine p75. MORT CELLULAIRE : EXCITOTOXICIT ET APOPTOSE L'excitotoxicit fait r f rence la mort des cellules neuronales caus e par l'activation des r cepteurs des acides amin s excitateurs (Fig. 444e-4). Des preuves convaincantes d'un r le de l'excitotoxicit , en particulier dans les l sions neuronales isch miques, sont tir es d'exp riences sur des mod les animaux. Les mod les exp rimentaux d'accident vasculaire c r bral sont associ s une augmentation des concentrations extracellulaires du neurotransmetteur d'acides amin s excitateurs, le glutamate, et les dommages neuronaux sont att nu s par la d nervation des neurones contenant du glutamate ou l'administration d'antagonistes des r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cepteurs du glutamate. La distribution des cellules sensibles l'isch mie correspond troitement celle des r cepteurs N-m thyld-aspartate (NMDA) ( l'exception des cellules de Purkinje c r belleuses, qui sont vuln rables l'hypoxie-isch mie mais manquent de r cepteurs NMDA) ; et les antagonistes NMDA comp titifs et non comp titifs sont efficaces pour pr venir l'isch mie focale. Dans l'isch mie c r brale globale, les r cepteurs non NMDA (acide ka nique et -amino-3-hydroxyl-5-m thyl-4-isoxazolepropionate [AMPA]) sont activ s et les antagonistes de ces r cepteurs sont protecteurs. Les l sions c r brales exp rimentales induites par l'hypoglyc mie sont galement att nu es par les antagonistes NMDA. L'excitotoxicit n'est pas un v nement isol , mais plut t une cascade de l sions cellulaires. L'excitotoxicit provoque un afflux de calcium dans les cellules, et une grande partie du calcium est s questr e dans les mitochondries plut t que dans le cytoplasme. L'augmentation du calcium cytoplasmique provoque un dysfonctionnement m tabolique et la g n ration de radicaux libres ; active les prot ines kinases, les phospholipases, l'oxyde nitrique synthase, les prot ases et les endonucl ases ; et inhibe la synth se des prot ines. L'activation de l'oxyde nitrique synthase g n re de l'oxyde nitrique (NO ), qui peut r agir avec le superoxyde (O 2) pour g n rer du peroxynitrite (ONOO ), qui peut jouer un r le direct dans les l sions neuronales. Une autre voie critique est l'activation de la poly-ADP-ribose polym rase, qui se produit en r ponse aux dommages de l'ADN m di s par les radicaux libres. Exp rimentalement, les souris pr sentant des mutations knock-out de l'oxyde nitrique synthase neuronale ou de la poly-ADP-ribose polym rase, ou celles qui surexpriment la superoxyde dismutase, sont r sistantes l'isch mie focale. Un autre aspect de l'excitotoxicit est qu'il a t d montr que la stimulation des r cepteurs NMDA extrasynaptiques induit la mort cellulaire, alors que la stimulation des r cepteurs synaptiques est protectrice. Il a t d montr que cela joue un r le dans l'excitotoxicit dans les mod les de souris transg niques de FIGURE 444e-4 Neurod g n rescence caus e par les prions. A. Dans les maladies neurod g n ratives sporadiques (ND), les prions de type sauvage (Wt) se multiplient par des cycles d'auto-propagation de modification post-traductionnelle, au cours desquels la prot ine pr curseur (cercle vert) est convertie en forme de prion (carr rouge), qui est g n ralement riche en contenu en feuillets . Les prions pathog nes sont plus toxiques en tant qu'oligom res et moins toxiques apr s polym risation dans les fibrilles amylo des. Les petits polygones (bleus) repr sentent les produits de clivage prot olytique du prion. Selon la prot ine, les fibrilles fusionnent en plaques amylo des A dans la maladie d'Alzheimer (MA), enchev trements neurofibrillaires dans la MA et la maladie de Pick, ou en corps de Lewy dans la maladie de Parkinson et la d mence corps de Lewy. Les cibles m dicamenteuses pour le d veloppement de traitements comprennent : (1) l'abaissement de la prot ine pr curseur, (2) l'inhibition de la formation de prions et (3) l'am lioration de la clairance des prions. B. La neurod g n rescence h r ditaire tardive plaide pour deux v nements discrets : (i) le premier v nement est la synth se de la prot ine pr curseur mutante (cercle vert), et (ii) le second v nement est la formation d pendante de l' ge des prions mutants (carr rouge). La barre jaune mise en vidence dans la structure de l'ADN repr sente la mutation d'une paire de bases dans un exon, et les petits cercles jaunes signifient la substitution d'acides amin s mutants correspondante. Les fl ches vertes repr sentent un processus normal ; les fl ches rouges, un processus pathog ne ; et les fl ches bleues, un processus connu pour se produire mais dont on ignore s'il est normal ou pathog ne. (Micrographies pr par es par Stephen J. DeArmond. Reproduit avec la permission de SB Prusiner : Biology and genetics of prions causing neurodegeneration. Annu Rev Genet 47:601, 2013.) La maladie de Huntington, dans laquelle l'utilisation de m mantine faible dose pour bloquer s lectivement les r cepteurs extrasynaptiques est b n fique. Bien que l'excitotoxicit soit clairement impliqu e dans la pathogen se de la mort cellulaire lors d'un accident vasculaire c r bral, ce jour, le traitement par antagonistes NMDA ne s'est pas av r cliniquement utile. Une approche a consist utiliser un inhibiteur de la prot ine de densit post-synaptique 95 qui d couple les r cepteurs NMDA des voies neurotoxiques, y compris la g n ration d'oxyde nitrique. Cette approche a t efficace dans un mod le d'AVC de primate et dans un essai clinique de phase 2 d'AVC associ la r paration endovasculaire des an vrismes c r braux. Les potentiels r cepteurs transitoires (TRP) sont des canaux calciques qui sont activ s par le stress oxydatif en parall le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | avec les voies de signalisation excitotoxiques. De plus, des voies d'afflux de calcium ind pendantes du glutamate via des canaux ioniques sensibles l'acide ont t identifi es. Ces canaux transportent le calcium dans le cadre de l'acidose et de l' puisement du substrat, et le blocage pharmacologique de ces canaux att nue consid rablement les l sions d'accident vasculaire c r bral. Ces canaux offrent une nouvelle cible th rapeutique potentielle pour les AVC. L'apoptose, ou mort cellulaire programm e, joue un r le important dans les conditions physiologiques et pathologiques. Au cours de l'embryogen se, les voies apoptotiques fonctionnent pour d truire les neurones qui ne parviennent pas se diff rencier de mani re appropri e ou atteindre leurs cibles pr vues. Il existe de plus en plus de preuves d'une augmentation du taux de mort des cellules apoptotiques dans une vari t de maladies neurologiques aigu s et chroniques. L'apoptose est caract ris e par un r tr cissement neuronal, une condensation de la chromatine et une fragmentation de l'ADN, tandis que la mort cellulaire n crotique est associ e un gonflement cytoplasmique et mitochondrial suivi d'une dissolution de la membrane cellulaire. La mort cellulaire apoptotique et n crotique peuvent coexister ou tre des v nements s quentiels, selon la gravit de l'insulte initiatrice. Les r serves nerg tiques cellulaires semblent jouer un r le important dans ces deux formes de mort cellulaire, l'apoptose tant favoris e dans des conditions de pr servation des taux d'ATP. Des preuves de fragmentation de l'ADN ont t trouv es dans un certain nombre de troubles neurologiques d g n ratifs, y compris la MA, la maladie de Huntington et la SLA. Le trouble neurologique g n tique le mieux caract ris li l'apoptose est l'atrophie musculaire spinale infantile (maladie de Werdnig-Hoffmann), dans laquelle deux g nes cens s tre impliqu s dans les voies de l'apoptose sont responsables. Les mitochondries sont essentielles pour contr ler les voies d'apoptose sp cifiques. La redistribution du cytochrome c, ainsi que du facteur inducteur de l'apoptose (AIF), partir des mitochondries au cours de l'apoptose conduit l'activation d'une cascade de prot ases intracellulaires appel es caspases. L'apoptose ind pendante de la caspase se produit apr s une l sion de l'ADN, l'activation de la poly-ADP-ribose polym rase et la translocation de l'AIF dans le noyau. La redistribution du cytochrome c est emp ch e par la surproduction de la prot ine apoptotique BCL2 et est favoris e par la prot ine proapoptotique BAX. Ces voies peuvent tre d clench es par l'activation d'un grand pore dans la membrane interne mitochondriale connu sous le nom de pore de transition de perm abilit , bien que dans d'autres circonstances, elles se produisent ind pendamment. Le pore de transition de perm abilit est constitu de dim res d'ATP synthase et est activ par la cyclophiline D, ce qui conduit des flux calciques importants travers la membrane mitochondriale interne. Certaines formes de dystrophies musculaires cong nitales sont caus es par des mutations du collag ne VI, ce qui entra ne une activation accrue du pore de transition de perm abilit . Des tudes r centes sugg rent que le blocage du pore mitochondrial r duit la fois la mort cellulaire hypoglyc mique et isch mique. Les souris d ficientes en cyclophiline D, une prot ine cl impliqu e dans l'ouverture du pore de transition de perm abilit , sont r sistantes la n crose produite par l'isch mie c r brale focale. La possibilit que l'agr gation des prot ines joue un r le dans la pathogen se des maladies neurod g n ratives est un axe majeur de la recherche actuelle. L'agr gation des prot ines est une caract ristique histopathologique majeure des maladies neurod g n ratives. Le d p t de -amylo de est fortement impliqu dans la pathogen se de la MA. Les mutations g n tiques dans la maladie d'Alzheimer familiale provoquent une production accrue de -amylo de avec 42 acides amin s, qui a une propension accrue s'agr ger, par rapport la -amylo de avec 40 acides amin s. De plus, les mutations de la prot ine pr curseur de l'amylo de (APP), qui r duisent la production de -amylo de, prot gent contre le d veloppement de la MA et sont associ es une cognition pr serv e chez les personnes g es. Les mutations dans les g nes codant pour le MAPT conduisent 444e-9 un pissage alt r du tau et la production d'enchev trements neurofibrillaires dans la d mence frontotemporale et la paralysie supranucl aire progressive. La maladie de Parkinson familiale est associ e des mutations de la leucinerich repeat kinase 2 (LRRK2), de l' -synucl ine, de la parkine, de PINK1 et de DJ-1. PINK1 est une kinase mitochondriale (voir ci-dessous), et DJ- 1 est une prot ine impliqu e dans la protection contre le stress oxydatif. La parkine, qui provoque la maladie de Parkinson autosomique r cessive d but pr coce, est une ubiquitine ligase. La caract ri |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stique histopathologique caract ristique de la maladie de Parkinson est le corps de Lewy, une inclusion cytoplasmique osinophile qui contient la fois des neurofilaments et de l' -synucl ine. La maladie de Huntington et les d g n rescences c r belleuses sont associ es des expansions de r p titions de polyglutamine dans les prot ines, qui s'agr gent pour produire des inclusions intranucl aires neuronales. La SLA familiale est associ e des mutations de la superoxyde dismutase et des inclusions cytoplasmiques contenant de la superoxyde dismutase. Une d couverte importante a t la d couverte que les inclusions ubiquin es observ es dans la plupart des cas de SLA et la forme la plus courante de d mence frontotemporale sont compos es de la prot ine 43 de liaison l'ADN TAR (TDP-43). Par la suite, des mutations dans le g ne TDP-43 et dans le g ne fusionn dans le sarcome (fus) ont t trouv es dans la SLA familiale. Ces deux prot ines sont impliqu es dans la r gulation de la transcription ainsi que dans le m tabolisme de l'ARN. Dans le diab te insipide neurohypophysaire autosomique dominant, les mutations de la vasopressine entra nent un traitement anormal des prot ines, une accumulation dans le r ticulum endoplasmique et la mort cellulaire. Un autre m canisme cl li la mort cellulaire est la dynamique mitochondriale, qui fait r f rence aux processus impliqu s dans le mouvement des mitochondries, ainsi que dans la fission et la fusion mitochondriales, qui jouent un r le essentiel dans le renouvellement des mitochondries et dans la reconstitution des mitochondries endommag es. Le dysfonctionnement mitochondrial est fortement li la pathogen se d'un certain nombre de maladies neurod g n ratives telles que l'ataxie de Friedreich, qui est caus e par des mutations dans une prot ine liant le fer qui joue un r le important dans le transfert du fer aux agr gats fer-soufre dans l'aconitase et les complexes I et II de la cha ne de transport d' lectrons. La fission mitochondriale d pend des prot ines li es la dynamine (Drp1), qui se lient son r cepteur Fis, tandis que les mitofuscines 1 et 2 (MF 1/2) et la prot ine d'atrophie optique 1 (OPA1) sont responsables de la fusion de la membrane mitochondriale externe et interne, respectivement. Les mutations dans MFN2 provoquent une neuropathie de Charcot-Marie-Tooth de type 2A, et les mutations dans OPA1 provoquent une atrophie optique dominante autosomique. La prot ine -amylo de et la prot ine huntingtine mutante induisent la fragmentation mitochondriale et la mort des cellules neuronales associ es une activit accrue de Drp1. De plus, les mutations dans les g nes responsables de la maladie de Parkinson autosomique r cessive, la parkine et PINK1, provoquent une morphologie mitochondriale anormale et entra nent une alt ration de la capacit de la cellule liminer les mitochondries endommag es par autophagie. Une question scientifique majeure est de savoir si les agr gats de prot ines contribuent directement la mort neuronale ou s'ils ne sont que des spectateurs secondaires. Dans toutes les maladies neurod g n ratives, l'accent est actuellement mis sur les petits agr gats de prot ines appel s oligom res. Il peut s'agir des esp ces toxiques de la -amylo de, de l' -synucl ine et des prot ines avec des polyglutamines tendues telles que celles associ es la maladie de Huntington. Les agr gats de prot ines sont g n ralement ubiquin s, ce qui les cible pour la d gradation par le composant 26S du prot asome. Une incapacit d grader les agr gats de prot ines pourrait entra ner un dysfonctionnement cellulaire, une alt ration du transport axonal et la mort cellulaire par des m canismes apoptotiques. L'autophagie est la d gradation des composants cystoliques dans les lysosomes. Il existe de plus en plus de preuves que l'autophagie joue un r le important dans la d gradation des agr gats de prot ines dans les maladies neurod g n ratives, et qu'elle est alt r e dans la MA, la maladie de Parkinson et la maladie de Huntington. L'autophagie est particuli rement importante pour la sant des neurones, et l' chec de l'autophagie contribue la mort cellulaire. Dans la maladie de Huntington, une d faillance de la reconnaissance de la cargaison se produit, contribuant aux agr gats de prot ines et la mort cellulaire. La rapamycine, qui induit l'autophagie, exerce des effets th rapeutiques b n fiques dans les mod les murins transg niques de la MA, de la maladie de Parkinson et de la maladie de Huntington. Il existe d'autres preuves d'un dysfonctionnement lysosomal et d'une alt ration de l'autophagie dans la maladie de Parkinson. Les mutations de la glucoc r brosidase sont associ es 5 % de tous les cas de maladie de Parkinson ainsi qu' 8-9 % des patients atteints de d mence corps de Lewy. C est Chapitre 444e Biologie des maladies neurologiques cause g n tique importante des deux troubles identifi s jusqu' pr sent. Il semble y avoir des interactions |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r ciproques entre la glucoc r brosidase et l' -synucl ine. Il a t d montr que les concentrations de glucoc r brosidase et l'activit enzymatique sont r duites dans la substance noire des patients atteints de la maladie de Parkinson sporadique. De plus, l' -synucl ine est d grad e par l'autophagie chaperonnaire et macro. Il a t d montr que la d gradation de l' -synucl ine tait alt r e chez les souris transg niques d ficientes en glucoc r brosidase ainsi que chez les souris chez lesquelles l'enzyme a t inhib e. De plus, il est connu que l' -synucl ine inhibe l'activit de la glucoc r brosidase. Par cons quent, il existe une r troaction bidirectionnelle entre l' -synucl ine et la glucoc r brosidase. Une intervention th rapeutique int ressante pourrait tre d'utiliser des chaperons prot iques pour augmenter l'activit et la dur e d'action de la glucoc r brosidase. Cela r duirait galement les niveaux d' -synucl ine et bloquerait la d g n rescence des neurones dopaminergiques. Le complexe r trom re est un complexe prot ique conserv associ la membrane qui fonctionne dans le complexe endosome- -Golgi. Le complexe de r trom re contient un complexe s lectif de cargaison compos de VPS35, VPS26 et VPS29, ainsi qu'un dim re de nexine de tri. R cemment, des mutations du VPS35 se sont r v l es tre une cause de la maladie de Parkinson autosomique dominante apparition tardive. Le r trom re transf re galement L'APP loin des endosomes, o elle est cliv e pour g n rer de la -amylo de. Des d ficiences en VPS35 et VPS26 ont galement t identifi es dans le tissu c r bral hippocampique de la MA. Une nouvelle approche th rapeutique de ces maladies pourrait donc consister utiliser des chaperons pour stabiliser le r trom re et r duire la g n ration de -amylo de et d' -synucl ine. Il a t d montr que les mutations LRRK2 ont des effets sur la clairance des v sicules d riv es de Golgi par le syst me autophagie-lysosome la fois in vitro et in vivo. Les mutations de LRRK2 sont galement li es une synth se prot ique lev e m di e par la phosphorylation de la prot ine ribosomale s15. Le blocage de cette phosphorylation r duit la perte de neurites m di e par LRRK2 et la mort cellulaire dans la dopamine humaine et les neurones corticaux. Fait int ressant, dans les mod les exp rimentaux de la maladie de Huntington et de la d g n rescence c r belleuse, les agr gats de prot ines ne sont pas bien corr l s avec la mort neuronale et peuvent tre protecteurs. Un ensemble substantiel de preuves sugg re que les prot ines mutantes avec des expansions de polyglutamine dans ces maladies se lient aux facteurs de transcription et que cela contribue la pathogen se de la maladie. Dans la maladie de Huntington, il existe un dysfonctionnement du co-r gulateur transcriptionnel, PGC-1 , un r gulateur cl de la biogen se mitochondriale. Il existe des preuves que la fonction alt r e de PGC-1 est galement importante la fois dans la maladie de Parkinson et la MA, ce qui en fait une cible attrayante pour les traitements. Les agents qui r gulent la hausse la transcription des g nes sont neuroprotecteurs dans les mod les animaux de ces maladies. Un certain nombre de compos s ont t d velopp s pour bloquer la production et/ou l'agr gation des -amylo des, et ces agents sont tudi s dans des essais cliniques pr coces chez l'homme. Une autre approche l' tude est l'immunoth rapie avec des anticorps qui se lient la -amylo de, au tau ou l' -synucl ine. Ces tudes ont montr leur efficacit dans la pr vention de la propagation de l'amylo de, de la tau et de l' -synucl ine dans les tudes animales, ce qui laisse esp rer que cela pourrait conduire des th rapies efficaces en bloquant la propagation de neurone neurone. Deux grands essais cliniques d'immunoth rapie -amylo de n'ont cependant pas montr d'efficacit , bien que cette strat gie th rapeutique soit encore l' tude. Au fur et mesure que nous en avons appris davantage sur l' tiologie et la pathogen se des maladies neurod g n ratives, il est devenu clair que les anomalies histologiques qui taient autrefois des curiosit s, en fait, sont susceptibles de refl ter les tiologies. Par exemple, les plaques amylo des du kuru et de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) sont remplies de prions PrPSc qui se sont assembl s en fibrilles. Les trois derni res d cennies ont t t moins d'une explosion de nouvelles connaissances sur les prions. Pendant de nombreuses ann es, on pensait que le kuru, la MCJ et la tremblante du mouton taient caus s par des virus action lente, mais un grand nombre de preuves exp rimentales soutiennent que les agents pathog nes infectieux l'origine de ces maladies sont d pourvus d'acide nucl ique. Ces agents pathog nes sont appel s prions, qui sont compos s de prot ines cod es par l'h te qui adoptent des conformations alternatives (Chap. 453e). Les prions se propagent automatiquement en imposant leurs conformations la prot ine pr curseu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r normale ; la plupart des prions sont enrichis en feuillets et peuvent s'assembler en fibrilles amylo des. Semblables aux plaques du kuru et de la MCJ qui sont compos es de prions PrP, les plaques amylo des de la MA sont remplies de prions A qui se sont polym ris s en fibrilles. Cette relation entre les r sultats neuropathologiques et le prion tiologique a t renforc e par la liaison g n tique entre la MCJ familiale et les mutations du g ne PrP, ainsi que (comme indiqu ci-dessus) entre la MA familiale et les mutations du g ne APP. De plus, une mutation dans le g ne APP qui emp che la formation de peptides A tait corr l e une diminution de l'incidence de la MA en Islande. Les maladies neurod g n ratives h r ditaires offrent un aper u important de la pathogen se des maladies plus courantes et sporadiques. Bien que les prot ines mutantes qui causent ces troubles soient exprim es dans le cerveau des personnes au d but de la vie, les maladies ne surviennent pas avant de nombreuses d cennies. De nombreuses explications de l'apparition tardive des maladies neurod g n ratives familiales ont t propos es, mais aucune n'est tay e par des preuves exp rimentales substantielles. L'apparition tardive pourrait tre due un deuxi me v nement dans lequel une prot ine mutante, apr s sa conversion en prion, commence s'accumuler un ge assez avanc (Fig. 444e-5). Une telle formulation est galement coh rente avec les donn es montrant que les m canismes de contr le de la qualit des prot ines diminuent en efficacit avec l' ge. Ainsi, les formes prions des prot ines de type sauvage et mutantes sont susceptibles d' tre d grad es efficacement chez les jeunes, mais sont moins bien manipul es chez les personnes g es. Cette explication est coh rente avec l'id e que les maladies neurod g n ratives sont des troubles du syst me nerveux vieillissant. Une nouvelle classification des maladies neurod g n ratives peut tre propos e sur la base non seulement de la pr sentation ph notypique traditionnelle et de la neuropathologie, mais aussi de l' tiologie des prions (Tableau 444e-4). Au cours de la derni re d cennie, un nombre croissant de donn es exp rimentales ont accumul des prions impliqu s dans chacune de ces maladies. En plus du kuru et de la MCJ, la maladie de Gerstmann-Str ussler-Scheinker (GSS) et l'insomnie mortelle chez l'homme sont caus es par les prions PrPSc. Chez les animaux, les prions PrPSc provoquent la tremblante du mouton et de la ch vre, l'enc phalopathie spongiforme bovine (ESB), la maladie du d p rissement chronique (MDC) du cerf et du wapiti, l'enc phalopathie spongiforme f line et l'enc phalopathie transmissible du vison (ETM). Semblable la PrP, A , tau, - synucl ine, superoxyde dismutase 1 (SOD1) et ventuellement la huntingtine, toutes adoptent des conformations alternatives qui deviennent autopropagatives et, par cons quent, chaque prot ine peut devenir un prion et tre transf r e des neurones connect s synaptiquement. De plus, chacun de ces prions provoque une constellation distincte de maladies neurod g n ratives. Les preuves d'une tiologie du prion de la MA proviennent d'une s rie d'exp riences de transmission initialement r alis es sur des ouistitis et plus r cemment sur des souris transg niques (Tg) inocul es avec un peptide A synth tique pli en prion. Des tudes avec la prot ine tau ont montr qu'elle figure non seulement dans la pathogen se de la MA, mais provoque galement des maladies telles que les d mences frontotemporales, y compris l'enc phalopathie traumatique chronique, qui a t signal e chez les athl tes de sport de contact et le personnel militaire qui ont subi des l sions c r brales traumatiques. Une s rie d' tudes incisives utilisant des cellules cultiv es et des souris Tg a d montr que le tau peut devenir un prion et se multiplier dans le cerveau. Contrairement aux prions A et tau, une souche de prions d' -synucl ine trouv e dans le cerveau de patients d c d s d'atrophie multisyst mique (AMS) a tu l'h te de la souris Tg environ90 jours apr s l'inoculation intrac r brale, tandis que les prions d' -synucl ine form s spontan ment dans le cerveau des souris Tg ont tu les souris receveuses en environ200 jours. Pendant de nombreuses ann es, l'argument le plus fr quemment cit contre les prions tait l'existence de souches qui produisaient des pr sentations cliniques distinctes et des mod les diff rents de l sions neuropathologiques. Certains chercheurs ont fait valoir que les informations biologiques transport es dans diff rentes souches de prions ne pouvaient tre cod es que dans un acide nucl ique. Par la suite, de nombreuses tudes ont d montr que la variation sp cifi e par la souche est chiffr e dans la conformation de la PrPSc, mais les m canismes mol culaires responsables du stockage des informations biologiques restent nigmatiques. Il a t d montr que les mod les neuroanatomiques de d p t de prions d pendent de la souche particuli re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de prion. Des preuves convaincantes l'appui de cette proposition ont t accumul es pour les prions PrP, A , tau et -synucl ine. i) Exp rience 1 : Dur e de vie ii) Exp rience 2 : Formation * Midline Frontal Theta Power (dB) Initiale adultes plus g s Formation monot che Formation multit che Aucun contr le de contact Adulte plus g post-formation * = p < 0,05 -1,50 -1,10 -0,80 -0,45 -0,10 0,25 0,60 0,95 1,30 1,65 2,00 2,35 2,70 3,05 3,40 FIGURE 444e-5 L'entra nement aux jeux vid o peut am liorer les performances cognitives. A. Un participant plus g s'engageant dans une formation NeuroRacer (conduite tout en r pondant aux signes cibles), avec (B) une capture d' cran de la session de formation exp rimentale. C. Les co ts multit ches de NeuroRacer pour la discrimination des cibles ont augment (c.- -d. une diminution plus importante en pourcentage de la performance d'une seule t che lors du multit che) de (i) mani re lin aire tout au long de la dur e de vie et avec (ii) les co ts avant la formation 1 mois apr s la formation et 6 mois apr s la formation, montrant un avantage diff rentiel de la formation multit che par rapport un groupe t moin sans contact et un groupe de formation une seule t che. D. L'activit th ta frontale m diane obtenue avec l' lectroenc phalogramme a montr une activit significativement am lior e uniquement apr s une formation multit che, imitant le mod le de changement dans les donn es comportementales ainsi que des am liorations de performance sur des tests non entra n s de m moire de travail et d'attention soutenue (non pr sent s). Pour plus de d tails, voir JA Anguera et al : Nature 501:97, 2013. Bien que le nombre de prions identifi s chez les mammif res et chez les champignons continue de cro tre, l'existence de prions dans d'autres phylog nies reste ind termin e. Certains prions de mammif res remplissent des fonctions vitales et ne causent pas de maladie ; ces prions non pathog nes comprennent la prot ine de liaison l' l ment de polyad nylation cytoplasmique (CPEB), la prot ine de signalisation antivirale mitochondriale (MAVS) et l'antig ne intracellulaire 1 limit par les lymphocytes T (TIA-1). Toutes les prot ines prions de mammif res adoptent une conformation riche en feuillets et semblent s'oligom riser facilement mesure que ce processus devient autopropagatif. Le contr le de l' tat d'auto-propagation des prions b nins de mammif res n'est pas bien compris mais est essentiel pour le bien- tre de l'h te. En revanche, les prions pathog nes des mammif res semblent se multiplier de mani re exponentielle, mais les m canismes par lesquels ils causent la maladie sont mal d finis. Nous ne savons pas si les prions se multiplient en monom res ou en oligom res ; notamment, la taille cible du rayonnement ionisant des prions PrPSc semble sugg rer qu'il s'agit d'un trim re. On pense que les tats oligom riques des prions pathog nes des mammif res sont les formes toxiques, et l'assemblage en polym res plus gros, tels que les fibrilles amylo des, semble tre un m canisme pour minimiser la toxicit . ce jour, il n'existe aucun m dicament qui arr te ou m me ralentit une maladie neurod g n rative humaine. Le d veloppement de m dicaments con us pour inhiber la conversion des prot ines pr curseurs normales en prions ou pour am liorer la d gradation des prions se concentre sur l' tape initiale de l'accumulation des prions. Bien que plusieurs m dicaments qui traversent la barri re h mato-enc phalique aient t identifi s qui prolongent la vie des souris infect es par les prions de la tremblante, aucun n'a t identifi qui prolonge la vie (ESB) de la tremblante Maladie de d p rissement chronique (MDC) Enc phalopathie spongiforme f line Enc phalopathie transmissible du vison Maladie d'Alzheimer (MA) A tau Maladie de Parkinson -Synucl ine D mence frontotemporale (DFT) Tau, TDP43, fus (C9orf72, DFT post-traumatique, appel e enc phalopathie traumatique chronique Scl rose lat rale amyotrophique SOD1, TDP43, fus (C9orf72) Maladie de Huntington Huntingtine de souris Tg qui reproduisent les prions humains de la MCJ. Malgr le doublement de la dur e d'incubation chez les souris inocul es avec des prions de la tremblante, toutes les souris finissent par succomber la maladie. Parce que toutes les souris trait es d veloppent un dysfonctionnement neurologique en m me temps, le taux de mutation tel que jug par la r sistance aux m dicaments est susceptible d'approcher 100 %, ce qui est beaucoup plus lev que les taux de mutation enregistr s pour les bact ries et les virus. Les mutations dans les prions semblent susceptibles de repr senter des variantes conformationnelles qui sont s lectionn es chez les mammif res o la survie devient limit e par les prions qui se r pliquent le plus rapidement. Les r sultats de ces tudes rendent probable que des cocktails de m dicaments qui attaquent une vari t de conform res de prions seront n cessaires pour le d veloppement de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | traitements efficaces. Les neurosciences syst miques se r f rent l' tude des fonctions des circuits neuronaux et de leur relation avec la fonction c r brale, le comportement, l'activit motrice et la cognition. Les techniques d'imagerie c r brale, principalement l'imagerie par r sonance magn tique fonctionnelle (IRMf) et la tomographie par mission de position (TEP), ont permis d' tudier, de mani re non invasive et chez des individus veill s, des processus cognitifs tels que la perception, le jugement, l'attention et la pens e. Cela a permis de comprendre comment les r seaux de neurones fonctionnent pour produire un comportement. Bon nombre de ces tudes sont actuellement bas es sur la d termination de la connectivit des circuits neuronaux et de leur fonctionnement, et sur la fa on dont cela peut ensuite tre mod lis pour produire une meilleure compr hension des processus physiologiques. L'IRMf utilise des m canismes de contraste li s aux changements physiologiques dans les tissus, et la perfusion c r brale peut tre tudi e en observant l' volution temporelle des changements dans le signal d'eau c r brale lorsqu'un bolus de contraste de gadolinium paramagn tique inject se d place dans le cerveau. Plus r cemment, pour tudier les changements locaux intrins ques li s au contraste dans l'oxyg nation du sang avec l'activit c r brale, le contraste d pendant du niveau d'oxyg ne dans le sang (BOLD) a t utilis pour fournir une approche non invasive rapide pour l' valuation fonctionnelle. Ces techniques ont t utilis es de mani re fiable dans le domaine des sciences du comportement et des sciences cognitives. Un exemple est l'utilisation de l'IRMf pour d montrer des syst mes de neurones miroirs, des voies d'imitation activ es lors de l'observation des actions des autres. Les neurones miroirs sont consid r s comme importants pour le conditionnement social et pour de nombreuses formes d'apprentissage, et des anomalies dans les neurones miroirs peuvent tre la base de certains troubles de l'autisme. Les m thodes de connectivit structurelle et fonctionnelle montrent un dysfonctionnement du r seau grande chelle dans la MA et la d mence frontotemporale. Les r seaux cibl s ont t d finis comme le r seau par d faut dans la DA et le r seau SALIENCE dans la d mence frontotemporale. Le r seau par d faut est caract ris par une zone de m tabolisme du glucose r duit dans le cortex temporopari tal, qui pr c de l'apparition de la d mence et qui est une zone affect e pr f rentiellement par le d p t amylo de. On pense maintenant que ces r seaux sont des voies expliquant la propagation de prot ines anormalement matric es (prions ; voir ci-dessus), y compris la -amylo de, la tau et l' -synucl ine. D'autres exemples d'utilisation de l'IRMf comprennent l' tude de la m moire, r v lant que non seulement l'activit de l'hippocampe est corr l e la consolidation de la m moire d clarative, mais qu'elle implique galement une activation dans le cortex pr frontal m dial ventral. La consolidation de la m moire au fil du temps entra ne une diminution de l'activit de l'hippocampe et une activation progressivement plus forte dans la r gion pr frontale m diale ventrale associ e la r cup ration des souvenirs consolid s. L'IRMf a galement t utilis e pour identifier les s quences d'activation c r brale impliqu es dans les mouvements normaux et les alt rations de leur activation associ es la blessure et la r cup ration, pour planifier des op rations neurochirurgicales et, de mani re remarquable, pour reconstruire des images visuelles r elles partir du cortex occipital. Les interfaces cerveau-ordinateur non invasives ont un potentiel extraordinaire pour faire progresser le d veloppement de la robotique et des dispositifs d'exosquelette guid s par l'activit c r brale pour les patients souffrant de diverses affections du syst me nerveux. L'imagerie par tenseur de diffusion est une technique d'IRM r cemment d velopp e qui peut mesurer l'organisation axonale macroscopique dans les tissus du syst me nerveux ; elle semble tre utile pour valuer la my line et les l sions axonales ainsi que le d veloppement du cerveau. Les progr s dans la compr hension du traitement neuronal ont conduit au d veloppement de la capacit d montrer que les humains ont un contr le volontaire en ligne des neurones du lobe temporal humain. Les capacit s multit ches, y compris l'attention aux t ches face aux distractions, diminuent mesure que nous vieillissons en raison d'un d clin du syst me de contr le cognitif pr frontal m dial. Face un d fi multit che, l'entra nement au jeu vid o peut am liorer les capacit s de contr le cognitif en augmentant la suppression pr frontale du r seau par d faut et, tel que mesur par lectroenc phalographie et IRMf, entra ner une am lioration des performances soutenue et, surtout, des transferts vers d'autres t ches cognitives non associ es au paradigme d'entra nement. Une avanc e r cente sign |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ificative en neuropathologie a d couvert que le traitement d tergent au dod cyl sulfate de sodium (SDS) peut rendre le cerveau transparent (CLART ), liminer les lipides tout en pr servant la plupart des prot ines et des l ments structurels et en offrant la possibilit d'identifier les structures c r brales et les r seaux neuronaux avec des d tails sans pr c dent. Une technologie th rapeutique qui a des implications long terme pour le d veloppement de nouvelles interventions pour les affections neurologiques, y compris comportementales, a t le d veloppement de la stimulation c r brale profonde en tant qu'intervention th rapeutique tr s efficace pour traiter les neurones d charge excessive dans le noyau sous-thalamique des patients atteints de la maladie de Parkinson et le cortex pr cingulaire chez les patients souffrant de d pression. L'initiative BRAIN, de grande envergure, a t lanc e en 2013 pour acc l rer le d veloppement d'avanc es visant comprendre, traiter, r parer et pr venir les troubles neurologiques courants qui, au total, touchent plus d'un milliard de personnes dans le monde. L'objectif initial de BRAIN est de r unir des experts en neurobiologie (y compris en optog n tique), en ing nierie, en technologie de l'information et dans d'autres domaines pour d velopper de nouvelles m thodes de visualisation et d' lectrophysiologie afin de mieux d finir et comprendre les circuits neuronaux et toutes les connexions entre les neurones individuels. L'annonce de l'initiative BRAIN a suivi quelques semaines seulement apr s qu'un programme tout aussi ambitieux, le Human Brain Project (HBP), a t d voil par l'Union europ enne. Le HBP cherche mod liser les neurones individuels, les circuits neuronaux et, en fin de compte, l'ensemble du cerveau l'aide de technologies informatiques. Ses architectes envisagent galement de superposer les donn es cliniques et les biomarqueurs de grandes bases de donn es de soins de sant pour identifier les biosignatures associ es aux ph notypes humains, ce qui pourrait conduire une reclassification fondamentale de la maladie, un concept galement propos par d'autres, y compris dans un rapport de 2011 de la National Academy of Sciences (Toward Precision Medicine : Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease). Ces deux projets ambitieux devraient tre compl mentaires et, esp rons-le, s'int grer de plus en plus au fil du temps. Les d couvertes mergentes sont galement certaines de stimuler une gamme de leur utilisation militaire potentielle. Les initiatives BRAIN et HBP comportent toutes deux des questions thiques 444e-13, dont beaucoup ne sont pas propres aux neurosciences. Elles ont mis en place de solides composantes thiques pour garantir que ces programmes se concentrent davantage sur ce domaine. Il s'agit notamment des risques possibles qui sont r alis s, d s le d part et dans toute la mesure du possible, consistent en la confidentialit des informations personnelles sur notre sant , la capacit cognitive avec des principes thiques directeurs qui incluent le respect des individus, des bilit s ou des attributs comportementaux ; le caract re sacr de nos pens es priv es ; comme la bienfaisance publique, la justice et l' quit , la d lib ration d mocratique, et ainsi que les pr occupations concernant les technologies de neuroam lioration, y compris la transparence. Chapitre 444e Biologie des maladies neurologiques Daniel H. Lowenstein Une crise (du latin sacire, prendre possession de ) est un v nement paroxystique d une activit neuronale anormale excessive ou synchrone dans le cerveau. Selon la r partition des d charges, cette activit c r brale anormale peut avoir diverses manifestations, allant d'une activit convulsive dramatique des ph nom nes exp rientiels difficilement perceptibles par un observateur. Bien qu'une vari t de facteurs influencent l'incidence et la pr valence des crises, ~5 10 % de la population aura au moins une crise, l'incidence la plus lev e se produisant dans la petite enfance et la fin de l' ge adulte. La signification du terme crise doit tre soigneusement distingu e de celle de l' pilepsie. L' pilepsie d crit une condition dans laquelle une personne a des crises r currentes en raison d'un processus sous-jacent chronique. Cette d finition implique qu'une personne avec une crise unique, ou des crises r currentes dues des circonstances corrigibles ou vitables, n'a pas n cessairement d' pilepsie. L' pilepsie fait r f rence un ph nom ne clinique plut t qu' une seule entit pathologique, car il existe de nombreuses formes et causes d' pilepsie. Cependant, parmi les nombreuses causes de l' pilepsie, il existe divers syndromes pileptiques dans lesquels les caract ristiques cliniques et pathologiques sont distinctives et sugg rent une tiologie sous-jacente sp cifique. En utilisant la d finition de l' pilepsie comme deux crises non provoqu es ou plus, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'incidence de l' pilepsie est d'environ 0,3-0,5 % dans diff rentes populations travers le monde, et la pr valence de l' pilepsie a t estim e 5 30 personnes pour 1000. D terminer le type de crise qui s'est produite est essentiel pour concentrer l'approche diagnostique sur des tiologies particuli res, s lectionner le traitement appropri et fournir des informations potentiellement vitales sur le pronostic. La Commission de classification et de terminologie de la Ligue internationale contre l' pilepsie (ILAE), 2005 2009, a fourni une approche actualis e de la classification des crises (tableau 445-1). Ce syst me est bas sur les caract ristiques cliniques des crises et les r sultats lectroenc phalographiques associ s. D'autres caract ristiques potentiellement distinctives telles que l' tiologie ou le substrat cellulaire ne sont pas prises en compte dans ce syst me de classification, bien que cela changera sans aucun doute l'avenir mesure que l'on en apprendra davantage sur les m canismes physiopathologiques qui sous-tendent des types de crises sp cifiques. Un principe fondamental est que les crises peuvent tre soit focales, soit g n ralis es. Les crises focales proviennent de r seaux limit s un CLassifiCatioN de seiZures 1. Crises focales (peuvent tre d crites comme ayant des caract ristiques motrices, sensorielles, autonomes, cognitives ou autres) 2. Convulsions generalisees b. c. d. e. f. 3. Peut tre un h misph re c r bral focal, g n ralis ou peu clair (notez que le terme crises partielles n'est plus utilis ). Les crises g n ralis es surviennent l'int rieur et engagent rapidement des r seaux r partis dans les deux h misph res c r braux. Les crises focales sont g n ralement associ es des anomalies structurelles du cerveau. En revanche, les crises g n ralis es peuvent r sulter d'anomalies cellulaires, biochimiques ou structurelles dont la distribution est plus r pandue. Il existe cependant des exceptions claires dans les deux cas. Les crises focales proviennent d'un r seau neuronal soit discr tement localis l'int rieur d'un h misph re c r bral, soit plus largement distribu mais toujours l'int rieur de l'h misph re. Avec le nouveau syst me de classification, les sous-cat gories crises focales simples et crises focales complexes ont t limin es. Au lieu de cela, en fonction de la pr sence de troubles cognitifs, ils peuvent tre d crits comme des crises focales avec ou sans caract ristiques dyscognitives. Les crises focales peuvent galement voluer en crises g n ralis es. Dans le pass , on parlait de crises focales avec g n ralisation secondaire, mais le nouveau syst me repose sur des descriptions sp cifiques du type de crises g n ralis es qui voluent partir de la crise focale. L' lectroenc phalogramme (EEG) interictal de routine (c.- -d. entre les crises) chez les patients pr sentant des crises focales est souvent normal ou peut pr senter de br ves d charges appel es pics pileptiformes ou ondes aigu s. Parce que les crises focales peuvent provenir du lobe temporal m dial ou du lobe frontal inf rieur (c'est- -dire des r gions loign es du cuir chevelu), l'EEG enregistr pendant la crise peut tre non localisant. Cependant, le foyer de la crise est souvent d tect l'aide d' lectrodes sph no dales ou intracr niennes plac es chirurgicalement. Crises focales sans caract ristiques dyscognitives Les crises focales peuvent provoquer des sympt mes moteurs, sensoriels, autonomes ou psychiques sans alt ration de la cognition. Par exemple, un patient ayant une crise motrice focale provenant du cortex moteur primaire droit pr s de la zone contr lant le mouvement de la main notera l'apparition de mouvements involontaires de la main gauche controlat rale. Ces mouvements sont g n ralement cloniques (c'est- -dire r p titifs, mouvements de flexion/extension) une fr quence d'environ2 3 Hz ; une posture tonique pure peut galement tre observ e. tant donn que la r gion corticale contr lant le mouvement de la main est imm diatement adjacente la r gion d'expression faciale, la crise peut galement provoquer des mouvements anormaux du visage synchrones avec les mouvements de la main. L'EEG enregistr avec des lectrodes du cuir chevelu pendant la crise (c'est- -dire un EEG ictal) peut montrer des d charges anormales dans une r gion tr s limit e sur la zone appropri e du cortex c r bral si le foyer de la crise implique la convexit c r brale. Cependant, l'activit convulsive survenant au sein de structures c r brales plus profondes n'est parfois pas d tect e par l'EEG standard et peut n cessiter des lectrodes intracr niennes pour sa d tection. Trois caract ristiques suppl mentaires des crises motrices focales m ritent d' tre not es. Premi rement, chez certains patients, les mouvements moteurs anormaux peuvent commencer dans une r gion tr s restreinte telle que les doigts et progresser progressivement (de quelques secondes quelques |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | minutes) pour inclure une plus grande partie de l'extr mit . Ce ph nom ne, d crit par Hughlings Jackson et connu sous le nom de marche jacksonienne , repr sente la propagation de l'activit pileptique sur une r gion de plus en plus grande du cortex moteur. Deuxi mement, les patients peuvent pr senter une par sie localis e (paralysie de Todd) pendant quelques minutes plusieurs heures dans la r gion concern e apr s la crise. Troisi mement, dans de rares cas, la crise peut durer des heures ou des jours. Cette affection, appel e pilepsie partielle continue, est souvent r fractaire au traitement m dical. Les crises focales peuvent galement se manifester par des modifications de la sensation somatique (par exemple, paresth sies), de la vision (lumi res clignotantes ou hallucinations form es), de l' quilibre (sensation de chute ou de vertige) ou de la fonction autonome (bouff es vasomotrices, transpiration, piloerection). Les crises focales provenant du cortex temporal ou frontal peuvent galement provoquer des alt rations de l'audition, de l'olfaction ou de la fonction corticale sup rieure (sympt mes psychiques). Cela inclut la sensation d'odeurs inhabituelles et intenses (par exemple, une br lure de caoutchouc ou de k ros ne) ou de sons (sons bruts ou tr s complexes), ou une sensation pigastrique qui monte de l'estomac ou de la poitrine la t te. Certains patients d crivent des sentiments internes tranges tels que la peur, un sentiment de changement imminent, le d tachement, la d personnalisation, le d j vu ou l'illusion que les objets deviennent plus petits (micropsie) ou plus grands (macropsie). Ces v nements subjectifs et internes qui ne sont pas directement observables par quelqu'un d'autre sont appel s auras. Crises focales avec caract ristiques dyscognitives Les crises focales peuvent galement s'accompagner d'une alt ration transitoire de la capacit du patient maintenir un contact normal avec l'environnement. Le patient est incapable de r pondre de mani re appropri e aux commandes visuelles ou verbales pendant la crise et a une alt ration du souvenir ou de la conscience de la phase ictale. Les crises commencent souvent par une aura (c'est- -dire une crise focale sans perturbation cognitive) st r otyp e pour le patient. Le d but de la phase ictale est souvent un arr t soudain du comportement ou un regard immobile, qui marque le d but de la p riode d'alt ration de la conscience. L'arrestation comportementale est g n ralement accompagn e d'automatismes, qui sont des comportements involontaires et automatiques qui ont un large ventail de manifestations. Les automatismes peuvent consister en des comportements tr s basiques tels que la mastication, le claquement des l vres, la d glutition ou les mouvements de cueillette des mains, ou des comportements plus labor s tels que l'affichage d' motions ou la course pied. Le patient est g n ralement confus apr s la crise, et la transition vers un r tablissement complet de la conscience peut aller de quelques secondes une heure. L'examen imm diatement apr s la crise peut montrer une amn sie ant rograde ou, dans les cas impliquant l'h misph re dominant, une aphasie postictale. L' ventail des comportements cliniques potentiels li s aux crises focales est si large qu'il est conseill de faire preuve d'une extr me prudence avant de conclure que les pisodes st r otyp s de comportement bizarre ou atypique ne sont pas dus une activit pileptique. Dans de tels cas, des tudes EEG suppl mentaires et d taill es peuvent tre utiles. Les crises focales peuvent se propager pour impliquer les deux h misph res c r braux et produire une crise g n ralis e, g n ralement de la vari t tonico-clonique (discut e ci-dessous). Cette volution est observ e fr quemment la suite de crises focales r sultant d'une focalisation dans le lobe frontal, mais peut galement tre associ e des crises focales survenant ailleurs dans le cerveau. Une crise focale qui volue en une crise g n ralis e est souvent difficile distinguer d'une crise tonico-clonique g n ralis e primaire, car les spectateurs ont tendance mettre l'accent sur la phase convulsive g n ralis e plus dramatique de la crise et n gliger les sympt mes focaux plus subtils pr sents au d but. Dans certains cas, l'apparition focale de la crise ne devient apparente que lorsqu'une histoire minutieuse identifie une aura pr c dente. Souvent, cependant, l'apparition focale n'est pas cliniquement vidente et ne peut tre tablie que par une analyse EEG minutieuse. N anmoins, la distinction entre ces deux entit s est extr mement importante, car il peut y avoir des diff rences substantielles dans l' valuation et le traitement des pilepsies associ es aux crises focales par rapport aux crises g n ralis es. On pense que les crises g n ralis es surviennent un moment donn dans le cerveau, mais engagent imm diatement et rapidement les r seaux neuronaux dans les deux h misph res c r braux. Plusi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eurs types de crises g n ralis es ont des caract ristiques qui les placent dans des cat gories distinctes et facilitent le diagnostic clinique. Crises d'absence typiques Les crises d'absence typiques sont caract ris es par des pertes de conscience soudaines et br ves sans perte de contr le postural. La crise ne dure g n ralement que quelques secondes, la conscience revient aussi soudainement qu'elle a t perdue, et il n'y a pas de confusion postictale. Bien que la br ve perte de conscience puisse tre cliniquement inapparente ou la seule manifestation de la d charge pileptique, les crises d'absence s'accompagnent g n ralement de signes moteurs bilat raux subtils tels que des clignements rapides des paupi res, des mouvements de mastication ou des mouvements cloniques de petite amplitude des mains. Les crises d'absence typiques sont associ es un groupe d' pilepsies g n tiquement d termin es apparaissant g n ralement dans l'enfance (4 8 ans) ou au d but de l'adolescence et constituent le principal type de crise chez 15 20 % des enfants pileptiques. Les crises peuvent se produire des centaines de fois par jour, mais l'enfant peut ne pas tre au courant ou incapable de transmettre son existence. Parce que les signes cliniques des crises sont subtils, en particulier pour les parents qui n'ont peut- tre pas eu d'exp rience ant rieure des crises, ce n'est pas sur-2543 que le premier indice de l' pilepsie en absence est souvent une r verie inexpliqu e et une baisse des performances scolaires reconnue par un enseignant. La caract ristique lectrophysiologique des crises d'absence typiques est une d charge g n ralis e, sym trique, de pointe et d'onde de 3 Hz qui commence et se termine soudainement, superpos e un fond EEG normal. Des p riodes de d charges de pointe et d'onde de plus de quelques secondes sont g n ralement en corr lation avec des signes cliniques, mais l'EEG montre souvent beaucoup plus de br ves rafales d'activit corticale anormale qu'on ne le soup onnait cliniquement. L'hyperventilation a tendance provoquer ces d charges lectrographiques et m me les crises elles-m mes et est couramment utilis e lors de l'enregistrement de l'EEG. Crises d'absence atypiques Les crises d'absence atypiques pr sentent des caract ristiques qui s' cartent la fois cliniquement et lectrophysiologiquement des crises d'absence typiques. Par exemple, la perte de conscience est g n ralement de plus longue dur e et moins brusque dans l'apparition et l'arr t, et la crise est accompagn e de signes moteurs plus vidents qui peuvent inclure des caract ristiques focales ou lat ralisantes. L'EEG montre un sch ma g n ralis et lent de pointes et d'ondes avec une fr quence 2,5 par seconde, ainsi que d'autres activit s anormales. Les crises d'absence atypiques sont g n ralement associ es des anomalies structurelles diffuses ou multifocales du cerveau et peuvent donc accompagner d'autres signes de dysfonctionnement neurologique tels qu'un retard mental. De plus, les crises sont moins sensibles aux anticonvulsivants par rapport aux crises d'absence typiques. Crises g n ralis es tonico-cloniques Les crises g n ralis es tonico-cloniques sont le principal type de crise chez ~10 % de toutes les personnes atteintes d' pilepsie. Ils sont galement le type de crise le plus courant r sultant de troubles m taboliques et sont donc fr quemment rencontr s dans de nombreux contextes cliniques diff rents. La crise commence g n ralement brusquement sans avertissement, bien que certains patients d crivent de vagues sympt mes pr monitoires dans les heures pr c dant la crise. Ce prodrome est distinct des auras st r otyp es associ es aux crises focales qui se g n ralisent. La phase initiale de la crise est g n ralement la contraction tonique des muscles dans tout le corps, ce qui explique un certain nombre des caract ristiques classiques de l' v nement. La contraction tonique des muscles de l'expiration et du larynx au d but produira un g missement fort ou un cri ictal . Les respirations sont alt r es, les s cr tions s'accumulent dans l'oropharynx et la cyanose se d veloppe. La contraction des muscles de la m choire peut provoquer des morsures de la langue. Une am lioration marqu e du tonus sympathique entra ne une augmentation de la fr quence cardiaque, de la pression art rielle et de la taille des pupilles. Apr s 10 20 s, la phase tonique de la crise volue typiquement vers la phase clonique, produite par la superposition de p riodes de relaxation musculaire sur la contraction musculaire tonique. Les p riodes de relaxation augmentent progressivement jusqu' la fin de la phase ictale, qui ne dure g n ralement pas plus de 1 min. La phase post-rectale est caract ris e par une insensibilit , une flaccidit musculaire et une salivation excessive qui peuvent provoquer une respiration stridente et une obstruction partielle des voies respiratoires. L'incontinence v sicale ou intestinale peut survenir ce stade. Les patien |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ts reprennent progressivement conscience en quelques minutes quelques heures, et au cours de cette transition, il y a g n ralement une p riode de confusion postictale. Les patients se plaignent ensuite de maux de t te, de fatigue et de douleurs musculaires qui peuvent durer de nombreuses heures. La dur e de l'alt ration de la conscience en phase postictale peut tre extr mement longue (c'est- -dire de nombreuses heures) chez les patients pr sentant des convulsions prolong es ou des maladies sous-jacentes du syst me nerveux central (SNC) telles que l'atrophie c r brale alcoolique. L'EEG pendant la phase tonique de la crise montre une augmentation progressive de l'activit rapide g n ralis e basse tension, suivie de d charges g n ralis es de grande amplitude, polyspike. Dans la phase clonique, l'activit de grande amplitude est g n ralement interrompue par des ondes lentes pour cr er un motif de pointes et d'ondes. L'EEG postictal montre un ralentissement diffus qui se r tablit progressivement au fur et mesure que le patient se r veille. Il existe un certain nombre de variantes de la crise tonico-clonique g n ralis e, y compris les crises tonico-cloniques pures et les crises cloniques pures. Les crises toniques br ves qui ne durent que quelques secondes sont particuli rement remarquables car elles sont g n ralement associ es des syndromes pileptiques sp cifiques ayant des ph notypes pileptiques mixtes, tels que le syndrome de Lennox-Gastaut (discut ci-dessous). Crises atoniques Les crises atoniques se caract risent par une perte soudaine du tonus musculaire postural d'une dur e de 1 2 s. La conscience est bri vement alt r e, 2544 mais il n'y a g n ralement pas de confusion postictale. Une crise tr s br ve peut ne provoquer qu'une chute rapide de la t te ou un mouvement de hochement de t te, tandis qu'une crise plus longue entra nera l'effondrement du patient. Cela peut tre extr mement dangereux, car il existe un risque important de traumatisme cr nien direct avec la chute. L'EEG montre des d charges de pointes et d'ondes br ves et g n ralis es suivies imm diatement par des ondes lentes diffuses qui sont en corr lation avec la perte de tonus musculaire. Semblables aux crises toniques pures, les crises atoniques sont g n ralement associ es des syndromes d' pilepsie connus. Crises myocloniques La myoclonie est une contraction musculaire soudaine et br ve qui peut toucher une partie du corps ou tout le corps. Une forme physiologique normale et courante de myoclonie est le mouvement saccad soudain observ pendant l'endormissement. La myoclonie pathologique est le plus souvent observ e en association avec des troubles m taboliques, des maladies d g n ratives du SNC ou des l sions c r brales anoxiques (chap. 330). Bien que la distinction entre les autres formes de myoclonie soit impr cise, les crises myocloniques sont consid r es comme de v ritables v nements pileptiques car elles sont caus es par un dysfonctionnement cortical (par rapport un dysfonctionnement sous-cortical ou rachidien). L'EEG peut montrer des d charges de pointes et d'ondes synchrones bilat ralement synchrones synchronis es avec les myoclonies, bien que celles-ci puissent tre obscurcies par un artefact de mouvement. Les crises myocloniques coexistent g n ralement avec d'autres formes de crises g n ralis es, mais sont la caract ristique pr dominante de l' pilepsie myoclonique juv nile (discut e ci-dessous). Tous les types de crises ne peuvent pas tre d sign s comme focaux ou g n ralis s, et ils doivent donc tre tiquet s comme inclassables jusqu' ce que des preuves suppl mentaires permettent une classification valide. Les spasmes pileptiques en sont un exemple. Ceux-ci se caract risent par une flexion ou une extension bri vement soutenue des muscles principalement proximaux, y compris les muscles du tronc. L'EEG chez ces patients pr sente g n ralement des hypsarythmies, qui consistent en des ondes lentes g antes et diffuses avec un fond chaotique de pointes irr guli res et multifocales et d'ondes vives. Au cours du spasme clinique, il y a une suppression marqu e du fond EEG (la r ponse lectrod cr mentielle ). L' lectromyogramme (EMG) r v le galement un motif rhombo de caract ristique qui peut aider distinguer les spasmes des crises toniques et myocloniques br ves. Les spasmes pileptiques surviennent principalement chez les nourrissons et r sultent probablement de diff rences dans la fonction neuronale et la connectivit dans le SNC immature par rapport au SNC mature. Les syndromes d' pilepsie sont des troubles dans lesquels l' pilepsie est une caract ristique pr dominante, et il existe suffisamment de preuves (par exemple, par des observations cliniques, EEG, radiologiques ou g n tiques) pour sugg rer un m canisme sous-jacent commun. Trois syndromes pileptiques importants sont num r s ci-dessous ; des exemples suppl mentaires avec une base g n tique connue sont pr sent s dans le tableau |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 445-2. L' pilepsie myoclonique juv nile (EMJ) est un trouble pileptique g n ralis de cause inconnue qui appara t au d but de l'adolescence et se caract rise g n ralement par des secousses myocloniques bilat rales qui peuvent tre uniques ou r p titives. Les crises myocloniques sont plus fr quentes le matin apr s le r veil et peuvent tre provoqu es par la privation de sommeil. La conscience est pr serv e moins que la myoclonie ne soit particuli rement s v re. De nombreux patients souffrent galement de crises tonico-cloniques g n ralis es et jusqu' un tiers d'entre eux ont des crises d'absence. Bien que la r mission compl te soit relativement rare, les crises r pondent g n ralement bien aux m dicaments anticonvulsivants appropri s. Il y a souvent des ant c dents familiaux d' pilepsie, et des tudes de liens g n tiques sugg rent une cause polyg nique. Le syndrome de Lennox-Gastaut survient chez les enfants et est d fini par la triade suivante : (1) plusieurs types de crises (comprenant g n ralement des crises d'absence g n ralis es tonico-cloniques, atoniques et atypiques) ; (2) un EEG montrant des d charges lentes (<3 Hz) et une vari t d'autres anomalies ; et (3) une alt ration de la fonction cognitive dans la plupart des cas, mais pas dans tous. Le syndrome de Lennox-Gastaut est associ une maladie ou un dysfonctionnement du SNC de diverses causes, notamment des mutations de novo, des anomalies du d veloppement, une hypoxie/isch mie p rinatale, un traumatisme, une infection et d'autres l sions acquises. La nature multifactorielle de ce syndrome sugg re qu'il s'agit d'une r ponse non sp cifique du cerveau la l sion neuronale diffuse. Malheureusement, de nombreux patients ont un mauvais pronostic en raison de la maladie sous-jacente du SNC et des cons quences physiques et psychosociales d'une pilepsie grave et mal contr l e. L' pilepsie du lobe temporal m sial (MTLE) est le syndrome le plus fr quent associ aux crises focales avec des caract ristiques dyscognitives et est un exemple de syndrome d' pilepsie avec des caract ristiques cliniques, lectroenc phalographiques et pathologiques distinctives (Tableau 445-3). L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) haute r solution peut d tecter la scl rose hippocampique caract ristique qui semble tre essentielle dans la physiopathologie du MTLE pour de nombreux patients (Fig. 445-1). La reconnaissance de ce syndrome est particuli rement importante car il a tendance tre r fractaire au traitement par anticonvulsivants mais r pond bien l'intervention chirurgicale. Des progr s dans la compr hension des m canismes de base de l' pilepsie ont t r alis s gr ce des tudes de mod les exp rimentaux de MTLE, discut s ci-dessous. Les convulsions sont le r sultat d'un changement de l' quilibre normal de l'excitation et de l'inhibition dans le SNC. Compte tenu des nombreuses propri t s qui contr lent l'excitabilit neuronale, il n'est pas surprenant qu'il existe de nombreuses fa ons diff rentes de perturber cet quilibre normal, et donc de nombreuses causes diff rentes de crises et d' pilepsie. Trois observations cliniques soulignent comment une vari t de facteurs d terminent pourquoi certaines conditions peuvent provoquer des convulsions ou de l' pilepsie chez un patient donn . 1. Le cerveau normal est capable d'avoir une crise dans les circonstances appropri es, et il existe des diff rences entre les individus dans la sensibilit ou le seuil de crises. Par exemple, les crises peuvent tre provoqu es par des fi vres lev es chez les enfants qui sont par ailleurs normaux et qui ne d veloppent jamais d'autres probl mes neurologiques, y compris l' pilepsie. Cependant, les crises f briles ne surviennent que chez une proportion relativement faible d'enfants. Cela implique qu'il existe divers facteurs endog nes sous-jacents qui influencent le seuil pour avoir une crise. Certains de ces facteurs sont g n tiques, car les ant c dents familiaux d' pilepsie ont une influence claire sur la probabilit que des crises surviennent chez des personnes par ailleurs normales. Le d veloppement normal joue galement un r le important, car le cerveau semble avoir des seuils de crise diff rents diff rents stades de maturation. 2. Il existe une vari t de conditions qui ont une probabilit extr mement lev e d'entra ner un trouble pileptique chronique. L'un des meilleurs exemples en est un traumatisme cr nien grave et p n trant, associ un risque d' pilepsie subs quente allant jusqu' 45 %. La forte propension des l sions c r brales traumatiques graves conduire l' pilepsie sugg re que la l sion entra ne un changement pathologique durable dans le SNC qui transforme un r seau neuronal suppos normal en un r seau anormalement hyperexcitable. Ce processus est connu sous le nom d' pileptogen se, et les changements sp cifiques qui entra nent un seuil de crise abaiss peuvent tre consid r s comme des facteurs pileptog nes. Les autres processu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s associ s l' pileptogen se comprennent les accidents vasculaires c r braux, les infections et les anomalies du d veloppement du SNC. De m me, les anomalies g n tiques associ es l' pilepsie impliquent probablement des processus qui d clenchent l'apparition d'ensembles sp cifiques de facteurs pileptog nes. 3. Les crises sont pisodiques. Les patients atteints d' pilepsie ont des crises par intermittence et, selon la cause sous-jacente, de nombreux patients sont compl tement normaux pendant des mois, voire des ann es, entre les crises. Cela implique qu'il existe d'importants facteurs provocateurs ou pr cipitants qui induisent des crises chez les patients pileptiques. De m me, les facteurs pr cipitants sont responsables de la cause de la crise unique chez une personne sans pilepsie. Les pr cipitants comprennent ceux dus des processus physiologiques intrins ques tels que le stress psychologique ou physique, la privation de sommeil ou les changements hormonaux associ s au cycle menstruel. Ils comprennent galement des facteurs exog nes tels que l'exposition des substances toxiques et certains m dicaments. G ne (locus) Fonction du g ne Syndrome clinique Commentaires CHRNA4 (20q13.2) Sous-unit du r cepteur nicotinique de l'ac tylcholine ; les mutations provoquent des alt rations du flux de Ca2+ travers le r cepteur ; cela peut r duire la quantit de lib ration de GABA dans les terminaisons pr synaptiques KCNQ2 (20q13.3) Sous-unit s des canaux potassiques voltage-d pendantes ; une mutation dans les r gions poreuses peut entra ner une r duction de 20 40 % des courants potassiques, ce qui entra nera une alt ration de la repolarisation SCN1A (2q24.3) -Sous-unit d'un canal sodique voltage-d pendant ; nombreuses mutations affectant les courants sodiques qui provoquent un gain ou une perte de fonction ; les effets de r seau semblent li s l'expression dans les cellules excitatrices ou inhibitrices LGI1 (10q24) Gliome inactiv par 1 g ne riche en leucine ; preuves ant rieures d'un r le dans la progression de la tumeur gliale ; des tudes r centes sugg rent une influence sur le d veloppement postnatal des circuits glutamatergiques dans l'hippocampe DEPDC5 (22q12.2) Disheveled, Egl-10 et le domaine de la pleckstrine contenant la prot ine 5 ; exerce un effet inhibiteur sur la cible mammif re des processus m di s par la rapamycine (mTOR), tels que la croissance et la prolif ration cellulaires CSTB (21q22.3) Cystatine B, un inhibiteur de la cyst ine prot ase non caspase ; la prot ine normale peut bloquer l'apoptose neuronale en inhibant les caspases directement ou indirectement (via les cathepsines), ou en contr lant la prot olyse EPM2A (6q24) Laforine, une prot ine tyrosine phosphatase (PTP) ; impliqu e dans le m tabolisme du glycog ne et pouvant avoir une activit antiapoptotique Doublecortine (Xq21-24) Doublecortine, exprim e principalement dans les lobes frontaux ; r gule directement la polym risation et le regroupement des micro-tubules pilepsie autosomique dominante du lobe frontal nocturne (ADNFLE) ; d but de l'enfance ; crises nocturnes br ves avec mouvements moteurs pro minents ; souvent diagnostiqu e tort comme trouble primaire du sommeil Crises n onatales familiales b nignes ; h r dit autosomique dominante ; d but de la 1 re semaine de vie chez les nourrissons qui sont par ailleurs normaux ; r mission g n ralement en quelques semaines quelques mois ; pilepsie long terme chez 10 15% pilepsie g n ralis e avec convulsions f briles plus (GEFS+) ; h r dit autosomique dominante ; pr sente des convulsions f briles la m diane de 1 an, pouvant persister >6 ans, puis des types de convulsions variables non associ es de la fi vre ; de nombreux autres syndromes, dont pr s de 80 % des patients atteints du syndrome de Dravet ( pilepsie myoclonique s v re de la petite enfance) et certains cas de syndrome de Lennox-Gastaut pilepsie partielle autosomique dominante avec caract ristiques auditives (ADPEAF) ; une forme d' pilepsie idiopathique du lobe temporal lat ral avec sympt mes auditifs ou aphasie comme manifestation de crise focale majeure ; ge d'apparition g n ralement entre 10 et 25 ans pilepsie focale familiale autosomique dominante foyers variables (FFEVF) ; les membres de la famille ont des crises provenant de diff rentes r gions corticales ; la neuroimagerie est g n ralement normale mais peut abriter des malformations subtiles ; des tudes r centes sugg rent galement une association avec l' pilepsie b nigne avec des pics centrotemporaux pilepsie myoclonique progressive (PME) (maladie d'Unverricht-Lundborg) ; h r dit autosomique r cessive ; ge d'apparition entre 6 et 15 ans, convulsions myocloniques, ataxie et d clin cognitif progressif ; le cerveau montre une d g n rescence neuronale pilepsie myoclonique progressive (maladie de Lafora) ; h r dit autosomique r cessive ; ge d'apparition 6 19 ans, d c s dans les 10 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ans ; d g n rescence c r brale associ e des corps d'inclusion intracellulaire polyglucosan dans de nombreux organes Lissenc phalie classique associ e un retard mental s v re et des convulsions chez les hommes ; h t rotopie sous-corticale avec des r sultats plus subtils chez les femmes (probablement en raison d'une inactivation al atoire de l'X) ; Rare dominante li e l'X ; d'abord identifi e dans une grande famille australienne ; d'autres familles pr sentant des mutations dans CHRNA2 ou CHRNB2, et certaines familles semblent pr senter des mutations d'autres locus Rare ; autres familles pr sentant des mutations de KCNQ3 ou une inversion du chromosome 5 ; s quence et homologie fonctionnelle avec KCNQ1, dont les mutations provoquent un syndrome du QT long et un syndrome cardio-auditif Incidence incertaine ; GEFS+ identifi dans d'autres familles avec des mutations dans d'autres sous-unit s du canal sodique (SCN2B et SCN2A) et sous-unit du r cepteur GABAA (GABRG2 et GABRA1) ; h t rog n it ph notypique significative au sein de la m me famille, y compris les membres avec des crises f briles uniquement Des mutations ont t trouv es dans jusqu' 50 % des familles contenant deux sujets ou plus atteints d' pilepsie idiopathique li e la localisation avec des sympt mes auditifs ictaux, ce qui sugg re qu'au moins un autre g ne peut tre la base de ce syndrome. L' tude des familles avec un nombre limit de membres affect s a r v l des mutations dans environ 12% des familles ; peut donc tre une cause relativement fr quente d' pilepsies focales l sions n gatives avec une base g n tique suspect e Globalement rare, mais relativement fr quent en Finlande et en M diterran e occidentale (>1 sur 20 000) ; r le pr cis de la cystatine B dans la maladie humaine inconnu, bien que les souris pr sentant des mutations nulles de la cystatine B pr sentent un syndrome similaire PME les plus courantes en Europe du Sud, au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et dans le sous-continent indien ; h t rog n it g n tique ; on ne sait pas si le ph notype de crise est d une d g n rescence ou des effets directs d'une expression anormale de laforine Relativement rare mais d'incidence incertaine ; d termination r cente accrue en raison de l'am lioration des techniques d'imagerie ; relation entre le d faut de migration et le ph notype pileptique inconnue aLes cinq premiers syndromes num r s dans le tableau (ADNFLE, BFNC, GEFS+, ADPEAF et FFEVF) sont des exemples d' pilepsies idiopathiques associ es des mutations g n tiques identifi es. Les trois derniers syndromes sont des exemples des nombreux troubles mend liens dans lesquels les crises font partie du ph notype. Abr viations : GABA, acide -aminobutyrique ; PME, pilepsie myoclonique progressive. Ces observations soulignent le concept selon lequel les nombreuses causes de convulsions et d' pilepsie r sultent d'une interaction dynamique entre les facteurs endog nes, les facteurs pileptog nes et les facteurs pr cipitants. Le r le potentiel de chacun doit tre soigneusement pris en compte lors de la d termination de la prise en charge appropri e d'un patient souffrant de convulsions. Par exemple, l'identification des facteurs pr disposants (par exemple, les ant c dents familiaux d' pilepsie) chez un patient pr sentant des crises f briles peut augmenter la n cessit d'un suivi plus troit et d'une valuation diagnostique plus agressive. La d couverte d'une l sion pileptog ne peut aider estimer la r currence des crises et la dur e du traitement. Enfin, l' limination ou la modification d'un facteur pr cipitant peut tre une m thode efficace et plus s re pour pr venir d'autres crises que l'utilisation prophylactique de m dicaments anticonvulsivants. En pratique, il est utile de consid rer les tiologies des crises en fonction de l' ge du patient, car l' ge est l'un des facteurs les plus importants d terminant la fois l'incidence et les causes probables des crises ou de l' pilepsie (Tableau 445-4). Au cours de la p riode n onatale et de la petite enfance, les causes potentielles comprennent l'enc phalopathie hypoxique-isch mique, les traumatismes, l'infection du SNC, les anomalies cong nitales du SNC et les troubles m taboliques. Les b b s n s de m res utilisant des drogues neurotoxiques telles que la coca ne, l'h ro ne ou l' thanol sont sensibles aux crises de sevrage dans les premiers jours suivant l'accouchement. L'hypoglyc mie et l'hypocalc mie, qui peuvent survenir en tant que complications secondaires d'une l sion p rinatale, sont galement des causes de convulsions t t apr s l'accouchement. Les convulsions dues des erreurs inn es du m tabolisme sont g n ralement pr sentes une fois que l'alimentation r guli re commence, g n ralement 2 3 jours apr s la naissance. La carence en pyridoxine (vitamine B6), une cause importante de convulsions n onatales, peut tre trait e efficacement par remplacement de la pyridoxine. Les formes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | idiopathiques ou h r ditaires de convulsions n onatales b nignes sont galement observ es pendant cette p riode. Les crises les plus courantes survenant la fin de la petite enfance et la petite enfance sont les crises f briles, qui sont des crises associ es des fi vres mais sans signe d'infection du SNC ou d'autres causes d finies. Pr valence globale Petit hippocampe avec signal accru sur les s quences pond r es en T2 Petit lobe temporal Corne temporale largie Perte tr s s lective de populations cellulaires sp cifiques dans l'hippocampe dans la plupart des cas Abr viations : EEG, lectroenc phalogramme ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; TEP, tomographie par mission de positons ; SPECT, tomodensitom trie mission monophotonique. est de 3 5 % et m me plus lev dans certaines parties du monde comme l'Asie. Les patients ont souvent des ant c dents familiaux de convulsions f briles ou d' pilepsie. Les crises f briles surviennent g n ralement entre 3 mois et 5 ans et ont une incidence maximale entre 18 et 24 mois. Le sc nario typique est un enfant qui a une crise g n ralis e tonico-clonique au cours d'une maladie f brile dans le cadre d'une infection infantile courante telle que l'otite moyenne, FIGURE 445-1 pilepsie du lobe temporal m sial. L' lectroenc phalogramme et la s miologie des crises correspondaient une focalisation du lobe temporal gauche. Cette image de r sonance magn tique par cho de spin rapide pond r e en T2 haute r solution coronale obtenue 3 tesla est au niveau des corps hippocampiques et montre une intensit de signal lev e anormale, un flou de l'architecture laminaire interne et une taille r duite de l'hippocampe gauche (fl che) par rapport la droite. Cette triade de r sultats d'imagerie est compatible avec la scl rose hippocampique. taBLe 445-4 Causes de seiZures SNC: syst me nerveux central infection ou gastro-ent rite. La crise est susceptible de se produire pendant la phase ascendante de la courbe de temp rature (c'est- -dire pendant le premier jour) plut t que bien au cours de la maladie. Une simple crise f brile est un v nement unique, isol , bref et d'apparence sym trique. Les crises f briles complexes se caract risent par une activit convulsive r p t e, une dur e >15 minutes, ou par des caract ristiques focales. Environ un tiers des patients pr sentant des convulsions f briles auront une r cidive, mais <10 % ont trois pisodes ou plus. Les r cidives sont beaucoup plus probables lorsque la crise f brile survient au cours de la premi re ann e de vie. Les crises f briles simples ne sont pas associ es une augmentation du risque de d velopper une pilepsie, tandis que les crises f briles complexes ont un risque de 2 5 % ; d'autres facteurs de risque comprennent la pr sence de d ficits neurologiques pr existants et des ant c dents familiaux de crises non f briles. L'enfance marque l' ge auquel de nombreux syndromes d' pilepsie bien d finis se pr sentent. Certains enfants qui sont par ailleurs normaux d veloppent des crises tonico-cloniques idiopathiques et g n ralis es sans autres caract ristiques qui correspondent des syndromes sp cifiques. L' pilepsie du lobe temporal se pr sente g n ralement dans l'enfance et peut tre li e la scl rose du lobe temporal m sial (dans le cadre du syndrome MTLE) ou d'autres anomalies focales telles que la dysg n se corticale. D'autres types de crises focales, y compris celles qui voluent en crises g n ralis es, peuvent tre la manifestation relativement tardive d'un trouble du d veloppement, une l sion acquise telle qu'un traumatisme cr nien, une infection du SNC (en particulier une enc phalite virale) ou tr s rarement une tumeur du SNC. La p riode de l'adolescence et du d but de l' ge adulte est une p riode de transition au cours de laquelle les syndromes d' pilepsie idiopathiques ou g n tiques, y compris l'EMJ et l' pilepsie d'absence juv nile, deviennent moins fr quents, tandis que les pilepsies secondaires aux l sions acquises du SNC commencent pr dominer. Les crises qui surviennent chez les patients de cette tranche d' ge peuvent tre associ es un traumatisme cr nien, des infections du SNC (y compris des infections parasitaires telles que la cysticercose), des tumeurs c r brales, des anomalies cong nitales du SNC, la consommation de drogues illicites ou au sevrage alcoolique. Les auto-anticorps dirig s contre les antig nes du SNC tels que les canaux potassiques ou les r cepteurs du glutamate sont une cause nouvellement reconnue d' pilepsie qui commence galement appara tre dans ce groupe d' ge (bien que des cas d'auto-immunit soient de plus en plus d crits dans la population p diatrique), y compris chez les patients sans cancer identifiable. Cette tiologie doit tre suspect e lorsqu'un individu auparavant normal pr sente un sch ma convulsif particuli rement agressif se d veloppant au fil des semaines des mois et caract ris par des crises de plus en p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lus fr quentes et prolong es associ es un d clin cognitif (chap. 122). Les traumatismes cr niens sont une cause fr quente d' pilepsie chez les adolescents et les adultes. Le traumatisme cr nien peut tre caus par une vari t de m canismes, et la probabilit de d velopper une pilepsie est fortement corr l e la gravit de la blessure. Un patient avec une plaie cr nienne p n trante, une fracture du cr ne d prim e, une h morragie intracr nienne, un coma post-traumatique prolong ou une amn sie a un risque de 30 50 % de d velopper une pilepsie, tandis qu'un patient avec une blessure la t te ferm e et une contusion c r brale a un risque de 5 25 %. Les crises r currentes se d veloppent g n ralement dans l'ann e qui suit le traumatisme cr nien, bien que des intervalles de plus de 10 ans soient bien connus. Dans les tudes contr l es, un traumatisme cr nien l ger, d fini comme une commotion c r brale avec amn sie ou une perte de conscience de <30 min, n'a t associ qu' une probabilit l g rement accrue d' pilepsie. N anmoins, la plupart des pileptologues connaissent des patients qui ont des crises focales dans les heures ou les jours suivant une blessure l g re la t te et qui d veloppent par la suite des crises chroniques du m me type ; de tels cas peuvent repr senter de rares exemples d' pilepsie chronique r sultant d'une blessure l g re la t te. Les causes des crises chez les personnes g es comprennent les maladies c r brovasculaires, les traumatismes (y compris l'h matome sous-dural), les tumeurs du SNC et les maladies d g n ratives. Les maladies c r brovasculaires peuvent repr senter ~50 % des nouveaux cas d' pilepsie chez les patients g s de plus de 65 ans. Les crises aigu s (c'est- -dire survenant au moment de l'AVC) sont plus souvent observ es avec un AVC embolique plut t qu'h morragique ou thrombotique. Les crises chroniques apparaissent g n ralement des mois ou des ann es apr s l' v nement initial et sont associ es toutes les formes d'AVC. Les troubles m taboliques tels que le d s quilibre lectrolytique, l'hyperglyc mie hypoor, l'insuffisance r nale et l'insuffisance h patique peuvent provoquer des convulsions tout ge. De m me, les troubles endocriniens, les troubles h matologiques, les vasculites et de nombreuses autres maladies syst miques peuvent provoquer des crises sur une large tranche d' ge. Une grande vari t de m dicaments et de substances faisant l'objet d'un abus sont galement connus pour pr cipiter les crises (tableau 445-5). L'activit de crise focale peut commencer dans une r gion tr s discr te du cortex, puis envahir lentement les r gions environnantes. La caract ristique d'une crise tablie est g n ralement un pic lectrographique d au d clenchement quasi simultan intense d'un grand nombre de neurones excitateurs locaux, entra nant une hypersynchronisation apparente des sursauts excitateurs dans une r gion corticale relativement grande. L'activit d' clatement dans les neurones individuels (le d calage de d polarisation paroxystique ) est caus e par une d polarisation relativement longue de la membrane neuronale en raison de l'afflux de calcium extracellulaire (Ca2+), ce qui conduit l'ouverture de canaux sodiques d pendants de la tension (Na+), l'afflux de Na+ et la g n ration de potentiels d'action r p titifs. Il est suivi d'un potentiel secondaire hyper-polarisant m di par les r cepteurs de l'acide -aminobutyrique (GABA) ou les canaux potassiques (K+), selon le type de cellule. Les rafales synchronis es provenant d'un nombre suffisant de neurones entra nent une d charge dite de pointe sur l'EEG. La propagation du front d'onde des crises est ralentie et finalement stopp e par une hyperpolarisation intacte et une inhibition surround cr e par l'activation anticip e des neurones inhibiteurs. Avec une activation suffisante, il y a un recrutement des neurones environnants via un certain nombre de m canismes synaptiques et non synaptiques, y compris : (1) une augmentation du K+ extracellulaire, qui mousse l'hyperpolarisation et d polarise les neurones voisins ; (2) l'accumulation de Ca2+ dans les terminaisons pr synaptiques, conduisant une lib ration accrue des neurotransmetteurs ; (3) la d polarisation induite Agents d'alkylation (par exemple, busulfan, chlorambucil) Antipalud ens (chloroquine, m floquine) Cyclosporine OKT3 (anticorps monoclonaux dirig s contre les lymphocytes T) Tacrolimus Interf rons Antid presseurs (par exemple, bupropion) Antipsychotiques (par exemple, clozapine) Lithium Drogues d'abus aDans les patients d pendants aux benzodiaz pines. l'activation du sous-type N-m thyl-d-aspartate (NMDA) du r cepteur des acides amin s excitateurs, ce qui provoque un afflux suppl mentaire de Ca2+ et une activation neuronale ; et (4) les interactions phaptiques li es aux changements de l'osmolarit tissulaire et du gonflement cellulaire. Le recrutement d'un nombre suffisant de neurones conduit l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a propagation de courants excitateurs dans des zones contigu s via des connexions corticales locales et vers des zones plus loign es via de longues voies commissurales telles que le corps calleux. De nombreux facteurs contr lent l'excitabilit neuronale, et il existe donc de nombreux m canismes potentiels pour modifier la propension d'un neurone avoir une activit d' clatement. Les m canismes intrins ques au neurone comprennent les changements dans la conductance des canaux ioniques, les caract ristiques de r ponse des r cepteurs membranaires, le tampon cytoplasmique, les syst mes de second messager et l'expression des prot ines telle que d termin e par la transcription g nique, la traduction et la modification post-traductionnelle. Les m canismes extrins ques au neurone comprennent les changements dans la quantit ou le type de neurotransmetteurs pr sents au niveau de la synapse, la modulation des r cepteurs par des ions extracellulaires et d'autres mol cules, et les propri t s temporelles et spatiales de l'entr e synaptique et non synaptique. Les cellules neuronales, telles que les astrocytes et les oligodendrocytes, jouent galement un r le important dans bon nombre de ces m canismes. Certaines causes reconnues de convulsions s'expliquent par ces m canismes. Par exemple, l'ingestion accidentelle d'acide domo que, qui est un analogue 2548 du glutamate (le principal neurotransmetteur excitateur dans le cerveau), provoque des crises profondes via l'activation directe des r cepteurs des acides amin s excitateurs dans tout le SNC. La p nicilline, qui peut abaisser le seuil pileptique chez l'homme et est un puissant convulsif dans les mod les exp rimentaux, r duit l'inhibition en antagonisant les effets du GABA au niveau de son r cepteur. Les m canismes de base d'autres facteurs d clencheurs de convulsions tels que la privation de sommeil, la fi vre, le sevrage alcoolique, l'hypoxie et l'infection ne sont pas aussi bien compris, mais impliquent probablement des perturbations analogues de l'excitabilit neuronale. De m me, les facteurs endog nes qui d terminent le seuil de crise d'un individu peuvent galement tre li s ces propri t s. La connaissance des m canismes responsables de l'initiation et de la propagation de la plupart des crises g n ralis es (y compris les types tonico-clonique, myoclonique et atonique) reste rudimentaire et refl te la compr hension limit e de la connectivit du cerveau au niveau des syst mes. On en sait beaucoup plus sur l'origine des d charges g n ralis es de pointes et d'ondes en absence de crises. Ceux-ci semblent tre li s aux rythmes oscillatoires normalement g n r s pendant le sommeil par les circuits reliant le thalamus et le cortex. Ce comportement oscillatoire implique une interaction entre les r cepteurs GABAB, les canaux Ca2+ de type T et les canaux K+ situ s dans le thalamus. Des tudes pharmacologiques indiquent que la modulation de ces r cepteurs et canaux peut induire des crises d'absence, et il existe de bonnes preuves que les formes g n tiques d' pilepsie en absence peuvent tre associ es des mutations des composants de ce syst me. L' pileptogen se fait r f rence la transformation d'un r seau neuronal normal en un r seau qui est chroniquement hyperexcitable. Il y a souvent un d lai de plusieurs mois plusieurs ann es entre une l sion initiale du SNC telle qu'un traumatisme, un accident vasculaire c r bral ou une infection et la premi re crise. La blessure semble initier un processus qui abaisse progressivement le seuil de crise dans la r gion touch e jusqu' ce qu'une crise spontan e se produise. Dans de nombreuses formes g n tiques et idiopathiques d' pilepsie, l' pileptogen se est probablement d termin e par des v nements r gul s par le d veloppement. Des tudes pathologiques de l'hippocampe chez des patients atteints d' pilepsie du lobe temporal ont conduit sugg rer que certaines formes d' pileptogen se sont li es des changements structurels des r seaux neuronaux. Par exemple, de nombreux patients atteints de MTLE pr sentent une perte tr s s lective de neurones qui peut contribuer l'inhibition des principaux neurones excitateurs dans le gyrus dent . Il existe galement des preuves que, en r ponse la perte de neurones, il y a r organisation ou germination des neurones survivants d'une mani re qui affecte l'excitabilit du r seau. Certains de ces changements peuvent tre observ s dans les mod les exp rimentaux de crises lectriques prolong es ou de l sions c r brales traumatiques. Ainsi, une blessure initiale telle qu'une blessure la t te peut entra ner une tr s r gion focale et confin e de changement structurel qui provoque une hyperexcitabilit locale. L'hyperexcitabilit locale entra ne d'autres changements structurels qui voluent au fil du temps jusqu' ce que la l sion focale produise des convulsions cliniquement videntes. Des mod les similaires ont fourni des preuves solides d'alt rations long terme des propri t s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | biochimiques intrins ques des cellules du r seau, telles que des modifications chroniques de la fonction du glutamate ou des r cepteurs GABA. Des travaux r cents ont sugg r que l'induction de cascades inflammatoires peut galement tre un facteur critique dans ces processus. Les progr s r cents les plus importants dans la recherche sur l' pilepsie ont t l'identification des mutations g n tiques associ es divers syndromes d' pilepsie (tableau 445-2). Bien que la plupart des mutations identifi es ce jour provoquent des formes rares d' pilepsie, leur d couverte a conduit des avanc es conceptuelles extr mement importantes. Par exemple, il semble que bon nombre des pilepsies idiopathiques h r ditaires (c.- -d. les formes relativement pures d' pilepsie dans lesquelles les crises sont l'anomalie ph notypique et la structure et la fonction c r brales sont par ailleurs normales) sont dues des mutations affectant la fonction des canaux ioniques. Ces syndromes font donc partie du groupe plus large des canalopathies provoquant des troubles paroxystiques tels que les arythmies cardiaques, l'ataxie pisodique, la faiblesse p riodique et la migraine h mipl gique familiale. En revanche, les mutations g n tiques observ es dans les pilepsies symptomatiques (c'est- -dire les troubles dans lesquels d'autres anomalies neurologiques telles que les troubles cognitifs coexistent avec des convulsions) s'av rent tre associ es des voies influen ant le d veloppement du SNC ou l'hom ostasie neuronale. Les mutations de novo peuvent expliquer une proportion importante de ces syndromes, en particulier ceux qui apparaissent dans la petite enfance. Un d fi actuel consiste identifier les multiples g nes de sensibilit qui sous-tendent les formes les plus courantes d' pilepsie idiopathique. Des tudes r centes sugg rent que les mutations des canaux ioniques et les variantes du nombre de copies peuvent contribuer la causalit chez un sous-ensemble de ces patients. Les m dicaments anti pileptiques semblent agir principalement en bloquant l'initiation ou la propagation des crises. Cela se produit par le biais d'une vari t de m canismes qui modifient l'activit des canaux ioniques ou des neurotransmetteurs, et dans la plupart des cas, les m dicaments ont des effets pl iotropes. Les m canismes comprennent l'inhibition des potentiels d'action d pendants du Na+ d'une mani re d pendante de la fr quence (par exemple, ph nyto ne, carbamaz pine, lamotrigine, topiramate, zonisamide, lacosamide, rufinamide), l'inhibition des canaux Ca2+ voltage-d pendants (ph nyto ne, gabapentine, pr gabaline), la facilitation de l'ouverture des canaux potassiques (ezogabine), l'att nuation de l'activit du glutamate (lamotrigine, topiramate, felbamate), la potentialisation de la fonction du r cepteur GABA (benzodiaz pines et barbiturates), l'augmentation de la disponibilit du GABA (acide valpro que, gabapentine, tiagabine) et la modulation de la lib ration des v sicules synaptiques (l v tirac tam). Les deux m dicaments les plus efficaces pour les crises d'absence, l' thosuximide et l'acide valpro que, agissent probablement en inhibant les canaux Ca2+ de type T dans les neurones thalamiques. Contrairement au nombre relativement important de m dicaments anti pileptiques qui peuvent att nuer l'activit pileptique, il n'existe actuellement aucun m dicament connu pour pr venir la formation d'un foyer pileptique la suite d'une l sion du SNC. Le d veloppement ventuel de ces m dicaments anti pileptog nes constituera un moyen important de pr venir l' mergence de l' pilepsie la suite de blessures telles qu'un traumatisme cr nien, un accident vasculaire c r bral et une infection du SNC. Approche du patient dyspn ique Lorsqu'un patient se pr sente peu de temps apr s une crise, les premi res priorit s sont l'attention port e aux signes vitaux, le soutien respiratoire et cardiovasculaire et le traitement des crises si elles reprennent (voir Traitement : Convulsions et pilepsie ). Les affections potentiellement mortelles telles qu'une infection du SNC, un d r glement m tabolique ou une toxicit m dicamenteuse doivent tre reconnues et g r es de mani re appropri e. Lorsque le patient n'est pas gravement malade, l' valuation se concentrera initialement sur l'existence d'ant c dents de crises pr coces (Fig. 445-2). S'il s'agit de la premi re crise, l'accent sera mis sur : (1) tablir si l' pisode rapport tait une crise plut t qu'un autre v nement paroxystique, (2) d terminer la cause de la crise en identifiant les facteurs de risque et les v nements pr cipitants, et (3) d cider si un traitement anticonvulsivant est n cessaire en plus du traitement de toute maladie sous-jacente. Chez le patient pr sentant des crises ant rieures ou des ant c dents connus d' pilepsie, l' valuation vise : (1) identifier la cause sous-jacente et les facteurs pr cipitants, et (2) d terminer l'ad quation du traitement actuel du patient. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Le premier objectif est de d terminer si l' v nement tait vraiment une crise. Une histoire approfondie est essentielle, car dans de nombreux cas, le diagnostic d'une crise est bas uniquement sur des motifs cliniques - l'examen et les tudes de laboratoire sont souvent normaux. Les questions doivent porter sur les sympt mes avant, pendant et apr s l' pisode afin de diff rencier une crise des autres v nements paroxystiques (voir Diagnostic diff rentiel des crises ci-dessous). Les crises se produisent fr quemment en dehors de l'h pital et le patient peut ne pas tre au courant des phases ictale et postictale imm diate ; ainsi, les t moins de l' v nement doivent tre interrog s avec soin. Les ant c dents doivent galement se concentrer sur les facteurs de risque et les v nements pr disposants. Les indices d'une pr disposition aux crises comprennent des ant c dents de crises f briles, des auras ant rieures ou de br ves crises non reconnues comme telles et des ant c dents familiaux de crises. Les facteurs pileptog nes tels qu'un traumatisme cr nien ant rieur, un accident vasculaire c r bral, une tumeur ou une infection du SNC doivent tre identifi s. Patient adulte normal avec une crise d' pilepsie Ant c dents d' pilepsie ; actuellement trait avec des anti pileptiques valuer : ad quation du traitement anti pileptique Effets secondaires Taux s riques Aucun ant c dent d' pilepsie tudes de laboratoire CBC lectrolytes, calcium, magn sium Glucose s rique Tests de la fonction h patique et r nale Analyse d'urine D pistage toxicologique D pistage m tabolique n gatif D pistage m tabolique positif ou sympt mes/signes sugg rant un trouble m tabolique ou infectieux Anormal ou changement dans l'examen neurologique Traiter les anomalies m taboliques identifiables valuer la cause du changement neurologique Ponction lombaire Cultures tudes endocriniennes TDM IRM si les caract ristiques focales sont pr sentes IRM et EEG Niveaux anti pileptiques subth rapeutiques Augmentation ou reprise appropri e de la dose Augmenter le traitement anti pileptique la dose maximale tol r e ; envisager d'autres m dicaments anti pileptiques Niveaux anti pileptiques th rapeutiques Caract ristiques focales des crises Anomalies focales l'examen clinique ou de laboratoire Autres preuves de dysfonctionnement neurologique Traiter l'anomalie m tabolique sous-jacente Saisies idiopathiques Traiter le trouble sous-jacent Oui Non Consid rer : L sion de masse ; accident vasculaire c r bral ; infection du SNC ; traumatisme ; maladie d g n rative Consid rer : Traitement anti pileptique Suite du bilan Autres causes de dysfonctionnement c r bral pisodique Syncope Attaque isch mique transitoire Migraine Psychose aigu Histoire Examen physique Exclure Consid rer : Traitement anti pileptique Tenir compte : Traitement anti pileptique Tenir compte des lectrolytes CBC, du calcium, du magn sium Glucose s rique Tests de la fonction h patique et r nale Analyse d'urine Toxicologie FIGURE 445-2 valuation du patient adulte pr sentant une crise convulsive. CBC, num ration formule sanguine compl te ; SNC, syst me nerveux central ; CT, tomodensitom trie ; EEG, lectroenc phalogramme ; IRM, imagerie par r sonance magn tique. Chez les enfants, une valuation minutieuse des tapes du d veloppement peut L'examen physique g n ral comprend une recherche des signes de fournir des preuves de la maladie sous-jacente du SNC. Infection facteurs pr cipitants ou maladie syst mique. Un examen minutieux de la peau peut r v ler des signes de troubles neurocutan s tels que des troubles de la scl rose tub reuse, une infection aigu , des m dicaments qui abaissent le seuil pileptique ou la neurofibromatose, ou une maladie chronique du foie ou du rein. Une constatation de (Tableau 445-5), ou de consommation d'alcool ou de drogues illicites doit galement tre identifi e. L'organom galie peut indiquer une maladie de stockage m tabolique, et l'asym trie des membres 2550 peut fournir un indice de l sion c r brale au d but du d veloppement. Des signes de traumatisme cr nien et de consommation d'alcool ou de drogues illicites doivent tre recherch s. L'auscultation du c ur et des art res carotides peut identifier une anomalie qui pr dispose aux maladies c r brovasculaires. Tous les patients n cessitent un examen neurologique complet, avec un accent particulier sur l'apparition de signes de maladie h misph rique c r brale (chapitre 437). Une valuation minutieuse de l' tat mental (y compris la m moire, la fonction langagi re et la pens e abstraite) peut sugg rer des l sions dans les lobes ant rieur frontal, pari tal ou temporal. Le test des champs visuels aidera d pister les l sions dans les voies optiques et les lobes occipitaux. Les tests de d pistage de la fonction motrice tels que la d rive du pronateur, les r flexes tendineux profonds, la d marche et la coordination peuvent sugg rer des l sions dans le cortex moteur (frontal), et les tests sensoriels corticaux ( |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par exemple, la double stimulation simultan e) peuvent d tecter des l sions dans le cortex pari tal. Les tudes sanguines de routine sont indiqu es pour identifier les causes m taboliques les plus courantes des convulsions telles que les anomalies des lectrolytes, du glucose, du calcium ou du magn sium, et les maladies h patiques ou r nales. Un d pistage des toxines dans le sang et l'urine doit galement tre effectu chez tous les patients appartenant aux groupes risque appropri s, en particulier lorsqu'aucun facteur de pr cipitation clair n'a t identifi . Une ponction lombaire est indiqu e en cas de suspicion de m ningite ou d'enc phalite, et elle est obligatoire chez tous les patients infect s par le VIH, m me en l'absence de sympt mes ou de signes sugg rant une infection. Le d pistage des auto-anticorps dans le s rum et le liquide c phalorachidien (LCR) doit tre envisag chez les patients pr sentant une forme d' pilepsie apparemment agressive associ e d'autres anomalies telles que des troubles cognitifs. Tous les patients pr sentant un ventuel trouble pileptique doivent tre valu s avec un EEG d s que possible. Les d tails sur l'EEG sont couverts au chapitre 442e. Dans l' valuation d'un patient suspect d' pilepsie, la pr sence d'une activit convulsive lectrographique pendant l' v nement cliniquement vident (c'est- -dire une activit rythmique anormale, r p titive, ayant un d but et une fin discrets) tablit clairement le diagnostic. L'absence d'activit pileptique lectrographique n'exclut toutefois pas un trouble pileptique, car les crises focales peuvent provenir d'une r gion du cortex qui ne peut pas tre d tect e par les lectrodes standard du cuir chevelu. L'EEG est toujours anormal lors des crises tonico-cloniques g n ralis es. Parce que les crises sont g n ralement peu fr quentes et impr visibles, il est souvent impossible d'obtenir l'EEG lors d'un v nement clinique. La surveillance continue pendant des p riodes prolong es dans des unit s de t l m trie vid o-EEG pour les patients hospitalis s ou l'utilisation d'un quipement portable pour enregistrer l'EEG en continu pendant 24 h chez les patients ambulatoires a facilit la capture des accompagnements lectrophysiologiques des v nements cliniques. En particulier, la t l m trie vid o-EEG est maintenant une approche de routine pour le diagnostic pr cis de l' pilepsie chez les patients pr sentant des v nements mal caract ris s ou des crises difficiles contr ler. L'EEG peut galement tre utile dans la p riode interictale en montrant certaines anomalies qui sont tr s favorables au diagnostic de l' pilepsie. Une telle activit pileptique consiste en des rafales de d charges anormales contenant des pointes ou des ondes vives. La pr sence d'une activit pileptique n'est pas sp cifique l' pilepsie, mais sa pr valence est beaucoup plus lev e chez les patients pileptiques que chez les individus normaux. Cependant, m me chez une personne connue pour souffrir d' pilepsie, l'EEG interictal de routine initial peut tre normal jusqu' 60 % du temps. Ainsi, l'EEG ne peut pas tablir le diagnostic de l' pilepsie dans de nombreux cas. L'EEG est galement utilis pour classer les troubles pileptiques et aider la s lection des m dicaments anticonvulsivants. Par exemple, l'activit pisodique g n ralis e des ondes de pointe est g n ralement observ e chez les patients pr sentant une pilepsie d'absence typique et peut tre observ e avec d'autres syndromes d' pilepsie g n ralis e. Les d charges pileptiques interictales focales soutiendraient le diagnostic d'un trouble pileptique focal tel que l' pilepsie du lobe temporal ou les crises du lobe frontal, selon l'emplacement des d charges. L'EEG de routine enregistr sur le cuir chevelu peut galement tre utilis pour valuer le pronostic des troubles pileptiques ; en g n ral, un EEG normal implique un meilleur pronostic, alors qu'un fond anormal ou une activit pileptiforme profuse sugg re un mauvais r sultat. Malheureusement, l'EEG ne s'est pas av r utile pour pr dire quels patients pr sentant des conditions pr disposantes telles qu'une blessure la t te ou une tumeur c r brale d velopperont une pilepsie, car dans de telles circonstances, l'activit pileptique est couramment rencontr e, que des crises se produisent ou non. La magn toenc phalographie (MEG) offre une autre fa on de regarder de mani re non invasive l'activit corticale. Au lieu de mesurer l'activit lectrique du cerveau, il mesure les petits champs magn tiques g n r s par cette activit . La source de l'activit pileptiforme observ e sur MEG peut tre analys e et sa source dans le cerveau peut tre estim e l'aide de diverses techniques math matiques. Ces estimations de source peuvent ensuite tre trac es sur une image anatomique du cerveau telle qu'une IRM (discut e ci-dessous), pour g n rer une image de source magn tique (IMS). La MSI peut tre utile pour localiser les foyers de crise |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | potentiels. Presque tous les patients avec de nouvelles crises convulsives devraient avoir une tude d'imagerie c r brale pour d terminer s'il existe une anomalie structurelle sous-jacente responsable. La seule exception potentielle cette r gle concerne les enfants qui ont des ant c dents et un examen sans ambigu t sugg rant un trouble convulsif b nin et g n ralis tel que l' pilepsie d'absence. L'IRM s'est r v l e sup rieure la tomodensitom trie (TDM) pour la d tection des l sions c r brales associ es l' pilepsie. Dans certains cas, l'IRM identifiera des l sions telles que des tumeurs, des malformations vasculaires ou d'autres pathologies n cessitant un traitement urgent. La disponibilit de nouvelles m thodes d'IRM telles que les scanners 3-tesla, l'imagerie parall le avec des bobines de t te multicanaux, l'imagerie structurelle tridimensionnelle une r solution submillim trique et l'utilisation g n ralis e de s quences d'impulsions telles que la r cup ration par inversion att nu e par fluide (FLAIR) ont augment la sensibilit pour la d tection des anomalies de l'architecture corticale, y compris l'atrophie de l'hippocampe associ e la scl rose temporale m siale, ainsi que les anomalies de la migration neuronale corticale. Dans de tels cas, les r sultats peuvent ne pas conduire un traitement imm diat, mais ils fournissent une explication aux crises du patient et soulignent la n cessit d'un traitement m dicamenteux anti pileptique chronique ou d'une ventuelle r section chirurgicale. Chez le patient avec une infection suspect e du SNC ou une l sion de masse, une tomodensitom trie doit tre r alis e de mani re mergente lorsque l'IRM n'est pas imm diatement disponible. Sinon, il est g n ralement appropri d'obtenir une tude IRM dans les quelques jours suivant l' valuation initiale. Des proc dures d'imagerie fonctionnelle telles que la tomographie par mission de positons (TEP) et la tomodensitom trie mission monophotonique (TEP) sont galement utilis es pour valuer certains patients pr sentant des convulsions m dicalement r fractaires (discut es ci-dessous). Les troubles pouvant imiter les crises sont r pertori s dans le tableau 445-6. Dans la plupart des cas, les crises peuvent tre distingu es des autres affections par une attention m ticuleuse port e aux ant c dents et aux tudes de laboratoire pertinentes. l'occasion, des tudes suppl mentaires telles que la surveillance vid o-EEG, les tudes du sommeil, l'analyse des tables inclinables ou l' lectrophysiologie cardiaque peuvent tre n cessaires pour obtenir un diagnostic correct. Deux des syndromes non-pileptiques les plus courants dans le diagnostic diff rentiel sont d taill s ci-dessous. (Voir aussi Chap. 27) Le dilemme diagnostique le plus fr quemment rencontr est la distinction entre une crise g n ralis e et une syncope. Les observations du patient et des passants qui peuvent aider diff rencier les deux sont r pertori es dans le tableau 445-7. Les caract ristiques d'une crise comprennent la pr sence d'une aura, une cyanose, une perte de conscience, des manifestations motrices durables >15 s, d sorientation postictale, douleurs musculaires et somnolence. En revanche, un pisode syncopal est plus probable si l' v nement a t provoqu par une douleur ou une anxi t aigu ou s'est produit imm diatement apr s la position couch e ou assise. Les patients atteints de syncope d crivent souvent une transition st r otyp e de la conscience l'inconscience qui comprend la fatigue, la transpiration, les naus es et la formation de tunnels dans la vision, et ils subissent une perte de conscience relativement br ve. Les c phal es ou l'incontinence sugg rent g n ralement une crise, mais peuvent galement survenir l'occasion avec une syncope. Une br ve p riode (c.- -d. 1 10 s) d'activit motrice convulsive est fr quemment observ e imm diatement au d but d'un pisode syncopal, surtout si le patient reste en position verticale DiffereNtiaL DiaGNose des seiZures Syncope vasovagale Art re basilaire TIA Arythmie cardiaque Troubles du sommeil Maladie cardiaque valvulaire Narcolepsie/cataplexie Insuffisance cardiaque Myoclonus du sommeil b nin Hypotension orthostatique Troubles du mouvement Troubles psychologiques Tics Crise psychog ne Myoclonus non-pileptique Hyperventilation Chor oath tose paroxystique Attaque de panique Consid rations particuli res chez les enfants Troubles m taboliques Sortes respiratoires Blackouts alcooliques Migraine avec r cidive abdominale (par exemple, hallucinog nes) Somnambulisme apr s vanouissement (par exemple, dans un fauteuil de dentiste) et a donc une diminution soutenue de la perfusion c r brale. Rarement, un pisode syncopal peut induire une crise tonico-clonique compl te. Dans de tels cas, l' valuation doit se concentrer la fois sur la cause de l' v nement syncopal ainsi que sur la possibilit que le patient ait une propension des crises r currentes. Les crises psychog nes sont d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es comportements non-pileptiques qui ressemblent des crises. Ils font souvent partie d'une r action de conversion pr cipit e par une d tresse psychologique sous-jacente. Certains comportements tels que la rotation lat rale de la t te, les mouvements de secousses asym triques et de grande amplitude des membres, les contractions des quatre extr mit s sans perte de conscience et les pouss es pelviennes sont plus souvent associ s des crises psychog nes qu' pileptiques. Crises psychog nes de quelques minutes quelques heures. Cependant, la distinction est parfois difficile uniquement pour des raisons cliniques, et il existe de nombreux exemples d'erreurs de diagnostic commises par des pileptologues exp riment s. Cela est particuli rement vrai pour les crises psychog nes qui ressemblent des crises focales avec des caract ristiques dyscognitives, car les manifestations comportementales des crises focales (en particulier d'origine du lobe frontal) peuvent tre extr mement inhabituelles et, dans les deux cas, l'EEG de surface de routine peut tre normal. La surveillance vid o-EEG est tr s utile lorsque les fonctionnalit s historiques ne sont pas diagnostiques. Les crises tonico-cloniques g n ralis es produisent toujours des anomalies EEG marqu es pendant et apr s la crise. Pour les crises focales suspect es d'origine du lobe temporal, l'utilisation d' lectrodes suppl mentaires au-del des emplacements standard du cuir chevelu (par exemple, des lectrodes sph no dales) peut tre n cessaire pour localiser un foyer de crise. La mesure des taux s riques de prolactine peut galement aider faire la distinction entre les crises organiques et psychog nes, car la plupart des crises g n ralis es et certaines crises focales s'accompagnent d'une augmentation de la prolactine s rique (pendant la p riode postictale imm diate de 30 minutes), alors que les crises psychog nes ne le sont pas. Le diagnostic de crises psychog nes n'exclut pas un diagnostic concomitant d' pilepsie, car les deux coexistent souvent. Le traitement d'un patient atteint d'un trouble pileptique est presque toujours multimodal et comprend le traitement des affections sous-jacentes qui provoquent ou contribuent aux crises, la pr vention des facteurs pr cipitants, la suppression des crises r currentes par un traitement prophylactique avec des m dicaments anti pileptiques ou une chirurgie, et la r solution de divers probl mes psychologiques et sociaux. Les plans de traitement doivent tre individualis s, compte tenu des nombreux types et causes de crises ainsi que des diff rences d'efficacit et de toxicit des m dicaments anti pileptiques pour chaque patient. Dans presque tous les cas, un neurologue exp riment dans le traitement de l' pilepsie devrait concevoir et superviser la mise en uvre de la strat gie de traitement. En outre, les patients atteints d' pilepsie r fractaire ou ceux qui n cessitent une polypharmacie avec des m dicaments anti pileptiques doivent rester sous la surveillance r guli re d'un neurologue. Si la seule cause d'une crise est une perturbation m tabolique telle qu'une anomalie des lectrolytes s riques ou du glucose, le traitement vise inverser le probl me m tabolique et pr venir sa r currence. Le traitement avec des m dicaments anti pileptiques est g n ralement inutile moins que le trouble m tabolique ne puisse tre corrig rapidement et que le patient ne risque d'avoir d'autres crises. Si la cause apparente d'une crise tait un m dicament (par exemple, la th ophylline) ou l'usage de drogues illicites (par exemple, la coca ne), le traitement appropri consiste viter le m dicament ; il n'est g n ralement pas n cessaire de prendre des m dicaments anti pileptiques moins que des crises ult rieures ne surviennent en l'absence de ces pr cipitants. Les convulsions caus es par une l sion structurelle du SNC telle qu'une tumeur c r brale, une malformation vasculaire ou un abc s c r bral peuvent ne pas se reproduire apr s un traitement appropri de la l sion sous-jacente. Cependant, malgr l' limination de la l sion structurelle, il existe un risque que le foyer pileptique reste dans les tissus environnants ou se d veloppe de novo la suite d'une gliose et d'autres processus induits par la chirurgie, la radioth rapie ou d'autres th rapies. La plupart des patients sont donc maintenus sous traitement anti pileptique pendant au moins 1 an, et une tentative de retrait des m dicaments n'est faite que si le patient a t compl tement exempt de crises. Si les crises sont r fractaires aux m dicaments, le patient peut b n ficier d'une ablation chirurgicale de la r gion pileptique du cerveau (voir ci-dessous). Malheureusement, on sait peu de choses sur les facteurs sp cifiques qui d terminent pr cis ment quand une crise se produira chez un patient pileptique. Certains patients peuvent identifier des situations particuli res qui semblent abaisser leur seuil pileptique ; ces situations doivent tre vit es. Par exem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ple, un patient qui a des convulsions dans le cadre d'une privation de sommeil doit videmment tre conseill de maintenir un horaire de sommeil normal. De nombreux patients notent une association entre la consommation d'alcool 2552 et les convulsions, et ils devraient tre encourag s modifier leurs habitudes de consommation en cons quence. Il existe galement des cas relativement rares de patients pr sentant des crises induites par des stimuli tr s sp cifiques tels qu'un moniteur de jeu vid o, de la musique ou la voix d'un individu ( pilepsie r flexe ). Parce qu'il existe souvent une association entre le stress et les convulsions, des techniques de r duction du stress telles que l'exercice physique, la m ditation ou le conseil peuvent tre utiles. Le traitement m dicamenteux anti pileptique est le pilier du traitement de la plupart des patients pileptiques. L'objectif global est de pr venir compl tement les crises sans provoquer d'effets secondaires ind sirables, de pr f rence avec un seul m dicament et un sch ma posologique facile suivre pour le patient. La classification des crises est un l ment important dans la conception du plan de traitement, car certains m dicaments anti pileptiques ont des activit s diff rentes contre divers types de crises. Cependant, il existe un chevauchement consid rable entre de nombreux m dicaments anti pileptiques, de sorte que le choix du traitement est souvent davantage d termin par les besoins sp cifiques du patient, en particulier son valuation des effets secondaires. Quand instaurer un traitement m dicamenteux anti pileptique Le traitement m dicamenteux anti pileptique doit tre instaur chez tout patient pr sentant des crises r currentes d' tiologie inconnue ou une cause connue qui ne peut tre invers e. L'opportunit d'initier un traitement chez un patient pr sentant une seule crise est controvers e. Les patients pr sentant une crise unique due une l sion identifi e telle qu'une tumeur du SNC, une infection ou un traumatisme, dans laquelle il existe des preuves solides que la l sion est pileptog ne, doivent tre trait s. Le risque de r cidive convulsive chez un patient pr sentant une crise apparemment non provoqu e ou idiopathique est incertain, avec des estimations allant de 31 71 % dans les 12 premiers mois suivant la crise initiale. Cette incertitude provient des diff rences dans les types et tiologies de crises sous-jacentes dans diverses tudes pid miologiques publi es. Les facteurs de risque g n ralement accept s associ s aux crises r currentes sont les suivants : (1) un examen neurologique anormal, (2) des crises se pr sentant comme un tat d' pilepsie, (3) une paralysie postictale de Todd, (4) de forts ant c dents familiaux de crises ou (5) un EEG anormal. La plupart des patients pr sentant un ou plusieurs de ces facteurs de risque doivent tre trait s. Des questions telles que l'emploi ou la conduite automobile peuvent galement influencer la d cision de commencer ou non prendre des m dicaments. Par exemple, un patient souffrant d'une crise idiopathique unique dont le travail d pend de la conduite peut pr f rer prendre des m dicaments anti pileptiques plut t que de risquer une r cidive de crise et la perte potentielle des privil ges de conduite. S lection des m dicaments anti pileptiques Les m dicaments anti pileptiques disponibles aux tats-Unis sont pr sent s dans le tableau 445-8, et les principales caract ristiques pharmacologiques des m dicaments couramment utilis s sont r pertori es dans le tableau 445-9. Dans le monde entier, les m dicaments plus anciens tels que la ph nyto ne, l'acide valpro que, la carbamaz pine, le ph nobarbital et l' thosuximide sont g n ralement utilis s en premi re intention pour la plupart des troubles pileptiques car, dans l'ensemble, ils sont aussi efficaces que les m dicaments r cemment commercialis s et nettement moins chers dans l'ensemble. La plupart des nouveaux m dicaments qui sont devenus disponibles au cours de la derni re d cennie sont utilis s comme traitement d'appoint ou alternatif, bien que beaucoup soient maintenant utilis s en monoth rapie de premi re intention. En plus de l'efficacit , les facteurs influen ant le choix d'un m dicament initial comprennent la commodit du dosage (par exemple, une fois par jour par rapport trois ou quatre fois par jour) et les effets secondaires potentiels. cet gard, un certain nombre de m dicaments plus r cents pr sentent l'avantage de r duire les interactions m dicamenteuses et de faciliter le dosage. Presque tous les m dicaments anti pileptiques couramment utilis s peuvent provoquer des effets secondaires similaires li s la dose, tels que la s dation, l'ataxie et la diplopie. L'utilisation long terme de certains agents chez les adultes, en particulier les personnes g es, peut entra ner l'ost oporose. Un suivi troit est n cessaire pour s'assurer que ces effets secondaires sont rapidement reconnus et invers s. La plupart des m dicamen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ts plus anciens et certains des plus r cents peuvent galement provoquer une toxicit idiosyncratique telle qu'une ruption cutan e, une suppression de la moelle osseuse ou une h patotoxicit . Bien que rares, ces effets secondaires doivent tre pris en compte lors du choix du m dicament, et les patients doivent tre inform s des sympt mes ou des signes qui devraient signaler la n cessit d'alerter leur fournisseur de soins de sant . Pour certains m dicaments, des tests de laboratoire (par exemple, num ration formule sanguine compl te et tests de la fonction h patique) sont recommand s avant l'instauration du traitement (pour tablir les valeurs de r f rence) et pendant le dosage initial et la titration de l'agent. Il est important de noter que des tudes ont montr que les personnes asiatiques porteuses de l'all le de l'antig ne leucocytaire humain, HLA-B*1502, courent un risque particuli rement lev de d velopper des r actions cutan es graves dues la carbamaz pine et la ph nyto ne. Par cons quent, l'origine raciale et le g notype sont des facteurs suppl mentaires prendre en compte dans la s lection des m dicaments. La carbamaz pine (ou un m dicament apparent , l'oxcarbaz pine), la lamotrigine, la ph nyto ne et le l v tirac tam sont actuellement les m dicaments de choix approuv s pour le traitement initial des crises focales, y compris celles qui voluent en crises g n ralis es. Dans l'ensemble, ils ont une efficacit tr s similaire, mais les diff rences de pharmacocin tique et de toxicit sont les principaux d terminants de l'utilisation chez un patient donn . Par exemple, un avantage de la carbamaz pine (qui est galement disponible sous une forme lib ration prolong e) est que son m tabolisme suit la pharmacocin tique de premier ordre, ce qui permet une relation lin aire entre la dose de m dicament, les taux s riques et la toxicit . La carbamaz pine peut provoquer une leucop nie, une an mie aplasique ou une h patotoxicit et serait donc contre-indiqu e chez les patients pr dispos s ces probl mes. L'oxcarbaz pine a l'avantage d' tre m tabolis e d'une mani re qui vite un m tabolite interm diaire associ certains des effets secondaires de la carbamaz pine. L'oxcarbaz pine a galement moins d'interactions m dicamenteuses que la carbamaz pine. La lamotrigine a tendance tre bien tol r e en termes d'effets secondaires. Cependant, les patients doivent tre particuli rement vigilants quant la possibilit d'une ruption cutan e lors de l'initiation du traitement. Cela peut tre extr mement grave et entra ner le syndrome de Stevens-Johnson s'il n'est pas reconnu et si le m dicament n'est pas arr t imm diatement. Ce risque peut tre r duit par l'utilisation de faibles doses initiales et une titration lente. La lamotrigine doit tre d marr e des doses initiales plus faibles lorsqu'elle est utilis e en association avec l'acide valpro que, car l'acide valpro que inhibe le m tabolisme de la lamotrigine et entra ne une demi-vie sensiblement prolong e. La ph nyto ne a une demi-vie relativement longue et offre l'avantage d' tre administr e une ou deux fois par jour par rapport deux ou trois fois par jour pour de nombreux autres m dicaments. Cependant, la ph nyto ne pr sente des propri t s de cin tique non lin aire, de sorte que de petites augmentations des doses de ph nyto ne au-dessus d'une dose d'entretien standard peuvent pr cipiter des effets secondaires marqu s. C'est l'une des principales causes de toxicit aigu de la ph nyto ne. L'utilisation long terme de la ph nyto ne est associ e des effets cosm tiques f cheux (par exemple, hirsutisme, paississement des traits du visage, hypertrophie gingivale) et des effets sur le m tabolisme osseux. En raison de ces effets secondaires, la ph nyto ne est souvent vit e chez les jeunes patients susceptibles d'avoir besoin du m dicament pendant de nombreuses ann es. Le l v tirac tam contient uniquement des exemples ; veuillez vous r f rer d'autres sources pour obtenir des listes compl tes de toutes les interactions m dicamenteuses potentielles. bPh nyto ne, carbamaz pine, ph nobarbital. cProduit lib ration prolong e disponible. 2556 l'avantage de ne pas avoir d'interactions m dicamenteuses connues, ce qui le rend particuli rement utile chez les personnes g es et les patients prenant d'autres m dicaments. Cependant, un nombre important de patients prenant du l v tirac tam se plaignent d'irritabilit , d'anxi t et d'autres sympt mes psychiatriques. Le topiramate peut tre utilis pour les crises focales et g n ralis es. Comme certains autres m dicaments anti pileptiques, le topiramate peut provoquer un ralentissement psychomoteur important et d'autres probl mes cognitifs. De plus, il ne doit pas tre utilis chez les patients risque de d velopper un glaucome ou des calculs r naux. L'acide valpro que est une alternative efficace pour certains patients pr sentant des crises focales, en particulier lorsque les crises se g n ralisent. Les ef |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fets secondaires gastro-intestinaux sont moindres lors de l'utilisation de la formulation lib ration retard e (Depakote). Des tests de laboratoire sont n cessaires pour surveiller la toxicit , car l'acide valpro que peut rarement provoquer une suppression r versible de la moelle osseuse et une h patotoxicit . Ce m dicament doit g n ralement tre vit chez les patients pr sentant une maladie pr existante de la moelle osseuse ou du foie. L'insuffisance h patique irr versible et fatale apparaissant comme un effet secondaire idiosyncratique plut t que li la dose est une complication relativement rare ; son risque est le plus lev chez les enfants de moins de 2 ans, en particulier ceux qui prennent d'autres m dicaments anti pileptiques ou qui pr sentent des erreurs inn es de m tabolisme. Le zonisamide, la tiagabine, la gabapentine, le lacosamide et l'ezogabine sont des m dicaments suppl mentaires actuellement utilis s pour le traitement des crises focales avec ou sans volution vers des crises g n ralis es. Le ph nobarbital et d'autres compos s barbituriques taient couramment utilis s dans le pass comme traitement de premi re intention pour de nombreuses formes d' pilepsie. Cependant, les barbituriques provoquent fr quemment une s dation chez les adultes, une hyperactivit chez les enfants et d'autres changements cognitifs plus subtils ; leur utilisation doit donc tre limit e aux situations dans lesquelles il n'existe pas d'autres alternatives de traitement appropri es. S lection de m dicaments anti pileptiques pour les crises generAlizeD La lamotrigine et l'acide valpro que sont actuellement consid r s comme le meilleur choix initial pour le traitement des crises tonico-cloniques g n ralis es primaires. Le topiramate, le zonisamide, la ph nyto ne, la carbamaz pine et l'oxcarbaz pine sont des alternatives appropri es. L'acide valpro que est galement particuli rement efficace en cas d'absence, de crises myocloniques et atoniques. C'est donc le m dicament de choix chez les patients atteints de syndromes pileptiques g n ralis s pr sentant des crises mixtes. Il est important de noter que la carbamaz pine, l'oxcarbaz pine et la ph nyto ne peuvent aggraver certains types de crises g n ralis es, notamment les crises d'absence, myocloniques, toniques et atoniques. L' thosuximide est un m dicament particuli rement efficace pour le traitement des crises d'absence non compliqu es, mais il n'est pas utile pour les crises tonico-cloniques ou focales. Une surveillance p riodique du nombre de cellules sanguines est n cessaire car l' thosuximide provoque rarement une suppression de la moelle osseuse. La lamotrigine semble tre particuli rement efficace dans les syndromes pileptiques avec des types de crises mixtes et g n ralis s tels que l'EMJ et le syndrome de Lennox-Gastaut. Le topiramate, le zonisamide et le felbamate peuvent avoir une efficacit large similaire. tant donn que la r ponse tout m dicament anti pileptique est impr visible, les patients doivent tre soigneusement inform s de l'approche th rapeutique. L'objectif est de pr venir les crises et de minimiser les effets secondaires du traitement ; la d termination de la dose optimale est souvent une question d'essais et d'erreurs. Ce processus peut prendre des mois ou plus si la fr quence initiale des crises est faible. La plupart des m dicaments anti pileptiques doivent tre introduits relativement lentement pour minimiser les effets secondaires. Les patients doivent s'attendre ce que les effets secondaires mineurs tels qu'une l g re s dation, de l gers changements cognitifs ou un d s quilibre disparaissent g n ralement en quelques jours. Les doses de d part sont g n ralement la valeur la plus faible indiqu e dans la colonne posologie du tableau 445-9. Les augmentations ult rieures ne doivent tre effectu es qu'apr s avoir atteint un tat d' quilibre avec la dose pr c dente (c'est- -dire apr s un intervalle de cinq demi-vies ou plus). La surveillance des taux s riques d'anti pileptiques peut tre tr s utile pour tablir le sch ma posologique initial. Cependant, les plages th rapeutiques publi es des concentrations s riques de m dicament ne sont qu'un guide approximatif pour d terminer la dose appropri e pour un patient donn . Les principaux d terminants sont les mesures cliniques de la fr quence des crises et de la pr sence d'effets secondaires, et non les valeurs de laboratoire. Les dosages conventionnels des taux s riques de m dicament mesurent le m dicament total (c.- -d. libre et li aux prot ines). Cependant, c'est la concentration de m dicament libre qui refl te les niveaux extracellulaires dans le cerveau et qui correspond le mieux l'efficacit . Ainsi, les patients pr sentant des taux r duits de prot ines s riques (par exemple, une diminution de l'albumine s rique due une alt ration de la fonction h patique ou r nale) peuvent avoir un rapport accru de m dicament libre par rapport au m dicament li , mais la concentration de m di |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cament libre peut tre suffisante pour le contr le des crises. Ces patients peuvent avoir un niveau de m dicament sous-th rapeutique , mais la dose ne doit tre modifi e que si les crises restent incontr l es, et pas seulement pour atteindre un niveau th rapeutique . Il est galement utile de surveiller les taux de m dicaments libres chez ces patients. En pratique, en dehors de l'initiation ou de la modification du traitement, la surveillance des taux de m dicaments anti pileptiques est tr s utile pour documenter l'observance. Si les crises se poursuivent malgr des augmentations progressives de la dose maximale tol r e et une observance document e, il devient alors n cessaire de passer un autre m dicament anti pileptique. Cela se fait g n ralement en maintenant le patient sous le premier m dicament pendant qu'un deuxi me m dicament est ajout . La dose du deuxi me m dicament doit tre ajust e pour diminuer la fr quence des crises sans provoquer de toxicit . Une fois cela r alis , le premier m dicament peut tre retir progressivement (g n ralement sur des semaines, sauf s'il y a une toxicit significative). La dose du deuxi me m dicament est ensuite optimis e en fonction de la r ponse aux crises et des effets secondaires. La monoth rapie doit tre l'objectif dans la mesure du possible. Dans l'ensemble, environ 70 % des enfants et 60 % des adultes dont les crises sont compl tement contr l es par des m dicaments anti pileptiques peuvent ventuellement interrompre le traitement. Le profil de patient suivant donne la plus grande chance de rester sans crise apr s le retrait du m dicament : (1) contr le m dical complet des crises pendant 1 5 ans ; (2) type de crise unique, focale ou g n ralis e ; (3) examen neurologique normal, y compris l'intelligence ; et (4) EEG normal. L'intervalle sans crise appropri est inconnu et varie sans aucun doute pour diff rentes formes d' pilepsie. Cependant, il semble raisonnable de tenter d'arr ter le traitement apr s 2 ans chez un patient qui r pond tous les crit res ci-dessus, qui est motiv pour arr ter le m dicament et qui comprend clairement les risques et les avantages potentiels. Dans la plupart des cas, il est pr f rable de r duire la dose du m dicament progressivement sur 2 3 mois. La plupart des r cidives se produisent dans les 3 premiers mois apr s l'arr t du traitement, et les patients doivent tre avis s d' viter les situations potentiellement dangereuses telles que la conduite ou la natation pendant cette p riode. Environ un tiers des patients pileptiques ne r pondent pas au traitement par un seul m dicament anti pileptique, et il devient n cessaire d'essayer une combinaison de m dicaments pour contr ler les crises. Les patients atteints d' pilepsie focale li e une l sion structurelle sous-jacente ou ceux pr sentant plusieurs types de crises et un retard de d veloppement sont particuli rement susceptibles d'avoir besoin de plusieurs m dicaments. Il n'existe actuellement pas de lignes directrices claires pour la polypharmacie rationnelle, bien qu'en th orie, une combinaison de m dicaments avec diff rents m canismes d'action puisse tre tr s utile. Dans la plupart des cas, la polyth rapie initiale combine des m dicaments de premi re intention (c'est- -dire la carbamaz pine, l'oxcarbaz pine, la lamotrigine, l'acide valpro que, le l v tirac tam et la ph nyto ne). Si ces m dicaments chouent, l'ajout d'autres m dicaments tels que le topiramate, le zonisamide, le lacosamide ou la tiagabine est indiqu . Les patients pr sentant des crises myocloniques r sistantes l'acide valpro que peuvent b n ficier de l'ajout de clonaz pam ou de clobazam, et ceux pr sentant des crises d'absence peuvent r pondre une combinaison d'acide valpro que et d' thosuximide. Les m mes principes concernant la surveillance de la r ponse th rapeutique, de la toxicit et des taux s riques en monoth rapie s'appliquent la polypharmacie, et les interactions m dicamenteuses potentielles doivent tre reconnues. S'il n'y a pas d'am lioration, un troisi me m dicament peut tre ajout pendant que les deux premiers sont maintenus. En cas de r ponse, le moins efficace ou le moins bien tol r des deux premiers m dicaments doit tre progressivement retir . Environ 20 30 % des patients pileptiques continuent d'avoir des crises malgr les efforts d ploy s pour trouver une combinaison efficace de m dicaments anti pileptiques. Pour certains, la chirurgie peut tre extr mement efficace pour r duire consid rablement la fr quence des crises et m me fournir un contr le complet des crises. Il est particuli rement important de comprendre la valeur potentielle de la chirurgie lorsque les crises d'un patient ne sont pas contr l es par le traitement initial, car ces patients ne r pondent souvent pas aux essais de m dicaments ult rieurs. Plut t que de soumettre le patient des ann es de traitement m dical infructueux et au traumatisme psychosocial et la mortalit accrue associ s aux c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rises en cours, le patient devrait avoir une tentative efficace mais relativement br ve de traitement m dical, puis tre orient vers une valuation chirurgicale. La proc dure chirurgicale la plus courante chez les patients atteints d' pilepsie du lobe temporal consiste en une r section du lobe temporal ant rom dial (lobectomie temporale) ou en une ablation plus limit e de l'hippocampe et de l'amygdale sous-jacents (amygdalohippocampectomie). Les crises focales provenant des r gions extrat mporales peuvent tre abolies par une r section n ocorticale focale avec limination pr cise d'une l sion identifi e (l sionectomie). Une r section n ocorticale localis e sans l sion claire identifi e l'IRM est galement possible lorsque d'autres tests (par exemple MEG, TEP, SPECT) impliquent une r gion corticale focale comme zone d'apparition de la crise. Lorsque la r gion corticale ne peut pas tre enlev e, une transection sous-piale multiple, qui perturbe les connexions intracorticales, est parfois utilis e pour pr venir la propagation des crises. L'h misph rectomie ou la r section multilobaire est utile pour certains patients pr sentant des convulsions s v res dues des anomalies h misph riques telles que l'h mim galenc phalie ou d'autres anomalies dysplasiques, et la callosotomie du corps s'est r v l e efficace pour d sactiver les convulsions toniques ou atoniques, g n ralement lorsqu'elles font partie d'un syndrome de convulsions mixtes (par exemple, le syndrome de Lennox-Gastaut). L' valuation pr op ratoire est con ue pour identifier la base fonctionnelle et structurelle du trouble pileptique du patient. La surveillance vid o-EEG des patients hospitalis s est utilis e pour d finir l'emplacement anatomique du foyer de la crise et pour corr ler l'activit lectrophysiologique anormale avec les manifestations comportementales de la crise. Des enregistrements de routine du cuir chevelu ou du cuir chevelu ph no dal et une IRM haute r solution sont g n ralement suffisants pour localiser le foyer pileptog ne, en particulier lorsque les r sultats sont concordants. Les tudes d'imagerie fonctionnelle telles que SPECT, TEP et MEG sont des tests compl mentaires qui peuvent aider r v ler ou v rifier la localisation d'une r gion pileptog ne apparente. Une fois la localisation pr sum e de l'apparition de la crise identifi e, des tudes suppl mentaires, y compris des tests neuropsychologiques, le test amobarbital intracarotidien (test Wada) et l'IRM fonctionnelle peuvent tre utilis es pour valuer la localisation du langage et de la m moire et pour d terminer les cons quences fonctionnelles possibles de l'ablation chirurgicale de la r gion pileptog ne. Dans certains cas, l' valuation non invasive standard n'est pas suffisante pour localiser la zone d'apparition des crises, et une surveillance lectrophysiologique invasive, telle que des lectrodes implant es en profondeur ou sous-durales, est n cessaire pour une localisation plus d finitive. L' tendue exacte de la r section entreprendre peut galement tre d termin e en effectuant une cartographie corticale au moment de l'intervention chirurgicale, ce qui permet une r section sur mesure. Il s'agit d'enregistrements lectrocorticographiques r alis s avec des lectrodes la surface du cerveau pour identifier l' tendue des perturbations pileptiques. Si la r gion r s quer est l'int rieur ou proximit de r gions du cerveau soup onn es d'avoir une fonction sensorimotrice ou langagi re, une cartographie de stimulation corticale lectrique est effectu e sur le patient veill pour d terminer la fonction des r gions corticales en question afin d' viter la r section du cortex dit loquent et minimiser ainsi les d ficits post-chirurgicaux. Les progr s de l' valuation pr chirurgicale et des techniques microchirurgicales ont conduit une augmentation constante du succ s de la chirurgie de l' pilepsie. Les complications chirurgicales cliniquement significatives sont <5 %, et l'utilisation de proc dures de cartographie fonctionnelle a consid rablement r duit les s quelles neurologiques dues l'ablation ou au sectionnement du tissu c r bral. Par exemple, environ 70 % des patients trait s par lobectomie temporale ne pr senteront plus de crises et 15 25 % pr senteront une r duction d'au moins 90 % de la fr quence des crises. Une am lioration marqu e est galement g n ralement observ e chez les patients trait s par h misph rectomie pour des troubles pileptiques catastrophiques dus de grandes anomalies h misph riques. En postop ratoire, les patients doivent g n ralement rester sous traitement m dicamenteux anti pileptique, mais la r duction marqu e des crises apr s une chirurgie r sective peut avoir un effet tr s b n fique sur la qualit de vie. Tous les patients r fractaires sur le plan m dical ne sont pas des candidats appropri s pour la chirurgie de la r section. Par exemple, certains patients ont des convulsions provenant de plus d'un endroit, ce qu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | i rend le risque de convulsions en cours 2557 ou de dommages potentiels de la chirurgie inacceptables. La stimulation du nerf vague (SNV) a t utilis e dans certains de ces cas, bien que les r sultats soient limit s et qu'il soit difficile de pr dire qui en b n ficiera. Un nouveau dispositif implantable qui peut d tecter le d but d'une crise (dans certains cas avant que la crise ne devienne cliniquement apparente) et d livrer une stimulation lectrique (neurostimulation r active) a r cemment t approuv e et peut tre b n fique chez certains patients. Des tudes valuent actuellement l'efficacit de la radiochirurgie st r otaxique, de la thermoablation au laser et de la stimulation c r brale profonde (SCP) comme autres options de traitement chirurgical de l' pilepsie r fractaire. Le statut pileptique se r f re des crises continues ou r p titives, des crises discr tes avec une alt ration de la conscience dans la p riode interictale. Le statut pileptique a de nombreux sous-types, y compris le statut pileptique convulsif g n ralis (GCSE) (par exemple, crises lectrographiques g n ralis es persistantes, coma et mouvements tonico-cloniques) et le statut pileptique non convulsif (par exemple, crises d'absence persistantes ou crises focales avec confusion ou conscience partiellement alt r e, et anomalies motrices minimales). La dur e de l'activit convulsive suffisante pour r pondre la d finition du statut pileptique a traditionnellement t sp cifi e comme 15 30 min. Cependant, une d finition plus pratique consiste consid rer le statut pileptique comme une situation dans laquelle la dur e des crises entra ne l'utilisation aigu d'un traitement anticonvulsivant. Pour le GCSE, c'est g n ralement lorsque les crises durent plus de 5 minutes. Le GCSE est une urgence et doit tre trait imm diatement, car un dysfonctionnement cardiorespiratoire, une hyperthermie et des troubles m taboliques peuvent se d velopper la suite de crises prolong es, ce qui peut entra ner des l sions neuronales irr versibles. De plus, une l sion du SNC peut survenir m me lorsque le patient est paralys par un blocage neuromusculaire mais continue d'avoir des crises lectrographiques. Les causes les plus courantes de GCSE sont le sevrage ou la non-conformit aux anticonvulsivants, les troubles m taboliques, la toxicit des m dicaments, l'infection du SNC, les tumeurs du SNC, l' pilepsie r fractaire et les traumatismes cr niens. Le GCSE est vident lorsque le patient pr sente des convulsions manifestes. Cependant, apr s 30 45 minutes de convulsions ininterrompues, les signes peuvent devenir de plus en plus subtils. Les patients peuvent avoir des mouvements cloniques l gers des doigts seulement ou des mouvements fins et rapides des yeux. Il peut y avoir des pisodes paroxystiques de tachycardie, d'hypertension et de dilatation pupillaire. Dans de tels cas, l'EEG peut tre la seule m thode d' tablissement du diagnostic. Ainsi, si le patient cesse d'avoir des convulsions manifestes, mais reste dans le coma, un EEG doit tre effectu pour exclure un tat pileptique en cours. Ceci est videmment galement essentiel lorsqu'un patient atteint de GCSE a t paralys par un blocage neuromusculaire en cours de protection des voies respiratoires. Les premi res tapes de la prise en charge d'un patient en GCSE consistent traiter tout probl me cardiorespiratoire aigu ou hyperthermie, effectuer un bref examen m dical et neurologique, tablir un acc s veineux et envoyer des chantillons pour des tudes de laboratoire afin d'identifier les anomalies m taboliques. Le traitement anticonvulsivant doit alors commencer sans d lai ; une approche th rapeutique est illustr e la Fig. 445-3. Le traitement du statut pileptique non convulsif est consid r comme moins urgent que le GCSE, car les convulsions en cours ne sont pas accompagn es des troubles m taboliques s v res observ s avec le GCSE. Cependant, les preuves sugg rent que le statut pileptique non convulsif, en particulier celui caus par une activit pileptique focale continue, est associ une l sion cellulaire dans la r gion du foyer pileptique ; par cons quent, cette condition doit tre trait e aussi rapidement que possible en utilisant l'approche g n rale d crite pour le GCSE. AU-DEL DES CRISES : AUTRES PROBL MES DE GESTION Les effets ind sirables de l' pilepsie vont souvent au-del des crises cliniques, et l'ampleur de ces effets d pend en grande partie de l' tiologie de l' pilepsie, de la fr quence et de la gravit des crises et des effets secondaires du traitement anti pileptique. De nombreux patients pileptiques sont tout fait normaux entre les crises et m nent une vie tr s r ussie et productive. En revanche, les patients pr sentant des convulsions secondaires des anomalies du d veloppement ou une l sion c r brale acquise peuvent pr senter une alt ration de la fonction cognitive et d'autres d ficits neurologiques. Les anomalies interi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ctales fr quentes de l'EEG sont associ es un dysfonctionnement subtil de la m moire et de l'attention. Les patients pr sentant de nombreuses crises, en particulier celles manant du lobe temporal, notent souvent une alt ration de la m moire court terme qui peut progresser au fil du temps. Les patients pileptiques risquent de d velopper divers probl mes psychiatriques, notamment la d pression, l'anxi t et la psychose. Ce risque varie consid rablement en fonction de nombreux facteurs, notamment l' tiologie, la fr quence et la gravit des crises, l' ge du patient et ses ant c dents personnels ou familiaux de troubles psychiatriques. La d pression survient chez environ20 % des patients, et l'incidence du suicide est plus lev e chez les patients pileptiques que dans la population g n rale. La d pression doit tre trait e par des conseils ou des m dicaments. Les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS) ont g n ralement un effet minimal sur les crises, tandis que les antid presseurs tricycliques peuvent abaisser le seuil de crise. L'anxi t peut tre un sympt me de crise, et un comportement anxieux ou psychotique peut survenir pendant un d lire postictal. La psychose postictale est un ph nom ne rare qui survient g n ralement apr s une p riode d'augmentation de la fr quence des crises. Il y a g n ralement un bref intervalle lucide pouvant durer jusqu' une semaine, suivi de jours des semaines de comportement psychotique agit . La psychose se r sorbe g n ralement spontan ment mais n cessitera fr quemment un traitement court terme avec des m dicaments antipsychotiques ou anxiolytiques. Il existe une controverse en cours quant savoir si certains patients atteints d' pilepsie (en particulier d' pilepsie du lobe temporal) ont une personnalit interictale st r otyp e. L'opinion pr dominante est que les traits de personnalit atypiques se produisent dans diverses pilepsies (par exemple, l' pilepsie g n ralis e et frontale) et peuvent r sulter d'une l sion c r brale structurelle sous-jacente, d'effets anti pileptiques et de facteurs psychosociaux li s la souffrance d'une maladie chronique, ainsi que de l' pilepsie elle-m me. Autres approches Chirurgie, SNV, SMTr, ECT, hypothermie Autres anesth siques Isoflurane, desflurane, k tamine IV MDZ 0,2 mg/kg 0,2-0,6 mg/kg/h et/ou IV PRO 2 mg/kg 2 10 mg/kg/h Complexe focal, myoclonique ou absence SE Convulsif g n ralis ou SE subtil Imminent et pr coce (5 30 minutes) SE tabli et r fractaire pr coce (30 minutes-48 heures) SE r fractaire tardif (>48 heures) Autre m dicament anti pileptique IV/PO VPA, LEV, LCM, TPM, PGB ou autres Autres m dicaments Lidoca ne, v rapamil, magn sium, r gime c tog ne, immunomodulation IV anti pileptique PHT 20 mg/kg, ou VPA 20 30 mg/kg, ou LEV 20 30 mg/kg IV benzodiaz pine LZP 0,1 mg/kg, ou MDZ 0,2 mg/kg, ou CLZ 0,015 mg/kg PTB (THP) 5 mg/kg (1 mg/kg) 1 5 mg/kg/h 445-3 FIGURE Traitement pharmacologique du statut pileptique tonique g n ralis (SE) chez l'adulte. CLZ, clonaz pam ; ECT, lectroconvulsivoth rapie ; LCM, lacosamide ; LEV, l v tirac tam ; LZP, loraz pam ; MDZ, midazolam ; PGB, pr gabaline ; PHT, ph nyto ne ou fos-ph nyto ne ; PRO, propofol ; PTB, pentobarbital ; rTMS, stimulation magn tique transcr nienne r p titive ; THP, thiopental ; TPM, topiramate ; VNS, stimulation du nerf vague ; VPA, acide valpro que. (De AO Rossetti, DH Lowenstein : Lancet Neurol 10:922, 2011.) Les patients atteints d' pilepsie ont un risque de d c s environ deux trois fois plus lev que pr vu dans une population appari e sans pilepsie. La majeure partie de l'augmentation de la mortalit est due l' tiologie sous-jacente de l' pilepsie (par exemple, des tumeurs ou des accidents vasculaires c r braux chez les personnes g es). Cependant, un nombre important de patients meurent d'accidents, d'un tat de mal pileptique et d'un syndrome connu sous le nom de mort subite inattendue dans l' pilepsie (SUDEP), qui affecte g n ralement les jeunes souffrant de convulsions et a tendance se produire la nuit. La cause de la SUDEP est inconnue ; elle peut r sulter des effets m di s par le tronc c r bral des convulsions sur les fonctions pulmonaires, cardiaques et d'excitation. Des tudes r centes sugg rent que, dans certains cas, une mutation g n tique peut tre la fois la cause de l' pilepsie et d'un d faut de conduction cardiaque qui donne lieu une mort subite. L' pilepsie continue de faire l'objet d'une stigmatisation culturelle, bien qu'elle diminue lentement dans les soci t s dot es de programmes d' ducation la sant efficaces. De nombreux patients atteints d' pilepsie ont des craintes telles que la peur de devenir mentalement retard ou de mourir pendant une crise. Ces probl mes doivent tre soigneusement trait s en duquant le patient sur l' pilepsie et en veillant ce que les membres de la famille, les enseignants, les coll gues et les autres associ s soient galement bien inform s. Une sourc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e utile de mat riel ducatif est le site Web www.epilepsy.com. EMPLOI, CONDUITE ET AUTRES ACTIVIT S De nombreux patients pileptiques prouvent des difficult s obtenir ou conserver un emploi, m me lorsque leurs crises sont bien contr l es. La l gislation f d rale et tatique est con ue pour emp cher les employeurs de discriminer les patients atteints d' pilepsie, et les patients doivent tre encourag s comprendre et revendiquer leurs droits l gaux. Les patients dans ces circonstances b n ficient galement grandement de l'aide de prestataires de sant qui agissent en tant que d fenseurs des patients. La perte des privil ges de conduite est l'une des cons quences sociales les plus perturbatrices de l' pilepsie. Les m decins doivent tre tr s clairs sur les r glementations locales concernant la conduite automobile et l' pilepsie, car les lois varient consid rablement d'un tat et d'un pays l'autre. Dans tous les cas, il est de la responsabilit du m decin d'avertir les patients du danger impos eux-m mes et aux autres au volant si leurs crises ne sont pas contr l es (sauf si les crises ne sont pas associ es une alt ration de la conscience ou du contr le moteur). En g n ral, la plupart des tats autorisent les patients conduire apr s un intervalle sans crise (avec ou sans m dicaments) compris entre 3 mois et 2 ans. Les patients pr sentant des convulsions mal contr l es doivent galement faire face au risque de se trouver dans d'autres situations o une alt ration de la conscience ou une perte de contr le moteur pourrait entra ner des blessures graves ou la mort. Ainsi, selon le type et la fr quence des crises, de nombreux patients doivent tre inform s d' viter de travailler en hauteur ou avec des machines ou d'avoir quelqu'un proximit pour des activit s telles que le bain et la natation. Certaines femmes connaissent une augmentation marqu e de la fr quence des crises au moment des r gles. On pense que cela est d soit aux effets des strog nes et de la progest rone sur l'excitabilit neuronale, soit aux modifications des taux de m dicaments anti pileptiques dues une modification de la liaison ou du m tabolisme des prot ines. Certains patients peuvent b n ficier d'une augmentation des doses de m dicaments anti pileptiques pendant les r gles. Les progestatifs naturels ou la m droxyprogest rone intramusculaire peuvent tre b n fiques pour un sous-ensemble de femmes. La plupart des femmes pileptiques qui tombent enceintes auront une gestation simple et accoucheront d'un b b normal. Cependant, l' pilepsie pr sente des risques importants pour une grossesse. La fr quence des crises pendant la grossesse restera inchang e chez ~50 % des femmes, augmentera de 30 % et diminuera de 20 %. Les changements dans la fr quence des crises sont attribu s des effets endocriniens sur le SNC, des variations de la pharmacocin tique des m dicaments anti pileptiques (telles que l'acc l ration du m tabolisme h patique des m dicaments ou des effets sur la liaison aux prot ines plasmatiques) et des changements dans l'observance des m dicaments. Il est utile de voir les patientes intervalles fr quents pendant la grossesse et de surveiller les taux s riques de m dicaments anti pileptiques. La mesure des concentrations de m dicaments non li s peut tre utile en cas d'augmentation de la fr quence des crises ou d'aggravation des effets secondaires des m dicaments anti pileptiques. L'incidence globale des anomalies f tales chez les enfants n s de m res pileptiques est de 5 6 %, contre 2 3 % chez les femmes en bonne sant . Une partie de l'incidence plus lev e est due aux effets t ratog nes des m dicaments anti pileptiques, et le risque augmente avec le nombre de m dicaments utilis s (par exemple, 10 20 % de risque de malformations avec trois m dicaments) et ventuellement avec des doses plus lev es. Une m ta-analyse des registres de grossesse et des cohortes publi s a r v l que les malformations les plus courantes taient des anomalies du syst me cardiovasculaire et musculo-squelettique (1,4-1,8 %). L'acide valpro que est fortement associ un risque accru d'effets ind sirables sur le f tus (7-20 %). Les r sultats r cents d'un grand registre de grossesse sugg rent que, autres que le topiramate, les nouveaux m dicaments anti pileptiques sont beaucoup plus s rs que l'acide valpro que. tant donn que le pr judice potentiel des crises convulsives incontr l es sur la m re et le f tus est consid r comme plus important que les effets t ratog nes des m dicaments anti pileptiques, il est actuellement recommand que les femmes enceintes suivent un traitement m dicamenteux efficace. Lorsque cela est possible, il semble prudent d'avoir le patient en monoth rapie la dose efficace la plus faible, en particulier au cours du premier trimestre. Pour certaines femmes, cependant, le type et la fr quence de leurs crises peuvent leur permettre de sevrer en toute s curit les m dicaments an |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ti pileptiques avant la conception. Les patients doivent galement prendre du folate (1 4 mg/j), car on pense que les effets antifolates des anticonvulsivants jouent un r le dans le d veloppement des anomalies du tube neural, bien que les avantages de ce traitement restent non prouv s dans ce contexte. Les m dicaments inducteurs d'enzymes tels que la ph nyto ne, la carbamaz pine, l'oxcarbaz pine, le topiramate, le ph nobarbital et la primidone provoquent une carence transitoire et r versible en facteurs de coagulation d pendants de la vitamine K chez ~50 % des nouveau-n s. Bien que l'h morragie n onatale soit rare, la m re doit tre trait e avec de la vitamine K orale (20 2559 mg/j, phylloquinone) au cours des 2 derni res semaines de grossesse, et le nourrisson doit recevoir de la vitamine K intramusculaire (1 mg) la naissance. Des pr cautions particuli res doivent tre prises lors de la prescription de m dicaments anti pileptiques aux femmes qui prennent des contraceptifs oraux. Les m dicaments tels que la carbamaz pine, la ph nyto ne, le ph nobarbital et le topiramate peuvent diminuer consid rablement l'efficacit des contraceptifs oraux par induction enzymatique et d'autres m canismes. Il convient de conseiller aux patientes d'envisager d'autres formes de contraception, ou de modifier leurs m dicaments contraceptifs pour compenser les effets des m dicaments anti pileptiques. Les m dicaments anti pileptiques sont excr t s dans le lait maternel un degr variable. Le rapport entre la concentration de m dicament dans le lait maternel et le s rum varie de ~5 % (acide valpro que) 300 % (l v tirac tam). Compte tenu des avantages globaux de l'allaitement maternel et du manque de preuves de dommages long terme pour le nourrisson en tant expos des m dicaments anti pileptiques, les m res pileptiques peuvent tre encourag es allaiter. Cela devrait tre reconsid r , cependant, s'il y a des preuves d'effets du m dicament sur le nourrisson tels que la l thargie ou une mauvaise alimentation. Wade S. Smith, S. Claiborne Johnston, J. Claude Hemphill, III Les maladies c r brovasculaires comprennent certains des troubles les plus courants et les plus d vastateurs : accident vasculaire c r bral isch mique et accident vasculaire c r bral h morragique. L'accident vasculaire c r bral est la deuxi me cause de d c s dans le monde, causant 6,2 millions de d c s en 2011, et repr sente le double du taux de maladies cardiaques en Chine. Les accidents vasculaires c r braux causent environ200 000 d c s chaque ann e aux tats-Unis et sont une cause majeure d'invalidit . L'incidence des maladies c r brovasculaires augmente avec l' ge et le nombre d'accidents vasculaires c r braux devrait augmenter mesure que la population g e augmente, avec un doublement des d c s par accident vasculaire c r bral aux tats-Unis d'ici 2030. Un accident vasculaire c r bral, ou accident vasculaire c r bral, est d fini comme l'apparition soudaine d'un d ficit neurologique attribuable une cause vasculaire focale. Ainsi, la d finition de l'AVC est clinique et des tudes de laboratoire, y compris l'imagerie c r brale, sont utilis es pour tayer le diagnostic. Les manifestations cliniques de l'AVC sont tr s variables en raison de l'anatomie complexe du cerveau et de son syst me vasculaire. L'isch mie c r brale est caus e par une r duction du flux sanguin qui dure plus de plusieurs secondes. Les sympt mes neurologiques se manifestent en quelques secondes parce que les neurones manquent de glycog ne, de sorte que la d faillance nerg tique est rapide. Si l'arr t du flux dure plus de quelques minutes, il en r sulte un infarctus ou la mort du tissu c r bral. Lorsque le flux sanguin est rapidement r tabli, le tissu c r bral peut se r tablir compl tement et les sympt mes du patient ne sont que transitoires : c'est ce qu'on appelle un accident isch mique transitoire (ait). La d finition de l'ait exige que tous les signes et sympt mes neurologiques disparaissent dans les 24 heures sans preuve d'infarctus c r bral sur l'imagerie c r brale. Un AVC s'est produit si les signes et sympt mes neurologiques durent plus de 24 heures ou si un infarctus c r bral est d montr . Une r duction g n ralis e du d bit sanguin c r bral due une hypotension syst mique (par exemple, arythmie cardiaque, infarctus du myocarde ou choc h morragique) produit g n ralement une syncope (chap. 27). Si le faible d bit sanguin c r bral persiste plus longtemps, un infarctus dans les zones frontali res entre les principales distributions art rielles c r brales peut se d velopper. Dans les cas plus graves, l'hypoxie-isch mie globale provoque des l sions c r brales g n ralis es ; la constellation de s quelles cognitives qui s'ensuit est appel e enc phalopathie hypoxique-isch mique (chap. 330). L'isch mie focale ou infarctus, l'inverse, est g n ralement caus e par une thrombose des vaisseaux c r braux eux-m mes ou par des emboles provenant d'une source art rielle |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | proximale ou du c ur. L'h morragie intracr nienne est caus e par des saignements directement dans ou autour du cerveau ; elle produit des sympt mes neurologiques en produisant un effet de masse de 2560 sur les structures neurales, des effets toxiques du sang lui-m me ou en augmentant la pression intracr nienne. avec des sympt mes neurologiques aigus dus une h morragie, une crise convulsive ou une hydroc phalie. tonnamment, la migraine (chap. 447) peut imiter l'AVC, m me chez les patients sans ant c dents de migraine significatifs. Lorsque la migraine se d veloppe sans douleur la t te (migraine ac phalgique), le diagnostic peut tre particuli rement difficile. Les patients sans ant c dents de migraine peuvent d velopper une migraine ac phalgique m me apr s 65 ans. Une perturbation sensorielle est souvent importante, et le d ficit sensoriel, ainsi que les d ficits moteurs, ont tendance migrer lentement travers un membre, en quelques minutes plut t qu'en quelques secondes comme avec un AVC. Le diagnostic de migraine devient plus s r lorsque la perturbation corticale commence traverser les fronti res vasculaires ou si des sympt mes visuels typiques sont pr sents, tels que des scotomes scintillants. Parfois, il peut tre impossible de poser le diagnostic de migraine tant qu'il n'y a pas eu de multiples pisodes sans sympt mes ou signes r siduels et sans modification de l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) c r brale. Les enc phalopathies m taboliques produisent g n ralement des changements d' tat mental fluctuants sans r sultats neurologiques focaux. Cependant, en cas d'accident vasculaire c r bral ou de l sion c r brale ant rieure, un patient souffrant de fi vre ou de septic mie peut manifester une h mipar sie r currente, qui dispara t rapidement lorsque l'infection est trait e. Le processus m tabolique sert d masquer un d ficit ant rieur. Une fois le diagnostic d'AVC pos , une tude d'imagerie c r brale est n cessaire pour d terminer si la cause de l'AVC est une isch mie ou une h morragie (Fig. 446-1). L'imagerie par tomodensitom trie (TDM) du cerveau est la modalit d'imagerie standard pour d tecter la pr sence ou l'absence d'h morragie intracr nienne (voir tudes d'imagerie ci-dessous). Si l'AVC est isch mique, l'administration d'un activateur tissulaire recombinant du plasminog ne (rtPA) ou d'une thrombectomie m canique endovasculaire peut tre b n fique pour r tablir la perfusion c r brale (voir Traitement : AVC isch mique aigu ). La prise en charge m dicale pour r duire le risque de complications devient la prochaine priorit , suivie des plans de pr vention secondaire. Pour l'AVC isch mique, plusieurs strat gies peuvent r duire le risque d'AVC ult rieur chez tous les patients, tandis que d'autres strat gies sont efficaces pour les patients pr sentant des causes sp cifiques d'AVC telles que l'embolie cardiaque et l'ath roscl rose carotidienne. Pour les accidents vasculaires c r braux h morragiques, l'h morragie sous-arachno dienne an vrismale (HSA) et l'h morragie intrac r brale hypertensive sont deux causes importantes. Le traitement et la pr vention de l'h morragie intrac r brale hypertensive sont abord s plus loin dans ce chapitre. La SAH est discut e au chapitre 330. L'occlusion aigu d'un vaisseau intracr nien provoque une r duction du flux sanguin vers la r gion du cerveau qu'il alimente. L'ampleur de la r duction du d bit est fonction du d bit sanguin collat ral, et cela d pend de l'individu Accident vasculaire c r bral ou ait, glucose Accident vasculaire c r bral/ ait isch mique, 85 % H morragie 15 % Envisager une thrombolyse/ thrombectomie Envisager un abaissement de la PA Obtenir une imagerie c r brale tablir la cause tablir la cause Fibrillation auriculaire, 17 % Maladie carotidienne, 4 % HSA an vrismale, 4 % ICH hypertensive, 7 % Autre, 64 % Autre, 4 % Envisager la warfarine Envisager une ACE ou un stent Clip ou bobine (chap. 330) Envisager une chirurgie Traiter une cause sp cifique Traiter UNE cause sp cifique APPROCHE DU PATIENT : Maladie c r brovasculaire Une valuation rapide est essentielle pour l'utilisation de traitements sensibles au temps tels que la thrombolyse. Cependant, les patients atteints d'AVC aigu ne demandent souvent pas d'aide m dicale par eux-m mes parce qu'ils souffrent rarement et peuvent galement perdre l'appr ciation que quelque chose ne va pas (anosognosie) ; c'est souvent un membre de la famille ou un spectateur qui appelle l'aide. Par cons quent, les patients et les membres de leur famille doivent tre avis s d'appeler imm diatement les services m dicaux d'urgence s'ils ressentent ou sont t moins de l'apparition soudaine de l'un des sympt mes suivants : perte de la fonction sensorielle et/ou motrice d'un c t du corps (pr s de 85 % des patients atteints d'AVC isch mique ont une h mipar sie) ; changement de la vision, de la d marche ou de la capacit de parler ou de comprendre ; ou un mal de t te soudain et s v re. D'a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | utres causes de sympt mes neurologiques soudains qui peuvent imiter l'AVC comprennent les convulsions, les tumeurs intracr niennes, la migraine et l'enc phalopathie m tabolique. Les ant c dents ad quats d'un observateur indiquant qu'aucune activit convulsive ne s'est produite au d but excluent g n ralement les crises, bien que les crises partielles complexes en cours sans activit tonico-clonique puissent parfois imiter un AVC. Des tumeurs peuvent se pr senter Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde Physique, professionnelle, orthophonie valuer la r ducation, la planification de la sortie Pr vention secondaire bas e sur la maladie FIGURE 446-1 Prise en charge m dicale de l'AVC et de l'ait. Les bo tes arrondies sont des diagnostics ; les rectangles sont des interventions. Les chiffres sont des pourcentages de l'AVC global. ABC, voies respiratoires, respiration, circulation ; PA, pression art rielle ; ACE, endart riectomie carotidienne ; ICH, h morragie intrac r brale ; HSA, h morragie sous-arachno dienne ; ait, accident isch mique transitoire. l'anatomie vasculaire (qui peut tre alt r e par la maladie), le site d'occlusion et la pression art rielle syst mique. Une diminution du d bit sanguin c r bral z ro provoque la mort du tissu c r bral dans les 4 10 minutes ; des valeurs <16 18 ml/100 g de tissu par minute provoquent un infarctus dans l'heure ; et des valeurs <20 ml/100 g de tissu par minute provoquent une isch mie sans infarctus, sauf si elle est prolong e pendant plusieurs heures ou jours. Si le flux sanguin est r tabli dans le tissu isch mique avant qu'un infarctus important ne se d veloppe, le patient peut ne pr senter que des sympt mes transitoires, et le syndrome clinique est appel ait. Un autre concept important est la p nombre isch mique, d finie comme le tissu isch mique mais dysfonctionnel de mani re r versible entourant une zone centrale de l'infarctus. La p nombre peut tre imag e par imagerie par perfusion-diffusion l'aide de l'IRM ou de la tomodensitom trie (voir ci-dessous et les figures 446-15 et 446-16). La p nombre isch mique finira par voluer vers un infarctus si aucun changement de d bit ne se produit, et donc sauver la p nombre isch mique est l'objectif des th rapies de revascularisation. L'infarctus c r bral focal se produit via deux voies distinctes (Fig. 446-2) : (1) une voie n crotique dans laquelle la d gradation du cytosquelette cellulaire est rapide, principalement en raison d'une d faillance nerg tique de la cellule ; et (2) une voie apoptotique dans laquelle les cellules sont programm es pour mourir. L'isch mie produit une n crose en privant les neurones de glucose et d'oxyg ne, ce qui entra ne l'incapacit des mitochondries produire de l'ATP. Sans ATP, les pompes ioniques membranaires cessent de fonctionner et les neurones se d polarisent, ce qui permet au calcium intracellulaire d'augmenter. La d polarisation cellulaire provoque galement la lib ration de glutamate par les terminaisons synaptiques ; l'exc s de glutamate extracellulaire produit une neurotoxicit en activant les r cepteurs post-synaptiques du glutamate qui augmentent l'afflux neuronal de calcium. Les radicaux libres sont produits par la d gradation des lipides membranaires et le dysfonctionnement mitochondrial. Les radicaux libres provoquent la destruction catalytique des membranes et endommagent probablement d'autres fonctions vitales des cellules. Des degr s moindres d'isch mie, comme on le voit dans la p nombre isch mique, favorisent la mort cellulaire apoptotique provoquant la mort des cellules des jours des semaines plus tard. La fi vre aggrave consid rablement les l sions c r brales pendant l'isch mie, tout comme l'hyperglyc mie (glucose >11,1 mmol/L [200 mg/dL]), il est donc raisonnable de supprimer la fi vre et de pr venir FIGURE 446-2 tapes majeures de la cascade de l'isch mie c r brale. Voir le texte pour plus de d tails. iNOS, synthase d'oxyde nitrique inductible ; PARP, poly-A ribose polym rase. autant que possible. La valeur de l'hypothermie l g re induite pour am liorer les r sultats de l'AVC fait l'objet de recherches cliniques continues. Une fois le diagnostic clinique d'accident vasculaire c r bral pos , un processus ordonn d' valuation et de traitement doit suivre (Fig. 446-1). Le premier objectif est de pr venir ou d'inverser les l sions c r brales. Prendre en charge les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC) du patient et traiter l'hypoglyc mie ou l'hyperglyc mie si elles sont identifi es. Effectuer un scanner cr nien d'urgence non contrast pour diff rencier l'accident vasculaire c r bral isch mique et l'accident vasculaire c r bral h morragique ; il n'y a pas de r sultats cliniques fiables qui s parent de mani re concluante l'isch mie de l'h morragie, bien qu'un niveau de conscience plus d prim , une pression art rielle initiale plus lev e ou une aggravation des sympt mes apr s l'apparition favorisent l'h morragie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et un d ficit maximal au d but, ou remet, sugg re une isch mie. Les traitements con us pour inverser ou r duire la quantit d'infarctus des tissus et am liorer les r sultats cliniques appartiennent six cat gories : (1) le soutien m dical, (2) la thrombolyse IV, (3) la revascularisation endovasculaire, (4) le traitement antithrombotique, (5) la neuroprotection et (6) les centres d'AVC et de r adaptation. En cas d'AVC isch mique, l'objectif imm diat est d'optimiser la perfusion c r brale dans la p nombre isch mique environnante. L'attention est galement dirig e vers la pr vention des complications courantes des infections des patients alit s (pneumonie, urinaire et cutan e) et de la thrombose veineuse profonde (TVP) avec embolie pulmonaire. L'h parine sous-cutan e (non fractionn e et de faible poids mol culaire) est sans danger et peut tre utilis e de mani re concomitante. L'utilisation de bas de compression pneumatique est un avantage av r dans la r duction du risque de TVP et constitue une alternative s re l'h parine. tant donn que le flux sanguin collat ral dans le cerveau isch mique peut d pendre de la pression art rielle, il existe une controverse sur la question de savoir si la pression art rielle doit tre abaiss e de mani re aigu . La pression art rielle doit tre abaiss e en cas d'hypertension maligne (chap. 298) ou d'isch mie myocardique concomitante, ou si la pression art rielle est >185/110 mmHg et qu'un traitement thrombolytique est pr vu. Face aux demandes concurrentes du myocarde et du cerveau, l'abaissement de la fr quence cardiaque avec un bloqueur 1-adr nergique (tel que l'esmolol) peut tre une premi re tape pour diminuer le travail cardiaque et maintenir la pression art rielle. Il a t constat que l'abaissement syst matique de la pression art rielle aggravait les r sultats. La fi vre est n faste et doit tre trait e avec des antipyr tiques et un refroidissement de surface. La glyc mie doit tre surveill e et maintenue <10,0 mmol/L (180 mg/dL) en utilisant une perfusion d'insuline si n cessaire. Entre 5 et 10 % des patients d veloppent suffisamment d' d mes c r braux pour provoquer une obtundation ou une hernie c r brale. L' d me atteint un pic le deuxi me ou le troisi me jour, mais peut provoquer un effet de masse pendant environ10 jours. Plus l'infarctus est important, plus il est probable qu'un d me cliniquement significatif se d veloppe. La restriction en eau et le mannitol IV peuvent tre utilis s pour augmenter l'osmolarit s rique, mais l'hypovol mie doit tre vit e car cela peut contribuer l'hypotension et l'aggravation de l'infarctus. L'analyse combin e de trois essais europ ens randomis s d'h micraniectomie (craniotomie et ablation temporaire d'une partie du cr ne) montre que l'h micraniectomie r duit consid rablement la mortalit et que les r sultats cliniques des survivants sont acceptables. La taille du volume d'imagerie pond r en fonction de la diffusion de l'infarctus c r bral au cours de l'AVC aigu est un facteur pr dictif de la d t rioration n cessitant une h micraniectomie. Une vigilance particuli re est requise pour les patients atteints d'infarctus du cervelet. Ces AVC peuvent imiter la labyrinthite en raison de vertiges et de vomissements importants ; la pr sence de douleurs la t te ou au cou devrait alerter le m decin pour qu'il envisage un AVC c r belleux d une dissection de l'art re vert brale. M me de petites quantit s d' d me c r belleux peuvent augmenter de mani re aigu la pression intracr nienne (ICP) en obstruant le flux de liquide c phalo-rachidien (LCR) conduisant l'hydroc phalie ou en comprimant directement le tronc c r bral. La compression du tronc c r bral qui en r sulte peut se manifester par un coma et un arr t respiratoire et n cessiter une d compression chirurgicale d'urgence. La d compression sous-occipitale prophylactique des grands infarctus c r belleux avant la compression du tronc c r bral, bien que non test e rigoureusement dans un essai clinique, est pratiqu e dans la plupart des centres d'AVC. L' tude rtPA Stroke Study de l'Institut national des troubles neurologiques et des accidents vasculaires c r braux (NINDS) a montr un b n fice clair pour la rtPA IV chez certains patients atteints d'un accident vasculaire c r bral aigu. L' tude NINDS a utilis la rtPA IV (0,9 mg/kg un maximum de 90 mg ; 10 % en bolus, puis le reste sur 60 min) par rapport au placebo dans l'AVC isch mique dans les 3 heures suivant le d but. La moiti des patients taient trait dans les 90 min. Une h morragie intracr nienne symptomatique est survenue chez 6,4 % des patients sous rtPA et 0,6 % sous placebo. Dans le groupe rTPA, il y a eu une augmentation absolue significative de 12% du nombre de patients avec un handicap minime (32% sous placebo et 44% sous rtPA) et une r duction non significative de 4% de la mortalit (21% sous placebo et 17% sous rtPA). Ainsi, malgr une incidence accrue d'h morragie intracr nienne sy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mptomatique, le traitement par IV rtPA dans les 3 h suivant le d but de l'AVC isch mique a am lior les r sultats cliniques. Trois essais ult rieurs sur la rtPA IV n'ont pas confirm cet avantage, peut- tre en raison de la dose de rtPA utilis e, du moment de son administration et de la petite taille de l' chantillon. Lorsque les donn es de toutes les pistes de rtPA IV randomis es ont t combin es, cependant, l'efficacit a t confirm e dans la fen tre de temps <3 heures, et l'efficacit s'est probablement tendue 4,5 heures et ventuellement 6 heures. Sur la base de ces r sultats combin s, l'European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III a explor l'innocuit et l'efficacit de la rtPA dans la fen tre temporelle de 3 4,5 heures. Contrairement l' tude NINDS, les patients g s de plus de 80 ans et les patients diab tiques ayant d j subi un AVC ont t exclus. Dans cette tude randomis e de 821 patients, l'efficacit a de nouveau t confirm e, bien que l'effet du traitement ait t moins robuste que dans la fen tre de temps de 0 3 heures. Dans le groupe rtPA, 52,4 % des patients ont obtenu un bon r sultat 90 jours, contre 45,2 % du groupe placebo (odds ratio [OR] 1,34, p = 0,04). Le taux d'h morragie intracr nienne symptomatique tait de 2,4 % dans le groupe rtPA et de 0,2 % dans le groupe placebo (p = 0,008). Sur la base de ces donn es, le rtPA est approuv dans la fen tre de 3 4,5 heures en Europe et au Canada, mais n'est toujours approuv que pour 0 3 heures aux tats-Unis et au Canada. L'utilisation du tPA IV est maintenant consid r e comme un l ment central des centres d'AVC primaires (voir ci-dessous). Il repr sente le premier traitement prouv pour am liorer les r sultats cliniques dans les accidents vasculaires c r braux isch miques et est rentable et conomique. Les techniques avanc es de neuroimagerie (voir la section neuroimagerie ci-dessous) peuvent aider s lectionner les patients au-del de la fen tre de 4,5 heures qui b n ficieront de la thrombolyse, mais cela fait actuellement l'objet d'une tude. Le moment de l'apparition de l'AVC est d fini comme le moment o les sympt mes du patient ont t observ s pour commencer ou le moment o le patient a t vu pour la derni re fois comme normal. Les patients qui se r veillent avec un accident vasculaire c r bral ont l'apparition d finie comme quand ils sont all s au lit. Le tableau 446-1 r sume les crit res d' ligibilit et les instructions d'administration du rtPA IV. L'accident vasculaire c r bral isch mique d une occlusion intracr nienne de gros vaisseaux entra ne des taux lev s de mortalit et de morbidit . Les occlusions dans de tels gros vaisseaux (art re c r brale moyenne [MCA], art re carotide interne intracr nienne et art re basilaire) impliquent g n ralement un volume de caillot important et chouent souvent s'ouvrir avec la rtPA IV seule. Par cons quent, il existe un int r t croissant pour l'utilisation de thrombolytiques par voie intra-art rielle afin d'augmenter la concentration du m dicament au niveau du caillot et de minimiser les complications h morragiques syst miques. L'essai Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT) II a r v l un b n fice pour la prourokinase intra-art rielle dans les occlusions aigu s d'ACM jusqu' la sixi me heure suivant le d but de l'AVC. Le traitement intra-art riel des occlusions de l'art re basilaire peut galement tre b n fique pour certains patients. L'administration intra-art rielle d'un agent thrombolytique pour l'AVC isch mique aigu (AIS) n'est pas approuv e par le Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis ; cependant, de nombreux centres d'AVC offrent ce traitement bas sur ces donn es. La thrombectomie m canique endovasculaire a t tudi e comme traitement alternatif ou adjuvant de l'AVC aigu chez les patients qui ne sont pas ligibles aux thrombolytiques ou qui pr sentent des contre-indications ceux-ci ou chez ceux qui n'ont pas r ussi obtenir une recanalisation vasculaire avec des thrombolytiques IV (voir Fig. 446-15). L'ablation m canique de l'embole dans l'isch mie c r brale (MERCI) et les essais multi-MERCI un seul bras ont r v l qu'un dispositif de thrombectomie endovasculaire r tablissait la perm abilit des vaisseaux intracr niens occlus dans les 8 heures suivant les sympt mes de l'AVC isch mique par rapport un groupe t moin historique. La recanalisation du vaisseau cible s'est produite chez 48 58 % des patients trait s et chez 60 69 % des patients apr s l'utilisation de m thodes endovasculaires adjuvantes, et la recanalisation r ussie 90 jours tait bien corr l e avec des r sultats favorables. Sur la base de ces donn es non randomis es, la FDA a approuv ce dispositif en tant que premier dispositif de revascularisation des vaisseaux occlus dans le SIA, m me si le patient a re u de la rtPA et que le traitement a chou . Diagnostic clinique d'accident vasculaire c r bral TA soutenu >185/110 mmHg malgr le traitem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent Apparition des sympt mes au moment de l'administration du m dicament 4,5 hb Plaquettes <100 000 ; HCT <25 % ; glucose <50 ou >400 mg/dL d me >1/3 du territoire MCA Utilisation de l'h parine dans les 48 heures et prolongation du PTT, ou INR lev Administration de : Acc s IV avec deux lignes intraveineuses p riph riques ( viter le placement de la ligne art rielle ou centrale) Administrer 0,9 mg/kg IV (maximum 90 mg) IV 10% de la dose totale par bolus, suivi du reste de la dose totale sur 1 h En cas de d clin de l' tat neurologique ou de tension art rielle incontr l e, arr tez la perfusion, donnez du cryopr cipit et r imaginez la notice de l'activateur du plasminog ne tissulaire (aSee Activase) du cerveau pour obtenir la liste compl te des contre-indications et du dosage. bEn fonction du pays, la rtPA IV peut tre approuv e jusqu' 4,5 heures avec des restrictions suppl mentaires. Abr viations : BP, tension art rielle ; CT, tomodensitom trie ; HCT, h matocrite ; INR, rapport normalis international ; MCA, art re c r brale moyenne ; PTT, temps de thromboplastine partiel. L'essai Penumbra Pivotal Stroke a test un autre dispositif m canique qui a montr des taux de recanalisation encore plus lev s et a galement conduit l'autorisation de la FDA du dispositif test . Plus r cemment, il a t d montr que deux dispositifs Stentriever (stents non d tachables) am liorent consid rablement la recanalisation vasculaire par rapport au premier dispositif MERCI approuv , approchant des taux de recanalisation de 90 % dans la plupart des grands vaisseaux intracr niens. En 2013, trois essais endovasculaires randomis s avec des t moins non endovasculaires n'ont r v l aucun avantage pour le traitement endovasculaire. Le plus important tait l'essai Interventional Management of Stroke III qui a randomis 656 patients atteints de SIA dans les 3 heures suivant l'apparition de la rtPA IV (0,9 mg/kg) seule par rapport la rtPA IV (0,6 mg/kg) suivie d'un traitement adjuvant endovasculaire par IA rtPA ou d'une thrombectomie endovasculaire d s que possible. Les r sultats entre ces groupes n' taient pas significativement diff rents, et il y avait plus de complications (saignements d'aine principalement) dans le groupe endovasculaire. L'essai de SYNTH SE bas en Italie a randomis 363 patients la rtPA intra-art rielle par rapport la rtPA intra-art rielle pour les patients dans les 3 heures suivant le d but de l'AVC. Aucune diff rence n'a t trouv e entre les groupes 90 jours. Ces deux essais relativement importants indiquent que la th rapie endovasculaire utilisant principalement la rtPA intra-art rielle n'est pas meilleure que la th rapie IV, mais de nombreuses questions demeurent. Relativement peu de patients ont re u des th rapies de r traction m canique des caillots, et ceux qui ont re u ce que nous savons maintenant taient des dispositifs inf rieurs. Des essais valuant des dispositifs de thrombectomie plus efficaces sont actuellement en cours. tant donn que l'utilisation de dispositifs endovasculaires en combinaison avec la rtPA semble relativement s re, certains centres continuent d'offrir un traitement endovasculaire. Cela s'applique aux patients qui ne sont pas ligibles la rtPA IV (chirurgie r cente, accident vasculaire c r bral suite un cath t risme cardiaque, etc.), et certains continuent utiliser la thrombectomie en raison de meilleurs r sultats per us chez les patients avec des dispositifs plus efficaces. Les centres d'AVC complets obtiennent maintenant une accr ditation pour offrir cette th rapie en distinction des centres d'AVC primaires qui n'offrent que la rtPA par voie intraveineuse. TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE Inhibition plaquettaire L'aspirine est le seul agent antiplaquettaire qui s'est av r efficace pour le traitement aigu de l'AVC isch mique ; il existe plusieurs agents antiplaquettaires prouv s pour la pr vention secondaire de l'AVC (voir ci-dessous). Deux grands essais, l'International Stroke Trial (IST) et le Chinese Acute Stroke Trial (CAST), ont r v l que l'utilisation d'aspirine dans les 48 heures suivant le d but de l'AVC r duisait la fois le risque de r cidive et la mortalit . Parmi les 19 435 patients de l'IST, ceux affect s l'aspirine, 300 mg/j, ont eu un peu moins de d c s dans les 14 jours (9,0 vs 9,4%), significativement moins d'AVC isch miques r currents (2,8 vs 3,9%), pas d'exc s d'AVC h morragiques (0,9 vs 0,8%), et une tendance vers une r duction du d c s ou de la d pendance 6 mois (61,2 vs 63,5%). Dans CAST, 21 106 patients ayant subi un AVC isch mique ont re u 160 mg/j d'aspirine ou un placebo pendant une p riode allant jusqu' 4 semaines. Il y a eu de tr s faibles r ductions dans le groupe aspirine de la mortalit pr coce (3,3 vs 3,9 %), des accidents vasculaires c r braux isch miques r currents (1,6 vs 2,1 %) et de la d pendance la sortie ou au d c s (30,5 vs 31,6 %). Ces essais d montrent que l'utilisation de l'as |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pirine dans le traitement du SIA est s re et produit un petit b n fice net. Pour chaque 1 000 AVC aigus trait s l'aspirine, environ 9 d c s ou r cidives d'AVC non mortels seront vit s au cours des premi res semaines et ~13 patients de moins seront d c d s ou d pendants 6 mois. Le clopidogrel est test comme moyen de pr venir les accidents vasculaires c r braux cons cutifs un ait et les accidents isch miques mineurs (voir ci-dessous). Anticoagulation De nombreux essais cliniques n'ont d montr aucun avantage de l'anticoagulation dans le traitement primaire de l'isch mie c r brale ath rothrombotique. Plusieurs essais ont examin les m dicaments antiplaquettaires par rapport aux m dicaments anticoagulants administr s dans les 12 24 heures suivant l' v nement initial. L'essai am ricain de l'Organon 10172 dans le traitement de l'AVC aigu (TOAST), une h parine exp rimentale de faible poids mol culaire (HBPM), n'a montr aucun avantage par rapport l'aspirine. L'utilisation d'h parine SC non fractionn e par rapport l'aspirine a t test e dans l'IST. L'h parine administr e en SC n'a apport aucun avantage suppl mentaire par rapport l'aspirine et a augment les taux de saignements. Plusieurs essais sur les HBPM n'ont galement montr aucun b n fice coh rent dans le SIA. De plus, les essais ont g n ralement montr un risque excessif d'h morragie c r brale et syst mique avec anticoagulation aigu . Une m ta-analyse r cente de toutes les formes d'h parine n'a r v l aucun avantage pour les patients atteints d'AVC aigu risque lev ou faible d' v nements thrombotiques. Par cons quent, les essais ne soutiennent pas l'utilisation de l'h parine ou d'autres anticoagulants chez les patients atteints d'AVC ath rothrombotique. La neuroprotection est le concept de fournir un traitement qui prolonge la tol rance du cerveau l'isch mie. Il a t d montr que les m dicaments qui bloquent les voies des acides amin s excitateurs prot gent les neurones et les cellules gliales chez les animaux, mais malgr de multiples essais chez l'homme, ils ne se sont pas encore r v l s b n fiques. L'hypothermie est un traitement neuroprotecteur puissant chez les patients ayant subi un arr t cardiaque (chap. 330) et est neuroprotectrice dans les mod les animaux d'AVC, mais elle n'a pas t suffisamment tudi e chez les patients ayant subi un AVC isch mique et est associ e une augmentation des taux de pneumonie qui pourrait avoir un impact n gatif sur les r sultats de l'AVC. Les soins aux patients dans les unit s d'AVC suivis de services de r adaptation am liorent les r sultats neurologiques et r duisent la mortalit . L'utilisation de voies cliniques et d'un personnel d di au patient victime d'un AVC peut am liorer les soins. Cela comprend l'utilisation d'ensembles d'ordres de course standardis s. Les quipes d'AVC qui fournissent une valuation d'urgence 24 heures sur 24 des patients victimes d'AVC aigu pour la prise en charge m dicale aigu et la prise en compte de la thrombolyse ou des traitements endovasculaires sont des composantes essentielles des centres d'AVC primaires et complets, respectivement. La r adaptation appropri e du patient victime d'un AVC comprend une physioth rapie, une ergoth rapie et une orthophonie pr coces. Il vise duquer le patient et sa famille sur le d ficit neurologique du patient, pr venir les complications de l'immobilit (par exemple, la pneumonie, la TVP 2563 et l'embolie pulmonaire, les escarres de la peau et les contractures musculaires), et fournir des encouragements et des instructions pour surmonter le d ficit. L'utilisation de bas de compression pneumatique est un avantage av r dans la r duction du risque de TVP et constitue une alternative s re l'h parine. L'objectif de la r adaptation est de ramener le patient la maison et de maximiser la r cup ration en fournissant un r gime s r et progressif adapt chaque patient. De plus, il a t d montr que l'utilisation de la th rapie par mouvement contraint (immobilisation du c t non affect ) am liore l'h mipar sie apr s un AVC, m me des ann es apr s l'AVC, ce qui sugg re que la physioth rapie peut recruter des voies neuronales inutilis es. Les nouvelles th rapies robotiques semblent galement prometteuses. Le syst me nerveux humain est plus adaptable qu'on ne le pensait auparavant, et le d veloppement de strat gies physiques et pharmacologiques pour am liorer la r cup ration neuronale long terme est un domaine de recherche actif. (Figs. 446-1 et 446-3 et tableau 446-2) Bien que la prise en charge initiale des SIA ne d pende souvent pas de l' tiologie, l' tablissement d'une cause est essentiel pour r duire le risque de r cidive. Une attention particuli re devrait tre accord e la fibrillation auriculaire et l'ath roscl rose carotidienne, car ces tiologies ont fait leurs preuves en mati re de strat gies de pr vention secondaire. La pr sentation clinique et les r sultats de l'examen tablissent souvent l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a cause de l'AVC ou r duisent les possibilit s quelques-uns. L'utilisation judicieuse des tests de laboratoire et des tudes d'imagerie compl te l' valuation initiale. N anmoins, pr s de 30% des AVC restent inexpliqu s malgr une valuation approfondie. L'examen clinique doit se concentrer sur le syst me vasculaire p riph rique et cervical (auscultation carotidienne pour les bruits et la pression art rielle), le c ur (dysrythmie, murmures), les extr mit s (emboles p riph riques) et la r tine (effets de l'hypertension et des emboles de cholest rol [plaques de Hollenhorst]). Un examen neurologique complet est effectu pour localiser le site anatomique de l'AVC. Une tude d'imagerie du cerveau est presque toujours indiqu e et est n cessaire pour les patients envisag s pour une thrombolyse ; elle peut tre combin e une angiographie par IRM CTor pour visualiser le syst me vasculaire du cou et des vaisseaux intracr niens (voir tudes d'imagerie ci-dessous). Une radiographie pulmonaire, un lectrocardiogramme (ECG), une analyse d'urine, une num ration formule sanguine compl te, un taux de s dimentation rythrocytaire (ESR), des lectrolytes s riques, de l'azote ur ique sanguin (BUN), de la cr atinine, de la glyc mie, un profil lipidique s rique, un temps de prothrombine (PT) et un temps de thromboplastine partiel (PTT) sont souvent utiles et doivent tre envisag s chez tous les patients. Un ECG peut pr senter des arythmies ou r v ler des signes d'infarctus du myocarde (IM) r cent. De toutes ces tudes, seules l'imagerie c r brale, la glyc mie et peut- tre le rapport PTT/international normalis (INR) sont n cessaires avant la rtPA IV ; les r sultats d'autres tudes ne doivent pas retarder l'administration rapide de la rtPA IV si le patient est ligible. AVC cardioembolique La cardioembolie est responsable d'environ20 % de tous les AVC isch miques. L'accident vasculaire c r bral caus par une maladie cardiaque est principalement d une embolie du mat riau thrombotique se formant sur la paroi auriculaire ou ventriculaire ou les valves cardiaques gauches. Ces thrombus se d tachent ensuite et s'embolisent dans la circulation art rielle. Le thrombus peut se fragmenter ou se lyser rapidement, ne produisant qu'un ait. Alternativement, l'occlusion art rielle peut durer plus longtemps, produisant un accident vasculaire c r bral. Les accidents vasculaires c r braux emboliques ont tendance se produire soudainement avec un d ficit neurologique maximal au d but. En cas de reperfusion suite une isch mie plus prolong e, des h morragies p t chiales peuvent survenir dans le territoire isch mique. Ceux-ci n'ont g n ralement aucune signification clinique et doivent tre distingu s d'une h morragie intracr nienne franche dans une r gion d'accident vasculaire c r bral isch mique o l'effet de masse de l'h morragie peut entra ner un d clin significatif de la fonction neurologique. Les emboles du c ur se logent le plus souvent dans l'art re carotide interne intracr nienne, le MCA, l'art re c r brale post rieure (PCA) ou l'une de leurs branches ; rarement, l'art re c r brale ant rieure (ACA) est impliqu e. Les emboles suffisamment grandes pour occlure la tige du MCA (3 4 mm) entra nent de grands infarctus qui impliquent la fois de la mati re grise et blanche profonde et certaines parties de la surface corticale et de sa mati re blanche sous-jacente. Une embole plus petite peut occlure une petite branche art rielle corticale ou p n trante. L'emplacement et la taille d'un infarctus dans un territoire vasculaire d pendent de l' tendue de la circulation collat rale. maladie art rielle Plaque carotidienne avec emboles art riog nes FIGURE 446-3 Physiopathologie de l'AVC isch mique. A. Diagramme illustrant les trois principaux m canismes qui sous-tendent l'accident vasculaire c r bral isch mique : (1) occlusion d'un vaisseau intracr nien par une embolie qui survient un site loign (par exemple, sources cardiog niques telles que la fibrillation auriculaire ou les emboles art re-art re de la plaque ath roscl rotique carotidienne), affectant souvent les grands vaisseaux intracr niens ; (2) thrombose in situ d'un vaisseau intracr nien, affectant g n ralement les petites art res p n trantes qui proviennent des art res intracr niennes majeures ; (3) hypoperfusion caus e par une st nose limitant le d bit d'un vaisseau extracr nien majeur (par exemple, carotide interne) ou intracr nien, produisant souvent une isch mie de bassin versant . B. et C. Diagramme et angiographie par tomodensitom trie reformat e des art res carotides communes, internes et externes. Une st nose de haut grade de l'art re carotide interne, qui peut tre associ e une embolie c r brale ou une isch mie limitant le d bit, a t identifi e chez cette patiente. Les causes les plus importantes d'AVC cardioembolique dans la plupart des pays du monde sont la fibrillation auriculaire non rhumatismale (souvent appel e non valvulaire), l'IM, les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | valves proth tiques, les cardiopathies rhumatismales et la cardiomyopathie isch mique (tableau 446-2). Les troubles cardiaques provoquant une embolie c r brale sont abord s dans les chapitres sur les maladies cardiaques. Seuls certains points essentiels sont repris ci-apr s. La fibrillation auriculaire non rhumatismale est la cause la plus fr quente d'embolie c r brale dans l'ensemble. Le m canisme pr sum de l'AVC est la formation d'un thrombus dans l'oreillette fibrillante ou l'appendice auriculaire, suivie d'une embolisation. Les patients atteints de fibrillation auriculaire ont un risque annuel moyen d'AVC d'environ5 %. Le risque d'AVC peut tre estim en calculant le score CHADS2 (Tableau 446-3). L' largissement de l'oreillette gauche est un facteur de risque suppl mentaire de formation de thrombus auriculaires. La cardiopathie rhumatismale provoque g n ralement un accident vasculaire c r bral isch mique lorsqu'il y a une st nose mitrale importante ou une fibrillation auriculaire. Un IM r cent peut tre une source d'embolie, en particulier lorsqu'il est transmural et qu'il implique la paroi ventriculaire ant roapicale, et il a t d montr que l'anticoagulation prophylactique apr s un IM r duit le risque d'accident vasculaire c r bral. Le prolapsus de la valve mitrale n'est g n ralement pas une source d'embolie moins que le prolapsus ne soit grave. L'embolisation paradoxale se produit lorsque les thrombus veineux migrent vers la circulation art rielle, g n ralement via un foramen ovale patent ou une anomalie septale auriculaire. L' chocardiographie contraste bulle (injection IV de solution saline agit e coupl e une chocardiographie transthoracique ou trans sophagienne) peut d montrer un shunt cardiaque de droite gauche, r v lant le conduit d'embolisation paradoxale. Alternativement, un shunt de droite gauche est implicite si imm diatement apr s l'injection IV de solution saline agit e, la signature chographique des bulles est observ e lors de l'insonation Doppler transcr nienne du MCA ; des malformations art rioveineuses pulmonaires doivent tre envisag es si ce test est positif mais qu'un chocardiogramme ne r v le pas de shunt intracardiaque. Les deux techniques sont tr s sensibles pour la d tection des shunts de droite gauche. Outre le caillot veineux, les embolies graisseuses et tumorales, l'endocardite bact rienne, l'air IV et les embolies du liquide amniotique l'accouchement peuvent parfois tre responsables d'une embolisation paradoxale. L'importance d'un foramen ovale patent (FOP) en tant que cause d'AVC est d battue, en particulier parce qu'ils sont pr sents dans ~15 % de la population g n rale. Certaines tudes ont sugg r que le risque n'est lev qu'en pr sence d'un an vrisme septal auriculaire coexistant. La pr sence d'une source veineuse d'embolie, le plus souvent un thrombus veineux profond, peut confirmer l'importance d'un OFP accompagn d'un shunt de droite gauche dans un cas particulier. Trois essais randomis s d'occlusion par PFO pour la pr vention secondaire de l'AVC isch mique taient n gatifs, bien que chacun n'ait pas eu une puissance suffisante pour tre concluant. l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve l'appui d'une fermeture percutan e du PFO pour la pr vention des accidents vasculaires c r braux. L'endocardite bact rienne peut tre une source de v g tation valvulaire qui donne lieu des embolies septiques. L'apparition de sympt mes et de signes multifocaux chez un patient victime d'un AVC rend l'endocardite bact rienne plus probable. Des infarctus de taille microscopique se produisent, et de grands infarctus septiques peuvent voluer en abc s c r braux ou provoquer une h morragie dans l'infarctus, ce qui emp che g n ralement l'utilisation d'anticoagulants ou de thrombolytiques. Les an vrismes mycosiques caus s par des embolies septiques peuvent galement se pr senter sous la forme d'une HSA ou d'une h morragie intrac r brale. Accident vasculaire c r bral embolique art re art re La formation d'un thrombus sur les plaques d'ath roscl rose peut s'emboliser dans les art res intracr niennes produisant un accident vasculaire c r bral embolique art re art re. Moins fr quemment, un vaisseau malade peut thromboser de mani re aigu . Contrairement aux vaisseaux myocardiques, l'embolie art rielle, plut t que la thrombose locale, semble tre le m canisme vasculaire dominant l'origine de l'isch mie c r brale des gros vaisseaux. Tout vaisseau malade peut tre une source embolique, y compris l'arc aortique, la carotide commune, la carotide interne, les art res vert brales et basilaires. cArotiD AtheroScleroSiS L'ath roscl rose dans l'art re carotide survient le plus souvent dans la bifurcation carotidienne commune et l'art re carotide interne proximale ; le siphon carotidien (partie situ e dans le sinus caverneux) est galement vuln rable l'ath roscl rose. Le sexe masculin, l' ge avanc , le tabagisme, l'hypertension, le diab te et l'hy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | percholest rol mie sont des facteurs de risque de maladie carotidienne, comme c'est le cas pour les accidents vasculaires c r braux en g n ral (tableau 446-4). L'ath roscl rose carotidienne produit environ 10 % des Contraste spontan de l' cho Vascularite syst mique (PAN, granulome- Drogues stimulantes : coca ne, tosis avec polyang ite [de Wegener], amph tamine Takayasu, art rite cellules g antes) Vascularite primitive du SNC M ningite (syphilis, tuberculose, champignon, bact rie, zona) a Principalement l'origine d'une thrombose des sinus veineux. b Peut tre associ e tout trouble hypercoagulable. Abr viations : SNC, syst me nerveux central ; PAN, polyart rite noueuse. accident isch mique c r bral Pour une discussion plus approfondie de la pathogen se de l'ath roscl rose, voir Chap. 291e. La maladie carotidienne peut tre class e selon que la st nose est symptomatique ou asymptomatique et selon le degr de st nose (pourcentage de r tr cissement du segment le plus troit par rapport un segment non malade). La maladie carotidienne symptomatique implique que le patient a subi un accident vasculaire c r bral ou un ait dans la distribution vasculaire de l'art re, et elle est associ e un risque plus lev d'accident vasculaire c r bral ult rieur que la st nose asymptomatique, dans laquelle le patient est exempt de sympt mes et la st nose est d tect e par d pistage. Des degr s plus lev s de r tr cissement art riel sont g n ralement associ s un risque plus lev d'accident vasculaire c r bral, sauf que ceux qui ont des occlusions proches courent un risque plus faible d'accident vasculaire c r bral. autre cAuSeS d'AVC embolique art re art re L'ath roscl rose intracr nienne produit un AVC soit par un m canisme embolique, soit par une thrombose in situ d'un vaisseau malade. Il est plus fr quent chez les patients d'origine asiatique 2565 et afro-am ricaine. Le risque d'AVC r current est d'environ15 % par an, similaire l'ath roscl rose carotidienne symptomatique non trait e. La dissection des art res carotides ou vert brales internes ou m me des vaisseaux au-del du cercle de Willis est une source fr quente d'AVC embolique chez les patients jeunes ( ge <60 ans). La dissection est g n ralement douloureuse et pr c de l'AVC de plusieurs heures ou jours. Les dissections extra-cr niennes ne provoquent pas d'h morragie, probablement en raison de la forte adventitie de ces vaisseaux. Les dissections intracr niennes, l'inverse, peuvent produire une HSA parce que l'adventice des vaisseaux intracr niens est mince et que des rysmes pseudo-an ens peuvent se former, n cessitant un traitement urgent pour pr venir la rechute. Le traitement des pseudoan vrismes asymptomatiques apr s dissection n'est probablement pas n cessaire. La cause de la dissection est g n ralement inconnue et la r cidive est rare. Ehlers-Danlos de type IV, la maladie de Marfan, la n crose m diane kystique et la dysplasie fibromusculaire sont associ es des dissections. Un traumatisme (g n ralement un accident de voiture ou une blessure sportive) peut provoquer des dissections de l'art re carotide et de l'art re vert brale. Le traitement manipulateur vert bral est associ la dissection de l'art re vert brale et l'accident vasculaire c r bral. La plupart des dissections gu rissent spontan ment, et l'AVC ou l'ait est rare au-del de 2 semaines. Bien qu'il n'y ait pas d'essais comparant l'anticoagulation aux agents antiplaquettaires, de nombreux m decins traitent de mani re aigu avec des anticoagulants, puis se convertissent au traitement antiplaquettaire apr s avoir d montr une recanalisation vasculaire satisfaisante. Le terme infarctus lacunaire fait r f rence un infarctus cons cutif une occlusion ath rothrombotique ou lipohyalinotique d'une petite art re du cerveau. Le terme accident vasculaire c r bral de petit vaisseau d signe l'occlusion d'une si petite art re p n trante et est maintenant le terme pr f r . Les accidents vasculaires c r braux des petits navires repr sentent environ20 % de tous les accidents vasculaires c r braux. Physiopathologie La tige de MCA, les art res comprenant le cercle de Willis (segment A1, art res communicantes ant rieure et post rieure, et segment P1), et les art res basilaires et vert brales donnent toutes naissance des branches de 30 300 m qui p n trent dans la substance grise et blanche profonde du cerveau ou du tronc c r bral (Fig. 446-4). Chacune de ces petites branches peut s'occlure soit par une maladie ath rothrombotique son origine, soit par le d veloppement d'un paississement lipohyalinotique. La thrombose de ces vaisseaux provoque de petits infarctus qui sont appel s lacunes (latin pour lac de liquide not l'autopsie). Ces infarctus ont une taille allant de 3 mm 2 cm de diam tre. L'hypertension et l' ge sont les principaux facteurs de risque. Manifestations cliniques Les syndromes d'AVC les plus courants sont les suivants : (1) h mipar |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sie motrice pure due un infarctus du membre post rieur de la capsule interne ou du pons ; le visage, le bras et la jambe sont presque toujours impliqu s ; (2) AVC sensoriel pur d un infarctus du thalamus ventral ; (3) h mipar sie ataxique due un infarctus du pons ventral ou de la capsule interne ; (4) et dysarthrie et main ou bras maladroit d un infarctus du pons ventral ou de la capsule interne. Les sympt mes transitoires (ait des petits vaisseaux) peuvent annoncer un infarctus des petits vaisseaux ; ils peuvent survenir plusieurs fois par jour et ne durer que quelques minutes. La gu rison des accidents vasculaires c r braux de petits navires a tendance tre plus rapide et compl te que celle des accidents vasculaires c r braux de gros navires ; dans certains cas, cependant, il existe une invalidit permanente grave. Une source de gros vaisseau (thrombose ou embolie) peut se manifester initialement par un infarctus du petit vaisseau. Par cons quent, la recherche de sources emboliques (carotide et c ur) ne doit pas tre compl tement abandonn e dans l' valuation de ces patients. La pr vention secondaire des accidents vasculaires c r braux de petits vaisseaux implique une modification des facteurs de risque, en particulier une r duction de la pression art rielle (voir Traitement : pr vention primaire et secondaire des accidents vasculaires c r braux et des ait ci-dessous). (Tableau 446-2) Les troubles hypercoagulables (chap. 78) augmentent principalement le risque de thrombose veineuse, y compris des sinus veineux. Le lupus ryth mateux diss min avec endocardite de Libman-Sacks peut tre une cause d'accident vasculaire c r bral embolique. Ces conditions se chevauchent avec le syndrome des antiphospholipides, qui n cessite probablement une anticoagulation long terme pour Avec fibrillation auriculaire, embolisation ant rieure, ou thrombus de l'appendice auriculaire, ou diam tre auriculaire gauche >55 mm Sans fibrillation auriculaire mais embolisation syst mique, ou autrement AVC cryptog nique ou ait Position aortique, bileaflet ou disque inclinable Medtronic Hall avec une taille auriculaire gauche et un rythme sinusal normaux Position mitrale ou aortique, infarctus du myocarde ant rieur-apical ou hypertrophie de l'oreillette gauche Position mitrale ou aortique, avec fibrillation auriculaire, ou tat hypercoagulable, ou fraction d' jection faible, ou maladie vasculaire ath roscl reuse VKA INR 2,5, plage 2 3 VKA INR 3.0, plage 2,5-3,5 VKA INR 3.0, plage 2,5-3,5 Aspirine plus AVK INR 3,0, plage de 2,5 3,5 Ajoutez de l'aspirine et/ou augmentez l'INR : l'objectif pr c dent tait de 2,5 augmentations 3,0, de 2,5 3,5 ; l'objectif pr c dent tait de 3,0 augmentations 3,5, de 3 4 scores CHADS2 calcul s comme suit : 1 point pour l' ge >75 ans, 1 point pour l'hypertension, 1 point pour l'insuffisance cardiaque congestive, 1 point pour le diab te et 2 points pour l'AVC ou l'ait ; la somme des points est le score CHADS2 total. Remarque : La dose d'aspirine est de 50 325 mg/j ; l'INR cible pour l'OAC est compris entre 2 et 3, sauf indication contraire. Abr viations : INR, rapport normalis international ; HBPM, h parine de faible poids mol culaire ; CAO, anticoagulant oral (AVK, inhibiteur de la thrombine, inhibiteurs du facteur Xa par voie orale) ; ait, accident isch mique transitoire ; AVK, antagoniste de la vitamine K. Sources : Modifi partir de DE Singer et al : Chest 133: 546S, 2008 ; DN Salem et al : Chest 133:593S, 2008. pr venir d'autres accidents vasculaires c r braux L'homocyst in mie peut galement provoquer des thromboses art rielles ; ce trouble est caus par diverses mutations dans les voies de l'homocyst ine et r pond diff rentes formes de cobalamine en fonction de la mutation. La thrombose du sinus veineux du sinus lat ral ou sagittal ou des petites veines corticales (thrombose de la veine corticale) se produit comme une complication de l'utilisation de contraceptifs oraux, de la grossesse et de la p riode post-partum, de la maladie inflammatoire de l'intestin, des infections intracr niennes (m ningite) et de la d shydratation. Elle est galement observ e chez les patients atteints de thrombophilie confirm e en laboratoire, y compris la polycyth mie, la dr panocytose, les carences en prot ines C et S, la mutation du facteur V Leiden (r sistance la prot ine C activ e), le d ficit en antithrombine III, l'homocyst in mie et la mutation de la prothrombine G20210. Les femmes qui prennent des contraceptifs oraux et qui ont la mutation prothrombine G20210 peuvent pr senter un risque particuli rement lev de thrombose sinusale. Les patients pr sentent des maux de t te et peuvent galement pr senter des signes neurologiques focaux (en particulier une parapar sie) et des convulsions. Souvent, la tomodensitom trie est normale moins qu'une h morragie veineuse intracr nienne ne se soit produite, mais l'occlusion du sinus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | veineux est facilement visualis e l'aide de la r sonance magn tique (RM) ou de la tomodensitom trie ou de l'angiographie conventionnelle aux rayons X. Avec des degr s plus lev s de thrombose sinusale, la Basilaire a. Basilaire a. Vert bral a. Branches profondes Hypertension 2 5 38 % 100 300 50 100 Fibrillation auriculaire 1,8-2,9 68 % warfarine, 21 % aspirine 20 83 13 Diab te 1,8-6 Aucun effet prouv Tabagisme 1,8 50 % 1 an, risque initial 5 ans apr s le traitement Hyperlipid mie 1,8-2,6 16-30 % 560 230 Asymptomatique 2,0 53 % 85 s.o. st nose carotidienne aNombre traiter pour pr venir un AVC par an. La pr vention d'autres effets cardiovasculaires n'est pas prise en compte ici. Abr viation : s.o., sans objet. Branches profondes du cerveau ant rieur a. cerveau moyen a. Ant rieur c r bral a. Carotide interne a. Cerveau moyen a. Carotide interne a. Cerveau moyen a. Vert bral a. du basilaire a. FIGURE 446-4 Diagrammes et angiogrammes de tomodensitom trie (CT) reformat s dans la section coronale illustrant les art res p n trantes profondes impliqu es dans les accidents vasculaires c r braux de petits vaisseaux. Dans la circulation ant rieure, de petites art res p n trantes appel es lenticulostriates mergent de la partie proximale des art res c r brales ant rieure et moyenne et fournissent des structures sous-corticales profondes (panneaux sup rieurs). Dans la circulation post rieure, des art res similaires proviennent directement des art res vert brales et basilaires pour alimenter le tronc c r bral (panneaux inf rieurs). L'occlusion d'une seule art re p n trante donne lieu une zone discr te d'infarctus (pathologiquement appel e lacune ou lac). Notez que ces vaisseaux sont trop petits pour tre visualis s sur l'angiographie CT. patient peut d velopper des signes d'augmentation de 2567 ICP et coma. L'h parine intraveineuse, ind pendamment de la pr sence d'une h morragie intracr nienne, r duit la morbidit et la mortalit , et le r sultat long terme est g n ralement bon. L'h parine pr vient la poursuite de la thrombose et r duit l'hypertension veineuse et l'isch mie. Si un tat hypercoagulable sous-jacent n'est pas trouv , de nombreux m decins traitent avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant 3 6 mois, puis se convertissent en aspirine, en fonction du degr de r solution du thrombus sinusal veineux. L'anticoagulation est souvent poursuivie ind finiment si une thrombophilie est diagnostiqu e. L'an mie falciforme (maladie SS) est une cause fr quente d'accident vasculaire c r bral chez les enfants. Un sous-ensemble de porteurs homozygotes de cette mutation de l'h moglobine d veloppent un AVC pendant l'enfance, et cela peut tre pr dit en documentant le flux sanguin grande vitesse dans les MCAS l'aide d'une chographie Doppler transcr nienne. Chez les enfants qui sont identifi s comme ayant des vitesses lev es, le traitement par transfusion d' change agressive r duit consid rablement le risque d'AVC, et si la transfusion d' change est arr t e, leur taux d'AVC augmente nouveau avec les vitesses de l'ACM. La dysplasie fibromusculaire affecte les art res cervicales et survient principalement chez les femmes. Les art res carotides ou vert brales pr sentent de multiples anneaux de r tr cissement segmentaire alternant avec une dilatation. L'occlusion vasculaire est g n ralement incompl te. Le processus est souvent asymptomatique mais est parfois associ un bruit audible, un ait ou un AVC. L'atteinte des art res r nales est fr quente et peut provoquer une hypertension. La cause et l'histoire naturelle de la dysplasie fibromusculaire sont inconnues (Chap. 302). L'AIT ou AVC se produit g n ralement uniquement lorsque l'art re est s v rement r tr cie ou diss que. Un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire peut tre utile. Art rite temporale ( cellules g antes) (Chap. 385) est une affection relativement courante chez les personnes g es dans laquelle le syst me carotidien externe, en particulier les art res temporales, subit une inflammation granulomateuse subaigu avec des cellules g antes. L'occlusion des art res ciliaires post rieures d riv es de l'art re ophtalmique entra ne la c cit d'un il ou des deux yeux et peut tre vit e avec des glucocortico des. Il provoque rarement un accident vasculaire c r bral car l'art re carotide interne n'est g n ralement pas enflamm e. L'art rite cellules g antes idiopathique impliquant les grands vaisseaux issus de l'arc aortique (art rite de Takayasu) peut provoquer une thrombose carotidienne ou vert brale ; elle est rare dans l'h misph re occidental. L'art rite n crosante (ou granulomateuse), survenant seule ou en association avec une polyart rite nodose g n ralis e ou une granulomatose avec polyang ite (de Wegener), implique le petit distal FIGURE 446-5 Angiographie c r brale d'un homme de 32 ans atteint de vascularopathie du syst me nerveux central. Des perles dramatiques (fl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ches) typiques de la vascularopathie sont visibles. ramifications (<2 mm de diam tre) des principales art res intracr niennes et produit de petits infarctus isch miques dans le cerveau, le nerf optique et la moelle pini re. Le LCR pr sente souvent une pl ocytose et le taux de prot ines est lev . La vascularite primitive du syst me nerveux central est rare ; les vaisseaux de petite ou moyenne taille sont g n ralement affect s, sans vascularite syst mique apparente. Le diagnostic diff rentiel comprend d'autres vasculopathies inflammatoires, y compris l'infection (tuberculeuse, fongique), la sarco dose, le lymphome angiocentrique, la m ningite carcinomateuse et des causes non inflammatoires telles que l'ath roscl rose, l'embolie, la maladie du tissu conjonctif, le vasospasme, la vasculopathie associ e la migraine et les causes associ es aux m dicaments. Certains cas se d veloppent dans la p riode post-partum et sont auto-limit s. Les patients atteints de toute forme de vascularopathie peuvent pr senter une progression insidieuse d'infarctus combin s de la mati re blanche et de la mati re grise, des maux de t te pro minents et un d clin cognitif. Une biopsie c r brale ou une angiographie conventionnelle rayons X haute r solution est g n ralement n cessaire pour tablir le diagnostic (Fig. 446-5). Un profil inflammatoire trouv sur la ponction lombaire favorise une cause inflammatoire. Dans les cas o l'inflammation est confirm e, une immunosuppression agressive avec des glucocortico des, et souvent du cyclophosphamide, est g n ralement n cessaire pour pr venir la progression ; une enqu te diligente sur les causes infectieuses telles que la tuberculose est essentielle avant l'immunosuppression. Avec une reconnaissance et un traitement rapides, de nombreux patients peuvent obtenir un excellent r tablissement. Les m dicaments, en particulier les amph tamines et peut- tre la coca ne, peuvent provoquer un accident vasculaire c r bral sur la base d'une hypertension aigu ou d'une vasculopathie induite par un m dicament. Aucune donn e n'existe sur la valeur d'un traitement. La ph nylpropanolamine a t associ e une h morragie intracr nienne, tout comme la coca ne et la m thamph tamine, peut- tre li es une vasculopathie m dicamenteuse. La maladie de Moyamoya est une maladie occlusive mal comprise impliquant de grandes art res intracr niennes, en particulier l'art re carotide interne distale et la tige de l'ACM et de l'ACA. L'inflammation vasculaire est absente. Les art res lenticulostri es d veloppent une riche circulation collat rale autour de la l sion occlusive, ce qui donne l'impression d'une bouff e de fum e (moyamoya en japonais) sur l'angiographie conventionnelle aux rayons X. D'autres collat raux comprennent des anastomoses transdurales entre les branches de la surface corticale des art res m ning es et du cuir chevelu. La maladie survient principalement chez les enfants ou les jeunes adultes asiatiques, mais l'apparence peut tre identique chez les adultes atteints d'ath roscl rose, en particulier en association avec le diab te. Une h morragie intracr nienne peut r sulter d'une rupture des canaux anastomotiques transduraux et pials ; ainsi, l'anticoagulation est risqu e. La d gradation des art res lenticulostri es dilat es peut produire une h morragie intraparenchymateuse, et une occlusion progressive des art res de grande surface peut se produire, produisant des accidents vasculaires c r braux de distribution des grandes art res. Le pontage chirurgical des art res carotides extracr niennes vers la dure-m re ou les MCM peut pr venir les accidents vasculaires c r braux et les h morragies. Le syndrome d'enc phalopathie post rieure r versible (SEPR) peut survenir avec une blessure la t te, une crise convulsive, une migraine, l'utilisation de m dicaments sympathomim tiques, une clampsie et dans la p riode post-partum (chap. 463e). La physiopathologie est incertaine mais implique probablement un tat d'hyperperfusion avec vasoconstriction segmentaire g n ralis e et d me c r bral. Les patients se plaignent de maux de t te et manifestent des sympt mes et des signes neurologiques fluctuants, en particulier des sympt mes visuels. Parfois, un infarctus c r bral se produit, mais g n ralement, les r sultats cliniques et d'imagerie sugg rent que l'isch mie s'inverse compl tement. Les r sultats de l'IRM sont caract ristiques de l' d me pr sent dans les lobes occipitaux, mais peuvent tre g n ralis s et ne respectent aucun territoire vasculaire. Un syndrome de vasoconstriction c r brale r versible (SVCR) troitement li se pr sente g n ralement avec une c phal e soudaine et s v re imitant de pr s l'HSA. Les patients peuvent subir un infarctus isch mique et une h morragie intrac r brale et pr senter g n ralement une hypertension s v re d'apparition r cente. L'angiographie conventionnelle aux rayons X r v le des changements dans le calibre vasculaire travers les h misph res ressemblant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une vascularite, mais le processus est non inflammatoire. Les inhibiteurs calciques oraux peuvent tre efficaces pour produire une r mission, et la r cidive est rare. La leucoara ose, ou maladie de la substance blanche p riventriculaire, est le r sultat de multiples infarctus des petits vaisseaux dans la substance blanche sous-corticale. Il est facilement visible sur les tomodensitogrammes ou les IRM comme des zones de l sions de la substance blanche entourant les ventricules et l'int rieur de la corona radiata. La base physiopathologique de la maladie est la lipohyalinose des petites art res p n trantes dans la substance blanche, probablement produite par l'hypertension chronique. Les patients atteints de la maladie de la substance blanche p riventriculaire peuvent d velopper un syndrome de d mence sous-corticale, et il est probable que cette forme courante de d mence puisse tre retard e ou vit e avec des m dicaments antihypertenseurs (Chap. 448). CADASIL (art riopathie c r brale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoenc phalopathie) est une maladie h r ditaire qui se pr sente sous forme d'accidents vasculaires c r braux de petits vaisseaux, de d mence progressive et de modifications tendues de la substance blanche sym trique, y compris souvent les lobes temporaux ant rieurs visualis s par IRM. Environ 40 % des patients souffrent de migraine avec aura, qui se manifeste souvent par des d ficits moteurs ou sensoriels transitoires. L'apparition survient g n ralement au cours de la quatri me ou de la cinqui me d cennie de la vie. Cette condition dominante autosomique est caus e par l'une des nombreuses mutations de Notch- 3, un membre d'une famille de g nes hautement conserv e caract ris e par la r p tition du facteur de croissance pidermique dans son domaine extracellulaire. D'autres syndromes d'AVC isch miques monog niques comprennent l'art riopathie c r brale autosomique r cessive avec infarctus sous-corticaux et leuco-enc phalopathie (CARASIL) et l'endoth liopathie h r ditaire, la r tinopathie, la n phropathie et l'AVC (HERNS). La maladie de Fabry produit galement la fois une art riopathie des gros vaisseaux et des infarctus des petits vaisseaux. Les ait sont des pisodes de sympt mes d'AVC qui ne durent que bri vement ; la d finition standard de la dur e est <24 h, mais la plupart des ait durent <1 h. Si un infarctus c r bral pertinent est identifi sur l'imagerie c r brale, l'entit clinique est d sormais class e comme accident vasculaire c r bral quelle que soit la dur e des sympt mes. Les causes de l'ait sont similaires aux causes de l'AVC isch mique, mais comme les ait peuvent annoncer un AVC, ils constituent un facteur de risque important qui doit tre consid r s par ment et de toute urgence. Les ait peuvent provenir d'emboles vers le cerveau ou d'une thrombose in situ d'un vaisseau intracr nien. Avec un ait, le vaisseau sanguin occlus se rouvre et la fonction neurologique est restaur e. Le risque d'AVC apr s un ait est d'environ10 15% au cours des 3 premiers mois, la plupart des v nements se produisant au cours des 2 premiers jours. Ce risque peut tre directement estim l'aide du score ABCD2 bien valid (tableau 446-5). Par cons quent, une valuation et un traitement urgents sont justifi s. tant donn que les tiologies de l'AVC et de l'ait sont identiques, l' valuation de l'ait doit tre parall le celle de l'AVC (Fig. 446-1 et 446-3). La caract ristique d'am lioration de l'ait est une contre-indication la thrombolyse. Cependant, comme le risque d'accident vasculaire c r bral ult rieur dans les premiers jours suivant un ait est lev , la possibilit d'administrer rapidement la rtPA en cas d'accident vasculaire c r bral peut justifier une admission l'h pital pour la plupart des patients. L'association d'aspirine et de clopidogrel a r cemment t signal e comme pr venant mieux les accidents vasculaires c r braux apr s un ait que l'aspirine seule dans un grand essai randomis chinois et fait l'objet d'une valuation similaire dans un essai en cours parrain par les National Institutes of Health (NIH) ( tude PONCTUELLE). Age 60 ans B : pas >140 mmHg ou PAD >90 mmHg 1 C : Sympt mes cliniques Faiblesse unilat rale 2 Troubles de la parole sans faiblesse 1 D : D : Score ABCD2 Taux total d'AVC sur 3 mois (%)a 00 12 23 33 48 5 12 6 17 7 22 aLes fourchettes de donn es proviennent de cinq cohortes. Abr viations : PAD, pression art rielle diastolique ; pas, pression art rielle systolique. Source : SC Johnston et al : Validation et affinement du score pour pr dire le risque d'AVC tr s pr coce apr s un accident isch mique transitoire. Lancet 369:283, 2007. Un certain nombre d'interventions m dicales et chirurgicales, ainsi que des modifications du mode de vie, sont disponibles pour pr venir les accidents vasculaires c r braux. Certains d'entre eux peuvent tre largement appliqu s en raison de leur faible co t et de leur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | risque minimal ; d'autres sont co teux et comportent un risque important, mais peuvent tre utiles pour certains patients haut risque. L'identification et le contr le des facteurs de risque modifiables, et en particulier de l'hypertension, constituent la meilleure strat gie pour r duire le fardeau des accidents vasculaires c r braux, et le nombre total d'accidents vasculaires c r braux pourrait tre consid rablement r duit par ces moyens (tableau 446-4). La relation entre divers facteurs et le risque d'ath roscl rose est d crite au chapitre 291e. Les personnes g es, le diab te sucr , l'hypertension, le tabagisme, le cholest rol sanguin anormal (en particulier, les lipoprot ines de haute densit [HDL] faibles et/ou les lipoprot ines de basse densit [LDL] lev es) et d'autres facteurs sont des facteurs de risque av r s ou probables d'accident vasculaire c r bral isch mique, en grande partie par leur lien avec l'ath roscl rose. Le risque d'AVC est beaucoup plus lev chez les personnes ayant d j subi un AVC ou un ait. De nombreuses affections cardiaques pr disposent aux accidents vasculaires c r braux, y compris la fibrillation auriculaire et l'IM r cent. Les contraceptifs oraux et l'hormonoth rapie substitutive augmentent le risque d'accident vasculaire c r bral et, bien que rares, certains tats hypercoagulables h r ditaires et acquis pr disposent l'accident vasculaire c r bral. L'hypertension est le plus important des facteurs de risque ; en g n ral, toute hypertension doit tre trait e une cible inf rieure 140 150/90 mmHg. Cependant, de nombreux neurologues vasculaires recommandent que les directives pour la pr vention secondaire des accidents vasculaires c r braux visent r duire la pression art rielle 130/80 mmHg ou moins. La pr sence d'une maladie c r brovasculaire connue n'est pas une contre-indication au traitement visant atteindre la normotension. De plus, la valeur du traitement de l'hypertension systolique chez les patients plus g s a t clairement tablie. L'abaissement de la pression art rielle des niveaux inf rieurs ceux qui d finissent traditionnellement l'hypertension semble r duire encore davantage le risque d'accident vasculaire c r bral. Les donn es sont particuli rement solides en faveur des diur tiques thiazidiques et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Plusieurs essais ont confirm que les statines r duisent le risque d'AVC de 2569 m me chez les patients sans LDL lev ou HDL faible. L'essai SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) a montr un avantage dans la r duction des accidents vasculaires c r braux secondaires chez les patients ayant r cemment subi un accident vasculaire c r bral ou un ait et qui on avait prescrit de l'atorvastatine la dose de 80 mg/j. L'essai de pr vention primaire, Justification for the Use of Statins in Prevention : An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), a r v l que les patients pr sentant un faible taux de LDL (<130 mg/dL) caus par une prot ine C-r active lev e b n ficiaient de l'utilisation quotidienne de cette statine. La survenue d'un AVC primaire a t r duite de 51 % (risque relatif 0,49, p = 0,004) et il n'y a pas eu d'augmentation des taux d'h morragie intracr nienne. La m ta-analyse a galement soutenu un effet de traitement primaire pour les statines administr es de mani re aigu pour un AVC isch mique. Par cons quent, une statine doit tre envisag e chez tous les patients ayant d j subi un AVC isch mique. Le tabagisme doit tre d courag chez tous les patients (chap. 470). L'utilisation de la pioglitazone (un agoniste du r cepteur gamma activ par les prolif rateurs de peroxysomes) chez les patients atteints de diab te de type 2 et d'AVC ant rieur peut r duire le risque d'AVC r current, d'IM ou de d c s vasculaire, mais aucun essai suffisamment puissant pour d tecter d finitivement une r duction significative de l'AVC dans la population diab tique g n rale n'a encore t r alis . Les agents antiagr gants plaquettaires peuvent pr venir les v nements ath rothrombotiques, y compris les ait et les accidents vasculaires c r braux, en inhibant la formation d'agr gats plaquettaires intra-art riels. Ceux-ci peuvent se former sur les art res malades, induire la formation de thrombus et occlure ou emboliser la circulation distale. L'aspirine, le clopidogrel et la combinaison d'aspirine et de dipyridamole lib ration prolong e sont les agents antiplaquettaires les plus couramment utilis s cette fin. La ticlopidine a t largement abandonn e en raison de ses effets ind sirables, mais peut tre utilis e comme alternative au clopidogrel. L'aspirine est l'agent antiplaquettaire le plus tudi . L'aspirine ac tylate la cyclooxyg nase plaquettaire, qui inhibe de mani re irr versible la formation dans les plaquettes de thromboxane A2, une prostaglandine qui agr ge et vasoconstrictrice des plaquettes. Cet effet est permanent et dure pendant l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a dur e de vie habituelle de 8 jours de la plaquette. Paradoxalement, l'aspirine inhibe galement la formation dans les cellules endoth liales de prostacycline, une prostaglandine anti-agr gante et vasodilatatrice. Cet effet secondaire est passager. D s que l'aspirine est limin e du sang, les cellules endoth liales nucl es produire nouveau de la prostacycline. L'aspirine faibles doses administr es une fois par jour inhibe la production de thromboxane A2 dans les plaquettes sans inhiber sensiblement la formation de prostacycline. Il n'a pas t prouv que des doses plus lev es d'aspirine taient plus efficaces que des doses plus faibles. La ticlopidine et le clopidogrel bloquent le r cepteur de l'ad nosine diphosphate (ADP) sur les plaquettes et emp chent ainsi la cascade entra nant l'activation du r cepteur de la glycoprot ine IIb/IIIa qui conduit la liaison du fibrinog ne la plaquette et l'agr gation plaquettaire qui en r sulte. La ticlopidine est plus efficace que l'aspirine ; cependant, elle pr sente l'inconv nient de provoquer une diarrh e, une ruption cutan e et, dans de rares cas, une neutrop nie et un purpura thrombocytop nique thrombotique (PTT). Le clopidogrel provoque rarement le TTP mais ne provoque pas de neutrop nie. L'essai CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), qui a conduit l'approbation de la FDA, a r v l qu'il n' tait que marginalement plus efficace que l'aspirine pour r duire le risque d'accident vasculaire c r bral. L'essai MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients) tait une vaste tude multicentrique, randomis e et en double aveugle qui comparait le clopidogrel en association avec l'aspirine au clopidogrel seul dans la pr vention secondaire de l'ait ou de l'AVC. L'essai MATCH n'a trouv aucune diff rence dans l'ait ou la pr vention des accidents vasculaires c r braux avec cette combinaison, mais a montr une augmentation faible mais significative des complications h morragiques majeures (3 contre 1 %). Dans l'essai CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance), qui incluait un sous-groupe de patients ayant d j subi un AVC ou un ait ainsi que d'autres groupes haut risque d' v nements cardiovasculaires, le clopidogrel associ l'aspirine ne pr sentait aucun avantage par rapport l'aspirine seule. Enfin, l'essai SPS3 a examin l'association long terme du clopidogrel et de l'aspirine par rapport au clopidogrel seul dans petit vaisseau et n'a trouv aucune am lioration de 2570 dans la pr vention des accidents vasculaires c r braux et une augmentation significative la fois des h morragies et des d c s. Ainsi, l'utilisation long terme du clopidogrel en association avec l'aspirine n'est pas recommand e pour la pr vention des AVC. Cependant, l'association court terme du clopidogrel avec l'aspirine peut tre efficace pour pr venir un deuxi me AVC. Un essai portant sur 5 170 patients chinois recrut s dans les 24 heures suivant un ait ou un AVC isch mique mineur a r v l qu'un traitement par clopidogrel-aspirine (charge de clopidogrel 300 mg puis 75 mg/j avec de l'aspirine 75 mg pendant les 21 premiers jours) tait sup rieur l'aspirine (75 mg/j) seule, avec un risque d'AVC de 90 jours diminu de 11,7 8,2 % (p < 0,001) et aucune augmentation de l'h morragie majeure. Un essai international parrain par les NIH de conception similaire est en cours. Le dipyridamole est un agent antiplaquettaire qui inhibe l'absorption de l'ad nosine par diverses cellules, y compris celles de l'endoth lium vasculaire. L'ad nosine accumul e est un inhibiteur de l'agr gation. Au moins en partie par ses effets sur les phosphodiest rases plaquettaires et de la paroi vasculaire, le dipyridamole potentialise galement les effets anti-agr gants de la prostacycline et de l'oxyde nitrique produits par l'endoth lium et agit en inhibant la phosphodiest rase plaquettaire, responsable de la d gradation de l'AMP cyclique. L' l vation de l'AMP cyclique qui en r sulte inhibe l'agr gation plaquettaire. Le dipyridamole est absorb de mani re erratique en fonction du pH de l'estomac, mais une nouvelle formulation combine le dipyridamole lib ration retard e, 200 mg, avec de l'aspirine, 25 mg, et a une meilleure biodisponibilit orale. Ce m dicament combin a t tudi dans trois essais. L' tude europ enne sur la pr vention DES accidents vasculaires c r braux (ESPS) II a montr une efficacit de 50 mg/j d'aspirine et de dipyridamole lib ration prolong e dans la pr vention des accidents vasculaires c r braux, ainsi qu'une r duction du risque significativement meilleure lorsque les deux agents taient combin s. L'essai en ouvert ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial) a confirm les r sultats de l'ESPS-II. Apr s 3,5 ans de suivi, 13 % des patients sous aspirine et dipyridamole et 16 % sous aspirine seule (risque relatif 0,80, in |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dice de confiance [IC] 95 % 0,66 0,98) ont atteint le crit re principal de d c s toutes causes vasculaires confondues. Dans l'essai Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS), l'association du dipyridamole lib ration prolong e et de l'aspirine a t compar e directement au clopidogrel avec et sans le telmisartan, un inhibiteur des r cepteurs de l'angiotensine ; il n'y avait aucune diff rence dans les taux de deuxi me accident vasculaire c r bral (9 % chacun) ou le degr d'invalidit chez les patients avec un suivi m dian de 2,4 ans. Le telmisartan n'a galement eu aucun effet sur ces r sultats. Cela sugg re que ces r gimes antiplaquettaires sont similaires et soul ve galement des questions sur la prescription par d faut d'agents pour bloquer la voie de l'angiotensine chez tous les patients victimes d'AVC. Le principal effet secondaire du dipyridamole est la c phal e. La capsule combin e de le dipyridamole et l'aspirine lib ration prolong e sont approuv s pour la pr vention des accidents vasculaires c r braux. De nombreux grands essais cliniques ont clairement d montr que la plupart des agents antiplaquettaires r duisent le risque de tous les v nements ath rothrombotiques vasculaires importants (c.- -d. AVC isch mique, IM et d c s dus toutes les causes vasculaires) chez les patients risque de ces v nements. La r duction relative globale du risque d'accident vasculaire c r bral non mortel est d'environ 25 30% et de tous les v nements vasculaires est d'environ 25%. La r duction absolue varie consid rablement en fonction du risque du patient. Les personnes tr s faible risque d'AVC semblent conna tre la m me r duction relative, mais leurs risques peuvent tre si faibles que le b n fice n'a pas de sens. Inversement, les personnes pr sentant un risque de 10 15 % d' v nements vasculaires par an connaissent une r duction d'environ 7,5 11 %. L'aspirine est peu co teuse, peut tre administr e faibles doses et pourrait tre recommand e pour tous les adultes afin de pr venir la fois les accidents vasculaires c r braux et les infarctus du myocarde. Cependant, il provoque une g ne pigastrique, une ulc ration gastrique et une h morragie gastro-intestinale, qui peuvent tre asymptomatiques ou mettre la vie en danger. Par cons quent, il ne faut pas conseiller tous les 40 ou 50 ans de prendre de l'aspirine r guli rement, car le risque d'accident vasculaire c r bral ath rothrombotique est extr mement faible et est compens par le risque d'effets secondaires ind sirables. Inversement, chaque patient qui a subi un AVC ou un ait ath rothrombotique et qui n'a pas de contre-indication devrait prendre un agent antiplaquettaire r guli rement, car le risque annuel moyen d'un autre AVC est de 8 10 % ; un autre pourcentage conna tra un IM ou un d c s vasculaire. De toute vidence, la probabilit d'un b n fice l'emporte de loin sur les risques du traitement. Le choix de l'agent antiplaquettaire et de la dose doit quilibrer le risque d'accident vasculaire c r bral, le b n fice attendu, ainsi que le risque et le co t du traitement. Cependant, il n'existe pas de donn es d finitives et les opinions varient. De nombreuses autorit s pensent que l'aspirine faible dose (30 75 mg/j) et forte dose (650 1300 mg/j) est peu pr s aussi efficace. Certains pr conisent des doses tr s faibles pour viter les effets ind sirables, et d'autres encore pr conisent des doses tr s lev es pour s'assurer que le b n fice est maximal. La plupart des m decins en Am rique du Nord recommandent 81 325 mg/j, alors que la plupart des Europ ens recommandent 50 100 mg. Le clopidogrel et le dipyridamole lib ration prolong e plus l'aspirine sont de plus en plus recommand s comme m dicaments de premi re intention pour la pr vention secondaire. De m me, le choix de l'aspirine, du clopidogrel ou du dipyridamole plus aspirine doit tenir compte du fait que ces derniers sont plus efficaces que l'aspirine mais que le co t est plus lev , ce qui est susceptible d'affecter l'observance long terme du patient. L'utilisation d' tudes d'agr gation plaquettaire chez des patients individuels prenant de l'aspirine est controvers e en raison de donn es limit es. Plusieurs essais ont montr que l'anticoagulation (gamme INR, 2 3) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FANV) chronique non valvulaire (non rhumatismale) pr vient l'embolie c r brale et les accidents vasculaires c r braux et est sans danger. Pour la pr vention primaire et pour les patients ayant subi un AVC ou un ait, l'anticoagulation avec AVC r duit le risque d'environ 67 %, ce qui l'emporte clairement sur le risque de 1 3 % par an d'une complication h morragique majeure. Les AVK sont difficiles doser, leurs effets varient avec l'apport alimentaire en vitamine K et ils n cessitent une surveillance sanguine fr quente du PTT/INR. Plusieurs nouveaux anticoagulants oraux (CAO) se sont r cemment r v l s plus pratiques et effica |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ces pour la pr vention des AVC dans la FANV. Un essai randomis a compar le dabigatran, un inhibiteur oral de la thrombine, des AVK dans un essai de non inf riorit pour pr venir les accidents vasculaires c r braux ou l'embolisation syst mique dans la FANV. Deux doses de dabigatran ont t utilis es : 110 mg/j et 150 mg/j. Les deux niveaux de dose de dabigatran taient non inf rieurs aux AVC dans la pr vention du deuxi me AVC et de l'embolisation syst mique, et le niveau de dose sup rieur tait sup rieur (risque relatif 0,66 ; IC 95 % 0,53-0,82 ; p < 0,001) et le taux de saignements majeurs tait plus faible dans le niveau de dose inf rieur de dabigatran par rapport aux AVC. Le dabigatran ne n cessite aucune surveillance sanguine pour titrer la dose, et son effet est ind pendant de la prise orale de vitamine K. Les nouveaux inhibiteurs du facteur Xa par voie orale se sont galement r v l s quivalents ou plus s rs et plus efficaces que les AVK dans la pr vention des AVC par la FANV. Dans l'essai Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE), les patients ont t randomis s entre l'apixaban, 5 mg deux fois par jour et la warfarine dose ajust e (INR 2 3). Le crit re d' valuation combin de l'accident vasculaire c r bral isch mique ou h morragique ou de l'embolie syst mique est survenu chez 1,27 % des patients du groupe apixaban et chez 1,6 % des patients du groupe warfarine (p < 0,001 pour la non-inf riorit et p < 0,01 pour la sup riorit ). Les saignements majeurs taient inf rieurs de 1%, favorisant l'apixaban (p < 0,001). Des r sultats similaires ont t obtenus dans l'essai ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Comparated with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). Ici, les patients atteints de FANV ont t randomis s entre le rivaroxaban et la warfarine : 1,7 % du groupe facteur Xa et 2,2 % du groupe warfarine ont atteint le point final d'accident vasculaire c r bral et d'embolie syst mique (p < 0,001 pour la non-inf riorit ) ; l'h morragie intracr nienne tait galement plus faible avec le rivaroxaban. Enfin, l'edoxaban, un inhibiteur du facteur Xa, s'est galement av r non inf rieur la warfarine. Ainsi, les inhibiteurs du facteur Xa par voie orale sont au moins une alternative appropri e aux AVK et sont probablement sup rieurs la fois en efficacit et peut- tre en observance. Pour les patients qui ne peuvent pas prendre de m dicaments anticoagulants, le clopidogrel plus l'aspirine a t compar l'aspirine seule dans l'essai sur la fibrillation auriculaire Clopidogrel avec l'irb sartan pour la pr vention des v nements vasculaires (ACTIVE-A). Le clopidogrel associ l'aspirine tait plus efficace que l'aspirine seule pour pr venir les v nements vasculaires, principalement les accidents vasculaires c r braux, mais augmentait le risque de saignement majeur (risque relatif 1,57, p < 0,001). La d cision d'utiliser l'anticoagulation pour la pr vention primaire est bas e principalement sur les facteurs de risque (Tableau 446-3). L'histoire d'un ait ou d'un AVC fait pencher la balance en faveur de l'anticoagulation ind pendamment des autres facteurs de risque. La fibrillation auriculaire intermittente comporte le m me risque d'accident vasculaire c r bral que la fibrillation auriculaire chronique, et plusieurs tudes ambulatoires sur un accident vasculaire c r bral apparemment cryptog nique ont mis en vidence des signes de fibrillation auriculaire intermittente chez pr s de 20 % des patients suivis pendant quelques semaines. L'interrogation des stimulateurs cardiaques implant s confirme galement une association entre la fibrillation auriculaire subclinique et le risque d'accident vasculaire c r bral. Par cons quent, pour les patients pr sentant un accident vasculaire c r bral embolique par ailleurs cryptog nique (aucune preuve d'une autre cause d'accident vasculaire c r bral), une surveillance ambulatoire pendant 3 4 semaines est une strat gie raisonnable pour d terminer le meilleur traitement prophylactique. En raison du risque annuel lev d'AVC dans les cardiopathies rhumatismales non trait es avec fibrillation auriculaire, la prophylaxie primaire contre l'AVC n'a pas t tudi e en double aveugle. Ces patients doivent g n ralement recevoir une anticoagulation long terme. Le dabigatran et les inhibiteurs oraux de la Xa n'ont pas t tudi s dans cette population. L'anticoagulation r duit galement le risque d'embolie dans l'IM aigu. La plupart des cliniciens recommandent un traitement anticoagulant de 3 mois en cas d'infarctus ant rieur des ondes Q, de dysfonctionnement ventriculaire gauche important, d'insuffisance cardiaque congestive, de thrombose murale ou de fibrillation auriculaire. Les CAO sont recommand s long terme si la fibrillation auriculaire persiste. L'accident vasculaire c r bral secondaire une thromboembolie est |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'une des complications les plus graves de l'implantation d'une valvule cardiaque proth tique. L'intensit de l'anticoagulation et/ou du traitement antiplaquettaire est dict e par le type de valve proth tique et son emplacement. Le dabigatran peut tre moins efficace que la warfarine, et les inhibiteurs oraux de la Xa n'ont pas t tudi s dans cette population. Si la source embolique ne peut pas tre limin e, l'anticoagulation doit dans la plupart des cas tre poursuivie ind finiment. De nombreux neurologues recommandent de combiner des agents antiplaquettaires avec des anticoagulants pour les patients qui chouent l'anticoagulation (c'est- -dire qui ont un autre AVC ou ait), mais les preuves l'appui font d faut. Les donn es ne soutiennent pas l'utilisation d'AVK long terme pour pr venir l'AVC ath rothrombotique pour les maladies c r brovasculaires intracr niennes ou extracr niennes. L' tude Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS) n'a trouv aucun b n fice de la warfarine sodique (INR 1,4-2,8) par rapport l'aspirine, 325 mg, pour la pr vention secondaire des accidents vasculaires c r braux, mais a trouv un taux de saignement l g rement plus lev dans le groupe warfarine ; une tude europ enne a confirm ce r sultat. L' tude Warfarin and Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease (WASID) (voir ci-dessous) n'a d montr aucun b n fice de la warfarine (INR 2 3) par rapport l'aspirine chez les patients atteints d'ath roscl rose intracr nienne symptomatique et a galement r v l un taux plus lev de complications h morragiques. L'ath roscl rose carotidienne peut tre retir e chirurgicalement (endart riectomie) ou att nu e par une endoproth se vasculaire avec ou sans angioplastie par ballonnet. L'anticoagulation n'a pas t directement compar e au traitement antiplaquettaire de la maladie carotidienne. La st nose carotidienne symptomatique a t tudi e dans l'essai nord-am ricain d'endart riectomie carotidienne symptomatique (NASCET) et l'essai europ en de chirurgie carotidienne (ECST). Les deux ont montr un b n fice substantiel pour la chirurgie chez les patients pr sentant une st nose 70 %. Dans NASCET, le risque cumulatif moyen d'AVC ipsilat ral 2 ans tait de 26 % pour les patients trait s m dicalement et de 9 % pour ceux recevant le m me traitement m dical plus une endart riectomie carotidienne. Cette r duction absolue de 17 % dans le groupe chirurgical est une r duction du risque relatif de 65 % favorisant la chirurgie (Tableau 446-4). NASCET a galement montr un b n fice significatif, bien que moins robuste, pour les patients pr sentant une st nose de 50 70 %. L'ECST a r v l un pr judice pour les patients atteints de st nose <30 % trait s chirurgicalement. Le risque d'accident vasculaire c r bral d'un patient et le b n fice possible de la chirurgie sont li s la pr sence de sympt mes r tiniens ou h misph riques, au degr de st nose art rielle, l' tendue des conditions m dicales associ es ( noter que les patients haut risque avec une maladie cardiaque, pulmonaire ou r nale significative sig-2571 sont exclus de NASCET et ECST), la morbidit et la mortalit chirurgicales institutionnelles, au moment de la chirurgie par rapport aux sympt mes et d'autres facteurs. Une m ta-analyse r cente des essais NASCET et ECST a d montr que l'endart riectomie est plus b n fique lorsqu'elle est r alis e dans les 2 semaines suivant l'apparition des sympt mes. De plus, le b n fice est plus prononc chez les patients >75 ans, et les hommes semblent en b n ficier plus que les femmes. En r sum , un patient pr sentant une isch mie h misph rique symptomatique r cente, une st nose de haut grade dans l'art re carotide interne appropri e et un taux de morbidit et de mortalit p riop ratoire institutionnel 6 % doit g n ralement subir une endart riectomie carotidienne. Cependant, si le taux d'AVC p riop ratoire est >6 % pour un chirurgien en particulier, les avantages de l'endart riectomie carotidienne sont discutables. Les indications pour le traitement chirurgical de la maladie carotidienne asymptomatique ont t clarifi es par les r sultats de l' tude sur l'ath roscl rose carotidienne asymptomatique (ACAS) et de l'essai sur la chirurgie carotidienne asymptomatique (ACST). Patients asymptomatiques randomis s ACAS avec une st nose 60 % un traitement m dical avec de l'aspirine ou le m me traitement m dical plus une endart riectomie carotidienne. Le groupe chirurgical pr sentait un risque d'accident vasculaire c r bral ipsilat ral (et d'accident vasculaire c r bral p riop ratoire ou de d c s) de 5,1 % sur 5 ans, contre un risque de 11 % dans le groupe m dical. Bien que cela d montre une r duction du risque relatif de 53 %, la r duction du risque absolu n'est que de 5,9 % sur 5 ans, soit 1,2 % par an (tableau 446-4). Pr s de la moiti des accidents vasculaires c r braux dans le groupe chirurgical ont t caus s par des angiographies pr op ratoires. Pati |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ents asymptomatiques randomis s ACST pr sentant une st nose carotidienne >60 % une endart riectomie ou un traitement m dical. Le risque d'AVC 5 ans dans le groupe chirurgical (y compris AVC p riop ratoire ou d c s) tait de 6,4 %, contre 11,8 % dans le groupe trait m dicalement (r duction du risque relatif de 46 % et r duction du risque absolu de 5,4 %). Dans l'ACAS et l'ACST, le taux de complications p riop ratoires tait plus lev chez les femmes, annulant peut- tre tout avantage dans la r duction du risque d'AVC dans les 5 ans. Il est possible qu'avec un suivi plus long, un b n fice clair chez les femmes merge. l'heure actuelle, l'endart riectomie carotidienne chez les femmes asymptomatiques reste particuli rement controvers e. En r sum , l'histoire naturelle de la st nose asymptomatique est un taux d'AVC d'environ2 % par an, alors que les patients symptomatiques pr sentent un risque d'AVC de 13 % par an. La recommandation d'une revascularisation carotidienne pour un patient asymptomatique est quelque peu controvers e et d pend de nombreux facteurs, notamment la pr f rence du patient, le degr de st nose, l' ge, le sexe et les comorbidit s. Un traitement m dical pour la r duction des facteurs de risque de l'ath roscl rose, y compris les agents hypocholest rol miants et les m dicaments antiplaquettaires, est g n ralement recommand pour les patients atteints de st nose carotidienne asymptomatique. Comme pour la fibrillation auriculaire, il est imp ratif de conseiller le patient sur les ait afin que le traitement puisse tre r vis si des sympt mes se d veloppent. L'angioplastie par ballonnet coupl e une endoproth se est utilis e de plus en plus fr quemment pour ouvrir les art res carotides st nos es et maintenir leur perm abilit . Ces techniques peuvent traiter la st nose carotidienne non seulement au niveau de la bifurcation, mais aussi pr s de la base du cr ne et dans les segments intracr niens. L'essai SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) a randomis des patients haut risque (d finis comme des patients atteints d'une maladie coronarienne ou pulmonaire cliniquement significative, d'une occlusion carotidienne controlat rale, d'une rest nose apr s endarterectomie, d'une paralysie laryngo-nerveuse controlat rale, d'une chirurgie ou d'une radioth rapie radicale ant rieure ou d'un ge >80) pr sentant une st nose carotidienne symptomatique > 50 % ou une st nose asymptomatique > 80 %, soit un stenting combin un dispositif de protection contre les embolies distales, soit une endarterectomie. Le risque de d c s, d'accident vasculaire c r bral ou d'infarctus du myocarde dans les 30 jours et d'accident vasculaire c r bral ipsilat ral ou de d c s dans l'ann e tait de 12,2 % dans le groupe d'endoproth se et de 20,1 % dans le groupe d'endart riectomie (p = 0,055), ce qui sugg re que l'endoproth se est tout le moins comparable l'endart riectomie en tant qu'option de traitement pour ce groupe de patients risque lev de chirurgie. Cependant, les r sultats avec les deux interventions n'ont peut- tre pas t meilleurs que de laisser les st noses carotidiennes non trait es, en particulier pour les patients asymptomatiques, et une grande partie du b n fice observ dans le groupe de stenting 2572 tait due une r duction de l'IM p ri-proc dure. Deux essais randomis s comparant les stents l'endart riectomie chez des patients faible risque ont t publi s. L'essai CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) a recrut des patients pr sentant une st nose asymptomatique ou symptomatique. Le risque d'AVC 30 jours tait de 4,1 % dans le groupe stent et de 2,3 % dans le groupe chirurgical, mais le risque d'IM 30 jours tait de 1,1 % dans le groupe stent et de 2,3 % dans le groupe chirurgical, ce qui sugg re une quivalence relative du risque entre les proc dures. Au suivi m dian de 2,5 ans, le crit re d' valuation combin de l'AVC, de l'IM et du d c s tait le m me (7,2 % de stent contre 6,8 % de chirurgie). Le taux de rest nose 2 ans tait galement similaire dans les deux groupes. L'essai ICSS (International Carotid Stenting) a randomis les patients symptomatiques pour les stents par rapport l'endart riectomie et a trouv un r sultat diff rent : 120 jours, l'incidence des accidents vasculaires c r braux, des infarctus du myocarde ou des d c s tait de 8,5 % dans le groupe de stenting contre 5,2 % dans le groupe d'endart riectomie (p = 0,006) ; un suivi plus long terme est actuellement en cours. Les diff rences entre les conceptions d'essai, la s lection de l'endoproth se et l'exp rience de l'op rateur peuvent expliquer ces diff rences importantes. Jusqu' ce que plus de donn es soient disponibles, il reste une controverse quant savoir qui devrait recevoir un stent ou subir une endart riectomie ; il est probable que les proc dures comportent des risques similaires si elles sont effectu es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par des m decins exp riment s. Le pontage extra-cr nien-intracr nien (EC-IC) s'est av r inefficace pour les st noses ath roscl reuses inaccessibles l'endart riectomie carotidienne conventionnelle. Chez les patients pr sentant un accident vasculaire c r bral r cent, une occlusion carotidienne associ e et des signes d'une perfusion c r brale inad quate telle que mesur e par tomographie par mission de positrons, aucun b n fice du bypass EC-IC n'a t trouv dans un essai arr t pour futilit . L'essai WASID a randomis des patients pr sentant une st nose symptomatique (50-99 %) d'un vaisseau intracr nien majeur en aspirine haute dose (1 300 mg/j) ou en warfarine (INR cible, 2,0-3,0), avec un crit re d' valuation principal combin d'accident vasculaire c r bral isch mique, d'h morragie c r brale ou de d c s par cause vasculaire autre qu'un accident vasculaire c r bral. L'essai a t interrompu pr matur ment en raison d'un risque accru d' v nements ind sirables li s l'anticoagulation la warfarine. Avec un suivi moyen de 1,8 an, le crit re principal a t observ chez 22,1 % des patients du groupe aspirine et 21,8 % du groupe warfarine. Le d c s, quelle qu'en soit la cause, a t observ dans 4,3 % du groupe aspirine et 9,7 % du groupe warfarine ; 3,2 % des patients sous aspirine ont pr sent une h morragie majeure, contre 8,3 % des patients sous warfarine. L'endoproth se intracr nienne de l'ath roscl rose intracr nienne s'est av r e extr mement nocive par rapport l'aspirine dans l'essai SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis). Cet essai a recrut des patients nouvellement symptomatiques atteints d'ait ou d'AVC mineur pr sentant une st nose intracr nienne associ e de 70 99 % un stent primaire avec un stent auto-expansible ou une prise en charge m dicale. Les deux groupes ont re u du clopidogrel, de l'aspirine, des statines et un contr le agressif de la pression art rielle. Le crit re d' valuation de l'accident vasculaire c r bral ou du d c s est survenu dans 14,7 % du groupe trait par stent et 5,8 % des groupes trait s m dicalement (p = 0,002). Ce faible taux de deuxi me AVC tait significativement plus faible que dans l'essai WASID et sugg re que la prise en charge m dicale agressive a eu une influence marqu e sur le risque d'AVC secondaire. Thrombose sinusale durale Des preuves limit es existent pour soutenir l'utilisation court terme d'anticoagulants, ind pendamment de la pr sence d'une h morragie intracr nienne, pour l'infarctus veineux suite une thrombose sinusale. Le r sultat long terme pour la plupart des patients, m me ceux souffrant d'h morragie intrac r brale, est excellent. Une histoire attentive et un examen neurologique peuvent souvent localiser la r gion du dysfonctionnement c r bral ; si cette r gion correspond une distribution art rielle particuli re, les causes possibles du syndrome peuvent tre r duites. Ceci est particuli rement important lorsque le patient Uncus Caudate Cerveau ant rieur a. Carotide interne a. Cerveau moyen a. Cerveau ant rieur a. Cerveau moyen a. Branches profondes du cerveau moyen a. Postc r bral a. Branches profondes de la fourmi c r brale a. FIGURE 446-6 Sch ma d'un h misph re c r bral en coupe coronale montrant les territoires des principaux vaisseaux c r braux qui se ramifient partir des art res carotides internes. pr sente un ait et un examen normal. Par exemple, si un patient d veloppe une perte de langage et une h mianopie homonyme droite, une recherche des causes de l'embolie c r brale moyenne gauche doit tre effectu e. La d couverte d'une st nose isol e de l'art re carotide interne droite chez ce patient, par exemple, sugg re une st nose carotide asymptomatique, et la recherche d'autres causes d'accident vasculaire c r bral devrait se poursuivre. Les sections suivantes d crivent les r sultats cliniques de l'isch mie c r brale associ e aux territoires vasculaires c r braux repr sent s sur les figures. 446-4 et 446-6 446-14. Les syndromes d'accident vasculaire c r bral sont divis s en : (1) accident vasculaire c r bral de gros vaisseau dans la circulation ant rieure, (2) accident vasculaire c r bral de gros vaisseau dans la circulation post rieure et (3) maladie des petits vaisseaux de l'un ou l'autre lit vasculaire. Accident vasculaire c r bral dans la circulation ant rieure L'art re carotide interne et ses branches comprennent la circulation ant rieure du cerveau. Ces vaisseaux peuvent tre occlus par une maladie intrins que du vaisseau (par exemple, l'ath roscl rose ou la dissection) ou par une occlusion embolique partir d'une source proximale comme indiqu ci-dessus. L'occlusion de chaque vaisseau intracr nien majeur pr sente des manifestations cliniques distinctes. miDDle cerebrAl Artery L'occlusion de l'ACM proximal ou de l'une de ses branches majeures est le plus souvent due une embolie (art re art re, ca |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rdiaque ou de source inconnue) plut t qu' une ath rothrombose intracr nienne. L'ath roscl rose de l'AMC proximal peut provoquer une embolie distale du territoire c r bral moyen ou, moins fr quemment, peut produire des ait faible d bit. La formation collat rale via les vaisseaux leptom ning s emp che souvent la st nose du MCA de devenir symptomatique. Les branches corticales du MCA alimentent la surface lat rale de l'h misph re l'exception (1) du p le frontal et d'une bande le long de la bordure superom diale des lobes frontaux et pari taux aliment s par l'ACA, et (2) des convolutions des p les temporaux et occipitaux inf rieurs aliment s par le PCA (Figs. 446-6, 446-7, 446-8 et 446-9). Le MCA proximal (segment M1) donne naissance des branches p n trantes (appel es art res lenticulostri es) qui alimentent le putamen, le globus pallidus externe, le membre post rieur de la capsule interne, la corona radiata adjacente et la majeure partie du noyau caud (Fig. 446-6). Dans la fissure sylvienne, le MCA chez la plupart des patients se divise en divisions sup rieures et inf rieures Ant. pari tal a. Rolandique a. Temporopolaire a. Inf. division moyenne c r brale a. Ant. temporal a. Post. pari tal a. Rayonnement visuel Pr rolandique a. Angulaire a. Orbitofrontal lat ral a. Sup. division moyenne c r brale a. Post. temporal a. FIGURE 446-7 Sch ma d'un h misph re c r bral, aspect lat ral, montrant les branches et la r partition de l'art re c r brale moyenne et les principales r gions de localisation c r brale. Notez la bifurcation de l'art re c r brale moyenne en une division sup rieure et inf rieure. Signes et sympt mes : Structures impliqu es Paralysie du visage, du bras et de la jambe controlat raux ; d ficience sensorielle sur la m me zone (piq re d' pingle, toucher de coton, vibration, position, discrimination en deux points, st r ognose, localisation tactile, barognose, cutan ographie) : zone motrice somatique pour le visage et le bras et les fibres descendant de la zone de la jambe pour entrer dans la corona radiata et le syst me sensoriel somatique correspondant Aphasie motrice : Zone motrice de la parole de l'h misph re dominant Aphasie centrale, surdit verbale, anomie, jargon, agraphie sensorielle, acalculie, alexie, agnosie des doigts, confusion droite-gauche (les quatre derniers comprennent le syndrome de Gerstmann) : zone centrale, suprasylvienne de la parole et cortex pari to-occipital de l'h misph re dominant Aphasie de conduction : zone centrale de la parole (opercule pari tal) Apractagnosie de l'h misph re non dominant, anosognosie, h miasomatognosie, n gligence unilat rale, agnosie pour la moiti gauche de l'espace externe, habillage apraxie , apraxie constructionnelle, distorsion des coordonn es visuelles, localisation inexacte dans le demi-champ, alt ration de la capacit juger la distance, lecture l'envers, illusions visuelles (par exemple, il peut sembler qu'une autre personne traverse une table) : lobe pari tal non dominant (zone correspondant la zone de la parole dans l'h misph re dominant) ; la perte de m moire topographique est g n ralement due une l sion non dominante, parfois dominante H mianopie homonyme (souvent quadrantanopie inf rieure homonyme) : Rayonnement optique profond jusqu' la deuxi me convolution temporelle Paralysie du regard conjugu du c t oppos : Champ oculaire contraversif frontal ou fibres projet es (branches M2). Les branches de la division inf rieure fournissent le cortex pari tal et temporal inf rieur, et celles de la division sup rieure fournissent le cortex pari tal frontal et sup rieur (Fig. 446-7). Si l'ensemble de l'ACM est occlus son origine (bloquant la fois ses branches p n trantes et corticales) et que les collat rales distales sont limit es, les r sultats cliniques sont l'h mipl gie controlat rale, l'h mianesth sie, l'h mianopie homonyme et un jour ou deux de pr f rence du regard au c t ipsilat ral. La dysarthrie est fr quente en raison d'une faiblesse faciale. Lorsque l'h misph re dominant est impliqu , l'aphasie globale est galement pr sente, et lorsque l'h misph re non dominant est affect , l'anosognosie, l'apraxie constructionnelle et la n gligence sont trouv es (Chap. 36). Les syndromes MCA complets surviennent le plus souvent lorsqu'un embole obstrue la tige de l'art re. Le d bit sanguin collat ral cortical et les diff rentes configurations art rielles sont probablement responsables du d veloppement de nombreux syndromes partiels. Les syndromes partiels peuvent galement tre dus des emboles qui p n trent dans le MCA proximal sans occlusion compl te, occluent les branches distales du MCA ou frag-2573 ment et se d placent distalement. Les syndromes partiels dus l'occlusion embolique d'une seule branche comprennent la main, ou le bras et la main, la faiblesse seule (syndrome brachial) ou la faiblesse faciale avec aphasie non fluente (Broca) (chap. 36), |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | avec ou sans faiblesse du bras (syndrome op ratif frontal). Une combinaison de troubles sensoriels, de faiblesse motrice et d'aphasie non fluente sugg re qu'un embole a occlus la division sup rieure proximale et infarctus de grandes parties des cortex frontal et pari tal (Fig. 446-7). Si une aphasie courante (de Wernicke) se produit sans faiblesse, la division inf rieure de l'ACM fournissant la partie post rieure (cortex temporal) de l'h misph re dominant est probablement impliqu e. Le jargon et l'incapacit comprendre le langage crit et parl sont des caract ristiques marquantes, souvent accompagn es d'une quadrantanopie sup rieure homonyme et controlat rale. L'h mineglect ou agnosie spatiale sans faiblesse indique que la division inf rieure du MCA dans l'h misph re non dominant est impliqu e. L'occlusion d'un vaisseau lenticulostri produit un accident vasculaire c r bral (lacunaire) dans la capsule interne (Fig. 4466). Cela produit un AVC moteur pur ou un AVC sensori-moteur controlat ral la l sion. L'isch mie l'int rieur de la capsule interne provoque principalement une faiblesse faciale suivie d'une faiblesse des bras puis des jambes lorsque l'isch mie se d place vers l'arri re l'int rieur de la capsule. Alternativement, la main controlat rale peut devenir ataxique, et la dysarthrie sera pro minente (main maladroite, syndrome dysarthritique lacunaire). L'infarctus lacunaire affectant le globus pallidus et le putamen pr sente souvent peu de signes cliniques, mais des cas de parkinsonisme et d'h miballisme ont t rapport s. L'ACA est divis en deux segments : le cercle pr communautaire (A1) de Willis, ou tige, qui relie l'art re carotide interne l'art re communicante ant rieure, et le segment postcommunautaire (A2) distal l'art re communicante ant rieure (Figs. 446-4, 446-6 et 446-8). Le segment A1 donne naissance plusieurs branches p n trantes profondes qui alimentent le membre ant rieur de la capsule interne, la substance perfor e ant rieure, l'amygdale, l'hypothalamus ant rieur et la partie inf rieure de la t te du noyau caud (Fig. 446-6). L'occlusion de l'ACA proximale est g n ralement bien tol r e en raison du flux collat ral travers l'art re communicante ant rieure et des collat raux travers le MCA et le PCA. L'occlusion d'un seul segment A2 entra ne les sympt mes controlat raux not s sur la Fig. 446-8. Si les deux segments A2 proviennent d'une seule tige c r brale ant rieure (atr sie du segment A1 controlat ral), l'occlusion peut affecter les deux h misph res. Abulie profonde (retard de la r ponse verbale et motrice) et signes pyramidaux bilat raux avec parapar sie ou quadripar sie et r sultat de l'incontinence urinaire. Art re choro dienne ant rieure Cette art re provient de l'art re carotide interne et fournit le membre post rieur de la capsule interne et la substance blanche post ro-lat rale celle-ci, travers laquelle passe une partie de l'a rolandique. Post prerolandic a. P ricallosal secondaire a. Sensoriel pari tal a. cortex de la zone motrice Spl nial m dial a. Callosomarginal lat ral post rieur a. choro dien a. Post. thalamique a. Pario-occipital a. Fronto-polaire a. Cortex visuel Ant. cerebral a. Orbitofrontal m dial a. Calcarine a. Post. communiquer a. Post. temporel a. Choro de post rieure m diale a. Poteau thalamosubthalamique p n trant. Hippocampal As. Pr c dent param dian As. c r bral temporal a. FIGURE 446-8 Sch ma d'un h misph re c r bral, aspect m dial, montrant les branches et la r partition de l'art re c r brale ant rieure et les principales r gions de localisation c r brale. Signes et sympt mes : Structures impliqu es Paralysie du pied et de la jambe oppos s : Zone motrice de la jambe Un degr moindre de par sie du bras oppos : Zone du bras du cortex ou des fibres descendant vers la corona radiata Perte sensorielle corticale sur les orteils, le pied et la jambe : Zone sensorielle pour le pied et la jambe Incontinence urinaire : Zone sensorimotrice dans le lobule paracentral R flexe de pr hension controlat rale, r flexe de succion, gegenhalten (rigidit paratonique) : Surface m diale du lobe frontal post rieur ; probablement zone motrice suppl mentaire Abulia (mutisme akin tique), lenteur, retard, interruption intermittente, manque de spontan it , chuchotement, distraction r flexe aux images et aux sons : Localisation incertaine - probablement le gyrus cingulaire et la partie inf rieure m diale des lobes frontal, pari tal et temporal Alt ration de la d marche et de la posture (apraxie de la d marche) : cortex frontal pr s de la zone motrice de la jambe Dyspraxie des membres gauches, aphasie tactile dans les membres gauches : corps calleux les fibres g niculocalcarine (Fig. 446-9). Le syndrome complet de dans cet il ou que la moiti sup rieure ou inf rieure de la vision a disparu. Dans l'occlusion de l'art re choro dienne ant rieure, la plupart des cas h miplets contr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | olat raux, ces sympt mes ne durent que quelques minutes. Rarement, une isch mie gia, une h mianesth sie (hypesth sie) et une h mianopie homonyme. ou un infarctus de l'art re ophtalmique ou des art res r tiniennes centrales se produit Cependant, parce que ce territoire est galement aliment par des vaisseaux p n trants au moment de l'ait c r brale ou de l'infarctus. du MCA proximal et du MCA post rieur communicant et post rieur Un bruit carotidien prolong aigu et prolong s' vanouissant dans la diastole est souvent des art res choro diennes, des d ficits minimes peuvent survenir et des patients fr quemment associ s des l sions fortement st nos es. mesure que la st nose se resserre, r cup rez consid rablement. Les accidents vasculaires c r braux choro diens ant rieurs sont g n ralement le r sultat et le flux distal par rapport la st nose diminue, le bruit devient une thrombose in situ du vaisseau, et le vaisseau est particuli rement faible et peut dispara tre lorsque l'occlusion est imminente. Il est possible de provoquer une occlusion iatrog ne lors de l' cr tage chirurgical des an vrismes courants de l'art re cArotide Tous les sympt mes et signes de carotidarisation interne de l'art re carotide interne. l'occlusion peut galement tre pr sente avec l'occlusion de l'art re carotide interne interneAl cArotiD Le tableau clinique de l'art re carotide interne occluse. La claudication de la m choire peut r sulter d'un faible d bit dans la sion externe varie selon que la cause de l'isch mie est la propagation des branches carotides. Occlusions bilat rales de l'art re carotide commune au niveau de leur thrombus, de leur embolie ou de leur faible d bit. Le cortex fourni par l'origine MCA peut survenir dans l'art rite de Takayasu (chap. 385). Le territoire est le plus souvent affect . Avec un cercle comp tent de Willis, Accident vasculaire c r bral dans la circulation post rieure La circulation post rieure est une occlusion qui peut passer inaper ue. Si le thrombus propage le compos des art res vert brales appari es, de l'art re basilaire et de l'art re carotide interne dans l'ACM ou l'embolise, les sympt mes sont des art res c r brales post rieures appari es. Les art res vert brales se joignent l'occlusion MCA formidable proximale (voir ci-dessus). Parfois, il y a l'art re basilaire la jonction pontom dullaire. Infarctus massif de l'art re basilaire de toute la substance blanche profonde et de la surface corticale. se divise en deux art res c r brales post rieures dans la fosse interp dunculaireLorsque les origines de l'ACA et du MCA sont occluses au sommet (Figs. 446-4, 446-8 et 446-9). Ces art res majeures donnent lieu une longue art re carotide, une abulie ou une stupeur qui se produit avec une h mipl gie, une h mianorragie et des branches circonf rentielles courtes et une anesth sie p n trante profonde plus petite, ainsi qu' une aphasie ou une anosognosie. Lorsque l'ACP provient des branches qui alimentent le cervelet, la moelle pini re, le pons, le m senc phale, l'art re carotide sous-interne (une configuration appel e thalamus c r bral post rieur f tal, thalamus, hippocampe et art re temporale et occipitale m diale), elle peut galement devenir occluse et donner lieu des sympt mes r f rent-lobes. L'occlusion de chaque vaisseau produit son propre syndrome distinctif. sur son territoire p riph rique (Figs. 446-8 et 446-9). En plus d'alimenter le cerveau ipsilat ral, l'art re carotide interne poSterior cerebrAl Dans 75% des cas, les deux PCA proviennent de l'art re perfuse le nerf optique et la r tine via l'art re ophtalmique. bifurcation de l'art re basilaire ; dans 20%, on tire son origine de l'In ~25% de la maladie carotidienne interne symptomatique, l'art re carotide interne ipsilat rale transitoire r currente via la c cit monoculaire communicante post rieure (amaurose fugax) avertit de la l sion. Les art res des patients ; dans 5%, les deux proviennent de l'int rieur ipsilat ral respectif d crivent g n ralement une ombre horizontale qui balaie vers le bas ou vers le haut les art res carotides (Figs. 446-8 et 446-9). Le segfield pr communautaire, ou P1, de la vision. Ils peuvent galement se plaindre que leur vision tait floue et que la v ritable art re c r brale post rieure est atr tique dans de tels cas. Ant. cerebral a. Post. communicant a. Pario-occipital visuel a. Carotide interne a. Post. c r bral a. Ant. choro dien a. Choro dien post rieur m dial a. Param dian m senc phalique As. Ant. temporal a. Spl nial a. Hippocampe a. Calcarine a. Post. temporal a. Post. thalamique a. Choro de post rieure lat rale a. FIGURE 446-9 Aspect inf rieur du cerveau avec les branches et la distribution de l'art re c r brale post rieure et les principales structures anatomiques repr sent es. Signes et sympt mes : Structures impliqu es Territoire p riph rique (voir galement Fig. 446-12). H mianopie homonyme (souvent quadrantiqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e sup rieure) : cortex calcarinique ou rayonnement optique proximit . H mianopie bilat rale homonyme, c cit corticale, prise de conscience ou d ni de c cit ; d nomination tactile, achromatopie (daltonisme), incapacit voir les mouvements de va-et-vient, incapacit percevoir les objets non situ s au centre, apraxie des mouvements oculaires, incapacit compter ou num rer les objets, tendance rencontrer des choses que le patient voit et essaie d' viter : lobe occipital bilat ral avec ventuellement le lobe pari tal impliqu . Dyslexie verbale sans agraphie, anomie de couleur : l sion calcarine dominante et partie post rieure du corps calleux. D faut de m moire : l sion de l'hippocampe bilat ralement ou sur le c t dominant uniquement. D sorientation topographique et prosopagnosie : g n ralement avec des l sions du gyrus non dominant, calcarien et lingual. Simultanagnosie, n gligence h mivisuelle : cortex visuel dominant, h misph re controlat ral. Hallucinations visuelles non form es, hallucinose p donculaire, m tamorphopsie, t l opsie, propagation visuelle illusoire, palinopsie, distorsion des contours, photophobie centrale : cortex calcarine. Hallucinations complexes : h misph re g n ralement non dominant. Territoire central. Syndrome thalamique : perte sensorielle (toutes modalit s), douleur spontan e et dysesth sies, chor oath tose, tremblement intentionnel, spasmes de la main, h mipar sie l g re : Noyau post roventral du thalamus ; atteinte du corps sous-thalamien adjacent ou de ses voies aff rentes. Syndrome thalamoperforate : ataxie c r belleuse crois e avec paralysie du troisi me nerf ipsilat ral (syndrome de Claude) : tractus dentatothalamique et d livrance du troisi me nerf. Syndrome de Weber : paralysie du troisi me nerf et h mipl gie controlat rale : troisi me nerf et p doncule c r bral. H mipl gie controlat rale : P doncule c r bral. Paralysie ou par sie des mouvements oculaires verticaux, d viation asym trique, r ponses pupillaires lentes la lumi re, l ger miosis et ptosis (r traction nystagmus et tucking des paupi res peuvent tre associ s) : fibres supranucl aires au troisi me nerf, noyau interstitiel de Cajal, noyau de Darkschewitsch et commissure post rieure. Tremblement d'action ataxique rythmique controlat ral ; tremblement rythmique postural ou de maintien (tremblement rubral) : tractus dentatothalamique. Les syndromes PCA r sultent g n ralement de la formation d'ath romes ou d'emboles qui se logent au sommet de l'art re basilaire ; la maladie de la circulation post rieure peut galement tre caus e par une dissection de l'art re vert brale ou une dysplasie fibromusculaire. Deux syndromes cliniques sont couramment observ s avec une occlusion de 2575 de l'ACP : (1) le syndrome P1 : signes m senc phaliques, subthalamiques et thalamiques, qui sont dus une maladie du segment P1 proximal de l'ACP ou de ses branches p n trantes (art res thalamog niques, percheron et choro diennes post rieures) ; et (2) le syndrome P2 : signes du lobe cortical temporal et occipital, dus une occlusion du segment P2 distal la jonction de l'ACP avec l'art re communicante post rieure. p1 SynDromeS L'infarctus se produit g n ralement dans le sous-thalamus ipsilat ral et le thalamus m dial et dans le p doncule c r bral ipsilat ral et le milieu du cerveau (Figs. 446-9 et 446-14). Il peut en r sulter une troisi me paralysie nerveuse avec ataxie controlat rale (syndrome de Claude) ou avec h mipl gie controlat rale (syndrome de Weber). L'ataxie indique une atteinte du noyau rouge ou du tractus dentatorubrothalamique ; l'h mipl gie est localis e au p doncule c r bral (Fig. 446-14). Si le noyau sous-thalamique est impliqu , un h miballisme controlat ral peut survenir. L'occlusion de l'art re de Percheron produit une par sie du regard vers le haut et une somnolence et souvent une abulie. Un infarctus tendu du m senc phale et du sous-thalamus survenant avec une occlusion PCA proximale bilat rale se pr sente sous forme de coma, de pupilles non r actives, de signes pyramidaux bilat raux et de rigidit d c r br e. L'occlusion des branches p n trantes des art res thalamiques et thalamog nul es produit des syndromes lacunaires thalamiques et thalamocapsulaires moins tendus. Le syndrome de D j rine-Roussy thalamique consiste en une perte h misensorielle controlat rale suivie plus tard d'une douleur agonisante, br lante ou br lante dans les zones touch es. Il est persistant et r pond mal aux analg siques. Les anticonvulsivants (carbamaz pine ou gabapentine) ou les antid presseurs tricycliques peuvent tre b n fiques. p2 SynDromeS (Fig. 446-8 et 446-9) L'occlusion de la PCA distale provoque un infarctus des lobes temporal et occipital m dial. L'h mianopie homonyme controlat rale avec pargne de macula est la manifestation habituelle. Parfois, seul le quadrant sup rieur du champ visuel est impliqu . Si les zones d'association visuelle sont pargn es et que seul le cortex calcarien |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est impliqu , le patient peut tre conscient de d fauts visuels. L'atteinte m diane du lobe temporal et de l'hippocampe peut provoquer une perturbation aigu de la m moire, en particulier si elle se produit dans la zone dominante h mi Le d faut dispara t g n ralement parce que la m moire a une repr sentation bilat rale. Si l'h misph re dominant est affect et que l'infarctus s' tend jusqu'au spl nium du corps calleux, le patient peut pr senter une alexie sans agraphie. Une agnosie visuelle pour les visages, les objets, les symboles math matiques et les couleurs et une anomie avec des erreurs paraphasiques (aphasie amn sique) peuvent galement se produire, m me sans implication callosale. L'occlusion de l'art re c r brale post rieure peut produire une hallucinose p donculaire (hallucinations visuelles de sc nes et d'objets aux couleurs vives). L'infarctus bilat ral dans les PCA distales produit une c cit corticale (c cit avec une r action la lumi re pupillaire pr serv e). Le patient est souvent inconscient de la c cit ou peut m me la nier (syndrome d'Anton). De minuscules lots de vision peuvent persister, et le patient peut signaler que la vision fluctue mesure que les images sont captur es dans les parties pr serv es. Rarement, seule la vision p riph rique est perdue et la vision centrale est pargn e, ce qui entra ne une vision canon . Les l sions de la zone d'association visuelle bilat rale peuvent entra ner le syndrome de Balint, un trouble du balayage visuel ordonn de l'environnement (chapitre 36), r sultant g n ralement d'infarctus secondaires un faible d bit dans le bassin versant entre les territoires distaux PCA et MCA, comme cela se produit apr s un arr t cardiaque. Les patients peuvent ressentir la persistance d'une image visuelle pendant plusieurs minutes malgr le fait de regarder une autre sc ne (palinopsie) ou une incapacit synth tiser l'ensemble d'une image (asimultanagnosie). L'occlusion embolique de la partie sup rieure de l'art re basilaire peut produire tout ou partie des sympt mes du territoire central ou p riph rique. La marque est l'apparition soudaine de signes bilat raux, y compris la ptose, l'asym trie pupillaire ou le manque de r action la lumi re et la somnolence. VertebrAl AnD poSterior inferior cerebellArterieS L'art re vert brale, qui provient de l'art re innomin e droite et de l'art re sous-clavi re gauche, se compose de quatre segments. Le premier (V1) s' tend de son origine son entr e dans le sixi me ou cinqui me foramen vert bral transversal. Le deuxi me segment (V2) traverse la vert bre Noyau descendant et tractus 5e n. noyau 12e n. Syndrome m dullaire : 12e n. 10e FIGURE 446-10 Coupe axiale au niveau de la moelle, repr sent e sch matiquement gauche, avec une image de r sonance magn tique correspondante droite. Sur ces Figs. 446-10 446-14, tous les dessins sont orient s avec la surface dorsale en bas, correspondant l'orientation du tronc c r bral qui est couramment observ e dans toutes les tudes modernes de neuroimagerie. Les r gions approximatives impliqu es dans les syndromes d'AVC m dullaire m dial et lat ral sont indiqu es. Signes et sympt mes : Structures impliqu es 1. Syndrome m dullaire m dial (occlusion de l'art re vert brale ou de la branche de l'art re vert brale ou basilaire inf rieure) C t l sion Paralysie avec atrophie de la moiti de la langue : Douzi me nerf ipsilat ral Sur le c t oppos la l sion Paralysie du bras et de la jambe, visage pargn ; alt ration du sens tactile et proprioceptif sur la moiti du corps : Voie pyramidale controlat rale et lemniscus m dial 2. Syndrome m dullaire lat ral (l'occlusion de l'un des cinq vaisseaux peut tre responsable des art res m dullaires lat rales vert brales, c r belleuses post rieures inf rieures, sup rieures, moyennes ou inf rieures) Du c t de la l sion Douleur, engourdissement, sensation alt r e sur la moiti du visage : tractus descendant et cinqui me nerf du noyau Ataxie des membres, tombant sur le c t de la l sion : corps ind termin , h misph re c r belleux, fibres c r belleuses, tractus spinoc r belleux (?) Nystagmus, diplopie, oscillopsie, vertiges, naus es, vomissements : Noyau vestibulaire Syndrome de Horner (myosis, ptosis, diminution de la transpiration) : Descente du tractus sympathique Dysphagie, enrouement, paralysie du palais, paralysie de la corde vocale, diminution du r flexe naus eux : D livrance de fibres neuvi me et dixi me nerfs Perte de go t : Noyau et tractus solitaire Engourdissement du bras, du tronc ou de la jambe ipsilat raux : Noyaux cun iforme et gracile Faiblesse de la face inf rieure : Fibres de neurones moteurs sup rieurs g nuf r es au noyau facial ipsilat ral Sur le c t oppos la l sion Alt ration de la douleur et du sens thermique sur la moiti du corps, parfois du visage : tractus spinothalamique 3. Syndrome m dullaire unilat ral total (occlusion de l'art re vert brale) : Associ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ation de syndromes m diaux et lat raux 4. Syndrome pontom dullaire lat ral (occlusion de l'art re vert brale) : Association du syndrome pontin inf rieur lat ral et m dullaire lat ral 5. Syndrome de l'art re basilaire (le syndrome de l'art re vert brale isol e est quivalent) : Combinaison des diff rents syndromes du tronc c r bral et de ceux apparaissant dans la distribution de l'art re c r brale post rieure. Signes bilat raux du tractus long (sensoriel et moteur ; anomalies du nerf c r belleux et du nerf cr nien p riph rique) : Long tract bilat ral ; nerfs c r belleux et cr niens p riph riques Paralysie ou faiblesse de toutes les extr mit s, plus toute la musculature bulbaire : voies corticobulbaires et corticospinales bilat rales foramina de C6 C2. Le troisi me (V3) traverse le foramen transversal et tourne autour de l'arc de l'atlas pour percer la dure-m re au niveau du foramen magnum. Le quatri me segment (V4) remonte pour rejoindre l'autre art re vert brale pour former l'art re basilaire ; seul le quatri me segment donne naissance des branches qui alimentent le tronc c r bral et le cervelet. L'art re c r belleuse inf rieure post rieure (PICA) dans son segment proximal alimente la moelle lat rale et, dans ses branches distales, la surface inf rieure du cervelet. Les l sions ath rothrombotiques ont une pr dilection pour les segments V1 et V4 de l'art re vert brale. Le premier segment peut devenir malade l'origine du vaisseau et peut produire des emboles de circulation post rieure ; le flux collat ral de l'art re vert brale controlat rale ou des art res cervicales, thyrocervicales ou occipitales ascendantes est g n ralement suffisant pour pr venir les ait faible d bit ou les accidents vasculaires c r braux. Lorsqu'une art re vert brale est atr tique et qu'une l sion ath rothrombotique menace l'origine de l'autre, la circulation collat rale, qui peut galement inclure un coulement r trograde dans l'art re basilaire, est souvent insuffisante (Figs. 446-4 et 446-9). Dans ce contexte, des ait faible d bit peuvent survenir, consistant en une syncope, un vertige et une h mipl gie altern e ; cet tat ouvre galement la voie la thrombose. La maladie du quatri me segment distal de l'art re vert brale peut favoriser la formation de thrombus se manifestant par une embolie ou par une propagation sous forme de thrombose de l'art re basilaire. La st nose proximale l'origine du PICA peut menacer la moelle lat rale et la surface inf rieure post rieure du cervelet. Si l'art re sous-clavi re est occluse proximit de l'origine de l'art re vert brale, il y a une inversion du sens du flux sanguin dans l'art re vert brale ipsilat rale. L'exercice du bras ipsilat ral peut augmenter la demande sur le flux vert bral, produisant des ait de circulation post rieure, ou vol sous-clavi re . 7e n. 6e n. p doncule 6e n. complexe du noyau 7e n. noyau cochl aire Tractus descendant et noyau de 5e n. 8e Syndrome pontin FIGURE 446-11 Coupe axiale au niveau des pons inf rieurs, repr sent e sch matiquement gauche, avec une image de r sonance magn tique correspondante droite. Les r gions approximatives impliqu es dans les syndromes d'AVC pontinaux inf rieurs m diaux et lat raux sont indiqu es. Signes et sympt mes : Structures impliqu es 1. Syndrome pontin inf rieur m dial (occlusion de la branche param diane de l'art re basilaire) Sur le c t de la l sion Paralysie du regard conjugu sur le c t de la l sion (pr servation de la convergence) : Centre du regard lat ral conjugu Nystagmus : Noyau vestibulaire Ataxie des membres et de la d marche : Probablement p doncule c r belleux moyen Diplopie sur le regard lat ral : Abducens nerf Sur le c t oppos la l sion Paralysie du visage, du bras et de la jambe : Corticobulbaire et du tractus corticospinal dans le bas du corps Alt ration du sens tactile et proprioceptif sur la moiti du corps : Lemniscus m dial 2. Syndrome pontin inf rieur lat ral (occlusion de l'art re c r belleuse inf rieure ant rieure) Du c t de la l sion Nystagmus horizontal et vertical, vertiges, naus es, vomissements, oscillopsie : Nerf ou noyau vestibulaire Paralysie faciale : Septi me nerf Paralysie du regard conjugu du c t de la l sion : Centre du regard lat ral conjugu Surdit , acouph nes : Nerf auditif ou noyau cochl aire Ataxie : P doncule c r belleux moyen et h misph re c r belleux Sensation alt r e sur le visage : Tractus descendant et noyau cinqui me nerf Sur le c t oppos la l sion Douleur alt r e et sens thermique sur la moiti du corps (peut inclure le visage) : tractus spinothalamique Bien que la maladie ath romateuse r tr cisse rarement les deuxi me et troisi me segments de l'art re vert brale, cette r gion est sujette une dissection, une dysplasie fibromusculaire et, rarement, un empi tement des perons ost ophytiques dans le foramen vert bral. L'occlusion embolique ou la thrombose d'un segment V4 provoque une isch mie d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e la m dullaire lat rale. La constellation du vertige, de l'engourdissement du visage ipsilat ral et des membres controlat raux, de la diplopie, de l'enrouement, de la dysarthrie, de la dysphagie et du syndrome de Horner ipsilat ral est appel e syndrome m dullaire lat ral (ou syndrome de Wallenberg) (Fig. 446-10). La plupart des cas r sultent d'une occlusion de l'art re vert brale ipsilat rale ; dans le reste, l'occlusion PICA est responsable. L'occlusion des branches p n trantes m dullaires de l'art re vert brale ou PICA entra ne des syndromes partiels. L'h mipar sie n'est pas une caract ristique de l'occlusion de l'art re vert brale ; cependant, la quadripar sie peut r sulter de l'occlusion de l'art re spinale ant rieure. Rarement, un syndrome m dullaire m dial se produit avec infarctus de la pyramide et h mipar sie controlat rale du bras et de la jambe, pargnant le visage. Si le lemniscus m dial et les fibres nerveuses hypoglossales mergentes sont impliqu s, une perte controlat rale du sens de la position articulaire et une faiblesse ipsilat rale de la langue se produisent. L'infarctus c r belleux avec d me peut entra ner un arr t respiratoire soudain en raison d'une ICP sur lev e dans la fosse post rieure. La somnolence, les signes de Babinski, la dysarthrie et la faiblesse bifaciale peuvent tre absents, ou ne se pr senter que bri vement, avant qu'un arr t respiratoire ne se produise. L'instabilit de la d marche, les maux de t te, les tourdissements, les naus es et les vomissements peuvent tre les seuls sympt mes et signes pr coces et devraient veiller la suspicion de cette complication imminente, qui peut n cessiter une d compression neurochirurgicale, souvent avec un excellent r sultat. Il peut tre difficile de s parer ces sympt mes de ceux de la labyrinthite virale, mais les maux de t te, la raideur du cou et la dysm trie unilat rale favorisent les accidents vasculaires c r braux. bASilAr Les branches de l'art re basilaire alimentent la base du pons et le cervelet sup rieur et se r partissent en trois groupes : (1) param dian, au nombre de 7 10, qui alimentent un coin de pons de chaque c t de la ligne m diane ; (2) circonf rentiel court, au nombre de 5 7, qui alimentent le 5e n. lat ral syndrome de l'art re c r belleuse sup rieure Fascicule longitudinal m dian 5e n. noyau sensoriel 5e n. noyau moteur Spinothalamique Lemniscus m dial FIGURE 446-12 Coupe axiale au niveau des midpons, repr sent e sch matiquement gauche, avec une image de r sonance magn tique correspondante droite. Les r gions approximatives impliqu es dans les syndromes d'AVC m diaux et lat raux sont indiqu es. Signes et sympt mes : Structures impliqu es 1. Syndrome m dian-pontin (branche param diane de l'art re m dio-basilaire) C t l sion Ataxie des membres et de la d marche (plus importante dans l'atteinte bilat rale) : Noyaux pontins Sur le c t oppos la l sion Paralysie du visage, du bras et de la jambe : Corticobulbaire et corticospinal Alt ration variable du toucher et de la proprioception lorsque la l sion s' tend vers l'arri re : Lemniscus m dial 2. Sur le c t de la l sion Ataxie des membres : P doncule c r belleux moyen Paralysie des muscles de la mastication : Fibres motrices ou noyau du cinqui me nerf Sensation alt r e sur le c t du visage : Fibres sensorielles ou noyau du cinqui me nerf Sur le c t oppos la l sion Douleur et sens thermique alt r s sur les membres et le tronc : tractus spinothalamique les deux tiers lat raux des pons et p doncules c r belleux moyens et sup rieurs ; et (3) long circonf rentiel bilat ral (art res c r belleuses sup rieures et c r belleuses inf rieures ant rieures), qui contourne le pons pour alimenter les h misph res c r belleux. Les l sions ath romateuses peuvent survenir n'importe o le long du tronc basilaire, mais sont plus fr quentes dans les segments vert braux proximaux basilaires et distaux. En r gle g n rale, les l sions occluent l'art re basilaire proximale et une ou les deux art res vert brales. Le tableau clinique varie en fonction de la disponibilit du flux collat ral r trograde des art res communicantes post rieures. Rarement, la dissection d'une art re vert brale peut impliquer l'art re basilaire et, selon l'emplacement de la vraie et de la fausse lumi re, peut produire de multiples accidents vasculaires c r braux p n trants. Bien que l'ath rothrombose occlue parfois la partie distale de l'art re basilaire, les embolies du c ur ou des segments vert braux ou basilaires proximaux sont plus souvent responsables des syndromes du haut de la basilaire . Parce que le tronc c r bral contient de nombreuses structures en apposition rapproch e, une diversit de syndromes cliniques peut merger avec l'isch mie, refl tant l'implication des voies corticospinale et corticobulbaire, des voies sensorielles ascendantes et des noyaux nerveux cr niens (Figs. 446-11, 446-12, 446-13 et 446-14). Les sympt mes d'isch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mie transitoire ou d'infarctus sur le territoire de l'art re basilaire n'indiquent souvent pas si l'art re basilaire elle-m me ou l'une de ses branches est malade, mais cette distinction a des implications importantes pour le traitement. L'image d'une occlusion basilaire compl te, cependant, est facile reconna tre comme une constellation de signes bilat raux du tractus long (sensoriels et moteurs) avec des signes de dysfonctionnement du nerf cr nien et du cervelet. Un tat verrouill de conscience pr serv e avec une quadripl gie et des signes de nerf cr nien sugg re un infarctus complet du pont et du m senc phale inf rieur. L'objectif th rapeutique est d'identifier l'occlusion basilaire imminente avant qu'un infarctus d vastateur ne se produise. Une s rie d'ait et un AVC lentement progressif et fluctuant sont extr mement importants, car ils annoncent souvent une occlusion ath rothrombotique de l'art re vert brale distale ou basilaire proximale. Les ait dans la distribution basilaire proximale peuvent produire des vertiges (souvent d crits par les patients comme nager , se balancer , bouger , instabilit ou tourdissements ). Les autres sympt mes qui mettent en garde contre la thrombose basilaire comprennent la diplopie, la dysarthrie, l'engourdissement facial ou circonf rentiel et les sympt mes h misensoriels. En g n ral, les sympt mes des ait de la branche basilaire affectent un c t du tronc c r bral, tandis que les sympt mes des ait de l'art re basilaire affectent g n ralement les deux c t s, bien qu'une h mipar sie h raut ait t soulign e comme sympt me initial de l'occlusion basilaire. Le plus souvent, les ait, qu'ils soient dus une occlusion imminente de l'art re basilaire ou d'une branche basilaire, sont de courte dur e (5 30 min) et r p titifs, se produisant plusieurs fois par jour. Le sch ma sugg re une r duction intermittente du d bit. De nombreux neurologues traitent avec de l'h parine pour pr venir la propagation des caillots. L'occlusion ath rothrombotique de l'art re basilaire avec infarctus provoque g n ralement des signes bilat raux du tronc c r bral. Une par sie du regard ou internucl aire Syndrome pontin FIGURE 446-13 Coupe axiale au niveau des pons sup rieurs, repr sent e sch matiquement gauche, avec une image de r sonance magn tique correspondante droite. Les r gions approximatives impliqu es dans les syndromes d'AVC pontinaux sup rieurs m diaux et lat raux sont indiqu es. Signes et sympt mes : Structures impliqu es 1. Syndrome pontin sup rieur m dial (branches param dianes de l'art re basilaire sup rieure) C t l sion Ataxie c r belleuse (probablement) : P doncule c r belleux sup rieur et/ou moyen Ophtalmopl gie internucl aire : Fascicule longitudinal m dial Syndrome myoclonique, palais, pharynx, cordes vocales, appareil respiratoire, visage, appareil oculomoteur, etc. : Localisation incertaine - faisceau tegmental central, projection dent e, noyau olivaire inf rieur Sur le c t oppos la l sion Paralysie du visage, du bras et de la jambe : Corticobulbaire et corticospinal Rarement le toucher, les vibrations et la position sont affect s : Lemniscus m dial 2. Syndrome pontin sup rieur lat ral (syndrome de l'art re c r belleuse sup rieure) Sur le c t de la l sion Ataxie des membres et de la d marche, tombant sur le c t de la l sion : P doncules c r belleux moyen et sup rieur, surface sup rieure du cervelet, noyau dentel tourdissements, naus es, vomissements ; nystagmus horizontal : Noyau vestibulaire Par sie du regard conjugu (ipsilat ral) : Regard controlat ral pontin D viation de l'obliquit : Miose incertaine, ptose, diminution de la transpiration sur le visage (syndrome de Horner) : Fibres sympathiques descendantes Tremor : Localisation unclear-Noyau dent , p doncule c r belleux sup rieur Du c t oppos la l sion Douleur et sens thermique alt r s sur le visage, les membres et le tronc : tractus spinothalamique Toucher, vibration et sens de la position alt r s, plus dans la jambe que dans le bras (il y a une tendance l'incongruit de la douleur et des d ficits tactiles) : L'ophtalmopl gie du lemniscus m dial (partie lat rale) associ e l'h mipar sie ipsilat rale peut tre la seule manifestation de l'isch mie bilat rale du tronc c r bral. Le plus souvent, des signes sans quivoque de maladie pontine bilat rale sont pr sents. La thrombose basilaire compl te entra ne une mortalit lev e. L'occlusion d'une branche de l'art re basilaire provoque g n ralement des sympt mes et des signes unilat raux impliquant les nerfs moteurs, sensoriels et cr niens. Tant que les sympt mes restent unilat raux, les pr occupations concernant l'occlusion basilaire en attente doivent tre r duites. L'occlusion de l'art re c r belleuse sup rieure entra ne une ataxie c r belleuse ipsilat rale s v re, des naus es et des vomissements, une dysarthrie et une perte contre-lat rale de la douleur et de la sensation de temp rature su |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r les extr mit s, le corps et le visage (spino et tractus trig minothalamique). Une surdit partielle, un tremblement ataxique du membre sup rieur ipsilat ral, un syndrome de Horner et une myoclonie palatine peuvent survenir rarement. Les syndromes partiels sont fr quents (Fig. 446-13). Avec les grands accidents vasculaires c r braux, l'enflure et les effets de masse peuvent comprimer le m senc phale ou produire une hydroc phalie ; ces sympt mes peuvent voluer rapidement. Une intervention neurochirurgicale peut sauver des vies dans de tels cas. L'occlusion de l'art re c r belleuse inf rieure ant rieure produit des degr s variables d'infarctus car la taille de cette art re et le territoire qu'elle alimente varient inversement ceux du PICA. Les principaux sympt mes comprennent : (1) surdit ipsilat rale, faiblesse faciale, vertiges, naus es et vomissements, nystagmus, acouph nes, ataxie c r belleuse, syndrome de Horner et par sie du regard lat ral conjugu ; et (2) perte controlat rale de la douleur et de la sensation de temp rature. Une occlusion proche de l'origine de l'art re peut provoquer des signes du tractus corticospinal (Fig. 446-11). L'occlusion de l'une des courtes branches circonf rentielles de l'art re basilaire affecte les deux tiers lat raux du pons et le p doncule c r belleux moyen ou sup rieur, tandis que l'occlusion de l'une des branches param dianes affecte une zone en forme de coin de chaque c t du pons m dial (Fig. 446-11 446-13). Voir aussi Chap. 440e. 2580 3e n. Syndrome de Parinaud FIGURE 446-14 Coupe axiale au niveau du m senc phale, repr sent e sch matiquement gauche, avec une image de r sonance magn tique correspondante droite. Les r gions approximatives impliqu es dans les syndromes d'AVC m dial et lat ral sont indiqu es. Signes et sympt mes : Structures impliqu es 1. Syndrome du m senc phale m dian (branches param dianes des art res c r brales sup rieure basilaire et proximale post rieure) Sur le c t de la l sion Oeil vers le bas et vers l'ext rieur secondaire une action sans opposition des quatri me et sixi me nerfs cr niens, avec pupille dilat e et non r active : Troisi me fibre nerveuse Sur le c t oppos la l sion Paralysie du visage, du bras et de la jambe : Corticobulbaire et corticospinal descendant dans les crus cerebri 2. Syndrome du m senc phale lat ral (syndrome des petites art res p n trantes provenant de l'art re c r brale post rieure) Sur le c t de la l sion Oeil vers le bas et vers l'ext rieur secondaire une action sans opposition des quatri me et sixi me nerfs cr niens, avec pupille dilat e et non r active : Troisi me fibre nerveuse et/ou troisi me noyau nerveux Sur le c t oppos la l sion H miataxie, hyperkin sie, tremblement : Noyau rouge, voie dentatorubrothalamique Tomodensitom trie Les images radiographiques tomodensitom triques identifient ou excluent l'h morragie comme cause de l'AVC, et elles identifient les h morragies extraparenchymateuses, les n oplasmes, les abc s et d'autres affections d guis es en AVC. Les tomodensitogrammes c r braux obtenus dans les premi res heures suivant un infarctus ne montrent g n ralement aucune anomalie, et l'infarctus peut ne pas tre vu de mani re fiable pendant 24 48 heures. La tomodensitom trie peut ne pas montrer de petits accidents vasculaires c r braux isch miques dans la fosse post rieure en raison d'un artefact osseux ; de petits infarctus sur la surface corticale peuvent galement tre manqu s. Les tomodensitogrammes contraste am lior ajoutent de la sp cificit en montrant une am lioration du contraste des infarctus subaigu s et permettent la visualisation des structures veineuses. Coupl e des scanners multi-d tecteurs, l'angiographie CT (CTA) peut tre r alis e avec l'administration de contraste iod IV permettant la visualisation des art res cervicales et intracr niennes, des veines intracr niennes, de l'arc aortique et m me des art res coronaires en une seule s ance d'imagerie. La maladie carotidienne et les occlusions vasculaires intracr niennes sont facilement identifi es avec cette m thode (Fig. 446-3). Apr s un bolus IV de contraste, les d ficits de la perfusion c r brale produits par l'occlusion vasculaire peuvent galement tre d montr s (Fig. 446-15) et utilis s pour pr dire la r gion du cerveau infarctus et le cerveau risque d'infarctus suppl mentaire (c'est- -dire la p nombre isch mique, voir Pathophysiologie de l'AVC isch mique ci-dessus). L'imagerie par tomodensitom trie est galement sensible pour d tecter la SAH (bien qu'elle ne l'exclue pas en soi), et le CTA peut facilement identifier les an vrismes intracr niens (chap. 330). En raison de sa vitesse et de sa grande disponibilit , la tomodensitom trie de la t te sans contraste est la modalit d'imagerie de choix chez les patients pr sentant un accident vasculaire c r bral aigu (Fig. 446-1), et l'imagerie de perfusion CTA et CT peut galement tre utile et p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ratique. L'IRM documente de mani re fiable l' tendue et l'emplacement de l'infarctus dans toutes les zones du cerveau, y compris la fosse post rieure et la surface corticale. Il identifie galement une h morragie intracr nienne et d'autres anomalies et, l'aide de s quences sp ciales, peut tre aussi sensible que la tomodensitom trie pour d tecter une h morragie intrac r brale aigu . Les scanners IRM avec des aimants d'intensit de champ plus lev e produisent des images plus fiables et plus pr cises. L'imagerie pond r e par diffusion est plus sensible aux infarctus c r braux pr coces que les s quences IRM standard ou CT (Fig. 446-16), tout comme l'imagerie de r cup ration par inversion att nu e par fluide (FLAIR) (Chap. 440e). En utilisant l'administration IV de contraste au gadolinium, des tudes de perfusion par r sonance magn tique peuvent tre r alis es. Les r gions du cerveau montrant une mauvaise perfusion mais aucune anomalie la diffusion fournissent, par rapport la tomodensitom trie, une mesure quivalente de la p nombre isch mique. L'angiographie par r sonance magn tique est tr s sensible la st nose des art res carotides internes extracr niennes et des gros vaisseaux intracr niens. Avec des degr s de st nose plus lev s, l'angiographie par r sonance magn tique a tendance surestimer le degr de st nose par rapport l'angiographie par rayons X conventionnelle. L'IRM avec saturation de graisse est une s quence d'imagerie utilis e pour visualiser une dissection art rielle extra ou intracr nienne. Cette technique sensible permet d'obtenir des images du sang coagul l'int rieur de la paroi du vaisseau diss qu . L'imagerie sensible au fer (ISI) est utile pour d tecter les micro-sangs c r braux qui peuvent tre pr sents dans l'angiopathie amylo de c r brale et d'autres troubles h morragiques. L'IRM est plus co teuse et plus longue que la tomodensitom trie et moins facilement disponible. La claustrophobie et la logistique de l'imagerie des patients gravement malades limitent galement son application. La plupart des protocoles d'AVC aigu utilisent la tomodensitom trie en raison de ces limitations Cependant, l'IRM est utile en dehors de la p riode aigu en d finissant plus clairement l' tendue des l sions tissulaires et en distinguant les nouvelles des anciennes r gions d'infarctus c r bral. L'IRM peut tre particuli rement utile chez les patients atteints d'ait, car elle est galement plus susceptible d'identifier un nouvel infarctus, qui est un puissant pr dicteur d'un accident vasculaire c r bral ult rieur. FIGURE 446-15 AVC aigu de l'art re c r brale moyenne gauche (AMC) avec h mipl gie droite mais langage pr serv . A. Carte de temps de transit moyen de perfusion par tomodensitom trie (TDM) montrant la perfusion retard e de la distribution MCA gauche (bleue). B. R gion pr dite de l'infarctus (rouge) et de la p nombre (verte) sur la base des donn es de perfusion CT. C. Angiographie conventionnelle montrant une occlusion de la bifurcation carotidienne interne gauche-MCA (panneau de gauche), et une revascularisation des vaisseaux suite une thrombectomie r ussie 8 h apr s l'apparition des sympt mes de l'AVC (panneau de droite). D. Le caillot a t retir l'aide d'un dispositif de thrombectomie (L5, Concentric Medical, Inc.). E. Tomodensitom trie du cerveau 2 jours plus tard ; noter infarctus dans la r gion pr dite en B mais pr servation de la r gion p nombrale par revascularisation r ussie. Angiographie c r brale L'angiographie c r brale conventionnelle rayons X est l' talon-or pour identifier et quantifier les st noses ath roscl rotiques des art res c r brales et pour identifier et caract riser d'autres pathologies, notamment les an vrismes, le vasospasme, les thrombus intraluminaux, la dysplasie fibromusculaire, les fistules art rioveineuses, la vascularite et les canaux collat raux du flux sanguin. L'angiographie conventionnelle comporte des risques de l sions art rielles, d'h morragie de l'aine, d'accident vasculaire c r bral embolique et d'insuffisance r nale dus une n phropathie de contraste, elle doit donc tre r serv e aux situations o les moyens moins invasifs sont inad quats. Comme nous l'avons vu pr c demment dans ce chapitre, le traitement endovasculaire des accidents vasculaires c r braux n'a pas t prouv efficace dans trois essais randomis s, et cela reste un domaine d'investigation en cours. Techniques d' chographie La st nose l'origine de l'art re carotide interne peut tre identifi e et quantifi e de mani re fiable par chographie qui combine une image chographique en mode B avec une valuation par chographie Doppler de la vitesse d' coulement ( chographie duplex ). L' valuation transcr nienne Doppler (TCD) du flux MCA, ACA et PCA et du flux vert brobasilaire est galement utile. Cette derni re technique peut d tecter des l sions st nos es dans les grandes art res intracr niennes car de telles l sions augmentent la vitesse d' coulement sys |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tolique. La TCD peut aider la thrombolyse et am liorer la recanalisation des grosses art res apr s l'administration de rtPA ; le b n fice clinique potentiel de ce traitement fait l'objet d' tudes en cours. La TCD peut galement d tecter des microemboles partir de plaques carotides asymptomatiques. Dans de nombreux cas, l'angiographie par r sonance magn tique combin e des tudes d' chographie carotidienne et transcr nienne limine le besoin d'une angiographie conventionnelle aux rayons X pour valuer la st nose vasculaire. Alternativement, une angiographie par tomodensitom trie de l'ensemble de la t te et du cou peut tre r alis e lors de l'imagerie initiale d'un accident vasculaire c r bral aigu. Parce que cette image repr sente l'ensemble du syst me art riel pertinent pour l'AVC, l'exception du c ur, une grande partie du bilan de l'AVC du clinicien peut tre compl t e avec cette seule tude d'imagerie. Techniques de perfusion Les deux techniques au x non (principalement le x non-CT) et la tomographie par mission de positons (TEP) peuvent quantifier le flux sanguin c r bral. Ces outils sont g n ralement utilis s pour la recherche (Chap. 440e) mais peuvent tre utiles pour d terminer l'importance de la st nose art rielle et la planification de la chirurgie de revascularisation. La tomodensitom trie mission monophotonique (TEP) et les techniques de perfusion par r sonance magn tique rapportent un d bit sanguin c r bral relatif. Comme indiqu ci-dessus, l'imagerie par tomodensitom trie est utilis e comme modalit d'imagerie initiale pour les accidents vasculaires c r braux aigus, et certains centres combinent la fois l'angiographie par tomodensitom trie et l'imagerie par perfusion par tomodensitom trie avec la tomodensitom trie sans contraste. L'imagerie de perfusion par tomodensitom trie augmente la sensibilit pour d tecter l'isch mie et peut mesurer la p nombre isch mique (Fig. 446-15). Alternativement, la perfusion par r sonance magn tique peut tre combin e l'imagerie par diffusion par r sonance magn tique pour identifier la p nombre isch mique en tant que m sappariement entre ces deux s quences d'imagerie (Fig. 446-16). Les h morragies sont class es par leur localisation et la pathologie vasculaire sous-jacente. Le saignement dans les espaces sous-duraux et piduraux est FIGURE 446-16 Imagerie par r sonance magn tique (IRM) d'un accident vasculaire c r bral aigu. A. L'image IRM pond r e en fonction de la diffusion (DWI) d'une femme de 82 ans 2,5 heures apr s l'apparition de la faiblesse du c t droit et de l'aphasie r v le une diffusion restreinte dans les ganglions de la base gauche et la capsule interne (r gions color es). B. D faut de perfusion dans l'h misph re gauche (signal color ) imag apr s administration d'un bolus IV de contraste au gadolinium. L' cart entre la r gion de mauvaise perfusion montr e en B et le d ficit de diffusion montr en A est appel m sappariement diffusion-perfusion et fournit une estimation de la p nombre isch mique. Sans traitement sp cifique, la r gion de l'infarctus se d veloppera dans une grande partie ou la totalit du d ficit de perfusion. C. Angiographie c r brale de l'art re carotide interne gauche chez ce patient avant (gauche) et apr s (droite) embolectomie endovasculaire r ussie. L'occlusion se situe l'int rieur du terminus carotidien. D. Image de r cup ration d'inversion att nu e par le liquide obtenue 3 jours plus tard montrant une r gion d'infarctus (cod e en blanc) qui correspond l'image initiale de DWI dans A, mais pas la zone risque enti re montr e dans B, sugg rant qu'une embolectomie r ussie a sauv une grande r gion du tissu c r bral de l'infarctus. (Avec la permission de Gregory Albers, MD, Universit de Stanford ; avec la permission.) principalement produite par un traumatisme. L'HSA r sulte d'un traumatisme ou de la rupture d'un an vrisme intracr nien ou d'une malformation art rioveineuse (MAV) (Chap. 330). Une h morragie intrac r brale et intraventriculaire sera consid r e ici. Une h morragie intracr nienne est souvent d couverte sur une imagerie CT sans contraste du cerveau lors de l' valuation aigu d'un accident vasculaire c r bral. Parce que la tomodensitom trie est plus largement disponible et peut tre logistiquement plus facile, l'imagerie par tomodensitom trie est la m thode pr f r e pour l' valuation aigu de l'AVC (Fig. 446-1). La localisation de l'h morragie r duit le diagnostic diff rentiel quelques entit s. Le tableau 446-6 r pertorie les causes et les espaces anatomiques impliqu s dans les h morragies. Une attention particuli re doit tre accord e la gestion des voies respiratoires car une r duction du niveau de conscience est courante et souvent progressive. La pression art rielle initiale doit tre maintenue jusqu' ce que les r sultats de la tomodensitom trie soient examin s et d montrent une h morragie intrac r brale (ICH). En th orie, une pression art rielle plus lev e devrait favoris |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | er l'expansion de l'h matome, mais il n'est pas clair si l'abaissement de la pression art rielle r duit la croissance de l'h matome. Des essais cliniques r cents ont montr que la pression art rielle systolique (pas) peut tre abaiss e en toute s curit de mani re aigu et rapide <140 mmHg chez les patients atteints de CIH spontan e DONT la pas initiale tait de 150 220 mmHg. L'essai INTERACT2 est le seul grand essai clinique de phase 3 aborder l'effet de l'abaissement aigu de la pression art rielle sur les r sultats fonctionnels de l'ICH. INTERACT2 a randomis des patients pr sentant une ICH spontan e dans les 6 heures suivant l'apparition et une pas initiale de 150 220 mmHg deux cibles diff rentes de pas (<140 mmHg et <180 mmHg). Chez ceux avec la pas cible <140 mmHg, 52 % ont eu un r sultat de d c s ou d'invalidit majeure 90 jours contre 55,6 % de ceux avec une pas cible <180 mmHg (p = 0,06). Il y a eu un changement significatif vers l'am lioration des r sultats dans le bras de la pression art rielle basse, alors que les deux groupes avaient une mortalit similaire. Cette tude montre qu'il n'est pas nocif, et peut tre modestement b n fique, d'abaisser la tension art rielle en cas de CIH aigu . Ainsi, il est raisonnable de cibler une pas <140 mmHg initialement dans ce groupe de patients. Chez les patients qui pr sentent une pas plus lev e lors de la pr sentation ou qui sont profond ment comateux avec une ventuelle pic lev e, il n'est pas clair si les r sultats d'INTERACT2 s'appliquent. Chez les patients qui ont des moniteurs ICP en place, les recommandations actuelles sont de maintenir la pression de perfusion c r brale (pression art rielle moyenne [PAM] moins ICP) au-dessus de 60 mmHg. La pression art rielle doit tre abaiss e avec des m dicaments intraveineux non vasodilatateurs tels que la nicardipine, le lab talol ou l'esmolol. Les patients pr sentant des h morragies c r belleuses ou un tat mental d pressif et des signes radiographiques d'hydroc phalie doivent faire l'objet d'une valuation neurochirurgicale urgente ; ces patients n cessitent une surveillance troite car ils peuvent se d t riorer rapidement. Sur la base de l'examen clinique et des r sultats de la tomodensitom trie, d'autres tudes d'imagerie peuvent tre n cessaires, y compris l'IRM ou l'angiographie conventionnelle aux rayons X. Les patients stupides ou comateux pr sentant des signes cliniques et d'imagerie de hernie sont g n ralement trait s de mani re pr sum e pour une PCI lev e, avec intubation trach ale, administration de diur tiques osmotiques tels que le mannitol ou une solution saline hypertonique, et l vation de la t te du lit pendant la consultation chirurgicale (chap. 330). L'inversion de la coagulopathie et la prise en compte de l' vacuation chirurgicale de l'h matome (d taill es ci-dessous) sont deux autres aspects principaux de la prise en charge initiale des urgences. L'ICH repr sente environ10 % de tous les accidents vasculaires c r braux et environ 35 45 % des patients meurent au cours du premier mois. Les taux d'incidence sont particuli rement lev s chez les Asiatiques et les Noirs. L'hypertension, la coagulopathie, les m dicaments sympathomim tiques (coca ne, m thamph tamine) et l'angiopathie amylo de c r brale sont l'origine de la majorit de ces h morragies. L' ge avanc et la forte consommation d'alcool augmentent le risque, et la consommation de coca ne et de m thamph tamine est l'une des causes les plus importantes chez les jeunes. H morragie intrac r brale hypertensive pAthophysiologie L'ICH hypertensive r sulte g n ralement de la rupture spontan e d'une petite art re p n trante profonde dans le cerveau. Les sites les plus courants sont les ganglions de la base (en particulier le putamen), le thalamus, le cervelet et le pons. Les petites art res de ces zones semblent les plus sujettes aux l sions vasculaires induites par l'hypertension. Lorsque des h morragies surviennent dans d'autres zones du cerveau ou chez des patients non hypertendus, une plus grande attention doit tre accord e d'autres causes telles que les troubles h morragiques, les n oplasmes, les malformations vasculaires et l'angiopathie amylo de c r brale. L'h morragie peut tre petite ou un gros caillot peut se former et comprimer les tissus adjacents, provoquant une hernie et la mort. Le sang peut galement se diss quer dans l'espace ventriculaire, ce qui augmente consid rablement la morbidit et peut provoquer une hydroc phalie. La plupart des ICH hypertendus se d veloppent initialement sur 30 90 min, alors que ceux associ s au traitement anticoagulant peuvent voluer pendant 24 48 h. Cependant, il est maintenant reconnu qu'environ un tiers des patients, m me sans coagulopathie, peuvent avoir une expansion significative de l'h matome d s le premier jour. Dans les 48 h, les macrophages commencent phagocyter l'h morragie sa surface externe. Apr s 1 6 mois, l'h morragie se r sout g n ralement en |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une cavit orange en forme de fente bord e d'une cicatrice gliale et de macrophages charg s d'h mosid rine. clinicAl mAnifeStAtionS ICH se pr sente g n ralement comme l'apparition soudaine d'un d ficit neurologique focal. Les convulsions sont rares. Bien que les sympt mes cliniques puissent tre maximaux au d but, le d ficit focal s'aggrave g n ralement en 30 90 minutes et est associ une diminution du niveau de conscience et des signes d'augmentation de la PCI tels que maux de t te et vomissements. Le putamen est le site le plus fr quent d'h morragie hypertensive, et la capsule interne adjacente est g n ralement endommag e (Fig. 446-17). L'h mipar sie controlat rale est donc le signe sentinelle. Lorsqu'il est doux, le visage s'affaisse d'un c t pendant 5 30 minutes, la parole devient floue, le bras et la jambe s'affaiblissent progressivement et les yeux s' loignent du c t de l'h mipar sie. La paralysie peut s'aggraver jusqu' ce que les membres affect s deviennent flasques ou s' tendent de mani re rigide. Lorsque les h morragies sont importantes, la somnolence c de la place la stupeur lorsque des signes de compression du tronc c r bral sup rieur apparaissent. Le coma s'ensuit, accompagn d'une respiration profonde, irr guli re ou intermittente, d'une pupille ipsilat rale dilat e et fixe et d'une rigidit d c r br e. Dans les cas plus l gers, l' d me dans les tissus c r braux adjacents peut provoquer une d t rioration progressive sur 12 72 heures. Les h morragies thalamiques produisent galement une h mipl gie controlat rale ou une h mipar sie par pression ou dissection dans la capsule interne adjacente. Un d ficit sensoriel important impliquant toutes les modalit s est g n ralement pr sent. L'aphasie, souvent avec une r p tition verbale pr serv e, peut survenir apr s une h morragie dans le thalamus dominant, et une apraxie constructionnelle ou un mutisme se produit dans certains cas d'h morragie non dominante. Il peut galement y avoir un d faut de champ visuel homonyme. Les h morragies thalamiques provoquent plusieurs troubles oculaires typiques en raison de l'extension FIGURE 446-17 H morragie hypertensive. La tomodensitom trie transaxiale non contrast e travers la r gion des ganglions de la base r v le un h matome impliquant le putamen gauche chez un patient pr sentant un d but d'h mipar sie droite rapidement progressif. Se produit dans 1 6% des accidents vasculaires c r braux isch miques avec une pr dilection pour les grands infarctus h misph riques Poumon, choriocarcinome, m lanome, carcinome cellules r nales, thyro de, myxome auriculaire Coca ne, ph drine, Amph tamine... Le risque est d'environ2 3 % par an de saignement s'il n'a pas t rompu auparavant An vrismes mycosiques et non mycosiques Maladie d g n rative des vaisseaux intracr niens ; associ e la d mence, rare chez les patients <60 ans Angiomes caverneux multiples li s des mutations des g nes KRIT1, CCM2 et PDCD10 Rare cause d'h morragie inf rieure dans le m senc phale sup rieur. Il s'agit notamment de la d viation des yeux vers le bas et vers l'int rieur de sorte qu'ils semblent regarder le nez, des pupilles in gales avec absence de r action lumineuse, de la d viation asym trique avec l' il oppos l'h morragie d plac e vers le bas et vers l'int rieur, du syndrome de Horner ipsilat ral, de l'absence de convergence, de la paralysie du regard vertical et du nystagmus de r traction. Les patients peuvent d velopper plus tard un syndrome douloureux chronique controlat ral (syndrome de D j rine-Roussy). Dans les h morragies pontines, le coma profond avec quadripl gie survient souvent en quelques minutes. En r gle g n rale, il y a une rigidit d c r br e importante et des pupilles pointues (1 mm) qui r agissent la lumi re. Il existe une alt ration des mouvements oculaires horizontaux r flexes voqu e par le virage de la t te (t te de poup e ou man uvre oculoc phale) ou par l'irrigation des oreilles avec de l'eau glac e (chap. 328). L'hyperpn e, l'hypertension s v re et l'hyperhidrose sont courantes. La plupart des patients atteints de coma profond d'une h morragie pontine finissent par mourir, mais de petites h morragies sont compatibles avec la survie. Les h morragies c r belleuses se d veloppent g n ralement sur plusieurs heures et se caract risent par des c phal es occipitales, des vomissements r p t s et une ataxie de la d marche. Dans les cas b nins, il peut n'y avoir aucun autre signe neurologique l'exception de l'ataxie de la d marche. Des tourdissements ou des vertiges peuvent tre importants. Il y a souvent une par sie du regard lat ral conjugu vers le c t de l'h morragie, une d viation forc e des yeux vers le c t oppos ou une paralysie ipsilat rale du sixi me nerf. Les signes oculaires moins fr quents comprennent le bl pharospasme, la fermeture involontaire d'un il, le clignement oculaire et la d viation oblique. Une dysarthrie et une dysph |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | agie peuvent survenir. Au fil des heures, le patient devient souvent stupide, puis comateux cause de la compression du tronc c r bral ou de l'hydroc phalie obstructive ; une vacuation chirurgicale imm diate avant la compression du tronc c r bral peut sauver la vie. L'hydroc phalie r sultant de la compression du quatri me ventricule peut tre soulag e par un drainage ventriculaire externe, mais une vacuation d finitive de l'h matome est recommand e. Si les noyaux c r belleux profonds sont pargn s, la r cup ration compl te est courante. H morragie lobaire Le d ficit neurologique majeur avec h morragie occipitale est l'h mianopie ; avec h morragie temporale gauche, aphasie et d lire ; avec h morragie pari tale, perte h misensorielle ; et avec h morragie frontale, faiblesse du bras. Des h morragies importantes peuvent tre associ es une stupeur ou un coma si elles compriment le thalamus ou le m senc phale. La plupart des patients atteints d'h morragie lobaire ont des maux de t te focaux et plus de la moiti vomissent ou sont somnolents. La raideur du cou et les convulsions sont rares. Autres causes d'h morragie intrac r brale L'angiopathie amylo de c r brale est une maladie des personnes g es dans laquelle une d g n rescence art riolaire se produit et l'amylo de se d pose dans les parois des art res c r brales. L'angiopathie amylo de provoque des h morragies lobaires uniques et r currentes et est probablement la cause la plus fr quente d'h morragie lobaire chez les personnes g es. 2584 Il explique certaines h morragies intracr niennes associ es une thrombolyse IV administr e pour l'IM. Ce trouble peut tre suspect chez les patients qui pr sentent des h morragies multiples (et des infarctus) sur plusieurs mois ou ann es ou chez les patients pr sentant des micro-sangs vus sur des s quences d'IRM c r brales sensibles l'h mosid rine (imagerie sensible au fer), mais il est d finitivement diagnostiqu par la d monstration pathologique de la coloration rouge Congo de l'amylo de dans les vaisseaux c r braux. Les variations all liques 2 et 4 du g ne de l'apolipoprot ine E sont associ es un risque accru d'h morragie lobaire r currente et peuvent donc tre des marqueurs de l'angiopathie amylo de. Actuellement, il n'existe pas de traitement sp cifique. Les CAO sont g n ralement vit s. La coca ne et la m thamph tamine sont des causes fr quentes d'AVC chez les patients jeunes ( g s de moins de 45 ans). L'ICH, l'AVC isch mique et la SAH sont tous associ s l'utilisation de stimulants. Les r sultats angiographiques varient des art res compl tement normales l'occlusion ou la st nose des gros vaisseaux, au vasospasme ou aux changements compatibles avec une vasculopathie. Le m canisme de l'AVC li aux sympathomim tiques n'est pas connu, mais la coca ne am liore l'activit sympathique provoquant une hypertension aigu , parfois s v re, ce qui peut entra ner une h morragie. Un peu plus de la moiti des h morragies intracr niennes li es aux stimulants sont intrac r brales, et le reste est sous-arachno dien. En cas d'HSA, un an vrisme sacculaire est g n ralement identifi . Vraisemblablement, l'hypertension aigu provoque une rupture an vrismale. Les blessures la t te provoquent souvent des saignements intracr niens. Les sites communs sont intraparenchymateux (en particulier les lobes frontaux temporaux et inf rieurs) et dans les espaces sous-arachno dien, sous-dural et pidural. Le traumatisme doit tre pris en compte chez tout patient pr sentant un d ficit neurologique aigu inexpliqu (h mipar sie, stupeur ou confusion), en particulier si le d ficit est survenu dans le cadre d'une chute (chap. 457e). Les h morragies intracr niennes associ es au traitement anticoagulant peuvent survenir n'importe quel endroit ; elles sont souvent lobaires ou sous-durales. Les ICH li es aux anticoagulants peuvent continuer voluer sur 24 48 h, en particulier si la coagulopathie n'est pas suffisamment invers e. La coagulopathie et la thrombocytop nie doivent tre invers es rapidement, comme indiqu ci-dessous. L'ICH associ e des troubles h matologiques (leuc mie, an mie aplasique, purpura thrombocytop nique) peut survenir n'importe quel site et peut se pr senter sous la forme de multiples ICH. Les saignements de la peau et des muqueuses peuvent tre vidents et offrent un indice diagnostique. Une h morragie dans une tumeur c r brale peut tre la premi re manifestation d'un n oplasme. Le choriocarcinome, le m lanome malin, le carcinome cellules r nales et le carcinome bronchog ne sont parmi les tumeurs m tastatiques les plus courantes associ es l'ICH. Glioblastome multiforme chez l'adulte et le m dulloblastome chez les enfants peut galement avoir des zones d'ICH. Enc phalopathie hypertensive L'enc phalopathie hypertensive est une complication de l'hypertension art rielle maligne. Dans ce syndrome aigu, l'hypertension s v re est associ e des maux de t te, des naus es, des vomissements, des convu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lsions, de la confusion, de la stupeur et du coma. Des signes neurologiques focaux ou lat ralisants, transitoires ou permanents, peuvent survenir mais sont peu fr quents et sugg rent donc une autre maladie vasculaire (h morragie, embolie ou thrombose ath roscl reuse). Il y a des h morragies r tiniennes, des exsudats, un d me papillaire (r tinopathie hypertensive) et des signes de maladie r nale et cardiaque. Dans la plupart des cas, les taux de prot ines ICP et CSF sont lev s. L'imagerie c r brale par IRM montre un d me c r bral typiquement post rieur (occipital > frontal) qui est r versible et appel leucoenc phalopathie post rieure r versible. L'hypertension peut tre essentielle ou due une maladie r nale chronique, une glom rulon phrite aigu , une tox mie aigu de la grossesse, un ph ochromocytome ou d'autres causes. L'abaissement de la pression art rielle inverse le processus, mais un accident vasculaire c r bral peut survenir, en particulier si la pression art rielle est abaiss e trop rapidement. L'examen neuropathologique r v le des d mes c r braux multifocaux diffus et des h morragies de diff rentes tailles allant du p t chial au massif. Au microscope, il y a une n crose des art rioles, de minuscules infarctus c r braux et des h morragies. Le terme enc phalopathie hypertensive doit tre r serv ce syndrome et non aux c phal es chroniques r currentes, aux tourdissements, aux ait r currents ou aux petits accidents vasculaires c r braux qui surviennent souvent en association avec une pression art rielle lev e. L'h morragie intraventriculaire primaire est rare et devrait inciter rechercher une anomalie vasculaire sous-jacente. Parfois, le saignement commence dans la substance p riventriculaire du cerveau et se diss que dans le syst me ventriculaire sans laisser de signes d'h morragie intraparenchymateuse. Alternativement, des saignements peuvent survenir dans les veines p ri pendymaires. La vascularite, g n ralement la polyart rite noueuse ou le lupus ryth mateux, peut provoquer une h morragie dans n'importe quelle r gion du syst me nerveux central ; la plupart des h morragies sont associ es l'hypertension, mais l'art rite elle-m me peut provoquer des saignements en perturbant la paroi vasculaire. Pr s de la moiti des patients pr sentant une h morragie intraventriculaire primaire ont des sources de saignement identifiables observ es l'aide d'une angiographie conventionnelle. Le sepsis peut provoquer de petites h morragies p t chiales dans toute la substance blanche c r brale. La maladie de Moyamoya, principalement une maladie art rielle occlusive qui provoque des sympt mes isch miques, peut parfois produire une ICH, en particulier chez les jeunes. Les h morragies dans la moelle pini re sont g n ralement le r sultat d'une MVA, d'une malformation caverneuse ou d'une tumeur m tastatique. L'h morragie spinale pidurale produit un syndrome voluant rapidement de compression de la moelle pini re ou des racines nerveuses (chap. 456). Les h morragies rachidiennes se pr sentent g n ralement avec des maux de dos soudains et une certaine manifestation de my lopathie. valuation en laboratoire et en imagerie Les patients doivent avoir des analyses de sang de routine et des tudes h matologiques. Une attention particuli re la num ration plaquettaire et au PT/PTT/INR est importante pour identifier la coagulopathie. L'imagerie par tomodensitom trie d tecte de mani re fiable les h morragies focales aigu s dans l'espace supratentoriel. Rarement de tr s petites h morragies pontines ou m dullaires peuvent ne pas tre bien d limit es en raison du mouvement et de l'artefact induit par les os qui obscurcissent les structures de la fosse post rieure. Apr s les 2 premi res semaines, les valeurs d'att nuation des rayons X du sang coagul diminuent jusqu' ce qu'elles deviennent isodenses avec le cerveau environnant. L'effet de masse et l' d me peuvent subsister. Dans certains cas, un bord environnant d'am lioration du contraste appara t apr s 2 4 semaines et peut persister pendant des mois. L'IRM, bien que plus sensible pour d limiter les l sions de la fosse post rieure, n'est g n ralement pas n cessaire pour le diagnostic primaire dans la plupart des cas. Les images du sang qui coule l'IRM peuvent identifier les MAV comme la cause de l'h morragie. L'IRM, l'angiographie par tomodensitom trie (ATC) et l'angiographie conventionnelle par rayons X sont utilis es lorsque la cause de l'h morragie intracr nienne est incertaine, en particulier si le patient est jeune ou non hypertendu et que l'h matome ne se trouve pas dans l'un des sites habituels d'h morragie hypertendue. La tomodensitom trie CTA ou post-contraste peut r v ler une ou plusieurs petites zones d'am lioration dans un h matome ; on pense que ce signe ponctuel repr sente un saignement continu. La pr sence d'un signe ponctuel est associ e un risque accru d'expansion de l'h matome, une mortalit accrue et une probabilit p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lus faible de r sultat fonctionnel favorable. Certains centres r alisent r guli rement une tomodensitom trie avec CTA et une tomodensitom trie post-contraste au moment de l'imagerie initiale pour identifier rapidement toute tiologie macrovasculaire de l'h morragie et fournir des informations pronostiques en m me temps. tant donn que les patients pr sentent g n ralement des signes neurologiques focaux et une obtundation et pr sentent souvent des signes d'augmentation de la PCI, une ponction lombaire est g n ralement inutile et doit g n ralement tre vit e car elle peut induire une hernie c r brale. Bien qu'environ 40 % des patients atteints d'une ICH hypertensive meurent, d'autres ont un bon r tablissement complet s'ils survivent l'h morragie initiale. Le score ICH (tableau 446-7) est une chelle de notation clinique valid e qui est utile pour la stratification du risque de mortalit et des r sultats cliniques. Toute coagulopathie identifi e doit tre corrig e d s que possible. Pour les patients prenant des AVK, une correction rapide de la coagulopathie peut tre obtenue en perfusant des concentr s de complexe prothrombine (CCP), qui peuvent tre administr s rapidement, avec de la vitamine K administr e simultan ment. Le plasma frais congel est une alternative mais n cessite g n ralement des volumes de liquide plus importants et un temps plus long pour obtenir une inversion ad quate que le PCC. Il n'existe pas d'antidote efficace contre l'ICH associ au dabigatran, un inhibiteur oral de la thrombine, bien que FEIBA (activit de contournement de l'inhibiteur du facteur VIII) et le facteur VIIa recombinant aient t essay s dans des cas individuels. Le PCC peut partiellement inverser les effets des inhibiteurs oraux du facteur Xa et il est raisonnable de l'administrer si disponible. Lorsque l'ICH est associ e une thrombocytop nie (num ration plaquettaire <50 000/ L), une transfusion de plaquettes fra ches est indiqu e. Le r le des transfusions plaquettaires, soit empiriquement, soit sur la base de tests d'inhibition plaquettaire urgents, reste incertain. Score total Somme de chaque cat gorie ci-dessus Remarque : bien qu'un score ICH de 6 soit possible avec l' chelle, cela est rarement observ et est consid r comme tr s susceptible d' tre fatal. Abr viations : IC, intervalle de confiance ; ICH, h morragie intrac r brale. Sources : JC Hemphill et al : Stroke 32:891, 2001 ; JC Hemphill et al : Neurology 73:1088, 2009. Les h matomes peuvent se d velopper pendant plusieurs heures apr s l'h morragie initiale, m me chez les patients sans coagulopathie. Cependant, le m canisme pr cis n'est pas clair. Un essai de phase 3 de traitement avec le facteur VIIa recombinant a r duit l'expansion de l'h matome ; cependant, les r sultats cliniques n'ont pas t am lior s, de sorte que l'utilisation de ce m dicament ne peut pas tre pr conis e l'heure actuelle. Le risque th orique d'hypertension art rielle aigu sur l'expansion de l'h matome constitue la base de la prise en compte des essais cliniques r cents et en cours d'abaissement aigu de la pression art rielle. L' vacuation des h matomes supratentoriels ne semble pas am liorer les r sultats pour la plupart des patients. L'essai chirurgical international sur l'h morragie intrac r brale (STICH) a randomis les patients atteints d'ICH supratentorielle pour une vacuation chirurgicale pr coce ou une prise en charge m dicale initiale. Aucun b n fice n'a t trouv dans le groupe de chirurgie pr coce, bien que l'analyse ait t compliqu e par le fait que 26 % des patients du groupe de prise en charge m dicale initiale ont finalement subi une intervention chirurgicale pour d t rioration neurologique. L' tude de suivi STICH-II a r v l que la chirurgie dans les 24 heures suivant une h morragie lobaire supratentorielle n'am liorait pas le r sultat global, mais pouvait jouer un r le chez certains patients gravement atteints. Par cons quent, les donn es existantes ne prennent pas en charge l' vacuation chirurgicale de routine des h morragies supratentorielles chez les patients stables. Cependant, de nombreux centres envisagent toujours une intervention chirurgicale pour les patients jug s r cup rables et qui pr sentent une d t rioration neurologique progressive due une hernie. Les techniques chirurgicales continuent d' voluer et l' vacuation des h matomes endoscopiques peu invasifs est actuellement l' tude dans le cadre d'essais cliniques. Pour les h morragies c r belleuses, un neurochirurgien doit tre consult imm diatement pour aider l' valuation ; la plupart des h matomes c r belleux >3 cm de diam tre n cessiteront une vacuation chirurgicale. Si le patient est alerte sans signes focaux du tronc c r bral et si l'h matome mesure <1 cm de diam tre, l'ablation chirurgicale est g n ralement inutile. Patients pr sentant des signes d'alt ration de la conscience, d'hydroc phalie progressive et d'insuffisance respiratoire pr cipit e. L'hydroc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | phalie due un h matome c r belleux ne doit pas tre trait e uniquement par drainage ventriculaire. Les tissus entourant les h matomes sont d plac s et comprim s, mais pas n cessairement infarctus. Par cons quent, chez les survivants, une am lioration majeure se produit g n ralement lorsque l'h matome est r absorb et que le tissu adjacent retrouve sa fonction. Une prise en charge attentive du patient pendant la phase aigu de l'h morragie peut conduire une r cup ration consid rable. tonnamment, la PCI est souvent normale m me avec de grands ICH. Cependant, si l'h matome provoque un d placement marqu de la ligne m diane des structures avec obtundation, coma ou hydroc phalie qui en r sulte, des agents osmotiques peuvent tre mis en place en pr paration de la mise en place d'une ventriculostomie ou d'un moniteur ICP parenchymateux (chap. 330). Une fois la PCI enregistr e, le drainage du LCR (si disponible), le traitement osmotique et la gestion de la pression art rielle peuvent tre adapt s au patient pour maintenir la pression de perfusion c r brale (PAM moins la PCI) au-dessus de 60 mmHg. Par exemple, si la PCI est lev e, le LCR peut tre drain de l'espace ventriculaire et le traitement osmotique poursuivi ; une l vation persistante ou progressive de la PCI peut entra ner une vacuation chirurgicale du caillot. Alternativement, si la PCI est normale ou seulement l g rement lev e, des interventions telles que le traitement osmotique peuvent tre r duites. Parce que l'hyperventilation peut effectivement produire une isch mie par vasoconstriction c r brale, l'hyperventilation induite doit tre limit e la r animation aigu du patient avec une ICP lev e pr sum e et limin e une fois que d'autres traitements (th rapie osmotique ou traitements chirurgicaux) ont t instaur s. Les glucocortico des ne sont pas utiles pour l' d me de l'h matome intrac r bral. L'hypertension est la principale cause de CIH primaire. La pr vention vise r duire l'hypertension chronique, liminer la consommation excessive d'alcool et mettre fin la consommation de drogues illicites telles que la coca ne et les amph tamines. Les patients atteints d'angiopathie amylo de doivent g n ralement viter les CAO, mais des agents antiplaquettaires peuvent tre administr s s'il existe une indication bas e sur une maladie vasculaire ath rothrombotique. Les anomalies vasculaires peuvent tre divis es en malformations vasculaires cong nitales et l sions vasculaires acquises. Les vraies malformations art rioveineuses (MAV), les anomalies veineuses et les t langiectasies capillaires sont des l sions qui restent g n ralement cliniquement silencieuses tout au long de la vie. Les MAV sont probablement cong nitales, mais des cas de l sions acquises ont t rapport s. Les vrais MAV sont des shunts cong nitaux entre les syst mes art riel et veineux qui peuvent pr senter des maux de t te, des convulsions et une h morragie intracr nienne. Les MAV consistent en un enchev trement de vaisseaux anormaux travers la surface corticale ou au plus profond de la substance c r brale. La taille des MAV varie d'une petite tache de quelques millim tres de diam tre une grande masse de canaux tortueux composant un shunt art rioveineux d'une ampleur suffisante pour augmenter le d bit cardiaque et pr cipiter l'insuffisance cardiaque. Les vaisseaux sanguins formant l'enchev trement interpos entre les art res et les veines sont g n ralement anormalement minces et ressemblent histologiquement aux art res et aux veines. Les MAV se produisent dans toutes les parties des h misph res c r braux, du tronc c r bral et de la moelle pini re, mais les plus grandes se trouvent le plus souvent dans la moiti post rieure des h misph res, formant g n ralement une l sion en forme de coin s' tendant du cortex au ventricule. Les saignements, les maux de t te et les convulsions sont plus fr quents entre 10 et 30 ans, parfois jusqu' la cinquantaine. Les MAV sont plus fr quentes chez les hommes, et de rares cas familiaux ont t d crits. La MVA familiale peut faire partie du syndrome autosomique dominant de t langiectasie h morragique h r ditaire (syndrome d'Osler-Rendu-Weber) d des mutations de l'endogline ou de la kinase 1 de type r cepteur l'activine, toutes deux impliqu es dans la signalisation et l'angiogen se du facteur de croissance transformant (TGF). 2586 La c phal e (sans saignement) peut tre h micr nienne et lancinante, comme la migraine, ou diffuse. Les crises focales, avec ou sans g n ralisation, surviennent dans ~30 % des cas. La moiti des MVA deviennent vidents en tant qu'ICH. Dans la plupart des cas, l'h morragie est principalement intraparenchymateuse avec une extension dans l'espace sous-arachno dien dans certains cas. Le sang ne se d pose g n ralement pas dans les citernes basales, et le vasospasme c r bral symptomatique est rare. Le risque de rupture de l'AVM est fortement influenc par un ant c dent de rupture. Bien |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que les MAV non rompus aient un taux d'h morragie d'environ2 4 % par an, les MAV pr c demment rompus peuvent avoir un taux allant jusqu' 17 % par an, au moins pour la premi re ann e. Les h morragies peuvent tre massives, entra nant la mort, ou peuvent tre aussi petites que 1 cm de diam tre, entra nant des sympt mes focaux mineurs ou aucun d ficit. L'AVM peut tre assez grand pour voler le sang des tissus c r braux normaux adjacents ou pour augmenter consid rablement la pression veineuse pour produire une isch mie veineuse localement et dans les r gions loign es du cerveau. Cela se voit le plus souvent avec les grands MAV sur le territoire de l'AMC. Les grandes MAV de la circulation ant rieure peuvent tre associ es un bruit systolique et diastolique (parfois auto-audible) sur l' il, le front ou le cou et un pouls carotidien limitant. Les c phal es au d but de la rupture de la MAV ne sont g n ralement pas aussi explosives qu'avec une rupture an vrismale. L'IRM est meilleure que la tomodensitom trie pour le diagnostic, bien que la tomodensitom trie sans contraste d tecte parfois une calcification de l'AVM et que le contraste puisse d montrer des vaisseaux sanguins anormaux. Une fois identifi e, l'angiographie radiographique conventionnelle est l' talon-or pour valuer l'anatomie pr cise de la MVA. Le traitement chirurgical des MAV pr sentant une h morragie souvent effectu e en conjonction avec une embolisation pr op ratoire pour r duire les saignements op ratoires est g n ralement indiqu pour les l sions accessibles. Le rayonnement st r otaxique, une alternative la chirurgie, peut produire une scl rose lente de l'AVM sur 2 3 ans. Plusieurs caract ristiques angiographiques peuvent tre utilis es pour aider pr dire le risque h morragique futur. Paradoxalement, les petites l sions semblent avoir un taux d'h morragie plus lev . La pr sence d'un drainage veineux profond, d'une st nose veineuse et d'an vrismes intranidaux peut augmenter le risque de rupture. En raison du taux annuel relativement faible d'h morragies et du risque de complications dues un traitement chirurgical ou endovasculaire, l'indication de la chirurgie dans les MAV asymptomatiques est d battue. L'essai ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations) a randomis les patients la prise en charge m dicale par rapport l'intervention (chirurgie, embolisation endovasculaire, embolisation et chirurgie combin es, ou gamma-couteau). L'essai a t arr t pr matur ment pour cause de pr judice, le bras m dical atteignant le crit re combin de d c s ou d'accident vasculaire c r bral symptomatique chez 10,1 % des patients contre 30,7 % dans le groupe d'intervention avec un temps de suivi moyen de 33 mois. Ce r sultat tr s significatif plaide contre une intervention de routine pour les patients se pr sentant sans h morragie, bien qu'un d bat s'ensuive quant la g n ralisabilit de ces r sultats. Les anomalies veineuses sont le r sultat du d veloppement d'un drainage veineux c r bral, c r belleux ou du tronc c r bral anormal. Ces structures, contrairement aux MAV, sont des canaux veineux fonctionnels. Ils ont peu de signification clinique et doivent tre ignor s s'ils sont trouv s accidentellement dans les tudes d'imagerie c r brale. La r section chirurgicale de ces anomalies peut entra ner un infarctus veineux et une h morragie. Les anomalies veineuses peuvent tre associ es des malformations caverneuses (voir ci-dessous), qui comportent un certain risque de saignement. Les t langiectasies capillaires sont de v ritables malformations capillaires qui forment souvent des r seaux vasculaires tendus travers une structure c r brale par ailleurs normale. Le pons et la substance blanche c r brale profonde sont des localisations typiques, et ces malformations capillaires peuvent tre observ es chez les patients atteints de t langiectasie h morragique h r ditaire (syndrome d'Osler-Rendu-Weber). En cas de saignement, il produit rarement un effet de masse ou des sympt mes significatifs. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||No treatment options exist.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Les angiomes caverneux sont des touffes de sinuso des capillaires qui se forment dans la substance blanche h misph rique profonde et le tronc c r bral sans structures neuronales normales. La pathogen se n'est pas claire. Les angiomes caverneux familiaux ont t cartographi s plusieurs g nes diff rents : KRIT1, CCM2 et PDCD10. KRIT1 et CCM2 jouent tous deux un r le dans la formation des vaisseaux sanguins, tandis que PDCD10 est un g ne apoptotique. Les angiomes caverneux mesurent g n ralement <1 cm de diam tre et sont souvent associ s une anomalie veineuse. Les saignements sont g n ralement de faible volume, ne provoquant qu'un l ger effet de masse. Le risque h morragique de malformations caverneuses uniques est de 0,7 1,5 % par an et peut tre plus lev chez les patients pr sentant une h morragie clinique ant rieure ou des malformation |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s multiples. Des convulsions peuvent survenir si la malformation est situ e proximit du cortex c r bral. La r section chirurgicale limine le risque de saignement et peut r duire le risque de convulsions, mais elle est g n ralement r serv e aux malformations qui se forment pr s de la surface du cerveau. Il n'a pas t d montr que la radioth rapie tait b n fique. Les fistules art rioveineuses durales sont des connexions acquises g n ralement d'une art re durale un sinus dural. Les patients peuvent se plaindre d'un bruit c phalique pulso-synchrone ( acouph nes pulsatiles ) et de maux de t te. Selon l'ampleur du shunt, les pressions veineuses peuvent augmenter suffisamment pour provoquer une isch mie corticale ou une hypertension veineuse et une h morragie, en particulier une HSA. Les techniques chirurgicales et endovasculaires sont g n ralement curatives. Ces fistules peuvent se former en raison d'un traumatisme, mais la plupart sont idiopathiques. Il existe une association entre les fistules et la thrombose du sinus dural. Des fistules ont t observ es des mois des ann es apr s la thrombose des sinus veineux, ce qui sugg re que des facteurs d'angiogen se labor s partir du processus thrombotique peuvent provoquer la formation de ces connexions anormales. Alternativement, les fistules art rio-veineuses durales peuvent produire une occlusion des sinus veineux au fil du temps, peut- tre partir de la haute pression et du d bit lev travers une structure veineuse. Peter J. Goadsby, Neil H. Raskin Les principes g n raux entourant les c phal es en tant que sympt me cardinal sont abord s ailleurs (chap. 21) ; nous discutons ici des troubles dans lesquels les c phal es et les caract ristiques associ es surviennent en l'absence de toute cause exog ne. Les plus courantes sont la migraine, les c phal es de tension et les c phal es autonomes du trijumeau, notamment les c phal es en grappe ; la liste compl te est r sum e dans le tableau 447-1. La migraine, deuxi me cause la plus fr quente de maux de t te, et la cause d'invalidit li e aux maux de t te la plus fr quente, voire neurologique, dans le monde, touche environ 15 % des femmes et 6 % des hommes sur une p riode d'un an. Il s'agit g n ralement d'une c phal e pisodique associ e certaines caract ristiques telles que la sensibilit la lumi re, au son ou au mouvement ; les naus es et les vomissements accompagnent souvent la c phal e. Une description utile de la migraine est un syndrome r current de c phal e associ d'autres sympt mes de dysfonctionnement neurologique dans divers m langes (tableau 447-2). La migraine peut souvent tre reconnue par ses activateurs, appel s d clencheurs. Le cerveau du migraineux est particuli rement sensible aux stimuli environnementaux et sensoriels ; les patients sujets la migraine ne s'habituent pas facilement aux stimuli sensoriels. Cette sensibilit est amplifi e chez les femmes pendant le cycle menstruel. Les maux de t te peuvent tre initi s ou amplifi s par divers d clencheurs, y compris l' blouissement, les lumi res vives, les sons ou d'autres stimulations aff rentes ; la faim ; la d ception du stress ; l'effort physique ; les changements de pression par temps orageux ou barom trique ; les fluctuations hormonales pendant les r gles ; le manque ou l'exc s de sommeil ; et l'alcool ou d'autres stimulations chimiques, telles que les nitrates. La connaissance de la sensibilit d'un patient des d clencheurs sp cifiques peut tre utile dans les strat gies de gestion impliquant des ajustements de style de vie. Pathogen se La sensibilit sensorielle caract ristique de la migraine est probablement due un dysfonctionnement des syst mes de contr le sensoriel monoaminergiques situ s dans le tronc c r bral et l'hypothalamus (Fig. 447-1). L'activation des cellules dans le noyau trijumeau entra ne la lib ration de neuropeptides vasoactifs, en particulier le peptide HeaDaChe DisorDers primaire li au g ne de la calcitonine, moDifieD de iNterNatioNaL CLassifiCatioN de heaDaChe DisorDers-iii-Beta (heaDaChe CLassifiCatioN Committee of the iNterNatioNaL heaDaChe soCiety, 2013) 1. 2. 3. 4. 1.1 Migraine sans aura 1.2 Migraine avec aura 1.2.1 Migraine avec aura typique 1.2.1.1 Aura typique avec c phal e 1.2.1.2 Aura typique sans c phal e 1.2.2 Migraine avec aura du tronc c r bral 1.2.3 Migraine h mipl gique 1.2.3.1 Migraine h mipl gique familiale (FHM) 1.2.3.1.1 Migraine h mipl gique familiale de type 1 1.2.3.1.2 Migraine h mipl gique familiale de type 2 1.2.3.1.3 Migraine h mipl gique familiale de type 3 1.2.3.2 Migraine h mipl gique sporadique 1.2.4 Migraine r tinienne 1.3 Migraine chronique 1.4 Complications de la migraine 1.4.1 Statut migrainosus 1.4.2 Aura persistante sans infarctus 1.4.3 Infarctus migrainux 1.4.4 Crises d clench es par l'aura migraineuse 1.5 Migraine probable 1.5.1 Migraine probable sans aura 1.5.2 Migraine probable avec aura 1.6 Syndromes pisodiques pouva |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt tre associ s la migraine 1.6.1 Troubles gastro-intestinaux r currents 1.6.1.1 Syndrome des vomissements cycliques 1.6.1.2 Migraine abdominale 1.6.2 Vertige paroxystique b nin 1.6.3 2.1 2.2 C phal e de tension pisodique fr quente 2.3 3.1 3.1.1 C phal e en grappe pisodique 3.1.2 C phal e en grappe chronique 3.2 H micr ne paroxystique 3.2.1 H micr ne paroxystique pisodique 3.2.2 H micr ne paroxystique chronique 3.3 C phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e 3.3.1 C phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e avec injection et larmoiement conjonctivaux (SUNCT) 3.3.2 C phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e avec sympt mes autonomiques cr niens (SUNA) 3.4 4.1 4.2 C phal e primaire d'exercice 4.3 C phal e primaire associ e l'activit sexuelle 4.4 C phal e primaire de coup de tonnerre 4.5 C phal e de stimulation froide 4.5.1 C phal e attribu e l'application externe d'un stimulus froid 4.5.2 C phal e attribu e l'ingestion ou l'inhalation d'un stimulus froid 4.6 C phal e de pression externe 4.6.1 C phal e par compression externe 4.6.2 C phal e par traction externe 4.7 C phal e primaire coups de couteau 4.8 C phal e nummulaire 4.9 C phal e hypnique 4.10 Nouvelle c phal e persistante quotidienne (NDPH) Patients atteints de sympt mes, % Source : De NH Raskin : Headache, 2e d. New York, Churchill Livingston, 1988 ; avec permission. (CGRP), aux terminaisons vasculaires du nerf trijumeau et l'int rieur du noyau trijumeau. Les antagonistes des r cepteurs du CGRP, les g pants, se sont maintenant r v l s efficaces dans le traitement aigu de la migraine, et les anticorps monoclonaux dirig s contre le CGRP se sont r v l s efficaces dans deux essais cliniques de phase pr coce. Centralement, les neurones du trijumeau du deuxi me ordre traversent la ligne m diane et se projettent vers les noyaux ventrobasiques et post rieurs du thalamus pour un traitement ult rieur. De plus, il existe des projections vers le gris p riaqueducal et l'hypothalamus, partir desquels des syst mes descendants r ciproques ont tabli des effets antinociceptifs. D'autres r gions du tronc c r bral susceptibles d' tre impliqu es dans la modulation descendante de la douleur trijumeau comprennent le noyau locus coeruleus dans le pons et la m dullaire rostroventrom diane. Les donn es pharmacologiques et autres indiquent l'implication du neurotransmetteur 5-hydroxytryptamine (5-HT ; galement connu sous le nom de s rotonine) dans les migraines. Il y a environ 60 ans, le m thysergide s'est av r antagoniste de certaines actions p riph riques de la 5-HT et a t introduit comme le premier m dicament capable de pr venir les crises de migraine. Les triptans ont t con us pour stimuler s lectivement des sous-populations de r cepteurs 5-HT ; au moins 14 r cepteurs 5-HT diff rents existent chez l'homme. Les triptans sont de puissants agonistes des r cepteurs 5-HT1B et 5-HT1D, et certains sont actifs au niveau des r cepteurs 5-HT1F ; les agonistes exclusifs de ces derniers sont appel s ditans. Les triptans arr tent la signalisation nerveuse dans les voies nociceptives du syst me trig minovasculaire, au moins dans le noyau caudal du trijumeau et le thalamus sensoriel du trijumeau, en plus de la vasoconstriction cr nienne, tandis que les ditans, dont l'efficacit est maintenant d montr e de mani re concluante dans la migraine aigu , n'agissent que sur les cibles neurales. Une gamme int ressante de cibles neuronales est maintenant activement recherch e pour la prise en charge aigu et pr ventive de la migraine. Les donn es confirment galement le r le de la dopamine dans la physiopathologie de la migraine. La plupart des sympt mes de la migraine peuvent tre induits par une stimulation dopaminergique. De plus, il existe une hypersensibilit aux r cepteurs de la dopamine chez les migraineux, comme en t moigne l'induction de b illements, de naus es, de vomissements, d'hypotension et d'autres sympt mes d'une crise de migraine par des agonistes dopaminergiques des doses qui n'affectent pas les non-migraineux. Les antagonistes des r cepteurs de la dopamine sont des agents th rapeutiques efficaces contre la migraine, en particulier lorsqu'ils sont administr s par voie parent rale ou en m me temps que d'autres agents antimigraineux. De plus, l'activation hypothalamique, ant rieure celle observ e dans les c phal es en grappe, a maintenant t d montr e dans la phase pr monitoire de la migraine l'aide de l'imagerie fonctionnelle, ce qui peut constituer une cl pour comprendre une partie du r le de la dopamine dans le trouble. Noyau raphe dorsalDura Noyau raphe dorsalLocuscoeruleus Noyau salivaire sup rieur Magnus raphenucleusThalamusHypothalamusNoyau raphe dorsal Locus coeruleus Noyau salivaire sup rieur Magnus raphe Noyau Sphenopalatine Ganglion Trigeminal TCC Thalamus Hypothalamus QuintothalamictractQuintothalamic tract FIGURE 447-1 Voies du tronc c r bral qui modulent l'entr e sensorielle. La princ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ipale voie de la douleur dans la migraine est l'apport trig minovasculaire des vaisseaux m ning s, qui passe par le ganglion trijumeau et les synapses sur les neurones de second ordre du complexe trijumeau-cervical (CCT). Ces neurones se projettent leur tour dans le tractus quintothalamique et, apr s d cussation dans le tronc c r bral, synapse sur les neurones du thalamus. Une modulation importante de l'apport nociceptif trig minovasculaire provient du noyau raphe dorsal, du locus coeruleus et du noyau raphe magnus. Les g nes de la migraine identifi s en tudiant les familles atteintes de migraine h mipl gique familiale (FHM) r v lent une implication des canaux ioniques, ce qui sugg re que les alt rations de l'excitabilit membranaire peuvent pr disposer la migraine. On sait maintenant que les mutations impliquant le g ne CACNA1A du canal calcique voltage-d pendant de type Cav2.1 (P/Q) provoquent la FHM 1 ; cette mutation est responsable d'environ 50 % des FHM. Les mutations dans le g ne Na+-K+ATPase ATP1A2, d sign FHM 2, sont responsables d'environ 20 % des FHM. Des mutations dans le canal sodique neuronal voltage-d pendant SCN1A provoquent la FHM 3. La neuroimagerie fonctionnelle a sugg r que les r gions du tronc c r bral dans la migraine (Fig. 447-2) et la r gion de la mati re grise hypothalamique post rieure proche des cellules du stimulateur cardiaque circadien humain du noyau suprachiasmatique dans la c phal e en grappe (Fig. 447-3) sont de bons candidats pour une implication sp cifique dans la c phal e primaire. Diagnostic et caract ristiques cliniques Les crit res diagnostiques de la migraine sont num r s dans le tableau 447-3. Un indice de suspicion lev est n cessaire pour diagnostiquer la migraine : l'aura migraineuse, constitu e de troubles visuels avec des lumi res clignotantes ou des lignes en zigzag se d pla ant travers le champ visuel ou d'autres sympt mes neurologiques, n'est signal e que chez 20 25% des patients. 2589 Un journal des maux de t te peut souvent tre utile pour tablir le diagnostic ; cela est galement utile pour valuer le handicap et la fr quence du traitement des crises aigu s. Les patients pr sentant des pisodes de migraine quotidiens ou quasi-quotidiens sont consid r s comme souffrant de migraine chronique (voir C phal e chronique quotidienne au chapitre 21). La migraine doit tre diff renci e de la c phal e de tension (discut e ci-dessous), le syndrome de c phal e primaire le plus fr quent observ dans la population. La migraine a plusieurs formes qui ont t d finies (Tableau 447-1) : migraine avec et sans aura et migraine chronique, cette derni re survenant 15 jours ou plus par mois, comme la plus importante. La migraine son niveau le plus l mentaire est une c phal e avec des caract ristiques associ es, et une c phal e de tension est une c phal e sans caract ristique. La plupart des patients souffrant de c phal es invalidantes ont probablement des migraines. Les patients souffrant de migraine ac phalgique (aura typique sans c phal e, 1.2.1.2 dans le tableau 447-1) pr sentent des sympt mes neurologiques r currents, souvent avec des naus es ou des vomissements, mais avec peu ou pas de c phal e. Les vertiges peuvent tre importants ; on estime qu'un tiers des patients r f r s pour des vertiges ou des tourdissements ont un diagnostic primaire de migraine. L'aura migraineuse peut pr senter des sympt mes importants du tronc c r bral, et les termes art re basilaire et migraine de type basilaire ont maintenant t remplac s par migraine avec aura du tronc c r bral (tableau 447-1). FIGURE 447-2 Activation de la tomographie par mission de positons (TEP) dans la migraine. L'activation pontine hypothalamique, dorsale et dorsolat rale est observ e dans les crises d clench es en phase pr monitoire avant la douleur, tandis que dans les crises de migraine, l'activation pontine dorsolat rale persiste, comme dans la migraine chronique (non repr sent e). La zone pontine dorsolat rale, qui inclut le locus coeruleus noradr nergique, est fondamental pour l'expression de la migraine. De plus, la lat ralisation des changements dans cette r gion du tronc c r bral est corr l e la lat ralisation de la douleur la t te dans la migraine h micr nienne ; les scans montr s dans les panneaux C et D sont des patients souffrant de migraine aigu sur le c t droit et gauche, respectivement. (Panel A de FH Maniyar et al : Brain 137:232, 2014 ; panel B de SK Afridi et al : Arch Neurol 2005 ;62:1270 ; panels C et D de SK Afridi et al : Brain 128:932, 2005.) FIGURE 447-3 A. Activation de la mati re grise hypothalamique post rieure par tomographie par mission de positons chez un patient pr sentant une c phal e en grappe aigu . (De A May et al : Lancet 352:275, 1998.) B. L'image par r sonance magn tique haute r solution pond r e en T1 obtenue l'aide de la morphom trie base de voxel d montre une activit accrue de la mati re grise, lat ralis e sur l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e c t de la douleur chez un patient souffrant de c phal es en grappe. (De A May et al : Nat Med 5:836, 1999.) Une fois qu'un diagnostic de migraine a t tabli, il est important d' valuer l' tendue de la maladie et du handicap d'un patient. Le score d' valuation du handicap migraineux (MIDAS) est un outil bien valid et facile utiliser (Fig. 447-4). L' ducation des patients est un aspect important de la gestion de la migraine. Des informations pour les patients sont disponibles sur des sites tels que www.achenet.org, le site Web de l'American Council for Headache Education (ACHE). Il est utile que les patients comprennent que la migraine est une tendance h r ditaire aux maux de t te ; que la migraine peut tre modifi e et contr l e par des ajustements du mode de vie et des m dicaments, mais qu'elle ne peut pas tre radiqu e ; et que, sauf dans certains cas chez les femmes sous strog nes oraux ou contraceptifs, la migraine n'est pas associ e des maladies graves ou potentiellement mortelles. La migraine peut souvent tre g r e dans une certaine mesure par une vari t d'approches non pharmacologiques. La plupart des patients b n ficient de l'identification et de la pr vention de d clencheurs sp cifiques de c phal es. Un mode de vie r glement est utile, y compris une alimentation saine, de l'exercice r gulier, des habitudes de sommeil r guli res, viter l'exc s de caf ine et d'alcool et viter les changements aigus des niveaux de stress, en se m fiant particuli rement de l'effet de d ception. Les mesures qui profitent une personne donn e doivent tre utilis es r guli rement car elles fournissent une approche simple et rentable de la gestion de la migraine. Les patients souffrant de migraine ne subissent pas plus de stress que les personnes sans maux de t te ; la sur-r activit aux changements de stress semble tre le probl me. Parce que le stress de la vie quotidienne ne peut pas tre limin , r duire sa r ponse au stress par diverses techniques est utile pour de nombreux patients. Ceux-ci peuvent Attaques r p t es de c phal e d'une dur e de 4 72 heures chez les patients ayant un examen physique normal, aucune autre cause raisonnable de c phal e, et : Au moins 2 des caract ristiques Plus au moins 1 des caract ristiques suivantes : Caract ristiques suivantes : Source : Adapt de la Classification de l'International Headache Society (Comit de classification des c phal es de l'International Headache Society, 2013). comprennent le yoga, la m ditation transcendantale, l'hypnose et les techniques de conditionnement telles que le biofeedback. Pour la plupart des patients, cette approche est, au mieux, un compl ment la pharmacoth rapie. Il est peu probable que les mesures non pharmacologiques pr viennent toutes les crises de migraine. Si ces mesures ne parviennent pas pr venir une attaque, des approches pharmacologiques sont alors n cessaires pour faire avorter une attaque. Le pilier du traitement pharmacologique est l'utilisation judicieuse d'un ou de plusieurs des nombreux m dicaments efficaces contre la migraine (tableau 447-4). Le choix du sch ma th rapeutique optimal pour un patient donn d pend d'un certain nombre de facteurs, dont le plus important est la gravit de la crise. Les crises de migraine l g res peuvent g n ralement tre g r es par des agents oraux ; le taux d'efficacit moyen est de 50 70 %. Les crises de migraine s v res peuvent n cessiter un traitement parent ral. La plupart des m dicaments efficaces dans le traitement de la migraine appartiennent l'une des trois principales classes pharmacologiques : les anti-inflammatoires non st ro diens, les agonistes des r cepteurs 5-HT et les antagonistes des r cepteurs de la dopamine. En g n ral, une dose ad quate de l'agent choisi doit tre utilis e d s que possible apr s le d but d'une crise. Si des m dicaments suppl mentaires sont n cessaires dans les 60 minutes parce que les sympt mes r apparaissent ou ne se sont pas att nu s, la dose initiale doit tre augment e pour les crises ult rieures ou une autre classe de m dicament essay e comme traitement de premi re intention. Le traitement de la migraine doit tre individualis ; une approche standard pour tous les patients n'est pas possible. Il peut tre n cessaire d'affiner constamment un sch ma th rapeutique jusqu' ce qu'il en soit identifi un qui procure au patient un soulagement rapide, complet et coh rent avec des effets secondaires minimes (tableau 447-5). Anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) La gravit et la dur e d'une crise de migraine peuvent tre r duites de mani re significative par les AINS (Tableau 447-4). En effet, de nombreux migraineux non diagnostiqu s s'auto-traitent avec des AINS en vente libre. Un consensus g n ral est que les AINS sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris au d but de la crise de migraine. Toutefois, les l'efficacit de ces agents dans la migraine n'est g n ralement pas optimale dans les crises d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e migraine mod r es ou s v res. L'association d'ac taminoph ne, d'aspirine et de caf ine a t approuv e par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour le traitement de la migraine l g re mod r e. Il a t d montr que l'association d'aspirine et de m toclopramide est comparable une dose unique de sumatriptan oral. Les effets secondaires importants des AINS comprennent la dyspepsie et l'irritation gastro-intestinale. La stimulation orale des r cepteurs 5-HT peut arr ter une crise de migraine aigu . L'ergotamine et la dihydroergotamine sont des r cepteurs non s lectifs INSTRUCTIONS : veuillez r pondre aux questions suivantes sur TOUS LES maux de t te que vous avez eus FIGURE 447-4 Le questionnaire MIDAS (Migraine Disability Assessment Score). agonistes, alors que les triptans sont des nistes s lectifs du r cepteur 5-HT ago. Une vari t de triptans, d'agonistes des r cepteurs 5-HT - sumatriptan, almotriptan, letriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan et zolmitriptan - sont maintenant disponibles pour le traitement de la migraine. Chaque m dicament de la classe du triptan a des propri t s pharmacologiques similaires mais varie l g rement en termes d'efficacit clinique. Le Rizatriptan et l'Eletriptan sont les triptans les plus efficaces actuellement disponibles aux Etats-Unis. Le sumatriptan et le zolmitriptan ont des taux d'efficacit similaires ainsi que le d lai d'apparition, avec l'avantage d'avoir plusieurs formulations, tandis que l'almotriptan a un taux d'efficacit similaire au sumatriptan et est mieux tol r , et le frovatriptan et le naratriptan ont un d but un peu plus lent et sont mieux tol r s. L'efficacit clinique semble tre davantage li e au t max (temps jusqu' la concentration plasmatique maximale) qu' la puissance, la demi-vie ou la biodisponibilit . Cette observation est coh rente avec un grand nombre de donn es indiquant que les analg siques action plus rapide sont plus efficaces que les agents action plus lente. Malheureusement, la monoth rapie avec un agoniste oral s lectif du r cepteur 5-HT n'entra ne pas un soulagement rapide, coh rent et complet de la migraine chez tous les patients. Les triptans ne sont g n ralement pas efficaces dans les migraines avec aura moins qu'ils ne soient administr s apr s la fin de l'aura et le d but de la c phal e. Les effets secondaires sont fr quents, bien que souvent l gers et transitoires. De plus, les agonistes des r cepteurs 5-HT sont contre-indiqu s chez les personnes ayant des ant c dents de maladies cardiovasculaires et c r brovasculaires. La r cidive des c phal es, au cours du temps habituel d'une crise, est une autre limitation importante de l'utilisation du triptan et survient au moins occasionnellement chez la plupart des patients. Les donn es d'essais contr l s randomis s montrent que la co-administration d'un AINS action prolong e, le naprox ne 500 mg, avec le sumatriptan augmentera l'effet initial du sumatriptan et, surtout, r duira les taux de r cidive des c phal es. Les pr parations d'ergotamine offrent un moyen non s lectif de stimuler les r cepteurs 5-HT1. Une dose non naus abonde d'ergotamine doit tre recherch e car une dose qui provoque des naus es est trop lev e et peut intensifier les maux de t te. l'exception d'une formulation sublinguale d'ergotamine, les formulations orales d'ergotamine contiennent galement 100 mg de caf ine (th oriquement pour am liorer l'absorption de l'ergotamine et ventuellement pour ajouter une activit analg sique suppl mentaire). La dose moyenne d'ergotamine par voie orale pour une crise de migraine est de 2 mg. tant donn que les tudes cliniques d montrant l'efficacit de l'ergotamine dans la migraine sont ant rieures aux m thodologies d'essais cliniques utilis es avec les triptans, il est difficile d' valuer l'efficacit clinique de l'ergotamine par rapport aux triptans. En g n ral, l'ergotamine semble avoir une incidence beaucoup plus lev e de naus es que les triptans, mais moins de r cidives de c phal es. Nasal Les formulations nasales de dihydroergotamine (Migranal), de zolmitriptan (Zomig nasal) ou de sumatriptan peuvent tre utiles chez les patients n cessitant une voie d'administration non orale. Les pulv risations nasales entra nent des taux sanguins importants dans les 30 60 minutes. Bien qu'en th orie, les pulv risations nasales puissent fournir un soulagement plus rapide et plus efficace d'une crise de migraine que les formulations orales, leur efficacit d clar e n'est que d'environ 50 60 %. Des tudes avec une nouvelle formulation par inhalation de dihydroergotamine indiquent que ses probl mes d'absorption peuvent tre surmont s pour produire un d but d'action rapide avec une bonne tol rance. L'administration parent rale de m dicaments par injection, tels que la dihydroergotamine et le sumatriptan, est approuv e par la FDA pour le soulagement rapide d'une crise de migraine. Les concentrations plasmatiques |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | maximales de dihydroergotamine sont atteintes 3 min apr s l'administration IV, 30 min apr s l'administration IM et 45 min apr s l'administration SC. Si une crise n'a pas d j atteint son pic, l'administration SC ou IM de 1 mg de dihydroergotamine suffit pour environ 80 90 % des patients. Sumatriptan, 4 6 mg SC, est efficace chez ~50 80% des patients, et peut maintenant tre administr par un dispositif sans aiguille. ANTAGONISTES DES R CEPTEURS de la dopamine Orale Les antagonistes des r cepteurs de la dopamine oraux peuvent tre consid r s comme un traitement d'appoint dans la migraine. L'absorption des m dicaments est alt r e pendant la migraine en raison d'une motilit gastro-intestinale r duite. L'absorption retard e se produit m me en l'absence de naus es et est li e la gravit de la crise et non sa dur e. Par cons quent, en cas d' chec des AINS oraux et/ou des agents du triptan, l'ajout d'un antagoniste des r cepteurs de la dopamine, tel que le m toclopramide 10 mg ou la domp ridone 10 mg (non disponible aux tats-Unis), ne doit pas tre envisag . tous les m dicaments ne sont pas sp cifiquement indiqu s par la FDA pour la migraine. Les r glementations et directives locales doivent tre consult es. Remarque : Les anti m tiques (par exemple, la domp ridone 10 mg ou l'ondans tron 4 ou 8 mg) ou les prokin tiques (par exemple, le m toclopramide 10 mg) sont parfois des adjuvants utiles. Abr viations : 5-HT, 5-hydroxytryptamine ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens. am liorer l'absorption gastrique. De plus, l'antago des r cepteurs de la dopamine - le traitement de la migraine s v re - consiste administrer pendant 2 minutes un m lange de 5 mg de prochlorp razine et de 0,5 mg de dihydroergotamine pour diminuer les naus es/vomissements et r tablir la motilit gastrique normale. Les antagonistes parent raux des r cepteurs de la dopamine (par exemple, la chlorpromazine, la prochlorp razine, le m toclopramide) par injection peuvent galement fournir des M DICAMENTS SIG-OTHER POUR le soulagement aigu de la migraine aigu ; ils peuvent tre utilis s en combinaison avec Oral La combinaison d'ac taminoph ne, de dichloralph nazone et d'agonistes parent raux des r cepteurs 5-HT. Un protocole IV commun utilis pour l'isom thept ne, une deux g lules, a t class par la FDA Almotriptan 12,5 mg PO Zolmitriptan 2,5 mg PO Naratriptan 2,5 mg PO Frovatriptan 2,5 mg PO g n ralement avec de la caf ine) Naratriptan 2,5 mg PO Almotriptan 12,5 mg PO Tol rant mal les traitements aigus Naratriptan 2,5 mg Almotriptan 12,5 mg Dihydroergotamine 1 mg IM Abr viation : AINS, anti-inflammatoires non st ro diens. comme ventuellement efficace dans le traitement de la migraine. Les tudes cliniques d montrant l'efficacit de cette association analg sique dans la migraine tant ant rieures aux m thodologies d'essais cliniques utilis es avec les triptans, il est difficile de comparer l'efficacit de ce compos sympathomim tique d'autres agents. Nasal Une pr paration nasale de butorphanol est disponible pour le traitement de la douleur aigu . Comme avec tous les opio des, l'utilisation du butorphanol nasal a peu de r le dans le traitement de la migraine. Les opio des parent raux sont modestement efficaces dans le traitement aigu de la migraine. Par exemple, la m p ridine IV (50 100 mg) est administr e fr quemment aux urgences. Ce sch ma fonctionne dans le sens o la douleur de la migraine est limin e. Cependant, ce sch ma est clairement sous-optimal pour les patients souffrant de c phal es r currentes. Les opio des ne traitent pas le m canisme sous-jacent de la c phal e ; ils agissent plut t pour modifier la sensation de douleur, et il est prouv que leur utilisation peut diminuer la probabilit d'une r ponse aux triptans l'avenir. De plus, chez les patients prenant des opio des oraux, tels que l'oxycodone ou l'hydrocodone, l'accoutumance ou la d pendance peut grandement confondre le traitement de la migraine. Le besoin d'opio des et/ou le sevrage peuvent aggraver et accentuer la migraine. Par cons quent, il est recommand que l'utilisation d'opio des dans la migraine soit limit e aux patients souffrant de maux de t te s v res, mais peu fr quents, qui ne r pondent pas d'autres traitements. Les m dicaments contre les crises aigu s, en particulier les analg siques compos s contenant des opio des ou des barbituriques, ont tendance aggraver la fr quence des c phal es et induire un tat de c phal e r fractaire quotidienne ou quasi quotidienne appel e c phal e de surconsommation de m dicaments. Cette affection n'est probablement pas une entit distincte de la c phal e, mais une r action du patient migraineux un m dicament particulier. Les patients migraineux qui ont deux jours ou plus de maux de t te par semaine doivent tre avertis de l'utilisation fr quente d'analg siques (voir C phal e chronique quotidienne au chapitre 21). Les patients avec une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fr quence croissante de crises de migraine ou avec des crises qui ne r pondent pas ou peu aux traitements abortifs sont de bons candidats pour les agents pr ventifs. En g n ral, un m dicament pr ventif doit tre envisag dans le sous-ensemble des patients ayant quatre crises ou plus par mois. Des effets secondaires importants sont associ s l'utilisation de bon nombre de ces agents ; en outre, la d termination de la dose peut tre difficile car les doses recommand es ont t calcul es pour des affections autres que la migraine. Le m canisme d'action de ces m dicaments n'est pas clair ; il semble probable que la sensibilit c r brale qui sous-tend la migraine soit modifi e. Les patients sont g n ralement initi s avec une faible dose d'un traitement choisi ; la dose est ensuite progressivement augment e, jusqu' un maximum raisonnable, pour obtenir un b n fice clinique. Les m dicaments qui ont la capacit de stabiliser la migraine sont num r s dans le tableau 447-6. Les m dicaments doivent tre pris quotidiennement, et il y a g n ralement un d lai de 2 12 semaines avant qu'un effet ne soit observ . Les m dicaments approuv s par la FDA pour le traitement prophylactique de la migraine comprennent le propranolol, le timolol, le valproate de sodium, le topiramate et le m thysergide (non disponible). De plus, un certain nombre d'autres m dicaments semblent pr senter une efficacit prophylactique. Ce groupe comprend l'amitriptyline, la nortriptyline, la flunarizine, la ph nelzine, la gabapentine et la cyproheptadine. Les essais contr l s par placebo sur la toxine onabotulique de type A dans la migraine pisodique taient n gatifs, tandis que, dans l'ensemble, les essais contr l s par placebo dans la migraine chronique taient positifs. La ph nelzine et le m thysergide sont g n ralement r serv s aux cas r calcitrants en raison de leurs effets secondaires potentiels graves. La ph nelzine est un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) ; par cons quent, les aliments contenant de la tyramine, les d congestionnants et la m p ridine sont contre-indiqu s. Le m thysergide peut provoquer une fibrose valvulaire r trop riton ale ou cardiaque lorsqu'il est utilis pendant >6 mois, et une surveillance est donc n cessaire pour les patients utilisant ce m dicament ; le risque de fibrose est d'environ 1:1500 et est susceptible de s'inverser apr s l'arr t du m dicament. La probabilit de succ s avec l'un des m dicaments antimigraineux est de 50 75 %. De nombreux patients sont pris en charge de mani re ad quate avec de faibles doses d'amitriptyline, de propranolol, de cand sartan, de topiramate ou de valproate. Si ces agents chouent ou entra nent des effets secondaires inacceptables, des agents de deuxi me intention tels que le m thysergide ou la ph nelzine peuvent tre utilis s. Une fois la stabilisation efficace obtenue, le m dicament est poursuivi pendant ~6 mois, puis lentement r duit pour valuer le besoin continu. De nombreux patients sont en mesure d'interrompre le traitement et de subir des crises moins nombreuses et plus l g res pendant de longues p riodes, ce qui sugg re que ces m dicaments peuvent modifier l'histoire naturelle de la migraine. C PHAL E DE type tension Caract ristiques cliniques Le terme c phal e de type tension (TTH) est couramment utilis pour d crire un syndrome de douleur cr nienne chronique caract ris par un inconfort bilat ral serr et en forme de bande. La douleur se d veloppe g n ralement lentement, fluctue en gravit et peut persister plus ou moins continuellement pendant plusieurs jours. La c phal e peut tre pisodique ou chronique (pr sente >15 jours par mois). Une approche clinique utile consiste diagnostiquer la TTH chez les patients dont les maux de t te sont compl tement sans caract ristiques d'accompagnement telles que naus es, vomissements, photophobie, phonophobie, osmophobie, palpitations et aggravation avec le mouvement. Une telle approche s pare soigneusement les inhibiteurs de la recapture : la fluox tine aLes m dicaments pr ventifs couramment utilis s sont r pertori s avec des doses typiques et des effets secondaires courants. Tous les m dicaments r pertori s ne sont pas approuv s par la Food and Drug Administration des tats-Unis ; les r glementations et directives locales doivent tre consult es. bNon disponible aux tats-Unis. cNon disponible actuellement dans le monde entier. migraine, qui pr sente une ou plusieurs de ces caract ristiques et constitue le principal diagnostic diff rentiel, de la TTH. La principale d finition de la TTH de l'International Headache Society permet un m lange de naus es, de photophobie ou de phonophobie dans diverses combinaisons, bien que la d finition de l'annexe ne le permette pas ; cela illustre la difficult de distinguer ces deux entit s cliniques. En pratique clinique, il est fortement recommand de dichotomiser les patients sur la base de la pr sence de caract ristiques associ es (migraine) et de l'absence de carac |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t ristiques associ es (TTH). En effet, les patients dont les maux de t te correspondent au ph notype TTH et qui ont des migraines d'autres moments, ainsi que des ant c dents familiaux de migraine, de maladies migraineuses de l'enfance ou de d clencheurs typiques de migraine leurs crises de migraine, peuvent tre biologiquement diff rents de ceux qui ont des maux de t te TTH sans aucune des caract ristiques. La TTH peut tre peu fr quente ( pisodique) ou survenir 15 jours ou plus par mois (chronique). La pathophysiologie de la pancr atite est incompl tement comprise. Il semble probable que la TTH soit due un trouble primaire de modulation de la douleur du syst me nerveux central seul, contrairement la migraine, qui implique une perturbation plus g n ralis e de la modulation sensorielle. Les donn es sugg rent une contribution g n tique la TTH, mais ce n'est peut- tre pas une conclusion valide : compte tenu des crit res diagnostiques actuels, les tudes comprenaient sans aucun doute de nombreux patients migraineux. Le nom de c phal e de tension implique que la douleur est un produit de la tension nerveuse, mais il n'y a aucune preuve claire de tension en tant qu' tiologie. La contraction musculaire a t consid r e comme une caract ristique qui distingue la TTH de la migraine, mais il ne semble pas y avoir de diff rence de contraction entre les deux types de c phal es. La douleur de la TTH peut g n ralement tre g r e avec des analg siques simples tels que l'ac taminoph ne, l'aspirine ou les AINS. Les approches comportementales, y compris la relaxation, peuvent galement tre efficaces. Des tudes cliniques ont d montr que les triptans dans la TTH pure ne sont pas utiles, bien que les triptans soient efficaces dans la TTH lorsque le patient souffre galement de migraine. Pour la TTH chronique, l'amitriptyline est le seul traitement prouv (tableau 447-6) ; d'autres tricycliques, des inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine et les benzodiaz pines ne se sont pas r v l s efficaces. Il n'existe aucune preuve de l'efficacit de l'acupuncture. Les essais contr l s par placebo de la toxine onabotulique de type A dans la TTH chronique taient n gatifs. CEPHALALGIAS TRIGEMINAL AUTONOMIC, Y COMPRIS LA C PHAL E EN GRAPPE Les c phal es autonomes trig minales (TAC) d crivent un groupe de c phal es primaires comprenant les c phal es en grappe, l'h micr nie paroxystique, les SUNCT (crises de c phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e avec injection conjonctivale et d chirure)/SUNA (crises de c phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e avec sympt mes autonomes cr niens) et l'h micr nie continue (Tableau 447-1). Les TAC sont caract ris s par des crises de douleur cr nienne relativement courtes associ es des sympt mes autonomes cr niens, tels que des larmoiements, une injection conjonctivale ou une congestion nasale (tableau 447-7). La douleur est g n ralement s v re et peut survenir plus d'une fois par jour. En raison de la congestion nasale ou de la rhinorrh e associ e, les patients sont souvent diagnostiqu s tort avec des maux de t te sinusaux et trait s avec des d congestionnants, qui sont inefficaces. Les TAC doivent tre diff renci s des c phal es de courte dur e qui ne pr sentent pas de syndromes autonomes cr niens pro minents, notamment la n vralgie du trijumeau, la c phal e primaire coups de couteau et la c phal e hypnique. Le cycle, la dur e, la fr quence et le moment des crises sont utiles pour classer les patients. Les patients atteints de TAC doivent subir une imagerie hypophysaire et des tests de la fonction hypophysaire car il y a un exc s de pr sentations de TAC chez les patients souffrant de c phal es li es une tumeur hypophysaire. C phal e en grappe La c phal e en grappe est une forme relativement rare de c phal e primaire avec une fr quence dans la population d'environ 0,1 %. La douleur est profonde, g n ralement r troorbitaire, souvent atroce en intensit , non fluctuante et de qualit explosive. Une caract ristique essentielle de la c phal e vasculaire de la face est la p riodicit . Au moins une des crises quotidiennes de douleur se reproduit peu pr s la m me heure chaque jour pendant la dur e d'un pisode de cluster. Le patient typique de la c phal e en grappe a des pisodes quotidiens d'une deux crises d'injection conjonctivale et de d chirure, si elles ne sont pas pr sentes, consid rez SUNA. bNaus es, photophobie ou phonophobie ; la photophobie et la phonophobie sont g n ralement unilat rales du c t de la douleur. cIndique une r ponse compl te l'indom tacine. Abr viations : SUNA, crises de c phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e avec caract ristiques autonomes cr niennes ; SUNCT, crises de c phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e avec injection conjonctivale et d chirure. douleur unilat rale de relativement courte dur e pendant 8 10 semaines par an ; elle est g n ralement suivie d'un inte |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rvalle sans douleur d'un peu moins d'un an en moyenne. La c phal e en grappe est caract ris e comme chronique lorsqu'il y a moins d'un mois de r mission prolong e sans traitement. Les patients sont g n ralement parfaitement bien entre les pisodes. L'apparition est nocturne chez environ 50 % des patients, et les hommes sont affect s trois fois plus souvent que les femmes. Les patients souffrant de c phal es en grappes ont tendance se d placer pendant les crises, suivre le rythme, se balancer ou se frotter la t te pour se soulager ; certains peuvent m me devenir agressifs pendant les crises. Cela contraste fortement avec les patients souffrant de migraine, qui pr f rent rester immobiles pendant les crises. La c phal e en grappe est associ e des sympt mes ipsilat raux d'activation autonome parasympathique cr nienne : injection conjonctivale ou lacrymation, rhinorrh e ou congestion nasale, ou dysfonctionnement sympathique cr nien tel que ptose. Le d ficit sympathique est p riph rique et probablement d une activation parasympathique avec l sion des fibres sympathiques ascendantes entourant une art re carotide dilat e lors de son passage dans la cavit cr nienne. Lorsqu'elles sont pr sentes, la photophobie et la phonophobie sont beaucoup plus susceptibles d' tre unilat rales et du m me c t de la douleur, plut t que bilat rales, comme on le voit dans la migraine. Ce ph nom ne de photophobie/phonophobie unilat rale est caract ristique des TAC. La c phal e en grappe est susceptible d' tre un trouble impliquant des neurones stimulateurs cardiaques centraux dans la r gion hypothalamique post rieure (Fig. 447-3). Le traitement le plus satisfaisant est l'administration de m dicaments pour pr venir les crises en grappe jusqu' la fin du combat. Cependant, le traitement des crises aigu s est n cessaire pour tous les patients souffrant de c phal es en grappe un moment donn . Les crises de c phal e en grappe atteignent un pic rapidement, et un traitement apparition rapide est donc n cessaire. De nombreux patients atteints de c phal e en grappe aigu r pondent tr s bien l'inhalation d'oxyg ne. Cela doit tre donn sous forme d'oxyg ne 100 % 10 12 L/min pendant 15 20 min. Il semble qu'un d bit lev et une teneur lev e en oxyg ne soient importants. Le sumatriptan 6 mg SC est d'apparition rapide et raccourcira g n ralement une crise 10 15 min ; il n'y a aucune preuve de tachyphylaxie. Les pulv risations nasales de sumatriptan (20 mg) et de zolmitriptan (5 mg) sont toutes deux efficaces dans les c phal es en grappe aigu , offrant une option utile aux patients qui ne souhaitent peut- tre pas s'auto-injecter quotidiennement. Le sumatriptan oral n'est pas efficace pour la pr vention ou pour le traitement aigu des c phal es en grappe. Le choix d'un traitement pr ventif en cas de c phal e vasculaire d pend en partie de la dur e du combat. Les patients ayant de longues crises ou ceux souffrant de c phal es chroniques en grappe ont besoin de m dicaments qui sont sans danger lorsqu'ils sont pris pendant de longues p riodes. Pour les patients ayant des acc s relativement courts, des cures limit es de glucocortico des oraux ou de m thysergide (non disponibles aux tats-Unis) peuvent tre tr s utiles. Une cure de 10 jours de prednisone, commen ant 60 mg par jour pendant 7 jours et suivie d'une diminution rapide, peut interrompre la douleur chez de nombreux patients. Le lithium (400 800 mg/j) semble tre particuli rement utile pour la forme chronique de la maladie. De nombreux experts pr f rent le v rapamil comme traitement pr ventif de premi re intention pour les patients souffrant de c phal es chroniques ou d' pisodes prolong s. Bien que le v rapamil se compare favorablement au lithium dans la pratique, certains patients ont besoin de doses de v rapamil bien sup rieures celles administr es pour des troubles cardiaques. La gamme de doses initiales est de 40 80 mg deux fois par jour ; les doses efficaces peuvent atteindre 960 mg/j. Les effets secondaires tels que la constipation et l'enflure des jambes peuvent tre probl matiques. Cependant, la s curit cardiovasculaire du v rapamil, en particulier Prednisone 1 mg/kg jusqu' V rapamil 160-960 mg/j 60 mg une fois par jour, diminuant progressivement sur 21 jours Gabapentineb 1200 3600 mg/j M latonineb 9 12 mg/j aNon disponible dans le monde entier. bNon prouv mais d'un b n fice potentiel. 2596 fortes doses. Le v rapamil peut provoquer un blocage cardiaque en ralentissant la conduction dans le n ud auriculo-ventriculaire, une condition qui peut tre surveill e en suivant l'intervalle PR sur un lectrocardiogramme standard (ECG). Environ 20 % des patients trait s par v rapamil d veloppent des anomalies de l'ECG, qui peuvent tre observ es des doses aussi faibles que 240 mg/j ; ces anomalies peuvent s'aggraver au fil du temps chez les patients recevant des doses stables. Un ECG de r f rence est recommand pour tous les patie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nts. L'ECG est r p t 10 jours apr s un changement de dose chez les patients dont la dose est augment e au-dessus de 240 mg par jour. Les augmentations de dose sont g n ralement effectu es par incr ments de 80 mg. Pour les patients sous v rapamil long terme, une surveillance ECG tous les 6 mois est recommand e. Lorsque les traitements m dicaux chouent dans les c phal es chroniques en grappe, des strat gies de neurostimulation peuvent tre utilis es. La stimulation c r brale profonde de la r gion de la mati re grise hypothalamique post rieure s'est r v l e efficace chez une proportion substantielle de patients, bien que son rapport b n fice/risque la rende inappropri e avec tant d'autres options maintenant disponibles. Des r sultats favorables ont galement t rapport s avec l'approche moins invasive de la stimulation du nerf occipital, avec la stimulation du ganglion sph nopalatin et avec un stimulateur du nerf vagal non invasif. L'h micr nie paroxystique (HP) se caract rise par de fr quents pisodes unilat raux, s v res et de courte dur e de maux de t te. Comme les c phal es en grappe, la douleur a tendance tre r troorbitaire, mais peut tre ressentie sur toute la t te et est associ e des ph nom nes autonomes tels que la lac ration et la congestion nasale. Les patients en r mission auraient une HTP pisodique, tandis que ceux ayant une forme non r mittente auraient une HTP chronique. Les caract ristiques essentielles de l'HTP sont des douleurs unilat rales tr s s v res ; des crises de courte dur e (2 45 min) ; des crises tr s fr quentes (g n ralement plus de cinq par jour) ; des caract ristiques autonomes marqu es ipsilat rales la douleur ; une volution rapide (<72 h) ; et une excellente r ponse l'indom tacine. Contrairement la c phal e en grappe, qui affecte principalement les hommes, le rapport homme-femme dans l'HTP est proche de 1:1. L'indom tacine (25 75 mg trois fois par jour), qui peut supprimer compl tement les crises de PH, est le traitement de choix. Bien que le traitement puisse tre compliqu par des effets secondaires gastro-intestinaux induits par l'indom tacine, il n'existe actuellement aucune alternative syst matiquement efficace. Le topiramate est utile dans certains cas. Le piroxicam a t utilis , bien qu'il ne soit pas aussi efficace que l'indom tacine. Le v rapamil, un traitement efficace contre les c phal es en grappe, ne semble pas tre utile pour l'HTP. Chez les patients occasionnels, l'HTP peut coexister avec une n vralgie du trijumeau (syndrome PH-tic) ; semblable au syndrome cluster-tic, chaque composante peut n cessiter un traitement distinct. Des cas de PH secondaire ont t rapport s avec des l sions dans la r gion de la sella turcica, y compris une malformation art rioveineuse, un m ningiome sinusal caverneux, une pathologie hypophysaire et des tumeurs pidermo des. L'HTP secondaire est plus probable si le patient a besoin de fortes doses (>200 mg/j) d'indom tacine. Chez les patients pr sentant une HTP bilat rale apparente, une augmentation de la pression du liquide c phalorachidien (LCR) doit tre suspect e. Il est important de noter que l'indom tacine r duit la pression du LCR. Lorsqu'un diagnostic d'HTP est envisag , l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) est indiqu e pour exclure une l sion hypophysaire. SUNCT (attaques de c phal e n vralgique unilat rale de courte dur e avec injection conjonctivale et d chirure) est un syndrome de c phal e primaire rare caract ris par une douleur orbitale ou temporale unilat rale s v re qui est lancinante ou de qualit lancinante. Le diagnostic n cessite au moins 20 crises, d'une dur e de 5 240 s ; une injection conjonctivale ipsilat rale et une lacrymation doivent tre pr sentes. Chez certains patients, l'injection conjonctivale ou le larmoiement fait d faut, et le diagnostic de SUNA (crises de c phal es n vralgiques unilat rales de courte dur e avec sympt mes autonomiques cr niens) peut tre pos . DiAgnoSiS La douleur de SUNCT/SUNA est unilat rale et peut tre localis e n'importe o dans la t te. Trois sch mas de base peuvent tre observ s : des coups de couteau simples, qui sont g n ralement de courte dur e ; des groupes de coups de couteau ; ou une attaque plus longue comprenant de nombreux coups de couteau entre lesquels la douleur ne se r sout pas compl tement, donnant ainsi un ph nom ne de dent de scie avec des attaques qui durent de nombreuses minutes. Chaque sch ma peut tre vu dans le contexte d'une douleur cr nienne continue sous-jacente. Les caract ristiques qui conduisent un diagnostic suspect de SUNCT sont les d clencheurs cutan s (ou autres) des crises, l'absence de p riode r fractaire au d clenchement entre les crises et l'absence de r ponse l'indom tacine. En dehors des troubles sensoriels trijumeaux, l'examen neurologique est normal en SUNCT primaire. Le diagnostic de SUNCT/SUNA est souvent confondu avec la n vralgie du trijumeau (TN) en particulier dans la TN de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | premi re division (Chap. 455). Des sympt mes autonomes cr niens minimes ou inexistants et une p riode r fractaire claire au d clenchement indiquent un diagnostic de NPT. SeconDAry (SymptomAtic) Sunct SUNCT peut tre observ avec une fosse post rieure ou des l sions hypophysaires. Tous les patients atteints de SUNCT/SUNA doivent tre valu s avec des tests de la fonction hypophysaire et une IRM c r brale avec des vues hypophysaires. Le traitement des crises aigu s n'est pas un concept utile dans SUNCT/SUNA car les crises sont de si courte dur e. Cependant, la lidoca ne IV, qui arr te les sympt mes, peut tre utilis e chez les patients hospitalis s. La pr vention long terme pour minimiser l'invalidit et l'hospitalisation est l'objectif du traitement. Le traitement le plus efficace pour la pr vention est la lamotrigine, 200 400 mg/j. Le topiramate et la gabapentine peuvent galement tre efficaces. La carbamaz pine, 400 500 mg/j, a t rapport e par les patients comme offrant un b n fice modeste. Les approches chirurgicales telles que la d compression microvasculaire ou les proc dures trig minales destructrices sont rarement utiles et produisent souvent des complications long terme. Une plus grande injection de nerf occipital a produit un b n fice limit chez certains patients. La stimulation nerveuse occipitale est probablement utile dans un sous-groupe de ces patients. Un contr le complet avec stimulation c r brale profonde de la r gion hypothalamique post rieure a t rapport chez un seul patient. Pour les cas insolubles, la pr vention court terme avec la lidoca ne IV peut tre efficace, tout comme la stimulation du nerf occipital. H micranie continue Les caract ristiques essentielles de l'h micranie continue sont une douleur unilat rale mod r e et continue associ e des fluctuations de douleur s v re ; une r solution compl te de la douleur avec l'indom tacine ; et des exacerbations qui peuvent tre associ es des caract ristiques autonomes, y compris l'injection conjonctivale, la lac ration et la photophobie du c t affect . L' ge d'apparition varie de 11 58 ans ; les femmes sont touch es deux fois plus souvent que les hommes. La cause en est inconnue. Le traitement consiste en indom tacine ; d'autres AINS semblent tre peu ou pas b n fiques. L'injection IM de 100 mg d'indom tacine a t propos e comme outil de diagnostic, et l'administration avec une injection placebo en aveugle peut tre tr s utile pour le diagnostic. Alternativement, un essai d'indom tacine orale, commen ant par 25 mg trois fois par jour, puis 50 mg trois fois par jour, puis 75 mg trois fois par jour, peut tre administr . Jusqu' 2 semaines la dose maximale peuvent tre n cessaires pour valuer si une dose a un effet utile. Le topiramate peut tre utile chez certains patients. La stimulation nerveuse occipitale joue probablement un r le chez les patients atteints d'h micranie continue qui sont incapables de tol rer l'indom tacine. AUTRES C PHAL ES PRIMAIRES C phal e de toux primaire La c phal e de toux primaire est une c phal e g n ralis e qui commence soudainement, dure plusieurs minutes, parfois jusqu' quelques heures, et est pr cipit e par la toux ; elle peut tre vit e en vitant la toux ou d'autres v nements pr cipitants, qui peuvent inclure des ternuements, des efforts, des rires ou des courbatures. Chez tous les patients atteints de ce syndrome, des tiologies graves doivent tre exclues avant qu'un diagnostic de c phal e de toux primaire b nigne puisse tre tabli. Une malformation de Chiari ou toute l sion provoquant une obstruction des voies du LCR ou le d placement des structures c r brales peut tre la cause de la douleur la t te. D'autres conditions qui peuvent pr senter une toux ou des maux de t te l'effort comme les sympt mes initiaux comprennent l'an vrisme c r bral, la st nose carotidienne et la maladie vert brobasilaire. La c phal e de toux b nigne peut ressembler une c phal e d'effort b nigne (ci-dessous), mais les patients atteints de la premi re affection sont g n ralement plus g s. L'indom tacine 25 50 mg deux trois fois par jour est le traitement de choix. Certains patients souffrant de c phal es de toux obtiennent l'arr t complet de leurs crises par ponction lombaire ; il s'agit d'une option simple par rapport l'utilisation prolong e d'indom tacine, et elle est efficace chez environ un tiers des patients. Le m canisme en cause n est pas clairement expliqu . C phal e d'effort primaire La c phal e d'effort primaire pr sente des caract ristiques ressemblant la fois la toux et la migraine. Il peut tre pr cipit par toute forme d'exercice ; il a souvent la qualit pulsatile de la migraine. La douleur, qui peut durer de 5 min 24 h, est bilat rale et lancinante au d but ; des caract ristiques migraineuses peuvent se d velopper chez les patients sensibles la migraine. La dur e a tendance tre plus courte chez les adolescents que chez les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | personnes g es. La c phal e d'effort primaire peut tre vit e en vitant un effort excessif, en particulier par temps chaud ou haute altitude. Le m canisme de la c phal e d'effort primaire n'est pas clair. La distension veineuse aigu explique probablement un syndrome - l'apparition aigu de maux de t te avec tension et retenue de la respiration, comme dans le mal de t te de l'halt rophile. tant donn que l'effort peut entra ner des c phal es dans un certain nombre de conditions sous-jacentes graves, celles-ci doivent tre envisag es chez les patients souffrant de c phal es d'effort. La douleur de l'angine peut tre r f r e la t te, probablement par des connexions centrales d'aff rents vagaux, et peut se pr senter comme une c phal e d'effort (c phalgie cardiaque). Le lien avec l'exercice est le principal indice clinique que la c phal e est d'origine cardiaque. Le ph ochromocytome peut occasionnellement provoquer des c phal es d'effort. Les l sions intracr niennes et la st nose des art res carotides sont d'autres tiologies possibles. Les programmes d'exercice doivent commencer modestement et progresser progressivement vers des niveaux d'intensit plus lev s. L'indom tacine des doses quotidiennes de 25 150 mg est g n ralement efficace dans les c phal es d'effort b nignes. L'indom tacine (50 mg), l'ergotamine (1 mg par voie orale), la dihydroergotamine (2 mg par pulv risation nasale) et le m thysergide (1 2 mg par voie orale 30 45 minutes avant l'exercice) sont des mesures prophylactiques utiles. C phal e primaire associ e l'activit sexuelle Trois types de c phal es sexuelles sont signal s : une douleur bilat rale sourde la t te et au cou qui s'intensifie mesure que l'excitation sexuelle augmente ; une c phal e soudaine, s v re et explosive survenant l'orgasme ; et une c phal e posturale se d veloppant apr s le co t qui ressemble la c phal e d'une faible pression du LCR. Cette derni re r sulte d'une activit sexuelle vigoureuse et est une forme de c phal e basse pression du LCR (chap. 21). Les c phal es se d veloppant au moment de l'orgasme ne sont pas toujours b nignes ; 5 12% des cas d'h morragie sous-arachno dienne sont pr cipit s par les rapports sexuels. Les maux de t te sexuels sont signal s plus souvent par les hommes que par les femmes et peuvent survenir tout moment au cours des ann es d'activit sexuelle. Il peut se d velopper plusieurs reprises de suite et ensuite ne plus d ranger le patient, m me sans changement vident de l'activit sexuelle. Chez les patients qui arr tent l'activit sexuelle lorsque le mal de t te est remarqu pour la premi re fois, la douleur peut s'att nuer dans un d lai de 5 min 2 h. Chez environ la moiti des patients, les maux de t te sexuels dispara tront dans les 6 mois. Environ la moiti des patients souffrant de maux de t te sexuels ont des ant c dents de maux de t te l'effort 2597, mais il n'y a pas d'exc s de maux de t te la toux. La migraine est probablement plus fr quente chez les patients souffrant de maux de t te sexuels. Les maux de t te sexuels b nins se reproduisent de mani re irr guli re et peu fr quente. La prise en charge peut souvent se limiter rassurer et conseiller sur l'arr t de l'activit sexuelle en cas de c phal e d'avertissement l g re. Le propranolol peut tre utilis pour pr venir les c phal es qui se reproduisent r guli rement ou fr quemment, mais la posologie requise varie de 40 200 mg/j. Une alternative est le diltiazem, un agent bloquant les canaux calciques, 60 mg trois fois par jour. L'ergotamine (1 mg) ou l'indom thacine (25 50 mg) prises 30 45 minutes avant l'activit sexuelle peuvent galement tre utiles. C phal e Thunderclap primaire L'apparition soudaine d'une c phal e s v re peut survenir en l'absence de toute provocation connue. Le diagnostic diff rentiel comprend le saignement sentinelle d'un an vrisme intracr nien, la dissection art rielle cervico-c phalique et la thrombose veineuse c r brale. Les c phal es d'apparition explosive peuvent galement tre caus es par l'ingestion de m dicaments sympathomim tiques ou d'aliments contenant de la tyramine chez un patient qui prend des IMAO, ou elles peuvent tre un sympt me de ph ochromocytome. La question de savoir si la c phal e de coup de tonnerre peut tre la pr sentation d'un an vrisme c r bral non rompu est incertaine. Lorsque les tudes de neuroimagerie et la ponction lombaire excluent l'h morragie sous-arachno dienne, les patients souffrant de c phal es par coup de tonnerre obtiennent g n ralement de tr s bons r sultats long terme. Dans une tude portant sur des patients dont les r sultats de tomodensitom trie (CT) et de LCR taient n gatifs, ~15 % ont pr sent des pisodes r currents de c phal es coup de tonnerre, et pr s de la moiti ont par la suite d velopp une migraine ou une TTH. La premi re pr sentation de toute c phal e s v re soudaine doit tre tudi e avec diligence par neuroimagerie (tomode |
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